PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento emprico

del paciente con infeccin por el VIH con
sintomatologa respiratoria
A. Arizcorreta Yarza, F. Guerrero Snchez, A. Martn Aspas y B. Lpez Alonso
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Infeccin por el VIH La patologa pulmonar, fundamentalmente infecciosa, asociada a la infeccin por el VIH contina
- Neumona bacteriana siendo una causa importante de comorbilidad. Las neumonas bacterianas y las bronquitis agudas
- Neumona por Pneumocystis son las infecciones que suceden con mayor frecuencia, aunque la neumona por Pneumocystis ji-
jirovecii roveci (PCP) es la infeccin oportunista ms comn en los pases desarrollados entre pacientes
con mal control inmunolgico. La incidencia de neoplasias no definitorias de sida (cncer de pul-
- Cncer de pulmn
mn) ha aumentado, siendo la primera causa de mortalidad por neoplasia no asociada a sida entre
los pacientes con infeccin por el VIH.

Keywords: Abstract
- HIV infection
Diagnosis and empirical treatment of HIV-infected patients with respira-
- Bacterial pneumonia
tory symptoms
- Pneumocystis jiroveci
pneumonia HIV-associated pulmonary diseases are mainly related with infection. They remain as a major
- Lung cancer cause of morbidity. Bacterial pneumonia and acute bronchitis are frequent, although Pneumocystis
jiroveci pneumonia (PCP) is the most common opportunistic infection in developed countries
between patients with poor immune control. The incidence of non-AIDS defining malignancies
(lung cancer) has increased. Lung cancer is the leading cause of death among non-AIDS-related
neoplasms.

Introduccin 2. Tambin es necesario tener informacin de causas

Existen una serie de factores a considerar para alcanzar un
diagnstico etiolgico (tabla 1) de presuncin en la patologa
respiratoria del enfermo infectado por el virus de la inmuno-
deficiencia humana (VIH)1:
1. Es preciso obtener una historia clnica exhaustiva que
incluya los antecedentes personales. El uso de drogas por va
parenteral propicia patologas pulmonares no relacionadas
con la infeccin por el VIH como el edema pulmonar no
cardiognico, neumotrax, broncoaspiraciones, tromboem-
bolia sptica o aneurismas micticos.
preexistentes de patologa pulmonar que pueden propiciar o
complicar el cuadro respiratorio en estudio (tabaquismo,
asma).
3. La situacin inmunolgica se correlaciona estrecha-
mente con microorganismos especficos y con el riesgo de
neoplasia, y los distintos patrones radiolgicos pueden servir
de aproximacin etiolgica (tabla 2).
4. Por otra parte, el sndrome de reconstitucin inmune
tambin puede afectar al pulmn, observando neumonitis
que no sucedan en situaciones de compromiso inmunol-
gico.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH
CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA

TABLA 1 el diagnstico mediante fibrobroncos-

Etiopatogenia de la enfermedad pulmonar en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) copia3 y cuando falla el tratamiento
tras una fibrobroncoscopia diagnstica
Etiologa Comn Menos frecuente Rara o no (fig. 1).
Bacterias Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Actinomyces
Haemophylus influenzae Sthaphylococcus aureus Nocardia asteroides
Branhamella catharralis Legionella Principales procesos
Hongos Pneumocystis jiroveci
Rhodococcus equi
Aspergillus spp
infecciosos y
Criptococcus neoformans tratamiento emprico
Histoplasma capsulatum
Coccidioides immitis Infecciones bacterianas
Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Micobacterias no tuberculosas
Virus Citomegalovirus Herpes simple
Son las infecciones ms frecuentes y
Varicela zoster Sarampin
ocurren entre el 5 y el 30 % de los
Influenza Adenovirus
pacientes con infeccin por el virus de
Parsitos Toxoplasma gondii Cryptosporidium
Neoplasias Carcinoma de pulmn Sarcoma de Kaposi
la inmunodeficiencia humana (VIH).
Linfoma
Pueden aparecer en cualquier mo-
Linfangitis carcinomatosa mento de la evolucin (incluso con
Miscelnea EPOC Edema pulmonar Hemorragia alveolar recuentos de linfocitos CD4 superio-
Neumonitis intersticial linfoide (nios) Embolismos pulmonares Sarcoidosis res a 500), aunque su frecuencia se
Neumonitis linfoctica intersticial Neumonitis por frmacos incrementa en una proporcin inversa
Hipertensin pulmonar al recuento de linfocitos CD44. El
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. cuadro clnico tiene tendencia a la r-
pida progresin: cavitacin, derrame
paraneumnico y formacin de em-
piemas. Los grmenes que con mayor frecuencia causan
5. Finalmente, deberemos considerar que la frecuencia
neumona bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Haemo-
de presentacin de las diferentes patologas puede variar se-
philus influenzae.
gn la localizacin geogrfica2.
Asimismo, hay mayor incidencia de bronquitis, bron-
El diagnstico de las diversas patologas pulmonares se
quiolitis y bronquiectasias que en pacientes sin infeccin por
alcanza con frecuencia con mtodos no invasivos (esputo, es-
el VIH, an entre los no fumadores.
puto inducido), aunque la sensibilidad diagnstica de la
El tratamiento emprico de las infecciones respiratorias
muestra es directamente proporcional a la agresividad del
bacterianas5 en pacientes con infeccin por el VIH se descri-
procedimiento de obtencin. Por ello, en aquellos pacientes
be en la tabla 3. A medida que la inmunodepresin avanza, el
que precisen un diagnstico precoz o en aquellos que han
riesgo de infeccin por patgenos no bacterianos aumenta.
fracasado al tratamiento previo debern considerarse los m-
Por ello, en muchas ocasiones el tratamiento antibitico em-
todos invasivos. La biopsia pulmonar abierta contina siendo
prico inicial va dirigido tanto hacia las infecciones bacteria-
el procedimiento de mayor sensibilidad en el diagnstico de
nas como hacia la neumona por Pneumocytis jiroveci (PCP)
la enfermedad pulmonar. Est indicada cuando no se alcanza
hasta que se pueda llegar a un diagnstico de certeza.

TABLA 2
Etiologa ms frecuente de infiltrados pulmonares segn hallazgos radiolgicos

Ndulos o
infiltrados
Infiltrado nodulares Adenopatas
Radiografa intersticial Consolidacin con o sin hiliares y
normal difuso focal cavitacin Ndulos mediastnicas Derrame pleural
PCP X* X X**
Micobacterias X X* X X X X
Hongos X X X X*** X
Neumona bacteriana X X
Sarcoma de Kaposi X X X X
Linfoma X X*
Neumonitis intersticial inespecfica X
Embolia sptica X X
Aspergilosis invasiva X
Citomegalovirus X X X
*Poco frecuente.
**En profilaxis con pentamidina inhalada.
***Cavitacin ms frecuente en criptococosis.

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 Presencia de sntomas respiratorios en pacientes con infeccin por el VIH+

Esputo: Gram, cultivo, baciloscopias, LW, IFD P. jiroveci

Sospecha de etiologa bacteriana No sospecha de etiologa bacteriana

Identificacin de microorganismo? Identificacin de microorganismo?

S No S No

Tratamiento etiolgico Tratamiento emprico Tratamiento etiolgico Plantear tratamiento

emprico si la
gravedad impide
fibrobroncoscopia
Mejora?

Fibrobroncoscopia,
CTO, LBA
S No

Diagnstico?
Completar tratamiento Fibrobroncoscopia
Puncin-aspiracin

No S
Diagnstico?

Repetir fibrobroncoscopia Tratamiento

con CTO y LBA + biopsia etiolgico
S No transbronquial

Tratamiento etiolgico Tratamiento emprico Diagnstico?

Plantear biopsia

No S

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico de la patologa pulmonar en enfermos infectados por el virus

Fig. 1.

de la inmunodeficiencia humana (VIH).

