APUNTE DOCENTE

ORTTICA
2014

Apunte de uso exclusivo docente en la asignatura de Orttica de la

Escuela de Terapia Ocupacional, Universidad de Chile.

Elaborado por la Prof. T.O. Irma Fonseca M.

y con la colaboracin de la Prof. T.O. Vivian Villarroel E.
 MANEJO ORTESICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

La artritis reumatoide es una enfermedad sistmica crnica caracterizada por la

inflamacin sinovial (sinovitis). Afecta a todos los grupos raciales y tnicos, y es
evidente en todo el mundo. Estimaciones de la incidencia en norte Amrica varan en
la literatura desde el 0,3% al 1,5%. Las mujeres se ven afectadas con ms frecuencia
que los hombres con un peak de aparicin de la artritis reumatoide del adulto
generalmente ocurren entre los 40 y 60 aos. La evaluacin y tratamiento de la mano
del cliente con la artritis reumatoide puede ser un reto, incluso para el Terapeuta
Ocupacional (TO) ms experimentado. La enfermedad puede afectar el intrincado
balance de la mano cuando se produce compromiso de las articulaciones y los tejidos
blandos de sta.
El proceso de intervencin teraputico debe ser individualizado y especfico para
cada usuario de acuerdo a su deformidad o potencial deformidad, la etapa de la
enfermedad en la cual se encuentra y sus necesidades de la vida diaria. Slo despus
de una evaluacin exhaustiva se podrn seleccionar los objetivos y los mtodos de
tratamiento apropiados para satisfacer las necesidades y expectativas de estos
clientes. La educacin del usuario sobre la enfermedad y opciones de tratamiento es
fundamental en el proceso de tratamiento.
En la actualidad no existe una cura para la AR, la intervencin de terapia
ocupacional puede colaborar en el manejo de los sntomas de sta a medida que la
enfermedad avanza a travs de la educacin al usuario, apoyo ortsico, tcnicas de
proteccin articular, educacin y prescripcin de ayudas tcnicas. Tambin participa
en el proceso de recuperacin despus de las cirugas
Zancolli, describi tres estadios en la mano reumtica: el periodo inflamatorio
inicial o de sinovitis, el segundo estadio que lleva a la desorganizacin articular, y el
estadio final o de destruccin articular.

Durante estos perodos, se combinan muchos factores para producir las

deformidades tpicas en la mueca y mano reumticas. Algunos son caractersticas
anatmicas y funcionales normales de la mano y mueca, que se vuelven patolgicas,
despus de que las alteraciones artrticas ya han tenido lugar. Entre stas se
encuentran la asimetra de las cabezas de los metacarpianos y de los ligamentos
metacarpo falngicos, los msculos intrnsecos a ambos lados de los dedos, y la
localizacin de las bursas y recesos sinoviales, la tendencia de los tendones extensores
y de las articulaciones metacarpo-falngicas a desviarse cubitalmente durante la
flexin, aumentada por la fuerza de la gravedad y por la fuerza ejercida en el lado
radial de los dedos.

Otros factores de deformidad son completamente patolgicos y son debidos al

proceso de la enfermedad, stos incluyen a la prdida de hueso y de la estabilidad
articular secundaria a la sinovitis, subluxacin de los tendones flexores y extensores y
la contractura de los msculos intrnsecos.
Deformidades articulares
1. Deformidad en cuello de cisne: Se caracteriza por la flexin de la articulacin
interfalngica distal y la hiperextensin de la interfalngica proximal. La
sinovitis de los tendones flexores puede erosionar la placa volar de la
articulacin IFP, que normalmente ayuda a prevenir la hiperextensin
articulacin IFP. La sinovitis tendn flexor tambin limita la flexin de las
articulaciones IFP y hace que el cliente en primer lugar de utilizar las
articulaciones MCF para la flexin dgitos. Esto provoca una posicin intrnseca
plus (flexin MCF con IFs extendidas) durante las actividades de prehensin
causando una traccin de los msculos intrnsecos. Esta traccin alterada de
los tendones facilita o favorece la subluxacin dorsal de de las bandeletas
laterales del sistema extensor llevando a la IFP a la hiperextensin. La
articulacin IFD va a la flexin por accin del tendn del flexor comn
profundo. De esta forma el compromiso del mecanismo extensor impacta la
articulacin IFP, provocando la hiperextensin de sta, si la placa volar es laxa o
est interrumpida.

