SALUD PUBLICA DE MEXICO

MARZO-ABRIL DE 1994, VOL.36, No.2

ARTICULO ORIGINAL

TITULO:
BASES CONCEPTUALES PARA UNA GESTION EMPRESARIAL DE LOS
SISTEMAS LOCALES DE SALUD

AUTORES:
FRANCISCO J. YEPES M.D., DR. P.H.,(1)
LUIS DURAN-ARENAS, M.D., M.S.P., M.A.(2)

Yepes FJ, Durn-Arenas L.

Bases conceptuales para una
gestin empresarial de los sistemas locales de salud.
Salud Publica Mex 1994;36:190-199.

RESUMEN

La gerencia de salud est de moda y es comn hablar de

gerencia estratgica o de servicio o de calidad total
aplicada a los sistemas de salud. Sin embargo, todos estos
elementos de la nueva gerencia empresarial son trasladados al
campo de los sistemas de salud, sin haber hecho antes una
reflexin sobre el modelo de salud implcito y la
racionalidad de las funciones de produccin prevalentes, lo
que puede conducir a que, aunque haya una mayor eficacia, el
uso de los recursos sea inadecuado. En este trabajo se
plantea la necesidad de integrar los avances de las ciencias
de la gerencia y de las ciencias de la salud, y se presentan
las bases conceptuales para la elaboracin de una herramienta
gerencial que permita dirigir los sistemas locales de salud,
mediante una gestin con criterios de efectividad,
eficiencia, calidad y equidad.

Palabras clave: gerencia de servicios de salud, gerencia de

calidad total, gerencia de sistemas locales de salud

Yepes FJ, Durn-Arenas L.

Conceptual basis for an
entrepreneurial management of local health systems.
Salud Publica Mex 1994;36:190-199.

ABSTRACT

Health management has become a fashion and it is now common

to talk about strategic or service management or of total
quality management applied to health systems. However all
these elements of bussiness management are being translated
to health systems without a previous analysis on the implicit
health model and the rationality of the prevalent production
functions which can lead to a higher level of efficiency but
with an inadequate use of resources. This paper suggests the
importance of integrating the advances in management and
health sciences and proposes what are considered to be the
conceptual basis for the design of a management tool geared
to conduct local health systems with effectiveness efficiency
quality and equity.
Key words: health care management, total quality
management, local health systems management

Las ciencias de la gerencia han hecho notables avances e

indudablemente lo mismo ha acontecido con las de la salud. La
gerencia contempornea, enriquecida con los aportes de las
escuelas americana, europea y japonesa, da lugar, hoy en da,
a una serie de planteamientos que integran los
descubrimientos en el desarrollo de las ciencias
administrativas durante el ltimo siglo. Por su parte, a
travs de los sistemas de salud se empieza a dar vigencia, en
el nivel poltico, a los nuevos paradigmas de la salud
mediante la formulacin de polticas multisectoriales, en lo
que se reconoce la complejidad multicausal del fenmeno
salud-enfermedad.

Sin embargo, en la praxis la mayora de nuestros sistemas de

salud contina inmersa en el modelo curativo por una parte y,
por la otra, persiste en una gestin muy pobre que no obedece
a criterios de efectividad, eficiencia, calidad y equidad.

En este momento, es fundamental combinar el nuevo modelo de

salud, en el que se hace nfasis en el mantenimiento y
mejoramiento de la misma con los avances de la gerencia, a
fin de obtener herramientas gerenciales que se puedan aplicar
en el nivel operacional y que permitan dar un salto
cualitativo hacia una gestin efectiva, eficiente, con
calidad y equidad, en el contexto de los sistemas locales de
salud (SILOS).

DEFINICION Y DESARROLLO DE LOS SILOS

Desde su introduccin, el concepto de SILOS ha sido definido

de acuerdo con las caractersticas especficas de cada pas;
sin embargo, Paganini(1) sugiere que deben considerarse como
"una estrategia fundamental para reorganizar y reorientar al
sector salud, con el objetivo de lograr la equidad, eficacia
y eficiencia con base en la estrategia de la atencin
primaria".

Por lo tanto, los SILOS pueden entenderse como una estrategia

ms dentro de las propuestas para mejorar la cobertura de los
sistemas de salud y, a la vez, como una forma de organizacin
que integra a todas las dems.

