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1. Breve introduccin histrica........................................................................3
2. Definicin y clasificacin de las afasias.......................................................6
2.1. Afasia de Broca..........................................................................................7
2.1.1. Introduccin..............................................................................................7
2.1.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados....................................8
2.1.3. Funciones no lingsticas deterioradas.....................................................11
2.1.4. Localizacin de la lesin...........................................................................11
2.1.5. Recomendaciones para la rehabilitacin...................................................12
2.2. Afasia de Wernicke....................................................................................15
2.2.1. Introduccin..............................................................................................15
2.2.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados....................................16
2.2.3. Funciones no lingsticas deterioradas......................................................18
2.2.4. Localizacin de la lesin...........................................................................18
2.2.5. Recomendaciones para la rehabilitacin...................................................18
2.3. Afasia de Conduccin.................................................................................20
2.3.1. Introduccin...............................................................................................21
2.3.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados....................................21
2.3.3. Funciones no lingsticas deterioradas......................................................23
2.3.4. Localizacin de la lesin...........................................................................23
2.3.5. Recomendaciones para la rehabilitacin...................................................24
2.4. Afasia Global...............................................................................................24
2.4.1. Introduccin...............................................................................................24
2.4.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados....................................25
2.4.3. Funciones no lingsticas deterioradas......................................................26
2.4.4. Localizacin de la lesin...........................................................................26
2.4.5. Recomendaciones para la rehabilitacin...................................................26
2.5. Afasias Transcorticales..............................................................................28
2.5.1. Introduccin..............................................................................................28
2.5.2. Afasia Transcortical Motora..................................................................28
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2.5.2.1 Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados..................................28
2.5.2.2. Funciones no lingsticas deterioradas...................................................30
2.5.2.3. Localizacin de la lesin.........................................................................30
2.5.2.4. Recomendaciones para la rehabilitacin.................................................30
2.5.3. Afasia Transcortical Sensorial................................................................31
2.5.3.1. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados..................................31
2.5.3.2. Funciones no lingsticas deterioradas....................................................32
2.5.3.3. Localizacin de la lesin.........................................................................32
2.5.3.4. Recomendaciones para la rehabilitacin.................................................32
2.5.4. Afasia Transcortical Mixta......................................................................33
2.5.4.1. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados..................................33
2.5.4.2. Funciones no lingsticas deterioradas....................................................34
2.5.4.3. Localizacin de la lesin.........................................................................34
2.6. Afasia Anmica............................................................................................34
2.6.1. Introduccin................................................................................................34
2.6.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados.....................................35
2.6.3. Funciones no lingsticas deterioradas.......................................................37
2.6.4. Localizacin de la lesin.............................................................................37
2.6.5. Recomendaciones para la rehabilitacin.....................................................39
2.7. Afasias Subcorticales...................................................................................41
2.7.1. Introduccin................................................................................................41
2.7.2. Aspectos del lenguaje deteriorados y preservados......................................43
2.7.3. Funciones no lingsticas deterioradas........................................................45
2.7.4. Localizacin de la lesin.............................................................................45
2.7.5. Recomendaciones para la rehabilitacin.....................................................46
2.8. Afasia cruzada..............................................................................................46
2.9. Afasia en zurdos...........................................................................................47
2.10. Afasia en bilinges......................................................................................48
2.11. Afasia en nios............................................................................................49
2.12. Sndrome de Landau-Kleffner (Afasia epilptica)..................................50
Glosario................................................................................................................52
Bibliografia..........................................................................................................58
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1. Breve introduccin histrica
A pesar de la descripcin de algunos casos de prdida del lenguaje en la
antigedad, la historia moderna relativa a la afasia se remonta a la descripcin realizada
por el antroplogo francs Paul Broca (1824-1880) a finales del siglo XIX, quien
plante la relacin entre la localizacin de la lesin y la prdida del lenguaje. Broca
sugiri que la prdida de lenguaje observada a nivel clnico esta secundaria a una lesin
frontal posterior en el hemisferio izquierdo.
Por tanto, las primeras aportaciones sobre las bases neurales del lenguaje las
encontramos en los estudios realizados por Broca, quien en el ao 1861 public su
trabajo acerca de un paciente (Leborgne) que presentaba problemas en el habla y que
prcticamente slo poda utilizar la expresin Tan. El estudio post mortem del
cerebro de este paciente indic la presencia de dao cerebral localizado especialmente
en la tercera circunvolucin frontal del hemisferio izquierdo. Posteriormente, llev a
cabo el estudio de otros casos y concluy que la facultad para articular el lenguaje se
localizaba en la tercera circunvolucin frontal izquierda, rea que desde entonces es
conocida como rea de Broca.
Carl Wernicke public en 1874 un estudio basado en diversos casos de pacientes
afsicos con una abundante, pero anormal, produccin verbal con problemas
significativos en la comprensin. Lo que le llev a proponer la existencia de un centro
para las imgenes auditivas de las palabras que se localizaba en el giro superior del
lbulo temporal. Esta rea se conoce desde entonces como rea de Wernicke y su lesin
provocara lo que l denomin afasia sensorial (tambin conocida como afasia de
Wernicke), que se caracteriza por una alteracin en la capacidad de comprensin. A
partir de entonces, se comienza a hablar de dos centros del lenguaje: el centro motor y el
centro sensorial, cuya lesin conlleva a dos tipos diferentes de alteracin en el lenguaje,
distincin que an hoy se considera vlida.
Wernicke aport tambin datos sobre la presencia de fibras de asociacin que
conectaran los centros de las imgenes auditivas de las palabras con los centros de sus
representaciones motoras, denominadas con posterioridad fascculo arqueado, y cuya
lesin producira la llamada afasia de conduccin, caracterizada por una importante
alteracin en la capacidad de repeticin. Esta afasia fue descrita por Wernicke como una
desconexin entre la regin de comprensin auditiva (rea de Wernicke) y la regin de
produccin del habla (rea de Broca).
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Tambin en esta poca, es Wernicke quien plantea los principales modelos de
produccin del lenguaje, que an se consideran vlidos, y que se vieron fortalecidos por
las observaciones de Geshwind, quien, a partir de una concepcin asociacionista hace
una descripcin de los sndromes de desconexin. De acuerdo con esta concepcin, la
interpretacin de una palabra oda, proveniente del exterior, es primero recibida por el
rea auditiva primaria, pero para ser comprendida debe ser procesada en el rea de
Wernicke. Si esa informacin va a ser pronunciada, es necesario que una representacin
deba ser dirigida al centro de las imgenes motoras de las palabras, o rea de Broca,
donde se obtiene la imagen articulatoria de las palabras que, finalmente, va a poder ser
pronunciada a travs del control motor que va a regular los rganos requeridos para el
habla.
A partir de esto, surge el esquema clsico de las afasias, propuesto por
Litchtheim-Wernicke, y al cual Geschwind le intent dar
soporte anatmico. ste plantea que existen tres centros del
lenguaje: el centro motor (o de las imgenes motoras de las
palabras), el centro auditivo (o de las imgenes auditivas de
las palabras) y el centro de los conceptos, cada uno de ellos,
comunicados entre s. A partir de esto, Litchtheim postula
siete tipos de alteraciones afsicas resultantes, bien sea de la
lesin en esos centros o de las vas que los comunican entre
s:
1. La lesin en el centro de las imgenes motoras de las palabras (M) va a llevar a lo
que conocemos como la afasia tipo Broca, el trastorno en el cual el paciente tiene
dificultades para producir el lenguaje, presenta un discurso telegrfico, lento y con
perseveraciones.
2. La lesin en el centro de las imgenes auditivas de las palabras (A) causa un
trastorno diferente, conocido como la afasia tipo Wernicke.
3. Cuando se lesiona la va que comunica estos centros (A-M), aparece la afasia de
conduccin, cuyo trastorno fundamental son las dificultades en la repeticin.
4. La afasia motora transcortical aparece cuando la lesin afecta la va que comunica el
centro de las imgenes motoras de las palabras (M) con el rea de los conceptos (E).
5. La afasia sensorial transcortical surge cuando la lesin ocurre en la va que comunica
el centro de las imgenes auditivas de las palabras (A) con el rea de los conceptos
(E).
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6. Cuando la lesin compromete las vas que conectan el centro de las imgenes
motoras de las palabras con los centros de produccin motora del lenguaje (m), surge
lo que conocemos como afemia.
