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ORIGINALES

RECUPERACIN DE LAS LESIONES CEREBRALES EN LA


INFANCIA: POLMICA EN TORNO A LA PLASTICIDAD CEREBRAL
Por K. Verger y C. Junqu
Departamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica. Facultad de Psicologa. Universidad de Barcelona.

RESUMEN SUMMARY

En la prctica forense, a menudo se alude al buen pronstico In forensic practice, after child cerebral lesion, it is frequently
tras lesin cerebral infantil argumentando sobre la propiedad alluded to a good prognosis claiming on the plasticity of the
plstica del cerebro inmaduro. Desde los iniciales immature brain. Since the first studies of Kennard in the 1930s
estudios de Kennard en los aos treinta hasta la actualidad la until nowadays, child plasticity has been discussed and
plasticidad infantil se ha venido discutiendo y matizando. Los specified. The studies about acquired aphasia recovery in
estudios sobre la recuperacin de las afasias adquiridas en children support the capacity of intra or interhemispheric
nios van a favor de la capacidad de compensacin intra o compensation. Nevertheless, the effects of early lesions on
interhemisfrica. No obstante, los efectos de las lesiones more complex cognitive functions as the intelligence seems to
tempranas sobre funciones cognitivas ms complejas como la be worse compensated. Lesional etiology, and even more,
inteligencia parecen ser menos compensables. La etiologa characteristics of cerebral damage visualised by means of
lesional y, ms an, las caractersticas del dao cerebral neuroimaging may reveal the contradictions in the previous
visualizables mediante neuroimagen puede descifrar las literature and may, moreover, contribute to the prognosis in
contradicciones en la literatura previa y pueden, adems, clinical practice.
contribuir al pronstico en la praxis clnica.
Key words: Brain plasticity. Child neuropsychology.
Palabras clave: Plasticidad cerebral. Neuropsicologa infantil. Neuroimaging.
Neuroimagen.

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INTRODUCCIN cho la doctrina de Kennard. El grupo de Goldman-Rakic


(Miller, 1973; Goldman, 1971) hall que los monos que
Desde los aos treinta, la concepcin de que el cerebro haban sido lesionados corticalmente a los pocos das del
se recupera plenamente de lesiones producidas en edades nacimiento no siempre presentaban un pronstico mejor
tempranas gracias a una mayor plasticidad neuronal viene que los monos lesionados a la edad de un ao y medio o
siendo constantemente discutida (Rose, 1997), aunque a dos aos. El pronstico dependa de la localizacin de la
menudo an se argumenta a su favor tanto en el mbito lesin, del momento en que se llevaba a cabo la valoracin
clnico como en la prctica forense.
de la conducta y del tipo de prueba conductual utilizada.
Margaret Kennard es considerada pionera en el estudio
La edad en el momento de la lesin estaba estrechamente
de la plasticidad cerebral debido a sus excelentes trabajos
relacionada con la recuperacin, no por el hecho de que el
experimentales llevados a cabo en las dcadas de los aos
rea hubiese sido extirpada antes de alcanzar la madurez,
treinta y cuarenta. El mayor hallazgo de Kennard fue que
sino porque la reseccin se haba practicado antes de que
los monos a los que se les haba extirpado el crtex motor
las regiones que eventualmente podan sustituir la funcin
y premotor durante la infancia tenan una mayor capaci-
de la zona daada se hubiesen desarrollado. Posteriormen-
dad de recuperacin de la funcin motora que los monos
te, a partir de la experimentacin con ratas, Kolb et al
de edad ms avanzada (Finger, 1991), lo cual se conoce
(Kolb, 1995) llegaron a conclusiones similares: la edad de
como el Principio de Kennard.
