Revista Neuropsicologia Latinoamericana

ISSN 2075-9479 Vol 9. No. 1. 2017, 09-18

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Reabilitao neuropsicolgica em um caso de traumatismo

crnioenceflico em fase crnica
Rehabilitacin neuropsicolgica de un caso de traumatismo craneoenceflico en fase crnica
Rducation neuropsychologique dans un cas chronique de blessure crbrale un stade chronique
Neuropsychological rehabilitation in a chronic stage traumatic brain injury case

Thas Landenberger1, Juciclara Rinaldi1,

Thirz Baptista Frison1, & Jerusa Fumagalli de Salles2
Bitcora Centro de Neuropsicologia, Brasil
2
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Resumo

A reabilitao de pacientes vtimas de traumatismo cranioenceflico grave, em fase crnica, ainda um desafio para a
clnica. Este estudo visa a descrever a experincia de reabilitao neuropsicolgica (RN) de uma adulta, 32 anos, destra,
nvel educacional superior incompleto, aps leso axonal difusa devido a traumatismo cranioenceflico (TCE) grave e
crnica. O trauma foi decorrente de acidente automobilstico, aos 21 anos de idade, acompanhado de anxia, parada
cardaca e coma de 38 dias. Apresentou prejuzos cognitivos, funcionais e comportamentais, impactando na autonomia e
qualidade de vida. A interveno aconteceu nove anos aps a leso e durou 24 meses (dois encontros semanais, trs horas
de durao cada), embasado em tcnicas de reabilitao cognitiva. Os resultados foram avaliados a partir de dados
qualitativos, considerando aspectos comportamentais e funcionais mediante observaes do terapeuta e dos familiares; e de
dados quantitativos, atravs do desempenho nas avaliaes neuropsicolgicas antes, durante e aps o tratamento. Os
instrumentos utilizados foram: Escala de Inteligncia Wechsler para adultos - WAIS-III, Teste de Ateno Concentrada
AC, Teste D2 - Ateno Concentrada, Figuras Complexas de Rey, Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey,
subtestes da Escala de Memria Wechsler, Teste de trilhas, Fluncia verbal, Teste Wisconsin de Classificao de Cartas e
Inventrios Beck de Ansiedade e de Depresso. Quanto aos resultados, percebe-se discrepncia entre os dados qualitativos
e quantitativos. Houve melhora no desempenho das atividades de vida diria, contribuindo para autonomia e qualidade de
vida da paciente e da famlia. J nas avaliaes quantitativas, os escores no progrediram de forma significativa, no
refletindo, assim, de forma integral, os ganhos funcionais e comportamentais observados clinicamente. Os resultados deste
estudo demonstram que a RN gerou ganhos funcionais e qualitativos na vida da paciente e seus familiares, mesmo em fase
crnica, e apontam a necessidade de instrumentos mais ecolgicos para avaliar a evoluo destes pacientes.
Palavras-chave: Neuropsicologia, reabilitao neuropsicolgica, amnsia antergrada, traumatismo cranioenceflico, leso
axonal difusa.

Resumen

La rehabilitacin de pacientes vctimas de traumatismo craneoenceflico grave, en fase crnica, sigue siendo un reto para la
clnica. Este estudio tiene como objetivo describir la experiencia de rehabilitacin neuropsicolgica (RN) de una mujer de
32 aos, diestra, con nivel de educacin superior incompleto, luego de una lesin axonal difusa debido al TCE grave en
fase crnica. El trauma se debe a un accidente automovilstico, a los 21 aos de edad, acompaado por anoxia, paro
cardaco y coma durante 38 das. Presenta alteraciones cognitivas, funcionales y comportamentales, que afectan su
autonoma y la calidad de vida. La intervencin se llev a cabo nueve aos despus de la lesin y dur 24 meses (dos
sesiones semanales de tres horas cada una), basada en tcnicas de rehabilitacin cognitiva. Los resultados se evaluaron a
partir de datos cualitativos (aspectos comportamentales y funcionales obervados por el terapeuta y la familia) y datos
cuantitativos a travs del desempeo en las evaluaciones neuropsicolgicas antes, durante y despus del tratamiento. Los
instrumentos utilizados fueron: Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos WAIS III-, Test de Atencin sostenida
AC, test D2- atencin concentrada, Fugira Compleja de Rey, Test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey, subprueba de la
Escala de Memoria de Wechsler, Test del trazo, fluidez verbal, test Wisconsin de clasificacin de cartas y los inventarios

Artigo recebido: 04/09/2016; Artigo revisado (1a reviso): 28/09/2016; Artigo revisado (2a reviso): 10/04/2017; Artigo aceito: 18/04/2017.
Correspondncias relacionadas a esse artigo devem ser enviadas a Jerusa Fumagalli de Salles, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Instituto
de Psicologia, Av. Ramiro Barcelos, 2600, sala 114, Santa Ceclia, CEP 90035003, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
E-mail: jerusafs@yahoo.com.br
DOI: 10.5579/rnl.2016.0322

Revista Neuropsicologia Latinoamericana

 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

de ansiedad y depresin de Beck. En los resultados se observa una discrepancia entre los datos cualitativos y cuantitativos.
Hubo una mejora en el desempeo de actividades de la vida diaria, lo que contribuye a la autonoma y la calidad de vida de
los pacientes y sus familias. En las evaluaciones cuantitativas, los resultados no han progresado de forma significativa, lo
que no refleja de manera integral las ganancias funcionales y comportamentales observadas clnicamente. Los resultados de
este estudio demuestran que la RN genera mejoras funcionales y cualitativas en la vida de los pacientes y sus familias,
incluso en fase crnica, e indican la necesidad de instrumentos ms ecolgicos para evaluar la evolucin de estos pacientes.
Palabras clave: Neuropsicologa, rehabilitacin neuropsicolgica, amnesia antergrada, traumatismo craneoenceflico,
lesin axonal difusa.

