HOSPITAL MARA

AUXILIADORA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
SERVICIO DE CIRUGIA

GUAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA PER

2012

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HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

2
HOSPITAL MARA
AUXILIADORA

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AUXILIADORA

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic.: Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE

GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE CIRUGIA:

Lic.Esp: Mnica YANET ROS TORRES

ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Agustina ALARCN ARENAS
Lic. Gloria ALEJOS SANDOVAL
Lic. GardeniaALIAGA VELSQUEZ
Lic. DeysiALGUIAR TIRADO
Lic. SoniaBARRIGA GUILLEN
Lic. MarleneCORRALES FARFN
Lic. RosarioFANOLA TORRES
Lic. CristinaGUERRERO AGUINAGA
Lic.Herrera Ore Marissa
Lic.MaritaHUARANCA LOO
Lic. Elizabeth HUNUCO MOLINA
Lic. MirianHUAMN QUISPE
Lic. EdithHUAMN VILLA
Lic. SilviaLLAIQUI QUISPE
Lic. Guadalupe MALDONADO SENZ
Lic. NormaMNDEZ CORCINO
Lic. RossabelOCHOA MITACC
Lic. Guillermina PACHECO BERNAL
Lic. VilmaALOMINO ROJAS
Lic. Giovanna SALAZAR BLAS
Lic. Juana SUICA ROJAS
Lic. Mara SARATE CNDOR
Lic. Zaldvar Palomino Esperanza

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INTRODUCCION
Las Guas deCuidados de Enfermera, son instrumentos que describen el

quehacer profesional de enfermera, as mismo, la informacin se organiza y est basado

en el proceso de atencin de enfermera, es inherente a la funcin independiente de la

enfermera. Estas guas, han sido elaboradascomo una necesidad para modificar la

situacin existente y para facilitar el trabajo del profesional de enfermera, considerando

adems, las primeras causas de morbilidad del Servicio de Ciruga del Hospital Mara

Auxiliadora.

Estas Guas de los cuidados de enfermera fueron desarrolladas con criterios de

validez, confiabilidad, uso prctico, flexibilidad, claridad; para lo cual se establecieron

sesiones de discusin entre todas las enfermeras del Servicio. Finalmentefueron

revisadas y aprobadas por el Departamento de Enfermera.

Cada Gua en su contenido considera las etapas del Proceso de Atencin de

Enfermera, como son la valoracin que se evidenciada en los datos objetivos: el

diagnstico de enfermera, las intervenciones y finalmente la evaluacin.

Por ello, el Departamento de Enfermera a travs de su rea de capacitacin y en

coordinacin con la enfermera Jefe del Servicio de Ciruga y su Comit Cientfico, ha

credo conveniente estandarizar y unificar criterios de cuidados en enfermera que

permitan calidad en la atencin del paciente sobre todo de las patologas con mayor

incidencia como son: Apendicitis aguda,colecistitis, traumatismo encfalo craneano,

hemorragia subaracnoidea,traumatismo vertebro medular.

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NDICE

Pg.

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis

Aguda 05

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis

11

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Traumatismoencfalo craneano16

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Hemorragia subaracnoidea 22

Gua de cuidados de Enfermera en Pacientes con

Traumatismo vertebro medular .28

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GUIA N 1
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Apendicitis Aguda

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermera frente a un paciente con inflamacin del apndice
vermiforme, que puede ser agudo, necesita diagnstico precoz, caso contrario
evoluciona rpidamente hacia la perforacin llegando inclusive a una complicacin
grave. El agente etiolgico se relaciona con el bloqueo por acumulo de heces
(fecaloma), retencin fecal del colon derecho y prolongacin en el tiempo del trnsito
fecal.Adems los parsitos pueden ocluir la luz del apndice.
Se debe identificar que existe una clasificacin de la apendicitis, como:
Congestiva, flemonosa, gangrenosa o necrtica y perforada.

Datos Objetivos y subjetivos

Dolor punzante y sensibilidad abdominal
Fiebre 38 a 38.5C y escalofros
En ancianos- no hay fiebre y presentan hipotermia,
Prdida de apetito
Nuseas y vmitos
Estreimiento

POBLACIN OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultosjvenes, adultosmaduros y adultos mayores que acuden
al servicio.

OBJETIVO
Identificar las complicaciones de la apendicetoma su prevencin y tratamiento.

PERSONAL RESPONSABLE:
Licenciada en enfermera

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DIAGNSTICO DE RESULTADOS
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
ENFERMERA ESPERADOS

PRE OPERATORIO MANEJO DEL DOLOR:

Alteracin del bienestar Paciente Valore el dolor: localizacin, Agitacin psicomotriz Paciente manifiesta
general relacionado a manifestar caractersticas (duracin, disminucin del
Ansiedad.
dolor agudo evidenciado disminucin del frecuencia, intensidad) dolor:
por Informe verbal y dolor con Valore signos vitales Irritabilidad.
EN =3 puntos
gesticular del dolor, intervencin
posicinantlgica para bifocal de Canalice va perifrica. (Escala Numrica),
evitarlo. Escala enfermera. Administre lquidos IV 100 C/h
Numrica (EN)= 8/10 segn orden mdica. Escala gestual segn
Escala Gestual (EG) en realidad.
COMODIDAD Y CONFORT:
nios.
Proporcione un ambiente tranquilo
Brinde comodidad y confort.

