CONSULTA EXTERNA DE ATENCION FARMACEUTICA

Autores: Jos Luis Poveda Andrs, Isabel Castillo Romera (Servicio de Farmacia.
Hospital General de Albacete). Ana Valladolid Walsh (Servicio de Farmacia.
Hospital General Universitario Gregorio Maran)

1. OBJETIVOS GENERALES, ASPECTOS LEGALES Y MBITO DE

ACTUACIN

2. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA

IMPLANTAR UNA CONSULTA EXTERNA DE ATENCIN FARMACUTICA

3. SELECCIN DE PACIENTES

4. PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN FARMACUTICA:

4.1. REVISIN DE HISTORIA CLNICA Y ENTREVISTA CON EL PACIENTE

4.2. DETECCIN DE PRMs

4.3. PLAN DE ACTUACIN:

4.3.1. INTERVENCIN DIRIGIDA AL PACIENTE
4.3.2. INTERVENCIN DIRIGIDA AL MDICO PRESCRIPTOR

5. REGISTRO DE LAS INTERVENCIONES Y EVALUACIN DEL

PROGRAMA DE ATENCIN FARMACUTICA

1
1. OBJETIVOS GENERALES, ASPECTOS LEGALES Y MBITO DE
ACTUACIN

Debido al cambio de orientacin que nuestra profesin ha sufrido en los

ltimos aos nos enfrentamos a la necesidad de establecer una relacin
totalmente diferente, incluso nueva, con el usuario. Realizar Atencin
Farmacutica de manera directa y eficaz a este usuario es, actualmente, uno de
los mayores retos a los que nos enfrentamos y nos exige establecer en el
marco asistencial una relacin de corresponsabilidad.

La Ley del Medicamento, recogiendo lo sealado en la Ley General de

Sanidad, establece que los Servicios de Farmacia Hospitalaria deben garantizar
y asumir la dispensacin de los medicamentos precisos para aquellos
tratamientos extrahospitalarios que requieren una par ticular vigilancia,
supervisin y control.

Posteriormente, con la entrada en vigor de la quinta fase del

Procedimiento Selectivo de Revisin de Medicamentos (PROSEREME V)- circular
11/1991 de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios del
Ministerio de Sanidad y Consumo- se califican una serie de especialidades
farmacuticas como de uso hospitalario (H), las cuales deben ser prescritas por
un mdico adscrito a los servicios de un hospital y dispensadas por los Servicios
de Farmacia de los hospitales no slo a enfermos hospitalizados, sino tambin a
enfermos ambulatorios, asumiendo junto con la dispensacin, su control.
La complejidad del mercado farmacutico y el incremento de costes
generado por muchos de los tratamientos, justifica la creacin de unidades
especficas en las que el profesional farmacutico preste, mediante consulta
farmacutica, una atencin al paciente externo. Esto es as, especialmente, en
pacientes oncolgicos, transplantados, con fibrosis qustica, hemoflicos, y,
fundamentalmente, los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana,
que generan una demanda asistencial multidisciplinar, donde el medicamento
es el procedimiento teraputico mayoritariamente utilizado.
Como ejemplo, en la Comunidad Valenciana dentro del II Plan del Sida
se establece la creacin de unidades de dispensacin extrahospitalaria en los

2
servicios farmacuticos hospitalarios, y se fomenta el impulso del proyecto de
atencin farmacutica integral para estos pacientes, a fin de mejorar el control,
seguimiento y adhesin al tratamiento de los mismos. Se establece la creacin
de Unidades de Atencin Farmacutica a Pacientes Externos (UFPE), en la
orden de 31 de julio de 2001, de la Consejera de Sanidad de la Comunidad
Valenciana.
Adems, en los ltimos diez aos, uno de los principales hallazgos en la
prctica mdica, no ha sido el descubrimiento de una nueva tcnica diagnstica
o un nuevo frmaco, sino el conocimiento de porqu se produce el fracaso
teraputico de tratamientos con frmacos muy eficaces: el incumplimiento
teraputico. El diferencial de resultados entre eficacia y eficiencia contina
siendo una realidad que no ha sido subsanada. La realidad se impone y, de ah,
ha surgido recientemente la necesidad de desarrollar estrategias que aumenten
la adherencia al tratamiento especialmente en las enfermedades crnicas, en
cuanto que esto permitir la disminucin de la morbilidad, y, a su vez, una
reduccin de los elevados costes sanitarios que el fracaso de terapias
instauradas acarrea.

Objetivos generales:

1. Evitar problemas relacionados con los medicamentos (PRM).

2. Garantizar la correcta dispensacin de los medicamentos de uso
hospitalario.
3. Aumentar la adherencia a los tratamientos.
4. Optimizacin de recursos.

Objetivos especficos:

1.1 Detectar PRM

1.2 Que el paciente tenga informacin sobre medicamentos en lo referente a
la utilizacin, efectos colaterales y las tcnicas especficas de
administracin.

3
 2.1 Evitar errores en la transcripcin de la orden mdica.
2.2 Evitar errores en la preparacin de los medicamentos a dispensar.
2.3 Mantener las correctas condiciones de almacenaje y conservacin.

3.1 Detectar factores que condicionen la correcta adaptacin al tratamiento.

3.2 Que el paciente desarrolle habilidades para el manejo de los efectos
adversos.
3.3 Que los pacientes conozcan las caractersticas ms relevantes del
tratamiento farmacolgico, y, de forma especial, cmo va a actuar y les
va a beneficiar la medicacin.
3.4 Que el paciente desarrolle habilidades para vencer las posibles
situaciones que dificultan la adaptacin al correcto empleo de la
medicacin.

4.1 Aumentar retorno de medicacin para su reciclaje.

4.2 Adecuar los periodos de dispensacin a los casos particulares para evitar
acmulos innecesarios.
4.3 Utilizar presentaciones farmacuticas ms coste-efectivas.