2. Deformidad en Boutonniere: Se caracteriza por la flexin de la articulacin IFP

y la hiperextensin de la IFD. Se produce debido a la sinovitis progresiva de la
IFP que provoca distensin en la bandeleta central del aparato extensor, del
ligamento retinacular transverso y del ligamento triangular, elongando sus
fibras y provocando que las bandeletas laterales se subluxen hacia el lado
palmar pasando a ser flexores de la articulacin IFP en lugar de extensoras. Esta
deformidad en flexin provoca contractura en la placa palmar, ligamentos
colaterales y ligamento retinacular oblicuo, dejando una contractura fija en
flexin con a consecuente hiperextensin de la IFD

3. Deformidad en Martillo (mallet finger): Se debe a la ruptura del tendn

extensor a nivel de la falange distal, que puede causar la cada del dedo debido
que la accin del flexor profundo no es contrarrestada por su antagonista. Esta
ruptura puede deberse a los ndulos que erosionan a travs del tendn o a la
irritacin o desgaste de los tendones extensores cuando pasan sobre las
anormalidades seas

4. Rfaga cubital: Las articulaciones MCF dependen de su estructura de sostn

ms que
Ninguna otra articulacin digital dado que la construccin esqueltica de sus
superficies articulares no proveen de estabilidad en todas las circunstancias.
Podemos considerar a las articulaciones MCF como un sistema de equilibrio
inestable con tendencia a romperse en sentido cubital (Dr. Roque Blanco,
1974).La desviacin cubital de los dedos se caracteriza por: desviacin de los
dedos con contractura en flexin de la MTCF; subluxacin de tendones
extensores; subluxacin de la base de la primer falange (F1) y otras alteraciones
patolgicas: contractura de los interseos cubitales, abduccin del V dedo,
descenso del IV y V e hiperextensin de II y III metacarpianos. Actualmente se
 considera una concepcin dinmica de la desviacin cubital por la ruptura del
fino equilibrio entre las fuerzas palmo cubitales normales de la mano y la
oposicin de los mecanismos de sujecin dorso radiales. Encontramos dos
perodos: al inicio las fuerzas palmo cubitales en la funcin prensil elongan
gradualmente la parte radial de las fibras de la faja fibrosa MTCF, del capuchn
interseo y los ligamentos laterales del II y III dedo. Esto produce una
progresiva subluxacin del tendn extensor y la base de F1. Luego se producen:
dislocacin cubital del tendn extensor que cae en el espacio
intermetacarpiano, retraccin de los interseos cubitales, descenso del IV y V
MTC desviacin radial de la mueca e hiperextensin de II y II MTC (Zancolli,
1979).Podemos concluir entonces que las principales causas de la desviacin
cubital en la A.R. son: - El descenso del IV y V metacarpiano produce un
descenso del arco MTC transverso, esto tracciona los tendones extensores,
unidos por las bandeletas oblicuas y la aponeurosis dorsal, hacia el lado cubital
produciendo el deslizamiento de los mismos al espacio intermetacarpiano. - La
inclinacin lateral de F1 de los cuatro ltimos dedos aumentada por la
distensin de los ligamentos colaterales y la mayor laxitud capsular producida
por el perodo inflamatorio favorece la contraccin de los msculos intrnsecos
del lado cubital que es lo que mantiene o aumenta la deformidad. - La presin
de empuje del pulgar sobre el ndice elonga las estructuras radiales. - El
deslizamiento del tendn extensor desde mueca hasta PIF en sentido cubital.

5. Subluxacin volar del carpo en el radio

La laxitud ligamentosa causada por la sinovitis crnica en la mueca y la
inclinacin volar natural de la superficie articular distal del radio puede resultar
en la subluxacin palmar del carpo en el radio. El entablillado de esta condicin
por lo general incluye un componente de volar apoyando la mueca

6. Pulgar:
Terrono et al. han identificado patrones comunes de deformidad en el pulgar
reumatoide. En el tipo l es comn la presencia de flexin de la articulacin MCF
con hiperextensin de la articulacin IF. En el tipo lll es frecuente la
subluxacin CMC, asociado a aduccin MC, hiperextensin de la articulacin
MCF y flexin de la articulacin IF.