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Desequilibrio Paciente Controle peso diario Deshidratacin Paciente con

hidroelectroltico mantendr el equilibrio de lquidos
Valore los signos de deshidratacin Desequilibrio de
relacionado a prdida equilibro hidro y electrolitos.
y diuresis horaria. lquidos y electrolitos.
activa de lquidos electroltico
Verifique una va permeable, Paciente presenta
(vmitos). Evidenciado
piel y mucosas
por debilidad, Sed, Reponer lquidos y electrolitos hmedas.
sequedad de la piel y
mucosas, Disminucin Realice balance hdrico estricto. Nios:
de la diuresis Observe perdida de lquidos
(hemorragia, vmito, diarrea, ) Flujo urinario
adecuado >10kg de
Valore los resultados de electrolitos 12-80 ml/SC/hora
sricos.
Adultos:
Valore caractersticas de piel y
mucosas. Diuresis >30cc/hora

Ansiedad R/C temor Paciente COMUNICACIN TERAPUTICA Temor Paciente se

a procedimiento disminuir comunica
quirrgico evidenciado ansiedad y estrs. Realice una relacin teraputica Intranquilidad espontneamente y
conel Paciente. muestra actitud
por Inquietud,
positiva.
incertidumbre, Explique al pacienteelprocedimiento
angustia, preocupacin

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creciente. que se le realiza.

APOYO EMOCIONAL

Valore el nivel de ansiedad.

Anime al paciente a queexprese sus
emociones.
Escuche las expresiones de
sentimientos y creencias

POST OPERATORIO MANEJO DEL DOLOR Ansiedad. Paciente manifiesta

alivio del dolor, EN=
Dolor agudo relacionado Paciente Valore la intensidad de dolor segn Irritabilidad.
la EN y EG en nios. 3/10 y EG nios.
a procedimiento manifestar
quirrgico disminucin del Valore signos vitales
(apendicetoma) dolor con
evidenciado por intervencin Verifique la permeabilidad del
fasciesde dolor, Informe bifocal de catter.
verbal del paciente. enfermera. Revale la intensidad del dolor
Administre analgsicos segn
prescripcin mdica.
Brindar comodidad y confort.

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Deterioro de la Paciente mejorar Controle de los signos vitales Infeccin. Paciente con
integridad tisular integridad tisular Realice lavado de manos y Sepsis. integridad tisular en
relacionado a dems tcnicas aspticas. proceso de
extirpacin del apndice cicatrizacin
(Apendicetoma) Inspeccione el sitio de
evidenciado por incisindeherida quirrgica en
alteracin dela superficie busca de signos de infeccin.
de la piel (epidermis).
Curacin de la herida quirrgica con
Suero salino 0.9%.

Registre y notificar cualquier cambio

producido en la herida.

Administre antibiticos segn

prescripcin mdica.

Brinde una dieta hiperproteica, y

Vitamina C.

Realice caminatas diarias y pasivas

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS AGUDA

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

-Dolor Valore el dolor: localizacin, caractersticas (duracin,

Alteracin del bienestar general r/a dolor frecuencia, intensidad)
punzante y agudo e/ p facies de dolor y posicin Controle signos vitales
sensibilidad antlgica. Canalice va perifrica.
Administre tratamiento analgsico indicado.
Paciente abdominal P Proporcione un ambiente tranquilo
Hospitalizado R f
-Fiebre 38 a E
38.5C y O Controle peso diario
P Valore signos de deshidratacin y diuresis horaria.
escalofros E Verificar una va permeable,
Desequilibrio hidro electroltico r/c Reponer lquidos y electrolitos
-En ancianos: R prdida activa de lquidos (vmitos). E/p
A Realizar balance hdrico estricto.
no hay fiebre y debilidad, Sed, sequedad de piel y Observar perdida de lquidos (hemorragia, vmito,
T mucosas, Disminucin de la diuresis
presentan O diarrea, )
R Valore los resultados de electrolitos sricos.
hipotermia. I Valorar caractersticas de piel y mucosas
-Prdida de O
Ansiedad R/C temor a
apetito procedimiento quirrgico e/p Inquietud, Realice relacin teraputica con el paciente
-Nauseas y incertidumbre, angustia, Explique al paciente el procedimiento que realiza.
preocupacin creciente. Valorar el nivel de ansiedad.
vmitos Anime al paciente a expresar emociones.
-Estreimiento Escuche expresiones de sentimientos y creencias

Valore nivel de intensidad del dolor segn la EN Y EG

Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 en 5/10,
mantiene hidratado, BH 0 (
),expresa planes de futuro positivo
a familiares y equipo de salud ,piel
en proceso de cicatrizacin.
P en nios.
O Valorar signos vitales
S Dolor agudo r/c agente lesivo fsico e/p
Verificar la permeabilidad del catter.
T facies de dolor, respuesta verbal
Revale la intensidad del dolor
O Administrar tratamiento analgsicos segn
P prescripcin mdica.
E Brindar comodidad y confort.
R
A
T Controle de los signos vitales Realice lavado de
O manos y dems tcnicas aspticas.
R Inspeccione el sitio de incisin de herida quirrgica
Deterioro de la integridad tisular r/a en busca de signos de infeccin.
I extirpacin del apndice
O Curacin de la herida quirrgica con Suero salino 0.9%.
(Apendicetoma) e/p alteracin del a Registre y notificar cualquier cambio producido en la
superficie de la piel (epidermis). herida.
Administre antibiticos segn prescripcin mdica.
Brinde una dieta hiperproteica, y Vitamina C.
Realice caminatas diarias y pasivas

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GUIA N 2

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera en Pacientes con Colecistitis

GENERALIDADES
Definicin: Esla intervencin de enfermerafrente a la inflamacin aguda de la
vescula biliar, se acompaa de dolor y sntomas digestivos, se produce por la
impactacin de clculos en la vescula provocando la obstruccin del conducto
coldoco y/o cstico reteniendo la bilis y por ende la distensin de la vescula.
El dolor abdominal; es agudo, tipo clico o sordo aparece y desaparece.

