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Atencin Primaria: Elba Adrada Trujillo, Julia lvarez Gmez, Celina Arana Caedo-
Argelles, Blanca Juanes de Toledo Mara ngeles de Pando Bravo, Mercedes Fernndez
Rodrguez, Sergio Foullerat Caada, Amparo de la Fuente Garca, Carmen Garca
Rebollar, Ana M Lorente Garca-Maurio, Mara Josefa Manuel Engudanos, M Soledad
Martnez Garca, M Victoria Martnez Rubio, M Luisa Padilla Esteban, Juan Rodrguez
Delgado.
NDICE
1. INTRODUCCIN.
2. PACIENTES CON ENCEFALOPATA FIJA O ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA
(PARLISIS CEREBRAL, SECUELAS DE INFECCIONES DEL SNC O TCE, ETC):
a. Introduccin.
b. Comorbilidades.
c. Valoracin del paciente con parlisis cerebral.
d. Requerimientos nutricionales y soporte nutricional en la parlisis cerebral.
3. PATOLOGIA GASTROINTESTINAL EN LOS NIOS CON PROBLEMAS NEUROLGICOS:
MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO Y ESTREIMIENTO.
a. Reflujo gastroesofgico y encefalopata.
b. Estreimiento y encefalopata.
4. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN EN LOS NIOS CON PROBLEMAS NEUROLGICOS.
a. Introduccin.
b. Evaluacin diagnstica.
c. Tratamiento.
5. ALGORITMO DE MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON ENFERMEDAD
NEUROLGICA.
6. AUTISMO Y OTROS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
a. Alimentacin en el nio con TEA.
b. Valoracin del nio con TEA con sntomas gastrointestinales (GI).
c. Dietas especiales en el trastorno del espectro autista.
7. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAHA):
ALIMENTACIN Y DIETAS.
8. PROBLEMAS DIGESTIVOS Y NUTRICIONALES EN LOS NIOS CON SNDROME DE
DOWN.
9. DIETA CETOGNICA EN PEDIATRA.
10. Bibliografa.
11. ANEXOS.
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-
INTRODUCCIN
Es cada vez ms frecuente encontrar en la consulta del pediatra algn nio con
necesidades especiales. Aunque bajo esta denominacin se agrupan un gran nmero de
entidades, los problemas neurolgicos y los trastornos generales del desarrollo ocupan la
parcela ms grande. Algunos de ellos, como la parlisis cerebral un caso por cada dos mil
recin nacidos- son bien conocidos para el pediatra desde hace tiempo, otros los trastornos
del espectro autista, el dficit de atencin e hiperactividad- son de creciente actualidad.
Todos suponen un reto para sus familias, pero tambin para los profesionales de la salud que
cuidan de ellos. En muchos de estos pacientes los problemas para alimentarse son
frecuentes, ocasionando desnutricin por una parte y por otra, gran tensin en el entorno de
las comidas. En este protocolo conjunto hemos pretendido abordar la mayora de condiciones
o situaciones relacionadas con el dao neurolgico crnico. Se revisar con profundidad la
valoracin del estado nutricional y las estrategias de tratamiento nutricional en el paciente
con parlisis cerebral, intentando destacar los criterios para su derivacin a Atencin
Especializada. Se dedicar especial atencin a los trastornos de la deglucin en el seno de la
enfermedad neurolgica crnica: su evaluacin y posibilidades de tratamiento. A
continuacin sern objeto de estudio los trastornos generales del desarrollo en sus dos
vertientes: la anticipacin en los problemas para realizar una alimentacin normal, pero
tambin se presentar la mayor evidencia disponible sobre los efectos teraputicos, si los
hubiera, de las dietas de restriccin. Por ltimo nos pareca til recoger brevemente algunas
nociones sobre la dieta cetognica para la epilepsia refractaria y los aspectos fundamentales
a recordar en el seguimiento del crecimiento en los nios con sndrome de Down. Aunque es
un protocolo eminentemente dirigido a tratar los aspectos nutricionales, no es posible
hacerlo sin considerar algunos de los problemas gastrointestinales ms frecuentes en estos
nios, y que condicionan de forma grave la forma en que se alimentan.
