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Artculo
RESUMEN ABSTRACT
El objetivo del trabajo es el definir la fisioterapia The aim of this article is to define orofacial physicaltherapy
orofacial como una nueva especialidad dentro de la as a new speciality of physicaltherapy, and also t analyze its
fisioterapia, analizar su mbito de actuacin profesional professional role compass and to justify its inclusion into
y justificar su incorporacin dentro del marco physiotherapy conceptual setting. It is studied the role of
conceptual de la fisioterapia frente a otras disciplinas physiotherapy in three clinic processes: orofacial pain,
sanitarias. Partiendo de las funciones en las que participa dysphagia and disorders of voice and speech. We show the
el aparato bucofonador, se estudia el papel de la design of and assessment and treatment protocol for
fisioterapia en tres de sus procesos clnicos: el dolor swallowing disorders across a clinic processes study.
orofacial, las disfagias y los trastornos de la voz y del
habla. Se presenta el diseo de un protocolo de
KEY WORDS
exploracin y de intervencin en los trastornos de la
deglucin a travs de un estudio de casos. Physical Therapy; Deglutition; Dysphagia; Facial pain.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia; Deglucin; Disfagia; Dolor orofacial.
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Fisioterapia 2003;25(5):248-92 Fisioterapia 2003;25(5):000-00
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ner un ejemplo, slo la motilidad lingual requiere de la De forma clsica, la deglucin puede dividirse en tres 3
accin de cuatro msculos intrnsecos, responsables de fases (fig. 1):
modificaciones casi ilimitadas en su forma y contorno, y
de diez msculos extrnsecos, responsables de sus despla- A. La bucal u oral, que es la fase voluntaria de la de-
zamientos. Su inervacin motriz depende del XII par cra- glucin y que inicia el proceso.
neal (hipogloso), mientras que la inervacin sensitiva y B. La farngea, fase involuntaria y que constituye el pa-
sensorial depende los pares craneales VII (facial) y IX (glo- saje del alimento a travs de la faringe hacia el es-
sofarngeo). fago.
No es el objetivo del presente trabajo el entrar en una C. La esofgica, tambin involuntaria y que promueve
descripcin profusa y extensa de la anatoma y fisiologa el pasaje de la comida desde la faringe hacia el est-
de las diferentes estructuras que integran este aparato, lo mago.
cual se puede encontrar magnficamente desarrollado en
los diferentes compendios de anatoma y fisiologa de Algunos autores hablan de cuatro fases puesto que des-
uso comn para el fisioterapeuta5-10. Lo que s hemos de glosan la fase bucal u oral en la fase preparatoria oral y fase
tener claro, es que slo partiendo del estudio de estas cien- oral propiamente dicha.
cias bsicas podremos llegar a entender las funciones de
deglucin, masticacin, fonacin y respiracin en las que
Fase preparatoria oral
participa, y poder comprender como el fallo en uno de los
elementos de este complejo entramado, nos puede con- Durante esta fase la comida es manipulada en la boca y
ducir a la triada sintomtica de disfagia, disnea y disartria. masticada, si es necesario, formando as el bolo alimenti-
cio que ser proyectado anterolateralmente por la lengua
contra el paladar. La actividad oral requerida para formar
La deglucin
un bolo con una talla y consistencia adecuada, depende
La deglucin es el evento clave en el inicio de la diges- de los sentidos y sensaciones estimuladas en la boca, como
tin, proceso fundamental para la subsistencia humana, puede ser el gusto, la temperatura, el tacto y la propiocep-
por el que se fragmentan los alimentos ingeridos en mo- cin. Este es un concepto importante de cara a la reedu-
lculas de un tamao tal que puedan pasar a travs de la cacin, puesto que establece que una correcta ejecucin
pared intestinal a la sangre y a la linfa11. Se define como el motora depende de unas correctas aferencias sensoriales.
conjunto de actos que garantizan el paso de alimentos Adems, la estimulacin sensorial contribuye a la produc-
slidos y/o lquidos desde la boca hasta el estmago, atra- cin de saliva y de jugo gstrico y pancretico para una
vesando la faringe y el esfago. Los estudios realizados han mejor digestin del alimento.
indicado que el ciclo de la deglucin se produce 590 veces Desde el punto de vista muscular, las acciones muscula-
durante un perodo de 24 horas: 146 ciclos durante las res claves en esta fase dependen del orbicular de los labios
comidas, 394 ciclos entre las comidas estando despierto para contener el alimento en el interior de la cavidad oral
y 50 ciclos durante el sueo para la deglucin de saliva12. (VII par), el buccinador (VII par), el palatogloso que sella
La deglucin requiere de una serie de contracciones la porcin posterior de la cavidad bucal evitando que el
musculares interdependientes y coordinadas, que ponen alimento caiga demasiado pronto a la faringe (IX, X y XI
en juego a seis pares craneales, cuatro nervios cervicales y pares), la musculatura lingual (XII par) y la musculatura
ms de treinta pares de msculos a nivel bucofonador13. mandibular en caso de intervencin de la funcin de la
La integridad de todos estos elementos garantizar la crea- masticacin para el triturado de alimentos (V par).
cin de las presiones diferenciales a nivel del tracto diges- Otros factores que influyen en la correcta preparacin
tivo desde la boca hasta el esfago, responsable de la pro- del bolo alimenticio durante esta fase preparatoria oral
gresin del bolo alimenticio. son la correcta denticin y oclusin, la buena movilidad
a nivel de la articulacin temporomandibular (movimien-
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A. Fase oral B. Fase farngea
Epiglotis
Bolo Paladar
blando
Esfnter Bolo
Glotis
superior
Trquea Lengua
Esfago
Bolo
Bolo
tos rotatorios laterales), una correcta salivacin y el man- sobre la parte anterior del paladar duro, es similar al que
tenimiento de un estado cognitivo tal que posibilite la se produce con la pronunciacin de los sonidos dentales
atencin para completar la fase preparatoria oral. /d/ y /t/. La pronunciacin de los sonidos /n/ y /g/ re-
quieren de una posicin, a nivel orofarngeo, similar a la
que adopta el bolo alimenticio en el 1/3 posterior de la
Fase oral o bucal
lengua, con elevacin del paladar.
La lengua empuja el bolo alimenticio posteriormente Por lo tanto, podemos sintetizar las acciones musculares
hasta que la fase farngea es disparada en el rea de los ar- ms importantes en las correspondientes a la musculatura
cos anteriores de las fauces. El sellado labial se mantiene lingual intrnseca y extrnseca (XII par) y la musculatura
y la tensin de la musculatura bucal evita que la comida facial (VII par).
caiga en los surcos laterales, entre la mandbula y las me- La fase oral dura aproximadamente 1 segundo. A par-
jillas. tir de este momento, el proceso de deglucin pasa a ser
La lengua se eleva secuencialmente presionando contra por completo reflejo, de tal manera que la secuencia de
el paladar en una direccin antero-posterior; empujando acciones musculares que tendrn lugar ya no pueden ser
as el bolo dentro de la faringe. El inicio de este movi- detenidas.
miento lingual, con la aplicacin de la punta de lengua
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Tabla 1. Clasificacin de las producciones fnicas consonnticas
SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN SD SN
Modo de articulacin
Oclusivas p b t d k g
Fricativas f s y x
Africadas c
Nasales m n n
Laterales l l
Vibracin simple r
Vibracin mltiple r
de las que dependen difieren. El habla es una funcin vo- Las afecciones del mecanismo de abduccin vocal,
luntaria y por tanto altamente dependiente de los niveles como puede ocurrir en una parlisis del nervio larngeo
de integracin superior. El sistema nervioso central estar recurrente, provocan disnea y dificultad respiratoria, pues
encargado de la elaboracin del lenguaje hablado, su pro- durante la inspiracin no se produce la apertura gltica,
gramacin, sntesis e interpretacin y de la gnesis del im- generando dificultad en el flujo inspiratorio.
pulso motriz. El lenguaje es el resultado de la implica-
cin de muchas reas cerebrales cuya funcin ltima es
LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES DEL
dar significado a las palabras habladas o escritas, es una
APARATO BUCOFONADOR
funcin expresiva y comprensiva.