adquisicin y la localizacin de la lesin fueron las varia-
Entre los aos sesenta y setenta, el Principio de Ken-
bles de mayor peso en el pronstico. El proceso de plasti-
nard en humanos fue ampliamente apoyado por las obser-
cidad subyacente a la recuperacin haca uso de las regio-
vaciones clnicas en las que se describa una buena recu-
nes corticales restantes despus de una lesin que no afec-
peracin de la afasia tras hemisferectomas practicadas en
taba a todo el crtex prefrontal.
el hemisferio dominante para el lenguaje y tambin por la
buena adquisicin del habla en nios que padecan una he- En resumen, los trabajos experimentales con animales
mipleja derecha (St. James-Roberts, 1979; Basser, 1962). sugieren que las lesiones cerebrales tempranas no siempre
De forma paralela, se estaba tambin observando que el presentan una mejor recuperacin que las mismas lesiones
pronstico de las afasias adquiridas en nios distaba mu- adquiridas tardamente en el desarrollo. El pronstico va
cho del de los adultos; los nios evidenciaban una rpida ligado a la intervencin del principio de la plasticidad ce-
resolucin de su dficit (Alajouanine, 1965). rebral, el cual depende de la edad en la que se ha produci-
Pese al impacto que caus el Principio de Kennard duran- do la lesin, del rea cerebral que se ha visto implicada y
te varias dcadas de nuestro siglo, no todos los neurocient- de la preservacin de otras reas cerebrales capaces de
ficos se mostraron de acuerdo. Ya en 1949, Donald Hebb asumir la funcin perdida. El tiempo transcurrido entre la
propuso la existencia de una secuencia importante y necesa- ocurrencia de la lesin y la valoracin es una variable a te-
ria en el desarrollo cerebral y cognitivo. Si determinadas es- ner en cuenta ya que, en el caso de la lesiones prefrontales
tructuras no se ponen en funcionamiento durante los pero- en estadios tempranos, las alteraciones no se manifiestan
dos crticos, puede ser que el desarrollo cognitivo se vea ne- inmediatamente, puesto que dicha rea no es funcional y
gativamente afectado y que el nio nunca sea capaz de habr que esperar a etapas ms avanzadas del desarrollo
compensarlo. Kolb bautiz esta idea con el nombre de Prin- (Goldman, 1977).
cipio de Hebb y la utiliz en la crtica al Principio de Ken- Los resultados obtenidos a partir de la experimentacin
nard. Segn Kolb, Kennard no tuvo en cuenta el hecho de animal pueden ser extremadamente tiles a la hora de en-
que las lesiones cerebrales tengan distintas consecuencias en tender la recuperacin de lesiones en sujetos humanos
los diferentes estadios del desarrollo cerebral (Kolb, 1995). aunque la extrapolacin de dichos resultados debe hacerse
de forma cautelosa, ya que las lesiones que se producen en
CRTICAS AL PRINCIPIO DE KENNARD DESDE animales de laboratorio son de diferente naturaleza a las
LA EXPERIMENTACIN ANIMAL que ocurren en las personas. Las lesiones naturales obser-
vadas en nios tienden a ser mayores que las provocadas
A mediados de los aos setenta, los estudios de experi- en animales e interfieren en el funcionamiento normal del
mentacin animal con monos y ratas pusieron en entredi- resto del cerebro no lesionado. Por ejemplo, este funcio-

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Tabla 1. Edad lmite propuesta para la reorganizacin del len- temprana (estudiados despus de los diez aos de edad),
guaje tras una lesin unilateral en reas lingsticas. hallaron que las lesiones en el hemisferio izquierdo tienen
un mayor efecto sobre el lenguaje cuando se producen
Autor Edad despus de un ao de edad, es decir, durante o a continua-
cin del perodo de rpida adquisicin del lenguaje. Las
Rasmussen y Milner, 1977 (AI) < 5 aos
Hcaen, 1976 (R) 16-17 aos lesiones en el hemisferio izquierdo despus de la edad de
Woods y Teuber, 1978 (AI) < 8 aos (no correlacin) un ao, en el caso de cursar con afasia, dejan secuelas lin-
Woods y Carey, 1979 (AI) < 1 ao gsticas, aunque de carcter sutil. Sin embargo, poco
Hcaen, 1983 (AI) 10 aos tiempo despus Woods y Teuber (Woods, 1978) estudia-
ron 65 nios que haban sufrido una lesin cerebral no
R: Revisin; AI: Artculo de investigacin. progresiva de distinta etiologa y no hallaron una correla-
cin entre la edad en que se haba producido la lesin ce-
rebral y la recuperacin del lenguaje, aunque observaron
namiento anormal se pone de manifiesto, a menudo, a tra-
una mejora de la afasia en nios menores de ocho aos en
vs de crisis epilpticas que raramente se observan en los
comparacin con los nios mayores de esta edad.