La necesidad de una adecuada relacin con el paciente, se fundamenta

no slo en exigencias de tipo tico, sino, tambin, en su influencia en la
efectividad de la atencin y en su contribucin a que la consulta produzca
resultados positivos.
Estos resultados positivos o deseables se circunscriben, al menos, a la
realizacin de las siguientes actividades:

Proporcionar recomendaciones apropiadas a los problemas

relacionados con los medicamentos del paciente y conseguir su
aceptacin y seguimiento.
Aliviar o controlar las preocupaciones y ansiedades del paciente y
su familia en relacin a su tratamiento farmacoteraputico.

4
 Favorecer comportamientos ms responsables del usuario en
relacin a su tratamiento y potenciar pautas de utilizacin racional de los
medicamentos.
Fortalecer la relacin de cooperacin entre farmacutico y
paciente en el mbito del equipo sanitario y facilitar el desarrollo de
futuros encuentros.

Alcanzar estos resultados y, por tanto, alcanzar cotas de efectividad de la

Consulta de Atencin farmacutica dependen, cuanto menos, de la
realizacin de la tareas que se detallan a continuacin:

Obtener la informacin necesaria para la prevencin, deteccin y

resolucin de problemas relacionados con medicamentos. Para ello es
necesario establecer una cronologa de sucesos que nos permite estimar,
en primer lugar, por qu ocurre el problema teraputico, en segundo
lugar cuestionarnos dnde est el error que ocasiona el problema
teraputico y, por ltimo, interrogarnos sobre cul es la causa del
mismo.
Averiguar las ideas, creencias y expectativas del paciente y
ayudarle a verbalizar y a controlar sus miedos y ansiedades.
Aportar informacin significativa y oportuna que sea clara,
entendible y fcilmente recordable.
Negociar recomendaciones teraputicas apropiadas al paciente y
motivar a este a seguirlas.

2. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES NECESARIOS PARA

IMPLANTAR UNA CONSULTA EXTERNA DE ATENCIN FARMACUTICA

Para la implantacin de una Consulta de Atencin Farmacutica, es

prioritario que identifiquemos y eliminemos las barreras previas con las que nos
podamos encontrar.

5
 La primera dificultad con la que nos encontramos a la hora de la
implantacin, es la falta de formacin en los aspectos relacionados con la
comunicacin en general, y con la metodologa de la entrevista clnica en
particular. Nuestros estudios universitarios, as como las actividades
postgraduadas ms comunes, no contemplan cursos especficos en este rea,
siendo inevitable, por lo tanto, la existencia de lagunas que el profesional debe
suplir a travs de esfuerzos de carcter individual.
Si a estas deficiencias formativas le sumamos la falta de experiencia que,
en general, existe en cuanto a la relacin directa con el paciente en el mbito
de la Farmacia Hospitalaria, as como la falta de integracin en el equipo clnico,
el resultado ser an ms desfavorable. Es indudable, por lo tanto, que adems
de requerir una serie de recursos materiales y humanos, la implantacin de la
Consulta de Atencin Farmacutica a Pacientes Externos requiere tambin del
desarrollo de nuestras habilidades comunicativas.
Tambin, nos vamos a encontrar con una serie de diferencias entre lo
que el paciente espera de nuestra Consulta y lo que el farmacutico puede y
debe ofrecer. En la mayor parte de los casos, este usuario slo espera de
nosotros que realicemos la dispensacin de medicamentos y se sorprende de
las posibilidades que, como expertos en medicamentos, podemos ofrecerle.
Es fundamental que dejemos que el entrevistado juegue un papel activo
durante la entrevista, as como permitir que el paciente pueda hablar desde el
(1)
inicio de la entrevista y disponer del tiempo medio suficiente sin interrupcin .

De manera ideal, el personal con el que debera contar nuestra Consulta

de Atencin farmacutica sera de:

Un farmacutico especialista en farmacia hospitalaria

Un ATS o DUE
Un auxiliar de clnica o tcnico de farmacia
Un auxiliar administrativo

6
 Se requerir un espacio fsico independiente del resto del Servicio de
Farmacia donde se diferencien las siguientes zonas:

Sala de espera para pacientes

Sala destinada a la consulta farmacutica
Zona de dispensacin
Zona de almacenamiento de medicacin
Zona destinada a funciones administrativas

Soporte informtico:

Programa de gestin para la dispensacin de medicamentos a pacientes

externos, conectado a la red del hospital para poder tener acceso a las
analticas del paciente, historias clnicas...
Un ordenador destinado a la zona de dispensacin para el manejo del
programa de dispensacin.
Un ordenador en la consulta con el programa de dispensacin y con
acceso a la red del hospital y acceso a Internet.
Impresoras para estos ordenadores, que permitan imprimir en papel
autocopiable para dar una rplica de la dispensacin al paciente.

Comunicacin:

Tres lneas telefnicas: una para la consulta, otra para el rea

administrativa y la tercera para el rea de dispensacin.

Mobiliario:

Armario para almacenaje de medicacin preparada por paciente.

Frigorfico de puerta transparente para el rea de dispensacin.
Estanteras para almacenaje de medicacin en el rea de dispensacin.
Sillones para habilitar la sala de espera.

7
 Mesa de trabajo en el rea de dispensacin para personal de enfermera.
Mesa de trabajo en el rea administrativa.
Mesa de trabajo en la consulta.
Sillas para cada puesto de trabajo.
Dos sillas en la consulta para los pacientes.
Archivador con llave para guardar las historias farmacoteraputicas.
Estanteras para libros y folletos de informacin al paciente.