Otras alteraciones:
1. Sndrome del Tnel del Carpo: Se produce por compresin del nervio mediano
en la mueca. El techo del canal del carpo es el flexor del retinculo de la
mueca. Pequeos grados de edema por sinovitis reumatoide producen
compresin del nervio a ese nivel. Los enfermos refieren parestesias nocturnas
que afectan al pulgar, ndice, dedo medio y la mitad del anular.
 MANEJO ORTSICO

Generalmente forma parte importante de la intervencin de Terapia Ocupacional

en personas que sufren de artritis reumatoide o alguna otra enfermedad del colgeno.
Las rtesis pueden emplearse tanto durante la etapa aguda (exacerbacin de la
sintomatologa) o en la etapa crnica (remisin de sta).

Las rtesis pueden utilizarse como parte del tratamiento conservador del cuadro
o, su uso puede enmarcarse dentro de un protocolo de manejo postquirrgico de una
o varias articulaciones afectadas.

Su uso en generalmente est orientado a la mantencin del desempeo

ocupacional, dentro de los objetivos posibles encontramos:
a) Disminuir el dolor
b) Favorecer la alineacin biomecnica/Controlar la progresin de la deformidad
c) Mantener y/o aumentar los rangos articulares
d) Mantener y/o mejorar la funcionalidad de la mano
El nfasis puesto en cada uno de estos objetivos puede variar dependiendo de la
etapa de la enfermedad en la cual se encuentre el paciente. De esta forma, durante la
etapa aguda la intervencin estar orientada a inmovilizar y alinear l o los segmentos
comprometidos como una forma de dar reposo, disminuir el dolor y prevenir/corregir
o controlar la deformidad. Por otra parte, durante la etapa crnica, las frulas
buscarn favorecer/apoyar el uso funcional de l o los segmentos comprometidos,
manteniendo la alineacin y los rangos articulares.

Evaluacin
La evaluacin para el diseo de un plan ortsico se enmarca dentro de la evaluacin
global del desempeo ocupacional del usuario. Busca determinar no slo las
deformidades presentes si no tambin aquellas que recin comienzan a manifestarse,
as como el impacto de stas en el desempeo presente y futuro del usuario.
a) Es recomendable explorar y palpar las articulaciones deformadas/comprometidas
para determinar si las deformidades existentes pueden ser corregidas (total o
parcialmente) a travs de la manipulacin o son irreductibles. Ya que esto
determinar el grado de correccin de la deformidad que la frula a realizar pueda
realizar en forma inmediata.
b) Condicin de la piel incluyendo coloracin, temperatura y las reas de inflamacin.
En las etapas inciales, la piel suele estar roja y caliente. En las etapas mas
avanzadas la piel puede encontrarse muy adelgazada y ser propensa a la formacin
de hematomas lo cual puede deberse al uso prolongado de esteroides y/o
medicamentos antiinflamatorios. Las caractersticas de fragilidad de la piel pueden
afectar los procesos de recuperacin postquirrgica y la tolerancia al uso de las
frulas.
c) Considerar otros problemas de salud del usuario: alteraciones sensoriales,
cognitivas, etc.
d) Es importante tambin considerar otros factores contextuales del usuario (por
ejemplo: tendr ayuda en su hogar para colocar y retirar la frula?, puede
realizar controles con regularidad?, etc.) y del centro de salud en el cual est
siendo atendido (cual es la experiencia y/o pericia del TO en la realizacin de las
rtesis?, con qu recursos cuenta el centro?, etc.)

Consideraciones en el diseo:
a) Se recomienda considerar las posibles dificultades en las prehensiones finas del
usuario al momento de seleccionar los sistemas de sujecin de la frula. Tal vez
el usuario requiera agregar algn sistema a las correas o velcros que faciliten
su manipulacin.
b) Se recomienda considerar la presencia de inflamacin articular a fin de evitar la
compresin directa sobre las articulaciones comprometidas. De igual forma,
considerar la inflamacin articular o la variacin diaria de sta en caso de
confeccionar frulas de diseo circunferencial.
c) Dependiendo de las caractersticas del usuario se recomienda considerar el
peso de los materiales a utilizar prefiriendo optar por materiales ms livianos a
fin de minimizar el peso soportado por las articulaciones afectadas.

