RESUMEN

Dentro del gran numero de posibilidades teraputicas de reeducacin

neuromuscular ante una hemipleja, se encuentra el enfoque particular que ofreci
Signe Brunnstrom, y que fue continuado por Sawner y LaVigne (USA) y Sultana
(Francia) entre otros, si bien no hay estudios que demuestren la mayor eficacia de
unos mtodos frente a otros.

Basado fundamentalmente en una detallada observacin de los principales

problemas de los pacientes hemipljicos, Brunnstrom propuso la estimulacin del
control sinrgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas
y estmulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Posteriormente serian modificadas
para permitir el acercamiento a un movimiento mas normal, gracias al descenso
del tono muscular y al control voluntario.

Una de sus principales aportaciones fue la clasificacin de la evolucin del

paciente en siete etapas y la evaluacin de las mismas y las propuestas de
entrenamiento para resolver los problemas sensoriomotores del paciente, desde la
postura en cama, sentado, en pie

y preparando la marcha, en cada una de las etapas.

 INTRODUCCIN

No cabe la menor duda de que tanto la evaluacin como el abordaje fisioterpico

del Accidente Vascular Cerebral (ACV) son una de las tareas mas desafiantes
para un Fisioterapeuta, no solo por tener que compaginar toda una serie de
situaciones establecidas que van a configurar el terreno (funciones alteradas o
perdidas, grado del dao cerebral, etc.) sino tambin por todas las que de manera
mas o menos progresiva cabe esperar (degeneracin del Sistema Nervioso
Central, grado posible de recuperacin, implicacin del propio paciente y la familia,
etc.).

En el tratamiento es de desear que cualquier estmulo que sea de utilidad pueda y

deba usarse, no realmente como una simple lista de ejercicios, sino mas bien
como una serie de actividades orientadas a conseguir una funcin concreta que
permita progresar hacia situaciones mas complejas que acerquen a la persona al
mximo grado de recuperacin posible. El cerebro puede y tiene la necesidad de
aprender, gracias a lo cual podr reorganizarse el esquema corporal que nos
permitir mantener una correcta relacin con nuestro medio tan cambiante.

En efecto, el Sistema Nervioso Central (SNC) aprende haciendo y en tal sentido

se podra aplicar la afirmacin de Richard Stephenson (1993) cuando expresaba
que las reas latentes del cerebro pueden reemplazar la funcin perdida y nuevas
vas se pueden formar para encontrar un camino alternativo a la lesin. Sin
embargo, para tener xito en este sentido, se requiere una intensa y
repetidaestimulacin del sistema en reorganizacin, dndole tiempoy oportunidad
de conseguirlo. A fin de facilitar el movimiento y estimular la funcin perdida se
han ido contemplando muchos enfoques teraputicos en el abordaje del ACV a lo
largo del ultimo medio siglo1-4. A pesar de que el Fisioterapeuta debe seleccionar
los mtodos de facilitacin y/o inhibicin en funcin del efecto y de las
necesidades del momento y con ello acercarse a los objetivos que se marcaron,
esta tarea puede verse obstaculizada al no disponer del mximo conocimiento
sobre los abordajes posibles. Estos no siempre han mantenido abierto cauces de
comunicacin entre ellos, con lo que muchas de las ideas comunes no se han
compartido y han tendido a estructurarse de forma muy independiente, cuando no
antagnicas. Las discrepancias entre las diferentes escuelas han contribuido,
en parte, al confusionismo de muchos profesionales, que abordan planteamientos
sin un suficiente conocimiento bsico y realista de la informacin. En este sentido
quizs las ideas aportadas por Signe Brunnstrom a partir de los aos cincuenta
hayan sido de las mas controvertidas.

En este articulo se intenta clarificar un poco la aportacin de tan insigne

fisioterapeuta al tratamiento de la hemiplejia, y analizar como muchos de sus
planteamientos son en mayor o menor medida compartidos por otros enfoques,
aunque mantenga una identidad propia, basada en sus experiencias con pacientes
hemipljicos durante muchos aos de observacin y tratamiento en centros
especializados, en muchos de los cuales se sigue hoy en da investigando y
aplicando su mtodo.
 ORGENES Y DESARROLLO DEL MTODO