7. Por ltimo, cuando la lesin compromete las vas (a) que se dirigen hacia el centro de
las imgenes auditivas de las palabras, surge el cuadro de sordera pura a las palabras.
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neuroqumica cerebral. Por otra parte, las aportaciones desde la psicologa y la
lingstica han facilitado la comprensin de los procesos que se hallan implicados en el
lenguaje, lo que ha posibilitado, a su vez, el progresivo desarrollo de mtodos de
evaluacin y diagnstico.
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para definir los grandes sndromes afsicos, la realidad es bastante ms compleja.
Adems, el lenguaje forma parte del aparato general de la cognicin, por lo que se debe
imponer un concepto funcional en red con una interdependencia de los componentes. La
disfuncin de una zona afecta la funcin de toda la red, y los sntomas son el resultado
de las zonas cerebrales preservadas y lesionadas. En cuanto a las lesiones cerebrales,
habitualmente no se ubican en las topografas tpicas de las descripciones prototpicas
de las afasias. Pueden existir lesiones mltiples, corticales y/o subcorticales o pueden
abarcar distintos lbulos cerebrales, o realizar efectos a distancia, por lo cual
frecuentemente los cuadros no encajan con los patrones de las descripciones
taxonmicas.
As, las descripciones que se realizan a continuacin no deben ser en ningn
caso concluyentes. Ya que el cuadro clnico y la casustica individual de cada paciente
es mucho ms compleja que las descripciones simplificadas de las tipologas
tradicionales.
2.1.1. Introduccin
Las etiologas ms frecuentes de la afasia de Broca son la vascular (infarto
trombtico o emblico en las ramas superiores de la arteria cerebral media), la tumoral,
la traumtica, la infecciosa y la degenerativa.
Los afsicos de Broca presentan un habla no fluente con un nmero limitado de
palabras que puede estar acompaada de trastornos motores del habla (apraxia, disartria)
y problemas prosdicos. El cuadro habitualmente se presenta de forma aguda y a
consecuencia de un accidente cerebrovascular o un traumatismo. En sus estadios
iniciales suele observarse una supresin completa del lenguaje, con vocalizaciones
inarticuladas y estereotipias consonante-vocal (pa, pa, pa...) o consonante-vocal-
consonante (tan, tan, tan...). Esta situacin de supresin puede durar ms o menos
tiempo, pero es raro el mutismo irreversible.
En funcin de la etiologa, la extensin y la topografa de la lesin, el proceso de
recuperacin puede detenerse y el cuadro clnico se hace definitivo. Si la evolucin
hacia la mejora contina se produce un progresivo aumento de la fluencia con u
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incremento del volumen total de palabras y recuperacin progresiva del lenguaje
proposicional.
La evolucin ms natural de estos enfermos es, o bien hacia una anartria, o bien
hacia un agramatismo. Aunque, en ambos casos, el habla se sigue considerando no
fluente. Adems, la produccin requiere un gran esfuerzo y se acompaa de mala
articulacin y de alteraciones en la meloda del habla. Cuando los problemas prosdicos
son importantes, la alteracin puede adquirir las caractersticas del Sndrome del acento
extranjero.
En la afasia de Broca, la comprensin del lenguaje siempre es mejor que la
produccin, aunque sta puede presentar grades variaciones, desde una situacin casi
normal hasta un lenguaje claramente anmalo. La repeticin siempre es anmala y la
denominacin est alterada.
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- Agramatismo: habla no fluente (pero comunicacin considerable), frases
cortas (0-4 palabras), ausencia de clusulas subordinadas, reduccin y
simplificacin de la sintaxis (habla telegrfica), disprosodia (posible
sndrome del acento extranjero).
b) Comprensin oral
La comprensin vara entre los pacientes afectados, y a pesar de que
habitualmente est ms preservada que la expresin, no acostumbra a ser
completamente normal. En general, los problemas de comprensin son
supralxicos, y se pueden observar algunos problemas con material
sintcticamente complejo (rdenes complejas, textos, etc.). Las dificultades en la
compresin se han atribuido, en lnea con lo comentado anteriormente, a un
dficit en el procesamiento sintctico. En un anlisis ms detallado se aprecian
problemas con oraciones pasivas semnticamente reversibles (la nia fue
besada por el nio). Frases similares en cuanto a elementos lxicos, pero
presentadas en forma activa (la nia bes al nio) o frases pasivas no
reversibles (la nia golpe la pelota) no supondran un problema de
comprensin. Tambin presentan problemas con oraciones que incluyen
clusulas de relativo o con aquellas que requieren un procesamiento elaborado
en relacin con el orden de palabras o con una comparacin de significados. En
este mbito se debe referir que la capacidad de planificacin y de secuenciacin
est afectada en los casos de afasia de Broca. Los pacientes pueden sealar
adecuadamente un objeto, pero pueden fallar cuando se les pide que sealen una
serie de tres objetos. Por otro lado; pueden ordenar adecuadamente palabras en
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funcin de una secuencia lgica de acciones, pero fallan cuando deben
ordenarlas para construir una frase sintcticamente correcta. En el caso de
lesiones de las regiones prefrontales dorsolaterales este patrn se invierte. Si las
lesiones afectan al rea de Broca y a la regin prefontal dorsolateral los
pacientes fallan en ambas tareas.
c) Repeticin
La capacidad de una persona con afasia de Broca para repetir literalmente una
palabra o frase oda est tambin alterada, aun cuando pueda haber comprendido
el significado. Y aunque algunos pacientes presentan, en general, una mejor
repeticin en relacin con el lenguaje espontneo, las caractersticas de la
repeticin son paralelas a las de la expresin. As, por ejemplo, si un paciente
con agramatismo realiza omisiones de palabras funcin en su habla, puede
repetir realizando las mismas omisiones. La dificultad se centra en frases con
palabras funcin y secuencias articulatorias complejas. En general es ms fcil
que repitan palabras de alta frecuencia y de alta imaginabilidad, sobre todo si son
de longitud corta.
d) Denominacin
La denominacin por confrontacin es generalmente pobre, aunque mejora con
ayudas fonticas (facilitar el primer fonema o la primera slaba) y contextuales
(para saber la hora miro....). La severidad del dficit de denominacin puede
variar en funcin de la categora gramatical de la palabra que debe ser
recuperada, existiendo una mayor dificultad con la recuperacin de verbos que
con la de nombres.
e) Lectura
La lectura en voz alta se encuentra invariablemente alterada, y la comprensin
lectora se asemeja a la comprensin oral, con dficit en la comprensin de las
estructuras gramaticales complejas.
f) Escritura
En la escritura se dan patrones en parte similares a los de la produccin oral,
existiendo problemas con ambas manos, aunque habitualmente existe una
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hemipleja o hemiparesia derecha. Se evoluciona desde una supresin del
grafismo a una estereotipia para acabar en una agrafia pura o en un agramatismo.
En ambos casos, se observa una clara alteracin del grafismo con letras mal
formadas y tendencia a la macrografia. Si el problema en la escritura persiste,
ms all de los problemas orales, el paciente podra presentar un cuadro de
agrafia pura, aunque podran existir disociaciones (p. ej. mejor escritura de
palabras que de pseudopalabras).
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transitoria. En estos casos puede aparecer un mutismo inicial. Aunque la recuperacin es
lo habitual, algunos casos pueden evolucionar hacia una afasia anmica o motora
transcortical, o hacia trastornos centrados en las prosodias afectiva y verbal, e incluso
hacia un sndrome de acento extranjero. Por otro lado, este tipo e afasia se suele asociar
a otros sntomas focales como hemiparesia de predominio facial o apraxia orofacial.
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los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas maneras es bien
sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En la afasia de Broca los programas de rehabilitacin se centrarn en el
desbloqueo del lenguaje, tratamiento de los problemas articulatorios, tratamiento de los
problemas de sintaxis y tratamiento de los problemas de organizacin discursiva.
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Entrenamiento articulatorio con material verbal de dificultad gradual.
Ejercicios prosdicos mediante voz cantada y semicantada, as como lectura de
poesas, dilogos y textos narrativos.
Repeticin.
Repeticin de palabras contenido, con material verbal graduado. El nfasis en el
sonido inicial ayuda a reducir los errores semnticos.
