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ENDOCARDITIS

CONCEPTO

Infeccin microbiana del endocardio, en la mayora de los casos de origen bacteriano.


La lesin caracterstica la constituyen las vegetaciones que suelen asentar en el
endocardio valvular, aunque pueden tambin afectar a las cuerdas tendinosas, los
msculos papilares o el endocardio mural. Tambin se puede producir la infeccin
microbiana del endotelio extracardaco, por ejemplo en la coartacin de aorta o en el
conducto arterioso persistente.
4 tipos de EI:
afecta a vlvulas nativas
asienta sobre prtesis valvulares
acontece en los usuarios de drogas por va parenteral (UDVP)
las endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y
desfibriladores

PATOGENIA

En condiciones normales, el endotelio cardiovascular es resiste a la infeccin, para que ocurra


es necesario una serie de eventos. Si bien algunos grmenes como el estafilococo y la cndida,
pueden infectar el endocardio normal, el elemento primordial para que se genere una IE es la
existencia de una lesin endorcadica, sobre la cual se agregan fibrina y plaquetas. Esta
formacin friniplaquetaria puede, luego, infectarse durante el pasaje de mo. a la circulacin y
crecer debido a la aposicin de nuevas molculas de fibrina, plaquetas, leucocitos, hemates y
grmenes, con lo cual se constituye la vegetacin propiamente dicha.

El pasaje de grmenes al torrente sanguneo (bacteriemia) puede ocurrir en situaciones


cotidianas como el cepillado dentario, la masticacin, el bruxismo, la defecacin, o bien
durante diferentes procedimientos como ciruga odontolgica, tcnicas de diagnstico y/o tto
orofaringeo, ginecolgico, cardiovascular, otros. Este pasaje de grmenes a la circulacin pude,
entonces, producir la colonizacin de las vegetaciones estriles. Sin embargo, dada la
frecuencia de bacteriemia y la escasa frecuencia de EI, el proceso de conversin de una
verruga estril en una vegetacin infectada depende de la interaccin entre mltiples factores,
algunos inherentes al husped y otros, al germen responsable. Las vegetaciones, en su
crecimiento, pueden distorsionar el funcionamiento valvular normal y la progresin de la
infeccin puede conducir a la perforacin de alguna valva y/o a la ruptura de las cuerdas
tendinosas, con lo cual la disfuncin valvular empeora y aparece insuficiencia cardiaca que
agrava la situacin hemodinmica y complica el pronstico. La extensin de la infeccin a las
estructuras paravalvulares, como el anillo y el miocardio, puede producir abscesos, fistulas,
miocarditis, trastornos de la conduccin o arritmias.

Para que se produzca una EI se requiere:


Una lesin endotelial.
Un estado de hipercoagulidad local con desarrollo de vegetaciones estriles.
Lesiones de la barrera cutneo-mucosa, que permiten el ingreso de los mo.
Colonizacin de las vegetaciones estriles por esos mo.

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ETIOLOGIA

Como consecuencia del incremento en la expectativa de vida de la poblacin y el desarrollo


tecnolgico, han aumentado las infecciones asociadas con enfermedades valvulares y con la
utilizacin de diferentes procedimientos diagnosticos o terapuetivos como el cateterismo
cardiaco o el implante de dispositivos marcapasos, resincronizadores o cardiodesfibriladores.

El 80% de los casos son producidos por el estreptococo o el estafilococo. Con frecuencia, la
infeccin se debe a otros agentes como el enterococo, algunos gram -, anaerobios u hongos, y
en 5-10% no se puede identificar el germen responsable (endocarditis con hemocultivos
negativos, pueden ser por ATB previo, grmenes de crecimiento lento y/o difcil, y insuficiencia
renal crnica)

CLASIFICACION

De acuerdo a su forma de presentacin:

AGUDA: es de evolucin rpida, agresiva, con gran afectacin del estado general,
mucha destruccin valvular y escaso componente inmunolgico y embolico. Es una
sepsis con localizacin endocardica, producida por grmenes muy virulentos.
SUBAGUDA: tiene un periodo de incubacin prolongado, aprox de 2/5 semanas. Lo
producen grmenes menos virulentos. Se evidencia como un sndrome febril
prolongado, con manifestaciones seudogripales, artromialgias, anorexia, nuseas y
dolor lumbar.

