CONTENIDO

I. Introduccin
II. Definiciones y clculos tiles
III. Definicin
IV. Clasificacin de la insuficiencia respiratoria
1. IR hipercpnica e hipoxmica (IR Global)
2. Insuficiencia respiratoria crnica
Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria
1. Insuficiencia respiratoria aguda
2. Insuficiencia respiratoria crnica
3. Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica (IR Crnica
Descompensada)
V. Factores de riesgo
VI. Manifestaciones clnicas
1. Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal
2. Acidosis respiratoria
3. Alcalosis respiratoria
VII. Cuadro clnico
VIII. Causas
IX. Diagnostico
X. Exmenes auxiliares
XI. Tratamiento
XII. Manejo segn nivel de complejidad y capacidad resolutiva
XIII. Complicaciones
XIV. Criterios de referencia y contrareferencia
XV. Fluxograma
XVI. Puntos principales de la insuficiencia respiratoria

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 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

I. INTRODUCCIN

La insuficiencia respiratoria (IR) es una condicin frecuente que pone en peligro la

vida de nuestros pacientes, tanto a los que consultan al servicio de emergencias
como a los internados inicialmente por otras causas.
Su base fisiopatolgica es la presencia de hipoxemia. Si la progresin se instala de
manera gradual, se permite la aparicin de mecanismos compensadores
(policitemia, alcalosis metablica, aumento de 2-3 DPG , etc.). Por el contrario, la
presencia de una noxa que precipite la reduccin de la PaO2 de manera abrupta, no
tiene mecanismos compensadores eficientes y produce la aparicin de las
manifestaciones clnicas. A esta condicin insuficiencia respiratoria aguda (IRA) nos
referiremos en este captulo. Exige un alto ndice de sospecha, ya que de la
postergacin en su diagnstico puede sobrevenir desde paro cardio circulatorio,
hasta el fallo multiorgnico (por acrecentar la deuda de oxgeno).
El tratamiento de la IRA implica conocimientos en el manejo avanzado de la va
area, la interpretacin radiolgica, la interpretacin fisiopatolgica, la adecuacin
de antibiticos empricos y las medidas avanzadas de soporte vital tales como la
asistencia respiratoria mecnica (ARM) y sus distintas modalidades de ventilacin y
el uso de inotrpicos.
Como veremos ms adelante, puede aparecer como la principal expresin de una
patologa subyacente (por ejemplo neumopata) o como una falla orgnica ms,
dentro de un complejo sndrome de compromiso sistmico (por ejemplo el SDRA en
sepsis).

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II. DEFINICIONES y CLCULOS TILES
Si bien los signos y sntomas asociados a la insuficiencia respiratoria suelen ser
evidentes (tabla 1), el diagnostico de certeza se realiza por gasometra.

SINTOMAS SIGNOS TORCICOS SIG. EXTRA

Disnea Taquipnea (FR > 30 x Taquicardia
TORCICOS
Dolor min) Utiliz. de Musc Arritmias Cefaleas -
Torcico Accesorios HTA
Fatigabilida Tiraje (intercostal Estupor
d Adinamia /supraesternal) Somnolencia-
Respiracin Confusin -
paradojal Excitacin
Tabla 1- Signos y Sntomas asociados a Insuficiencia Respiratoria aguda
La IR es definida como la incapacidad del aparato respiratorio de man- tener una
concentracin de oxgeno en sangre arterial (PaO2) mayor a 6O mm Hg (extrada
a FiO2 21% aire ambiente), y que puede estar o no acompaada de
hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg).
Segn los hallazgos gasomtricos se la clasifica como IR tipo I a aquella que
aparece slo con hipoxemia (con normo o hipocapnia) y la IR tipo II a aquella que
se presenta con hipoxemia asociada a hipercapnia.
Ejemplos de la IR tipo I son el edema agudo de pulmn, las neuropatas, el SDRA y
las hemorragias alveolares ( tabla 5)
Es til recordar que si a un paciente con IR tipo I se lo mantiene un tiempo
prolongado en esta condicin seguramente evolucionar a la IR tipo II por fatiga
muscular respiratoria asociada.

La PaO2 normal vara con la edad, y puede ser calculada para predecir su valor
siguiendo la siguiente frmula :

PaO2 = 109 (0,42 x edad)

La llegada del O2 a los tejidos, no slo depende de la hematosis, sino tambin de la

capacidad para transportar O2 que tiene la Hb (alterada por ejemplo en la
intoxicacin por CO), la concentracin de Hb en sangre (anemias severas, con Hb

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por debajo de 5 g%) , y la funcin de la bomba cardaca (alterada en ICC , IAM
estados de shock). Esto se hace evidente si se estudian por separado los
componentes de la frmula que permite calcular la disponibilidad arterial de O2

DiO2 = Hb x 1,31 x Sat. a O2 x VMC

Asimismo el clculo de la presin alveolar de O2 es un parmetro de utilidad para

comprender la fisiopatologa de la hipoxemia. El aire contenido en el alvolo se
compone del Nitrgeno y Oxgeno (que ingresan con la inspiracin) y el CO2
que aporta la sangre carbooxigenada. La PAO2 se calcula con la siguiente frmula

PAO2 = (P Baromtrica 47) x FIO2 (PaCO2 / 0,8 )

El gradiente entre la PAO2 y la PaO2 ,(PAO2 PaO2) se altera frente a los

trastornos de intercambio gaseoso. El valor normal es de 5 a 15 mm Hg respirando
aire ambiente. Aumentos por encima de ese valor hacen sospechar el
diagnstico, que en especial se encuentra en pacientes con fibrosis intersticial, y
rara vez se diagnostica como un trastorno puro en agudo. No sirve para monitorear
la evolucin ya que vara el clculo con la FiO2 .