Repeticin de slabas asemnticas y pseudopalabras partiendo, si es preciso, de
palabras de contenido que resulten ms fciles.
Procesamiento de oraciones
Comprensin asintctica
- Comprensin de palabras de clase cerrada: adverbios y locuciones prepositivas
que expresan conceptos y relaciones espaciales (encima, debajo, encima de,
debajo de), temporales (antes de, despus de), los pronombres interrogativos
(quin, qu, cundo, dnde), etc. Pueden realizarse, entre otras, tareas de
ejecucin de rdenes, indicacin de imgenes con retroalimentacin o respuesta a
preguntas.
- Segmentacin: juicios de gramaticalidad, ordenacin de frases, y deteccin y
explicacin de errores gramaticales.
- Conocimiento de eventos: se han descrito pocos programas que trabajen a nivel
semntico. Marshall (2002), con una paciente que presentaba Agramatismo y
dificultades de comprensin de oraciones reversibles, aplic una terapia dirigida
al conocimiento de los roles que participan en los eventos, trabajando con vdeos
sobre acontecimientos y pidiendo despus la identificacin de imgenes
correspondientes al agente, objeto, etc. Por ejemplo, tras un vdeo en que una
mujer dispara a un hombre, eligi errneamente como resultado una foto de una
mujer muerta. El trabajo no era verbal sino conceptual, mediante imgenes. El
resultado fue un incremento en la produccin de verbos y de estructuras de
argumentos.
- Estructura temtica del verbo: anlisis del significado de los verbos conflictivos,
explicacin de los papeles temticos asociados a cada verbo (codificar los papeles
de agente y objeto con colores, subrayar el verbo e identificar los roles,...).
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- Reconocimiento de series crecientes de dgitos, nombres, sintagmas (sealar 2, 4,
6, flor, caballo, coche).
Agramatismo
Requiere un trabajo muy bien graduado de las estructuras gramaticales, el apoyo de
imgenes y el refuerzo mediante escritura. Es til el empleo de canciones y versos,
ya que los elementos rtmicos facilitan la retencin de los sintagmas.
- Agramatismo grave: iniciar la rehabilitacin introduciendo palabras decticas (yo,
aqu, mo) y progresivamente pronombres, adverbios, verbos y sustantivos.
- Denominacin/evocacin de verbos: mediante facilitacin o tcnicas de priming,
generar verbos relacionados con un escenario.
- Morfologa: flexin nominal (nmero y gnero) y verbal (pasado-presente-futuro).
- Conjugacin verbal.
- Gramtica: juicios de gramaticalidad y deteccin de errores, ejercicios de
insercin de los morfemas que faltan.
- Estructuracin gramatical progresiva: 1. estructura S-V-O. 2. secuencias a partir
de vietas. 3. frases compuestas a partir de vietas y narracin utilizando
conjunciones.
Discurso
Comprensin de textos orales y escritos: tareas de comprensin lectora (responder a
preguntas, evocar el texto).
Produccin de textos orales y escritos: generar ideas sobre un tema, estructurar un
guin, reproducir un texto narrativo odo previamente).
Otras tareas de lenguaje complejo: resumir textos, completar o modificar el final de
una narracin, definir palabras.
2.2.1. Introduccin
Carl Wernicke describi en 1874 la denominada afasia sensitiva, que
posteriormente llevara su nombre. Las alteraciones asociadas a este tipo de afasia hacen
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referencia a la presencia de un lenguaje fluente pero con parafasias, comprensin oral
alterada, dificultad en la repeticin de palabras y frases, dficit en la denominacin, as
como frecuente alteracin de la lectura y la escritura. Habitualmente este tipo de afasia
no se acompaa de hemiparesia, pero puede ir asociada a la presencia de afectacin de
los campos visuales, ligera y transitoria presencia de paresia (cara o extremidad
superior) o prdida sensorial.
La afasia de Wernicke muestra una gran variedad de etiologas (vascular,
traumtica, infecciosa, tumoral, etc.). La etiologa ms frecuente es la vascular,
generalmente emblica en la divisin inferior de la arteria cerebral media izquierda.
b) Comprensin oral
El rasgo distintivo de la afasia de Wernicke es la importante limitacin en la
compresin oral y escrita, incluso en tareas simples. En relacin con la
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comprensin, se han descrito tres subtipos de afasia de Wernicke que guardan
relacin con la topografa lesional:
Afasia de Wernicke Tipo I o de vertiente auditiva: se caracteriza por un grave
trastorno de la comprensin y de la repeticin, relacionados con fenmenos de
sordera verbal. La comprensin de las frases est ms afectada que la
comprensin de las palabras aisladas. La lectura en voz alta y la comprensin
de la lectura se encuentran conservadas, y esto hace que la comunicacin por
escrito sea ms fcil que la comunicacin oral.
Afasia de Wernicke Tipo II con preservacin de la repeticin: la comprensin
est alterada tanto en el mbito oral como en el escrito, sin embargo la
repeticin es normal, o casi normal, con fenmenos ecollicos.
Afasia de Wernicke Tipo III o de vertiente visual: la comprensin oral es
prcticamente normal, mientras que la comprensin escrita est gravemente
afectada.
c) Repeticin
La repeticin est alterada siempre (excepto en la afasia de Wernicke Tipo II),
especialmente en los casos de vertiente auditiva (W. Tipo I) donde el paciente
presenta problemas incluso en tareas sencillas como la repeticin de slabas. Hay
que tener en cuenta que la repeticin correlaciona siempre con la compresin.
d) Denominacin
La denominacin est alterada y no mejora con ayudas
e) Lectura
La lectura, tanto en voz alta como comprensiva, se encuentra alterada.
Ocasionalmente, la gravedad de los dficits de compresin oral y escrita no son
paralelos: algunos pacientes muestran una menor alteracin en la comprensin
del lenguaje escrito que en la del lenguaje oral (Wernicke Tipo I o de vertiente
auditiva), mientras que otros presentan el patrn inverso (Wernicke tipo III o de
vertiente visual).
NOTA: si el paciente no tiene ninguna dificultad para comprender el lenguaje escrito, pero tiene
un problema importante en la comprensin del lenguaje hablado, se tratara de un sndrome de
sordera verbal pura y no de una afasia de Wernicke. La alteracin no afecta al sistema del
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lenguaje en s mismo, sino al input en una modalidad concreta, en este caso, la recepcin del
lenguaje oral. La sordera verbal pura puede aparecer progresivamente a medida que mejora una
afasia de Wernicke.
f) Escritura
La escritura se encuentra alterada. Las letras estn bien formadas, pero se
producen sustituciones y omisiones. El contenido es similar al del habla (frases
vacas, sustituciones de palabras, jerga). El resultado final puede llegar a ser tan
incomprensible como su produccin verbal.
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2.2.5. Recomendaciones para la rehabilitacin
El tratamiento, no slo de la afasia de Wernicke sino de todas las afasias, debera ser
una red integrada de intervenciones dirigidas a:
El lenguaje y la comunicacin.
Los aspectos cognitivo-conductuales y de adaptacin del paciente.
La intervencin con la familia.
Los aspectos sociales.
No obstante, aqu nos vamos a centrar en la estimulacin del lenguaje.
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores tales como el tamao de la
lesin, la motivacin del paciente, su capacidad de aprendizaje, la edad, la severidad de
los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas maneras es bien
sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En las afasias tipo Wernicke los objetivos ms importantes de la intervencin
sern la reorganizacin de la discriminacin de los fonemas, la eliminacin de las
parafasias y la jerga, la mejora de la comprensin de las palabras, de las frases y del
discurso.
Procesamiento fonolgico
Trabajo previo con sonidos no verbales para mejorar la atencin auditiva.
Trabajo fonolgico: discriminacin, silabeo, identificacin del nmero de slabas,
rimas, localizar el acento, alterar el orden silbico.
Representacin multimodal del fonema (gestual, grfica, tctil, simblica).
Repeticin, lectura, denominacin con material graduado; lectura lenta controlada.
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- Reaprendizaje de las formas lxicas: presentar un dibujo con una palabra escrita,
nombrar cada fonema, repetir, escribir.
Consolidar o restablecer el vnculo entre la forma y el significado:
- Con imgenes: repetir o leer la palabra despacio; despus ante la palabra, elegir
entre distractores semnticos.
- Con definiciones: escuchar o leer la definicin y las palabras; despus, segn la
definicin, elegir la palabra.