Datos Objetivos y subjetivos

Dolor grave y constante en la regin epigastrio tipo clico se irradia hombro
Prdida de peso
Anorexia
Nauseas, vmitos.
Ictericia
Evacuaciones intestinales plidas
Orina concentrada, oscura
Sudoracin y escalofros
Fiebre>38C
Taquicardia
Taquipnea
Distensin abdominal
Heces de color arcilla

POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo
complicaciones y mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en enfermera.

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DIAGNOSTICO DE OBJETIVO INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES RESULTADOS

ENFERMERIA ESPERADOS

Alteracin en el El paciente Mantener reposo en cama en posicin Hipertensin Paciente

bienestar por Dolor manifestar cmoda; levantar la cabecera 30 a 45 grados manifiesta
Ansiedad
relacionado a disminucin reduccin de la
proceso infeccioso del dolor Valorar la localizacin, intensidad y tipo de intensidad del
dolor; segn escala numrica (EN), escala
secundario a dolor, EN = 3/10 y
gestual en nios.
inflamacin de la EG nios.
vescula biliar Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn
evidenciado fascie indicacin.
de dolor. Instruya sobre las medidas alternativas de alivio
del dolor ,tcnicas de relajacin
Cambio de postura frecuente
Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la
incomodidad

Riesgo de dficit de Paciente Monitoree los signos vitales cada 4horas Deshidratacin Pacientehidratado
lquidos y electrolitos mantendr .
Evale presencia de signos de deshidratacin. Desequilibrio
relacionado a adecuada hidroelectroltico
hidratacin Ausencia de
prdidasorgnicas Administre lquidos y electrolitos parenterales signos de
evidenciado por

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vmitos, aspiracin segn indicacin medica Ictericia deshidratacin,

gstrica. Electrolitos en
Coloque sondanaso gstrica N 14 o16 dejar a lmites normales
gravedad y evaluar las caractersticas de
secreciones gstricas. Balance hdrico
cero o positivo
Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da
Flujo urinario
Mida la eliminacin de drenaje de sonda naso nios adecuado:
gstrica (SNG)
< 10 kg. 0.5 -5
Realice higiene oral segn necesidad ml/kg/ h
> 10 kg.12-80
Monitorice electrolitos sricos
ml/sc /h
Observe si hay ictericia, prurito y el color de las Diuresis >30cc/h
deposiciones.
Densidad urinaria
Administre antiemticos 10110- 1012

Realice un balance hdrico estricto

Evalu el estado de hidratacin.

Coloque al paciente de decbito lateral

Valore el estado nutricional y nivel de

Alteracin de la El paciente conciencia. Desnutricin Paciente tolera la
nutricin por defecto presentara dieta prescrita,

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relacionado con adecuado Controle y valore el peso diario mantiene peso

ingesta nutricional aporte deseado.
disminuida por nutricional. Valore tolerancia oral
dolor, nuseas y/o
Monitorice los ruidos intestinales observe
vmitos
presencia de distencin abdominal
Promover la actividad y de ambulacin
Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de
las comidas
Promueva la actividad y la de ambulacin

Oriente sobre el proceso de su enfermedad al

Ansiedad / temor Paciente paciente y familia Crisis reactiva Paciente se
relacionado manifestar situacional comunica
desconocimiento de disminucin de Ensee tcnicas de relajamiento espontneamente
estado actual de la ansiedad Depresin y muestra actitud
salud evidenciado Permita que el paciente exprese todas sus positiva.
por caminatas angustias, temores con apoyo emocional
frecuentes de un
lado a otro.

Alteracin del patrn Paciente Brinde acompaamiento al paciente Ansiedad Paciente logra
del sueo lograr recuperar sueo
relacionado con retomar el Realice Terapia de relajacin
ruidos externos sueo. Duerme en su

16
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evidenciado por Realice masajes simples unidad

fascie cansada,
movimientos en Cambie de posicin.
cama.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON COLECISTITIS

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Mantener reposo en cama en posicin cmoda; levantar la

Dolor grave y cabecera 30 a 45 grados
constante en la Valorar la localizacin, intensidad y tipo de dolor; segn
Dolor R/ A proceso infeccioso s/ a escala numrica (EN), escala gestual en nios.
regin derecha del inflamacin de la vescula biliar Administrar analgsicos, anti colinrgicos segn indicacin.
abdomen, se irradia Instruya sobre las medidas alternativas de alivio del dolor
,tcnicas de relajacin
hombro derecho o Cambio de postura frecuente
Paciente
Hospitaliz entre omoplatos Cuidados cutneos para aliviar el prurito y la incomodidad
ado Nauseas, vmitos.
Ictericia Valore el estado nutricional y nivel de conciencia.
Controle y valore el peso diario
Evacuaciones Alteracin de la nutricin por defecto
Valore tolerancia oral
R/C ingesta nutricional disminuida por
intestinales plidas Monitorice los ruidos intestinales, observe presencia de
dolor, nuseas y/o vmitos
distencin abdominal
Orina oscura
Promover la actividad y de ambulacin
Fiebre>38C Proporcione un ambiente tranquilo a la hora de las comidas
Promueva la actividad y la de ambulacin
Sudoracin y
escalofros
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y
Disminucin del Ansiedad / temor r/a desconocimiento
familia
de estado actual de salud e/p
apetito Ensee tcnicas de relajamiento
caminatas frecuentes de un lado a
Permita que el paciente exprese todas sus angustias,
Distensin otro
temores con apoyo emocional
abdominal
Heces de color
arcilla Brinde acompaamiento al paciente
Realice Terapia de relajacin
Alteracin del patrn del sueo Realice masajes simples
relacionado con ruidos externos. Cambie de posicin.
Brinde comodidad y confort
Prepare un ambiente libre de ruidos externos.