Rsum

La radaptation des patients souffrant de lsions crbrales traumatiques svres, au stade chronique, reste un dfi pour la
clinique. Cette tude vise dcrire un cas de radaptation neuropsychologique (NR) d'une patiente adulte ge de 32 ans,
droitier, d'un enseignement suprieur incomplet, aprs une lsion axonale diffuse due une lsion crbrale traumatique
svre (TCE) et chronique. Le traumatisme rsultait d'un accident de voiture l'ge de 21 ans, suivi d'une anoxie, d'un arrt
cardiaque et d'un coma de 38 jours. Le traumatisme a caus des dommages cognitifs, fonctionnels et comportementaux et a
affect l'autosuffisance et la qualit de vie du patient. L'intervention s'est produite neuf ans aprs l'accident et a dur 24
mois (deux runions hebdomadaires de trois heures chacune), selon les techniques de radaptation cognitive. Les rsultats
ont t mesurs en utilisant des donnes qualitatives, en tenant compte des aspects comportementaux et fonctionnels au
moyen d'observations de thrapeute et de famille; Et des donnes quantitatives, grce la performance cognitive dans les
valuations neuropsychologiques avant, pendant et aprs l'intervention. Les instruments utiliss taient: Wechsler Adult
Intelligence Scale - WAIS-III, Concentrated Attention Test - AC, D2 Test - Concentration Endurance, Rey-Osterrieth
Complexe Figure Test, Rey Auditif Verbal Learning Test, sous-tests de Wechsler Memory Scale, Trail Making Test, La
fluidit verbale, le test de triage de carte de Wisconsin et les dpts de dpression et d'angoisse de Beck. Les rsultats ont
montr des divergences entre les donnes qualitatives et les donnes quantitatives. Des activits quotidiennes ont t
amliores, ce qui a contribu son autosuffisance et sa qualit de vie pour le patient et la famille. Pendant ce temps, les
scores des valuations quantitatives n'ont pas augment de manire significative, ne refltant pas entirement les gains
fonctionnels et comportementaux cliniquement observs. Les rsultats de cette tude dmontrent que le NR favorise les
amliorations fonctionnelles et qualitatives chez les patients et la vie de leurs familles, mme dans une phase chronique, et
souligne la ncessit de disposer d'outils plus appropris pour valuer les progrs de ces patients dans la vie quotidienne.
Mots-cls: Neuropsychologie, rducation neuropsychologique, amnsie antrograde, lsions crbrales traumatiques,
lsions axonales diffuses.

Abstract

The rehabilitation of patients suffering from severe traumatic brain injury, in the chronic stage, remains a challenge for the
clinic. This study aims to describe a neuropsychological rehabilitation (NR) case of an adult female patient, 32 years old,
right-handed, higher education incomplete, after diffuse axonal injury due to a severe traumatic brain injury (TBI) and
chronic. The trauma resulted from a car accident at 21 years of age, followed by anoxia, cardiac arrest and a 38-day coma.
The trauma caused cognitive, functional and behavioral damage and affected the patients self-sufficiency and quality of
life. The intervention occurred nine years after the accident and lasted 24 months (two weekly meetings of three hours
each), based on cognitive rehabilitation techniques. The results were measured by using qualitative data, considering
behavioral and functional aspects by means of therapist and family observations; and from the quantitative data, through
cognitive performance in neuropsychological assessments before, during and after the intervention. The instruments used
were: Wechsler Adult Intelligence Scale WAIS-III, Concentrated Attention Test - AC, D2 Test Concentration
Endurance, Rey-Osterrieth Complex Figure Test, Rey Auditory Verbal Learning Test, subtests of the Wechsler Memory
Scale, Trail Making Test, verbal fluency, Wisconsin Card Sorting Test and Beck Depression and Anxiety Inventories. The
results showed discrepancies between the qualitative and the quantitative data. There was improvement in her daily
activities, which contributed to her self-sufficiency and quality of life for the patient and family. Meanwhile, the scores
from the quantitative assessments did not increase significantly, not fully reflecting the functional and behavioral gains
clinically observed. The results of this study demonstrate that the NR promotes functional and qualitative improvements in
patients and their families lives, even in a chronic stage, and highlight the need for more appropriate tools to evaluate the
progress of these patients in daily life.
Keywords: Neuropsychology, neuropsychological rehabilitation, anterograde amnesia, traumatic brain injury, diffuse
axonal injury.

Introduo cognitivos decorrentes do TCE desencadeiam uma srie de

O Traumatismo Cranioenceflico (TCE) uma das
principais causas de alterao nas funes cognitivas, com
alta prevalncia nos servios de reabilitao cognitiva
(Menon, Schwab, Wright & Maas, 2010). Uma das causas
mais recorrentes de TCE so os acidentes automobilsticos,
comprometendo principalmente jovens entre 15 e 24 anos de
idade, perodo em que as perdas pessoais e sociais so ainda
mais impactantes (Gaudncio & Leo, 2013). Os prejuzos
incapacidades na vida do indivduo e de seus familiares.
Leses localizadas nas regies frontais, por exemplo, esto
associadas a dificuldades no desempenho profissional, nos
relacionamentos sociais e na execuo de atividades bsicas
de vida diria, provocando limitao da autonomia e impacto
na qualidade de vida (Rabinowitz & Levin, 2014). Dentre os
danos cognitivos mais recorrentes, destacam-se prejuzos das
funes de ateno, de memria e aprendizado e de funes