BRUNNSTROM

Signe Brunnstrom, Fisioterapeuta sueca, comenz a desarrollar el mtodo, que

mas tarde llevara su nombre, en la ciudad de Nueva York en los aos cincuenta.
En aquella poca, y ante una falta de resultados satisfactorios, decidi, basndose
en la observacin pormenorizada del movimiento humano y de los problemas que
presentaban los pacientes afectos de ACV (sobre todo en las alteraciones del
control funcional) as como en los trabajos de numerosos neurofisilogos
(Sherrington, Magnus y Kleijn, von Mexkll, Gellhorn y Hagbarth entre otros),
plantear las bases de un programa de reentrenamiento de estas afecciones

. La filosofa de su modelo se bas en los procedimientos de tratamiento que

resultaron exitosos tras la observacin de los resultados As pudo comprobar
como los estmulos externos y los cambios de posicin articular podan producir
cambios en las respuestas en los pacientes hemipljicos con espasticidad.

En este sentido, apunt que el comportamiento motor predominante se

caracterizaba por la presencia de sinergias, reflejos posturales y reacciones
asociadas.

Ante todo ello, Brunnstrom concluy que las sinergias bsicas de los miembros y
las respuestas reflejas observadas eran patrones muy primitivos, que en el ser
humano adulto normal se readaptaban y dejaban de estar presentes por la accin
de los centros nerviosos superiores, pero que durante el perodo espstico tras un
ACV se liberaban e imponan su carcter dominante primitivo y fijo
(estereotipado). Esta presencia en periodos filogenticos es lo que la llev a
considerarlos normales en cierta forma, aunque fuera de tiempo.

A medida que el SNC madura, van desapareciendo los reflejos del neonato. Hasta
la adquisicin de movimientos complejos evolucionados caracterizados por las
combinaciones de componentes de las sinergias bsicas de flexin y de extensin,
propios de un SNC maduro, el nio solo puede moverse en patrones masivos.
Estos patrones son similares a los que presentan los pacientes con hemiplejia.

Es por ello que Brunnstrom considera que se produce una regresin de las
habilidades motoras, donde algunos mecanismos reflejos parecen liberarse
parcialmente del control cortical. Esta falta de control influye negativamente en los
patrones de movimiento del paciente, que se vuelven en cierta medida anmalos
funcionalmente.

Para volver a controlar los movimientos voluntarios propios de un SNC maduro,

estos patrones no resultan de utilidad final, por lo que Brunnstrom reconoce la
necesidad del entrenamiento necesario para su modificacin.

De ah que en fases avanzadas del tratamiento (a partir de la fase 4) se plantee

esta modificacin (sin una exigencia volitiva intensa), con lo que se buscar
indudablemente un acercamiento al comportamiento motor normal.

CARACTERSTICAS PRINCIPALES DEL METODO BRUNNSTROM

Debido a esta falta de control superior, la liberacin de reflejos patolgicos hace

que el paciente tras sufrir un ACV se mueva sinrgicamente, en masa,
econmicamente, en patrones motores estereotipados sin el necesario control
inhibitorio. Estos programas motores estn alejados del movimiento normal
evolucionado, por lo que es necesario romper esa dominancia sinrgica, a fin de
que se puedan realizar actividades motoras voluntariasespecficas y complejas
como las propias de un estado normal, al restituirse al SNC el papel inhibidor que
perdi con el ACV. Por todo ello, Brunnstrom propone, durante las etapas iniciales
del entrenamiento, fomentar la presencia y posterior dominio voluntario de las
referidas sinergias bsicas. Una vez despertadas se buscara que no
dominasenuna sobre otra, para lo que se han propuesto ejercicios de alternancia
sinrgica, como rotaciones del tronco a un lado con los miembros superiores
entrecruzados al otro o con una actividad similar al remo, cruzando y
descruzando rtmicamente ambos miembros superiores. Con ello se buscara en
definitiva volver el tono muscular algo mas normal, al evitar desequilibrios
marcados entre patrones musculares antagonistas.