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Introduccin
Maduracin neurolgica
Deglucin descoordinada
Mordida tnica Tipo de dieta
Reflejo vmito hiperactivo Textura de alimentos
Consistencia
Disfuncin alimentaria nutrientes Crecimiento deficiente
Hipotona
Succin dbil
Ausencia lateralizacin lengua
Protrusin lengua Disfagia
Cierre labial ineficiente Baja ingesta Estrs en pacientes y
Estreimiento cuidadores
Alteracin de la posicin RGE Peor calidad de vida
Equilibrio alterado
Posturas anmalas
Compromiso salud global
Infecciones respiratorias
Dficit de comunicacin Compromiso motor Hospitalizaciones
Dificultades expresin oral Incapacidad para autoservirse
Deseos y preferencias Falta de acceso a los alimentos
Padres frustrados
Depresin padres
Medicaciones
Actividades reducidas Peristaltismo alterado
Apetito disminuido Estreimiento
Hiporexia
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Comorbilidades
Tabla 1: Comorbilidades
Epilepsia
Discapacidad intelectual
Retraso lenguaje
Osteoporosis, fracturas
Alteraciones de la comunicacin
Trastornos emocionales
Alteraciones de la piel
Historia clnica
1. Grado de discapacidad:
- Etiologa, inicio y severidad de la discapacidad neurolgica.
- Actividad fsica habitual, motricidad y estado mental.
Estos factores se correlacionan con el riesgo de desnutricin y pueden orientar el manejo
nutricional.
Se puede definir segn la forma clsica que diferencia entre forma clnica y topogrfica
(ANEXO 1)
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2. Valoracin de la ingesta:
Encuesta diettica: un recuerdo de 24 horas o de 3 das de todo lo que ingiere el
nio permitir conocer la distribucin de nutrientes y estimar el volumen y el aporte
calrico que recibe a diario. (ver anexo 3 del protocolo Gastrosur 2007: anorexia y
fallo de medro)
Textura de los alimentos ingeridos: lquidos, triturados o slidos. Necesidad de
utilizacin de espesantes.
Cantidad de lquidos ingeridos diarios: generalmente se tiende a infraestimarla por
las dificultades en la deglucin.
Modo de alimentacin y tiempo dedicado a sta, as como dependencia o no de los
cuidadores.
Valoracin de la deglucin y de la existencia de disfagia (ver captulo de disfagia)
Dentro de la historia clnica podremos encontrar signos de alarma, en los que los
fundamentales seran los detallados en la tabla 2.
Exploracin fsica
a) Exploracin neurolgica:
- tono muscular, contracturas
- movimiento y postura ; capacidad de bipedestacin y control de la cabeza
- coordinacin
- valoracin de la funcin motora oral (deglucin)
El estado neurolgico est en estrecha relacin con la capacidad para alimentarse.
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2. Antropometra:
Es un elemento clave para la valoracin inicial y para el seguimiento posterior. En estos
pacientes la obtencin de datos antropomtricos puede tener mayor complejidad.
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Las medidas obtenidas deben compararse con los estndares de referencia bien por
medio de percentiles o z score. Los percentiles informan del porcentaje de individuos que se
encuentran por encima y debajo de cada paciente. La puntuacin z (z score) sin embargo,
informa sobre la distancia entre el dato del paciente y la mediana de referencia, expresado
en nmero de desviaciones estndar (DS). En la tabla 3 podemos encontrar los puntos de
corte de riesgo de desnutricin en funcin de los ndices utilizados:
Estudios analticos
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Adems es conveniente tratar los problemas digestivos aadidos que pueden tener
estos pacientes (estreimiento o reflujo) lo que contribuir a mejorar su bienestar y a
optimizar la alimentacin.
2. Protenas: Las necesidades de protenas son similares a las de los nios que no padecen
parlisis cerebral de la misma relacin talla-edad.
3. Lquidos: Hay ocasiones en las que el nio con parlisis cerebral no sabe responder a la
sed, o no puede expresar la necesidad de ingerir agua. Adems, algunos, por ejemplo, no
poseen la capacidad de cerrar los labios para poder tragar el agua, por lo que corren el
riesgo de sufrir deshidratacin y estreimiento. As, la administracin de lquidos densos, del
tipo batidos, sorbetes, sopas, puede ayudar a asegurar una ingesta lquida adecuada.
