Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.

Gastroenterologa y hepatologa clnica/ Manuel Eusebio

Paniagua Estvez, Felipe Neri Piol Jimnez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2015.
386 p. : il., tab. (Gastroenterologa).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico

Clnico, Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos

Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.

WI 141

Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja

Diseo de cubierta y vietas: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Diseo interior: Ing. Jos Quesada Pantoja, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Ilustracin de cubierta: Marcos Rubn Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez e Ing. Jos Quesada Pantoja
Emplane: Ing. Jos Quesada Pantoja

Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015

Editorial Ciencias Mdicas, 2015

ISBN 978-959-212-973-3 Tomo VIII

ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
 Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro, eminencia
de las ciencias mdicas, profesor de mrito y de la gastroenterologa
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superacin constante permiti enriquecer a todos sus
discpulos los conocimientos de la gastroenterologa
bajo su direccin y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.

Padre de la Gastroenterologa Cubana.

 AUTORES PRINCIPALES

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterologa.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa.
Profesor Titular. Investigador Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

AUTORES

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Gonzlez

Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- Titular. Mster en Urgencias Mdicas. Centro de In-
ca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. vestigaciones Mdico-Quirrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I en Me-
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen-
terologa. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca-
dmico Titular. Hospital Universitario Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jess Barreto Peni
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado en
Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Gonzlez Lpez
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Infectolo-
ga y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
rio Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Gra- Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
do Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador en Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Domnguez.
Dra. Nery Gonzlez Lazo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cologa y Rabiologia.
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica Superior.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular.
Mster en Urgencia Mdicas. Centro de Investigacio-
nes Mdico-Quirrgicas.
Dra. Gladys Abreu Surez
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesor
Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio. Hos-
pital Universitario Calixto Garca. Hospital Docente
Peditrico Centro Habana.
Dr. Carlos Zenen Acanda Glvez
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de
Gastroenterologa.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster
en Epidemiologa. Centro Municipal de Higiene, Epi-
demiologa y Microbiologa. Hospital Universitario
Manuel Fajardo.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente.
Investigadora Agregada. Mster en Infectologa. Institu-
to de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mnica lvarez Mesa
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades In-
fecciosas. Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Jorge Luis lvarez lvarez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Ciencias Mdicas de Pinar del Ro.
Dr. Francisco de Jess Aguilar Martnez
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Gloria Astencio Rodrguez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Biotica. Hospital Univerista-
rio Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Alejandro Areu Regateiro
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Univeristario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Investigador Agregado. Mster en Infectolo-
ga. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras Gonzlez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lisset Barroso Mrquez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi-
gaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Natacha Jessika Berland de Len
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora
Auxiliar. Mster en Procedimientos Diagnsticos en
Atencin Primaria de Salud. Hospital Univeristario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ibis Beltrn Prez
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Mster en Educacin Mdica. Hospital Univer-
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay.
Dr. Julin Brown Len
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
Domnguez.
Dr. Luis Calzadilla Bertot
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa, Profe-
sor Instructor, Investigador Auxiliar, Mster en Infec-
tologa. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioqumica. Investigadora Agregada.
Mster en Bioqumica. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Dania Camejo Orozco
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Castaeda Guillot
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario General Calixto Garca. Insti-
tuto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marlen Ivn Castellanos Fernndez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investiga-
dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
te. Mster en Educacin Mdica. Mster en Urgen-
cias Mdicas en Atencin Primaria de Salud. Hospital
Universitario General Calixto Garca.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Lu-
ca Iiguez, Holgun.
Dr. C. Roberto Caete Villafranca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesor Titular. Investigador
Titular. Mster en Parasitologa. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Matanzas.
Dr. Ral Chvez Vega
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en urgencias Mdicas. Centro de In-
vestigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Lilia de la Torre Navarro
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto Garca.
Dra. C. Mara de la Caridad Montalvo Villalba
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunologa. Asistente. Investigadora Titular.
Mster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesor
Auxiliar. Mster en Infectologa y Enfermedades Tro-
picales. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los ngeles Rodrguez Lay
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
Mster en Infectologa. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
tigadora Auxiliar. Hospital Universitario General Ca-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Angelina Daz Bustelo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Asistente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dra. Ingrid Domnech Caete
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kour.
Dra. Janet Domnguez Cordovs
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Zaily Dorta Guridi
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Agregada. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Gladys Escalante Collazo
Especilalista de I Grado en Microbiologa. Asistente.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. ngel Arturo Escobedo Carbonell
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Epidemiologa. Mster en Cien-
cias de la Comunicacin. Hospital Universitario Pe-
ditrico Pedro Borrs Astorga.
Dra. Anayda Fernndez Naranjo
Especialista de II Grado en Anatoma Humana. Profe-
sora Titular. Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante de Pediatra. Investigadora
Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Peditrico Pedro Borrs Astorga.
Dr. Eduardo Frei Morera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospi-
tal Universitario Enrique Cabrera.
Dr. C. Enrique Galbn Garca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Narmys Garca Casanova
Especialista I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Mster en Longevidad
Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Elsa Garca Bacallao
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Elsy Valentina Garca Jord
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dr. Wladimiro Francisco Garca Prez
Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II
Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Universidad de Ciencias Mdicas de Hol-
gun. Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Daz
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Co-
mandante Manuel Fajardo.
Dr. Jos ngel Gonzlez Valds Dr. Hctor Ruben Hernndez Garcs
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de
II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular
y Consultante. Mster en Atencin Integral al Nio.
Hospital Docente Peditrico Centro Habana.
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones M-
dico-Quirrgicas.
Dra. Licet Gonzlez Fabin
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Maximino Juan Gonzlez Torres
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Universitario
General Calixto Garca.
Dra. Olga Marina Hano Garca
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Nutri-
cin de Salud Pblica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Hanoi Hernndez Rivero
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julio Csar Hernndez Perera
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Clnica del MININT.
Dra. Norma Ivet Hondal lvarez
Especialista de I Grado en Pediatra. Instructora. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. C. Mirtha Infante Velzquez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Inves-
tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Daz Soto.
Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Mster en Infectologa y En-
fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dr. Rafael Latour Ramos
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Deyanira la Rosa Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Profesora
Asistente. Investigadora Agregada. Hospital Univer-
sitario General Calixto Garca. Instituto de Gastroen-
terologa.
Dr. Jean LeClerc Nicols
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Anely Rosalia Len Columbi
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procederes Diagnsticos en Aten-
cin Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino
Lora Torres, Santiago de Cuba.
Lic. Adln Lpez Daz
Especialista en Fsica Mdica-Nuclear. Instructora.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Guillermo Llanes Daz
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Mster en
Infectologa. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Antonio Ms Pez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rolando Martnez Lpez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Ludmila Martnez Leyva
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J.
Finlay.
Dra. Yadina Martnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar
Especialista en I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Pro-
fesor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectolo-
ga y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y
TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Asistente. Mster en Procedimientos Diagnsti-
cos en la Atencin Primaria de Salud. Hospital Uni-
versitario General Calixto Garca. Centro de Ciruga
de Mnimo Acceso.
Dra. Sheyla Moret Vara
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
nes Mdico-Quirrgicas.
Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Especialista de II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Mster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
nin, Holgun.
Dra. Daisy Naranjo Hernndez
Especialista de II Grado en Fisiologa Normal y Pato-
lgica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
cias Mdica de La Habana. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Yoel Navarro Garvey
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Instruc-
tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Amauri Lzaro Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Es-
pecialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Mster en Atencin Integral al Nio. Hospital Pedi-
trico Eliseo Noel Caamao.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La
Habana.
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Marlen Prez Lorenzo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co 10 de Octubre.
Dr. Frank Prez Triana
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso.
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
qun Albarrn Domnguez.
Dr. Hansell Quesada Carvajal
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
te. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
barrn Domnguez.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
guel Enrique.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
nos Ameijeiras.
Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Alejandro Roque Valds
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
co-Quirrgicas.
Dra. Caridad Ruenes Domech
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marcia Samada Surez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Yoan Antonio Snchez Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado de Gastroenterologa. Instruc-
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Sal Segundo Armenteros Tern
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William
Soler.
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi-
trica. Hospital Universitario Julio Trigo.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro-
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel
Mrquez.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas.
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirr-
gicas.
Dr. Rodolfo Valds Landaburo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio.
Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Hctor Vega Snchez
Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. In-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Hospital
Universitario General Calixto Garca. Instituto de
Gastroenterologa.
Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tor Investigador Agregado. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Ms-
ter en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en
Infectologa. Hospital Universitario General Calixto
Garca.
PRLOGO

Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y

hepatologa clnica por autores cubanos, el que contribuir a la formacin de la
nueva generacin de especialistas en ese pas y en todo el continente.

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron

que escribiera este prlogo, me sent verdaderamente muy honrado y acept
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterologa y hepatologa clnica
en un formato manual por vez primera en Cuba, respondi a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y proporcionar, adems,
a todos los mdicos residentes en la especialidad, una informacin actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clnicas que con mayor frecuencia sitan al
paciente en una situacin delicada o amenazante para la vida.

Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en

gastroenterologa, esta obra est estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas ms importantes de la especialidad.

El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

gestivo que pueden ser el origen de sntomas gastroenterolgicos. Esta es la
razn por la que se incluyen captulos dedicados a enfermedades sistmicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran inters. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, se incluye, adems,
un captulo de anestesia y sedacin.

El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un

formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren rpidamente los temas
de inters en un momento dado.

Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.

No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor

homenaje que sus discpulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterologa Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.
Por ltimo, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titnica
en cualquier pas de nuestra Amrica Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen

Profesor de Gastroenterologa
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
Maestro de la Gastroenterologa Americana
PREFACIO

La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que

facilite a los residentes la adquisicin de conocimientos y la actualizacin de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivacin para la edicin de
Gastroenterologa y hepatologa clnicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

rios tomos que se dedican a la gastroenterologa clnica y a la hepatologa clni-
ca. Por razones de carcter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos captulos, acompaados estos de la bibliografa consultada.

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-

pia, magnificacin, cromoendoscopia, anestesia y sedacin endoscpica, entre
otros) y se han reordenado otros (esfago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cnceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreticas, trasplante heptico, entre otros). Al
actualizar los contenidos, tambin se han uniformado los captulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnstico: cuadro clnico, exmenes complementa-
rios, teraputica, pronstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y segn las evidencias cientcas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.

Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones

ajenas al aparato digestivo que pueden originar sntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el pas, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.

La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

en ciencias mdicas, msteres, y tambin particip un elenco representativo de
especialistas jvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicacin
con la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional

e internacional, lo que permiti encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnstico clnico y teraputico basadas en la mejor
evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fcil manejo,
donde se encuentre rpidamente la informacin requerida. Al propio tiempo,
que resulte de inters para la actualizacin de internistas, cirujanos, mdicos
generales integrales, entre otros.

Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina

web www.sld.cu/sitios/gastroenteologa/, a cargo de la Dra. C. Mirtha Infante.
Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el rigor y el
entusiasmo que impone a su trabajo informtico.

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-

sente edicin, tanto impresa como en la versin electrnica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos ms importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterologa y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la dcada de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterologa Cubana: el Profesor de Mrito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
CONTENIDO GENERAL

PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo

PARTE II. Semiologa en gastroenterologa

PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa

PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas

PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas

PARTE VII. Esfago

PARTE VIII. Estmago y duodeno

PARTE IX. Intestino delgado

PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

PARTE XI. Intestino grueso

PARTE XII. Parasitismo intestinal

PARTE XIII. Hepatologa clnica

PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares

PARTE XV. Pncreas

 CONTENIDO

Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares/ 2539 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin
enteroheptica de los cidos biliares/ 2582
Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa Composicin y formacin de la bilis/ 2582
de las vas biliares y la vescula/ 2539 Secrecin biliar/ 2583
Vas biliares/ 2539 Metabolismo de los cidos biliares/ 2583
Vescula biliar / 2545 Circulacin enteroheptica
Bibliografa/ 2547 de los cidos biliares/ 2585
Funcin de la bilis/ 2587
Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas Trastorno de la circulacin enteroheptica/ 2587
de la vescula biliar y de las vas Colestasis / 2590
biliares extrahepticas/ 2548 Algoritmo diagnstico de colestasis/ 2595
Anomalas congnitas de la vescula biliar/ 2548 Bibliografa / 2597
Anomalas congnitas de vas
Captulo 180. Litiasis biliar/ 2598
biliares extrahepticas/ 2549
Epidemiologa / 2598
Afecciones del rbol biliar y de la vescula biliar
Patogenia / 2600
en la edad peditrica/ 2550
Clasificacin / 2602
Trastornos de las vas biliares extrahepticas/ 2553 Diagnstico clnico/ 2603
Perforacin espontnea del coldoco/ 2558 Colecistitis aguda/ 2605
Sndrome de taponamiento biliar Colecistitis crnica/ 2605
(Bile Plug Syndrome)/ 2559 Colecistitis gangrenosa/ 2606
Sndrome de la bilis espesa Colecistitis enfisematosa/ 2606
(Inspissated Bile Syndrome)/ 2559 Perforacin vesicular/ 2606
Colangitis esclerosante primaria Vescula en porcelana/ 2607
en lactantes y nios/ 2559 Adenocarcinoma vesicular/ 2607
Quistes del coldoco/ 2561 Colesterolosis/ 2607
Dilatacin congnita de los conductos biliares Coldocolitiasis o litiasis coledociana/ 2607
intrahepticos (enfermedad Sndrome de Mirizzi/ 2612
y sndrome de Caroli)/ 2564 Colangitis aguda/ 2614
Escasez de conductos biliares interlobulares no Fstulas biliares por colelitiasis/ 2615
sindrmica/ 2565 Bibliografa / 2623
Sndrome de escasez de conductos bilares
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma/ 2625
interlobulares (sndrome Alagille o displasia
Mtodos quirrgicos y exploratorios durante la
arterioheptica)/ 2566 excresis de la vescula biliar / 2625
Colelitiasis/ 2569 Epidemiologa / 2625
Colecistitis calculosa/ 2570 Clasificacin / 2625
Colecistitis acalculosa / 2571 Etiologa / 2626
Hidropesa aguda de la vescula biliar/ 2571 Fisiopatologa / 2626
Bibliografa/ 2572 Diagnstico clnico/ 2629
Exmenes complementarios/ 2630
Captulo 178. Trastornos de la motilidad Complicaciones / 2630
de la vescula y de vas biliares/ 2574 Tratamiento/ 2632
Clasificacin/ 2574 Prevencin y pronstico/ 2632
Bibliografa/ 2580 Bibliografa / 2633
Captulo 182. Colecistitis alitisica/ 2635
Colecistitis alitisica/ 2635
Bibliografa/ 2641
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria/ 2642
Epidemiologa/ 2642
Clasificacin/ 2642
Etiologa / 2643
Patogenia / 2643
Diagnstico clnico/ 2644
Exmenes complementarios/ 2645
Diagnstico histolgico / 2646
Diagnstico diferencial / 2647
Complicaciones y enfermedades asociadas/ 2647
Tratamiento / 2647
Bibliografa/ 2648
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas
biliares/ 2650
Etiologa / 2650
Clasificacin/ 2650
Estenosis inflamatorias primarias/ 2650
Estenosis secundarias/ 2651
Estenosis biliares posciruga
a excepcin del trasplante heptico/ 2652
Etiologa / 2652
Estenosis biliares postrasplante heptico/ 2653
Clasificacin / 2653
Colangiopatia asociada al sida / 2653
Estenosis biliares secundarias
a pancreatitis crnica/ 2654
Odditis o esfintertis esclerorretrctil/ 2654
Tratamiento / 2655
Bibliografa / 2658
Captulo 185. Colangitis/ 2659
Clasificacin / 2659
Colangitis aguda/ 2659
Colangitis recurrentes/ 2662
Bibliografa / 2663
Captulo 186. Tumores de las vas biliares
extrahepticas/ 2664
Clasificacin/ 2664
Tumor de la vescula biliar/ 2665
Metstasis a la vescula/ 2666
Carcinoma ampular/ 2666
Patogenia/ 2667
Tumores de la va biliar principal/ 2670
Colangiocarcinoma de las vas biliares/ 2670
Bibliografa/ 2676
Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores
de la vescula biliar y de las vas biliares. Otras
causas de obstruccin biliar/ 2678
Plipo de la vescula biliar / 2678
Adenomas y papilomas / 2678
Plipos de colesterol / 2679
Plipos inflamatorios/ 2680
Plipos miscelneos / 2680
Plipo y cncer vesicular/ 2681
Adenomiomatosis / 2682
Colesterolosis/ 2684
Tumores biliares benignos de las vas biliares/ 2685
Adenoma biliar (colangioadenoma, colangioma
benigno)/ 2686
Papilomatosis biliar/ 2686
Hamartoma biliar (complejo de Meyemburg) / 2686
Tumor de clulas granulares/ 2686
Otras causas de obstruccin biliar/ 2686
Hemorragia que drena
por las vas biliares/ 2687
Pancreatitis crnica / 2687
Parasitosis / 2687
Cirrosis biliar secundaria / 2687
Bibliografa / 2688
Captulo 188. Parasitismos biliares/ 2689
Epidemiologa / 2689
Clasificacin/ 2689
Clonorchiasis y Opistorchiasis/ 2690
Fasciolasis/ 2692
Ascaris lumbricoide/ 2694
Estrongiloidosis/ 2695
Criptosporidiosis/ 2696
Bibliografa / 2697
Parte XV. Pncreas/ 2699
Captulo 189. Pncreas/ 2699
Embriologa / 2699
Factores de crecimiento y marcadores / 2700
Anatoma / 2701
Estructuras ductales / 2703
Circulacin / 2705
Drenaje linftico / 2705
Inervacin / 2706
Histologa / 2706
Bibliografa/ 2709
Captulo 190. Mtodos exploratorios
de la funcin pancretica/ 2710
Fisiologa y secrecin pancretica / 2710
 Anatoma funcional/ 2710 Complicaciones / 2772
Composicin de las secreciones exocrinas / 2711 Pronstico / 2775
Funciones de las principales enzimas digestivas / 2713 Tratamiento / 2775
Sntesis de la enzima digestiva y el transporte / 2714 Pancreatitis autoinmune / 2782
Regulacin de sntesis de protenas / 2715 Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria/ 2783
Regulacin celular de la secrecin enzimtica / 2715 Pancreatitis tropical/ 2787
Fisiologa del pncreas / 2716 Bibliografa / 2787
Bibliografa/ 2722
Captulo 194. Insuficiencia pancretica
Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas exocrina/ 2789
del pncreas en la infancia / 2723 Clasificacin/ 2789
Agenesia pancretica/ 2723 Etiologa/ 2789
Hipoplasia pancretica/ 2724 Fisiopatologa/ 2789
Pncreas divisum/ 2724 Diagnstico clnico / 2790
Pncreas aberrante o heterotpico/ 2725 Exmenes complementarios / 2791
Quistes congnitos/ 2725 Diagnstico diferencial/ 2791
Anomalas anatmicas de la unin pancretico Complicaciones/ 2791
biliar/ 2726 Tratamiento/ 2791
Sndrome de Shwachman-Diamond/ 2726 Bibliografa/ 2792
Sndrome de Johanson-Blizzard/ 2728
Sndrome de Jeune/ 2728 Captulo 195. Tumores de pncreas/ 2793
Sndrome mdula-pncreas de Pearson/ 2728 Lesiones precursoras del cncer pancretico / 2793
Sndrome de Iverson/ 2729 Etiologa / 2794
Pancreatitis en el nio/ 2729 Diagnstico clnico / 2795
Pancreatitis hereditaria / 2732 Exploracin fsica/ 2796
Pancreatitis familiar / 2732 Exmenes complementarios/ 2796
Pancreatitis tropical / 2732 Bibliografa / 2812
Defectos enzimticos aislados del pncreas/ 2733
Seudoquiste pancretico / 2734 Captulo 196. Tumores qusticos
Bibliografa / 2734 del pncreas/ 2814
Epidemiologa/ 2814
Captulo 192. Pancreatitis aguda/ 2735 Clasificacin/ 2814
Etiologa / 2735 Etiologa/ 2815
Clasificacin / 2738 Exmenes complementarios/ 2815
Fisiopatologa / 2739 Diagnstico clnico/ 2817
Diagnstico clnico / 2741 Tratamiento quirrgico de las neoplasias qusticas
Exmenes complementarios/ 2742 pancreticas/ 2821
Prediccin de pancreatitis aguda severa / 2744 Bibliografa/ 2822
Complicaciones / 2747
Tratamiento / 2748 Captulo 197. Tumores neuroendocrinos
Seguimiento / 2751 del pncreas / 2824
Bibliografa/ 2751 Epidemiologa/ 2824
Etiopatogenia/ 2825
Captulo193. Pancreatitis crnica/ 2754 Gentica/ 2825
Etiologa/ 2754 Clasificacin/ 2826
Clasificacin/ 2754 Insulinoma/ 2826
Fisiopatologa/ 2755 Glucagonoma/ 2828
Anatoma patolgica/ 2764 Somatostatinoma/ 2830
Diagnstico clnico/ 2766 Vipoma/ 2832
Hallazgos al examen fsico/ 2768 Grfoma/ 2834
Exmenes complementarios/ 2769 Estadificacin / 2838
 Evaluacin pronstica/ 2838 Diagnstico clnico/ 2848
Tratamiento/ 2840 Exmenes complementarios/ 2851
Bibliografa/ 2844 Diagnstico diferencial/ 2852
Tratamiento / 2852
Captulo 198. Fibrosis qustica/ 2847 Bibliografa/ 2853
Clasificacin/ 2847
Etiologa/ 2847
ndice de materas/ 2854
Patogenia/ 2847
 Vescula biliar y vas biliares PARTE
XIV
Captulo 176
ANATOMA, HISTOLOGA Y FISIOLOGA
DE LAS VAS BILIARES Y LA VESCULA
Dra. Narmys Garca Casanova

Vas biliares ejemplo, los conductos biliares intrahepticos mayores,

estn implicados en la secrecin ductal de bilis regula-
Anatoma do por la secretina (Fig. 176.1). Correspondientemen-
Las vas biliares se inician en forma de diminutos te, el receptor de secretina y de cidos ribonucleicos
canalculos biliares formados por los hepatocitos ad- mensajeros intercambiador de cloruro-bicarbonato se
yacentes. Estas estructuras revestidas de microvellosi- han detectado en las grandes unidades de conductos
dades coalescen progresivamente formando conducti- biliares intrahepticos.
llos, conductos biliares interlobulillares y conductos
hepticos mayores. Por fuera de la porta heptica, el
conducto heptico principal se une al conducto cstico
que procede de la vescula biliar para formar el col-
doco, el que drena en el duodeno.
El hgado humano adulto tiene ms de 2 km de
conductos y conductillos biliares. Imgenes tridimen-
sionales asistidas por computadoras, han estimado
que el volumen de todo el sistema de conductos del
hgado humano es aproximadamente de una media
de 20,4 cm3. En estos estudios la superficie interna
media se calcula sea de 398 cm2 ya que se magnifica
aproximadamente 5,5 veces, por la presencia de mi-
crovellosidadesy cilios en la superficie apical de los
colangiocitos que tienen una funcin importante en la
regulacin de sus funciones. Estas estructuras estn
lejos de ser canales inertes, son capaces de modificar el
flujo biliar y la composicin de manera significativa en
respuesta a las hormonas tales como la secretina. Una
caracterstica general de estos conductillos biliares es
su intimidad anatmica con la sangre portal y los vasos
linfticos, que potencialmente permiten el intercambio
selectivo de materiales entre sus compartimentos. No
se han observado diferencias ultraestructurales impor-
tantes existentes entre los colangiocitos que recubren
los conductos biliares pequeos y los grandes, pero
las propiedades funcionales son heterogneas, por Fig. 176.1. Anatoma del sistema biliar intraheptico.
2540 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
La secrecin de bilis comienza a nivel de los
canalculos biliares, la rama ms pequea del rbol
biliar. Sus lmites estn formados por una membrana
especializada en los polos adyacentes apicales de las
clulas del hgado. Los canalculos forman una malla
poligonal de canales entre los hepatocitos con muchas
interconexiones anastomticas (Fig. 176.2).
Los conductos transportan bilis del hgado al duodeno
donde hay una presin (100 mm H2O a 150 mm H2O),
inferior a la presin secretora del hgado.
La presin y el volumen de bilis dentro del sistema
biliar estn controlados por tres factores:
Velocidad del flujo de bilis del hgado a las vas
biliares.
Grado de funcionamiento vesicular.
Actividad del esfnter de Oddi.
La bilis atraviesa los canales terminales pequeos
(canales de Hering), que tienen una membrana basal y
estn alineados en parte por los hepatocitos y en parte
por los colangiocitos. Los canales de Hering formaun
conducto a travs del cual la bilis puede atravesar la
placa limitante de los hepatocitos para entrar en los
conductos perilobulilares o intralobulillares mayores.
Estos miden menos de 15 m a 20 m de dimetro con
lumen revestida por clulas epiteliales cuboidales. En el
nivel ms proximal, una o ms clulas ductulares con
forma fusiforme pueden compartir un lumen canali-
cular con un hepatocito, gradualmente, los conductos
ductulares se alinean por dos a cuatro clulas epiteliales
cuboidales a medida que se aproximan al canal portal.
Fig. 176.2. Secrecin de la bilis.
La bilis fluye de las clulas lobulares centrales hacia
las tradas portales (de la zona 3 a la zona 1 del acino
heptico). Los conductillos biliares terminales se cree
que proliferan como consecuencia de la obstruccin
crnica del conducto biliar extraheptico.
Los conductos biliares interlobulares formar una red
ricamente anastomosada que rodea estrechamente las
ramas de la vena portal. Estos conductos biliaresson
inicialmente de 30 m a 40 m de dimetro y estn
revestidos por una capa de epitelio cuboidal o columnar
que muestra una arquitectura microvellosa en su super-
ficie luminal. Las clulas tienen un prominente aparato
de Golgi y numerosas vesculas, microfilamentos,
microtbulos, filamentos intermedios que participan
en el intercambio de sustancias entre el citoplasma,
bilis y el plasma a travs de los procesos de exocitosis
y endocitosis (Fig. 176.3).
Estos conductos aumentan de calibre y poseen fibras
musculares lisas dentro de sus paredes a medida que
se acercan al hilio heptico. El componente muscular
proporciona la base morfolgica para el estrechamiento
de los conductos a este nivel, como puede observarse
en la colangiografa. Adems, como los conductos se
vuelven progresivamente ms grandes, el epitelio se
vuelve ms grueso, crece la capa circundante de tejido
conectivo que contiene muchas fibras elsticas. Estos
conductos se anastomosan posteriormente para formar
los conducto intrahepticos hiliares, que miden de 1
mm a 1,5 mm de dimetro y dan lugar a los conductos
hepticos principales (conducto heptico derecho e
izquierdo).
 Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2541

Fig. 176.3. Aparato secretor de la bilis. Diagrama de la ultraestructura del canalculo biliar (C), citoesqueleto y orgnelos
(N) ncleos.

Losconductos hepticos derecho e izquierdo, cada
uno mide alrededor de 0,5 cm a 2,5 cm de largo, se unen
para formar el conducto heptico comn. La confluencia
de los conductos hepticos derecho e izquierdo estn
fuera del hgado en aproximadamente 95 % de los ca-
sos;poco frecuentemente, los conductos emergen del
interior del hgado o los conductos hepticos derecho
e izquierdo no se unen hasta que el conducto cstico
se una al conducto heptico derecho. Los conductos
biliares intrahepticos drenan en los conductos biliares
principales derecho e izquierdo que convergen para
formar al conducto heptico comn, y este se sita por
delante de las ramas derecha e izquierda de la vena
porta y a la derecha de la arteria heptica (Fig. 176.4).
Cuando los conductos hepticos derecho e izquierdo
dejan la porta heptica, se dispone dentro de las dos
capas serosas del ligamento hepatoduodenal. Esta fun-
da de tejido fibroso une los conductos hepticos a los
vasos sanguneos adyacentes. En el adulto, el conducto
heptico comn mide 3 cm de longitud.
El conducto cstico se une con el heptico comn,
generalmente en su lado derecho, para formar el con-
ducto coldoco o conducto biliar comn.
La longitud y el ngulo de unin del conducto
cstico con el conducto heptico comn son variables
(Fig. 176.5). El conducto cstico entra en el conducto
heptico comn directamente en 70 % de los pacientes,
como alternativa, el conducto cstico puede situarse

Fig. 176.4. Los conductos biliares intrahepticos drenan en los conductos biliares principales derecho e izquierdo que con-
vergen para formar al heptico comn, y se sitan por delante de las ramas derecha e izquierda de la vena porta y a la derecha
de la arteria heptica.
2542 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Fig. 176.5. Variantes del cstico.

anterior o posterior a la va biliar y en espiral alrededor La porcin proximal del heptico comn est fijo al
de este antes de unirse al conducto biliar en su lado hgado, mientras que la porcin terminal del coldoco
medial. El conducto cstico puede tambin estar para- lo est al pncreas.
lelo con el conducto heptico comn durante 5 cm a
6 cm y entrar en este despus de ubicarse posterior a la
primera porcin del duodeno (Fig. 176.6).El cstico se
une al heptico comn a una altura variable para formar
el coldoco, que evoluciona por detrs de la primera
porcin del duodeno (Fig. 176.7).
En los seres humanos, los grandes conductos intra-
hepticos del hilio (1 mm a 1,5mm de dimetro) tienen
muchas ramas laterales irregulares y bolsas (150 ma
270 m de dimetro) que estn orientados en un plano
y se corresponden anatmicamente a la fisura transver-
sal. Igualmente pueden observarse pequeas bolsas en
las ramas laterales secundarias. Muchas de estas ramas
secundarias terminan como bolsas ciegas, pero otras,
principalmente en el hilio, se comunican entre s. En la
bifurcacin, las ramas laterales secundarias de varias
vas biliares principales se conectan para formar un
plexo. La importancia funcional de estas estructuras no
se conoce. Las bolsas ciegas puede servir para almacenar Fig. 176.6. La fecha indica la ubicacin del conducto cstico
o modificar la bilis, mientras que el plexo biliar propor- situado paralelo con el conducto heptico comn durante
ciona anastomosis, lo que puede permitir el intercambio 5 cm a 6 cm y entra en este despus de ubicarse posterior a
de material entre los grandes conductos biliares. la primera porcin del duodeno.
 Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2543
Fig. 176.7. Unin del conducto cstico con el heptico comn y forman el conducto coldoco.
El coldoco mide alrededor de 7 cm de longitud,
discurre entre las capas del epipln menor y se sita
por delante de la vena porta y a la derecha de la arteria
heptica. Su dimetro es de unos 0,5 cma 1,5 cm.
En su posicin terminal (intrapancretica), el col-
doco tiene un curso posterior y ligeramente lateral para
terminar junto con el conducto pancretico en la porcin
posterolateral de la cabeza del pncreas, a nivel del
mpula de Vter. Existes diversas variantes normales
del coldoco distal y conducto pancretico (Fig. 176.8)
El coldoco pasa retroperitonealmente detrs de la
primera porcin del duodeno en una muesca en la parte
posterior de la cabeza del pncreas y entra en la segunda
porcin del duodeno. El conducto pasa oblicuamente a
travs de la cara posterior medial de la pared duodenal y
se une al conducto pancretico principal para formar la
ampolla de Vter. La protuberancia mucosa provocada
por la ampolla forma una eminencia, la papila duodenal.
En aproximadamente10 % a 15 % de los pacientes,
el conducto coldoco y pancretico desemboca por
separado en el duodeno. El coldoco se estrecha hasta
un dimetro de 0,6 cm o menos antes de su unin con
el conducto pancretico. A medida que pasan por la
pared duodenal los conductos coldoco y el pancre-
tico son revestidos por un engrosamiento de las capas
longitudinales y circulares de msculo liso del esfnter
de Oddi (Fig. 176.9).
La contraccin del esfnter de Oddi aumenta la pre-
sin entre 120 mm H2O y 160 mm H2O, lo que permite
el llenado de la vescula. Se ha comprobado que los
agentes colerticos como la grasa hacen que el col-
doco mantenga su calibre o lo disminuya ligeramente,
se debe realizar la medicin entre los 45 min y 60 min
de la ingestin de una comida rica en grasa.
Hay una variacin considerable en esta estructura
(esfnter de Oddi), pero normalmente se compone de
varias partes:
Esfnter del coldoco: compuesto por fibras mus-
culares circulares que rodean la porcin intramural
del coldoco, inmediatamente antes de su unin con
el conducto pancretico. El esfnter del coldoco
estrecha el lumen de la va biliar y por lo tanto evita
el flujo de bilis.
Esfnter pancretico: presente en aproximadamente
un tercio de las personas y rodea la porcin intra-
duodenal del conducto pancretico antes de su unin
con la ampolla.
Fascculos longitudinales: compuesto por haces
musculares longitudinales que se extienden a inter-
valos entre los conductos biliares y pancreticos. La
contraccin de los fascculos longitudinales acorta
la longitud de la va biliar y por lo tanto promueve
el flujo de bilis al duodeno.
Esfnter de la ampolla: compuesto por fibras mus-
culares longitudinales que rodean la capa poco
densa de fibras circulares alrededor de la ampolla
de Vter. La contraccin del esfnter de la ampolla
acorta esta y acerca sus pliegues para prevenir el
2544 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Fig. 176.8. Variantes normales del coldoco distal y conducto pancretico.