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Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
executivas (Podell, Gifford, Bougakov & Goldberg, 2010;
Rabinowitz & Levin, 2014)
Nesses casos indicada a reabilitao
neuropsicolgica (RN) (Sohlberg & Mateer, 2009). Um
estudo descritivo das intervenes de RN vigentes, aponta que
programas consistentes de reabilitao abrangem 1)
treinamento cognitivo, 2) reabilitao individual e em grupo,
aplicados em um ambiente teraputico e por profissionais
especializados e 3) acompanhamento psicoteraputico dos
familiares. Eles se caracterizam, assim, por oferecer suporte e
direcionamento aos pacientes em seus esforos para superar
as dificuldades existentes e priorizam a estreita cooperao de
toda a equipe de especialistas, bem como a participao ativa
da famlia como uma condio essencial para a eficcia da
reabilitao (Chantsoulis, Rasmus, Kropotov, & Pachalska,
2015).
Avaliar a efetividade do trabalho de reabilitao, no
entanto, ainda um desafio uma vez que no h um padro de
estratgias, mtodos e programas encontrados na literatura.
Em se tratando do TCE, por exemplo, mesmo em casos em
que as leses sejam de tamanho e localizao semelhantes, h
variaes individuais nas suas consequncias (Chantsoulis et
al, 2015; Cicerone et al, 2000). Apesar disso, h estudos de
reviso e meta-anlises evidenciando efetividade dos
trabalhos de reabilitao cognitiva aps TCE (Cicerone et al.,
2000; Cicerone et al., 2011; Rohlinng, Faust, Beverly &
Demakis, 2009).
Quanto s tcnicas de estimulao utilizadas,
algumas se destacam na literatura. Diante dos prejuzos
atencionais, por exemplo, h evidncias de que a transferncia
das habilidades aprendidas por meio da repetio de treinos
para atividades do dia-a-dia mais eficaz quando o treino da
funo oferecido em associao ao treino de estratgias
metacognitivas (Cicerone et al., 2000; Cicerone et al., 2011).
Na reabilitao da memria, os treinos de estratgias
compensatrias so considerados mais efetivos do que os
treinos de restaurao da memria, de forma que so
favorecidas as intervenes direcionadas a facilitar a
aquisio de novas habilidades especficas ao invs de
melhorar a funo da memria como um todo (Cicerone et al.,
2000).
Ainda em relao memria e o aprendizado, em
uma reviso das prticas baseadas em evidncia destacaram-
se: 1) as tcnicas de aprendizagem sem erro, evitando que o
paciente cometa erros durante o processo de aprendizado; 2) o
uso de dispositivos externos auxiliares (despertador, pagers,
entre outros), 3) a prtica repetitiva e suficiente; 4) o
espaamento de pistas; 5) a variao dos estmulos
(fornecimento de mltiplos exemplares), a fim de promover
generalizao do aprendizado; e 6) o treino de tarefas
ecolgicas, ou seja, tarefas semelhantes vida real (Ehlhardt
et al., 2008). Para os prejuzos de funes executivas, sugere
se a utilizao de estratgias de autoinstruo verbal,
autoquestionamento e autocontrole, a fim de promover a
internalizao da autorregulao do comportamento (Cicerone
et al., 2000).
Embora sejam escassos os estudos epidemiolgicos
precisos sobre TCE no Brasil (Dantas, Oliveira, & Machado
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
Neto, 2014; Gaudncio & Leo, 2013; Ruy & Ins, 2011),
sabe-se que os ndices de sobreviventes com sequelas graves
decorrentes de TCE so altos e atingem predominantemente
adultos at 30 anos de idade. H uma grande demanda por
programas de interveno voltados ao TCE crnico, e apesar
dos estudos exploratrios sobre os prejuzos causados por
leses graves e intervenes cognitivas, so raros aqueles que
contam com descrio detalhada de tcnicas utilizadas na
prtica de reabilitao (Adriana et al., 2009; Pereira, Pereira,
Rebouas, & Zimmermann, 2012). Desta forma, este estudo
tem como objetivo (1) descrever uma experincia de
interveno de reabilitao neuropsicolgica em um caso de
TCE grave durante a fase crnica, (2) documentar a evoluo
do desempenho funcional nas atividades de vida diria da
paciente e (3) discutir os resultados das avaliaes
psicomtricas, refletindo a importncia de instrumentos
eficazes para mensurar evoluo funcional destes pacientes.
Mtodo
Participante
LC do sexo feminino, brasileira, 32 anos, destra,
solteira, com nvel de escolaridade superior incompleto (15
anos de estudos formais). Aos 21 anos de idade foi vtima de
acidente automobilstico, que resultou em leso axonal difusa
decorrente de traumatismo cranioenceflico, anxia e parada
cardaca, seguido de coma por 38 dias. Neste perodo,
pontuou escore 3 na Escala de Coma Glasgow (ECG),
indicando coma profundo e mnima possibilidade de
recuperao. Sofreu fratura da bacia e de clavcula esquerda e
pneumotrax esquerda. Exames de neuroimagem do ano do
acidente mostraram sinais de contuso rbitofrontal de
predomnio esquerda, contuso tmporopolar esquerda,
leso em trajeto do cateter em tlamo direita e poro
anterior ao tronco do corpo caloso e leso axonal difusa.
Primognita de trs irmos, LC pertence a uma
famlia de classe mdia alta, tendo sempre residido com os
pais. Teve desenvolvimento saudvel, sem histrico de
doenas graves, transtorno psiquitrico ou dificuldade de
aprendizagem. At a data do acidente mostrava autonomia nas
atividades de vida diria prprias para sua idade e cursava o
ltimo ano de graduao em Direito.
Decorrido o acidente, LC foi submetida a
intervenes cirrgicas, tratamento de fisioterapia e de terapia
ocupacional com objetivo de minimizar as sequelas fsicas e
motoras do trauma. Na RN percebeu-se leve paresia de
membro inferior esquerda e habilidades motoras dos
membros superiores preservadas. Permaneceram dificuldades
de ordem cognitiva e emocional, impedindo retomar as
atividades acadmicas, sociais e de vida diria prvias ao