No obstante, esta estimulacin no debe ser intempestiva y reforzarse en exceso,

por lo que cuando el paciente comience a tener un cierto control voluntario sobre
las sinergias debe emprender la tarea de alejarse de las mismas lo mas
rpidamente que pueda. Fue precisamente esta idea de las sinergias y su
necesaria modificacin posterior tendente a un movimiento mas normalizado
por lo que Brunnstrom pens que el dominio de las mismas era una fase
intermedia necesaria por la que todo sujeto debera pasar durante el proceso de
recuperacin tras un sufrir un ACV El efecto de ruptura del dominio sinrgico se
facilitara por medio de reflejos y cambios de postura, pero fundamentalmente con
la introduccin de elementos dominantes propios de la sinergia opuesta. Con
ello se conseguira que una sinergia no terminara de conformarse completamente,
y progresivamente fuera perdiendo su influencia, abrindose a otras
combinaciones de movimientos, con lo que poco a poco el paciente podra realizar
actividades cada vez mas complejas y analticas. Esto se podr llevar a cabo
gracias a la normalizacin del tono que tiende a producirse con el avance en la
recuperacin, a partir de la fase 4 en la escala de Brunnstrom. No obstante, si se
alcanza la recuperacin prxima a la normalidad, las reacciones asociadas, en
ciertos casos, pueden aparecer espordica y puntualmente al producirse ciertas
situaciones estresantes, como un susto repentino e intenso, estornudos
repetidos, etc; aunque en condiciones normales tambin solemos manifestar
ciertos movimientos asociados al someternos a estas, y otras, situaciones.

Para conseguir estos efectos Brunnstrom aconsej ganar el mximo de tiempo

posible, para lo cual propuso emplear reflejos, reacciones asociadas y estmulos
aferentes en funcin de la fase de recuperacin y la capacidad del paciente
(frotado, cepillado, estimulacin sobre los receptores articulares, estiramientos
lentos para disminuir la actividad en los husos neuromusculares o rpidos para
estimularlos, golpeteos, roces, relajacin de antagonistas y facilitacin de
agonistas, instrucciones verbales, etc), junto con la participacin de la voluntad en
la realizacin de las actividades propuestas, siempre y cuando ello sea posible. El
uso de estos reflejos y estmulos permitiran a los pacientes usar al mximo sus
posibilidades sensoriomotoras. Como podr comprobarse, el empleo de estas
medidas facilitadoras sensoriomotoras es, en mayor o menor medida, usado por
otros mtodos y conceptos de reeducacin neuromuscular como Rood, facilitacin
Neuromuscular Propioceptiva, Bobath, etc.

No obstante, estas respuestas deben obtenerse con el mnimo de esfuerzo y

estmulos necesarios, no siendo aconsejable de entrada la sumacin espacio-
temporal mxima posible, ya que la introduccin intempestiva e indiscriminada de
estmulos reflejos solo podr llevar a una confusin al SNC y al propio
Fisioterapeuta, que tendra difcil dilucidar cual de los mismos debera ir retirando
progresivamente, tarea en la que gastara mucho tiempo y sera contraproducente;
por todo ello, debera ir probando las posibles respuestas obtenidas con los
diferentes estmulos y, si fuera necesario, ir sumndolos progresivamente hasta
encontrar el momento de observar la respuesta deseada a partir del cual se
debera proceder a la eliminacin paulatina de las facilitaciones ofrecidas, gracias
a la superposicin simultanea de la voluntad. Es importante recordar que los
reflejos se pueden sumar y superponerse para una mejor respuesta, neutralizarse
o bien imponerse uno sobre otro. En todo caso, ante una actividad difcil de
realizar por el paciente, ste debera recibir ayuda por parte del Fisioterapeuta, lo
que evitara el esfuerzo que podra conducir a un tono excesivo anormal junto a
unas posibles reacciones asociadas que podran contaminar y dificultar la
realizacin, situacin que es totalmente desaconsejada. Posteriormente dicha
ayuda sera progresivamente retirada en virtud del grado de respuesta del
paciente . Es lgico pues plantear que los objetivos que se marcar el
Fisioterapeuta siempre estarn en consonancia con el estado del paciente y su
evolucin, as como que sean claramente alcanzables por ste.
Adems de este uso de facilitaciones, es propio de Brunnstrom la clasificacin que
plante sobre las distintas etapas o fases de recuperacin motora y que
acompa de un sistema de evaluacin del paciente basado en los distintos
grados de recuperacin que ste poda alcanzar .

En cuanto a las etapas de evolucin en la recuperacin motora cabe destacar 7

fases cuyas principales caractersticas seran:

1. Hipotona. No hay movimientos.

2. Comienzo de la recuperacin. Inicio sinergias b-sicas, fundamentalmente

mediante reacciones asociadas. La hipertona comienza.

3. Control voluntario de las sinergias bsicas. Hipertona sube al mximo.

4. Inicio de combinaciones de movimientos. La hipertona comienza a descender.

5. Combinaciones mas complejas. Descenso de la influencia sinrgica. La

hipertona sigue descendiendo.