Fig. 176.9. Representacin esquemtica de la unin de conducto coldoco-pancretico. Ampolla de Vter y esfnter de Oddi
(ampolla o hepato-pancretica).
 Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2545
reflujo del contenido intestinal hacia los conductos
biliares y pancreticos. Sin embargo, cuando ambos
conductos terminan en la ampolla, la contraccin del
esfnter puede causar reflujo de bilis en el conducto
pancretico.
Histologa
El examen histolgico de la seccin sagital de la pla-
ca hiliar revela abundante tejido conectivo, incluyendo
fibras nerviosas, vasos linfticos, pequeos capilares
y pequeos conductos biliares. Los conductos biliares
en esta placa corresponden a los conductos biliares
extrahepticos y sus longitudes son variables para cada
segmento.
Tanto el intestino como el conducto cstico, los
conductos heptico comn y biliares poseen mucosa,
submucosa y capa muscular. Estos estn revestidos
por una sola capa de epitelio cilndrico. Las glndulas
tubulares secretoras de moco se encuentran a intervalos
regulares en la submucosa, con aberturas a la superficie
de la mucosa.
La pared de las vas biliares extrahepticas est for-
mada por una capa de tejido conectivo con una mezcla
ocasional de fibras de msculo liso. El componente del
msculo liso es visible solo en el cuello de la vescula
biliar y en el extremo inferior del coldoco. No hay
fibras musculares en los conductos biliares, por lo
que estos se expanden con el aumento de la presin
intraductal. Se calcula que hay un ciclo de aproxima-
damente 10 contracciones y relajaciones por minuto
del esfnter distal, resultando una salida episdica de
bilis en el duodeno.
Irrigacin
La irrigacin arterial de los conductos biliares
deriva principalmente de la arteria heptica derecha.
Un extraordinario rico plexo de capilares rodea los
conductos biliares a medida que pasan a travs de los
espacios porta. La sangre que fluye a travs de este
plexo peribiliar desemboca en las sinusoides hepticas
a travs de las ramas interlobulares de la vena portal. El
plexo peribiliar puede modificar las secreciones biliares
mediante el intercambio bidireccional de protenas,
iones inorgnicos y los cidos biliares entre la sangre
y la bilis. Debido a que la sangre fluye en la direccin
opuesta a la del flujo de bilis (desde los mayores hacia
los pequeos conductos) el plexo peribiliar presenta un
flujo en contracorriente de sustancias biliares reabsor-
bidas de los hepatocitos.
Una abundante red anastomticas de vasos san-
guneos de las ramas de las arterias heptica y gastro-
duodenales irrigan al conducto coldoco. La porcin
supraduodenal del conducto es irrigada por los vasos
que corren a lo largo de su pared inferior desde la arteria
retroduodenal y en la parte superior de la arteria hepti-
ca derecha. Cualquier lesin de estos vasos sanguneos
puede provocar estenosis del conducto biliar.
Inervacin
Las arterias y venas intrahepticas, los conductos
biliares y los hepatocitos estn inervados por nervios
adrenrgicos y colinrgicos. En el sistema nervioso
autnomo, hay un nmero de pptidos reguladores
tales como el neuropptido tirosina (NPY), el pptido
relacionado con el gen de calcitonina, la somatostatina,
el polipptido intestinal vasoactivo (VIP), la encefalina
y la bombesina. Los nervios NPY positivas presentes
en los conductos biliares extrahepticos pueden servir
para regular el flujo de bilis por mecanismos autocrinos
o paracrinos.
Linfticos
Los vasos linfticos del conducto biliar de la porcin
proximal, cstico y hepticos drenan en los ganglios del
hilio del hgado. El drenaje de los linfticos de la parte
inferior del conducto biliar lo hace en los ganglios cerca
de la cabeza del pncreas.
Vescula biliar
Anatoma
La vescula biliar es un saco alargado de alma-
cenamiento que permite que los cidos biliares sean
vertidos de manera controlada hacia el duodeno en
alta concentracin, para la solubilizacin de los lpidos
provenientes de la dieta. Se ubica en una depresin
(fosa) localizada en la cara inferior del lbulo derecho
del hgado.
Esta estructura tiene forma de pera, mide 3 cm de
ancho y 7 cm de largo en el adulto y tiene una capacidad
de 30 mL a 50 mL.
La vescula biliar posee numerosos pliegues promi-
nentes que aumentan su superficie de absorcin, est
cubierta en su parte anterior por una adventicia que se
fusiona con la cpsula del hgado y en su parte posterior
y apical por el peritoneo visceral.
Las partes de la vescula biliar son (Fig. 176.10):
Fondo.
Cuerpo.
Infundbulo vesicular o porcin de Hartmann.
Cuello.
2546 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 176.10. Partes de la vescula.
La parte anterior del fondo se encuentra a nivel del
borde lateral derecho del msculo recto abdominal y el
noveno cartlago costal. La regin posterior del fondo
y el cuerpo se encuentran cerca del colon transverso y
del duodeno, respectivamente. As, en la perforacin de
la vescula biliar, los clculos biliares pueden penetrar
fcilmente en estas estructuras.
El infundbulo es un rea estrecha entre el cuerpo y
el cuello. La bolsa de Hartmann es un abombamiento
de la superficie inferior del infundbulo que se encuen-
tra cerca del cuello de la vescula biliar. Los clculos
biliares pueden impactarse en la bolsa de Hartmann,
obstruye el conducto cstico y provocan una colecistitis.
La inflamacin considerable de la bolsa de Hartmann
puede conducir a la obstruccin del conducto heptico
comn adyacente (sndrome de Mirizzi).
Histologa
La vescula biliar est revestida por una mucosa
con mltiples crestas y pliegues y se compone de una
capa de clulas epiteliales columnares. La pared de la
vescula biliar est formada por una mucosa, lmina
propia, tnica muscular y serosa. La tnica muscular
es gruesa e investida de una matriz entrelazada de
fibras musculares longitudinales y espirales lisas. Las
glndulas tubuloalveolares se encuentran en la regin
del cuello de la vescula biliar y estn involucrados en
la produccin de moco. Los senos de Rokitansky-As-
choff son invaginaciones de la superficie del epitelio
que pueden extenderse a travs de la capa muscular.
Estas estructuras pueden ser una fuente de inflamacin,
muy probablemente como resultado de la proliferacin
bacteriana y el estasis dentro de las invaginaciones. Los
conductos de Luschka se pueden observar a lo largo
de la superficie heptica de la vescula biliar y abrir
directamente en los conductos biliares intrahepticos
en lugar de en la cavidad de la vescula biliar. Estas
estructuras se cree que representan una anomala del
desarrollo, y cuando estn presentes en el lecho de la
vescula biliar puede ser una fuente de una fuga biliar
despus de la colecistectoma. La vescula biliar est
conectada en su cuello con el conducto cstico, que
desemboca en el coldoco. El conducto cstico tiene
aproximadamente 4 cm de largo y mantiene la conti-
nuidad estructural con epitelio cilndrico de superficie,
la lmina propia, la muscular y la serosa de la vescula
biliar. La membrana mucosa del cuello de la vescula
biliar forma la vlvula espiral de Heister, que regula el
flujo de entrada y salida de la vescula biliar.
Irrigacin
La vescula biliar es irrigada por la arteria cstica,
que generalmente surge de la arteria heptica derecha.
La arteria se divide en dos ramas cerca del cuello de
la vescula biliar: una rama superficial que irriga la
superficie serosa y una rama profunda que lo hace a las
 Captulo 176. Anatoma, histologa y fisiologa de las vas biliaresy la vescula 2547
capas interiores de la pared vesicular. Las variaciones
en el origen y el curso de la arteria cstica son comunes.
Debido a que la arteria cstica es una arteria final, la
vescula biliar es particularmente susceptible a la lesin
isqumica y necrosis que resultan de la inflamacin o
la interrupcin del flujo de la arteria heptica.
La vena cstica proporciona un drenaje venoso de
la vescula biliar y del conducto cstico y desemboca
comnmente en la vena portal y en ocasiones directa-
mente en los sinusoides hepticos.
Inervacin
La inervacin simptica de la vescula biliar se
origina en el tronco celiaco y va junto con las ramas
de la arteria heptica y la vena porta. El dolor visceral
se transmite a travs de las fibras simpticas y frecuen-
temente se hace referencia a las regiones subcostal
derecha, epigstrico y regin escapular derecha. Las
ramas de ambos nervios vagos proporcionan inerva-
cin parasimptica que probablemente contribuye a la
regulacin de la motilidad vesicular.
Linfticos
Los vasos linfticos de la vescula biliar estn conec-
tados con los vasos linfticos de la cpsula de Glisson.
Los linfticos submucosos y subserosos desembocan en
un ganglio linftico cerca del cuello de la vescula biliar.
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Captulo 177
ANOMALAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS
DE LA VESCULA BILIAR Y DE LAS VAS
BILIARES EXTRAHEPTICAS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Anomalas congnitas
de la vescula biliar
Se han descrito una serie de anomalas estructurales
de la vescula biliar. La mayora de estos defectos son
de poca importancia clnica, pero de vez en cuando la
vescula biliar anormal puede ser un factor predispo-
nente para la estasis biliar, inflamacin y formacin de
clculos biliares.
La mayora de estas son raras y con escasa repercu-
sin clnica, pero es necesario conocerlas para evitar
confusiones con las tcnicas de imagen.
Tipos de anomalas congnitas
de la vescula biliar
Las anomalas congnitas de la vescula biliar
incluyen agenesia, hipoplasia, tejido heterotpico,
duplicacin, triplicacin, bilobulada, divertculos, mul-
tiseptacin, malposicin y deformidad (gorrofrigio).
Agenesiade la vescula biliar
Es la ausencia congnita de la vescula. Puede ser
una anomala aislada o estar asociada a otras malfor-
maciones congnitas.
La anomala tiene una frecuencia en autopsias de
0,04 % a 0,13 %.
La agenesia de la vescula biliar generalmente se
asocia con atresia biliar y, en ocasiones, con atresia
duodenal. La colelitiasis es frecuente.
La ausencia de la vescula biliar refleja la falta de
desarrollo de la yema de la vescula biliar o el fracaso
del proceso normal de vacuolizacin. La vacuolizacin
incompleta del cordn slido endodrmico durante el
desarrollo puede resultar en estenosis congnitas de
la vescula biliar (atresia) o del conducto cstico. La
atresia biliar se asocia comnmente con una vescula
biliar ausente o atrsica.
Hipoplasia de la vescula biliar
La hipoplasia de la vescula biliar se ha descrito, en
particular en pacientes con fibrosis qustica.
Tejido heterotpico
El tejido heterotpico que puede aparecer en la
pared de la vescula biliar incluye el de hgado, mu-
cosa gstrica e intestinal, pncreas, glndula adrenal
y folculos tiroideos. El tejido heptico heterotpico
es el ms frecuente y generalmente se localiza en la
serosa. En la mayora de los casos la mucosa gstrica
heterotpica aparece en el cuello o adyacente al con-
ducto cstico como un ndulo intramural bien definido,
menor que 2,5 cm.
Duplicacin de la vescula biliar
La vescula biliar doble es otra malformacin rara,
que ocurre en aproximadamente de uno a cinco por
cada 10 000 personas en la poblacin general. Las dos
vesculas biliares pueden compartir un nico conducto
cstico, formando un canal con forma de Y o cada uno
puede tener un conducto cstico distinto que entra en
el conducto coldoco por separado.
Triplicacin de la vescula biliar
La triplicacin de la vescula biliar es otra anomala
congnita poco frecuente. Muchas de estas vesculas
se descubren por presentar litiasis biliar, barro biliar,
colecistitis o neoplasia.
Vescula bilobulada y los divertculos
de la vescula biliar
La vescula bilobulada y los divertculos de la ves-
cula biliar son otras anomalas raras. Los divertculos y
tabiques de la vescula biliar pueden promover la estasis
biliar y formacin de clculos biliares (Fig. 177.1).
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2549
Fig. 177.1. Imagen ultrasonogrfica de una vescula biliar
multitabicada (flechas amarillas indican los tabiques).
Multiseptacin de la vescula biliar
Una vescula biliar puede ser dividida por tabiques
longitudinales en mltiples cmaras, probablemente se-
cundaria a vacuolizacin incompleta de la yema slida
de la vescula biliar durante la morfognesis.
La multiseptacin puede ser congnita o adquirida. La
forma adquirida, ms frecuente, presenta un tabique cons-
tituido por tejido fibroso o hiperplasia adenomiomatosa.
La adenomiomatosis es un proceso no inflamatorio
de la pared vesicular caracterizado por hiperplasia y
engrosamiento de la mucosa y la capa muscular, y por
la presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff, en
forma de divertculos. La lesin puede ser focal, por lo
general localizada al fondo, segmentaria en forma de en-
grosamiento anular en el cuerpo de la vescula, o difusa.
Malposicin de la vescula biliar
En raras ocasiones la vescula biliar se encuentra
debajo del lbulo izquierdo del hgado, a la izquierda
del ligamento falciforme. Este defecto probablemente
es el resultado de la migracin de la yema embrionaria
a partir del divertculo heptico a la izquierda en vez de
a la derecha. Algunos investigadores han propuesto que
la segunda vescula biliar puede desarrollarse de forma
independiente desde el conducto heptico izquierdo
con regresin de la estructura normal en la derecha.
En otros casos, la yema caudal que avanza ms lejos
que la yema craneal puede llegar a ser enterrada dentro
de la estructura craneal, creando una vescula biliar
intraheptica. Se cree que si la yema caudal se retrasa
durante el movimiento de la yema craneal, se produce
una vescula flotante. En este ajuste, la vescula biliar es
cubierta completamente con el peritoneo y suspendida
desde la cara inferior del hgado por el mesenterio a la
vescula biliar o conducto cstico; la vescula biliar es
anormalmente mvil y propensa a la torsin. Raramen-
te, las vesculas biliares se han encontrado en la pared
abdominal, ligamento falciforme y retroperitoneal.
Deformidad de la vescula biliar
Se han descrito varias formas de vesculas plega-
das. En una variante, el fondo parece estar doblado,
dando la apariencia de un gorro frigio. La vescula
biliar normalmente se encuentra en una posicin retro-
serosa y la anomala se cree que resulta del plegamiento
aberrante de la vescula biliar en la fosa embrionaria.
El plegado aberrante de la fosa embrionaria durante las
fases de desarrollo tempranas puede causar torsin entre
el cuerpo y el infundibulum de la vescula biliar. La
deformidad en gorro frigio representa la inversin del
fondo en el cuerpo del rgano y puede adherirse a este.
En la punta del fondo invertido aparece con frecuencia
un rea localizada de adenomiomatosis.
Las vesculas biliares torcidas probablemente no
presentan sntomas clnicos, pero pueden ser una fuente
de confusin en la interpretacin de estudios de imagen.
Anomalas congnitas de vas
biliares extrahepticas
Conductos biliares accesorios
Los conductos biliares accesorios son conductos
aberrantes que drenan los segmentos individuales del
hgado, estos pueden drenar directamente en la vescula
biliar, en el conducto cstico, en los conductos hepticos
derecho e izquierdo o en el coldoco. En raros casos,
el conducto heptico derecho puede desembocar en la
vescula biliar o en el conducto cstico. Estas anomalas
deben ser reconocidas en la colangiografa para evitarla
seccin accidental o ligadura de los conductos biliares
durante la ciruga.
Duplicacin del coldoco
La duplicacin completa del coldoco ocurre rara-
mente. En la mayora de los casos, los lbulos derecho
e izquierdo drenan en los dos coldocos por separados
que se abren en el duodeno.
Variacin en el drenaje o duplicacin
de cstico
La variacin en el drenaje y el curso del conducto
cstico es comn. La duplicacin del conducto cstico
2550 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
tambin puede ser encontrada. El conducto cstico est
ausente en la mayora de los casos de agenesia de la
vescula biliar, solo rara vez el conducto puede estar
ausente y la vescula biliar vaca directamente en el
conducto heptico comn.
Afecciones del rbol biliar y de la
vescula biliar en la edad peditrica
La enfermedad colestsica del hgado resulta de los
procesos que interfieren con formacin de la bilis por
los hepatocitoso con el flujo de la bilis a travs del rbol
biliar intraheptico y extraheptico.
Etiologa
Varios de estos desrdenes resultan de una ontogne-
sis defectuosa, as como de un fracaso de la adaptacin
posnatal al ambiente extrauterino.
Se presenta una lista de los desrdenes que afectan
el rbol biliar en la edad peditrica:
1. Enfermedades del rbol biliar:
a) Anomalas congnitas:
Atresia biliar.
Sndrome Alagille y sus variantes.
Fibrosis heptica congnita.
Enfermedad y sndrome de Caroli.
Estenosis biliar debida a fibrosis qustica.
Quistes congnitos del coldoco.
Ausencia de conductos biliares intrahepti-
cos.
Estenosis biliares benignas.
b) Enfermedades adquiridas:
Sndrome de taponamiento biliar (Bile Plug
Syndrome).
Sndrome de la bilis espesa del recin nacido
(Inspissated Bile Syndrome).
Colangitis esclerosante primaria.
Obstruccin biliar por infestacin parasitaria.
Coledocolitiasis.
Estenosis benignas biliares.
Tumores intrnsecos y extrnsecos de conduc-
tos biliares.
Complicaciones en el conducto biliar comn
despus del trasplante heptico.
Perforacin espontnea del coldoco.
Enfermedad por rechazo del hospedero.
2. Enfermedades de la vescula:
a) Anomalas congnitas:
Agenesia de vescula biliar.
Vescula biliar doble o triple.
Divertculos y tabiques de la vescula biliar.
Ubicacin anormal de la vescula biliar.
Vesculas biliares plegadas (gorro frigio) o
torcidas.
b) Enfermedades adquiridas:
Colecistitis acalculosa.
Colecistitis aguda.
Hidropesa aguda.
Colelitiasis.
Colecistitis crnica.
Tumores.
Aspectos generales a tener en cuenta
en la colestasis de la edad peditrica
Se hace un nfasis particular en las colangiopatas
neonatales y en los aspectos bsicos de las enfermeda-
des biliares en el nio mayor.
Los rasgos generales de muchas enfermedades del
hgado colestsico del neonato son similares y un pro-
blema central de la hepatologa peditrica es diferenciar
las colestasis intrahepticas de las extrahepticas. En
tal sentido, se describen las causas de colestasis en
el recin nacido segn la frecuencia reportada por la
literatura internacional:
Hepatitis neonatal idioptica.
Atresia biliar extraheptica.
Dficit de -1-antitripsina.
Sndromes de cholestasis intrahepticas (sndrome
Alagille, enfermedad Byler, entre otros).
Hepatitis (citomegalovirus, rubola, virus herpes
simple, entre otros).
Malformacin qustica del coldoco.
Sepsis bacteriana.
Endocrinopatias (hipotiroidismo y panhipopituita-
rismo).
Galactosemia.
Otras enfermedades metablicas.
El tratamiento de enfermedades metablicas o in-
fecciosas del hgado y el tratamiento quirrgico de las
anomalas biliares requieren un diagnstico temprano.
Aun cuando el tratamiento eficaz no es posible, neo-
natos y nios mayores con enfermedad progresiva del
hgado se benefician con un soporte nutricional ptimo
y un tratamiento mdico de la enfermedad crnica del
hgado antes de que se remitan para el trasplante de
hgado.
A causa de la inmadurez de la funcin hepatobiliar,
el nmero de distintos desrdenes que provocan icte-
ricia colestsica puede ser mayor durante el periodo
neonatal que en cualquier otra edad.
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2551
La disfuncin del hgado en el lactante, sin tener en
cuenta la causa, comnmente tiene que ver con el fraca-
so de la secrecin biliar y el ctero colestsico. Aunque
la causa de la colestasis puede ser encontrada a nivel
del hepatocito o del tracto biliar, en la prctica puede
haber una superposicin considerable entre desrdenes
en los sitios iniciales y subsecuentes de la lesin, por
ejemplo, el dao al epitelio biliar a menudo es un rasgo
prominente de la hepatitis neonatal que resulta de la
infeccin del citomegalovirus. La obstruccin mecnica
del tracto biliar invariablemente provoca la disfuncin
del hgado y en el neonato puede estar asociado con
anormalidades del parnquima heptico, como la
transformacin de clulas gigantes del hepatocito. Se
desconoce si las clulas gigantes, una manifestacin
frecuente, no especfica del dao del hgado neonatal,
reflejan los efectos nocivos de la obstruccin biliar o si
los hepatocitos y el epitelio biliar son daados por un
agente comn durante la ontognesis, tal como un virus
con trofismo para ambos tipos de clulas. Adems, otra
variable histolgica comn que a menudo acompaa la
colestasis neonatal es la falta de bilis a nivel ductular
o una disminucin en el nmero de conductos biliares
interlobulares. Este descubrimiento puede tener im-
portancia primordial en pacientes con el sndrome de
falta de conductos biliares intrahepticos, pero tambin
puede ocurrir como un rasgo ocasional de muchos otros
desrdenes, incluyendo la hepatitis neonatal idioptica,
infeccin congnita por citomegalovirus y deficiencia
de -1-antitripsina. Las biopsias de hgado consecutivas
por lo general muestran una disminucin progresiva en
el nmero de dctulos biliares por el tracto portal, con
una cantidad variable de inflamacin asociada.
Diagnstico clnico
En la mayor parte de los nios con enfermedad
colestsica del hgado los signos clnicos aparecen du-
rante las primeras semanas de vida. Es fundamental la
diferenciacin entre la presencia de hiperbilirrubinemia
conjugada de la no conjugada, el ctero fisiolgico del
recin nacido o la ictericia prolongada asociada con la
lactancia materna extensa. La posibilidad de padecer
una enfermedad del hgado o del tracto biliar se debe
considerar en cualquiera recin nacido mayor de 14
das con ictericia. Las heces de un paciente con atresia
biliar bien establecida son aclicas, sin embargo, en la
evolucin temprana de la obstruccin biliar incompleta
o que se desarrolla, las heces pueden parecer normales o
solo pigmentadas intermitentemente. Pueden constituir
amenazas para la vida, pero tratables y se deben excluir
afecciones tales como la infeccin bacteriana y varios
errores innatos del metabolismo. Adems, el xito de
procedimientos quirrgicos para aliviar la obstruccin
biliar por atresia biliar o por un quiste coledocal depen-
de del diagnstico temprano y la ciruga.
El enfoque de la evaluacin de un nio con enfer-
medad colestsica del hgado es:
Anamnesis y examen fsico:
Antecedentes familiares de hepatopata, evolu-
cin del embarazo, presencia de anormalidades
extrahepticas y color de las heces.
Pruebas para establecer la presencia y severidad de
enfermedad heptica:
Anlisis fraccionado de bilirrubina srica.
Anlisis bioqumicos hepticos (aspartato amino
transferasa, alanina amino transferasa), fosfatasa
alcalina, gamma glutamil transpeptidasa y 5nu-
cleotidasa.
Anlisis de funcin heptica (tiempo de protrom-
bina, tiempo parcial de tromboplastina, factores
de la coagulacin, albumina srica, colesterol y
glucemia).
Pruebas para detectar signos de infeccin:
Hemograma con diferencial.
Hemocultivo, urocultivos y cultivos de otros
sitios si existen evidencias de colecciones.
Cultivos virales.
Paracentesis si hay ascitis y estudio del lquido.
Estudios metablicos:
Niveles de -1-antripsina y fenotipos si esta
disminuida.
Estudio metablico de aminocidos sricos, uri-
narios y presencia de cidos orgnicos en orina.
Actividad en eritrocitos de la actividad de la
galactosa-1-phosphate uridyl-transferase.
Pruebas serolgicas de HBsAg, virus de la
hepatitis C, TORCH (toxoplasmosis, rubola,
citomegalovirus y herpes virus), serologa para
sfilis y virus Ebstein-Barr.
Niveles de hierro srico y ferritina.
Estudio de electrolitos en el sudor.
Estudio de hormona tiroidea y de hipopituitaris-
mo cuando est indicado.
Estudio srico y urinario de cidos biliares y sus
precursores.
Estudios de imaginologa.
Ultrasonido de hgado y vas biliares (lo primero).
Resonancia magntica nuclear de vas biliares
(colangiorresonancia).
Estudio gammagrafa heptica.
Estudio radiogrfico de huesos largos y crneo
para detectar infeccin congnita y de trax para
estudio de pulmn y silueta cardiaca.
2552 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Colangiografa endoscpica o percutnea si est
indicada.
Procedimientos:
Cultivos de fibroblastos en piel para detectar
enfermedad por almacenamiento.
Intubacin duodenal para el estudio del conteni-
do biliar.
Biopsia de hgado para examen con microsco-
pia de luz, electrnica, estudio enzimtico y de
depsito, cobre, hierro, entre otros
Exploracin laparoscpica y colangiogrfica.
Exmenes complementarios
La evaluacin inicial debe establecerse inmediata-
mente en cuanto la ictericia est presente y valorar la
seriedad de la disfuncin del hgado. Una investigacin
ms detallada se puede requerir y debe ser dirigida
segn el cuadro clnico del caso. Todas las pruebas diag-
nsticas relevantes disponibles no tienen que realizarse
en cada paciente. Por ejemplo, la ultrasonografa puede
establecer un diagnstico de un quiste coledocal en un
recin nacido con ictericia y as evitar la necesidad de
excluir causas infecciosas y metablicas de enfermedad
heptica. Numerosas pruebas bioqumicas especializa-
das y de rutina, as como procedimientos de imgenes,
se han propuesto para diferencias las colestasis intra-
hepticas de las extrahepticas en nios y as evitar
la exploracin quirrgica innecesaria. Las pruebas
bioqumicas estndares del hgado por lo general mues-
tran elevaciones variables en el suero de bilirrubina
directa, amino transferasas, fosfatasa alcalina y lpidos.
Lamentablemente, ninguna prueba sola tiene el valor
discriminatorio satisfactorio, porque al menos el 10 %
de los nios con colestasis intraheptica que tienen un
trastorno en la secrecin biliar, pueden confundirse con
los resultados de las pruebas diagnsticos sugestivos
de atresia biliar. La presencia del pigmento biliar en
las heces a veces se cita como pruebas de atresia bi-
liar, pero la coloracin de las heces con secreciones y
clulas epiteliales que se han eliminado por el paciente
colestsico puede ser engaosa.
La ultrasonografa puede ser usada para medir el
tamao y la ecogenicidad del hgado. Incluso en re-
cin nacidos, la ultrasonografa de alta frecuencia y de
tiempo real por lo general puede definir la presencia y
tamao de la vescula biliar, descubrir litiasis y barro bi-
liar en los conductos biliares y vescula biliar, as como
demostrar obstrucciones del cstico y del rbol biliar.
Las anomalas extrahepticas tambin se pueden identi-
ficar por este examen. Un cordn triangular o una banda
de ecogenicidad periportal (3 mm o mayor de grosor),
representada por una masa fibrtica cnica craneal a la
vena portal, parece ser un hallazgo ultrasonogrfico es-
pecfico en el diagnstico temprano de atresia biliar. La
vescula biliar fantasma, definida como una vescula
biliar con una longitud menor que 1,9 cm, la carencia
de pared mucosal ecognica completa o delgada, con
una pared imprecisa e irregular o contornos lobulares,
se ha propuesto como criterios adicionales para atresia
biliar. La tomografa computarizada proporciona in-
formacin similar a lo obtenido por la ultrasonografa,
pero es menos conveniente en pacientes menores de dos
aos debido a la exposicin a la radiacin, la falta de
grasa intraabdominal para el contraste y la necesidad
de sedacin profunda o anestesia general.
La colangiopancreatografa por resonancia magn-
tica, realizado con tcnica T2, es ampliamente usada
para evaluar el tractus biliar en todas las categoras de
edad. Muestra alta sensibilidad y especificidad para
el estudio de los conductos biliares y vescula biliar
en recin nacidos normales. En algunos pacientes con
atresia biliar, la no visualizacin del conducto biliar y
demostracin de una pequea vescula biliar son deta-
lles caractersticos en este tipo de examen. Un estudio
reciente encontr que la colangiopancreatografa por
resonancia magntica tiene una exactitud diagnostica
del 82%, una sensibilidad del 90%y una especificidad
de 77% para diagnosticar la atresia biliar extraheptica.
La diferenciacin entre colestasis intraheptica severa
de la atresia biliar puede ser difcil porque la capacidad
de la colangiopancreatografa por resonancia magntica
de delinear el rbol biliar extraheptico depende del
flujo biliar.
El uso de agentes radionucletidos de contraste
heptico tal como el derivado del cido iminodiactico
99m
Tc puede ser provechoso en la diferenciacin de la
atresia biliar extraheptica de otras causas de ictericia
neonatal. Aunque en un estudio realizado en 1997
mostr que 50% de pacientes que tenan ausencia de
conductos biliares interlobulares y ninguna obstruccin
extraheptica, la excrecin biliar del radionucletido
estaba ausente. El 25% de los pacientes que tenan he-
patitis idioptica neonatal tambin mostr ausencia de
excrecin biliar. Sin embargo, la modalidad permanece
til para evaluar la permeabilidad del conducto cstico
en pacientes con una hidropesa de la vescula biliar o
colelitiasis.
La colangiopancreatografa transheptica percutnea
puede ser de valor en la visualizacin del rbol biliar en
pacientes seleccionados, pero la tcnica es ms difcil de
realizar en nios que en adultos porque los conductos
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2553
biliares intrahepticos son pequeos y la mayor parte
de las afecciones que ocurren en nios no causan la
dilatacin del rbol biliar. La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica puede ser til en la evaluacin
de nios con obstruccin biliar extraheptica y se ha
realizado con xito en un pequeo nmero de neonatos
con colestasis. Se requiere considerable maestra tcnica
por parte del mdico especialista actuante para este pro-
cedimiento en nios, por lo que su uso es muy limitado.
La biopsia del hgado percutnea es valiosa en la
evaluacin de pacientes colestsicos y se puede realizar
hasta en los nios ms pequeos con solo sedacin y
anestesia local. Un diagnstico de atresia biliar extrahe-
ptica se puede hacer sobre la base de criterios clnicos
e histolgicos en 90 % a 95 % de los pacientes. Cuando
la duda sobre el diagnstico persiste, la permeabilidad
del rbol biliar puede ser examinada directamente por
un minilaparotoma y colangiograma intraoperatorio.
Trastornos de las vas biliares
extrahepticas
Los trastornos ms frecuentes de las vas biliares
extraheptica son la atresia biliar, el quiste coledocia-
no, la coledocolitiasis, la colangitis ascendente y la
colangitis esclerosante, algunos guardan una estrecha
relacin con el carcinoma de vas biliares:
Atresia biliar.
Quiste coledociano
Coledocolitiasis
Colangitis ascendente
Colangitis esclerosante
Atresia biliar
La atresia de vas biliares es una enfermedad poco
frecuente, que corresponde a una colangiopata obstruc-
tiva neonatal. Se caracteriza por un cambio obstructivo
progresivo inflamatorio de etiologa desconocida que
afecta tanto la va intraheptica como extraheptica,
lo que conlleva a una fibrosis y obliteracin del tracto
biliar con obstruccin del flujo biliar, lo que puede llevar
a la cirrosis biliar secundaria e incluso ser fatal en un
corto periodo de tiempo.
Epidemiologa
Esta afeccin ocurre en uno de cada 10 000 a 15 000
nacidos vivos y explica aproximadamente un tercio de
los casos de ictericia neonatal colestsica. Es la causa
de muerte ms frecuente por enfermedad heptica y de
remisin para el trasplante de hgado en nios (aproxi-
madamente 50 % de todos los casos).
Algunos autores describen una mayor prevalencia en
pases asiticos con respecto a poblacin occidental y
una leve diferencia entre ambos sexos, es mayor para la
poblacin masculina con una relacin de 1:1,27. Por otra
parte en otro estudio de casos-control realizado entre 1997
y 2002, seala que los bebs nacidos de madres negras no
hispanas estaban en el mayor peligro que madres blancas
no hispanas. La concepcin durante la primavera y el
consumo alimenticio bajo de vitamina E, cobre, fsforo
y betatocoferol fueron factores de riesgo adicionales.
Etiologa
La causa de atresia biliar es desconocida. La enfer-
medad no se hereda y hay varios informes de gemelos
homocigticos y dicigticos discordantes de atresia
biliar.
Se supone una destruccin inflamatoria progresiva
del rbol biliar despus del nacimiento, debido a isque-
mia, txicos, infecciones (citomegalovirus, reovirus
tipo 3, Epstein-Barr, rubola y rotavirus del grupo C),
sobre los conductos pancreatobiliares alterados.
Clasificacin
Se han descrito dos fenotipos clnicos asociados a
esta enfermedad:
Fenotipo aislado: le corresponde70 % a 80 % de los
casos, no se asocia a otras alteraciones y los snto-
mas tales como ictericia y acolia aparecen desde la
segunda semana de vida.
Fenotipo asociado a otras malformaciones: corres-
ponde el 15 % a 30 % restante, se asocia a otras
malformaciones tales como anomalas de la vena
porta y del bazo, mal rotacin, situs inverso, car-
diopata congnita y atresias intestinales.
Patogenia
En su patognesis se postulan diversas teoras. Se
han descrito diversos mecanismos involucrados, donde
la mayora de los autores concluye que en la generalidad
de los casos la lesin se inicia en el tejido ductal como
consecuencia de un proceso inflamatorio y esclerosante,
que posteriormente compromete la va extraheptica.
No hay pruebas de que la atresia biliar resulta de
un fracaso en la morfognesiso recanalizacin del
conducto biliar durante el desarrollo embrionario.
Las caractersticas clnicas apoyan el concepto que en
mayora de los casos la lesin biliar ocurre despus
del nacimiento.
Los mecanismos involucrados en la patognesis de
la atresia de vas biliares se sealan factores asociados
a virosis perinatales, genticas e inmunolgicas.
2554 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Virosis perinatales
La teora de una infeccin perinatal con posterior
afeccin secundaria al proceso inflamatorio dado por
una respuesta inmune, se perfila como el de mayor
importancia. La infeccin por virus colangiotrpos
es el factor desencadenante del dao en el conducto
biliar, tras lo que la respuesta inflamatoria perpetuara
el dao y la subsecuente obstruccin. Entre los virus
ms estudiados estn el reovirus tipo 3, rotavirus C y
citomegalovirus que actan y provocan esta agresin.
Genticos
En ciertos estudios se han detectado antgenos del
sistema de histocompatibilidad (HLA) B12, A95, A9,
B5, A28 y B35 como factores asociados.
Inmunolgicos
Estos pacientes presentan un cierto grado de vulne-
rabilidad inmunolgica que los hace ms susceptible
a la progresin descrita ya que se ha visto tambin
asociada con extensiones oligoclonales de clulas T,
CD4+ y CD8+ dentro del hgado y tejidos remanentes
del conducto biliar extraheptico, lo que indica la pre-
sencia de clulas T activadas que reaccionan al estmulo
antignico especfico.
Tambin las infecciones congnitas se han implicado
con citomegalovirus, el virus del sarampin, herpes
virus humano 6 y papiloma virus.
Un aumento significativo del antgeno del leucocito
humano (HLA) B12 se ha encontrado entre pacientes
con atresia biliar que no tenan anomalas asociadas.
Los haplotipos (HLA) A9, B5, A28 y B35 se han en-
contrado con una mayor frecuencia.
El descubrimiento de la sobreexpresin del os-
teopontin y -interfern indica un papel potencial
del tipo 1 T helper (Th1) unido a las citoquinas en la
patognesis.
La atresia biliar est asociada con extensiones oligo-
clonales de clulas T CD4+ y CD8+ dentro del hgado
y tejidos remanentes del conducto biliar extraheptico,
lo que indica la presencia de clulas T activadas que
reaccionan al estmulo antignico especfico.
Las anomalas extrahepticas ocurren en 10 % a
25 % de pacientes e incluyen defectos cardiovasculares,
mal rotation, situs inversus, y atresias intestinales.
Diagnstico clnico
Es la principal causa de colestasis neonatal, su pre-
sentacin vara en entre los 60 y 120 das, lo ms fre-
cuente es la deteccin de ictericia tarda, generalmente
despus de las dos semanas de vida, por lo que debe
diferenciarse de la ictericia fisiolgica del recin nacido
de presentacin al nacer. Adems, se puede acompaar
de signos de obstruccin de la va biliar tales como
acolia y coluria. Sus manifestaciones clnicas son:
Peso al nacimiento adecuado, sin antecedentes ges-
tacionales de inters.
Ictericia: a partir de las dos semanas de vida no debe
considerarse fisiolgica.
Hipocolia o acolia: en algunos casos las deposicio-
nes son aclicas desde el nacimiento, pero por lo
general se observar en las siguientes semanas.
Coluria: acompaa la hipocolia o acolia en la ex-
ploracin abdominal, la hepatomegalia constituye el
signo ms constante y precoz. Esta es dura y firme.
Al examen fsico la hepatomegalia constituye el
signo ms precoz y constante, junto con la consistencia
dura y firme del hgado. En el caso de estar asociada a
otras malformaciones como la poliesplenia, se puede
detectar la esplenomegalia, esta es un signo de hiper-
tensin portal de aparicin ms tarda. De progresar la
enfermedad existe retraso del crecimiento pondoesta-
tural y la tendencia a una coloracin ictrico-verdnica
de la piel.
En todo nio con ictericia que sobrepase los 14 das
de vida debe investigarse la presencia de bilirrubina
directa en sangre y orina, y pensar en primer lugar
en la atresia de vas biliares, ya que es una causa de
colestasis neonatal en la que el diagnstico precoz es
fundamental para indicar una intervencin quirrgica
temprana y obtener un pronstico favorable.
Exmenes complementarios
No existe ningn estudio bioqumico patognomni-
co. Al inicio del cuadro, los hallazgos ms habituales
son variados.
Estudio de la funcin heptica
Hiperbilirrubinemia: existe elevacin de la bilirru-
bina conjugada o directa (mayor que 2,0 mg/dL o
superior al 15 % de la bilirrubina total). Tambin se
puede determinar la existencia de pigmentos biliares
en el examen de orina.
Enzimas hepticas: al inicio de la enfermedad se
aprecia una elevacin discreta, pero que a medida
que el dao heptico progresa se elevan ambas
(alanina amino transferasa y aspartato amino trans-
ferasa), alertando sobre la intensidad del lesin.
Enzimas de colestasis: marcada elevacin de la
gamma glutamil transpeptidasa desde el inicio del
cuadro hasta tres veces el valor normal de referencia.
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2555
Elevacin de los cidos biliares, la fosfatasa alcalina
y alfafetoprotena.
Estudio de la sntesis heptica: existen evidencias de
disminucin en la sntesis heptica: hipoalbumine-
mia y disminucin de los factores de coagulacin.
Existe dficit de absorcin de vitaminas liposolubles
(vitamina A, E, D y K) y puede verse trombocito-
penia debido al hiperesplenismo secundario a la
hipertensin portal.
Todos estos estudios a lo largo de la evolucin de
la enfermedad se elevan an ms.
Estudio de virus: los estudios virales del virus de la
hepatitis A, B, C, VPH, citomegalovirus, incluyendo
virus de inmunodeficiencia humana, puede ayudar
a determinar la causa de los problemas hepticos.
Estudio de imgenes
El ultrasonido de hemiabdomen superior es el
examen imaginolgico de eleccin para el diagnstico
de esta enfermedad. La pared abdominal en nios es
relativamente delgada, por lo que la inspeccin ultra-
sonogrfica es bastante representativa, adems de ser
no invasiva y ms econmica. Permite diferenciar la
atresia de vas biliares de otras causas de colestasis,
como quiste de coldoco, litiasis, entre otras.
Signos ultrasonogrfico de la atresia:
Signo de la cuerda triangular (sensibilidad de 85 %
y especificidad cercana al 100 % en el diagnstico).
Este se observa como un cono fibrtico de forma
triangular o tubular, hiperecognico a nivel del rea
de la porta.
La ausencia o hipoplasia de la vescula biliar, su
forma irregular y su falta de contractilidad son cri-
terios para el diagnstico, que debe ser realizados
tras un periodo de ayuno.
El eco-Doppler puede ser complementario al evi-
denciar signos secundarios de hipertensin portal.
Adems, se pueden observar signos indirectos, tales
como hepatomegalia, parnquima heptico irregular
e hiperecognico.
Gammagrafa hepatobiliar
Estudio con radioistopos marcados con tecnecio
(derivados del cido diisopropil iminodiacetico-99mTc).
Sensibilidad de 82% y especificidad del 91%. Los casos
falsos negativos generalmente son por mal empleo de
la tcnica.
Se inyecta el istopo levemente radioactivo en la
vena del nio. Si el radioistopo atraviesa el hgado y
llega al intestino, los conductos biliares estn permea-
bles y el nio no tiene atresia biliar. Previamente al
estudio se debe administrar fenobarbital por un periodo
de tres a cinco das (5mg/ kg/da) para optimizar la
excrecin biliar.
Colangiografa por resonancia magntica nuclear
Realizado con tcnica T2, es ampliamente usada
para evaluar el tracto biliar en todas las categoras
de edad. Tiene una exactitud diagnostica del 82 %,
sensibilidad del 90 % y especificidad del 77 % para
diagnosticar la atresia biliar extraheptica.
La diferenciacin entre colestasis intraheptica
severa de la atresia biliar puede ser difcil porque la
capacidad de la colangiopancreatografa por resonan-
cia magntica de delinear el rbol biliar extraheptico
depende del flujo biliar.
Colangiografa percutnea transheptica
Es una tcnica de gran valor para la visualizacin
del rbol biliar en pacientes con dilatacin de conduc-
tos, pero la tcnica es muy difcil en nios porque los
conductos biliares intrahepticos son pequeos y la
mayor parte de los pacientes tienen el tipo de afeccin
que no causan la dilatacin del rbol biliar.
Colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica
Puede ser til en la evaluacin de nios con obstruc-
cin biliar extraheptica y se ha realizado con xito en
un pequeo nmero de neonatos, se requiere de gran
maestra tcnica y de equipamiento apropiado para este
tipo de pacientes.
Las caractersticas anatmicas de la atresia de los
conductos biliares extrahepticos son muy variables.
Kasai propuso una clasificacin til de las variantes
anatmicas. Los tres tipos principales se han definido
sobre la base del sitio de la atresia:
Tipo I: es una atresia del conducto biliar con con-
ductos proximales evidentes.
Tipo II: implica el conducto heptico con dilatacin
qustica de los conductos biliares en el sistema
porta heptica. Se subdivide en atresia IIa, donde
el conducto biliar y el cstico son evidentes, mien-
tras que en el tipo IIb de atresia estas estructuras
tambin se daan. Estas formas de atresia biliar se
han llamado quirrgicamente corregibles, pero
lamentablemente acontecen en menos de 10 % de
todos los casos.
Tipo III: presente en 90% o ms de los pacientes,
que implica la obstruccin del heptico comn y
el conducto cstico sin dilatacin qustica de los
conductos biliares. El rea perihilar entera est en
un cono de tejido fibroso denso. La vescula biliar
2556 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
se implica hasta cierto punto en aproximadamente
80 % de los pacientes. La variante del tipo III se ha
caracterizado como no corregible ya que no existe
ninguna evidencia de conductos biliares dilatados
que se pueden usar para anastomosis bilio-entrica
(Fig. 177.2).
Fig. 177.2. Principales tipos de atresia biliar.
Estudio histolgico
La biopsia heptica permite confirmar el diagnstico
en 97 % a 98 % de los casos. Los hallazgos histopato-
lgicos en muestras obtenidas por biopsia del hgado
al comienzo de la afeccin son de gran importancia en
el tratamiento de pacientes con atresia biliar. Al inicio,
la arquitectura heptica generalmente esta conservada,
con un grado variable de proliferacin ductular biliar,
canalicular, de estasis biliar en los canalculos, fibrosis
portal, edema del tracto portal y transformacin gigan-
tocelular, menos intensa que en la hepatitis neonatal a
clulas gigantes. La presencia de tapones biliares en
las tradas portales es muy sugerente de la obstruc-
cin de conductos mayores. Adems, los dctulos
biliares muestran daos variables en el epitelio biliar,
incluyendo edema, vacuolizacin y hasta descama-
cin de las clulas en el lumen. Los tractos portales
pueden estar infiltrados con clulas inflamatorias y en
aproximadamente 25% de los pacientes puede existir
transformacin a clulas gigantes de los hepatocitos en
un mayor grado que el observado comnmente en la
hepatitis neonatal. Los dctulos biliares pueden asumir
una configuracin de una placa ductal que sugiere que
la enfermedad interfiri en el proceso de remodelacin
ductular que ocurre durante el desarrollo prenatal. La
cirrosis biliar puede estar presente al principio o puede
evolucionar rpidamente durante los primeros meses
de la vida, con o sin la restauracin del flujo de la bilis.
Complicacin
En los nios en los que el diagnstico se ha retrasado
o en los que la ciruga no ha conseguido restablecer el
flujo biliar hay una marcada progresin de la disfun-
cin heptica con el desarrollo de una cirrosis biliar
secundaria. Clnicamente, los pacientes presentan un
estancamiento pondoestatural derivado de la malab-
sorcin y una coloracin ictrico-verdnica. Ocasional-
mente puede aparecer prurito, en ocasiones refractario
al tratamiento mdico convencional como otro signo
de colestasis. En la exploracin abdominal destaca la
hepatomegalia de consistencia dura y la esplenomegalia
como signo de hipertensin portal.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la hepatoportoente-
rostoma, mediante la tcnica de Kasai, la que permite
restablecer el flujo biliar y prevenir el desarrollo de
cirrosis y posterior disfuncin heptica. Este proce-
dimiento se puede realizar mediante ciruga abierta
convencional, y ltimamente el desarrollo de la tcnica
laparoscpica ha demostrado ventajas. La eficacia de
la correccin quirrgica, est en directa relacin con la
precocidad de su realizacin. Los mejores resultados se
obtienen antes de los dos meses de vida, y es ptimo
antes de los 45 das.
Tratamiento de las complicaciones posquirrgica
La principal complicacin asociada a la correccin
quirrgica son los cuadros de colangitis, ya sea aislados
o recurrentes, los que pueden empeorar la disfuncin
heptica. Pueden ocurrir en el posoperatorio inmediato
o bien en forma tarda. Es importante en estos casos
el diagnstico y tratamiento precoz, sospechndolo en
casos de fiebre asociado a colestasis, eritrosedimenta-
cin elevada y eventualmente signos ecogrficos de
dilatacin de la va biliar.
En la mayora de los casos est implicado un ger-
men gramnegativo, pero debe intentarse identificar el
agente causal.
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2557
El tratamiento inicial consiste en antibioticoterapia
con excrecin preferentemente por va biliar como
amoxicilina-cido clavulnico, las cefalosporinas de
tercera generacin combinada con un aminoglucsido
son una buena opcin en espera del antibiograma. Se
puede usar el trimetoprim-sulfimetaxazo con cobertura
para gramnegativos y posteriormente ajuste segn el
antibiograma. En los casos refractarios o ante la sos-
pecha de abscesos es necesario el drenaje quirrgico.
Tratamiento nutricional.
Hay que evitar el desarrollo de un estado de malnu-
tricin. Se debe aportar 125 % a 150% de las necesida-
des energticas, segn las recomendaciones de aporte
diettico, representando los lpidos 35 % a 45% de las
caloras, con 30 % a 50% en forma de triglicrido de
cadena corta.
En casos de colestasis irreversible prolongada se ad-
ministran generalmente dosis suplementarias de calcio
y vitamina D, pero su efecto de retardar la afectacin
sea metablica es decepcionante. Los suplementos
de vitamina A evitan la deficiencia de esta vitamina
liposoluble y la esteatorrea grave se puede minimizarse
mediante la sustitucin parcial de la grasa de la dieta
con triglicridos de cadena media.
Tratamiento colertico
El objetivo es favorecer la excrecin biliar tras la
ciruga y mejorar el pronstico de la enfermedad. Lo
ms utilizados son:
cido ursodesoxiclico: ejerce un efecto estabiliza-
dor sobre la membrana del hepatocito (citoprotector)
junto con su efecto colertico. La dosis habitual es
de 10 mg/kg/da a 20 mg/kg/da, repartido en tres
a cuatro tomas. Se acepta su utilizacin de forma
sistemtica tras la correccin quirrgica.
Resinas de intercambio inico (resincolestiramina):
disminuye el reservorio de cidos biliares al inter-
ferir su absorcin intestinal. Dosis de 0,5 g/kg/da a
1 g/kg/da diluida en tres o cuatro dosis, es el frmaco
de mayor eficacia, pero es mal tolerado por su sabor.
Colestipol: a dosis de 5 g/da a 20 g/da.
Fenobarbital (15 mg): ejerce un efecto colertico,
acta como inductor enzimtico a nivel heptico.
La dosis es de 3 mg/kg/da a 5 mg/kg/da. Durante
el tratamiento debe evaluarse su efecto sedante y la
alteracin del metabolismo del calcio y el fsforo.
Tratamiento del prurito
El prurito colesttico es muy frecuente y est asocia-
do a procesos que evolucionan con ictericia obstructiva
de etiologa diversa, si bien no parece estar directa-
mente relacionado con las concentraciones sricas de
cidos biliares. Varios estudios sealan que no hay
una correlacin estricta entre niveles de sales biliares
e intensidad del prurito y tampoco hay una respuesta
completa al tratamiento con colerticos o resinas, que
al bloquear su absorcin disminuyen el reservorio total
de estos cidos. Otros estudios asocian el prurito con un
aumento en la neurotransmisin mediada por opioides
en el sistema nervioso central. Este en los pacientes con
atresia puede aparecer de manera precoz, cuando no se
ha conseguido restablecer el flujo biliar o ser refractario
al tratamiento farmacolgico, lo que puede incidir de
manera negativa en la calidad de vida de los nios.
El rascado persistente puede determinar enrojeci-
miento, ppulas urticariales lineales, excoriacin de
ppulas preexistentes, fisuras y costras alargadas en las
lneas de rascado, que pueden dificultar la valoracin
de la enfermedad subyacente. El rascado y el frota-
miento prolongados pueden provocar liquenificacin e
hiperpigmentacin. En algunas ocasiones los pacientes
refieren un prurito intenso y generalizado, pero no
muestran apenas signos de rascado o roce.
Si fuera posible se debe evitar la ropa irritante
(lana) o estrecha. El bao debe ser corto, ya que puede
agravar un prurito generalizado, sobre todo cuando se
asocia con piel seca, en el bao se debe emplear agua
tibia (no caliente). Los emolientes como la vaselina
blanca u otros preparados oleosos resultan adecuados
para su aplicacin despus del bao como hidratantes,
mientras la piel permanece todava hmeda (se debe
secar el exceso de agua).
La colestiramina es la teraputica ms eficaz en dosis
de 6 g/da a 12 g/da va oral en dosis fraccionadas.
Otros tratamientos son fenobarbital, andrgenos,
rifampicina (efecto adverso: elevacin de la alanina
amino transferasa y aspartato amino transferasa, fo-
tosensibilidad y exantema cutneo), antagonistas de
los opiceos como naloxona, nalmefene y naltrexona,
aunque es reducida la experiencia en pediatra. Tambin
se recomienda la perfusin extracorprea con carbn
activado y fototerapia con rayos ultravioletas A y B.
El uso del ondansetron dado a su efecto antago-
nista de los receptores de la serotonina tambin se ha
utilizado por va oral, a dosis de 0,8 mg/kg/da. Como
efectos adversos se sealan la anorexia y molestias
gastrointestinales leves.
En los casos de prurito refractario e intenso se su-
giere el tratamiento combinado farmacolgico y la in-
dicacin de una dilisis heptica con el sistema MARS
(recirculacin de absorbentes moleculares) de reciente
2558 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
desarrollo, sistema que permite una dilisis selectiva
de las molculas que circulan en la sangre unidas a la
albmina, como los cidos biliares, bilirrubina y otras
no identificadas, y ha demostrado una alta eficacia en
la disminucin del prurito, cuyo beneficio puede pro-
longarse tras una nica sesin durante varias semanas
o incluso meses.
Tratamiento de la hipertensin portal
No existe un tratamiento eficaz para controlar y
evita su aparicin, las tcnicas de imgenes (ecografa
Doppler, tomografa axial computarizada o angiorre-
sonancia magntica nuclear) junto con la endoscopia,
son tiles en el diagnstico y seguimiento. No existe
ningn estudio controlado del uso de betabloqueadores
en la edad peditrica. Los episodios de sangramiento
se controlan con embolizacin o escleroterapia de las
vrices. Si se prev un trasplante a mediano plazo debe
desestimarse la realizacin de derivaciones portosis-
tmicas.
Tratamiento de la hipoprotrombinemia
La hipoprotrombinemia suele mejorar tras la ad-
ministracin de fitonadiona (vitamina K1), 5 mg/da a
10 mg/da por va subcutnea durante dos a tres das.
Transplante heptico
En los casos en que fracasa la hepatoportoenteros-
toma (hasta 60 % segn algunas series), el transplante
heptico es la solucin e incluso en los pacientes en que
la ciruga consigui restablecer el flujo, pueden requerir
de un trasplante en la segunda o tercera dcada de vida.
Pronstico
El pronstico de la atresia biliar no tratada es muy
malo, la muerte por fallo heptico ocurre por lo general
dentro de dos aos. En un informe del 2003 del Registro
de Atresia Biliar japons, 1381 pacientes se haban
incluido desde 1989. Tuvieron la ictericia resuelta en
57 % de los pacientes despus de la operacin de Kasai
y entre los cinco y los 10 aos de seguimiento las tasas
de supervivencia eran de 75,3 % y 66,7 %, respectiva-
mente. En el momento del informe, 57 de 108 pacientes
haban sobrevivido durante 10 aos sin el trasplante de
hgado. En otra serie de pacientes con atresia biliar en
Francia seguidos por un periodo de 10 aos (1986 a
1996), la tasa de supervivencia total de los tratados con
la operacin de Kasai y con trasplante heptico fue de
68 %. La tasa de supervivencia de 10 aos en pacientes
con sus hgados natales era 29 %, una cifra similar,
31 % compilado de 750 casos publicados por los au-
tores. Por lo tanto, los nios con atresia biliar sacan
ventaja a largo plazo de la hepatoportoenterostoma,
aunque la mayora tenga alguna disfuncin persistente
del hgado. La cirrosis biliar progresiva puede causar la
muerte o la necesidad del trasplante de hgado a pesar
de la restauracin del flujo de la bilis.
Perforacin espontnea del coldoco
La perforacin espontnea del coldoco es una
afeccin colestsica diferente y rara de la infancia. La
perforacin por lo general ocurre en la unin del cstico
con los conductos biliares.
Etiologa
La causa es desconocida, pero existen evidencias
de obstruccin en el extremo distal del coldoco, se-
cundario a estenosis o espesamiento de la bilis. Se ha
sealado tambin que puede existir una debilidad con-
gnita en el sitio de la perforacin y lesin provocada
por una infeccin.
Diagnstico clnico
Los signos clnicos, incluyen ictericia, heces acli-
cas, coluria y ascitis, que tpicamente ocurren durante
los primeros meses de vida. El nio tambin puede
presentar vmitos y falta de ganancia de peso. La dis-
tensin abdominal progresiva es un rasgo habitual y se
puede observar coloracin ictrica del fluido dentro de
hernias umbilicales o inguinales.
Exmenes complementarios
Es tpico observar hiperbilirrubinemia conjugada de
ligera a moderada con elevacin mnima de los niveles
de amino transferasas en el suero.
La paracentesis abdominal revela lquido asctico
ictrico, que por lo general es estril.
La ultrasonografa revela ascitis o liquido localizado
en el cuadrante superior derecho, el rbol biliar no est
dilatado.
Los estudios con radioistopos hepatobiliares
demuestran acumulacin libre del istopo dentro de
la cavidad peritoneal. Se requiere una colangiografa
transoperatoria para demostrar el sitio de la perforacin.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico puede implicar el simple
drenaje de la ascitis biliosa y reparacin del sitio de la
perforacin, o si la perforacin est asociada con la obs-
truccin del conducto de biliar, se debe realizar entonces
un drenaje a travs de una colecistoyeyunostoma.
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2559
Sndrome de taponamiento biliar
(Bile Plug Syndrome)
Es una condicin rara de obstruccin biliar provo-
cada por un espesamiento de la bilis que produce un
tapn grueso de mucosidad o bilis espesa.
Etiologa
Aunque se han visto afectados nios sanos, esta
condicin es ms comn en prematuros enfermos,
que no pueden ser alimentados y requieren nutricin
parenteral prolongada.
Patogenia
La patognesis puede implicar la estasis biliar,
el ayuno, la infeccin y un aumento de la carga de
bilirrubina. La colestasis asociada con una hemlisis
masiva o el sndrome de bilis espesa, puede ser una
variante del sndrome de taponamiento biliar, pero es
poco frecuente, con el advenimiento de las medidas para
prevenir y tratar las incompatibilidades sanguneas Rh
y de los grupos ABO.
Diagnstico clnico
Puede asemejarse al de atresia biliar. El paciente
presenta ictericia, anemia y hepatomegalia.
Exmenes complementarios
La ecografa puede mostrar dilatacin de los con-
ductos biliares intrahepticos.
La laparotoma exploradora y la colangiografa
operatoria usualmente se requieren para el diagnstico.
Tratamiento
La simple irrigacin de la va biliar es curativa.
Sndrome de la bilis espesa
(Inspissated Bile Syndrome)
El sndrome de la bilis espesa en una afeccin que se
presenta en los recin nacidos con sepsis grave, a menu-
do asociadas con la prematuridad, fibrosis qustica, dao
hepatocelularo alimentacin parenteral total, donde
existe un espesamiento de la bilis y su sedimentacin
contribuye a la obstruccin biliar e ictericia.
Diagnstico clnico
ctero persistente del recin nacido con anemia
hemoltica y elevacin de bilirrubina indirecta y directa
acompaando a una sepsis grave de cualquier origen.
Tratamiento
Por lo general, el tratamiento de la enfermedad sub-
yacente con antibioticoterapia conduce a la resolucin
gradual.
Colangitis esclerosante primaria
en lactantes y nios
Es una enfermedad poco frecuente, crnica y progre-
siva del tracto biliar que se caracteriza por inflamacin
y fibrosis de los conductos biliares intrahepticos y
extrahepticos que conducen finalmente a la cirrosis
biliar secundaria. En grandes estudios de series de
nios afectados de colangitis esclerosante primaria se
describe una frecuencia mayor en varones. Desde la
dcada de los 80 su diagnstico se ha incrementado en
los servicios de neonatologa dado al uso de las tcnicas
modernas de imaginologa.
Etiologa
La colangitis esclerosante primaria representa un
proceso fibroinflamatorio del rbol biliar, debido a
mltiples causas, que puede desencadenar colestasis
crnica, cirrosis biliar secundaria e insuficiencia he-
ptica. Pueden afectarse tanto los conductos biliares
intrahepticos como extrahepticos.
Clasificacin
La colangitis esclerosante primaria se divide en
primaria y secundaria.
La colangitis esclerosante primaria es de origen
desconocido y puede afectar a todo el rbol biliar. Los
criterios para su diagnstico son:
Engrosamiento generalizado y difuso de la pared
con estenosis del rbol biliar.
Ausencia de clculos y tumores.
Ausencia de ciruga del tracto biliar y de cirrosis
biliar primaria.
La pared de los conductos extrahepticos est muy
engrosada y la luz disminuida. Con frecuencia existen
adherencias fibrosas y los ganglios regionales estn
aumentados de tamao.
La colangitis esclerosante secundaria no es frecuente
en nios, puede ser provocada por una estenosis cicatri-
cial quirrgica y menos frecuente por colelitiasis. Tam-
bin se han descrito obstrucciones por Cryptococcus y
Candidas en nios inmunodeprimidos (tanto celular
como humoral). En nios con sndrome de inmuno-
deficicencia humana y enfermedad fibroinflamatoria
2560 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
biliar asociado a infecciones por Criptosporidios,
Mycrosporidium, citomegalovirus y Mycobacterium
avium complex.
Patogenia
La colangitis esclerosante primaria es un proceso
patolgico que ocurre en ausencia de coledocolitiasis
o de historia de ciruga del conducto biliar.
La colangitis esclerosante primaria puede presen-
tarse de manera poco comn en el periodo neonatal,
pero puede presentarse ms tarde con caractersticas
autoinmunes, a menudo en asociacin con la enferme-
dad inflamatoria del intestino (colitis ulcerosa, 50 % a
80 % de los nios) o puede ocurrir con otros trastornos,
incluyendo histiocitosis X (clulas de Langerhans),
soriasis, inmunodeficiencia y fibrosis qustica.
Diagnstico clnico
La ictericia colestsica y heces aclicas pueden
presentarse en el periodo neonatal en las dos prime-
ras semanas de vida. Las caractersticas clnicas de
presentacin pueden ser idnticas ala atresia biliar
extraheptica. En los recin nacidos no se asocia con
la enfermedad inflamatoria intestinal.
En los nios mayores, la presentacin clnica es
ms variable, los sntomas ms comunes son dolor
abdominal, ictericia y diarrea crnica.
El examen fsico algunas veces muestra hepatome-
galia, que puede estar asociada con esplenomegalia,
ictericia conjuntival y rara vez ascitis.
Exmenes complementarios
No existe una prueba diagnstica definitiva para la
colangitis esclerosante primaria.
El diagnstico se basa en una combinacin de
datos bioqumicos, inmunolgicos, imaginolgicos e
histolgicos.
Bioqumicos
La concentracin srica de fosfatasa alcalina est a
menudo elevada en los nios y los niveles sricos de
amino transferasas pueden estar ligeramente elevados,
aunque pueden presentar un nivel normal de fosfatasa
alcalina en su inicio.
La hiperbilirrubinemia es vista en menos de la mitad
de los pacientes peditricos.
Inmunolgicos
Los autoanticuerpos en suero, incluyendo anticuer-
pos antinucleares y anticuerpos de msculo liso, pueden
estar presentes en algunos pacientes. Se puede detectar
anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos.
Imaginolgicos
El diagnstico de la colangitis esclerosante primaria
se establece por colangiografa.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
es el mtodo de eleccin para la visualizacin de los
conductos biliares intrahepticos y extrahepticos. Sin
embargo, en la actualidad los resultados de la colan-
giografa por resonancia magntica son similares a la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica en la
correcta identificacin de los cambios que ocurren a
nivel de los conductos biliares. Se observan irregulari-
dades de los conductos intrahepticos y extrahepticos,
incluyendo estenosis, alternando con reas de dilatacin
que provocan una apariencia perlada. La participacin
de los conductos biliares intrahepticos predomina en
pacientes cuya condicin aparece despus del periodo
neonatal. En ocasiones se encuentran estenosis do-
minantes de los conductos extrahepticos o estenosis
papilar.
La colecistografa percutnea revela un sistema bi-
liar evidente con rarefaccin de las ramas segmentarias,
estenosis y dilatacin focal de los conductos biliares
intrahepticos.
Histolgicos
En las muestras de biopsia heptica, la histologa pue-
de sugerir la enfermedad, pero por lo general no es diag-
nstico. La fibrosis caractersticas concntrica periductal
(piel de cebolla) puede estar presente ms adelante en
la evolucin de la enfermedad, pero ms a menudo solo
se encuentra proliferacin neoductular y fibrosis.
Microscpicamente se observa una marcada fibrosis
de la pared con denso infiltrado inflamatorio crnico
de predominio linfoctico, que forman agregados y
folculos linfoides activados, por esto se ha planteado
su posible origen autoinmune, comn a la de otras
patologas a las que con frecuencia, se asocia: colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn, tiroiditis de Riedel,
fibrosis retroperitoneal y mediastnica, seudotumor
orbitario, sndrome de Sjgren y linfadenopata an-
gioinmunoblstica.
Diagnstico diferencial
La diferenciacin de la colangitis esclerosante prima-
ria con la hepatitis autoinmune, en particular en presencia
de circulacin de autoanticuerpos no rgano especficos
y las caractersticas heptica en muestras de biopsia de
hgado, puede ser difcil. En 25 % y 30 % de los casos
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2561
puede ocurrir un sndrome de superposicin (overlap)
en nios con resultados de las pruebas hepticas sricas
de colestasis heptica y con caractersticas histolgicas
de hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante prima-
ria. Los hallazgos serolgicos incluyen la presencia de
anticuerpos antinucleares, anticuerpos de msculo liso,
anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos y anticuerpo
tipo 1 anti-microsoma-hgado-rin (anti-LKM-1).
Complicaciones
El colangiocarcinoma es una complicacin que no
se ha descrito en nios.
Pronstico
En los nios es reservado. La evolucin clnica de
esta afeccin es variable y generalmente progresiva.
El tiempo de supervivencia media desde el inicio de
los sntomas es de aproximadamente 10 aos, similar
a la reportada en adultos. El anlisis de los factores de
supervivencia en la presentacin indica que la edad
avanzada, la presencia de esplenomegalia y un tiempo
de protrombina prolongado predice un mal pronstico.
La aparicin de ictericia despus del periodo neonatal
con un nivel de persistencia de la bilirrubina srica de
ms de cinco veces el valor del lmite superior normal,
tambin se asocia a un mal pronstico. El carcinoma
hepatocelular tambin puede presentarse, pero el colan-
giocarcinoma, una complicacin importante del adulto,
no se ha reportado en nios.
Tratamiento
En los nios es poco satisfactoria. No hay informes
publicados de ensayos controlados que hayan demos-
trado de manera convincente que cualquier tratamiento
farmacolgico mejora las caractersticas histolgicas y
prolonga la supervivencia. Experiencias sin control han
sugerido algn beneficio para la terapia inmunosupre-
sora con prednisona y azatioprina en pacientes con el
sndrome de superposicin.
El tratamiento con cido ursodesoxiclico en los adul-
tos y en un nmero limitado de nios ha llevado a una
mejora en los sntomas clnicos y en las alteraciones de las
pruebas hepticas, pero no se ha demostrado un beneficio
a largo plazo del tratamiento sobre la supervivencia.
El trasplante heptico es una opcin importante
para los pacientes que experimentan progresin de
la enfermedad heptica hacia una fase terminal y el
resultado a largo plazo en los nios parece ser bueno.
Sin embargo, la recurrencia detrs el trasplante se ha
reportado en nios.
Quistes del coldoco
Los quistes coledocianos son dilataciones anorma-
les del rbol biliar extraheptico e intraheptico cuyo
origen se considera como congnito, ms frecuente en
nias (relacin hombre/mujer de 1:3), normalmente
menores de 10 aos de edad.
Epidemiologa
Segn reportes internacionales la incidencia mues-
tra una distribucin geogrfica variable, oscilando de
1/13 000 a 1/1 000 de nacidos vivos.
En las poblaciones occidentales los quistes cole-
docianos son raros, ocurriendo en 1 de cada 100 000
a 150 000 nacidos vivos y son ms frecuentes en las
poblaciones de Asia. En 40 % a 90 % de los casos es-
tn asociados a anomalas de los conductos pancreato
biliares.
Clasificacin
Mltiple son las clasificaciones utilizadas, las de
Alonso-Lej y colaboradores fueron las primera en
1959, que describieron tres tipos de quistes biliares
extrahepticos:
Tipo I: dilatacin qustica segmentaria del coldoco.
Tipo II: divertculo solitario del coldoco.
Tipo III: dilatacin bulbosa de la porcin ms distal
del coldoco en la ampolla de Vter (coledococele).
Este sistema de clasificacin fue posteriormente
modificado por varios autores, incluyendo a Longmire
y colaboradores, en 1971 y Todani y colaboradores, en
1977 (Fig. 177.3).
Las modificaciones de Todani a la clasificacin de
Alonso-Lej constituyen el sistema ms ampliamente
usado en la actualidad, aunque algunos autores han
cuestionado su validez. Estas modificaciones incluyen
una subdivisin de los quistes de tipo I (80 % a 90 %
de los casos) en:
Ia. Sacular.
Ib. Segmentaria.
Ic. Difuso.
Adems de los tipos I, II y III, Todani tambin
incluy:
Tipo IV: dilatacin intraheptica y extraheptica. Se
subdivide en dos tipos.
IVa. Mltiples quistes en los conductos biliares
intrahepticos y extrahepticos.
IVb. Mltiples quistes localizados nicamente
en la va biliar extraheptica.
2562 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Tipo V: quistes en la va biliar intraheptica que pue-
den ser nicos o mltiples (enfermedad de Caroli).
Los coledococeles, o quistes de tipo III de Todani,
son el tipo ms raro, comprendiendo solo 1 % a 4 %
de todos los casos reportados.
Patogenia
La causa de los quistes coledocianos es desconocida,
no obstante, la teora ms aceptada basada consiste en
la existencia de una anomala de la unin biliopancre-
tica, consistente en la formacin de un largo conducto
comn en ese nivel. Esto permite el reflujo del jugo
pancretico hacia la va biliar, con la consecuente in-
flamacin, denudacin epitelial, adelgazamiento de la
pared ductal y evolucin hacia la formacin qustica.
Fig. 177.3. Clasificacin de quistes del coldoco segn Todani y colaboradores.
Pero hasta 30 % de los quistes coledocales no poseen
un canal biliopancretico comn alargado, por lo que se
ha intentado formular otras teoras para explicar la for-
macin de los quistes. Por otro lado, algunos pacientes
con un conducto comn largo no tienen quiste coledocal
asociado. Algunos autores sugieren que las anormali-
dades de la unin biliopancretica solo es responsable
de los quistes tipo I y IV. En otros casos se ha invocado
la existencia de factores hereditarios, infecciones por
virus o la reduccin de las clulas ganglionares en la
pared de la va biliar.
Como en todos los tipos de quistes coledocianos, la
etiologa de los coledococeles (tipo III) no est clara.
Sin embargo, en contraste con la naturaleza congnita
de los otros cuatro tipos de quistes coledocianos, va-
rios investigadores han sugerido que los coledococeles
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2563
pueden ser adquiridos. Los coledococeles pueden estar
tapizados con mucosa duodenal y se reporta que su
potencial de malignidad es ms bajo que en los otros
tipos de quistes coledocianos. Este riesgo disminuido
de enfermedad maligna biliar y su ubicacin anatmica
ha llevado a un cambio en el tratamiento de los coledo-
coceles, desde la terapia quirrgica a la endoscpica.
Diagnstico clnico
La forma infantil de la enfermedad por quiste del
coldoco debe distinguirse de otras formas de enfer-
medad hepatobiliar del recin nacido, en particular de
la atresia biliar. La enfermedad suele aparecer durante
los primeros meses de vida y 80 % de los pacientes
presentan ictericia colestsica y heces aclicas. Suele
acompaarse de vmitos, irritabilidad y retraso del
crecimiento.
El examen fsico revela hepatomegalia y una masa
abdominal palpable en aproximadamente la mitad de
los pacientes. La presencia de ictericia intermitente y la
fiebre puede ser consecuencia de episodios recurrentes
de colangitis. La triada clsica de dolor abdominal,
ictericia y una masa abdominal palpable se observa en
menos de 20 % de los pacientes.
Exmenes complementarios
El diagnstico de un quiste de coldoco se puede
establecer mediante ecografa.
La ecografa prenatal puede ser utilizada para de-
tectar un quiste de coldoco en el feto. Secuenciales
ecografas han permitido el estudio de la evolucin de
los quistes de coldoco durante el embarazo.
En el nio mayor, la colangiografa transheptica
percutnea o la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica pueden ayudar a definir las caractersticas
anatmicas del quiste, su sitio de origen biliar, la dispo-
sicin de la unin biliopancretica, y la extensin de la
enfermedad intraheptica y extraheptica, incluyendo
la presencia de estenosis intraductal y clculos.
La colangiopancreatografa por resonancia magnti-
ca nuclear se est utilizando cada vez ms para evaluar
la extensin del quiste y los defectos dentro del rbol
biliar y detectar las anomalas de la unin del conducto
biliopancretico y es menos eficaz que la colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica para la deteccin
de anormalidades ductales menores y coledococeles
pequeos en los adultos.
En la biopsia la pared es de grosor variable (2 mm a
10 mm) y est constituida por tejido fibroso con escasas
fibras elsticas, msculo liso e infiltrado inflamatorio
crnico. La luz del quiste se halla tapizada por epitelio
cilndrico con glndulas dispersas en la pared. Varios
autores han descrito cambios hiperplsicos, metaplsi-
cos (tipo intestinal) y displsicos, estos ltimos sugieren
una relacin con el desarrollo de carcinoma.
Complicaciones
Puede ocurrir perforacin espontnea de un quiste
de coldoco, particularmente cuando el flujo biliar est
obstruido. Tambin puede provocar lesin heptica
progresiva durante los primeros meses de vida como
resultado de la obstruccin biliar causada por enlente-
cimiento del flujo de bilis, barro biliar, tapones de pro-
tenas y clculos compuestos de cidos grasos y calcio.
Los quistes del coldoco predisponen a la formacin
de clculos, a la estenosis o estrechamiento, a la pan-
creatitis y a complicaciones biliares obstructivas. De
2 % a l8 % de los pacientes con quistes del coldoco
desarrollan carcinoma de vas biliares, el adenocarci-
noma bien diferenciado es el patrn morfolgico ms
frecuente.
Pronstico
Los coledococeles parecen ser una enfermedad
distinta de los quistes coledocianos tipos I, II, IV y V
de Todani. Los pacientes con coledococeles tienen ms
probabilidad de llegar ser adultos y hombres, se pre-
sentan ms frecuentemente con pancreatitis en vez de
ictericia y colangitis, tienen ms a menudo un pancreas
divisum concomitante y son usualmente tratados endos-
cpicamente. Basado en este anlisis y en la literatura,
diversos autores creen que los coledococeles no deben
ser clasificados como quistes coledocianos.
Tratamiento
El reconocimiento y tratamiento de los quistes co-
ledocianos es necesario porque estos pacientes tienen
un riesgo significativamente aumentado a lo largo de
su vida, de desarrollar enfermedades malignas biliares
letales.
El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica
del quiste con la reconstruccin de las vas biliares ex-
trahepticas. El drenaje biliar se realiza normalmente
mediante un coledocoyeyunostoma con una anastomo-
sis Roux en Y. La escisin del quiste reduce la estasis
biliar y el riesgo de colangitis y colangiocarcinoma.
La descompresin simple y el drenaje interno deben
hacerse solo cuando las caractersticas anatmicas
complicadas no permiten la extirpacin completa.
El seguimiento a largo plazo es fundamental porque
2564 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
la colangitis recurrente, la litiasis, la estenosis de la
anastomosis y la pancreatitis pueden desarrollarse aos
despus de la ciruga inicial.
Dilatacin congnita de los conductos
biliares intrahepticos (enfermedad
y sndrome de Caroli)
La dilatacin no obstructivas acular o fusiforme de
los conductos biliares intrahepticos es una enfermedad
congnita rara.
Clasificacin
Existen dos formas de presentacin:
Enfermedad de Caroli: es una anomala congnita
muy rara caracterizada por una dilatacin qustica de
las vas biliares intrahepticas sin obstruccin biliar
y frecuentemente asociada a infeccin (colangitis
bacteriana recurrente), absceso heptico y litiasis.
Las vas biliares extrahepticas son normales. Por
lo general afecta a solo un segmento heptico o a
un lbulo (frecuentemente el izquierdo). En 7 % de
los casos se complica con un colangiocarcinoma.
El parnquima heptico es normal, aunque puede
aparecer inflamacin y fibrosis alrededor de las
zonas dilatadas como consecuencia de la infeccin.
Esta enfermedad puede ser aislada o acompaarse
de fibrosis heptica congnita, quistes del coldoco
y malformaciones renales.
Sndrome de Caroli: el tipo ms comn, se asocia
con una lesin del tracto portal tpico de fibrosis
heptica congnita. La dilatacin de los conductos
biliares extrahepticos (quistes de coldoco) tam-
bin puede estar presente.
La enfermedad renal se presenta en las dos formas, la
ectasia tubular renal ocurre con la enfermedad de Caroli
y ambas condiciones pueden estar asociadas con la en-
fermedad renal poliqustica autosmica recesiva o, rara-
mente, con la enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante. Las mutaciones del rin poliqustico y el
gen 1 de enfermedad poliquistica heptica (PKHD1)
se han identificado en pacientes con enfermedad renal
poliqustica autosmica recesiva.
Diagnstico clnico
Durante la infancia y la adolescencia los pacientes
suelen buscar atencin mdica a causa de dolor ab-
dominal y hepatomegalia. El trastorno aparece en el
recin nacido como enfermedad renal o colestasis. La
dilatacin sacular o fusiforme de la va biliar predispone
a un estancamiento de la bilis que lleva a la formacin
de barro biliar y la litiasis intraductal. La fiebre y la ic-
tericia intermitente pueden ocurrir durante los episodios
de colangitis bacteriana.
Al examen fsico la hepatoesplenomegalia se en-
cuentra en los casos relacionados con fibrosis heptica
congnita, los pacientes afectados pueden presentar
sangrado por las vrices esofgicas y pueden palparse
riones poliqusticos.
El dolor abdominal se presenta por la dilatacin de
las vas biliares, el ctero puede iniciar el cuadro clni-
co y la fiebre secundaria al dao de los conductos y la
retencin de bilis que puede evolucionar a la colangitis.
Exmenes complementarios
Las pruebas bioqumicas hepticas pueden tener
resultados normales o mostrar elevaciones ligeras a
moderadas de los niveles de la bilirrubina srica, fos-
fatasa alcalina y de las amino transferasas.
La funcin de sntesis heptica est bien conservada,
pero los episodios repetidos de infeccin y obstruccin
biliar en los conductos biliares qusticos eventualmente
pueden conducir a la insuficiencia heptica.
La prueba de funcin renal anormal es el hallazgo
ms frecuente, elevaciones variables de nitrgeno, de
urea en sangre y creatinina srica refleja la gravedad
de la enfermedad renal subyacente.
Imaginologa
La ecografa, la colangiopancreatografa por reso-
nancia magntica y la tomografa computarizada son
de gran valor para demostrar la dilatacin qustica
de los conductos biliares intrahepticos. Es tpico el
hallazgo de ramas de la porta rodeadas por conductos
biliares dilatados.
En la gammagrafa heptica con istopos radioacti-
vos, se observan reas fras en etapas tempranas de
la excrecin hepatobiliar con retencin y concentracin
del contraste en los conductos dilatados.
La colangiografa retrgrada endoscpica est in-
dicada solamente en los casos que se sospeche litiasis
biliar por la presencia de colangitis.
La colangiografa percutnea o endoscpica por
lo general demuestra un conducto biliar normal con
dilataciones segmentarias, sacular de los conductos
biliares intrahepticos.
Los quistes renales o la hiperecogenicidad de las
papilas pueden ser detectados.
En raras ocasiones el proceso puede estar limitado
a un lbulo del hgado.
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2565
Biopsia
Los quistes sintrahepticos se encuentran en conti-
nuidad con el tracto biliar y revestido por un epitelio
hiperplsico que pueden ulcerarse. Los quistes pueden
contener bilis espesa, clculos y material purulento.
Las muestras de biopsia del hgado pueden revelar
tejido normal o caractersticas de colangitis aguda o
crnica. Pueden estar presentes edema del tracto portal
y fibrosis. En los casos relacionados con fibrosis hep-
tica congnita, se puede encontrar malformacin de la
placa ductal, el lumen del conducto biliar portal forma
un epitelio revestido circular hendido que rodea a un
ncleo central de tejido conectivo vascularizado o una
serie de lmenes de conductos biliares dispuestos en un
crculo alrededor de un ncleo de tejido fibroso central.
Complicaciones
La evolucin clnica se caracteriza por episodios
recurrentes de colangitis donde puede ocurrir sepsis y
abscesos hepticos. Los pacientes que tienen una litiasis
intraheptica pueden experimentar dolor abdominal
intratable.
El colangiocarcinoma se puede desarrollar dentro
de los conductos biliares anormales. La hipertensin
portal y la hemorragia por vrices pueden predominar
en los pacientes con fibrosis heptica congnita y la
enfermedad de Caroli.
Se desarrolla enfermedad renal en etapa terminal
en los pacientes a los que se asocia una enfermedad
renal poliqustica.
Pronstico
El pronstico en el contexto de una infeccin per-
sistente o recurrente es malo.
Tratamiento
El tratamiento consiste fundamentalmente en el uso
de antibiticos para controlar o prevenir la colangitis
secundaria, ascendente, aislada o recurrente, que agra-
van la disfuncin heptica ya existente. Se recomiendan
antibiticos con eliminacin preferente por va biliar
como la amoxicilina ms cido clavulnico, la combi-
nacin de un aminoglucsido con una cefalosporina de
tercera generacin como la ceftriaxona es igualmente
una buena opcin en espera del antibiograma, a la do-
sis de 50 mg/kg/da a 70 mg/kg/da en dos dosis y la
amikacina a 10 mg/kg/da que han demostrado buenos
resultados.
La falta de respuesta al tratamiento o un tratamien-
to no adecuado puede conducir a una situacin de
colangitis crnica con deterioro rpido y progresivo
de la funcin heptica. La existencia de un lago biliar
infectado, puede requerir antibiticos por va paren-
teral de forma prolongada, otra posible complicacin
es la formacin de un absceso, tributario de drenaje
quirrgico. Ambas situaciones se identifican mediante
estudios ecogrficos.
Los clculos con frecuencia se desarrollan dentro de
los conductos biliares dilatados y pueden complicar el
tratamiento de la colangitis.
La eliminacin de clculos por medio de ciruga,
endoscopia o litotricia generalmente no es factible.
La reseccin heptica est indicada para la enfer-
medad limitada a un solo lbulo.
Los procedimientos quirrgicos de drenaje por lo
general no son efectivos y se pueden complicar despus
del trasplante heptico.
El tratamiento con cido ursodesoxiclico se ha
utilizado con xito para disolver los clculos intrahe-
pticos.
El trasplante heptico es una opcin en pacientes
con enfermedad extensa y complicaciones frecuentes,
como la colangitis refractaria.
Escasez de conductos biliares
interlobulares no sindrmica
La escasez de los conductos biliares interlobulares se
ha definido como una relacin del nmero de conductos
biliares interlobulares con el nmero de tractos portales,
menor que 0,4. Por lo menos 10 espacios porta deben ser
examinados en una muestra de biopsia de hgado para
estar seguros en que la escasez de conductos biliares
est presente.
La anomala estructural tambin se ha referido como
atresia biliar intraheptica o hipoplasia biliar intrahe-
ptica, sin embargo, este trmino implica una visin
ms clara en la patognesis de la escasez ductular que
prevalece actualmente.
Etiologa
Puede ser un hallazgo aislado y sin explicacin
en lactantes y nios con colestasis idioptica o una
caracterstica de un grupo heterogneo de trastornos
que incluyen infecciones congnitas con rubola,
citomegalovirus y trastornos genticos tales como la
deficiencia de -1-antitripsina y los errores innatos
del metabolismo de los cidos biliares. Tambin se ha
observado en algunos casos de sndrome de Williams
y de Noonan.
2566 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Puede ocurrir sin anomalas de desarrollo asociadas
y sin una infeccin intrauterina documentada o trastorno
gentico, sin embargo, esta forma idioptica no sindr-
mica de escasez de conducto de la bilis es probable que
sea heterognea en su causa con caractersticas clnicas
y pronsticos muy variables.
Diagnstico clnico
La colestasis normalmente se desarrolla temprano
en la infancia y puede estar asociada con enfermedad
heptica progresiva.
Sndrome de escasez de conductos
bilares interlobulares (sndrome
Alagille o displasia arterioheptica)
El sndrome de escasez de conductos biliares interlo-
bulares (sndrome de Alagille o displasia arterioheptica
o paucidad de vas biliares intraheptica sindrmica)
es la forma ms frecuente de colestasis intraheptica
familiar.
Se caracteriza por colestasis crnica, una disminu-
cin del nmero de conductos biliares interlobulares y
una variedad de malformaciones congnitas.
Patogenia
Una alteracin en el cromosoma 20 fue detectado
en algunos pacientes y condujo a la identificacin del
gen del sndrome de Alagille.
La enfermedad se hereda con carcter autosmico
dominante, con penetrancia incompleta, pero con una
alta variable expresin. El locus responsable se encuen-
tra en el brazo corto del cromosoma 20, observndose
en algunos pacientes una disrrupcin intersticial en
esta rea. Se estima entre 15 % a 50 % de nuevas
mutaciones.
Ms recientemente dos grupos independientes de
investigadores han descubierto una serie de mutaciones
en el gen humano Jagged 1 como defecto bsico del
sndrome de Alagille.
El Jagged 1 es el homlogo humano del gen Jagged
1 de las ratas, que codifica un ligando de Notch 1, que es
uno de los cuatro miembros de una familia de protenas
transmembranarias con factor de crecimiento epidrmi-
co (EGF)-like. La expresin de Notch 1 y su ligando se
relaciona con muchos de los rganos potencialmente
afectados en el sndrome de Alagille (corazn, rin
e hgado fetal). Las mutaciones conllevan protenas
inactivas, no se puede compensar con la expresin del
gen residual. Estos descubrimientos abren las puertas
para el conocimiento de la funcin del gen Jagged 1
en el crecimiento y desarrollo de los ductos biliares,
que puede ser relevante en nios que no presentan
enfermedad heptica aparente, as como en la relacin
fenotipo-genotipo.
Las mutaciones en el Jagged 1 de genes se han
identificado en aproximadamente 94 % de los pacientes
afectados e incluyen supresiones totales de genes, as
como protenas truncadas, empalmes, y mutaciones
errneas.
El trastorno puede afectar nicamente a un miembro
de la familia, en tales casos puede representar mutacio-
nes espontneas del gen Jagged 1. Alternativamente es
posible que la variabilidad en la expresin gnica, sea
tan grande que afecta mnimamente a miembros de la
familia y no se diagnostican.
Diagnstico clnico
Los signos de colestasis crnica de diversa gravedad
afecta 95 % de los pacientes. La presencia de ictericia y
heces fecales de color de arcilla se pueden observar du-
rante el periodo neonatal y se manifiestan en la mayora
de los pacientes durante los primeros dos aos de vida.
El prurito intenso puede estar presente a los seis meses
de edad. Frecuentemente existe hepatoesplenomegalia.
Durante los primeros aos de vida aparecen xan-
tomas en las superficies de extensin de los dedos y
en los pliegues de las palmas y zonas poplteas. Estos
pacientes se reconocen por una facies distintiva duran-
te la infancia (facies dismrfica) que se vuelven ms
caracterstica con la edad. En estos la frente es tpica-
mente ancha, los ojos estn hundidos y muy separados
y la mandbula es un poco pequea y puntiaguda, que
imparte un aspecto triangular a la cara. La eminencia
malar se aplana y las orejas son prominentes. Se han
descrito anomalas extrahepticas con este sndrome,
pero la expresin fenotpica vara considerablemente.
Puede presentarse colestasis en 96 %, soplo cardiaco
en 97 %, vrtebras en mariposa en 51 %, embriotoxon
posterior (disgenesia mesodrmica del iris y la crnea)
en el 78 %, y la facies caracterstica en 96 % de los
pacientes. La estatura pequea es una caracterstica
regular, pero atribuido solo en parte a la gravedad de
la colestasis crnica. La insensibilidad de la hormona
del crecimiento asociado con elevados niveles circu-
lantes de la hormona de crecimiento unida a la protena
se ha descrito en estos pacientes. El 15 % a 20 % de
los pacientes presentan un ligero a moderado retraso
mental. En la mayora de los pacientes se observa una
enfermedad cardiaca congnita y estenosis pulmonar
perifrica. Tambin pueden estar presentes malfor-
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2567
maciones vasculares sistmicas. Las anormalidades
seas observadas en estos pacientes incluyen una edad
sea disminuida, acortamiento variable de las falanges
distales y defectos en el arco vertebral (por ejemplo,
mariposa vrtebras, hemivrtebras, y una disminucin
en la distancia interpedicular). El examen oftalmo-
lgico puede revelar anomalas oculares incluyendo
embriotoxon posterior, la pigmentacin de la retina y
las hebras del iris. Por ltimo, tambin se han descrito
anomalas renales e hipogonadismo.
Exmenes complementarios
Existe alteracin del patrn de colestasis. Los ni-
veles de fosfatasa alcalina srica, la gamma glutamil
transpeptidasa y la 5-nucleotidasa pueden ser muy
altos y se correlacionan poco con el grado de colestasis.
Los exmenes de laboratorio muestran una eleva-
cin de los niveles de bilirrubina srica total (por lo
general mayor que 11 mmol/L) durante la infancia y
de forma intermitente en el futuro. Aproximadamente
50 % de la bilirrubina total en suero es conjugada.
Los niveles sricos de amino transferasas estn de
ligero a moderadamente aumentados.
El colesterol del suero puede estar elevado al igual
que las concentraciones de triglicridos.
Las concentraciones sricas de cidos biliares son
marcadamente elevadas, pero el perfil de los cidos
biliares en el suero, la orina y bilis no difieren cua-
litativamente de los observados en otros trastornos
colestsicos.
Biopsia heptica
La caracterstica histolgica de esta afeccin es la
escasez de conductos biliares interlobulares. La escasez
puede definirse como una relacin significativamente
disminuida del nmero de conductos biliares portal
interlobulares a los de los espacios porta (menor que
0,4). Las caractersticas histolgicas durante los pri-
meros meses de vida pueden semejar con los de la
hepatitis neonatal, en los que puede haber dilatacin de
los hepatocitos, colestasis variable, inflamacin portal
y transformacin de clulas gigantes. A menudo el
nmero de conductos biliares interlobulares no dismi-
nuye en las muestras iniciales en la biopsia de hgado,
pero las lesiones del conducto biliar que consiste en la
infiltracin celular de tradas portales contiguos a los
conductos biliares interlobulares, la infiltracin linfo-
ctica y picnosis de epitelio biliar y fibrosis periductal,
pueden ser evidentes. Diversos fragmentos de biopsia
de un paciente pueden inicialmente mostrar la prolife-
racin de conductos biliares, seguido ms tarde por la
escasez de conductos biliares. La escasez de conductos
biliares interlobulares suele ser evidente despus de
tres meses. Tambin puede estar presente leve fibrosis
periportal, pero la progresin a cirrosis no es frecuente.
Los conductos biliares extrahepticas estn presentes,
pero por lo general estrechos o hipoplsicos. Estudios
ultraestructurales han demostrado la acumulacin de
pigmento biliar en el citoplasma cerca de los lisosomas
y vesculas en el espacio convexo exterior del aparato de
Golgi. Los canalculos biliares ms a menudo parecen
ser estructuralmente normal, pero en algunos casos
puede parecer estar dilatados con acortamiento de las
microvellosidades.
A manera de resumen la enfermedad se caracteriza
por una serie de manifestaciones consideradas como
mayores:
Paucidad: ms de la mitad de espacios porta sin
ductus biliares o ausencia de ductos biliares intra-
hepticos en la biopsia heptica que se manifiesta
como colestasis crnica.
Facies peculiar: hipertelorismo, frente abombada,
mentn prominente, ojos hundidos y nariz en silla
o recta.
Anomalas vertebrales: vrtebras en mariposa.
Embriotoxon ocular posterior.
Cardiopata congnita: principalmente estenosis
arterial pulmonar perifrica.
Pueden existir otras anomalas, consideradas como
menores:
Xantomas secundarios a hipercolesterolemia.
Malnutricin.
Infecciones pulmonares recurrentes.
Insuficiencia pancretica e hipotiroidismo.
Anomalas vasculares: enfermedad de Moya, alte-
raciones de los radicales venosos portales intrahe-
pticos, anomalas vasculares cerebrales con riesgo
de hemorragia intracraneal.
Anomalas neurolgicas: neuropata perifrica se-
cundaria a dficit de vitamina E.
Hipogonadismo y pubertad retrasada.
Retardo mental.
Voz atiplada-ronca.
Alteraciones renales: nefrolitiasis, defectos en la
concentracin, hipoplasia, duplicidad y quistes.
El diagnstico se basa en la presencia de al menos
tres criterios mayores (forma incompleta) o de cuatro
(forma completa). La facies tpica puede no ser evi-
dente en los primeros meses de vida y la colestasis
se manifiesta en 45 % de los casos en los primeros
tres meses de vida, mientras que en 75 % restante
2568 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
se presenta entre los cuatro meses y los tres aos de
edad, tpicamente la colestasis suele ser peridica con
episodios intercurrentes de remisin. Evolutivamente
(a partir del sexto mes) 85 % presenta prurito, que suele
ser persistente. En los primeros meses de vida puede
no ser evidente la escasez ductular biliar y mostrar le-
siones de colestasis intrafamiliar o hepatitis neonatal.
Es aconsejable realizar estudios para descartar posibles
malformaciones vasculares cerebrales y advertir a la
familia la posibilidad de poder presentarse evolutiva-
mente una hemorragia cerebral.
Pronstico
En las primeras series publicadas por Alagille
se sugera un relativo buen pronstico con 85 % de
supervivencia, refrendado por otras series como la de
Deprettere con 75 % de supervivencia, aunque con
ms morbilidad entre los supervivientes. Sin embar-
go, en estas series se incluan los familiares de los
afectados tambin con la enfermedad, que presentan
formas menos severas de la enfermedad o incompletas
y por tanto con mejor pronstico. As se han descrito
en supervivientes en la edad adulta, complicaciones
como hepatocarcinoma, insuficiencia pancretica,
insuficiencia hepatocelular y renal, hipotiroidismo y
retraso mental. Otros autores como Hoffenberg, estu-
diando a los pacientes con la enfermedad en los que
las manifestaciones comenzaron en la infancia y donde
no se incluyen familiares, solo encuentran 50 % de
supervivencia a la larga en pacientes que no recibieron
trasplante heptico, indicando un peor pronstico que
en las series anteriores.
El pronstico a largo plazo depende de la grave-
dad de la enfermedad heptica y las malformaciones
asociadas.
Tratamiento
No existe cura para este sndrome, por lo que el
tratamiento es principalmente sintomtico.
La enfermedad colestsica en los nios afecta su
estado nutricional, el crecimiento y desarrollo, lo que
contribuye al aumento de la morbilidad y la mortali-
dad en edades tempranas. En un nio con enfermedad
colestsica crnica y progresiva, los esfuerzos deben
estar dirigidos a promover el crecimiento y el desarrollo
y reducir al mnimo las molestias.
El tratamiento consiste en la provisin de una in-
gesta calrica adecuada, prevencin o correccin de Tratamiento del xantoma y prurito
deficiencias de vitaminas liposolubles y las medidas
sintomticas para aliviar el prurito.
Tratamiento nutricional
La malnutricin proteico-calrica conduce a la falta
de crecimiento y es una consecuencia inevitable de la
enfermedad heptica crnica en 60 % de los nios. La
esteatorrea es comn en nios con colestasis, como
resultado de la alteracin de la liplisis intraluminal, la
solubilizacin y la absorcin intestinal de triglicridos
de cadena larga. Los triglicridos de cadena media no
requieren solubilizacin por las sales biliares antes de
la absorcin intestinal y por lo tanto pueden proporcio-
nar las caloras necesarias cuando se administran por
va oral en una de las diversas frmulas comerciales o
suplementos de aceite.
Tratamiento de dficit de vitaminas liposolubles
Debido a la insuficiencia biliar, estos pacientes
deben recibir suplementos de vitaminas liposolubles
(vitamina A, D, E y K).
La enfermedad sea metablica se manifiesta como
raquitismo y fracturas patolgicas y puede ser con-
secuencia de la deficiencia de vitamina D. Esta debe
ser proporcionados como D2 (5 000 U/da) o como
25-hidroxicolecalciferol (3 g/kg/da a 5 g/kg/da).
Los suplementos de calcio elemental (50 mg/kg/da a
100 mg/kg/da) y fsforo (25 mg/kg/da a 50 mg/kg/da)
tambin puede ser necesaria. La masa sea se reduce
en los nios colestsicos incluso con suero normal de
25-hidroxivitamina D, posiblemente relacionadas con el
deterioro del factor I de crecimiento ligado a la insulina,
producida por el hgado.
La xeroftalmia, ceguera nocturna y el engrosamien-
to de la piel se han reportado en pacientes que tienen
deficiencia de vitamina A. A estos se debe administrar
suplementos orales de vitamina A, de 5 000 U/da a
25 000 U/da.
El dficit de vitamina K y la coagulopata asociada
puede ser tratado inicialmente con un suplemento oral
soluble en agua administrado en dosis de 2,5 mg a 5
mg dos veces por semana hasta 5 mg al da. Los nios
que no responden o que tienen un sangrado significativo
requieren inyecciones intramusculares de vitamina K.
La deficiencia crnica de vitamina E puede provocar
una discapacidad, el sndrome degenerativo neuromus-
cular caracterizado por arreflexia, oftalmopleja, ataxia
cerebelar, neuropata perifrica y disfuncin columnar
posterior. Su inicio puede ser observado dentro de los
primeros dos aos de vida.
Los xantomas y el prurito pueden causar moles-
tias considerables. El prurito puede ser observado
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2569

