SOCIEDADE
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Artigo
PROFILAXIA DA FEBRE REUMTICA : QUANDO E COMO FAZER
Mdica de Tempo Integral do Instituto de Cardiologia FUC
Membro do Comit de Febre Reumtica representante do Rio Grande do Sul
1 Introduo
A Febre Reumtica (FR) uma doena inflamatria no supurativa,
secundria a uma infeco pelo estreptococo b hemoltico do grupo A
de Lancefield, e que ocorre em indivduos geneticamente predispostos
. Trasta-se de doena que pode atingir vrios sistemas do organismo,
isoladamente ou em conjunto, a saber articulaes, corao, crebro,
pele e tecido celular subcutneo.(1-2-3)
Considerando-se aspectos clnicos, bacteriolgicos, epidemiolgicos
e imunolgicos, no existem dvidas sobre a vinculao entre o
estreptococo b hemoltico e a Febre Reumtica. Entretanto apesar
dos avanos tecnolgicos e de todo o conhecimento clnico, a
patognese desta doena no est totalmente elucidada. (4)
Sabe-se hoje que fatores constitucionais e ambientais influenciam
no aparecimento da Febre Reumtica, e que a susceptilidade familiar
elemento importante. Fatores como desnutrio, superpopulao e
baixo nvel socioeconmico predispem infeco pelo estreptococo
e a subseqentes ataques reumticos. A Febre Reumtica, de modo
geral, aparece algum tempo aps um episdio de amigdalite pelo
estreptococo b hemoltico. Sabe-se que a maoiria das amigdalites
em crianas viral (80%) e que as amigdalites estreptoccicas (20%)
tm caractersticas peculiares, com quadro clnico mais grave,
comprometimento do estado geral, febre alta, adenopatia cervical,
importante dificuldade para deglutir etc. Pode no haver claramente
este episdio inicial e a doena se instalar, como primeira
manifestao, por meio de sintomas articulares, cardiolgicos,
neurolgicos ou cutneo. As cinco maiores manifestaes da FR
(critrios maiores de Jones) so a poliartrite migratria, cardite, coria,
ndulos subcutneos e eritema marginado. (5-6) Estas manifestaes
podem ocorrer isoladamente ou em associao, sendo que os ndulos
subcutneos e eritema marginado so achados raros e,quando
ocorrem, quase nunca se apresentam isoladamente, mas em
associao com cardite, coria ou artrite. Existem ainda os chamados
critrios menores de Jones e que so a artralgia, febre,
hemosedimentao aumentada, protena C reativa positiva, o espao
PR aumentado no eletrocardiograma. No existe teste isolado ou outro
achado clnico ou laboratorial que seja patognomnico da Febre
Reumtica. Para seu diagnstico necessrio evidncia recente de
infeco pelo estreptococo b hemoltico (por cultura de orofaringe
positiva, ou passado recente de escarlatina, ou ASLO elevada)
associada a dois critrios maiores, ou a um critrio maior mais dois
critrios menores.
A Febre Reumtica ocorre predominantemente na idade escolar, sendo
que o primeiro ataque raro antes dos 4 anos de idade e incomum
aps os 18 anos de idade, e a maior incidncia acontece entre 5 e 15
anos de idade. A doena tem carter recorrente, observando-se que,
quanto maior o nmero de surtos agudos prvios, maior a tendncia
a novos episdios, e isso pode ocorrer por inadequada adeso
profilaxia secundria. As recidivas so mais frequentes nos cinco
primeiros anos de doena, (7) e, a cada recidiva, h possibilidade de
REVISTA da
de CARDIOLOGIA do
CARDIOLOGIA
RIO GRANDE DO SUL
Joice Cunha Bertoletti
Especialista em Cardiologia Peditrica
Endereo para correspondncia:
Instituto de Cardiologia
Avenida Princesa Isabel, 395
CEP 90620-001
Porto Alegre RS
surgimento de leses valvares novas ou agravamento das pr-
existentes. (8-9-10) Em nosso meio, a Febre Reumtica a causa
mais freqente de cardiopatia no adulto jovem e responsvel por
aproximadamente 40% das cirurgias cardacas no Brasil, tornando-
se um problema de sade pblica, reduzindo a expectativa de vida e
gerando impactos financeiros na famlia e no sistema pblico de
sade.(11) Embora a doena seja mais freqente em populaes de
baixa renda, que vive em condies de superpopulao e de higiene
precria, as quais predispem a infeces, ela se manifesta tambm
em indivdios de outras classes sociais. Estima-se que a ocorrncia
da FR no nosso meio seja de mais ou menos 1 caso para cada 1000
crianas. Tudo isso parte de uma infeco estreptoccica que , se
no tratada, 0,3 a 3% delas evoluem para FR. Assim, no Brasil, a
cada ano podem ocorrer 6 milhes de amigdalites estreptoccicas,
das quais 18.000 (0,3%) a 180.000 (3%), se no tratadas, podem
evoluir para Febre Reumtica aguda, e 1/3 (6.000 a 60.000) delas
podem deixar seqelas. Como vemos, uma doena que deve ser
abordada com muito cuidado e seriedade, principalmente por se tratar
de um problema de sade capaz de ser evitado.