6. La hipertona desaparece. Se pueden realizar movimientos aislados (muy

analticos). La coordinacin es asi idntica a la normal.

7. No hay diferencia con el lado contrario. Brunnstrom apunt la particularidad de

que todos los pacientes tras sufrir un ACV pasaran por las etapas descritas,

si bien en algunos casos su evolucin podra ser tan favorable y rpida que no
fuese detectada alguna de las mismas. No obstante, tambin concret que era
posible en ciertos casos la detencin de la evolucin en alguna de ellas, siendo el
perodo mas complicado la fase 3 y el paso a la 4, donde la hipertona alcanza sus
mximos valores, por el riesgo de que no se consiga reducir la misma7,8. En este
sentido se podra concluir que cada fase se debe conseguir antes de comenzar
con las actividades de la siguiente, aunque no perfeccionarla10. Tambin se debe
recordar que se suele dar el caso de que el miembro superior y el inferior se
encuentren en fases de recuperacin diferentes, siendo mas favorable, en
trminos generales la del inferior. A la hora de contemplar la evolucin, se deben
tener en cuenta que la posible detencin en la misma pueda deberse a factores
entre los que fundamentalmente se encuentran la severidad del dao y el nivel de
afectacin sensorial. Con todo ello, las fases de recuperacin parecen tener una
cierta semejanza con el desarrollo motor infantil normal, ya que se pasa de un
control reflejo de las actividades motoras a uno voluntario y desde los movimientos
globales a los especficos y finos En cuanto a la evaluacin de las alteraciones
sensitivo-motoras, analticas y principalmente funcionales del paciente, cabe
destacar que los aspectos principales sobre los que se asienta la misma seran:

1. Aspectos sensitivos: sentido del movimiento pasivo (copiar con el miembro no

afecto-menos afecto las sensaciones percibidas en relacin a la colocacin que el

Fisioterapeuta realiza del mas afecto), sensacin de oposicin o no al movimiento

pasivo acompaando al Fisioterapeuta, sensacin de acompaamiento del
movimiento, sensibilidad palmar y plantar, etc.

2. Aspectos motores: referentes a los miembros y el tronco, con pruebas tanto de

autonoma (cualitativa y cuantitativa en cuanto al recorrido, amplitud y ritmo) como
de velocidad (numero de repeticiones de una actividad especifica determinada en
un plazo de tiempo concreto; segn Brunnstrom estas pruebas nos daran una
idea del quantum de espasticidad presente. A mayor numero de repeticiones
menor espasticidad. Deben realizarse bilateralmente para comparar). Como
criterio general, estas pruebas se aplicarn a partir de la fase 4, y se adaptarn a
la capacidad y grado de recuperacin del paciente. El registro, mediante grficos
de los resultados, permitira al Fisioterapeuta conocer y observar el progreso

o no de la recuperacin del paciente.

Todas esta pruebas buscarn valorar los patrones motores, por lo que no se
contemplaran movimientos individuales aislados. Para ello, s se tendrn en
cuenta aspectos tan significativos como la posicin del paciente,
de su cabeza en relacin al tronco y las extremidades, de un miembro con
respecto a otro, la presencia y vinculacin de los diferentes reflejos, etc.

Basada en las fases descritas por Brunnstrom, otras escalas de valoracin se

emplean muy a menudo. Fundamentalmente cabe destacar la de Fugl-Meyer, con
un sistema de valoracin acumulativo, en etapas desde la aparicin de los reflejos
hasta la normalidad en los movimientos sin dependencia refleja, pasando por las
etapas de dominio sinrgico. tambin contempla items sobre coordinacin,
velocidad, equilibrio, y sensibilidad. Otra escala que simplifica la de Fugl-Meyer es
la del Club Motor Motor Club Assessment