- Juicios de sinnimos; asociacin entre palabras relacionadas semnticamente.
Jergafasia
El objetivo inicial no se dirige directamente a mejorar la produccin de palabras sino a
la atencin:
Reducir la produccin verbal y restablecer la alternancia de turnos.
Concienciar del trastorno.
Incrementar las capacidades de atencin visual, con tareas progresivamente ms
complejas.
Favorecer la comprensin auditiva y lectora de palabras.
Paragramatismo
Ejercicios de insercin de elementos lxicos y gramaticales en oraciones.
Es til trabajar a nivel escrito la elicitacin de oraciones correctas a partir de una
imagen de accin, forzando el uso de una estructura inicialmente sencilla (S-V-O).
Discurso
Comprensin de textos orales y escritos: tareas de comprensin lectora (responder a
preguntas, evocar el texto).
Produccin de textos orales y escritos: generar ideas sobre un tema, estructurar un
guin, reproducir un texto narrativo odo previamente).
Otras tareas de lenguaje complejo: resumir textos, completar o modificar el final de
una narracin, definir palabras.
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2.3.1. Introduccin
Si bien no se describi hasta el siglo XX, el modelo propuesto por Wernicke-
Lichtheim (1885) presupona la existencia de esta forma de afasia. El lenguaje fluente
con presencia de parafasias fonmicas, la ausencia de problemas en la comprensin y
las graves alteraciones en la repeticin son las tres caractersticas bsicas de la afasia de
conduccin. Este tipo de afasia sera el resultado de la desconexin entre la regin de
comprensin auditiva (rea de Broca) y la de produccin del habla (rea de Wernicke).
Debida a lesiones en el fascculo arqueado que interfieren en la conduccin del mensaje
desde el rea de Wernicke al rea de Broca.
La fluidez, en la afasia de conduccin, es intermedia entre la afasia de Broca y la
afasia de Wernicke, siendo ms cercana a una u otra dependiendo de la etiologa la
topografa de la lesin.
En funcin de las manifestaciones clnicas, algunos autores (Berthier y Green,
2007) dividen la afasia de conduccin en dos grandes grupos (aunque se discute si
podra ser slo una cuestin de grado, siendo la afasia de programacin ms grave que
la de repeticin):
Afasia de conduccin de repeticin: los problemas principales se situaran en la
memoria auditivo-verbal a corto plazo. En este caso los pacientes presentan una
significativa reduccin de la repeticin de dgitos (limitada a dos o tres elementos).
Se presentan menores dificultades en el lenguaje espontneo, la denominacin y la
repeticin de palabras aisladas frente a mayores dificultades en la repeticin de
frases.
Afasia de conduccin de reproduccin: el problema estara en la programacin de
los fonemas y, en consecuencia, aparecera la conducta de aproximacin fonmica
como fenmeno caracterstico.
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La longitud media de las frases suele ser reducida (de tres a cinco palabras) y
suele ser habitual la presencia de anomia y de transformaciones fonmicas
(parafasias, adiciones, omisiones y mettesis de fonemas), de perseveraciones,
de conductas de aproximacin fonmica y de algunos errores morfosintcticos
(sin llegar al agramatismo). En el inicio del cuadro las transformaciones
fonmicas son tan abundantes que dan lugar a una jerga fonmica. La presencia
de anomia es frecuente sobretodo en la conversacin y, cabe destacar que, cuanto
ms anterior sea la lesin, ms posibilidades existen de que funcionen las
ayudas.
b) Comprensin oral
La comprensin oral es correcta y solo se aprecia alguna dificultad con los
componentes gramaticales, por lo que, a medida que aumente la longitud y la
complejidad estructural de las frases puede aparecer algn error en la
comprensin.
c) Repeticin
La repeticin se encuentra muy alterada, siendo sta la principal caracterstica de
la afasia. La repeticin se hace ms difcil ante palabras de funcin breves
(preposiciones, artculos) que ante palabras de alta frecuencia e imaginabilidad.
La presencia de parafasias fonmicas es tambin frecuente en la repeticin,
especialmente durante la repeticin de seudopalabras, palabras de composicin
fonolgica compleja y palabras de baja frecuencia. Debido a la consciencia de
sus fallos, los pacientes se intentan autocorregir produciendo lo que se denomina
una conducta de aproximacin fonmica (sucesin de sonidos, slabas o palabras
que se van acercando cada vez ms a la palabra deseada). En los casos en que la
afasia de conduccin sea la evolucin de una afasia de Wernicke, o en casos
donde la etiologa sea ms temporal, se puede observar lo que se denominara
conducta de descarte o de apartado en la que se observa el efecto contrario al
anterior (los pacientes se van alejando de la palabra que desean producir).
No hay un acuerdo generalizado sobre la naturaleza del dficit en repeticin.
Para algunos autores se trata de un problema de desconexin, tal como plantea la
hiptesis clsica, para otros es un problema en la memoria inmediata auditiva-
22
verbal, una deficiencia en la seleccin de fonemas y/u ordenacin temporal de
los mismos.
d) Denominacin
La denominacin por confrontacin se encuentra generalmente alterada, con la
presencia de sustituciones de slabas o palabras. La gravedad vara desde tan
slo una leve afectacin a un dficit moderado.
e) Lectura
La lectura en voz alta se encuentra alterada, con la presencia de parafasias, a
pesar de que la comprensin del material escrito puede mantenerse preservada.
f) Escritura
La produccin escrita suele presentar el mismo patrn que la produccin oral: en
algunos casos es prcticamente normal, mientras que en otros se puede observar
la presencia de paragrafias. El grafismo se encuentra habitualmente preservado.
23
2.3.5. Recomendaciones para la rehabilitacin
El tratamiento, no slo de la afasia de Conduccin sino de todas las afasias,
debera ser una red integrada de intervenciones dirigidas a:
El lenguaje y la comunicacin.
Los aspectos cognitivo-conductuales y de adaptacin del paciente.
La intervencin con la familia.
Los aspectos sociales.
No obstante, aqu nos vamos a centrar en la estimulacin del lenguaje.
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores tales como el
tamao de la lesin, la motivacin del paciente, su capacidad de aprendizaje, la edad, la
severidad de los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas
maneras es bien sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En la afasia de Conduccin los programas de rehabilitacin se centrarn en el
dficit de repeticin.
Repeticin.
Repeticin de palabras contenido, con material verbal graduado. El nfasis en el
sonido inicial ayuda a reducir los errores semnticos.
Repeticin de slabas asemnticas y pseudopalabras partiendo, si es preciso, de
palabras de contenido que resulten ms fciles.
2.4.1. Introduccin
La afasia global constituye un grave trastorno del lenguaje y es el resultado de
una amplia lesin que involucra el rea perisilviana del hemisferio dominante para el
lenguaje. Habitualmente, se debe a infartos cerebrales que afectan al territorio completo
de la arteria cerebral media izquierda, por patologa oclusiva en la parte proximal de la
misma o en la arteria cartida interna izquierda. Se caracteriza por una grave afectacin
de todas las modalidades del lenguaje. Se puede decir que manifiesta una expresin
24
propia de las formas ms graves de afasia de Broca y una comprensin propia de las
formas ms graves de una afasia de Wernicke.
Es frecuente observar esta forma de afasia en las ltimas etapas de lesiones
neurodegenerativas (p. ej., demencia tipo Alzheimer). De hecho, en pacientes con una
grave afasia global, se puede observar el llamado sndrome de afsico aislado, en el que
existe una ausencia toral de la intencin de comunicacin, incluso ante necesidades
bsicas.
En algunos casos este tipo de afasia podra evolucionar hacia una afasia de
Broca.
b) Comprensin oral
La comprensin est limitada a palabras y verbos frecuentes. Existe una grave
alteracin de la comprensin de estructuras gramaticales complejas.
c) Repeticin
La repeticin est gravemente alterada.
d) Denominacin
La capacidad para denominar oscila entre poca y ninguna.
e) Lectura
Gravemente alterada
25
f) Escritura
Gravemente alterada
26
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores tales como el
tamao de la lesin, la motivacin del paciente, su capacidad de aprendizaje, la edad, la
severidad de los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas
maneras es bien sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En las afasias de tipo global los objetivos ms importantes de la intervencin
sern el mutismo, la lectura, la escritura y la comprensin verbal bsica.