justamente sobre o tratamento especfico da estreptococcia, tanto
na sua forma inicial, sem estar a Febre Reumtica estabelecida, como
tambm na fase crnica, que ser o propsito do nosso comentrio.
Denominamos Profilaxia Primria o tratamento especfico da
estreptococcia quando devidamente diagnosticada, e com finalidade
de erradicao da infeco. J a Profilaxia Secundria o tratamento
crnico do paciente com diagnstico estabelecido de Febre Reumtica,
e que deve entrar em rigoroso esquema de antibitico para evitar
recidivas da doena. No 32 Congresso Brasileiro de Pediatria,
realizado em So Paulo, em outubro de 2003, o Grupo de Trabalho
da Febre Reumtica, com representantes de vrios estados do Brasil,
esteve reunido sob a coordeno da Dra. Cleonice de Carvalho Mota
, justamente discutindo sobre a atualizao do Consenso sobre a
Profilaxia Primria e Secundria da Febre Reumtica.
Profilaxia Primria
Denominamos Profilaxia Primria o tratamento com erradicao
do estreptococo. O diagnstico diferencial entre amigdalite viral e
estreptoccica deve ser feito de acordo com bases clnicas - na quase
totalidade dos casos, as estreptococcias exteriorizam- se por
manifestaes gerais (febre, estado infeccioso), locais (faringe e
amgdalas rubras, dolorosas, recobertas por exsudato ntido; edema
de vula, petquias na mucosa da boca) e vizinhas (adenopatia
cervicomaxilar satlite mltlipa e dolorosa) que as distinguem das
observadas em processos comuns de resfriados ou gripais ( coriza,
rouquido, tosse, sensibilidade faringeana, conjuntivite). Em crianas
maiores de 2 anos de idade , no so raras as manifestaes paralelas
: cefalia, dor abdominal, nuseas e vmitos, exantema comparvel
ao da escarlatina.A distino entre os dois tipos de doena necessria
para que no seja utilizada medicao poderosa e intil. Em casos
de dvidas, contudo, est indicado a teraputica antibitica, porque
no podemos favorecer a possibilidade da doena reumtica ulterior.
Esta orientao particularmente necessria em eventualidades de
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Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIII n 01 Jan/FevMar/Abr 2004
 crianas sob suspeita de infeces estreptoccicas anteriores e/ou
em ocorrncia de doena reumtica em outros indivduos do mesmo
lar. O tratamento recomendado para amigdalites estreptoccicas a
Penicilina Benzatina (12-13) por ser antibitico bactericida e sempre
sensvel e por ainda no ter ainda sido superado em eficcia pelos
inmeros novos agentes bacterianos . Recomendamos dose nica
injetvel, no seguinte esquema :
Penicilna G Benzatina 600.000 UI IM ( peso < 25 Kg ) dose nica
1.200.000 UI IM ( peso > 25 Kg ) dose nica
Este esquema pode ser a primeira escolha, mas podem ser usadas
tambm a Penicilina V, Amoxicilina e Ampicilina durante 10 dias,
conforme esquema abaixo :
Penicilina V 250 mg 4 xx dia VO (de 6/6hs) at 25 kg 10 dias
500 mg 4xx dia VO (de 6/6hs) > de 25kg 10 dias
Amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia VO 3 doses (8/8hs) - 10 dias
Ampicilina 25 a 50 mg/kg/dia VO (6/6hs ou 8/8hs) - 10 dias
Nos pacientes alrgicos Penicilina, a recomendao a :
Eritromicina 20 a 40 mg/kg/dia VO (de 6/6hs ) - 10 dias
Clindamicina 10 a 30 mg/kg/dia VO (8/8 ou 6/6hs) 10 dias
Existem outras opes que poderemos lanar mo, mas que so
antibiticos caros e pouco usados, como o caso das Cefalosporinas
de primeira e segunda gerao. A Azitromicina pode ser usada, mas
apenas para pacientes maiores de 16 anos, e cuja dose ser de 1
grama VO no primeiro dia e 500 mg/dia nos 4 dias subsequentes. As
sulfas, tetraciclinas e o cloranfenicol so contraindicados para a
profilaxia primria .