De acuerdo con el tipo de vlvula afectada:

ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA NATIVA: el pasaje de flujo a gran velocidad, de una


cmara de alta presin a otra de baja presin a travs de un orificio estrecho o
incompetente, genera turbulencia y cambios estructurales del endocardio, con
descamacin epitelial, edema intersticial y exposicin del colgeno. Estos cambios
determinan el depsito de plaquetas y fibrina y se constituye la lesin primaria.
Algunas lesiones valvulares, como las insuficiencias aortica, mitral y tricuspidea, la
estenosis aortica y tras no valvulares como al comunicacin interventricular, las
fistulas arteriovenoss y el conducto arterioso, pueden generar turbulencia, lesiones del
endotelio, y en consecuencia, EI. Por el contrario, otros defectos, por ser de bajo flujo
o producir escasa turbulencia, rara vez se complican con EI.
ENDOCARDITIS SOBRE VALVULA PROTESICA: las prtesis valvulares, tanto biologas
como mecnicas, estn constituidas por materiales inertes, no vascularizados, que
producen modificaciones hemodinmicas con dao el endocardio, y por consiguiente,
son ms susceptibles a la infeccin. Cuando esto ocurre dentro del ao del
procedimiento quirrgico, se denomina endocarditis protsica precoz y despus de ese
tiempo endocarditis protsica tarda. Estos lmites son arbitrarios, sirven para
diferenciar aquellas infecciones relacionadas con el procedimiento agresivo y
evolucin desfavorable. La etiologa microbiana ms frecuente es por el estafilococo,
las bacterias del grupo HACEK y los hongos.

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ENDOCARDITIS DERECHA: afecta sobre todo a la vlvula tricspide, y el
Staphylococcus aureus es el germen causal ms frecuente. Se observa en pacientes
con drogadiccin por va intravenosa o en mujeres despus de un aborto sptico. Se
caracteriza por fiebre e infiltrados pulmonares recurrentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS

_Dependen:

o Edad
o Condicin clnica del paciente
o Tipo y gravedad de la lesin valvular
o Mo. causal

_De la endo. que afecta vlvulas nativas y protsicas son similares; de igual manera en las 2,
el cuadro clnico tiene evolucin ms rpida, con disfuncin valvular, invasin miocrdica e
insuficiencia cardiaca por destruccin de la vlvula o anillo.

_Puede aparecer:

Sutiles:

o Astenia
o Prdida de peso
o Febrcula
o Malestar general

Fulminantes:

o Fiebre muy alta


o ACV
o Insuficiencia cardiaca

_La fiebre es el hallazgo ms frecuente, 90% de los casos. En general es leve y a veces puede
faltar, sobre todo en los pacientes aosos o muy debilitados, o con insuf renal o cardaca, o
bien cuando la infeccin es producida por el estafilococo coagulasa negativo.

_ Los soplos cardiacos, 85% de los casos. Pueden no estar presentes, en el inicio de la enf. y en
los pacientes con endo. derecha.

_Otras manifestaciones:

o Esplenomegalia
o Hipocratismo digital
o Artralgias, a veces con sinovitis, la lumbalgia y los dolores musculares son
inespecficos. 40% de los casos
o Neurolgicas como cefaleas y sntomas deficitarios focales, 30% de los casos.
o Petequias, 10-15%, se localizan en las conjuntivas, en las entremidades de los dedos y
el paladar, probable// se devana microembolias.
o Hemorragias en astilla, se localizan en el entremo distal del lecho subungueal.

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o Ndulos de Osler, lesiones nodulares, dolorosas, de pequeo tamao y de localizacin
subcutnea en el pulpejo de los dedos, las palmas, las plantas o las orejas.
o Manchas de Janeway, son maculas eritematosas indoloras de ubicacin similar a los
ndulos de Osler.
o Manchas de Roth, son lesiones hemorrgicas de centro claro que aparecen en el
retina.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes de laboratorio:

Hemocultivos seriados: como el pasaje de grmenes a la


circulacin es continuo, para ponerlo en evidencia se requieren
por lo menos 3 hemocultivos entre 10-20 ml de sangre c/u.
deben extraerse con intervalos de una hora y por diferente sitio
de venopuntura. Resultan negativos en 5-10% de los casos de
endo.
Hemograma: suele observarse una anemia normocitica y
normocrmica, y en las formas agudas, leucocitosis, y menos
freucente, plaquetopenia.
Valores de sediemntacion globular (VSG): suelen ser mayores de
50 mm en la 1 hora, excepto en pacientes con insuf cardiaca,
renal y coagulacin intravascular diseminada.
Algunas alteraciones inmunolgicas
Anlisis de orina: proteinuria, microhematuria o macro
hematuria y cilindros hemticos, leucocitarios y/o epiteliales.