El cociente entre la PaO2 y la fraccin inspirada de O2 (PaO2 / FiO2) es un

parmetro til para valorar el compromiso pulmonar en general y sirve para
monitorear los cambios evolutivos en el paciente, an con FiO2 distintas.
Es ampliamente utilizada en los scores de severidad de los pacientes crticos tales
como APACHE II , SOFA. El valor normal de la PaO2/FiO2 es mayor a
400. Con valores inferiores a 300 , se debe sospechar Injuria Pulmonar Aguda
Tambin es til para el diagnstico y el seguimiento de una condicin especial de
hipoxemia extrema: el sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Un
cociente menor a 200 debe hacer sospechar el diagnstico de SDRA. Su clculo
permite valorar distintas modalidades de asistencia ventilatoria, evolucin
de la enfermedad y posibilidad de retiro del ARM.

En la valoracin del EAB resultan de utilidad los clculos para conocer la variacin
esperada () del bicarbonato (CO3H- ) en base a los cambos primarios del

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CO2 , conocidos como acidosis respiratoria. Estompermite encontrar trastornos
puros o mixtos del EAB.
Los cambios respiratorios agudos ( aquellos que se producen dentro de
las 36 hs. de iniciado el evento ) tienen un coeficiente distinto de los trastornos
crnicos. La elevacin esperada del CO3H- para los trastornos agudos tiene un
lmite de compensacin hasta 30 , y se calcula mediante la siguiente frmula

CO3H- = Co2 x 0.1

Para los trastornos crnicos, el lmite de compensacin hasta el que se elevara el

CO3H- es de 45 y se calcula con la siguiente frmula

CO3H- = CO2 x 0.35

Si el clculo coincide sera en principio un trastorno puro; si el CO3H- es mayor que

el esperado habra una alcalosis metablica asociada, y si el CO3H- fuera menor ,
habra una acidosis metablica asociada.

III. DEFINICIN

Severa alteracin en el intercambio gaseoso

pulmonar debido a anormalidades en cualquiera
de los componentes del sistema respiratorio, que
se traduce en hipoxmia con o sin hipercpnea.

Es la incapacidad del sistema pulmonar de

satisfacer las demandas metablicas del
organismo y se evidencia por disminucin de la
PaO2 < 60 mmHg, aumento de la PaCO 2 > 50
mmHg ambas.
La insuficiencia respiratoria (IR) se define como aquella
situacin en la que el aparato respira- torio fracasa en su funcin
de intercambio pulmonar gaseoso (captacin de O2 y eliminacin de
CO2) necesaria para atender las necesidades metablicas del

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organismo. En la prctica, se asume que ocurre cuando en reposo,
vigilia y respirando aire ambiente al nivel del mar, la presin arterial
de oxgeno es menor de 60 mmHg (hipoxia) y la presin arterial
de dixido de carbono es mayor de 45 mmHg (hipercapnia).

Para que este intercambio de gases sea correcto es necesario

que las funciones del aparato respiratorio se realicen correctamente.
Estas funciones son: ventilacin (entrada de aire en los pul-
mones), difusin alveolo capilar (movimiento del O2 y CO2 entre los
alveolos pulmonares y la sangre) y perfusin sangunea (flujo de sangre
a los pulmones). Cualquier alteracin en una o varias de estas
funciones origina un fallo en el intercambio pulmonar de gases, lo
cual provoca insuficiencia respiratoria.
La insuficiencia respiratoria no es una enfermedad en s misma,
sino la consecuencia final comn de gran variedad de procesos
especficos, respiratorios en su mayora, pero tambin cardiolgicos,
neurolgicos, txicos y traumticos.

Etiologa:
Las causas de la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) son mltiples y no es
infrecuente la co-existencia de dos ms causas para el desarrollo de la misma.
Segn el nivel anatmico se tiene las siguientes causas:

Sistema Nervioso Central: accidente cerebro vascular, sobredosis de sedantes,

traumatismo encfalo craneano.
Sistema Nervioso Perifrico: sndrome de Guillan Barre, porfiria.
Placa mioneural: ttanos, miastenia gravis.
Msculos respiratorios: Poliomielitis.
Caja torcica: ciruga de trax, trauma torxico.
Vas Areas: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
obstruccin respiratoria alta.
Pulmones: neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
Arteria Pulmonar: embolia pulmonar aguda.

Fisiopatologa:

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Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxgeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
Adecuada presin alveolar de oxgeno (PAO2).
Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolo capilar.
Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar
(VA/QC).

Falla Oxigenatoria (Hipoxmica)

Trastornos de la difusin.
Desequilibrio ventilacin- perfusin (V/Q).
Shunt intrapulmonar.

