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Artculo

S. Souto1 Fisioterapia orofacial


L. Gonzlez2
y de reeducacin
de la deglucin.
Hacia una nueva
especialidad
1 Correspondencia:
Profesora Titular del rea
de Fisioterapia. Departamento de
Fisioterapia Universidad
Sonia Souto Camba
Escuela Universitaria
Orofacial and reeducation
2
de A Corua.
Profesora Titular del rea
de Fisioterapia
Departamento de Fisioterapia
swallowing physical therapy.
de Fisioterapia. Departamento de
Fisioterapia Universidad
Centro Universitario de Oza, s/n
15006 A Corua
To a new speciality
de A Corua.

RESUMEN ABSTRACT
El objetivo del trabajo es el definir la fisioterapia The aim of this article is to define orofacial physicaltherapy
orofacial como una nueva especialidad dentro de la as a new speciality of physicaltherapy, and also t analyze its
fisioterapia, analizar su mbito de actuacin profesional professional role compass and to justify its inclusion into
y justificar su incorporacin dentro del marco physiotherapy conceptual setting. It is studied the role of
conceptual de la fisioterapia frente a otras disciplinas physiotherapy in three clinic processes: orofacial pain,
sanitarias. Partiendo de las funciones en las que participa dysphagia and disorders of voice and speech. We show the
el aparato bucofonador, se estudia el papel de la design of and assessment and treatment protocol for
fisioterapia en tres de sus procesos clnicos: el dolor swallowing disorders across a clinic processes study.
orofacial, las disfagias y los trastornos de la voz y del
habla. Se presenta el diseo de un protocolo de
KEY WORDS
exploracin y de intervencin en los trastornos de la
deglucin a travs de un estudio de casos. Physical Therapy; Deglutition; Dysphagia; Facial pain.

PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Deglucin; Disfagia; Dolor orofacial.

Este trabajo obtuvo el Primer Premio en el 8. Premio Nacional de


Fisioterapia 2002, de la Asociacin Espaola de Fisioterapeutas.

00
Fisioterapia 2003;25(5):248-92 Fisioterapia 2003;25(5):000-00
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S. Souto Fisioterapia orofacial y de reeducacin de la deglucin.


L. Gonzlez Hacia una nueva especialidad

2 INTRODUCCIN 29 de junio del 2002 aprob una modificacin de sus


Estatutos en la que quedaban recogidas hasta un total de
La Fisioterapia tal y como la definen los diferentes or- 16 especialidades en Fisioterapia, entre las cuales aparece
ganismos nacionales e internacionales1,2 es un arte y una la Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu-
ciencia en constante evolucin y desarrollo, toda vez si cin.
consideramos que su desarrollo profesional est fuerte- El objetivo del presente trabajo es el de definir esta nue-
mente ligado a los cambios sociales, cientficos y tcnicos va especialidad dentro de la Fisioterapia, analizar su m-
que se produzcan con el devenir de los aos. bito de actuacin y justificar su incorporacin dentro del
La aplicacin de agentes fsicos a travs de sus diferentes marco conceptual de la Fisioterapia frente a otras disci-
mtodos, procedimientos y tcnicas de cara a prevenir, plinas sanitarias. Para ello, se ha estructurado en dos blo-
curar, recuperar y rehabilitar a las personas afectadas de ques. En el primero se aborda el anlisis de las funciones
disfunciones somticas, psicosomticas o aquellas que se en las que participa el aparato bucofonador. En el segun-
desee mantener en un nivel adecuado de salud, ha dado do se estudia el papel de la Fisioterapia en tres procesos
lugar a la aparicin y/o definicin de diferentes especiali- clnicos del mismo: el dolor orofacial, las disfagias y los
dades en Fisioterapia. Estas especialidades aparecen por trastornos de la voz y del habla.
una doble va:
Por un lado, fruto de la aplicacin en el mbito clnico
EL APARATO BUCOFONADOR
de los mtodos de Fisioterapia para la resolucin de afec-
Y SUS FUNCIONES
ciones mdico-quirrgicas concretas, tal es el caso de la
Fisioterapia Neurolgica y Psicomotrz o de la Fisioterapia El aparato bucofonador engloba una serie de estructu-
Respiratoria. ras situadas inmediatamente por encima de las vas respi-
Por el otro, fruto del desarrollo de la actividad profe- ratorias inferiores. Son los rganos fonoarticulatorios in-
sional en un determinado mbito de actuacin, que re- tegrados por la laringe, como rgano principal para la
quiere ms de una conceptualizacin y metodologa dife- produccin de la voz, y las cavidades articulatorias y reso-
renciada de intervencin que de unos procedimientos nantes (faringe, boca y fosas nasales) donde el aire espira-
complejos de Fisioterapia. Es el caso de la Fisioterapia del do se modifica y se articula en pequeos fragmentos de
Deporte, la Fisioterapia en Atencin Primaria y la voz gracias a los diferentes elementos alojados en o entre
Fisioterapia en Geriatra. dichas cavidades (velo del paladar, lengua, dientes, labios,
No obstante, y a pesar del surgir dentro de un contexto etc)4.
clnico de las especialidades, no se produce su reconoci- Son los rganos motores o expresivos del habla, enten-
miento dentro de la sucinta legislacin sanitaria que regu- diendo sta como la capacidad de articular o proferir pa-
la el ejercicio profesional de la Fisioterapia3; y son las labras para comunicarnos. Estas estructuras han experi-
Universidades las que a travs del desarrollo curricular de mentado en la especie humana un gran desarrrollo
los programas de pregrado en las Escuelas Universitarias evolutivo, tan bien medido, que es posible emitir com-
de Fisioterapia y la organizacin de cursos de posgrado plicadas seales habladas sin detrimento de realizar otras
comienzan a expedir los primeros ttulos de experto en las funciones vitales para el sujeto. La posicin baja de la la-
diferentes materias, tal es el caso de los ttulos de Experto ringe en relacin a la boca y la faringe, permiten que flu-
Fisioterapia del Deporte, en Fisioterapia Manipulativa ya el aire por ella durante el habla sin dificultar las funcio-
Articular y en Fisioterapia Respiratoria emitidos por di- nes de respiracin, deglucin y/o masticacin.
ferentes Universidades. Conseguir la armona y coordinacin entre estas fun-
Recientemente, los Colegios Profesionales de ciones requiere de un gran nmero de estructuras seas,
Fisioterapeutas han comenzado a definir e incorporar musculares, vasculares y nerviosas concentradas en una
dentro de sus estatutos las especialidades en Fisioterapia. pequea regin topogrfica del cuerpo humano, como es
El Colegio de Fisioterapeutas de Galicia en su reunin del la cabeza y el cuello. De ah su gran complejidad. Por po-

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ner un ejemplo, slo la motilidad lingual requiere de la De forma clsica, la deglucin puede dividirse en tres 3
accin de cuatro msculos intrnsecos, responsables de fases (fig. 1):
modificaciones casi ilimitadas en su forma y contorno, y
de diez msculos extrnsecos, responsables de sus despla- A. La bucal u oral, que es la fase voluntaria de la de-
zamientos. Su inervacin motriz depende del XII par cra- glucin y que inicia el proceso.
neal (hipogloso), mientras que la inervacin sensitiva y B. La farngea, fase involuntaria y que constituye el pa-
sensorial depende los pares craneales VII (facial) y IX (glo- saje del alimento a travs de la faringe hacia el es-
sofarngeo). fago.
No es el objetivo del presente trabajo el entrar en una C. La esofgica, tambin involuntaria y que promueve
descripcin profusa y extensa de la anatoma y fisiologa el pasaje de la comida desde la faringe hacia el est-
de las diferentes estructuras que integran este aparato, lo mago.
cual se puede encontrar magnficamente desarrollado en
los diferentes compendios de anatoma y fisiologa de Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que des-
uso comn para el fisioterapeuta5-10. Lo que s hemos de glosan la fase bucal u oral en la fase preparatoria oral y fase
tener claro, es que slo partiendo del estudio de estas cien- oral propiamente dicha.
cias bsicas podremos llegar a entender las funciones de
deglucin, masticacin, fonacin y respiracin en las que
Fase preparatoria oral
participa, y poder comprender como el fallo en uno de los
elementos de este complejo entramado, nos puede con- Durante esta fase la comida es manipulada en la boca y
ducir a la triada sintomtica de disfagia, disnea y disartria. masticada, si es necesario, formando as el bolo alimenti-
cio que ser proyectado anterolateralmente por la lengua
contra el paladar. La actividad oral requerida para formar
La deglucin
un bolo con una talla y consistencia adecuada, depende
La deglucin es el evento clave en el inicio de la diges- de los sentidos y sensaciones estimuladas en la boca, como
tin, proceso fundamental para la subsistencia humana, puede ser el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocep-
por el que se fragmentan los alimentos ingeridos en mo- cin. Este es un concepto importante de cara a la reedu-
lculas de un tamao tal que puedan pasar a travs de la cacin, puesto que establece que una correcta ejecucin
pared intestinal a la sangre y a la linfa11. Se define como el motora depende de unas correctas aferencias sensoriales.
conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos Adems, la estimulacin sensorial contribuye a la produc-
slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago, atra- cin de saliva y de jugo gstrico y pancretico para una
vesando la faringe y el esfago. Los estudios realizados han mejor digestin del alimento.
indicado que el ciclo de la deglucin se produce 590 veces Desde el punto de vista muscular, las acciones muscula-
durante un perodo de 24 horas: 146 ciclos durante las res claves en esta fase dependen del orbicular de los labios
comidas, 394 ciclos entre las comidas estando despierto para contener el alimento en el interior de la cavidad oral
y 50 ciclos durante el sueo para la deglucin de saliva12. (VII par), el buccinador (VII par), el palatogloso que sella
La deglucin requiere de una serie de contracciones la porcin posterior de la cavidad bucal evitando que el
musculares interdependientes y coordinadas, que ponen alimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XI
en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y pares), la musculatura lingual (XII par) y la musculatura
ms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador13. mandibular en caso de intervencin de la funcin de la
La integridad de todos estos elementos garantizar la crea- masticacin para el triturado de alimentos (V par).
cin de las presiones diferenciales a nivel del tracto diges- Otros factores que influyen en la correcta preparacin
tivo desde la boca hasta el esfago, responsable de la pro- del bolo alimenticio durante esta fase preparatoria oral
gresin del bolo alimenticio. son la correcta denticin y oclusin, la buena movilidad
a nivel de la articulacin temporomandibular (movimien-

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A. Fase oral B. Fase farngea

Epiglotis

Bolo Paladar
blando

Esfnter Bolo
Glotis
superior
Trquea Lengua
Esfago

B'. Fase farngea C. Fase esofgica

Bolo

Bolo

Fig. 1. Fases de la deglucin.

tos rotatorios laterales), una correcta salivacin y el man- sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al que
tenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite la se produce con la pronunciacin de los sonidos dentales
atencin para completar la fase preparatoria oral. /d/ y /t/. La pronunciacin de los sonidos /n/ y /g/ re-
quieren de una posicin, a nivel orofarngeo, similar a la
que adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de la
Fase oral o bucal
lengua, con elevacin del paladar.
La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormente Por lo tanto, podemos sintetizar las acciones musculares
hasta que la fase farngea es disparada en el rea de los ar- ms importantes en las correspondientes a la musculatura
cos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantiene lingual intrnseca y extrnseca (XII par) y la musculatura
y la tensin de la musculatura bucal evita que la comida facial (VII par).
caiga en los surcos laterales, entre la mandbula y las me- La fase oral dura aproximadamente 1 segundo. A par-
jillas. tir de este momento, el proceso de deglucin pasa a ser
La lengua se eleva secuencialmente presionando contra por completo reflejo, de tal manera que la secuencia de
el paladar en una direccin antero-posterior; empujando acciones musculares que tendrn lugar ya no pueden ser
as el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movi- detenidas.
miento lingual, con la aplicacin de la punta de lengua

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b. Se produce el cierre de la glotis, espacio existente 5


Nervio vago entre los dos pliegues vocales, lo que previene la en-
Nervio trada de alimento en la trquea.
glosofarngeo c. La laringe y el hueso hioides se elevan y mueven ha-
Nervio cia delante, accin dependiente fundamentalmente
trigmino
de la contraccin de los msculos suprahioideos.
Centro Como consecuencia se produce la cada del cartla-
de deglucin
go epigltico sobre la apertura superior de la laringe,
Bulbo el acortamiento de la faringe y la traccin sobre el
raqudeo msculo cricofarngeo, que favorece la relajacin del
Faringe
Bolo
Esfinter Esofgico Superior. Todo esto tendr reper-
alimenticio cusiones muy importantes de cara a conseguir una
deglucin segura.
vula
d. El desplazamiento posterior de la lengua, que al con-
Epiglotis tactar con la pared farngea posterior favorece el em-
Cuerdas puje del bolo, a travs de la faringe hacia el esfago.
Esfago vocales e. La contraccin de los constrictores farngeos tiene
una accin de vaciado que minimiza los residuos fa-
Peristalsis
rngeos.

Esta fase tiene una duracin aproximada de un segundo


Fig. 2. Detalle de la fase farngea-reflejo deglutorio. cuando se degluten lquidos, pero puede ser ms larga en
adultos normales si se utilizan consistencias slidas.
Este es el momento ms comprometido de la deglu-
cin, ya que al atravesar el bolo alimenticio la encrucija-
Fase farngea
da aerodigestiva es necesario que la va area inferior que-
Durante esta fase, el reflejo de deglucin se dispara y el de protegida para evitar complicaciones respiratorias,
bolo alimenticio se mueve a travs de la faringe (fig. 2). La fruto de la entrada de alimento en la va area. Esta pro-
deglucin farngea se inicia por la estimulacin de zonas teccin est garantizada por tres mecanismos distintos:
reflexgenas a nivel de los pilares anteriores de la fauces En primer lugar, el mecanismo ms importante de pro-
(dependientes fundamentalmente de los pares craneales teccin de la va area es la aproximacin con fuerza de los
IX y X), de manera que el movimiento posterior del bolo pliegues vocales de la laringe generando el cierre gltico.
nunca es interrumpido. A partir de este momento, la de- En segundo lugar, tenemos la elevacin del hueso hioides
glucin es un acto completamente reflejo e involuntario. y la laringe que genera la bscula epigltica y que hace
Los impulsos sensitivos se dirigen al tronco enceflico (al que, junto con el movimiento posterior de la lengua, la la-
centro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqu- ringe quede oculta bajo la misma. Y finalmente, en caso
deo) donde se inician una serie de impulsos motores de que fallen cualquiera de estos dos mecanismos, tene-
transmitidos a travs de los nervios craneales V, IX, X, XI mos la tos, capaz de expulsar fuera de las vas respirato-
y XII14 que producen la siguiente secuencia de acciones rias inferiores cualquier partcula alimentaria que haya
musculares principales: podido acceder a las mismas. Adems, hemos de consi-
derar el hecho importante de que durante esta fase el cen-
a. El velo del paladar se eleva y retrae producindose el tro de la deglucin, situado a nivel del bulbo raqudeo,
cierre del esfinter velo farngeo, que pone en comu- enva impulsos inhibitorios al centro respiratorio situado
nicacin la faringe con la cavidad nasal. en su proximidad (figs. 1 y 2).