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4. Fibra: Muchos nios no pueden masticar alimentos crudos o fibrosos. La falta de fibra en
la alimentacin, junto con una ingesta pobre de lquidos y poco movimiento fsico, provocan
de forma muy frecuente estreimiento, por lo que un aporte extra de fibra puede ser
necesario en muchos casos. Se deben incorporar a la alimentacin alimentos ricos en fibra
como frutas trituradas: ciruela, pera, kiwi(sin pipas),verduras o legumbres, Cereales:
integrales, salvado no procesado que ayudaran a prevenir el estreimiento, otra opcin
son los preparados de fibra en polvo o solucin generalmente fciles de administrar
mezclados con agua. En cuanto al aceite de oliva, si se administra debe ser bien mezclado
con los purs de verdura, legumbres ya que en estos pacientes el riesgo de neumona por
aspiracin es mayor.
2. Forma de alimentacin
Una dieta adecuada para estos nios, podra contener los siguientes alimentos que
se detallan en la tabla 4:
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La nutricin enteral (NE) por sonda/ostoma est indicada en aquellos pacientes con
enfermedad neurolgica e integridad funcional del tracto gastrointestinal que adems
presenten alguna de las caractersticas que se exponen en la tabla 5.
La NE puede usarse como fuente nica de nutricin en nios con riesgo de aspiracin
por deglucin insegura, o para complementar la ingesta oral en aquellos nios con deglucin
segura capaces de consumir algunos alimentos y/o lquidos por va oral.
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Complicaciones
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Clnica
Los vmitos crnicos son los sntomas ms frecuentes del RGE en los nios con
encefalopata crnica y, a menudo, son interpretados como expresin de la propia
enfermedad neurolgica. Sin embargo, los vmitos pueden estar ausentes, el RGE ser
silente y manifestarse finalmente en forma de graves complicaciones digestivas
(hematemesis) o respiratorias (broncoaspiraciones).
El dolor, difcil de apreciar en estos nios, debe ser considerado como un posible
signo de alarma de un RGE. Tanto el dolor como la anemia o la hematemesis son
expresiones de una esofagitis por un RGE tardamente diagnosticado.
Exploraciones diagnsticas
Las exploraciones deben ser reducidas al mnimo y solo deberan llevarse a cabo si
sus resultados son susceptibles de modificar la actitud teraputica.
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Tratamiento
Estreimiento y Encefalopata
Clnica
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Tratamiento mdico
En los casos de recto-colon dilatado y encopresis, lo primero que hay que hacer es
desimpactar las heces retenidas para lo que se pueden utilizar enemas durante tres das
consecutivos o laxantes osmticos como el polietilenglicol por va oral a dosis altas (1,5
mgr/k/da) hasta que las heces sean blandas o lquidas. Se continuar despus con lactulosa
o polietilenglicol, por va oral, a las dosis habituales de mantenimiento.
Debe evitarse la limpieza intestinal con altas dosis de polietilenglicol en los pacientes
discapacitados con probable reflujo gastroesofgico porque la aspiracin de esta solucin
puede ser peligrosa. Tampoco es aconsejable el uso de aceites minerales como la parafina
por el riesgo de neumona lipoide secundaria a su aspiracin.
Hay que curar las fisuras anales con cremas antiinflamatorias (hidrocortisona,
clobetasol), asociadas o no a cicatrizantes (extracto de centella asitica) y anestsicos
(tetracana).
No hay que olvidar el posible efecto beneficioso del masaje abdominal aplicado varias
veces al da.
Tratamiento nutricional
Tratamiento quirrgico
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Introduccin
Deglucin normal
Est regulada por el sistema nervioso central (SNC), que controla la sed, el hambre,
el apetito y la saciedad, determina la percepcin e interpretacin de los olores y sabores, y
coordina los movimientos voluntarios y los reflejos involuntarios necesarios.