a los tres meses de edad. El xito de la terapia para La supervivencia y la candidatura para el trasplante
el prurito depende de la presencia de los conductos de hgado pueden estar limitadas por la gravedad de las
biliares permeables que permiten que los cidos bi- anomalas cardiovasculares asociadas.
liares y otros constituyentes biliares lleguen a la luz
del intestino. Algunos frmacos son utilizados para Colelitiasis
mejorar el flujo biliar y reducir el prurito: cido urso-
deoxiclico, hidroxizina, colestiramina, rifampicina y Epidemiologa
fenobarbital, que han tenido cierto grado de eficacia en
La colelitiasis es poco frecuente en nios sanos y
el tratamiento sintomtico. La derivacin biliar se ha
por lo general se presenta en pacientes que tienen una
utilizado como una alternativa de xito para aliviar el
condicin predisponente.
prurito intratable en algunos pacientes con colestasis
intraheptica. Un estudio ultrasonogrfico realizado en 1 570
El antibitico rifampicina y el cido biliar cido ur- personas (entre 6 a 19 aos) detect clculos biliares
sodesoxiclico se utilizan para el tratamiento del prurito en solo dos pacientes del sexo femenino, de 13 y 18
con diversos grados de xito. Debido a la evidencia aos. La prevalencia de la enfermedad biliar fue de
de que un componente del prurito puede ser de origen 0,13 % (0,27 % en pacientes femeninos). La mayora
neurognico central mediado por un sistema receptor de los casos salen a la luz cerca de la poca de la
de opiceos, los antagonistas de los receptores opioides pubertad, pero los clculos biliares se han reportado
como la naltrexona son eficaces en algunos pacientes a cualquier edad, incluso durante la vida fetal. Los
que no responden a otros agentes, sin embargo, los clculos biliares pigmentados predominan en lactan-
efectos secundarios, los sntomas de abstinencia y la tes y nios.
falta de experiencia en nios limitan el uso de estos
medicamentos. Etiologa
La colestiramina, resina de intercambio de anio- Una causa subyacente de la colelitiasis puede ser
nes no absorbible se puede usar para unirse a cidos identificada en ms de la mitad de los nios con co-
biliares, colesterol y presumiblemente otros agentes lecistitis litisica. Existen condiciones asociadas con
potencialmente txicos en el lumen intestinal. Este colelitiasis en nios y su relativa frecuencia acorde
medicamento puede reducir los niveles de lpidos en con la edad:
suero y se unen a las sustancias que intervienen en la Cero a 12 meses:
patognesis del prurito. Una dosis de 0,25 g/kg/da a Ciruga abdominal.
0,5 g/kg/da se administra antes del desayuno o en dosis Nutricin parenteral total.
divididas antes de las comidas para aliviar el prurito Sepsis.
severo y los xantomas.
Displasia broncopulmonar.
La colestiramina es relativamente difcil de degustar
Enfermedad hemoltica.
y conlleva riesgos para obstruccin intestinal, causada
Malabsorcin intestinal.
por espesamiento de las heces que provoca el medica-
Enterocolitis necrotizante.
menteo y la acidosis hiperclormica. El prurito tambin
Enfermedad hepatobiliar.
se ha tratado con la exposicin a la luz ultravioleta B.
Uno a cinco aos:
La morbilidad puede resultar del prurito, xantomas
Enfermedad hepatobiliar.
cutneos y sntomas neuromusculares relacionados con
Ciruga abdominal.
la deficiencia de vitamina E.
La ciruga se aplica en caso de alteraciones cardiacas Vlvula cardiaca.
severas. Adems, debido a la estenosis de las arterias Malabsorcin.
pulmonares, es frecuente realizar procedimientos con Seis a 21 aos:
el fin de dilatar las arterias (procedimientos similares a Embarazo.
la angioplasta o incluso el uso de prtesis). Obesidad.
El trasplante de hgado es una alternativa viable en Enfermedad hemoltica.
el caso de insuficiencia heptica severa. La derivacin Ciruga abdominal.
biliar parcial externa puede ser eficaz para tratar el Malabsorcin intestinal.
prurito severo e hipercolesterolemia en pacientes sin Enfermedad hepatobiliar.
cirrosis que no responden a la terapia mdica. Nutricin parenteral total.
2570 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Patogenia
En la patogenia de los clculos biliares se pueden
presentar algunos factores que asumen una mayor
importancia durante la infancia y la niez. Se reporta
en recin nacidos prematuros sometidos a un periodo
de ayuno prolongado sin estimulacin frecuente de
la contraccin de la vescula que requieren periodos
de nutricin parenteral prolongada un aumento en la
frecuencia de colecistitis litisica. Muchos de estos
pacientes tienen evoluciones mdicas complicadas que
incluyen transfusiones de sangre frecuentes, episodios
de sepsis, ciruga abdominal y el uso de diurticos y
analgsicos narcticos. En estos casos se han demos-
trado la presencia de clculos mixtos de bilirrubinato
de calcio y colesterol. En el nio crticamente enfermo
puede existir una vescula biliar agrandada, distendida,
llena de lodo biliar para el eventual desarrollo de la
colelitiasis.
Diagnstico clnico
La generalidad de los pacientes son asintomticos y
la litiasis se descubre durante estudios por otra afeccin
o durante pesquizajes realizados a pacientes con alto
riesgo de colelitiasis. Se puede presentar dolor inter-
mitente abdominal de variable severidad, localizado
mayormente en el cuadrante superior derecho en nios
mayores, pero mal definido en nios pequeos.
Los hallazgos al examen fsico usualmente son po-
bres. Un malestar a la palpacin en el cuadrante superior
derecho, puede existir vescula palpable si el clculo ha
migrado al cuello y obstruye el cstico. El nio muestra
irritabilidad, ictericia y heces aclicas.
Exmenes complementarios.
Los resultados de los anlisis bioqumicos del
hgado usualmente son normales. El ultrasonido del
abdomen como tcnica de imagen es considerado la
de mayor sensibilidad y especificidad diagnstica. Se
muestra una imagen ecognica con sombra acstica.
Tratamiento
La colecistectoma laparoscpica es el tratamiento
de eleccin actualmente en este tipo de afeccin en
pacientes sintomticos. La exploracin y colangiografa
intraoperatoria est indicada en base a los hallazgos en-
contrados en los exmenes de laboratorio y de imagen.
Si existe una litiasis coledociana se puede realizar una
esfinterotoma endoscpica con extraccin del clculo
por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
En pacientes asintomticos sin anormalidades
bioqumicas en los exmenes complementarios, el tra-
tamiento debe ser expectante. En pacientes que tienen
enfermedades asociadas como, por ejemplo, las ane-
mias hemolticas y enfermedades ileales debe evaluarse
el riesgo-beneficio que conlleva la operacin, al igual
que en pacientes que presenten enfermedades hepticas
crnicas, obesidad o fibrosis qustica que presenta un
alto riesgo para la ciruga.
Colecistitis calculosa
La colelitiasis puede estar asociada con un cuadro
de inflamacin aguda o crnica de la vesicular biliar.
Patogenia
La colecistitis aguada ocurre por la impactacin
de un clculo en el conducto cstico, lo que provoca
un incremento progresivo de la presin intravesicular
secundaria al acmulo de la bilis, la presencia de litia-
sis, el efecto irritante de los cidos biliares que lleva
progresivamente a la inflamacin, congestin y com-
promiso vascular. Puede ocurrir isquemia, gangrena y
perforacin de la vescula. La proliferacin de bacte-
rias en esta vescula obstruida contribuye al proceso y
desencadena la sepsis biliar.
Diagnstico clnico.
En el cuadro agudo el dolor en el hipocondrio de-
recho es un hallazgo constante en la colecistitis aguda.
El dolor en nios esta pobremente localizado. Existen
nuseas y vmitos frecuentes. Los nios pueden pre-
sentar ictericia con mayor frecuencia que los adultos.
El paciente puede parecer severamente enfermo con
respiracin superficial, febril y sudorosa. La reaccin
peritoneal con signo de Murphy est presente, con dolor
exquisito en el cuadrante superior derecho donde puede
palparse la vescula.
El cuadro de colecistitis crnica es generalmente
indoloro. La evolucin clnica puede estar marcada
por episodios recurrentes de malestar en el hipocondrio
derecho.
El examen fsico puede ser totalmente negativo o
presentar solo ligeras molestias en el cuadrante superior
derecho.
Exmenes complementarios
En la colecistitis aguda los leucocitos estn elevados
con predominio de los polimorfonucleares. Los niveles
de la bilirrubina srica y fosfatasa alcalina pueden estar
 Captulo 177. Anomalas congnitas y adquiridas de la vescula biliar y de las vas biliares extrahepticas 2571
elevados. Los valores de amino transferasas pueden ser
normales, pero pueden elevarse ligeramente en la fase
aguda de la obstruccin del conducto biliar o cuando
hay enfermedad heptica asociada. En pacientes con
colecistitis crnica, los anlisis completos de sangre
y bioqumicos del hgado usualmente estn en valores
normales.
El ultrasonido abdominal es extremadamente til en
revelar la presencia de litiasis en la vescula y, adems,
puede demostrar dilataciones del rbol biliar secundario a
la obstruccin por clculos. La resonancia magntica nu-
clear puede demostrar resultados similares, pero requiere
de anestesia general en recin nacidos y nios pequeos.
Tratamiento
El cuadro agudo debe tratarse con fluidos intraveno-
sos, analgsicos y antibiticos de amplio espectro. Una
vez resuelto el cuadro se debe realizar colecistectoma
laparoscpica, que es una tcnica actualmente bien
establecida para el tratamiento de esta afeccin una
vez controlado el episodio agudo y es el tratamiento de
eleccin en la colecistitis crnica calculosa.
Colecistitis acalculosa
La colecistitis acalculosa es una inflamacin aguda
de la vesicular sin clculos. Esta afeccin no es frecuen-
te en nios, pero puede verse asociado con infecciones
o enfermedades sistmicas.
Patogenia
Los grmenes patgenos capaces de provocar este
tipo de afeccin incluyen Streptococos grupo A y B,
Leptospira interrogans, organismos gramnegativos
tales como especies de Salmonella y Shigella y Es-
cherichia coli, infecciones parasitarias con especies
de Ascaris o Giardia lamblia. En pacientes inmunode-
primidos, grmenes patgenos como la Isospora belli
y citomegalovirus, Cryptosporidium, Aspergillus y
especies de cndida. Puede verse tambin en pacientes
con vasculitis sistmica que incluyen la periarteritis nu-
dosa, lupus eritematoso sistmico y el ndulo linftico
mucocutaneo (enfermedad de Kawasaki).
Diagnstico clnico
Los hallazgos clnicos incluyen dolor epigastrio o en
el cuadrante superior derecho, nuseas, vmitos, fiebre
y ocasionalmente ictericia. El malestar en el cuadrante
superior derecho y la vescula dolorosa a la palpacin
puede estar presente.
Exmenes complementarios.
Existen leucocitos en el examen de sangre. Los ex-
menes de laboratorios revelan elevacin en el suero de
los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina conjugada.
El ultrasonido abdominal muestra una vescula biliar
alargada, con imagen de doble contorno, que puede
estar distendida con barro biliar, pero sin observarse
imagen de litiasis.
Tratamiento
Algunos pacientes responden al tratamiento mdico
con aspiracin nasogstrica, fluidos intravenosos y
antibiticos. La colecistectoma puede ser requerida
en algunos casos asociados con incremento de la dis-
tensin vesicular, del doble contorno y persistencia del
material ecognico sin sombra acstica o barro biliar
y la presencia de lquido perivesicular. Usualmente
hay que realizar colecistectoma abierta o laparotoma
con drenaje por colecistostoma por la posibilidad de
gangrena vesicular o absceso vesicular. Algunos nios
presentan sntomas crnicos de dolor en el cuadrante
superior derecho acompaando de nuseas y vmitos.
Los exmenes de sangre y bioqumicos resultan usual-
mente normales. Estos pacientes generalmente tienen
inflamacin crnica de la vescula que llegan a requerir
colecistectoma.
Hidropesa aguda de la vescula biliar
Es una distensin aguda no calculosa, no infla-
matoria de la vescula que puede ser observada en
recin nacidos y nios. La vescula no est inflamada
y los cultivos de la bilis son estriles. La ausencia de
inflamacin vesicular y buen pronstico distingue la
colecistitis aguda acalculosa de la hidropesa aguda de
la vescula biliar.
Etiologa
La hidropesa aguda de la vescula biliar puede
ocurrir en nios con nutricin parenteral prolongada.
En otros casos la causa no es identificada.
Patogenia
Esta puede ocurrir por una adenitis mesentrica
generalizada de ganglios linfticos cerca del conducto
cstico sin compresin mecnica. Existe una relacin
temporal con otras infecciones que incluyen la fiebre
escarlata y la leptospirosis. Igualmente se ha asociado
con la enfermedad de Kawasaki y la prpura de Shn-
lein-Henoch.
2572 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Diagnstico clnico
La hidropesa aguda de la vesicular est asociada con
un cuadro de dolor abdominal tipo clico acompaado
de nuseas y vmitos. La fiebre y el ctero pueden estar Cohran, V. C., Heubi, J-E. (2003). Treatment of pediatric cholestatic
presentes junto con un malestar en el cuadrante superior
derecho y vescula biliar palpable al examen fsico.
Exmenes complementarios
Los anlisis de la bioqumica del hgado pueden
estar ligeramente elevados. El conteo de leucocitos
tambin puede estar elevado. Algunos de estos resul-
tados estn atribuidos a las enfermedades asociadas
tales como la fiebre escarlata o la enfermedad de
Kawasaki.
El ultrasonido abdominal revela una vescula alarga-
da y distendida sin clculos. El ultrasonido abdominal
es utilizado para el seguimiento de la afeccin.
En algunos pacientes la enfermedad se confirma
por laparotoma.
En la biopsia poscolecistectoma el examen patol-
gico usualmente muestra edema e inflamacin ligera de
la vescula biliar.
Pronstico
El pronstico de la enfermedad en general es bueno.
Tratamiento
La colecistectoma se realiza si la vescula parece
gangrenosa. El cultivo de la bilis no muestra crecimien-
to bacteriano. Algunos cirujanos realizan una colecis-
tostoma en lugar de una colecistectoma.
Sin embargo, el tratamiento frecuentemente es
mdico, con cuidados de soporte y tratamiento de la
enfermedad intercurrente. En neonatos en los que la
alimentacin parenteral total es sustituida por la enteral
el proceso cede espontneamente.
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Captulo 178
TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD
DE LA VESCULA Y DE VAS BILIARES
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
La va biliar recibe la bilis producida por el hgado y
regula su flujo al duodeno. El desarrollo de esta funcin
depende de la actividad motora tanto de la vescula
biliar como del esfnter de Oddi.
La ingesta es el estmulo natural para la contraccin
vesicular (mediada por la colecistoquinina) que provo-
ca la excrecin de bilis al duodeno, necesaria para la
digestin. Durante el periodo interdigestivo (ayuno),
la vescula tambin presenta contraccin (mediada
por motilina) que provoca el vaciamiento parcial de la
vescula, lo que evita la hiperconcentracin de la bilis
y su precipitacin formando microcristales.
El acoplamiento funcional que existe entre la
contraccin vesicular y la relajacin del esfnter de
Oddi garantiza el acceso normal de la bilis vesicular
al duodeno.
El esfnter de Oddi (Fig. 178.1) constituye una ba-
rrera que se opone al trnsito libre bidireccional entre
el coldoco y el duodeno. Es la barrera fisiolgica para
el flujo pancretico. El perfil motor de este esfnter es
caracterstico, sobre una presin basal mayor que la
del duodeno y la de los conductos excretores biliar y
pancretico, se sobreimponen ondas de contraccin de
presentacin fsica.
Mltiples son las evidencias para aceptar la existen-
cia de situaciones patolgicas, con expresin clnica,
relacionadas con trastornos motores de la vescula
biliar o del esfnter de Oddi. Ambas disfunciones se les
reconocen como enfermedad patolgica propia, lo que
constituye un grupo especfico de trastorno funcional
digestivo en el que se integra la disfuncin vesicular y
la disfuncin del esfnter de Oddi.
La peculiaridad anatomofuncional que tiene el es-
fnter de Oddi explica que en su disfuncin se pueda
afectar el segmento biliar del esfnter, el pancretico o
ambos simultneamente. La disfuncin biliar del es-
fnter de Oddi se sospecha, por lo comn, en pacientes
colecistectomizados, pero tambin la pueden presentar
los que conservan ntegro el rbol biliar. La disfuncin
pancretica del esfnter de Oddi puede encontrarse en
pacientes con pancreatitis aguda recidivante de causa
desconocida.
La disfuncin del esfnter de Oddi es una anomala
motora, que por lo general resulta en un esfnter hi-
pertnico y que provoca una obstruccin benigna no
calculosa al flujo de jugo biliar o pancretico a travs
de la unin pancreatobiliar, la que se puede manifestar
clnicamente por dolor abdominal crnico, episodios de
pancreatitis o pruebas bioqumicas de funcin heptica
anormal.
Tanto la disfuncin vesicular como la del esfnter
de Oddi predominan en mujeres y tienen una expresin
clnica similar caracterizada por dolor abdominal de
presentacin episdica que por su semiologa sugiere
origen en el rbol biliopancretico. El dolor se presume
que es consecuencia de la obstruccin para el flujo bilio-
pancretico. Puede acompaarse de nuseas y vmitos,
tener irradiacin a la espalda, a la regin interescapular,
presentarse despus de una comida, durante la noche y
mejorar en posicin engatillada en caso de disfuncin
pancretica del esfnter de Oddi.
El diagnstico de disfuncin biliar se establece a
partir de un sndrome clnico compatible en ausencia
de anomala orgnica que lo justifique y se hace formal
al evidenciar trastorno motor vesicular o del esfnter
de Oddi (pueden encontrarse asociados en un mismo
paciente).
Clasificacin
Disfuncin vesicular
La ultrasonografa abdominal es la prueba de pri-
mera eleccin, de indicacin imperativa, para excluir
litiasis o barro biliar. El estudio microscpico de la
 Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2575
Fig. 178.1. Anatoma del esfnter de Oddi.
bilis es necesario para descartar microlitiasis. La en-
doscopia digestiva alta es una prueba opcional que se
indica, segn las caractersticas del cuadro clnico, para
investigar enfermedades del tracto digestivo superior.
La colecistogammagrafa es la prueba ms fiable
para identificar la disfuncin vesicular, expresada por
una disminucin del vaciamiento estimulado con un
colecistoquintico: perfusin endovenosa de colecisto-
quinina. Se considera anormal una fraccin de eyeccin
vesicular inferior al 40 %.
Disfuncin del esfnter de Oddi
Dado que a menudo es imposible distinguir a los
pacientes con discinesia del esfnter de Oddi de los que
presentan estenosis, el trmino disfuncin del esfnter
de Oddi se ha utilizado para incorporar a los dos gru-
pos de pacientes. Una variedad de trminos como la
estenosis papilar, estenosis ampular, disquinesia biliar
y sndrome poscolecistectoma, figuran en la literatura
mdica para describir esta enfermedad. Este ltimo es
un trmino inapropiado, ya que la disfuncin del esfn-
ter de Oddi puede ocurrir con una vescula biliar intacta.
En un intento por hacer frente a esta confusin,
basado en las tres estructuras que componen la anato-
ma del esfnter de Oddi, un sistema de clasificacin
clnica, de laboratorio y de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica se ha desarrollado por Hogan
y Geenen para pacientes con sospecha de disfuncin
del esfnter de Oddi de tipo biliar (Tabla 178.1) y pan-
cretica (Tabla 178.2). Ambos sistemas de clasificacin
biliar y pancretica se han modificados para facilitar su
aplicacin en la prctica clnica, desechando los tiempos
de drenajes tanto biliares como pancreticos, conocida
tambin como clasificacin de Milwaukee.
Fisiopatologa
La patognesis de la disfuncin del esfnter de Oddi
se seala como una obstruccin pasiva del esfnter de
Oddi causada por fibrosis o inflamacin, o una obs-
truccin activa originada por espasmo del msculo
del esfnter. Estos dos mecanismos de obstruccin
del esfnter de Oddi no son excluyentes entre s, pues
pueden aparecer aislados o al unsono.
As se seala que la disfuncin del esfnter de Oddi
es causa posible de tres condiciones clnicas.
Dolor de tipo biliar recurrente o persistente despus
de la colecistectoma en ausencia de anormalidades
estructurales.
Episodios de pancreatitis aguda idioptica.
Dolor de tipo biliar en pacientes con vesicular intac-
ta sin clculos: la menos estudiada y la asociacin
clnica ms controversial.
2576 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Tabla 178.1. Tipos de disfuncin biliar del esfnter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parmetros Disfuncin biliar Disfuncin biliar Disfuncin biliar
del esfnter de Oddi tipo I del esfnter de Oddi tipo II del esfnter de Oddi tipo III
Dolor tipo biliar S S S
Elevacin enzimas S 1o2 No
Dimetro del coldoco > 12 mm No
Eliminacin del contraste > 45 min No
Presin basal esfnter de Oddi mayor 70 % a 85 % 50 % a 55 % 10 % a 30 %
que 40 mmHg

Tabla 178.2. Tipos de disfuncin pancretica del esfnter de Oddi (Hoogan-Geenen, 1989)
Parmetros Disfuncin biliar Disfuncin biliar Disfuncin biliar
del esfnter de Oddi tipo I del esfnter de Oddi tipo II del esfnter de Oddi tipo III
Dolor tipo pancretico S S S
Elevacin enzimas S 1o2 No
Dimetro del conducto pancretico No
principal:
Cabeza > 6 mm
Cuerpo > 5 mm
Eliminacin del contraste > 10 min No
Presin basal esfnter de Oddi mayor 90 % 58 % 35 %
que 40 mmHg

La disfuncin del esfnter de Oddi tambin se ha
descrito en pacientes a los que se les realizo trasplante
heptico.
La disfuncin del esfnter de Oddi es causa conocida
de dolor por la dificultad al flujo de bilis y jugo pancre-
tico al duodeno a travs del orificio papilar, resultando
en una hipertensin ductal en el conducto pancretico
principal de Wirsung y sus ramas. Esta puede estar con-
dicionada por una obstruccin anatmica, contracciones
espsticas y por hipersensibilidad de los esfnteres.
Los cambios morfolgicos del esfnter como edema,
inflamacin, hipertrofia y fibrosis son muy frecuentes
en la mayora de los pacientes con estenosis papilar tipo
I. Es concebible, pero especulativo, que una funcin
nerviosa alterada del msculo papilar es la responsable
de la dismotilidad vista en pacientes con el tipo III.
Para los pacientes con disfuncin del esfnter de
Oddi tipo I y II, el dolor puede ser debido a una obs-
truccin relativa del flujo biliar y pancretico, con
una subsecuente elevacin de la presin intraductal.
Algunos pacientes con disfuncin del esfnter de Oddi
tipo III pueden tener un problema sensorial llamado
hiperalgesia visceral. Este nuevo concepto compuesto
por factores fisiolgicos parece ser muy frecuente en
este grupo de pacientes. Anderson y colaboradores
reportaron en un estudio realizado en muestras de biop-
sia del esfnter de Oddi obtenida por esfinteroplastias
quirrgicas en pacientes con disfuncin del esfnter de
Oddi, que tenan evidencia histolgicas de inflamacin,
hipertrofia muscular, fibrosis o adenomiomatosis en
aproximadamente 60 % de los pacientes. El restante
40 % tenan una histologa normal, lo que supona
un trastorno de tipo motor. En otro reporte similar,
Ponchon colaboradores realizo biopsia a 69 pacientes
sospechosos de disfuncin del esfnter de Oddi y se
encontr que la papila fue normal macroscpicamente
en 30 pacientes. El orificio papilar de aspecto inflama-
torio fue observado en 21 pacientes y un infundibulum
(ectropin) prominente fue visto en 18 pacientes. Se
tomaron de tres a 10 muestras de biopsias en cada estu-
dio. En tres de los 69 pacientes se encontr que tenan
un adenocarcinoma intraampular, 36 de estos tuvieron
resultados histolgicos normales, 27 tenan cambios
inflamatorios y tres presentaron cambios fibrticos.
Etiologa
Disfuncin del esfnter de Oddi en pacientes
con enfermedad de la vescula
La enfermedad litiasica de la vescula biliar y la dis-
quinesia se han propuesto como posibles enfermedades
causantes de disfuncin del esfnter de Oddi.
En un estudio de disfuncin del esfnter de Oddi ma-
nomtricamente documentada en pacientes antes de la
 Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2577
colecistectoma realizado por Guelrud y colaboradores,
en 121 pacientes con clculos biliares sintomticos y
un dimetro del conducto biliar comn normal (medido
por ecografa abdominal) antes de la colecistectoma
se detect un aumento de la presin basal del esfnter
en 14 pacientes (11,6 %). Se diagnostic una disfun-
cin del esfnter de Oddi en 4,1 % de los pacientes
con una fosfatasa alcalina srica normal (4 de 96) y en
40 % con una elevacin de la fosfatasa alcalina srica
(10 de 25). En otro estudio Ruffolo y colaboradores
evaluaron a 81 pacientes con sntomas sugestivos de
enfermedad biliar, colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica normal y sin clculos en la vescula por
ecografa abdominal, se midi la fraccin de eyeccin
vesicular por centellografa y manometra del esfnter
de Oddi por endoscopia. El 53 % de los pacientes te-
nan disfuncin del esfnter de Oddi y 49 % tenan una
fraccin de eyeccin vesicular anormal. La disfuncin
del esfnter de Oddi ocurri con una frecuencia similar
en pacientes con un resultado anormal de la fraccin
de eyeccin vescula biliar (50 %) y una fraccin de
eyeccin normal (57 %).
La microlitiasis (pequeos fragmentos de clculos
biliares de 1 mm a 2 mm de dimetro) y los cristales de
colesterina que forman el barro biliar solo visibles por
examen microscpico, en su paso a travs del esfnter
pueden ocasionar dao en este y ser causa de una dis-
funcin del esfnter de Oddi.
Disfuncin del esfnter de Oddi
despus de la colecistectoma
La frecuencia de diagnsticos de disfuncin del
esfnter de Oddi en las series publicadas vara conside-
rablemente con los criterios de seleccin de pacientes,
la definicin de la disfuncin del esfnter de Oddi y las
herramientas de diagnstico empleado. En un informe
britnico realizado por Neoptolemos y colaboradores, la
disfuncin del esfnter de Oddi fue diagnosticada en 41
(9 %) de 451 pacientes evaluados consecutivamente con
dolor poscolecistectoma. Roberts-Thomson y Toouli,
evaluaron a 431 pacientes colecistectomizados y encon-
traron disfuncin del esfnter de Oddi en 47 (11 %). En
un grupo de esos pacientes con colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica normales (con los conductos
biliares dilatados el 28 %) y con dolor recurrente de
duracin superior a los tres meses, fue diagnosticado
disfuncin del esfnter de Oddi en 68 %. Sherman y
colaboradores utilizaron manometra del esfnter de
Oddi para evaluar 115 pacientes con dolor de origen
pancreatobiliar con y sin alteraciones de las pruebas de
funcin heptica. Los pacientes con clculos biliares
y tumores fueron excluidos del anlisis. Cincuenta y
nueve de 115 pacientes (51 %) mostraron aumentos
de la presin basal del esfnter de Oddi superior a 40
mm Hg. Estos pacientes fueron clasificados segn los
criterios de Hogan-Geenen de disfuncin del esfnter
de Oddi (Tablas 178.1 y 178.2). La frecuencia de ma-
nometra anormal de un segmento del esfnter solo fue
del 86 % de los pacientes para el tipo I, 55 % para el
tipo II y 28 % del tipo III.
Diagnstico clnico
El diagnstico de la disfuncin del esfnter de Oddi
es una verdadero reto para los especialistas que en-
frentan a este tipo de pacientes, aun contando con los
recursos tecnolgicos modernos, pues ninguno de estos
est exento de riesgos para el paciente. No obstante, se
debe tener en cuenta una serie de consideraciones tanto
clnicas como anatomofisiolgicas para su definicin:
Disfuncin del esfnter de Oddi en el esfnter biliar
o pancretico, o ambos: la verdadera frecuencia de
la disfuncin del esfnter de Oddi por lo tanto de-
pende de si uno o ambos esfnteres son estudiados.
Eversman y colaboradores realizaron manometra
del esfnter biliar y pancretico en 360 pacientes
con dolor de tipo pancreatobiliar. En esta serie,
19 % presentaron alteracin de la presin basal del
esfnter pancretico anormal en ambos segmentos
en 19 % de los pacientes. Hallazgos similares fueron
reportados por Aymerich y colaboradoress, en una
serie de 73 pacientes con sospecha de disfuncin
del esfnter de Oddi, donde las presiones basales
fueron normales en ambos segmentos en 19 % de
los pacientes, anormales en los dos segmentos en
40 % y anormal en un segmento, pero normal en
la otra en 41 %. El valor predictivo negativo de la
presin basal normal del esfnter biliar en la exclu-
sin de disfuncin del esfnter de Oddi fue de 0,42
y cuando la presin basal del esfnter del pncreas
era normal, el valor predictivo negativo fue de
0,58. Estos dos estudios sugieren que siempre que
sea factible se debe estudiar por manometra del
esfnter de Oddi, tanto la va biliar como el conducto
pancretico a la hora de evaluar el esfnter de Oddi.
Disfuncin del esfnter de Oddi y pancreatitis: la
disfuncin puede ocurrir en la porcin del conducto
pancretico y ser la causa de pancreatitis recurrente.
Se ha desarrollado un sistema de clasificacin de
disfuncin del esfnter de Oddi del pncreas (Tabla
178.2), pero no se ha utilizado ampliamente. Ma-
nomtricamente la disfuncin del esfnter de Oddi
de tipo pancretica se ha reportado en 15 % a 72 %
2578 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
de los pacientes con pancreatitis recurrentes, previa-
mente etiquetados como idioptica. Despus de la
evaluacin inicial, los pacientes suelen clasificarse
en funcin al sistema de clasificacin de Milwaukee
(Tablas 178.1 y 178.2). Los pacientes con disfuncin
del esfnter de Oddi biliar puede presentarse con
dolor tpico de clico biliar en hipocondrio derecho
con irradiacin a hombro y espalda, acompaado
de vmitos y elevacin de enzimas de colestasis y
los que presentan disfuncin del esfnter de Oddi de
origen pancretico suelen presentarse con dolor tpico
de pncreas (cuadrante superior izquierdo del epi-
gastrio o radiante a la parte posterior) con elevacin
de enzimas pancreticas o episodios de pancreatitis
recurrente. La disfuncin del esfnter de Oddi puede
existir en presencia de una vescula intacta.
Criterios de Roma III
Recientemente en un simposio sobre trastornos
funcionales del pncreas y el rbol biliar se estable-
cieron los criterios de Roma III de diagnstico para la
disfuncin del esfnter de Oddi.
Los criterios se satisfacen durante los ltimos tres
meses y los sntomas estn presentes cuando menos
seis meses antes del diagnstico.
Los criterios diagnsticos deben incluir episodios de
dolor localizado en el epigastrio o cuadrante superior
derecho y todos estos:
Episodios con una duracin de 30 min o ms.
Sntomas recurrentes que se presentan a diferentes
intervalos (no diariamente).
El dolor va aumentando hasta alcanzar un nivel
constante.
El dolor es de intensidad moderada hasta llegar a ser
lo suficientemente severo como para interrumpir las
actividades diarias del paciente o inducir una visita
a la sala de urgencias.
El dolor no se alivia con las evacuaciones.
El dolor no se alivia con el cambio de postura.
El dolor no se alivia con anticidos.
Exclusin de otra enfermedad estructural que pu-
diera explicar los sntomas.
El dolor puede estar presente con uno o ms de estos:
Nuseas y vmitos asociados.
Dolor que se irradia a la espalda o regin subesca-
pular derecha.
Dolor que despierta al paciente cuando duerme.
Valores elevados de amino transferasas, fosfatasa
alcalina o bilirrubina conjugada, temporalmente
relacionados con al menos dos episodios de dolor.
Valores normales de amilasa/lipasa en la disfuncin
del esfnter de Oddi biliar.
Valores elevados de amilasa/lipasa en la disfuncin
del esfnter de Oddi pancretica.
Como los sntomas de disfuncin del esfnter de
Oddi y disfuncin vesicular no puede ser separados
de forma fiable, el diagnstico de esta se realiza casi
siempre despus de la colecistectoma o con menos
frecuencia despus que se han excluido anomalas
orgnicas o funcionales de la vescula biliar.
Exmenes complementarios
Manometra del esfnter de Oddi
La manometra del esfnter de Oddi es el nico
mtodo disponible para medir la actividad motora del
esfnter de Oddi directamente. Aunque esta se puede
realizar durante la intervencin quirrgica y por va
percutnea, es ms comnmente realizado durante la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
La manometra del esfnter de Oddi es considerado
por la mayora de los investigadores el estndar de oro
para evaluar la disfuncin del esfnter en los pacientes
con sospecha de esta afeccin. La utilidad de la ma-
nometra para detectar trastornos de la motilidad del
esfnter de Oddi es similar a su uso en otras partes del
tracto gastrointestinal. Sin embargo, la manometra
del esfnter de Oddi es tcnicamente ms exigente y
peligrosa, con tasas de complicacin (pancreatitis en
particular) tan altas como hasta 30 %. An quedan
preguntas sobre si estas observaciones a corto plazo
(10 min, dos grabaciones en cada registro) reflejan la
fisiopatologa del esfnter en 24 h. A pesar de algunos
problemas, la manometra del esfnter de Oddi est ga-
nando ms confianza para su utilidad clnica en centros
especializados.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
La colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica se realiza generalmente inmediatamente antes
de la manometra del esfnter de Oddi para excluir
otras posibles causas de los sntomas del paciente.
Durante esta se puede observar el dimetro de los
sistemas de conductos, tanto biliar como pancretico
y si existe retardo en la evacuacin del contraste. Un
aspecto radiolgico a detectar es la terminacin de la
porcin ampular del coldoco en punta de lpiz que
muchas veces caracteriza la imagen fluoroscpica.
La ventaja de este procedimiento es la posibilidad de
realizar teraputica sobre el esfnter en el momento
de su diagnstico, resolviendo el cuadro clnico,
pero no debe sobreutilizarse, pues no est exento de
complicaciones.
 Captulo 178. Trastornos de la motilidad de la vescula y de vas biliares 2579
Tiene el inconveniente de ser una prueba invasiva no
est exenta de riesgo y como ventaja permite practicar
estudio manomtrico del esfnter de Oddi y esfinteroto-
ma cuando se considera el tratamiento indicado. Ade-
ms, evala dos parmetros: calibre de la va excretora
y velocidad de eliminacin del material de contraste de
esta, que se usan para diferenciar los tipos clnicos de
disfuncin del esfnter de Oddi con aplicacin para la es-
trategia diagnstica y la toma de decisiones teraputicas.
Sugieren disfuncin biliar del esfnter de Oddi un
coldoco de ms de 12 mm de dimetro y una elimi-
nacin del material de contraste superior a 45 min con
el paciente en decbito.
Para la disfuncin pancretica del esfnter de Oddi
los valores son un calibre del conducto pancretico ma-
yor de 5 mm y un tiempo de eliminacin del contraste
superior a 10 min.
La manometra que se practica durante la colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica, es la prueba
idnea para estudiar el patrn motor del esfnter de
Oddi, pero no carece de morbilidad. El hallazgo de una
presin basal elevada (superior a 40 mm Hg) tiene valor
diagnstico de disfuncin del esfnter de Oddi, bien
por estenosis o por discinesia (espasmo). La respuesta
positiva a la administracin de un miorrelajante (dis-
minucin de la actividad motora del esfnter de Oddi)
es diagnstica de discinesia, mientras que la falta de
respuesta lo es de estenosis.
Colangiorresonancia magntica nuclear
La colangiorresonancia magntica nuclear se ha
desarrollado en los ltimos aos como una herramienta
diagnstica de gran valor en el estudio de la obstruc-
cin de la va biliar tanto benigna como maligna. Para
algunos es el primer examen a realizar en este tipo de
pacientes donde se sospeche una disfuncin del esfnter
de Oddi. Su posibilidad para el diagnstico del nivel
de localizacin de estas obstrucciones est en 90 % a
91 % comparado con 83 % a 90 % por colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica.
Tomografa axial computarizada y
ultrasonografa abdominal
En muchos lugares la dificultad de contar con este
recurso hace que se utilicen otras exmenes de imge-
nes, como la tomografa axial computarizada simple
o contrastada y el ultrasonido abdominal, que aunque
de poco valor funcional, la presencia de dilatacin del
sistema de conductos tanto biliar como pancretico, la
ausencia de imgenes de litiasis u otro tipo de causa de
obstruccin, en presencia de cuadro clnico de dolor y
elevacin de enzimas puede hacer sospechar la posibi-
lidad de disfuncin del esfnter de Oddi.
La ultrasonografa abdominal es la prueba ms
simple para excluir lesin orgnica, en especial cole-
docolitiasis, pero su rendimiento diagnstico es muy
inferior al que consigue la resonancia magntica y la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Gammagrafa biliar
La gammagrafa es la alternativa a la manometra.
Recientemente se ha confirmado la fiabilidad de esta
tcnica, realizando una prueba de provocacin con mor-
fina para identificar pacientes con disfuncin que pue-
den ser candidatos para ser tratados con esfnterotoma
al tener la presin basal del esfnter de Oddi elevada.
Tipos de disfuncin del esfnter de Oddi
La existencia de alteraciones bioqumicas que
sugieren obstruccin al flujo (elevacin al doble de
lo normal de amino transferasas, fosfatasa alcalina,
bilirrubina o amilasa y lipasa) detectadas durante los
episodios de dolor y las caractersticas de la va excre-
tora (calibre y tiempo de eliminacin del material de
contraste) se han utilizado para distinguir tipos clnicos
de disfuncin del esfnter de Oddi. La posibilidad de
encontrar elevada la presin basal del esfnter de Oddi
como prueba formal para el diagnstico de disfuncin
vara segn el tipo.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la disfuncin del esfn-
ter de Oddi debe de realizarse con todas las afecciones
capaces de provocar sntomas y signos atribuibles a la
esfera biliopancretica, como son:
Litiasis biliar.
Disquinesia vesicular.
Lesin posquirrgica de la va biliar.
Pancreatitis aguda de cualquier etiologa.
Pancreatitis crnica.
Gastritis aguda de cualquier etiologa.
Duodenitis aguda.
lcera duodenal.
Dispepsia no ulcerosa.
Tratamiento
Tratamiento de la disfuncin vesicular
No existe opcin de tratamiento farmacolgico que
haya mostrado eficacia. El tratamiento de los episodios
agudos es sintomtico, al igual que las crisis de clico
heptico causadas por colelitiasis, con espasmolticos
y analgsicos. La colecistectoma ha demostrado ser
eficaz en varias series, alguna de estas aleatorizando a
los pacientes para disponer de un grupo control.
2580 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
La estrategia recomendada en pacientes que cum-
plen criterios de disfuncin vesicular es, una vez
demostrada la ausencia de anomala orgnica, indicar
colecistogammagrafa para evaluar el vaciamiento ve-
sicular. Si es anormal se debe plantear la oportunidad
de practicar colecistectoma, preferentemente por va
laparoscpica. Si el vaciamiento vesicular es normal se
debe investigar la existencia de microlitiasis mediante
estudio microscpico de la bilis y si esta es normal, debe
considerarse la posibilidad de disfuncin del esfnter de
Oddi como responsable del cuadro clnico.
Tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi
En los pacientes tipo I, el estudio manomtrico es
opcional, se puede realizarse directamente la esfintero-
toma. En los pacientes tipo II, se indica esfinterotoma
cuando se demuestra por manometra disfuncin con
patrn de estenosis o existen sntomas mantenidos
que no mejoran a pesar del tratamiento mdico con
miorrelajantes. En los pacientes tipo III, en los que el
riesgo de la esfinterotoma es mayor y la eficacia parece
inferior, pueden ensayarse frmacos miorrelajantes y de
no ser efectivos se puede considerar la esfinterotoma,
en funcin de la gravedad del cuadro clnico.
Cuando el diagnstico es disfuncin por discinesia
(espasmo) tipo III, se deben probar frmacos miorre-
lajantes como los bloqueadores del calcio (nifedipino),
frmacos anticolinrgicos (buscapina) y la inyeccin
local de toxina botulnica, sin embargo, ninguno ha
mostrado efectividad en la terapia a largo plazo. Ms
recientemente se ha ensayado el uso de antidepresivos
tricclicos a baja dosis, como la amitriptilina o escita-
lopram en dosis de 5 mg/da a10 mg/da.
El diclofenaco sdico es un potente inhibidor de la
actividad de la fosfolipasa A2 y se ha comprobado que
administrada inmediatamente despus de un procedi-
miento sobre el esfnter de Oddi puede prevenir episo-
dios de pancreatitis. Es de bajo costo y puede ser muy
til para el tratamiento, pues existe en formulacin tanto
inyectable como oral. Adems es un antiinflamatorio no
esteroideo que inhibe unin neutrfilo/endotelio y de
esta forma previene la acumulacin de neutrfilos en
el sitio del tejido daado, as como inhibe la expresin
del xido ntrico sintetasa, una enzima asociada con la
inflamacin y el dao celular.
Complicaciones, riesgos y beneficios
del tratamiento de la disfuncin
del esfnter de Oddi
Las complicaciones de la teraputica de la disfun-
cin del esfnter de Oddi van en su mayora asociada
al tratamiento endoscpico: pancreatitis, perforacin
duodenal, hemorragia y colangitis.
La pancreatitis puede ser causada por la inyeccin de
contraste, manipulacin o traumatismo del esfnter me-
diante el catter de canulacin o manometra y despus
de la esfinterotoma. La mayora de los estudios indican
que los pacientes sometidos a esfinterotoma endosc-
pica por disfuncin del esfnter de Oddi tienen tasas de
complicaciones de dos a cinco veces mayores que los
pacientes sometidos a esfinterotoma endoscpica por
clculos ductales. Es la complicacin ms frecuente y
se presenta hasta en 30 % de los pacientes en algunas
series. Un reciente estudio prospectivo, multicntrico,
examinando los factores de riesgo para pancreatitis
poscolangiopancreatografa retrgrada endoscpica
identifica los sospechosos de disfuncin del esfnter
de Oddi como un factor independiente en anlisis
multivariado. Una sospecha de disfuncin del esfnter
de Oddi triplica el riesgo despus del procedimiento
para una pancreatitis con una frecuencia de 20 % a
27 % encontrada en recientes estudios prospectivos.
Otras tcnicas endoscpicas sobre el conducto pan-
cretico se estn desarrollando como, por ejemplo, la
colocacin de prtesis combinado con la esfinterotoma
para limitar las complicaciones. Otras complicaciones
del uso de la esfinterotoma pueden ser la perforacin
duodenal, la hemorragia y la colangitis debida a la ma-
nipulacin de los instrumentos dentro del rbol biliar y
del duodeno, as como la presencia o no de litiasis biliar.
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Captulo 179
SECRECIN BILIAR Y CIRCULACIN
ENTEROHEPTICA DE LOS CIDOS BILIARES
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
Dra. Yadina Martnez Prez
Composicin y formacin de la bilis
La produccin de la bilis por los hepatocitos es una
de las funciones principales del hgado.
A pesar de grandes variaciones en su composicin, la
bilis es una solucin micelar compleja, rica en lpidos,
isotnica respecto al plasma,y su osmolaridad refleja
la plasmtica.
Est compuesta por agua, electrolitos inorgnicos
y solutos orgnicos como son los lpidos biliares:
cidos biliares conjugados (67 %) o sales biliares que
constituyen el soluto cualitativa y cuantitativamente
ms importante de la bilis; fosfolpidos (22 %), so-
bre todo lecitina, y colesterol no esterificado (4 %).
En menor cantidad contiene bilirrubina conjugada
(0,3 %) y tambin concentraciones muy bajas de prote-
nas (4,5 %), en particular albmina e inmunoglobulina
A, aparte de los eventuales metabolitos de hormonas y
frmacos. La concentracin total de solutos orgnicos
vara mucho segn se trate de bilis heptica o bilis
concentrada de la vescula biliar y oscila entre 1 g/dL
y 30 g/dL, la composicin porcentual, sin embargo, es
relativamente constante.
La concentracin biliar de cationes inorgnicos es
proporcional a la del lquido intersticial, el sodio es el
catin dominante. Los cidos biliares conjugados son
cidos relativamente fuertes y estn disociados al pH
de la bilis, por lo que se requieren cationes inorgnicos
para equilibrar la carga total de aniones orgnicos (ci-
dos biliares) e inorgnicos. Adems, ya que los cidos
biliares se agregan en complejos polimoleculares o
micelas, con escasa actividad osmtica, la concentra-
cin total de cationes debe ser superior a la del plasma
para que la bilis sea isotnica. As, la concentracin
de sodio en la bilis humana oscila entre 146 mEq/L y
165 mEq/L y la de potasio entre 2,7 mEq/L y 4,9 mE-
q/L. La concentracin de aniones inorgnicos es ms
variable (cloro: 88 mEq/L a 115 mEq/L, bicarbonato:
27 mEq/L a 55 mEq/L y calcio: 2,5 mEq/L a 6,4 mEq/L).
La bilis es esencial para la digestin y absorcin
de lpidos, la homeostasis del colesterol y la excrecin
de xenobiticos, frmacos y metales pesados solubles
en lpidos.
El volumen de la secrecin biliar heptica se estima
en 500 mL a 600 mL diarios.
El proceso de formacin de bilis depende de la
sntesis heptica y la secrecin canalicular de cidos
biliares, los aniones orgnicos predominantes en la bilis
y el mantenimiento de la formacin heptica de bilis
es esencial para el funcionamiento normal del hgado.
La bilis se forma en la membrana canalicular como
producto de secrecin de las clulas hepticas. En la
actualidad se acepta que el motor del flujo biliar es
el transporte activo de solutos, al crear un gradiente
osmtico que favorece el movimiento pasivo de agua
y otros solutos.
Los cidos biliares son el soluto cualitativa y cuan-
titativamente ms importante de la bilis, y su secrecin
activada por los hepatocitos es el determinante principal
del flujo biliar, estos se sintetizan a partir del colesterol
en el hgado. Son secretados activamente a travs de la
membrana canalicular hacia la bilis e inducen la secre-
cin de otros constituyentes biliares. Estos descienden
a lo largo del rbol biliar y son almacenados en la ve-
scula. Despus de una comida, la vescula se contrae
y vaca su contenido en el duodeno, donde facilita la
absorcin del colesterol y las vitaminas liposolubles.
Los cidos biliares son escasamente absorbidos en
el intestino delgado proximal, pero casi totalmente
absorbidos en el leon terminal. De aqu, son transpor-
tados nuevamente al hgado por la circulacin portal,
absorbidos en forma activa en la membrana sinusoidal
del hepatocito y resecretados hacia la bilis.
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2583