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6 Fase esofgica el paladar duro, se produce una inhibicin refleja de esta


musculatura lo que genera la cada de la mandbula, que a
Durante esta fase la peristalsis mueve el bolo a lo largo
su vez estimula los receptores musculares del masetero,
del esfago hasta el estmago. La onda peristltica pri-
desencadenndose un reflejo de estiramiento con la con-
maria es una continuacin de la onda de contraccin ini-
siguiente respuesta refleja de contraccin y cierre bucal.
ciada en la faringe, que progresa de modo secuencial cau-
En este momento el bolo alimenticio produce nueva-
dalmente hasta el esfinter gastroesofgico o Esfnter
mente la estimulacin y se repite el ciclo15.
Esofgico Inferior, quien se relaja a los dos o tres segundos
La movilidad de la articulacin temporomandibular
de iniciarse la deglucin y permanece abierto durante
est garantizada fundamentalmente por los msculos
10 o 12 segundos, tiempo que tarda el bolo en recorrer el
masticatorios, los nicos del sistema bucofonador con
esfago. En el caso de que esa onda peristltica primaria
caractersticas similares a los msculos esquelticos (son
no haya sido suficiente para verter todo el contenido del
fuertes, presentan orgenes e inserciones seas precisas,
bolo en el estmago, se pone en marcha una peristalsis se-
presentan una envoltura fascial bien definida). Son: el
cundaria que propulsa este material residual. El peristal-
masetero, el temporal, el pterigoideo medial y el pteri-
tismo esofgico es una funcin dependiente del nervio
goideo lateral. Todos ellos dependen, desde el punto de
vago o X par craneal11,15.
vista motriz, del V par craneal o trigmino.
La regulacin nerviosa de la deglucin se produce fun-
damentalmente a nivel del centro deglutorio del tronco-
enceflico, por un mecanismo reflejo. No obstante cabe La fonacin
sealar la existencia de un segundo nivel de regulacin
La fonacin se produce cuando se fuerza el paso de un
neurolgica a nivel cortical, cuya funcin se cree que est
volumen de aire de los pulmones a travs de la laringe y
en relacin con la repeticin de la deglucin o para el ini-
la cavidad oral por la accin del diafragma. Los pliegues
cio voluntario y consciente de su secuencia motriz, y un
vocales, situados a modo de dos labios horizontales en el
tercer nivel de regulacin neurolgica, constituido por
extremo superior de la trquea, vibran gracias a la accin
las vas extrapiramidales y cerebelosas, relacionada con la
del soplo pulmonar dando lugar a un sonido con un tono
regulacin automtica de la secuencia deglutoria.
dado. Una vez conseguido el tono, el resto de las caracte-
rsticas del sonido, como son el timbre y su amplitud, se
La masticacin consiguen gracias al sistema de resonancia integrado por
el conjunto de cavidades que atraviesa ese sonido antes
La masticacin comprende un patrn cclico y repetido
de salir al exterior (faringe, boca y fosas nasales). De esta
de movimientos de rotacin lateral de los labios y de la
manera, podemos decir que la voz resulta de una sinergia
musculatura mandibular. Tiene por objetivo triturar y
entre todos los msculos del aparato fonoarticulatorio,
fragmentar los alimentos, mezclndolos con saliva para
que podrn modificar el grado de tensin de los pliegues
aumentar la superficie de alimento expuesto a la accin
vocales y la forma de las cavidades de resonancia. As, la
encimtica de la misma.
forma exacta adoptada por la boca determina la resonan-
El movimiento masticatorio puede comenzarse y parar-
cia y la articulacin precisa del sonido.
se a voluntad, pero una vez iniciado contina de forma
Dado que la fonacin es producida por la liberacin del
totalmente automtica por un mecanismo reflejo, cuyo
aire de los pulmones, se lleva a cabo durante la fase espi-
centro de control est a nivel del tronco del encfalo. El
ratoria de la respiracin. La inspiracin del aire es bastan-
reflejo masticatorio se estimula con el contacto del ali-
te rpida y se realiza al final de una frase o pausa. La espi-
mento en la boca. Sin alimentos en su interior mantene-
racin es prolongada y permite emitir una serie de slabas,
mos la boca cerrada gracias al cierre mandibular, sosteni-
palabras o frases.
do contragravedad por los msculos maseteros. Cuando
La articulacin de los diferentes sonidos o fonemas se
la presencia del alimento estimula las encas, los dientes y
consigue gracias a las posiciones adoptadas por los labios,

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El sonido /f/ se forma al tocar el labio inferior los bordes 7


K, G M P, B
de los incisivos de los dientes maxilares. Son sonidos la-
biodentales.
Los sonidos /k/ o /g/ se consideran velares, al formarse
cuando la parte posterior de la lengua se eleva hasta tocar
el paladar blando.
En la tabla 1 se esquematiza la clasificacin de las pro-
ducciones fnicas consonnticas de los rganos de la voz
F, V N T, D
y del habla, segn los puntos de articulacin y la accin de
los pliegues vocales (columna horizontal), y segn el
modo de articulacin (columna vertical):
La accin de los pliegues vocales determina que un so-
nido resulte sordo (SD), si las cuerdas se aproximan pero
no vibran, o sonoro (SN) si al aproximarse vibran.
S NG Z
El modo de articulacin hace referencia al grado de
abertura o cierre de los rganos fonoarticulatorios duran-
te la emisin del sonido. Si el cierre es completo y el flujo
de aire es interrumpido y luego desbloqueado, resulta un
sonido oclusivo o explosivo, como para los sonidos /p/ y
/b/.
Si los rganos se estrechan sin que lleguen a juntarse, re-
Fig. 3. Puntos de articulacin. sulta un sonido fricativo como los sonidos /f/, // y /s/.
Si al cerrarse, los rganos presentan una pequea abertu-
ra por donde sale el aire, entonces el sonido es africado
la lengua, el paladar duro y el velo del paladar, los dientes como el sonido /c/ correspondiente al signo grfico ch.
y la lengua en sus diferentes regiones. Es lo que se deno- Si el pasaje nasal est abierto, resulta un sonido nasal,
mina puntos de articulacin (fig. 3). como para los sonidos /m/y /n/. Si el aire sale por un lado
As, los sonidos ms importantes formados por los la- o dos de la cavidad bucal, resulta un sonido lateral, como
bios son los fonemas /p/, /b/ y /m/ denominados bilabia- para el sonido /l/ y finalmente, si se dan una o varias vi-
les. Al emitir estos sonidos los labios se juntan y entran en braciones en el pice de la lengua, resulta un sonido vi-
contacto. brante, como para el sonido /r/16.
Para la pronunciacin del sonido /s/ son importantes El conocimiento de los puntos y modos de articula-
los dientes por lo que se denomina alveolar. Los bordes de cin nos permitir, a travs de la evaluacin de la articula-
los incisivos maxilares se aproximan mucho, sin llegar a cin, obtener informacin sobre los dficits funcionales
tocarse, de tal manera que el aire pasa entre los dientes y de las diferentes estructuras implicadas. As, una dificul-
forma el sonido /s/. tad para movilizar las paredes farngeas y la pared poste-
La lengua y los dientes son especialmente importantes rior de la lengua tendr como consecuencia una dificultad
para formar el sonido /d/ y /t/. Son sonidos dentales. La en los sonidos /k/, /g/ y /x/, o bien si se presenta la situa-
punta de la lengua se eleva hasta tocar el paladar detrs cin de que unos sonidos nasales, como el /n/ y /m/, no
de los incisivos. nasalizan, lo que se denomina rinolalia cerrada, nos indi-
El sonido //, correspondiente al signo grfico z, se car que hay una obstruccin a nivel nasal, de la causa que
forma al tocar la lengua con los incisivos maxilares. Es un sea.
sonido linguodental. A pesar de que habla y la deglucin comparten estruc-
turas anatmicas para su produccin, las vas neurolgicas

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Tabla 1. Clasificacin de las producciones fnicas consonnticas

Puntos de articulacin y accin de las cuerdas

Bilabial Labiodental Dental Linguodental Alveolar Palatal Velar

SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN

Modo de articulacin
Oclusivas p b t d k g
Fricativas f  s y x
Africadas c
Nasales m n n
Laterales l l
Vibracin simple r
Vibracin mltiple r

de las que dependen difieren. El habla es una funcin vo- Las afecciones del mecanismo de abduccin vocal,
luntaria y por tanto altamente dependiente de los niveles como puede ocurrir en una parlisis del nervio larngeo
de integracin superior. El sistema nervioso central estar recurrente, provocan disnea y dificultad respiratoria, pues
encargado de la elaboracin del lenguaje hablado, su pro- durante la inspiracin no se produce la apertura gltica,
gramacin, sntesis e interpretacin y de la gnesis del im- generando dificultad en el flujo inspiratorio.
pulso motriz. El lenguaje es el resultado de la implica-
cin de muchas reas cerebrales cuya funcin ltima es
LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES DEL
dar significado a las palabras habladas o escritas, es una
APARATO BUCOFONADOR
funcin expresiva y comprensiva.
La fisioterapia en el dolor orofacial
La respiracin El dolor orofacial
La implicacin de los rganos fonoarticulatorios con la La cara y la boca son partes muy complejas y expresi-
funcin respiratoria va ms all del hecho de que el siste- vas para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad al
ma respiratorio es el generador de la energa el soplo es- dolor, tienen una rica inervacin perifrica y una extensa
piratorio que dar lugar a la produccin de la voz. representacin en la corteza cerebral sensitiva y son reas
Durante la respiracin tienen lugar a nivel larngeo mo- de central inters para las ciencias de la salud.
vimientos glticos, que posibilitan los flujos areos inspi- El diagnstico y tratamiento del dolor orofacial es com-
ratorio y espiratorio. As, durante la inspiracin se pro- plicado debido a la densidad de estructuras anatmicas de
duce una abduccin o apertura de los pliegues vocales, la zona, los mecanismos de dolor referido y el importan-
mientras que durante la espiracin o al toser se produce la te significado psicolgico atribuido a la cara y a la cavi-
aduccin o aproximacin de los mismos. dad oral. La complejidad de la anatoma de la cabeza y el
As, la realizacin de apneas vinculadas a los esfuerzos cuello, y los mecanismos psicolgicos implicados en el
abdominales durante la miccin, la defecacin o el parto dolor requieren de una aproximacin multidisciplinaria17.
requiere de la integridad de los pliegues vocales, igual Las algias orofaciales son importantes por su frecuencia
que la tos que pierde eficacia en su fase compresiva en y trascendencia, debido a18:
caso de dao o alteracin del mecanismo de aduccin
vocal.

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La complejidad organizativa de los nervios orofaciales suele acarrear consecuencias fsicas, psquicas, socia- 9
encargados de recoger la sensibilidad orofacial. Los les y econmicas para el enfermo que las padece. Su
principales pares craneales responsables de la con- diagnstico suele presentar serias dificultades y el
duccin nociceptiva de la cavidad oral son el trigmi- xito del tratamiento es limitado. El paciente con
no o V par craneal (el ms voluminoso y responsable dolor crnico orofacial rara vez cura, y el objetivo de
de la inervacin sensitiva de la totalidad de la cara, la los diferentes tratamientos disponibles es el conse-
mitad anterior de la cabeza, las mucosas ocular, na- guir una calidad de vida digna para el enfermo.
sal, sinusal, bucal, de los dientes y de una gran super- 2. En funcin de la procedencia se distinguen tres tipos
ficie de la duramadre craneal), el VII o facial, el IX o de dolor orofacial: el dolor somtico, el dolor neur-
glosofarngeo y el X o vago (fig. 4). geno y el dolor psquico o funcional (no somti-
La amplia representacin a nivel de la corteza cerebral co-no neurgeno).
sensitiva de la zona orofacial. La gran densidad de
inervacin por unidad de superficie existente en las El dolor somtico es el resultado de la estimulacin de los
estructuras orofaciales derivan en una amplia repre- receptores nerviosos que recogen una informacin noci-
sentacin en el rea cortical primaria del anlisis sen- ceptiva de un rea determinada, como consecuencia de
sitivo o corteza somestsica (fig. 5). una alteracin fsica o qumica de sus estructuras tisulares.
El especial significado emocional de la boca y la cara Estos impulsos son recibidos y transmitidos por compo-
para los humanos, lo que hace que sea sentida como nentes normales del sistema nervioso sensitivo19.
algo mucho ms prximo que otras partes de nuestro Los dolores somticos a nivel orofacial pueden tener
cuerpo19. Esto determina que los dolores de cabeza, un origen local, un origen vascular y un origen masticato-
cara y boca tengan un especial significado para el pa- rio. Las algias de origen local estn constituidas por el
ciente, tanto a nivel biolgico como a nivel psicol- dolor dental y periodontal, o las alteraciones de los senos
gico. maxilares. Las algias orofaciales vasculares engloban las ce-
La alta prevalencia de enfermedades orales, dentales faleas de origen vascular y otros cuadros clnicos relacio-
y periodontales entre la poblacin general, y la eleva- nados con alteraciones en la vascularizacin. Finalmente,
da frecuencia con la que se efectan tratamientos m- el dolor masticatorio se define como el dolor orofacial que
dico-quirrgicos sobre las estructuras orofaciales, y se origina o se recibe en las estructuras msculo esquel-
que pueden dejar secuelas a nivel de los nervios peri- ticas masticatorias, a consecuencia de alteraciones en la ar-
fricos, como por ejemplo las amputaciones. ticulacin temporomandibular o de la musculatura mas-
ticatoria.
A la hora de clasificar el dolor orofacial, podemos reali- Podramos incorporar como un cuarto origen del do-
zar una clasificacin en funcin de diferentes criterios: lor orofacial somtico, el dolor posquirrgico que aparece
tras la ciruga oral, como consecuencia de los fenmenos
1. En funcin del tiempo de evolucin, y siguiendo la de- inflamatorios que acompaan a la lesin tisular ocasiona-
finicin dada por al Asociacin Internacional para el da. Es un dolor agudo consecuencia de la estimulacin
Estudio del Dolor, podemos encontrarnos con un nociceptiva resultante de la agresin quirrgica, la dis-
dolor crnico y un dolor agudo en funcin de si su du- tensin ligamentosa, los espasmos musculares, las lesiones
racin es superior o no a los 6 meses. En el caso de la nerviosas y en general todas aquellas situaciones que tie-
esfera orofacial, el dolor agudo rara vez presenta pro- nen que ver con las maniobras realizadas durante el acto
blemas, pues los sntomas desaparecen rpidamente operatorio.
con un tratamiento farmacolgico y el tratamiento Las caractersticas del dolor somtico varan en fun-
de la causa que lo genera. El dolor crnico, por el cin de los tejidos interesados en la gnesis de la irritacin
contrario, es de presentacin frecuente en las clnicas nociceptiva. La tabla 2 sintetiza las caractersticas del do-
de odontologa y estomatologa y su persistencia

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10

N. frontal
N. lacrimal
N. nasociliar

Ganglio ciliar

N. cigomtico
N. infraorbitario V1

Posterior
Nervios alveolares
Medio
Ganglio tico superiores
Anterior
Ganglio V2
pterigopalatino
N. bucal
N. auriculotemporal
V3
Cuerda del tmpano

N. lingual

N. alveolar inferior

Ganglio submandibular

Fig. 4. Nervio trigmino (V par craneal).