3. SELECCIN DE PACIENTES

Los usuarios sern todos los pacientes externos del hospital con o sin
dispensacin de medicamentos de uso hospitalario. Por cuanto es difcil prestar
atencin farmacutica individualizada, se deben establecer prioridades.
Para ello, se har un primera entrevista a todos los usuarios conforme
vayan llegando a recoger medicacin, o bien, los que sean remitidos por los
facultativos del centro para el control farmacoteraputico al alta. As, se har
una presuncin de necesidad observando al paciente de un modo global y entre
otros aspectos a tratar:

Se evaluarn las actitudes y motivacin del paciente (mediante

cuestionario de motivacin que se disear para el efecto).
Se analizar la informacin previa que tiene el paciente sobre su
enfermedad, su tratamiento y los recursos de que dispone (mediante
cuestionario de conocimientos que se disear para el efecto).

Se estudiar la historia de dispensaciones del paciente para hacer una

primera valoracin del cumplimiento teraputico, utilizando como
primera alerta la irregularidad en la recogida de medicacin.

As, los pacientes a los que se les dar prioridad para iniciar un programa
de atencin farmacutica sern:

Personas que inician tratamiento.

8
 Cambios de tratamiento.
Personas que tengan carencias en cuanto a conocimientos sobre su
enfermedad y sobre su tratamiento
Personas de las que se sospeche de falta de adherencia al tratamiento.

(2)
Una propuesta en la que basar nuestra seleccin , podra ser la que se
detalla en la tabla 1. Un panel de expertos consider que estos factores
predecan un mayor riesgo de presentar resultados negativos en relacin con el
tratamiento teraputico en el medio ambulatorio. Seran los siguientes:

N Indicador Descripcin

1 Pacientes polimedicados (cinco o ms frmacos)

2 Doce o ms dosis diarias de medicamentos
Rgimen farmacoteraputico modificado cuatro o ms
3
veces en los ltimos doce meses
4 Ms de tres enfermedades concomitantes
5 Historial de incumplimiento
6 Presencia de frmacos que requieren monitorizacin

Tabla 1.- Factores predictivos de resultados negativos asociados a la

farmacoterapia.

Este mismo estudio concluy que la presencia de un historial de

incumplimiento previo era el indicador ms fuerte y que su presencia
aumentaba la fuerza prognstica de cualquier indicador al que fuera asociado.
Aquellos pacientes que inician un tratamiento o que han sufrido
modificaciones en el mismo pueden ser, tambin, candidatos idneos a ser
entrevistados.
Por ltimo y, siguiendo con el deseo de obtener el mejor beneficio del
tiempo del que disponemos, debemos ser conscientes de que debemos limitar
el tiempo que dura la entrevista. Nuestro temor a que el usuario no se sienta

9
escuchado nos puede llevar a prolongar este proceso ms all de lo
conveniente, hecho que puede hacer que se pierdan de vista los objetivos
fundamentales que perseguimos, entrevistar no es conversar.

4. PROCEDIMIENTO DE LA ATENCIN FARMACUTICA:

En el proceso de Atencin Farmacutica se distinguen tres etapas:

anlisis de las necesidades y actitudes del paciente mediante revisin de la
historia mdica y entrevista clnica, deteccin de posibles problemas
relacionados con la medicacin (PRMs), y diseo de un plan de actuacin para
la resolucin de los mismos.

Todos los datos obtenidos en cada una de las tres etapas deben quedar
registrados adecuadamente formando la Historia Farmacoteraputica del
paciente que deber ser parte integrante de su Historia Clnica. Siempre que
sea posible se utilizar una herramienta informtica que facilitar el anlisis del
proceso de atencin farmacutica y la comunicacin con los profesionales
sanitarios.

4.1. Revisin de la Historia Clnica y Entrevista con el paciente

La confeccin de la historia farmacoteraputica del paciente se realizar

con datos obtenidos a partir de la historia clnica del mismo, as como con datos
obtenidos en la entrevista clnica.
Hoy en da, podemos identificar dos tipos de historias clnicas, la
estructurada segn las fuentes de informacin, tambin conocida como
historia clnica tradicional o de viejo estilo, y la estructurada segn los
problemas de salud.
En las historias clnicas estructuradas segn las fuentes de informacin
los datos se registran en secuencia cronolgica y en secciones tituladas segn
el personal que aporta los datos: notas mdicas, notas de enfermera, historia
psicosocial, etc. Este tipo de expedientes se encuentra cada vez ms en desuso.

10
Actualmente, el modelo ms extendido, es el estructurado por problemas de
salud, desarrollado por Lawrence Weed (1964) y es el que se propone como
herramienta para el diseo de la historia farmacoteraputica, teniendo presente
que la historia confeccionada por el farmacutico tiene una finalidad y utilidad
distinta a la historia mdica(3).
Mientras que la historia mdica se orienta hacia el diagnstico,
tratamiento y prevencin de problemas de salud, la historia farmacoteraputica
pretende identificar problemas relacionados con medicamento, y, a travs de
una intervencin farmacutica, definir los objetivos teraputicos y realizar su
seguimiento.

Historia farmacoteraputica orientada por problemas

En la primera entrevista con el paciente, inauguraremos una historia

farmacoteraputica que iremos ampliando en posteriores visitas. De manera
ideal, dicha historia estar compuesta por:

1. Datos iniciales del paciente

2. Lista de problemas
3. Hojas de evolucin o seguimiento

Los datos iniciales

Tales como:

Identificacin del usuario: nombre y apellidos, n de afiliacin a la

Seguridad Social,
Fecha de nacimiento, sexo, peso, altura, estado civil, profesin,
Historia de la enfermedad actual, historia mdica anterior e historia
social.
Alergias, hbitos (tabaco, alcohol, ejercicio, dieta,...).

11
 Pruebas de laboratorio, constantes vitales.
Farmacoterapia que est recibiendo o ha recibido: nombre comercial,
principio activo, indicacin, dosis, pauta, origen de la prescripcin
(prescripcin mdica, consejo farmacutico, automedicacin), fecha de
inicio y fin de uso, forma de utilizacin y conservacin, as como
conocimiento del paciente sobre la medicacin.
Reacciones adversas o intolerancia a medicamentos que haya usado
anteriormente.
Datos sobre cumplimiento del tratamiento.