Entre as maiores dificuldades para uma profilaxia primria eficaz
destacamos o fato do no reconhecimento, em muitos casos, das
formas assintomticas ou oligossintomticas das estreptococcias, e
hoje sabemos que cerca de 50 a 70% dos pacientes com quadro de
FR aguda no apresentam histria prvia de faringoamigdalite. Alguns
casos podem ser confundidas com infeco virtica, e o tratamento,
no ser adequado. Outro grande problema diz respeito ao tratamento
das faringoamigdalites com antibiticos bacteriostticos ou mesmo o
uso de antibiticos bactericidas, mas por perodo inferior a 10 dias,
insuficientes para erradicar o foco.
Profilaxia Secundria
A profilaxia secubndria tem por objetivo o controle das recorrncias
da FR por meio de um esquema antibitico a longo prazo. Este
esquema deve ser institudo aps um diagnstico criterioso da doena,
pois implica em muitos anos de tratamento. A medicao de escolha
a Penicilina Benzatina, administrada em doses suficientes para
manter uma concentrao srica de penicilina de 0,03 unidades /ml.
As doses recomendadas so :
Penicilina G Benzatina 600.000 UI IM de 21/21 dias (peso < 25 kg)
1.200.000 UI IM de 21/21 dias (peso > 25 kg)
Pode ser usada ainda a Penicilina V 250 mg ( 400.000) VO 12/12 hs
uso contnuo, mas sempre como esquema de segunda opo. Nos
alrgicos Penicilina, recomenda-se a Sulfadiazina 500 mg VO para
peso at 30 kg e 1 gr VO para pacientes acima de 30 Kg, todos os
dias. J nos raros casos de pacientes algicos Penicilina e a Sulfas,
recomenda-se a Eritromicina VO 250 mg de 12/12 horas
continuadamente.
Quanto durao da Profilaxia Secundria, recomendamos o
seguinte :
1 Pacientes sem acomentimento cardaco, durante a fase aguda,
manter esquema de 21/21 dias at 21 anos , mas por tempo mnimo
de 5 anos, com preferncia pelo perodo mais longo.
2 Pacientes com acomentimento cardaco durante a fase aguda,
mas sem leso residual, manter esquema de 21/21 dias at 25 anos,
por tempo mnimo de 10 anos, com preferncia pelo perodo mais
2
Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Ano XIII n 01 Jan/FevMar/Abr 2004
longo .
3 Pacientes com acomentimento cardaco, na fase aguda e com
leso cardaca residual, e aqueles operados e com implante de
prtese, manter o esquema de 21/21 dias indefinidamente,
ressaltando-se os riscos mais elevados com a interrupo do
tratamento nos pacientes em contacto direto com o estreptococo,
como o caso de mdicos, enfermeiros, professores e funcionrios
de creches etc.
Profilaxia Terciria
A profilaxia terciria a recuperao do indivduo para a sociedade
por meio da cirurgia, a qual deve ser baseada nas condies clnicas
do paciente, levando-se em considerao a classificao da New York
Heart Association NYHA maior que II/IV. lgico que a cirurgia
deve ser feita antes que ocorra compromentimento funcional do
ventrculo esquerdo e que se instalem arritmias, que, por sua vez,
podem levar a fenmenos tromboemblicos.
Avaliaes da sade oral so de extrema importncia nos portadores
de valvopatias e, em particular, nos portadores de prtese valvar, os
quais apresentam risco maior de endocardite bacteriana. Mesmo com
todos estes cuidados e recomendaes, sabemos que os pacientes
reumticos constituem, nos dias de hoje, em nosso meio, um desafio
para quem os acompanha .
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