La fisioterapia en el dolor orofacial
La respiracin El dolor orofacial
La implicacin de los rganos fonoarticulatorios con la La cara y la boca son partes muy complejas y expresi-
funcin respiratoria va ms all del hecho de que el siste- vas para el ser humano. Poseen una gran sensibilidad al
ma respiratorio es el generador de la energa el soplo es- dolor, tienen una rica inervacin perifrica y una extensa
piratorio que dar lugar a la produccin de la voz. representacin en la corteza cerebral sensitiva y son reas
Durante la respiracin tienen lugar a nivel larngeo mo- de central inters para las ciencias de la salud.
vimientos glticos, que posibilitan los flujos areos inspi- El diagnstico y tratamiento del dolor orofacial es com-
ratorio y espiratorio. As, durante la inspiracin se pro- plicado debido a la densidad de estructuras anatmicas de
duce una abduccin o apertura de los pliegues vocales, la zona, los mecanismos de dolor referido y el importan-
mientras que durante la espiracin o al toser se produce la te significado psicolgico atribuido a la cara y a la cavi-
aduccin o aproximacin de los mismos. dad oral. La complejidad de la anatoma de la cabeza y el
As, la realizacin de apneas vinculadas a los esfuerzos cuello, y los mecanismos psicolgicos implicados en el
abdominales durante la miccin, la defecacin o el parto dolor requieren de una aproximacin multidisciplinaria17.
requiere de la integridad de los pliegues vocales, igual Las algias orofaciales son importantes por su frecuencia
que la tos que pierde eficacia en su fase compresiva en y trascendencia, debido a18:
caso de dao o alteracin del mecanismo de aduccin
vocal.
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La complejidad organizativa de los nervios orofaciales suele acarrear consecuencias fsicas, psquicas, socia- 9
encargados de recoger la sensibilidad orofacial. Los les y econmicas para el enfermo que las padece. Su
principales pares craneales responsables de la con- diagnstico suele presentar serias dificultades y el
duccin nociceptiva de la cavidad oral son el trigmi- xito del tratamiento es limitado. El paciente con
no o V par craneal (el ms voluminoso y responsable dolor crnico orofacial rara vez cura, y el objetivo de
de la inervacin sensitiva de la totalidad de la cara, la los diferentes tratamientos disponibles es el conse-
mitad anterior de la cabeza, las mucosas ocular, na- guir una calidad de vida digna para el enfermo.
sal, sinusal, bucal, de los dientes y de una gran super- 2. En funcin de la procedencia se distinguen tres tipos
ficie de la duramadre craneal), el VII o facial, el IX o de dolor orofacial: el dolor somtico, el dolor neur-
glosofarngeo y el X o vago (fig. 4). geno y el dolor psquico o funcional (no somti-
La amplia representacin a nivel de la corteza cerebral co-no neurgeno).
sensitiva de la zona orofacial. La gran densidad de
inervacin por unidad de superficie existente en las El dolor somtico es el resultado de la estimulacin de los
estructuras orofaciales derivan en una amplia repre- receptores nerviosos que recogen una informacin noci-
sentacin en el rea cortical primaria del anlisis sen- ceptiva de un rea determinada, como consecuencia de
sitivo o corteza somestsica (fig. 5). una alteracin fsica o qumica de sus estructuras tisulares.
El especial significado emocional de la boca y la cara Estos impulsos son recibidos y transmitidos por compo-
para los humanos, lo que hace que sea sentida como nentes normales del sistema nervioso sensitivo19.
algo mucho ms prximo que otras partes de nuestro Los dolores somticos a nivel orofacial pueden tener
cuerpo19. Esto determina que los dolores de cabeza, un origen local, un origen vascular y un origen masticato-
cara y boca tengan un especial significado para el pa- rio. Las algias de origen local estn constituidas por el
ciente, tanto a nivel biolgico como a nivel psicol- dolor dental y periodontal, o las alteraciones de los senos
gico. maxilares. Las algias orofaciales vasculares engloban las ce-
La alta prevalencia de enfermedades orales, dentales faleas de origen vascular y otros cuadros clnicos relacio-
y periodontales entre la poblacin general, y la eleva- nados con alteraciones en la vascularizacin. Finalmente,
da frecuencia con la que se efectan tratamientos m- el dolor masticatorio se define como el dolor orofacial que
dico-quirrgicos sobre las estructuras orofaciales, y se origina o se recibe en las estructuras msculo esquel-
que pueden dejar secuelas a nivel de los nervios peri- ticas masticatorias, a consecuencia de alteraciones en la ar-
fricos, como por ejemplo las amputaciones. ticulacin temporomandibular o de la musculatura mas-
ticatoria.
A la hora de clasificar el dolor orofacial, podemos reali- Podramos incorporar como un cuarto origen del do-
zar una clasificacin en funcin de diferentes criterios: lor orofacial somtico, el dolor posquirrgico que aparece
tras la ciruga oral, como consecuencia de los fenmenos
1. En funcin del tiempo de evolucin, y siguiendo la de- inflamatorios que acompaan a la lesin tisular ocasiona-
finicin dada por al Asociacin Internacional para el da. Es un dolor agudo consecuencia de la estimulacin
Estudio del Dolor, podemos encontrarnos con un nociceptiva resultante de la agresin quirrgica, la dis-
dolor crnico y un dolor agudo en funcin de si su du- tensin ligamentosa, los espasmos musculares, las lesiones
racin es superior o no a los 6 meses. En el caso de la nerviosas y en general todas aquellas situaciones que tie-
esfera orofacial, el dolor agudo rara vez presenta pro- nen que ver con las maniobras realizadas durante el acto
blemas, pues los sntomas desaparecen rpidamente operatorio.
con un tratamiento farmacolgico y el tratamiento Las caractersticas del dolor somtico varan en fun-
de la causa que lo genera. El dolor crnico, por el cin de los tejidos interesados en la gnesis de la irritacin
contrario, es de presentacin frecuente en las clnicas nociceptiva. La tabla 2 sintetiza las caractersticas del do-
de odontologa y estomatologa y su persistencia
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N. frontal
N. lacrimal
N. nasociliar
Ganglio ciliar
N. cigomtico
N. infraorbitario V1
Posterior
Nervios alveolares
Medio
Ganglio tico superiores
Anterior
Ganglio V2
pterigopalatino
N. bucal
N. auriculotemporal
V3
Cuerda del tmpano
N. lingual
N. alveolar inferior
Ganglio submandibular
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12 migena y de gnesis artrgena; si bien dentro de la clni- 1. Electroterapia: Las modalidades que encontramos
ca esta ordenacin no resulta siempre tan sencilla. ms ampliamente descritas para el tratamiento de
En este tipo de desrdenes, el dolor es el sntoma inicial la articulacin temporomandibular son la
ms frecuente e importante por el que los pacientes solici- Estimulacin Elctrica Transcutnea (TENS)33-37 y
tan consulta, en relacin con la molestia y preocupacin la Iontoforesis38.
que supone. Esto constituye una problemtica en aumen- El TENS basa su mecanismo de accin en la esti-
to en los ltimos aos, quizs por la mejor atencin sani- mulacin continua de las fibras nerviosas cutneas
taria existente en nuestro tiempo, o por la mayor inciden- en un nivel subdoloroso. Se obtienen buenos resul-
cia de estos problemas que nuestra moderna cultura tados cuando el dolor es agudo y est bien localiza-
urbana genera. do, siendo muy efectivo en el tratamiento del dolor
La etiologa de este tipo de trastornos reside principal- postraumtico23.
mente en una carga biomecnica anormal en el sistema Los frmacos ms utilizados con iontoforesis son los
formado por las dos articulaciones temporomandibulares, anestsicos locales y los antiinflamatorios39,40. Sin
la musculatura masticadora y la oclusin dental. El he- embargo, existen estudios que ponen en cuestin la
cho de que la fisioterapia sea una tcnica no invasiva y que eficacia de esta modalidad teraputica41, lo que nos
no provoque cambios irreversibles, la hacen muy apropia- indica la necesidad de seguir profundizando en su
da para tratar ciertos casos de trastornos temporomandi- eficacia para el alivio del dolor masticatorio.
bulares musculares o articulares29. Sus objetivos pasaran 2. Ultrasonoterapia: utilizada por sus efectos antiin-
por restablecer el equilibrio perdido en el sistema masti- flamatorio, antiespasmdico y de alivio del dolor42.
catorio y aliviar la sintomatologa dolorosa, contribuyen- La fonoforesis con gel de indometacina al 1 % tam-
do as a que el paciente tenga una calidad de vida nor- bin ha demostrado tener un importante poder
mal. Con los procedimientos fsicos de la fisioterapia el analgsico aplicado sobre la articulacin temporo-
dolor mejora en un 80 % de los pacientes con leves o mo- mandibular, aplicando unos parmetros de ultraso-
deradas alteraciones internas de la articulacin temporo- nido de 0,8-1,5 MHz de frecuencia con una poten-
mandibular30. cia de 1,5 Wat/cm2 y tiempos de aplicacin de
La fisioterapia acta, pues, sobre dos de los tres elemen- 15 minutos43.
tos del sistema masticatorio: el complejo articular y el 3. Laserterapia: Aunque existen estudios sobre el uso
complejo muscular. El abordaje de las alteraciones a nivel del lser para el tratamiento del dolor persistente de
oclusal ser realizado por odontlogos especializados, la articulacin44-46, su uso teraputico no es habi-
que corregirn las alteraciones en la oclusin. Slo un tual.