lor somtico interno en funcin del tipo de tejido estimu-


lado.
El dolor masticatorio, al tener su origen en msculos, Cuello Tronco
Cabeza
huesos, articulaciones, tendones, ligamentos y tejidos co- Brazo
Pierna
nectivos blandos, todos ellos tejidos derivados del meso- Mano

dermo, tiene unas caractersticas profundas y que guarda Dedos Pie


Ojos Dedos
una estrecha relacin con las demandas de funcin bio- Genitales
Cara
mecnica.
El dolor neurgeno est asociado a lesiones del sistema Labios

nervioso, especialmente con el sistema aferente, ocasiona-


do por la alteracin de los filetes nerviosos que inervan Lengua
una determinada zona afectada, sin que existan anormali-
dades en los componentes tisulares de tal rea que pro-
duzcan la estimulacin nociceptiva del receptor. Tambin
puede ser secundario a anomalas en la modulacin ner-
viosa de la zona afecta. A este tipo de trastornos se les co-
noce como neuralgias. Representan un problema muy
Fig. 5. Homnculo sensorial del lbulo parietal.
importante puesto que los dolores suelen ser prolonga-

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Es en el contexto del tratamiento del dolor crnico 11


Tabla 2. Dolor somtico interno
donde el recurrir a otras disciplinas sanitarias para conse-
Superficial Profundo guir el alivio del dolor de los pacientes tiene mayor rele-
vancia. El uso de la Fisioterapia antilgica est plenamen-
Derivados Ectodermo Mesodermo y endodermo
te difundido y justificada su eficacia para el tratamiento
Tejidos afectos Piel y mucosas Estructuras somticas
y viscerales de diferentes procesos del aparato locomotor, mostrndo-
Vas Esterocepcin Propiocepcin se como un arma altamente eficaz para combatir el do-
o viscerocepcin lor23,24, si bien es cierto que las referencias bibliogrficas
Localizacin Precisa Difusa especficamente centradas en el tratamiento del dolor oro-
Relacin con Fiel No fiel facial son ms limitadas.
el estmulo
Dolores referidos No S
Espasmos secundarios No S Fisioterapia en el dolor orofacial masticatorio
Garca Padrs y Mart Fuentesauco presentan en el ao
1998 una propuesta de tratamiento de Fisioterapia en la
dos pudiendo durar aos o toda la vida del enfermo y se disfuncin de la articulacin temporomandibular basada
incluyen en esta categora las neuralgias del trigmino, en la aplicacin de electroterapia, ultrasonoterapia, Esti-
las del nervio intermediario del facial y las del glosofarn- mulacin Elctrica Transcutnea (TENS), tcnicas de ci-
geo20,21. nesiterapia, masoterapia, tcnicas de relajacin y medidas
Los dolores no-somticos y no-neurgenos tambin llama- higinicas de carcter general, obteniendo en 15 sesiones
dos algias psquicas o funcionales no resultan de una esti- de tratamiento unos resultados de desaparicin de la sin-
mulacin nociceptiva directa como el dolor somtico, tomatologa en el 60 % de los casos tratados y una mejo-
ni de una alteracin neural como el neurgeno y su ori- ra clnica significativa en un 20 %25.
gen se atribuye a causa psquicas. Los dolores funcionales Los desrdenes temporomandibulares han sido identi-
craneofaciales representan casi un tercio de los dolores ficados como la causa ms frecuente del dolor no dental
funcionales del ser humano y, junto a la patologa lum- en la regin orofacial y estn considerados como una sub-
bar funcional, son los ms frecuentes del organismo22. clasificacin de los desrdenes subesquelticos26; e inclu-
Cabe aqu diferenciar el uso que se da del trmino fun- yen un grupo de enfermedades y desrdenes de las articu-
cional en relacin al dolor orofacial, frente al uso que se laciones temporomandibulares y de los msculos de la
efecta de manera habitual dentro de la Fisioterapia, para masticacin27.
hacer referencia a dolores con un origen mecnico. Los sndromes de dolor y disfuncin de la articulacin
Los odontlogos y los estomatlogos son los profesio- temporomandibular o craneomandibular alcanzan hasta
nales sobre los que normalmente recae la responsabilidad el 15 % de la poblacin general26,28.
del manejo de los dolores localizados en la esfera orofacial, Para Bell26, el dolor masticatorio es el dolor facial que se
al ser a los que primero se dirige el paciente con algias a origina o recibe en las estructuras msculo esquelticas
este nivel. En general, si el dolor es agudo y de poco tiem- masticatorias, se localiza en la boca y en la cara, y aumen-
po de evolucin, su resolucin suele producirse con un ta por la masticacin o el uso mandibular. Su fuente es la
tratamiento etiolgico. En caso de que el dolor sea de lar- articulacin temporomandibular y/o los msculos masti-
ga evolucin y con procesos de difcil resolucin el trata- catorios, y por ello est directamente relacionado con la
miento suele ser sintomtico, a travs de frmacos, siendo funcin masticatoria. La masticacin y otras funciones
los administrados con mayor frecuencia los analgesicoan- mandibulares (fonacin y deglucin) agravan el dolor que
titrmicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y se siente en los msculos masticadores, en el rea preauri-
los opiceos. cular, la articulacin temporomandibular o en varias de
estas localizaciones. Se suele dividir en dolor de gnesis

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12 migena y de gnesis artrgena; si bien dentro de la clni- 1. Electroterapia: Las modalidades que encontramos
ca esta ordenacin no resulta siempre tan sencilla. ms ampliamente descritas para el tratamiento de
En este tipo de desrdenes, el dolor es el sntoma inicial la articulacin temporomandibular son la
ms frecuente e importante por el que los pacientes solici- Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS)33-37 y
tan consulta, en relacin con la molestia y preocupacin la Iontoforesis38.
que supone. Esto constituye una problemtica en aumen- El TENS basa su mecanismo de accin en la esti-
to en los ltimos aos, quizs por la mejor atencin sani- mulacin continua de las fibras nerviosas cutneas
taria existente en nuestro tiempo, o por la mayor inciden- en un nivel subdoloroso. Se obtienen buenos resul-
cia de estos problemas que nuestra moderna cultura tados cuando el dolor es agudo y est bien localiza-
urbana genera. do, siendo muy efectivo en el tratamiento del dolor
La etiologa de este tipo de trastornos reside principal- postraumtico23.
mente en una carga biomecnica anormal en el sistema Los frmacos ms utilizados con iontoforesis son los
formado por las dos articulaciones temporomandibulares, anestsicos locales y los antiinflamatorios39,40. Sin
la musculatura masticadora y la oclusin dental. El he- embargo, existen estudios que ponen en cuestin la
cho de que la fisioterapia sea una tcnica no invasiva y que eficacia de esta modalidad teraputica41, lo que nos
no provoque cambios irreversibles, la hacen muy apropia- indica la necesidad de seguir profundizando en su
da para tratar ciertos casos de trastornos temporomandi- eficacia para el alivio del dolor masticatorio.
bulares musculares o articulares29. Sus objetivos pasaran 2. Ultrasonoterapia: utilizada por sus efectos antiin-
por restablecer el equilibrio perdido en el sistema masti- flamatorio, antiespasmdico y de alivio del dolor42.
catorio y aliviar la sintomatologa dolorosa, contribuyen- La fonoforesis con gel de indometacina al 1 % tam-
do as a que el paciente tenga una calidad de vida nor- bin ha demostrado tener un importante poder
mal. Con los procedimientos fsicos de la fisioterapia el analgsico aplicado sobre la articulacin temporo-
dolor mejora en un 80 % de los pacientes con leves o mo- mandibular, aplicando unos parmetros de ultraso-
deradas alteraciones internas de la articulacin temporo- nido de 0,8-1,5 MHz de frecuencia con una poten-
mandibular30. cia de 1,5 Wat/cm2 y tiempos de aplicacin de
La fisioterapia acta, pues, sobre dos de los tres elemen- 15 minutos43.
tos del sistema masticatorio: el complejo articular y el 3. Laserterapia: Aunque existen estudios sobre el uso
complejo muscular. El abordaje de las alteraciones a nivel del lser para el tratamiento del dolor persistente de
oclusal ser realizado por odontlogos especializados, la articulacin44-46, su uso teraputico no es habi-
que corregirn las alteraciones en la oclusin. Slo un tual.
5-10 % de los desrdenes temporomandibulares requie- 4. Masoterapia: el masaje superficial basa su efecto an-
ren de tratamiento quirrgico. tilgico en la estimulacin leve de los nervios sensi-
Si consideramos a aquellos autores que implican en la tivos cutneos, igual que el TENS. Los pacientes lo
raz de los desrdenes temporomandibulares otras estruc- aplican en forma de automasaje.
turas anatmicas, como son el cuello y la columna cervi- 5. Cinesiterapia, manipulaciones articulares y terapia
cal, entenderemos la importancia de la Fisioterapia en la articulatoria manual: Son las tcnicas que presen-
correccin de posiciones anmalas y mantenidas de cabe- tan una mayor presencia en la literatura en sus dife-
za y cuello que generan una tensin muscular anmala y rentes modalidades. La seleccin de la pauta de ci-
son gnesis de dolor miofascial. De hecho existe bibliogra- nesiterapia adecuada depender del diagnstico
fa abundante en relacin a este tema31,32. preciso de la lesin de la articulacin temporoman-
A continuacin, se presenta una breve relacin de los dibular, basado en un profundo conocimiento de su
mtodos fisioterpicos que han demostrado su eficacia biomecnica y de las pruebas articulares para su de-
en el tratamiento del dolor masticatorio: teccin47.

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6. Termoterapia: La termoterapia puede emplearse El TENS est indicado en el tratamiento del dolor neu- 13
para el alivio del dolor a nivel articular (calor seco) o roptico o neurognico23. Aplicada a la zona dolorosa o a
a nivel muscular (calor hmedo), a travs de la apli- la parte proximal del nervio puede producir alivio del
cacin de compresas calientes sobre las zonas sinto- dolor en pacientes con neurlgias del trigmino56. Sin em-
mticas. bargo, la duracin del efecto se suele limitar al perodo
7. Crioterapia: la aplicacin local de masaje con hielo de duracin del estmulo, siendo necesarios ms estudios
produce alivio del dolor y facilita la reparacin tisu- para conocer su eficacia frente al placebo.
lar al aumentar el flujo sanguneo en los tejidos. J. Dumoulin y G. De Bisschop, en el libro
Dentro de este captulo, una de las tcnicas que se Electrotherapie, abordan el tratamiento de esta neuralgia
ha mostrado ms eficaz para la resolucin del dolor desde las diferentes formas de corriente elctrica (baja,
miofascial (puntos gatillo musculares) en esta regin media y alta frecuencia), con iontoforesis, con ultrasoni-
es el Spray-estiramiento48-50. dos y con lser. En este texto se defiende la fuerte indica-
8. Mtodos de relajacin: Su uso se relaciona con la cin de la electroterapia en base al porcentaje elevado de
disminucin del estrs emocional y la tensin resultados favorables obtenidos con estos procedimientos.
muscular inducida por ste. Con respecto al lser, seala que consigue un alivio mo-
mentneo del dolor y disminuye la posologa de los fr-
macos utilizados57.
Fisioterapia en el dolor orofacial neurgeno
La irradiacin local con lser y laserpuntura han logra-
De las algias faciales de origen neurgeno la ms im- do mejoras teraputicas con 10-12 irradiaciones diarias
portante, dada su frecuencia y la intensidad del dolor que y en caso de recidiva 5-6 diarias57,58.
provoca, es la del trigmino. Puede definirse como los En relacin a la ultrasonoterapia, ya en el ao 1949 en
trastornos en los cuales el sntoma dominante es el dolor el primer congreso del ultrasonido celebrado en Erlangen
en la cara y se relaciona con fibras perifricas o centrales (Alemania), se inclua entre los casos tratados con esta
del nervio trigmino. Se trata de dolores confinados al te- modalidad teraputica las neuralgias del nervio trigmino.
rritorio de inervacin de una o ms ramas del trigmi- Zauner Gutman, en el libro la Teraputica ultrasnica, se-
no18. ala que los resultados del tratamiento con ultrasonote-
El uso teraputico de la fisioterapia en el tratamiento rapia en este tipo de problemas son poco satisfactorios de-
conservador de este tipo de procesos es poco utilizado y bido a que, frecuentemente, la estructura afectada (el
sus resultados no estn bien establecidos. No obstante, nervio trigmino) est protegida por huesos en una gran
cabe sealar que su uso podra ser de gran inters espe- parte de su trayecto59.
cialmente en aquellos casos resistentes al tratamiento far- La neuralgia del glosofarngeo es mucho menos comn
macolgico. que la del trigmino, localizndose el dolor en la amgda-
Diferentes fuentes bibliogrficas relacionan el uso del la, la base de la lengua, el odo o la pared lateral de la fa-
TENS, de la iontoforesis y del lser en estos casos, pero ringe. Su tratamiento por agentes fsicos es delicado por
lo abordan normalmente de forma somera, sin concretar su localizacin nerviosa, si bien sera posible su abordaje
la instrumentacin y metodologa de aplicacin o los a travs de aplicaciones de electroterapia antilgica intra-
principios de dosificacin para la neuralgia del trigmi- oral57.
no51-54.
Schmid F. en su libro Aplicacin de Corrientes
Fisioterapia en el dolor orofacial postquirrgico
Estimulantes propone ejemplos de tratamientos e instru-
mentacin con iontoforesis, corrientes diadinmicas e Los tratamientos de fisioterapia ms referidos en la lite-
interferenciales55, procedimientos teraputicos que tam- ratura para el tratamiento del dolor orofacial postquirr-
bin usa para el tratamiento de las neurlgias de los ner- gico son la laserterapia, la ultrasonoterapia y la magneto-
vios occipitales. terapia.

