LAPORAN KASUS BANGSAL

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH AMINO GONDOHUTOMO

SEMARANG

Disusun Oleh :
Diajeng Rindang Galih Annisa 22010115210139

Pengesahan:
Residen Pendamping : Dosen Penguji :

dr. Ayu Mekar Sumila dr. Innawati Jusup, M.Kes, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
I. DATA PRIBADI
Nama :Nn. SNH
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :SMP
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Demak
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal pemeriksaan : 6 Maret 2017
No. CM : 00108858
Diperiksa oleh : Diajeng Rindang Galih Annisa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis diperoleh dari :

Nama Tn. D
Alamat Demak
Pekerjaan Buruh
Pendidikan SD
Umur 48 tahun
Agama Islam
Hubungan Orang tua
Lama kenal Sejak kecil
Sifat perkenalan Sangat dekat
a. Sebab dibawa ke Rumah Sakit:
Keluhan Pasien: bicara sendiri
Keluhan keluarga/pengantar: bicara ngelantur

b. Riwayat Penyakit Sekarang: (onset, tanda dan gejala, hendaya, stresor)

2 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien adalah seorang pelajar yang ceria dan
pandai. Pasien rajin belajar dan dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Pasien memiliki banyak teman. Pasien terkadang membantu pekerjaan orang
tuanya. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik. Perawatan diri
seperti mandi dan makan atas inisiatif pasien sendiri. Waktu luang pasien
digunakan untuk menonton tv atau membuat kerajinan. (GAF 80)

18 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien diterima di sebuah SMA. Pasien
mengikuti kegiatan MOS. Saat kegiatan MOS berlangsung pasien mendapat tugas
untuk membawa sebuah makanan merk tertentu. Namun pasien tidak dapat
menemukannya. Sehingga pasien dimarahi oleh panitia MOS. Sepulang sekolah
pasien mengurung diri di kamar dan menangis. Pasien tidak mau makan dan
mandi. Pasien juga tidak mau diajak berbicara. Pasien menjadi malas beraktivitas
dan tidak mau bersekolah. Pasien jadi sering untuk keluar rumah dan
keinginannya harus dituruti. Jika tidak dituruti pasien marah. Waktu luang pasien
digunakan untuk keluyuran. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga agak
merenggang. (GAF 60)

11 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sering keluyuran ke rumah
temannya dan tidak mau pulang. Pasien pindah dari rumah temannya ke teman
lainnya. Kemudian pasien dipaksa pulang oleh orang tuanya. Hal tersebut
membuat pasien marah-marah dan telanjang. Pasien menjadi banyak bicara,
berbicara sendiri, tidak berhenti, dan tertawa sendiri. Pasien juga sering
mendengar bisikan yang menyuruhnya marah-marah. Pasien merasa ada makhluk
ghaib yang memasuki diri pasien dan mengendalikan tubuhnya. Pasien merasa
memiliki kekuatan berlebih sehingga tidak tidur saat malam hari. Mandi, makan
dan minum harus dipaksa. Hubungan pasien dengan tetangga dan keluarga
merenggang. Pasien tidak bersekolah lagi, waktu luang pasien digunakan untuk
keluyuran kemudian pasien dibawa ke RSJ untuk yang pertama kali. (GAF 30)
10 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pulang dari rawat inap RSJ setelah
dirawat sekitar sebulan. Pasien pulang dalam keadaan membaik, dan merasa lebih
fresh. Pasien tidak lagi merasa ada makhluk ghaib yang memasuki di dalam
dirinya. Pasien juga sesekali masih mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya
marah namun pasien dapat mengontrol dan tidak terpengaruh oleh suara tersebut.
Pasien rutin kontrol dan minum obat berwarna merah bata, putih dan pink. Pasien
dapat beraktivitas membantu ibu. Mandi, makan, dan minum atas inisiatif sendiri.
Hubungan dengan keluarga dan tetangga baik. Waktu luang pasien digunakan
untuk menonton tv. Pasien berencana untuk mendaftar sekolah lagi. (GAF 50)