5-10 % de los desrdenes temporomandibulares requie- 4. Masoterapia: el masaje superficial basa su efecto an-
ren de tratamiento quirrgico. tilgico en la estimulacin leve de los nervios sensi-
Si consideramos a aquellos autores que implican en la tivos cutneos, igual que el TENS. Los pacientes lo
raz de los desrdenes temporomandibulares otras estruc- aplican en forma de automasaje.
turas anatmicas, como son el cuello y la columna cervi- 5. Cinesiterapia, manipulaciones articulares y terapia
cal, entenderemos la importancia de la Fisioterapia en la articulatoria manual: Son las tcnicas que presen-
correccin de posiciones anmalas y mantenidas de cabe- tan una mayor presencia en la literatura en sus dife-
za y cuello que generan una tensin muscular anmala y rentes modalidades. La seleccin de la pauta de ci-
son gnesis de dolor miofascial. De hecho existe bibliogra- nesiterapia adecuada depender del diagnstico
fa abundante en relacin a este tema31,32. preciso de la lesin de la articulacin temporoman-
A continuacin, se presenta una breve relacin de los dibular, basado en un profundo conocimiento de su
mtodos fisioterpicos que han demostrado su eficacia biomecnica y de las pruebas articulares para su de-
en el tratamiento del dolor masticatorio: teccin47.
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6. Termoterapia: La termoterapia puede emplearse El TENS est indicado en el tratamiento del dolor neu- 13
para el alivio del dolor a nivel articular (calor seco) o roptico o neurognico23. Aplicada a la zona dolorosa o a
a nivel muscular (calor hmedo), a travs de la apli- la parte proximal del nervio puede producir alivio del
cacin de compresas calientes sobre las zonas sinto- dolor en pacientes con neurlgias del trigmino56. Sin em-
mticas. bargo, la duracin del efecto se suele limitar al perodo
7. Crioterapia: la aplicacin local de masaje con hielo de duracin del estmulo, siendo necesarios ms estudios
produce alivio del dolor y facilita la reparacin tisu- para conocer su eficacia frente al placebo.
lar al aumentar el flujo sanguneo en los tejidos. J. Dumoulin y G. De Bisschop, en el libro
Dentro de este captulo, una de las tcnicas que se Electrotherapie, abordan el tratamiento de esta neuralgia
ha mostrado ms eficaz para la resolucin del dolor desde las diferentes formas de corriente elctrica (baja,
miofascial (puntos gatillo musculares) en esta regin media y alta frecuencia), con iontoforesis, con ultrasoni-
es el Spray-estiramiento48-50. dos y con lser. En este texto se defiende la fuerte indica-
8. Mtodos de relajacin: Su uso se relaciona con la cin de la electroterapia en base al porcentaje elevado de
disminucin del estrs emocional y la tensin resultados favorables obtenidos con estos procedimientos.
muscular inducida por ste. Con respecto al lser, seala que consigue un alivio mo-
mentneo del dolor y disminuye la posologa de los fr-
macos utilizados57.
Fisioterapia en el dolor orofacial neurgeno
La irradiacin local con lser y laserpuntura han logra-
De las algias faciales de origen neurgeno la ms im- do mejoras teraputicas con 10-12 irradiaciones diarias
portante, dada su frecuencia y la intensidad del dolor que y en caso de recidiva 5-6 diarias57,58.
provoca, es la del trigmino. Puede definirse como los En relacin a la ultrasonoterapia, ya en el ao 1949 en
trastornos en los cuales el sntoma dominante es el dolor el primer congreso del ultrasonido celebrado en Erlangen
en la cara y se relaciona con fibras perifricas o centrales (Alemania), se inclua entre los casos tratados con esta
del nervio trigmino. Se trata de dolores confinados al te- modalidad teraputica las neuralgias del nervio trigmino.
rritorio de inervacin de una o ms ramas del trigmi- Zauner Gutman, en el libro la Teraputica ultrasnica, se-
no18. ala que los resultados del tratamiento con ultrasonote-
El uso teraputico de la fisioterapia en el tratamiento rapia en este tipo de problemas son poco satisfactorios de-
conservador de este tipo de procesos es poco utilizado y bido a que, frecuentemente, la estructura afectada (el
sus resultados no estn bien establecidos. No obstante, nervio trigmino) est protegida por huesos en una gran
cabe sealar que su uso podra ser de gran inters espe- parte de su trayecto59.
cialmente en aquellos casos resistentes al tratamiento far- La neuralgia del glosofarngeo es mucho menos comn
macolgico. que la del trigmino, localizndose el dolor en la amgda-
Diferentes fuentes bibliogrficas relacionan el uso del la, la base de la lengua, el odo o la pared lateral de la fa-
TENS, de la iontoforesis y del lser en estos casos, pero ringe. Su tratamiento por agentes fsicos es delicado por
lo abordan normalmente de forma somera, sin concretar su localizacin nerviosa, si bien sera posible su abordaje
la instrumentacin y metodologa de aplicacin o los a travs de aplicaciones de electroterapia antilgica intra-
principios de dosificacin para la neuralgia del trigmi- oral57.
no51-54.
Schmid F. en su libro Aplicacin de Corrientes
Fisioterapia en el dolor orofacial postquirrgico
Estimulantes propone ejemplos de tratamientos e instru-
mentacin con iontoforesis, corrientes diadinmicas e Los tratamientos de fisioterapia ms referidos en la lite-
interferenciales55, procedimientos teraputicos que tam- ratura para el tratamiento del dolor orofacial postquirr-
bin usa para el tratamiento de las neurlgias de los ner- gico son la laserterapia, la ultrasonoterapia y la magneto-
vios occipitales. terapia.
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14 Segn A. Moneo, el tratamiento habitual con lser en rentes modalidades, masaje de drenaje linftico manual,
las intervenciones bucales antes y despus de la opera- cinesiterapia, etc).
cin reduce considerablemente el tiempo de curacin en
un 85 % de los casos, reducindose en algunos hasta el
La fisioterapia en las disfagias
50 % el tiempo de curacin habitual. De la misma forma,
se reducen los dolores postoperatorios hasta casi llegar a Las disfagias: concepto, causas y papel de la fisioterapia
eliminarlos completamente53. El uso de lser de baja po-
tencia ha sido defendido en ciruga oral por sus efectos La disfagia es un sntoma definido como la dificultad
analgsico y antiinflamatorio. Adems, su efecto bioesti- para la deglucin, lo cual implica la progresin dificul-
mulante favorece la cicatrizacin postciruga60. Sin em- tosa del bolo alimenticio de la boca al esfago65.
bargo, a este respecto hay que sealar que son necesarios Esta progresin dificultosa del alimento a travs del
ensayos clnicos controlados que permitan establecer con tracto aerodigestivo trae como consecuencia el incremen-
seguridad su papel teraputico61-63. to del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el es-
En el campo de la extraccin de piezas dentarias, el lser fnter larngeo-penetracin o que incluso lo rebase pe-
acelera la coagulacion, as como la calidad del cogulo en netrando as en las vas areas inferiores aspiracin13.
el alveolo, reduciendo a un mnimo o eliminando total- Este hecho, tambin denominado falsas rutas por los
mente el dolor postoperatorio53. franceses, anecdtico en la vida cotidiana y que, en caso
El uso de los ultrasonidos en odontologa ha sido des- de producirse, provoca la respuesta refleja de la tos, pue-
crito en diferentes textos, en los que se seala su indica- de tener consecuencias dramticas entre determinados
cin para el tratamiento del dolor postextraccin de una sectores de la poblacin enferma. Sobre la funcin respi-
pieza dentaria. En ellos se refiere la resolucin de la odon- ratoria es causa de broncoespasmo, laringoespasmo, neu-
talgia con aplicaciones diarias en un nmero de tres a seis mona e incluso asfixia y sobre la funcin nutritiva de des-
sesiones. Como todos los procesos estn situados muy su- hidratacin, malnutricin y adelgazamiento, pudiendo
perficialmente y son de rea muy reducida, el tratamiento llegar a comprometer el pronstico vital del sujeto que la
utiliza intensidades y tiempos de mayor brevedad a los padece. Por otra banda no debemos olvidar nunca la di-
usados sobre otras regiones topogrficas59. mensin social de las comidas. El comer es uno de los ele-
A la magnetoterapia se le atribuyen propiedades analg- mentos de socializacin y disfrute por excelencia en nues-
sicas, antiinflamatorias y trficas, habindose utilizado tra cultura.
en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias A pesar de su relevancia, con frecuencia observamos
en ciruga oral64, si bien de manera similar a lo que suce- que son uno de los trastornos ms descuidados por parte
de con el lser, se requieren una mayor profundizacin de los profesionales de la salud. Esto est en relacin con
en su estudio para establecer su papel en el tratamiento el hecho de que el problema ms apremiante para el pa-
del dolor orofacial. ciente suele ser otro (por ejemplo, el volver a caminar, o
No obstante, si tenemos en cuenta que la causa del do- salvar su propia vida). No obstante, no debemos de in-
lor orofacial posquirrgico, de carcter agudo, reside en fravalorar el papel que realiza el sistema orofacial, porque
los fenmenos inflamatorios que acompaan a la lesin de l depende la correcta nutricin del paciente (hecho
tisular ocasionada por la herida quirrgica, existe la po- clave para el desarrollo del potencial plstico de su cuer-
tencialidad de aplicar a este nivel, ya sea en cirugas de co- po durante el tratamiento tras una lesin), la respiracin y
rreccin ortogntica, cirugas maxilofaciales de recons- la comunicacin (habla-socializacin)66.