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14 Segn A. Moneo, el tratamiento habitual con lser en rentes modalidades, masaje de drenaje linftico manual,
las intervenciones bucales antes y despus de la opera- cinesiterapia, etc).
cin reduce considerablemente el tiempo de curacin en
un 85 % de los casos, reducindose en algunos hasta el
La fisioterapia en las disfagias
50 % el tiempo de curacin habitual. De la misma forma,
se reducen los dolores postoperatorios hasta casi llegar a Las disfagias: concepto, causas y papel de la fisioterapia
eliminarlos completamente53. El uso de lser de baja po-
tencia ha sido defendido en ciruga oral por sus efectos La disfagia es un sntoma definido como la dificultad
analgsico y antiinflamatorio. Adems, su efecto bioesti- para la deglucin, lo cual implica la progresin dificul-
mulante favorece la cicatrizacin postciruga60. Sin em- tosa del bolo alimenticio de la boca al esfago65.
bargo, a este respecto hay que sealar que son necesarios Esta progresin dificultosa del alimento a travs del
ensayos clnicos controlados que permitan establecer con tracto aerodigestivo trae como consecuencia el incremen-
seguridad su papel teraputico61-63. to del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el es-
En el campo de la extraccin de piezas dentarias, el lser fnter larngeo-penetracin o que incluso lo rebase pe-
acelera la coagulacion, as como la calidad del cogulo en netrando as en las vas areas inferiores aspiracin13.
el alveolo, reduciendo a un mnimo o eliminando total- Este hecho, tambin denominado falsas rutas por los
mente el dolor postoperatorio53. franceses, anecdtico en la vida cotidiana y que, en caso
El uso de los ultrasonidos en odontologa ha sido des- de producirse, provoca la respuesta refleja de la tos, pue-
crito en diferentes textos, en los que se seala su indica- de tener consecuencias dramticas entre determinados
cin para el tratamiento del dolor postextraccin de una sectores de la poblacin enferma. Sobre la funcin respi-
pieza dentaria. En ellos se refiere la resolucin de la odon- ratoria es causa de broncoespasmo, laringoespasmo, neu-
talgia con aplicaciones diarias en un nmero de tres a seis mona e incluso asfixia y sobre la funcin nutritiva de des-
sesiones. Como todos los procesos estn situados muy su- hidratacin, malnutricin y adelgazamiento, pudiendo
perficialmente y son de rea muy reducida, el tratamiento llegar a comprometer el pronstico vital del sujeto que la
utiliza intensidades y tiempos de mayor brevedad a los padece. Por otra banda no debemos olvidar nunca la di-
usados sobre otras regiones topogrficas59. mensin social de las comidas. El comer es uno de los ele-
A la magnetoterapia se le atribuyen propiedades analg- mentos de socializacin y disfrute por excelencia en nues-
sicas, antiinflamatorias y trficas, habindose utilizado tra cultura.
en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias A pesar de su relevancia, con frecuencia observamos
en ciruga oral64, si bien de manera similar a lo que suce- que son uno de los trastornos ms descuidados por parte
de con el lser, se requieren una mayor profundizacin de los profesionales de la salud. Esto est en relacin con
en su estudio para establecer su papel en el tratamiento el hecho de que el problema ms apremiante para el pa-
del dolor orofacial. ciente suele ser otro (por ejemplo, el volver a caminar, o
No obstante, si tenemos en cuenta que la causa del do- salvar su propia vida). No obstante, no debemos de in-
lor orofacial posquirrgico, de carcter agudo, reside en fravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porque
los fenmenos inflamatorios que acompaan a la lesin de l depende la correcta nutricin del paciente (hecho
tisular ocasionada por la herida quirrgica, existe la po- clave para el desarrollo del potencial plstico de su cuer-
tencialidad de aplicar a este nivel, ya sea en cirugas de co- po durante el tratamiento tras una lesin), la respiracin y
rreccin ortogntica, cirugas maxilofaciales de recons- la comunicacin (habla-socializacin)66.
truccin o en las extracciones odontolgicas, agentes La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de
fsicos empleados para el tratamiento de las cirugas a
la deglucin. Teniendo en cuenta este criterio, podemos
otros niveles del aparato locomotor donde actan con de-
hablar de67:
mostrada eficacia (crioterapia, electroterapia en sus dife-

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Disfagias orofarngeas, cuando lo que se afectan son nos necesarios para la deglucin. En estos casos los 15
fundamentalmente las fases oral y farngea de la de- dficits de la deglucin estarn ligados a la topografa
glucin pudiendo alterarse tambin la correcta coor- lesional y a la modificacin estructural sufrida fruto
dinacin entre la hipofaringe y la apertura del esfnter de la lesin. Todos ellos suponen una modificacin
esofgico superior y la parte superior del esfago. En importante del comportamiento biomecnico y de la
este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada percepcin sensorial intero y exteroceptiva de esta
y su control motor y son por tanto susceptibles de re- regin. Las principales cirugas que nos encontramos
educacin. son: la mandibular con reseccin de las snfisis y pr-
Disfagias esofgicas, cuando la causa de la disfagia re- dida de congruencia entre las dos ramas mandibula-
side en una alteracin de la motilidad esofgica, de- res, la lingual con reseccin parcial o total, la faringea
pendiente de la musculatura lisa que se estimula por con reseccin ms o menos extensa de sus paredes
accin vagal, o bien por procesos obstructivos a ese musculares y la larngea, ms complicada que las an-
nivel. Este tipo de disfagias no son susceptibles de re- teriores al ser la nica fase no by-paseable en la ciruga
educacin. del tracto orofacial. Esto quiere decir que en caso de
exresis parcial y reconstruccin de una neolaringe, si
La causa de la disfagia orofarngea puede ir desde un su mecanismo de proteccin no se puede sustituir y
proceso local y fcil de resolver como puede ser una fa- aparecen las aspiraciones, es necesaria su reseccin
ringitis, hasta un trastorno severo y degenerativo del siste- completa dejando al paciente con un traqueostoma.
ma nerviosos como es el caso de una Esclerosis Lateral
Amiotrfica. Podemos clasificar las disfagias en funcin Todas estas cirugas presentan una serie de caractersti-
de su causa en: cas comunes y que van a ser centro de actuacin para la fi-
sioterapia69:
Disfagias neurognicas, las ms frecuentes, causadas
por trastornos en la coordinacin sensitivomotriz. La 1. La exresis de mucosas y el trasplante de colgajos cu-
alteracin puede asentar en los diferentes niveles de tneos insensibles para la reconstruccin del rgano
la regulacin neuromotriz de la deglucin: sistema sacrifican los filetes nerviosos sensitivos, lo que afec-
nervioso central, sistema nervioso perifrico, placa ta a toda la organizacin sensorial y motriz de la de-
neuromuscular y msculo. Las principales enferme- glucin, y consecuentemente la ejecucin muscu-
dades causa de disfagia son: los accidentes cerebrovas- lar.
culares, los traumatismos craneoenceflicos, los tu- 2. Alteraciones trficas a nivel del cuello postciruga se-
mores cerebrales tanto antes como despus de la cundarias a la limpieza funcional quirrgica de los
ciruga, la Esclerosis Mltiple, La Esclerosis Lateral tejidos, a la cicatriz postoperatoria y al edema perici-
Amiotrfica, el Parkinson, los sndromes cerebelosos, catrizal, que afectan a la movilidad larngea.
el sndrome post-polio, la miastemia gravis y las en- 3. La radioterapia a la que se someten este tipo de pa-
fermedades musculares de carcter inflamatorio o cientes en el pre y postquirgico lleva asociados una
degenerativo13. Incluimos aqu las lesiones perifricas serie de efectos secundarios sobre las mucosas oro-
de los pares craneales implicados ms directamente en farngeas (desecacin, atrofia, edema) y sobre la
la deglucin (VII, IX, X y XII)68. musculatura (fibrosis) que repercuten negativamen-
Disfagias de origen orgnico generada por alteraciones te sobre el proceso de deglucin aumentando el ries-
estructurales en el tracto de la deglucin o zonas ad- go de aspiracin.
yacentes. Estas pueden ser de origen congnito (fisu-
ras labio palatinas) o debidas a procesos de ciruga Las principales metas en el tratamiento y reeducacin
carcinolgica para la extirpacin de tumores de la de la disfagia, independientemente de cul sea su causa,
cara, cabeza y cuello que mutila gravemente los rga-

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16 son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismo inicio de la deglucin pueden darse dos situaciones dife-
tiempo que se maximiza la proteccin del va area. rentes:
Para ello es necesario mejorar especficamente la sensi-
bilidad alterada de la regin orofacial y normalizar los re- Que el paciente tenga un pobre control del bolo a
flejos orales, normalizar el tono muscular alterado, princi- nivel oral y que por eso se vierte prematuramente
palmente en las lesiones de tipo neurgeno, aumentado el contenido alimenticio al espacio farngeo.
tono de los msculos hipotnicos, y disminuyendo el de O que hay un retraso en el desencadenamiento del re-
los hipertnicos, mejorar los esquemas propioceptivos a flejo deglutorio secundario a un pobre feedback sen-
travs de los estmulos adecuados de cara a obtener mo- sorial y como consecuencia, una respuesta refleja fue-
vimientos selectivos y voluntarios normales. ra de tiempo.
La estimulacin esteroceptiva y propioceptiva van a
constituir un pilar fundamental dentro de las reeducacin El abordaje del tratamiento difiere de un caso a otro,
de la funcin deglutoria. La reeducacin sensitivo-motriz puesto que en el primer caso la anomala de la fisiologa es
perseguir el reactivar el programa motor de la deglucin fundamentalmente de origen motor, mientras que en el
a partir de las aferencias sensoriales procedentes de la pe- segundo es ms dependiente de la sensorialidad. Existe in-
rifera70. cluso una tercera posibilidad que es un dficit en la apro-
Con tcnicas especficas de cinesiterapia, masoterapia, ximacin entre la pared farngea posterior y la base de la
estimulacin sensitiva, facilitacin propioceptiva y biofe- lengua unido a un dficit en el vaciado farngeo. En estos
edback buscaremos el mejorar o recuperar la funcin fi- casos el acmulo aparece despus de la deglucin y recibe
siolgica alterada dentro de la deglucin. Este grupo de el nombre de residual.
tcnicas son denominadas en la literatura anglosajona
como mtodos indirectos. Frente a stos contraponen
Protocolo de valoracin fisioterpico
otro grupo de tcnicas igualmente importantes encami-
nadas a desarrollar estrategias de compensacin que re- El establecer el diagnstico fisioterpico de las disfun-
duzcan inmediatamente el riesgo de aspiracin. Son los ciones esenciales de la deglucin las alteraciones fisiol-
mtodos directos que incluyen estrategias posturales, tc- gicas clave se apoyar sobre la base de las informaciones
nica de control del bolo, estrategias de proteccin volun- obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los sig-
taria de la va area, modificaciones en las caractersticas nos, sntomas, y los exmenes y pruebas que el fisiotera-
del bolo y el uso de aparatos protsicos. Ninguna de esta peuta ejecuta o solicita72. En ausencia de un protocolo de
tcnicas busca la mejora o recuperacin de la funcin al- fisioterapia previamente establecido para la valoracin de
terada71. la deglucin, en base a nuestra experiencia en el campo
Evidentemente, es posible y necesario la combinacin definimos el siguiente:
de ambos mtodos segn lo requiera el caso clnico con-
creto valorado, puesto que cada tratamiento es siempre 1. Datos personales.
individualizado. El plan de tratamiento en las disfagias 2. Diagnstico.
siempre estar basado en la fisiologa ms que en la sinto- 3. Motivo de consulta.
matologa. Esto es as porque un mismo sntoma puede 4. Anamnesis.
estar producido por alteraciones fisiolgicas diferentes. 5. Evaluacin orofacial y miofuncional.
Por ejemplo, es relativamente fcil para un clnico novel el
a) Valoracin del control postural cabeza y cuello.
observar acmulo de comida en la valcula glosoepiglti-
b) Valoracin estructural.
ca en algn momento de la deglucin. La etiologa subya-
c) Valoracin del tono y fuerza musculares.
cente puede ser variada, con lo que el tratamiento tam-
d) Valoracin de la sensibilidad.
bin cambiar. As, si este acmulo est presente antes del
e) Valoracin de los reflejos.

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f) Valoracion de la funcin ventilatoria y nutricio- zas dentarias y la oclusin. Se observan los labios, 17
nal. la lengua y el velo del paladar, prestando particular
g) Valoracin de las funciones orofaciales, fonatoria, atencin a la presencia de asimetras (figs. 6-8).
fonoarticulatoria y del habla. 3. Valoracin del tono y fuerza musculares. La valora-
cin del tono y fuerza muscular se realiza a nivel de
6. Valoracin de la deglucin.
toda la musculatura del aparato bucofonador: fa-
cial, lingual, musculatura farngea, musculatura de
Anamnesis la masticacin, musculatura suprahioidea o de la
base de la lengua y la laringe.
Posibilita una primera aproximacin al problema tra-
El tono muscular se explora por palpacin (fig. 9).
tando de delimitar si la disfagia es orofarngea o esofgica.
Las situaciones con las que nos podemos encontrar
Los aspectos principales a destacar son la presencia de
son cuatro: que exista normotona, que exista hi-
cambios alimentarios en los ltimos meses, de alteracio-
pertona, que exista hipotona o que aparezca un
nes en la voz durante o despus de las comidas y de epi-
tono fluctuante75.
sodios de sofocacin o ahogo al comer (disnea).
Las anormalidades del tono pueden causar altera-
La realizacin de una hbil batera de preguntas sobre
ciones en la expresin facial, como puede ser una
cmo transcurren las comidas nos puede orientar ya sobre
mueca facial fugaz (tono fluctuante), una falta de
los dficits funcionales en la misma. De particular im-
expresividad (en la bradicinesia del Parkinson), o
portancia es establecer en qu momento de la comida se
una asimetra facial (como sucede en las parlisis
atraganta el paciente antes, durante o despus de la de-
faciales) (figs. 10 y 11).
glucin, puesto que la causa ser diferente. Si el pacien-
La valoracin de la fuerza muscular se realiza a tra-
te se atraganta antes, suele ser porque el alimento se le es-
vs de pruebas de valoracin analtica descritas por
capa antes de que el reflejo deglutorio se haya disparado,
Daniels (figs. 12-14) y que permite graduar el grado
o bien porque este est retrasado. Si lo hace durante, fa-
de funcionalidad en base a la siguiente escala:
llan los mecanismos de proteccin de la va area durante
la fase farngea, mientras que si lo hace despus, puede ser
F: Funcional, funcin normal o con dao leve.
por el acmulo de alimentos y la presencia de restos ali-
FD: Funcin dbil, con dao moderado que afecta
mentarios en los reservorios anatmicos73.
al grado de movimiento activo.
NF: No funcional. Dao severo.
Evaluacin orofacial-miofuncional O: Ausencia de funcionalidad.
Es un apartado extenso que integra:
4. Valoracin de la sensibilidad. Engloba la valoracin
de la sensibilidad al tacto, al gusto, a la temperatura
1. Valoracin del control postural de cabeza y cuello fun-
y al dolor.
damental en pacientes con afectaciones del sistema
La sensibilidad al tacto se valora por palpacin, pre-
nervioso central y alteraciones del control motor y
sin o pellizcamiento de las diferentes estructuras
la postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. En el
orofaciales (fig. 15). La sensibilidad al gusto dando
resto de los casos, no es necesario practicar esta va-
al paciente a saborear torundas de algodn mojadas
loracin.
en diferentes sabores (dulce-azcar, salado-sal, amar-
2. Valoracion estructural. Incluye la valoracin del tipo
go-vino y cido-limn)76. La sensibilidad a la tem-
facial del paciente (dolicoceflico, braquiceflico o
peratura estableciendo si es capaz de diferenciar en-
mesoceflico), su perfil (ortognata, retrognata), el
tre calor (lquido caliente) y fro (cubitos de hielo).
contorno de la cara y la simetra facial74. A nivel de
Con respecto al dolor, simplemente es determinar
la cavidad oral se valora el paladar, las encas, las pie-

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Fig. 6. Valoracin estructural de la tipologa facial.

Fig. 8. Simetra de la cavidad oral.

Fig. 7. Valoracin estructural de los perfiles faciales.


Fig. 9. Valoracin del tono muscular. Palpacin del tono orbicular
de los labios.

si aparece dolor en alguna zona en la que se realiza la pal-


pacin.
Una prueba interesante es determinar si el paciente Los reflejos orales normales en el adulto son el de
es capaz de reconocer diferentes formas a travs de nausea o farngeo (fig. 16) y el deglutorio.
su exploracin en la boca (gominolas). Los reflejos orales arcaicos que podemos explorar
Las alteraciones de la sensibilidad que podemos en- son el reflejo de mordida (normal hasta los 7-11 me-
contrar son la hipoestesia o anestesia e hipersensibi- ses de vida), el de succin (normal hasta los 6 meses
lidad. de vida) y el de mascado (normal desde los 6-11 me-
5. Valoracin de los reflejos. A nivel de los reflejos hay ses hasta los dos aos).
que valorar si estn presentes, hiperactivos, ausentes 6. Valoracin de la funcin ventilatoria y nutricional. La
o si aparecen reflejos arcaicos. funcin ventilatoria es de gran importancia dada la

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Fig. 10. Asimetra facial por parlisis facial. Fig. 12. Valoracin de la fuerza muscular: valoracin
del buccinador.