Monitoree los signos vitales

Evale presencia de signos de deshidratacin.
Administre lquidos y electrolitos parenterales segn
indicacin medica
Coloque sonda naso gstrica N 14 o 16 dejar a gravedad
Riesgo de dficit de lquidos y y evaluar las caractersticas de secreciones gstricas.
electrolitos relacionado a prdidas Ausculte los ruidos intestinales 3 veces al da
de lquidos orgnicos: vmitos. Medir la eliminacin de drenaje de sonda nasogstrica
Paciente manifiesta (SNG)
reduccin del dolor, en Monitorice electrolitos sricos
escala de 10/10 a Observe si hay ictericia, prurito y el color de las
5/10, tolera dieta, logra deposiciones.
dormir ms de 6 Hs, Administre antiemticos
Realice un balance hdrico estricto
Evalu el estado de hidratacin.

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GUIA N 3

GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS

QUIRRGICOS TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)

NOMBRE
Gua de Cuidados De Enfermera en pacientes con problemas Quirrgicos
Traumatismo Encfalo Craneano (TEC)

GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a una lesin traumtica producida en
el cuero cabelludo, bveda craneal y/o su contenido; produciendo lesin
cerebral primaria inmediata y no modificable por el tratamiento, causada por
impacto directo (fracturas, hematoma epidural, confusin cerebral, hemorragia
infra parenquimatosa) o por un mecanismo de aceleracin-desaceleracin (
hematoma subdural dao axial difuso, lesiones por contragolpe).

Datos Objetivos y subjetivos:

Alteracin en el nivel de conciencia: pupilas anisocricas
Asimetra facial, cefalea, mareo, vrtigo
Lesiones en cuero cabelludo y cara,
Hematomas palpebrales (Signo apache)
Otorragia
Rigidez de decorticacin y descerebracin.
Alteraciones en el patrn respiratorio

POBLACION OBJETIVO:
Pacientes, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores
que acuden al servicio de Ciruga.

OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente adulto y peditrico previniendo secuelas,
complicacionesy mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciada e

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AUXILIADORA

DIAGNOSTICO RESULTADOS
DE META INTERVENCION DEENFERMERIA COMPLICACIONES ESPERADOS
ENFERMERIA

Perfusin tisular El paciente Paciente mantiene

cerebral inefectiva mantendr una Valore el estado de conciencia del Hipertensin indicadores:
relacionada con adecuada paciente.
interrupcin del flujo perfusin tisular Glasgow de 12 a 14
Controle funciones vitales, monitoreo de la Intracraneana.
sanguneo al cerebro cerebral puntos.
PAM.
evidenciado por Isquemia cerebral.
confusin, agitacin Coloque cabecera del paciente 30 Pupilas foto reactivas a la
motriz, parlisis parcial, luz
cefalea. Examine pupilas: tamao, simetra y
reaccin pupilar y reflejos. Presin Arterial Media:
70ml/Hg
Realice monitoreo respiratorio.

Realice monitorizacin cardiaca. Glicemia>90Mg/dl

Coloque tubo oro farngeo Frecuencia Cardiaca: 60-

80x
Administre oxigenoterapia y tratamiento
segn indicacin mdica

Verifique permeabilidad de va perifrica

Realice monitorizacin cardiaca.
Coordine para la toma de muestras.

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Coloque al paciente con la cabecera 30

Limpieza ineficaz de Paciente El paciente conFrecuencia
vas areas relacionada mantendr vas Valore y vigile la funcin respiratoria y las Bronco aspiracin. Respiratoria (FR) 12 20
con la funcin areas secreciones cada 30a 60 minutos por min.
Hipoxia.
neurolgicaafectadaevid permeables. Se Ausculta pasaje de aire
enciada por roncus. Controle saturacin de oxigeno Neumonaaspirativa. en ambos campos
pulmonares (ACP). No ron
Obtenga y vigile los gases arteriales. Paro respiratorio cantes.

Ausculte ambos campos pulmonares. Cavidad oral libre de

secreciones.
Asegurar la permeabilidad de vas areas. .

Nebulice al paciente con suero salino.

Realice aspiracin de secreciones oro

faringe, nasofaringe y endo traqueales.

Registre las caractersticas de las

secreciones.

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Eleve la cabecera del paciente (30 a 40

Deterioro del Paciente grados) Paciente evidencia:
intercambio gaseoso mantendr Paro
Mantenga una va area permeable. Cardiorrespiratorio. F.R. 16-20 por min.
relacionado con adecuado
cambios en la perfusin Intercambio Realice aspiracin de secreciones a
demanda. Shock Sat.de oxgeno (O2): 95%
y membrana alveolar, gaseoso.
oclusin de la va area Coloque tubo oro farngeo. AGA:PH =7.4
por cada de la lengua
evidenciado por Administre oxigenoterapia, y tratamiento PO2 =80- 100mmHg.
cianosis peri oral y segn indicacin mdica.
lecho unguial. PCO2=35- 45mmHg.
Coordine para la toma de gasometra
Valore los resultados de laboratorio HCO3=22-26meq/lt

Prepare el equipo en pacientes que no

responden.