ORTESIS
A continuacin se presentan algunas opciones de frulas que pueden ser utilizadas
para el manejo ortsico de las deformidades presentes en la artritis reumatoide, ellas
son slo un ejemplo de las opciones disponibles y no representan la totalidad de stas.
De igual forma, si bien para efectos didcticos en este documento las diferentes
deformidades en la AR se han presentado en forma aislada, en la clnica stas suelen
presentarse en forma simultanea en un mismo usuario, por lo cual es comn el uso de
una o varias frulas, as como la creacin y uso de una frula que corrija/maneje varias
deformidades en forma simultnea.

a) FRULAS INMOVILIZADORAS DE MUECA

Ferulas rgidas o semirgidas. Favorecen el uso funcional de la mano

manteniendo la alineacin de la mueca.
Van desde el tercio medio del antebrazo hasta los metacarpianos sin
involucrar las MCF. Inmovilizan la mueca en posicin funcional permitiendo el
 movimiento de los dedos. Pueden dejar libre el pulgar o inmovilizarlo (en
oposicin)dependiendo de las necesidades del usuario.

b) FRULAS ANTIRRFAGA CUBITAL

Frulas rgidas o flexibles. Favorecen el uso funcional de la mano

manteniendo la alineacin de las articulaciones MCF del 2 al 5 dedos.
Involucran los metacarpianos y las falanges proximales sin hacer contacto
con las articulaciones MCF por dorsal.
Permiten el movimiento de las articulaciones interfalngicas, el pulgar y la
mueca. La traccin hacia radial se realiza a nivel de las falanges proximales en
forma individual para cada dedo a travs de correas o velcros. En el caso de ser
frulas rgidas se prefiere dejar las articulaciones MCF en semiflexin para
favorecer la funcin prensil de la mano.

Dependiendo de las necesidades del usuario tambin pueden inmovilizar la

mueca en posicin funcional.
c) FERULAS PARA DEDO EN CUELLO DE CISNE

Frulas digitales rgidas, pueden ser de termoplstico de baja temperatura o

de metal.
Inmovilizan la articulacin IFP en semiflexin, evitando la hiperextensin de
sta a travs de la aplicacin de fuerzas en un sistema de 3 puntos. Corrigen la
deformidad permitiendo el uso funcional de la mano

d) FERULAS PARA DEDO EN BOUTONNIERE

Frulas digitales rigidas de termolastico de baja temperatura o metal, mamtienen

la articulacin IFP en extensin (a travs de la aplicacin de un sistema de fuerzas
en 3 puntos) permitiendo el movimiento de las articulaciones IFD y MCF. Corrigen
la deformidad permitiendo el uso funcional de la mano.

e) FERULAS PARA DEDO EN MARTILLO

Frulas rgidas de termoplstico de baja temperatura o de metal.

 Inmovilizan la articulacin IFD mantenindola en una hiperextensin de
aproximadamente 15, con el fin de permitir la reparacin del tendn extensor.
Algunas, como la frula de Stack (izquierda) inmovilizan slo la IFD permitiendo el
movimiento de la IDP del dedo afectado; otras, como la frula en Sky (derecha)
inmovilizan ambas articulaciones IFs

f) FERULAS PARA PULGAR

Frulas rgidas o semirgidas. Inmovilizan las articulaciones MCF, CMC y

trapecio-escafoidea, manteniendo el pulgar en oposicin favoreciendo de esta
forma la funcin prensil de la mano.

Dependiendo de las necesidades del usuario pueden inmovilizar tambin la

articulacin IF del pulgar y la mueca

g) PALMETAS

F
 Son frulas rgidas, van desde la unin del tercio medio y el tercio distal del
antebrazo hasta la punta de los dedos, inmovilizando la mueca y los dedos (incluido el
pulgar) manteniendo la mano en posicin de reposo.
Las palmetas usadas en usuarios que sufren de artritis reumatoide se caracterizan
por incluir sistemas que permiten corregir o evitar la rfaga cubital. Estos sistemas
antirrfaga pueden ser:
a) Correas que realicen la traccin de los dedos en forma individual (a nivel de la
falange proximal), o,
b) Una pestaa del termoplstico, que se extiende a lo largo del borde cubital de
la palmeta (a nivel de la mano)
El uso de las palmetas permite el manejo del dolor y la mantencin de la
alineacin de los segmentos involucrados.

MANEJO ORTSICO POSTQUIRURGICO

Las intervenciones quirrgicas mas frecuentes en personas con AR son:

a) Articulares (artroplastias)
b) Artrodesis
c) Reparacin de tendones
d) Realineamientos tendinosos, sinovectomas.

En general, los objetivos de las intervenciones quirrgicas son aliviar el dolor,

ccorregir o prevenir la deformidad y mejorar la funcin del segmento comprometido.

