LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 28 TAHUN DENGAN F.20.0

SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA
DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :
Raden Ismail Hafidh Adinugroho
G99162096

Pembimbing :
dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ. M.H.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama : Tn. DH
Usia : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Boyolali
Tanggal Masuk RS : 24 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 31 Mei 2017
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari Autoanamnesis dan
Aloanamnesis. Autonamnesis dilakukan di Bangsal Sena RSJD Surakarta
tanggal 31 Mei 2017 sedangkan aloanamnesis dilakukan dengan ayah pasien
pada 2 Juni 2017.
A. Keluhan Utama
Pasien Mengamuk dan merusak barang elektronik.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Autoanamnesis
Pasien diwawancarai di Bangsal Arjuna RSJD pada tanggal 31
Mei 2017. Tn. S berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan
dirinya baik mengenakan baju dan celana pasien RSJD. Saat diajak
berbicara, pasien menjawab pertanyaan dengan spontan, volume cukup
dengan artikulasi dan intonasi yang kurang. Pasien mengaku dibawa ke
rumah sakit oleh mantri karena marah-marah dengan sebab yang tidak
jelas. Sebelum mengamuk pasien mengaku mendengar bisikan yang

1
 menyuruh pasien untuk merusak elektronik, tetapi pasien sekarang dapat
tidak mentaati bisikan untuk merusak tersebut. Selain itu pada saat
mendengar bisikan, pasien juga mempunyai ketakukan terhadap siksa
kubur yang terdengar di telinga pasien seperti suara gemuruh. Pasien
juga mengaku tidak dapat tidur selama 4 hari sebelum marah marah
karena sibuk memasang instalasi listri atau lampu yang mati. Pasien
mengaku sudah 8 kali dirawat di Rumah Sakit Jiwa Daerah Solo.
Pertama kali pasien dibawa ke RSJD karena pasien berusaha bunuh diri
dengan cara tidak makan selama 4 hari akibat ditinggal menikah
pacarnya pada tahun 2006. Dan Pasien pertama kali mendengar bisikan
untuk merusak elektronik pada saat SMP kelas 3, atau sekitar tahun
2004. Pasien mengaku takut jika bisikan itu datang kembali dan
membuat pasien merusak elektronik yang menurut pasien merupakan
perbuatan merugikan. Pasien juga merasa pasien mempunyai harga diri
yang rendah dan merasa tidak berguna. Pasien mengaku tidak bekerja
untuk saat ini, pasien hanya membantu orangtua mengarit rumput untuk
ternak. Pasien juga mengaku pernah jatuh dan mengenai kepala saat
pasien duduk di bangku SD kelas 2. Pasien tinggal serumah dengan
orangtua.
2. Alloanamnesis
Dilakukan pada tanggal 2 Juni 2017 kepada ayah kandung
pasien. Ayah pasien mengatakan anaknya mulai merusak benda
elektronik saat pasien duduk di bangku SMP kelas 3. Lalu pada saat
pasien lulus SMP dan bekerja di pabrik roti, pasien pernah tidak mau
makan selama 4 hari. Ayah pasien juga mengatakan pasien dibawa ke
RSJD karena marah marah yang ayah pasien pasien tidak tau kenapa.
Ayah pasien juga mengatakan bahwa ini adalah kedelapan kalinya
pasien di rawat di rumah sakit jiwa daerah solo. Ayah mengaku pasien
hanya kontrol di puskesmas, tidak ke rumah sakit. Ayah pasien
mengatakan bahwa pasien di rumah membantunya mencari makan
untuk ternak dan terkadang membantu pekerjaan rumah.