animales de laboratorio con lesiones quirrgicas o qumi-
cas del crtex en desarrollo (Kolb, 1995). Alajouanine y Lhermitte (Alajouanine, 1965), en 1965,
hallaron que tres cuartas partes de la muestra de nios de
edades comprendidas entre seis y 15 aos que haban su-
RECUPERACIN DE LA AFASIA INFANTIL frido una lesin en reas de lenguaje se hallaban en un ni-
vel normal o casi normal al cabo de un ao. La etiologa de
El lenguaje ha sido probablemente la funcin ms estu- la lesin haba sido de origen traumtico, tumoral (astroci-
diada en relacin a la recuperacin de funciones tras una toma), vascular y, en algunos casos, desconocida.
lesin cerebral (tabla 1). Una lesin focal en reas lings- Hcaen (Hcaen, 1976) propuso que el perodo crtico
ticas ocurrida en fases tempranas del desarrollo acostum- para la maduracin de reas responsables del desarrollo
bra a seguirse de una buena recuperacin de dicha fun- del lenguaje se extenda hasta la pubertad, y as lo demos-
cin. Sin embargo, en los nios que han sufrido lesiones tr a travs del estudio de 26 pacientes que haban sufrido
en el perodo pre o perinatal, los tests neuropsicolgicos una lesin cerebral unilateral o bilateral entre los tres aos
especficos son capaces de detectar una incompleta evolu- y medio y los 15 aos de edad. Las etiologas de las lesio-
cin de las funciones lingsticas complejas, tales como la nes fueron traumatismo craneoenceflico (TCE), angio-
comprensin gramatical, que se adquiere habitualmente ma, aneurisma, tumor o abceso. La lateralizacin de la le-
alrededor de los ocho aos (Aram, 1985; Rankin, 1981). sin se puso de manifiesto mediante la ciruga, y/o los re-
En los aos setenta, Rasmussen y Milner (Rasmussen, sultados clnicos, radiolgicos y electroencefalogrficos
1977), tras determinar la localizacin del lenguaje me- (EEG). La recuperacin del lenguaje oral se observ tanto
diante anestesia cerebral unilateral en candidatos a la ciru- en los nios como en los adolescentes, aunque en ocasio-
ga de la epilepsia, hallaron que las lesiones cerebrales en nes los dficit de escritura eran permanentes. Posterior-
zonas lingsticas adquiridas despus de la edad de cinco mente, el mismo autor (Hcaen, 1983) ampli el tamao
aos no permitan la transferencia del lenguaje al hemisfe- de la muestra estudiada a 56 sujetos con lesiones en el he-
rio opuesto, en cambio, se produca un traslado en zonas misferio derecho o en el hemisferio izquierdo. Los resul-
vecinas del propio hemisferio izquierdo, lo cual permita tados pusieron de manifiesto una mayor frecuencia de al-
un cierto grado de recuperacin de la funcin. En efecto, teraciones lingsticas en los nios de edades inferiores a
el lmite mximo de reorganizacin significativa del len- diez aos frente a los nios mayores de esa edad. Sin em-
guaje en el hemisferio contrario pareca situarse alrededor bargo, no se llev a cabo un estudio de seguimiento, y ello
de los cinco aos. Tambin en la dcada de los setenta, impide conocer cul de los dos grupos recuper mejor,
Woods y Carey (Woods, 1979), en un estudio de las con- aunque si hablamos de perodo crtico la recuperacin de-
secuencias a largo plazo de lesiones ocurridas en edad biera haber sido mayor en los nios menores de diez aos.