En los SILOS se sigue la estrategia de la atencin primaria,

se busca una mayor participacin social, se mantiene como
base el principio de la descentralizacin y se definen reas
de accin conforme a lo que se ha dado en llamar atencin
primaria selectiva.

En Amrica Latina, esta situacin ha llevado al desarrollo de

mltiples trabajos conceptuales y a la evaluacin de la
resolucin xv del XXXIII Consejo Directivo de la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) en la que se han definido,
como fundamentales, los siguientes componentes de la
estrategia de SILOS:(2)

- Responsabilidad local

- Programacin local
 - Participacin comunitaria
- Enfoque de planeacin basado en las necesidades de la
poblacin (planeacin estratgica situacional)

- Enfoque orientado a resultados ("finalista, histrico y

estratgico")

- Acciones integrales para resolver conjuntos de problemas

- Innovaciones tcnico-administrativas

- Redefinicin de formas de financiamiento y asignacin de

recursos

Este desarrollo conceptual marca la pauta a seguir en la

estrategia de los SILOS, as como la complejidad de su
operacionalizacin. Cabe afirmar que sta es la fase en que
se encuentra el desarrollo de los SILOS: en el trnsito de lo
conceptual a lo operativo.

LOS OBJETIVOS DE LOS SILOS

Se puede inferir que el objetivo de los SILOS es, al igual

que en los sistemas nacionales de salud, conservar y mejorar
la salud de la poblacin. Sus objetivos especficos han sido
definidos de la siguiente manera:

a) Responder operacional y especficamente a los problemas de

salud/enfermedad de las poblaciones.

b) Favorecer la democratizacin y la participacin social

activa en el abatimiento de los daos a la salud de las
poblaciones.*

* Menndez EL. Informe: Sistemas locales de salud.

Aproximacin terico-metodolgica. Reunin: Evaluacin del
proceso de implantacin de SILOS, Sao Paulo, Brasil, 1990.
Documento no publicado.

LIMITACIONES DE LA ESTRATEGIA DE LOS SILOS

Aunque la definicin de estos conceptos ha servido de base

para crear las normas de los SILOS, SU operacionalizacin se
ha limitado al uso de tcnicas y modelos tradicionales
adaptados a la situacin local, o al uso no sistematizado de
estrategias innovadoras, como el enfoque de riesgo, la
planeacin estratgica, etctera, pero sin llegar a la
formulacin y desarrollo de herramientas operativas de
gestin.

En el estudio de evaluacin de la resolucin XV del Consejo

Directivo de la OPS, se concluye que el desarrollo y
consolidacin de los SILOS es una estrategia que cuenta con
la voluntad poltica de los diferentes pases de Amrica
Latina, y ocupa un espacio importante en los aspectos
poltico y organizacional. Sin embargo, aunque la mayora de
los pases cuenta con polticas explcitas para el desarrollo
de los SILOS, la definicin de estrategias o programas
nacionales es limitada.(2)

En particular, existe un retraso en los aspectos operativos

del desarrollo de los SILOS, por lo que es imperativo ir mas
all del desarrollo conceptual y generar instrumentos
gerenciales, as como mecanismos para favorecer la
participacin social en la cogestin de los sistemas locales
de salud.(3)

EL RETRASO GERENCIAL DE LA SALUD

Histricamente los sistemas de salud nunca han ido a la par

de la empresa productiva en la aplicacin de los avances en
las ciencias gerenciales. Es notable cmo la bibliografa
relativa a las ciencias gerenciales aplicadas al campo de la
salud muestra un atraso significativo cuando se la compara
con la bibliografa gerencial, en general.

Es hasta hace pocos aos, particularmente en los pases

desarrollados y debido a la notable escalada en los costos de
los servicios de salud, que se inici un esfuerzo importante
por racionalizar dichos costos, en especial en los hospitales
que son la parte ms visible y costosa de los sistemas de
salud.(4)

Por otra parte, y tambin en forma relativamente reciente, se

ha empezado a cuestionar la efectividad de las diversas
intervenciones que el Sector Salud ha ofrecido frente a los
problemas planteados por el proceso salud enfermedad. Este
cuestionamiento, del cual ha sido pionero Cochrane,(5) ha
adquirido fuerza con acciones como las que realizara la
Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos y el
Health Council de Holanda, aunque hasta ahora ha estado
limitado a la aplicacin de tecnologas particulares; se
desconoce si su alcance abarca el campo de los sistemas de
salud en su visin ms global.