La lista de problemas

Un problema es cualquier situacin que no debemos olvidar o que

requiere una atencin por nuestra parte. Por tanto, este apartado no se debe
ceir nicamente a los problemas puramente farmacoteraputicos, ya que esta
hoja nos debe servir para recordar de forma rpida todo aquello que
necesitamos saber del usuario para atenderle en cada consulta o definir la
estrategia a seguir con l.
Los problemas pueden estar clasificados en activos e inactivos, es decir,
en los que requieren seguimiento o en los que merecen ser recordados.
Adems, es conveniente que vayan acompaados de fechas de inicio del
problema y de finalizacin, as como ordenados por prioridad o agudeza.
Se trata de una lista dinmica que hay que tener constantemente puesta
al da y que debe situarse en un lugar preferente para que la visualicemos nada
ms abrir la historia farmacoteraputica del usuario.

Las hojas de evolucin o seguimiento

12
 Deben ir, igualmente, ordenadas por problemas, cada uno de los cuales
puede ser analizado y organizado siguiendo una metodologa como la SOAP:
datos subjetivos, datos objetivos, evaluacin y desarrollo del plan.

S (Subjective): Aqu se anotan los datos subjetivos, es decir, todos los

problemas y sntomas que experimenta el usuario y, tambin, las observaciones
subjetivas del equipo mdico y nuestras.
O (Objective): En este apartado constan los datos objetivos, datos que
son observables y cuantificables. Incluyen signos clnicos, resultados de
laboratorio, resultados de procedimientos diagnsticos, resultados de
adherencia, etc.
A (Assessment): Evaluacin e interpretacin de los datos objetivos y
subjetivos. Aqu se identifican y valoran todos los problemas que estn
relacionados con los medicamentos y se confecciona una lista.
P (Plan): Desarrollo de un plan de actuacin para los problemas
detectados. La naturaleza de las intervenciones es muy diversa, puede ser
adecuar una pauta posolgica, iniciar estrategias educativas, hacer una
monitorizacin farmacocintica, hacer un seguimiento de adherencia, derivar a
otros profesionales,...

Tambin, es fundamental que queden registradas aquellas

intervenciones que realicemos, as como el seguimiento de la evolucin de los
problemas identificados.

En cuanto al proceso de entrevista con el paciente, clsicamente se han

diferenciado tres modos o formas distintas de abordar la realizacin de la
entrevista clnica:

- Libre, el sujeto entrevistado desarrollar los contenidos segn estos le

vayan surgiendo, mientras que el entrevistador slo facilita a travs de
preguntas abiertas. Este modelo de entrevista es usado en el mbito de
la psicologa.

13
 - Estructurada o dirigida, no hay comunicacin bidireccional, es el
sanitario el que conduce el proceso. Como desventaja, puede que el
usuario no tenga la oportunidad de expresar aquello que ms le
preocupa. Como ejemplos, un protocolo de trabajo o un cuestionario
preelaborado se ajustaran a este modelo.
- Semiestructurada o semidirigida, es en la que nos centraremos, por
ser aquella que se ajustar mejor a nuestros fines. Estableciendo un
dilogo entre ambas partes, el profesional sanitario reconocer qu
intereses y problemas tiene el usuario y obtendr aquella informacin
que sea necesaria. Este modelo de entrevista es el ms utilizado en el
mbito clnico, ya que permite abordar de manera flexible las principales
demandas del paciente.

En nuestro caso, nos centraremos en el uso de la entrevista

semiestructurada, que permite un dilogo abierto entre las partes implicadas.
Aunque el contenido fundamental es establecido por el profesional sanitario,
deja que este se aleje de la lnea de trabajo predeterminada, ya que los
esquemas que desarrollaremos a continuacin son slo una gua orientativa.
Cada profesional deber elegir, segn su criterio, para cada situacin qu
tcnicas o intervenciones aplicar.
Dentro de la entrevista semidirigida o semiestructurada podramos
diferenciar dos bloques: la fase exploratoria y la resolutiva. Cada una de las
cuales persigue diferentes fines y dispone de un elenco de herramientas o
intervenciones especficas(4).
En la fase exploratoria, tras recibir de manera adecuada al usuario,
mantendremos con l una comunicacin en ambos sentidos para obtener
informacin completa y concisa de cunto necesitemos conocer. Debemos ser
capaces de identificar, a la vez, aquellas demandas ocultas del paciente, sus
preocupaciones, sus limitaciones y sus expectativas.
En la fase resolutiva podramos distinguir aquellas intervenciones
destinadas a informar o educar, en las que hablaremos con el paciente sobre
los problemas detectados y las posibles opciones teraputicas, de aquellas de

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carcter negociativo, destinadas a determinar de manera conjunta un plan de
actuacin que se ajuste a las necesidades y posibilidades del usuario.

4.2. Deteccin de PRMs

A lo largo de la entrevista, el farmacutico debe de identificar algunos de

los posibles problemas, potenciales o reales, relacionados con la medicacin.
Pero para poder realizar un anlisis ms profundo de los PRM es necesario
consultar fuentes bibliogrficas y es especialmente interesante disponer de
herramientas informticas rpidas y actualizadas que permiten procesar toda la
informacin del paciente de forma global. Para la revisin de interacciones

existen algunas como la aplicacin Drug-Reax System de Micromedex
Thomson Healthcare, The Medical Letter Drug Interactions Program y la
aplicacin de interacciones que incluye la Base de Datos del Medicamento y
Parafarmacia (BOT) del Consejo general de Colegios Oficiales de Farmacias. En
la tabla 2 se describen los aspectos que se deben revisar de manera sistemtica
por cada tipo de posible PRM.