Falla Ventilatoria (Hipercpnica)

Aumento de la produccin endgena de CO2 sin elevacin de la ventilacin
alveolar.
Disminucin de la ventilacin minuto (VE).
Aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por un
aumento de la ventilacin minuto.

Fatiga de los msculos respiratorios.

La hipoxemia e hipercpnea producen un incremento notable y sostenido del
trabajo respiratorio para mantener la ventilacin minuto. Esta no puede
mantenerse por mucho tiempo luego del cual se produce fatiga de los msculos
respiratorios.

Epidemiologa:
Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de cuidados
intensivos: 30 % a 60 % a nivel nacional.

IV. CLASIFICACIN DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Existen muchas maneras de clasificar la IR, por ejemplo, en funcin del
tipo de trastorno gaso- mtrico, o en funcin del tiempo, o en funcin de
la estructura afectada, etc. A lo largo de los aos se han propuesto y utilizado
diversas clasificaciones. Actualmente, una manera sencilla y cmoda y muy

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 utilizada es clasificar la IR segn el trastorno gasomtrico, especificando,
adems, si es aguda o crnica. Segn esto, existen dos tipos de insuficiencia
respiratoria con caractersticas y comportamiento diferentes.

1. IR hipercpnica e hipoxmica (IR Global)

Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo ventilatorio, es

decir, a un problema de hipoventilacin (dficit de volumen de aire
efectivo que intercambia entre los alvolos y los capilares pulmonares). La
consecuencia de todo ello es un deficiente intercambio gaseoso, producindose
una disminucin de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin.
Por, tanto en sangre arterial se reflejar este hecho y encontraremos:

2. IR hipoxmica (IR Parcial)

Es un tipo de insuficiencia respiratoria debida a disminucin de la difusin y/o a
aumento del shunt intrapulmonar (porcin de sangre que llega al pulmn y no
se oxigena), no existiendo hi- poventilacin, sino que la ventilacin puede
estar normal o incluso aumentada. La consecuenci de todo ello es un fallo
aislado de la oxigenacin pero no de la eliminacin de CO2. Por ello, en sangre
arterial encontraremos:

Segn la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la

condicin previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez,
tres formas bsicas:

1. Insuficiencia respiratoria aguda

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Se trata de una insuficiencia de instalacin rpida en un
pulmn previamente sano, por lo que las reservas funcionales del
rgano estn intactas. Sin embargo, por la velocidad de ins- talacin,
no existe un tiempo suficiente para desarrollar plenamente todos los
mecanismos de adaptacin y compensacin.

2. Insuficiencia respiratoria crnica

En esta condicin, la enfermedad causal produce una prdida
paulatina de la funcin respiratoria, por lo que el organismo tiene
tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacin. Con
stos se establece una nueva normalidad, llamativamente bien
tolerada por mucho tiempo; de esta forma el umbral de respuesta
del centro respiratorio ya no es el mismo, man- tiene los estmulos
de hipoxia, CO2 y pH, pero no en las mismas cifras, considerando
normal y por ello, sin respuesta cierto grado de hipoxia, un
cierto grado de retencin de CO2 y se man- tiene la respuesta
sobre el pH. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas
funcionales disminuidas o agotadas, lo que les dificulta soportar
enfermedades agregadas.

3. Insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica (IR Crnica

Descompensada)
Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones
anteriores: se presenta en el enfermo crnico, que es bruscamente
sacado de su normalidad por un factor agudo sobreagregado,
contando con nulas o escasas reservas para enfrentar la nueva carga.
Es importante calificar correctamente el enfermo en alguna de estas
categoras, ya que los parmetros que se deben evaluar, las
metas que se deben perseguir y los mtodos teraputicos que se
emplean difieren, a veces, diametralmente.

V. FACTORES DE RIESGO

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 Neumona severa.
Aspiracin de contenido gstrico.
Sepsis o Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) severa.
Ciruga torcica abdominal alta y/o Ciruga prolongada.
Trauma torcico moderado-severo.
Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con Glasgow < 8.
Enfermedad neuromuscular de progresin rpida.
Obesidad.
Enfermedad crnica cardiorrespiratoria.
Mayores de 60 aos.

VI. MANIFESTACIONES CLNICAS

La IR puede presentar manifestaciones clnicas variadas,

dependientes de la enfermedad causal que produce la IR, de la
hipercapnia y de la hipoxemia. La presentacin clnica de los pacientes
con IRA y con insuficiencia respiratoria crnica (IRC) es totalmente
diferente. La IRA se caracteriza por alteraciones importantes en el
contenido de oxgeno o dixido de carbono arterial, con la produccin
rpida de acidosis respiratoria, que ponen en peligro la vida, mientras
que las manifestaciones de IRC son ms imperceptibles y clnicamente
pueden pasar desapercibidas. De forma resumida, lo podramos
esquematizar de la siguiente manera:

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1. Sintomatologa dependiente de la enfermedad causal

Puede haber sntomas extrapulmonares, disminucin del estado de

consciencia, alteraciones neurolgicas, alteraciones de la caja torcica,
etc.
Puede haber sntomas pulmonares, com tos, expectoracin, fiebre, dolor
torcico, disnea, etc.

Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios,

como taquipnea, bradipnea, respiracin superficial, respiracin abdominal,
pausas de apnea, tiraje intercostal, etc.

2. Acidosis respiratoria

Se define por un pH inferior a 7,35, con incremento de la pCO2

mayor de 45 mm de Hg.
El principal desencadenante es la hipoventilacin prolongada en
pacientes broncopatas crnicos. Otras causas seran: TCE,
traumatismos torcicos, sedacin excesiva, enfermedades
neuromusculares.
Aparece una acidosis respiratoria aguda siempre que hay una
insuficiencia brusca de la ventilacin.
Las manifestaciones dependen del nivel de pCO2 y de la rapidez
de la instauracin.
Los pacientes crnicos que toleran bien la hipercapnia, suelen
presentar: flapping, hipersomnia y disminucin del nivel de conciencia.
En pacientes agudos, se presenta ms una disnea severa,
taquipnea, uso de musculatura respiratoria accesoria, taquicardia,
sudoracin.
El nico tratamiento de la acidosis respiratoria es la correccin de
la enfermedad subyacente, que, en situaciones graves, puede
precisar de asistencia ventilatoria artificial. Tambin, en algunas
situaciones podemos administrar bicarbonato para aumentar el pH.

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3. Alcalosis respiratoria
Aumento del pH sanguneo e hiperventilacin que provoca una pCO2
disminuida.
Las causas ms frecuentes son las crisis de ansiedad,
insuficiencia heptica, asma y embolismo pulmonar.
Clnica: parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea,
arritmias cardacas, alteraciones del nivel de conciencia y en
ocasiones, sncopes.
El nico tratamiento eficaz es la eliminacin de la causa
subyacente. En situaciones de hiperventilacion por crisis de
ansiedad, el mejor tratamiento es reinhalar el aire espirado, para
ello, el paciente respirar en el interior de una bolsa, as como
intentar tranquilizarlo.

El diagnstico de IR se obtiene por la gasometra arterial, que

adems nos informa del tipo y la gravedad de la misma. La
pulsioximetra nos permite evaluar la SO2 (oxigenacin) de una
manera rpida y no invasiva, pero no evala la situacin de la
PCO2.

Existen otros mtodos diagnsticos de gran ayuda en el diagnstico

de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los ms importantes son:

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 Radiografa de trax: nos dar el tipo de patrn
radiolgico de gran ayuda para el diagnstico de la
enfermedad causal.

Electrocardiograma: permite detectar arritmias y descartar

cardiopatas.
Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopata.

Gammagrafa pulmonar, bien de ventilacin-perfusin o de

perfusin + placa de trax: muy til en sospecha de
tromoboembolismo pulmonar.

La respiracin es una funcin vital y, por tanto, la

insuficiencia respiratoria es un cuadro de gra- vedad que pone en
peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la actuacin en
una situacin de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria. El
pronstico es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido
a que el organismo no ha tenido tiempo para desarrollar ningn
tipo de mecanismo de defensa. Por ello, tanto la hipercapnia como
la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologa suele ser intensa y
manifiesta y la sensacin de gravedad es evidente. Por tanto, la actuacin
en las situaciones de IRA ha de ser considerada como una
actuacin de urgencia vital.

La presencia de los siguientes signos clnicos traduce gravedad de

la IRA:
Taquipnea > 40 resp/min.
Cianosis.
Uso de la musculatura respiratoria auxiliar.
Obnubilacin.
Taquicardia > 130 lat/min.
Inestabilidad hemodinmica.

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 VII. CUADRO CLNICO

Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo, adicional a los

relacionados a hipoxemia, hipercpnea y acidosis respiratoria. Ver tabla 01.

Tabla 01.- Manifestaciones clnicas de la IRA

GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLGICAS

HIPOXEMIA Cianosis Taquicardia Ansiedad
Disnea Arritmia Convulsiones
Taqupnea Angina pecho Incoordinacin motora
Uso msculos Insuficiencia cardiaca Cambios personalidad
accesorios Hipertensin arterial Coma
Hipotensin arterial
HIPERCAPNEA Disnea Arritmias Confusin, soporasterixis
Taqupnea Hipotensin Mioclonas
Convulsiones
Coma

Las manifestaciones clnicas presentes en la IRA dependen de:

El incremento en el trabajo respiratorio.
Las manifestaciones propias de la hipoxemia o hipercapnea.
Las manifestaciones del compromiso pulmonar o multisistmico
por la enfermedad de fondo.

