ABC DE UNA CRISIS HOSPITALARIA

Juan Carlos Giraldo Valencia

Director General
Asociacin Colombiana de Hospitales y Clnicas

Como en el caso del sistema de salud los tecncratas nos hemos encargado de hacer
ilegible el tema para el ciudadano comn y corriente, en esta oportunidad tratare de
hacerlo un poco mas fcil a travs de preguntas y respuestas. El objetivo es que el lector
entienda, ojal algunos funcionarios tambin lo intenten.

La primera pregunta podra ser la siguiente:

1. Qu es un hospital?: creo que debera sobrar, pero hay que intentar una
respuesta que oriente a los que hoy estn decidiendo.

- Los hospitales son asistencia en urgencias y consulta externa, son hospitalizacin,

laboratorios, medios de diagnostico, quirfanos, servicios especializados y
subespecializados, hotel, cocina, lavandera, centro de docencia, centro de investigacin,
entidad financiera y contable. Todo al mismo tiempo.

- Los servicios se producen al mismo tiempo que son consumidos, no pueden almacenar lo
que producen, tienen infinidad de clientes, su producto no es estndar, son intensivos en
mano de obra, dependen del conocimiento y la tecnologa de punta, tienen que funcionar
las 24 horas del da; a veces manteniendo capacidad ociosa y otras veces full.

- Los hay de todos los niveles de complejidad, de todos los tamaos, de todas las
especialidades, pero tambin los hay generales; algunos avanzan hacia lo ambulatorio,
otros hacia la estancia de da o por temporadas; unos salen a buscar los pacientes a
travs de programas extramurales y otros son centros de referencia de toda una regin y
a veces de todo un pas.

- Su operacin siempre es contingente, los ejercicios de planificacin se invalidan tan

pronto como cambia el perfil demogrfico, epidemiologico, o cuando cambia el perfil de
los Ministros o los Secretarios de Salud.

- Sus condiciones de mercado son difciles, sus pacientes y sus mdicos los anhelan como
entidades de caridad o como instituciones de beneficencia, sus compradores de servicios,
es decir sus clientes, tambin les exigen ser baratos, al tiempo que eficientes, con
servicios de calidad. Mientras que las personas los diferencian por calidad, los
compradores o el gobierno simplemente los conminan a ser ms baratos.

- Los hospitales no son empresas cuya funcin pueda simplemente equipararse con la
visin empresarial o industrial de produccin de bienes. En cada prestacin de servicios
pueden ocurrir desviaciones buenas y malas que solo se explican por la naturaleza del
recurso sobre el cual se trabaja: Seres humanos. Eso es un hospital.
2. Y entonces, Para qu sirve un hospital?: para hacer diagnostico, tratamiento y
rehabilitacin a la poblacin enferma. Tambin para conducir las campaas de
salud publica, para investigar sobre las viejas y nuevas formas de atencin, para
introducir las nuevas tecnologas en la vida comn de las personas, para hacer
docencia y formar al recurso humano que atender la poblacin en el futuro, para
emplear en el presente a los profesionales, tcnicos y auxiliares que decidieron que
su vocacin vital era la salud y para, entre otras muchas cosas, hacer promocin
de la salud, prevencin de la enfermedad y fomento del modelo de salud del pas.

3. De qu viven los hospitales pblicos?: de las transferencias que le hace el estado

en sus diferentes niveles y de la venta de servicios a diferentes compradores.
Recientemente le estn sumando los recursos que adquieren a travs de crditos,
de los convenios que firman con universidades y de las cada vez ms escasas
donaciones que les efectan.

4. Por qu viven en crisis los hospitales pblicos?: Porque no hay equilibrio entre sus
gastos y sus ingresos. Esto puede ser o bien porque gastan mucho y tienen pocos
ingresos, o porque a pesar de gastar poco y de manera racional, lo que reciben
como contraprestacin por los servicios no les alcanza, o lo reciben tan tarde, que
cuando ingresa a sus arcas esta comprometido y devaluado.

5. Cmo se alivia la crisis de los hospitales?: permitindoles un acceso a los buenos

clientes que existen en el mercado, remunerndolos de manera justa, es decir con
tarifas que cubran sus costos, pagndoles oportunamente, ajustando su tamao a
las necesidades del mercado, evitando la competencia desleal y el abuso por parte
de los compradores y ampliando el universo de afiliados con un responsable -
pagador como aval. Igualmente liberndolos de cargas imposibles de asumir con la
sola facturacin por venta de servicios tales como los pasivos pensionales.