6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mendaftar sekolah lagi di sekolah
yang berbeda. Pasien mengikuti kegiatan MOS dan tidak ada kendala berarti.
Pasien kemudian mengenal seorang laki-laki dan sering keluar rumah hingga larut
malam. Pasien mengatakan bahwa ijin untuk mengikuti ekskul. Ketika dicek,
ternyata pasien tidak mengikuti ekskul tersebut. Karena pasien berbohong
kemudian orang tua pasien menegur pasien dan melarang pasien bergaul dengan
teman laki-lakinya tersebut. Pasien mejadi suka marah, banyak berbicara,
berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan bicara ngelantur. Pasien mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruh pasien untuk marah. Pasien merasakan ada yang
memasuki diri pasien dan mengontrol pasien. Pasien juga tidak tidur saat malam
hari. Pasien sering membagi-bagikan jajanan dan uang kepada orang lain. Waktu
luang pasien digunakan untuk bermain keluar rumah. Semua keinginan pasien
harus terpenuhi, jika tidak, pasien akan mengamuk. Mandi, makan dan minum
harus diingatkan. Hubungan dengan tetangga dan keluarga renggang. Pasien tidak
lagi mau sekolah karena diolok-olok temannya. Keluarga akhirnya membawa
pasien ke RSJ untuk yang kedua kalinya. (GAF 30)

5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pulang dari rawat inap yang kedua.
Kondisi pasien membaik. Pasien tidak lagi marah-marah dan berbicara sendiri
maupun tertawa sendiri. Pasien masih dapat mendengar namun dapat
mengendalikan bisikan yang sesekali muncul. Pasien mau bersekolah dan
membantu kegiatan ibunya di rumah. Mandi, makan, dan mandi dapat dilakukan
atas inisiatif sendiri. Hubungan dengan keluarga baik. Waktu luang pasien
digunakan untuk menonton tv. Pasien rutin kontrol dan meminum obat berwarna
merah, pink dan kuning. (GAF 50)
 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau bersekolah. Pasien
memiliki masalah dengan temannya di sekolah. Pasien menjadi sering melamun.
Pasien juga sering berbicara sendiri, banyak berbicara, dan tertawa sendiri. Pasien
jadi sering berdandan dan meminta uang untuk dibagikan ke orang lain. Semua
keinginan pasien harus dituruti. Jika tidak, pasien akan mengamuk. Hubungan
pasien dengan keluarga dan tetangga merenggang. Mandi, makan dan minum
harus diingatkan. Waktu luang pasien digunakan untuk berjalan-jalan keluar
rumah atau menonton tv. (GAF 40)

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien pergi dari rumah naik sepeda.
Sepeda pasien tiba-tiba hilang. Kemudian pasien naik angkot. Namun pasien tidak
pulang ke rumah. Pasien pun dibawa orang yang menemukannya ke polsek dan
diantar ke rumahnya. Pasien semakin suka berbicara banyak dan terkadang tidak
nyambung. Pasien tertawa dan berbicara sendiri. Pasien juga suka marah-marah.
Saat malam, pasien sering tidak tidur. Pasien merasa sangat bersemangat, seperti
ada kekuatan arwah ghaib di dalam dirinya yang membuat pasien tidak mudah
lelah. Arwah tersebut juga sering mengendalikan diri pasien. Pasien sering melihat
bayangan-bayangan berwujud seperti manusia tetapi tidak terlalu jelas. Pasien
juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk marah-marah.
Aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, dan minum pasien harus dipaksa.
Waktu luang pasien digunakan untuk berbicara sendiri. Hubungan pasien dengan
keluarga dan tetangga merenggang. Kemudian pasien dibawa ke RSJ untuk ketiga
kalinya. (GAF 30)

c. Riwayat Sebelumnya

1. Psikiatri
Pasien belum pernah menderita penyakit jiwa sebelumnya
Riwayat sedih berlebihan yang berkepanjangan disangkal

2. Medis Umum
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayatepilepsi : disangkal
Riwayat trauma kepala : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
 Riwayat nyeri dada/sakit jantung : disangkal
Riwayat sakit maag : disangkal
Riwayat pingsan : disangkal
Riwayat gegar otak : disangkal

3. Penggunaan Obat obatan dan NAPZA

Riwayat penggunaan obat-obatan dan NAPZA disangkal

III. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara. Kehamilan dan kelahiran
pasien direncanakan dan diharapkan. Pasien lahir secara normal dengan bantuan
bidan, langsung menangis. Tidak ada kelainan bawaann. Selama kehamilan ibu
pasien sehat secara fisik dan mental, tidak merokok, mengkonsumsi jamu-jamuan,
obat-obatan maupun alcohol.