VIII. Causas

Las causas de la insuficiencia respiratoria varan segn su clasificacin:

Insuficiencia respiratoria aguda

Se puede producir por una disminucin del aire que ventilan los pulmones
ocasionado por apnea, obstruccin de las vas respiratorias por inhalacin de

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cuerpos extraos, convulsiones u otros. Por una obstruccin de los bronquios a
causa de una crisis de asma o por un traumatismo en la columna vertebral.
Alteracin de la circulacin pulmonar, la cual se desarrolla por un desequilibrio entre
la cantidad de sangre y oxgeno, ya sea por una obstruccin de las arterias a causa
de un cogulo, embolia o insuficiencia cardaca, as como enfermedades
pulmonares.
Lesin de la membrana alveolocapilar, puede ser causada por la inhalacin de
gases, por enfermedades vricas, por inhalacin de lquidos o por traumatismos.
Algunos padecimiento que agravan la insuficiencia respiratoria aguda y la convierte
en crnica, como puede ocurrir en un proceso de bronquitis.
Insuficiencia respiratoria crnica

La insuficiencia respiratoria obstructiva se refiere a que las vas respiratorias se

encuentran obstaculizadas, la causa principal es el consumo de tabaco, tambin
puede ser consecuencia de enfermedades como el asma, la bronquitis o enfisema
pulmonar.
Por otro lado la insuficiencia respiratoria restrictiva, es menos frecuente y no afecta
los bronquios. Est relacionada con padecimientos como la poliomielitis,
deformaciones del trax o la columna, extirpaciones cirugas pulmonares, fibrosis
pulmonar o tuberculosis.
Lo que producen esta alteraciones es que los pulmones se vuelvan rgidos,
disminuyendo su capacidad para expandirse, esta falta de oxigeno repercute en
otros rganos como hgados y riones. El consumo de bebidas alcohlicas y el
cigarrillo puede ser un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia respiratoria.

IX. DIAGNSTICO

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Se basa en la determinacin del anlisis de gases arteriales mediante la
medicin de:
PaO2.
PaCO2.
Ph sanguneo.

Tabla N 02 Clasificacin de Tipos de Insuficiencia Respiratoria

TIPO 1 : TIPO 2: MIXTA

OXIGENATORIA VENTILATORIA
PaO2 menos de 60 Menos 85 mm Hg menos 60
mmHg mmHg
PaCO2 Normal o mayor 50 mmHg en mayor 50 mm
disminuido agudos Hg
mayor 60mm Hg
(EPOC *)
GRADIENT aumentada Normal aumentada
E A-a
Ph menor 7.35
(*) EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Se describen otros tipos de insuficiencia respiratoria que por su importancia

clnica y su mecanismo fisiopatolgico se considera necesario clasificarlos como
un tipo separado:

Tipo III o perioperatoria, en el que se asocia un aumento del volumen crtico de

cierre alveolar, como ocurre en el paciente anciano con una disminucin de la
capacidad vital (limitacin de la expansin torcica por obesidad marcada, dolor,
leo, ciruga traco-abdominal mayor, drogas, trastornos electrolticos, etc.).

Tipo IV o asociada a estados de shock o hipoperfusin en los cuales hay una

disminucin de la entrega de oxgeno y disponibilidad de energa a los msculos
respiratorios y un incremento en la extraccin tisular de oxgeno con una
marcada reduccin del PvCO2.

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 Se tiene establecido los tipos de insuficiencia respiratoria y los mecanismos de
recambio gaseoso anormal, las que se describen en la tabla N 03.

Tabla N 03 Tipo de insuficiencia respiratoria y mecanismos del recambio

gaseoso anormal

Falla Respiratoria Mecanismos

Tipo I Desequilibrio V/Q
Shunt intrapulmonar
Bloqueo de la difusin
Disminucin del FiO2
Tipo II Ventilacin alveolar
Espacio muerto
Tipo III Volmen de cierre
Capacidad vital
Tipo IV Hipoperfusin
pVO2
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La IRA debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con un

incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad respiratoria, dentro
de stas tenemos:
- Sndrome de hiperventilacin crnica.
- Acidosis metablica severa.
- Anemia severa.

X. EXMENES AUXILIARES

En el paciente con insuficiencia respiratoria es fundamental una evaluacin

integral, que permita definir la causa del deterioro respiratorio, el tipo de injuria
pulmonar y la severidad de la misma. Para esto es necesario contar con datos

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de exmenes auxiliares que complementen los hallazgos de la anamnesis y el
examen fsico.

DE PATOLOGA CLNICA
Como parte de la evaluacin diagnstica al paciente se le debe realizar los
siguientes exmenes

Gases arteriales respirando aire ambiente con un FiO2 conocido; deben

calcularse los siguientes datos:

Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a)

Es la diferencia entre la presin alveolar de oxgeno (PAO2) y la presin
arterial de oxgeno (PaO2). Permite diferenciar si la patologa es de origen
pulmonar.

G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8 15 mmHg

PAO2= FiO2 x (P.bar P.H20) PCO2/R

Valor normal de PaO2 =109 respirando aire ambiente

Fio2 = fraccin inspirada de oxgeno (a nivel del mar =0.21)

Pbar = presin baromtrica (a nivel del mar = 760mmHg)
PH2O= presin de vapor de agua (a nivel del mar = 47mmHg)
R = cociente respiratorio (= 0.8)

Relacin PaO2/FiO2.

Es un parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2 entre

la fraccin inspirada de oxgeno FiO2).
Normal: >300
Leve: 225-299
Moderada: 175-224
Severa: 100-174

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 Muy severa: <100

Hemograma.
Hemoglobina.
Electrolitos.
Creatinina.
Lactato srico.