EL ENFOQUE TERAPUTICO Y SUS EFECTOS

La propuesta de progresin basada en las ideas de Brunnstrom contemplan el

inicio de las movilizaciones de forma pasiva, en la fase 1, comenzando la
facilitacin de las sinergias bsicas inicialmente mediante reflejos y reacciones
asociadas. A medida que los reflejos van haciendo emerger las sinergias, y
evitando siempre el dominio excesivo de cualquiera de ellas, se intenta
superponer progresivamente la voluntad del paciente, lo que permitir inicialmente
realizar actividades semivoluntarias, donde el papel que desempean los
reflejos sigue siendo primordial e insustituible. Pero con el inicio del descenso del
tono muscular, los reflejos comienzan a perder el papel principal y la voluntad
coloniza progresivamente los movimientos; se apreciar entonces un descenso de
los reflejos y un aumento paralelo de la voluntad. Las facilitaciones iniciales que el
Fisioterapeuta aplicaba, finalmente y gracias a un descenso mayor de la
espasticidad, terminan por desaparecer, ya que la voluntad tiende a aduearse
completamente de los actos motores, lo que permitir ir introduciendo variantes en
los diferentes parmetros, circunstancias que acercan al paciente a un
comportamiento similar al normal antes de la lesin. A medida que se alcanzan
ciertos logros se recomienda la realizacin de actividades funcionales, siendo un
caso muy significativo el de la mano.
La finalidad ser pues estimular esta evolucin en los actos motores, que
conducir a al adquisicin de programas sensitivo-motores mas sofisticados7

.Para conseguirlo, se utilizan elementos reflejos entrelos que se destacan:

a) reflejos tnicos cervicales (simtricos y asimtricos)

b) reflejos tnicos labernticos

c) reflejos tnicos lumbares

d) estmulos muculo-cutneos

e) reacciones asociadas (como el fenmeno de Raimiste o las respuestas

cruzadas de flexo-extensin enMMII, etc.)

f) respuestas reflejas en la mano (respuestas de traccin, de prensin mvil,

instintiva esttica de prensin, instintiva de retirada, fenmeno de Souques, etc.)

g) respuestas reflejas en el MI (apoyo positivo, maniobra de Bechterev para

facilitar la triple flexin, presin sobre el vasto interno para destrabar la rodilla
extendida,etc.)

La variedad de posibilidades puede ilustrarse en un ejemplo:

Si se necesita aumentar la flexin de la articulacin de la rodilla se percute sobre

los flexores de dicha articulacin a nivel del hueco poplteo, pudindose si es
necesario realizar una presin esttica en una zona situada unos 3 dedos por
encima de la rtula sobre el vasto interno, a fin de hacer disminuir el tono del
msculo cudriceps y destrabar la rodilla extendida. Por otro lado, y
con la finalidad de aumentar la percepcin del movimiento, se puede pedir al
paciente que realice inicialmente la flexin de rodilla con el pie apoyado sobre la
camilla, con lo que incluso los flexores de cadera no intervienen en toda su
amplitud, concentrndose mas la accin a nivel de rodilla.

Por tanto a veces los reflejos se usan para aumentar el tono muscular y otras
veces para atenuarlo, y con ello la
respuesta que se necesitaba. Una vez conseguido, se puede ser mas especfico
en un movimiento, restando participacin a los dems grupos musculares, con lo
que progresivamente se estara tendiendo a que el paciente realice un movimiento
analtico, opuesto al sinrgico propio de los estados iniciales. Es decir, reeducar
para conseguir actividades contrarias a los movimientos globales, y por tanto mas
prximas a situaciones motoras normales.

Como es lgico, y adaptndose al estado de evolucin del paciente, Brunnstrom

propone una serie de actividades motoras que van desde la colocacin correcta en
cama a la realizacin de ciertos movimientos en dichasuperficie, como los de
volteo asistido, insistiendo en la necesidad de una sedestacin lo mas precoz
posible. En progresin se propone un entrenamiento del equilibrio del tronco y el
inicio de la actividad flexora en las caderas, actividad que adems aporta muchos
beneficios para el miembro superior, la cintura escapular y la cabeza. Durante este
perodo se enfatiza tambin en el trabajo de la musculatura abdominal. Se
estimulan las reacciones de enderezamiento ceflico y activacin del mun del
hombro, fundamentalmente con el empleo de tcnicas de alargamiento y
acortamiento mediante cadenas musculares axioperifricas

. La reeducacin del miembro superior e inferior sigue la evolucin del paciente y

se adaptan a las diferentes fases por las que pasaran. Las maniobras especificas
para el manejo del hombro doloroso merecen un anlisis pormenorizado (que
excede a este artculo), ya que aportan un claro enfoque facilitador basado en
principios biomecnicos conocidos. Reconoce la importancia de msculos
vitales como el serrato mayor y el supraespinoso, con un papel fundamental en
la lucha contra la subluxacin del hombro, una complicacin bastante frecuente y
que en muchos casos puede conducir a un hombro doloroso y en no pocas
situaciones a una limitacin importante de la recuperacin del propio miembro
superior. En fases muy avanzadas de recuperacin, a partir de la 5, incluso se han
llegado a proponer ejercicios de Kabat