ECG: las alteraciones son inespecficas y de escaso rendimiento diagnstico.

RX DE TORAX: signos incipientes de insuf cardiaca o bien sugerir existencia de


fenmenos embolicos en las endo derechas.

ECO: debe realizarse siempre que haya sospecha. La observacin de la vegetaciones


valvulares es de fundamental importancia para el diagnstico. Mediante el modo M se
pueden detectar un 30%. Con la eco bidimensional transtoracica, cuando la endo
asienta sobre valvular nativas, sensibilidad 60% y especificidad 90%. En las vlvulas
protsicas, la espe.y la sensi.disminuyen. el eco transesofagico, aumenta el potencial
diagnstico, tambin resulta til para evaluar la extensin del proceso infeccioso a los
tejidos perivalvulares y detectar la formacin de abscesos, aneurismas y/o fistulas. El
doppler cardiaco, en conjunto con el eco transtoracico y transesofagico, permite
evaluar las repercusiones hemodinmicas de las afeccin valvular, detectar la
existencia de reflujo periprotesico y al eventual dehiscencia de la vlvula.

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TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA MAGNETICA: til para pacientes con
manifestaciones neurolgicas. Adems ayuda a la evaluacin de la infeccin valvular y
su posible extensin de las estructuras adyacentes.

ANGIOGRAFIA CEREBRAL: permite detectar los aneurismas micoticos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Criterios modificados de Duke, ao 2000; tiles para el diagnstico.

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COMPLICACIONES

Pueden ser cardiacas o extracardiacas.

_ CARDIACAS:

Insuficiencia cardiaca.
Shunts de izq a der.
Miocarditis difusa.
Trastornos de la conduccin.
Infarto de miocardio.
Pericarditis.

_EXTRACARDIACAS:

Neurolgicas.
Renales.
Abscesos.

RECIDIVA (1) Y RECURRENCIA (2)

(1) Reinfeccin por el mismo germen. Ocurre usual// dentro de los 2 meses de completado el
tto y su frecuencia depende del tipo de vlvula (nativa o protsica) y del germen. Puede
ocurrir aun despus de tto adecuado y completo, y se debe a la persistencia de grmenes
viables dentro de la vegetacin. Para un diagnostico precoz, se recomienda la realizacin de
hemocultivos de control en los 2 meses siguientes a la finalizacin del tto.

(2) Infeccin por germen diferente.

PRONOSTICO

La historia natural y el pronstico dependen:

o Edad
o Estado general
o Tipo, situacin de la vlvula afectada.
o Virulencia del agente causal.

_Vlvula nativa: general// la fiebre desaparece a los pocos das de iniciado el tto, algunos
pacientes continan febriles durante los 7/10 das. Algunos evolucionan con insuf cardiaca y
otros fenmenos embolicos en la fase activa de la infeccin. Alrededor de un 30-45 %
requerir tto quirrgico, en particular cuando se afecta la vlvula aortica. La mortalidad oscila
entre 15-25% durante la fase aguda y es mayor cuando el germen es el estafilococo. El
pronstico es mejor para el estreptococo y para los pacientes con endo derecha. La causa ms
comn de muerte es la insuf cardiaca, y luego als complicaciones posquirrgicas relacionadas
con la prtesis. Algunos fallecen de muerte sbita.

_Vlvula protsica: la temprana se debe en general al estafilococo y evoluciona con disfuncin


protsica y fenmenos embolicos. La mortalidad oscila entre el 40-75%. La tarda tiene como
responsable al estreptococo en el 40% de los casos. Su pronstico es ms favorable, aunque un

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porcentaje elevado de pacientes requiere reintervencion quirrgica por insf cardaca
secundaria a la disfuncin protsica.

TRATAMIENTO

Se basa en la administracin del antibitico ms adecuado, en las dosis necesarias y durante el


tiempo suficiente para erradicar el germen responsable de las vegetaciones endocrdicas. Este
tratamiento requiere, en algunos casos, complemento con la reseccin quirrgica de las
vlvulas afectas. Los antibiticos han de ser bactericidas, ya que los bacteriostticos pueden
suprimir la bacteriemia, pero no erradicar la infeccin. Los antibiticos ms utilizados son los
b-lactmicos, que suelen emplearse asociados a aminoglucsidos.