27
Comprensin verbal bsica: rdenes sencillas contextualizadas, vocabulario
frecuente, y preguntas de contenido personal y autobiogrfico.
2.5.1. Introduccin
A diferencia de las afasias vistas hasta ahora, las afasias transcorticales se
producen tras lesiones que preservan las reas perisilvianas. El dficit subyacente, por
tanto, no es la destruccin de las reas cruciales del sistema neural del lenguaje, sino su
aislamiento. La preservacin de las reas perisilvianas permite que estos pacientes
conserven la repeticin.
Los infartos en el territorio de la arteria cerebral anterior izquierda se han
sealado como una posible causa de este trastorno. En el caso de las enfermedades
degenerativas la conducta transcortical mixta se observa en fases muy avanzadas,
terminales, como en el caso de la enfermedad de Alzheimer, la degeneracin
frontotemporal, la demencia degenerativa no especfica e, incliso, la enfermedad de
Creutzfeld-Jakob.
Dentro de las afasias transcorticales podemos distinguir distintos subtipos: la
afasia transcortical motora (se caracteriza por una reduccin significativa de la
expresin con una relativa preservacin de la repeticin), la afasia transcortical sensorial
(se caracteriza por una alteracin de la comprensin con preservacin de la repeticin) y
la afasia transcortical mixta (todas las funciones verbales estn alteradas salvo la
capacidad de repeticin).
28
a) Habla y expresin oral
Esta forma de afasia, que puede empezar con un mutismo, se caracteriza por un
habla no fluente y disprosdica, con presencia de palabras aisladas o frases
automticas. No se observan parafasias. Aunque la articulacin puede estar
preservada, en ocasiones se observan disprosodia, latencias y dudas en la
iniciacin de la comunicacin, as como perseveraciones. Las respuestas de los
pacientes presentan una combinacin de perseveraciones y componentes
ecollicos de las preguntas. Por otra parte, se observan casos en los que la
articulacin es ms o menos laboriosa, con dudas e, incluso, hipotona. Pueden
aparecer manifestaciones disfmicas, con perseveracin de slabas y palabras o
temblor de los labios o la lengua (por lesiones en el rea motora suplementaria).
A medida que el cuadro evoluciona y mejora la fluencia van apareciendo frases
breves, que son producidas con esfuerzo que siguen contaminadas por ecolalias
y perseveraciones. Estas frases no presentan parafasias significativas y tienen
progresivamente un contenido informativo. Aunque la parafasia no sea en la
mayora de los casos un elemento destacado, dada la diversidad topogrfica de
las lesiones, en ciertos casos se pueden observar parafasias semnticas y
fonolgicas.
b) Comprensin oral
La comprensin est relativamente preservada excepto ante material complejo y
frases largas. Fallan especialmente en la compresin de relaciones lgico-
gramaticales.
c) Repeticin
La repeticin permanece casi intacta, aunque es habitual la presencia de ecolalia.
d) Denominacin
La denominacin puede estar preservada, a pesar de que a menudo precisen
ayudas articulatorias.
e) Lectura
29
La comprensin lectora se encuentra relativamente intacta. En muchos casos
pueden leer en voz alta con tan slo una dificultad mnima.
f) Escritura
La escritura se encuentra casi invariablemente alterada, estando generalmente
afectada en el mismo grado que la produccin oral. Aparece un trastorno de
iniciacin y del mantenimiento de la tarea. Pueden aparecer trastornos en la
seriacin de letras, manifestaciones de agramatismo y distorsin del grafismo
con macrografia.
30
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores tales como el
tamao de la lesin, la motivacin del paciente, su capacidad de aprendizaje, la edad, la
severidad de los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas
maneras es bien sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En la afasia transcortical motora, el objetivo es recuperar la capacidad de
planificacin, control y organizacin del lenguaje espontneo.
b) Comprensin oral
En el caso de cuadros de inicio agudo, la comprensin est gravemente afectada
al principio. En esta fase el paciente tiende a comprender mejor las frases
simples que las palabras aisladas. En este mbito se pueden diferenciar dos tipos
de trastornos, lxico y supralxico:
Dficit de comprensin lxica (trastorno lxico-semntico): en estos casos, las
frases se comprenden mejor que las palabras aisladas gracias a las posibles
redundancias de informacin. El paciente presenta una importante anomia de
dos direcciones (no evoca la palabra ni la reconoce), con parafasias
semnticas.
Dficit de comprensin supralxica (trastorno sintctico-semntico): el
paciente es capaz de comprender palabras aisladas, pero presenta graves
dificultades en la comprensin de frases complejas, especialmente con
clusulas subordinadas (oraciones introducidas por que o el cual),
relaciones espaciotemporales (la pelota est debajo de la mesa, lo hizo
despus de ella), relaciones lgico-gramaticales (el cuado de la madre, la
madre del cuado).
31
c) Repeticin
La repeticin es normal o casi normal, con fenmenos ecollicos.
d) Denominacin
Los problemas en la denominacin son claros, destacando los circunloquios. No
mejora con ayudas. En este sentido la anomia es de dos direcciones.
e) Lectura
La lectura comprensiva est seriamente alterada y tambin suele ser deficitaria la
lectura en voz alta.
f) Escritura
El grafismo y los automatismos de la escritura suelen ser normales, pero la
produccin libre es poco abundante, con anomia, paragrafias diversas,
neologismos y perseveraciones. El dictado ocasionalmente est menos afectado,
pero es frecuente la disortografa.
32
El tratamiento, no slo de la afasia global sino de todas las afasias, debera ser
una red integrada de intervenciones dirigidas a:
El lenguaje y la comunicacin.
Los aspectos cognitivo-conductuales y de adaptacin del paciente.
La intervencin con la familia.
Los aspectos sociales.
No obstante, aqu nos vamos a centrar en la estimulacin del lenguaje.
La duracin del tratamiento depender de mltiples factores tales como el
tamao de la lesin, la motivacin del paciente, su capacidad de aprendizaje, la edad, la
severidad de los sntomas y su nivel de formacin acadmica, entre otros. De todas
maneras es bien sabido que por lo general, es un proceso largo y complejo.
En la afasia transcortical sensorial el objetivo principal ser la reorganizacin
semntica para mejorar la comprensin de las palabras, frases y textos.
b) Comprensin oral
La comprensin est gravemente alterada, aunque en ciertos casos puede estar
preservada la comprensin de rdenes sencillas relativas al cuerpo (abre la
boca, cierra los ojos).
c) Repeticin
La capacidad de repeticin est preservada. Algunos pacientes presentan una
conducta ecollica, repitiendo todo lo que oyen, sea lenguaje o canciones. Otros
solamente realizan la ecolalia cuando se les habla directamente. Pueden aparecer
fenmenos de completamiento y correcciones de errores semnticos. La ecolalia
33
en ocasiones no es perfecta (slo pueden repetir emisiones de entre una y cuatro
palabras), pero s se puede observar una ecolalia con pseudopalabras o con
palabras emitidas en una lengua extranjera.
d) Denominacin
Gravemente alterada.
e) Lectura
Gravemente alterada.
f) Escritura
Gravemente alterada.
2.6.1. Introduccin
34
El fenmeno ms destacado es un lenguaje espontneo fluente con anomia o dificultad
para encontrar la palabra ms o menos grave, que no suele mejorar con facilitaciones. El
paciente tiene perdido o desdibujado el significado de las palabras (odas o ledas) cuya
evocacin es defectuosa.
Esta falta de vocablo, si se presenta aislada (o casi), puede ser un fenmeno inicial de un
conjunto sintomtico que se har cada vez ms complejo y grave en el curso de una
enfermedad neurodegenerativa o tumoral. Por otro lado, la anomia puede ser la nica
secuela, tras meses o aos de evolucin, de cuadros ms complejos o graves,
especialmente en el caso de afasias de Wernicke tipo I y tipo II.
Puesto que la alteracin principal es la seleccin de palabras, los problemas se
circunscriben al lenguaje espontneo, la denominacin y la escritura espontnea.
Dentro de la afasia anmica podemos encontrar (entre otros) tres patrones diferenciados
de anomia:
- Anomia de seleccin del vocablo (trastorno lxico, anomia de una direccin):
impide que el paciente pueda evocar la palabra, pero puede reconocerla. La
comprensin de las palabras es fcilmente demostrable en tareas de seleccin del
objeto correcto nombrado, entre una serie de objetos. La anomia puede ser
inespecfica (general) o categorial (el trastorno predomina en categoras
determinadas: frutas, animales...).