Fig. 11. Asimetra facial por parlisis facial. Fig. 13. Valoracin lingual: retropulsin.

relacin de las alteraciones de la deglucin con los


problemas respiratorios y la importancia del reflejo
de la tos como mecanismo de proteccin de la va
area.
En este apartado se valorarn el patrn ventilatorio,
los tiempos de apnea y soplo, y de manera muy es-
pecial la valoracin de la tos. Esta se efecta a travs
de parmetros funcionales fciles de determinar
como son la capacidad vital, el Pico de Flujo
Espiratorio durante la tos77, y las presiones inspira-
torias y espiratorias mximas78 (figs. 17-19).
La valoracin del estado nutricional se har a travs
Fig. 14. Valoracin lingual: desplazamiento lateral.
del control del peso del paciente y el grado de hi-

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Fig. 15. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin de la sensibilidad Fig. 17. Valoracin de la funcin ventilatoria: espirometra.
con aestesimetro.

Fig. 16. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin del reflejo farngeo. Fig. 18. Valoracin de la funcin ventilatoria: medicin del flujo
espiratorio.

dratacin a travs de un pliegue cutneo para valorar les y la valoracin de la funcin fonatoria y la fono-
la turgencia de la piel. articulacin del habla74.
7. Valoracin de las funciones orofaciales, de la fonacin,
de la fonoarticulacin y del habla. Las principales fun- A nivel fonatorio valoraremos el tiempo de emisin
ciones orofaciales son la mmica, la risa, la succin, vocal, la existencia o no de nasalidad y la presencia de pro-
la masticacin y la deglucin. Se puede incluir en blemas a nivel de los puntos articulatorios de los diferen-
este apartado la presencia o no de malos hbitos ora- tes fonemas.

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uso de consistencias semilquidas para los procesos ini- 21


ciales de valoracin.
Para realizar este procedimiento de valoracin es funda-
mental contar con la colaboracin del paciente, con una
capacidad cognitiva suficiente para atender a nuestras in-
dicaciones, manejar los alimentos y toser en caso de aspi-
racin.
La palpacin de la base de la lengua y la laringe a nivel
del cuello79 son tambin de utilidad para determinar la
velocidad y suavidad de la deglucin, y es necesario verifi-
car de forma constante la aparicin de tos, signos de as-
piracin o regurgitacin nasal durante las pruebas.

Tratamiento fisioterpico de las disfagias


Fig. 19. Valoracin de la funcin ventilatoria: medicin de presiones. El tratamiento fisioterpico de las posibles alteraciones
detectadas con la aplicacin del protocolo de valoracin se
basar en el uso de los ya citados mtodos directos y m-
Con respecto a la fonoarticulacin y el habla, valo- todos indirectos de reeducacin.
raremos el ritmo del habla del paciente, su tiempo de ha-
bla, la coordinacin neumofnica y la inteligibilidad final.
Mtodos directos

Tienen como objetivo el compensar la fisiologa de la


Valoracin de la deglucin
deglucin alterada a travs de la modificacin del flujo y
Requiere el proporcionar alimentos de diferentes con- direccin gravitacional del bolo para permitir su paso se-
sistencias al paciente (lquidos, semilquidos, semislidos guro hasta el estmago. Deben ser usadas en cada deglu-
y slidos) y observar las dificultades que presenta para tra- cin si se desea que se mantenga la seguridad para la ali-
garlos. Ante el posible riesgo de aspiracin, las pruebas mentacin oral, y si se efectan de forma inadecuada, la
de deglucin deben iniciarse siempre con consistencias de deglucin volver a su estado de disfuncin. La principal
alimentos que conlleven un riesgo relativamente bajo de indicacin de este tipo de maniobras son las enfermeda-
aspiracin. Con respecto a este punto, determinados au- des neurolgicas degenerativas. Incluyen:
tores proponen el inicio de la prueba de deglucin con
pequeas cantidades de agua (1 a 3 ml)73, puesto que en 1. Estrategias posturales. Las estrategias posturales pue-
caso de ser aspirada hacia el sistema respiratorio, ste es- den eliminar la aspiracin en el 75-80 % de los pa-
tara en condiciones de reabsorverla sin mayores compli- cientes con disfagia. Pueden considerarse en dos
caciones. Siempre hemos de tener en cuenta que la aspi- vertientes:
racin de un lquido puede causar inflamacin o
neumona por la alteracin del pH del medio interno, La postura corporal para soportar la autoalimen-
pero que la aspiracin de un slido puede generar asfixia. tacin y la deglucin. La posicin prerrequisito
En caso de que el agua sea difcil de controlar en la boca para una alimentacin oral es sentado derecho,
por parte del paciente, se puede aumentar su consisten- con una correcta alineacin de cintura plvica y
cia con gelatina hasta que llegue a ser como una sopa es- escapular con una flexin del mentn normal
pesa. La mayor parte de los autores se decantan por el (fig. 20). Esta posicin de partida es con frecuen-
cia difcil de alcanzar para pacientes con altera-

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22 ciones severas en el control postural (PC, TCE,


ACV). En estos casos, es necesario recurrir a m-
todos de tratamiento ms global, como son el
Bobath, para conseguir de forma previa a la ali-
mentacin oral esta posicin80.
La postura de la faringe para facilitar el trnsito
del bolo durante la deglucin. Ciertas posiciones
de cuello y cabeza redirigen el flujo del bolo en di-
ferentes sentidos segn la alteracin fisiolgica
presente. Las ms utilizadas son la posicin de do-
ble mentn introducida en el ao 1983 por
Logemann que produce un estrechamiento de la
va area y un posicionamiento larngeo de ma-
yor proteccin de la misma (fig. 21), la rotacin
de la cabeza (90) que produce un cierre de las
cavidades farngeas homolaterales redirigiendo el
bolo alimenticio hacia el lado contralateral a la ro-
tacin (fig. 22) y la inclinacin lateral de la cabe-
za hacia el lado que presente una mejor funcin
oral y farngea mejorando as el control oral, la Fig. 20. Estrategias posturales: postura general de sedestacin.
formacin del bolo y su propulsin con el de-
sarrollo de una mejor respuesta del reflejo deglu-
torio81.

2. Tcnicas de control del bolo. En estas tcnicas el flujo


del bolo es redirigido guiando al paciente en el pro-
ceso de deglucin. Es por ello que tienen una fuer-
te dependencia de las capacidades cognitivas del
paciente o del soporte de los cuidadores. Incluyen
un grupo extenso de tcnicas como son el barrido
lingual uso activo de la lengua para aclarar residuos
de las cavidades orales, la ingestin cclica alter-
nancia en la ingesta de lquidos con slidos tambin
para eliminacin de residuos, las degluciones secas
efectuar varias degluciones para deglutir un mismo
bolo, el posicionamiento del bolo en la zona de
mayor sensibilidad y posibilidades de movilizacin,
la modificacin de la talla del bolo y las adaptacio-
nes en la frecuencia de toma.
3. Proteccin voluntaria de la va area. Orientadas a ac-
tuar sobre los componentes larngeos de la deglu-
cin, por lo que se utiliza en todos los pacientes con
riesgo de aspiracin. Incluyen la deglucin supra-
gltica deglucin en apnea teleinspiratoria seguido Fig. 21. Estrategias posturales: postura de faringe doble mentn.

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el desencadenamiento del reflejo de la deglucin y 23


que se escapa dentro de la cavidad bucal con mu-
cha facilidad si la deglucin est deteriorada. No
requiere de ningn tipo de fuerza propulsora,
pero s requiere de un buen control oral y de un
reflejo deglutorio intacto que permita establecer
una rpida proteccin de la va area. El uso de l-
quidos espesados es muy frecuente cuando estas
dos condiciones no se dan, ya que es ms fcil de
controlar en la fase oral de la deglucin. El flujo
de trnsito hacia la faringe se enlentece, dando
tiempo a un reflejo deglutorio retrasado a activar
los mecanismos de proteccin de la va area.
Modificacin de dieta en slidos. Los alimentos s-
lidos producen una buena reactivacin del control
de la deglucin pues dan muchas ms aferencias
a nivel sensorial. No obstante, su manejo requie-
re de una manipulacin oral fiable y una buena
fuerza de propulsin a nivel lingual y farngeo. En
Fig. 22. Estrategias posturales: rotacin contralateral. general, la comida de ms consistencia se ha de
presentar en cantidades ms pequeas. Cuando
la fuerza de propulsin es insuficiente, se puede
de una tos o carraspeo voluntario, la deglucin recurrir a hidratar el bolo alimenticio a travs de
super supragltica similar a la anterior pero con su envoltura en semilquidos como son salsas o
mayor esfuerzo y doble deglucin durante la ap- cremas que facilitan el deslizamiento. Los alimen-
nea, la expectoracin farngea carraspeo espira- tos fragmentados, como el arroz, suelen presentar
torio para la eliminacin de residuos postdegluto- dificultades en su manejo al ser necesario darles
rios y la revisin de la calidad vocal despus de una buena cohesin a nivel oral para que a la hora
cada deglucin, pues los residuos a nivel farngeo de pasar por la faringe no se desfragmenten y pro-
generan cambios en la resonancia de la voz que po- duzcan la aspiracin. En cuanto a las mezclas de
demos detectar cada vez que traga. texturas, como las sopas de verduras o los cereales
4. Modificaciones en las caractersticas del bolo alimen- con leche, tambin pueden presentar dificultades
ticio (dieta). Esta medida debe ser la ltima opcin para su manejo oral, ya que el paciente recibe afe-
en el plan de tratamiento debido a que son cam- rencias sobre texturas diferentes que lo pueden
bios difciles de aceptar tanto por el paciente como despistar a la hora de iniciar su deglucin.
por sus cuidadores. Sin embargo, la modificacin de
las texturas y el evitar ciertas comidas o lquidos 5. Aparatos protsicos. El uso de determinados disposi-
son a menudo las primeras recomendaciones del tivos puede corregir un sustrato estructural y por
tratamiento. Las modificaciones afectarn tanto a tanto fisiolgico en la deglucin. Incluyen los ele-
los lquidos como a los slidos. vadores del paladar, utilizados en casos de incom-
petencia del velo o resecciones quirrgicas del pala-
Modificacin de dieta en lquidos. El agua es nor- dar, y las vlvulas de traqueotoma.
malmente la sustancia ms difcil de controlar a
nivel oral. Es un lquido inspido que no estimula

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24 Con relacin a las vlvulas de traqueotoma, es posible


la reeducacin de la deglucin en su presencia82. El abor-
daje de este tipo de pacientes ha de efectuarse siempre con
la mxima precaucin y en el seno de un equipo interdis-
ciplinar, ya que muchos pacientes tienen asociado una
reserva pulmonar muy reducida.

Mtodos indirectos

Tienen como objetivo el producir modificaciones en la


funcin alterada, de cara a mejorar la misma. Son un n-
mero variado de tcnicas englobadas conceptualmente
dentro de la Fisioterapia y orientadas en su globalidad a Fig. 23. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin lingual.
mejorar el control motor a nivel bucofonador.

1. La reeducacin de las alteraciones de la sensibilidad y


los reflejos. Las estimulaciones sensitivas y sensoriales
aumentan las aferencias esteroceptivas y propiocep-
tivas faciales y bucales, permitiendo as mejorar la
coordinacin de la motricidad de los msculos mas-
ticadores, de los labios y de la lengua, indispensable
para un primer tiempo bucal voluntario (fig. 23). La
estimulacin de la pared posterior de la faringe y de
la base de la lengua son los puntos de partida para el
estmulo del reflejo deglutorio69.
El desarrollo de la sensibilidad se har a travs de es-
tmulos manuales, vibratorios, trmicos preferente-
mente por fro y con estimulacin de los receptores Fig. 24. Estimulacin sensitivo-refleja: estimulacin del reflejo
gustativos zumos de limn o de naranja, muy im- deglutorio.
portantes de cara a mejorar la motivacin del pacien-
te.
El reflejo deglutorio se estimular aplicando fro so- paciente hacia la estimulacin, que inicialmente re-
bre los pilares anteriores del velo del paladar83 sulta desagradable y difcil de tolerar para el pacien-
(fig. 24). te84.
Para lograr la desensibilizacin de la esfera oral en 2. Reeducacin de las alteraciones en el tono y de la mo-
caso de hiperreflexia o hipersensibilidad, que per- vilidad normal. Las tcnicas de cinesiterapia aplica-
mita una perfecta manipulacin de esta zona das a nivel del sistema bucofonador permiten refor-
durante la reeducacin, recurrimos a los mismos zar el control motor en esta regin. En caso de la
estmulos que utilizamos en el caso de las hipoeste- presencia de alteraciones del tono muscular, ser
sias pero considerando que el aumento de los tiem- necesario normalizar el mismo de manera previa a
pos de aplicacin hacen que un estmulo inicial- la realizacin de las movilizaciones.
mente estimulante se transforme en inhibitorio.
Seguiremos adems unas serie de normas genricas La reduccin de la espasticidad o rigidez se obtiene con
de aplicacin para no generar rechazo por parte del maniobras de masoterapia (deslizamientos) y estiramien-

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Fig. 25. Cinesiterapia orofacial: lingual. Fig. 27. Cinesiterapia orofacial: velo del paladar-buccinador.

La cinesiterapia se aplica a nivel de las diferentes es-


tructuras orofaciales de igual manera que en otro nivel del
aparato locomotor. Utilizaremos ejercicios analticos para
los labios, las mejillas, la lengua, el velo del paladar, los
msculos masticatorios y el suelo de la boca74, en sus di-
ferentes modalidades: pasiva, activa-asistida, libre y resis-
tida, considerando que por las caractersticas anatmicas
y topogrficas de esta musculatura no siempre es posible
oponer resistencia a los mismos (figs. 25-28).
Todas estas tcnicas de cinesiterapia pueden ser realiza-
das con la ayuda de feedback EMG de superficie especial-
Fig. 26. Cinesiterapia orofacial: labial.
mente en aquellos casos en los que exista ms dificultad
para ensear la tcnica al paciente. Los electrodos se sit-
an en la parte anterior del cuello o sobre msculos espe-
tos muy suaves siempre con la mxima lentitud y procu- cficos para medir su actividad motriz de forma grosera
rando no estimular respuestas asociadas de hiperreflexia. durante la deglucin68,85 (fig. 29A y B). Las localizaciones
En el caso de disminuciones de tono muscular, se utili- de los electrodos estn estandarizadas, pero los protoco-
zan maniobras ms intensas de masoterapia y vibraciones los de diagnstico y tratamiento con este sistema an no
manuales o instrumentales a diferentes niveles: lingual, fa- han sido establecidos.
cial, mentn, para estimular la contraccin de esta mus- Los ejercicios de Facilitacin Neuromuscular
culatura. La estimulacin vibratoria transcutnea es una Propioceptiva a nivel de la cabeza y cuello estn indicados
tcnica utilizada tanto para reeducacin de la sensibili- para facilitar el movimiento larngeo y el cierre gltico, as
dad como para reeducacin propioceptiva. como para favorecer al contraccin de la musculatura fa-

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26 rngea. Tambin se realizan ejercicios propioceptivos a


nivel de labios, lengua y msculos mandibulares86.
La cinesiterapia funcional a este nivel implica el uso de
los diferentes fonemas especialmente de cara a reeducar
la fase bucal de la deglucin (fonemas /p/, /t/, /k/ y /g/).
En la tabla 3 se presentan una breve descripcin de cua-
tro ejercicios adaptados a nivel bucofonador, junto con la
mejora funcional que generan.
Cada uno de estos mtodos sean directos o indirectos
cuentan con una indicacin determinada, siendo sta la
que previamente se ha de diagnosticar a travs de la valo-
racin.
A todos estos procedimientos de reeducacin, hemos de
aadir aquellos que derivan del proceso quirrgico y de
radioterapia al que se someten los pacientes oncolgicos,
ya citados al hablar de las disfagias de origen orgnico (fi-
brosis, edema, adherencias cicatrizales). En estos casos, la
fisioterapia cuenta con tcnicas orientadas al alivio del do- Fig. 28. Cinesiterapia orofacial: masticacin.
lor (electroterapia analgsica), la mejora de la movilidad

A B
Fig. 29A y B. Electrodos electromiogrficos.