Se han formulado diversas propuestas de sistemas de

planificacin y programacin de salud, particularmente a
partir del mtodo Cendes-OPS, pero todas se han orientado a
la oferta de servicios ms que a la solucin de necesidades;
se ha descuidado la bsqueda de la equidad en favor de la
productividad y de la eficiencia.(6)

Los sistemas de salud en general, y los latinoamericanos en

particular, funcionan como instituciones con objetivos de un
nivel de generalidad tan grande, que dan cabida al desarrollo
de mltiples actividades que inclusive pueden ser
contradictorias entre s. No se cuenta con una perspectiva
del impacto en el nivel de salud como indicador clave de su
gestin y los sistemas funcionan inmersos en una
administracin rutinaria cotidiana, enfocada primordialmente
al uso y al reacomodamiento de recursos, y no al logro de
otro tipo de objetivos ni a la bsqueda de resultados.

La actividad se desarrolla dentro del modelo de atencin

mdica que hace nfasis en el diagnstico y en el tratamiento
de la enfermedad, el cual subvalora notablemente la
prevencin de la misma y el fomento de la salud, reduciendo
en forma considerable su efectividad.
 Lo anterior se agrava dada la ineficiencia en el uso de los
escasos recursos disponibles, debido al gran atraso de la
administracin de los sistemas de salud. Esto se hace
evidente en el bajo o inexistente nivel de capacitacin en
administracin de los recursos humanos, y en la ausencia de
herramientas gerenciales, an de aqullas ms simples y de
mayor tradicin en el campo de la administracin empresarial.

Las tendencias modernas como la gerencia estratgica, la de

servicio o la de calidad total, no han llegado an al campo
de los sistemas comunitarios de salud y apenas empiezan a
incursionar en algunos hospitales.

Es necesario facilitar la aplicacin de los conceptos ms

modernos de la gerencia de empresas al manejo de los sistemas
locales de salud, de tal forma que se asimilen a la labor
cotidiana de los trabajadores de la salud y de las
respectivas comunidades. Ello permitira la conduccin hacia
objetivos claros y previamente definidos, midiendo sus
resultados e introduciendo elementos de innovacin que hagan
de los sistemas locales de salud empresas dinmicas,
adaptables y responsables, sensibles a las necesidades de sus
comunidades y a los cambios de su entorno.

Esta puede ser una contribucin til e importante, en un

momento en el que en el continente se impulsa la
descentralizacin de los sistemas de salud y en que stos se
abren a la influencia de los nuevos vientos que recorren las
ciencias de la gerencia.

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA GERENCIA EN SALUD

No parece haber razones que impidan considerar a los sistemas

de salud como "empresas" con un producto social definible en
trminos de nivel de salud y, por lo tanto, objeto de una
"gestin empresarial moderna" con criterios de efectividad,
eficiencia, calidad y equidad.* Esto debe hacerse en el
contexto de los conocimientos actuales, a partir de los
recursos existentes y de las limitaciones inherentes en los
mismos, buscando la conjuncin de la visin tecnolgica con
la percepcin que la comunidad tiene de sus propios
problemas, respetando e incorporando, en la medida de lo
posible, sus propias prcticas.

* Se entiende por efectividad la capacidad de lograr el

efecto deseado en condiciones de terreno; por eficiencia, el
costo por unidad de producto y, por equidad, la entrega del
producto en proporcin a las necesidades. En la "empresa de
salud" la efectividad se puede medir en trminos de salud
producida (aos de vida til ganados); la eficiencia, en
funcin del costo por ao de vida til ganado, y la equidad
con base en la disminucin de los diferenciales
socioeconmicos de salud.

La exigencia de criterios de efectividad, eficiencia, calidad

y equidad en la gestin de los sistemas de salud, reviste
gran importancia y es imposible prescindir de ellos en el
manejo contemporneo de los sistemas de salud.
De all la importancia de contar con instrumentos de manejo
gerencial que faciliten y orienten la labor de los
administradores locales de salud, y que permitan el dilogo y
el anlisis conjunto con los diversos actores comunitarios,
dando en esta forma una base slida a la cogestin de la
salud.