Los alimentos slidos necesitan ser triturados en la boca para mezclarse eficazmente
con la saliva, iniciar la digestin y facilitar su trnsito a travs de la faringe y el esfago. Esta
fase oral preparatoria requiere el correcto funcionamiento de los msculos estriados de la
lengua y la faringe. Es principalmente voluntaria y en ella participan los pares craneales V,
VII y XII. Est alterada con frecuencia en los nios con problemas neurolgicos o
musculares. La llegada del bolo a la faringe inicia la fase farngea. Es impulsado hacia el
esfago mientras la respiracin cesa momentneamente y se protege la va area mediante
los reflejos que elevan el paladar blando y cierran la epiglotis sobre la laringe. El control es
involuntario e intervienen los pares craneales V, IX, X y XI. Las contracciones peristlticas
del cuerpo esofgico y la relajacin del esfnter esofgico inferior (fase esofgica) permiten
la llegada del bolo al estmago.
Desarrollo de la deglucin
La funcin de todo este sistema vara segn el grado de madurez del nio: el feto es
capaz de deglutir lquido amnitico a las 12 semanas de edad gestacional, la succin con
fines nutritivos aparece hacia la semana 34 y los movimientos orales y farngeos coordinados
necesarios para la deglucin de alimentos slidos se desarrollan durante los primeros meses
de vida. En la tabla 6 se resumen los tems del desarrollo normal de la alimentacin.
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Comportamiento alimentario
Existe una preferencia natural hacia los alimentos dulces y grasos. La predileccin
por unos u otros alimentos puede estar condicionada por su forma de presentacin.
Evaluacin diagnstica
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Se recomienda realizar una anamnesis dirigida sobre las circunstancias que rodean
la alimentacin con preguntas como: Presenta tos o estornudos con la ingesta? Se le cae
la comida de la boca? Se le escapa la comida por la nariz? Quedan restos en la boca
cuando termina de tragar? Presenta llanto o rechazo de la ingesta? Tarda mucho en darle
de comer o tiene que deglutir mltiples veces con cada cucharada?
Es importante obtener informacin sobre el tipo de textura de los alimentos que toman
(triturados lquidos o espesos, slidos de consistencia blanda o normal) y la forma de
administracin de los lquidos (con bibern, pajita, vaso especial, etc.).
Tiene gran valor la observacin de la ingesta en una toma ofrecida por los
cuidadores (en directo o mediante grabaciones): valorar la postura elegida, los utensilios
utilizados, el tipo de comida y texturas que ingiere el nio, la aparicin de fatiga o tiempo
prolongado para la ingesta y las reacciones del nio ante los alimentos, as como la aparicin
de sntomas sugestivos de disfagia. Se resumen en las tablas 8-11 una sistemtica de
observacin.
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Control del bolo Observar si existe cada del alimento de la boca o si tras la
deglucin existe residuo oral.
Agarre del alimento Observar la colocacin del alimento en los dientes, el corte
y desgarro del alimento.
Agarre del utensilio La actividad labial nos asegura un correcto agarre del
utensilio para ingerir el lquido, permitiendo un mejor
control del mismo y una deglucin ms segura.
Control del lquido Ver si hay cada del lquido por las comisuras labiales o
aspiraciones predeglutorias.
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1. Videofluoroscopia:
Estudio radiolgico que permite la evaluacin dinmica de la deglucin, tanto de la
fase oral como de la fase farngea. Se realiza mediante la administracin de volmenes
crecientes (2,5-5-10 ml) de un contraste, al que se le aaden cantidades variables de
espesante para conseguir diferentes texturas: lquido - nctar - miel - pudding. Los aspectos
evaluados se resumen en la tabla 12.
2. Vdeoendoscopia:
Tratamiento
Adaptacin de la dieta
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Tabla 13: Productos que se pueden emplear para modificar la textura de los
alimentos
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Signos y sntomas
de alarma?(1)
SI NO
Derivacin a AE
Deglucin
segura?
Pruebas NO
complementarias (2) SI
Derivacin a AE
NO
SI
Derivacin a AE
Tiempo >3 Seguimiento
meses?
Dieta oral suplementada
NO (mdulos, suplementos)
SI
SI
NO
El trastorno del espectro autista (TEA) es una alteracin del desarrollo neurolgico de
base biolgica que se caracteriza por alteraciones en dos grandes mbitos: 1) dficit en la
comunicacin y la interaccin social y 2) patrones repetitivos de comportamiento, intereses y
actividades. Si bien los nios con un TEA constituyen un grupo muy heterogneo, las
caractersticas que definen el trastorno van a dificultar su manejo general y de forma
particular los cuidados bsicos como la alimentacin.