Monitorice la saturacin de oxgeno.

22
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Valore intensidad, caractersticas del dolor

Dolor, relacionado con Paciente
proceso y evolucin de manifestara
la enfermedad del dolor
evidenciada por fascie
de dolor.
utilizando la valoracin numrica (0-10) Paciente refiere alivio del
alivio escala gestual en nios. Shock Neurognico. dolor. Escala numrica:6-
7
Ensee al paciente a solicitar apoyo Arritmia cardiaca.
analgsico.

Prepare un ambiente agradable para el

descanso del paciente.

Administre analgsicos u opiceos

Observe reacciones y efectos del frmaco

Aplique tcnicas de relajacin, masajes,
bao caliente y posiciones antlgica si no
existe contraindicacin.

Realice tcnicas aspticas: como el lavado Paciente evidencia::

Riesgo de infeccin Paciente de manos, uso de mandilones, mascarillas. Temperatura normal
intrahospitalario disminuir el Infeccin
relacionado con la riesgo de Indique y verifique si se lleven a cabo el intrahospitalaria No signos de infeccin
insercin de lneas infeccin. uso de estas medidas de bioseguridad durante su hospitalizacin.
Neumona.
intravenosas, tanto del personal de salud, como delos
dispositivos teraputicos visitantes. Shock. Hemocultivos negativos
y de vigilancia,
evidenciado por Realice el cambio de lneas, sondas y Flebitis.
presencia de catter catteres de acuerdo a las normas de

23
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control de infecciones del hospital.

ITU
Monitorice los valores del laboratorio del
paciente: elevacin del recuento
leucocitario, anlisis de orinay observar los
cultivos de secreciones, material drenado y
muestras de catteres que se envan al
laboratorio segn indicaciones sanitarias.

Valore los puntos de presin, segn

necesidades.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TEC

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Valore el estado de conciencia del paciente.

Alteracin en el nivel de Controle funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Perfusin tisular cerebral inefectiva R/C Coloque cabecera del paciente 30
conciencia: pupilas interrupcin del flujo sanguneo al cerebro Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
Paciente evidenciado por confusin, agitacin motriz, reflejos.
Hospitalizado anisocricas
parlisis parcial, cefalea Realice monitoreo respiratorio.
Asimetra facial. Realice monitorizacin cardiaca.
Lesiones en cuero Coloque tubo oro farngeo
Administre oxigenoterapia y tratamiento segn indicacin
cabelludo y cara, mdica
Hematomas Verifique permeabilidad de va perifrica
Realice monitorizacin cardiaca.
palpebrales (Signo Coordine para la toma de muestras.
apache)
Coloque al paciente con la cabecera 30
Otorragia Valore y vigile la funcin respiratoria y las secreciones cada
Posturas de 30a 60 minutos
Controle saturacin de oxigeno
decorticacin y Obtenga y vigile los gases arteriales.
Limpieza ineficaz de vas areas r/c la funcin
descerebracin. neurolgica alterada evidenciado por roncus. Ausculte ambos campos pulmonares.
Asegurar la permeabilidad de vas areas.
Alteraciones en el Nebulice al paciente con suero salino.
patrn respiratorio Realice aspiracin de secreciones oro faringe, nasofaringe y
endo traqueales.
Registre las caractersticas de las secreciones.

Eleve la cabecera del paciente (30 a 40 grados)

Deterioro del intercambio gaseoso R/C
cambios en la perfusin y membrana alveolar,
oclusin de la va area por cada de la lengua
E/P cianosis peri oral y lecho ungueal.
Mantenga una va area permeable.
Realice aspiracin de secreciones a demanda.
Coloque tubo oro farngeo.
Administre oxigenoterapia, y tratamiento segn indicacin
mdica.
Coordine para la toma de gasometra
Valore los resultados de laboratorio
Prepare el equipo en pacientes que no responden Monitorice
la saturacin de oxigeno.

Valore intensidad, caractersticas del dolor utilizando la

Dolor, R/C proceso y evolucin de la
enfermedad evidenciada por fascie de dolor
valoracin numrica (0-10) escala gestual en nios.
Ensee al paciente a solicitar apoyo analgsico.
Prepare un ambiente agradable para el descanso del
paciente.
Administre analgsicos u opiceos
Observe reacciones y efectos del frmaco Aplique tcnicas

Realice tcnicas aspticas: como el lavado de manos, uso

de mandilones, mascarillas.
Riesgo de infeccin intrahospitalario R/C con la Indique y verifique si se lleven a cabo el uso de estas
insercin de lneas intravenosas, dispositivos medidas de bioseguridad tanto del personal de salud, como
teraputicos y de vigilancia, evidenciado por de los visitantes.
presencia de catter Realice el cambio de lneas, sondas y catteres de acuerdo
Paciente mantiene Glasgow mayor a las normas de control de infecciones del hospital.
13puntos,pupilas simtricas Monitorice los valores del laboratorio del paciente: elevacin
reactivas ,PAM 70mmhg,retorno a la
normalidad de valores de AGA del recuento leucocitario, anlisis de orina, observar los
,ausencia cianosis, ,verbaliza cultivos de secreciones, material drenado y muestras de
disminucin del dolor, normo termia catteres que se envan al laboratorio segn indicaciones
, hemocultvo ( ),puntos de insercin
catteres limpios sin secreciones. sanitarias.
Valore los puntos de presin, segn necesidades

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GUIA N 4
GUA DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON PROBLEMAS
QUIRRGICOS - HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA.