Existen por lo menos tres grandes referentes que deben

tomarse en cuenta: el de los modelos de salud-enfermedad, el
de los desarrollos gerenciales y el de las ciencias sociales;
a ellos es preciso aadir los elementos necesarios para
lograr una gestin de los sistemas de salud que conduzca
hacia la equidad.

Los MODELOS DE SALUD-ENFERMEDAD

Hasta hace poco tiempo, los sistemas de salud han funcionado

dentro del modelo mdico de la salud que hace nfasis en el
diagnstico y tratamiento de la enfermedad y que resalta, por
lo tanto, el papel de los mdicos y de los hospitales.

El modelo de conservacin de la salud, que incorpora y ampla

al anterior, empieza a ser aceptado lentamente, respaldado
por una creciente evidencia cientfica; sin embargo, se
enfrenta a la slida resistencia de un cuerpo mdico formado
en el anterior modelo y que cuenta con un franco acceso a los
centros de poder.

El gobierno canadiense fue el primero en adoptar este modelo

a nivel de poltica de Estado, al incorporar el concepto de
"campo de salud" y aplicarlo al proceso de formulacin de
polticas.(7-8) Posteriormente, el gobierno de los Estados
Unidos ha elaborado una serie de documentos que se inscriben
en este mismo modelo(9-12) y se han celebrado, con el
patrocinio de la Organizacin Mundial de la Salud, dos
reuniones internacionales de gran importancia: la primera de
ellas en asociacin con el gobierno canadiense y la segunda
con el australiano. Ambas condujeron a importantes
formulaciones acerca de la promocin de la salud y del papel
del Estado en la misma, trascendiendo su tradicional
responsabilidad en el suministro de servicios de salud
curativos.

El concepto de "campo de salud", que parte de un enfoque

multicausal del origen del fenmeno salud-enfermedad,
incorpora la evidencia cientfica disponible sobre la
contribucin de los factores ambientales, de comportamiento,
biolgicos y de servicios de salud, relativizando el modelo
anterior que se centraba slo en estos ltimos. Adems,
ampla el campo de las polticas de salud, ms all de la
recuperacin de una salud perdida, hacia la conservacin y el
mejoramiento de la misma, mediante el desarrollo de acciones
tendentes a eliminar factores de riesgo identificados y a
crear factores de proteccin.

Los conceptos de la "historia natural" de la enfermedad y de

los "niveles de intervencin", han dado claridad a las
acciones que se deben realizar desde los sistemas de salud y
han sentado las bases para reformular la misin de los
mismos, en trminos de conservar y mejorar el nivel de salud
de las poblaciones.
Adems, el planteamiento del concepto del "campo de salud" ha
facilitado la formulacin de las polticas de salud del
Estado y establecido bases firmes para una reformulacin el
perfil y del rol de los sistemas de salud; ha indicado la
multisectorialidad del fenmeno salud-enfermedad y, por lo
tanto, la necesidad imprescindible de formular polticas
integrales y coherentes, que hagan explcitos los objetivos
de salud a los distintos sectores del Estado.*

* WHO, Commonwealth Department of Community Services and

Health. Health Public Policy. Strategies for action. Second
International Conference on Health Promotion. Australia,
1988. Documento no publicado.

La aplicacin de estos conceptos trae consecuencias

aplicativas de importancia al exigir la formulacin de
polticas intersectoriales de salud y al replantear el papel
del Sector Salud, trascendiendo su tradicional accionar
alrededor del subsector mdico-hospitalario. La
responsabilidad central del sector se desplaza a la
conservacin y al mejoramiento de la salud, lo cual deber
hacerse en cada comunidad en particular a partir de su
realidad epidemiolgica, mediante la identificacin de sus
factores de riesgo predominantes, as como de sus grupos de
mayor riesgo, a fin de precisar aquellas acciones con un
mayor potencial de impacto en la prevencin de eventos de
enfermedad, incapacidad y muerte. A partir de este momento
ser mas fcil proceder a la construccin de factores de
proteccin de la salud en general.

Esta lnea de pensamiento, promovida por los planteamientos

del modelo de conservacin de la salud, permite identificar
resultados (productos) de las acciones de salud, que
eventualmente faciliten una conduccin de los sistemas de
salud, ms centrada en la produccin de resultados factibles
de medicin. Esto indudablemente, permitira un avance
notable en relacin con la prctica predominante hasta ahora,
segn la cual se repiten histricamente una serie de acciones
que se han supuesto productoras de salud, sin validar
necesariamente su resultado final desde el punto de vista
cientfico.