2
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri : Sudah masuk RSJD 8 kali (Pertama
pada tahun 2006)
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat asma : disangkal
b. Riwayat hipertensi : disangkal
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riwayat sakit kepala lama : disangkal
b. Riwayat trauma kepala : Pada saat pasien kelas 2 SD
c. Riwayat kejang : disangkal
4. Riwayat Penggunaan Zat
a. Riwayat merokok : disangkal
b. Riwayat alkohol : Diakui
c. Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, usia kandungan 9 bulan
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak pernah mengalami kejang, tumbuh kembang sesuai usia
sebaya dan tinggal bersama kedua orang tua
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh kembang seperti teman sebaya dan lulus SD.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menyelesaikan SMP. Pasien mulai merasakan gejalanya
berupa bisikan-bisikan yang menyuruh pasien merusak elektronik.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Terakhir bekerja sebagai Kuli Bangunan, dan pasien pernah bekerja
di pabrik roti.
b. Riwayat Perkawinan

3
 Pasien belum menikah
c. Riwayat Pendidikan
Pasien lulusan SMP
d. Agama
Pasien beragama islam
e. Aktivitas Sosial
Pasien menarik diri dari lingkungan karena banyak tetangga yang
takut.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama orangtua kandung nya.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara, dimana dari riwayat
keluarga pasien tidak didapatkan keluhan yang serupa. Pasien tinggal
bersama Ibu dan Ayah Kandungnya.
Genogram

Keterangan Gambar :
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki.

: tanda silang menunjukkan meninggal

: pasien

4
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang pria usia 28 tahun tampak sesuai dengan umurnya,
perawatan diri cukup baik, kulit sawo matang agak kehitaman.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara spontan, volume cukup, artikulasi dan intonasi kurang.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif : Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif : Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : tidak serasi
4. Empati : Dapat dirasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada
4. Derealisasi : (-) tidak ada
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir : Realistik
2. Arus Pikir : Stuttering
3. Isi Pikir : Waham paranoid.

5
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
a. Orang : Baik (dapat mengenali pemeriksa)
b. Tempat : Baik (dapat mengenali tempat dimana ia berada)
c. Waktu : Kurang (Pasien tidak dapat mengetahui tahun saat
ini)
d. Situasi : Baik (dapat mengenali kondisi sekitar)
2. Daya Ingat
a. Jangka Segera: Baik (pasien dapat mengingat kata yang diucapkan
pemeriksa)
b. Jangka Pendek : Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa
menu sarapan pagi)
c. Jangka Panjang : Baik (pasien dapat menyebutkan nama sekolah dan
teman sekolah)
3. Kemampuan Abstrak
Baik (pasien dapat membedakkan apel dan pisang, pasien juga dapat
mengerti beberapa arti dari peribahasa saat ditanyakan)
4. Kemampuan Visuospasial
Baik , Pasien tidak dapat melakukan gambar jam yang disuruh dengan
baik
5. Daya Konsentrasi dan Perhatian
a. Konsentrasi : Baik
b. Perhatian : Baik
6. Kemampuan Menolong diri
Baik, Pasien dapat makan, mandi dan merawat diri sendiri dengan baik
G. Daya Nilai
a. Realita : Terganggu
b. Sosial : Terganggu
H. Tilikan Diri
Derajat 4 (Pasien mengatuhi jika sakit tetapi tidak tahu penyebabnya)

6
 I. Taraf Kepercayaan
Informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lanjutan

A. Status Interna
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : TD 110/70 mmHg
Nadi 85 x/m
RR 18 x/m
Suhu 36,50 C
Thorax : Cor dan Pulmo Dalam Batas normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas : Dalam Batas Normal
Gastrointestinal : Dalam Batas Normal
Urogenital : Dalam Batas Normal
Gangguan khusus : -
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : CM, GCS E4V5M6
2. Fungsi sensoris : dbn
3. Fungsi motorik : dbn
Reflek fisiologis Reflek patologis
+ + - -
+ + - -

4. Mata : Pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek

kornea +/+
C. Daftar Masalah
a. Organobiologik : tidak ada
b. Psikologik
i. Gangguan persepsi (halusinasi auditorik)
ii. Gangguan Proses Pikir (isi pikir, arus pikir)