NOMBRE
Gua de Cuidados de Enfermera En Pacientes con Problemas Quirrgicos -
Hemorragia Sub Aracnoidea.

GENERALIDADES
Definicin:
Es la intervencin de enfermerafrente a una hemorragia subaracnoidea por un
derrame de sangre que se produce de repente en el espacio comprendido
entre el cerebro y la capa que lo rodea (espacio subaracnoideo); Es la rotura
sbita de un vaso o debilitado (bien sea por una malformacin ateri venosa o
un aneurisma).

Datos Objetivos y subjetivos:

Cefalea sbita severa.
Mareos, fatiga.
Diplopa, fotofobia
Rigidez de nuca,
Dolor en el cuello y espalda
Anomalas del campo visual
Parlisis oculomotoras
Hemiparesias
Confusin, agitacin y Coma
Hipertensin arterial
Nuseas y vmitos.
.
POBLACION OBJETIVO:
Adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores y nios que acuden al
servicio de Ciruga.

OBJETIVO:
Disminuir las complicaciones en el paciente, previniendo las secuelas y
mejorando su calidad de vida.

PERSONA RESPONSABLE:
Licenciado en enfermera.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA EN
PACIENTESCON COLESCISTITIS

RESULTADOS
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES
DIAGNOSTICO DE ESPERADOS
ENFERMERIA
Realice monitoreo neurolgico de
Alteracin en la Paciente enfermera
perfusin tisular mejorar la Vaso espasmo Paciente mejora
Controle de funciones vitales. perfusin cerebral:
cerebral relacionado a perfusin tisular
Hidrocefalia
la ruptura de un vaso cerebral. Administre anti hipertensivos segn Glasgow de 14
sanguneo intracraneal prescripcin mdica. Hipertensin puntos.
e interrupcin del flujo endocraneana.
venoso. Eleve la cabecera de la cama a 30. Pupilas foto reactivas
Evidenciado por Convulsiones e isquemia a la luz.
Mantenga vas areas permeables. cerebral
cefalea intensa rigidez
de nuca, hipertensin Presin arterial (PA) :
Valore los resultados de gases arteriales. 120/80mmHg
arterial, vmitos y
confusin. Mantenga la normo termiaen el paciente. Presin Intracraneana
(PIC) menor a
Evite maniobras de val salva. 20mmHg
Administre anti convulsivantes en caso sea SAT O2 mayor 98 %
necesario.
No convulsiones.
Administre benzodiacepinas o haloperidol
segn indicacin mdica.

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Mantenga al paciente en reposo fsico y

psquico.

Mantenga la Presin Intracraneana por

debajo de 25mmhg y la presin de perfusin
cerebral (PPC) de 80mmHg.

Control de electrolitos, glicemia y AGA.

Ensee al paciente a describir el dolor con
Dolor agudo Paciente escala numrica (0-10) y escala gestual en
relacionado con manifestara nios. Hipertensin arterial. Paciente con escala
irritacin menngea. disminucin del numrica = 3 y escala
Coloque al paciente con la cabecera de 30. Hipertensin gestual segn
Evidenciado por: dolor dolor.
endocraneana realidad.
ceflico, diaforesis, Proporcione un ambiente tranquilo.
cambios de la presin Aumento del edema
arterial, respiracin, Brinde comodidad y confort. cerebral.
pulso y cambios del
tamao pupilar. Mantenga la unidad con baja iluminacin.

Administre analgsicos segn prescripcin

mdica.

Observe presencia de sangrado.

Acompae al paciente. Paciente manifiesta
Ansiedad y /o temor Paciente satisfaccin por
relacionado con disminuir el Coordine con servicio social. Depresin. informacin recibida

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desconocimiento en estado de
cambio de su estado ansiedad y Oriente al paciente sobre su evolucin, Aislamiento. Colabora con los
de salud evidenciado temor. tratamiento, procedimientos al que va ser procedimientos de
sometido y los cambios de ambiente. enfermera.
por aprensin e
irritabilidad. Escuche dudas y temores del paciente.
Aplique la tcnica asptica de lavado de
Dficit del auto Paciente manos.
cuidado: bao/higiene, satisfacer Proceso dermatolgico Paciente se mantiene
alimentacin y necesidades Prepare el equipo a utilizar. en buen estado de
eliminacin bsicas. Dermatitis. higiene
relacionada con Respete la individualidad del paciente.
trastorno neurolgico Lesiones en piel Paciente recibe dieta
evidenciado por piel Realice bao de esponja. indicada.
sudorosa.
Realice higiene perineal. Paciente satisface
necesidades de
Realice higiene de cavidad oral. eliminacin.

Cambie la ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades de

eliminacin (orina, heces)

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Riesgo de aspiracin Paciente

relacionado con disminuir Monitoreo neurolgico de enfermera. Bronco aspiracin El paciente mantiene:
disminucin del nivel riesgo de
de conciencia. Mantener la cabeza elevada a 30. Neumona aspirativa Vas areas
aspiracin
permeables.
durante su Mantenga el equipo de aspiracin completo Insuficiencia respiratoria.
hospitalizacin. y funcionable. Buen pasaje de aire
Paro Respiratorio. en ACP.
Mantenga el manguito insuflado en
pacientes con tubo orotraqueal (TOT). Cavidad oral libre de
secreciones.
Aspire segn sea necesario.