- Auditivas: los ruidos intensos, agudos o continuos les pueden provocar sensaciones
molestas o casi dolorosas. En la alimentacin estos ruidos pueden ser los provocados
por los alimentos crujientes o los chiclosos haciendo que los rechacen.
Hiperselectividad:
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Otros aspectos del desarrollo cognitivo, motor, comunicacin y social del nino
influyen de manera directa en su alimentacin.
Rituales:
Problemas conductuales:
Conducta de pica:
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Aunque los estudios sobre la frecuencia de trastornos GI en nios con autismo son
muy variables, no hay datos que concluyan que la patologa gastrointestinal de causa
orgnica sea ms prevalente que en la poblacin general. Sin embargo, en un reciente
metanlisis se describe que algunos trastornos de causa funcional como son el dolor
abdominal, la diarrea y el estreimiento son ms frecuentes que en los controles. Los
autores sealan no obstante algunas limitaciones como son el diagnstico basado en datos
de los padres o que las alteraciones que tienen estos pacientes en su dieta y hbitos puedan
influir en los resultados.
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Agitacin
* Camina de un lado a otro
* Salta y brinca
* Aumento inexplicable de
comportamientos repetitivos
Comportamientos de autolesin
* Muerde
* Se golpea/se da cachetes en la cara
* Se da cabezazos
* Intensificacin inexplicable de
autolesin
Agresin
* Inicio o intensificacin de un
comportamiento agresivo
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En los ltimos aos existe un inters creciente por los tratamientos alternativos a las
terapias mdicas habituales, basados en diversas teoras sobre la fisiopatologa del
neurodesarrollo. Si bien todava no existe suficiente evidencia cientfica que las avale,
muchas de ellas han tenido una gran difusin entre las familias afectadas, siendo un motivo
de consulta frecuente.
Un reciente metaanlisis que incluye la revisin de ms de 200 trabajos, concluye que tan
solo dos de ellos tienen un diseo apropiado. En estos se evalu la eficacia y seguridad de la
suplementacin con cidos grasos omega 3 frente a placebo, y aunque se encontr algn
efecto beneficioso en sntomas como hiperactividad o estereotipias, las diferencias no fueron
estadsticamente significativas.
Por tanto, en el momento actual, parece que no existe evidencia cientfica suficiente en el
uso de los grasos omega-3 para el tratamiento los sntomas del TEA.En caso de que los
familiares de stos pacientes decidieran suplementar la dieta con cidos omega-3, no existen
estudios que determinen qu controles habra que realizar.
Dos recientes metaanlisis intentan determinar la eficacia de la dieta sin gluten y sin
casena para mejorar el comportamiento y funcionamiento social y cognitivo del autismo.
Ambos concluyen que no se recomienda en el momento actual estas dietas de exclusin,
debido al escaso nmero de estudios controlados con placebo y suficiente tamao muestral.
Adems la dieta de exclusin de gluten y casena supone cambios importantes en la rutina
diaria que puede afectar al comportamiento alimenticio en estos pacientes que, lejos de
ayudar en la integracin social, puede suponer una limitacin aadida.
Sin embargo, somos conscientes de que en muchos casos, las familias de los
pacientes que se adhieren a esta dieta refieren importantes mejoras. A este respecto, se
ha publicado recientemente un estudio realizado en ms de 300 familias de nios con TEA
que llevan esta dieta de exclusin. Tras testar la opinin de los padres sobre la evolucin de
sus hijos, concluyen que el tratamiento podra ser efectivo sobre todo en nios con algn
sntoma digestivo o antecedente de alergias y tras varios meses de dieta.
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Por tanto, en el momento actual, y considerando el posible efecto placebo que una
intervencin diettica puede tener en las familias, no existe suficiente evidencia cientfica
para recomendar este tipo de dietas. Futuros estudios prospectivos y controlados con
placebo son necesarios para establecer unas pautas de actuacin al respecto.
En cuanto a los nios con dietas especiales, no existe evidencia que establezca qu
controles clnicos y analticos deben realizarse en los nios que lleven a cabo estas dietas. En
base a lo descrito anteriormente, la terapia de suplementacin con cidos grasos omega-3
no parece tener efectos adversos importantes a las dosis recomendadas, por lo que no sera
necesario realizar controles analticos. Sin embargo, en la dieta de exclusin de gluten y
casena, dadas las carencias nutricionales que pueden presentarse, sera recomendable
realizar controles peridicos del metabolismo fosfoclcico, as como suplementar con calcio y
vitamina D en los casos que fuera necesario.