Todo lo anterior conduce hacia una reformulacin de la misin

de los sistemas de salud por una parte y, por otra, a un
replanteamiento de su gestin, la cual tendr que evaluarse
en trminos de su impacto sobre el nivel de salud y no
meramente por el nmero de actividades desarrolladas como es
el caso hoy.

Hasta ahora se supone que el Sector Salud produce salud y que

las acciones que realiza, por definicin, producen salud pero
ni se validan los supuestos ni se controla de ninguna forma
operativa y prctica qu tanta salud se produce.

"Salud", tal como se la ha manejado, contina siendo un

producto etreo sin el nivel de concrecin necesario para un
direccionamiento "empresarial" armnico y con propsito, a
fin de establecer una gestin moderna de los sistemas de
salud.
 Aqu se retoman las ideas de Rutstein(13) y se propone darle
precisin a los objetivos empresariales de los sistemas de
salud, en trminos de eliminar o reducir aquellos eventos del
proceso salud-enfermedad que se pueden prevenir con el
conocimiento y la tecnologa disponibles, lo cual conduce de
lleno al campo de los avances gerenciales y su aplicacin a
los sistemas de salud.

LOS DESARROLLOS GERENCIALES

Existe una gran dinmica en el campo de la gerencia

empresarial, dominada por el desarrollo de tres escuelas
(americana, europea y japonesa) y la emergencia de nuevos
enfoques gerenciales dentro de cada escuela que, a partir del
anlisis de la experiencia empresarial en el mundo, estn
haciendo importantes aportes. Si bien en un momento dado las
distintas escuelas se identifican con lneas de pensamiento y
metodologas particulares, a la larga sus enfoques son
complementarios y enriquecedores para el manejo de
instituciones, con criterios de efectividad, eficiencia y
calidad.*

* En la bibliografa empresarial se suele dejar a un lado el

inters por la equidad.

La escuela americana se orienta hacia la productividad, la

japonesa a la calidad y satisfaccin del usuario y la europea
al servicio y desarrollo corporativo.(14) Por otra parte, es
importante analizar la relacin entre las escuelas y los
desarrollos gerenciales recientes, que pueden resumirse en
las siguientes propuestas:**

- Administracin por resultados

- Planeacin estratgica

- Gerencia de calidad total

- Gerencia de servicio

- Gerencia participativa

** Indudablemente sta es una catalogacin desde la

perspectiva de los enfoques, puesto que la gestin
empresarial moderna integra cada vez ms las experiencias
universales que en la actualidad tienden a confluir.

GERENCIA INNOVADORA

La administracin por resultados(15) aporta elementos muy

importantes que hasta ahora han sido ajenos al Sector Salud,
los cuales subrayan, precisamente, la importancia de
identificar productos y de desarrollar mecanismos
empresariales para saber que se estn produciendo en la
cantidad y calidad requeridas.

La gerencia estratgica(16) se ubica en el contexto de una

misin empresarial claramente definida, que no slo da un
sentido de pertenencia, sino que hace posible la
democratizacin de la gestin, al descentralizar el proceso
de toma de decisiones y ampliar la base participativa en la
empresa. Asimismo, sta se vuelve slida mediante la
identificacin de sus fortalezas y debilidades y su
posicionamiento en el entorno correspondiente, dando bases
para una accin sinrgica conducente al logro de la misin
preestablecida. La gerencia estratgica toma la de resultados
y la proyecta y ampla.

La gerencia de calidad total(17) dinamiza la gerencia y

potencializa la participacin al desplazar el eje de
atencin, del producto final, a todo el proceso de
produccin. Converge con la gerencia de servicio,(18) que
centra el inters de la empresa en el cliente, al tiempo que
sienta las bases para la gerencia innovadora(19) que
constantemente revisa, mejora, adapta y crea productos para
satisfacer las necesidades del cliente y para superar a los
competidores.

Estas nuevas formas gerenciales que apenas han empezado,

parcial y marginalmente, a asomarse al Sector Salud, ofrecen
valiosas lecciones que el sector debe asimilar con una visin
integradora y enriquecedora.