Los exmenes bacteriolgicos y citopatolgicos efectuados por

fibrobroncoscopa u otras tcnicas de aspiracin bronquio-alveolar, se deben
solicitar segn los hallazgos de la historia y el examen fsico.

IMGENES
Radiografa simple de trax frontal a todos los pacientes con IRA, trax
lateral de acuerdo a clnica o hallazgos.
Ecografa torcica para la deteccin de derrame pleural de poco volumen.
TAC de trax en pacientes seleccionados, los cuales lo requieran para un
diagnstico ms preciso.
Ecocardiografa en aquellos pacientes con evidencia de disfuncin
ventricular izquierda.
Gammagrafa pulmonar de ventilacin-perfusin en aquellos con sospecha
de embolia pulmonar y de acuerdo a criterio clnico angiografa pulmonar.

EXMENES ESPECIALIZADOS
Espirometra, en aquellos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC), asma o aquellos con enfermedad pulmonar restrictiva .
Fibrobroncoscopa, necesaria para el diagnstico de infeccin pulmonar,
obstruccin bronquial o neoplasia.

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 XI. Tratamiento
Siempre es urgente. Consiste en sustituir la funcin respiratoria insuficiente y,
simultneamente, tratar la causa, si es posible:por ejemplo, administrando
antibiticos en caso de un trastorno infeccioso.
Oxigenoterapia. Esta tcnica consiste en enriquecer con oxgeno el aire inspirado
por el paciente. Las cantidades de oxgeno varan segn la gravedad de la
insuficiencia respiratoria.
El oxgeno puede administrarse con diferentes dispositivos: por ejemplo, con una
mascarilla facial o con unas pequeas cnulas que se introducen en la
nariz (gafas nasales).
Asistencia ventilatoria. En caso de insuficiencia respiratoria aguda rebelde a la
oxigenoterapia, el tratamiento consiste en proporcionar asistencia
ventilatoria. El paciente se conecta a un respirador artificial (o ventilador)
mediante un tubo colocado por la boca o la nariz (tubo intratraqueal), o
introducido por un orificio practicado quirrgicamente en la trquea del
paciente (traqueotoma). Este tubo asegura la libertad de las vas
respiratorias y permite administrar oxgeno a alta concentracin. De este
modo, pueden sustituirse los esfuerzos respiratorios ineficaces del
paciente, se evita que inhale lquidos (vmitos, saliva o sangre) y,
eventualmente, se aspiran las secreciones bronquiales.
Una vez tratada la fase aguda, el pronstico de la enfermedad depende del estado
general de las vas respiratorias y del origen de la insuficiencia.

Un neumonlogo se encargar de diagnosticar el tipo de insuficiencia respiratoria

que has desarrollado y aplicar el tratamiento adecuado. La finalidad del tratamiento
ser dar el soporte respiratorio que el paciente necesita, as como tratar las causas
como inflamacin o infecciones. Recuerda que esta afeccin necesita un tratamiento
inmediato.
El tratamiento para la insuficiencia respiratoria aguda ser:
Oxigenoterapia: este se administrar a travs de distintos dispositivos y se
suministran altas dosis de oxgeno.
Asistencia ventilatoria: en caso de que la oxigenoterapia no funcione, debe
conectarse al paciente a un respirador artificial, esto liberar las vas respiratorias,
evitando que se inhalen lquidos y secreciones bronquiales.

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En el caso de la insuficiencia respiratoria crnica el tratamiento ser:

Oxigenoterapia
Medicamentos: en este caso se administrarn broncodilatadores y antibiticos en
caso de que exista una infeccin.
Fisioterapia respiratoria: facilita la expulsin de la mucosidad que ocasiona la
obstruccin, adems permite que los msculos respiratorios sean ms eficientes
Traqueotoma: es un orificio que se hace en la trquea cuando el insuficiencia
respiratoria es muy grave, por este orificio se administrar el oxgeno necesario. La
cnula que se coloca puede permanecer all por aos y se deben tener cuidados de
higiene sobre esta.

XII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD

RESOLUTIVA

Nivel Prehospitalario y establecimientos de Nivel I

Revisar la Gua de Prctica Clnica de Emergencia: Insuficiencia Respiratoria

Aguda.

Hospital de Nivel II y Nivel III

El manejo se podr realizar en las Unidades de Vigilancia Intensiva de los

hospitales II 1 y en las Unidades Servicios de Cuidados Intensivos de los
hospitales II-2, III-1 III-2, dependiendo de la gravedad del caso.
.
Manejo en el Servicio de Cuidados Intensivos

Manejo inicial: medidas generales

Colocar al paciente en posicin semisentado.

Verificar la permeabilidad de la va area y la necesidad de intubar al
paciente.