Puntos clave
2. Los nios con TEA pueden presentar trastornos gastrointestinales con frecuencia de
causa funcional, que son difciles de valorar puesto que los sntomas digestivos pueden
traducirse tan solo en un cambio en un patrn de conducta.
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SUPLEMENTOS NUTRICIONALES:
- cidos grasos libres: Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFA) son
esenciales para el desarrollo y funcin cerebral. Tericamente, su deficiencia podra
contribuir en una serie de trastornos del neurodesarrollo, incluyendo el TDAH. En los
estudios realizados, aunque la suplementacin se asoci a una mejora en algunas escalas
del TDAH, el efecto fue pequeo y disminuy al excluir los estudios de peor calidad.
CONCLUSIONES:
1. Los frmacos estimulantes con frecuencia reducen el apetito y eso condiciona una menor
ingesta. Es importante que el pediatra de atencin primaria supervise el estado nutricional y
la dieta de estos nios.
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Los nios con Sndrome de Down (SD) tienen con mayor frecuencia alteraciones de
la anatoma o funcin digestiva que pueden conllevar dificultades o problemas nutricionales
que debemos vigilar para prevenirlos o, al menos, minimizarlos. Podemos dividir los
problemas en las siguientes categoras:
1. Problemas de crecimiento
Los nios con SD tienen un crecimiento diferente del de sus iguales. En general entre 2 y
3 desviaciones estndar por debajo de las curvas de crecimiento habituales. Una
disminucin en la velocidad de crecimiento puede reflejar enfermedades tratables como
la enfermedad celiaca o el hipotiroidismo.
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4. Problemas digestivos:
a. El estreimiento es uno de los problemas digestivos ms prevalentes. Aunque
la causa ms frecuente se relaciona con la hipotona muscular, con la dieta y la
escasa actividad fsica, deberemos recordar la posible asociacin con megacolon
aganglinico, enfermedad celaca o hipotiroidismo.
b. El reflujo gastroesofgico, es tambin ms frecuente. Se maneja de la forma
habitual aunque puede tener una peor respuesta al tratamiento. Las
malformaciones digestivas como las estenosis o las atresias duodenales son
frecuentes (12%) y se deben sospechar en cuadros sugerentes de obstruccin
digestiva alta. Tambin es ms frecuente la existencia de Enfermedad de
Hirschsprung (<1%) que puede presentarse al nacimiento o ms tarde.
La dieta cetognica (DC) es una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono,
que imita los cambios bioqumicos del ayuno y produce cetosis, utilizada en el tratamiento de
la epilepsia refractaria. Se considera epilepsia refractaria o resistente a frmacos (ERF)
aquella situacin de falta de respuesta a dos frmacos antiepilpticos a las dosis mximas
toleradas. La DC se asocia a reduccin en el nmero de crisis, y permite en muchos casos la
disminucin de los frmacos antiepilpticos, asociando tambin posibles beneficios en el
mbito cognitivo y conductual
Mecanismo de accin
Aunque no se conoce el mecanismo de accin especfico, se piensa que puede actuar a varios
niveles. En la ERF existe un desequilibrio entre los sistemas de inhibicin GABArgicos que
no consiguen controlar los excitatorios glutaminrgicos; los cuerpos cetnicos son liberados
al torrente sanguneo, atraviesan la barrera hematoenceflica y producen cambios en el
metabolismo energtico cerebral:
1.- Modifican los aminocidos cerebrales, aumentando la tasa de GABA, principal
neurotransmisor inhibitorio.
2.- Estabilizan las membranas neuronales por cambios de pH y osmolaridad.
3.- Algunos cidos grasos poliinsaturados de cadena larga aumentan en la DC disminuyendo
la excitabilidad de la membrana neuronal y la actividad epilptica.