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En la actualidad, existe una amplia evidencia de que el miento en una tarea de copia de formas geomtricas y rea-
proceso de recuperacin de funciones no es capaz de elimi- lizacin de dibujos libres en nios de cuatro y cinco aos
nar por completo los efectos de las lesiones focales tempra- que haban sufrido una lesin cerebral derecha de origen
nas y, como en el caso del lenguaje, a lo largo del desarrollo congnito y lo compararon al de un grupo control y al de
se pueden observar dificultades de lectura, escritura, com- un grupo de nios con lesiones tempranas en el hemisferio
prensin, denominacin, articulacin, fluidez y sintaxis izquierdo. Los nios con lesin en el hemisferio derecho
(Aram, 1985; Rankin, 1981; Matar, 1994; Jordan, 1996). mostraron falta de organizacin espacial en ambas tareas.
La neuroimagen funcional actualmente permite abordar Los nios con lesiones en el hemisferio izquierdo presen-
in vivo la hiptesis de reorganizacin de los dficit lings- taron un rendimiento comparable al del grupo control. En
ticos mediante la compensacin de las reas homlogas un estudio posterior (Stiles, 1997), este grupo de investi-
contralaterales. Un estudio realizado en 1996 por Levin et gadores hall que a partir de los seis aos de edad, los ni-
al (Levin, 1996) describi un paciente que haba sufrido un os con lesiones tempranas en el hemisferio derecho ren-
TCE a los siete meses de edad que afect al crtex tmpo- dan igual que los controles y que los nios con lesiones
ro-parietal derecho, y que presentaba discalculia y dislexia tempranas en el hemisferio izquierdo en la tarea de dibujo
cuando fue valorado a la edad de 17 aos. El funciona- libre, que consista en dibujar una casa. Con ello, se puso
miento intelectual era normal. La valoracin mediante re- de manifiesto el desarrollo y la recuperacin de la capaci-
sonancia magntica funcional (RMf) evidenci activacin dad espacial para el dibujo libre en los nios con lesiones
fronto-parietal izquierda cuando el paciente realizaba tare- en el hemisferio derecho, gracias a la adquisicin de un re-
as de clculo. En siete de los nueve sujetos que formaban el pertorio de frmulas grficas. Sin embargo, el rendimien-
grupo control, la misma tarea de clculo haba producido la to en el dibujo de una figura imposible (una casa imposi-
activacin bilateral de la circunvolucin supramarginal. ble) fue diferente al de los controles y al de los nios con
Levin et al interpretaron estos resultados de la siguiente lesiones izquierdas, por lo que hace referencia al tipo de
forma: las capacidades visoespaciales que normalmente se estrategias que utilizaron en la realizacin de la tarea. En
hallan en el lbulo parietal derecho fueron tempranamente los nios con lesiones derechas se observ mayor depen-
transferidas al lbulo parietal izquierdo. La dislexia y la dencia de las frmulas grficas y menor utilizacin de la
discalculia podran deberse a la disfuncin del lbulo pa- estrategia de distorsin de figuras, que fue la ms utiliza-
rietal izquierdo como consecuencia de la competencia en- da por los nios con lesiones izquierdas y por los contro-
tre las funciones verbal y visoespacial por la representa- les. Por lo tanto, Stiles et al concluyeron que, pese a un pe-
cin en el hemisferio izquierdo. rodo de retraso de aproximadamente cinco aos seguido
de recuperacin, los nios con lesiones pre o perinatales
en el hemisferio derecho seguan presentando limitaciones
RECUPERACIN DE LESIONES FOCALES EN en la capacidad de expresin grfica.