(5,6)
Tabla 2. Revisin sistemtica de posibles PRMs y abordaje por el farmacutico

Tipos de PRM Aspectos que se deben revisar Plan de actuacin

Administracin Intervalos posolgicos Intervencin dirigida
incorrecta Relacin con comidas al paciente
Manipulacin de la forma farmacutica
Habilidades de administracin de dispositiv os
especiales
Conservacin Manipulacin del envase
incorrecta Temperatura de conservacin
Proteccin de la luz

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Adherencia Valoracin cuantitativa
inadecuada Factores de incumplimiento
Conducta a adoptar ante el olvido
Interaccin Revisin sistemtica de interacciones fco-fco en Intervencin dirigida
al menos dos bases de datos al paciente / al
Revisin de interacciones con productos de prescriptor
medicina alternativa
Revisin de interacciones con alimentos
determinados
Reaccin adversa Signos y sntomas indicativos de RAM
especialmente aquellas que pueden ser
prevenidas
Duplicidad Marcas comerciales del mismo principio activo
Frmacos para la misma indicacin y mismo
mecanismo de accin
Indicacin no Diagnstico sin tratamiento Intervencin dirigida
tratada Prevencin de RAM al prescriptor
Medicacin sin Todos los medicamentos tienen que tener su
indicacin indicacin
Contraindicacin Revisin sistemtica de contraindicaciones
Dosificacin Especialmente si es necesario ajuste de dosis por:
incorrecta peso
insuficiencia renal
insuficiencia heptica
Fco: frmaco; RAM: reacciones adversas de medicamentos

4.3. Plan de Actuacin:

El plan de actuacin puede requerir una intervencin farmacutica

dirigida al paciente y/o al mdico prescriptor(7). Se considera intervencin
farmacutica todo aquel PRM detectado al que el farmacutico propone un plan
de resolucin.

4.3.1. INTERVENCIN DIRIGIDA AL PACIENTE:

16
 Para resolver los PRMs detectados, es necesario modificar la actitud del
paciente hacia su enfermedad y su tratamiento, para lo cual es indispensable
proporcionar al paciente una informacin individualizada sobre su tratamiento
en el contexto de una educacin sanitaria especfica y clara.
Para conseguir el mximo beneficio de la intervencin es recomendable
que el paciente acuda a la consulta con todos sus medicamentos(8)(los envases,
los prospectos o el cartonaje), de forma que se pueda contrastar fcilmente la
prescripcin con lo que el paciente est tomando. Toda la informacin debe
realizarse tanto de forma oral como escrita para que el paciente pueda
consultar ante cualquier duda. Es de gran ayuda disponer de un programa
informtico que permita obtener el mapa horario informatizado y grficamente
expresado. En la tabla 3 se recogen los aspectos bsicos que debe aportar la
intervencin farmacutica.

Tabla 3: Intervenciones que deben figurar en el plan de actuacin dirigida al

paciente (8).

Administracin y Informacin oral y escrita sobre la conservacin y

conservacin de los la administracin de los medicamentos
medicamentos Aclaracin del trmino ayuno
Informacin sobre incompatibilidad con alimentos
Elaboracin del mapa horario
Adherencia al Aclaracin del concepto de adherencia
tratamiento Explicacin de su importancia clnica
Propuesta de soluciones a problemas concretos
(pastilleros, alarmas)
Interacciones Informacin sobre la posibilidad de interacciones
para evitar la automedicacin sin consultar
Reacciones adversas Informacin sobre RAM frecuentes y poco
importantes clnicamente pero que pueden
comprometer la adherencia

17
 Informacin sobre RAM con sintomatologa inicial
leve pero de evolucin clnica grave si no se
suspende el tratamiento
Duplicidades Aclaracin de la diferencia entre principio activo y
marca comercial y explicacin del concepto de
genrico
Correccin de duplicidades bsicas

Antes de finalizar la entrevista el farmacutico debe de asegurarse de

que el paciente ha entendido todo lo que se le ha explicado, y debe ofrecerse
para resolver futuras dudas o problemas surgidos con el tratamiento.
Es imprescindible evaluar la resolucin de los PRMs, para lo cual en
muchas ocasiones es necesario programar una segunda visita. Continuar con
visitas posteriores es recomendable en algunos casos como los tratamientos
crnicos, con la finalidad de garantizar la adherencia y de poder realizar un
seguimiento farmacoteraputico contnuo.

En el caso de los problemas relacionados con la adherencia es

imprescindible conocer las causas de este incumplimiento por parte del usuario,
as como realizar intervenciones para disminuir las cifras de incumplimiento. En
un estudio realizado en pacientes dislipmicos se evidenci la utilidad de una
estrategia mixta de intervencin (informacin oral y escrita) en el contexto de la
entrevista motivacional (9). Finalizado un periodo de 9 meses, el grupo
intervenido mostr valores del incumplimiento del 13,6%, frente al grupo
control que present valores del 38,1% (p=0,009).
Nuestro papel dentro de este contexto se perfila de manera clara,
disponemos de los conocimientos y de la posicin adecuada para incluir en
nuestro proceso de entrevista mtodos de medida de adherencia, as como
para profundizar en las causas que llevan al usuario a no cumplir con su
tratamiento.
Las enfermedades de tipo crnico van a mostrar mayores valores de
incumplimiento que las de tipo agudo, llegando a alcanzar hasta un 50%. Este

18
sera el caso de la hipertensin arterial en la que, en funcin del estudio al que
(10)
nos refiramos, oscilara entre un 25 y un 30% en unos estudios y un 45 y un
(11)
55% en otros . Estos valores se aproximan bastante a aquellos que
presentan los pacientes con tratamiento hipolipemiante o los diabticos tipo 2.
(12)
Es muy conocida la denominada regla de los tercios , en la que de 250
pacientes estudiados con enfermedades de carcter crnico, una tercera parte
tomaba la medicacin de la manera prescrita, otra slo lo hacia de manera
ocasional y otra tercera parte no la tomaba nunca.
Segn algunos autores, la adherencia a tratamientos antirretrovirales
oscila entre el 20 y el 100% , con una media del 50% con la cual el porcentaje
de individuos que conseguan el mximo beneficio esperado del tratamiento era
(13)
menor del 20% .