Secrecin biliar sntesis del colesterol. Adems, puesto que la absorcin

del colesterol de la dieta depende de la presencia de
El flujo biliar est especialmente condicionado por sales biliares en la luz intestinal, estas controlan tambin
la secrecin de sales biliares y electrolitos (flujo biliar de forma indirecta la sntesis al determinar la canti-
dependiente de las sales biliares). Las sales biliares que dad de colesterol intestinal que se absorbe y alcanza
se encuentran en la bilis en forma de micelas tienen pro- finalmente el hgado. El colesterol heptico se destina
piedades osmticas, por lo que son capaces de influir en a la incorporacin en la estructura de las membranas
mayor o menor grado sobre la excrecin biliar de agua. celulares hepticas, al catabolismo de las sales biliares,
Asimismo se ha comprobado que el flujo biliar puede a la excrecin por la bilis y a la esterificacin para su
estar regulado parcialmente (flujo biliar independiente almacenamiento como colesterol esterificado.
de la secrecin de sales biliares) por la bomba de so-
dio situada en el polo biliar de la clula heptica. Las Tabla 179.1. Composicin de la bilis heptica
sustancias que aumentan el flujo biliar actuando en la
Componente Concentracin
bomba de sodio son fundamentalmente los esteroides
y el fenobarbital. Los colerticos, al ser eliminados por Electrolitos
la bilis, originan un aumento del flujo biliar a travs de Na+ (mmol/L) 141 a 165
un mecanismo de accin osmtica. K+(mmol/L) 2,7 a 6,7
En el dctulo, el flujo biliar se modifica por la Cl (mmol/L) 77 a 117
adicin de una secrecin activa de cloruro sdico y HCO3 (mmol/L) 12 a 55
bicarbonato, con el consiguiente aumento del aporte Ca2+ (mmol/L) 2,5 a 6,4
de agua (flujo ductular). Mg2+ (mmol/L) 1,5 a 3,0
Pero no solo existe una secrecin activa, sino que Aniones orgnicos
tambin ocurren fenmenos de absorcin debidos al cidos biliares (mmol/L) 3 a 4,5
comportamiento peculiar de los dctulos biliares en Bilirrubina (mmol/L) 1a2
los que, al igual que en otras membranas orgnicas, el Lpidos
transporte de sustancias se origina en ambos sentidos. Lecitina (mg/dL) 140 a 810
Esta secrecin ductular est regulada por la secretina. Colesterol (mg/dL) 97 a 320
Protenas (mg/dL) 2 a 20

Metabolismo de los cidos biliares Pptidos/aminocidos

La bilis normal contiene en solucin acuosa tres
especies lipdicas con estructura qumica y propiedades
fsicas distintas: el colesterol, los cidos biliares y la
lecitina. Al mismo tiempo contiene electrolitos, aniones
orgnicos, lpidos y protenas (pptidos y aminocidos)
(Tabla 179.1).
El colesterol es un compuesto aromtico claramente
hidrofbico, por lo que es insoluble y precipita en forma
de cristales romboides caractersticos en medio acuosos.
Si bien todas las clulas del organismo son capaces
de sintetizar colesterol, el hgado y, en menor cuanta el
intestino, son los rganos que producen la mayor parte.
El colesterol se forma a partir del acetato, la enzima
limitante en la cadena sinttica es la hidroximetilglu-
taril-CoA-reductasa, que est sujeta a un servocontrol
que depende, por una parte, de la cantidad de colesterol
que llega al hgado procedente del intestino y, por otra
parte, del colesterol endgeno captado por los hepa-
tocitos. Asimismo, el colesterol es el nico sustrato a
partir del que se forman los cidos biliares, por lo que
las necesidades de sales biliares modulan en parte la
Glutatin (mmol/L) 3a5
Glutamato(mmol/L) 0,8 a 2,5
Aspartato (mmol/L) 0,4 a 1,1
Glicina (mmol/L) 0,6 a 2,6
Los cidos biliares son sintetizados a partir del coles-
terol en los hepatocitos pericentrales. En este proceso,
el colesterol, un compuesto lipoflico, es convertido en
un producto soluble en agua.
Los cidos biliares son primarios y secundarios: de
los primarios el prototipo es el cido clico, que es un
cido biliar con tres grupos hidroxilo en las porciones
C-3, C-7 y C-12, que tienen una estructura molecular
en la que se equilibran las porciones hidrfoba e hidr-
fila de la molcula, es decir, se trata de un compuesto
anfipticos y, por tanto, hidrosoluble y con capacidad
detergente. Est muy relacionada con el grado de hi-
droxilacin de la molcula, les permite formar micelas
y solubilizar en la bilis la lecitina y el colesterol. El otro
cido biliar primario es el cido quenodesoxiclico,
un cido biliar con dos hidroxilos en las posiciones
C-3 y C-7.
2584 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
En la actualidad se reconocen en el ser humano la
existencia de dos vas para la sntesis de los cidos
biliares a partir del colesterol: una denominada va
neutra clsica (la va de la colesterol 7--hidroxilasa),
que favorece la formacin del cido clico, que es la
considerada cuantitativamente la ms importante y la
otra segunda va, la va cida alternativa (la va de
la oxisterol 7--hidroxilasa) que favorece la formacin
del cido quenodesoxiclico. Esta ltima es la va ms
compleja e involucra al menos tres oxisterolhidroxilasa
microsmicas distintas y es la ms importante en los
neonatos, como se aprecia en la enfermedad heptica
severa en nios con defecto congnito en la oxisterol
7--hidroxilasa de la va cida.
Ambas vas difieren del paso inicial e indica la par-
ticipacin de enzimas esterol 7--hidrolasa que suman
un grupo de hidroxilo esencial en la posicin C-7 del
anillo esterol. Este proceso abraca al menos 20 enzimas
diferentes divididas en dos grupos: un primer grupo
son las encargadas de modificar la estructura del anillo
esterol y el segundo grupo modifica la cadena lateral del
esterol. En la va clsica (biosntesis del cido clico),
las modificaciones del anillo esterol preceden a las
modificaciones de la cadena lateral, mientras que en
la va cida ocurre a la inversa o de manera conjunta
(biosntesis del cido quenodesoxiclico).
El colesterol es el precursor obligado de los cidos
biliares. Los que se forman en el hgado ya sea por la
va clsica o la alternativa se denominan cidos biliares
primarios, estos son el cido clico y el cido queno-
desoxiclico. Una vez formados en el hgado, antes de
pasar a los canalculos biliares, ambos son conjugados
a travs de su grupo carboxilo al grupo amino de la
taurina o la glicina. Esta conjugacin favorece las ca-
ractersticas hidroflicas del cido biliar y el poder cido
de la cadena lateral, convirtiendo un cido dbil (Pka
5,0) en un cido fuerte (Pka 3,9 para el conjugado de
glicina y Pka 2,0 para el conjugado de taurina).
La principal funcin que tiene la conjugacin, ya sea
con taurina o glicina, es disminuir la difusin pasiva
de cidos biliares a travs de las membranas celula-
res durante el trnsito a lo largo del rbol biliar y el
intestino delgado. Los cidos biliares conjugados son
absorbidos y transportado solamente si el transporta-
dor especfico de membrana est presente. Los cidos
biliares conjugados son ms solubles en pH cidos y
ms resistentes a la precipitacin que los no conjugados
correspondientes en presencia de altas concentraciones
de calcio. El efecto ms importante de la conjugacin
es mantener altas concentraciones de cidos biliares
conjugados para facilitar la digestin y la absorcin de
las grasas. Un ejemplo de esto es la malabsorcin de
vitaminas liposolubles con esteatorreas dada la exis-
tencia de un trastorno hereditario de la conjugacin de
los cidos biliares.
La mayora de los cidos biliares conjugados
secretados al intestino delgado son absorbidos de
manera intacta. En su paso por el intestino los cidos
biliares primarios son transformados por la microbiota
intestinal. Un 15 % aproximadamente de estos son
desconjugados por las bacterias a nivel del intestino
distal (leon), estos cidos desconjugados se absorben
de manera pasiva o activamente en el leon y pasan al
hgado nuevamente utilizando la circulacin enterohe-
ptica, donde son reconjugados y mezclados con los
cidos biliares secretados de novo para ser resecretados
hacia la bilis. Este proceso de desconjugacin intestinal
y de reconjugacin heptica forma parte normal del
metabolismo de los cidos biliares.
Los cidos biliares que pasan al colon tambin son
atacados por la accin de la 7--deshidroxilasa de las
bacterias anaerbicas del colon lo que origina los cidos
biliares secundarios. As, 7--deshidroxilacin del
cido clico produce el cido desoxiclico, un cido
biliardihidroxilado con un grupo hidroxilo en C-3 y
C-12 y la del cido quenodesoxiclico origina el cido
litoclico, un cido monohidroxilado con un grupo
hidroxilo en la posicin C-3. Esta deshidroxilacin de
los cidos biliares primarios a secundarios hace que
estos ltimos sean bastante insolubles en el pH del
ciego y el cido litoclico sea insoluble a la temperatura
corporal. De manera tal, que el colon absorbe el 50 %
del cido desoxiclico formado y una pequea fraccin
de cido litoclico. Una vez que el cido desoxiclico
es reabsorbido, este es reconjugado en el hgado con
la taurina y la glicina y circula con los cidos biliares
primarios. Una modificacin bacteriana adicional es la
epimerizacin del grupo hidroxilo C-7 del cido que-
nodesoxiclico para formar el 3- ,7--dihidroxi cido
biliar, el cido ursodesoxiclico. Este cido es conjuga-
do en el hgado, circula con el pool de cidos biliares
primarios y constituye al menos el 5 % de los cidos
biliares primarios. Como resultado los cidos biliares
primarios siempre recirculan con cido desoxiclico y
cido ursodesoxiclico, todos de manera conjugada, los
cidos biliares secundarios en el colon circulan todos
de manera desconjugadas mezclados con las heces.
Como modificacin terciaria de los cidos biliares
se describe la sntesis de estos a nivel heptico y por
las bacterias intestinales a partir de los cidos biliares
secundarios. Estas reacciones comprenden la sulfata-
cin y la hidroxilacin heptica de cido litoclico y la
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2585
reduccin del 7-oxo-litocolato a cido quenodesoxic-
lico o su epimero 7--cido ursodesoxiclico.
El control de la sntesis heptica de cidos biliares
se ejerce mediante un mecanismo de retroalimenta-
cin por el flujo transheptico de los cidos biliares
transportados por la porta, actuando sobre la enzima
limitante colesterol 7--hidroxilasa. El aumento de
las concentraciones intrahepticas de cidos biliares
inhibe su propia sntesis, mientras que su reduccin la
estimula, este es el mecanismo clave de la regulacin
de la circulacin enteroheptica de los cidos biliares.
La lecitina es el fosfolpido principal en la bilis,
tiene una solubilidad limitada y se hincha en el agua
para formar agregados polimoleculares de estructura
cristalina.
El concepto actual es que la lecitina destinada a la
bilis se sintetiza en el retculo endoplsmico liso y es
reclutada hacia el aparato de Golgi y el canalculo
biliar junto con colesterol intracelular por el flujo
transheptico de cidos biliares (a modo de disolucin
de membranas intracelulares), excretndose en forma
de vesculas unilamelares por exocitosis, mientras
que los propios cidos biliares son secretados por un
transportador especfico de la membrana canalicular.
Numerosas observaciones apoyan la teora vesicular
de la secrecin de lecitina y colesterol a la bilis, estas
vesculas se han aislado y caracterizado en bilis huma-
na sobresaturada con colesterol. A medida que la bilis
se concentra a su paso por el rbol biliar, los cidos
biliares y las vesculas unilamelares interaccionan de
modo variable: en las bilis insaturadas en colesterol, las
vesculas desaparecen al solubilizarse la lecitina y el
colesterol en micelas formadas por los cidos biliares,
mientras que en la bilis sobresaturada coexisten micelas
mixtas y vesculas cargadas de colesterol, a partir de las
que precipita eventualmente el colesterol en los estadios
iniciales de la formacin de clculos.
Circulacin enteroheptica
de los cidos biliares
Se denomina circulacin enteroheptica al trayecto
recorrido por los cidos biliares desde su secrecin
en el canalculo biliar hasta su captacin en el polo
sinusoidal del hepatocito. Los procesos implicados,
en secuencia ordenada son: sntesis y secrecin biliar,
almacenamiento en la vescula biliar y paso al intestino
durante la digestin, trnsito por el intestino, absorcin
intestinal, transporte por la vena porta, captacin hep-
tica y secrecin de nuevo en la bilis.
En tal sentido, para comprender la circulacin ente-
roheptica hay que conocer sus componentes anatmi-
cos: el hgado, la va biliar, el intestino, la circulacin
venosa portal, el colon, la circulacin sistmica y el
rin.
La circulacin enteroheptica de los cidos biliares
debe ser concebida como una serie de reservorios o
cmaras de almacenamiento (vescula biliar e intes-
tino delgado), de vlvulas (esfnter de Oddi y vlvula
leocecal), bombas mecnicas (canalculos, tracto biliar
e intestino delgado) y de bombas qumicas (hepatoci-
tos, colangiocitos e ileocitos). En la actualidad a esto
se suma la identificacin de unas series de protenas
transportadoras que contribuyen a mantener la circu-
lacin enteroheptica.
La vescula biliar tiene una capacidad de alrededor
de 40 mL y se llena rpidamente de bilis, cuya produc-
cin es de unos 600 mL/da, si no fuera por su notable
capacidad absortiva. La mucosa vesicular reabsorbe
alrededor de 90 % del agua y de los electrolitos pre-
sentes en la bilis heptica y tambin parte del colesterol
biliar. El efecto sobre la concentracin total de solutos
orgnicos es aumentarla desde 2 % en la bilis heptica
a alrededor de 20 % en la bilis vesicular.
La vescula biliar almacena y concentra la bilis du-
rante el ayuno. El llenado vesicular es favorecido por
la contraccin tnica del esfnter de Oddi. Durante el
ayuno, alrededor de la mitad de la bilis producida por
el hgado penetra en la vescula y el resto pasa direc-
tamente al duodeno. Mientras que despus del ayuno
nocturno la mayora de los cidos biliares son secues-
trados en la vescula, lo que explica los bajos niveles
de cidos biliares en el intestino, vena porta, suero e
hgado. En respuesta a la comidas, en el vaciamiento de
la vescula biliar intervienen mecanismos colinrgicos
y hormonales. La estimulacin neurolgica depende
de la inervacin vagal, pero desempea una funcin
menor en comparacin con la fuerza de la contraccin
vesicular inducida por la colecistocinina liberada por
la mucosa duodenal al inicio de la digestin. La cole-
cistocinina facilita tambin el vaciamiento vesicular al
estimular su contraccin y tambin mediante la relaja-
cin del esfnter de Oddi. Por otra parte, la llegada de
cido clorhdrico al duodeno estimula la liberacin de
secretina por parte de la mucosa duodenal, que induce
la secrecin activa de electrolitos (principalmente
bicarbonato) y agua por el epitelio de los conductos
biliares. Este estmulo colertico acelera el paso de la
bilis a la luz intestinal.
La solucin concentrada de micelas mixtas (cidos
biliares, fosfolpidos y colesterol) de la bilis vesicular
2586 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
es volcada desde la vescula hacia el intestino delga-
do, donde las micelas mixtas facilitan la absorcin de
grasa mediante la estimulacin de la accin de la lipasa
pancretica sobre los triglicridos, la solubilizacin de
productos hidrolticos y el traslado de lpidos solubles
en grasa hacia la superficie mucosa. Es importante se-
alar que los procesos fisicoqumico de la formacin
de las micelas mixtas requieren de una concentracin
intraluminal de cidos biliar adecuada superior a 1,5
mmol/L. La concentracin ms alta se encuentra en las
vas biliares (20 mmol/L a 50 mmol/L) y en la vescula
biliar (50 mmol/L a 200 mmol/L).
Durante una comida copiosa la vescula permanece
contrada y los cidos biliares secretados por el hgado
no entran a la vescula y pasan directamente al duodeno,
llegan a alcanzar una concentracin intraluminal de
cidos biliares entre 5 mmol/L a 10 mmol/L. Despus
de la comida, el esfnter de Oddi se contrae y la vescula
se relaja, lo que permite que la bilis secretada por el
hgado ingrese a la vescula para su almacenamiento. En
este sentido el reciclado de cidos biliares se incrementa
durante la digestin y disminuye entre las comidas y
en el ayuno nocturno. Otro elemento a tener en cuenta
que en el sndrome poscolecistectoma, este ritmo de
secrecin de cidos biliares se mantiene y son alma-
cenados en la luz del intestino delgado proximal, que
son movidos durante la comida hacia el leon donde
son nuevamente reabsorbidos activamente.
En su trnsito intestinal, los cidos biliares ejercen
una funcin detergente en la solubilizacin micelar de la
grasa ingerida, lo que facilita la absorcin de los lpidos
de la dieta y las vitaminas liposolubles. En el intestino
distal y en ciertos estados patolgicos en el proximal,
los cidos biliares estn sometidos a la accin bacte-
riana, se producen cidos biliares secundarios y libres.
La absorcin intestinal de los cidos biliares tiene
lugar principalmente en el leon terminal por un me-
canismo de transporte activo dependiente del sodio
(transportador apical de sodio y cidos biliar, smbolo
gentico SLC10A2). Se ha localizado el gen de este
receptor y se han detectado mutaciones asociadas a
malabsorcin de cidos biliares. Aunque de menor
importancia cuantitativa, existe tambin un mecanismo
de absorcin pasiva de cidos biliares por difusin no
inica, operativo tanto en el yeyuno-leon como en el
colon. En este sentido, cuando ocurre una reseccin del
leon terminal sobreviene la malabsorcin intestinal de
los cidos biliares y por tanto disminuye su concentra-
cin intraluminal a nivel proximal del intestino.
De todos los aniones conjugados secretados hacia
la bilis, solo los cidos biliares son absorbidos activa-
mente en su forma conjugada por el intestino delgado y
experimentan circulacin enteroheptica. En el hombre
adulto, la circulacin enteroheptica mantiene una
reserva de cidos biliares de 50 mol a 60 mol por
kilogramo de peso corporal, lo que corresponde aproxi-
madamente a 2 g a 4 g. El pool de cidos biliar recorre
el ciclo dos o tres veces por comida, y esto representa
6 a 10 ciclos por da. El intestino delgado de esta ma-
nera reabsorbe entre 10 g a 30 g de cidos biliares por
da. Aproximadamente 0,2 g a 0,6 g de cidos biliares
eluden la reabsorcin y son eliminados con la materia
fecal cada da. La conversin heptica de colesterol en
cido biliar equilibra la excrecin fecal.
Tras la absorcin intestinal, los cidos biliares circu-
lan por la vena porta hasta el hgado, unidos a protenas
plasmticas donde son captados por un eficaz mecanis-
mo de transporte activo similar al del leon. Esta unin
con las protenas plasmticas hace que disminuya su
filtrado glomerular y reduce su excrecin urinaria. En
su paso por el hepatocito, los cidos biliares regulan su
propia sntesis por el mecanismo de retroalimentacin,
con lo que se mantiene la homeostasia de la circulacin
enteroheptica en la persona sana. La secrecin activa
en el canalculo biliar de los cidos biliares recirculantes
y una pequea parte procedente de la sntesis endgena
reinicia el ciclo.
La masa total de cidos biliares primarios y se-
cundarios presentes en la circulacin enteroheptica
constituye el reservorio (pool) de cidos biliares.
Su tamao es esencialmente constante, alrededor de
50 mg/kg de peso en el varn (3 g a 5 g), compen-
sndose las prdidas fecales (0,5 g/da) por la sntesis
heptica de una cantidad equivalente. El reservorio
de cidos biliares es secuestrado en gran parte en la
vescula biliar durante el ayuno: al comer y descargarse
el contenido de la vescula se inicia el ciclo, el cual se
repite unas tres veces durante cada comida (mientras
dura la digestin). De este modo la reserva de cidos
biliares circula unas 10 veces al da, con lo que se ob-
tiene una tasa secretora 10 veces superior a la cuanta
del reservorio, es decir, de unos 30 g/da a 40 g/da. La
tasa secretora de lpidos biliares vara en funcin de la
intensidad de la contraccin vesicular y del tiempo de
trnsito intestinal: ambos factores tienen importancia
en la gnesis de la litiasis biliar.
La notable economa de la circulacin enterohe-
ptica permite mantener concentraciones adecuadas
de cidos biliares en los espacios anatmicos donde
deben cumplir su funcin de solubilizacin de lpidos
(va biliar y luz intestinal). La integridad del circuito
impide que el efecto detergente de los cidos biliares se
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2587
ejerza en otros sitios donde podra ser nocivo: para esto
son esenciales los dos potentes sistemas de extraccin
localizados en el leon (evita que los cidos biliares se
viertan al colon) y en el hgado (impide que pasen a la
circulacin sistmica). Entre estas bombas, un servo- Trastorno de la circulacin
mecanismo preciso, el control de la sntesis, mantiene
la constancia del crculo enteroheptico.
Funcin de la bilis
La formacin de bilis cumple importantes funciones
en la economa del organismo:
Primero: es esencial para la excrecin de varios
productos catablicos, como los pigmentos biliares
y los metabolitos de hormonas esteroides y tambin
el vehculo para la eliminacin de muchos frmacos
y toxinas. Induce el flujo biliar y la secrecin de
lpidos biliares (fosfolpidos y colesterol).
Segundo: el transporte activo de cidos biliares hacia
los canalculos biliares mediado por transportadores
genera un flujo osmtico de agua que es el principal
factor regulador de la formacin y secrecin bilia-
res. Este proceso influye sobre la secrecin de los
componentes primordiales de la bilis: bilirrubina,
colesterol y fosfolpidos.
Tercero: los cidos biliares participan en la digestin
de la grasa diettica, cuya solubilizacin micelar
facilita la absorcin intestinal. Son esenciales para
la absorcin intestinal de colesterol y vitaminas lipo-
solubles (vitaminas A, D, E y K). En este sentido las
alteraciones de la circulacin enteroheptica pueden
llevar a deficiencias de las vitaminas liposolubles. La
bilis aporta tambin inmunoglobulina A al intestino.
Cuarto: tanto la formacin de la bilis en los hepato-
citos como la circulacin enteroheptica de cidos
biliares desempean una funcin fundamental en
la homeostasia del colesterol del organismo y en el
trofismo celular del intestino grueso. Por un lado,
aumentan el ingreso de colesterol al facilitar la ab-
sorcin intestinal del colesterol biliar y de la dieta.
Por otro lado, actan a travs de varios mecanismos
para promover la eliminacin de colesterol. La con-
versin del colesterol en cidos biliares constituye la
principal va catablica (eliminacin del colesterol
del organismo por va fecal), su excrecin biliar
representa un papel bsico en el metabolismo he-
ptico y sistmico del colesterol. Al mismo tiempo
promueve la secrecin heptica de colesterol hacia
la bilis, al inducir el flujo de bilis y solubilizar el
colesterol biliar, y de esta manera permite que el
colesterol finalmente pase al hepatocito a la luz
intestinal para su eliminacin.
Quinto: los cidos biliares ligan calcio y evitan la
formacin de clculos de calcio en la vescula y de
oxalato en el rin.
enteroheptica
Los trastornos de la circulacin enteroheptica se
clasifican generalmente en cuatro categoras:
Defectos en la formacin de cidos biliares (sntesis
y conjugacin).
Defectos en el transporte de membrana de cidos
biliares (captacin y secrecin).
Alteraciones de la transformacin bacteriana (des-
conjugacin y deshidroxilacin).
Trastornos del movimiento a travs de diferentes
rganos o entre estos (circulacin de cidos biliares).
Defectos en la formacin de cidos biliares
(sntesis y conjugacin)
Para poder mantener un contenido estable de cidos
biliares en la circulacin enteroheptica es necesario
una sntesis estable de estos a partir del colesterol.
Los defectos hereditarios de la biosntesis de cidos
biliares no son frecuentes, estos solos sirven para poder
ilustrar su importancia en la funcin heptica normal.
Recientemente se han descrito una serie de errores
innatos en la sntesis de cidos biliares, de origen genti-
co con carcter autosmico recesivo, que se manifiestan
como colestasis. Se ha sugerido que estos trastornos
pueden suponer el 2 % a 5 % de las enfermedades
colestcicas idiopticas de la infancia.
Deficiencia de 3--hidroxi-C27-esteroide
deshidrogenasa/isomerasa
La enzima 3--hidroxi-C27-esteroide deshidroge-
nasa/isomerasa es la segunda enzima en la sntesis de
cidos biliares de la va clsica (neutra).
El mecanismo de la lesin heptica es desconocido
en la actualidad, presuponindose toxicidad heptica
por los metabolitos anmalos.
Su dficit se manifiesta con colestasis extraheptica
sin prurito (a veces de inicio en los primeros das de
vida o posteriormente), progresiva y acumulacin de
cidos biliares anormales. Al examen fsico se palpa
hepatoesplenomegalia y se observa heces grasientas.
En la bioqumica se observan niveles normales de
gamma glutamil transpeptidasa, niveles sricos bajos
de colesterol, vitamina E y cidos biliares.
El diagnstico se establece al detectar en orina por
cromatografa especial, metabolitos especficos (ci-
2588 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

dos biliares C24 con estructura 3--hidroxi-esteroide)
secundarios al bloqueo enzimtico.
En los pacientes tratados con cido quenodeoxic-
lico o ursodeoxiclico se logra la excrecin biliar y,
por tanto, la reversin de la enfermedad evitndose la
cirrosis y descompensacin heptica.
Deficiencia de -4-3-oxosteroide 5--reductasa
La -4-3-oxosteroide 5--reductasa es una enzima
citoslica que interviene en los primeros estadios de
conversin de colesterol en los cidos clico y queno-
deoxiclico.
Los nios afectados pueden presentar colestasis se-
vera y coagulopata o sugerir hemocromatosis perinatal.
Los cidos biliares sricos se encuentran elevados.
Los metabolitos anmalos producidos por el dficit
enzimtico pueden ser hepatotxicos.
El tratamiento con cido ursodeoxiclico y clico
es muy beneficioso en los pacientes sin sobrecarga de
hierro.
Otros trastornos de sntesis
Xantomatosis cerebro-tendinosa: es una enfermedad
hereditaria no frecuente causada por mutaciones en
la enzima mitocondrial esterol C 27-hidroxilasa.
En esta enfermedad la va alternativa (cida) est
bloqueada y la sntesis de cidos biliares dismi-
nuye, pero no es abolida. Esta enfermedad no se
acompaa de afectacin heptica y si de trastornos
neurolgicos progresivos, aterosclerosis progresiva,
cataratas y xantomas tendinosos. El tratamiento con
cido quenodesoxiclico suprime las anormalidades
bioqumicas de la xantomatosis cerebrotendinosa y
retarda la evolucin de la enfermedad.
Deficit de la 24,25-dihidroxi-colanoico: se ha
constatado lesiones hepticas compatibles con
hepatitis neonatal a clulas gigantes. Las manifes-
taciones clnicas consisten en ictericia, esteatorrea,
prurito y retardo del crecimiento. En los exmenes
complementarios se aprecia una bilirrubinemia no
conjugada, niveles elevados de amino transferasa
sricas, colesterol srico elevado, niveles de gamma
glutamil transpeptidasa normales y cidos biliares
sricos bajos. Enfermedad que mejora con trata-
miento con cido quenodeoxiclico, clico y cido
ursodesoxiclico, al revertirse las anormalidades
bioqumicas y puede salvar la vida.
En todos estos trastornos es de suma importancia
el diagnstico precoz, ya que generalmente la terapia
precoz previene la lesin heptica, aunque existes
diferencias entre los distintos subtipos (Tabla 179.2).
Defecto en el transporte de membrana
de cidos biliares
Las enfermedades causadas por defectos heredita-
rios de los genes de los transportadores que afectan la
circulacin enteroheptica van en aumento. Incluyen
una variedad de enfermedades hepticas e intestinales
como la colestasis intraheptica familiar progresiva tipo
1 y 3, la fibrosis qustica, el sndrome de Zellweger, la
adrenoleucodistrofia, el sndrome de Dubin-Johnson
y la malabsorcin primaria de cidos biliares (Tabla
179.3).
Alteraciones de la transformacin bacteriana
(desconjugacin y deshidroxilacin)
La desconjugacin de los cidos biliares se efecta
en la luz del intestino delgado distal por accin de
bacterias que pasan a travs de la vlvula ileocecal. En
los pacientes con estasis intestinal o sobrecrecimiento

Tabla 179.2. Diferencia entre los subtipos de trastornos enzimticos de la sntesis de cidos biliares
Enzima Localizacin celular Caractersticas
3--hidroxi-C27- esteroide Retculo endoplsmico Hepatitis neonatal severa, gamma
deshidrogenasa/isomerasa glutamil transpeptidasa normal,
cidos biliares sricos bajos y no
prurito
-4-3-oxosteroide Citoplasma Colestasis severa, coagulopata y
5--reductasa cidos biliares sricos elevados
24,25-dihidroxi-colanoico Retculo endoplasmtico Hepatitis severa a clulas gigantes,
gamma glutamil transpeptidasa
normal, colesterol elevado y cidos
biliares sricos bajos
C27-hidroxilasa Mitocondria Xantomatosis cerebro-tendinosa y
no enfermedad heptica
Tratamiento
cido ursodesoxiclico, cido
quenodesoxiclico, cido clico,
cido quenodesoxiclico y cido
ursodesoxiclico
cido ursodesoxiclico y cido
clico
cido quenodesoxiclico y cido
clico
-
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2589

Tabla 179.3. Trastornos de la circulacin enteroheptica: defectos hereditarios o de los transportadores

Fenotipo Defectos de transporte Transportador Aspectos caractersticos
defectuoso (gen)
Defecto del transporte
canalicular heptico
Colestasis intraheptica Amino fosfolpidos canaliculares FIC1 (ATP881) Colestasis progresiva, prurito, y signos
familiar progresiva tipo 1 de malabsorcin. cidos biliares
sricos elevados, gamma glutamil
transpeptidasa normal
Colestasis intraheptica cidos biliares canaliculares BSEP (ABCB11) Colestasis progresiva, ausencia de
familiar progresiva tipo 2 proliferacin de conductos biliares,
fibrosis lobulillar y portal. Gamma
glutamil transpeptidasa normal
Colestasis intraheptica Fosfatidilcolina canalicular MDR3 (ABCB4) Colestasis, extensa proliferacin de
familiar progresiva tipo 3 conductos biliares, fibrosis periportal.
Gamma glutamil transpeptidasa elevada

Colestasis intraheptica Fosfatidilcolina canalicular MDR3 (ABCB4) Colestasis en el tercer trimestre del
del embarazo embarazo, asociada con prdida fetal y
parto prematuro
Sndrome de Dubin- Aniones orgnicos conjugados MRP2 (ABCC2) Hiperbilirrubinemia conjugada
Johnson canaliculares
Defectos en el transporte
intestinal
Malabsorcin primaria de cidos biliares del ribete en Transportador apical Diarrea crnica, esteatorrea,
cidos biliares cepillo ileal de sodio y cidos biliar malabsorcin de vitaminas liposolubles.
(5LC10A2)

bacteriano la desconjugacin de los cidos biliares Trastornos del movimiento a travs

ocurre tambin en el intestino proximal. Los cidos
biliares no conjugados son absorbidos de manera pasiva
y la importante desconjugacin bacteriana disminuye la
concentracin intraluminal de cidos biliares y altera la
formacin de micela en el intestino delgado. (Ver Ca-
ptulo 98. Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano).
En el colon los cidos biliares son desconjugados y
luego 7-deshidroxilados, lo que contribuye a la forma-
cin normal de los cidos biliares secundarios. Sin em-
bargo, los pacientes con litiasis vesicular de colesterol el
cido clico sufre una rpida 7-deshidroxilacin, y estos
pacientes presentan un aumento de cido desoxiclico
en la bilis. El incremento de cido desoxiclico se rela-
ciona con el aumento del tiempo de trnsito colnico y
compromete mltiples mecanismos. En tal sentido los
pacientes con litiasis vesicular presentan en el colon:
Trnsito colnico lento.
Concentracin elevada de bacterias grampositiva.
Incremento de la actividad de la 7--hidrolasa, lo
que aumenta la formacin de cido desoxiclico.
El incremento del pH en el colon distal inducido
por el trnsito lento aumenta la solubilidad del
cido desoxiclico y por tanto se incrementa su
absorcin.
de diferentes rganos o entre estos
(circulacin de cidos biliares)
Reseccin ileal
La interrupcin de la circulacin enteroheptica
mediante derivacin del leon o ingestin de resinas de
intercambio aninico estimula la conversin del coles-
terol en cidos biliares, aumentando su catabolismo y
determinando un balance favorable (disminucin) de
colesterol. Adems, la excrecin biliar de colesterol
es un mecanismo de proteccin ante una sobrecarga
de este esteroide, as el aumento de la excrecin biliar
de colesterol en la obesidad o ante una dieta alta en
colesterol evita una hipercolesterolemia exagerada al
precio de aumentar el riesgo de litognesis.
Por otro lado la reseccin del leon terminal causa
malabsorcin de cidos biliares (ver Captulo 114.
Sndrome del intestino corto). Si la reseccin es corta,
el efecto sobre el metabolismo de los cidos biliares
es mnimo porque el aumento de la biosntesis con-
trarresta el incremento de la eliminacin fecal. Con
resecciones ms amplias, la sntesis heptica aumenta
en forma sustancial para compensar el incremento de
la prdida.
2590 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Los cidos biliares no absorbidos entran en el colon
en cantidades importante e inhiben la absorcin de agua
o inducen su secrecin y de esta manera se pone de
manifiesto las diarreas (acuosas, amarillas, con clicos,
espumosas, explosivas y con sensacin de ardor anal).
Estas mejoran con la ingestin de celulosa microcris-
talina y el cido ursodexocicolico.
Cuando la reseccin del leon es mayor que 100 cm
e incluye la vlvula leocecal, la secrecin de cidos
biliares disminuye porque la capacidad de biosntesis
es inferior a la tasa de secrecin heptica normal. En
este sentido, la disminucin de cidos biliares, la falta
de micelas y la prdida de superficie de mucosa intes-
tinal llevan a la malabsorcin de grasa. Estos a su vez
inhiben la absorcin de agua y electrolitos, que trae
como consecuencia diarreas severas.
Colecistectoma
En ausencia quirrgica de la vescula biliar, el pool
de cidos biliares es almacenado en el intestino delgado
proximal durante el ayuno. Despus de la ingestin
de comida se dirige hacia el leon terminal donde son
absorbidos activamente y retornan al hgado por la
circulacin portal. En un grupo de pacientes colecistec-
tomizados, al incrementarse el pool de cidos biliares
en la luz intestinal y verse su absorcin algo compro-
metida se provoca la diarreas explosivas, amarillentas,
transitorias, ftidas, asociadas a clicos y sensacin de
quemazn anal. Estos pacientes responden bien con la
ingestin de celulosa microcristalina.
Los cidos biliares sricos estn confinados casi
por completo en la circulacin enteroheptica, por lo
que en condiciones normales solo pequeas cantidades
escapan al mecanismo de captacin heptica y pasan a
la circulacin general. En ayunas, cuando la circulacin
enteroheptica es inactiva, se hallan las concentraciones
plasmticas, determinadas por radioinmunoanlisis,
ms bajas (0,50 mmol de cido clico), y esta cifra
aumenta despus de las comidas (2,0 mmol de cido
clico, 2 h despus de la ingesta).
Los cidos biliares sricos estn elevados en todas
las hepatopatas difusas, y este aumento es ms intenso
en los periodos posprandiales, en especial si existen
anastomosis portosistmicas espontneas o quirrgicas.
Las concentraciones ms elevadas se alcanzan en los
sndromes colestsicos.
La determinacin de los cidos biliares o de sus
sales trihidroxiladas y dihidroxiladas tiene inters en
el diagnstico y seguimiento de las enfermedades he-
pticas que cursan con lesin hepatocelular.
Colestasis
Se entiende por colestasis la existencia de un blo-
queo o supresin del flujo biliar que impide, total o par-
cialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clnicamente
la colestasis puede manifestarse nicamente por prurito,
pero cuando es ms expresiva hay ictericia, coluria e
hipocolia o acolia. En el suero se detecta un aumento
de las sales biliares, de la bilirrubina conjugada, la
fosfatasa alcalina, la gamma glutamil transpeptidasa
y la 5nucleotidasa, as como del colesterol total y
esterificado.
Clasificacin
Segn la localizacin la colestasis se clasifica como
intraheptica o extraheptica y segn la duracin en
aguda y crnica.
Se considera que una colestasis es crnica si dura
ms de seis meses.
La colestasis intraheptica puede ser debido a defec-
tos funcionales a nivel del hepatocito o del colangiocito
o a lesiones obstructivas distales de los canalculos
biliares y de las vas biliares de mayor tamao en la
colestasis extrahpaticas. La colestasis tambin puede
ser debido a enfermedades sistmicas o a un proceso
linfoproliferativo.
3Diagnstico clnico
El diagnstico de los pacientes con colestasis se
dirige en primer lugar a distinguir si se trata de una
colestasis obstructiva, generalmente extraheptica o
de una colestasis intraheptica, y en segundo lugar
a determinar su causa. La realizacin de una historia
clnica y de una exploracin fsica meticulosa son los
dos aspectos primordiales para el diagnstico.
Etiologa de la colestasis intraheptica
Aguda:
Hepatitis viral.
Hepatitis txica.
Colestasis pura por frmacos.
Colestasis benigna postoperatoria asociada a
infecciones bacterianas.
Crnica del adulto:
Cirrosis biliar primaria.
Hepatitis autoimune (forma colestsica).
Colangitis esclerosante.
Colangiocarcinoma.
Crnica infantil:
Atresia biliar.
Dficit de -1-antitripsina.
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2591

Displasia arterioheptica. ca. Su presencia, cuando no hay una patologa cutnea

Enfermedad de Caroli. intrnseca, debe hacer pensar siempre en una colestasis.
Enfermedad de Byler. Cuando el prurito es muy intenso y duradero puede
Otras: acompaarse de una hiperpigmentacin y un engrosa-
Recurrente del embarazo. miento de la piel, atribuido a las excoriaciones repetidas
Idioptica recurrente benigna. por la accin del rascado. La ictericia es el signo ms
Causas menos frecuentes: caracterstico de la colestasis y se debe a la incapacidad
Sarcoidosis. para eliminar la bilirrubina que se ha conjugado en el
Enfermedad de Hodgkin. hepatocito. La ictericia puede detectarse a nivel conjun-
Insuficiencia cardiaca. tival, cuando los niveles circulantes de bilirrubina son
Amiloidosis. todava relativamente bajos de menos de 2,5 mg/dL. En
Coledocolitiasis. casos de colestasis muy prolongada e intensa la ictericia
Neoplasia de la cabeza del pncreas. adquiere un tinte verdnico. La ictericia colestsica se
Neoplasia de vas biliares. asocia a hipo o acolia y coluria. En la mayora de los
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares: casos la coluria precede a la ictericia.
pancreatitis. En las colestasis crnicas de larga evolucin pueden
Hemobilia. detectarse xantomas y xantelasmas. En estos casos
Parsitos. tambin puede existir esteatorrea con heces pastosas y
Quiste de coldoco. brillantes. La esteatorrea puede llegar a ser muy intensa,
Divertculo duodenal si adems existe un bajo aporte de enzimas pancreticos
al intestino, debido a la obstruccin del Wirsung o en
Etiologa de la colestasis extraheptica los casos en los que se asocia una insuficiencia pancre-
Lesiones posquirrgicas (iatrognicas). tica. Los pacientes con colestasis crnica pueden tener
Coledocolitiasis. manifestaciones de desnutricin de intensidad variable
Neoplasia de la cabeza del pncreas. y ciertas deficiencias vitamnicas. La falta de absorcin
Neoplasia de vas biliares y vescula. de vitamina D y de calcio debido a la malabsorcin
Lesiones inflamatorias de los conductos biliares. intestinal es uno de los que contribuye a la patologa
Pancreatitis. metablica sea, generalmente una osteoporosis. La
Causas menos frecuentes: osteomalacia es excepcional. Menos frecuentemente
Hemobilia. el paciente manifiesta una hemeralopia o alteraciones
Parsitos. cutneas secundarias al dficit de absorcin de vita-
Quiste de coldoco. mina A. Puede existir una ditesis hemorrgica por
Divertculo duodenal. una deficiente sntesis de factores de coagulacin en
Adenopatias parabiliares. el hgado debida a la carencia de vitamina K. Tambin
Hipertensin portal. se han descrito alteraciones neurolgicas secundarias a
una falta de vitamina E en nios con colestasis intensa
El sndrome colestsico se identifica por unos sn- muy prolongada. Estos trastornos son excepcionales en
tomas que reflejan la incapacidad para la excrecin de adultos con colestasis crnica.
sales biliares, bilirrubina conjugada y dems componen- La anamnesis y exploracin son primordiales en el
tes de la bilis. Puede presentarse con ictericia, coluria, diagnstico de las colestasis porque sugieren siempre,
acolia y prurito. Debido a la disminucin o inexistencia aseguran algunas veces y orientan sobre la causa intra-
de sales biliares en el intestino hay esteatorrea cuando la heptica o extraheptica. Tambin puede orientar sobre
colestasis es muy intensa y prolongada. La falta de ab- la etiologa benigna o maligna del sndrome colestsico.
sorcin de grasas, vitaminas liposolubles y de algunos La asociacin de dolor agudo en hipocondrio derecho
minerales es la responsable de los cuadros deficitarios o epigastrio apunta la obstruccin del coldoco por
que pueden asociarse a las colestasis crnicas. litiasis, ms probable si hay antecedentes de clicos
El primer paso diagnstico es la realizacin de una biliares. El uso de frmacos debe hacer sospechar una
historia clnica y una exploracin fsica minuciosa. El hepatitis txica colestsica (Tabla 179.4). Cuando hay
prurito es un sntoma frecuente en los pacientes con el antecedente de ingesta de frmacos debe evaluarse la
colestasis, particularmente en algunas enfermedades relacin cronolgica entre la toma de este y la aparicin
como la cirrosis biliar primaria y la colestasis gravdi- de enfermedad colestsica, as como la exclusin de
2592 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

otras alteraciones. La historia de hepatopata crnica,
en cuya evolucin aparece ictericia asociada a hepato-
megalia, sugiere el diagnstico de hepatocarcinoma.
Si hay una disminucin o desaparicin de la ictericia
coincidente con una hemorragia digestiva debe sospe-
charse un tumor de la ampolla de Vter. La anorexia
con adelgazamiento, insomnio y sntomas depresivos
hace pensar en colestasis por un tumor pancretico. La
asociacin de urticaria e ictericia con prurito o sin este,
orienta al diagnstico de quiste hidatdico comunicado
con la va biliar, que se observa en reas endmicas de
esta zoonosis. Se debe interrogar sobre antecedentes
que puedan indicar una infeccin viral, tales como
transfusiones, consumo de drogas por va parenteral y
relaciones sexuales de riesgo con pacientes afectados de
hepatitis. En caso de ciruga previa abdominal o de las
vas biliares es obligado excluir la colestasis extrahep-
tica por estenosis u otras alteraciones posquirrgicas del
rbol biliar. La exploracin fsica puede revelar algunos
signos especficos como la palpacin de una vescula
distendida, perceptible como tumoracin a veces dura
(signo de Courvoisier). Una historia familiar de enfer-
medad heptica colestsica sugiere la posibilidad de un
trastorno hereditario.
fa retrgrada endoscpica y la CTP que permiten vi-
sualizar directamente las vas biliares. La funcin de la
laparoscopia para el diagnstico de la colestasis tiene en
la actualidad poco inters, pero la biopsia heptica, sin
embargo, es una tcnica imprescindible para establecer
la etiologa de algunos tipos de colestasis intraheptica.
Las principales determinaciones analticas que tie-
nen inters para el diagnstico de la existencia y de la
etiologa de la colestasis son:
Generales:
Aspartato amino transferasa.
Alanino amino transferasa.
Fosfatasa alcalina.
Gamma glutamil transferasa.
Bilirrubina total y conjugada.
Indicadores de hepatopata crnica:
Albuminemia.
Tasa de protrombina.
Gamma globulinemia.
Pruebas especficas:
Anticuerpos antimitocondriales M2.
Anticuerpos antinucleares.
Inmunoglobulinas.
Serologas virus hepatitis A, B y C.