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Indicaciones
Implementacin de la dieta
Los pacientes y/o sus familiares son instruidos en el control de la cetosis mediante
determinacin de cetonuria una vez al da, preferiblemente antes de la cena, o de cetonemia
una vez a la semana antes del desayuno. Posteriormente se realizan ajustes de la dieta
segn la evolucin del peso y la talla, en caso de disminucin de la cetonemia (aumentando
la ratio cetognica) o cuando se produzcan efectos secundarios.
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Para que la dieta sea eficaz, como regla general es necesario que el paciente se
encuentre con cetosis elevadas, lo que implica:
- Cetonemia (-hidroxibutirato, tira reactiva): 2,5 mmol/L.
- Cetonuria: 3+ o 4+ (fuerte/muy fuerte).
Hipoglucemia. En general los niveles bajos de glucemia son mejor tolerados por la
presencia de cuerpos cetnicos, por lo que solo es necesario tratar aquellas
hipoglucemias por debajo de 50 mg/dl o por debajo de 60 mg/dl en las que el
paciente presente sntomas. Se puede adelantar la toma o si esto no es posible
administrar por va oral lquidos azucarados, preferiblemente suero de rehidratacin
oral (25-50 ml) o en su defecto zumo de frutas (10-20 ml). En caso de persistencia
y/o alteracin del nivel de conciencia ser necesaria la administracin de glucosa
intravenosa en el servicio de Urgencias.
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Bibliografa:
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ANEXOS
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I III
IV
II
V
GMFCS E & R 2007
CanChild Centre for Childhood
Disability Research, McMaster
University Robert Palisano,
Peter Rosenbaum, Doreen
Bartlett, Michael Livingston
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Nctar: 1
cucharada sopera 356/100gr neutro Sobres 6.4 gr
Resource rasa Bote 227gr
espesante Miel: 1.5
(Nestl) cucharada sopera
rasa
Pudding: 2 cuch.
sopera rasa
Nctar: 1.5 cuch Contiene
sopera rasa 369/100gr fibra naranja Bote 400g
Miel: 2 cucharada alimentaria
sopera rasa Sodio y
Pudding: 3 cuch. potasio
sopera rasa
Espesante claro Frutos rojos Bote 400g
NM Naranja
(nutricin neutro
medica) Bote 300gr/
Sobres 6.5gr
Espesante Nectar 9gr/200ml Bote 400g
vegenat med Miel 11gr /200ml neutro Sobres 9g
Pudding
13gr/200ml
Espesante Bote 227 g
wallax Sobres 9g
Fontactiv Nctar 1
Thickener cucharilla neutro Bote 250gr
4gr/100ml
Miel 1
cucharilla/100ml
Pudding 2
cucharillas/100ml
Tick & easy
(fresenius) Neutro Bote 225gr
Sobres 9gr
nutAvant
espesante neutro Bote 250gr
Nutilis
(Nutricia)
Multi Tic (abbot)
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Clsica 4:1 90 - 10
TCM 11 59 10 20
Combinada 41 30 10 19
(VCT: Valor calrico total de la dieta. TCM: Triglicridos de cadena media. CHO:
Carbohidratos).
Medicamentos de uso comn que pueden ser empleados en nios con dieta
cetognica
RECOMENDADOS CON HIDRATOS EN BAJA
PROPORCIN
ANTIBITICOS Clamoxyl 500 mg cpsulas Augmentine 100/12,5
Augmentine 500/125 mg suspensin
comprimidos Augmentine 125/31,5
Augmentine 1g/200 mg viales
mg suspensin
Las medicaciones indicadas son aquellas comprobadas para su nombre comercial no para
otros frmacos o genricos.
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2) Ventoso, M.R. Los problemas de alimentacin en nios pequeos con autismo. Breve
gua de intervencin. Publicado en Rivire, A. y Martos, J. (comp). (2000). El nio
pequeo con autismo. 10, 120-136. Madrid: APNA.
https://enlafiladeatras.files.wordpress.com/2013/01/nic3b1o_pequec3b1o_con_autis
mo.pdf
4) Equipo Deletrea. (2011). Los nios pequeos con Autismo. Soluciones prcticas para
problemas cotidianos. Madrid: CEPE http://editorialcepe.es/educacion-especial-y-
dificultades-de-aprendizaje-eeda/703-los-ninos-pequenos-con-autismo-
9788478696734.html
Para profesionales:
http://www.guiametabolica.org/sites/default/files/Dieta_Cetogenica.pdf
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