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27
Tabla 3. Maniobras especficas de cinesiterapia

Ejercicio Descripcin Objetivo

Deglucin forzada (1990) Deglucin con esfuerzo, tragar lo Aumentar la retraccin de la base de la lengua. Mejorar
ms fuerte posible la funcin de la musculatura suprahioidea y farngea
Maniobra de Masako Deglucin con estabilizacin anterior Mejorar la accin de los constrictores farngeos
de la lengua
Maniobra de Mendelson (1990) Deglucin con la laringe en elevacn Alargar el tiempo de apertura del esfnter esofgico
(lengua pegada al cielo de la boca). superior y la elevacin larngea
2 segundos mnimo

quis cervical y la cintura escapular (cinesiterapia y terapia


A manual), la mejora del trofismo de los tejidos, resolviendo
el edema y mejorando los planos de deslizamiento entre
los diferentes tejidos (drenaje linftico manual) y la pre-
vencin y reduccin de la cicatriz adherente (masaje de
friccin y de deslizamiento) (fig. 30A-C).

Fisioterapia en la reeducacin de una disfagia neurgena: a


propsito de un caso
Diagnstico

Esclerosis Lateral Amiotrfica (marzo 1999).


La esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es una enferme-
dad neurolgica de carcter progresivo que produce afec-
tacin y destruccin progresiva de las neuronas motrices
B C tanto de primer como de segundo orden y de los pares
craneales. Tambin es conocida como la enfermedad de
Charcot, en honor a su descubridor el neurlogo francs
Jean-Marie Charcot (1869), o la enfermedad de Lou
Gehrig nombre de un famoso jugador de bisbol que la
padeci.
La afectacin con que cursa esta enfermedad es estricta-
mente de carcter motriz, conservando el paciente la iner-
vacin sensitiva y neurovegetativa. Las neuronas motri-
ces que controlan el movimiento ocular y las de las
ltimas races sacras para el control de los esfnteres de
vejiga y recto tampoco presentan afectacin.
Los sntomas ms caractersticos son la debilidad y la fa-
tigabilidad muscular, pudiendo presentar manifestaciones
Fig. 30A-C. Fisioterapia posquirrgica. clnicas caractersticas tanto de las lesiones del sistema ner-

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28 vioso central (espasticidad, hiperreflexia, debilidad 2. La afectacin de la musculatura masticatoria y


muscular) como de las lesiones del sistema nervioso peri- suprahioidea afecta a la adecuada preparacin del
frico (parlisis flccida, atrofia muscular y fasciculacio- bolo alimenticio, y a un fracaso en la estabiliza-
nes), siendo ms caracterstico la presencia de hiperrefle- cin y elevacin de la laringe al alterarse al mus-
xia en los miembros inferiores y la de amiotrofia en los culatura suprahioidea.
superiores. 3. La parlisis en abduccin de los pliegues vocales
Existen diferentes formas de ELA. De ellas, la de peor puede an comprometer ms la funcin degluto-
pronstico es la que presenta un compromiso o afectacin ria y respiratoria, al perderse el mecanismo de pro-
bulbar, ya que la lesin de los pares craneales ser causa de teccin de la va area de cierre gltico.
disartria y de disfagia. Esta disfagia, asociada a la afecta-
cin de la musculatura respiratoria con insuficiencia res- Progresin en la afectacin de la funcin ventilatoria:
piratoria condicionan el pronstico del proceso de mane-
ra importante. 1. La afectacin progresiva de la musculatura respi-
El Cuadro clnico caracterstico de la afectacin bulbar ratoria hace ineficaz la tos para mantener permea-
se caracteriza por una parlisis de instauracin progresiva ble la va area en caso de atragantamiento. Esto es
a nivel labio gloso faringo laringo maticatorio debido a la debilidad progresiva de los msculos
con la afectacin de los pares craneales VII, XII, X, IX y inspiratorios que condicionan una fase inspirato-
X. ria de la tos ineficaz por un lado; y de los mscu-
los aductores de la glotis y de los msculos espira-
Progresin en la afectacin de la articulacin de la pa- torios que condicionan unas fases compresivas y
labra (disartria): expulsivas ineficaces.
2. La insuficiencia respiratoria en la que progresiva-
1. Dificultad para la pronunciacin de consonantes mente entran estos pacientes se puede ver agrava-
linguales /l/, /n/, /r/. da por diferentes factores como son las aspiracio-
2. Dificultad para la pronunciacin de consonantes nes por trastornos de la deglucin y las
labiales /b/, /m/, /p/, /f/ y /v/. alteraciones en la expectoracin por la afectacin
3. Dificultad para la pronunciacin de consonantes muscular (condicionando ambos casos la presen-
dentales /d/ y /t/ y la palatal /y/. cia de infecciones respiratorias y/o neumonas), la
4. Dificultad para la pronunciacin de consonantes fatiga de los msculos respiratorios que puede es-
velares /k/ y /g/. tar precipitada precozmente por la hipoxemia se-
cundaria a la hipoventilacin, la desnutricin y
La parlisis progresiva del velo del paladar condiciona la afectaciones obstructivas crnicas de las vas are-
aparicin de una voz nasal con rinolalia abierta. as que condicionan una sobrecarga para la mus-
culatura.
Progresin en la afectacin de la deglucin (disfagia)87:
Motivo de la consulta
1. La debilidad de los labios y la lengua generan un
control insuficiente de las secreciones orales con el
Paciente de 34 aos que acude en noviembre de 1999 a
consiguiente babeo. La falta de sellado labial y la
nuestra Unidad docente-asistencial para realizar trata-
prdida de fuerza lingual genera una pobre pro-
miento fisioterpico.
pulsin del bolo. La debilidad marcada de la len-
A las pruebas de valoracin articular presenta los reco-
gua influye negativamente en la elevacin protec-
rridos articulares pasivos y activos conservados, excepto en
tora de la laringe, disminuyendo tambin la
el hombro derecho en el que existe una limitacin y dolor
apertura del segmento faringo esofgico.

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a los movimientos de antepulsin, abduccin y rotacin gual, del velo del paladar y de la musculatura de la masti- 29
activos y pasivos, que la paciente asocia a una cada sobre cacin. El objetivo que se persigue en este momento es el
dicho hombro. En la valoracin funcional se observa bra- de prevenir la aparicin de aspiraciones, conservando y
dicinesia generalizada y atrofia bilateral en la musculatu- mejorando la calidad de la alimentacin oral.
ra intrnseca de la mano, de mayor intensidad en la mano En octubre del 2001 la evolucin del cuadro clnico ge-
derecha. Realiza marcha independiente pero muy inesta- neral de la paciente, con una mayor afectacin a nivel de
ble. La valoracin muscular analtica pone de manifiesto la musculatura de las extremidades superiores e inferiores
un mayor grado de afectacin del lado derecho frente al que compromete seriamente el equilibrio y la marcha, pa-
izquierdo. Siguiendo a Sinaki y Mulder, se encuentra en la rece recomendar una intervencin ms directa a nivel oro-
fase I de la enfermedad. facial, si bien la paciente no presenta complicaciones res-
Inicia en este momento tratamiento fisioterpico con piratorias ni episodios de aspiracin.
los siguientes objetivos teraputicos:
1. Alivio del dolor en el hombro derecho y resolucin Valoracin
de su limitacin articular
Fecha 19 de octubre del 2001
2. Prevenir y recuperar las limitacines articulares y las
retracciones musculares
1. Anamnesis. La paciente conserva sus hbitos alimen-
3. Prevenir las complicaciones respiratorias
tarios, habiendo suprimido de su dieta nicamente
4. Reeducar la marcha y el control del equilibrio
la sopa y el pescado con espinas. Presenta un buen
Acude a Fisioterapia dos das a la semana y se disea manejo de slidos (ej. la carne) y semislidos (ej. el
un programa de cinesiterapia activa libre para realizar en flan). Para los semilquidos (ej. el yogurt) refiere
su domicilio tres das a la semana. como nica dificultad el control del alimento en la
En febrero del ao 2000, la paciente refiere dificulta- cuchara durante el gesto mano-boca. Refiere dificul-
des para la deglucin de lquidos y se objetiva la dificultad tades para deglucin de los alimentos disgregados,
para la pronunciacin de determinados fonemas durante como el arroz o los cereales con leche, si bien an es
la conversacin normal. El 25 de ese mes se realiza una va- capaz de comer arroz en paella, posiblemente en re-
loracin OROFACIAL pudiendo destacar los siguientes lacin con la mayor densidad del alimento.
hallazgos: Su plan de comida diario se muestra en la tabla 4.
Particularidades:
Presencia de regurgitacin nasal durante la deglucin
de lquidos, vinculada a la posicin de inclinacin an- A las 16:30 horas toma la medicacin por va oral
terior de tronco con la que come. acompaada con un vaso de coca-cola sin cafena.
Babeo espordico por pequeas gotas durante la risa Refiere dificultad para su deglucin.
o carcajada. Despus de la cena toma un caramelo de menta
Buen manejo de slidos, semislidos y lquidos du- que maneja sin dificultad.
rante la deglucin, si bien la funcin larngea presen-
Interrogndola de forma ms detallada sobre las
ta una gradacin de dbil73, con un rango de ampli-
diferentes fases de la deglucin, encontramos:
tud de movimiento de elevacin y descenso normal,
pero con un movimiento perezoso y poco coordina-
Ausencia de babeo en condiciones normales.
do.
Persiste su aparicin en pequeas gotas al rer, to-
Como medida teraputica se ensea a la paciente una ser y estornudar, posiblemente debido a no poder
pauta domiciliaria de cinesiterapia orofacial que incluye: usar los labios para contener la saliva del depsito
ejercicios de cinesiterapia activa-libre a nivel facial, lin- anterior.

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30 Discreto acmulo de alimento en la regin vesti- Valoracin estructural. La paciente tiene un tipo fa-
bular anterior y superior izquierda, que puede re- cial posible dolicoceflico, con un perfil ortgnata
solver por s misma con el uso de la lengua. (figs. 31A y B) y un contorno ovalado. A nivel del
Descompone y tritura los alimentos de forma pre- paladar se observa una ligera tendencia al paladar
ferente con el lado izquierdo, refiriendo la exis- ojival, con buena coloracin y la existencia de una
tencia de una muela dolorosa en el lado derecho. cicatriz en la zona de las arrugas palatinas secunda-
Dificultad para retener el bolo alimenticio en la rias a la intervencin de un quiste maxilar. Las en-
cavidad oral durante la fase de preparacin del cas presentan buena coloracin y son normosen-
bolo, si bien es perfectamente capaz de evitar un sibles, si bien la paciente seala un incremento
escape precoz aumentado su atencin durante la
alimentacin.
La regurgitacin nasal est controlada, si bien Tabla 4. Programacin diaria de las comidas
como curiosidad refiere que nicamente aparece
durante la deglucin de coca-cola. Hora Duracin Alimento
No presenta tos ni atragantamiento antes, durante Desayuno 11:00 1/2 hora Un zumo, una taza de caf
o despus de la deglucin. con leche y tres rosquillas.
La medicacin por va oral
2. Evaluacin orofacial-miofuncional. Se realizan valora- Aperitivo 12:30 Un t
ciones estructural, del tono y la fuerza musculares, Comida 14:00 1/2 hora Verdura cocida con filete.
de la sensibilidad, de los reflejos, de la funcin venti- Postre: fruta natural
Merienda 17:30 Un t
latoria, de las funciones orofaciales, de la funcin fo- Cena 21:30 1/2 hora Fiambre con queso o verdura
natoria y de la fonoarticulacin-habla.

A B

Fig. 31A y B. Valoracin estructural.

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31
A

Derecha Izquierda

Fig. 32. Asimetra en reposo.

reciente de su sangrado (pendiente de consulta


con el odontlogo). Se observa una buena higiene
bucofarngea. Presenta ausencia de las piezas den-
tarias n. 13 (canino superior derecho), y n. 18,
Antepulsin: funcional (fig. 34A).
28, 38 y 48 (las cuatro muelas del juicio). Presenta
una oclusin con sobremordida (overbite positivo) B
y overjet normal. La guia del primer molar per-
mante izquierda parece normal y en el lado dere-
cho presenta una clase II, divisin 1 (por la posible
falta del canino).

Labios finos y lengual normal, larga y gruesa, no


pudiendo hablar de alteraciones en su tamao y for-
ma.
Como hallazgo ms significativo destacar la pre-
sencia de una asimetra en reposo a nivel del velo
del paladar, con un desplazamiento de la vula hacia
el lado izquierdo (fig. 32).

Valoracin del tono y la fuerza musculares. C


Musculatura facial:

Orbicular de los labios: funcional. Discreta hi-


potona derecha (fig. 33A).
Buccinador: funcional. Discreta prdida de la
fuerza del lado derecho con respecto al izquier-
do. Hipotona bilateral (figs. 33B y C).

Se observa la presencia de fasciculaciones a nivel de


la musculatura del mentn, el orbicular de los la-
bios y la musculatura de la nariz.
Fig. 33A-C. Valoracin de la musculatura facial: A) orbicular de
Musculatura lingual: los labios; B) y C) buccinador.

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32
A C

B D

Retraccin: funcional (figs. 34B y C). E


Elevacin: funcional.
Desplazamientos a la derecha e izquierda: fun-
cin dbil (figs. 34D y E).
Movimientos de punta arriba y punta abajo:
funcionales.

Hipotona lingual: lengua blanda y lisa a la palpa-


cin, fcil de movilizar. Al observar la lengua de la
paciente protuda, se objetiva una discreta asimetra
con desplazamiento de la lengua hacia el lado iz-
quierdo. Esto podra relacionarse con un mayor
tono de la hemilengua derecha, y justificar el hecho Fig. 34A-E. Valoracin de la musculatra lingual: A) antepulsin;
referido por la paciente de que ltimamente se B) y C) retropulsin; D) desplazamiento derecha;
muerde ms la lengua del lado izquierdo al comer. E) desplazamiento izquierda.