6. Con las medidas anteriores se garantiza que los hospitales sern auto
sostenibles?: No, en muchos casos por insuficiencia de los mercados, por
caractersticas del servicio que prestan, por ubicacin geogrfica o por estrategia
poltica del estado, se encontraran entidades hospitalarias que no tienen resultados
financieros positivos pero socialmente son imprescindibles. Esto quiere decir que
muchos hospitales van a requerir el soporte del estado a travs del subsidio a la
oferta para poder sobrevivir y cumplir su funcin principal: hacer que el servicio de
salud y el derecho a la salud de la poblacin sean tangibles.

7. Qu es la reestructuracin hospitalaria?: debe ser uno de los componentes de la

poltica hospitalaria de cualquier pas. Debera ser un proceso dinmico y continuo
que adecuara la capacidad instalada de los servicios hospitalarios y tambin el
modelo de atencin a los cambios de los perfiles epidemiolgicos (de que nos
enfermamos y morimos) y demogrficos (natalidad, esperanza de vida,
envejecimiento, migraciones). En nuestro pas se ha circunscrito, en la mayora de
ocasiones, a disminuir los costos de los hospitales especialmente a expensas de
disminuir el nmero de empleados que trabajan en las IPS.
8. La reestructuracin hospitalaria es suficiente para eliminar la crisis?: No. Se
requiere intervenir peridicamente todo el sistema de salud para encontrar el
equilibrio. La reestructuracion que se queda en la mitad, es decir, en recortar
gastos tiene impactos positivos de corta duracin, dos o tres aos, al cabo de los
cuales emerge nuevamente el dficit.

9. Cmo aliviar la crisis hospitalaria?: Entendiendo la dinmica propia de cada una

de las entidades. No hay recetas estndares ni para regiones ni para pases.

Pero si se avanza en las siguientes recomendaciones como parte de una poltica

hospitalaria podramos ir en la direccin correcta.

- Crecer la cobertura del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado pleno hasta
el tope de los recursos existentes.

- Determinar el nivel de subsidio a la oferta que se requiere en cada entidad durante

el crecimiento de la cobertura y determinar cuales sern los remanentes que se
deban garantizar despus de obtener la universalidad. Ojo: cobertura total del
seguro no garantiza auto sostenibilidad automtica de los hospitales, porque an si
toda la poblacin estuviere asegurada no todos utilizaran los servicios que ofrecen
los hospitales.

- A las entidades hospitalarias se les debe exigir la eficiencia. Pero se debe fomentar
la eficiencia del mercado en el que se desenvuelven. Si a los hospitales no les
pagan por los servicios que prestan (como actualmente sucede con los servicios
que le brindan a las personas que no tienen aseguramiento contributivo y
subsidiado: cerca de 20 millones de Colombianos), no les reconocen tarifas
competitivas (les pagan con tarifas desactualizadas en por lo menos 4 aos) y les
difieren sus pagos (hasta 6 o ms meses); como les van a pedir resultados
mgicos?. La racionalizacin de gastos, las economas de escala y la contencin de
costos tambin tienen su lmite. Ese lmite es la eficacia de las polticas macro y la
eficiencia resultante de su correcta aplicacin.

- Debe limitarse la oferta a la ya existente. No es lgico que hoy cierren hospitales

mientras envan 40 clnicas que pertenecan al ISS a competir con sus hermanos,
los hospitales pblicos.

- La oferta de recurso humano y de tecnologa biomdica tambin debe intervenirse.

- No habr poltica hospitalaria que funcione sin sistema de informacin, sistemas de

incentivos de calidad y sistema de vigilancia y control. Tampoco si las autoridades
descuidan su indelegable tarea de acompaar y dar asistencia tcnica a las IPS.

10.La ltima pregunta podra ser: Qu implica el cierre de un hospital?: Para algunos
indolentes significa que esa entidad no se necesitaba, sobraba en el mercado o
simplemente era caduca. Para la poblacin significa desatencin, demandas no
satisfechas, incertidumbre, inseguridad, mayor morbilidad y mortalidad. Para la
poltica social del pas un fracaso, un retroceso; para los dirigentes locales y
territoriales una seal de decadencia. Para todo el pas un detrimento de su
patrimonio. El cierre de un hospital tal vez nunca debera ser aceptado, pero con
toda certeza nunca debera ser la opcin de primera mano.