truccin o en las extracciones odontolgicas, agentes La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de
fsicos empleados para el tratamiento de las cirugas a
la deglucin. Teniendo en cuenta este criterio, podemos
otros niveles del aparato locomotor donde actan con de-
hablar de67:
mostrada eficacia (crioterapia, electroterapia en sus dife-
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Disfagias orofarngeas, cuando lo que se afectan son nos necesarios para la deglucin. En estos casos los 15
fundamentalmente las fases oral y farngea de la de- dficits de la deglucin estarn ligados a la topografa
glucin pudiendo alterarse tambin la correcta coor- lesional y a la modificacin estructural sufrida fruto
dinacin entre la hipofaringe y la apertura del esfnter de la lesin. Todos ellos suponen una modificacin
esofgico superior y la parte superior del esfago. En importante del comportamiento biomecnico y de la
este tipo de disfagias se afecta la musculatura estriada percepcin sensorial intero y exteroceptiva de esta
y su control motor y son por tanto susceptibles de re- regin. Las principales cirugas que nos encontramos
educacin. son: la mandibular con reseccin de las snfisis y pr-
Disfagias esofgicas, cuando la causa de la disfagia re- dida de congruencia entre las dos ramas mandibula-
side en una alteracin de la motilidad esofgica, de- res, la lingual con reseccin parcial o total, la faringea
pendiente de la musculatura lisa que se estimula por con reseccin ms o menos extensa de sus paredes
accin vagal, o bien por procesos obstructivos a ese musculares y la larngea, ms complicada que las an-
nivel. Este tipo de disfagias no son susceptibles de re- teriores al ser la nica fase no by-paseable en la ciruga
educacin. del tracto orofacial. Esto quiere decir que en caso de
exresis parcial y reconstruccin de una neolaringe, si
La causa de la disfagia orofarngea puede ir desde un su mecanismo de proteccin no se puede sustituir y
proceso local y fcil de resolver como puede ser una fa- aparecen las aspiraciones, es necesaria su reseccin
ringitis, hasta un trastorno severo y degenerativo del siste- completa dejando al paciente con un traqueostoma.
ma nerviosos como es el caso de una Esclerosis Lateral
Amiotrfica. Podemos clasificar las disfagias en funcin Todas estas cirugas presentan una serie de caractersti-
de su causa en: cas comunes y que van a ser centro de actuacin para la fi-
sioterapia69:
Disfagias neurognicas, las ms frecuentes, causadas
por trastornos en la coordinacin sensitivomotriz. La 1. La exresis de mucosas y el trasplante de colgajos cu-
alteracin puede asentar en los diferentes niveles de tneos insensibles para la reconstruccin del rgano
la regulacin neuromotriz de la deglucin: sistema sacrifican los filetes nerviosos sensitivos, lo que afec-
nervioso central, sistema nervioso perifrico, placa ta a toda la organizacin sensorial y motriz de la de-
neuromuscular y msculo. Las principales enferme- glucin, y consecuentemente la ejecucin muscu-
dades causa de disfagia son: los accidentes cerebrovas- lar.
culares, los traumatismos craneoenceflicos, los tu- 2. Alteraciones trficas a nivel del cuello postciruga se-
mores cerebrales tanto antes como despus de la cundarias a la limpieza funcional quirrgica de los
ciruga, la Esclerosis Mltiple, La Esclerosis Lateral tejidos, a la cicatriz postoperatoria y al edema perici-
Amiotrfica, el Parkinson, los sndromes cerebelosos, catrizal, que afectan a la movilidad larngea.
el sndrome post-polio, la miastemia gravis y las en- 3. La radioterapia a la que se someten este tipo de pa-
fermedades musculares de carcter inflamatorio o cientes en el pre y postquirgico lleva asociados una
degenerativo13. Incluimos aqu las lesiones perifricas serie de efectos secundarios sobre las mucosas oro-
de los pares craneales implicados ms directamente en farngeas (desecacin, atrofia, edema) y sobre la
la deglucin (VII, IX, X y XII)68. musculatura (fibrosis) que repercuten negativamen-
Disfagias de origen orgnico generada por alteraciones te sobre el proceso de deglucin aumentando el ries-
estructurales en el tracto de la deglucin o zonas ad- go de aspiracin.
yacentes. Estas pueden ser de origen congnito (fisu-
ras labio palatinas) o debidas a procesos de ciruga Las principales metas en el tratamiento y reeducacin
carcinolgica para la extirpacin de tumores de la de la disfagia, independientemente de cul sea su causa,
cara, cabeza y cuello que mutila gravemente los rga-
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16 son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismo inicio de la deglucin pueden darse dos situaciones dife-
tiempo que se maximiza la proteccin del va area. rentes:
Para ello es necesario mejorar especficamente la sensi-
bilidad alterada de la regin orofacial y normalizar los re- Que el paciente tenga un pobre control del bolo a
flejos orales, normalizar el tono muscular alterado, princi- nivel oral y que por eso se vierte prematuramente
palmente en las lesiones de tipo neurgeno, aumentado el contenido alimenticio al espacio farngeo.
tono de los msculos hipotnicos, y disminuyendo el de O que hay un retraso en el desencadenamiento del re-
los hipertnicos, mejorar los esquemas propioceptivos a flejo deglutorio secundario a un pobre feedback sen-
travs de los estmulos adecuados de cara a obtener mo- sorial y como consecuencia, una respuesta refleja fue-
vimientos selectivos y voluntarios normales. ra de tiempo.
La estimulacin esteroceptiva y propioceptiva van a
constituir un pilar fundamental dentro de las reeducacin El abordaje del tratamiento difiere de un caso a otro,
de la funcin deglutoria. La reeducacin sensitivo-motriz puesto que en el primer caso la anomala de la fisiologa es
perseguir el reactivar el programa motor de la deglucin fundamentalmente de origen motor, mientras que en el
a partir de las aferencias sensoriales procedentes de la pe- segundo es ms dependiente de la sensorialidad. Existe in-
rifera70. cluso una tercera posibilidad que es un dficit en la apro-
Con tcnicas especficas de cinesiterapia, masoterapia, ximacin entre la pared farngea posterior y la base de la
estimulacin sensitiva, facilitacin propioceptiva y biofe- lengua unido a un dficit en el vaciado farngeo. En estos
edback buscaremos el mejorar o recuperar la funcin fi- casos el acmulo aparece despus de la deglucin y recibe
siolgica alterada dentro de la deglucin. Este grupo de el nombre de residual.
tcnicas son denominadas en la literatura anglosajona
como mtodos indirectos. Frente a stos contraponen
Protocolo de valoracin fisioterpico
otro grupo de tcnicas igualmente importantes encami-
nadas a desarrollar estrategias de compensacin que re- El establecer el diagnstico fisioterpico de las disfun-
duzcan inmediatamente el riesgo de aspiracin. Son los ciones esenciales de la deglucin las alteraciones fisiol-
mtodos directos que incluyen estrategias posturales, tc- gicas clave se apoyar sobre la base de las informaciones
nica de control del bolo, estrategias de proteccin volun- obtenidas a partir de la historia de la enfermedad, los sig-
taria de la va area, modificaciones en las caractersticas nos, sntomas, y los exmenes y pruebas que el fisiotera-
del bolo y el uso de aparatos protsicos. Ninguna de esta peuta ejecuta o solicita72. En ausencia de un protocolo de
tcnicas busca la mejora o recuperacin de la funcin al- fisioterapia previamente establecido para la valoracin de
terada71. la deglucin, en base a nuestra experiencia en el campo
Evidentemente, es posible y necesario la combinacin definimos el siguiente:
de ambos mtodos segn lo requiera el caso clnico con-
creto valorado, puesto que cada tratamiento es siempre 1. Datos personales.
individualizado. El plan de tratamiento en las disfagias 2. Diagnstico.
siempre estar basado en la fisiologa ms que en la sinto- 3. Motivo de consulta.
matologa. Esto es as porque un mismo sntoma puede 4. Anamnesis.
estar producido por alteraciones fisiolgicas diferentes. 5. Evaluacin orofacial y miofuncional.
Por ejemplo, es relativamente fcil para un clnico novel el
a) Valoracin del control postural cabeza y cuello.
observar acmulo de comida en la valcula glosoepiglti-
b) Valoracin estructural.
ca en algn momento de la deglucin. La etiologa subya-
c) Valoracin del tono y fuerza musculares.
cente puede ser variada, con lo que el tratamiento tam-
d) Valoracin de la sensibilidad.
bin cambiar. As, si este acmulo est presente antes del
e) Valoracin de los reflejos.