Se trata aqu de un sector esttico, que por aos ha repetido

una serie de acciones que supone conducentes a satisfacer las
necesidades de sus "clientes"; un sector cuya administracin
se ha limitado al manejo cotidiano de recursos con resultados
que ni son claros ni se miden; que se ha dedicado a
satisfacer a los proveedores ms que a los clientes; que ha
estado aislado de la competencia por un ambiente de
proteccin estatal, y que rpidamente est siendo sometido a
una serie de presiones por la competencia y los clientes, que
finalmente lo estn obligando a modernizar su gestin.

La gerencia moderna ofrece elementos que son plenamente

aplicables a empresas de servicio como los SILOS, para tener
una misin explcita formulada y conocida por todos sus
miembros, lograr productos (resultados) identificados y
medidos, tener la capacidad para detectar las necesidades del
cliente (consumidor) y la adaptabilidad para responder a las
necesidades de sus comunidades y a los cambios del entorno.

Una empresa social tan importante como son los sistemas de

salud debe obtener un resultado ptimo de los limitados
recursos de que dispone, para lo cual requiere aplicar las
herramientas de la gerencia contempornea a la especificidad
de su proceso de produccin, que hoy est delimitado por los
conceptos antes anotados.

LAS CIENCIAS SOCIALES

Las contribuciones de las ciencias sociales a la gerencia de

los servicios de salud son mltiples y tan amplias como la
definicin de las disciplinas que participan en su campo. De
hecho la gerencia misma, al formar parte del campo de la
administracin, es un elemento de las ciencias sociales.
Resultara muy ambicioso afirmar que se puede revisar
fcilmente la contribucin de las ciencias sociales a la
gerencia; sin embargo, las mayores aportaciones proceden de
tres disciplinas: la economa, la sociologa y la psicologa.
Recientemente se ha incluido un enfoque antropolgico, a
travs del cual se intenta rescatar el rol de los factores
culturales a nivel de las comunidades, con particular
referencia a la estrategia de co-gestin de los servicios de
salud.

Para esta discusin pueden tomarse dos enfoques: por una

parte, identificar en forma funcional los aportes ms
relevantes de las ciencias sociales; por la otra, seguir una
base disciplinaria y sealar las contribuciones de cada
disciplina en forma puntual e identificar los campos
especficos de la gerencia donde estos aportes se expresan.
Para los objetivos del presente documento, se consider que
lo ms apropiado era combinar ambos enfoques en la forma que
se presenta en la figura 1.

Imagen 1

Evaluacin de las necesidades de salud

En esta rea (tambin llamada diagnstico por los

salubristas) existen claras contribuciones de cada
disciplina. En primer lugar, el estudio del proceso
salud-enfermedad desde la perspectiva sociolgica ha
permitido establecer la importancia de factores de riesgo,
tales como el status socioeconmico, la clase social, la
educacin, etctera.(20,21) El aporte a la gerencia se
manifiesta especialmente en la capacidad de evaluar, con base
en estas variables, la efectividad de los servicios, as como
su equidad.

La psicologa ha hecho grandes aportaciones, en especial al

estudio de actitudes y conductas de individuos en relacin
con la definicin de salud y enfermedad. Resultan de
particular inters los modelos de interpretacin del
proceso-salud enfermedad, entre ellos el del health
belief,(22) que ha tenido una gran influencia en pases
sajones. La contribucin a la gerencia se ubica en la
identificacin de las expectativas que los usuarios mantienen
con respecto a los servicios de salud, y la propiedad de las
acciones de salud contrastadas con dichas expectativas. Este
es un componente fundamental en desarrollos recientes de la
gerencia, que se enfocan en la llamada calidad total y la
gerencia de servicio.

Finalmente, la antropologa ha contribuido notablemente en la

consideracin de factores culturales que determinan las
formas de uso y de expresin de las necesidades de salud de
las comunidades.(23) Recientemente, ha adquirido una mayor
importancia dado el desarrollo de los SILOS, que se inscriben
en un proceso ms general de descentralizacin poltica y de
democratizacin del Estado, mediante el cual las comunidades
locales adquieren o recuperan el control de su propio
destino. En este proceso se rompe explcitamente con la
visin centralista, institucionalizada y tecnocrtica de la
salud y de los sistemas de salud, para entrar a una praxis de
encuentro y sntesis en nuevos "espacios relacionales",* que
han de permitir un desarrollo a partir de una visin conjunta
y mutuamente enriquecida de la perspectiva tcnica y de la
 comunitaria. Lo anterior implica que se garantice la
factibilidad comunitaria de las acciones de salud.