El manejo ortsico posterior a estas intervenciones quirrgicas puede incluir como

objetivos:
a) Inmovilizar el segmento involucrado
b) Mantener alineacin articular/Aumentar rangos de movimiento
articular/Favorecer movimiento dentro de patrones normales
c) Manejo del proceso postciruga :
- reduccin del edema a travs del uso de sistemas elsticos compresivos
(SEC) o manejo posicional.
- favorecer el proceso de cicatrizacin a travs del uso de SEC y/o placas de
silicona gel.

Consideraciones:
1. El tratamiento ortsico postquirrgico involucra el uso permanente de las
frulas seleccionadas, es decir, en ningn momento el usuario debe
permanecer sin la frula apropiada, excepto en situaciones en las cuales se
realicen procedimientos por parte del personal de salud.
2. Debido a que las frulas se confeccionan durante la primera semana posterior a
la ciruga es posible que la mano afectada se encuentre edematosa o con
curaciones. Por lo que es muy probable que con el paso de los das el segmento
 comprometido disminuya de volumen (debido a la disminucin del edema o al
retiro de las curaciones) por lo cual se recomienda controlar el uso de las
frulas y realizar las modificaciones necesarias para mantener el ajuste de stas
al segmento.

ARTROPLASTA METACARPOFALANGICA:

El manejo postquirrgico de las artroplastias MCF requiere un programa que incluya

uso de:
a) frulas dinmicas y estticas y
b) actividades/ejercicios de rango de movimiento.

Estas buscan favorecer la remodelacin de las estructuras capsulares en forma

adecuada y lograr un buen alineamiento articular y adecuado ROM.
Existen varios tipos de implantes o reemplazos articulares y cada uno puede
implicar el uso o aplicacin de un protocolo diferente.
El manejo ortsico incluye el uso combinado de frulas dinmicas durante el da y
de frulas estticas (palmetas) durante la noche

Frulas dinmicas postartroplasta MCF

 Las frulas dinmicas utilizadas inmovilizan la mueca en posicin funcional y
asisten la extensin de los dedos manteniendo la alineacin de las articulaciones
MCF. Cuentan con sistemas de traccin dinmico (elsticos) que asisten la extensin
de las MCF evitando la desviacin cubital de esta articulacin (este ltimo elemento, la
correccin de la rfaga cubital a travs de una traccin hacia radial, es una de sus
diferencias con las frulas utilizadas para lesiones de nervio radial).
De uso diurno. Se comienza a utilizar a partir de la primera semana
postoperatoria (o segn protocolo prtesis) y su uso se mantiene a menos por seis
semanas

Frulas estticas:

Palmetas de reposo con sistemas antirrfaga.

De uso nocturno. Se comienza a utilizar a partir de 1 semana postoperatoria y se

mantiene al menos por 3 meses (hasta un ao)

ARTRODESIS TMC:

Uso frula tipo spica (frula esttica, rgida). Va desde el antebrazo hasta los MC y
la F1 del pulgar. Inmoviliza la mueca (en posicin funcional) y el pulgar en oposicin
(permitiendo el movimiento de la IF).
Se utiliza en forma PERMANENTE (da y noche, no se retira en ningn momento)
al menos por 6 semanas o hasta que exista evidencia radiolgica de fusin sea.
Eventualmente pueden utilizarse frulas cortas de pulgar en etapas posteriores.
Referencias

- Cooper, C. Fundamentals of Hand Therapy, Mosby, 2007

- Chapinal A.2002. Rehabilitacin de las manos con Artritis y con Artrosis en

Terapia Ocupacional. 1 Ed. Masson. Espaa

- Egan M, Brosseau L, Farmer M, Ouimet MA, Rees S, Tugwell P, Wells GA Splints

and Orthosis for treating rheumatoid arthritis (Review), 2010

- Falkenstein, N. Weiss-Lessard, S Hand Rehabilitation: a quick reference guide

and review. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri 1999

- Fernndez J, Schenk J, Jurez C Deformidad en boutonnire de los dedos en la

artritis reumatoide Anales Mdicos, Vol. 45, Nm. 2 Abr. - Jun. 2000, pp. 78
81

- Patomecnica de la mano reumtica. Recuperado de:

http://ossacarpalia.wordpress.com/2011/10/10/patomecanica-de-la-mano-
reumatica/

- Pedretti, L Occupational Therapy practice skill for physical dysfunction 6

Edition, Mosby, 2006

- Trombly Catherine. Occupational Therapy for Physical Dysfunction 3 ed.

Williams & Wilkins. Baltimore, 1997