Tabla 179.4. Frmacos asociados a colestasis En cualquier tipo de colestasis ocurren alteraciones
Colestasis hepatocelular Colestasis ductular
biolgicas que reflejan el aumento en el plasma de
los productos que normalmente son eliminados por la
Hormonas sexuales Alopurinol
Carbamacepina Amoxicilina-clavulnico bilis. As, puede detectarse un aumento de la fraccin
Clorpromacina Azatioprina conjugada de la bilirrubina. Hay un incremento de
Amoxicilina-clavulnico Barbituricos los niveles de fosfatasa alcalina y de gamma glutamil
Trimetroprim-sulfametoxazol Captopril transpeptidasa. Los niveles de corte de la fosfatasa
Eritromicina Carbamacepine
Claritromicina Clorpropamida
alcalina y gamma glutamil transpeptidasa que se requie-
Nitrofurantoina Clindamicina ren para el diagnstico de colestasis son una fosfatasa
Clorpropamida Fenitoina alcalina superior a 1,5 veces el lmite normal y una
Azatioprina Sulpirida gamma glutamil transpeptidasa superior a tres veces la
Ciclosporina Trimetroprim- normalidad. El aumento exclusivo de gamma glutamil
Propafenona sulfametoxazol
Nifedipina Hierbas medicinales transpeptidasa no suele ser suficiente para el diagnstico
Antiinflamatorios no ya que puede ser debido a una induccin enzimtica
esteroideos ocasionada por el consumo crnico de alcohol o por el
Nimesulida consumo de frmacos. El aumento exclusivo de fosfa-
Hierbas medicinales
tasa alcalina se observa en enfermedades colestsicas
poco comunes como la colestasis intraheptica familiar
Exmenes complementarios progresiva 1 y 2, y ciertos defectos de la sntesis de
Las determinaciones de laboratorio son de una gran cidos biliares, pero tambin puede ser consecuencia
ayuda para confirmar la presencia de colestasis, as de un rpido crecimiento de los huesos (por ejemplo,
como en algunos casos la etiologa de esta. Por otra en nios), en patologa sea como la enfermedad de
parte existen una serie de exploraciones incruentas Paget y en la osteomalacia o el embarazo. Las amino
como la ecografa, la colangiorresonancia, la tomo- transferasas estn generalmente poco elevadas cuando
grafa axial computadorizada y la ecoendoscopia, y de se trata de una colestasis pura. Sin embargo, en casos de
exploraciones invasivas como la colangiopancreatogra- hepatitis txica o hepatitis viral puede haber un aumento
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2593
importante de las amino transferasas, ya que la colesta-
sis se asocia a una necrosis celular ms intensa. En la
obstruccin aguda y transitoria del coldoco por un cl-
culo puede haber un aumento importante de las amino
transferasas y confundirse con un cuadro citoltico. La
5nucleotidasa es otra enzima que se halla elevada en
los pacientes con colestasis y que tiene el mismo patrn
de sensibilidad y especificidad que la fosfatasa alcalina
y la gamma glutamil transpeptidasa. Cuando hay una
colestasis crnica tambin puede hallarse un aumento
del colesterol y de los lpidos circulantes.
La positividad del antgeno de superficie del virus
de la hepatitis B, del anticuerpo frente al virus de la
hepatitis C y del ARN viral o de anticuerpos IgM frente
al virus de la hepatitis A apoya el diagnstico de hepati-
tis viral. En estos casos generalmente hay una citolisis
notable. Tambin tiene inters la determinacin del
tiempo de protrombina, si persiste disminuido a pesar
de la administracin parenteral de vitamina K apoya el
diagnstico de insuficiencia hepatocelular.
Las determinaciones inmunolgicas tienen uti-
lidad para establecer el diagnstico y la causa de la
colestasis. En este sentido deben considerarse los
anticuerpos antimitocondriales M2, los anticuerpos
antinucleares, especialmente si tienen un patrn anular
alrededor del ncleo, y los anticuerpos anticitoplasma
de los neutrfilos. Los anticuerpos antimitocondriales
son caractersticos de la cirrosis biliar primaria y se
detectan en ms de 90 % de los casos, con una espe-
cificidad superior a 95%. Generalmente se detectan
por inmunofluorescencia indirecta y se consideran
positivos los ttulos superiores a 1/40, pero tambin
existen otros procedimientos inmunoenzimticos con
protenas recombinantes, que elevan la sensibilidad y
la especificidad de la prueba. Los anticuerpos antinu-
cleares pueden hallarse hasta en 30 % de pacientes con
cirrosis biliar primaria y los dirigidos frente a protenas
de la envoltura nuclear (anti-gp210) o a componentes
del ncleo (anti-SP100) son altamente especficos para
esta enfermedad (mayor que 95 %) y tienen especial
inters diagnstico en pacientes sin anticuerpos antimi-
tocondriales. Los autoanticuerpos frente al citoplasma
de los neutrfilos, los anticuerpos antinucleares y los
anticuerpos antimsculo pueden hallarse en la colangi-
tis esclerosante primaria. El patrn de autoanticuerpos
frente al citoplasma de los neutrfilos en la esta ltima
enfermedad es atpico, ya que el antgeno responsable
de la positividad se localiza en el ncleo en lugar de
en el citoplasma. Adems de hallarse en la colangitis
esclerosante primaria, se observan con frecuencia en
la colitis ulcerosa y en la hepatitis autoinmune, por lo
que tienen una baja especificidad para el diagnstico de
colangitis esclerosante primaria. Los anticuerpos anti-
nucleares y los anticuerpos antimsculo tienen inters
para el diagnstico de sndromes de solapamiento de
enfermedades colestsicas crnicas como la cirrosis
biliar primaria y la colangitis esclerosante primaria con
una hepatitis autoinmune.
Tambin tiene inters la determinacin de gam-
maglobulinas y de las fracciones de inmunoglobulinas,
especialmente para el diagnstico de la cirrosis biliar
primaria y de formas colestsicas de hepatitis autoin-
mune. Recientemente, se ha descrito una colangitis
autouinmune asociada a IgG4, con trazos colangio-
grficos indistinguibles de la colangitis esclerosante
primaria que frecuentemente afecta a las vas biliares
extrahepticas y se asocia a pancreatitis autoinmune. Esta
enfermedad es ms frecuente en varones adultos, respon-
de generalmente al tratamiento con inmunosupresores y
conlleva a un aumento de los niveles circulantes de IgG4.
Mtodos de imagen
Ecografa
Debido su sencillez y escaso costo la ecografia
hepatobiliar es la tcnica bsica para el diagnstico de
las colestasis. Permite visualizar la estructura tanto del
hgado como de las vas biliares y, por tanto, aporta una
informacin clave en el diagnstico. Se puede observar
si hay una dilatacin de las vas biliares intra hepti-
casy extrahepticas, as como la presencia de clculos
en el trayecto de estas vas y de la vescula biliar. Un
coldoco con un dimetro superior a 7 mm es sugesti-
vo de una colestasis extraheptica, aunque es posible
observar un coldoco normal en las primeras fases de
una obstruccin, en los tumores infiltrativos difusos
del coldoco y en la colangitis esclerosante primaria.
La ecografa tambin informa acerca de las estruc-
turas del hgado y la presencia de procesos expansivos
intrahepticos, quistes y dilataciones saculares de las
vas biliares intrahepticas. La ecografa permite, en
caso de obstruccin, apreciar en ms de 95 % de los
casos una dilatacin de las vas biliares intrahepticas
a nivel del hilio y, ocasionalmente, tambin de la va
biliar principal e incluso a veces ofrece datos acerca de
la etiologa de la colestasis, enfermedad pancretica o
litiasis. Estos resultados tan buenos, sin embargo, solo
se obtienen con equipos de gran calidad y exploradores
con mucha experiencia. Cuando no se cumplen estas
condiciones la sensibilidad de la ecografa para el diag-
nstico de la colestasis puede disminuir hasta situarse
entre 60 % y 70 %, por tanto, la ecografa no siempre es
suficiente para excluir la obstruccin de una va de gran
2594 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
tamao de manera fiable y est indicado realizar otras
exploraciones. La parte final del coldoco y del pncreas
no se observan suficientemente bien con la ecografa.
Tomografa axial computadorizada
Esta tcnica es complementaria de la ecografa en
el diagnstico de las colestasis y no debe ser la primera
exploracin a realizar ya que es mucho ms cara. Tiene
inters cuando la ecografa no es posible tcnicamente
o si se sospecha una enfermedad pancretica ya que
proporciona mejores imgenes de este rgano que la
ecografa. La precisin de la tomografa axial compu-
tarizada para el diagnstico de las colestasis es similar
a la ecografa, pero en algunas ocasiones, cuando se
trata de enfermedades hepticas crnicas o de procesos
expansivos intrahepticos, puede ser ms resolutiva
que la ecografa.
Colangiorresonancia
La colangiorresonancia permite evaluar de forma
muy precisa el estado del rbol biliar intraheptico y
extraheptico, as como obtener imgenes pancreticas
tanto normales como patolgicas. Visualiza las vas bi-
liares intrahepticas y extrahepticas normales en ms de
90 % de los casos y, adems, se observa con precisin las
variantes anatmicas. La presencia de obstruccin biliar
se observa en ms de 85 % de los casos, aunque no se dis-
tingue con tanta precisin entre lesiones benignas y ma-
lignas. Los clculos de la va biliar principal se detectan a
partir de 4 mm, aunque a veces no pueden distinguirse de
un cogulo de sangre, barro biliar o de algunos parsitos.
Cuando hay una dilatacin de la va biliar principal la
sensibilidad para diagnosticar una litiasis superior a 4
mm es de 90 % a 95 %, en comparacin con la colangio-
grafa retrgrada endoscpica. La colangiorresonancia
tambin es til para el diagnstico de las neoplasias de
vas biliares y del colangiocarcinoma. En este ltimo
caso se han descrito valores predictivos positivos de 86
% y negativos de 98%. La prueba permite visualizar
los conductos biliares preestenticos y posestenticos
y evaluar las caractersticas de la tumoracin. Tambin
aporta notable informacin sobre las tumoraciones que
afectan al hilio heptico. La colangiorresonancia es til
para el diagnstico y establecer la extensin de la colan-
gitis esclerosante primaria (Fig. 179.1) y esta prueba ha
desplazado a la colangiopancreatografa retrgrada en-
doscpica con una sensibilidad y especificidad de 80 % y
87 %, respectivamente. Los estudios que han comparado
la colangioresonancia con la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica han demostrado una exactitud
diagnstica similar, aunque la visualizacin de los con-
ductos biliares puede ser ms pobre con la resonancia.
El mtodo tambin puede revelar cambios dentro de las
paredes del conducto biliar y afeccin del parnquima
heptico, as como en otros rganos. Sin embargo, los
casos de colangitis esclerosante primaria inicial sin di-
latacin de las vas biliares pueden pasar desapercibidos
con la colangiorresonancia y en consecuencia se debe
ser cauteloso antes de excluir una colangitis esclerosante
primaria inicial, basados en una colangiorresonancia nor-
mal. Esta exploracin tambin es til para el diagnstico
de la enfermedad de Caroli que muestra las dilataciones
qusticas de los conductos biliares intrahepticos.
Fig. 179.1. Colangiorresonancia de un paciente afectado de
colangitis esclerosante primaria. Se observa una dilatacin
del conducto heptico comn y zonas de las vas biliares
intrahepticas dilatadas y otras estenticas, aspecto caracte-
rstico de esta enfermedad.
Ecoendoscopia
Esta tcnica tiene la ventaja de colocar el transductor
en ntimo contacto con la zona a explorar y, en conse-
cuencia, elimina las interferencias ocasionadas por la
grasa abdominal o el gas intraluminal. La sensibilidad
y especificidad de esta tcnica es similar a la de la
colangiopancreatografa endoscpica retrgrada para el
diagnstico de clculos coledocianos. A pesar de esto,
al tratarse de una tcnica parcialmente invasiva y que
no permite una intervencin teraputica, su funcin
en el diagnstico de la litiasis coledociana es poco
trascendente. La tcnica tiene mucho ms inters para
visualizar la ampolla de Vter, con una elevada sensibi-
lidad y especificidad para el diagnstico del carcinoma
de la ampolla. Se ha postulado que la ecoendoscopia
se debe tener presente cuando hay dificultades o con-
traindicaciones para realizar una colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica o este procedimiento
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2595
se ha realizado sin conclusiones. La ecoendoscopia es
equivalente a la colangiorresonancia en la deteccin de
clculos del conducto biliar y las lesiones que causan
la obstruccin extraheptica.
Colangiografa retrgrada endoscpica
y colangiografa transheptica percutnea
Estas dos exploraciones son complementarias y su
realizacin depende de las posibilidades de acceso y de
la disponibilidad y experiencia del operador. Ambos pro-
cedimientos permiten la visualizacin directa de las vas
biliares, tienen una sensibilidad y especificidad superio-
res al 95 % y suelen definir con exactitud la localizacin
y la naturaleza de la lesin. El principal problema es que
son procedimientos invasivos y, por tanto, comportan
un mayor riesgo que la ecografa convencional y que la
colangiorresonancia. En la actualidad estas tcnicas se
aplican casi exclusivamente con fines teraputicos, ya
que la aparicin de nuevos procedimientos no invasi-
vos sensibles como la colangioresonancia ha reducido
notablemente su utilizacin con fines diagnsticos. La
tasa de complicaciones de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, incluso en manos expertas, es
elevada: pancreatitis en 3 % a 5% de los casos, cuando
se combina con esfinterotoma una tasa de sangrado
en 2 % y de colangitis en 1 %. La tasa de mortalidad
relacionada con el procedimiento es de 0,4 %.
La colangiografa retrgrada endoscpica puede
emplearse cuando es posible el acceso endoscpico a la
ampolla de Vter. Aunque depende de la habilidad del
operador, el porcentaje de xitos suele ser superior a 90
% y la principal complicacin es la colangitis. La co-
langiografa retrgrada endoscpica puede practicarse
incluso en casos de trastornos de coagulacin o ascitis.
Se puede visualizar el polo inferior de la obstruccin y
permite realizar una esfinterotoma en caso necesario.
La colangiografa transheptica percutnea median-
te el empleo de una aguja fina es un procedimiento
diagnstico y teraputico en las colestasis. Cuando las
vas biliares estn dilatadas la opacificacin se consigue
en 100 % de los casos, y si no lo estn entre 70 % y
90 % de los casos, dependiendo de la experiencia del
operador. La presencia de ascitis o de notables trastor-
nos de la coagulacin contraindica esta tcnica, porque
son ms frecuentes las complicaciones en forma de
hemorragia o coleperitoneo.
Otras tcnicas para la visualizacin
de las vas biliares
Desde la aparicin de las nuevas tcnicas de imagen
y especialmente de la ecografa, la opacificacin de las
vas biliares mediante la utilizacin de contrastes admi-
nistrados por va oral o por va endovenosa ha perdido
su utilidad y prcticamente han desaparecido. Tanto la
colecistografa oral como la colangiografa endovenosa,
se utilizan en la actualidad en casos muy especficos,
y generalmente relacionados con aspectos teraputicos
como la colecistectoma laparoscpica o la litotricia.
El estudio gammagrfico con trazadores derivados del
cido iminodiactico es otra tcnica que puede tener
inters en situaciones muy especiales.
Biopsia heptica
Es el procedimiento recomendable aunque no
obligatorio para establecer el diagnstico de algunas
colestasis intrahepticas segn las ms recientes guas
de diagnstico y tratamiento de las enfermedades coles-
tsicas. Tiene especial inters en las colestasis crnicas
intrahepticas de probable etiologa autoinmune como
la cirrosis biliar primaria sin anticuerpos antimitocon-
drilaes, las formas de colangitis esclerosante primaria
de pequeas vas biliares y la hepatitis autoinmune
colestsica. Tambin es esencial para el diagnstico de
las enfermedades ductopnicas del adulto y enferme-
dades granulomatosas que pueden evolucionar con un
patrn bioqumico de colestasis como la sarcoidosis,
as como algunas formas de amiloidosis. La biopsia
tambin puede ayudar en el diagnstico de hepatitis
colestsica por frmacos, y en casos poco frecuentes
puede sugerir la presencia de un proceso colestsico
extraheptico crnico que haya pasado inadvertido a
las tcnicas de imagen habituales.
Algoritmo diagnstico de colestasis
Se exponen los pasos para el diagnstico (Fig.
179.2), que se basa en una cuidada anamnesis y ex-
ploracin fsica, y en la realizacin de pruebas com-
plementarias que incluyen determinaciones analticas
para confirmar la colestasis y para eliminar o sugerir
posibles etiologas, y una batera de pruebas de imagen
para conocer la localizacin, extensin y causa de la
colestasis. Se debe realizar de forma secuencial una
ecografa abdominal y proseguir con las dems pruebas
dependiendo de los datos que aporten esta exploracin
inicial y las pruebas de laboratorio. Sin embargo, las
exploraciones de imagen no son recprocamente exclu-
yentes y en consecuencia en algunos pacientes pueden
ser complementarias para llegar al diagnstico.
Cuando la ecografa sea indicativa de una litiasis
coledociana, el siguiente paso es realizar una colan-
giografa retrgrada endoscpica, cuyo objetivo, ms
que confirmatorio del diagnstico, tiene finalidades
2596 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 179.2. Algoritmo diagnstico de las colestasis.
teraputicas para proceder a una esfinterotoma y ex-
traccin de los clculos. Es conveniente recordar que la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es un
procedimiento invasivo, que debe evitarse en pacientes
con sospecha de una enfermedad colestsica crnica
con posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. En este
sentido, la colangiografa retrgrada debe realizarse lo
menos posible en pacientes con sospecha de enferme-
dad de Caroli y en la colangitis esclerosante primaria,
ya que en la actualidad se dispone de la colangiorreso-
nancia, que es un procedimiento no invasivo.
Cuando la ecografa no es concluyente el siguiente
paso en el proceso diagnstico es la realizacin de una
colangiorresonancia, as como las pruebas de labora-
torio, particularmente la determinacin de anticuerpos
antitisulares, ya que la presencia de anticuerpos antimi-
tocondriales es diagnstica de cirrosis biliar primaria.
Segn la sospecha diagnstica puede ser ms apropiada
la realizacin de una ecoendoscopia o incluso de una
colangiografa retrgrada. Esta exploracin tambin
est indicada si se pretende obtener material para el
anlisis histolgico mediante escobillado o biopsia. La
funcin de la tomografa computadorizada es menor
desde la aparicin de la colangiorresonancia, si bien
puede tener inters cuando la sospecha inicial sea un
proceso neoformativo a nivel heptico o bien en los
centros que no disponen de resonancia magntica. La
funcin de la colangiografa percutnea transheptica
para el diagnstico de las colestasis es irrelevante y
este procedimiento queda relegado, en general, a pro-
cesos teraputicos especficos, ya sea la dilatacin de
una estenosis biliar intraheptica mediante baln o la
colocacin de una prtesis endobiliar.
Cuando ninguna de las exploraciones anteriores
es indicativa de afeccin de las grandes vas biliares
extrahepticas o intrahepticas, el siguiente paso en
el proceso diagnstico es la realizacin de una biopsia
heptica por va percutnea y en algunos casos por va
transyugular.
Las guas clnicas de la European Association for
the Study of the Liver recomiendan estos pasos para el
diagnstico de las enfermedades colestsicas:
Una historia clnica y un examen fsico minuciosos.
Ecografa como primer procedimiento de imagen
que no es invasivo, para distinguir entre colestasis
intraheptica y extraheptica.
Determinacin de anticuerpos antimitocondriales
en los pacientes adultos con una colestasis crnica
intraheptica.
La colangiorresonancia es el siguiente paso que debe
realizarse en pacientes con colestasis inexplicable.
La ecoendoscopia es una alternativa a la colangio-
rresonancia para la evaluacin de una obstruccin
del tracto biliar distal.
 Captulo 179. Secrecin biliar y circulacin enteroheptica de los cidos biliares 2597
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica Bangarulingam, S. Y., Gossard, A. A., Petersen, B. T., Ott, B. J.,
diagnstica debe reservarse para casos muy selec-
cionados. Cuando no se prev una maniobra terapu-
tica es preferible realizar una colangiorresonancia
o una ecoendoscopia debido a la morbilidad y la
mortalidad relacionadas con la colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica. Bjornsson, E., Olsson, R., Bergquist, A., Lindgren, S., Braden, B.,
La biopsia heptica debe considerarse en pacientes
con colestasis intraheptica de origen incierto y en
los pacientes con anticuerpos antimitocondriales
negativos.
Tambin se debe considerar realizar estudios ge-
nticos para detectar mutaciones de los genes que
codifican a los diferentes transportadores biliares,
cuando se pueda disponer de estos. Estas pruebas
son especialmente interesantes en pacientes con una
histologa compatible con cirrosis biliar primaria y
anticuerpos antimitocondriales negativos.
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Captulo 180
LITIASIS BILIAR
Dr. Javier Ernesto Barreras Gonzlez
La litiasis biliar se define como la presencia o
formacin de clculos en las vas biliares, que pueden
estar localizados tanto en el interior de la vescula bi-
liar (colelitiasis o litiasis vesicular) (Fig. 180.1), como
en el interior de los conductos biliares intrahepticos
(litiasis que se localizan proximalmente a la confluen-
cia de los conductos hepticos derecho e izquierdo) o
extrahepticas (coldocolitiasis o litiasis coledociana
es la presencia de clculos en el coldoco).
Fig. 180.1. Litiasis mltiple de la vescula biliar.
Epidemiologa
La litiasis biliar es una afeccin extendida en el
mundo, algunos investigadores reportan que afecta 10
% a 20 % de la poblacin mundial.
Constituye un problema de salud por su elevada
morbilidad en los pases de Europa y el hemisferio
Occidental (5 % a 22 %). Se conoce que aumenta con la
edad y que es mayor en mujeres (15 % a 25 %) que en
varones (7 % a 15 %), en una proporcin de 4:1; aunque
tal diferencia tiende a disminuir con la longevidad.
La incidencia en Estados Unidos se reporta 25 % en
mujeres y 12 % en hombres alrededor de los 60 aos
de edad, mientras que en pases como Suecia y Chile
llega a alcanzar 50 %. La prevalencia de la colelitiasis
es netamente inferior en frica y los pases orientales,
hasta el extremo de la tribu Masai en frica Oriental,
donde la colelitiasis es desconocida.
En Cuba ocupa el segundo lugar como causa de
ciruga mayor electiva. A pesar de que no es un pa-
decimiento con alta morbimortalidad, su prevalencia
es elevada la que condiciona un notable consumo de
recursos sanitarios.
En Cuba se desconoce de estudios estadsticos sobre
la frecuencia de litiasis vesicular en la poblacin en
general, no obstante, la enfermedad se reporta como una
de las primera causa de hospitalizacin por enfermeda-
des digestivas en los hospitales de La Habana, al igual
que se reporta un alto nmero de pacientes operados
cada ao en los hospitales clnico-quirrgicos por tal
afeccin. Otros autores reportan que se manifiesta en
un 6,2 % de un grupo poblacional supuestamente sano.
En general la prevalencia es variable y se han
demostrado diferencias segn el pas y la poblacin
estudiada. Estas dependen de varios factores de riesgo
como son (Fig. 180.2):
Fig. 180.2. Factores de riesgo de la litiasis biliar.
Sexo: los estrgenos tienen un rol definido en el
metabolismo heptico del colesterol incrementando
la saturacin de la bilis. Esto en combinacin con
cambios en el metabolismo de los lpidos, los pig-
mentos, y en general de la saturacin del colesterol
predisponen a la formacin de clculos.

Edad: la prevalencia de litiasis biliar se incrementa
de manera notable con la edad. En las personas
mayores de 50 aos, la prevalencia en Europa es
de 15 % y en Suramrica de 30 %, comparado con
2 % en las personas entre 18 a 31 aos.
Obesidad: es un factor independiente que multiplica
por tres el riesgo de colelitiasis. El obeso produce
bilis sobresaturada de colesterol, con el incremento
de la formacin de clculos. Personas con un ndice
de masa corporal mayor que 30 kg/m2, tienen una
mayor produccin de colesterol. En las personas
con ndice de masa corporal mayor que 25 kg/m2
existe mayor prevalencia de litiasis biliar que en las
personas con ndice de masa corporal menor que
25 kg/m2 (13 % vs. 7 %). Los pacientes obesos que
experimentan una rpida prdida de peso debido a
la instauracin de dietas o despus de ciruga ba-
ritrica, presentan un elevado riesgo de desarrollar
litiasis biliar.
Embarazo: la multiparidad aumenta el riesgo de
litiasis biliar, debido a que los cambios hormonales
y metablicos que suceden durante el embarazo,
incrementan la secrecin y saturacin del colesterol
junto con una disminucin de la contraccin de la
vescula biliar. Todos estos cambios son conse-
cuencia del incremento de los niveles de estrgeno
y progesterona los que se normalizan despus del
parto. La gestacin facilita la formacin de litiasis
intraheptica por causas concurrentes y distintas
entre estas:
Aumento de colesterol en la sangre y de su
eliminacin por la bilis, lo que incrementa la
formacin de clculos.
Eliminacin de pigmentos biliares est aumenta-
da como consecuencia de la continua hemlisis
que se produce con el aumento de la renovacin
de la sangre.
Eliminacin de cidos biliares en la gestacin
est tambin aumentada porque estos son el
eslabn metablico final de los esteroides hor-
monales, cuya hiperproduccin en el embarazo
es bien conocida.
Aumento de produccin de bilis con sus tres
principales componentes, pero adems esta
bilis es evacuada en condiciones desfavorables,
en primer lugar porque las alteraciones neuro-
vegetativas del embarazo crean un estado de
discinesia vesicular que contribuye en gran parte
a las dolencias de la vescula biliar.
Compresin por el tero crea circunstancias
favorables para la formacin de la litiasis biliar.
Captulo 180. Litiasis biliar 2599
Factores genticos: estudios epidemiolgicos han
demostrado similar prevalencia entre varios grupos
tnicos probablemente relacionados con factores
ambientales, hbitos dietticos y factores gen-
ticos que determinan la produccin de clculos.
La litiasis biliar es frecuente en algunos indios de
Norteamrica (indios Pima), en Chile y Suecia. Las
enfermedades de la vesicular biliar, incluyendo el
cncer de vescula, son endmicas en Bolivia y
Chile relacionado en parte por la presencia de de-
terminados tipos de genes. La baja prevalencia de
litiasis biliar se puede observar entre los japoneses
y se relaciona con sus hbitos alimentarios pobres
en grasas.
Historia familiar: la incidencia de litiasis biliar se
incrementa en los pacientes con historia familiar
de padecer esta enfermedad. En las personas donde
existe el antecedente de que ambos padres hayan
presentado litiasis biliar, la prevalencia es 14 %,
mientras que es 12 % en los que existe el antecedente
de uno solo y 6 % en los que no existe antecedentes
familiares.
Dieta: una dieta con alto contenido de grasa puede
incrementar la secrecin biliar de colesterol y la
saturacin de este en la bilis, una dieta rica en grasas
no saturadas y en fibras puede disminuir la presencia
de litiasis biliar.
Tratamientos sustitutivos con hormonas: tratamien-
tos con estrgenos en humanos y en animales de
experimentacin han incrementado la incidencia de
litiasis biliar al alterar la saturacin del colesterol
en la bilis.
Cirrosis heptica: se ha documentado bien como
factor de riesgo para desarrollar litiasis vesicular. En
estos pacientes con enfermedad heptica crnica los
clculos son en general asintomticos y por lo tanto
la ciruga no es requerida. Cuando existen sntomas
o complicaciones (colecistitis) la ciruga implica un
alto riesgo de morbimortalidad. La prevalencia de
litiasis en la cirrosis heptica es 1,2 a 3 veces ms
que la poblacin general. El riesgo de desarrollar
una litiasis vesicular est relacionado al tiempo de
evolucin y severidad de la enfermedad heptica ms
que a la etiologa de esta. Los clculos pigmentados
son los ms frecuentes, los negros ocurren solo en
la vescula, son pequeos (3 mm) y ms frecuentes
en la enfermedad heptica crnica y enfermedad he-
moltica, mientras que los pardos ocurren en el rbol
biliar, asociados a infeccin bacteriana y parasitaria.
Otros factores: la litiasis biliar se incrementa tam-
bin en la diabetes mellitus tipo II, en la fibrosis
2600 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
qustica, en algunas dislipidemias, en la nutricin
parenteral prolongada, en pacientes con vagotoma,
sndrome del intestino corto, enfermedad de Crohn
y colitis ulcerosa y en desrdenes sistmicos como
la hemolisis.
Patogenia
Prcticamente todos los clculos biliares se forman
en la vescula biliar, pero pueden formarse en el con-
ducto biliar despus de una colecistectoma o detrs de
una estenosis como consecuencia de estasis.
Los clculos de bilirrubinato se originan por una
anomala del metabolismo de la bilirrubina, mientras
que los de colesterol son causados por una concatena-
cin de alteraciones fisiopatolgicas cuyo mecanismo
desencadenante es la excrecin excesiva de colesterol
biliar. Ambos tipos de clculos estn compuestos por
sustancias virtualmente insolubles en agua.
Los clculos pigmentarios contienen cantidades
apreciables de bilirrubinato clcico y otros pigmentos
derivados del catabolismo de la hemoglobina, mientras
que los clculos de colesterol estn formados casi
exclusivamente por cristales de este lpido insoluble;
existen clculos mixtos que contienen a la vez
pigmentos biliares y colesterol, pero por lo comn
predomina el colesterol, por lo que pueden considerarse
como una variante de la colelitiasis del colesterol.
El colesterol, principal componente de la mayora de
los clculos biliares, es sumamente insoluble en agua
y el colesterol de la bilis es solubilizado en las micelas
de sales biliares y fosfolpidos y en las vesculas de
fosfolpidos, lo que aumenta considerablemente la
capacidad transportadora de colesterol en la bilis. Las
micelas de sales biliares son agregados de estas en los
que las regiones hidrosolubles (inicas) de la molcula
estn orientadas hacia fuera, hacia la solucin acuosa,
mientras que los ncleos esteroideos insolubles (no
polares) estn orientados hacia el interior de la micela.
El colesterol es soluble en el interior de estas micelas
esferoidales y la capacidad que tienen para transportar
colesterol es potenciada an ms por la lecitina, un
fosfolpido polar. La cantidad de colesterol transportada
en micelas y vesculas vara con la tasa de secrecin
de sales biliares.
La sobresaturacin del colesterol en la bilis es un
factor necesario, pero no nico, en la formacin de cl-
culos biliares de colesterol, porque la sobresaturacin es
frecuente en la bilis de personas en ayunas que no tienen
clculos biliares. El otro factor crtico en la determina-
cin de si se forman clculos biliares es la regulacin
del proceso de iniciacin del clculo, la formacin de
cristales de colesterol monohidratado. En la bilis de la
vescula con propiedades litognicas, es decir, propensa
a la formacin de clculos, existe una sobresaturacin
de colesterol y una nucleacin relativamente rpida
de los cristales de colesterol. La interaccin dinmica
de las fuerzas en favor y en contra de la nucleacin y
el crecimiento de cristales de colesterol en la vescula
biliar, comprenden las acciones de protenas o apopro-
tenas especficas, el contenido de mucina y el estasis
de la vescula biliar.
La bilis es una secrecin exocrina compuesta por
agua, cidos biliares, colesterol, fosfolpidos, pigmentos
biliares, protenas y electrolitos que se mantienen en
solucin. Cuando la bilis est sobresaturada de coles-
terol o pigmentos biliares pueden formarse clculos
mediante un proceso de precipitacin, cristalizacin y
agregacin de estos componentes.
El proceso inicial en la formacin de clculos bi-
liares consiste en un cambio fsico de la bilis, que se
transforma de solucin insaturada en solucin en la
que precipitan los elementos slidos. La patogenia es
distinta segn el tipo de clculos.
Clculos pigmentarios
Los clculos pigmentarios comprenden alrededor
de 20 % de la litiasis biliar en los pases occidentales,
donde su incidencia aumenta con la edad y en las
vas biliares sujetas a estasis o infecciones repetidas.
Estos clculos se subdividen en dos categoras, sobre
la base de diferencias epidemiolgicas, clnicas y de
composicin.
Los clculos pigmentarios negros suelen ser peque-
os, de forma irregular y de aspecto amorfo al corte.
Se forman en la vescula y estn compuestos por bili-
rrubinato clcico, polmeros de bilirrubina, carbonato
clcico y fosfato clcico.
Los clculos pigmentarios ocres (clculos de
bilirrubinato clcico) poseen capas alternantes de
bilirrubinato clcico y sales clcicas de cidos grasos.
Pueden formarse en la vescula o los conductos biliares.
Abundan en pueblos orientales, donde se asocian a
infecciones biliares repetidas. En las culturas occiden-
tales se encuentran sobre todo en el coldoco, donde
se forman de novo tras la colecistectoma.
La sobresaturacin de la bilis por bilirrubina libre
desempea una funcin central en la formacin de los
clculos pigmentarios. Si bien el hgado excreta en la
bilis casi exclusivamente bilirrubina conjugada, existe
tambin una pequea fraccin de bilirrubina libre, inso-
luble en agua, que est aumentada en la bilis de pacientes

con colelitiasis. Existen tres mecanismos posibles que
explican el exceso de pigmento insoluble en la bilis:
Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina
libre: como ocurre en las enfermedades hemolticas.
Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirru-
bina libre: si bien se desconocen en gran parte, se
ha sugerido que el defecto crnico en la secrecin
biliar de cidos biliares que caracteriza a la cirrosis
puede explicar la predisposicin a la colelitiasis
pigmentaria demostrada en esta enfermedad, en la
que la tasa de incidencia anual de clculos biliares
es cercana a 5 % y se relaciona directamente con el
estadio evolutivo.
Desconjugacin de la bilirrubina en la bilis: las
bacterias coliformes producen -glucuronidasa, una
enzima que transforma la bilirrubina conjugada en
libre. Las infecciones repetidas de las vas biliares
explican la alta incidencia de colelitiasis pigmen-
taria en zonas rurales de Asia donde son comunes
las infecciones parasitarias y bacterianas de la va
biliar, pero su existencia como factor etiolgico de
la colelitiasis pigmentaria en Occidente es dudosa.
Por otra parte, este mecanismo explica la formacin
de capas pigmentarias en clculos de colesterol, que
corresponderan a periodos de infeccin biliar.
Clculos de colesterol
La hiptesis ms aceptada incrimina cuatro defectos
simultneos:
La hipersecrecin biliar de colesterol con sobresa-
turacin de la bilis, cuya homeostasis es regulada
por el hgado, es el factor crtico en la formacin de
clculos de colesterol y se debe a diversas causas
(Tabla 180.1).
Tabla 180.1. Etiologa de la hipersecrecin biliar de colesterol
Mecanismos bioqumicos
Incremento en la sntesis endgena de colesterol debido al
aumento de la actividad de la HMG-CoA reductasa
Incremento en la actividad de receptores hepticos para las
lipoprotenas (principalmente lipoprotenas de baja densidad y
remanentes de quilomicrones), lo que determina que ingrese ms
colesterol en los hepatocitos y aumente su excrecin biliar
Reduccin de la conversin del colesterol en cidos biliares
por la enzima 7--hidroxilasa, lo que parece ser el mecanismo
subyacente del aumento de la saturacin del colesterol biliar y de
la prevalencia de colelitiasis
Disminucin de la esterificacin del colesterol libre heptico por
hipofuncin de la acetilcoenzima A-colesterol-aciltransferasa
Captulo 180. Litiasis biliar 2601
La hipomotilidad vesicular: favorecida por un
aumento del colesterol biliar, conduce a la estasis
y retencin prolongada de la bilis en la vescula,
lo que favorece la precipitacin del colesterol. La
importancia de la disfuncin de la vescula biliar
en la litognesis se hace patente en situaciones
clnicas en las que la falta de contraccin de la
vescula conduce a la formacin de barro biliar, un
estadio intermedio entre los cristales microscpicos
y la litiasis establecida (Fig. 180.3). Los factores
de riesgo de barro biliar por estasis vesicular, casi
siempre relacionada con ayuno prolongado, inclu-
yen, adems de la nutricin parenteral prolongada,
la ciruga abdominal, la duracin de la estancia en
una unidad de cuidados intensivos, el sida y el em-
barazo (por una inhibicin de la contraccin de la
musculatura lisa causada por los progestgenos). La
administracin de somatostatina para el tratamiento
de la acromegalia tambin inhibe la contraccin de
la vescula biliar y favorece la formacin de barro o
clculos biliares. Los agentes procinticos promue-
ven la contraccin vesicular y aceleran el trnsito
intestinal, por lo que pueden ser tiles para prevenir
el barro biliar en estas situaciones. En alrededor de
20 % de los casos, el barro evoluciona a la formacin
de clculos macroscpicos.
La hiperproduccin de mucina por la mucosa ve-
sicular: otra consecuencia de la bilis litognica,
puede contribuir al aumento de la resistencia al
flujo del cstico al mismo tiempo que proporciona
el medio idneo para la precipitacin del colesterol,
aposicin de cristales y crecimiento de los clculos.
La disfuncin vesicular favorece un fenmeno
terciario caracterstico del estado litognico: la
Causas
Como ocurre en la obesidad y en las dislipemias que evolucionan
con hipertrigliceridemia
Esto ocurre por efecto de los estrgenos endgenos o exgenos
en el sexo femenino y durante la prdida rpida de peso en obesos
por ciruga baritrica o dieta muy hipocalrica, circunstancia que
favorece la movilizacin de depsitos de colesterol del tejido
adiposo
Ocurre en el envejecimiento y el sedentarismo
Debido a un aumento de secrecin endgena o administracin
exgena de progestgenos, que son potentes inhibidores de la
enzima o de fibratos
2602 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 180.3. Barro biliar (flecha).
reduccin del capital circulante de cidos biliares y
su enriquecimiento en cido desoxiclico. Esto es
as por la posicin central de la vescula biliar en
la circulacin enteroheptica: la estasis vesicular
determina a la vez el secuestro en la vescula biliar
de una parte importante del pool de cidos biliares y
que una fraccin mayor de la bilis heptica se vierta
directamente al intestino en vez de a la vescula.
La cristalizacin acelerada del colesterol biliar a
partir de la bilis sobresaturada, con la consiguiente
inestabilidad y precipitacin de vesculas fusionadas
repletas de colesterol. Se resume esta teora unitaria
Fig. 180.4. Teora unitaria de la litognesis de colesterol.
de la litognesis de colesterol, con la funcin central
de la hipersecrecin biliar de colesterol y los de-
fectos secundarios que conducen a la perpetuacin
del crculo vicioso y la formacin de clculos (Fig.
180.4). Tras su nucleacin, los cristales de colesterol
son retenidos en un gel de mucina en la vescula
biliar ectsica, se aglomeran y son retenidos por el
mal vaciamiento vesicular, y finalmente cohesionan
y crecen hasta originar clculos macroscpicos,
un proceso que puede tardar meses o aos tras la
cristalizacin inicial.
Clasificacin
Los clculos son de diferente tipo porque responden
a una etiologa distinta. Las sustancias que los integran
estn presentes en la bilis o son sales derivadas de estas,
aunque en proporcin variada.
Existen dos clases de clculos biliares: pigmentarios
y de colesterol.
Las caractersticas de estos clculos son importantes
porque sus diferencias condicionan la mayor o menor
posibilidad de eliminarlos por disolucin o por tritura-
cin. Se distinguen y se denominan segn la sustancia
predominante en su composicin (Tabla 180.2).
El 80 % a 90 % de los clculos biliares estn com-
puestos fundamentalmente de colesterol y 10 % a
20 % restante por pigmentos biliares.
 Captulo 180. Litiasis biliar 2603

Tabla 180.2. Caractersticas de los clculos biliares

Tipos Colesterol puros o mixtos Pigmentarios
Negros Pardos
Predominio geogrfico Pases desarrollados Mundial Oriente
Origen Vesicular Vesicular Vescula y va biliar
principal
Condiciones asociadas Obesidad Hiperhemolisis Estasis biliar
Embarazo (primaria o adquiridas) Infeccin biliar
Historia familiar de colelitiasis Cirrosis
Rpida prdida de peso Abuso de alcohol
Diabetes/hipertrigliceridemia Ancianos delgados
Nutricin parenteral total
Tratamiento sustitutivo de estrgeno
Concentraciones bajas de colesterol
lipoprotenas de alta densidad
Radiologa 50 % aproximadamente 50 % aproximadamente No
Recurrencia tras ciruga Posible No Frecuente

Los clculos pigmentarios pueden ser negros, con
una elevada proporcin de bilirrubinato clcico, o
pardos, formados por precipitados de bilirrubina no
conjugada y sales clcicas de cidos grasos.
Los clculos de colesterol y los pigmentarios negros
se originan en la vescula (colelitiasis) y si son de peque-
o tamao pueden migrar a la va biliar (coldocolitiasis
secundaria). Por el contrario, los clculos pigmentarios
pardos se originan en la va biliar cuando esta se encuen-
tra colonizada por bacterias (coldocolitiasis primaria).
Una nica circunstancia, la fstula biliobiliar, co-
nocida como sndrome de Mirizzi, puede alojar un
clculo grande de colesterol y pigmentarios negros en el
coldoco, es decir, los grandes clculos en el coldoco
prcticamente siempre son pigmentarios pardos y en
estos destaca su fragilidad, por lo que pueden disgre-
garse mecnicamente, sin excesiva dificultad.
Cuando los clculos son descubiertos en el coldoco
despus de realizada la colecistectoma, se clasifican
en retenidos, residuales o recurrentes. Aunque existen
autores que solamente los clasifican en residuales (in-
cluyen los retenidos ms los residuales) y recurrentes.
Cuando la coldocolitiasis es identificada en un
periodo corto de tiempo despus de la colecistectoma
se consideran retenidos, porque estos clculos se en-
contraban en el momento de la colecistectoma y no se
identificaron. Para los que se diagnostican ms tarde
(menos de dos aos despus de la colecistectoma) y
con la misma composicin de los que tena la vescula
biliar, el trmino usado es el residual.
Se reserva el trmino de recurrente para los que se
originan dentro del coldoco o se diagnostican ms de
dos aos despus de la colecistectoma.
Los clculos pueden situarse en cualquier punto
del sistema biliar, aunque lo ms frecuente est en la
vescula biliar: 85 % de las veces como localizacin
nica y 15 % restante, acompaado de litiasis en el
coldoco. Inversamente, la presencia de clculos en el
coldoco se acompaa en 95 % de las veces de clculos
en la vescula biliar, es decir, solo 5 % de los que tienen
clculos en el coldoco no presenta clculos tambin
en la vescula biliar. De las personas de ms de 65 aos
que tienen hecha una colecistectoma previa, hasta
20 % desarrollan litiasis en el coldoco. En algunos
casos excepcionales los clculos se sitan en las vas
intrahepticas, pero para esto han de coexistir con este-
nosis de los conductos que originen estasis biliar, bien
adquirida o en determinadas enfermedades congnitas
como la de enfermedad de Caroli.
Diagnstico clnico
La expresin clnica de la colelitiasis es variada.
Muchos casos permanecen asintomticos durante lar-
gos periodos de tiempo. La obstruccin intermitente
del conducto cstico puede causar cuadros dolorosos
autolimitados (clicos biliares) que con frecuencia
determinan inflamacin crnica de la vescula biliar (co-
lecistitis crnica) o bien, si la obstruccin persiste, una
inflamacin aguda de la vescula (colecistitis aguda). La
expulsin de un clculo al coldoco (coldocolitiasis)
puede causar dolor, ictericia, colangitis o pancreatitis.
La erosin de la pared vesicular por un clculo puede
perforarla y abrirla al intestino, lo que provoca un tipo
poco frecuente de obstruccin intestinal (leo biliar).
Por ltimo, la colelitiasis se considera un factor etiol-
gico importante de carcinoma de vescula biliar.
2604 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
En este sentido, la colelitiasis tiene varias formas
de presentacin clnica.
Litiasis biliar asintomtica
Los casos asintomticos se diagnostican de forma
accidental durante la realizacin de una prueba de ima-
gen abdominal, generalmente una ecografa.
La litiasis biliar permanece asintomtica en 80 % de
los casos con un riesgo anual de inicio de los sntomas
de 1 % a 4 %, y es poco frecuente (menor que 0,5 % por
ao) que estos pacientes desarrollen complicaciones sin
haber tenido antes un periodo sintomtico sin complica-
ciones. Los estudios realizados sobre poblacin libre de
molestia, en los que se descubren clculos en la vescula,
demuestran que menos de 20 % presentan sntomas en
periodos largos de seguimiento (15 a 20 aos).
Se calcula que aproximadamente 2 % anual en los
primeros cinco aos tienen dolor biliar y ese porcenta-
je disminuye en aos sucesivos. Rara vez desarrollan
complicaciones y casi siempre son precedidas de episo-
dios de clico biliar simple. Por tanto se concluye que
los clculos biliares asintomticos causan sntomas o
complicaciones en cifras que varan de 10 % a 50 %
dentro de los 10 a 20 aos posteriores al diagnstico.
El carcinoma de vescula se asocia en ms de
85 % de las veces con colelitiasis. Sin embargo, el ries-
go anual acumulado de padecer esta grave complicacin
es de 0,02 % en personas con colelitiasis mayores de
60 aos.
Litiasis biliar sintomtica
Los sntomas aparecen cuando un clculo obstruye
alguno de los puntos crticos del sistema biliar: el na-
cimiento del cstico o el extremo distal del coldoco.
El principal sntoma de esta enfermedad es el dolor
abdominal el que se presenta en dos variantes: primero
un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado
en el epigastrio o hipocondrio derecho, que se irradia
a la espalda a la regin escapular y al hombro derecho,
este dolor no es constante, se puede aliviar espontnea-
mente o necesitar algunos medicamentos, casi siempre
aparece luego de comidas copiosas ricas en grasas; la
otra forma de dolor es la intensa denominada tambin
clico biliar, definido por un dolor que se inicia al-
gunas horas despus (30 min a 3 h) de haber ingerido
una comida copiosa rica en grasas y se caracteriza por
un dolor intenso a tipo clico y de comienzo sbito a
menudo nocturno que suele despertar al paciente del
sueo, localizado en la zona de epigastrio o hipocon-
drio derecho, y que se irradia hacia el hombro derecho,
regin escapular, porcin media de la columna verte-
bral, regin precordial, y con menos frecuencia hacia
la regin izquierda del trax o hipocondrio izquierdo.
Puede durar menos de 6 h, aunque en ocasiones puede
extenderse hasta 24 h. Puede ceder de 1 h a 4 h despus
de la administracin de frmacos espasmolticos u otros
analgsicos. Suele acompaarse de nuseas y vmitos
desde el comienzo y no alivian el cuadro, adems de
agitacin y ansiedad.
A la exploracin fsica existen pocos signos, solo
dolor a la palpacin en la zona de hipocondrio derecho,
en algunos pacientes la maniobra de Murphy es positiva
y un nmero pequeo tiene vescula palpable. No debe
existir defensa muscular abdominal ni fiebre ni coluria
ni ictericia, y la presencia de alguno de estos sntomas
anuncia una complicacin.
Este dolor es ocasionado por la obstruccin temporal
del conducto cstico por un clculo, que provoca un
estiramiento o distensin del rbol biliar con aumento
de su presin o por tensin anormal de la musculatura
biliar (espasmo) o por contraccin enrgica de la ves-
cula biliar. El impulso doloroso se dirige por las fibras
sensitivas viscerales en los nervios esplcnicos simp-
ticos, en conexin con los segmentos dorsales sptimo
a dcimo de la mdula y es percibido en el epigastrio.
Como resultado de la actividad motora en el sistema
biliar y los cambios consecutivos a la presin el dolor
se manifiesta intermitente a tipo clico. La distensin de
la vescula causa que los impulsos sensitivos viscerales
se refieran y aparezcan en segmentos somticos y da
el dolor en hipocondrio derecho, zona infraescapular y
zona subesternal, y adems en el hombro derecho por
la conexin nerviosa con el nervio frnico.
No han fructificado los intentos realizados para
atribuir a la colelitiasis sntomas tales como eructos, dis-
tensin abdominal, plenitud posprandial, intolerancia a
grasas, halitosis, lengua saburral, entre otros, integrando
la llamada dispepsia biliar. Actualmente se estima que
deben desterrarse estos sntomas no especficos como
justificacin para tratamiento de la colelitiasis ya que
no son exclusivos de la litiasis biliar y se conoce que
un gran nmero de los pacientes con estos sntomas no
le desaparecen luego de ser tratados quirrgicamente
(colecistectoma).
No ocurre igual con la litiasis vesicular demostrada
tras un clico biliar, pues su evolucin es distinta. En
casi un 40 % el clico se repite dentro del primer ao.
El riesgo de desarrollar complicaciones puede ser de
hasta 3 % anual y permanece constante. Sin embargo, en
30 % no vuelve a repetirse el cuadro doloroso en cinco
aos. En estos pacientes sintomticos la probabilidad

de recurrencia clnica en los dos primeros aos es de
65 % y la incidencia anual de complicaciones de 1 %
a 2 %. Estudios longitudinales amplios de pacientes
con clculos biliares sintomticos revelan que de 58 %
a 72 % presenta sntomas y complicaciones en curso.
Complicaciones de la litiasis biliar
La litiasis biliar es una afeccin digestiva de carcter
benigno, pero cuando se complica eleva notablemente
su morbimortalidad. Las complicaciones que se des-
criben son la colecistitis aguda o crnica, colesistitis
gangrenosa, enfisematosa, coldocolitiasis o litiasis
coledociana, sndrome de Mirizzi, pancreatitis aguda,
colangitis aguda, fstulas colecistoenterca, impacto
del cstico, leo biliar, peritonitis biliar, perforacin
vesicular, abscesos hepticos, cncer de vescula y ms
raramente cirrosis biliar.
Colecistitis aguda
Es una complicacin inflamatoria de la colelitiasis
que afecta a la vescula de gravedad variable en depen-
dencia de su forma clnica de presentacin. Se presenta
en 10 % a 20 % de los pacientes con litiasis vesicular
sintomtica.
Patogenia
Como en el clico biliar, el acontecimiento inicial
de la colecistitis aguda es la obstruccin del conducto
cstico por un clculo impactado. Aunque la aparicin y
el carcter del dolor son similares al asociado al clico
biliar, este no se remite y puede persistir durante varios
das. En un nmero limitado de casos, el conducto
cstico permanece obstruido y pueden desarrollarse
las complicaciones de la colecistitis aguda tales como
el empiema vesicular, gangrena vesicular, perforacin
libre o contenida de la vescula con formacin de
abscesos.
Diagnstico clnico
Los sntomas son similares a los del clico biliar
pero ms graves. Los sntomas se localizan en hipo-
condrio derecho o en epigastrio y el dolor es de tipo
constante a diferencia del intermitente del clico biliar.
La progresin del proceso inflamatorio da lugar a la
irritacin del peritoneo parietal y los pacientes perma-
necen sin moverse para evitar incremento del dolor.
La mayora de los pacientes presentan manifestaciones
sistmicas como taquicardia, anorexia, nuseas, vmi-
tos, fiebre y escalofros.
Captulo 180. Litiasis biliar 2605
Aparte de la fiebre los signos que se pueden en-
contrar al examen fsico son: paciente que evita mo-
vimientos bruscos, incremento del dolor con la tos o
con la inspiracin profunda, dolor a la palpacin en
hipocondrio derecho con cierto grado de contractura
muscular a dicho nivel, el signo de Murphy positivo
(interrupcin de la respiracin durante la palpacin
profunda del hipocondrio derecho), vescula palpable,
dolor a la percusin en la zona de hipocondrio derecho,
ictericia leve por inflamacin grave pericolecstica de-
bida a la impactacin de un clculo de gran tamao en
la bolsa de Hartmann (sndrome de Mirizzi) y cuando
la ictericia es franca puede sospecharse la presencia de
un clculo en el coldoco.
Exmenes complementarios
Su diagnstico es ultrasonogrfico donde se observa
una vescula biliar con paredes engrosadas, edemato-
sa, la presencia de litiasis en su interior o en el cstico
(Fig. 180.5) y sus complicaciones: colesistitis crni-
ca, gangrenosa, enfisematosa, perforacin vesicular,
vescula en porcelana, adenocarcinoma vesicular y
colesterolosis.
Colecistitis crnica
Hay un nmero de pacientes con colelitiasis que
tienen antecedentes de mltiples episodios de clico
biliar o incluso de colecistitis aguda, en los que no se ha
realizado la colecistectoma. Como resultado, presentan
una vescula con paredes engrosadas y fibrticas.
Patogenia
La presencia de clculos en la vescula biliar origina
cambios inflamatorios y cicatrizales, que reciben el
nombre de colecistitis crnica.
Diagnstico clnico
Estos pacientes pueden presentar cuadros de dolor
biliar ms leve atribuibles a esta situacin. No obstante,
tambin pueden presentar las complicaciones asociadas
a la colelitiasis como pancreatitis, coldocolitiasis y
colangitis.
El clico biliar es el resultado de una obstruccin
pasajera del conducto cstico por un clculo y, excepto
si aparece colecistitis aguda, no tiene por qu provo-
car cambios inflamatorios en las fases iniciales de la
enfermedad, ms tarde, sin embargo, es posible que
no haya sntomas a pesar de que exista una vescula
escleroatrfica.
2606 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 180.5. Colesistitis aguda. Litiasis vesicular (flechas).
Examen complementario
El estudio imaginolgico es la regla de oro, la ves-
cula se muestra engrosada y de aspecto escleroatrfica.
Colecistitis gangrenosa
En el estudio ultrasonogrfico se aprecia necrosis de
la pared, perforacin y pus intravesicular aprecindose
ecos intraluminales groseros, membranas en la luz y
marcada irregularidad focal de la pared (Fig. 180.6).
Fig. 180.6. Colesistitis gangrenosa (flecha).
Colecistitis enfisematosa
La colecistitis enfisematosa es una variante atpica
de la colecistitis aguda, en la que la radiografa simple
de abdomen revela gas de origen bacteriano en la luz
vesicular o los tejidos adyacentes.
Diagnstico clnico
Su semiologa es idntica a la de las formas habi-
tuales, con excepcin de la mayor gravedad del cuadro
clnico. Los varones se afectan con mayor frecuencia,
alrededor de 30 % de los pacientes son diabticos y en
la mitad de los casos se trata de una colecistitis ali-
tisica. Los microorganismos responsables suelen ser
Clostridium, pero tambin pueden causarla Escherichia
coli, Streptococcus y otras bacterias intestinales.
Examen complementario
En el ultrasonido se muestra la presencia de gas
que provoca focos hiperecoicos con una sombra difusa
(Fig. 180.7). La ciruga urgente es perentoria en esta
enfermedad.
Perforacin vesicular
Es una complicacin de la colecistitis gangrenosa
con formacin de un absceso localizado alrededor de
la vescula o una verdadera peritonitis biliar.
Diagnstico clnico
Existen dos tipos de perforacin:

Fig. 180.7. Colecistitis enfisematosa. Aire en su interior
(flechas).
Perforacin localizada: que determina la formacin
de un absceso perivesicular por adherencia de las
vsceras vecinas que impiden la propagacin del
proceso al peritoneo libre. El paciente suele presen-
tar fiebre elevada y dolor intenso, y la palpacin del
hipocondrio derecho revela signos de peritonismo y
una masa mal definida. Est indicado el tratamiento
quirrgico urgente para impedir la progresin del
proceso sptico.
Perforacin libre: origina una peritonitis biliar o
coleperitoneo, con una mortalidad muy elevada.
La mayora de los pacientes presentan un cuadro
clnico de abdomen agudo sin signos especficos
de localizacin, por lo que es difcil efectuar un
diagnstico correcto antes de la laparotoma.
Examen complementario
La ecografa muestra una coleccin bien definida
vecina a la vescula con ecos internos o una masa
hipoecoica mal definida que borra los bordes de la
vescula (Fig. 180.8).
Vescula en porcelana mucosa tiene en estos casos un aspecto caracterstico
Se define como la calcificacin intramural de la
pared vesicular.
Diagnstico clnico
Es una complicacin rara, pero de pronstico in-
cierto, por su frecuente asociacin al desarrollo de un
carcinoma de vescula. Est indicada la colecistectoma
Captulo 180. Litiasis biliar 2607
Fig. 180.8. Vescula perforada. Coleccin (flecha).
profilctica para evitar el desarrollo subsecuente de car-
cinoma, el cual se produce hasta en 20 % de los casos.
Examen complementario
Es fcilmente diagnosticable en la radiografa sim-
ple de abdomen.
Adenocarcinoma vesicular
El adenocarcinoma de vescula biliar suele ser un
tumor de pacientes ancianos con colelitiasis de larga
duracin. La mayora de los pacientes con cncer de la
vescula biliar tienen clculos biliares y los datos epi-
demiolgicos muestra una importante relacin entre la
dos enfermedades. El riesgo es mayor mientras mayor
sea el clculo.
Colesterolosis
Alrededor de 5 % de los pacientes litisicos inter-
venidos presentan colesterolosis de la pared vesicular,
causada por la acumulacin en la submucosa de macr-
fagos cargados de colesterol esterificado. La superficie
(vescula en fresa). La vescula puede ser colestero-
ltica en ausencia de clculos, en este caso suele ser
asintomtica.
Coldocolitiasis o litiasis coledociana
Cuando los clculos se originan en la misma va
biliar se denomina coldocolitiasis primaria, mientras
2608 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
que el trmino de coldocolitiasis secundaria se utiliza
para designar a una de las complicaciones de la litiasis
vesicular que consiste en la migracin de clculos al
coldoco desde la vescula, presentndose esta ltima
entre 4 % y 15 % de los pacientes sometidos a colecis-
tectoma por litiasis vesicular sintomtica. Otros autores
plantean que de forma general la incidencia es de 5 %
a 18 % y la correlacin con los grupos de edades es
5 % en pacientes menores de 60 aos, 15 % con 60 a
79 aos y 35 % en mayores de 80 aos.
De los pacientes que presentan coldocolitiasis,
95 % tiene tambin clculos en la vescula y se puede
observar coldocolitiasis en 6 % a 15 % de los pacientes
con colecistitis.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de aparicin de coldocolitia-
sis ms importantes son la litiasis vesicular de pequeo
tamao, la evolucin prolongada de la litiasis vesicular,
que guarda relacin con la edad del paciente, y aspectos
anatmicos de la va biliar.
Diagnstico clnico
Los clculos en el coldoco logran permanecer
asintomticos por aos, en estas situaciones influye
su tiempo de permanencia, pueden pasar espontnea-
mente al duodeno o ms frecuentemente presentarse
con dolor abdominal, ictericia y fiebre o como una de
sus complicaciones.
La coldocolitiasis puede ser asintomtica y ser
descubierta accidentalmente por ultrasonido. Puede
ocasionar obstruccin completa o incompleta y ma-
nifestarse con el cuadro clnico de dolor abdominal
similar al de un clico biliar o de sus complicaciones
como la colangitis, colesistitis abscedada (Fig. 180.9)
y pancreatitis aguda.
El dolor se manifiesta como ataques discretos que
pueden durar de 30 min a varias horas y es indistin-
guible del dolor causado por el impacto de un clculo
en el conducto cstico, salvo que con frecuencia su
localizacin es en la zona de epigastrio, se presenta
a cualquier hora del da y sin estar necesariamente
relacionado con la ingestin de alimentos. Las nu-
seas y los vmitos con frecuencia acompaan al dolor
abdominal y, adems, puede existir fiebre, escalofros,
coluria e ctero. El examen fsico puede ser normal o
encontrarse ctero con dolor a la palpacin en la zona
de epigastrio o hipocondrio derecho. Los sntomas
pueden ser intermitentes causados por el impacto de
un clculo temporalmente en la papila o por el efecto
de vlvula que puede ejercer este clculo. Los sntomas
pueden desaparecer por el paso espontneo del clculo
al duodeno o ser progresivos, como cuando se observa
aumento de la ictericia por la presencia de un clculo
completamente impactado que provoca una obstruccin
total del coldoco (ctero obstructivo). La trada clsica
de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen:
fiebre, escalofros e ctero, es conocida como la trada
de Charcot y est presente en 50 % a 75 % de los pa-
cientes con colangitis aguda. Cuando estos pacientes
presentan hipotensin y confusin mental en adicin
a la trada, se le conoce como la pentada de Reynold y
presenta una elevada mortalidad de 30 % a 50 %.
Fig. 180.9. Colesistitis abscedada por litiasis coledociana.
Exmenes complementarios
En los pacientes con litiasis biliar no complicada no
existen investigaciones especficas.
El leucograma y la eritrosedimentacin pueden estar
elevados en los procesos inflamatorios. Los exmenes
complementarios que miden la funcin heptica pueden
ser anormales en presencia de coldocolitiasis, por lo
que debe realizarse una analtica de forma rutinaria
ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia
de obstruccin al flujo biliar se refleja en forma de
elevacin de las denominadas enzimas de colestasis:
gamma glutamil transpeptidasa y fosfatasa alcalina,
y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de
colestasis prolongada o colangitis, el dao celular he-
ptico determina una elevacin asociada de las amino
transferasas. Estas alteraciones no son especficas y
pueden aparecer en el contexto de cualquier afeccin
que provoque obstruccin biliar. En la fase aguda de la
enfermedad, la elevacin de las cifras de amilasa y lipa-