2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun )

Pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam pola makan, pola tidur, dan pola
tumbuh kembang lainnya. Pasien diasuh dan dirawat oleh ayah dan ibu kandung.
Riwayat tumbuh kembang pasien normal sesuai usianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3 7 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya. Pasien mulai masuuk SD
pada usia 6 tahun. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan bergaul
dengan temannya. Pasien tidak pernah bertengkar maupun bermasalah dengan
teman sekolah maupun di lingkungan rumahnya. Pasien merupakan anak yang
patuh pada kedua orang tuanya.

4. Masa Kanak Akhir ( 7 11 tahun)

Pasie tumuh dan berkembang sesuai usianya. Pasien mampu bergaul dengan
temannya. Hubungan orang tua terjalin dengan baik dan kasih saang cukup.
Pasien tidak pernah menderita sakit berat dan tiak pernah jatuh yang
menyebabkan cedera kepala.

5. Masa Remaja (11 18 tahun)

 Pasien menyelesaikan sekolah hingga SMP. Pasien tinggal bersama ibu dan ayah
kandung pasien beserta adiknya. Hubungan pasien dan tetangga baik.

6. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien mulai masuk SD di usia 6 tahun. Pasien melanjutkan sekolah ke SMP.
Pasien melanjutkan sekolah ke SMA. Namun pasien sering tidak bersekolah
karena sakit.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja

c. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam, rutin beribadah namun akhir-akhir ini pasien jarang
beribadah.

d. Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah

e. Riwayat Militer
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah terlibat pelanggaran hukum

g. Riwayat Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga baik

h. Situasi Hidup Sekarang

Pasien tinggal di rumah orang tua bersama ibu, ayah, kakak kandung dan
suami serta 2 anaknya, kakak yang sedang kuliah dan adiknya. Biaya hidup
ditanggung oleh ayah sebagai petani dan ibu sebagai penjual pecel. Biaya
pengobatan degan BPJS PBI.
Kesan social ekonomi kurang.
 7. Riwayat Psikoseksual
Pasien menstruasi pertama saat SMP kelas 1. Pasien belum pernah
berhubungan seksual dan tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

8. Riwayat Keluarga: Silsilah keluarga

Keterangan :
perempuan
Laki-laki

Gangguan jiwa

Pasien

Meninggal

Tinggal satu rumah

 9. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien ingin pulang dan membahagiakan orang tuanya.

10. Kurva Perjalanan Penyakit

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Perempuan 28 tahun, penampilan sesuai usia, tinggi badan rata-rata perawakan
normal, kuit sawo matang, kebersihan dan kerapihan baik.

b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

c) Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif
Kontak psikis ada, tidak wajar, dapat dipertahankan.

d) Mood dan Afek

Mood(pasien): hipertimik
Afek : serasi

B. Pembicaraan (volume suara, intonasi, banyak/sedikit pembicaraan)

Kualitas: volume cukup, intonasi cukup, isi cukup
 Kuantitas: banyak pembicaraan
Kesan: kualitas cukup, kuantitas lebih.

C. Gangguan Persepsi
Ilusi : (-)
Halusinasi : (+) auditorik pasien sering mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk marah-marah sejak 11 bulan yang lalu saat sadar dan saat
melamun. Terakhir bisikan didengar pasien tadi pagi.
(+) visual pasien melihat makhluk ghoib sejak 11
bulan yang lalu saat pasien sadar. Pasien mengatakan makhluk tersebut tidak
mengganggu. Saat pemeriksaan pasien masih melihat.

D. Pikiran
a. Arus pikir
Flight of Idea : (+)
Asosiasi longgar : (-)
Pikiran berpacu : (-)
Tangensialitas : (-)
Sirkumstansialitas : (-)
Inkoherensi : (-)
Asosiasi bunyi : (-)
Verbigerasi : (-)
Persevasi : (-)
Blocking : (-)
Pikiran samar-samar : (-)
Neologisme : (-)
b. Isi Pikir
Waham : (+)
waham kebesaran: merasa semua orang mengagumi diri pasien
Thought insertion : pasien merasa ada makhluk ghoib yang memasuki
tubuhnya sejak 11 bulan yang lalu
Delution of control : pasien merasa makhluk ghoib dalam dirinya tersebut
mengendalikan tubuhnya sejak 11 bulan yang lalu
Paranoia : (-)
Preokupasi : (-)
Obsesi dan Kompulsi : (-)
Fobia : (-)
Gagasan bunuh diri/membunuh: (-)
Ide-ide referensi/influence: (-)
Kemiskinan isi : (-)
E. Sensorium dan Kognitif
a. Kesadaran : jernih
b. Orientasi
Personal : baik Waktu : baik
Tempat : baik Situasional : baik
c. Daya ingat
 Segera : baik Jangka Sedang : baik
Jangka Pendek : baik Jangka Panjang : baik
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsenntrasi baik
Perhatian normovigilitas

e. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis

baik

f. Kemampuan Visuospasial
Baik

g. Pikiran Abstrak
baik

h. Pengendalian Impuls
Cukup

G. Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal
penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau penyebab
eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai bagian
dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri
pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu
selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada
diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini
membuat perubahan perilaku pada pasien.

H. Pertimbangan
Baik

I. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya
 V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Tensi : 120/90 mmHg Nadi : 80x/menit
RR :20x/menit Suhu : 36,7oC
BB :45 kg TB : 150 cm
Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5
Kepala & leher : Mesosefal, konjungtiva palpebra pucat (-)
Ekstremitas : Edem (-), hiperemis (-)
Thoraks : Cor : BJ I-II murni, ST (-)
Pulmo : suara vesikuler (+), wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-)
Kesan : dalam batas normal

B. Status Neurologis
Kesan : dalam batas normal

C. Laboratorium (keterangan di lampiran)

Dalam batas normal

D. Pemeriksaan Penunjang Lain (EKG, Foto toraks, EEG, CT Scan)

EKG normosinus ritme

E. Pemeriksaan psikometri {PANSS EC (IGD), PANSS (bangsal), MINI-ICD10:

skrining, HDRS, HDAS: depresi dan ansietas, MMSE: kognitif ( dementia,
geriartri, GMO)}

SKALA SYNDROM POSITIF DAN TANGGAL PEMERIKSAAN

NEGATIF 6/3/2017 7/3/2017 8/3/2017 9/3/2017
SKALA POSITIF
P1 Waham 7 7 6 6
P2 Kekacauan proses pikir 7 7 7 6
P3 Perilaku halusinasi 7 7 7 7
P4 Gaduh gelisah ( Excitement ) 4 4 4 4
P5 Waham kebesaran 7 7 6 6
P6 Kecurigaan/ kejaran 1 1 1 1
P7 Permusuhan 1 1 1 1
TOTAL SKALA POSITIF 34 34 32 31
SKALA NEGATIF
N1 Afek tumpul 1 1 1 1
N2 Keruntuhan emosional 3 3 3 3
 N3 Kemiskinan raport 2 2 2 2
N4 Penarikan diri dari hubungan 1 1 1 1
sosial secara pasif/ apatis
N5 Kesulitan dalam pemikiran 2 2 2 2
abstrak
N6 Kurangnya spontanitas dan arus 2 1 1 1
percakapan
N7 Pemikiran stereotipik 2 2 2 2
TOTAL SKALA NEGATIF 13 12 12 12
SKALA PSIKOPATOLOGI UMUM
G1 Kekhawatiran somatik 1 1 1 1
G2 Anxietas 3 3 3 3
G3 Rasa bersalah 1 1 1 1
G4 Ketegangan 3 3 2 2
G5 Menirisme dan posturing 1 1 1 1
G6 Depresi 1 1 1 1
G7 Kelambanan motorik 1 1 1 1
G8 Ketidakkooperatifan 3 2 2 2
G9 Isi pikiran yang tidak biasa 7 7 7 7
G10 Disorientasi 2 1 1 1
G11 Perhatian buruk 4 3 3 3
G12 Kurangnya daya nilai dan tilikan 7 6 6 6
G13 Gangguan dorongan kehendak 1 1 1 1
G14 Pengendalian impuls yang buruk 5 5 5 5
G15 Preokupasi 2 1 1 1
G16 Penghidaran sosial secara aktif 2 1 1 1
TOTAL SKALA PSIKOPATOLOGI 44 38 37 37
UMUM
TOTAL PANSS 91 84 81 80

