HABILIDADES BSICAS I / 1 Aula 26/07/17

Rafaella Guedes 1

INTRODUO SEGURANA DO PACIENTE

Em Sala de Aula, a professora trouxe tona ensinamentos a partir do vdeo Aprendendo com
os erros, que foram:
1. De quem foi culpa?
O Metotrexato deve ser administrado por Via Intratecal atravs de puno lombar que uma
atividade exclusiva da Medicina. As medicaes intratecais servem para frmacos que precisam
ultrapassar a barreira hematoenceflica e no possuem tal capacidade, provavelmente porque o
medicamento no lipdico (lipossolvel). Ento, a partir da puno lombar, ultrapassa-se essa
barreira e aplica a droga no canal medular. J a Vincristina deve ser administrada unicamente
por Via Endovenosa, pois quando administrado por Via Intratecal como foi o caso da
paciente no vdeo ele provoca necrlise das clulas nervosas, ou seja, provoca o bito do
paciente. Sendo assim, h protocolos que regulamentam a no administrao de ambos os
frmacos no mesmo momento, por isso devem ser efetuados em horrios diferentes visando
minimizar qualquer dano; ainda assim, atualmente j existem mais de 100 casos notificados de
erro em decorrncia da quebra do protocolo. No vdeo, vemos que foram mltiplos fatores que
propiciaram o erro. De fato, quando se trabalha Segurana do Paciente, no existe uma nica
pessoa culpada, todos corroboraram com o erro (desde a Instituio, Profissionais at o
prprio Paciente).
2. Modelo do Queijo Suo James Reason
O modelo explicativo Queijo Suo permite compreender a multifatorialidade subjacente
ocorrncia de falhas (falhas essas que se no forem corrigidas a tempo, podem causar danos ao
doente, bem como outros inmeros efeitos adversos). As Fatias do Queijo so ilustraes das
barreiras que existem antes de o erro acontecer e, ao serem desprezadas, resultam em danos.

3. Adeso dos POP - Procedimento Operacional Padro ou Guidelines

POP ou Guidelines so feitos visando minimizar os riscos de erro. O objetivo do protocolo no
engessar o procedimento e sim garantir a Segurana do Paciente e do Profissional.
OBS: sempre aconselhvel a adeso ao POP, uma vez que o profissional est resguardado
porque aderiu ao POP, ainda que algum paciente apresente efeito colateral.
4. Comunicao
de suma importncia realizar a passagem de planto, no s por meio do pronturio (com
anotaes claras, precisas e completas), como tambm de forma verbal.
 HABILIDADES BSICAS I / 1 Aula 26/07/17
Rafaella Guedes 2

5. Competncia/Treinamento e Conhecimento dos POPs

OBS: Administrao de Intratecais e Endovenosas - Cuidado!!!
6. Sobrecarga de Trabalho
7. Envolvimento do Paciente
O paciente o centro da assistncia e, devido a isso, ele possui participao ativa no
procedimento ( um sujeito empoderado). Ademais, dentro da Segurana do Paciente, o prprio
paciente uma barreira para prevenir danos; posto isso, ele deve saber quais as medicaes
esto sendo aplicadas, bem como sero feitos os tratamentos. O paciente um agente
fundamental na sua segurana. Os profissionais de sade possuem total responsabilidade de
fazer com que o paciente entenda o procedimento a fim de ele ser ativo nesse processo.
8. Cultura Puritiva versus Cultura Justa
A assistncia Sade torna-se cada dia mais complexa (tecnologias, inovaes, etc) e quanto
mais complexo, mais chances de erro. Por isso no h somente um culpado, existem diversos
fatores que culminam no dano. A primeira publicao acerca da Segurana do Paciente foi o
artigo cientifico Errar humano (desmistificando o paradigma que existe na sade que no se
pode errar) no qual descreve que o maior nmero de mortes nos EUA estava ocorrendo em
decorrncia de erros, principalmente erros de medicao. Desse modo, preciso fazer uma
mudana entre a cultura punitiva pela cultura justa (os profissionais erram e esses erros
precisam ser notificados gerando educao, entendendo que o erro no intencional).
OBS: Segurana do Paciente > Reduzir os riscos ao mnimo aceitvel > Exige um trabalho em
equipe > Nova perspectiva de atendimento a Sade > Seguir os Protocolos > Cultura Punitiva
dificulta as notificaes > Trocar por uma cultura justa.