acidente. Dentre os prejuzos cognitivos, destacava-se o
prejuzo em funes executivas e na formao de novas
memrias - amnsia antergrada.
Realizou estimulao cognitiva em clnica privada,
individual, nos 5 anos subsequentes leso, marcado por
faltas e interrupes frequentes. Decorridos 8 anos aps a data
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 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
do acidente, LC reiniciou interveno de reabilitao
neuropsicolgica, sem mais interrupes.
Delineamento, Instrumentos e Procedimentos
Este trabalho tem delineamento de caso nico
relatando uma experincia de interveno clnica, e segue os
Critrios da tica em Pesquisa conforme resoluo n 510/16
do Conselho Nacional de Sade, de privacidade e assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) por
ela e por um familiar. O estudo foi construdo no contexto do
trabalho realizado a partir do recorte de um perodo de 24
meses de tratamento de RN em uma clnica privada. A
interveno foi composta de: 1) avaliao neuropsicolgica
inicial e avaliao do desempenho funcional nas atividades de
vida diria (pr-interveno); 2) elaborao do plano de
tratamento em conjunto com a paciente e os familiares; 3)
interveno em reabilitao neuropsicolgica, 4) orientao
aos familiares e 5) reavaliaes neuropsicolgicas anuais,
durante e aps a interveno.
Avaliaes Neuropsicolgicas
A avaliao inicial constou de entrevista de
anamnese com os pais da paciente; de aplicao de testes e
tarefas neuropsicolgicas e de observao do desempenho
funcional de LC em atividades de vida diria. Os instrumentos
utilizados foram: Escala de Inteligncia Wechsler para adultos
- WAIS-III (Wechsler, 1997); Teste de Ateno Concentrada
- AC (Cambraia, 2004); Teste D2 - Ateno Concentrada
(Brickenkamp, 2000); Figuras Complexas de Rey (Oliveira &
Rigoni, 2010); Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de
Rey - RAVLT (Malloy-Diniz, Cruz, Torres, & Cosenza,
2000; Salgado et al., 2011)); Escala de Memria Wechsler
Revisada (WMS-R) - subtestes Memria lgica I e II e
Reproduo visual (Martins, Bolognani, Pompia, Bueno &
Miranda, 2015) Teste de trilhas (Strauss, Sherman, & Spreen,
2006); Fluncia Verbal FAS (Strauss et al., 2006); Fluncia
verbal Semntica (animal) (Strauss et al., 2006);Teste
Wisconsin de Classificao de Cartas (WCST) (Cunha et al.,
2005); Inventrio Beck de Ansiedade BAI (Cunha, 2001) e
Inventrio Beck de Depresso BDI (Cunha, 2001). As
habilidades funcionais foram avaliadas a partir dos relatos dos
familiares (entrevistas) e de observao do desempenho em
atividades ecolgicas em ambiente que replica uma casa,
como, por exemplo, na preparao de uma receita culinria.
A evoluo do tratamento foi mensurada atravs de
reavaliaes das habilidades cognitivas/neuropsicolgicas,
utilizando os mesmos instrumentos da avaliao inicial. As
reavaliaes aconteceram anualmente, sendo a primeira aps
12 meses de interveno e a ltima aps 24 meses de
interveno (Tabela 1). Alm disso, foram registradas as
observaes do terapeuta frente a cada uma das atividades
desempenhadas pela paciente, com descrio detalhada do
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
desempenho observado ao longo dos 24 meses de tratamento
(Tabela 3).
Reabilitao Neuropsicolgica
O plano de tratamento foi elaborado a partir dos
dados coletados na avaliao inicial e percepes dos
familiares e da paciente. Foram definidos objetivos a mdio e
longo prazo, bem como as estratgias de interveno para
cada um dos objetivos. Foi acordado com os familiares e a
paciente a necessidade da participao ativa e colaborativa de
todos no processo de reabilitao.
As intervenes aconteceram em 2 encontros
semanais, com durao de 3 horas cada. Os encontros
intercalavam intervenes individuais e atividades em
conjunto com outros pacientes vtimas de TCE em fase
crnica, a fim de oportunizar a integrao e o treino de
habilidades no grupo. A reabilitao foi realizada em espao
que replica o ambiente de uma casa - espao com cozinha,
sala de estar, quarto, escritrio, lavanderia e banheiro
atravs de atividades ecolgicas, segundo o interesse e as
necessidades da paciente. As tcnicas de interveno foram
baseadas em estratgias de estimulao cognitiva relatadas na
literatura: aprendizagem sem erro; terapia de orientao para a
realidade; treinos de ateno concentrada e sustentada nas
formas visual, verbal e auditiva; evocao espaada e
apagamento de pistas; treino de memria prospectiva; treino
de estratgias compensatrias e treino de estratgias
metacognitivas (Cicerone et al., 2000; Sohlberg e Mateer,
2009; Wilson, 2011).
As orientaes aos familiares aconteceram em
encontros trimestrais com os pais da paciente. Nestes
encontros buscou-se: compartilhar as intervenes realizadas
e os resultados observados pelo terapeuta; acompanhar o
impacto das intervenes do ponto de vista das pessoas que
participavam do convvio dirio com LC; orientar manejos
dos cuidadores a fim de potencializar a manuteno e a
generalizao dos estmulos desenvolvidos na clnica e, por
fim, reavaliar as demandas e metas da famlia.
Resultados
A Tabela 1 apresenta os desempenhos (escores
brutos e ponderados) e a interpretao dos resultados nas
avaliaes neuropsicolgicas realizadas no momento inicial
deste estudo (avaliao prvia), ao longo da interveno
(reavaliao aps 12 meses) e no final deste estudo
(reavaliao aps 24 meses). Foram considerados dficits os
resultados brutos equivalentes a escores Z inferiores a -1,5
desvio padro e/ou inferiores ao percentil 10 (Strauss et al.,
2006), considerando as normas (escores de referncia) de
cada instrumento utilizado.
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 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