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f) Valoracion de la funcin ventilatoria y nutricio- zas dentarias y la oclusin. Se observan los labios, 17
nal. la lengua y el velo del paladar, prestando particular
g) Valoracin de las funciones orofaciales, fonatoria, atencin a la presencia de asimetras (figs. 6-8).
fonoarticulatoria y del habla. 3. Valoracin del tono y fuerza musculares. La valora-
cin del tono y fuerza muscular se realiza a nivel de
6. Valoracin de la deglucin.
toda la musculatura del aparato bucofonador: fa-
cial, lingual, musculatura farngea, musculatura de
Anamnesis la masticacin, musculatura suprahioidea o de la
base de la lengua y la laringe.
Posibilita una primera aproximacin al problema tra-
El tono muscular se explora por palpacin (fig. 9).
tando de delimitar si la disfagia es orofarngea o esofgica.
Las situaciones con las que nos podemos encontrar
Los aspectos principales a destacar son la presencia de
son cuatro: que exista normotona, que exista hi-
cambios alimentarios en los ltimos meses, de alteracio-
pertona, que exista hipotona o que aparezca un
nes en la voz durante o despus de las comidas y de epi-
tono fluctuante75.
sodios de sofocacin o ahogo al comer (disnea).
Las anormalidades del tono pueden causar altera-
La realizacin de una hbil batera de preguntas sobre
ciones en la expresin facial, como puede ser una
cmo transcurren las comidas nos puede orientar ya sobre
mueca facial fugaz (tono fluctuante), una falta de
los dficits funcionales en la misma. De particular im-
expresividad (en la bradicinesia del Parkinson), o
portancia es establecer en qu momento de la comida se
una asimetra facial (como sucede en las parlisis
atraganta el paciente antes, durante o despus de la de-
faciales) (figs. 10 y 11).
glucin, puesto que la causa ser diferente. Si el pacien-
La valoracin de la fuerza muscular se realiza a tra-
te se atraganta antes, suele ser porque el alimento se le es-
vs de pruebas de valoracin analtica descritas por
capa antes de que el reflejo deglutorio se haya disparado,
Daniels (figs. 12-14) y que permite graduar el grado
o bien porque este est retrasado. Si lo hace durante, fa-
de funcionalidad en base a la siguiente escala:
llan los mecanismos de proteccin de la va area durante
la fase farngea, mientras que si lo hace despus, puede ser
F: Funcional, funcin normal o con dao leve.
por el acmulo de alimentos y la presencia de restos ali-
FD: Funcin dbil, con dao moderado que afecta
mentarios en los reservorios anatmicos73.
al grado de movimiento activo.
NF: No funcional. Dao severo.
Evaluacin orofacial-miofuncional O: Ausencia de funcionalidad.
Es un apartado extenso que integra:
4. Valoracin de la sensibilidad. Engloba la valoracin
de la sensibilidad al tacto, al gusto, a la temperatura
1. Valoracin del control postural de cabeza y cuello fun-
y al dolor.
damental en pacientes con afectaciones del sistema
La sensibilidad al tacto se valora por palpacin, pre-
nervioso central y alteraciones del control motor y
sin o pellizcamiento de las diferentes estructuras
la postura a nivel del tronco, cabeza y cuello. En el
orofaciales (fig. 15). La sensibilidad al gusto dando
resto de los casos, no es necesario practicar esta va-
al paciente a saborear torundas de algodn mojadas
loracin.
en diferentes sabores (dulce-azcar, salado-sal, amar-
2. Valoracion estructural. Incluye la valoracin del tipo
go-vino y cido-limn)76. La sensibilidad a la tem-
facial del paciente (dolicoceflico, braquiceflico o
peratura estableciendo si es capaz de diferenciar en-
mesoceflico), su perfil (ortognata, retrognata), el
tre calor (lquido caliente) y fro (cubitos de hielo).
contorno de la cara y la simetra facial74. A nivel de
Con respecto al dolor, simplemente es determinar
la cavidad oral se valora el paladar, las encas, las pie-
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Fig. 10. Asimetra facial por parlisis facial. Fig. 12. Valoracin de la fuerza muscular: valoracin
del buccinador.
Fig. 11. Asimetra facial por parlisis facial. Fig. 13. Valoracin lingual: retropulsin.
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Fig. 15. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin de la sensibilidad Fig. 17. Valoracin de la funcin ventilatoria: espirometra.
con aestesimetro.
Fig. 16. Valoracin sensitivo-refleja: valoracin del reflejo farngeo. Fig. 18. Valoracin de la funcin ventilatoria: medicin del flujo
espiratorio.
dratacin a travs de un pliegue cutneo para valorar les y la valoracin de la funcin fonatoria y la fono-
la turgencia de la piel. articulacin del habla74.
7. Valoracin de las funciones orofaciales, de la fonacin,
de la fonoarticulacin y del habla. Las principales fun- A nivel fonatorio valoraremos el tiempo de emisin
ciones orofaciales son la mmica, la risa, la succin, vocal, la existencia o no de nasalidad y la presencia de pro-
la masticacin y la deglucin. Se puede incluir en blemas a nivel de los puntos articulatorios de los diferen-
este apartado la presencia o no de malos hbitos ora- tes fonemas.
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Mtodos indirectos
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Fig. 25. Cinesiterapia orofacial: lingual. Fig. 27. Cinesiterapia orofacial: velo del paladar-buccinador.
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A B
Fig. 29A y B. Electrodos electromiogrficos.
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Tabla 3. Maniobras especficas de cinesiterapia
Deglucin forzada (1990) Deglucin con esfuerzo, tragar lo Aumentar la retraccin de la base de la lengua. Mejorar
ms fuerte posible la funcin de la musculatura suprahioidea y farngea
Maniobra de Masako Deglucin con estabilizacin anterior Mejorar la accin de los constrictores farngeos
de la lengua
Maniobra de Mendelson (1990) Deglucin con la laringe en elevacn Alargar el tiempo de apertura del esfnter esofgico
(lengua pegada al cielo de la boca). superior y la elevacin larngea
2 segundos mnimo
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a los movimientos de antepulsin, abduccin y rotacin gual, del velo del paladar y de la musculatura de la masti- 29
activos y pasivos, que la paciente asocia a una cada sobre cacin. El objetivo que se persigue en este momento es el
dicho hombro. En la valoracin funcional se observa bra- de prevenir la aparicin de aspiraciones, conservando y
dicinesia generalizada y atrofia bilateral en la musculatu- mejorando la calidad de la alimentacin oral.
ra intrnseca de la mano, de mayor intensidad en la mano En octubre del 2001 la evolucin del cuadro clnico ge-
derecha. Realiza marcha independiente pero muy inesta- neral de la paciente, con una mayor afectacin a nivel de
ble. La valoracin muscular analtica pone de manifiesto la musculatura de las extremidades superiores e inferiores
un mayor grado de afectacin del lado derecho frente al que compromete seriamente el equilibrio y la marcha, pa-
izquierdo. Siguiendo a Sinaki y Mulder, se encuentra en la rece recomendar una intervencin ms directa a nivel oro-
fase I de la enfermedad. facial, si bien la paciente no presenta complicaciones res-
Inicia en este momento tratamiento fisioterpico con piratorias ni episodios de aspiracin.
los siguientes objetivos teraputicos:
1. Alivio del dolor en el hombro derecho y resolucin Valoracin
de su limitacin articular
Fecha 19 de octubre del 2001
2. Prevenir y recuperar las limitacines articulares y las
retracciones musculares
1. Anamnesis. La paciente conserva sus hbitos alimen-
3. Prevenir las complicaciones respiratorias
tarios, habiendo suprimido de su dieta nicamente
4. Reeducar la marcha y el control del equilibrio
la sopa y el pescado con espinas. Presenta un buen
Acude a Fisioterapia dos das a la semana y se disea manejo de slidos (ej. la carne) y semislidos (ej. el
un programa de cinesiterapia activa libre para realizar en flan). Para los semilquidos (ej. el yogurt) refiere
su domicilio tres das a la semana. como nica dificultad el control del alimento en la
En febrero del ao 2000, la paciente refiere dificulta- cuchara durante el gesto mano-boca. Refiere dificul-
des para la deglucin de lquidos y se objetiva la dificultad tades para deglucin de los alimentos disgregados,
para la pronunciacin de determinados fonemas durante como el arroz o los cereales con leche, si bien an es
la conversacin normal. El 25 de ese mes se realiza una va- capaz de comer arroz en paella, posiblemente en re-
loracin OROFACIAL pudiendo destacar los siguientes lacin con la mayor densidad del alimento.
hallazgos: Su plan de comida diario se muestra en la tabla 4.
Particularidades:
Presencia de regurgitacin nasal durante la deglucin
de lquidos, vinculada a la posicin de inclinacin an- A las 16:30 horas toma la medicacin por va oral
terior de tronco con la que come. acompaada con un vaso de coca-cola sin cafena.