Intervenciones para la mejora de la adherencia

De manera especfica, una serie de actividades o intervenciones que el

farmacutico puede realizar para incidir en la adherencia al tratamiento
farmacoteraputico son:

Proveer de informacin oral y escrita sobre riesgos y beneficios del

tratamiento.
Proporcionar instrucciones orales y escritas sobre utilizacin de
medicamentos.
Informacin sobre evolucin de la enfermedad y la importancia de la
adherencia.
Explicar al paciente como reaccionar ante problemas, anticipacin y
tratamiento de efectos adversos.
Educacin del paciente para que sepa que hacer ante olvidos de medicacin.
Reconversin de ideas en caso de creencias irracionales o informacin
distorsionada.
Utilizar dispositivos de ayuda para recordar las tomas de medicacin:
pastilleros, alarmas, ...

19
 Negociar y consensuar el plan teraputico, establecer un horario, implicando
al paciente en su elaboracin.
Simplificar el rgimen teraputico y asociar las tomas con actividades
cotidianas.
Facilitar el acceso al farmacutico por ejemplo ofrecer la posibilidad de
consultas telefnicas o por correo electrnico.
Facilitar el acceso a la medicacin por ejemplo flexibilizando los periodos de
dispensacin.
Analizar la relacin paciente-farmacutico y mejorar la efectividad de la
relacin.
Refuerzo mediante recompensa por la mejora en la adherencia y en la
eficacia del tratamiento.

Instrumentos de intervencin individual: Declogo de peticin de

cambios

Una vez identificados los factores clave que explican la inadecuada

adherencia del usuario, llega el momento de solicitar algn cambio de
conducta. Para ello se puede seguir el siguiente esquema pero antes habr que
conseguir una buena comunicacin con el usuario.
1. Buscar el momento adecuado.
2. Pedir un nico cambio cada vez, si pedimos muchos cambios podemos
provocar una negativa global y no conseguir ninguno.
3. Preparar, es decir, planificar y escribir detenidamente cada uno de los 7
pasos que se plantean a continuacin.
4. Empezar con algo positivo reforzndolo, para facilitar la predisposicin
del usuario a aceptar propuestas y sugerencias. Por ejemplo, felicitarle
por haber conseguido un pequeo descenso de la carga viral o por haber
venido a la consulta...
5. Describir concretamente la conducta-clave, para evitar juicios de valor
que culpen al usuario. Cuando los fines de semana dejas de tomar la
medicacin....

20
 6. Explicar cul es la consecuencia de la conducta descrita en el punto
anterior. ...el virus aprovecha para crecer y la infeccin empeora.
7. Empatizar con el usuario anticipando las pegas que se hayan detectado
al preguntar al usuario sobre la conducta clave cuando se aplic el
modelo PRECEDE. Entiendo que te resulte complicado tomar la
medicacin los fines de semana porque sales por las noches...
8. Asumir propia responsabilidad si la hay. Es una forma de desculpabilizar
al usuario y de implicarse en el problema. Tal vez yo no te he facilitado
an algn truco que te permita recordar....
9. Pedir cambio, mediante preguntas y utilizando la primera persona del
plural como forma de implicacin mutua. Qu te parece que podemos
hacer para que la carga viral no aumente...?.
10. Ofrecer, preguntndole, diversas alternativas de cambio, slo en el caso
de que el usuario no haya aportado alternativas utilizables. Qu te
parece si buscamos algn tipo de recordatorio, alarma,...

Una vez el usuario ha planteado (punto 9) o escogido (punto 10) una

alternativa adecuada al objetivo de cambio propuesto es importante resumir el
acuerdo contemplando la alternativa escogida, el plazo de tiempo para su
realizacin y los apoyos que el farmacutico facilitar al usuario.

En el caso de las reacciones adversas medicamentos, el asesoramiento a

pacientes, debe incluir, sin duda, la informacin de posibles efectos adversos y
efectos colaterales. Hay que tener en cuenta para hacerlo, aspectos
psicolgicos -como el impacto que tendrn sobre el cumplimiento-, valoraciones
ticas y legales - como la responsabilidad que tenemos en la cadena
teraputica ante un efecto adverso que comprometa la vida y del que no se ha
informado al paciente. La relacin beneficio - riesgo de un frmaco ha de
comunicarse al paciente con eficacia, de tal forma que no se quede solamente
con los aspectos negativos.
No todas la formas de comunicar efectos adversos son igual de efectivas
para conseguir que el paciente opte por continuar con el tratamiento. Uno de

21
los modelos propuestos, se basa en la frecuencia de aparicin de reacciones
adversas y en su severidad (Figura 1).

Figura 1 Severidad de los efectos

Frecuencia de
aparicin Alta Baja

A B
Escuchar con empata e Dar informacin sobre efectos
Alta
informar de los efectos inesperados y verificar si el
adversos paciente ha comprendido

C D
Tener cuidado con la Considerar la influencia que va a
Baja
interpretacin errnea de tener en su intencin de tomar el
mensajes con dos partes tratamiento

(14)
Adaptado de : Hard y Melddrum .

En cada cuadrante se expone una metodologa inicial que el farmacutico

ha de emplear para abordar la informacin de posibles efectos adversos en
cada caso.

4.3.2 INTERVENCIN DIRIGIDA AL MDICO PRESCRIPTOR:

Se debe informar al mdico prescriptor de aquellos PRMs que requieren

una modificacin en la toma de decisiones(15). Esta informacin debe ir
acompaada de una propuesta de resolucin, y realizase siempre de forma
escrita y, en los casos urgentes, adems de forma oral.