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA/ FORMULASI DIAGNOSTIK

Pasien adalah seorang perempuan 16 tahun, belum menikah, suku Jawa, tinggal di Demak,
seorang pelajar datang ke IGD RSJ dengan keluhan bicara ngelantur. 18 bulan SMRSJ
pasien mengikuti MOS dan dimarah-marahin akibat tidak menyelesaikan tugas yang
diberikan. Sepulang sekolah pasien menjadi sering mengurung diri di kamar dan menangis.
Pasien tidak mau makan dan mandi. Pasien juga tidak mau diajak berbicara. Pasien menjadi
malas beraktivitas dan tidak mau bersekolah. Pasien jadi sering untuk keluar rumah dan
keinginannya harus dituruti. Jika tidak dituruti pasien marah. Waktu luang pasien digunakan
untuk keluyuran. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga agak merenggang.
Kemudian 11 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien semakin sering keluyuran, sering
berbicara sendiri, tertawa sendiri dan banyak berbicara yang tidak berhenti. Pasien juga
sering mendengar bisikan yang menyuruhnya marah-marah, merasa ada makhluk ghaib yang
memasuki diri pasien dan mengendalikan tubuhnya. Pasien merasa memiliki kekuatann
berlebih sehingga tidak tidur saat malam hari. Mandi, makan dan minum harus dipaksa.
Shubungan pasien dengan tetangga dan keluarga merenggang. Pasien tidak bersekolah lagi,
waktu luang pasien digunakan untuk keluyuran kemudian pasien dibawa ke RSJ untuk yang
pertama kali. Lalu 10 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pulang dari rawat inap RSJ
setelah dirawat sekitar sebulan. Pasien pulanng dalam keadaan membaik, dan merasa lebih
fresh. Pasien tidak lagi merasa ada makhluk ghaib yang memasuki di dalam dirinya, namun
sesekali masih mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya marah namun pasien dapat
mengontrol dan tidak terpengaruh oleh suara tersebut. Pasien rutin ontrol dan minum obat
berwarna merah bata, putih dan pink.

6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mendaftar sekolah lagi di sekolah yang berbeda.
Pasien kemudian mengenal seorang laki-laki dan sering keluar rumah hingga larut malam.
Orang tua pasien menegur pasien dan melarang pasien bergaul dengan teman laki-lakinya
tersebut. Pasien mejadi suka marah, banyak berbicara, berbicara sendiri, tertawa sendiri, dan
bicara ngelantur, mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh pasien untuk marah, merasakan
ada yang memasuki diri pasien dan mengontrol pasien, tidak tidur saat malam hari, sering
membagi-bagikan jajanan kepada orang lain kemudian pasien dibawa ke RSJ untuk kedua
kali. 5 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien pulang dalam ondisi pasien membaik, tidak
lagi marah-marah, berbicara sendiri, tertawa sendiri, masih dapat mendengar namun dapat
mengendalikan bisikan yang sesekali muncul. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
pasien \merasa teman-temannya mengolok-olok pasien. Pasien menjadi sering berbicara
sendiri, banyak berbicara, dan tertawa sendiri, sering berdandan dan meminta uang untuk
dibagikan ke orang lain. Semua keinginan pasien harus dituruti. Jika tidak, pasien akan
mengamuk. 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien pergi dari rumah dan tidak
kembali ke rumahnya. Pasien pulang dengan bantuan polisi. Pasien semakin suka berbicara
banyak dan terkadang tidak nyambung, tertawa dan berbicara sendiri. sering tidak tidur.
Pasien merasa sangat bersemangat, seperti ada kekuatan arwah ghaib didalam dirinya yang
membuat pasien tidak mudah lelah. Arwah tersebut juga sering mengendalikan diri pasien.
Pasien sering melihat bayangan-bayangan berwujud seperti manusia tetapi tidak terlalu jelas.
Pasien juga sering mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk marah-marah. Aktivitas
sehari-hari seperti mandi, makan, dan minum pasien harus dipaksa. Waktu luang pasien
digunakan untuk berbicara sendiri. Kemudian pasien dibawa ke RSJ untuk ketiga kalinya.
 Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum yang daoat menyebabkan gangguan jiwa yang diderita saat ini,
sehingga gangguuan mental organic dapat disingkirkan. Tidak terdapat riwayat penggunaan
alcohol dan obat-obatan NAPZA sehingga gangguan mental dan perilaku penggunaan zat
dapat disingkirkan.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien kesadaran jernih, perilaku normoaktif,
sikap kooperatif, kontak psikis ada, tidak wajar dan dapat dipertahankan, mood hipertimik,
afek serasi, logore, kesan pembicaraan kualitas cukup, kuantitas lebih, riwayat gangguan
persepsi berupa halusinansi auditorik fonema commending, halusinasi visual, flight of idea,
waham kebesaran, thought insertion, dan delution of control, orientasi baik, daya inngat baik,
kemampuan visuospasial baik, pengendallian impuls baik, tilikan derajat 1. Saat ini gejala
sudah berlangsung kurang lebih 2 tahun dan mengakibatkan penurunan kualitas hidup yang
bermakna dengan adanya hendaya penggunaan waktu luang, social, fungsi peran dan
perawatan diri.