Tabela 1. Desempenho neuropsicolgico nas avaliaes antes, durante e no final do tratamento

Reavaliao Avaliao final
Avaliao prvia
Instrumento (aps 12 meses) (aps 24 meses)
Escore/ interpretao Escore/ interpretao Escore/ interpretao
WAIS-III* 85 / Mdio inferior 85 / Mdio inferior 91 / Mdio
QI verbal 97 / Mdio 90 / Mdio 97 / Mdio
QI Executivo 90 / Mdio 91 / Mdio 94 / Mdio
QI Total
Ateno concentrada (AC) 42 / Mdio inferior 45 / Mdio inferior 62 / Mdio
Teste D2
Rapidez motora 177 / Mdio inferior 236 / Inferior 214 / Inferior
Ateno concentrada 160 / Inferior 205 / Inferior 196 / Inferior
Teste de Trilhas
A (tempo) 69 / Muito inferior 79 / Muito inferior 102 / Muito inferior
B (tempo) 297 / Muito inferior 134 / Muito inferior 228 / Muito inferior
FAS 28 / Mdio 22 / Muito inferior 21 / Muito inferior
Fluncia animal 11 / Mdio inferior 7 / Inferior 10 / Mdio inferior
Five Point Test 14 / Mdio inferior 23 / Mdio 10 / Inferior
WCST (no categorias) 4 3 0
Figura de REY
Cpia 31 / Mdio 34 / Mdio 31 / Mdio
Memria (3min) 6,5 / Mdio inferior 7,5 / Mdio inferior 11,5 / Mdio inferior
Wechsler Verbal
Memria imediata 30 / Mdio 36 / Mdio 29 / Mdio
Memria tardia 3 / Mdio inferior - 6 / Muito inferior
RAVLT
Aprendizado A1-A5 19 / Inferior 28 / Mdio 24 / Inferior
Memria Tardia (A7) 0 / Muito inferior 0 / Muito inferior 1 / Muito inferior
BAI 1 / Mdio 0 / Mdio 0 / Mdio
BDI 4 / Mdio 3 / Mdio 4 / Mdio
Nota. Na tabela so apresentados os escores brutos e (*) escores ponderados. So considerados: Mdio, escores dentro do esperado
ou escore Z -1,5; Mdio Inferior, abaixo do esperado, escore Z < -1,5 dp ou percentil < 10%; Inferior, escore Z < -2,5, ou percentil
< 5%; Muito Inferior, escore Z < -3,5 dp, ou percentil < 1%.

Avaliao inicial

No momento inicial do tratamento, LC apresentava administrar os prprios compromissos e concluir atividades

