FICHA MDICA

Estimado Padres de Familia:

Es muy importante que conteste de forma honesta y clara cada uno de los siguientes puntos de la ficha Foto
mdica, misma que debe ser llenado por el mdico de su eleccin y certificado con la firma y nmero de cdula del
profesional. Esta informacin es muy valiosa para nosotros, ya que nos permitir, en caso de ser necesario, Estudiante
atender a su hijo(a) con prontitud en el servicio mdico del Instituto.

FICHA DE IDENTIFICACIN

Nombre completo del estudiante: ___________________________________________________________

Domicilio: ______________________________________________________________________________

Colonia: _______________________________________ Tel: ____________________________________

Grado al que ingresa: _______________________________

En caso de emergencia comunicarse con:

Nombre: _________________________ Parentesco: ___________________ Tel: ____________________

Nombre: _________________________ Parentesco: ___________________ Tel: ____________________

INTERROGATORIO MDICO

Antecedentes personales

Padece actualmente alguna enfermedad? S ____ NO____ Especifique: __________________________

Tratamiento (especifique con detalle): ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Antecedentes alrgicos: ___________________________________________________________________

Antecedentes quirrgicos: _________________________________________________________________

Antecedentes traumticos: ________________________________________________________________

Antecedentes transfusionales: _____________________________________________________________

Nombre genrico de los medicamentos que NO se pueden administrar al estudiante:_______________

 FICHA MDICA

Sexo: Masculino_____ Femenino_____ Estatura __________m. Peso______________Kg.

Edad ______aos _____meses. Tipo de Sangre: Grupo_______ RH___________

Antecedentes gineco-obsttricos: Menarca_______________ FUR______________

SIGNOS VITALES
Tensin arterial_____________ mm Hg Dx_________________________
Frecuencia cardiaca__________por min. Dx_________________________
Frecuencia respiratoria_______ por min. Dx_________________________
Pulso___________por min. Dx_________________________
Temperatura _________C

EXPLORACIN FSICA
Ojos: OD 20/_____ OI 20/______ Necesita lentes? : S______ No_____
Con lentes (en caso de ya tenerlos): OD 20/_____ OI 20/______ Corregir graduacin: S___ NO___
Crneo: ______________________________________________________________ _______________

Oidos O.
Odos: ODD.: ____________________________ O. I.: ______________________________________

Boca: __________________________________ Nariz: _______________________________________

Cuello: ______________________________________________________________________________

Trax: _____________________________ rea cardiaca: ____________________________________

Campos pulmonares: ______________________ Columna vertebral: _________________________

Abdomen: ___________________________________________________________________________

Extremidades Sup.: _______________________ Extremidades Inf.: ____________________________

Piel: _________________________________________________________________________________

Observaciones_________________________________________________________________________

Lugar y fecha: _______________________________________________________________________

Nombre del mdico: __________________________________________Tel.:____________________

Registro de la SSA: ________________________Cdula profesional.: ________________________

Firma_________________________________