Babeo espordico por pequeas gotas durante la risa Refiere dificultad para su deglucin.
o carcajada. Despus de la cena toma un caramelo de menta
Buen manejo de slidos, semislidos y lquidos du- que maneja sin dificultad.
rante la deglucin, si bien la funcin larngea presen-
Interrogndola de forma ms detallada sobre las
ta una gradacin de dbil73, con un rango de ampli-
diferentes fases de la deglucin, encontramos:
tud de movimiento de elevacin y descenso normal,
pero con un movimiento perezoso y poco coordina-
Ausencia de babeo en condiciones normales.
do.
Persiste su aparicin en pequeas gotas al rer, to-
Como medida teraputica se ensea a la paciente una ser y estornudar, posiblemente debido a no poder
pauta domiciliaria de cinesiterapia orofacial que incluye: usar los labios para contener la saliva del depsito
ejercicios de cinesiterapia activa-libre a nivel facial, lin- anterior.
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30 Discreto acmulo de alimento en la regin vesti- Valoracin estructural. La paciente tiene un tipo fa-
bular anterior y superior izquierda, que puede re- cial posible dolicoceflico, con un perfil ortgnata
solver por s misma con el uso de la lengua. (figs. 31A y B) y un contorno ovalado. A nivel del
Descompone y tritura los alimentos de forma pre- paladar se observa una ligera tendencia al paladar
ferente con el lado izquierdo, refiriendo la exis- ojival, con buena coloracin y la existencia de una
tencia de una muela dolorosa en el lado derecho. cicatriz en la zona de las arrugas palatinas secunda-
Dificultad para retener el bolo alimenticio en la rias a la intervencin de un quiste maxilar. Las en-
cavidad oral durante la fase de preparacin del cas presentan buena coloracin y son normosen-
bolo, si bien es perfectamente capaz de evitar un sibles, si bien la paciente seala un incremento
escape precoz aumentado su atencin durante la
alimentacin.
La regurgitacin nasal est controlada, si bien Tabla 4. Programacin diaria de las comidas
como curiosidad refiere que nicamente aparece
durante la deglucin de coca-cola. Hora Duracin Alimento
No presenta tos ni atragantamiento antes, durante Desayuno 11:00 1/2 hora Un zumo, una taza de caf
o despus de la deglucin. con leche y tres rosquillas.
La medicacin por va oral
2. Evaluacin orofacial-miofuncional. Se realizan valora- Aperitivo 12:30 Un t
ciones estructural, del tono y la fuerza musculares, Comida 14:00 1/2 hora Verdura cocida con filete.
de la sensibilidad, de los reflejos, de la funcin venti- Postre: fruta natural
Merienda 17:30 Un t
latoria, de las funciones orofaciales, de la funcin fo- Cena 21:30 1/2 hora Fiambre con queso o verdura
natoria y de la fonoarticulacin-habla.
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A
Derecha Izquierda
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A C
B D
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A C
B D
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A B
Fig. 37A y B. Valoracin de la musculatura suprahioidea y laringe: A) palpacin del tono de los msculos suprahioideos; B) palpacin de la
elevacin larngea durante la deglucin.
tad de movilizacin de las paredes farngeas y la parte pos- bar en la Esclerosis Lateral Amiotrfica, con la afectacin
terior de la lengua). de la musculatura facial, lingual y farngea de predomi-
Valoracin de la fonoarticulacin-habla. La inteli- nio del lado derecho.
gibilidad de la paciente est sujeta con frecuencia Los sntomas y signos clnicos presentes se relacionan de
al grado de fatiga muscular que presente a nivel ge- forma preferente con la afectacin de la segunda neurona
neral y que afecta de forma especfica a la muscu- motora (hipotona, prdida de fuerza muscular, hipoeste-
latura orofacial. Si la paciente ha descansado ade- sia, hiporreflexia), si bien presenta una dificultad en el ini-
cuadamente, la inteligibilidad del habla mejora cio voluntario de la deglucin caracterstico de las altera-
sustancialmente. Otro factor condicionante es la ciones de primera neurona motora, no habiendo signos
existencia de un mayor o menor grado de fascicu- de hipertonas ni de hiperreflexias.
laciones a nivel de la musculatura facial, cuya apa- La afectacin a nivel lingual y farngeo, as como la ten-
ricin se ve incrementada con el esfuerzo. dencia a la presencia de fatiga muscular, dificulta clara-
mente la pronunciacin de determinados fonemas que,
El ritmo de habla tiende a ser rpido y con una
unidos a la falta de apoyo respiratorio, durante la fona-
incorrecta coordinacin neumofnica. Esto dificul-
cin condicionan su capacidad de comunicacin oral.
ta claramente la comprensin del mensaje emitido,
al no poder establecer el oyente la separacin entre
Objetivos teraputicos
palabras contiguas. Existe un fracaso en el sostn res-
piratorio durante la fonacin. 1. Generales:
El tiempo de habla es de 12 segundos, con el uso
Conservar la capacidad para la alimentacin oral
de series automticas, para las que no presenta nin-
garantizando la seguridad del sistema respiratorio
guna dificultad. El tono tiende a ser grave.
y prevenir la aparicin de complicaciones respira-
torias.
Diagnstico de fisioterapia Desarrollar estrategias compensatorias para la fun-
cin deglutoria a medida que los dficits funcio-
La paciente a pesar de conservar una funcionalidad
nales se instauren.
aceptable para la deglucin y la proteccin de la va a-
Mejorar la capacidad para la comunicacin verbal
rea, presenta ya los primeros sntomas de afectacin bul-
del paciente.
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A B
Fig. 38A y B. Mtodos indirectos: estimulacin sensitiva trmica-hielo (A) y tctil (B).
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A C
B D
Fig. 39A-D. Mtodos indirectos: cinesiterapia orofacial orbicular (A), del buccinador (B), de la lengua y el suelo de la boca (C) y
cinesiterapia funcional (D).
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Tabla 5. Comparacin de resultados de valoracin
Lengua Antepulsin F F
Retraccin F F
Elevacin F F
Desplazamientos dcha. e izq. FD FD dcha.-FD/NF izq.
Punta arriba y abajo F F
Masticacin Apertura F F
Cierre F F
Protrusin F FD
Desplazamiento dcha. e izq. FD dcha.-FD izq. FD/NF dcha.-FD izq.
Laringe F FD
Musculatura suprahioidea Hipotona Hipotona
Capacidad vital 3,36 litros 2,5 litros
Tiempo de apnea 19 25
Tiempo de soplo 14 7
Tiempo de habla 12 10
cin) y del desplazamiento mandibular hacia ese mis- con una saturacin de oxgeno media de 90 % y un
mo lado. Tambin se han visto afectados por la pr- ndice de apnea/hipopnea de 20 (tabla 5).
dida de funcin la musculatura buccinadora, el eleva-
dor del velo del paladar y la musculatura de la pared
Conclusin
farngea posterior.
Desde el punto de vista de las funciones fonatoria y El proceso evolutivo de la paciente sigue el curso carac-
fonoarticulatoria, lo ms destacado es el incremento terstico de la enfermedad, si bien se puede destacar que
en el escape nasal con rinolalia abierta, la afectacin su situacin clnica es bastante buena teniendo en cuenta
de todos los fonemas consonntico que dificultan que desde el inicio de los sntomas han transcurrido cinco
ms la inteligibilidad. A pesar de la disminucin del aos. En la actualidad mantiene su deambulacin aut-
tiempo de soplo, mantiene casi igual el tiempo de noma con andador para trayectos cortos y utiliza la silla
habla y ha conseguido incrementar los tiempos de ap- elctrica para el resto de desplazamientos. La funcin ven-
nea. La comunicacin oral con la paciente sigue sien- tilatoria y la alimentacin se mantienen correctamente sin
do posible. la necesidad de ayudas tcnicas externas ni sonda de ali-
La funcin ventilatoria se mantena sin alteraciones mentacin.
en el ltimo control. Un estudio polisomnogrfico El curso evolutivo de la Esclerosis Lateral Amiotrfica
del 26 de marzo del 2002 pone de manifiesto la apa- nos dice que progresivamente la funcin se ir deterioran-
ricin de alteraciones ventilatorias durante el sueo, do, sin poder anticipar con qu ritmo ni cuando.