7
 iii. Gangguan penilaian realita
iv. Tilikan diri (derajat 4)
D. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki (Tn. DH) usia 28 tahun
berpenampilan sesuai dengan usia dan perawatan dirinya baik. Keluhan
sering mendengar suara.
Berdasarkan status mental didapatkan bahwa Tn. DH berusia 28
tahun berpenampilan sesuai usia, pembicaraan spontan, volume cukup,
intonasi dan artikulasi kurang, kesadaran compos mentis, mood eutimik,
datar, tidak serasi antara mood dan afek, bentuk pikiran realistik, arus
pikir stuttering, isi pikir terdapat waham paranoid terdapat adanya
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, pada kesadaran dan
kognitif baik, daya nilai realita terganggu, tilikan derajat 4, taraf
kepercayaan dapat dipercaya.
Diakui adanya riwayat trauma kepala, penggunaan alkohol.
Penggunaan zat dan sakit serupa dalam keluarga disangkal.
V. Formulasi Diagnosis
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologi
yang secara klinis bermakna dan menimbulkan hendaya dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari dan hubungan sosial. Dengan demikian
pasien dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Ditemukan gejala halusinasi auditori, bentuk pikir realistik, isi pikir
terdapat waham paranoid . Gejala ini telah menetap selama kurang lebih 13
tahun, sehingga mengarah ke F20 Skizofrenia. Adanya Halusinasi auditorik
commanding pada pasien ini dan tidak terpenuhi kriteria Skizofrenia lainnya
lebih menguatkan untuk diagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid.
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan tidak ditemukan kelainan
sehingga kelainan organik dapat disinkirkan (F00-F09).

8
 Diagnosis Axis II
Berdasarkan riwayat hubungan interpersonal dan pemanfaatkan
waktu pasien didiagnosis dengan F60.1 Gangguan Kepribadian Skizoid
karena pasien tidak mempunyai teman, memilih aktivitas dilakukan sendiri,
kurang mampu mengekspresikan kehangatan dan kelembutan.
Diagnosis Axis III
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan.
Diagnosis Axis IV
Masalah psikososial
Diagnosis Axis V
GAF 60-51 (Gejala Sedang, disabilitas sedang)
VI. Diagnosis Multiaxial
Axis I : F. 20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : F. 60.1 Gangguan Kebribadian Skizoid
Aksis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Masalah Psikososial
Axis V : GAF 60-51 (Gejala Sedang, disabilitas sedang)

VII. Diagnosis Banding

F 20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang
F 20.3 Skizofrenia tak terinci
F 20.5 Skizofrenia Residual
VIII. Rencana Terapi
a. Psikofarmaka
1. Haloperidol 3 x 5 mg
2. Trihexyphenidyl 3 x 2 mg
3. Clorpromazine 2 x 100 mg
a. Psikoterapi
1. Terhadap pasien
a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping

9
 b. Motivasi pasien agar minum obat teratur dan rajin kontrol
c. Membantu pasien untuk menerima realita dan menghadapinya
d. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
2. Terhadap keluarga
a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
b. Menyarankan keluarga agar member suasana kondusif bagi
penyembuhan pasien.
IX. Prognosis

a. Prognosis Baik

Kriteria Check list

Onset lambat

Faktor pencetus jelas X

Onset akut X

Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid baik X

Gangguan mood X

Mempunyai pasangan X

Riwayat keluarga gangguan mood X

Sistem pendukung yang baik

Gejala positif

10
b. Prognosis Buruk

Kriteria Check list

Onset muda

Faktor pencetus tidak jelas

Awitan insidius X

Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan

X
premorbid jelek

Perilaku menarik diri, autism X

Tidak menikah, cerai, janda/duda

Riwayat keluarga skizofrenia X

Sistem pendukung yang buruk X

Gejala negative

Tanda dan genjala neurologis X

Tidak ada remisi dalam 3 bulan X

Banyak relaps

Riwayat trauma perinatal X

Riwayat penyerangan X

Qua ad vitam : bonam

Qua ad sanam : dubia ad bonam
Qua ad fungsionam : dubia ad bonam

11