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 Si se trata de una IRA tipo I, iniciar suplemento de oxgeno preferentemente
con mscara con reservorio de no reinhalacin o con el dispositivo de mayor
aporte de FiO2: iniciar con 10 litros/minuto e incrementar a 15 litros/minuto si
persiste o incrementa la dificultad respiratoria.
Si se trata de una IRA tipo II, considerar la asistencia ventilatoria inicialmente
con un resucitador manual.
Asegurar una va intravenosa permeable con un catter perifrico.
Colocar una sonda nasogstrica si hay distensin gstrica.
Nebulizaciones con -agonistas (Salbutamol Fenoterol: 5 7 gotas en 5 cm.
de agua destilada por 10 a 15 minutos) si hay broncoespasmo. De persistir el
espasmo bronquial puede asociarse Aminofilina por va intravenosa: dosis de
carga de 5 mg/kg. y dosis de sostn de 0.5 mg/Kg/hr.
Considerar el inicio de profilaxis con ranitidina: 50 mg. endovenoso cada 12
horas y Heparina 5,000 u.i. subcutneo cada 12 horas.
Considerar inicio de terapia especfica para la causa de la falla respiratoria.

Manejo especializado

En pacientes con insuficiencia respiratoria es necesario mantener un recambio

gaseoso adecuado que permita lograr una PaO2 de 60 a 70 torr con una SaO2
90% y una PaCO2 adecuado para el estado cido base del paciente. Para este
fin podemos administrar en forma gradual oxgeno suplementario y ventilacin
mecnica con o sin PEEP.

Oxigenoterapia

El objetivo central de la terapia con oxgeno es aliviar la hipoxemia severa. El otro

efecto benfico es la reduccin del trabajo respiratorio y miocrdico.
En el caso de IRA Tipo I u oxigenatoria se administra O2 suplementario a fin de
mantener una PaO2 en 60 - 65 torr con una SaO2 90% a nivel del mar.
A los pacientes con IRA Tipo I, debe brindarse suplemento de oxgeno con
sistemas de alto flujo como una mscara tipo Venturi con un FiO2 entre 0.25 y
0.50. Si es necesario un FiO2 mayor emplear mscaras con reservorio y

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 considerar el inicio de ventilacin mecnica ya que niveles de FiO2 mayores de
70% por ms de 24 horas producen toxicidad pulmonar.

En el EPOC con IRA se administra oxgeno controlado a fin de lograr un PaO2 de

50 - 55 torr y una SaO2 de 85 a 90%, mediante el uso de mascarillas de
oxigeno tipo venturi.

Ventilacin mecnica

La decisin de intubar al paciente e iniciar la ventilacin mecnica debe tomarse

tan pronto como sea posible. Considerar el retraso prudente de uso del
Ventilador Mecnico si la enfermedad de fondo es reversible: asma, edema
agudo de pulmn cardiognico.
La ventilacin mecnica est indicada cuando existe:
Hipoxemia refractaria con PaO2/FiO2 < 200.
Frecuencia respiratoria 40 8 por minuto.
IRA tipo II con trastorno de conciencia y/o acidosis respiratoria, que no
responde a medidas teraputicas convencionales.
Fatiga diafragmtica.
Volumen tidal < 5 cc/kg.
Capacidad vital 10 ml/kg.
Fuerza inspiratoria mxima - 20 a 25 cm H2O.
Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1 ) <10 ml/kg.
Shock profundo.

Tabla N 04 Recomendaciones para ventilacin mecnica segn patologa de

base

Volumen Frecuencia Flujo de Relacin Uso de

Tidal respiratoria oxigeno I:E PEEP
(mL/kg) Por minuto Lts/ min

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Sndrome 6-10 12-20 40-60 1:2 para
Distres p meseta 1:1 PaO2 > 60mm Hg
s <35cmh2o
Respir
atorio
del
Adulto
Injuria 6-8 12-14 80-100 1:3 no inicialmente y
Pulmonar mantener en PaO2 > 60 m
Aguda pco2 en nivel Hg.
basal
Asma 6-8 7-9 80-100 <1:2 monitorizar
auto peep
Enfermedad 12-15 12-15 >60 1:2 no suele
Neuromuscular necesitar

Uso de PEEP

La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) es una modalidad adjunta a la

ventilacin mecnica que permite mejorar el recambio gaseoso al reclutar los
alvolos colapsados y mantener distendidos los alvolos durante la espiracin
incrementando la capacidad residual funcional de los pulmones y mejorando la
oxigenacin
Se debe considerar cuando el mecanismo de la hipoxemia es por colapso alveolar
como acontece en el edema alveolar.

Ventilacin no invasiva

La ventilacin no invasiva brinda el soporte ventilatorio a travs de una interfase que

puede ser una mscara facial o nasal o una escafandra habindose reportado que
disminuye las complicaciones de la ventilacin convencional y logra buenos
resultados en el paciente con insuficiencia respiratoria. Si bien disminuye la
incidencia de neumona asociada al ventilador, la fuga de aire a travs de la interfase
puede ser un problema. Puede usarse tempranamente en pacientes con falla

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respiratoria hipoxmica y se ha sealado que los mejores resultados se han logrado
en pacientes con EPOC y con Edema pulmonar agudo cardiognico.

Identificacin y eliminacin de los factores contribuyentes

Existen una serie de factores que producen un mayor deterioro del recambio
gaseoso pulmonar que es necesario identificar rpidamente y corregirlos de ser
posible.

Aumento de la presin capilar pulmonar.

leo abdominal incremento de la presin intraabdominal.
Enfermedad pulmonar crnica.
Edad avanzada.
Tabaquismo.