sa srica puede traducir la presencia de una pancreatitis
asociada. Sin embargo, solo 60 % de los pacientes con
litiasis en el coldoco (incluyendo los asintomticos)
tienen una o ms enzimas alteradas. Por el contrario,
un porcentaje sustancial de pacientes con alteracin
enzimtica no tienen coldocolitiasis. Se estima que
tan solo entre 10 % a 20 % de los pacientes con coleli-
tiasis y alteraciones de la analtica de funcin heptica
se confirma la coldocolitiasis como nico parmetro.
Ecografa
Es la exploracin radiolgica ms utilizada de forma
preoperatoria para determinar si existe una litiasis biliar.
Permite valorar la vescula, el grosor de su pared, su
contenido y las vas biliares intraheptica y extrahepti-
ca. Al estudiar el coldoco por ultrasonografa, se puede
detectar coldocolitiasis en su interior (signo directo),
que se observa como una imagen hiperecognica con
sombra acstica posterior o la existencia de una dila-
tacin de la va biliar extraheptica, que se considera
un signo indirecto de la presencia de coldocolitiasis
al provocar obstruccin al flujo biliar (Fig. 180.10).
Fig. 180.10. Litiasis coledociana (flecha).
Aunque se trata de un examen en el que influye
de forma destacada la experiencia del explorador,
la ecografa es una exploracin no invasiva, rpida,
econmica, fcil de realizar e inocua para el paciente,
pues evita la irradiacin y los medios de contraste. Por
este motivo, debe ser la primera exploracin comple-
mentaria a realizar ante la sospecha de litiasis biliar. La
ecografa tiene una fiabilidad de 95 % en el estudio de
la colelitiasis para la deteccin de clculos vesiculares
Captulo 180. Litiasis biliar 2609
mayores de 4 mm. Los clculos de menor tamao son
ms difciles de visualizar, pero suelen ser mltiples,
lo que facilita su diagnstico sonogrfico.
Cuando la sospecha clnica de colecistolitiasis es alta
y la ecografa transcutnea es negativa puede emplearse
la ecoendoscopia, que ha demostrado una sensibilidad
de 96 % y una especificidad de 86 % en el diagnstico
de colelitiasis oculta.
Sin embargo, su sensibilidad en el diagnstico de la
coldocolitiasis se sita solo 25 % (14 % a 55 %) mien-
tras que en 35 % de los pacientes con coldocolitiasis
no existe dilatacin del coldoco. La especificidad suele
ser ms alta (94 % a 100 %) y con un valor predictivo
negativo de 95 % a 96 %. El valor normal del dimetro
del coldoco es de 3 mm a 6 mm y va aumentando con
la edad del paciente. Una dilatacin mayor que 8 mm
en los pacientes que no han sido colecistectomizados
usualmente es indicativa de obstruccin biliar, mien-
tras que si esta dilatacin se acompaa de ictericia y
dolor tipo clico biliar es altamente sugestivo de la
presencia de coldocolitiasis. En los pacientes con gas
en duodeno, los clculos en los conductos biliares solo
son visibles en 50 % de los casos. En la colecistitis
aguda constituye la tcnica diagnstica de eleccin. Los
hallazgos ms caractersticos son el signo de Murphy
ecogrfico (hipersensibilidad vesicular focal bajo el
transductor), el engrosamiento de la pared vesicular por
encima de 4 mm y el aumento del tamao de la vescula.
Pueden verse clculos vesiculares, con especial espe-
cificidad si se observa alguno impactado en el cuello
vesicular o en el cstico. Otros hallazgos son el nivel de
ecos intraluminales o las colecciones perivesiculares.
Radiografa simple de abdomen
Solo permite visualizar, a nivel del hipocondrio
derecho, los clculos radioopacos, pero como en un
alto porcentaje son radiotransparentes, este examen es
de poca utilidad en la litiasis biliar.
Tomografa axial computarizada abdominal
Se trata de una exploracin ms sensible que la
ecografa en el diagnstico de la coldocolitiasis, con
una precisin en torno a 75 % a 80 % en caso de obs-
truccin (100 % en clculos pigmentarios y 80 % de
colesterol), y permite identificar el coldoco dilatado en
90 % de los casos. Su principal indicacin es el estudio
y diagnstico diferencial de la ictericia obstructiva para
descartar tumoraciones de la cabeza del pncreas y del
coldoco distal, aunque tambin es til en el estudio
de la litiasis intraheptica. Las nuevas generaciones de
tomografa axial computarizada helicoidales pueden
2610 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
mejorar el rendimiento de la exploracin en el futuro,
pero no se considera una prueba de eleccin en la de-
teccin primaria de la coldocolitiasis.
Colangiorresonancia magntica nuclear
La resonancia nuclear magntica permite estudiar
rganos y sistemas con fluidos en movimiento sin
necesidad de administrar ningn tipo de contraste
oral o intravenoso. Se trata de un mtodo no invasivo
que permite visualizar la va biliar con una muy alta
sensibilidad y especificidad, se puede realizar en poco
tiempo, no es una tcnica dependiente del explorador,
no requiere sedacin, radiacin ni medios de contraste
y no se ve modificada por alteraciones en la secrecin
biliar. Proporciona una imagen de la va biliar intra-
heptica y extraheptica de gran resolucin, incluso
superior a la colangiografa obtenida con la colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica, lo que permite
detectar alteraciones anatmicas de la va biliar. Por sus
caractersticas la convierten en una prueba ideal. Est
limitada en los pacientes obesos y en los portadores de
marcapasos y su sensibilidad disminuye en el estudio
de las litiasis de pequeo tamao (64 % en menores de
3 mm), aunque se espera que mejore en el futuro con
los avances tecnolgicos. La presencia de parsitos,
cogulos, aerobilia, contraccin del esfnter, tortuosidad
del coldoco o pequeos tumores intraductales, pueden
confundirse con clculos. La expulsin espontnea del
clculo antes de la confirmacin mediante colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica puede justificar
tambin un importante nmero de falsos positivos. En
ocasiones, la claustrofobia puede limitar el empleo de
la colangiorresonancia magntica nuclear, que no tiene
otras contraindicaciones que las propias de la resonan-
cia magntica nuclear (clips vasculares intracraneales y
marcapasos). Est por aclarar la posible funcin de la
colangiorresonancia magntica nuclear en una seleccin
ms estricta de pacientes con sospecha elevada, que se
benefician de una esfinterotoma endoscpica. Por otro
lado, su elevado precio hace que su disponibilidad sea
escasa en los pases en vas de desarrollo, por lo que no
puede ser considerada actualmente como una tcnica
de primera eleccin.
Ecoendoscopia
Consiste en la aplicacin de sondas de ecografa
de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un
endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisin
posibles lesiones en la ampolla de Vter, pncreas y co-
ldoco distal. Se trata de una tcnica que ha demostrado
su alta sensibilidad y especificidad en el diagnstico de
la litiasis de la va biliar, principalmente en la zona de
la papila e intrapancretica. No obstante, es una prueba
que requiere tecnologa de punta, entrenamiento y ca-
pacitacin especfica, por lo que no puede considerarse
actualmente una prueba til para el cribado.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Desde su implantacin, la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica se ha convertido en una ex-
celente tcnica para el estudio preoperatorio de la va
biliar, con una sensibilidad y especificidad diagnstica
prxima a 100 %. Permite, mediante un endoscopio de
visin lateral, canular la papila y opacificar la va biliar
inyectando contraste. Adems, la ventaja sobre todas las
dems exploraciones es que permite el tratamiento de
la coldocolitiasis en el mismo acto mediante esfintero-
toma endoscpica y extraccin de los clculos, si bien
algunos pacientes requieren varias sesiones teraputicas
y la utilizacin de tcnicas adyuvantes a la esfintero-
toma endoscpica como la litotricia. Aunque pueden
existir dificultades anatmicas (papila en divertculo
duodenal, pacientes con gastrectoma tipo Billroth
II) que impidan en ocasiones una correcta colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica diagnstica o
teraputica, los resultados de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica mejoran en funcin de la ex-
periencia del explorador. En la actualidad no existen
mtodos preoperatorios fiables, no invasivos y baratos
que permitan determinar con certeza qu pacientes son
portadores de una coldocolitiasis. Con los criterios
clsicos de sospecha de coldocolitiasis (clnica, anal-
tica y ecografa), la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica preoperatoria no manifiesta litiasis en la
va biliar principal en 45 % a 60 % de los pacientes.
El espectacular aumento de las indicaciones de colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica diagnstica
como mtodo de deteccin previo a la colecistectoma
laparoscpica ha derivado en un considerable nmero
de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
normales y, por tanto, innecesarias. Lgicamente, esta
baja incidencia de asociacin litisica y teniendo en
cuenta que se trata de una exploracin invasiva con
complicaciones potencialmente muy graves como la
pancreatitis, la perforacin y el sangramiento (tasa de
complicaciones de 6 % a 10 %) y que no est exenta de
mortalidad (0,7 % a 1 %), el objetivo en la actualidad
debe ser que la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica preoperatoria se realice nicamente con
finalidad teraputica, por lo que resulta adecuado que
a todos los pacientes con algn grado de sospecha de
coldocolitiasis se le proponga colangiopancreatografa

retrgrada endoscpica previa a la colecistectoma. Es
por esto que todos los esfuerzos deben dirigirse en-
tonces a identificar qu pacientes con litiasis vesicular
tienen mayor riesgo de litiasis de la va biliar principal.
El desarrollo y abaratamiento de otras pruebas de de-
teccin, como la colangioresonancia magntica nuclear,
deben facilitar este objetivo.
Colecistografa oral
Constituy el principal medio diagnstico hasta la
aparicin de la ecografa. Consiste en la ingestin de
tabletas de cido iopanoico, que a las 10 h a 12 h se
eliminan por la bilis y que al concentrase en la vescula
permiten diagnosticar los clculos radiotransparentes y
opacos. Ha perdido su protagonismo en el diagnstico
de la colelitiasis por dificultades tales como tiempo de
realizacin, necesidad de radiografa y menor eficacia
diagnstica. Prcticamente su uso ha quedado reservado
para los casos en que se planteen determinados trata-
mientos, cuya aplicabilidad depende de la permeabilidad
del cstico (los disolutivos y la litotricia con ondas de
choque). Es conocido que si la vescula se contrasta con
este mtodo, no hay obstruccin del cstico. Sin embar-
go, cuando no se contrasta, no siempre hay obstruccin,
lo que reduce la especificidad de la tcnica. Adems,
algunos pacientes tiene alergia al iodo y algunos clculos
pequeos tampoco se ven en esta investigacin.
Colangiografa endovenosa
Se trata de un mtodo sencillo y econmico que
permite la exploracin radiolgica de la va biliar
utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta
exploracin no consigue opacificar el rbol biliar en
3 % a 10 % de los casos y presenta un porcentaje de
falsos negativos relativamente importante. A pesar de
que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia
de reacciones adversas, las limitaciones de la tcnica (el
contraste no se excreta en los pacientes con obstruccin
biliar) y la falta de resultados hacen que no se emplee
de forma rutinaria.
Colangiografa transparietoheptica
Es tambin llamada colangiografa percutnea
transheptica y consiste en la puncin directa de un
conducto biliar intraheptico dilatado para inyectar
contraste de forma percutnea. Se trata de una prueba
cruenta y existe riesgo de hemorragia o coleperitoneo
por fuga biliar pospuncin, por lo que su aplicacin
en el estudio de la coldocolitiasis est reservada a
casos excepcionales en los que otras exploraciones no
permitan el diagnstico.
Captulo 180. Litiasis biliar 2611
Colangiografa intraoperatoria
Consiste en el estudio radiolgico de la va biliar
tras la inyeccin de contraste en su interior a travs de
la vescula, del conducto cstico o el coldoco. Permite
obtener un mapa anatmico exacto de la va biliar,
tanto intraheptica como extraheptica, por lo que est
considerada como la regla de oro para valorar la va
biliar. Durante aos, al realizar una colecistectoma
convencional por colelitiasis se practic una colangio-
grafa intraoperatoria transcstica de forma rutinaria
para descartar la presencia de una coldocolitiasis,
visualizar el rbol biliar y prevenir lesiones quirrgicas
de la va biliar. Desde su introduccin por Mirizzi en
1931, persiste la controversia sobre si debe practicarse
de forma rutinaria, selectiva o nunca. La aplicacin de
la colangiografa intraoperatoria en forma conjunta con
la manometra introducida por las escuelas de Caroli y
Mallet-Guy, fueron adoptadas en forma sistemtica por
la escuela francesa de cirujanos y redujo el nmero de
exploraciones negativas de la va biliar principal de 66
% a 5 %, posteriormente se suma la escuela alemana
con una monografa de Hess. La introduccin de la
fluoroscopia en 1978 le brind al cirujano una imagen
dinmica de la va biliar principal y desde entonces la
colangiografa intraoperatoria se acept como rutina
durante una colecistectoma. La introduccin de la co-
langiopancreatografa retrgrada endoscpica y la cole-
cistectoma laparoscpica han reavivado esta discusin
entre realizar la colangiografa intraoperatoria de forma
rutinaria o bajo criterio selectivo, afortunadamente solo
unos pocos optan por no realizarla. Los argumentos para
realizar la colangiografa intraoperatoria selectivamente
son el considerable nmero de exploraciones normales,
los falsos positivos (2 % a 16 %), por ejemplo, burbujas
de aire que obligan a exploraciones quirrgicas inne-
cesarias de la va biliar principal, la prolongacin del
tiempo operatorio, el aumento del costo, la evidencia
de que la lesin quirrgica de la va biliar suele ocurrir
con anterioridad a la colangiografa intraoperatoria, la
incidencia baja de la coldocolitiasis insospechada (2 %
a 5 %), y el hecho de que pequeas litiasis asintomticas
pueden pasar al duodeno sin provocar complicaciones.
En 5 % a 10 % de las ocasiones, la imposibilidad tcni-
ca de canular el cstico (que pudiera generar su lesin)
o la no disponibilidad del equipamiento de radiologa
adecuado en el quirfano, motiva que la intervencin
se alargue de forma considerable o que incluso la co-
langiografa intraoperatoria no pueda practicarse. Otros
inconvenientes son las reacciones a los contrastes ioda-
dos y los posibles efectos indeseables de las radiaciones,
lo que la contraindica en pacientes embarazadas. No
2612 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
obstante, existen criterios generales que recomiendan
la realizacin de la colangiografa intraoperatoria tales
como la sospecha preoperatoria de coldocolitiasis sin
habrsele realizado colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica, en la colecistitis aguda y cuando en el
transoperatorio se encuentra un cstico dilatado, un
coldoco dilatado o una anatoma biliar no precisa. Los
autores que defienden el uso rutinario de la colangio-
grafa intraoperatoria argumentan que mediante esta se
pueden diagnosticar las coldocolitiasis no sospechadas
por los estudios preoperatorios (clnicos, analticos y
ecogrficos), permite definir la anatoma biliar, contri-
buye a evitar las lesiones iatrognicas de la va biliar
principal y posibilita su diagnstico transoperatorio y
tratamiento precoz, y detecta otros problemas insospe-
chados (10 %) tales como cncer de vescula y pncreas,
estrecheces, quistes y parsitos. La determinacin de
realizar la colangiografa intraoperatoria rutinaria o
selectiva depende de la calidad de la evaluacin preope-
ratoria que se disponga, la experiencia acumulada en
la colecistectoma laparoscpica, la posibilidad de un
equipamiento adecuado de rayos X en el quirfano y la
accesibilidad de la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica-esfinterotoma endoscpica.
Ecograsonografa por laparoscopia
En los ltimos aos la ecografa intraoperatoria se
ha convertido en una herramienta imprescindible en
ciruga heptica y su difusin facilita su aplicacin
en otras intervenciones hepatobiliopancreticas. La
posibilidad de estudiar la va biliar mediante sondas
laparoscpicas que se introducen a travs de trcares
estndar se ha convertido en una opcin muy atractiva
para el diagnstico intraoperatorio de la coldocolitia-
sis. Estas sondas pueden aplicarse directamente sobre
los rganos a estudiar sin interposicin de gas ni cos-
tillas, lo que posibilita la utilizacin de transductores
de ultrasonidos de alta frecuencia. De este modo se
obtienen imgenes de muy alta resolucin y se detec-
tan incluso litiasis de 1 mm. Tambin permite medir
de forma exacta el tamao de la va biliar y explorar
posibles lesiones hepticas o pancreticas asociadas.
La opcin del Doppler o incluso el Doppler a color
incorporado al transductor es una ventaja adicional
que permite reconocer mejor las diferentes estructuras
anatmicas. La fcil identificacin de vasos sanguneos
y conductos incluidos en el interior del tejido graso
permite, por ejemplo, realizar disecciones ms seguras
en la va biliar principal. La ecografa por laparoscopia
es rpida e inocua y evita ciertos inconvenientes de
la colangiografa intraoperatoria, ya que no requiere
canular el conducto cstico ni utilizar contraste (con
lo que no existen reacciones adversas), tampoco pre-
cisa realizar placas radiogrficas, por lo que es ms
econmica. Los inconvenientes de esta exploracin
derivan bsicamente de la necesidad de formacin en
el tratamiento de la ecografa y la interpretacin de las
imgenes, y en Cuba de la disponibilidad del recurso.
Los resultados de la ecografa por laparoscopia en di-
ferentes estudios prospectivos son equiparables a los
de la colangiografa intraoperatoria y demuestran que
es una excelente tcnica para la valoracin intraopera-
toria de la va biliar principal y la deteccin de CdL.
La colangiografa intraoperatoria y la ecografa por
laparoscopia no son exploraciones incompatibles sino
complementarias, ya que la sensibilidad y especificidad
de ambas exploraciones combinadas es de 100 %, la
ecografa es la tcnica ideal para ser utilizada de forma
rutinaria lo que, adems, aumenta la experiencia de
los exploradores. La colangiografa intraoperatoria se
reserva para completar el estudio en los casos dudosos
o en los que la ecografa no pudo realizarse.
Complicaciones
La obstruccin biliar extraheptica prolongada
puede causar una cirrosis biliar secundaria, esta es
ms frecuente en las obstrucciones completas de
origen maligno. Una vez iniciada la cirrosis biliar, la
evolucin suele ser progresivao hacia la insuficiencia
heptica o hipertensin portal con hemorragia por
vrices esofgicas.
Sndrome de Mirizzi
El sndrome de Mirizzi es una complicacin rara
de la colelitiasis de larga data, caracterizado por el
estrechamiento del conducto heptico comn o del
coldoco, causado por compresin mecnica, inflama-
cin o ambas, debidas a un clculo biliar impactado
en el conducto cstico o en la bolsa del Hartmann de la
vescula (cuello de la vescula).
La primera descripcin de una obstruccin biliar
extrnseca benigna debida a clculos biliares, fue rea-
lizada por Kehr en 1905 y Ruge en 1908. Mirizzi en
1948, revis y destac esa condicin.
La prevalencia del sndrome de Mirizzi en pacientes
sometidos a colecistectoma es baja y su rango oscila
entre el 0,06 % y 2,7 %. La poca frecuencia del sndro-
me de Mirizzi y la escasa habilidad para diagnosticar
confiadamente esa condicin preoperatoriamente,
imposibilitan una experiencia individual sustantiva de
los cirujanos.
 Captulo 180. Litiasis biliar 2613

Clasificacin pruebas anormales de funcionalismo heptico). El grado

Con el advenimiento de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, la descripcin de la anatoma
relevante del tracto biliar condujo a la clasificacin del
sndrome de Mirizzi en dos tipos bsicos:
Tipo I: limitado a la compresin externa del con-
ducto heptico comn, por un clculo impactado en
el conducto cstico o en la bolsa de Hartmann.
Tipo II: se asocia con una fstula entre la vescula
y el conducto comn, por la inflamacin y erosin
del clculo impactado.
Se ha propuesto una clasificacin adicional del
subtipo II del sndrome de Mirizzi para enfocar la
extensin de la erosin del conducto biliar y la fstula
colecistoentrica asociada.
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de sndrome de Mirizzi es
difcil, porque no hay un patrn patognomnico de
presentacin. Aunque el dolor abdominal, ictericia
y pruebas sricas anormales de la funcin heptica
apoyan el diagnstico de sndrome de Mirizzi, menos
de los dos tercios de los pacientes presentan dolor
abdominal e ictericia (75 % de los pacientes tienen
de anormalidades en las pruebas de funcionamiento
heptico es mayor en los pacientes con sndrome de
Mirizzi de tipo I y el intervalo desde los sntomas ini-
ciales hasta la colecistectoma fue ms largo para los
pacientes con sndrome de Mirizzi de tipo II (Tablas
180.3 y 180.4). Hallazgos que estn justificados dado
que se requiere ms tiempo e inflamacin crnica para
desarrollar una fstula.
Exmenes complementarios
Independientemente del ndice de sospecha clnica,
la presentacin clnica no especfica impide un diag-
nstico preoperatorio confiable. Similares limitaciones
diagnsticas son evidentes con las imgenes del tracto
biliar. No existe una mejor tcnica por imgenes para
el diagnstico del sndrome de Mirizzi. La ecografa
es la modalidad ms comnmente usada para el diag-
nstico de litiasis, sin embargo, tiene una sensibilidad
limitada (48 %). La tomografa computarizada no es
empleada frecuentemente en el escenario clnico para
la investigacin de la enfermedad litisica, a menos que
la ictericia impulse la consideracin de malignidad. La
tomografa computarizada puede mostrar dilatacin de
los conductos intrahepticos y extrahepticos con la

Tabla 180.3. Caractersticas clnicas del sndrome de Mirizzi

Hallazgos clnicos Sndrome de Mirizzi tipo I (n = 19) Sndrome de Mirizzi tipo II (n = 16) P
Aos de edad (media DE) 59,3 17,3 66,3 16,2 0,21
Femenino (%) 53 43 0,71
ndice de masa corporal (media) 38,2 10,3 28,7 5,6 0,07
Dolor abdominal (%) 65 63 0,88
Ictericia (%) 60 44 0,33
Nusea/vmito (%) 25 25 1
Fiebre (%) 20 25 0,72
Anorexia (%) 15 13 0,83
Asintomtico (%) 15 25 0,45
Das desde la presentacin hasta la 28,4 34,7 129,4 172,6 0,04
operacin (media DE)

Tabla 180.4. Valores de laboratorio en la presentacin inicial del sndrome de Mirizzi

Valores de laboratorio Sndrome de Mirizzi Tipo I (n = 19) Sndrome de Mirizzi Tipo II (n = 16) P
Recuento de glbulos blancos 9,8 1,0 7,4 1,2 0,10
(x 109/L)
Alanino amino transferasa (U/L) 263,7 55,2 81,6 61,8 0,03
Aspartato amino transferasa (U/L) 286,3 47,3 85,5 58,9 0,01
Bilirrubina total (mg/dL) 6,9 5,1 2,0 2,3 0,001
Bilirrubina directa (mg/dL) 5,0 0,6 1,2 0,7 0,0004
2614 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
presencia de clculos en el rbol biliar, no obstante, la
sensibilidad es baja (42 %). La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (Fig. 180.11) es la modalidad
de diagnstico por imgenes con mayor sensibilidad
(50 % a 100 %) y es usada frecuentemente en el esce-
nario clnico, preoperatoriamente en pacientes ictricos,
que pueden tener un sndrome de Mirizzi.
La exclusin de una neoplasia biliar mediante la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es muy
difcil, aun con la atencin enfocada en el contorno de
la estenosis o en la presencia de una fstula.
La colecistectoma puede ser efectuada una vez que
los signos clnicos de la pancreatitis hayan desaparecido
y, a ser posible, durante la misma hospitalizacin. Esta
conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y
acorta la duracin de la enfermedad. Debe efectuarse
una colangiografa intraoperatoria para excluir la po-
sibilidad de clculo residual.
Colangitis aguda
La colangitis aguda puede definirse como el sn-
drome caracterizado por signos y sntomas de infec-
cin sistmica con origen en el rbol biliar. Ocurre
por la presencia de bacterias en la bilis junto con un
aumento de la presin intrabiliar por una obstruccin,
la coldocolitiasis es la causa ms frecuente. Los gr-
menes causales ms habituales son Escherichia coli,
Klebsiella, Enterococcus y Enterobacter. En colangitis
posoperatorias o tras manipulaciones instrumentales,
Fig. 180.11. Sndrome de Mirizzi.
son frecuentes las Pseudomonas, los anaerobios y los
grmenes multirresistentes.
Diagnstico clnico
El diagnstico se basa en la asociacin de signos y
sntomas de infeccin con los propios de una obstruc-
cin biliar. La presentacin clsica es la aparicin de
dolor en hipocondrio derecho o epigastrio junto a fiebre
e ictericia (trada de Charcot). Si se aade confusin
mental y choque (pntada de Reynolds) suele asociarse
a una colangitis supurada grave.
Exmenes complementarios
El laboratorio muestra hallazgos de obstruccin
biliar con elevacin variable de la bilirrubina y enzimas
de colestasis, as como leucocitosis con desviacin
izquierda.
Entre las tcnicas de imagen la ecografa es de elec-
cin para detectar la existencia de obstruccin biliar
por su elevada eficacia y versatilidad, se pude detectar
tambin su causa y ciertas complicaciones como el
absceso heptico.
La mortalidad global se sita en 10 % a 30 %
(2,5 % a 65 %), aunque se pueden distinguir unas for-
mas leves, generalmente de buen pronstico, y unas
formas graves donde se concentra la mayor parte de la
mortalidad. Los dos factores que determinan esta dis-
tincin son la aparicin de fallo orgnico y la respuesta
al tratamiento mdico.

Complicaciones
Si la colangitis es grave o prolongada puede originar
complicaciones supurativas como la formacin de abs-
cesos hepticos. La impactacin temporal de un clculo
en la ampolla de Vter puede desencadenar un ataque
de pancreatitis aguda por obstculo al flujo pancretico.
Profilaxis
La colangiografa directa en un rbol biliar obstruido
conlleva riesgo de provocar colangitis, principalmente
cuando hay una obstruccin completa, una estenosis
compleja o cuando no se obtiene un drenaje satisfactorio
tras la replecin biliar. Se recomienda el tratamiento an-
tibitico a todo paciente con obstruccin que no quede
correctamente drenada tras la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, continundolo hasta lograr un
drenaje biliar completo. Ms controvertida es la utilidad
de la dosis nica previa. Parece claro que, en cualquier
caso, solo est justificada en pacientes con ictericia obs-
tructiva o signos de obstruccin biliar significativa. La
pauta puede incluir una ureidopenicilina, cefalosporinas
o ciprofloxacino.
Fstulas biliares por colelitiasis
Esta rara complicacin deriva de los procesos infla-
matorios-adherenciales que puede provocar la litiasis
vesicular, que al erosionar la pared culmina con la
necrosis de las paredes de la vescula y del rgano a
que se adhiere.
Tipos de fstulas
Cuando este es la va biliar principal, se origina el
sndrome de Mirizzi y un clculo habitualmente grande
se aloja en su interior con el riesgo de que el cirujano
interprete el coldoco como el cstico que est desapa-
recido y pueda provocar una lesin iatrognica de este.
En otras ocasiones puede establecerse una fstula
bilioentrica entre la vescula y el duodeno (sndrome de
Bouveret) o el colon. El punto ms comn de entrada al
intestino es el duodeno, seguido por el ngulo heptico
del colon, el estmago y el yeyuno. Si el clculo es
de suficiente tamao, puede impactarse y ocluir la luz
intestinal (leo biliar) en cualquier tramo, si bien tiende
a hacerlo en duodeno proximal (sndrome de Bouveret),
leon terminal o sigma.
Diagnstico clnico
Los sntomas son inicialmente similares a los de la
colecistitis agua, aunque en ocasiones el clculo pasa
al intestino y es expulsado sin dar origen a sntomas.
Captulo 180. Litiasis biliar 2615
El leo biliar suele presentarse en mujeres mayores
de 70 aos, en ausencia de hernias externas o ciruga
abdominal previa, debe sospecharse siempre este diag-
nstico frente a una obstruccin mecnica del intestino
delgado en este grupo de edad. El tratamiento consiste
en la extraccin quirrgica del clculo enclavado a
travs de una pequea enterotoma. El sndrome de
Bouveret puede resolverse mediante litotricia endosc-
pica. No es aconsejable intentar la colecistectoma y la
extirpacin de la fstula biliar durante la intervencin,
pues esta maniobra la alarga considerablemente en un
paciente por lo comn senil y con mal estado general.
Tras la operacin, la mayora de los pacientes permane-
cen asintomticos y la fstula se cierra espontneamente
dejando una vescula escleroatrfica y sin clculos.
Exmenes complementarios
El diagnstico es sugerido por la evidencia radio-
grfica (rayos X de abdomen simple) de neumobilia y
confirmado por estudios de contraste gastrointestinal
alto o bajo. Aparte del patrn radiolgico abdominal de
oclusin mecnica, es menos frecuente la observacin
del clculo en la parte baja del abdomen.
Pronstico
La mortalidad del leo biliar es alta, alrededor de
20 %, debido al grupo de edad en que incide esta com-
plicacin y, en gran parte, al retraso en el diagnstico,
al evolucionar a menudo con sntomas de oclusin
intestinal intermitente determinadas por enclavamien-
tos momentneos del clculo en partes ms altas de
intestino delgado.
Diagnstico diferencial de la litiasis vesicular
lcera pptica gastroduodenal: aunque provoca do-
lor en epigastrio y sntomas disppticos similares, las
caractersticas de ritmo y periodicidad, la relacin de
su alivio con la ingestin de alimentos y anticidos
y su irradiacin, lo hacen diferentes. Se asocia a la
litiasis biliar en un gran nmero de pacientes.
Enfermedad de reflujo gastroesofgico: la presencia
de pirosis, regurgitaciones y el alivio de la sinto-
matologa con la administracin de inhibidores de
la bomba de protones distinguen esta patologa.
Se asocia a la litiasis biliar en un gran nmero de
pacientes.
Trastornos funcionales intestinales: se manifiestan
con dolor abdominal que se alivia con la defecacin
o la expulsin de gases por el recto en ausencia de
signos de alarma como astenia, anorexia, prdida de
2616 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
peso, sangramiento digestivo, signos de anemia o
masas palpables que sugieren trastornos orgnicos
intestinales.
Dolores de origen musculo-esqueltico: dolor
precipitado por la tos, risa o movimientos. Signos
especficos en el examen fsico.
Costocondritis: dolor en hipocondrio o margen
costal que se agrava al incorporarse para sentarse
(signo de Carnett). Signos especficos en el examen
fsico.
Pancreatitis crnica: la sintomatologa es muy pare-
cida, pero el dolor es diferente en su localizacin y
caractersticas y suele acompaarse de esteatorrea.
Dolor de origen cardiovascular: el dolor suele
localizarse en epigastrio, pero la irradiacin y los
sntomas acompaantes son diferentes.
Clico nefrtico: la localizacin y la irradiacin del
dolor son diferentes y se acompaan de sntomas
urinarios.
Tratamiento
Una vez demostrada la presencia de la litiasis y
atribuido a esta los sntomas dolorosos del paciente, el
objetivo principal es eliminarlos y prevenir que no re-
curran, pues la gran mayora se producen en la vescula
biliar, por lo que la colecistectoma cumple estos objeti-
vos. Sin embargo, el conocimiento que se ha adquirido
de la historia natural y de la patogenia de la colelitiasis,
unido a que la colecistectoma es un mtodo quirrgico
que tiene riesgos menores, lo que ha llevado a precisar
las indicaciones y a desarrollar mtodos alternativos de
tratamiento. Su utilizacin ha de llevarse a cabo buscan-
do el propsito universal de todo tratamiento: el menos
invasor, ms eficaz y menos costoso.
Tratamiento higinico-diettico
Va dirigido a evitar los episodios dolorosos y algunas
de las complicaciones de esta afeccin, se basa en una
dieta pobre en grasas y de alimentos que contribuyen a
estimular la contraccin vesicular. Se deben mantener
en un rgimen alimenticio que les prevenga la obesidad,
con alimentos ricos en residuos, comer lentamente y
masticar bien los alimentos, realizar las comidas a horas
regulares, hacer la comida principal al medioda, si es
posible, y evitar el sedentarismo realizando ejercicios
ligeros y deportes no violentos.
Tratamiento medicamentoso
Desde mediados de la dcada de los 70 se aplica
en teraputica humana el conocimiento de que los
cidos biliares modifican la saturacin y secrecin del
colesterol en la bilis y que no solo consiguen impedir
la aparicin de litiasis, sino que pueden tambin disol-
ver los clculos ya formados. Son muy tiles en los
pacientes que no pueden ser sometidos a tratamiento
quirrgico. Se utilizan el cido quenodesoxiclico
(15 mg/kg/da) y su ismero, el ursodesoxiclico
(10 mg/kg/da). Existen varias condiciones que son
imprescindibles para indicar este tratamiento: que la
vescula sea funcionante y el cstico permeable (lo
que puede asegurarse con una colecistografa oral o
con una ecografa), que los clculos sean menores que
2 cm, fundamentalmente de colesterol y con escasa
cantidad de carbonato clcico, porque los pigmentarios
no se disuelven (para comprobar este ltimo hecho ha
de exigirse que sean radiotransparentes y ayuda que
en el aspirado duodenal se encuentren cristales de
colesterol y no de sales de calcio), no se puede indicar
este tratamiento en las embarazadas, debe controlarse
el tratamiento mediante ecografa abdominal cada seis
meses, y durante el tratamiento deben evitarse medi-
camentos que aumenten la saturacin de la bilis con
colesterol (pldoras anticonceptivas y clofibratol). El
70 % de las personas con colelitiasis no renen criterios
de tratamiento disolutivo, y en los que integran el grupo
de los que puede intentarse el tratamiento, la eficacia es
baja y la recurrencia frecuente, tras dejar los frmacos,
30 % a 50 % a los cinco aos.
Los efectos secundarios: diarrea, aumento de amino
transferasas y aumento de la colesterolema, son mayo-
res cuando se administra el cido quenodesoxiclico,
y la eficacia disolutiva menor, pero a cambio es ms
barato que el ursodesoxiclico. Se ha propuesto su uso
combinado a la mitad de dosis de cada uno, porque
sus mecanismos de accin son distintos, con lo que se
potencia la eficacia y parece que se reducen los efectos
secundarios del cido quenodesoxiclico administrado
en solitario.
Se han ensayado otros frmacos que mostraron efec-
to sobre la fisiologa de la vescula y de la formacin
de la bilis, como los inhibidores de la actividad de la
enzima hidroximetil glutaril coenzima A reductasa,
tales como la sinvastatina y lovastatina, que reducen
el ndice de saturacin del colesterol, el rowachol, que
contiene una mezcla de plantas terpnicas en aceite de
oliva que estimula la secrecin biliar y disminuye la
sntesis de colesterol, o incluso, los antiinflamatorios no
esteroides, que tienen efectos procinticos vesiculares
y reducen la formacin de glucoprotena biliar. Hasta
el momento no hay datos que permitan aconsejar el
uso de estos tratamientos solos o asociados a los cidos
biliares, en la teraputica de la colelitiasis sintomtica.

Tratamiento extracorpreo con ondas
de choque (litotricia)
Se introdujo en Europa a mediados de la dcada de
los 80 (10 aos despus de la teraputica oral con cidos
biliares). Aplica iguales fundamentos que la litotricia
renal y en la colelitiasis se utiliza con dos fines: como
coadyuvante al tratamiento oral con cidos biliares, por-
que aumenta la relacin superficie/volumen y hace los
clculos ms susceptibles a la disolucin, o bien como
triturador, ya que puede reducir los clculos a menos de 3
mm de dimetro, situacin en la que son evacuables por
va natural al intestino. Lgicamente, esto exige la misma
condicin de vescula funcionante y cstico permeable
que ha de asegurarse por los mtodos ya descritos. Para
algunos tambin se precisa una capacidad de vaciamiento
vesicular superior a 60 % del volumen de ayunas medido
con ecografa o con medicina nuclear. Adems, la tcnica
necesita de instalaciones complejas y las ondas han de
propagarse a travs del agua. Los generadores son elec-
trohidrulico (el primero y ms usado), piezoelctrico
o electromagntico. Para dirigir la onda se utilizan los
ultrasonidos. En las mujeres ha de asegurarse la ausencia
de embarazo y los factores de coagulacin deben ser co-
rrectos por la posibilidad de provocar hemorragia. De los
pacientes que presentan indicacin, un tercio presentan
uno o ms clicos biliares posteriores, 2 % pancreatitis
y casi 1 % precisan esfinterotoma endoscpica para
evacuar fragmentos litisicos de la va biliar principal.
Otro efecto conocido es la hematuria (4 %). Todos estos
hechos condicionan que la aplicabilidad del mtodo en
el momento actual sea escasa.
Tratamiento percutneo
Rene dos modalidades que son la disolucin por
contacto y la extraccin instrumental de los clculos de
la vescula. Ambas exigen introducir en el rgano bien
una sonda, para aplicar el disolvente, o instrumentos
que trituren y extraigan los clculos. La vescula se
aborda percutneamente y es recomendable que sea
por va transheptica (interponiendo una lengeta de
hgado) guiada por ultrasonidos o radiologa (fluoros-
copia/tomografa axial computarizada). Lgicamente
estos mtodos son de aplicacin en el reducido grupo
de pacientes que tengan un riesgo prohibitivo para una
anestesia general y se haya de actuar sobre una litiasis
vesicular que tenga complicaciones mayores.
Tratamiento quirrgico
Colecistectoma convencional (mtodo abierto)
La ciruga clsica a travs de una laparotoma se con-
sider durante muchos aos el tratamiento de eleccin
Captulo 180. Litiasis biliar 2617
para la litiasis biliar, con buenos resultados en cuanto a
morbimortalidad, pero la aparicin de la ciruga mnima-
mente invasiva ha hecho que se cuestione la necesidad
de la laparotoma. No obstante, constituye una opcin
tcnica correcta y permanece vigente entre las posibili-
dades teraputicas actuales. La indicacin para utilizar
la colecistectoma convencional se ha restringido a los
que precisan reconversin y otros que tengan indicacin
de colecistectoma y hayan de hacerse una laparotoma
por otra causa. La tcnica quirrgica consiste en realizar
una incisin en la pared abdominal, extirpar la vescula y
realizar una colangiografa intraoperatoria para descartar
la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
vencin se coloca un drenaje en el lecho vesicular que
se exterioriza a travs de una pequea incisin separada
de la principal (por contrabertura) y se cierra por planos
la incisin de la pared abdominal.
Colecistectoma laparoscpica
Constituye el tratamiento de eleccin de la colelitiasis
sintomtica y es la operacin laparoscpica ms frecuen-
temente realizada en todo el mundo, como consecuencia
de las ventajas del abordaje mnimamente invasivo:
menos dolor, rpido retorno a las actividades, menor
estancia hospitalaria, evita complicaciones tempranas y
tardas de las incisiones, mejor resultado esttico, tiene
menos complicaciones generales y permite la realizacin
ambulatoria del procedimiento con el inherente ahorro
econmico. Conlleva un ndice de complicaciones algo
superior a la colecistectoma abierta, a expensas de la
lesin iatrgena de la va biliar principal. Sin embargo, en
manos de cirujanos con experiencia, la incidencia actual
es comparable a la de la va abierta. La tcnica quirrgica
consiste en realizar varias pequeas incisiones (5 mm
y 10 mm) en la pared abdominal, extirpar la vescula y
realizar una colangiografa intraoperatoria para descartar
la presencia de litiasis coledociana. Al final de la inter-
vencin, salvo casos muy especficos, no se coloca un
drenaje en el lecho vesicular. Las contraindicaciones son
las generales del abordaje laparoscpico (la contraindica-
cin para la anestesia general, pacientes con alteraciones
graves de la coagulacin no corregibles), el cncer de
la vescula biliar y la cirrosis heptica en las descom-
pensadas por el riesgo de hemorragia incontrolable.
La colecistectoma laparoscpica es un procedimiento
seguro, eficaz, de poca complejidad tcnica, rpido y con
un bajo ndice de conversin a laparotoma.
Litiasis biliar asintomtica
Debido a que la mayora de las colelitiasis son asin-
tomticas, y lo seguirn siendo aproximadamente en
80 % de los casos, el descubrimiento incidental de
2618 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
clculos en la vescula no debe justificar teraputicas
especficas. No ocurre lo mismo cuando lo que se
demuestra son clculos en la va biliar principal de
manera casual, porque tienen elevada posibilidad de
complicarse y esto obliga a su tratamiento. Los cono-
cimientos que se acumulan en la historia natural de la
colelitiasis son insuficientes para dictar normas, pero
han servido para identificar situaciones especiales que
aun siendo asintomticas, deben ser tratadas con la
colecistectoma, tales como:
Vescula con pared vesicular calcificada (en porce-
lana) que en 25 % se asocia a cncer vesicular.
Grupos tnicos con alta incidencia de cncer vesi-
cular.
Presencia de coldocolitiasis.
Plipos mayores que 1 cm.
Clculos asociados a plipos.
En los jvenes con anemia drepanoctica, en los
que los cuadros dolorosos abdominales de esta en-
fermedad son difciles de diferenciar de los clicos
biliares y de las colecistitis.
Clculos mayores que 3 cm (indicacin relativa).
Pacientes diabticos (indicacin relativa).
Pacientes que no tendrn acceso garantizado a los
servicios de salud en un periodo de tiempo (indica-
cin relativa).
Colecistectoma previa a ciruga de transplante o
cardiaca (dada la elevada mortalidad de la colecis-
titis aguda posoperatoria en estos casos).
Pacientes con afecciones que necesiten de tratamiento
mdico prolongado con drogas colecistoquinticas.
Colecistectoma incidental en el curso de otra inter-
vencin abdominal.
Litiasis biliar sintomtica
A los pacientes con clculos biliares sintomticos, se
les recomienda que reciban colecistectoma para aliviar
los sntomas de dolor y prevenir complicaciones como
la coldocolitiasis, colecistitis, pancreatitis y colangitis.
En los casos de crisis de dolor ligero o moderado
y en el clico biliar, se usan medicamentos antiespas-
mdicos (papaverina y espasmoforte), analgsicos o
bloqueos nerviosos en dependencia de la intensidad
del dolor y sin que exista componente inflamatorio
que requiera otras medidas. Los antiinflamatorios no
esteroideos consiguen un rpido alivio del dolor y al
reducen el riesgo de progresin del cuadro hacia una co-
lecistitis aguda. No deben utilizarse los opiceos como
la morfina por su accin contrctil sobre el esfnter de
Oddi. Puesto que el dolor se origina en una obstruccin
temporal de los conductos (habitualmente el cstico)
est muy extendido el uso de N-butilbromuro de hios-
cina (buscapina), un mpula endovenosa, que puede
repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio.
Se aconseja, adems, permanecer en reposo, en ayunas
(administrando solo lquidos acalricos orales, si no
existen vmitos) y pueden necesitarse antiemticos.
Tras la presentacin de un primer episodio de dolor
se debe proponer la realizacin de una colecistectoma
ya que existe un riesgo definido de desarrollar compli-
caciones.
No es preciso indicar la colecistectoma con carcter
urgente, pues no aporta beneficio sobre la colecistecto-
ma electiva y supone un mayor consumo de recursos,
pero la intervencin tampoco debe demorarse ms
de lo que obliguen las necesidades de programacin
quirrgica. No hay recomendaciones concretas en la
bibliografa basadas en un anlisis riesgo-beneficio
para definir claramente este intervalo. Varios estudios
han establecido plazos de demora mxima de 120 das,
pero ms como un criterio de calidad influido por
cuestiones de autoexigencia o previsin de demanda.
En las pacientes con colelitiasis sintomtica en el
embarazo, el tratamiento inicial debe ser conservador.
Si no hay respuesta, la colecistectoma laparoscpica
es segura, aunque la morbilidad es mayor que en no
embarazadas y se recomienda su realizacin en el se-
gundo trimestre del embarazo.
Colecistitis aguda
El tratamiento teraputico debe contemplar un trata-
miento mdico de soporte y la resolucin de la enferme-
dad vesicular, generalmente mediante colecistectoma.
Las medidas generales deben incluir ayuno absoluto,
sueroterapia, antibioticoterapia y alivio del dolor. El
tratamiento antibitico debe tener en consideracin los
grmenes causales ms habituales, as como la gravedad
del cuadro clnico. Los organismos ms frecuentes son
Escherichia coli, Enterococcus y Klebsiella. En las
colecistitis leves basta con una monoterapia cefalos-
porinas o penicilinas semisinttica (piperacilina). En
las formas graves se debe recurrir a cefalosporinas de
tercera generacin o un aminoglucsido aadiendo me-
tronidazol frente a grmenes anaerobios. El tratamiento
definitivo de eleccin es la colecistectoma.
Clsicamente hay dos corrientes de actuacin: la
colecistectoma precoz (en las primeras 72 h) y la
colecistectoma diferida tras un periodo de seis a 12
semanas. La colecistectoma laparoscpica precoz
ha demostrado en numerosos estudios que ofrece una
reduccin significativa de la estancia hospitalaria y de
los costos en relacin con el tratamiento diferido, as

como una recuperacin ms rpida. Tanto las tasas de
reconversin como las complicaciones son similares en
ambas formas de tratamiento. Adems, en 17,5 % de
los casos sometidos a tratamiento diferido ocurre una
readmisin durante el periodo de espera que obliga a
una intervencin urgente, lo que comporta unas altas
cifras de reconversin que llegan al 45 %. En la cole-
cistitis localmente complicada la intervencin por va
laparotmica puede ser tambin de eleccin, siempre
tomando en consideracin la experiencia del cirujano y
las condiciones del escenario quirrgico. Hay pacientes
que se presentan con un fallo orgnico y requieren trata-
miento intensivo o que tienen elevado riesgo quirrgico
y no responden al tratamiento conservador inicial. En
estos casos la colecistostoma percutnea es una alter-
nativa eficaz, con una eficacia para la resolucin de
la sepsis superior a 80 %. Consiste en la introduccin
de un catter en la vescula, bajo control ecogrfico,
a travs del que se procede al drenaje continuado del
contenido. La recurrencia a largo plazo sin intervencin
posterior oscila entre 10 % y 50 %. Se debe realizar
colangiografa intraoperatoria a todo paciente que se
somete a una colecistectoma con el diagnstico de
colecistitis aguda porque en estos pacientes existe
15 % de probabilidad de coldocolitiasis asociada.
Coldocolitiasis
El tratamiento de la coldocolitiasis secundaria
consiste en la extraccin de clculos con la limpieza del
coldoco, a la que debe asociarse una colecistectoma
para tratar la colelitiasis concomitante. Si bien no exis-
ten datos concluyentes en cuanto a cul es la secuencia
idnea para el diagnstico y posterior tratamiento de la
litiasis del coldoco, existen varias opciones teraputi-
cas aceptadas en la actualidad:
Exploracin convencional del coldoco ms cole-
cistectoma abierta.
Colangiografa retrgrada endoscpica con esfinte-
rotoma endoscpica preoperatoria ms colecistec-
toma laparoscpica.
Exploracin laparoscpica del coldoco ms cole-
cistectoma laparoscpica.
colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
ca-esfinterotoma endoscpica intraoperatoria ms
colecistectoma laparoscpica.
Colecistectoma laparoscpica ms colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica-esfinterotoma
endoscpica postoperatoria.
La exploracin convencional del coldoco se con-
sider durante muchos aos el tratamiento de eleccin
para la litiasis del coldoco, tanto si se conoca el diag-
Captulo 180. Litiasis biliar 2619
nstico en el preoperatorio o si se estableca durante la
intervencin. Clsicamente, el patrn de comparacin
con las sucesivas tcnicas es este abordaje por sus re-
sultados satisfactorios durante dcadas. Tras disecar el
coldoco y levantar el duodeno (maniobra de Kocher)
puede practicarse sin dificultad una coledocotoma y
extraer las litiasis mediante una pinza de Randall, la
realizacin de un lavado a travs de una sonda en el
coldoco, mediante una sonda de Dormia o un catter
de Fogarty. El advenimiento de la ciruga mnimamente
invasiva ha hecho replantear las indicaciones de la ci-
ruga laparatmica, no obstante, en el momento actual
es aceptable convertir una laparoscopia a laparotoma
ante el diagnstico intraoperatorio de una coldoco-
litiasis si no se dispone de suficiente experiencia en
ciruga laparoscpica o el material del que se dispone
es inadecuado para una exploracin laparoscpica del
coldoco.
En los comienzos de la ciruga laparoscpica, el
procedimiento que con ms frecuencia se utiliz para
el diagnstico y tratamiento de la coldocolitiasis,
fue la colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
ca-esfinterotoma endoscpica preoperatoria seguida
de colecistectoma laparoscpica con tasas de xito
en la extraccin de clculos del coldoco por encima
de 90 %, pero luego con el desarrollo de la ciruga la-
paroscpica del coldoco, se dud de la conveniencia
de realizar rutinariamente la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica-esfinterotoma endoscpica
preoperatoria que no est exenta de complicaciones. Se
plantea que la tasa de complicaciones de la colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica-esfinterotoma
endoscpica preoperatoria puede llegar a 10 % con
1 % de mortalidad por lo que no se justifica su uso de
manera rutinaria. En la actualidad, en los diferentes
algoritmos, solo se utiliza la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica-esfinterotoma endoscpica
preoperatoria con fines teraputicos en un grupo bien
seleccionado de pacientes (cuadros agudos de colan-
gitis, pancreatitis o presencia de ctero obstructivo), a
los que se le realiza colecistectoma laparoscpica en
las primeras 24 h a 48 h despus del procedimiento,
lo que disminuye la incidencia de colecistitis aguda
poscolangiopancreatografa retrgrada endoscpica
o tratarla precozmente si apareciera en ese periodo de
tiempo. El tratamiento exclusivamente endoscpico
de la coldocolitiasis sin realizarse la colecistectoma
laparoscpica, solo debe considerarse en pacientes con
inaceptable riesgo quirrgico.
Si bien la colecistectoma laparoscpica es una tc-
nica ampliamente difundida para el tratamiento de la
2620 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
colelitiasis, la exploracin laparoscpica del coldoco
requiere cirujanos expertos en ciruga mnimamente
invasiva para que este abordaje sea seguro y eficaz y
sus resultados sean comparables a los de las dems
alternativas teraputicas. Sin embargo, para el paciente
presenta las ventajas de un nico acto anestsico y de
un nico procedimiento. Las opciones de tratamiento
laparoscpico son el abordaje transcstico y el transcole-
dociano. La ventaja que ofrece el uso de la exploracin
transcstica es que se preserva la integridad, tanto del
coldoco como del esfnter de Oddi, lo que la hace
de especial inters en pacientes jvenes o de mediana
edad. Est demostrado que la exploracin transcoledo-
ciana es muy til cuando existe fallo en la extraccin
de clculos de la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica-esfinterotoma endoscpica preoperatoria
e intraoperatoria, principalmente en los pacientes que
existe una desproporcin entre el dimetro del coldoco
proximal y distal al clculo. Otras indicaciones de la
exploracin transcoledociana son: cuando el abordaje
transcstico no es posible o bien fracasa, en caso de
litiasis del conducto heptico comn, coldoco con
un dimetro igual o superior a 8 mm, lo que evita su
estenosis tras la sutura, y las litiasis de cualquier tama-
o nicas o mltiples. Estudios de eficacia muestran
tasas de extraccin de clculos del coldoco mediante
la exploracin laparoscpica del coldoco que oscilan
entre 75 % a 98 % (91 %) y una morbilidad de 5 % a
9 % (8,4 %).
Se ha descrito la posibilidad de realizar durante el
acto quirrgico de la colecistectoma laparoscpica
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
ca-esfinterotoma endoscpica intraoperatoria o una
esfinterotoma endoscpica antergrada, introduciendo
el esfintertomo por el conducto cstico y mediante
visualizacin directa con duodenoscopia se realiza la
seccin del esfnter. Presenta las ventajas de que al
estar precedida por una colangiografa intraoperatoria
transcstica que confirma el diagnstico, se reduce el
nmero de colangiopancreatografa retrgrada endos-
cpica preoperatorias innecesarias, se pueden realizar
los procedimientos en un mismo acto operatorio, en
caso de fallo de la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica permite una exploracin laparoscpica
del coldoco o la conversin a ciruga abierta en un
mismo tiempo anestsico y cuando se utiliza la tcnica
de rendez-vous en la que se canula el conducto cstico
con una gua que se introduce hasta el duodeno, se
previene la opacificacin del conducto de Wirsung
mediante los medios de contraste, el dao y la mani-
pulacin de la papila, el uso de tcnicas riesgosas de
acceso a la papila, as como el precorte del esfnter. Esto
redunda en la aparicin de menos pancreatitis aguda al
compararse con la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica-esfinterotoma endoscpica preoperatoria,
de menos colecistitis aguda al realizarse la colecistec-
toma laparoscpica en el mismo tiempo quirrgico y,
a su vez, menos estancia hospitalaria. Aunque puede
considerarse como una tcnica ideal, su realizacin
no es factible en la mayora de los hospitales, ya que
requiere un entrenamiento adecuado y presenta las
desventajas de un tiempo operatorio ms prolongado, la
necesidad de los cambios de posicin del paciente y una
mayor dificultad en la realizacin de la colecistectoma
laparoscpica tras la insuflacin, desventajas que en
equipos quirrgicos expertos se minimizan. Las tasas de
xito en la extraccin de clculos en este procedimiento
se encuentran por encima de 95 %.
Si bien parece existir consenso en cuanto a que
la coldocolitiasis debe resolverse antes o durante
la colecistectoma, existe la posibilidad de practicar
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
ca-esfinterotoma endoscpica postoperatoria tras
una colecistectoma laparoscpica con diagnstico
transoperatorio de coldocolitiasis. De este modo se
evita una laparotoma y se preservan las ventajas de
la ciruga mnimamente invasiva. Los resultados de
este abordaje son esperanzadores. En estos casos es
aconsejable colocar un drenaje o gua a travs del
cstico que atraviese la papila para facilitar la canula-
cin de la papila y la esfinterotoma endoscpica en el
postoperatorio, adems, al drenar la va biliar se evitan
las fugas biliares por el cstico debido al aumento de
presin intracoledocal secundaria a la presencia de la
coldocolitiasis. El principal inconveniente de esta
tcnica es la posibilidad de fracaso en la extraccin de
los clculos durante la colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica posoperatoria, lo que motiva que el
paciente deba someterse a una segunda intervencin.
En centros con gran experiencia, la canulacin del
coldoco se consigue casi en 100 % de los pacientes
en que se indica la esfinterotoma endoscpica, pero el
xito en la canulacin disminuye a 80 % en centros que
no mantienen una actividad continuada.
Ninguna de las opciones de tratamiento citadas ante-
riormente se acepta de manera universal como la regla
de oro o tratamiento ideal para la coldocolitiasis,
por lo que su tratamiento es objeto de debate. Todava
no existe consenso en cuanto al tratamiento diagns-
tico y teraputico de la coldocolitiasis. La estrategia
diagnstica y teraputica de esta enfermedad, depende
actualmente fundamentalmente de la disponibilidad de

equipamiento y tecnologa, as como de la experiencia
y habilidad de cada grupo de trabajo.
Tratamiento del sndrome de Mirizzi
La presencia de cualquier tipo de sndrome de
Mirizzi en pacientes con clculos en el tracto biliar,
complica el tratamiento operatorio.
En las ltimas dos dcadas, la colecistectoma
laparoscpica ha evolucionado para ser el abordaje
quirrgico de eleccin, para el tratamiento de los pa-
cientes con litiasis vesicular sintomtica. Aunque la
colecistectoma laparoscpica fue inicialmente usada
selectivamente para la colecistitis crnica asociada
con los clculos, en la actualidad se la emplea para
prcticamente todo el espectro clnico de la patologa
vesicular. Los datos sobre el tratamiento laparoscpico
del sndrome de Mirizzi son limitados. La baja inciden-
cia del sndrome de Mirizzi, el reconocimiento preope-
ratorio limitado de su presencia y el hecho de que la
colecistectoma laparoscpica es ampliamente realizada
por la mayora de los cirujanos generales, impiden una
experiencia sustantiva institucional e individual; por lo
tanto, su tratamiento todava es controvertido.
El tratamiento quirrgico del sndrome de Mirizzi
depende del tipo y del grado de inflamacin biliar en-
contrado operatoriamente. Es importante enfatizar que
el sndrome de Mirizzi se presenta en realidad como un
espectro de enfermedad ms que como tipos distintos
fcilmente tratados mediante estrategias quirrgicas
uniformes. Las mayores cuestiones quirrgicas en el
sndrome de Mirizzi de tipo I son la separacin del
clculo impactado del conducto heptico comn y
la identificacin distal del conducto cstico para su
ligadura. El grado de inflamacin periductal, tamao
del clculo impactado y longitud de la fusin entre el
infundbulo y el conducto cstico con el conducto ex-
traheptico, afectan la diseccin operatoria.
La colecistectoma laparoscpica es factible si la
visin crtica puede ser demostrada. Tcnicamente
la habilidad para tomar el infundbulo conteniendo
el clculo impactado, para permitir la diseccin en el
tringulo de Calot, es un desafo mayor para el ciru-
jano laparoscopista. Es til una estrategia de disecar
inicialmente proximal al clculo, alrededor del cuerpo
de la vescula y luego proceder distalmente hacia el
conducto cstico, en lugar de disecar inicialmente el
conducto cstico para identificar a la arteria cstica y
al conducto cstico para una ligadura segura. Algunas
veces el conducto cstico puede ser ordeado hacia el
infundbulo, haciendo mucho ms fcil la diseccin
de la vescula. Una vez que el conducto cstico es
Captulo 180. Litiasis biliar 2621
claramente identificado, puede ser ligado con varios
mtodos, dependiendo de su tamao y del grado de
reaccin inflamatoria. Las tcnicas laparoscpicas han
progresado sustancialmente desde la conversin rutina-
ria a laparotoma, cuando se hallan adherencias severas
durante la colecistectoma. La ligadura simple con clips
o una ligadura del infundbulo del conducto cstico,
despus de la remocin del clculo, es una opcin la-
paroscpica para el sndrome de Mirizzi tipo I, como lo
son la ligadura por sutura o el cierre engrampado en los
lmenes ms grandes. La apertura de la vescula para
remover el clculo impactado y para evaluar mejor la
posicin del conducto cstico e identificar la presencia
de una fstula, puede ser una maniobra quirrgica til.
Los procedimientos ms complejos, incluyendo el by
pass bilioentrico para el sndrome de Mirizzi tipo I y
II, pueden ser considerados si el cirujano laparosco-
pista tiene la destreza apropiada para realizarlos con
seguridad. La colangiografa operatoria, aunque usada
con poca frecuencia en la experiencia de los autores,
puede ser til para definir si la compresin del conducto
biliar se resolvi, despus de haber separado el clculo
del conducto extraheptico y para detectar una lesin
biliar no sospechada. La estenosis persistente del con-
ducto biliar determina si es necesaria la descompresin
del mismo. La remocin completa de la vescula y la
ligadura del mun del conducto cstico pueden no ser
factibles ante fibrosis severa, independientemente del
abordaje abierto o laparoscpico.
La cuestin tcnica ms importante para el sndro-
me de Mirizzi de tipo II es el cierre de la fstula. La
extensin y el grado de inflamacin en el sndrome de
Mirizzi tipo II ha impedido la colecistectoma laparos-
cpica. Una vez que la fstula es expuesta, el conducto
es debridado y el tamao y consistencia del conducto
proximal y distal a la fstula son evaluado, el cierre
primario sobre una coledocostoma con tubo en T es
factible para las fstulas pequeas con dilatacin del
conducto biliar comn distal.
Si la inflamacin local impide el cierre del conducto
sobre un tubo en T, una rama yeyunal en Y de Roux es
anastomosada a la fstula, para el cierre del conducto.
En los pacientes con marcada inflamacin en el sitio de
la fstula o en los que tienen conductos biliares comu-
nes distales pequeos, la continuidad bilioentrica se
establece por medio de una hepaticoyeyunostoma en Y
de Roux por encima de la fstula. En esos pacientes la
fstula puede ser aislada mediante ligadura del conducto
distal. Aunque se han propuesto muchas opciones para
el tratamiento de la fstula, el cierre seguro de esta de-
pende de la reconstruccin biliar del conducto proximal
por encima del sitio de inflamacin.
2622 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
La tasa de conversin de colecistectoma laparosc-
pica a ciruga abierta es alta (67 %). La mayora de las
conversiones se deben a sndrome de Mirizzi de tipo
II, en donde la inflamacin y la distorsin anatmica
desempean una funcin importante en el cambio del
abordaje operatorio. El consenso actual es recomendar
an la ciruga abierta en pacientes con sndrome de Mi-
rizzi de tipo II, teniendo en cuenta que, con el tiempo,
un porcentaje cada vez mayor es tratado laparoscpi-
camente ante una mayor experiencia laparoscpica y
una mejor instrumentacin.
La frecuencia de sndrome de Mirizzi es muy baja.
Es necesario un alto ndice de sospecha para ayudar al
cirujano a elegir el abordaje ms apropiado antes de rea-
lizar la colecistectoma. La experiencia en los pasados
23 aos se ha afectado por la rareza de este sndrome
y la experiencia limitada resultante de la mayora de
los cirujanos generales, an en un centro mayor de
referencia. Desde la introduccin de la colecistectoma
laparoscpica, esta se ha vuelto un mtodo alternativo
para tratar ese sndrome, sin embargo, en la actualidad
es aplicable solo en pacientes seleccionados con sndro-
me de Mirizzi de tipo I. El abordaje quirrgico abierto
es el mtodo estndar para el sndrome de Mirizzi de
tipo II, a causa de las densas adherencias, distorsin
Fig. 180.12. Algoritmo para el manejo teraputico de la colangitis.
anatmica y la necesidad frecuente de procedimientos
de drenaje bilioentrico.
Tratamiento de la pancreatitis
por clculo en el coldoco
En algunos pacientes con pancreatitis grave y cl-
culo en el coldoco puede estar indicada una esntero-
toma endoscpica precoz (24 h a 48 h desde el inicio
de la pancreatitis) para extraer el clculo.
Tratamiento de la colangitis aguda
Se basa en la combinacin de la administracin de
antibiticos y el drenaje biliar como se describe en el
algoritmo (Fig. 180.12). Las formas leves responden a
un tratamiento conservador con reposicin hidroelec-
troltica y antibiticos. Aunque en presencia de obstruc-
cin biliar la eliminacin biliar de los antibiticos est
reducida o anulada, su administracin permite alcanzar
valores plasmticos que contrarrestan los efectos del
reflujo colangiovenoso. El tratamiento antibitico debe
iniciarse lo ms pronto posible tras la extraccin para
hemocultivos. El rgimen a emplear viene determinado
por su actividad frente al tipo de grmenes causales,
la gravedad del cuadro y la presencia de fracaso renal.
La pauta ms aceptada actualmente como monotera-