capacidade intelectual global dentro do limite esperado para
idade e escolaridade (Tabela 1), embora, provavelmente
rebaixado se comparado ao seu potencial prvio leso.
Mostrava comprometimento (leve a severo) das funes de
ateno concentrada, memria episdica visual e verbal para
aprendizados posteriores ao acidente e de funes executivas
(planejamento, organizao, pensamento abstrato,
flexibilidade mental, tomada de deciso, memria de
trabalho). No havia indcios de depresso ou ansiedade,
segundo o auto relato da paciente nos Inventrios Beck de
Ansiedade (BAI) e de Depresso (BDI).
Em consequncia do quadro amnsico e dos demais
dficits cognitivos, apresentava prejuzo no desempenho de
atividades de vida diria, perda de autonomia, reduo dos
contatos sociais e interrupo da formao acadmica.
Funcionalmente, apresentava falhas atencionais em tarefas
simples; no recordava nomes, endereos, senhas e demais
informaes aprendidas aps o acidente; era incapaz de
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Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
que exigissem uma sequncia como, por exemplo, seguir as
instrues de uma receita culinria apropriadamente. Tinha
dificuldades no uso do computador; fazia escolhas
inadequadas de roupas para a temperatura; estava inabilitada a
dirigir ou fazer uso de transporte pblico sozinha; mostrava
dificuldade e insegurana para tomar decises, mesmo as
mais simples; entre outras.
Quanto ao comportamento, LC mostrava-se
disponvel e motivada para realizao das atividades
propostas no programa de reabilitao, com episdios de
desregulao emocional (irritabilidade e autoagresso) frente
ao seu quadro de dependncia. Diante da famlia, LC era
percebida como uma pessoa vulnervel e dependente, mesmo
muito tempo decorrido o acidente. Prevalecia postura de
proteo e cuidados excessivos por parte dos pais, os quais
contribuam para minimizar suas habilidades de autonomia e
dificultar a reabilitao da filha.
 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
Plano de tratamento e interveno
Com base na avaliao inicial, entrevista com a famlia e
demandas trazidas pela paciente, foram delineados os
objetivos geral e especficos de tratamento. Como objetivo
Tabela 2. Objetivos e exemplos de estratgias de interveno neuropsicolgica
OBJETIVOS ESPECFICOS
Resgatar a habilidade de orientar-se no tempo e no espao
Reduzir as falhas decorrentes do prejuzo atencional
Ampliar os recursos de memria necessrios para as atividades espaada.
de vida diria
Desenvolver a capacidade de planejar e organizar aes,
necessrios s demandas de vida diria
Estimular a iniciativa, o raciocnio crtico e a tomada de deciso de jornais e de revistas, o cuidado das plantas do ambiente,
Ampliar recursos de controle emocional e reduzir reaes
exageradas diante de frustrao
Evoluo do tratamento
Conforme os dados da Tabela 1, os escores na
avaliao psicomtrica inicial, durante e aps interveno
revelam pequena variao no perfil intelectual global,
mantendo desempenho mdio para idade e escolaridade (QI
inicial = 90/QI final = 94). Quando avaliadas de forma
especificada, percebe-se uma variao heterognea das
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Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
geral, o trabalho de RN com LC pretendeu desenvolver o seu
maior potencial de autonomia e funcionalidade possveis nas
atividades de vida diria. Para isso, foram definidos objetivos
especficos - a mdio e curto prazo -, e respectivas estratgias
de interveno, conforme Tabela 2.
ESTRATGIAS (WILSON, 2011)
Treinar o uso de recursos compensatrios que auxiliassem na
orientao do tempo (calendrio, relgio aplicativo de celular) e
na orientao espacial (anotaes e registros, aplicativos de
celular).
Treinos de ateno concentrada e sustentada do tipo visual,
verbal e auditiva por meio de exerccios grficos, jogos e tarefas
ecolgicas (ex: bordado ponto cruz).
Treino de estratgias metacognitivas durante a execuo das
tarefas.
Potencializar o aprendizado por meio da repetio e tcnicas de
aprendizado sem erro, apagamento de pistas e evocao
Treinar o uso de recursos compensatrios de memria no
desempenho das atividades de vida diria - agenda, despertador,
lembretes no celular, etiquetas, post it, crachs, entre outros.
Organizar o passo a passo detalhado antes da realizao de
atividades complexas e estimular a autoinstruo verbal.
Exercitar o planejamento e a organizao atravs de atividade
ecolgicas (ex: execuo de receitas culinrias, planejamento e
gesto da prpria festa de aniversrio).
Elaborao e uso de recursos compensatrios, como listas e
etiquetas que facilitem a organizao (ex: receita de caf
anexado cafeteira, etiquetas nos lixo seco e orgnico, entre
outros).
Estimulao destas funes por meio de atividades ecolgicas e
de interesse da paciente (ex: leitura e discusso de reportagens
oportunidades de escolha e tomadas de deciso sem risco
paciente).
Tcnicas de relaxamento (respirao diafragmtica, imaginao
guiada).
Psicoeducao das emoes bsicas e estimulo auto percepo
de suas emoes.
Encaminhamento psicoterapia.
diferentes funes cognitivas, com aumento, rebaixamento ou
manuteno dos escores ao longo do programa de
interveno.
A Tabela 3 apresenta a avaliao do desempenho
funcional (avaliao qualitativa) no incio e no final do
tratamento. Estes dados foram coletados a partir da
observao do terapeuta que acompanhou o caso.
 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO

Tabela 3. Exemplos de atividades e/ou funes cognitivas estimuladas e os desempenhos observados pelo terapeuta no incio e aps
24 meses de interveno neuropsicolgica
Atividade/funo Desempenho inicial Desempenho final
Desempenho por funo cognitiva
Orientao no No sabia informar a data e era pouco No recorda as informaes. Busca os dados na agenda
tempo/espao precisa sobre o local onde se encontrava. e/ou calendrio com autonomia e preciso nas respostas.
Maior agilidade nas tarefas, reduo dos erros e aumento
Erros por omisso e pouco tempo de
Ateno concentrada gradativo do tempo de concentrao mantida nas
tolerncia s tarefas devido a fadiga.
atividades.
Tem iniciativa em pegar os crachs com nomes de cada
Memria de nomes No recordava nomes dos terapeutas e
um e entrega-os de forma correta e autnoma. Recorda
prprios (lexical) demais pacientes
nome do terapeuta sem o auxlio de pista.
Lembrava informaes mnimas sobre
Memria episdica Relata as atividades matinais tpicas, ainda com pobreza
episdios recentes do seu dia e nada
(retrospectiva e de detalhes. Busca maiores informaes regressas e
sobre dias anteriores ou compromissos
prospectiva) compromissos futuros na agenda.
futuros.
Uso de recursos/dispositivos para auxlio na memria
Tem iniciativa em iniciar as anotaes na agenda e buscar
No lembrava de utilizar a agenda.
informaes nela. Faz anotaes completas e
Agenda Escrevia apenas quando solicitada. Fazia
compreensveis. Ainda apresenta dificuldade no uso
anotaes incompletas e confusas.
autnomo do material em contextos fora da clnica
Programa o despertador de acordo com atividades da
Desligava o aparelho sem saber por que
Despertador agenda e, ao tocar, desliga e busca na agenda a prxima
havia tocado.
atividade.
Atividades de vida diria/rotina da casa
Sabe onde encontrar o objeto, instala e liga o aparelho
Realizava a atividade apenas com com autonomia, lembra da senha, identifica os programas
Uso do computador
orientao constante do terapeuta. do Word e Internet de acordo com a atividade pretendida.
Reduziu a busca por auxlio externo.
Molhava as plantas da clnica apenas
Tem iniciativa na tarefa. Faz de forma apropriada e
quando solicitada. Questionava a
Cuidado de plantas raramente busca auxlio do terapeuta. Sem necessidade
quantidade de gua e quais as plantas
de pistas.
deveriam ser molhadas.
No discriminava entre lixo seco e Faz uso de lixeiras seletivas (seco e orgnico) seguindo
Seleo do lixo orgnico. Buscava o auxlio do as orientaes de etiquetas e tabela anexada ao lado das
terapeuta. lixeiras.
Verifica a temperatura do dia no jornal e escolhe a roupa
Fazia escolhas inapropriadas para a apropriada fazendo uso de uma tabela ilustrativa de
Escolha de roupas temperatura ambiente, gerando atritos roupas adequadas a cada intervalo de temperatura (tabela
com a famlia. elaborada e confeccionada em sesso para esta paciente).
Reduo dos conflitos em casa.
Dependia da carona de familiares para ir Faz ligao telefnica para taxista de confiana da
Txi
e vir ao tratamento. famlia adquirindo autonomia nos deslocamentos.