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Actualmente el tratamiento curativo para este trastorno, con la alimentacin del paciente, as como el manejo de 39
como para muchos, no existe. Es necesario realizar trata- equipos de aspiracin en caso de que presente una cnula
mientos paliativos y preventivos en el sentido de antici- de traqueostoma.
parse a las complicaciones que puedan surgir y tratar de Es un mbito de intervencin muy reciente, no slo en
evitarlas. En este sentido, la fisioterapia tiene un papel im- Espaa, sino en otros pases como es Estados Unidos.
portante, no slo para asegurar una alimentacin segura, Algunas de las maniobras aqu descritas tienen apenas una
sino tambin para prevenir las complicaciones respirato- dcada de vida. El potencial de desarrollo es amplio, tan-
rias, mantener la distensibilidad pulmonar y participar en to a nivel de las lesiones oncolgicas donde posiblemente
la adaptacin del paciente a un futuro dispositivo de ven- una buena reeducacin podra evitar muchas laringecto-
tilacin asistida no invasiva. A nivel del aparato locomo- mas totales despus de una reseccin parcial de laringe;
tor, permite evitar las retracciones musculares y las rigi- como a nivel de las enfermedades neurolgicas degenera-
deces articulares que a largo plazo son fuente de dolor tivas, donde con frecuencia el placer de la alimentacin
para el paciente y dificultan su correcta movilizacin. es de lo poco que les va quedando a los pacientes.
Esto no es bice para que en el momento en que la ali-
mentacin oral no puede sostenerse, sera necesario recu-
Reflexiones finales sobre el tratamiento fisioterpico
rrir a la alimentacin por sonda (nasogtrica o gastroto-
en las disgagias
ma), no contraindicando su presencia la continuidad del
Evidentemente, el abordaje de un proceso tan comple- tratamiento.
jo y con tan importantes repercusiones sobre el sujeto que
padece trastornos de la deglucin ha de ser interdiscipli-
nar (fisioterapeutas, logopedas, nutricionistas, neurlo- La fisioterapia en los trastornos de la voz
gos, cirujanos, foniatras, otorrinolaringlogos, enferme- y la articulacin de la palabra-el habla
ros, etc), con la participacin y colaboracin plena de la
Importancia de la funcin respiratoria
familia y/o aquellos profesionales que se encarguen de la
para la voz y el habla
alimentacin del enfermo; y con la participacin si es po-
sible del paciente que ha de contar con ciertas capacidades La voz se define como el sonido que se produce cuan-
cognitivas para participar en muchas de las tcnicas. En el do el aire espirado vibra al pasar por la laringe y por las ca-
presente trabajo se destacan las aportaciones que desde la vidades situadas superiormente: faringe, fosas nasales y
fisioterapia se pueden realizar en las disfagias. boca. Tal y como sealan Le Huche y Allali, la voz puede
El proceso de reeducacin no est exento de riesgos. Por considerarse como una espiracin sonorizada88.
ello, la decisin de iniciar una alimentacin oral como La voz tiene una serie de caractersticas esenciales deri-
componente del tratamiento ha de ser altamente indivi- vadas de su anlisis acstico: la intensidad, la frecuencia y
dualizada. En ella deben de estar implicados el propio el timbre.
paciente, su familia y el personal sanitario responsable La intensidad hace referencia a la potencia de la voz y
del tratamiento; de cara a establecer el balance entre los depende de la relacin existente entre la presin del aire
riesgos y los beneficios de una alimentacin oral an con espirado, el grado de presin subgltica, y el grado de
presencia del riesgo de aspiracin. Existen una amplia acercamiento gltico. La contraccin de la musculatura
batera de medidas compensatorias para evitar las aspira- espiratoria y la contraccin de los msculos vocales de-
ciones y minimizar el riesgo. A pesar de ello, debemos de terminan un aumento de la presin subgltica.
educar a la familia en los signos y sntomas de las compli- La frecuencia o altura de la voz corresponde a la fre-
caciones pulmonares e implicarlos en el mantenimiento cuencia de vibracin de la laringe y depende del grado de
de la seguridad a ese nivel. As, la maniobra de Heimlich tensin de los pliegues vocales y de la masa que stas ofre-
para desobstruir la va area en caso de atragantamiento cen a la vibracin. Las frecuencias de emisin altas co-
debe ser manejada por todas las personas que interactan
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40 rresponden con sonidos agudos, mientras que las frecuen- tre la aduccin fonatoria de los pliegues vocales y la espi- 40
cias de emisin bajas corresponden a sonidos ms graves. racin fnica.
El timbre es una de las caractersticas de la voz ms di- Son ejemplos caractersticos de las consecuencias de la
fcil de definir y es el resultado del sonido larngeo al pasar prdida del control neumofnico16:
por las cavidades de resonancia. Gracias al timbre pode-
mos reconocer una voz sin ver a la persona que la emite. La respiracin rpida que provoca una vocalizacin
Esto es as porque las diversas caractersticas anatmicas ms reducida.
que presentan las cavidades de resonancia de las personas La dificultad en la inspiracin que provoca una re-
hacen que un sonido igual en intensidad y tono suene duccin en la produccin del nmero de slabas du-
diferente de una persona a otra, igual que dos notas igua- rante la espiracin.
les suenan diferente en un piano y en una trompeta. La dificultad en la espiracin que provoca inconve-
El habla es el conjunto de sonidos que surgen cuando nientes en el inicio de la vocalizacin con escape no-
esta columna de aire sonorizado es modificada en su tra- torio de aire antes de comenzarla.
yecto por los rganos fonoarticulatorios, producindose Los movimientos involuntarios de los msculos res-
los fenmenos de resonancia y articulacin89. piratorios que generan elevaciones diversas de la voz
El sistema respiratorio tiene un papel de gran relevancia e interrupciones en la vocalizacin.
en los mecanismos de fonacin y habla al ser el encargado
de generar la energa necesaria para su produccin, la co-
La fisioterapia en las disfonas
rriente area espiratoria. Cuando tiene lugar la fonacin,
los movimientos respiratorios han de adaptarse a la nue- Las alteraciones de la voz se definen como disfonas, y
va situacin que obliga a acortar la inspiracin y a alargar pueden tener un origen orgnico, cuando su etiologa re-
la espiracin. Los volmenes de aire movilizados se vuel- side en una lesin anatmica o fisiolgica que altera el
ven sensiblemente mayores a los observables en una respi- funcionamiento larngeo, o un origen funcional, cuando
racin tranquila, y la presin pulmonar espiratoria es su- su origen se vincula con el mal uso de una laringe sana. La
perior a la respiracin normal como consecuencia del barrera que separa lo orgnico de lo funcional es con fre-
obstculo que supone el acercamiento de los pliegues vo- cuencia muy difcil de precisar, por lo que Le Huche y
cales durante la fonacin. Todo ello conlleva la adaptacin Allali seleccionan el trmino de disfona disfuncional para
de los msculos respiratorios durante la emisin vocal, referirse a toda aquella disfona que implica una mala
con la finalidad de mantener dicha emisin y conseguir utilizacin de la voz, existan o no lesiones larngeas conse-
modularla en funcin de las diversas variaciones de inten- cuentes a dicha utilizacin incorrecta. A su vez, las disfo-
sidad, tonalidad y timbre. Se coincide en sealar que la nas pueden ser simples, si no presentan lesiones larnge-
respiracin correcta para la emisin vocal es la que se apo- as especficas, y complicadas, cuando si las hay (como
ya en un patrn ventilatorio global, costodiafragmtico son los ndulos y plipos larngeos).
abdominal, en el que se hacen intervenir los tres tipos de El tratamiento conservador de las disfonas disfuncio-
respiracin de una forma conjunta90. nales tiene su base en realizar previamente una buena re-
Cuando durante la emisin de la voz se utilizan patro- educacin respiratoria, ya que es imposible lograr una
nes ventilatorios inadecuados, que no se corresponden buena impostacin vocal la colocacin correcta de la voz
con los requerimientos voclicos del momento, perdin- en la caja de resonancia, sin realizar una respiracin ade-
dose el control neumofnico y la correcta coordinacin cuada de manera previa. Los objetivos de la reeducacin
entre la respiracin y la fonacin, comienzan a instaurar- son los siguientes:
se problemas a nivel vocal. La emisin de una voz nor-
mal tiene entre sus prerrequisitos el apoyo espiratorio p- Toma de conciencia ventilatoria y de la importancia
timo para garantizar una corriente de aire tambin de la misma para la correcta emisin vocal.
ptima a travs de la glotis y la coordinacin adecuada en-
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Reeduacin del patrn ventilatorio, instaurando un na vertebral que tambin puede ser fuente de tensiones en 41
patrn diafragmtico-abdominal. los rganos bucofonatorios92,93.
Evitar la presencia de sinergias ventilatorias con parti-
cipacin de los msculos accesorios de la respiracin.