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkann adanya gejala psikotik dan
gangguan afektif berupa tipe manik yang sama-sama menonjol pada saat bersamaan sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa yang menurut PPDGJ III
memenuhi kriteria skizoafektif tipe manik dengan diagnosis banding depresi berat dengann
gejala psikotk dan skizofren paranoid.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Menurut PPDGJ III

Aksis I : F25.0 Skizoafektif Tipe Manik
DD : 1. F20.0 Skizofrenia paranoid
2.F31.2 Gangguan afektif bipolar tipe kini manik dengan gejala
psikotik
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : stressor pendidikan: dimarahin saat di sekolah
Stressor psikososial : diolok-olok temannya, memiliki masalah dengan
temannya
Stressor keluarga: dilarang bergaul dengan teman laki-laki
Aksis V : GAF 1 tahun terakhir (terbaik) : 60
GAF saat masuk : 30
GAF saat diperiksa : 40
 dr Diajeng Rindang
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)
Risperidone 2x2 mg R/ Risperidone 2 mg tab no. VI
Asam valproate 1x250 mg S 2 dd tab I

R/ Asam valproate 250 mg tab no.III

S 1 dd tab I

2. Psikoedukasi
- Memberikan informasi kepada pasien mengenai tujuanSNH
Pro:Nn. pengobatan yaitu untuk
Usia:
mengurangi gejala yang timbul, mengurangi 16 tahun sehingga pasien
kekambuhan
dapat beraktivitas dan bekerja.
- Memberikan informasi kepada pasien mengenai efek samping obat, yaitu
mengantuk, mulut kering, sulit buang air besar dan buang air kecil, hidung
tersumbat, mata kabur, gangguan irama jantung, namun keluhan tersebut
minimal.
- Memberikan informasi kepada pasien untuk rutin meminum obat dan kontrol
rutin supaya tidak terjadi kekambuhan.
- Memberikan informasi apabila terdapat keluhan terhadap pengobatan, untuk
segera menghubungi tenaga kesehatan terdekat

3. Psikoterapi
a. Terapi Kelompok
Mengajak pasien untuk berinteraksi dan bersosialisasi dengan pasien lain di
ruangan selama perawatan
b. Terapi Keluarga
Edukasi keliarga unuk memberi semangat dan pentingnya dukungan dar
keluarga untuk kesembuhan pasien
c. Terapi Suportif
Memberi dukungan pasien untuk rajin minum obat secara teratur agar dapat
kembali beraktivitas seperti orang pada umumnya
d. Terapi Okupasional
Terapi vokasional : mengedukasi pasien dan keluarga agar setelah pulang
dari RSJ, pasien bisa mengembangkan keterampilan dan kegemaran
pasien
 Pelatihan keterampilan sosial: keterampilan memasak, keterampilan
menjahit, dan bersosialisasi/bergabung komunitas di lingkungan setempat,
Dengan cara seperti ini, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar untuk meningkatkan kualitas hidup.
Intervensi kognitif perilaku: dengan menghimbau pasien dan keluarga
untuk mengasah kognitif pasien dengan cara banyak membaca dan
bersosialisasi mengikuti perkembangan informasi yang bermanfaat untuk
memperluas wawasan

IX. PROGNOSIS:
Dubia
FAKTOR BAIK BURUK
GENETIK Tidak ada Ada
PENCETUS Stressor : jelas Stressor : tidak jelas
STATUS MARITAL Menikah Belum menikah
STATUS EKONOMI Cukup Kurang
KEKAMBUHAN Tidak ada kekambuhan Kekambuhan
GEJALA Gejala positif menonjol Gejala negatif menonojol
RIWAYAT PRAMORBID Baik Buruk
SUPPORT LINGKUNGAN Baik Kurang
ONSET Akut Kronik