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general en la cavidad oral interna del lado derecho, 33


as como en la regin cicatrizal del paladar duro.
Sensibilidad normal a nivel de la lengua para los
sabores dulce, amargo y salado. Sensibilidad dolo-
rosa a la palpacin de la musculatura facial, en la
cara interna de la mejilla especialmente en las zo-
nas de insercin sea.
Valoracin de los reflejos. Ausencia de reflejos arcai-
cos. Reflejo farngeo positivo, con hiporreflexia del
lado derecho. Reflejo deglutorio positivo.
Valoracin de la funcin ventilatoria. Patrn venti-
Fig. 35. Valoracin farngea: escape areo nasal. latorio diafragmtico-abdominal, con respiracin
naso-nasal, correcta coordinacin traco-abdomi-
nal y ritmo respiratorio con un volumen tidal de
0,64 litros, una relacin Inspiracin-Espiracin
Musculatura farngea:
de 1:1 y una frecuencia respiratoria normal.
Aduccin y contraccin de la pared farngea
Tiempo de soplo: 14 segundos. Tiempo de apnea:
posterior: funcional.
19 segundos.
Elevacin del velo del paladar: funcin dbil,
existe escape areo nasal durante la pronuncia-
Espirometra (27-9-01).
cin de vocales (fig. 35).
Hipotona farngea derecha. Se evidencia por ob- CV-3,36 l CVF-3,30 l (99 % valor de re-
servacin a travs de la asimetra de la vula en re- ferencia (v.r).
poso, que se mantiene durante las pruebas de valo- VRI-2,02 l VEMS-2,85 l (106 % v.r.).
racin. VRE-0,69 l VEMS/CVF-108 %.
VT-0,64 l MEF 25-75 % CVF-3,50 l/s
Musculatura de la masticacin:
(118 % v.r).
Apertura: funcional (fig. 36A).
PEF-4,68 l/seg.
Cierre: funcional (mayor grado de funcin en
el lado izquierdo) (fig. 36B).
Medicin de presiones respiratorias (27-9-01).
Protusin: funcional (fig. 36C).
Presin espiratoria mxima (Pemax.) 44 cm
Desplazamiento lateral derecho: funcin dbil
H2O.
(fig. 36D).
Presin inspiratoria mxima (Pimax.) 68 cm
Desplazamiento lateral izquierdo: funcin dbil
H2O.
(fig. 36E).
Tos: Eficaz.
Musculatura suprahioidea: hipotnica (fig. 37A). Polisomnografa nocturna (26-06-01): sin alte-
raciones de inters.
Laringe: elevacin funcional (fig. 37B). Existe di-
ficultad para el inicio voluntario de la deglucin.
La paciente mantiene unos volmenes y flujos co-
Es capaz de articular su nombre y apellidos com-
rrectos para su edad, si bien se observa una disminu-
pletos, da tonos musicales diferentes y fragmenta
cin del volumen de reserva espiratorio y un incre-
el sonido Ak repetidamente.
mento de la relacin porcentual VEMS/CVF
relacionado con el carcter restrictivo de las enfer-
Valoracin de la sensibilidad. Presencia de hipoeste-
medades neuromusculares. Un dato de especial re-
sia en la cara interna de la mejilla derecha, y en
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34
A C

B D

levancia es que la paciente mantiene la eficacia de la E


tos, funcin protectora de gran importancia para
evitar las aspiraciones de contenido alimenticio ha-
cia la va area superior.
Valoracin de las funciones orofaciales. La paciente
conserva su funcionalidad orofacial, con los mo-
vimientos de succin, masticacin, risa, tos y de-
glucin. Carece de malos hbitos orales, a excep-
cin del babeo por pequeas gotas que aparece en
las condiciones ya especificadas.
Valoracin de la funcin fonatoria. Emisin vocal
sostenida de 12 segundos. Existencia de nasalidad
con rinolalia abierta. Dificultad para la pronuncia-
cin de los fonemas /r/, /r/ (dificultad para hacer Fig. 36A-E. Valoracin de la masticacin: A) apertura; B) cierre;
vibrar la lengua contra el paladar) y la /x/ (dificul- C) protrusin; D) desplazamiento derecha; E) desplazamiento
izquierda.

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35
A B

Fig. 37A y B. Valoracin de la musculatura suprahioidea y laringe: A) palpacin del tono de los msculos suprahioideos; B) palpacin de la
elevacin larngea durante la deglucin.

tad de movilizacin de las paredes farngeas y la parte pos- bar en la Esclerosis Lateral Amiotrfica, con la afectacin
terior de la lengua). de la musculatura facial, lingual y farngea de predomi-
Valoracin de la fonoarticulacin-habla. La inteli- nio del lado derecho.
gibilidad de la paciente est sujeta con frecuencia Los sntomas y signos clnicos presentes se relacionan de
al grado de fatiga muscular que presente a nivel ge- forma preferente con la afectacin de la segunda neurona
neral y que afecta de forma especfica a la muscu- motora (hipotona, prdida de fuerza muscular, hipoeste-
latura orofacial. Si la paciente ha descansado ade- sia, hiporreflexia), si bien presenta una dificultad en el ini-
cuadamente, la inteligibilidad del habla mejora cio voluntario de la deglucin caracterstico de las altera-
sustancialmente. Otro factor condicionante es la ciones de primera neurona motora, no habiendo signos
existencia de un mayor o menor grado de fascicu- de hipertonas ni de hiperreflexias.
laciones a nivel de la musculatura facial, cuya apa- La afectacin a nivel lingual y farngeo, as como la ten-
ricin se ve incrementada con el esfuerzo. dencia a la presencia de fatiga muscular, dificulta clara-
mente la pronunciacin de determinados fonemas que,
El ritmo de habla tiende a ser rpido y con una
unidos a la falta de apoyo respiratorio, durante la fona-
incorrecta coordinacin neumofnica. Esto dificul-
cin condicionan su capacidad de comunicacin oral.
ta claramente la comprensin del mensaje emitido,
al no poder establecer el oyente la separacin entre
Objetivos teraputicos
palabras contiguas. Existe un fracaso en el sostn res-
piratorio durante la fonacin. 1. Generales:
El tiempo de habla es de 12 segundos, con el uso
Conservar la capacidad para la alimentacin oral
de series automticas, para las que no presenta nin-
garantizando la seguridad del sistema respiratorio
guna dificultad. El tono tiende a ser grave.
y prevenir la aparicin de complicaciones respira-
torias.
Diagnstico de fisioterapia Desarrollar estrategias compensatorias para la fun-
cin deglutoria a medida que los dficits funcio-
La paciente a pesar de conservar una funcionalidad
nales se instauren.
aceptable para la deglucin y la proteccin de la va a-
Mejorar la capacidad para la comunicacin verbal
rea, presenta ya los primeros sntomas de afectacin bul-
del paciente.
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36
A B

Fig. 38A y B. Mtodos indirectos: estimulacin sensitiva trmica-hielo (A) y tctil (B).

Posicionamiento del bolo sobre el lado izquier-


2. Especficos: do.

Relajar la musculatura facial. Estrategias de proteccin de la va area: deglucin


Estimular la sensibilidad de las reas hiposensi- supragltica y expectoracin farngea.
bles y los reflejos farngeo y deglutorio del lado de-
recho. 2. Mtodos indirectos:
Incrementar el tono de la musculatura hipotnica:
Estimulacin sensitivo-refleja de la esfera oro-
orbicular de los labios, buccinador, lengua y fa-
facial.
ringe.
Facilitar la propiocepcin a nivel orofacial. Trmica: hielo (fig. 38A).
Prevenir y retardar el deterioro de la deglucin, Tctil: estiramientos, presiones, pellizcos...
adaptando las medidas compensatorias necesarias (fig. 38B).
acorde al curso evolutivo de la enfermedad. Vibratoria: cepillo de dientes elctrico.
Gustativa: diferentes sabores.
Reflejos.
Tratamiento fisioterpico orofacial y miofuncional
Cinesiterapia activa-libre a nivel de musculatura
1. Mtodos directos: labial, buccinador, velo del paladar, lengua, mus-
culatura de la masticacin y larngea.
Estrategias posturales: posicin de cabeza en doble Cinesiterapia funcional con emisin de sonidos y
mentn. diadococinesias (/p/, /t/, /k/). (figs. 39A-C).
Tcnicas de control del bolo alimenticio: Mejora de la coordinacin fonorespiratoria.
Dosificacin del soplo espiratorio con apoyo dia-
Mantenimiento de hbitos alimentarios.
fragmtico-abdominal.
Toma de conciencia de la deglucin.
Deglucin de lquidos saboreados, gasificados y
a diferentes temperaturas.

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37
A C

B D

Fig. 39A-D. Mtodos indirectos: cinesiterapia orofacial orbicular (A), del buccinador (B), de la lengua y el suelo de la boca (C) y
cinesiterapia funcional (D).

Evolucin tado con una angulacin de unos 30 con respecto al


eje del mango para facilitarle a la paciente la alimen-
Desde el ingreso hasta la actualidad, la enfermedad ha
tacin. Fuera de eso, mantiene con normalidad to-
seguido su curso evolutivo hasta una fase III-IV. La pa-
dos sus hbitos alimentarios y el estado de nutricin e
ciente ha presentado las siguientes modificaciones de in-
hidratacin de la paciente es correcto, manteniendo
ters en su situacin clnica:
su peso actual en 70 kg.
La afectacin de la motricidad del miembro superior Refiere que se muerde con mayor facilidad en el lado
con una importante prdida de fuerza de la muscula- derecho de la lengua, y progresivamente va mostran-
tura deltoidea, de los flexores de codo y de la pinza del do un mayor acmulo de saliva en la boca, si bien el
ndice, han ido limitando el uso de cuchillos y tene- babeo no ha evolucionado. El hecho de que se muer-
dores, utilizando en la actualidad una cuchara para la da ms fcilmente el lado derecho se correlaciona con
alimentacin de slidos fragmentados y una pajita una prdida de funcin a nivel de la hemilengua de-
para las consistencias lquidas. La cuchara se ha adap- recha (que tambin presenta ms atrofia a la observa-

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38
Tabla 5. Comparacin de resultados de valoracin

Valoracin inicial octubre 2001 Valoracin a fecha julio 2002

Cara Orbicular de los labios F (hipotona dcha.) F (hipotona dcha.)


Buccinador F (hipotona bilateral) FD (hipotona bilateral)

Lengua Antepulsin F F
Retraccin F F
Elevacin F F
Desplazamientos dcha. e izq. FD FD dcha.-FD/NF izq.
Punta arriba y abajo F F

Paladar Aduccin y contraccin de la pared farngea posterior F FD


Elevacin del velo del paladar FD NF

Masticacin Apertura F F
Cierre F F
Protrusin F FD
Desplazamiento dcha. e izq. FD dcha.-FD izq. FD/NF dcha.-FD izq.
Laringe F FD
Musculatura suprahioidea Hipotona Hipotona
Capacidad vital 3,36 litros 2,5 litros
Tiempo de apnea 19 25
Tiempo de soplo 14 7
Tiempo de habla 12 10

cin) y del desplazamiento mandibular hacia ese mis- con una saturacin de oxgeno media de 90 % y un
mo lado. Tambin se han visto afectados por la pr- ndice de apnea/hipopnea de 20 (tabla 5).
dida de funcin la musculatura buccinadora, el eleva-
dor del velo del paladar y la musculatura de la pared
Conclusin
farngea posterior.
Desde el punto de vista de las funciones fonatoria y El proceso evolutivo de la paciente sigue el curso carac-
fonoarticulatoria, lo ms destacado es el incremento terstico de la enfermedad, si bien se puede destacar que
en el escape nasal con rinolalia abierta, la afectacin su situacin clnica es bastante buena teniendo en cuenta
de todos los fonemas consonntico que dificultan que desde el inicio de los sntomas han transcurrido cinco
ms la inteligibilidad. A pesar de la disminucin del aos. En la actualidad mantiene su deambulacin aut-
tiempo de soplo, mantiene casi igual el tiempo de noma con andador para trayectos cortos y utiliza la silla
habla y ha conseguido incrementar los tiempos de ap- elctrica para el resto de desplazamientos. La funcin ven-
nea. La comunicacin oral con la paciente sigue sien- tilatoria y la alimentacin se mantienen correctamente sin
do posible. la necesidad de ayudas tcnicas externas ni sonda de ali-
La funcin ventilatoria se mantena sin alteraciones mentacin.
en el ltimo control. Un estudio polisomnogrfico El curso evolutivo de la Esclerosis Lateral Amiotrfica
del 26 de marzo del 2002 pone de manifiesto la apa- nos dice que progresivamente la funcin se ir deterioran-
ricin de alteraciones ventilatorias durante el sueo, do, sin poder anticipar con qu ritmo ni cuando.

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Actualmente el tratamiento curativo para este trastorno, con la alimentacin del paciente, as como el manejo de 39
como para muchos, no existe. Es necesario realizar trata- equipos de aspiracin en caso de que presente una cnula
mientos paliativos y preventivos en el sentido de antici- de traqueostoma.
parse a las complicaciones que puedan surgir y tratar de Es un mbito de intervencin muy reciente, no slo en
evitarlas. En este sentido, la fisioterapia tiene un papel im- Espaa, sino en otros pases como es Estados Unidos.
portante, no slo para asegurar una alimentacin segura, Algunas de las maniobras aqu descritas tienen apenas una
sino tambin para prevenir las complicaciones respirato- dcada de vida. El potencial de desarrollo es amplio, tan-
rias, mantener la distensibilidad pulmonar y participar en to a nivel de las lesiones oncolgicas donde posiblemente
la adaptacin del paciente a un futuro dispositivo de ven- una buena reeducacin podra evitar muchas laringecto-
tilacin asistida no invasiva. A nivel del aparato locomo- mas totales despus de una reseccin parcial de laringe;
tor, permite evitar las retracciones musculares y las rigi- como a nivel de las enfermedades neurolgicas degenera-
deces articulares que a largo plazo son fuente de dolor tivas, donde con frecuencia el placer de la alimentacin
para el paciente y dificultan su correcta movilizacin. es de lo poco que les va quedando a los pacientes.
Esto no es bice para que en el momento en que la ali-
mentacin oral no puede sostenerse, sera necesario recu-
Reflexiones finales sobre el tratamiento fisioterpico
rrir a la alimentacin por sonda (nasogtrica o gastroto-
en las disgagias
ma), no contraindicando su presencia la continuidad del
Evidentemente, el abordaje de un proceso tan comple- tratamiento.
jo y con tan importantes repercusiones sobre el sujeto que
padece trastornos de la deglucin ha de ser interdiscipli-
nar (fisioterapeutas, logopedas, nutricionistas, neurlo- La fisioterapia en los trastornos de la voz
gos, cirujanos, foniatras, otorrinolaringlogos, enferme- y la articulacin de la palabra-el habla
ros, etc), con la participacin y colaboracin plena de la
Importancia de la funcin respiratoria
familia y/o aquellos profesionales que se encarguen de la
para la voz y el habla
alimentacin del enfermo; y con la participacin si es po-
sible del paciente que ha de contar con ciertas capacidades La voz se define como el sonido que se produce cuan-
cognitivas para participar en muchas de las tcnicas. En el do el aire espirado vibra al pasar por la laringe y por las ca-
presente trabajo se destacan las aportaciones que desde la vidades situadas superiormente: faringe, fosas nasales y
fisioterapia se pueden realizar en las disfagias. boca. Tal y como sealan Le Huche y Allali, la voz puede
El proceso de reeducacin no est exento de riesgos. Por considerarse como una espiracin sonorizada88.
ello, la decisin de iniciar una alimentacin oral como La voz tiene una serie de caractersticas esenciales deri-
componente del tratamiento ha de ser altamente indivi- vadas de su anlisis acstico: la intensidad, la frecuencia y
dualizada. En ella deben de estar implicados el propio el timbre.
paciente, su familia y el personal sanitario responsable La intensidad hace referencia a la potencia de la voz y
del tratamiento; de cara a establecer el balance entre los depende de la relacin existente entre la presin del aire
riesgos y los beneficios de una alimentacin oral an con espirado, el grado de presin subgltica, y el grado de
presencia del riesgo de aspiracin. Existen una amplia acercamiento gltico. La contraccin de la musculatura
batera de medidas compensatorias para evitar las aspira- espiratoria y la contraccin de los msculos vocales de-
ciones y minimizar el riesgo. A pesar de ello, debemos de terminan un aumento de la presin subgltica.
educar a la familia en los signos y sntomas de las compli- La frecuencia o altura de la voz corresponde a la fre-
caciones pulmonares e implicarlos en el mantenimiento cuencia de vibracin de la laringe y depende del grado de
de la seguridad a ese nivel. As, la maniobra de Heimlich tensin de los pliegues vocales y de la masa que stas ofre-
para desobstruir la va area en caso de atragantamiento cen a la vibracin. Las frecuencias de emisin altas co-
debe ser manejada por todas las personas que interactan