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA SUB ARACNOIDEA

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Valore el estado de conciencia del paciente. Controle
funciones vitales, monitoreo de la PAM.
Coloque cabecera del paciente 30
Alteracin en la perfusin tisular cerebral Examine pupilas: tamao, simetra y reaccin pupilar y
R/C con la ruptura de un vaso sanguneo reflejos.
intracraneal e interrupcin del flujo venoso. Monitorice frecuencia respiratorio, cardiaca.
e/p cefalea intensa rigidez de nuca, Colque tubo oro farngeo
hipertensin arterial, vmitos y confusin. Mantenga vas areas permeables.
Cefalea sbita severa. Valore los resultados de gases arteriales.
Mareos, fatiga. Mantenga la normo termia en el paciente.
Paciente
Evite maniobras de val salva.
Hospitalizado Diplopa, fotofobia Administre anti convulsivantes en caso sea necesario.
Rigidez de nuca, Administre benzodiacepinas o haloperidol segn indicacin
mdica.
Dolor en el cuello y Mantenga al paciente en reposo fsico y psquico.
espalda Mantenga la Presin Intracraneana por debajo de 15mmhg y
la presin de perfusin cerebral (PPC) de 80mmHg.
Anomalas del campo
visual ,dficit motores Ensee al paciente a describir el dolor con escala numrica (0-
Dolor agudo R/C la irritacin menngea.
focales Parlisis E/p dolor ceflico, diaforesis, cambios de la 10) y escala gestual en nios.
presin arterial, respiracin, pulso y cambios Coloque al paciente con la cabecera de 30.
oculomotoras Proporcione un ambiente tranquilo.
del tamao pupilar.
Hemiparesias Brinde comodidad y confort.
Mantenga la unidad con baja iluminacin.
Confusin, agitacin y Administre analgsicos segn prescripcin mdica.
Coma Observe presencia de sangrado.
Hipertensin arterial
Ansiedad y /o temor R/C desconocimiento en Acompae al paciente.
cambio de su estado de salud e/p aprensin Coordine con servicio social.
e irritabilidad. Oriente al paciente sobre su evolucin, tratamiento,
procedimientos al que va ser sometido y los cambios de
ambiente.
Escuche dudas y temores del paciente.

Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.

Dficit del auto cuidado: bao/higiene,
alimentacin y eliminacin r/c trastorno
neurolgico.
Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Realice bao de esponja.
Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Cambie la ropa de cama diario.
Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.

Monitoreo neurolgico de enfermera.

Paciente mantiene Glasgow mayor
13puntos ,pupilas simtricas reactivas
,PAM 70mmhg,verbaliza disminucin
del dolor, mantiene equilibrio ,satisface
necesidades bsicas ,sonidos
respiratorios normales, no presencia de
contenido gstrico en secreciones.
Riesgo de aspiracin R/C disminucin del
nivel de conciencia.
Mantener la cabeza elevada a 30.
Mantenga el equipo de aspiracin completo y funcionable.
Mantenga el manguito insuflado en pacientes con tubo oro
traqueal (TOT).
Aspire segn sea necesario.

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GUIA N5

GUA DE INTERVENCIN DE ENFERMERA EN TRAUMATISMO

VERTEBRO MEDULAR

NOMBRE:
Gua de Intervencin de Enfermera en Traumatismo Vertebro Medular

GENERALIDADES
Definicin:
Es una intervencin de enfermera frente a un traumatismo vertebro medular,
es una lesin sea vertebral con lesin mielo radicular o viceversa, producida
por aceleracin o desaceleracin generalmente de manera accidental.

Datos objetivos y subjetivos

Perdida de la conciencia
Dolor
Alteracin respiratoria,
Perdida de sensibilidad y nivel sensorial.
Presencia de anisocoria o hiperreactividad de las mismas.
Perdida de continuidad en la piel.
Distensin abdominal y/o vesical.
Presencia de algn otro tipo de alteracin ( fracturas, heridas en la
cabeza etc.).

POBLACION OBJETIVO
Nios, adolescentes, adultos jvenes, adultos maduros y adultos mayores que
acuden al servicio de Ciruga.

OBJETIVO
Disminuir las complicaciones en el paciente nio, adolescente, adulto y adulto
mayor, previniendo las secuelas y mejorando su calidad de vida.

PERSONAL RESPONSABLE
Licenciado en enfermera.

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DIAGNOSTICO RESULTADOS
DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES ESPERADO
ENFERMERIA
Valore respuesta y sensibilidad
Alteracin de la Paciente motora.
movilidad fsica disminuir los Ulceras por decbito Paciente manifiesta
R/C proceso y riesgos de Coloque cors incremento en la fuerza
evolucin de la complicaciones Deformidades y resistencia de sus
enfermedad por inmovilidad. Realice movilizacin en bloque musculo esquelticas msculos.
evidenciado por
disminucin de Cambie de posicin cada 4 horas
fuerza muscular
Valore el estado de la piel

Realice masajes en zonas de presin.

Coloque colchn neumtico

Revalore la respuesta y sensibilidad

motora.
Aplique la tcnica asptica de lavado
Dficit del auto Paciente de manos.
cuidado higiene, satisfacer sus Enfermedades Paciente logro
alimentacin, necesidades Prepare el equipo a utilizar. infecciosas satisfacer sus
eliminacin R/C bsicas necesidades bsicas
inmovilidad fsica Respete la individualidad del paciente. Desnutricin con apoyo del personal
y familiares
Realice bao de esponja. Estreimiento

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Realice higiene perineal. Presencia de globo

vesical
Realice higiene de cavidad oral.

Cambiela ropa de cama diario.

Cumpla con las medidas de

bioseguridad.