- Anomia semntica (trastorno lxico-semntico, anomia de dos direcciones): se
caracteriza porque el paciente no puede evocar la palabra ni reconocerla cuando
se le ofrece o se le pide que escoja la adecuada. Este tipo de anomia constituye
una continuidad con la afasia de Wernicke y con la afasia sensorial transcortical.
- Anomia por desconexin: se pueden distinguir tres formas clnicas:
Anomia modal especfica: la anomia tiene lugar en una modalidad
sensorial, ya sea visual (afasia ptica), tctil (afasia tctil) o auditiva
(afasia auditiva). Esta anomia se debe diferenciar de trastornos
agnsicos.
Anomia categorial especfica: anomia selectiva para expresiones
emocionales.
Anomia callosa: los pacientes son capaces de palpar un objeto con la
mano izquierda (hemisferio derecho), reconocer la materia
(hilognosia), la forma (morfognosia), el tamao y llegar al
reconocimiento del objeto propiamente dicho (estereognosia), pero
35
son incapaces de enviar la informacin al hemisferio izquierdo (por
lesin en el cuerpo calloso). De forma que los pacientes son
incapaces de dar el nombre de un objeto que son capaces de
manipular y de escoger entre distintas imgenes.
36
lo que est (taburete) y se va al... armario (suelo) y si se cae hacia atrs podra tener
problemas (hacerse dao), porque eso (el taburete) est desequilibrado.
Entre parntesis se indican las palabras que posiblemente quera utilizar el paciente. Los
puntos suspensivos indican la dificultad para encontrar la palabra adecuada. En algunos
casos, cuando no poda encontrar una palabra, daba la definicin correspondiente (una
forma de circunloquio) o cambiaba de tema.
b) Comprensin oral
La comprensin es normal, aunque pueden presentar alguna dificultad en tareas
elaboradas.
c) Repeticin
La repeticin es normal.
d) Denominacin
La denominacin se encuentra alterada por la dificultad para acceder a la palabra
deseada.
e) Lectura
La lectura est preservada, aunque puede existir algn grado de alexia si la
lesin afecta a la circunvolucin angular.
f) Escritura
La escritura espontnea estar afectada en la misma medida que la expresin
oral. En el dictado se puede observar alguna disortografa. Puede existir algn
grado de agrafia si la lesin afecta a la circunvolucin angular.
37
2.6.4. Localizacin de la lesin
La topografa lesional de esta afasia es problemtica debido a su origen mltiple. Se
pueden establecer, al menos, las siguientes topografas lesionales:
Los trastornos centrados en seres vivos se relacionan con lesiones bilaterales, mientras que los
trastornos centrados en objetos inanimados se sitan el hemisferio izquierdo.
38
- Regiones posteriores y laterales del lbulo temporal y regin supramarginal: ACE,
denominacin y reconocimiento de herramientas y utensilios.
39
En la afasia anmica el objetivo principal consiste en reorganizar los procesos de
acceso al lxico.
- Anomia semntica
Tareas: Tratamientos semnticos, Entrenamiento con matriz de rasgos, Tratamientos
sustitutivos, repeticin, escritura.
Tratamientos sustitutivos:
Evocar la primera letra y leerla para ayudarse a evocar la palabra.
Denominacin escrita con sugerencia ortogrfica (ayuda letra a letra hasta escribir,
repetir y evocar la palabras ate una imagen)
Evocar o imitar el gesto y acceder a la palabra.
Descripcin funcional (p. ej., Sirve para escribir).
Contexto ambiental (p. ej., T tienes uno en tu casa? Dnde? Imagnatelo).
Contexto lingstico (p. ej., tengo la ropa arrugada, voy a...).
40
- Anomia lxica
Para seleccionar el entrenamiento se tendrn en cuenta los procesos preservados
(lectura, evocacin de la primera letra...).
Tareas: tratamientos semnticos (ver anomia semntica), fonolgicos y sustitutivos
(ver. anomia semntica).
Tratamientos fonolgicos
Facilitacin mediante claves fonolgicas
- Intentar denominar una imagen
- Empieza por /b/
- Clave de rima: Rima con...
- Lectura de la palabra
- Repeticin de la palabra
- Pueden aadirse claves morfosintcticas: una... (pelota), las... (llaves)
Juicios sobre informacin fonolgica de la palabra
- Cuntas slabas tiene?
- Por qu letra empieza?
- Rima con perro?
Terapia de rima con categora semntica: debe evocarse una palabra dndose como
ayuda la categora semntica y una palabra que rima con la palabra diana.
Reaprendizaje mediante lectura, repeticin, escritura y denominacin oral de series
de palabras, a lo que deben incorporarse tareas semnticas: categorizar, formar una
frase con la palabra y evocar una palabra relacionada. Debe aplicarse forzosamente
si hay una prdida de las representaciones semnticas y requerir un entrenamiento
intensivo.
41
- Anomia fonolgica
El tratamiento se orienta al procesamiento fonolgico y debe averiguarse si existe
mayor dificultad con fonemas especficos.
Tareas:
Trabajo previo con sonidos no verbales para mejorar la atencin auditiva.
Trabajo fonolgico: discriminacin, silabeo, identificacin del nmero de slabas,
rimas, localizar el acento, alterar el orden silbico.
Representacin multimodal del fonema (gestual, grfica, tctil, simblica).
Repeticin, lectura, denominacin con material graduado, lectura lenta controlada.
2.7.1. Introduccin
El principal problema de las afasias subcorticales es su heterogeneidad, ya que
las manifestaciones afsicas dependen de la localizacin de la lesin y de la extensin
del dao. En todos los casos existen alteraciones lateralizadas en el hemisferio izquierdo
y, por lo general, se caracterizan por la presencia de mutismo, seguido de hipotona,
produccin laboriosa y alteraciones en la articulacin y la prosodia. Aunque, se han
encontrado casos con presencia de parafasias. Adems, existe una discusin abierta
sobre se realmente se trata de lesiones subcorticales, de un efecto a distancia o de un
efecto de desconexin de las reas corticales.
Si bien la bibliografa es ambigua por lo que se refiere a la contribucin de las
estructuras subcorticales en el procesamiento del lenguaje, existen dos estructuras que
se han relacionado de manera ms consistente con las alteraciones afsicas: el tlamo y
los ganglios basales.
42
la integracin apropiada de las emociones correspondientes a estmulos
sensoriales especficos. Se relaciona tambin con los mecanismos de atencin,
concentracin y memoria. Las lesiones talmicas izquierdas suelen provocar
alteraciones en el lenguaje de los pacientes, sin embargo, pocos autores han
propuesto que el tlamo procesa el lenguaje de la misma manera en que lo hacen
las reas corticales. La mayora de las teoras sostienen que el tlamo izquierdo
organiza las regiones corticales que participan en el procesamiento lingstico,
integrando y coordinando su actividad. Aunque su etiologa ms frecuente son
las hemorragias talmicas, se sabe de casos de accidentes isqumicos.
Afasia causada por lesiones en los ganglios basales: Los ganglios basales se
localizan en las regiones profundas de los hemisferios cerebrales. Estn
constituidos principalmente por el ncleo caudado, el putamen, la cpsula interna y
el globo plido. Juntos gobiernan el control y la integracin motora. La lesin de
estas estructuras, o de sus conexiones ms importantes, pueden causar anomalas
en la rapidez y la precisin de los movimientos, tanto voluntarios como
involuntarios. La enfermedad de Huntington y de Parkinson son trastornos
degenerativos predominantemente de los ganglios basales. Si bien las alteraciones
motoras y cognoscitivas son los sntomas principales, los pacientes presentan
tambin anormalidades en el lenguaje, espacialmente en las etapas avanzadas de la
enfermedad.