22
 Es preciso notificar slo aquellas interacciones o RAM que tengan
importantes repercusiones clnicas en el paciente estudiado, y especialmente,
aquellas que, para evitar una complicacin ms grave, requieran algn
seguimiento especfico.
La no adherencia al tratamiento puede motivar una valoracin errnea
por parte del mdico de la eficacia del frmaco, y conllevar un aumento en la
dosis o la asociacin de otros frmacos, que puede aumentar el riesgo de
efectos adversos. Por eso, es conveniente informar al mdico sobre la tasa de
adherencia al tratamiento de los pacientes as como del anlisis de las posibles
causas de incumplimiento.
Esta actividad clnica, adems, permite detectar desviaciones en la
utilizacin de medicamentos, y para colaborar en el uso racional se puede
aportar informacin objetiva y validada sobre estos temas a los mdicos
prescriptores.
Por otra parte, el anlisis del gasto farmacoteraputico extrahospitalario
generado por los especialistas del hospital es una funcin que est siendo
encomendada al farmacutico de consultas externas ya que constituye una
herramienta de anlisis de la prescripcin y sirve de base para desarrollar
estrategias que contribuyan a su optimizacin. Potenciar la prescripcin mdica
en receta oficial en los mbitos hospitalarios de induccin a atencin primaria
(altas, urgencias y consultas externas) y desarrollar propuestas de mejora en
coordinacin con atencin primaria que incluyan protocolizacin de tratamientos
para patologas compartidas por ambos niveles asistenciales, permiten
colaborar en la seleccin de medicamentos de una manera ms efectiva.

Informando al mdico

Cuando detectamos una interaccin por ejemplo en una prescripcin

mdica, la mayora de las veces solemos utilizar el telfono para comunicarlo y,
en su defecto, enviamos informacin escrita en forma de carta o notas internas.
Estos dos canales de comunicacin le restan eficacia a nuestra intervencin, ya
que se pierde el componente no verbal. Uno de los principales inconvenientes

23
es que no permite la retroalimentacin con el mdico, por lo tanto dificultan la
negociacin y se corre el riesgo de que se malinterprete el mensaje..
Nuestra credibilidad y aceptacin por el equipo mdico pasa por cultivar
meticulosamente nuestra forma de comunicar los PRMs detectados, de otra
forma nuestras intervenciones pueden despertar el recelo, y lo que es ms
trascendente, el cuestionamiento de nuestro papel en el proceso teraputico de
los usuarios.
Hemos de conocer que sugerir un cambio de tratamiento cuando
detectamos una interaccin puede interpretarse como una intromisin en el
acto de prescribir. No podemos cambiar de la noche al da el entorno que nos
rodea, pero si podemos utilizar las tcnicas de comunicacin necesarias en cada
momento para transformar una impertinencia en una intervencin que evite
un perjuicio al usuario.
Siempre que podamos, sera conveniente establecer una comunicacin
directa, acercarnos a hablar con el mdico; el contacto visual nos permitir
matizar nuestro mensaje, el dilogo nos permitir conocer el grado de
aceptacin de nuestras sugerencias. Notificar siempre problemas detectados de
manera unidireccional, puede producir la sensacin de que solo intervenimos en
situaciones negativas, cuando la misma notificacin se hace a travs del
dilogo, cabe la posibilidad de que se establezca espontneamente una
negociacin, de resultas de la cual puede surgir una opcin diferente, no es
esto totalmente distinto? As participamos ms en el equipo asistencial, esto
permite una mayor efectividad de nuestra intervencin, lo que en definitiva
redunda en la mejora de la situacin del usuario.

5. REGISTRO DE LAS INTERVENCIONES Y EVALUACIN DEL

PROGRAMA DE ATENCIN FARMACUTICA

Para poder evaluar los resultados de la atencin farmacutica es

necesario llevar a cabo un adecuado registro de las intervenciones
farmacuticas realizadas.

24
5.1. Registro de las intervenciones farmacuticas:

En la historia farmacoteraputica de cada paciente deben quedar

registradas las intervenciones realizadas as como si han sido aceptadas o no y
los resultados clnicos derivados(7,8,16). Adems, es conveniente clasificarlas
segn tipo de PRM detectado, impacto clnico y econmico, para poder realizar
estudios de calidad y eficacia del programa de atencin farmacutica.
La clasificacin de Helpler y Strand modificada que se describe en la
tabla 1 es til para conocer la distribucin temtica de las intervenciones.
Actualmente no existe consenso en cuanto a la valoracin de las intervenciones
ni clnica ni econmicamente. En la literatura cientfica se han propuesto varias
modalidades para valorar su impacto clnico tal como se muestra en la tabla 4.
Para analizar el impacto econmico de las intervenciones farmacuticas Romero
y col(17) han propuesto realizar el clculo econmico utilizando los datos de
coste promedio de la estancia en el hospital, de los diagnsticos y
procedimientos evitados por la intervencin farmacutica y aplicando datos
publicados de probabilidad de que hubiesen ocurrido. El principal inconveniente
de esta valoracin es que no es prctica para realizarla durante la actividad
clnica diaria, slo es aplicable en el contexto de un ensayo clnico.