Cuatro cambios importantes en el tratamiento antibitico de la EI:

1) Las indicaciones y el patrn de uso de los aminoglucsidos han cambiado. Ya no se


recomiendan en endocarditis estafiloccica sobre vlvula nativa, porque sus beneficios clnicos
no se han demostrado y aumenta la toxicidad renal. Cuando se indican en otras endocarditis
(p. ej., la enteroccica), deben administrarse en una sola dosis diaria con el fin de reducir la
nefrotoxicidad;

2) La rifampicina slo debe utilizarse en las endocarditis protsicas despus de 3-5 das de
tratamiento antibitico eficaz, una vez se haya aclarado la bacteriemia. El motivo es doble: por
un lado, con el fin de evitar la seleccin de variantes resistentes y, por otro, debido al efecto
antagonista de las combinaciones de antibiticos con rifampicina contra las bacterias
planctnicas. Por el contrario, existe sinergia contra las bacterias durmientes de las biocapas;

3) La daptomicina se ha incorporado al tratamiento de la endocarditis estafiloccica y


enteroccica. Cuando se administra, se debe dar en dosis altas ( 10 mg/kg una vez al da) y
debe combinarse con un segundo antibitico (b-lactmicos, fosfomicina) con el fin de
aumentar su actividad y evitar el desarrollo de resistencias, y

4) La combinacin de dos b-lactmicos (ampicilina y ceftriaxona) es eficaz y segura para el


tratamiento de la endocarditis por E. faecalis, independientemente de si tiene o no alta
resistencia a los aminoglucsidos.

Los antibiticos han de utilizarse a dosis altas y por va i.v. para conseguir un gradiente alto
entre la concentracin de antibitico en el plasma y en el interior de la vegetacin que asegure
su penetracin. Por ltimo, el tratamiento debe ser prolongado (4-6 semanas en las formas
ms habituales) para evitar las recidivas y erradicar los posibles focos metastsicos. En
ocasiones puede ser recomendable iniciar un tratamiento emprico, siempre tras la toma de al
menos tres hemocultivos, pero antes de disponer de su resultado. Este tratamiento emprico
est justificado cuando la sospecha diagnstica es muy elevada (p. ej., cuadro clnico muy
sugestivo e imgenes claras de vegetaciones en el ecocardiograma) y, sobre todo, cuando la
forma de presentacin es aguda, ya que en estos casos la aparicin de complicaciones graves
en las primeras horas o das no es infrecuente.

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

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Una vez aislado el microorganismo y conocida su sensibilidad antibitica debe adecuarse el
tratamiento antibitico

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PROFILAXIS

Los pacientes afectos de cardiopatas que predisponen a la EI deben recibir instrucciones sobre
medidas de prevencin de la enfermedad y tambin de medidas de actuacin ante la aparicin
de un sndrome febril. Es importante que los pacientes acudan con regularidad al dentista y
tengan una excelente higiene bucal. Por otra parte, deben saber que si presentan fiebre
durante varios das sin focalidad aparente, nunca deben tomar antibiticos sin que
previamente se haya considerado la posibilidad diagnstica de endocarditis y se haya valorado
la obtencin de hemocultivos. En los pacientes con cardiopatas que estn ingresados
en centros sanitarios o que requieren manipulaciones instrumentales se debe ser
extremadamente cuidadoso en la manipulacin de vas venosas o catteres, para intentar
evitar el riesgo de endocarditis nosocomial.

Las recomendaciones de la profilaxis antibitica de la EI de la American Heart Association


(AHA) de 2007 y de la European Society of Cardiology (ESC) de 2009 son considerablemente
distintas a las anteriores y slo recomiendan administrar profilaxis antibitica a los pacientes
con cardiopatas de alto riesgo.

Adems, slo considera la profilaxis antibitica en los procedimientos dentales que incluyan la
manipulacin de tejido gingival o de la zona periapical de los dientes o la perforacin de la
mucosa bucal (p. ej., una extraccin dentaria). No se recomienda la profilaxis antibitica en
los procedimientos gastrointestinales o genitourinarios. Debe administrarse profilaxis si se
efecta un procedimiento del tracto respiratorio o sobre un tejido infectado (p. ej., incisin y
drenaje de un absceso) en los pacientes de alto riesgo.

Los antibiticos deben cubrir a los estreptococos del grupo viridans en los procedimientos
dentales. En la tabla 62-4 se indica el antibitico de eleccin en condiciones normales y en los
pacientes alrgicos a la penicilina, las dosis y las vas de administracin. Es suficiente con
administrar una nica dosis de antibiticos antes del procedimiento, ya que se ha comprobado

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que la bacteriemia es de corta duracin. Por otra parte, estas guas recomiendan extremar la
higiene dental.

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