43
Afasia causada por lesiones en los ganglios basales:
Los defectos en la articulacin son una de las alteraciones lingsticas ms
evidentes, junto con una alteracin en la prosodia. Adems, pueden aparecer
hipotona, dificultades en la expresin sin agramatismo, anomia y, en menor
medida, parafasias semnticas.
b) Comprensin oral
Afasia causada por lesiones en el tlamo:
La comprensin auditiva puede estar preservada. Es comn que los pacientes
tengan poca iniciativa verbal y produzcan lenguaje nicamente cuando se les
hace una pregunta.
c) Repeticin
Afasia causada por lesiones en el tlamo:
La repeticin suele ser buena, superior al lenguaje conversacional, por lo que es
una caracterstica distintiva de este sndrome.
d) Denominacin
Afasia causada por lesiones en el tlamo:
Dificultades en la denominacin
44
Afasia causada por lesiones en los ganglios basales:
Dificultades en la denominacin
e) Lectura
Afasia causada por lesiones en el tlamo:
La lectura se encuentra preservada casi en su totalidad
f) Escritura
Afasia causada por lesiones en el tlamo:
La escritura se encuentra preservada casi en su totalidad
45
Afasia causada por lesiones en los
ganglios basales:
46
idntica a la que normalmente se encuentra en el hemisferio izquierdo); en otros casos,
sin embargo, los sntomas no corresponden con la localizacin de la lesin (presentan
una organizacin del lenguaje atpica).
Dos terceras partes de los pacientes presentan alteraciones equivalentes en el
lenguaje oral y en el escrito. En los casos en que se encontr una discrepancia, el
lenguaje escrito se encontr ms afectado que el oral.
En la afasia cruzada es muy comn encontrar la presencia de alteraciones
secundarias a lesiones en el hemisferio derecho, tales como apraxia, heminegligencia,
prosopagnosia y aprosodia. En la mayora de los casos se ha encontrado que las
funciones caractersticas del hemisferio derecho co-ocurren con la representacin del
lenguaje, es decir, el hemisferio derecho se encarga tanto de sus funciones tpicas como
del procesamiento lingstico. Sin embargo, tambin se han encontrado casos en los que
las habilidades verbales y no verbales parecen ser independientes; el hemisferio
izquierdo aloja las habilidades que usualmente se encuentran en el hemisferio derecho,
y viceversa.
Las afasias cruzadas tienden a ser motoras o mixtas con predominio motor. Se ha
establecido que la afasia cruzada tpica es no fluida con agramatismo,
independientemente del rea lesionada, y se acompaa de mutismo en la etapa inicial.
La denominacin no se altera significativamente, mientras que la repeticin y la
comprensin varan.
En relacin con la localizacin de las lesiones, la afasia cruzada puede ser
resultado tanto de daos corticales como subcorticales. La evolucin de los pacientes es
muy variable, oscilando desde una mejora leve hasta una recuperacin casi total.
47
lesiones en el hemisferio derecho no son tan infrecuentes como en el caso de las
personas diestras.
Algunos estudios (Hcaen y Ajuriaguerra, 1963), indican una menor incidencia
de alteraciones en la comprensin entre los pacientes afsicos zurdos,
independientemente de la localizacin de la lesin y una mayor incidencia de trastornos
en la expresin. Las alteraciones en la lectura eran tan frecuentes entre lo pacientes
afsicos zurdos con lesiones en el hemisferio izquierdo como entre las personas afsicas
diestras. Sin embargo, estos trastornos son menos frecuentes entre los pacientes afsicos
zurdos con lesiones en el hemisferio derecho, lo que sugiere una mayor implicacin del
hemisferio izquierdo en esta funcin.
48
hablaba en al adquirir la afasia. Parece no existir principio alguno que sea compatible
con todos los patrones de recuperacin. Sin embargo, la recuperacin paralela es el
patrn ms frecuente observado (61%).
Si bien an no existe consenso sobre el idioma en el que debe realizarse la
terapia de lenguaje, es preferible rehabilitar primero el idioma ms utilizado por el
paciente en sus relaciones familiares y sociales. Se ha observado que la intervencin
teraputica en un idioma suele transferirse al otro, al menos en cierta medida.
49
En cuanto al proceso de rehabilitacin, al tratar a un nio afsico es necesario en
primer lugar distinguir qu aspectos del lenguaje han sido daados o se han perdido y
cules no se haban adquirido an en el momento de la lesin cerebral. La posibilidad de
compensacin disminuye con la edad. A pesar de estos fenmenos de compensacin,
normalmente quedan secuelas leves y trastornos en el aprendizaje, especialmente de la
lectura, la escritura y el clculo. Se puede decir que cuanto menor es el nio, mayor y
ms rpida es la capacidad de recuperacin.
50
algunos casos incluso desarrollando comportamientos de tipo autstico. Los trastornos
conductuales ms frecuentes incluyen trastornos de atencin e hiperactividad, agresin,
apata o depresin.
El inicio del sndrome puede ser agudo o insidioso. En aproximadamente la
mitad de los casos aparecen primero los dficit de comprensin, en la otra mitad, las
crisis epilpticas. La mayora de nios con el Sndrome de Landau-Kleffner presentan
una epilepsia leve que responde a los medicamentos. Se han diferenciado tres tipos de
formas clnicas del sndrome segn su evolucin temporal y la importancia de las crisis
asociadas. El primer tipo tiene un inicio agudo con recuperacin rpida, el segundo se
caracteriza por un empeoramiento de la afasia con crisis frecuentes, y el tercero, por un
empeoramiento progresivo de la afasia sin crisis.
Los trastornos del lenguaje suelen persistir durante meses, e incluso aos. La
recuperacin puede producirse en el 30% de los casos, aunque hay una enorme
variabilidad en cuanto a la gravedad, tipo de afasia y pronstico. Algunos nios sufren
con una agnosia auditiva importante y otros se recuperan completamente, incluso
despus de varios episodios de afasia. Aproximadamente la mitad de los nios
presentarn dficit residuales graves en el lenguaje. La recuperacin suele estar
inversamente correlacionada con la edad de inicio, con un mejor pronstico en los nios
mayores. Adems de esta relacin, no se ha identificado ningn otro factor pronstico.
Estudios recientes asocian el Sndrome de Landau-Kleffner con el sndrome de
epilepsia y puntas-ondas continuas durante el sueo. Segn distintos autores, se tratara
probablemente de variaciones del mismo sndrome. Ambos sndromes no pueden ser
diferenciados no por los signos epilpticos no por las alteraciones
electroencefalogrficas. nicamente difieren en las caractersticas neuropsicolgicas,
segn las cuales el Sndrome de Landau-Kleffner afectara primordialmente las reas
lingsticas, y el sndrome de epilepsia y puntas-ondas continuas durante el sueo, los
lbulos frontales. Tambin se ha relacionado con otras condiciones epilpticas: epilepsia
rolndica, regresin autstica y trastorno desintegrativo asociado con descargas
punta/punta-odas unilaterales o bilaterales centrotemporales.
51
GLOSARIO
52
Apraxia: trastorno en la ejecucin de movimientos aprendidos (diferente de la
parlisis, la debilidad y la falta de coordinacin motora) en respuesta a un estmulo
que normalmente desencadena el movimiento (alteracin de la planificacin motora).
Automatismos: elementos de lenguaje automtico o expresiones emocionales de uso
comn en la vida corriente que, en los casos de reduccin grave del lenguaje, pueden
constituir la mayor parte de las producciones habladas del paciente afsico, si no las
nicas posibles. Estas emisiones estn bien articuladas, en marcado contraste con la
incapacidad del paciente para articular otros elementos hablados
Circunloquio o perfrasis: Es la utilizacin de muchas palabras para expresar algo
que hubiera podido decirse con una sola o muy pocas. En clnica, aparecen en
situaciones en las que el paciente presenta dificultades para evocar palabras; en lugar
de la palabra buscada, da su definicin o un rodeo explicativo
Disartria: (del griego dys defecto y arthon articulacin) dificultad de la
expresin oral del lenguaje debida a trastorno del tono y de movimientos de los
msculos de los rganos fonatorios, secundaria a lesiones del Sistema Nervioso
Central (inervacin insuficiente de los rganos articulatorios). Segn donde est
localizada la disartria hablaremos de:
- Disartria espstica: voz spera y forzada-ahogada, articulacin imprecisa e
hipernasalidad secundarias a una lesin bilateral de la primera neurona motora
(afecta a la fonacin, la articulacin, la respiracin y la resonancia). El aumento del
tono de los msculos larngeos acarrea un estrechamiento de la apertura larngea,
as como un incremento de la resistencia al flujo de aire. Los pacientes emiten
frases cortas, la voz es ronca/spera, tono de voz bajo y montono. A veces se
producen interrupciones tonales o de respiracin. Es caracterstico que la
articulacin de las consonantes sea poco precisa, pudiendo incluso distorsionarse
las vocales.