pia es el uso de ureidopenicilinas o de piperacilina,
principalmente en asociacin con un inhibidor de la
betalactamasa como tazobactam (4/0,5 g endovenosos
cada 8 h). Otras alternativas son ampicillina/sulbactam,
las cefalosporinas de tercera generacin (cefotaxime
1 g endovenosos cada 8 h), y las quinolonas (cipro-
floxacina 200 mg endovenosos cada 12 h). Ante la
sospecha de participacin de grmenes anaerobios, se
aconseja asociar metronidazol. Aproximadamente 80 %
a 85 % de los episodios se resuelven con tratamiento
mdico, permitiendo una evaluacin etiolgica y un
administracin electiva similar a los casos de ictericia
sin colangitis. Sin embargo, en un 15 % de los casos
la evolucin es progresiva a pesar del tratamiento y es
obligado el drenaje biliar precoz. Ante una colangitis
grave o por falta de respuesta al tratamiento antibitico
de una colangitis inicialmente leve, la ciruga urgente
comporta un elevado riesgo, por lo que se recomienda
el drenaje no operatorio. El drenaje endoscpico es ms
eficaz que el quirrgico y est gravado con una menor
morbimortalidad. Tanto la insercin de un catter naso-
biliar como la colocacin de una prtesis son medidas
suficientes para lograr un adecuado drenaje biliar. La
adicin de una esfinterotoma no aporta ventajas en el
sentido estricto de resolucin del cuadro sptico. Sin
embargo, en muchos casos el tratamiento definitivo es
la esfinterotoma con extraccin de clculos u otras ma-
niobras segn la etiologa, de forma que su realizacin
inicial, si las condiciones del paciente lo permiten, pue-
de obviar la necesidad de nuevos abordajes teraputicos.
En caso contrario, por mal estado general o por
alteraciones graves de la coagulacin, basta con la co-
locacin de un drenaje nasobiliar o una endoprtesis sin
esfinterotoma, difiriendo el tratamiento definitivo para
cuando las condiciones del paciente mejoren. Si el dre-
naje endoscpico fracasa o no es posible su realizacin
por alteraciones anatmicas (ciruga previa, entre otras),
se aconseja el drenaje biliar percutneo que, aunque
presenta mayores complicaciones que el endoscpico,
se ha mostrado como una alternativa eficaz a la ciruga
urgente. Si todas estas tcnicas fracasan o no es posible
llevarlas a cabo, se indica el drenaje quirrgico urgente.
Tratamiento de las fstulas
El tratamiento consiste en la extraccin quirrgica
del clculo enclavado a travs de una pequea ente-
rotoma.
El sndrome de Bouveret puede resolverse median-
te litotricia endoscpica. No es aconsejable intentar
la colecistectoma y la extirpacin de la fstula biliar
durante la intervencin, pues esta maniobra la alarga
Captulo 180. Litiasis biliar 2623
considerablemente en un paciente por lo comn senil
y con mal estado general. Tras la operacin, la mayora
de los pacientes permanecen asintomticos y la fstula
se cierra espontneamente dejando una vescula escle-
roatrfica y sin clculos.
Tratamiento de los clculos durante el embarazo
Durante mucho tiempo se ha pospuesto la ciruga
durante los embarazos, porque se relacionaba con
mayores tasas de aborto y de partos pretrmino. Con
el perfeccionamiento de las tcnicas anestsicas, en
especial la introduccin de los mtodos tocolticos, se
ha reducido mucho esta morbilidad, y cada vez parece
ms segura la colecistectoma en esta situacin. Se
mantiene cierta prevencin sobre la va de abordaje
laparoscpico por el riesgo de dao instrumental del
tero y por desconocerse el efecto que en la circulacin
fetal pueda tener el neumoperitoneo. En general se
recomienda intentar postergar la ciruga mientras que
la colelitiasis, aun sintomtica, no se haya complicado.
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SNDROME POSCOLECISTECTOMA
Intervencin quirrgica donde se practica la exc-
resis de la vescula biliar, como mtodo para tratar las
distintas patologas que pueden afectar a la vescula
biliar.
El resultado de la colecistectoma es bueno, habi-
tualmente, segn reportes de la literatura los sntomas
desaparecen completamente en 90 % de los pacientes,
mientras que otros aparecen, se agudizan o se hacen
crnicos la presencia de los sntomas, lo que se conoce
como sndrome poscolecistectoma. Este trmino fue
descrito por primera vez en 1947 por Womack y Crider
y an contina en estudio.
Mtodos quirrgicos y exploratorios
durante la excresis de la vescula biliar
Dos son los mtodos quirrgicos actuales que per-
miten llevar a cabo tal intervencin tales como la ms
antigua e invasiva colecistectoma abierta y la ms
moderna la laparoscopia endoscpica.
En la dcada de los 60 del siglo xix la colecistecto-
ma fue un mtodo quirrgico comn para tratar a enfer-
mos de la vescula biliar, lleg a convertirse en rutina
unos 20 aos ms tarde y demostr ser el tratamiento
de xito para mejorar el clico biliar y la colecistitis
en 80 % a 95% de los pacientes con litiasis, mientras
que cuando las litiasis no estaban presentes, la tasa de
fracaso llegaron alcanzar 40%.
En la dcada de los 20 del siglo xx, la colecistogra-
fa oral fue una gran ayuda preoperatoria al permitir
la deteccin de clculos o mal funcionamiento de la
vescula. Desde entonces, una gran variedad de tcni-
cas de imagen no invasiva han demostrado ser tiles
en la evaluacin preoperatoria de la vescula biliar en
la actualidad: ecografa, gammagrafa hepatobiliar con
tecnecio marcado Tc 99m, iminodiacetic cido, tambin
conocido como cido hepatoiminodiacetic, tomografa
Captulo 181
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
computarizada de escaneo, helicoidal o espiral, la co-
langiografa por resonancia magntica, la ecografa del
sistema hepatobiliar es la ms accesible y econmica
en la mayora de las instituciones.
Otros procedimientos considerados invasivos uti-
lizados en la actualidad han resultados ser tiles para
definir la anatoma biliar incluyendo la colangiografa
percutnea transheptica y la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica.
Epidemiologa
La frecuencia del sndrome poscolecistectoma es
muy variable de un estudios a otro. Se reporta que se
encuentra entre 5 % a 30 % de los pacientes con una
variable entre 10 % a 15 % de manera ms razonable.
Otros estudios como los de Mc Hardy reportan que
7,5 % de los pacientes con sndrome poscolecistectoma
requieren ser hospitalizados.
Clasificacin
En la actualidad este sndrome y su clasificacin
se han renovado y an ms esclarecidos a medida que
los medios de diagnsticos son ms exactos (ultraso-
nido abdominal) en precisar la existencia tanto previa
como posterior a la colecistectoma de anormalidades
orgnicas y funcionales en el tracto digestivo y en el
sistema hepatobiliar.
En este sentido, el sndrome se ha clasificado en dos
grupos segn los sntomas:
Pacientes dependientes de trastornos funcionales u
orgnicos del tracto digestivos, por ejemplo: esofa-
gitis, gastritis alcalina y colitis biliar.
Pacientes dependientes de trastornos funcionales
u orgnicos del sistema hepatobiliar, por ejemplo:
disfuncin de esfnter de Oddi.
2626 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Otros autores como Spiro y colaboradores, lo divi- el sistema biliar, especialmente la vescula biliar. En
den teniendo en cuenta su forma de aparicin en: alrededor de 5% de los casos la causa es desconocida.
1. Agudo: Algunas anomalas en el flujo y la circulacin de
a) Trastornos digestivos menores. la bilis son una causa comn de sndrome poscolecis-
b) Complicaciones de la operacin. tectoma.
2. Crnico: Sin embargo autores como Peterli, reportan que el
a) Enfermedades del coldoco: sndrome poscolecistectoma es causado por trastornos
Coledocolitiasis. funcionales en 26 % de los pacientes, la enfermedad
Estenosis coledociana. ulcero pptica en 4 %, el dolor en la herida en 2,4 %,
Estenosis esfinteriana. la presencia de clculos residuales en 1 %, la presencia
b) Conducto cstico residual: de lquido subheptico en 0,8% y la hernia incisional
Colecisto reformado. en 0,4%. Schoenemann reporta que los trastornos
Litiasis. funcionales son la causa ms comn de sndrome pos-
c) Disquinesia biliar: colecistectoma.
Estenosis papilar. No obstante, se resume las posibles etiologas del
Papilitis. sndrome poscolecistectoma teniendo en cuenta la
Odditis. anotoma del sistema digestivo (Tabla 181.1).
Estenosis del esfnter de Oddi y otros.
d) Sntomas originales no vesiculares: Fisiopatologa
Colon irritable.
Enfermedad pancretica. Se postula que la bilis es la causa del sndrome pos-
Enfermedad heptica. colecistectoma en pacientes con sntomas leves como
Hernia hiatal, entre otras. reflujo gastroduodenal o diarrea y que la eliminacin de
la funcin de depsito de la vescula biliar altera el flujo
y la circulacin enteroheptica de la bilis sea la causa
Etiologa
de los sntomas crnicos de los operados de la vescula.
En general 50 % de casos de sndrome poscolecis- En este sentido, se proponen diversas teoras sobre
tectoma son causados por enfermedades que afectan bases cientficas, histricas y epidemiolgicas, que

Tabla 181.1. Etiologa del sndrome poscolecistectoma segn anatoma del sistema digestivo
Anatoma Etiologa
Vescula biliar y el remanente del Residual o reformar la vescula biliar, colelitiasis y neuroma
conducto cstico
Hgado Esteato hepatitis no alcohlica, cirrosis heptica, ictericia idioptica crnica, enfermedad de
Gilbert, sndrome de Dubin-Johnson, hepatolitiasis, colangitis esclerosante y quiste heptico
Vas biliares Colangitis, adherencias, traumas, quistes de coldoco, obstrucciones benignas (coledocolitiasis)
o malignas (colangiocarcinoma), dilataciones sin obstruccin, disquinesias y fstulas
Periampular Disquinesia del esfnter de Oddi, espasmos, hipertrofia o estrechez del esfnter de Oddi,
papiloma y cncer.
Pncreas Pancreatitis, litiasis y cncer de pncreas
Esfago Aerofagia, hernia diafragmtica, hiatal y acalasia
Estmago Gastritis alcalina, enfermedad ulceropptica y cncer gstrico
Duodeno Divertculos y lcera duodenal
Intestino delgado Hernia incisional y sndrome de intestino irritable
Colon Estreimiento, diarreas, hernia incisional y sndrome de intestino irritable
Vascular Angina intestinal y coronaria
Nervio Neuroma, neuralgia intercostal, lesin del nervio espinal, desequilibrio simptico, neurosis y
ansiedad
Hueso Artritis
Otro Cncer suprarrenal, tirotoxicosis, 20 % de rganos que no sean hepatobiliar o de pncreas,
cuerpos extraos, incluidos los clculos biliares y clips quirrgicos

tratan de explicar como un paciente con antecedente
de ser colecistectomizado puede desarrollar lesiones
en la mucosa gastrointestinal y estas manifestarse de
variadas formas en la clnica.
La bilis es una secrecin digestiva y algunos de sus
componentes como los cidos biliares y los aniones
orgnicos, desempean una funcin clave en la diges-
tin y la absorcin de los lpidos. Tambin se considera
como un lquido excretor porque el colesterol, la bilirru-
bina, los metales pesados y muchos aniones y cationes
orgnicos se eliminan a travs de esta.
El componente principal de la secrecin biliar lo
constituyen los cidos biliares, sintetizados en el hgado
(en los hepatocitos pericentrales), a partir del colesterol
por un proceso de deshidrogenizacin y reduccin de su
ncleo, como consecuencia de una accin de hidroxila-
cin catalizada por la enzima colesterol 7--hidroxilasa,
que produce los cidos biliares primarios: quenodesoxi-
clico (dihidroxilado) y clico (trihidroxilado), ambos
representan 90 % del total de los cidos biliares conte-
nidos en la bilis. Dentro de la propia glndula heptica,
estas sustancias se conjugan con la glicina (3/4 partes) y
la taurina (el resto), y constituyen las sales de glicolato
y taurocolato, respectivamente, que son ms solubles en
pH cido y ms resistentes a la precipitacin por iones
de calcio que los cidos biliares no conjugados. Desde el
punto de vista biolgico, la conjugacin incapacita a los
cidos biliares para atravesar las membranas celulares.
Los cidos biliares primarios son secretados hacia el
intestino delgado y la mayor parte (85 %) se absorbe en
el leon de forma intacta y de manera pasiva retornan al
hgado, a travs de la circulacin enteroheptica, donde
se reconjugan (Fig. 181.1). El resto (15 %) comienza a
desconjugarse en el leon y pasa al colon donde completa
la desconjugacin, por accin de las bacterias anaerobias
colnicas, lo que conduce a la formacin de los cidos
biliares secundarios: litoclico, a partir del cido que-
nodesoxiclico, y desoxiclico, a partir del cido clico.
Este ltimo se absorbe en la mucosa colnica y regresa
al hgado, se reconjuga y forma parte del ciclo total
enteroheptico del metabolismo de los cidos biliares
y el litoclico se excreta a travs de las heces fecales.
Los cidos biliares son capaces de desnudar la
mucosa de su capa hidrofbica protectora, por su accin
detergente sobre el soporte lipdico de las membranas
celulares. Todo esto acarrea la renovacin de la mucosa,
inducida por un incremento de la actividad prolifera-
tiva a nivel de mucosa que, a la larga, puede terminar
ejerciendo, segn su intensidad, su persistencia y la
presencia de una predisposicin gentica en la persona,
un efecto promotor tanto inflamatorio como de tumo-
rognesis en el peor de los casos.
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma 2627
Fig. 181. 1. Circulacin enteroheptica de los cidos biliares.
De todo lo anterior se deriva que los cidos biliares
constituyen uno de los factores intraluminales que mo-
dulan la actividad proliferativa del epitelio digestivo,
por lo que es importante que se mantenga un balance
adecuado en la produccin de estos para evitar sus
efectos dainos sobre la mucosa intestinal.
En la prctica se desconoce la predisposicin de la
persona para padecer de sndrome poscolecistectoma.
Por lo tanto, con todo lo anterior, se pudiera inferir que
el control de la produccin de cidos biliares en el or-
ganismo contribuye a que no aparezcan lesiones, inde-
pendientemente de la existencia de una predisposicin.
Es evidente la accin txica de los cidos biliares
sobre la mucosa intestinal. El aumento de estos en la
luz del rgano desencadena una respuesta inflamatoria
que, de acuerdo con su intensidad y persistencia, puede
traer como consecuencia el desarrollo de lesiones que
transitan desde pequeas alteraciones a nivel de mucosa
(lesiones mnimas) hasta el cncer con el decursar de los
aos. Cuando este incremento es de forma transitoria,
se desencadena una respuesta inflamatoria aguda de la
mucosa con activacin del sistema inmunolgico, ca-
racterizada, fundamentalmente, por un infiltrado infla-
matorio con predominio de neutrfilos, los que liberan
diferentes mediadores qumicos (citoquinas, radicales
libres, eucosanoides, entre otros) que amortiguan este
proceso y favorecen la reparacin tisular, al estimular la
proliferacin celular como ocurre en la fase aguda de los
colecistectomizados. Macroscpicamente este proceso
se traduce en una mucosa eritematosa y edematosa,
la que, una vez eliminado el agente agresor, recupera
su aspecto normal, por ejemplo: esofagitis, gastritis
secundaria a reflujo biliar y colitis biliar. Cuando la
elevacin de estos es mantenida o de manera crnica,
2628 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
la respuesta inflamatoria se caracteriza por un infiltrado
con predominio de linfocitos que transita por diversos
grados de intensidad, desde lesiones mnimas de la
mucosa hasta lesiones severas.
Los procesos por los que evolucina estas modi-
ficaciones obedecen a una respuesta inmunolgica
exagerada, no controlada, mediada por sustancias qu-
micas liberadas por las clulas del sistema inmune, que
amplifican y perpetan la respuesta inflamatoria. Todo
este proceso conlleva un incremento de la proliferacin
celular con alta probabilidad de mutaciones del ADN,
desactivacin de genes supresores de tumor y activacin
de oncogenes, que favorecen el crecimiento celular y
la aparicin de lesiones ms severas como displasia
en diferentes grados, de acuerdo con la intensidad y la
persistencia del factor agresivo celular (bilis), traducido
morfolgicamente por inflamacin y, en el peor de los
casos, por la presencia de lceras, adenomas y cncer.
Independiente de todo lo anterior y teniendo en
cuenta la clasificacin de sndrome de poscolecistec-
toma segn sus formas de presentacin en aguda y
crnica se expone los mecanismos de cada una.
Poscolecistectoma aguda
Los trastornos digestivos menores se presentan en
las primeras semanas de operado, son de intensidad
variable y no requieren, excepto en casos extremos,
de ingreso en un centro asistencial. Se describe como
sntomas ms frecuentes las diarreas o heces blandas
que representan al periodo de adaptacin del rbol biliar
a la falta del reservorio que representa la vescula biliar,
aunque otro limitado nmero de pacientes sufren de
estreimiento, que lo ms seguro es que est condicio-
nado por la inactividad y limitaciones en la dieta que
algunos cirujanos preconizan.
Las complicaciones atribuidas a la operacin misma
son cada vez ms raras en la actualidad, y dentro de
estas se destacan las colangitis posoperatorias, las este-
nosis biliares, las pancreatitis traumticas, las calculosis
residuales del conducto comn y la seccin de coldoco,
todas reducidas a un mnimo, por las depuraciones de
las tcnicas quirrgicas, uso de antibiticos y de la
colangiografa transoperatoria, usndose en algunos
casos la coledocoscopia con aparatos pticos de fibra de
vidrio. No obstante, a pesar de las precauciones la co-
ledocolitiasis en el posoperatorio inmediato se observa
en 1 % a 3,3 % en series globales de la Clnica Mayo.
Poscolecistectoma crnica
La coledocolitiasis en forma crnica se presenta
cuando los sntomas se inician dentro de los veinticuatro
meses siguientes a la intervencin. El diagnstico se
efecta por ultrasonido, colangiografapercutnea o
endoscpica y representa para el paciente una nueva
intervencin, a menos que el tubo en T todava no
se haya retirado o se usen sustancias litolticas. Se
hace extraccin de los mismos en manos expertas ya
sea a travs del tubo o por medio de una papilotoma
endoscpica.
Las estenosis de los conductos biliares (coledociana
o esfinterianas) si bien no son predecibles se presentan
por manipulacin excesiva de las mismas o reacciones
al material de suturas y su curacin an representa un
reto a la tcnica operatoria de las vas biliares.
El conducto cstico residual ocurre cuando no se
extirpa el cstico muy cerca del coldoco, por lo que
la porcin residual del cstico puede dilatarse y pre-
disponer a la formacin de clculos, a esto se le ha
denominado vescula biliar o colecisto reformado
y es una complicacin bastante rara que en ocasiones
se acompaa de neuroma en el tejido cicatricial. En
este sentido, en la actualidad se recomienda no ligar el
cstico ms de 5 mm de distancia del coldoco.
El conducto cstico residual se asocia a menudo
con la presencia de clculos en el coldoco, aunque
puede ser por mala tcnica quirrgica inicial, Glenn
encontr clculos en la evolucin de coledectomas
en casi la mitad de 44 pacientes con conducto cstico
residual, lo que no se ha corroborado por otros autores
en la actualidad.
La disquinesia biliar tiene interpretaciones diferentes
desde el punto de vista del mdico general, radiolgico
y gastroenterolgico, para el primero es una explicacin
para todo paciente que se queja de dispepsia grasa y en
quien no se le ha comprobado litiasis vesicular tenga o
no dolor, para el radilogo es una falta de contraccin
de la vescula despus de la comida de prueba y para
el ltimo es una incoordinacin motora (arritmia) entre
la vescula, conductos biliares, y el esfnter de Oddi,
y en este grupo se debe incluir la estenosis mpular
que tiene como sinnimos estenosis papilar, papilitis,
odditis, estenosis del esfnter de Oddi y otros. La idea
fisiopatolgica es, sin embargo, la misma y es la obs-
truccin del flujo normal de bilis, ya sea en forma activa
como espasmo o la presencia de fibrosis o inflamacin
que representan una forma pasiva. Estas anormalidades
funcionales son en la actualidad diagnosticadas por
medio de presiones manomtricas transendoscpicas y
la papilotoma a travs del mismo endoscopio resulta
el tratamiento de eleccin.
Una serie de enfermedades no relacionadas con la
vescula biliar pueden dar origen al sndrome posco-
lecistectoma y son indicativos de que el paciente fue

intervenido errneamente, aunque puede haber existido
una colelitiasis asintomtica. Las hepatopatas, hernia
hiatal y enfermedades crnicas del pncreas lo mismo
que el colon irritable con su variante de sndrome del
ngulo heptico, deben siempre ser considerados antes
de efectuar una colecistectoma y aunque existieren
clculos obvios debe hacrsele saber al paciente que
despus de la operacin algunos de los sntomas pudie-
ran no ser curados con la operacin, aunque el efecto
placebo en algunos pacientes es difcil de valorar,
tomando adems en cuenta que se ha ncomprobado
trastornos siquitricos en 43 % de los pacientes en series
grandes de sndrome poscolecistectoma.
Diagnstico clnico
Aproximadamente 10 % a 15 % de las personas que
se han extirpado la vescula biliar desarrollan sntomas.
Esto llega a unos 50 000 nuevos casos de sndrome
poscolecistectoma en un ao. El sndrome poscole-
cistectoma a veces es difcil de diagnosticar debido a
que los signos y sntomas pueden ser muy sutiles. Es un
diagnstico orgnico o funcional que se establece en la
mayora de los pacientes colecistectomizados despus
de una evaluacin clnica completa.
Varios artculos establecen que una completa evalua-
cin preoperatoria es esencial para reducir al mnimo
este sndrome y que los pacientes deben ser advertidos
de la posibilidad de sntomas en el posoperatorio, que
pueden comenzar en cualquier momento desde el po-
soperatorio inmediato a dcadas ms tarde (al ao, dos,
cinco incluso a los 20 aos de operado de vescula).
Otros estudios se han realizado en un intento de
identificar los pacientes que estn en mayor riesgo de
sufrir un sndrome poscolecistectoma y de desarrollar
un mtodo de estratificacin de riesgo, pero no han
resultado del todo factibles, dado que una gran parte
de los datos son inconsistente de estudio a estudio, sin
embargo, el consenso de opinin sostiene que mientras
ms seguro sea el diagnstico preoperatorio, menor
es el riesgo de sndrome poscolecistectoma, y en
este sentido sugieren algunas consideraciones con el
objetivo de estratificar el riesgo de sufrir un sndrome
poscolecistectoma tales como:
La ciruga de urgencia coloca a los pacientes a un
riesgo mayor.
Si la ciruga fue para la extraccin de clculos el
10 % a 25 % de los pacientes desarrollaran posco-
lecistectoma. Si los clculos no estaban presentes
en la ciruga el 29 % de los pacientes desarrollaran
sndrome poscolecistectoma.
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma 2629
Duracin de los sntomas antes de la ciruga: menos
de un ao (15,4 % de los pacientes desarrollaran
poscolecistectoma), si es de uno a cinco aos
(21 % desarrollaran poscolecistectoma), y si estn
entre seis a 10 aos el 31 % y en caso de ms de 10
aos el 34 %.
Si la colecistectoma se asocia a una coledocotoma,
el sndrome aparecen en 23 % y si esta no se realiza
solo se presenta en 19 %.
Otros autores reportan que la incidencia del sndro-
me poscolecistectoma es el mismo para pacientes
con sntomas tpicos o atpicos preoperatorios.
Estudios relacionados con la edad y el sexo como
el de Freud, reportan diferencias en cuanto a la
aparicin del sndrome poscolecistectoma segn
la edad y el sexo. Pacientes con edades compren-
didas entre 20 a 29 aos la incidencia de sndrome
poscolecistectoma es de 43 %, los comprendidos
entre 30 a 39 aos (27 %), de 40 a 49 aos (21 %),
de 50 a 59 aos (26 %), y de 60 a 69 aos (31 %).
Sin embargo, los pacientes de 70 aos y ms no
se reporta el sndrome. En cuanto al sexo, es ms
frecuente en las mujeres (28 %) que en los hombres
(15 %).
Los pacientes con trastornos siquitricos en la fase
peroperatoria ya tiene una causa orgnica de sndro-
me poscolecistectoma, mientras que los pacientes
sin trastorno siquitrico la causa orgnica de sndro-
me poscolecistectoma solo lo tienen 23 %.
Se reporta que 65 % de los pacientes colecistecto-
mizados son asintomticos, 28 % presentan sntomas
leves, 5 % sntomas moderados, y 2 % sntomas graves
que en muchas veces requieren de ingreso hospitalario.
El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal
recurrente, difuso, tipo clico (93 %), interdigestivo o
espontneo, que puede incrementarse o aliviarse con
diferentes tipos de alimentos, de duracin variable, casi
nunca nocturno, y que generalmente evoluciona por
crisis. Las diarreas (73 %) son de tipo altas, biliar, abun-
dantes, amarillas, espumosas con flemas, en ocasiones
con sangre, flotan en el servicio sanitario, explosivas
que llegan a manchar todo el servicio, se agudizan con
la ingestin de alimentos y dejan sensacin de ardor
o quemazn en el ano. La constipacin crnica es de
duracin de tres a cinco das, de consistencia dura,
flotan en el servicio sanitario.
Otros se aquejan de sndrome dispptico rebelde a
la teraputica convencional y en algunos casos sufren
de sndrome de malabsorcin intestinal, de esofagitis
y gastritis alcalina.
2630 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Exmenes complementarios
Los estudios complementarios son muy variable, la
mayora de los pacientes se deben realizar una serie de
exmenes con el objetivo de identificar la causa espe-
cfica de los sntomas y excluir complicaciones graves
de la poscolecistectoma. Todos son indicados segn la
clnica del paciente.
Los estudios hematolgicos estn encaminados a
descartar anemias, leucocitosis por infeccin (forma
aguda), perfil heptico para descartar disfuncin hepti-
ca o dao estructural: alanina amino transferasa, aspar-
tato amino transferasa, gamma glutamil transpeptidasa,
bilirrubina, coagulograma, albmina y protenas totales
y tambin se indican pruebas funcionales tiroideas,
pancreticas, entre otras.
Estudios de imaginologa
Para detectar enfermedades de pulmn, diafragma
y mediastino se deben realiza radiografa de trax,
junto con las radiografas abdominales en la mayora
de los casos.
En los pacientes donde el sntoma principal sea
el dolor en hipocondrio derecho se debe realizar ul-
trasonido o radiografa con bario con el objetivo de
evaluar el tracto digestivo superior y detectar esofagitis,
incluyendo la enfermedad por reflujo gastroesofgico
y la enfermedad ulcerosa pptica. Estos estudios no
siempre se realizan debido a que es ms confiable la
endoscopia digestiva alta en la identificacin de estas
enfermedades y la visualizacin directa de la ampolla
de Vter. El estudio ultrasonogrfico de la regin per-
mite evaluar el hgado, vas biliares, pncreas y otros
rganos adyacentes. La observacin de una dilatacin
entre 10 mm a 12 mm del conducto biliar comn es
normal, mientras que si la dilatacin es mayor de
12 mm hace sospechar la existencia de una obstruccin
distal por litiasis residual, estrechez o estenosis de la
ampolla de Vter.
La tomografa computarizada puede ser til en la
identificacin de pancreatitis crnica o seudoquiste en
pacientes con alcoholismo o aquellos con antecedentes
de pancreatitis. En los casos donde no se puede realizar
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
o una endoscopia superior, se sugiere la tomografa
axial computarizada helicoidal o la colangiopancreato
resonancia.
Cuando el dolor es en abdomen bajo o plvico y
se asocia a constipacin o diarreas, se debe indicar un
colon por enema con bario, para descartar patologa
colnicas como diverticulosis, diverticulitis, colitis u
otras lesiones.
Otros estudios recomendados son los de medicina
nuclear que pueden demostrar la existencia de fugas
biliares en el posoperatorio. Los estudios nucleares
no tienen resolucin para determinar la existencia de
dilatacin ni de estrechez de los conductos biliares. Sin
embargo, un retraso de ms de 2 h o prolongada del
contraste ayuda a identificar el esfnter de Oddi como
causa potencial del sndrome poscolecistectoma, pero
no puede diferenciar la existencia de una estenosis o
disquinesia.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
es inigualable en la visualizacin de la mpula de Vter,
papila menor y conductos biliares y pancreticos. Al
menos 50 % de los pacientes con sndrome poscolecis-
tectoma tienen alguna enfermedad biliar y la mayora
son funcionales en su naturaleza. Un experimentado
endoscopista puede confirmar este diagnstico en la
mayora de estos pacientes y tambin proporcionar ms
estudios de diagnstico como la manometra.
Durante la colangiopancreatografa retrgrada en-
doscpica se pueden realizar maniobras teraputicas
como la extraccin del clculo, dilatacin de la este-
nosis o la esfinterotoma para la disquinesia o estenosis
del esfnter de Oddi.
La manometra biliar se realiza en pacientes sedados
sin estupefacientes con un catter de perfusin, una reti-
rada a travs de la tcnica se utiliza para la manometra
del esfnter. El esfnter es 5 mm a 10 mm de largo y las
presiones son normales a menos de 30 mm Hg.
Se debe realizar angiografa a pacientes sospechosos
de trastornos vasculares y coronarios, como angina de
pecho o intestinales.
Los estudios endoscpicos superior e inferior cons-
tituyen la prueba a la realizar despus de la ecografa
abdominal con el objetivo de apreciar las lesiones en la
mucosa del tracto digestivo tanto superior como infe-
rior. La cpsula endoscpica y la enteroscopia son tiles
en los pacientes donde los sntomas no se explican por
la ausencia de lesiones en esfago, estmago y colon.
Durante las endoscopias superiores e inferiores se
puede tomar biopsias de la mucosa o de leon terminal
y revelar la existencia de lesiones microscpicas.
Complicaciones
La propuesta de que los cidos biliares por encima
de sus valores fisiolgicos son agentes carcinogni-
cos data desde los principios de 1939 a 1940, donde
exista pocas evidencias de su efecto cancergeno en
el tracto gastrointestinal, no obstante, en la actualidad
varios estudios han puesto en evidencia que los cidos
biliares son considerados como agentes endgenos

de la carcinogeneis y por ende estn implicados en la
gnesis del cncer en el trato gastrointestinal: esfago,
estmago, intestino delgado, hgado, pncreas colon y
recto, apoptosis y dao del ADN celular.
Numerosos son los efectos dainos que ejerce la
exposicin mantenida de los cidos biliares sobre la
mucosa intestinal que los hace considerar como agentes
carcingenos:
Inducen la formacin de radicales libres de oxgeno
y especies reactivas de nitrgenos.
Provocan dao del ADN celular.
Estimulan la aparicin de mutaciones.
Inducen la apoptosis (aceleran o retardan).
Las evidencias actuales apuntan cada vez ms la
existencia de una incrementada asociacin entre la ex-
posicin mantenida de los cidos biliares con el riesgo
de cncer en la poblacin humana, an ms cuando
existe una susceptibilidad gentica. En este sentido,
se han confeccionados distintos modelos que explican
como los cidos biliares ejercen este efecto cuando sus
concentraciones son altas y mantenida en la luz del
tracto digestivo provocando dao celular.
Los niveles altos de cidos biliares en la luz gastroin-
testinal obedecen a un gran nmero de problemas, pero
el ms importante est relacionado en personas que in-
gieren dietas ricas en grasas y los colecistectomizados.
Un efecto rpido sobre las clulas expuestas a
alta concentraciones de cidos biliares es la genera-
cin de radicales de oxgeno y de nitrgeno, los que
incrementan el dao del ADN y la mutacin celular
(ver Captulo 130. Plipos colnicos y sndrome de
poliposis). La produccin de los radicales de oxgeno
y de nitrgeno seguido de la exposicin de los cidos
biliares ocurre como consecuencia de la ruptura de
la membrana celular y de la membrana mitocondrial.
Este proceso, cuando la exposin es de duracin corta
de los cidos biliares, induce la apoptosis y algunas de
las clulas daadas mueren mientras que otras logran
reparar el dao del ADN y sobreviven, otras mantienen
con cierto grado de resistencia y se conserva con su
estructura celular normal. Cuando este pool de cidos
biliares se mantiene de manera constante, abundante
y persistente como ocurre en los pacientes colecistec-
tomizados, este ejerce un efecto mayor, que implica
ms dao del ADN, de las mitocondrias, la activacin
de oncogenes y retarda la apoptosis, en este sentido se
incrementa la proliferacin celular con un alto grado
de probabilidad de mutaciones, que se expresa como
lesiones premalignas como son los plipos, estos siguen
creciendo, con mayor nmero de mutaciones y por ende
se transforma en cncer.
Captulo 181. Sndrome poscolecistectoma 2631
En tal sentido, los estudiosos del tema han revisado
diversas evidencias, de los efectos dainos de los cidos
biliares sobre los rganos del tracto gastrointestinal, que
parte de la induccin de la produccin de radicales de
oxgeno y de nitrgeno, estos inducen dao de ADN
celular, mutacin y apoptosis (retarda la apoptosis
cuando la exposicin es mantenida o crnica), reduce
la capacidad de mantener una adecuada apoptosis (la
apoptosis es un proceso beneficioso para la reparacin y
sustitucin de las clulas del cuerpo an ms cuando se
daa el ADN celular) y esto puede conllevar o generar
una mutacin que es irreparable, al reducir la apoptosis
se ve incrementada la mutagnesis.
Esfago
Los dos tipos histolgicos ms frecuente de cncer
de esfago son el adenocarcinoma y el carcinoma de
clulas escamosos. La metaplasia de Barrett es una
condicin predisponerte importante del cncer.
Una de las tanta teoras que explica la gnesis de
estos tumores y especial la gnesis de la metaplasia
de Barrett est involucrado la existencia mantenida
y persistente del reflujo duodeno-gstrico-esofgico,
que origina una exposicin mantenida de la mucosa
del esfago, tanto a los cidos biliares provenientes
del duodeno como al cido clorhdrico proveniente
del estmago (jugo gstrico). De estos dos elementos
el contenido biliar es considerado el ms agresivo al
ser un compuesto alcalino, de accin corrosiva al faci-
litar la ruptura de la membrana celular y favorecer la
retrodifucin de hidrogeniones y otras sustancias, as
como ser un compuesto que al penetrar al tejido daa
directamente a las clulas. Esto desencadena un pro-
ceso inflamatorio que segn la persistencia del agente
agresor (cidos biliares) evoluciona hacia la metaplasia
y en el peor de los casos a un cncer.
Estudios recientes reportan la expresin de pro-
tenas transportadoras de cidos biliares de manera
incrementada en la mucosa del esfago de Barrett, lo
que sugiere que la gnesis de la metaplasia del esfago
Barrett puede ser un mecanismo de adaptacin para
proteger las clulas del dao de los cidos biliares. En
este sentido, la progresin del esfago Barrett hacia
adenocarcinoma est fuertemente influenciada por la
exposicin mantenida de los cidos biliares, al inducir
estrs oxidativo, dao del ADN celular, mutacin y
apoptosis (retardan la apoptosis) y finalmente al cncer.
Otros estudios han logrado identificar y poner en
evidencia que los cidos biliares incrementan la produc-
cin de radicales de oxgeno en las clulas del esfago,
incluyendo las que forman parte del esfago Barrett,
2632 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
estos son cido glicocolico, taurocolico, quenodexo-
cicolico y dexocicolico, como tambin son capaces
de inducir la produccin de radicales de oxgeno en
biopsias de esfago Barrett en humanos.
Esto tambin se ha visto en el carcinoma escamoso
del esfago, an ms cuando hay dficit de cinc. Estos
hallazgos sugieren que los cidos biliares inducen al
dao del ADN, por lo que tambin incrementa la fre-
cuencia de mutacin al daar la replicacin del ADN
daado. Tambin induce la apoptosis en las clulas
esofgicas la retardan (denominado criterio de seleccin
de resistencia de apoptosis celular).
En tejido de pacientes con esfago normal, con eso-
fagitis, esfago Barrett y adenocarcinoma, se estudi la
apoptosis y se encontr que esta estaba inhibida desde
la primera etapa de la secuencia displasia-carcinoma,
existe una sobreexpresin de las protenas anti-apop-
ttica, por ejemplo interleucina-6, lo que favorece a la
mutagenesis de las clulas.
En resumen, las evidencias indican que las clulas
y el tejido esofgico, expuestos por periodos cortos
con los cidos biliares inducen la produccin de radi-
cales de oxgeno, dao oxidativo del ADN, mutacin
y apoptosis. Sin embargo, la exposicin por periodos
prolongados hacen que los cido biliares este impli-
cados en el desarrollo de resistencia de la apoptosis y
eventualmente desarrollan adenocarcinoma.
Un mecanismo similar al del esfago explica la pro-
duccin de radicales de oxgeno y de nitrgeno por la
accin de los cidos biliares en el estmago, e intestino
delgado, donde los tumores son menos frecuentes, en la
ampolla de Vter, en el hgado, vas biliares, pncreas
y colon.
Varios estudios realizados en diferentes partes del
mundo reportan que los pacientes colecistectomizados
son considerados un grupo de alto riesgo para el cn-
cer de colon. Se proponen diversas teoras sobre bases
cientficas, histricas y epidemiolgicas que tratan de
explicar como un paciente con antecedente de ser cole-
cistectomizado puede desarrollar lesiones en la mucosa
del colon y algunas de estas evolucionar hacia el cncer
de colon. Existen evidencias cada vez ms numerosas
de una relacin entre los trastornos del metabolismo
de los cidos biliares y el carcinoma colorrectal como
ocurre en los pacientes con colelitiasis, pues en estos
pacientes se observa una mayor proporcin de cidos
biliares secundarios en la luz del colon, y a su vez, mayor
absorcin colnica de estos. De manera similar ocurre
en los pacientes colecistectomizados que por diversas
causas presentan y mantienen la alteracin del metabo-
lismo de los cidos biliares y, por tanto, se incrementa
an ms la excrecin de cidos biliares secundarios y su
exposicin sobre la mucosa colnica, lo que promueve
trastornos colnicos, tal como se ha demostrado por
estudios experimentales en animales donde se ha indu-
cido esta accin qumicamente. Que teniendo en cuenta
el modelo (vase Captulo 130. Plipos colnicos y
sndrome de poliposis), que explica como los cidos
biliares daan la clula y esta se transforma en malig-
na, constituye el fundamento para dar explicacin a la
existencia de muchas de las lesiones observadas en la
mucosa colnica en un operado de vescula.
Tratamiento
El tratamiento debe ser condicionado por el diagns-
tico especfico y debe ser llevado a cabo lo ms pronto
posible y de acuerdo con la severidad de los sntomas.
Si el diagnstico no queda claro, el paciente debe ser
tratado en forma conservadora y en ocasiones el apoyo
siquitrico es imprescindible.
Se debe tratar la esofagitis y la gastritis alcalina, por
reflujo duodeno gstrico con frmacos procinticos,
citoprotectores y celulosa microcristalina.
La ciruga debe ser considerada como un ltimo
recurso, est indicada cuando existe una causa iden-
tificable de sndrome poscolecistectoma como, por
ejemplo, litiasis residual, tumor y estenosis postrau-
mtica que responden bien a la ciruga. La ciruga
exploratoria es un ltimo recurso en el paciente sin
un diagnstico y cuya condicin resulta refractaria al
tratamiento mdico.
Prevencin y pronstico
El sndrome poscolecistectoma puede ser prevenido
reduciendo los factores de riesgo tales como:
No tener un diagnstico certero antes de extirpar la
vescula.
Haber eliminado de forma urgente la vescula biliar.
Haber presentado largo tiempo presentando snto-
mas antes de extirparle la vescula biliar.
Los pacientes ms jvenes en general presentan un
mayor riesgo de desarrollar sndrome poscolecis-
tectoma.
Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar
sndrome poscolecistectoma que los hombres.
La salud mental alterada tambin constituye un
factor de riesgo.
En los pacientes mayores de 70 aos no se encontr
tendencia a desarrollar sndrome poscolecistecto-
ma.

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Colecistitis alitisica
La colecistitis aguda alitisica es un sndrome
clnico caracterizado por una inflamacin severa de la
pared vesicular, en ausencia de clculos. Suele estar
asociada a un mal vaciamiento de la vescula biliar,
como sucede en la inanicin, la nutricin parenteral,
la ciruga mayor y los traumatismos. Tambin puede
aparecer en relacin con vasculitis sistmicas como la
panarteritis nodosa o el lupus eritematoso sistmico,
o en asociacin con infecciones virales, parasitarias
y bacterianas en pacientes inmunodeprimidos, pero
tambin en inmunocompetentes.
Fue reportada por primera vez por Duncan en 1844
en un caso fatal, como complicacin en un paciente
con una hernia encarcelada. Es causa de 5 % a 10 % de
todos los casos de colecistitis aguda aproximadamente
y est asociada con la morbilidad ms seria y una tasa
de mortalidad superior (10 % a 50 %) que la originada
por colecistitis calculosa (1 %). El hallazgo usual en
los estudios de imagen es una vescula sin clculos,
distendida, de paredes gruesas (mayor que 3 mm a
4 mm) con o sin signos de pericolecistitis.
Representa 47 % de todas las colecistitis en el po-
soperatorio y ocurre en pacientes crticos, con una alta
mortalidad.
Etiologa
Se observa con mayor frecuencia en pacientes gra-
vemente enfermos, pacientes ventilados, con sepsis,
en quemados graves, politraumatizados complejos,
pacientes con nutricin parenteral total prolongada, y
en la infeccin del virus de inmunodeficiencia humana.
Adems, la colecistitis alitisica est asociada con una
incidencia mayor de gangrena y perforacin comparada
a la litisica.
Captulo 182
COLECISTITIS ALITISICA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julian Francisco Ruiz Torres
Menos frecuente, la colecistitis puede ocurrir en
ausencia de trauma, en los pacientes ancianos puede
coexistir con enfermedades vasculares, en los recep-
tores de trasplantes de mdula sea, en pacientes que
reciben drogas citotxicas por va de la arteria heptica,
y en aquellos con el sndrome de la inmunodeficiencia
adquirido. En un 50 % de los pacientes con colecistitis
alitisica pueden demostrarse grmenes en la bilis o en
la pared vesicular, pero ello se considera una infeccin
secundaria. En algunos casos, pueden identificarse
causas infecciosas especficas, como Salmonella,
Staphylococcus aureus, citomegalovirus en pacientes
inmunodeprimidos, y virus de Epstein-Barr en nios.
En las vasculitis sistmicas como la poliarteritis nodosa
y el lupus eritematoso sistmico pueden presentarse por
la lesin isqumica en la vescula. La colecistitis aguda
alitisica, por otra parte, se est reconociendo cada vez
ms en personas saludables sin factores de riesgo.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de las colecistitis alitisicas es
an ms oscura, pero probablemente es multifactorial.
Se piensa que la causa principal de esta enfermedad es
debido a la estasis de la bilis y a su litogenicidad. El
epitelio de la vescula, aunque normalmente un tejido
robusto, es continuamente expuesto a uno de los agentes
ms nocivos del cuerpo: una solucin concentrada de
cidos biliares detergentes. Durante un da normal, la
vescula vaca la bilis concentrada varias veces y se
llena con bilis heptica diluida y probablemente menos
nociva. Con el ayuno prolongado, la vescula no se
estimula por la colecistoquinina para vaciarse y la bilis
concentrada se almacena en el lumen de la vescula.
Adems, el epitelio de la vescula tiene relativamente
altos requerimientos metablicos de energa en el or-
den de absorber los electrolitos y agua de la bilis. En
2636 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
pacientes inmviles, ayunando con vasoconstriccin
esplcnica (resultado frecuente del choque sptico en
un paciente en la unidad de cuidado intensiva), puede
ocurrir la lesin isqumica y qumica al epitelio de la
vescula.
Un estudio que compar la microcirculacin de
vesculas extirpadas por litiasis biliar o colecistitis ali-
tisica aguda mostr los escasos llenados capilares en la
colecistitis alitisica, indicando esto que un trastorno de
la microcirculacin desempea una funcin importante
en su patognesis.
Los pacientes extremamente enfermos son los
ms predispuestos, debido a la viscosidad de la bilis
aumentada producida por la fiebre y deshidratacin y
a la ausencia prolongada de alimento oral que provoca
una disminucin o ausencia de la secrecin de colecis-
toquinina. La isquemia de la pared vesicular que ocurre
debido a una disminucin del flujo debido a la fiebre,
deshidratacin o deficiencia cardiaca tambin puede
desempear una funcin en la patognesis de esta.
La isquemia originada durante los periodos hipo-
tensivos puede condicionar algunos casos, en especial
en ancianos. En los politraumatizados, as como en
los sometidos a ciruga muy agresiva y en los trata-
dos con frmacos inotropos por hipotensin arterial,
el aumento del tono vascular puede desempear una
funcin patognica. En algunos casos se ha atribuido
a una hipersensibilidad a los antibiticos, en otros a la
estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la
alimentacin parenteral, el aumento de la viscosidad
biliar (transfusiones masivas, deshidratacin) o el
espasmo del esfnter de Oddi (analgsicos opiceos).
Tambin en estos casos se supone que la litogenici-
dad de la bilis desempea una funcin importante. La
infeccin bacteriana es, en general, secundaria, pero,
cuando ocurre, favorece la formacin de una colecistitis
gangrenosa (50 %) o enfisematosa.
Diagnstico clnico
La colecistitis alitisica tiene un predominio ligero
en el sexo masculino, diferente a la calculosa que tiene
un predominio al sexo femenino. Puede ocurrir a cual-
quier edad, pero se reporta con una mayor frecuencia
despus de la cuarta dcada y en personas ancianas.
Su cuadro clnico es de valor limitado. A menudo,
muchos pacientes estn muy enfermos (posiblemente
con ventilacin mecnica) y no puede comunicar los
sntomas.
El principal sntoma es el dolor abdominal agudo
que se localiza en el cuadrante superior derecho, con
hipersensibilidad de la zona y que suele acompaarse
de nuseas y vmitos. La palpacin manual durante la
inspiracin profunda provoca dolor y cese inspiratorio
(signo de Murphy). Tambin suele haber fiebre que con
frecuencia no supera los 39 oC.
En los pacientes crticos, sedados, obnubilados o en
coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos,
puede ser difcil la identificacin del cuadro clnico
tpico. Esto contribuye a retrasar el diagnstico y a
elevar la mortalidad de estos pacientes (30 % a 50 %).
Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de
una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas
caractersticas se encuentre fiebre de etiologa desco-
nocida, sepsis o alteraciones analticas hepatobiliares
que la sugieran.
El examen fsico puede revelar fiebre y dolor en el
cuadrante superior derecho con o sin signos de irrita-
cin peritoneal.
Exmenes complementarios
La leucocitosis evidencia signos de infeccin.
En los hemocultivos los microorganismos que ms
comnmente se descubren son: Escherichia coli, Kleb-
siella pneumoniae, Enterococo faecalis y Enterobacter
spp. En los casos ms graves pueden encontrarse tambin
anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bac-
teroides fragilis o pseudomonas. La Salmonela typhi se
descubre en ancianos, diabticos y portadores de litiasis
biliar. En la colecistitis enfisematosa los grmenes impli-
cados son los Clostridium spp (45 %) y, eventualmente,
estreptococos anaerobios y Escherichia coli (33 %).
Puede existir aumento de amino transferasas, fos-
fatasa alcalina y amilasa, aunque en concentraciones
moderadas. La ictericia est presente en 20 % de los
pacientes, con concentraciones de bilirrubina habi-
tualmente menores que 4 mg/dL. Cifras ms elevadas
sugieren la presencia de otras complicaciones, princi-
palmente coledocolitiasis.
Los resultados de cultivo de bilis son negativos en
casi 50 % de pacientes en esta, probablemente debido
a la terapia antibitica coexistente en estos pacientes.
La radiologa simple de abdomen puede ser de gran
ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal
agudo (perforacin de vsceras huecas u obstruccin
intestinal) o de complicaciones de la colecistitis agu-
da alitisica (aire en la pared vesicular o en las vas
biliares).
El estudio de imgenes (ultrasonido abdominal y
tomografa axial computarizada) muestran en los estu-
dios una vescula sin clculos, distendida, de paredes
gruesas (mayor que 3 mm a 4 mm) con o sin signos de
pericolecistitis.