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40 rresponden con sonidos agudos, mientras que las frecuen- tre la aduccin fonatoria de los pliegues vocales y la espi- 40
cias de emisin bajas corresponden a sonidos ms graves. racin fnica.
El timbre es una de las caractersticas de la voz ms di- Son ejemplos caractersticos de las consecuencias de la
fcil de definir y es el resultado del sonido larngeo al pasar prdida del control neumofnico16:
por las cavidades de resonancia. Gracias al timbre pode-
mos reconocer una voz sin ver a la persona que la emite. La respiracin rpida que provoca una vocalizacin
Esto es as porque las diversas caractersticas anatmicas ms reducida.
que presentan las cavidades de resonancia de las personas La dificultad en la inspiracin que provoca una re-
hacen que un sonido igual en intensidad y tono suene duccin en la produccin del nmero de slabas du-
diferente de una persona a otra, igual que dos notas igua- rante la espiracin.
les suenan diferente en un piano y en una trompeta. La dificultad en la espiracin que provoca inconve-
El habla es el conjunto de sonidos que surgen cuando nientes en el inicio de la vocalizacin con escape no-
esta columna de aire sonorizado es modificada en su tra- torio de aire antes de comenzarla.
yecto por los rganos fonoarticulatorios, producindose Los movimientos involuntarios de los msculos res-
los fenmenos de resonancia y articulacin89. piratorios que generan elevaciones diversas de la voz
El sistema respiratorio tiene un papel de gran relevancia e interrupciones en la vocalizacin.
en los mecanismos de fonacin y habla al ser el encargado
de generar la energa necesaria para su produccin, la co-
La fisioterapia en las disfonas
rriente area espiratoria. Cuando tiene lugar la fonacin,
los movimientos respiratorios han de adaptarse a la nue- Las alteraciones de la voz se definen como disfonas, y
va situacin que obliga a acortar la inspiracin y a alargar pueden tener un origen orgnico, cuando su etiologa re-
la espiracin. Los volmenes de aire movilizados se vuel- side en una lesin anatmica o fisiolgica que altera el
ven sensiblemente mayores a los observables en una respi- funcionamiento larngeo, o un origen funcional, cuando
racin tranquila, y la presin pulmonar espiratoria es su- su origen se vincula con el mal uso de una laringe sana. La
perior a la respiracin normal como consecuencia del barrera que separa lo orgnico de lo funcional es con fre-
obstculo que supone el acercamiento de los pliegues vo- cuencia muy difcil de precisar, por lo que Le Huche y
cales durante la fonacin. Todo ello conlleva la adaptacin Allali seleccionan el trmino de disfona disfuncional para
de los msculos respiratorios durante la emisin vocal, referirse a toda aquella disfona que implica una mala
con la finalidad de mantener dicha emisin y conseguir utilizacin de la voz, existan o no lesiones larngeas conse-
modularla en funcin de las diversas variaciones de inten- cuentes a dicha utilizacin incorrecta. A su vez, las disfo-
sidad, tonalidad y timbre. Se coincide en sealar que la nas pueden ser simples, si no presentan lesiones larnge-
respiracin correcta para la emisin vocal es la que se apo- as especficas, y complicadas, cuando si las hay (como
ya en un patrn ventilatorio global, costodiafragmtico son los ndulos y plipos larngeos).
abdominal, en el que se hacen intervenir los tres tipos de El tratamiento conservador de las disfonas disfuncio-
respiracin de una forma conjunta90. nales tiene su base en realizar previamente una buena re-
Cuando durante la emisin de la voz se utilizan patro- educacin respiratoria, ya que es imposible lograr una
nes ventilatorios inadecuados, que no se corresponden buena impostacin vocal la colocacin correcta de la voz
con los requerimientos voclicos del momento, perdin- en la caja de resonancia, sin realizar una respiracin ade-
dose el control neumofnico y la correcta coordinacin cuada de manera previa. Los objetivos de la reeducacin
entre la respiracin y la fonacin, comienzan a instaurar- son los siguientes:
se problemas a nivel vocal. La emisin de una voz nor-
mal tiene entre sus prerrequisitos el apoyo espiratorio p- Toma de conciencia ventilatoria y de la importancia
timo para garantizar una corriente de aire tambin de la misma para la correcta emisin vocal.
ptima a travs de la glotis y la coordinacin adecuada en-

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Reeduacin del patrn ventilatorio, instaurando un na vertebral que tambin puede ser fuente de tensiones en 41
patrn diafragmtico-abdominal. los rganos bucofonatorios92,93.
Evitar la presencia de sinergias ventilatorias con parti-
cipacin de los msculos accesorios de la respiracin.
Reeducar la respiracin nasal. Fisioterapia en las alteraciones de la articulacin
Mejorar el control del soplo espiratorio y la coordina- de la palabra-habla
cin neumofnica. Los trastornos del habla son perturbaciones que dificul-
tan la expresin lingstica oral, a los aspectos formales de
El anlisis de estos objetivos nos permite entender los la expresin pero que en ningn caso afectan a su com-
beneficios de la aplicacin de las tcnicas de cinesiterapia prensin. Los principales trastornos son las dislalias, las
respiratoria en el tratamiento de las disfonas. Los proce- disglosias, las disartrias y las disfemias94. La fisioterapia
dimientos de reeducacin del patrn ventilatorio de uso en este tipo de trastornos desarrolla un papel de apoyo
tan comn en Fisioterapia en el contexto clnico del en- para su reeducacin logopdica, principalmente a travs
fermo respiratorio, las tcnicas de reeducacin costal, el de las tcnicas de cinesiterapia respiratoria.
protocolo de ventilacin dirigida, el entrenamiento espe-
Las dislalias se definen como un trastorno de la produc-
cfico de los msculos respiratorios, el uso de dispositivos
cin fnica debido a una funcin anmala de los rganos
de espirometra incentivada para apoyar estos procesos,
perifricos (labios, lengua, velo del paladar). Es una difi-
la aerosolterapia, la reeducacin de la respiracin nasal;
podran ser adaptados y utilizados para obtener los objeti- cultad para construir o pronunciar adecuadamente ciertos
vos citados en las disfonas. fonemas o grupos de fonemas. Es un problema funcional,
Navarro A. y Lpez E. nos muestran en un estudio del no existiendo ningn dao anatmico y neurolgico que
ao 1997 realizado en el Hospital Puerta del Mar de lo condicione. Su reeducacin se realiza por parte del lo-
Cdiz sobre 20 sujetos afectados de disfonas disfuncio- gopeda enseando al paciente a articular correctamente el
nales sin presencia de lesiones orgnicas, la eficacia de un fonema y a automatizarlo de manera que los use en el len-
protocolo diario de Fisioterapia Respiratoria. El protoco- guaje espontneo.
lo consta de la realizacin inicial de una nebulizacin para Las disglosias se definen como los trastornos de la expre-
conseguir un aumento de la permeabilidad nasal y una sin del habla debidas a alteraciones anatmicas de los r-
descongestin rinofarngea, seguida de una serie de ejerci- ganos perifricos y de origen no neurolgico central. Su
cios diafragmticos, costo diafragmticos y de origen puede estar en una malformacin congnita (por
coordinacin neumofnica, que simultaneaban la espira- ejemplo un labio leporino), trastornos del crecimiento
cin con la emisin de vocablos. Tras un mes de trata- (por ejemplo una macroglosia) o anomalas adquiridas
miento lograron objetivar un incremento de los parme- por lesiones (por ejemplo una parlisis facial).
tros ventilatorios de los pacientes (Capacidad Vital En estos casos su tratamiento y reeducacin requerir
Forzada y Volumen Espiratorio Mximo en el primer se- de la participacin multidisciplinar entre aquellos profe-
gundo) y en la capacidad de expansin torcica objetiva- sionales que puedan desarrollar la correccin de la altera-
da por cirtometra. Consiguen as mejorar uno de los fac- cin anatmica (cirujano maxilofacial, ortodoncista, etc)
tores que dificultan la resolucin de este tipo de y los que tengan que realizar la recuperacin de la funcin
alteraciones: la capacidad pulmonar disminuida91. alterada (logopedas, fisioterapeutas). El fisioterapeuta
Otro aspecto al que la fisioterapia contribuye dentro podr aplicar principalmente las tcnicas de cinesiterapia
de este apartado es el de conseguir la reduccin de la ten- para mejorar la movilidad de las diferentes estructuras
sin muscular a nivel del cuello y cintura escapular, que del aparato bucofonador, y tcnicas de masoterapia y de
dificulta la libertad de movimientos a nivel larngeo du-
drenaje linftico manual para el tratamiento de la cicatriz
rante el habla y condiciona el esfuerzo a este nivel; y me-
y el edema, en caso de ciruga.
jorar la esttica y dinmica corporal a nivel de la colum-

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42 Las disartrias son trastornos de la expresin debido a En el desarrollo de sus funciones a nivel asistencial el
una alteracin del control muscular de los mecanismos fisioterapeuta entrar en relacin interdisciplinar con pro-
del habla, con origen en lesiones del sistema nervioso. La fesionales de la odontoestomatologa, de la otorrinolarin-
alteracin en los mecanismos de control motor afectan a gologa, de la ciruga mxilo-facial, de la foniatra y de la
la musculatura del aparato bucofonador, impidiendo la logopedia entre otros, aportando el amplio abanico de
correcta articulacin de la palabra. Es el caso de pacientes tcnicas de fisioterapia (masoterapia, electroterapia, ultra-
con parkinson, accidentes cerebro vasculares y parlisis ce- sonoterapia, cinesiterapia, reeducacin sensitivo-motriz,
rebral. El tratamiento fisioterpico de estos pacientes ser fisioterapia respiratoria, etc) para la resolucin conjunta
global, abordando las alteraciones del tono postural a ni- de los trastornos de una esfera de tanta complejidad diag-
vel general, la mejora de la funcin ventilatoria y el me- nstica y teraputica como es la orofacial.
jor control motor de la musculatura fonoarticulatoria. De Consideramos de gran importancia la aportacin desde
esta manera, el paciente disrtrico tendr ms facilidad la Fisioterapia al tratamiento y reeducacin de las disfa-
para la articulacin de la palabra. gias. El fisioterapeuta es el profesional de las ciencias de
Las disfemias son un trastorno de la fluidez del habla la salud especialista en la valoracin, diagnstico y trata-
que se manifiesta como una interrupcin del ritmo de la miento de las funciones motrices del individuo; entre las
expresin verbal de forma ms o menos brusca. Es lo que cuales se encuadra como funcin altamente especializada
coloquialmente se denomina tartamudez. la funcin deglutoria. Por otra parte, en su reeducacin
Los problemas del paciente disfmico son de diferente se ponen en juego herramientas teraputicas bsicas en-
ndole. Por un lado presenta dificultades en la diccin, marcadas dentro del mbito de la masoterapia y la cinesi-
con falta de fluidez para pasar de una slaba a otra, de terapia, agentes fsicos pertenecientes por definicin a la
una palabra a otra o de una frase a otra; y por otro pre- Fisioterapia. Esto no excluye la participacin de otros pro-
senta un exceso de tensin muscular a nivel de los rganos fesionales en el proceso de reeducacin, que ha de ser
fonoarticulatorios. Finalmente existe una respiracin in- multidisciplinar e incorporar a la propia familia o los cui-
adecuada. Desde la fisioterapia es posible aportar a su ree- dadores del paciente, responsables de su alimentacin. El
ducacin las tcnicas de cinesiterapia respiratoria y las tc- tandem fisioterapeuta-logopeda sera de gran inters en
nicas de relajacin. este proceso de reeducacin para as integrar las diferentes
Para cerrar este apartado, sealar que se ha descrito el funciones en las que participa la laringe durante el trata-
uso de dispositivos de feedback electromiogrfico95 para miento: deglucin, respiracin y fonacin.
el control del tono muscular de los msculos implicados El papel de la Fisioterapia antilgica en el dolor orofa-
en la fonacin (maseteros, orbiculares de los labios, mus- cial est plenamente justificado, si bien son necesarios la
culatura lingual, buccinadores, musculatura facial y mus- realizacin de un mayor nmero de estudios de investi-
culatura larngea) en el caso de disartrias y disfemias. gacin (ensayos clnicos controlados) que definan mejor
su papel en este mbito. Es fundamental que estos estu-
dios se efecten desde la propia disciplina, y as evitar el
CONCLUSIONES
que procedimientos de fisioterapia antilgica sean de-
La Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu- sarrollados y aplicados por otros profesionales.
cin se podra definir como el conjunto de mtodos, ac- En el caso de los trastornos de la voz y la articulacin de
tuaciones y tcnicas que a travs de la aplicacin de agen- la palabra, la Fisioterapia centrar su intervencin en la
tes fsicos se encargan de prevenir, curar, recuperar y mejora de la eficacia mecnica del sistema trax-pulmn,
rehabilitar aquellos procesos clnicos del aparato bucofo- considerado como el primer generador de la corriente a-
nador que sean causa de dolor orofacial, trastornos de la rea que pondr en vibracin los pliegues vocales para su
masticacin y/o de la deglucin, de la respiracin y de la posterior articulacin, la reeducacin de la respiracin na-
fonacin. sal y en la correcta coordinacin fono-respiratoria. Sern

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aqu, pues, de gran utilidad todas las tcnicas de cinesite- puede siempre omitirse algn proceso clnico susceptible 43
rapia respiratoria. de abordaje dentro de esta disciplina. Queda siempre
Se ha pretendido con este trabajo el realizar una snte- abierta la posibilidad de su expansin, teniendo presente
sis de lo que creemos son los principales mbitos de ac- que son las nuevas necesidades socio-sanitarias y el de-
tuacin profesional dentro de esta nueva especialidad de- sarrollo profesional y tecnolgico los que hacen que la fi-
nominada Fisioterapia Orofacial y de reeducacin de la sioterapia no sea nunca una ciencia estanca.
deglucin. Evidentemente, en todo intento de sntesis

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