Acompanhamento dos familiares exemplo, a independncia no uso de txi. A cada encontro

Os encontros com familiares aconteceram em
frequncia trimestral, contando com a presena da me e do
pai da paciente. Ambos se apresentavam disponveis e
colaborativos com o tratamento da filha, buscando seguir as
orientaes de manejos sugeridos a cada novo encontro.
Percebiam motivao e interesse de LC em participar do
programa de RN; observavam ganhos crescentes de
autonomia, como: fazer escolhas apropriadas de roupas sem
mais necessidade de auxlio, melhora na capacidade de
resoluo de problemas em algumas situaes novas e
diminuio da sobrecarga da famlia ao desenvolver, por
15
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
eram discutidas novas demandas por parte da famlia e,
juntamente com LC, eram revisadas as metas e estratgias do
tratamento. Segundo relato dos pais, no entanto, algumas das
habilidades j desenvolvidas com independncia na clnica
no eram naturalmente generalizadas para o dia-dia da
paciente, como, por exemplo, a iniciativa no uso da agenda.
Discusso
Conforme descrito no objetivo, neste estudo foram
detalhadamente apresentados os dados do processo de RN em
um caso de leso axonal difusa decorrente de TCE grave, na
 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
fase crnica da leso. No incio do programa j havia
decorrido 9 anos do acidente, momento em que j so
consideradas mnimas as possibilidades de recuperao
espontnea e que os ganhos frente aos comprometimentos
cognitivos e comportamentais so escassos e lentos. Apesar
disso, os resultados mostram benefcio das intervenes no
funcionamento de LC, especialmente relacionado qualidade
do desempenho funcional nas atividades exercitadas ao longo
do tratamento.
Embora a literatura considere modestos os ganhos
cognitivos e funcionais obtidos atravs de treinamento
cognitivo (Hallock et al., 2016), LC respondeu positivamente
ao treino das habilidades atencionais, melhorando a
concentrao na execuo das tarefas, mantendo o foco por
perodos de tempo gradativamente mais longos e cometendo
menos falhas. Parte dessa evoluo parece refletir no seu
desempenho no Teste de ateno concentrada AC e Teste D2
(aos 12 e 24 meses). No D2, embora tenha sido mais lenta,
mostrou melhor preciso de respostas. Em termos de funes
executivas (alternncia, flexibilidade cognitiva e inibio),
considerando o Teste das trilhas (A), houve piora no tempo de
execuo, podendo, no entanto, estar associado a uma postura
mais cautelosa na execuo da tarefa, reflexo de maior
autocontrole e monitoramento.
A despeito do prejuzo de memria episdica para
informaes posteriores ao TCE, LC foi capaz de adquirir
novas habilidades mediante as tcnicas de aprendizado sem
erro, evocao espaada e repetio, sugeridos pela literatura
(Cicerone et al., 2000; Sohlberg e Mateer, 2009; Wilson,
2011). O sucesso no uso de tais tcnicas, possivelmente est
relacionado aos recursos de memria implcita (memria
reforada por estmulos procedurais) mantidos preservados,
ou minimamente prejudicados nos quadros de amnsia, efeito
que tem sido reconhecido na reabilitao de quadros dessa
caracterizao (Bolognani et al., 2000).
Os desempenhos nos testes que se propem a avaliar
habilidade de memria episdica (Wechsler Verbal e Visual;
RAVLT), no entanto, no evidenciam um progresso na
recuperao destas habilidades. No teste da Figura Complexa
de Rey, o qual permite avaliar memria visual, habilidade
viso-espacial e alguns componentes das funes executivas,
como planejamento e execuo de aes (Lezak, 1995), a
melhora gradativa pode estar associada a melhor habilidade
de planejamento e organizao da paciente no momento da
cpia da figura observado na anlise qualitativa do desenho.
O uso de estratgias compensatrias para as
dificuldades de memria episdica parece ter tido um impacto
significativo no dia a dia da paciente. Atravs de listas, passo
a passo e tabelas instrutivas - como a tabela de roupas
adequadas conforme a temperatura ou as listas de materiais
orgnicos e secos para as lixeiras, por exemplo, LC reduziu a
busca por auxlio dos terapeutas e da famlia, amenizando os
conflitos com a me. Alm disso, apesar da
generalizao/transferncia do uso da agenda para fora da
clnica ter sido modesta, este recurso ampliou o
comportamento da paciente em orientar-se no tempo e a
recuperao/evocao de eventos passados (memria
retrospectiva) e futuros (memria prospectiva).
Revista Neuropsicologia Latinoamericana, 7(1), 09-17
Os escores quantitativos obtidos nas testagens
neuropsicolgicas formais (Tabela 1), assim, no refletem
proporcional e integralmente as evolues funcionais e
comportamentais de LC percebidos pelo terapeuta e
familiares, indo ao encontro de alguns achados da literatura
(Finnanger et al., 2015; Holleman, Vink, Nijland & Schmand,
2016). Em alguns testes (Teste de Trilhas B, Five point test e