- Disartria flcida: es una lesin localizada en la segunda neurona motora. La voz es
ronca y el volumen bajo. Se pueden notar caractersticas adicionales como
respiracin jadeante, frases cortas, y sonido al aspirar. Al haber una parlisis del
msculo elevador del paladar y de los msculos constrictores de la faringe, se
produce una hipernasalidad a la hora de hablar. La distorsin de los fonemas variar
segn las estructuras articulatorias implicadas.
- Disartria atxica: trastorno motor del habla asociado a la lesin del cerebelo o de
sus vas; caracterizado por desestructuracin irregular de la articulacin,
53
alteraciones de la prosodia y, a menudo, habla lenta. Es a partir de lesiones
cerebelosas cuando se deduce que este rgano regula la fuerza, velocidad, duracin
y direccin de los movimientos ocasionados en otros sistemas motores.
Disintaxis: ver paragramatismo.
Disortografa: trastorno del lenguaje especfico de la escritura que puede definirse,
segn Garca Vidal, como el conjunto de errores de la escritura que afectan a la
palabra. Se trata de un trastorno que se manifiesta en la dificultad para escribir las
palabras de manera ortogrficamente adecuada. La disortografa se diferencia de la
disgrafa en que los errores que la definen en ningn caso son de tipo grafomotor,
aunque el sujeto pueda tener adems una problemtica grafomotora implicada.
Dispraxia: incapacidad de ordenar actividades motoras simples dentro de actividades
motoras complejas, no se puede controlar la secuencia de sonidos. Como
consecuencia de ello el movimiento complejo se ve parcialmente realizado,
interrumpido o sustituido parcial o totalmente por otro que no corresponde al
intencionalmente enviado. Las dispraxias, tambin llamadas apraxias, afectan a todo
tipo de actividades motoras, las hay de tres tipos fundamentalmente:
1.- Apraxia bucofacial: el paciente no puede organizar movimientos con los
msculos de la cara.
2.- Apraxia de construccin: incapacidad o dificultad para la organizacin de tareas
que suponen un control de coordenadas espaciales.
3.- Apraxia ideatoria: incapacidad o dificultad de realizar movimientos con las
manos.
Disprosodia: Alteracin del ritmo del habla debido a un trastorno de la coordinacin
del lenguaje con la respiracin. El habla por la que se vuelve montona, sin ritmo y
sin meloda. Se altera el ritmo de la palabra como consecuencia de una disminucin o
aumento grave en la velocidad del habla. No colocan el golpe de voz donde
corresponde y parece que sean sujetos de habla extranjera. Existe mayor distorsin en
el habla espontnea que en la repeticin y la lectura. Hay dos tipos de disprosodias:
Disprosodia lingstica: el hemisferio izquierdo est lesionado.
Disprosodia afectiva: prdida del tono emocional, lesionado el hemisferio
derecho.
Ecolalia: Fenmeno de iteracin verbal por el cual el paciente con lesin cerebral
repite con carcter automtico y aparentemente pasivo la frase o las ltimas
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palabras que le acaba de dirigir su interlocutor. En ocasiones, el enfermo logra
cambiar el pronombre de la frase o introducir alguna otra modificacin.
Estereotipia: consiste en la emisin de elementos silbicos, conjuntos de fonemas sin
significado o palabras que el paciente produce repetidamente cada vez que intenta
articular lenguaje (ta, ta, ta,..., tan, tan, tan...).
Habla telegrfica: es el uso de unas pocas palabras de contenido sin palabras de
funcin o ciertos indicios gramaticales que comunican, por ejemplo, una accin,
posesin o lugar. Se considera el resultado de un agramatismo (maana ir casa por
maana ir a casa).
Hemianopsia: defecto del campo visual que afecta a la mitad del campo ocular.
Hemihipoestesia: (Pref. Hemi = medio, del griego hypo, debajo, y aisthesis,
sensibilidad). Trastorno de la percepcin primaria que afecta a la mitad del cuerpo.
Consiste en una distorsin sensorial a causa de una disminucin de la intensidad de
las sensaciones, de tal forma que los estmulos se perciben de una forma
anormalmente atenuada.
Hemiparesia: disminucin de la fuerza muscular que afecta a la mitad del cuerpo.
Hemiplejia: parlisis que afecta slo a la mitad del cuerpo. Habitualmente implica el
brazo, la pierna y la cara. Supone la incapacidad de realizar movimientos voluntarios.
Hiperprosodia: excesiva o exagerada prosodia observada en estados manacos y en
algunos tipos de afasia.
Hiperreflexia: trastorno neurolgico caracterizado por un aumento de las reacciones
reflejas.
Jergafasia: expresin verbal convertida en ininteligible debido a una excesiva
acumulacin y sobreproduccin de parafasias. Es muy caracterstica de las lesiones
del rea de Wernicke que cursan con afasia sensorial.
Logorrea: excesiva locuacidad. Se caracteriza por un habla abundante, muy seguida,
completamente incontrolada y excesiva.
Mutismo: ausencia total de produccin lingstica. Normalmente es inicial o
transitorio, pero puede permanecer en ciertas afasias motoras o globales.
Neologismos: palabras bien formadas pero inexistentes (p. ej., muertera en lugar de
cementerio).
Organizacin somatotpica: Relacin topogrfica existente entre la superficie
corporal y su representacin en las diferentes zonas del SNC que reciben informacin
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somatosensorial (p. ej., la lectura de palabras relacionadas con la boca, como lamer,
se relacionan con la activacin de las partes correspondientes del homnculo motor.
Palabras mnibus: palabras poco precisas del tipo esto, cosa, eso, etc
Parafasias: Las parafasias son trastornos en la emisin de los elementos sonoros del
habla por deformaciones parciales o sustituciones completas de las palabras que
deben producirse. Es clsico distinguir tres tipos bsicos de parafasias:
Parafasias fonmicas: dificultad en la seleccin y secuenciacin de los fonemas
de una palabra (omisin, sustitucin, adicin, desplazamiento) (p. ej., "donbe"
por "dende"); en este caso habra tambin supresin de otro fonema. La
alteracin radica predominantemente en las reas acsticas y en los mecanismos
de integracin acsticoarticulatoria.
Parafasias semnticas: sustituyen la palabra por otra palabra que pertenece al
mismo campo semntico (p. ej., decir "silla" al intentar pronunciar "mesa").
Parafasias verbales: sustituye la palabra por otra palabra real que no pertenece
al mismo campo semntico (p. ej., decir "auto" al intentar pronunciar " lpiz").
Paragramatismo o disintaxis: uso de numerosas frmulas gramaticales y lexicales
(abundancia de palabras funcionales frente a escasez de palabras contenido), pero
empleadas inadecuadamente, con lo cual el lenguaje producido da la impresin de ser
incoherente. Se da la confusin de tiempos verbales, gnero y empleo incorrecto de
preposiciones. (l y la nia estuvieron para coger con galletas. El mam est los
platos cuando los seca y agua sin darse cuenta, se cay donde el suelo, pero no hizo
nada y el nio se tiene que est cayendo).
Perseveraciones: repeticiones sucesivas de una misma palabra o respuesta,
previamente utilizada. Las emisiones perseverantes implicaran la persistencia activa
de un circuito funcional como consecuencia de la dificultad de los mecanismos
neuronales para desactivar dicho circuito tras producirse la activacin.
Prosopagnosia: del griego : aspecto, y de : desconocimiento. Es la
interrupcin selectiva de la percepcin de rostros, tanto del propio como del de los
dems, los que pueden ser vistos pero no reconocidos como los que son propios de
determinada persona (Incapacidad de reconocer caras previamente aprendidas).
Sndrome de Gerstmann: conjunto de signos de lesin del lbulo parietal izquierdo
entre los que se incluyen la agnosia respecto a los dedos de la mano, la desorientacin
izquierda-derecha, la acalculia y la agrafia; se ha descrito una forma congnita de este
sndrome.
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Sndrome de desintegracin fontica: distorsiones y dficit en la capacidad para
emitir los fonemas (omisiones, sustituciones, adiciones), cuyas caractersticas finales
dependen de los mecanismos neurolingsticas involucrados en la lesin. La
afectacin incide sobre los mecanismos sensitivomotores de la articulacin.
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