Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan

Kepegawaian Negara RI
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

pas photo
3 X 4 Cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Hj. Ngatiyem, SKM

2 NIP 19720101 1992032010

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata TK I, III d

4 Tempat Lahir/ Tgl,Bln,Thn,Lahir Talang Rimbo Curup, 1 Januari 1972

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

a.Jalan Raya Bumisari

b.Kelurahan/Desa Bumisari

8 Alamat Rumah c.Kecamatan Ujan Mas

d.Kabupaten/Kota Kepahiang

e.Propinsi Bengkulu

a.Tinggi (Cm) 151

b.Berat Badab (Kg) 153

c.Rambut Hitam

9 Keterangan Badan d.Bentuk Muka Opal

e.Warna Kulit Kuning Langsat

f.Ciri-ciri Khas Hitam

g. Cacat Tubuh -

-
10 Kegemara (Hobby
II PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/Deka
Tahun n/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD Taman Siswa - 1985 Curup Tumiran
2 SLTP SMP N 2 Curup - 1988 Curup M. Thohir, BA
3 SLTA - - - - -
4 D.1 Bidan Kebidanan 1991 Bengkulu Rosdiana
5 D.II - - - - -
6 D.III/Akademi - - - - -
7 D.IV - - - - -
8 S.1 Kesmas Kesmas 2010 Bengkulu Buyung Karaman
9 S.2 - - - - -
10 S.3 - - - - -
11 Spesialis I - - - - -
12 Spesialis II - - - - -
13 Profesi - - - - -

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya/Tgl/Bln/Thn s/d
No Nama Kursus/latihan Tempat Keterangan
Tgl/Bln/Thn

Konseiling Reproduks
DJJ
III RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
Surat Keputusan
Gol Ruang Berlaku Terhitung
No Pangkat Gaji Pokok
Penggajian Mulai Tanggal Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
Perawat Pratama Kanwil
1 II a 1-May-93 Rp 90,300 00.03.1.1/442 4/15/1993
Muda Bengkulu
Perawat Pratama
2 II b 1-Apr-96 Rp 125,000 BAKN 04.01.067 4/22/1996
Madya
3 Perawat Pratama II c 1-Oct-98 Rp 223,600 BAKN 04.01.814 8/13/1998
Perawat Pratama
4 II d 1-Oct-02 Rp 771,500 Bupati R/L 58030000020 9/30/2002
Kepala
Bidan Pelaksana Bupati
5 III a 1-Jan-06 Rp 1,138,000 823.3.0780 8/29/2006
Lanjutan Kepaiangh
Bidan Pelaksana Bupati
6 III b 1-Apr-10 Rp 2,101,800 823.3.045 3/22/2010
Lanjutan Kepaiangh
Bupati
7 Bidan Penyelia III c 1-Apr-13 Rp 2,837,500 823.3.81 23-Mar-13
Kepaiangh
Bupati
8 Bidan Penyelia III d 1-Oct-16 Rp 3,677,300 823.3-692 9/26/2016
Kepaiangh

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Golongan Surat Keputusan

No. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Ruang Gaji Pokok
Penggajian Pejabat Nomor

1 2 3 4 5 6 7
 Peraturan yang
Dijadikan Dasar

putusan

Tanggal

8
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Tahun

No Nama Negara / Instansi Yang Memberi
Penghargaan Perolehan
1 2 3 4
Satya Lencana 20 Tahun

V PENGALAMAN
1. Kunjungan Keluar Negeri
Tujuan
No Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan

VI KETERANGAN KELUARGA
1. Suami

No Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Nikah Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Sumantri Bumisari 2/3/1969 9/12/1993 PNS

2. Anak
Jenis
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 5 6 7

Rakhmat Rinaldi Laki-laki Curup 7/14/1999 Pelajar

 3. Bapak dan Ibu Kandung

No Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1 Hidayat ( alm ) Jateng, 10-11-1922

2 Ra,ati ( alm ) Jateng, 09-12-1931

4. Bapak dan Ibu Mertu

No Nama Tgl Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

1 2 3 4 5

1 Saidi ( alm ) 80 tahun

2 Umbira 70 tahun Dagang

5. Saudara Kandung
Jenis
No Nama Tgl lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin
1 2 3 4 6 7

Damisri Pr Dagang

Kastubi lk Dagang

Waryadi lk PNS

Taroji lk Dagang

kasmali lk Dagang

Warno lk Wiraswasta

VII KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah
Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
 2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun s/d Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi Tahun Organisasi

1 2 3 4 5 6

VIIIKETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik
2 Keterangan Berbadan Sehat
3 Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

PERHATIAN :

1 Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kaptal/balok dan dengan tinta hitam
2 Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan
di atas atau di bawahnya dan diparaf