EL HEMISFERIO DERECHO En nios con lesiones o disfunciones tempranas del he-
misferio derecho, se ha hallado tambin alteracin del desa-
Aunque los dficit de funciones propias del hemisferio rrollo de la capacidad de comportarse de manera social-
derecho han sido menos estudiadas, tambin se observa un mente adecuada y de la capacidad de percibir los estados
efecto de especializacin hemisfrica, es decir, que una le- emocionales de las otras personas (Voeller, 1986). Adems,
sin temprana (pre o perinatal) en el hemisferio derecho en la mayora de estos nios se ha observado la presencia de
provoca formas especficas de dficit cognitivo, en gene- trastorno por dficit de atencin (Brumback, 1982).
ral de tipo espacial. En concreto, los nios con lesiones en
el hemisferio derecho presentan dificultades de integra-
cin espacial. Por ejemplo, aunque son capaces de identi- EFECTOS DE LAS LESIONES CEREBRALES EN
ficar y segmentar las distintas partes de formas espaciales, EL RENDIMIENTO INTELECTUAL GENERAL
presentan dificultades en la organizacin espacial de las
mismas hasta aproximadamente los seis aos de edad. Sti- El cociente intelectual puede alterarse en mayor o me-
les-Davis et al (Stiles-Davis, 1988) estudiaron el rendi- nor grado como consecuencia de una lesin cerebral en la

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infancia. En este contexto, debemos destacar la edad en la una lesin congnita, ms bajos eran los cocientes intelec-
que ha ocurrido la lesin como uno de los factores crucia- tuales. Contrariamente, los estudios de Aram y Eisele
les a tener en cuenta en el pronstico. Se ha evidenciado (Aram, 1994) y Muter et al (Muter, 1997) evidenciaron la
que lesiones focales antes de un ao de edad son ms dis- presencia de estabilidad del cociente intelectual en sujetos
ruptivas de la funcin intelectual que lesiones del mismo hemipljicos a lo largo del tiempo. Estas diferencias entre
tipo despus de dicha edad (Riva, 1986; Woods, 1980). los estudios pueden ser debidas a que el estudio de Banich
Riva y Cazzaniga (Riva, 1986) hallaron que los nios con es retrospectivo, mientras que los otros dos trabajos son de
lesiones corticales en el hemisferio derecho o en el hemis- tipo longitudinal prospectivo.
ferio izquierdo sufridas antes de la edad de un ao presen-
taban un Cociente Intelectual Verbal (CIV) y un Cociente
Intelectual Manipulativo (CIM) inferior al de los nios FACTORES ETIOLGICOS Y LESIONALES
con lesiones sufridas despus de dicha edad. Los dos gru-
pos de edad presentaban puntuaciones inferiores a las del En los estudios de recuperacin funcional, es importan-
grupo control. Entre las etiologas se hallaban complica- te tener en cuenta la etiologa lesional. En el caso de lesio-
ciones perinatales, encefalitis, tumores cerebrales y pato- nes perinatales, tales como las producidas por asfixia, a
loga vascular. Woods (Woods, 1980) hall un patrn de menudo coexisten con las malformaciones congnitas que
alteracin similar en los nios con lesiones en el hemisfe- explican parte de la mala evolucin (Junqu, 1997). En los
rio derecho pero no en aquellos con lesiones en el hemis- tumores cabe contar con los efectos de los tratamientos ra-
ferio izquierdo ocurridas antes de la edad de un ao. diolgicos y qumicos. En el caso de la resolucin de las
Aram y Eisele (Aram, 1994) observaron que las lesiones afasias traumticas hay que tener en cuenta el dao cere-
en el hemisferio izquierdo ocurridas durante los primeros bral difuso que se ha producido a menudo de forma con-
cinco aos de vida se asociaban con cocientes intelectua- comitante. En este sentido, Filley et al (Filley, 1987) de-
les ms bajos que aquellas ocurridas despus de dicha mostraron que los nios que haban sufrido un TCE grave
edad. El origen de la patologa era de tipo vascular y, en un que implicaba lesiones focales y difusas presentaban un
caso, meningitis. Cuanto ms tiempo transcurra desde el peor pronstico que los nios que haban sufrido una le-
momento en que haba ocurrido la lesin hasta la evalua- sin puramente focal o difusa.