Reeducar la respiracin nasal. Fisioterapia en las alteraciones de la articulacin
Mejorar el control del soplo espiratorio y la coordina- de la palabra-habla
cin neumofnica. Los trastornos del habla son perturbaciones que dificul-
tan la expresin lingstica oral, a los aspectos formales de
El anlisis de estos objetivos nos permite entender los la expresin pero que en ningn caso afectan a su com-
beneficios de la aplicacin de las tcnicas de cinesiterapia prensin. Los principales trastornos son las dislalias, las
respiratoria en el tratamiento de las disfonas. Los proce- disglosias, las disartrias y las disfemias94. La fisioterapia
dimientos de reeducacin del patrn ventilatorio de uso en este tipo de trastornos desarrolla un papel de apoyo
tan comn en Fisioterapia en el contexto clnico del en- para su reeducacin logopdica, principalmente a travs
fermo respiratorio, las tcnicas de reeducacin costal, el de las tcnicas de cinesiterapia respiratoria.
protocolo de ventilacin dirigida, el entrenamiento espe-
Las dislalias se definen como un trastorno de la produc-
cfico de los msculos respiratorios, el uso de dispositivos
cin fnica debido a una funcin anmala de los rganos
de espirometra incentivada para apoyar estos procesos,
perifricos (labios, lengua, velo del paladar). Es una difi-
la aerosolterapia, la reeducacin de la respiracin nasal;
podran ser adaptados y utilizados para obtener los objeti- cultad para construir o pronunciar adecuadamente ciertos
vos citados en las disfonas. fonemas o grupos de fonemas. Es un problema funcional,
Navarro A. y Lpez E. nos muestran en un estudio del no existiendo ningn dao anatmico y neurolgico que
ao 1997 realizado en el Hospital Puerta del Mar de lo condicione. Su reeducacin se realiza por parte del lo-
Cdiz sobre 20 sujetos afectados de disfonas disfuncio- gopeda enseando al paciente a articular correctamente el
nales sin presencia de lesiones orgnicas, la eficacia de un fonema y a automatizarlo de manera que los use en el len-
protocolo diario de Fisioterapia Respiratoria. El protoco- guaje espontneo.
lo consta de la realizacin inicial de una nebulizacin para Las disglosias se definen como los trastornos de la expre-
conseguir un aumento de la permeabilidad nasal y una sin del habla debidas a alteraciones anatmicas de los r-
descongestin rinofarngea, seguida de una serie de ejerci- ganos perifricos y de origen no neurolgico central. Su
cios diafragmticos, costo diafragmticos y de origen puede estar en una malformacin congnita (por
coordinacin neumofnica, que simultaneaban la espira- ejemplo un labio leporino), trastornos del crecimiento
cin con la emisin de vocablos. Tras un mes de trata- (por ejemplo una macroglosia) o anomalas adquiridas
miento lograron objetivar un incremento de los parme- por lesiones (por ejemplo una parlisis facial).
tros ventilatorios de los pacientes (Capacidad Vital En estos casos su tratamiento y reeducacin requerir
Forzada y Volumen Espiratorio Mximo en el primer se- de la participacin multidisciplinar entre aquellos profe-
gundo) y en la capacidad de expansin torcica objetiva- sionales que puedan desarrollar la correccin de la altera-
da por cirtometra. Consiguen as mejorar uno de los fac- cin anatmica (cirujano maxilofacial, ortodoncista, etc)
tores que dificultan la resolucin de este tipo de y los que tengan que realizar la recuperacin de la funcin
alteraciones: la capacidad pulmonar disminuida91. alterada (logopedas, fisioterapeutas). El fisioterapeuta
Otro aspecto al que la fisioterapia contribuye dentro podr aplicar principalmente las tcnicas de cinesiterapia
de este apartado es el de conseguir la reduccin de la ten- para mejorar la movilidad de las diferentes estructuras
sin muscular a nivel del cuello y cintura escapular, que del aparato bucofonador, y tcnicas de masoterapia y de
dificulta la libertad de movimientos a nivel larngeo du-
drenaje linftico manual para el tratamiento de la cicatriz
rante el habla y condiciona el esfuerzo a este nivel; y me-
y el edema, en caso de ciruga.
jorar la esttica y dinmica corporal a nivel de la colum-
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42 Las disartrias son trastornos de la expresin debido a En el desarrollo de sus funciones a nivel asistencial el
una alteracin del control muscular de los mecanismos fisioterapeuta entrar en relacin interdisciplinar con pro-
del habla, con origen en lesiones del sistema nervioso. La fesionales de la odontoestomatologa, de la otorrinolarin-
alteracin en los mecanismos de control motor afectan a gologa, de la ciruga mxilo-facial, de la foniatra y de la
la musculatura del aparato bucofonador, impidiendo la logopedia entre otros, aportando el amplio abanico de
correcta articulacin de la palabra. Es el caso de pacientes tcnicas de fisioterapia (masoterapia, electroterapia, ultra-
con parkinson, accidentes cerebro vasculares y parlisis ce- sonoterapia, cinesiterapia, reeducacin sensitivo-motriz,
rebral. El tratamiento fisioterpico de estos pacientes ser fisioterapia respiratoria, etc) para la resolucin conjunta
global, abordando las alteraciones del tono postural a ni- de los trastornos de una esfera de tanta complejidad diag-
vel general, la mejora de la funcin ventilatoria y el me- nstica y teraputica como es la orofacial.
jor control motor de la musculatura fonoarticulatoria. De Consideramos de gran importancia la aportacin desde
esta manera, el paciente disrtrico tendr ms facilidad la Fisioterapia al tratamiento y reeducacin de las disfa-
para la articulacin de la palabra. gias. El fisioterapeuta es el profesional de las ciencias de
Las disfemias son un trastorno de la fluidez del habla la salud especialista en la valoracin, diagnstico y trata-
que se manifiesta como una interrupcin del ritmo de la miento de las funciones motrices del individuo; entre las
expresin verbal de forma ms o menos brusca. Es lo que cuales se encuadra como funcin altamente especializada
coloquialmente se denomina tartamudez. la funcin deglutoria. Por otra parte, en su reeducacin
Los problemas del paciente disfmico son de diferente se ponen en juego herramientas teraputicas bsicas en-
ndole. Por un lado presenta dificultades en la diccin, marcadas dentro del mbito de la masoterapia y la cinesi-
con falta de fluidez para pasar de una slaba a otra, de terapia, agentes fsicos pertenecientes por definicin a la
una palabra a otra o de una frase a otra; y por otro pre- Fisioterapia. Esto no excluye la participacin de otros pro-
senta un exceso de tensin muscular a nivel de los rganos fesionales en el proceso de reeducacin, que ha de ser
fonoarticulatorios. Finalmente existe una respiracin in- multidisciplinar e incorporar a la propia familia o los cui-
adecuada. Desde la fisioterapia es posible aportar a su ree- dadores del paciente, responsables de su alimentacin. El
ducacin las tcnicas de cinesiterapia respiratoria y las tc- tandem fisioterapeuta-logopeda sera de gran inters en
nicas de relajacin. este proceso de reeducacin para as integrar las diferentes
Para cerrar este apartado, sealar que se ha descrito el funciones en las que participa la laringe durante el trata-
uso de dispositivos de feedback electromiogrfico95 para miento: deglucin, respiracin y fonacin.
el control del tono muscular de los msculos implicados El papel de la Fisioterapia antilgica en el dolor orofa-
en la fonacin (maseteros, orbiculares de los labios, mus- cial est plenamente justificado, si bien son necesarios la
culatura lingual, buccinadores, musculatura facial y mus- realizacin de un mayor nmero de estudios de investi-
culatura larngea) en el caso de disartrias y disfemias. gacin (ensayos clnicos controlados) que definan mejor
su papel en este mbito. Es fundamental que estos estu-
dios se efecten desde la propia disciplina, y as evitar el
CONCLUSIONES
que procedimientos de fisioterapia antilgica sean de-
La Fisioterapia Orofacial y de Reeducacin de la deglu- sarrollados y aplicados por otros profesionales.
cin se podra definir como el conjunto de mtodos, ac- En el caso de los trastornos de la voz y la articulacin de
tuaciones y tcnicas que a travs de la aplicacin de agen- la palabra, la Fisioterapia centrar su intervencin en la
tes fsicos se encargan de prevenir, curar, recuperar y mejora de la eficacia mecnica del sistema trax-pulmn,
rehabilitar aquellos procesos clnicos del aparato bucofo- considerado como el primer generador de la corriente a-
nador que sean causa de dolor orofacial, trastornos de la rea que pondr en vibracin los pliegues vocales para su
masticacin y/o de la deglucin, de la respiracin y de la posterior articulacin, la reeducacin de la respiracin na-
fonacin. sal y en la correcta coordinacin fono-respiratoria. Sern
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aqu, pues, de gran utilidad todas las tcnicas de cinesite- puede siempre omitirse algn proceso clnico susceptible 43
rapia respiratoria. de abordaje dentro de esta disciplina. Queda siempre
Se ha pretendido con este trabajo el realizar una snte- abierta la posibilidad de su expansin, teniendo presente
sis de lo que creemos son los principales mbitos de ac- que son las nuevas necesidades socio-sanitarias y el de-
tuacin profesional dentro de esta nueva especialidad de- sarrollo profesional y tecnolgico los que hacen que la fi-
nominada Fisioterapia Orofacial y de reeducacin de la sioterapia no sea nunca una ciencia estanca.
deglucin. Evidentemente, en todo intento de sntesis
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