Administre dieta indicada.

Controle y ayude en las necesidades

de eliminacin (orina, heces).

Realice cambios posturales.

Valore fuerza y resistencia de las

extremidades del paciente.
Facilite la expresin de sentimientos
Riesgo a un Paciente ser del paciente.
autoestima capaz de Rechazo Paciente verbaliza su
disminuido R/C mejorar su Identifique barreras de comunicacin. auto aceptacin.
imagen corporal autoestima Pnico
funcional y Analice aspectos positivos y negativos
cambios del rol del proceso de su enfermedad. Ansiedad
social
Brinde apoyo emocional y mantenga Depresin
informada la familia.

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AUXILIADORA

Determinar la confianza del paciente

en sus propios juicios.

Animarle a identificar sus virtudes.

Lavado de manos antes y despus de
Riesgo de Paciente cada procedimiento. Infeccin Paciente evidenciara:
infeccin r/c disminuir intrahospitalaria Temperatura normal
procedimientos riesgo de Mantener medidas de bioseguridad Sepsis generalizada No signos de infeccin
invasivos Infeccin (uso correcto de gorro, mandilones, durante su
evidenciado, durante su mascarilla y guantes) hospitalizacin.
Sonda vesical, hospitalizacin
va perifrica Mantener aspticos los procedimientos
invasivos (tubo de traqueotoma, SNG,
va perifrica)

Verificar permeabilidad y fechas de

cada procedimiento invasivo.

Paciente Realizar higiene corporal del paciente.

Riesgo de mantendr piel Ulceras por presin Paciente mantuvo piel
deterioro de la integra durante Sepsis foco drmico integra durante estancia
integridad estancia hospitalaria con
cutnea r/c hospitalizacin. Realizar cambio de posicin c/2hrs. ausencia de UPP.
inmovilizacin
fsica Realizar masajes en zonas de presin.

Administrar cremas hidratantes en

rea corporal o en zonas de mayor

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presin.

Colocar materiales que eviten la

aparicin de UPP (guantes con agua).

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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR

VALORACION DX. DE ENFERMERA INTERVENCION DE ENFERMERA

Valore respuesta y sensibilidad motora.

Perdida de la conciencia
Alteracin de la movilidad fsica R/C proceso y Coloque cors
Dolor evolucin de la enfermedad e/p disminucin de Realice movilizacin en bloque
fuerza muscular. Cambie de posicin cada 4 horas
Alteracin respiratoria,
Valore el estado de la piel
Perdida de sensibilidad Realice masajes en zonas de presin.
Paciente Coloque colchn neumtico
Hospitalizado y nivel sensorial.
Revalore la respuesta y sensibilidad motora.
Presencia de anisocoria
o hiperreactividad de las
Aplique la tcnica asptica de lavado de manos.
mismas. Prepare el equipo a utilizar.
Respete la individualidad del paciente.
Perdida de continuidad Dficit del auto cuidado higiene, alimentacin, Realice bao de esponja.
en la piel. eliminacin R/C inmovilidad fsica Realice higiene perineal.
Realice higiene de cavidad oral.
Distensin abdominal
Cambie la ropa de cama diario.
y/o vesical. Cumpla con las medidas de bioseguridad.
Administre dieta indicada.
Presencia de algn
Controle y ayude en las necesidades de eliminacin
otro tipo de alteracin (orina heces)
( fracturas, heridas en
Riesgo a un autoestima disminuido R/C Facilite la expresin de sentimientos del paciente.
la cabeza etc.).
imagen corporal funcional y cambios del rol Identifique barreras de comunicacin.
social Analice aspectos positivos y negativos del proceso de su
enfermedad.
Brinde apoyo emocional y mantenga informada la familia.
Determinar la confianza del paciente en sus propios
juicios.
Animarle a identificar sus virtudes.

Lavado de manos antes y despus de cada

Riesgo de infeccin r/c procedimientos procedimiento.
invasivos evidenciado, Sonda vesical, va
perifrica Mantener medidas de bioseguridad (uso correcto de
gorro, mandilones, mascarilla y guantes)

Mantener aspticos los procedimientos invasivos (tubo de

traqueotoma, SNG, va perifrica)

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Realizar higiene corporal del paciente.

r/c inmovilizacin fsica Realizar cambio de posicin c/2hrs.
Realizar masajes en zonas de presin.
Administrar cremas hidratantes en rea corporal o en
Paciente incrementa fuerza y resistencia
muscular ,satisface necesidades bsicas, zonas de mayor presin.
mantiene relacin ( )con su entorno Colocar materiales que eviten la aparicin de UPP
inmediato ,inters en su aspecto personal, (guantes con agua).
normo trmico, puntos de insercin de
catteres limpios sin secreciones, piel
integra

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BIBLIOGRAFIA

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Interamericana S.A.
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GRUPO OCEANO / Manual de Enfermera.
KOSIER, Bufalino / Tratado de Enfermera
LIPPINCOTT COMPANY / Manual de Enfermera
MINSA / Manual de Bioseguridad
PERRI ANNE, POTTER PATRICIA / Fundamentos de Enfermera
POTTER/PERRY / Fundamentos de Enfermera 5TA. Ed. Ocano.
PACHECO, E. Administracin de los servicios de enfermera Ed. Sntesis. Madrid.
1995. ISBN 84-7738-339-1
Asociacin Nacional de Escuelas de enfermeras, Proceso de atencin de enfermera.
2005
NANDA International, DIAGNSTICOS ENFERMEROS, definiciones y clasificacin 2012 -
2014

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