* Menndez EL Informe: Sistemas locales de salud.

aproximacin terico-metodolgica. Reunin: Evaluacin del
proceso de implantacin de SILOS, sao Paulo, Brasil: 1990.
Documento no publicado.

Diseo y re-diseo

En esta rea en particular, la sociologa de organizaciones y

la psicologa industrial han generado teoras acerca de las
organizaciones y han recurrido en forma extensiva, como
objeto de estudio, a las organizaciones de salud. El
reconocimiento de que las acciones de salud se dan cada vez
ms en organizaciones, no es reciente; Foucault revis
crticamente la emergencia de los asilos en los siglos XVIII
y XIX, destacando precisamente el rol fundamental de las
organizaciones.

Existen visiones romnticas y crticas a este respecto, pero

la realidad muestra que se recurre cada vez ms a las
organizaciones para llevar a cabo actividades y funciones que
difcilmente podran ser realizadas por individuos aislados.

Los grandes avances gerenciales han estado estrechamente

ligados a estas teoras, lo que ha resultado en el
reconocimiento de sistemas racionales, naturales y abiertos
de organizacin, que sientan las bases para el diseo y
re-diseo de las estructuras sociales de las corporaciones y
empresas. Estos sistemas se ven de forma contingencial, es
decir, la forma organizacional ptima depende de una serie de
factores coyunturales, entre los que destacan el ambiente (el
mercado, el rol del Estado, etc.) y la tecnologa.

Esta visin contigencial es la que fundamenta el desarrollo

de las nuevas formas de gerencia orientadas al logro de una
mayor efectividad, eficiencia y calidad en la atencin a la
salud.

Desarrollo

En este rubro en particular, la psicologa social ha tenido

una gran contribucin; se han desarrollado teoras y
conceptos que han sido ampliamente aplicados en las reas de
motivacin, liderazgo, comunicacin, coordinacin y en otras
ms. Estos aportes, en conjuncin con las teoras
sociolgicas que se enfocan en la estructura social, son la
base de la cual parten los desarrollos ms recientes de la
gerencia, especialmente la gerencia de servicio y la gerencia
participativa, en la cual se pasa de las jerarquas al
consenso para la toma de decisiones.

Dentro de la escuela americana destacan conceptos como la

definicin de expectativas y motivaciones, el reforzamiento y
la retroalimentacin, y la transferencia del aprendizaje. En
la escuela japonesa es peculiar el concepto sobre la
satisfaccin de los clientes internos y externos.* Todos
estos conceptos, se derivan, en gran medida, de la escuela
 terica de relaciones humanas.

* En la escuela japonesa de gerencia, los usuarios o clientes

son tanto los clientes externos (usuarios-pacientes) que
reciben la atencin mdica, como los clientes internos, que
se definen como los miembros de la organizacin a quienes van
dirigidos los aportes o insumos de otros miembros de la
misma. Por ejemplo, el cliente interno del departamento de
rayos X no es el paciente, sino el mdico que hace la orden y
recibe los resultados.

En la estrategia de SILOS confluyen los aportes de la

antropologa y de la sociologa, en el rea de la
participacin social en las acciones de salud. Hasta hace
poco tiempo, esta participacin se haba limitado a las
contribuciones que, como prestadores de atencin a la salud,
pueden dar miembros de la comunidad; en el contexto de la
nueva gerencia de los servicios de salud, la participacin
social se dirige a la cogestin de los servicios, definiendo
claramente el rol de la comunidad, de los representantes del
Estado y de los servicios de salud. Lo anterior constituye la
gerencia participativa en los niveles locales de salud.

Desempeo

Existen tres conceptos bsicos en esta rea, que proceden de

las ciencias sociales: la productividad y la eficiencia
tienen aportaciones de la economa y de la sociologa; la
calidad se relaciona con aspectos originados en la interfase
entre la economa, la administracin, la sociologa y la
psicologa.