Tabla 4: Clasificaciones propuestas en estudios publicados para valorar el

impcto clnico de las intervenciones farmacuticas:
Gonzlez Nivel de impacto clnico I: intervencin que no modifica PRM
-Haba, Nivel de impacto clnico II: previene o resuelve eventos clnicamente
2001(18) significativos
Nivel de impacto clnico III: previene o resuelve eventos clnicos que
comprometen la vida del paciente

Castillo, Nivel de impacto clnico I: intervencin que evita eventos leves o los
(19)
2000 que, aunque con baja probabilidad, pueden suponer aumento de la
estancia hospitalaria
Nivel de impacto clnico II: evita eventos serios o los que con alta

25
 probabilidad, pueden suponer aumento de la estancia hospitalaria
Nivel de impacto clnico III: evita eventos que potencialmente
amenazan la vida

Farr, Apropiado y extremadamente significativo: evita un fallo orgnico o la

(20)
2000 muerte del paciente y/o aporta un incremento muy importante de la
efectividad y aporta un incremento muy importante a la calidad
asistencial
Apropiado y muy significativo: intervencin que aumenta la
efectividad y/o la toxicidad y aporta un incremento importante a la
calidad asistencial
Apropiado y significativo: intervencin que mejora la atencin del
paciente y aporta un incremento a la calidad asistencial
Indiferente: no produce cambios significativos en la atencin al
paciente
Inapropiado: empeora la atencin del paciente y que produce un
descenso de la calidad asistencial
Muy inapropiado: disminuye la efectividad y/o incrementa la toxicidad
y produce un descenso imporante de la calidad asistencial
Extremadamente inapropiado: produce un fallo orgnico o la muerte
del paciente y/o disminuye de forma muy importante la efectividad y
produce un descenso muy importante de la calidad asistencial

Planells, Intervencin que no incide directamente sobre la situacin clnica del

1997(21) paciente
Intervencin que puede incidir en la situacin clnica del paciente, al
contribuir a la mejora teraputica o bien evitar situaciones que
afecten al estado clnico
Informacin que incide de forma directa sobre la vida del paciente.

Carmona 1: Idoneidad clnica (resultado en el paciente) negativa

, 2001(22) 2: Idoneidad clnica sin importancia para el cuidado del paciente

26
 3: Idoneidad clnica importante pero sin mejora del cuidado del
paciente
4: Idoneidad clnica importante con mejora del cuidado del paciente
5: Idoneidad clnica muy importante evitando fallo de rgano vital o
reaccin adversa grave
6: Idoneidad clnica potencialmente evita la muerte del paciente

Almeda, categora 1: no hay PRM

2000(23) categora 2: PRM que no precisa cambio de tratamiento o
procedimientos invasivos
categora 3: PRM que requiere cambio de tratamiento o aumento de
monitorizacin
categora 4: PRM que provoca cambio de signos vitales o requiere
pruebas adicionales o procedimientos invasivos
categora 5: PRM que requiere tratamiento adicional, aumento de la
estancia o ingreso hospitalario
Mutnick, nivel de severidad del riesgo evitado potencialmente fatal
1997(24) nivel de severidad del riesgo evitado potencialmente seria
nivel de severidad del riesgo evitado potencialmente significativa
nivel de severidad del riesgo evitado potencialmente sin importancia

Todos los estudios fueron realizados en pacientes ingresados.

*los autores analizaron el grado de concordancia de esta clasificacin resultando ser
un 71%(25)

5.2. Evaluacin del programa de atencin farmacutica:

Los programas de Atencin Farmacutica deben monitorizarse de

manera peridica evaluando la actividad de la consulta externa de Atencin
Farmacuti ca as como la calidad tanto de los procesos realizados como de sus
resultados. A continuacin se proponen indicadores cuantitativos y cualitativos
que tienen como objetivo valorar estos aspectos.

27
Indicadores cuantitativos:

n pacientes atendidos / da
n primeras consultas / da
n primeras consultas / consultas sucesivas

Indicadores de calidad (18):

n intervenciones farmacuticas / paciente atendido

% pacientes sin intervenciones farmacuticas / total pacientes atendidos
Distribucin en porcentajes de las intervenciones farmacuticas segn el
tipo de PRM detectado
Distribucin en porcentajes de las intervenciones farmacuticas segn el
impacto clnico que supongan en el paciente.
% Intervenciones farmacuticas aceptadas / intervenciones totales
% PRMs resueltos / intervenciones aceptadas
% PRMs resueltos / PRMs detectados
Distribucin en porcentajes de las intervenciones farmacuticas segn el
impacto econmico que supongan al sistema sanitario.

La monitorizacin de estos parmetros es til para poder analizar la

evolucin de la actividad de la consulta, pero, para conocer de forma real los
beneficios clnicos de los programas de Atencin Farmacutica, se deben llevar
a cabo ensayos clnicos que midan las variaciones en variables clnicas o en la
morbi-mortalidad debidas a la intervencin farmacutica.
Tal como se ha comentado anteriormente, el anlisis del gasto farmacutico
extrahospitalario de Atencin Especializada, debe ser otra actividad del
farmacutico de consultas externas. Se deben disear indicadores que permitan
realizar este anlisis y que permitan valorar la influencia en la prescripcin de

28
las estrategias de mejora desarrolladas. A continuacin se proponen unos
ndices e indicadores para realizar este seguimiento:

Indices cuantitativos:

consumo por servicio mdico o unidad funcional,

consumo por APG.

Indicadores de calidad:

% de adherencia de la prescripcin a la Gua Farmacoteraputica o a

protocolos especficos
% de prescripcin de principios activos de reciente comercializacin
% de genricos prescritos
% de prescripcin de medicamentos de baja utilidad teraputica

Finalmente, cuantificando el nmero de estrategias de mejora diseadas

al ao y su grado de implantacin se podr valorar la actuacin del
farmacutico en la prescripcin en atencin especializada en el mbito de
consultas externas.

Figura 2.- Factores determinantes de la mejora en el estado de salud del

paciente.

29
 Informacin clara y Exploracin de creencias y
comprensible expectativas

Satisfaccin del paciente con

Tratamiento compatible con las
la consulta creencias y expectativas del paciente

Participacin del paciente en Retencin de la informacin

la consulta proporcionada

Adhesin al tratamiento y recomendaciones

MEJORA DEL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE

Disminucin de la preocupacin y
ansiedad del paciente

Comunicacin, empata y
preocupacin por el paciente

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