RAVLT), inclusive, percebe-se que houve melhora de escores
na avaliao de 12 meses e, em seguida piora do desempenho
(avaliao aos 24 meses). Alguns fatores so importantes de
serem considerados diante destes resultados, como o fato de
os testes serem uma medida situacional podendo o
desempenho da paciente ser impactado pelo humor mais
rebaixado, alteraes neuroqumicas provocadas por
medicao, entre outros. Da mesma forma, deve-se considerar
o possvel efeito de treino e aprendizado dos estmulos ao
longo das replicaes de testagens, apesar de este possvel
efeito de aprendizagem no ter gerado melhora estatstica.
Os inventrios auto avaliativos de sintomas de
ansiedade (BAI) e depresso (BDI) no indicaram estados
emocionais de ansiedade e depresso. Estes inventrios, no
entanto, so respondidos de acordo com a percepo da
prpria paciente e, no caso de LC, no conferem com a
observao de familiares e terapeuta, especialmente quanto
aos sintomas de ansiedade, visto que LC apresentava crises de
ansiedade e episdios de irritabilidade. Embora indicado, a
paciente no buscou acompanhamento psicoteraputico
especializado para os aspectos emocionais, os quais, dada a
relevncia, eram manejados minimamente ao longo das
sesses por meio de psicoeducao emocional e tcnicas de
relaxamento.
Alguns aspectos so considerados relevantes para a
evoluo de LC no processo de reabilitao descrito.
Destacamos 1) ser uma paciente jovem com potencial para
neuroplasticidade (Sandberg, Rnnlund, Nyberg & Stigsdotter
Neely, 2014); 2) os treinos terem sido realizados atravs de
atividades prticas do cotidiano e de desafios reais
enfrentados no dia a dia de LC (Krasny-Pacini, Chevignard,
& Evans, 2014); 3) a dedicao em manter a motivao da
paciente por meio de atividades interessantes ela; 4) a
qualidade da relao teraputica, que, embora pouco
explorada pela literatura, um componente relevante no
contexto de reabilitao (Cattelani, Zettin, & Zoccolotti,
2010; Prigatano, 2003) e 5) as orientaes regulares e o
comprometimento ativo dos familiares, indo ao encontro da
literatura quanto importncia do papel familiar (Chantsoulis,
Rasmus, Kropotov, & Pachalska, 2015).
Algumas limitaes so observadas na execuo
deste estudo, como o fato das avaliaes da evoluo do
desempenho funcional da paciente serem realizadas a partir da
observao qualitativa do terapeuta, sem o uso de um
instrumento de medida padronizado e validado. Neste mesmo
sentido, o efeito das intervenes poderia ser mensurado com
maior rigor a partir de metas mensurveis quantificadas antes
e depois da interveno facilitando a quantificao dos
ganhos. Alm disso as avaliaes, tanto funcional quanto a
avaliao formal, foram realizadas pelo prprio profissional
16
 REABILITAO NEUROPSICOLGICA EM TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
que atuou na interveno, podendo sofrer influncia de vis
do pesquisador.
Considerando as limitaes metodolgicas deste
estudo e as lacunas nesta rea, sugere-se o investimento em
estudos com maior rigor e controle metodolgico que possam
estabelecer o efeito especfico das estratgias utilizadas em
pacientes com TCE graves em fase crnica, bem como que
descrevam de forma detalhada as tcnicas utilizadas a fim de
possibilitar a replicao das intervenes efetivas. Ensaio
clnico randomizado ou estudo de srie de casos tm sido
reconhecidos na neuropsicologia (Swartz & Dell, 2010).
Alm disso, considerando a carncia de instrumentos e
parmetros ecolgicos eficazes e validados para mensurar a
reduo das incapacidades/dificuldades vivenciadas pelos
indivduos na sua vida prtica, este segue sendo um campo
promissor para novas pesquisas e investimentos.
Consideraes finais
Apesar da crescente literatura buscando evidncias
dos benefcios da RN em vtimas de leso cerebral adquirida e
estudos visando avaliar a eficcia das tcnicas de reabilitao
em casos de TCE crnico, ainda so poucos os trabalhos
descritivos das estratgias utilizadas na interveno clnica,
como proposto neste estudo. Embora este no seja um estudo
experimental controlado, acredita-se que as novas aquisies
de aprendizado e a evoluo no desempenho funcional da
paciente em atividades de vida diria estejam relacionadas
interveno descrita.
No foi percebida uma relao integralmente
correspondente entre os escores nas testagens
neuropsicolgicas e os ganhos funcionais e comportamentais
observados pelo terapeuta e familiares. Apesar disso, e da
dificuldade em avaliar independentemente as operaes
envolvidas na ateno, memria e funes executivas, dada a
interao entre essas funes, percebeu-se uma melhora de
desempenho nos testes de ateno concentrada e velocidade
motora. Quanto memria e funes executivas, os maiores
efeitos da interveno so observados no desempenho
funcional das atividades do dia a dia, mediante o treino e o
uso dos recursos compensatrios.
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