.
Un apartado especial merece el estudio de los problemas neuromotores de la
mano y su propuesta de reeducacin, a todas luces muy exhaustiva, y que procura
desde la estimulacin inicial de la prensin, pasando por maniobras para despertar
inicialmente los extensores de la mueca y su asociacin con los flexores de los
dedos, las maniobras siguientes para intentar transferir tensin a los msculos
dorsales del antebrazo (lo que permitira una mejora en la inervacin recproca
entre flexores y extensores de los dedos) y finalmente el trabajo mas especfico
sobre los dedos y en particular el pulgar, todo ello reforzado, segn la evolucin,
con actividades de tipo funcional (prensiones, pinzas, actividades de la vida diaria,
etc.). Incluso se propusieron el empleo de ciertasmedidas de contencin elstica
para ayudar a la coaptacin glenohumeral sin limitar la movilidad general del
miembro superior ni encerrarlo en una postura favorecedora del patrn
hipertnico flexor tan frecuente .En cuanto al miembro inferior se sigue un enfoque
similar, buscando en principio la relajacin excesiva de la tensin muscular si sta
impide la realizacin de actividades motoras, intentando luego despertar las
sinergias, con una importancia muy significativa en la contraccin de los
abductores de cadera y la flexo-extensin de rodilla, todo ello progresando desde
decbito supino hasta bipedestacin. Al igual que en el miembro superior, la
reeducacin del tobillo aborda la necesidad de una estimulacin e inicio de
actividad previa en flexores dorsales para pasar en un segundo lugar a los
evertores, usando toda una serie de estmulos reflejos y posteriormente la
voluntad. Esta propuesta prepara el terreno para la marcha funcional que va a
necesitar una clara modificacin de las sinergias del miembro inferior, as como
una activacin en los flexores dorsales del tobillo, abductores de cadera y
respuesta alterna entre flexores y extensores de rodilla, entre otras actividades, sin
olvidar el trabajo de los pasos de proteccin, la marcha arrastrada y el balanceo
de los miembros superiores durante la deambulacin.

En trabajos que han tratado de analizar la actividad electromiogrfica tanto en

miembro superior como en la marcha al aplicar el Mtodo Brunnstrom, se ha
podido constatar como los componentes mas fuertes de las dos sinergias se
combinan al provocar cualquiera de ellas; es decir, se estimula la postura tpica del
paciente, que consiste en la combinacin de los componentes mas fuertes de
cada sinergia bsica. As mismo se pone de manifiesto que el empleo de
estmulos reflejos facilitadores aumenta la actividad en las cadenas musculares
sinrgicas (por ejemplo con el empleo del reflejo tnico cervical asimtrico o el
tnico lumbar). En el caso del miembro superior pareca menor la facilitacin en
los msculos distales, mientras que en el caso del inferiorse apreciaba una intensa
actividad electromiogrfica en peroneos y extensor de los dedos del pi.

CONCLUSIONES

Tras la exposicin tan somera que se ha presentado sobre el Mtodo Brunnstrom

(caractersticas, valoraciones, aspectos de tratamiento, etc.), muchos
Fisioterapeutas reconocern planteamientos y actividades comunes a las que se
aplican en otros conceptos y/o mtodos de reeducacin neuromuscular, con lo que
cabra pensarse hasta que punto son tan irreconciliables, ya que en definitiva,
tal y como se coment al inicio, no hay estudios que demuestren con claridad la
mayor efectividad de un enfoque teraputico sobre otro.

En la prctica clnica son muchos los Fisioterapeutas que no usan un solo

procedimiento. En muchos casos, y como complemento puntual si fuese
necesario, se aconseja el empleo de estimulacin elctrica funcional, drenaje
linftico, ejercicios cognoscitivos, hidrocinesiterapia, etc.

Se debe estar atento a reconocer los problemas del paciente con ACV y plantear
las estrategias que lleven a su resolucin en la medida de las posibilidades del
propio paciente. Para ello es importante una actitud positiva y abierta, por parte del
Fisioterapeuta, hacia los diversosenfoques de reeducacin neuromuscular
presentes y futuros, ya que indudablemente todos y cada uno tienen y tendrn
algo favorable que aportar.
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