cin cognitiva menor era el CI. En algunos pacientes que han sufrido un TCE, las lesio-
Alajouanine y Lhermitte (Alajouanine, 1965) hallaron nes focales provocan dficit neuropsicolgicos lateraliza-
que aunque dos tercios de una muestra de nios afsicos dos, tales como afasia tras una lesin en el hemisferio iz-
de entre seis y 15 aos mostraban recuperacin del len- quierdo o dficit visoespaciales tras lesiones frontoparie-
guaje un ao despus de sufrir una lesin cerebral en el he- tales derechas (Filley, 1987). Sin embargo, el pronstico
misferio izquierdo, ninguno de ellos pudo seguir una es- es peor cuando las lesiones afectan bilateralmente las
colarizacin normal y en dos tercios de la muestra se ob- reas cerebrales (Loonen, 1990; Vargha-Kahdem, 1985),
serv un cociente intelectual inferior al normal. lo cual impide que la funcin dependiente del rea daada,
En resumen, se pone en evidencia que, cuanto ms tem- en este caso el lenguaje, se reorganice en el hemisferio
pranamente ocurre una lesin cerebral, peor es el desarro- contralateral.
llo de la funcin intelectual (Woods, 1980; Aram, 1994; En nios traumticos clasificados como buen resulta-
Nass, 1989), afirmacin contraria al principio de plastici- do despus de un TCE de acuerdo con valoraciones cl-
dad de Kennard. nicas (Glasgow Outcome Scale-GOS), se detectan anoma-
Por otro lado, es importante atender al tiempo transcu- las estructurales y funcionales tras practicar resonancia
rrido desde que se ha producido la lesin hasta que se ha magntica (RM) y estudio neuropsicolgico (Koelfen,
llevado a cabo la exploracin de funciones intelectuales, 1997).
cognitivas o conductuales (Banich, 1990; Chadwick, La plasticidad cerebral, referida como la capacidad de
1981; Jaffe, 1992; Jaffe 1993; Fay, 1994). Segn Banich et cambiar estructura y funcin, es un hecho incuestionable
al (Banich, 1990), cuanto mayor era el perodo transcurri- cuyos mecanismos son muy bien conocidos a nivel expe-
do entre la lesin y la valoracin de nios que presentaban rimental, en especial por lo que hace referencia a cambios

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celulares. La plasticidad neural se ha demostrado en casi Brumback RA, Staton RD. An hypothesis regarding the commo-
toda la escala animal desde los insectos hasta el hombre. nality of right hemisphere envolvement in learning disabi-
Queda claro que la experiencia produce mltiples y diso- lity, attentional disorder, and childhood major depressive di-
ciables cambios en el cerebro, incluyendo el incremento sorder. Percept Mot Skills 1982;55:1091-7.
Chadwick O, Rutter M, Brown G, Shaffer D, Traub M. A pros-
en la longitud dendrtica, incremento o decremento en la
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napsis, incremento de la actividad glial y cambios en la ac- Fay GC, Jaffe KM, Polissar NL, Liao S, Rivara JMB, Martin
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nes muy focalizadas como el lenguaje tienen un relativo adolescence. Arch Neurol 1987;44:194-8.
buen pronstico, lo que no ocurre igual con las ms difu- Finger S. Brain damage, development, and behavior: early fin-
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gencia. Podemos tambin afirmar que las lesiones cere- Goldman PS, Alexander GE. Maturation of prefrontal cortex in
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brales subcorticales que afectan los ncleos grises de la
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