Terapia respiratoria coadyuvante

Cuidado de la va area.
Uso de broncodilatadores.
Fisioterapia respiratoria.
Mejorar la capacidad funcional residual.

Prevencin y manejo de complicaciones

Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolismo pulmonar.
Trastornos nutricionales.
Disturbios hidroelectrolticos.
Falla multiorgnica.

Metas teraputicas

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Se deben considerar las siguientes metas:

Frecuencia respiratoria 35 por minuto.

Hemoglobina 10 gr/dl.
PaO2 > 60 torr.
PaO2 50 60 torr en pacientes respiratorios crnicos.
FiO2 50%.
FiO2 inicial 30% en pacientes con hipercapnea crnica.
SpO2 de 92 a 95%.
SaO2 de 84 a 86% en pacientes respiratorios crnicos.
PaCO2 < 42 torr.
PaCO2 < 60 torr en pacientes crnicos con pH de 7.32 7.35.

Monitoreo

Monitoreo de funciones vitales como: presin arterial, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura; as mismo el estado del sensorio,
escala de coma de Glasgow.
Monitoreo de la mecnica respiratoria: Trabajo respiratorio,
broncoespasmo, amplexacin pulmonar.
Monitoreo del recambio gaseoso y ventilacin: PaO2, PaCO2, SaO2,
SpO2.
Monitoreo hemodinmico no invasivo: ritmo cardiaco, perfusin distal,
diuresis horaria
En uso de altos niveles de PEEP medir presin venosa central, gasto
cardiaco y dems parmetros hemodinmicos por mtodo invasivo
mtodo seminvasivo de monitoreo.
Balance de fluidos y estado nutricional.

XIII. COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda tenemos:

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 Infeccin nosocomial.
Hemorragia digestiva alta.
Tromboembolia pulmonar.
Desnutricin.
Intoxicacin por oxigeno
Narcosis por PaCO2 y coma metablico.
Descompensacin hemodinmica.
Asociados a la ventilacin mecnica: barotrauma, volutrauma, neumona
asociada a ventilacin mecnica.
Arritmias.

XIV. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Criterios de ingreso a la UCI

a. Pacientes que requieran ventilacin mecnica.
b. Pacientes que requieren fisioterapia respiratoria intensiva.
c. Pacientes con alto riesgo de falla respiratoria postoperatoria.
d. Pacientes que requieren > 60% para mantener la oxigenacin.
e. Pacientes que requieren oxigenoterapia controlada.

Criterios de Referencia

En caso de ser recibido el paciente en un establecimiento de nivel I, debe

realizarse la evaluacin del caso y manejar el caso segn su capacidad
resolutiva (ver gua de prctica clnica de emergencia)

En los hospitales de nivel II-1, que cuente con una Unidad de Vigilancia Intensiva
debe evaluarse el caso, de requerir:
Tratamiento oxigenatorio prolongado de alto flujo.
Ventilacin mecnica mayor a 6 horas.
Monitoreo respiratorio.
Monitoreo hemodinmico.
Manejo de SIRS o sepsis severa.

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 Manejo de Trauma severo.
Ser referido el paciente a un hospital II - 2 que cuente con el Servicio de
Cuidados Intensivos.

En los hospitales de nivel II 2, de tratarse de una insuficiencia respiratoria

grave, y no poder garantizar la atencin de salud del paciente, o en el caso de
requerir:
Tratamiento quirrgico especializado.
Monitoreo respiratorio complejo.
Monitoreo hemodinmico.
Soporte de rganos que requieren mayor tecnologa (Ej.. hemodilisis,
nutricin parenteral artificial).
Soporte ventilatorio no convencional.
El paciente deber ser referido al Servicio de Cuidados Intensivos de un Hospital
III-1
III-2.

En este nivel de atencin, una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable
el paciente deber ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen
con las recomendaciones necesarias para su seguimiento.

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 XV. FLUXOGRAMA

Cianosis
Disnea
Taqupnea
Uso msculos accesorios

Anlisis Gases arteriales

PO2 < 60 mmHg PO2 < 85 mmHg

PCO2 N disminuido PCO2 > 50 mmHg
G(A-a) aumentada G (A-a) Normal
pH < 7.3

IRA TIPO I (Oxigenatoria) IRA TIPO II (Ventilatoria)

OXIGENOTERAPIA Trastorno de conciencia y/o

Acidosis respiratoria.
Fatiga diafragmtica
FR 8 por minuto

Hipoxemia
refractaria
PaO2/FiO2<200.
FR 40

VENTILACIN MECNICA

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XVI. PUNTOS PRINCIPALES DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

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34
34
34
34
34
 ANEXO: EXAMEN DE MODULO

NOMBRE:

FECHA:

A CONTINUACIN RESPONDE CORRECTAMENTE LAS SIGUIENTES

PREGUNTAS:

1. DESDE TU PUNTO DE VISTA QU ENTIENDES POR INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA?

2. CULES SON LAS CAUSAS Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA?

3. MENCIONA LAS MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA.

4. ENUMERA LOS FACTORES DE RIESGO QUE CREES QUE SON LOS MS

IMPORTANTES.

5. REFERENTE AL TEMA. REALIZA UN ESQUEMA LO QUE HAS APRENDIDO.

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