CTO: cepillado; IFD: inmunofluorescencia directa; LBA: lavado broncoalveolar; LW: medio de Lowenstein.

Las recomendaciones de vacunacin frente a neumococo se
especifican en el protocolo de profilaxis infecciosa en la infec-
cin por el VIH que se incluye en esta misma unidad temtica.
En sntesis, disponemos actualmente de una vacuna conjugada
frente a 13 serotipos de neumococo y una vacuna polisacrida
frente a 24 serotipos. La vacuna neumoccica es ms eficaz en
pacientes con recuento de linfocitos CD4 superior a 200 clu-
las/l y con carga vrica suprimida. En pacientes que han reci-
bido previamente una o ms dosis de vacuna polisacrida, la
vacuna conjugada se administrar al ao siguiente o despus. En
pacientes no vacunados se administrar una dosis de vacuna
conjugada seguida a las 8 semanas de la vacuna polisacrida.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EMPRICO DEL PACIENTE CON INFECCIN POR EL VIH
TABLA 3
Tratamiento antibitico emprico de las neumonas bacterianas en pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Indicacin
Paciente ambulatorio
Paciente que no precisa UCI
Paciente que precisa UCI
Riesgo de infeccin por Pseudomonas
Fracaso de antibioterapia previa, riesgo de enterobacterias productoras
de beta-lactamasas
Riesgo de infeccin por S. aureus meticilin-resistente
Temporada de gripe con insuficiencia respiratoria
IV: intravenoso; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VO: va oral.
Neumona por Pneumocystis jirovecii
La PCP sigue siendo frecuente en los pases desarrollados.
Aparece tpicamente cuando existe un mal control inmunol-
gico (portador de VIH desconocido, fracaso teraputico, in-
cumplimiento) y el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/
l. En los pacientes con infeccin por el VIH la presentacin
clnica de la PCP es subaguda. El dao pulmonar y la grave-
dad clnica se relacionan ms con el grado de inflamacin
pulmonar que con el efecto directo del microorganismo y el
beneficio clnico de los corticoides apoya estas observaciones.
Una quinta parte de los pacientes precisar ingreso en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respira-
toria, y en la actualidad se estima una mortalidad del 10-20 %.
La rentabilidad diagnstica del esputo inducido es del
50-90 % y si el resultado es negativo hay que recurrir a la
realizacin de un procedimiento invasivo. Las muestras de
lavado broncoalveolar (LBA) presentan una mayor rentabili-
dad diagnstica. En la actualidad la PCR en tiempo real po-
see un elevado valor predictivo negativo que permite excluir
el diagnstico de PCP, pero un resultado positivo sin clnica
acompaante podra suponer un sobretratamiento, ya que no
diferencia la infeccin de la colonizacin6.
El tratamiento de eleccin es trimetoprim-sulfametoxa-
zol. Otras alternativas teraputicas son: pentamidina, clinda-
micina-primaquina, dapsona-trimetoprima y atovacuona.
Las dosis empleadas en el tratamiento son: trimetoprim (15-
20 mg/kg/da) ms sulfametoxazol (75-100 mg/kg/da) re-
partidos en 3-4 tomas durante 21 das. En los casos graves
(pO2 menor de 70 mm Hg o gradiente alveoloarterial mayor
de 35 mm Hg) se aconseja la administracin intravenosa jun-
to con corticoides (prednisona 40 mg/12 horas, durante 3-5
das).
La profilaxis debe iniciarse cuando la cifra de linfocitos T
CD4 sea inferior a 200 clulas/l o siempre que exista algu-
na enfermedad definitoria de sida, candidiasis oral o fiebre
inexplicada de ms de 20 das de duracin (recomendacin
AI). Se realiza con trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de
160/800 mg cada 48 horas. Se podr suspender tras alcanzar
recuentos de linfocitos CD4 superiores a 200 clulas/l y
carga vrica indetectable durante 3-6 meses.
CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA
Tratamiento de eleccin
Tpica: amoxicilina-clavulnico 875 mg/8 h o 2 g/12 h durante 5-7 das oral o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h,
5-7 das va oral
Atpica: claritromicina 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h, 7 das o azitromicina 500 mg/24 h, 3 das
Tpica: amoxicilina-clavulnico 2 g/8 h IV o ceftriaxona 1-2 g/24 h IV
Atpica, alrgicos o indeterminada: levofloxacino 500 mg, 1g/24 h IV
Ceftriaxona 2 g/24 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV
Alrgicos: aztreonam 2 g/8 h IV ms levofloxacino 500 mg/12 h IV
Piperacilina-tazobactan 4 g/8 h IV ms claritromicina 500 mg/12 h IV
Ertapenem 1 g/24 h ms levofloxacino 500 mg, 1 g/24 h (si es grave o con sospecha de Legionella)
Aadir vancomicina 1 g/12 h o linezolid 600 mg/12 h
Aadir oseltamivir 75 mg/12 h VO
Tuberculosis
La incidencia contina siendo mayor de lo esperado incluso
en pacientes con elevado recuento de CD4. Muchos casos
son infecciones de nueva adquisicin ms que reactivaciones
de una infeccin antigua. La infeccin por tuberculosis
(TBC) puede inducir un deterioro inmunolgico con pro-
gresin de la infeccin por el VIH.
Las caractersticas radiolgicas dependen del grado de
inmunodepresin, siendo en estadios iniciales de apariencia
similar a la de la poblacin general (consolidacin focal, en
ocasiones cavitada en segmentos apical y posterior del lbulo
superior y segmento apical del inferior, con afectacin pleu-
ral) y en inmunodeprimidos graves es ms frecuente la TBC
con tendencia a la diseminacin hematgena (miliar) o bron-
copulmonar (consolidacin) y la presencia de adenomegalias.
La positividad de la prueba de la tuberculina o Mantoux
depende del recuento de linfocitos CD4: una prueba negati-
va (induracin menor de 5 mm) en pacientes con recuento de
CD4 inferior a 300 clulas/l no descarta una infeccin la-
tente ni activa. El diagnstico microbiolgico directo, me-
diante tcnicas de tincin de Ziehl-Neelsen (baciloscopia), es
la tcnica menos sensible pero la ms rpida. El cultivo en
medio slido clsico de Lwenstein-Jensen es un mtodo
sensible pero de crecimiento muy lento, habindose introdu-
cido medios lquidos (BACTEC, Middlebrook) que aumen-
tan la sensibilidad de la tcnica y adems acortan el tiempo
medio de diagnstico (de 23 a 14 das). La implementacin
de tcnicas de biologa molecular ha supuesto un gran avan-
ce. La PCR en tiempo real permite confirmar el diagnstico
el mismo da de la recogida de la muestra e identificar si la
micobacteria es resistente a rifampicina; muestra una sensi-
bilidad y una especificidad del 90 y 99 % respectivamente.
Todos los pacientes con infeccin por el VIH y tubercu-
losis deben recibir tratamiento antirretroviral (TAR), cual-
quiera que sea su recuento de linfocitos CD4. Las interaccio-
nes farmacolgicas, el riesgo de toxicidad farmacolgica y el
desarrollo del sndrome inflamatorio de reconstitucin in-
mune (SIRI) asociado al inicio del TAR son los principales
factores que condicionan la decisin de inicio del TAR ade-
ms del tuberculosttico7. En pacientes con un recuento de
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (I)
linfocitos CD4 menor de 50 clulas/l se debe iniciar el
TAR a las dos semanas del tratamiento de la TBC, mientras
que en aquellos con cifras de linfocitos CD4 mayores de 50
clulas/l se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase
intensiva del tratamiento de la tuberculosis (8 semanas), ya
que ello reduce el riesgo de efectos adversos y de SIRI sin
comprometer la supervivencia. Se aconseja el empleo de iso-
niazida ms rifampicina ms pirazinamida ms etambutol
durante 2 meses, seguido de 7 meses ms con isoniazida ms
rifampicina.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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