En la productividad y la eficiencia, el enfoque de la

economa se orienta bsicamente a la combinacin ptima de
recursos; as, en la productividad establece la relacin
entre productos o resultados y los recursos fsicos y
materiales usados en la produccin de servicios. En el caso
de la eficiencia, la relacin es entre los beneficios o
resultados y el costo monetario de los recursos utilizados.

Por otra parte, la calidad es un concepto multidimensional

que engloba la relacin entre el uso apropiado y eficiente de
recursos y el logro de resultados en la atencin a la salud.
Esto implica considerar, en un nivel macro, aspectos tales
como equidad y accesibilidad a los servicios de salud y, a un
nivel micro, la satisfaccin de necesidades, el uso apropiado
y eficiente de recursos y la satisfaccin de usuarios.

Independientemente de la bsqueda de productividad,

eficiencia o calidad, la gerencia ha pasado de la simple
administracin de actividades y tareas, a la gerencia de
productos o administracin de resultados.

Si se asume que la misin de un sistema de salud es la

conservacin y el mejoramiento del nivel de salud de su
respectiva poblacin, debe aceptarse que ese sistema debe
utilizar todos los recursos que el desarrollo del
conocimiento le ofrece para aumentar al mximo posible los
aos de vida til de sus beneficiarios.
Se puede establecer un estndar haciendo comparaciones con
otros grupos poblacionales que hayan alcanzado las mximas
cifras conocidas, partiendo del principio de que los
alcanzaron porque existe la viabilidad tcnica y biolgica
para ello. Lo anterior puede hacerse utilizando comparaciones
internacionales; sin embargo, en el caso de la planeacin
local, resulta ms realista hacerlo con cifras nacionales, e
inclusive locales, enfocando los esfuerzos a la reducccin de
los diferenciales observados al interior de la misma
comunidad.

En esta breve revisin del aporte de las ciencias sociales al

rea de gerencia, es til reconocer la integracin implcita
de estos conceptos y teoras en las nuevas formas de gerencia
y la cercana de la teora a la aplicacin en el diseo,
desarrollo y desempeo organizacional. Por otra parte, deben
servir como base para el desarrollo de sistemas de
planeacin, programacin y control (PPC) que conduzcan a los
SILOS hacia un funcionamiento con criterios empresariales de
efectividad, eficiencia y calidad permitiendo, al mismo
tiempo, una mayor equidad en salud.

A partir del grado de conocimiento disponible, los sistemas

de salud podrn avanzar hacia el logro de su misin en la
medida en que permitan evitar o reducir muertes, enfermedades
e incapacidades (MEI) factibles de prevenir en sus
comunidades(24) mediante sistemas de PPC que les permitan
utilizar los mecanismos ms efectivos, desde el punto de
vista de los costos, para eliminar o reducir los factores de
riesgo especficos. Esto implica, en otras palabras, la
realizacin de anlisis de factibilidad tcnica y de
factibilidad financiera.

HACIA LA EQUIDAD

El concepto de "historia social" del proceso salud

enfermedad, fundamentado en abundante evidencia emprica,
sustenta la gran importancia del factor de riesgo
socioeconmico en la produccin de MEI.(25)

Los marcados diferenciales en la ocurrencia de MEI en las

distintas clases sociales, permiten afirmar que acontecen
muertes innecesarias o en exceso en los grupos poblacionales
que muestran las cifras ms altas. Por lo tanto, la reduccin
de estos diferenciales debe convertirse en un objetivo
central de los SILOS; para realizar este objetivo, as como
para medir los logros, es necesario desarrollar instrumentos
gerenciales.

CONCLUSIONES

Los SILOS constituyen una gran oportunidad para aplicar los

principios de la gerencia moderna a la especificidad de los
procesos de salud-enfermedad. La multicausa lidad de la
salud-enfermedad, con la consiguiente multifactorialidad y
multisectorialidad de los procesos que conducen a la
produccin de la salud, implican grandes dificultades en la
adaptacin de los principios gerenciales a una empresa cuya
misin es la de mantener y mejorar la salud. Empero, en la
medida en que sea factible aclarar la naturaleza del
producto, se podr avanzar en la definicin cada vez ms
precisa de las diversas funciones de produccin y se podrn
hacer explcitos los criterios de efectividad, eficiencia,
calidad y equidad.

Una buena manera de avanzar en esta direccin, es a travs

del diseo de mecanismos que permitan a los SILOS reducir las