Los signos ecogrficos de la colecistitis alitisica
(Fig. 182.1):
Engrosamiento de la pared: expresado por aumento
de su espesor (mayor que 4 mm) y por la presencia
de banda intermedia, continua o focal e hiperecog-
nica, es ms especfico si aparece en la cara anterior.
Dilatacin vesicular: mayor que 5 cm.
Coleccin tabicada perivesicular.
Ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o
mucosa desprendida.
Membranas intraluminales por destruccin de la
mucosa.
Gas intramural en forma de reas muy reflexgenas
con sombra posterior.
Ausencia de clculos.
Dolor selectivo a la presin sobre la vescula (signo
de Murphy ecogrfico).
Fig. 182.1. Signos ecogrficos de la colecistitis alitisica.
Pared engrosada (flechas).
La trada: ausencia de litiasis, Murphy ecogrfico y
edema de la pared vesicular, es un signo muy sugerente
de colecistitis aguda alitisica (valor predictivo positivo
de ms de 90 %). El lquido perivesicular, las membra-
nas intraluminales y el engrosamiento irregular de las
paredes con halo hiperecognico en su espesor deben
sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo
de sombras mal definidas que proceden de la pared vesi-
cular sugiere el diagnstico de colecistits enfisematosa.
La tomografa axial computarizada es una prueba
excelente para la deteccin de complicaciones como
Captulo 182. Colecistitis alitisica 2637
la formacin de abscesos, la perforacin de la vescula
biliar o el coldoco o una pancreatitis.
La tomografa axial computarizada helicoidal y
la colangiografa con resonancia magntica pueden
resultar tiles como una forma no invasiva de excluir
clculos coledocianos.
Se presenta un resumen de los criterios diagnsticos
(clnico y de laboratorio) para la colecitistis alitisica
aguda:
Examen clnico:
Dolor en hipocondrio derecho es til si est
presente, pero no se observa en la tercera parte
de los casos.
Fiebre inexplicable, leucocitosis o hiperamila-
semia es frecuentemente el nico hallazgo.
Ultrasonografa:
Engrosamiento de la pared vesicular (mayor que
4 mm) en ausencia de ascitis e hipoalbuminemia.
Presencia de signo de Murphy ultrasonogrfico
(dolor al colocar el transductor en el sitio de
localizacin de la vescula.
Coleccin de lquido perivesicular.
Tomografa axial computarizada:
Engrosamiento de la pared vesicular (mayor que
4 mm) en ausencia de ascitis e hipoalbuminemia.
Presencia de lquido perivesicular, edema sub-
seroso (en ausencia de ascitis) presencia de gas
intramural o desprendimiento de la mucosa.
El mejor examen para excluir otras afecciones
abdominales, pero requiere movilizar al paciente.
Gammagrafa heptica:
No visualizacin de la vescula con la excrecin
normal de radionucletido en el conducto de
biliar y el duodeno indica un resultado positivo
para la colecistitis aguda.
Los resultados en los pacientes extremamente
enfermos, inmovilizados pueden dar falsos po-
sitivos debido a la bilis viscosa.
Prueba de morfina positivo.
Diagnstico diferencial
El cuadro clnico descrito debe sugerir la existencia
de una colecistitis aguda alitisica, pero se debe dife-
renciar del causado por lceras ppticas perforadas,
apendicitis aguda, obstruccin intestinal, pancreatitis
agudas, clico renal o biliar, colangitis aguda bacteria-
na, pielonefritis, hepatitis aguda, hgado congestivo, an-
gina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma
artico, tumores o abscesos hepticos, herpes zster y
sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.
2638 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Complicaciones
La necrosis, la perforacin, la gangrena de la ves-
cula y formacin de absceso perivesicular se reportan
como las complicaciones ms frecuentes y mortales
que en la colecistitis alitisica.
El aumento de presin dentro de la vescula dificulta
el flujo de sangre a travs de sus paredes, lo que provoca
su necrosis (gangrena vesicular) y perforacin (10 %).
Como consecuencias de esto ltimo se puede generar:
Peritonitis local o generalizada (irritacin difusa
peritoneal, taquicardia y taquipnea, hipotensin,
choque y distensin abdominal.
Absceso local.
Fstula colecistoentrica (0, 1 % a 0, 2 %), la forma-
cin de esta ltima suele seguirse del cese de toda
sintomatologa, por lo que su hallazgo puede ser
casual por la presencia de aire en las vas biliares o
el paso a estas de contraste radiolgico, en ocasio-
nes pueden originar episodios de colangitis aguda
(fstulas biliocolnicas) o malabsorcin intestinal o
diarrea. La infeccin bacteriana parece desempear
una funcin secundaria, ya que en el momento de la
ciruga se logran cultivos positivos solo en 50 % a
70 % de los casos. A pesar de esto, la sobreinfeccin
puede condicionar la formacin de un empiema
vesicular (2, 5 %), en especial en los ancianos y en
los diabticos (suele haber dolor, aunque la fiebre
o la masa abdominal solo se hallan en la mitad de
los casos. En casos raros, preferentemente tambin
ancianos y diabticos, se originan colecistitis enfi-
sematosas.
Tratamiento
El objetivo principal es administrar antibiticos de
amplio espectro para grmenes patgenos entricos
y biliares. El paciente con diagnstico de colecistitis
aguda alitisica debe ingresar en la sala de ciruga y,
previa valoracin del estado general:
Indicar dieta absoluta y control de constantes y
diuresis.
Cateterizar va venosa perifrica para fluidoterapia
endovenoso y extraccin sangunea para hemogra-
ma, gasometra, ionograma, bilirrubina, amilasa,
amino transferasas y fosfatasa alcalina, hemoculti-
vos y sistemtico de orina.
Colocar sonda nasogstrica que evite el estmulo
de la contraccin vesicular, el leo paraltico y la
dilatacin gstrica.
Controlar el dolor con analgsicos como el meta-
mizol a dosis de 2 g cada 8 h por va endovenosa,
o como rescate administrar meperidina parenteral,
75 mg a 100 mg cada 3 h.
Administrar sueros salinos guiados por el grado de
deshidratacin y el ionograma. Esta medida es es-
pecialmente importante en pacientes con colecistitis
complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad
hemodinmica.
Se aconseja el empleo de antibiticos desde el
primer momento, antes de la confirmacin del
diagnstico, ya que est demostrado que disminuye
las complicaciones supurativas (empiema vesicular
y colangitis ascendente) y las infecciosas posqui-
rrgicas. A pesar de la alta frecuencia de las infec-
ciones de las vas biliares, existen pocos estudios
prospectivos controlados que permitan recomendar
unas pautas concretas de antibiticos. La eleccin
del antibitico se suele basar en la gravedad del
cuadro clnico, las caractersticas de los pacientes
y la flora bacteriana que ms comnmente se halla
en cada situacin.
Si el cuadro clnico no es especialmente grave, el
paciente se encuentra estable, no es un anciano ni
diabtico ni padece alguna otra enfermedad debi-
litante, se deben administrar antibiticos activos
frente al Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las
opciones posibles:
Cefalosporinas de tercera generacin:
Cefotaxime a dosis de 1 g a 2 g cada 8 h por va
endovenosa lenta disuelta en 100 mL de suero
salino a lo largo de 50 min a 60 min.
Ceftriaxone va intramuscular o endovenosa, en
dosis nica diaria de 1 g a 2 g.
Estas cefalosporinas son activas frente a grampo-
sitivos y gramnegativos, pero poco frente a los
anaerobios y Entorococus fecalis.
Amoxicilinaclavulmico: dosis de 1 g a 2 g, va
endovenosa cada 8 h.
Piperacilina-tazobactan: dosis de 4, 5 g, va endo-
venosa cada 8 h. Es activa frente a la mayora de
los grmenes que habitualmente se encuentran en
las colecistitis agudas no complicadas. Es la opcin
ms empleada en la actualidad.
Cuando existe hipersensibilidad a betalctamicos,
los antibiticos mencionados se pueden sustituir por
quinolonas de segunda generacin (ciprofloxacina
200 mg a 400 mg cada 12 h por va endovenosa)
u ofloxacino (200 mg a 400 mg cada 12 h por va
endovenosa), en caso de insuficiencia renal, las dosis
deben ser disminuidas y adaptadas. Estudios con-

trolados han demostrado que las quinolonas tienen
la misma eficacia curativa que la combinacin de
ceftazidima (1 g cada 12 h) con ampicilina (0, 5 g
cada 6 h) y metronidazol (0, 5 g cada 8 h).
Cuando el cuadro clnico es grave: fiebre mayor
que 38,5 oC, ictericia, signos de peritonitis, leucocitosis
mayor que 14000/mL, bilirrubina mayor que 3 mg/dL,
amilasa mayor que 500 U/mL, inestabilidad hemodi-
nmica, lquido peritoneal, gas en su vescula o en su
pared y dilatacin de las vas biliares, adems, se trata
de un anciano, diabtico o existe alguna otra enferme-
dad debilitante, lo ms probable es que la flora biliar
sea mixta y que en esta participen microorganismos
anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens,
Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroide fragilis. En
estos casos, las combinaciones de antibiticos antes
mencionadas pueden no ser suficientes. En estos casos
existen tambin varias opciones:
Piperacilina-tazobactan: dosis de 4, 5 g cada 6 h por
va endovenosa y aminoglucsido (gentamicina 3
mg/kg/da a 5 mg/kg/da).
Imipenem-cilastatina: dosis de 0, 5 g 1 g cada 6 h
por va endovenosa.
En caso de hipersensibilidad a los betalctamicos,
se recomienda emplear quinolonas (ciprofloxacino
u ofloxacino 400 mg cada 12 h por va endovenosa)
asociadas con metronidazol (1 g cada 12 h por va
endovenosa) y, eventualmente, con gentamicina
(3 mg/kg a 5 mg/kg cada 8 h).
Estos tratamientos antibiticos se deben mantener
tras la ciruga durante otros dos a siete das, guiados
por la evolucin de los parmetros clnicos (fiebre y
leucocitosis).
Aproximadamente 70 % a 75 % de los pacientes
responden a este tratamiento a lo largo de las primeras
24 h a 48 h. Sin embargo, este tratamiento no elimina
la causa de la enfermedad ni interrumpe los mecanis-
mos que provocan las complicaciones ni evita que la
enfermedad se reactive de forma recurrente. Por esta
razn, el tratamiento definitivo de este proceso requiere
la ciruga o de otras medidas invasivas.
Tratamiento quirrgico
Para los candidatos quirrgicos, realizar la cole-
cistectoma abierta o laparoscpica. Para pacientes
que no son candidatos quirrgicos, puede realizarse
colecistostoma percutnea.
Cuando el diagnstico de colecistitis alitisica se
establece, la intervencin inmediata se indica debido
Captulo 182. Colecistitis alitisica 2639
al riesgo alto de deterioro rpido o perforacin de la
vescula.
En los pacientes con colecistitis quirrgicas de alto
riesgo, la esfinterotoma endoscpica de la papila por
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colo-
cacin de endoprtesis en la va biliar se ha informado
como un tratamiento paliativo eficaz.
Establecido el diagnostico de colecistitis aguda
alitisica, est indicada la colecistectoma, si bien se
debe decidir el momento y la forma.
Colecistectoma de urgencia
Debe ser realizada tan pronto como lo permita la
situacin hemodinmica del paciente.
Los criterios que indican esta actitud son:
Clnicos y analticos:
Evidencia de peritonitis generalizada o de em-
piema.
Estado txico.
Aumento del dolor.
Fiebre superior a 39 oC.
Leucocitosis de 20 000/mL o mayor.
Aparicin de masa abdominal.
Tensin sistlica menor de 90 mm Hg.
Obstruccin intestinal.
Ictericia.
Ecogrficos:
Lquido perivesicular.
Gas en pared o luz vesicular.
Edema de pared vesicular.
Lquido libre abdominal.
Cuando est indicado el tratamiento de urgencia,
pero se considera que el riesgo quirrgico de la colecis-
tectoma es muy elevado, se debe valorar la posibilidad
de realizar una colecistectoma abierta o percutnea
bajo anestesia local o un drenaje transparietoheptico
de la vescula dirigido por ecografa/tomografa axial
computarizada.
Colecistectoma antes de las 72 h
Si en el paciente no se hallan criterios de urgencia,
se debe proseguir con el tratamiento mdico general,
concluir los estudios iniciados y realizar la colecistec-
toma antes de las 72 h del comienzo del cuadro clnico.
La colecistectoma realizada en ese tiempo reduce la
estancia hospitalaria y las recidivas y facilita la disec-
cin de las vas biliares.
Colecistectoma a las seis a ocho semanas
Si cuando se atiende al paciente por primera vez
o se llega al diagnstico han transcurrido ms de
2640 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
72 h, entonces se debe proseguir el tratamiento mdico
iniciado y esperar la inactivacin del proceso (enfria-
miento). Pasadas esas primeras 72 h, la extensin de
la inflamacin dificulta la diseccin de las vas bilia-
res y aumentan las complicaciones quirrgicas. Si la
evolucin es favorable el paciente puede ser dado de
alta y la colecistectoma se realiza seis a ocho semanas
ms tarde. Si la evolucin del paciente no es favorable
(reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis y toxicidad
sistmica) se indica la colecistectoma de urgencia sin
esperar a que pasen las seis semanas.
Tipos de colecistectomas:
Colecistectoma abierta: con toma de bilis para cul-
tivo y colecistografa sistemtica, excepto cuando la
situacin del paciente sea muy grave. Mantener los
antibiticos entre dos y siete das, con adaptacin
de los resultados bacteriolgicos del antibiograma.
Colecistectomia laparoscpica: con toma de muestra
de bilis y colangiografa laparoscpica, con extrac-
cin va endoscpica retrgrada de los clculos
coledocianos que hubiere y si fueran de gran tamao
empleando el coledoscopio flexible o convirtiendo
la tcnica en abierta, otras causas de conversin en
colecistectomia abierta seran: mltiples adheren-
cias, perforacin vesicular, rotura de la arteria cstica
o conductos biliares, no visualizacin de la unin
cstico-heptico comn, ciruga previa en hemiab-
domen superior o ms de 72 h de evolucin. Se ha
convertido en la actualidad en la tcnica de eleccin,
sin embargo, para su realizacin se requiere la dispo-
nibilidad de un cirujano con experiencia demostrada
en colecistectoma laparoscpica y capacitado para
convertirla en abierta si fuera preciso.
Otras tcnicas:
Colecistostomia abierta o percutnea, en pacien-
tes con elevado riesgo quirrgico o cuando en
el curso de la colecistectoma, la diseccin de la
vescula es difcil y es alto el riesgo de lesionar
las vas biliares.
Otras tcnicas publicadas, pero con recomenda-
ciones e indicaciones muy poco experimentadas,
seran: prtesis y drenaje del cstico por va
endoscpica transpapilar, colecistostomia lapa-
roscpica, minicolecistectoma y colecistectoma
parcial.
Tratamiento en situaciones especiales
Nios
Su presentacin a esta edad es rara. En ms de 30 %
de los casos son alitisicas y es raro que se compliquen
con gangrena. Por esto, si no existen evidencias de litia-
sis, se recomienda la colecistostoma percutnea. Si hay
evidencias de litiasis, se debe indicar la colecistectoma
antes de las 24 h, colangiografa peroperatoria y, si es
necesario, la exploracin de las vas biliares.
Ancianos
En estos pacientes las colecistitis agudas tienen
mayor riesgo debido a las enfermedades asociadas, a
la tendencia a las complicaciones (empiema, gangrena
y perforacin) y al retraso en el diagnstico. Por lo que
est indicado el tratamiento antibitico combinado
(piperacilina-tazobactan y aminoglucsido) profilaxis
tromboemblica y colecistectoma temprana. Si la
situacin del paciente es muy grave, est justificada la
colecistectoma o eventualmente otras intervenciones
menos agresivas (colecistectoma parcial, minicole-
cistectoma).
Colecistitis alitisica
La mortalidad asociada a esta forma de colecistitis
oscila entre 30% y 70 %, debido a la edad de los pacien-
tes, las enfermedades asociadas, las complicaciones que
origina y al retraso en el diagnstico. La colecistectoma
precoz es el tratamiento de eleccin, ya que reduce la
mortalidad de los pacientes 5 % a 10 %. En los ltimos
aos se han publicado xitos similares con la colecis-
tostoma percutnea, pero se necesita ms experiencia
para conocer su eficacia real. En estos casos puede no
ser necesaria la colecistectoma.
Empiema
Es una indicacin de colecistectoma de urgencia,
pero se han comunicado buenos resultados con la cole-
cistostoma percutnea y con la colocacin de prtesis
en el cstico por va endoscpica peroral transpapilar.
Tambin, en este ltimo caso, la experiencia es muy
limitada.
Gangrena
La nica opcin teraputica es la colecistectoma
total o parcial de urgencia.
Colecistitis enfisematosa
Requiere la resucitacin enrgica mediante sueros
hidrosalinos intravenosos y la colecistectoma de ur-
gencia.
Perforacin
Est indicada la laparotoma urgente con colecis-
tectoma y limpieza peritoneal, previa resucitacin
enrgica.

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Captulo 183
COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Es una enfermedad heptica colestsica crnica,
idioptica, de causa desconocida, caracterizada por una
inflamacin y fibrosis de las vas biliares intrahepticas
y extrahepticas que provoca constricciones y ectasia
generalizadas del tracto biliar. De evolucin clnica
muy variable, en la mayora de los pacientes causa
una obliteracin irregular de los conductos y progresa
hasta originar una cirrosis biliar, hipertensin portal e
insuficiencia heptica.
Frecuentemente se asocia a una enfermedad infla-
matoria intestinal, especialmente a la colitis ulcerosa,
enfermedades fibrosantes sistmicas o enfermedades
de patogenia autoinmune como el lupus eritematoso
sistmico o la artritis reumatoide.
El trmino primario se utiliza para distinguirlo de
otras enfermedades que tambin ocasionan alteraciones
colangiogrcas similares, como la colangitis bacteria-
na crnica en pacientes con estenosis de las vas biliares
o coledocolitiasis, las lesiones isqumicas de las vas
biliares provocadas por agentes como formol, alcohol
o uoxuridina, la colangiopata infecciosa asociada al
sida, la ciruga previa de las vas biliares, as como las
neoplasias del tracto biliar.
Epidemiologa
La tendencia global de incidencia de colangitis
esclerosante primaria es limitada debido a una falta
de datos epidemiolgicos de los pases en desarrollo.
Un estudio poblacional ha establecido una incidencia
de 0,9 casos por 100 000 personas/ao y una preva-
lencia de 13,6 casos por 100 000 habitantes, con tasas
de incidencia y prevalencia superiores en varones.
Una metaanlisis ms reciente que comprende ocho
estudios, estiman la incidencia de colangitis esclero-
sante primaria en Amrica del Norte y Europa de 0,77
(rango de 0,45 a 1,09) por 100 000 personas por ao,
los que se estn incrementando con el tiempo.
Se seala que 70 % de los pacientes son varones,
la edad media al diagnstico es de 30 a 40 aos. Entre
62 % a 83 % de los pacientes tienen diagnstico de
enfermedad inflamatoria intestinal, de estos entre 80
% a 90 % presentan colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa
habitualmente es extensa, con actividad leve, puede no
comprometer el recto y tiene un riesgo incrementado
de cncer de colon. Los familiares de pacientes con
colangitis esclerosante primaria tienen un riesgo in-
crementado de padecer la enfermedad de nueve a 40
veces mayor y de colitis ulcerosa de ocho veces, en re-
lacin a la poblacin general. Se reporta que de 3,3 % a
36,4 % desarrolla un colangiocarcinoma. La mitad de
estos se presentan dentro del primer ao del diagns-
tico de colangitis esclerosante primaria y tienen riesgo
aumentado de cncer de vescula y de colon.
La colangitis esclerosante primaria es una de las
enfermedades colestsicas ms frecuente del adulto
y es diagnosticada cada vez con mayor frecuencia en
nios y adolecentes.
Clasificacin
Colangitis esclerosante primaria clsica: caracte-
rizada por estenosis multifocales, cortas y anulares,
alternadas con va biliar normal. Puede afectar
cualquier sector del rbol biliar, incluyendo la ves-
cula. La distribucin no es uniforme y puede existir
afectacin de va biliar intraheptica y extraheptica
(menor que 25 % afectacin va biliar intraheptica
solamente).
Colangitis esclerosante de pequeos conductos: es
una forma exclusivamente intraheptica de la enfer-
medad, que representa aproximadamente 5 % de los
casos y que se define como colangitis esclerosante de
pequeos conductos. En estos pacientes nicamente
hay cambios histolgicos de la enfermedad y la
colangiografa retrgrada o la colangiorresonancia

no muestran las lesiones tpicas en las vas biliares
intrahepticas y extrahepticas. Tiene una evolucin
ms benigna, los pacientes raramente desarrollan
un colangiocarcinoma y nicamente una mnima
proporcin progresa a colangitis de grandes con-
ductos. Esta variante tiene respuesta al tratamiento
con corticoides.
Colangitis esclerosante infantil: en los nios y
adolescentes la enfermedad suele presentarse con
sintomatologa inespecfica, como astenia, anorexia
y prdida de peso. El prurito y la ictericia son menos
frecuentes que en los adultos. Los rasgos clnicos
ms frecuentes, adems del aumento de las enzimas
de colestasis, son la presencia de una hepatomegalia
o una esplenomegalia. La bioqumica tiene cambios
mixtos de inflamacin y colestasis y en muchas
ocasiones, remeda una hepatitis autoinmune, por lo
que el diagnstico solo puede establecerse mediante
colangiografa.
Colangitis asociada a aumento de IgG4: es una en-
fermedad biliar de etiologa desconocida, descrita
recientemente, que tiene caractersticas bioqumicas
y colangiografa indistinguibles de la colangitis
esclerosante primaria. Se caracteriza por existir una
sobre expresin de linfocitos T cooperadores y T
reguladores. Hay un aumento srico de IgG4 y un
infiltrado de clulas plasmticas IgG4 positivas en
los conductos biliares y el tejido heptico. Predo-
mina en varones y la edad media de diagnstico es
de 60 aos. Frecuentemente afecta las vas biliares
extrahepticas, responde al tratamiento antiinflama-
torio, suele asociarse a pancreatitis autoinmunitaria
y otras enfermedades fibrosantes. El tratamiento de
eleccin se basa en la administracin de corticoides.
Se puede asociar azatioprina (hasta 2 mg/kg/da) en
los casos con estenosis proximal e intraheptica y
tras una recada durante y despus del tratamiento
con corticoides.
Sndrome de solapamiento (overlap) colangitis
esclerosante primaria/hepatitis autoinmune: esta
combinacin se reporta en hasta 6 % de los pacientes
con hepatitis autoinmune. Tiene especial inters este
solapamiento en la infancia, ya que se ha descrito
que hasta 30 % de los pacientes peditricos con
colangitis esclerosante primaria tiene rasgos histo-
lgicos de esta y la enfermedad se manifiesta con
una importante hipergammaglobulinemia. Su diag-
nstico se basa en criterios clnicos e histolgicos,
apoyados por los cambios en la colangiorresonancia
o en la colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica. Se ha propuesto una denominacin especfica
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria 2643
para esta situacin en la que predominan cambios
de hepatitis autoinmune, conocida como colangitis
esclerosante autoinmunitaria. La colangitis escle-
rosante primaria puede aparecer en pacientes que
han presentado una hepatitis autoinmune previa y
en este caso, el sndrome no se corresponde con un
solapamiento de ambas enfermedades, sino que son
dos procesos secuenciales.
Etiologa
La causa de la enfermedad es desconocida.
Patogenia
Se han propuesto diferentes mecanismos:
1. Autoinmunitaria:
a) Alteraciones de la inmunidad humoral con pre-
sencia en el suero de niveles elevados de inmu-
noglobulinas IgG e IgM, as como la presencia de
autoanticuerpos antinucleares, antimsculo liso y
especialmente los anticuerpos anticitoplasma de
los neutrfilos. Tambin se ha descrito un infil-
trado inflamatorio por linfocitos T con aumento
de la expresin del factor de necrosis tumoral
alfa y cambios en los colangiocitos que expresan
interleuquinas proinflamatorias y profibrognicas
y molculas de adherencia, as como la expresin
aberrante de antgenos de histocompatibilidad de
clase II.
b) Mayor frecuencia de HLA B8, DR3 (HLA-
DRB1*0301) y DRW52a al igual que lo que
ocurre en otras enfermedades autoinmunitarias.
c) Asociacin con el HLA-DR6, que la presencia
de HLA-DR4 tiene un efecto protector.
d) Heterocigosidad de DR3 y DR2 se asocia a un
peor pronstico de la enfermedad.
e) La susceptibilidad gentica puede estar determi-
nada por polimorfismos del factor de necrosis
tumoral alfa, lo que implica una mayor suscep-
tibilidad para la enfermedad, pero relacionado
con el haplotipo B8-DR3.
f) Polimorfismos del alelo MICA, con resultados
variables en relacin con mayor susceptibilidad
o proteccin para el desarrollo de colangitis
esclerosante primaria y del promotor de la es-
tromelisina se ha asociado a mayor gravedad de
la enfermedad y quiz a fibrosis, as como a una
cierta proteccin del polimorfismo de la molcula
de adhesin intercelular.
La patogenia autoinmunitaria se cuestiona por la
ausencia de algunas caractersticas:
2644 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Mayor prevalencia de colangitis esclerosante
primaria en varones, al contrario de lo que
ocurre en las enfermedades consideradas de
patogenia autoinmunitaria.
Falta de respuesta teraputica de la enferme-
dad a frmacos inmunomoduladores.
Ausencia de autoanticuerpos especficos,
generalmente asociada con mltiples anti-
cuerpos no rgano-especficos que incluyen
autoanticuerpos antinucleares, antimsculo
liso, anticardiolipina, antineutrfilo cito-
plasmtico, anticuerpos antitiroperoxidasa y
factor reumatoideo.
2. Agentes infecciosos:
a) La inflamacin crnica del colon puede favorecer
el paso de bacterias intestinales o de molculas
originadas en el colon directamente al tracto
portal y en consecuencia, ocurre una inflamacin
crnica de las vas biliares que da lugar a la en-
fermedad colestsica (asociacin entre colangitis
esclerosante primaria y colitis ulcerosa).
b) Bacteriemia portal en pacientes con colitis ulce-
rosa.
c) Asociacin con Helicobacter pylori y anticuer-
pos anti-Chlamydia.
d) La funcin de los cidos biliares txicos proce-
dentes del intestino es otra de las hiptesis que se
Fig. 183.1. Patogenia de la colangitis esclerosante primaria.
ha propuesto, quiz generada en mayor magnitud
por la enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Lesin isqumica de los conductos biliares: se
sustenta en la observacin de lesiones idnticas en
pacientes con traumatismos hepticos con dismi-
nucin del flujo arterial heptico, en pacientes tras-
plantados y en pacientes con infusin intraarterial
de fluoxiuridina o alcohol.
4. Hiptesis de una mutacin gentica: basada en
reportes que sealan la observacin de ratones
deficientes en el transportador hepatobiliar Mdr2
(que se corresponde con el transportador MDR3
humano) desarrollan espontneamente una colan-
gitis esclerosante.
Vierling ha propuesto una hiptesis que engloba
casi todos los mecanismos propuestos para entender
la patogenia de la colangitis esclerosante primaria
(Fig. 183.1).
Diagnstico clnico
La mayora de los pacientes con colangitis escle-
rosante primaria son asintomticos en el momento
del diagnstico y se evalan ante la existencia de un
aumento de fosfatasa alcalina, habitualmente en el con-
texto de una enfermedad infamatoria intestinal (formas
asintomticas).

Los sntomas ms comunes de inicio son la fatiga y
el prurito. Cuando la enfermedad progresa el paciente
tiende a desarrollar ictericia, malestar abdominal, pr-
dida de peso, sntomas de colestasis crnica y de hiper-
tensin portal. Puede presentarse episodios de colangitis
bacteriana caracterizada por fiebre, escalofros, dolor
en cuadrante superior derecho y elevacin de enzimas
hepticas, predominantemente los niveles de fosfatasa
alcalina. La enfermedad suele presentarse en varones
(70 %) de alrededor de 40 aos que, adems, tienen una
colitis ulcerosa. Generalmente transcurren unos cuatro
aos desde la primera alteracin bioqumica hasta que
se confirma el diagnstico.
Otros pacientes tienen sntomas inespeccos e
intermitentes ms o menos notorios de hepatopata
crnica. En estos casos puede haber signos de co-
lestasis, concretamente prurito, y muy raramente
ictericia como primera manifestacin. En ocasiones
la enfermedad se diagnostica cuando ya hay una hi-
pertensin portal, con ascitis o hemorragia digestiva
por vrices esofgicas.
Exmenes complementarios
Presencia de patrn de colestasis con aumento de
la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil trans-
ferasa.
Aumento moderado de las amino transferasas.
Fig. 183.2. Colangitis esclerosante primaria. Estenosis difusas y zonas con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
arrosariado de los conductos biliares intrahepticos y extrahepticos (flechas).
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria 2645
En 60 % de los casos la bilirrubinemia es normal en
el momento del diagnstico, as como la albmina
y el tiempo de protrombina. Puede observarse un
aumento de las inmunogobulinas en 61 % de los
casos, preferentemente de la IgG y la presencia de
autoanticuerpos del tipo antinuclear, antimsculo
liso y frente a los neutrfilos (p-anticuerpos antici-
toplasma de los neutrfilos).
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
es el procedimiento de mayor fidelidad diagnsti-
ca de la enfermedad. Los hallazgos radiolgicos
son caractersticos con estenosis difusas y zonas
con dilataciones saculares que adoptan un aspecto
arrosariado de los conductos biliares intrahepticos
y extrahepticos (Fig. 183.2).
En la actualidad se considera que la colangiorreso-
nancia magntica (Fig. 183.3) es la tcnica inicial
a utilizar para el diagnstico de la afeccin y que
solo debe realizarse el procedimiento invasivo
(colangiopancreatografa retrgrada endoscpica)
cuando se contempla una actuacin teraputica.
Esta exploracin invasiva a pesar de que tiene una
exactitud diagnostica similar a la colangiorresonan-
cia magntica se asocia a una tasa no despreciable
de complicaciones infecciosas y pancreatitis.
La ecografa tiene escaso valor para el diagnstico
de colangitis esclerosante primaria, no obstante, se
observan dilataciones y estenosis variables, segmen-
tarias o difusas de las vas biliares (Fig. 183.4).
2646 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Fig. 183.3. Colangioresonancia magntica. Imgenes de estenosis y dilataciones de las vas biliares intraheptica
y extraheptica (flechas).

Fig. 183.4. Ecografa de las vas biliares. Colangitis esclerosante primaria. Dilatacin prestenotica (flecha).

Diagnstico histolgico y para el estadiamiento de la enfermedad. La lesin

No se considera necesario utilizarla de rutina para el
diagnstico en pacientes con hallazgos colangiogrficos
tpicos, tiene especial utilidad cuando la enfermedad
afecta a los pequeos conductos biliares intrahepticos
histolgica es una colangitis fibrosa obliterante, defi-
nida por una intensa fibrosis concntrica alrededor de
los conductos biliares, que conducen a la obstruccin
progresiva y a la sustitucin de los conductos biliares
por tejido conjuntivo (Fig. 183.5).

Fig. 183.5. Colangitis fibrosa obliterante.
Se han descrito cuatro estadios:
Estadio I: se caracteriza por un aumento del tejido
conectivo con agrandamiento de los espacios porta.
Estadio II: el tejido conectivo aumenta en la zona
periportal y hay cambios inflamatorios mnimos.
Estadio III: hay formacin de septos fibrosos en el
parnquima heptico.
Estadio IV: aparece una cirrosis heptica de origen
biliar.
Las recientes guas clnicas proponen que la biopsia
heptica solo debe indicarse en los pacientes que no
tienen evidencias colangiogrficos de lesin de grandes
vas biliares o cuando hay sospecha de un sndrome de
solapamiento colangitis esclerosante primaria/hepatitis
autoinmune.
Diagnstico diferencial
Se debe realizar siempre que exista una estenosis
benigna de las vas biliares con estenosis malignas o
traumticas.
Complicaciones y enfermedades
asociadas
Existe una serie de afecciones reportadas asociadas
con la colangitis esclerosante primaria, pero no estn
muy claros los mecanismos involucrados. Dentro de
estas estn la enfermedad inflamatoria intestinal y el
incremento de cncer colorrectal, el colangiocarcino-
ma, desrdenes autoinmunes como la diabetes mellitus
insulino dependiente, las enfermedades del tiroides, la
enfermedad celiaca y las pancreatitis.
Captulo 183. Colangitis esclerosante primaria 2647
En la enfermedad inflamatoria intestinal por el
incremento del riesgo al cncer colorrectal se propone
realizar colonoscopia con biopsia al diagnstico de
colangitis esclerosante primaria y seguimiento cada
uno a dos aos por colonoscopia.
Para la prevencin de vrices peristomales se pre-
coniza realizar anastomosis en bolsa leo-anal en los
pacientes que requieren proctocolectoma.
Se debe sospechar colangiocarcinoma en pacientes
con deterioro del estado clnico y enzimas hepticas. Se
debe considerar estudios de imagen anual y CA 19-9.
Si hay presencia de estenosis importantes en va
biliar, realizar terapia endoscpica por colangiopancrea-
tografa retrgrada endoscpica con citologa y biopsia
para excluir cambios histolgicos de malignidad.
Para la deteccin de neoplasia vesicular, efectuar
ultrasonido anual para detectar lesin de tipo masa
en vescula y realizar colecistectoma siempre que
se detecte un plipo vesicular por su potencial de
malignizarse.
Para la enfermedad metablica sea se debe realizar
estudio seo, evaluar la densidad mineral cada dos a tres
aos y prescribir suplementos de calcio y vitamina D.
En el prurito debe excluirse la posibilidad de este-
nosis de va biliar importante si el prurito empeora con
evidencia de colestasis.
Las complicaciones de la hipertensin portal con el
desarrollo de ascitis, encefalopata heptica y hemorra-
gia por vrices esofgicas son de esperar en un grupo de
pacientes que llegan al estadio final de la enfermedad
heptica. Adems, un pequeo nmero de pacientes con
colangitis esclerosante primaria pueden desarrollar una
hipertensin portal en un estadio precirrtico debido a
un significativo componente presinusoidal.
Tratamiento
El tratamiento especfico de la colangitis esclero-
sante primaria consiste en administrar cido ursodeoxi-
clico, aunque en la dosis habitual de 13 mg/kg/da a
15 mg/kg/da no aumenta la supervivencia ni retrasa
la progresin histolgica de la enfermedad. Existen
resultados favorables con dosis de 20 mg/kg/da.
La administracin de cido ursodeoxiclico en
dosis de 15 mg/kg/da, adems, disminuye de forma
significativa el riesgo para desarrollar displasia o car-
cinoma colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa
y colangitis esclerosante primaria. Se ha publicado que
el tratamiento combinado de cido ursodeoxiclico
con metronidazol (600 mg/da a 800 mg/da) durante
tres aos se asocia a una disminucin significativa del
2648 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
ndice pronstico de la Clnica Mayo e histolgica, Bibliografa
si se compara con la administracin nica de cido
ursodeoxiclico.
Se ha utilizado la azatioprina asociada a prednisona,
pero esta ltima acelera la aparicin de osteoporosis y
no tiene claros efectos favorables sobre la enfermedad.
Colangiografa percutnea y endoscpica
Los pacientes con estenosis biliares nicas o predo-
minantes pueden tratarse mediante estos procedimien-
tos a travs de dilatacin o con prtesis colocada en el
interior de la va biliar.
La administracin de antibiticos se aconseja como
profilaxis de los episodios de colangitis bacteriana re-
currente. Se puede utilizar un solo antibitico de forma
cclica, como ciprofloxacina, trimetoprima/sulfame-
toxazol, norfloxacina o ampicilina durante periodos de
tres a cuatro semanas.
Trasplante heptico
El trasplante heptico es actualmente la nica mo-
dalidad teraputica curativa con excelentes resultados
en pacientes con colangitis esclerosante primaria. Se
reportan tasas de uno a cinco aos de supervivencia en
90 % a 97 % y 80 % a 85 %, respectivamente, de los
pacientes trasplantados. En relacin con el trasplante
heptico, el problema reside en definir el momento de
realizarlo, si bien la mayora de los grupos estn de
acuerdo en que las variables que indican el momento
del trasplante son los niveles de bilirrubinemia supe-
riores a 6 mg/dL durante ms de seis meses, manifes-
taciones secundarias a la hipertensin portal, como la
hemorragia variceal, la ascitis y la encefalopata hep-
tica, episodios recurrentes de colangitis bacteriana y
prurito refractario al tratamiento mdico convencional
en ausencia de una estenosis dominante susceptible de
corregirse mediante un abordaje radiolgico, endos-
cpico o mixto.
La probabilidad de recurrencia de la colangitis
esclerosante primaria despus del trasplante est rela-
cionada con la edad del paciente, el sexo masculino,
el distinto sexo de receptor e injerto, la coexistencia
de enfermedad inflamatoria intestinal, la infeccin por
citomegalovirus y el trasplante con donante vivo.
El tratamiento sintomtico de la colangitis escle-
rosante primaria es equivalente al de las dems en-
fermedades colestsicas y consiste en el tratamiento
de las complicaciones derivadas de la colestasis,
bsicamente del prurito, la osteopenia y la malabsor-
cin intestinal.
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Captulo 184
ESTENOSIS BENIGNAS DE LAS VAS BILIARES
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Las estenosis benignas de las vas biliares represen-
tan un problema de difcil solucin teraputica, debido
a la frecuencia de recidiva tras el tratamiento, que pude
dar lugar, si no se soluciona adecuadamente, a colangitis
de repeticin y en ocasiones a cirrosis biliar secundaria.
Con anterioridad, la ciruga supona la nica opcin
teraputica en este tipo de pacientes, si bien en los
ltimos aos las tcnicas percutneas y endoscpicas
han permitido la resolucin de gran nmero de casos
mediante actuaciones menos agresivas.
Las estenosis benignas de las vas biliares, implican
una disminucin de la luz biliar de mayor o menor
calibre, de longitud y morfologa variables, nicas o
mltiples, que puede afectar a cualquier segmento de
la va biliar, y que provoca una obstruccin al flujo de
la bilis hacia el duodeno.
Etiologa
La etiologa de estenosis benignas de las vas bi-
liares son mltiples. La heterogeneidad de sus causas
y la variabilidad de las caractersticas de las estenosis
determinan pautas de tratamiento diferentes:
Ciruga:
Colecistectoma abierta, colecistectoma la-
paroscpica, trasplante heptico, anastomosis
biliodigestivas, ciruga de hidatosis heptica y
resecciones hepticas.
Compresiones extrnsecas:
Pancreatitis crnica, fibrosis retroperitoneal,
adenopatas, sarcoidosis y quistes hepticos.
Colangitis esclerosante:
Secundaria: a sustancias qumicas (infusin de
5-fluorouracilo por arteria heptica) y a isquemia.
Infecciosas/inflamatorias: sida, criptosporidiasis
y citomegalovirus, colangitis purulenta, colan-
gitis recurrente, infecciones pericoledocales
(abscesos subhepticos) y coldocolitiasis.
Parasitarias: Ascaris, Fasciola, Clonorchis si-
nensis y Opisthorchis viverrini.
Lesiones residuales a traumatismo heptico.
Otras:
Neoplasias hepticas benignas, anillos vascula-
res, hgado poliqustico y radioterapia.
Congnitas: quiste coledocal o anomala de la
unin biliopancretica.
Aneurisma y anillos vasculares.
Cirrosis biliar focal en pacientes con fibrosis
qustica.
Clasificacin
Estenosis inflamatorias primarias:
Difusas.
Localizadas.
Estenosis secundarias:
Por coldocolitiasis.
Por afecciones e intervenciones gastroduodenales.
Traumatismos operatorios.
Estenosis dobles.
Odditis o esfintertis esclerorretrctil.
Estenosis inflamatorias primarias
Para que pueda considerarse estrictamente primitiva
es necesario que se desarrolle en ausencia de cualquier
agresin quirrgica o traumtica accidental y que no
est asociada a clculos, lesiones del duodeno o pn-
creas. Frecuencia: raras.
Diagnstico clnico
Ms frecuente en el hombre que en la mujer. Afecta a
la edad media de la vida. El paciente refiere en ocasiones
antecedentes de fiebre tifoidea, disentera, hepatitis. Los
sntomas clsicos son ictericia y signos de infeccin y
fiebre a repeticin.

Exmenes complementarios
Los estudios imaginolgicos son los imprescindibles
para el diagnstico definitivo como el ultrasonido, la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y
colangiorresonancia.
Anatoma patolgica (biopsia)
Engrosamiento parietal localizado o difuso.
La luz del conducto esta disminuida, irregular, el
calibre exterior es normal. La mucosa esta total o
parcialmente destruida y conducto un tracto fibroso.
En fases precoces, inflamacin:
Hiperemia.
Edema.
Infiltracin celular.
Ulceracin.
Ms adelante fibrosis.
Este proceso puede afectar los conductos intrahe-
pticos.
En el hgado: lesiones de colestsis, inflamacin
pericolangtica, pero sin gran distensin de las vas
proximales a la estenosis, debido a la difusin del
proceso inflamatorio que las hace rgidas, lo que
impide su dilatacin.
Algunos plantean dos variante: inflamatoria y fibro-
sa, pero parece ser que pertenecen al mismo proceso,
en diferentes estadios de su evolucin.
Por su localizacin pueden ser:
Difusa: afecta el hepatocoldoco, que acaba en un
cordn fibroso, filiforme, englobado en un bloque
inflamatorio, que tiende a la fibrosis, por lo que su
diseccin es difcil, a veces imposible.
Localizada: retraccin localizada en el heptico.
Se sita en la confluencia de ambas ramas y puede
afectar su origen. El resto de la va es normal. Otras
veces afecta todo el heptico, una o las dos ramas o
la regin del cstico:
Estenosis segmentaria heptica.
Estenosis segmentaria coledociana: en la parte
baja del coldoco, siendo retropancretica. Co-
existe con inflamacin del pncreas.
Estenosis hiliar: en la regin yuxtaheptica.
La etiopatogenia es dudosa. Puede asociarse a:
Colangitis crnica.
Estenosis inflamatoria primaria postoperatoria a
intervenciones biliares.
Reflujo duodenal.
Irritacin qumica.
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2651
Factores predisponentes como la tendencia indi-
vidual a la esclerosis y trastornos de la irrigacin.
Malformaciones congnitas.
Estenosis secundarias
Etiologa
Estenosis secundaria a clculos en el coldoco: no
son tan poco frecuentes. Es una estenosis debida a
un traumatismo, un clculo que llega a producir ul-
ceracin y necrosis de la mucosa, con la subsiguiente
fibrosis y retraccin.
Estenosis del coldoco secundarias a intervenciones
gastroduodenales:
Ulceras duodenales, ulceras ppticas que pueden
evolucionar al coldoco y en su cicatrizacin
pueden provocar estenosis.
Estenosis en la desembocadura del duodeno,
debido a un mun duodenal exuberante.
Traumatismo del conducto pancretico que
puede dar lugar a un seudoquiste pancretico
y luego una retraccin del coldoco de origen
esclerorretrctil.
Estenosis por traumatismo operatorio: es el grupo
de mayor importancia en las intervenciones sobre
el aparato biliar y despus de las colecistectoma.
Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas de una estenosis benig-
na delas vas biliares suelen ser dolor en hemiabdomen
superior, ictericia o colangitis, asocindose en algunos
casos prurito.
El cuadro clnico induce a sospechar la presencia
de una ictericia obstructiva, pero el diagnstico de que
la causa es una estenosis solo se puede sugerir cuando
concurren ciertas circunstancias: el antecedente reciente
de ciruga biliar o cuando la colestsis aparece en el
contexto de ciertas enfermedades, como la enfermedad
inflamatoria intestinal o el sida.
Exmenes complementarios
Siempre existe un aumento persistente de las enzi-
mas hepticas de colestsis, pero, a veces, la progresin
de la enfermedad es insidiosa y subclnica, y es el
hallazgo de las alteraciones analticas el motivo de con-
sulta, que puede existir en el momento del diagnstico
una cirrosis biliar secundaria ya establecida.
Los mtodos diagnsticos de imagen aportan
informacin ms o menos til, dependiendo del tipo
de estenosis, especialmente de su nmero (nico o
2652 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
mltiple) y de su topografa. La ecografa percutnea
permite observar una dilatacin de la va biliar por en-
cima de la obstruccin, pero no es capaz de identificar
la estenosis. Tiene su mxima rentabilidad diagnstica
en la evolucin inmediata de una iatrogenia quirrgica
grave de la va biliar, en cuyo caso con frecuencia se
acompaa de la presencia de lquido libre en el espacio
subheptico, como consecuencia del desarrollo de una
fstula biliar.
El diagnstico de estenosis mltiples que interesan
a los conductos intrahepticos es muy difcil, y hasta
hace poco tiempo el mtodo de eleccin era la opacifi-
cacin directa del rbol biliar, bien por va endoscpica
o percutnea. Actualmente se prefiere practicar una
colangiorresonancia magntica, que aade a su alto
rendimiento diagnstico en las alteraciones biliares, la
posibilidad de explorar el parnquima heptico y estruc-
turas vecinas, y realizar posteriormente exploraciones
invasivas, como la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica o la colangiografa transparietoheptica,
cuando se precise la toma de muestras de tejido para
estudio citolgico e histolgico o por sus vertientes
teraputicas. La resonancia magntica ayuda a decidir
cul de estas dos tcnicas es la idnea y a planificar de
antemano el tratamiento ptimo.
Estenosis biliares posciruga
a excepcin del trasplante heptico
Ms de la mitad de las estenosis benignas de las vas
biliares son consecuencia de:
Lesin iatrognica en la evolucin de una colecis-
tectoma, con una tasa en torno a 0,5 % en la ciruga
abierta.
Identificacin incorrecta de las estructuras anatmi-
cas, por la presencia de anomalas congnitas de la
va biliar.
Reacciones inflamatorias graves.
Procesos isqumicos.
Su nmero se ha incrementado en los ltimos
aos debido a la gran difusin que han tenido la
colecistectoma laparoscpica (hasta un 2,7 %),
el trasplante heptico y las reacciones de lesiones
hepticas benignas y malignas.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de estenosis posquirr-
gica de la va biliar:
Traumatismo accidental.
Sutura del heptico comn o derecho (confusin
con cstico).
Mala colocacin del clip metlico.
Uso excesivo de cauterizacin.
Reaccin inflamatoria a suturas.
Desvascularizacin.
Inflamacin local tras fuga biliar.
No reconocimiento de anomalas congnitas de la
va biliar.
Diagnstico clnico
La sospecha clnica es fcil cuando la obstruccin es
completa o casi completa, ya que los sntomas aparecen
en el posoperatorio inmediato.
Cuando la estenosis es parcial, la sintomatologa
suele aparecer tardamente, con frecuencia despus de
los dos a tres aos de la ciruga, y los sntomas pueden
sugerir la presencia de una coldocolitiasis:
Ictericia (78 %).
Dolor en hipocondrio derecho (57 %).
Malestar general (33 %).
Menos frecuencia fiebre, prurito.
Si no se trata el paciente puede presentar ascitis,
hemorragias por vrices esofgicas como compli-
cacin de una cirrosis biliar secundaria.
El diagnostico se sospecha frente a un paciente con
antecedentes de ciruga biliar u rganos vecinos.
Exmenes complementarios
En el laboratorio se determina bilirrubina elevada y
las enzimas colestcicas.
El diagnstico se confirma con el concurso de la
ecografa y la colangiopancreatografas retrgrada
endoscpica, que permite, adems, drenar el lquido
libre peritoneal por puncin percutnea y la va biliar
con la insercin de una prtesis, excepto si la lesin de
la va biliar es completa.
En la colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica y colangiorresonancia magntica se detecta:
Dilatacin del rbol biliar, descartar si la estenosis
es completa.
En caso de transeccin completa se indica una colan-
giografa transheptica percutnea con colocacin
de drenaje, para definir anatoma y descomprimir el
rbol biliar.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-
ca aporta informacin de la localizacin, calibre ms
extensin de la estenosis. Permite, adems, valorar la

papila y el pncreas y la toma de muestra en caso que
se sospeche origen maligno.
Estenosis biliares postrasplante
heptico
Aparece en 2 % a 19 % de los pacientes transplan-
tados como una complicacin ms frecuente de estas.
Las fugas y estenosis son las ms comunes y graves.
Epidemiologa
A pesar de que su incidencia ha disminuido gracias a
la mayor experiencia de los cirujanos y a la estandariza-
cin de las tcnicas quirrgicas y ser baja la mortalidad,
el riesgo de prdida del injerto se aproxima a 1 % a 3 %.
Clasificacin
Las estenosis biliares pueden clasificarse:
Anastomosis.
No anastomticas.
En las primeras de dos a cuatro meses despus del
trasplante o tardamente, al cabo de varios meses e
incluso aos.
Las estenosis no anastomticas con frecuencia
son secundarias a fenmenos isqumicos durante el
trasplante, suelen ser mltiples, afectando a la zona de
la confluencia y a las ramas intrahepticas y extrahe-
pticas, es obligada la revisin de la arteria heptica.
Cuando su aparicin es precoz puede provocar una
necrosis biliar difusa, complicacin rara, pero muy
grave, cuyo tratamiento es con frecuencia un retras-
plante urgente.
En las tardas es necesario excluir, adems de la
trombosis arterial, otras causas como la recurrencia
de colangitis esclerosante o de colangiocarcinoma
en pacientes cuya indicacin de trasplante fue una de
estas enfermedades y otras menos frecuentes, como la
aparicin de enfermedad inmunoproliferativa a nivel
local. Su respuesta al tratamiento endoscpico o radio-
lgico es pobre y frecuentemente precisan tratamiento
quirrgico.
Se han invocado varios factores para explicar el
compromiso vascular-isquemia o estenosis:
Trombosis de la arteria heptica.
Rechazo celular crnico.
Incompatibilidad sangunea tipo ABO.
El tiempo de isquemia fra del rgano superior de
10 h a 15 h.
Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2653
La incidencia de estenosis anastomticas se estima
en 3 % a 10 % de los pacientes adultos sometidos a un
trasplante de hgado de donante cadver, muy inferior
al 25 % a 40 % referido en la mayora de series de
trasplante heptico de donante vivo. Aunque controver-
tido, se ha sealado que el uso de tubos en T aumenta
la incidencia de complicaciones biliares, incluidas las
estenosis.
Diagnstico clnico
Suelen manifestarse en los primeros meses del
posoperatorio y son consecuencia de isquemia local a
nivel de la anastomosis o a suturas inadecuadas, pero
tambin pueden aparecer tardamente por alteraciones
en la cicatrizacin o irrigacin de la anastomosis.
Exmenes complementarios
El diagnstico se confirma con el concurso de la
ecografa y la colangiopancreatografas retrgrada
endoscpica.
Colangiopatia asociada al sida
Clasificacin
Se presentan varios tipos de estenosis de las vas
biliares en pacientes con sida:
Estenosis de la papila.
Colangitis esclerosante de vas biliares intratrahe-
pticas o extrahepticas.
Forma mixta (estenosis papilar y colangitis escle-
rosante).
Estenosis biliar largas (mayores que 1 cm a 2 cm).
Etiologa
Es desconocida, aunque multifactorial.
Agentes oportunistas: citomegalovirus, Criptospo-
ridium, Microsporidia, Enterocytozoon y septata
intestinales (50 %).
Inmunosupresin.
Predisposicin gentica.
Virus de inmunodeficiencia humana.
Edad media: 36 aos.
Diagnstico clnico
Dolor en hipocondrio derecho, fiebre y colestsis.
Exmenes complementarios
Realizar tomografa axial computarizada, ecografa,
valorar dilatacin de vas biliares, en este caso colan-
2654 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
giopancreatografas retrgrada endoscpica. Toma de
muestra para histologa y cultivo.
En la colangiopatia asociada al sida revela:
Se afecta el rbol izquierdo, presentando aspecto
arrozariado, que implica infiltracin de la submu-
cosa y edema.
Los ductus intrahepticos son irregulares, presen-
tando saculaciones y amputaciones dstales
Coldoco estentico de forma irregular, estenosis
cortas de 4-5mm de calibre.
Estenosis biliares secundarias
a pancreatitis crnica
El coldoco distal transcurre por la cara posterior
del pncreas antes de entrar al duodeno, por lo que pro-
cesos como cncer, seudoquistes o pancreatitis crnica
pueden afectar la porcin ms distal de la va biliar.
Se calcula 30 % de pacientes con pancreatitis crnica
desarrollan una estenosis biliar y, de estos, la cuarta
parte presentan sntomas. La estenosis puede ser tran-
sitoria, sin que se conozcan factores predictivos que
puedan identificar su reversibilidad.
Diagnstico clnico
Es similar al resto de las estenosis benignas de las
vas biliares, evolucionan con colangitis. La ictericia
puede resolver espontneamente, puede estar causa por
edema o compresin cuando se exacerba su pancreatitis.
Exmenes complementarios
La fosfatasa alcalina se aprecia muy elevada con
cifras de bilirrubina alta de manera intermitente, que
cuando se comportan de manera persistente sugiere
desarrollo a una cirrosis biliar.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
define el diagnstico y la teraputica.
Complicaciones
La colestsis persistente lleva colangitis recurrente,
cirrosis biliar secundaria, que puede desarrollarse en
un periodo de seis a 12 meses, incluso sin ictericia ni
sntomas de colangitis.
Odditis o esfintertis esclerorretrctil
Etiologa
Mltiples son las causas que se invocan en el origen
de la odditis tales como:
Litiasis vesicular.
Litiasis coledociana.
Inflamaciones de vsceras vecinas, tales como:
Ulceras gastrododenales.
Duodenitis.
Pancreatitis.
Colitis.
Diverticulos duodenales o vaterianos.
Procesos disquinticos reflejos
Clasificacin etiolgica
La odiditis se clasifican segn:
En antiguos operados por litiasis.
De evolucin paralela a una colecistitis calculosa.
Coexistente con una enfermedad del pncreas.
Aislada, rara.
Fsiopatologa
Son diversos los factores que interviene:
Inflamatorio.
Disquintico reflejo.
Mixto inflamatorio reflejo.
Bioqumico o endocrino.
Otros.
Diagnstico clnico
Se presenta por lo general en mujeres de ms de 30
aos, operadas o no de vas biliares (colecistectoma),
portadoras o no de clculos. Los sntomas principales
son pesadez pospandrial, acidez que no se calma con
alcalinos, dolor abdominal tipo pancretico (en barra),
dolor a la palpacin en el punto de Chauffard, nuseas
y vmitos en fase avanzada, prdida de peso, ctero
(poco frecuente) y hepatomegalia dolorosa.
Formas clnicas:
Biliar: sntomas igual a la coldocolitiasis y colli-
tiasis.
Angioltica: dolor, fiebre e ctero.
Ictericia: igual a la litiasis coledociana.
Pancretica: delgadez, toma del estado general,
dolor en barra, acompaado de diabetes, signos bio-
lgico de sufrimiento pancretico. El estado general
muy afectado y con intenso adelgazamiento.
Exmenes complementarios
En la colangiografa endovenosa se observa:
Dilatacin del hepatocoldoco.
Persistencia anormal de la opacidad hepatocoledo-
ciana.
Dbil opacificacin duodenal.
Imgenes terminales anormales.
 Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2655

En la colangiopancreatografas retrgrada endos- Eleccin del tratamiento

cpica se observan:
Las dos opciones teraputicas de una estenosis be-
Signos indirectos:
nignas de las vas biliares son su reseccin quirrgica y
Dilatacin del coldoco.
la dilatacin del segmento estenosado, seguida o no de
Reflujo hacia la va biliar intraheptica.
la insercin de una prtesis, bien por va endoscpica
Retardo en la evacuacin del coldoco.
o por va percutnea.
Reflujo intrapancretico.
El tratamiento debe ser siempre individualizado,
Signos directos:
puesto que no existen estudios controlados compa-
Terminaciones romas.
rativos que avalen la mejor opcin teraputica. Hay
Imgenes afiladas en punta de lpiz o desfiladero.
factores que determinarn la eleccin (Tabla 184.1). A
Imgenes de estenosis suprapapilar.
estos se aade, adems, la experiencia que en el centro
Falsas imgenes.
se tenga en ciruga biliar, radiologa intervencionista y
endoscopia teraputica.
Tratamiento
Modalidades teraputicas
Tratamiento de las estenosis benignas
de las vas biliares Tcnicas quirrgicas
Se recomienda una conducta que se ha de seguir en En las estenosis benignas de las vas biliares nicas
el tratamiento de las estenosis benignas de la va biliar y localizadas en la porcin extraheptica, la tcnica
(Fig. 184.1). quirrgica que ofrece mejores resultados es la resec-

Fig. 184.1. Conducta que se ha de seguir en el tratamiento de las estenosis benignas de la va biliar.
2656 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

cin del segmento estenosado y una anastomosis tipo tas actuales de tratamiento seguidas en algunas de las
coledocoyeyunostoma o hepaticoyeyunostoma en Y estenosis benignas de las vas biliares que con mayor
de Roux termino lateral. El xito a largo plazo se estima frecuencia se dan en la prctica clnica.
en 85 %, gravado por la mortalidad de 0 % a 8 % y con
una tasa de recidiva de 10 % a 30 %. Tratamiento de las estenosis biliares
Cuando la estenosis interesa a los conductos intra- posciruga a excepcin del trasplante heptico
hepticos, puede obligar a intervenciones ms agresi-
El tratamiento quirrgico se ha considerado como
vas, como una segmentectoma o una lobectoma, que
la opcin ms definitiva a largo plazo. Sin embargo,
incrementan la morbimortalidad. En algunos casos la
numerosos estudios han comunicado resultados con el
nica opcin es el trasplante heptico.
tratamiento endoscpico comparables a la ciruga con
Tabla 184.1. Factores que determinan la eleccin menor morbimortalidad. Se presenta el algoritmo a
del tratamiento en las estenosis benignas de la va biliar seguir ante una estenosis biliar postciruga (Fig. 184.2).
Los datos actuales sugieren que la insercin endos-
Paciente Sin riesgo quirrgico Con riesgo quirrgico cpica secuencial (cada tres meses y hasta un ao) de
(edad avanzada, prtesis de calibre progresivamente mayor o de ml-
cirrosis y enfermedades
graves)
tiples prtesis plsticas, en pacientes seleccionados,
puede alcanzar 81 % a 83 % de xitos teraputicos a
Tipo de nica, extraheptica Mltiple
estenosis media y baja nica, extraheptica alta largo plazo con baja morbilidad.
o intraheptica
Etiologa Experiencia en ciruga Experiencia en ciruga
biliar, radiologa biliar, radiologa
intervencionista y intervencionista y
endoscopia teraputica endoscopia teraputica

Tcnicas no quirrgicas
El tratamiento no quirrgico de las estenosis be-
nignas de las vas biliares puede aplicarse por va
endoscpica o va percutnea. En ambas modalidades
se practica una dilatacin del segmento estenosado,
bien con bujas y balones hidrostticos, seguida de la
insercin de un drenaje para mantener patente la luz. Su
inconveniente es la necesidad de recambios peridicos,
cada tres a seis meses, por la alta frecuencia con que se
obstruyen. Es obligado realizar un seguimiento clnico
y bioqumico riguroso del paciente.
La seleccin de la va de acceso depende de la
topografa de la lesin. Se aconseja el tratamiento
endoscpico cuando la estenosis est por debajo de la
confluencia de los intrahepticos, en presencia de una
cirrosis heptica o cuando existe una coagulopata. Si
la estenosis se sita por encima de la confluencia es
preferible el acceso percutneo, a menos que la afec-
tacin sea difusa o que las ramas intrahepticas estn
poco dilatadas. La va percutnea est indicada, ade-
ms, cuando existan alteraciones anatmicas, bien por
una ciruga previa o una estenosis del tracto digestivo
alto que dificulten o impidan el acceso endoscpico a
la papila. En ocasiones es necesario combinar ambos
procedimientos para obtener los mejores resultados.
La etiologa influye de forma importante en la deci- Fig. 184.2. Algoritmo de tratamiento de las estenosis be-
sin teraputica. Se comentan brevemente las conduc- nignas de las vas biliares posquirrgicas.
 Captulo 184. Estenosis benignas de las vas biliares 2657

No se recomienda el uso de prtesis metlicas au- El trasplante heptico est indicado cuando los
toexpandibles en las estenosis benignas por su limitada tratamientos endoscpico o radiolgico fracasan y la
permeabilidad a largo plazo y la dificultad de retirar- funcin hepatocelular est deteriorada, pero est contra-
las, salvo en pacientes con altsimo riesgo quirrgico indicado cuando se tiene constancia de la existencia de
o enfermedades terminales. La insercin de prtesis un colangiocarcinoma y cuando exista, adems, cirrosis
biodegradables se considera la opcin del futuro. biliar secundaria.
El beneficio del tratamiento percutneo a largo
plazo se estima en las mejores series en torno 60 % a Tratamiento de las estenosis biliares
90 %, con una tasa de complicaciones del 33 %, de tipo secundarias a pancreatitis crnica
hemorrgico o sptico.
Aunque no existe acuerdo en cuanto a la eleccin Se debe valorar adecuadamente la indicacin de
de tratamiento en los pacientes sin riesgo quirrgico, drenaje biliar, que est indicado en pacientes con ic-
la tendencia actual es ofrecerles como primera opcin tericia o colangitis, cuando existe una dilatacin biliar
las modalidades no quirrgicas, por la alta tasa de re- significativa proximal a la estenosis o cuando cifras de
cidiva que puede condicionar la prctica de repetidas fosfatasas alcalinas superiores a tres veces los valores
laparotomas, con disminucin del porcentaje de xitos normales se mantengan seis meses o ms. Se presenta
y la morbilidad que ello conlleva. el algoritmo de control de las estenosis biliares por
pancreatitis crnica (Fig. 184.3).
Tratamiento de las estenosis biliares
postrasplante heptico
Los estudios realizados confirman que pueden ser
tratadas con xito por va endoscpica o percutnea,
dependiendo del tipo de anastomosis y su accesibilidad.
Al igual que en las estenosis benignas de las vas
biliares poscolecistectoma, la insercin endoscpica de
prtesis plsticas, preferiblemente mltiples, consigue
una tasa de xitos a largo plazo de 42 % a 90 %, con
pocas complicaciones y bajo nmero de recurrencias.
En las estenosis tardas los resultados son dispares. La
respuesta al tratamiento radiolgico es similar (40 %
a 85 %).

Tratamiento en la colangiopata
asociada al sida
Las dilataciones seguidas o no de insercin de pr-
tesis por va endoscpica o percutnea constituyen una
buena alternativa teraputica en estos pacientes. Tienen
su indicacin cuando existe una estenosis dominante
extraheptica y una funcin hepatocelular conservada,
alcanzando un buen resultado inicial en 46 % a 75 %
de los casos. Se indica como una medida temporal en
los pacientes con prurito, ictericia o colangitis.
Se ha sugerido, adems, que el tratamiento endosc-
pico exitoso puede mejorar la supervivencia y posponer
el trasplante heptico.
El tratamiento quirrgico se debe evitar por su alta
morbilidad y por dificultar la realizacin de un poste-
rior trasplante. Es importante excluir la presencia de
un colangiocarcinoma, que se da hasta en 18 % de los
pacientes, con toma para citologa y biopsias y deter- Fig. 184.3. Algoritmo de control de las estenosis biliares por
minacin serolgica de CEA y CA 19-9. pancreatitis crnica.
2658 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
El drenaje biliar no solo evita la lesin heptica
sino que consigue la regresin parcial en la mitad de
los casos.
La insercin de prtesis de plstico por va endosc-
pica ha demostrado ser una buena opcin para resolver
el problema obstructivo agudo, pero su eficacia a largo
plazo es tan solo de 10 % a 32 %. La presencia de una
pancreatitis calcificante predice una mala respuesta al
tratamiento endoscpico, al menos cuando se utilizan
prtesis plsticas.
El uso de prtesis autoexpandibles mejora estos
resultados (50 % a 75 %), con el inconveniente de un
incremento de procedimientos por disfuncin de estas.
Aunque no existen estudios controlados que compa-
ren la ciruga y el tratamiento endoscpico, se acepta
que la ciruga es el tratamiento de eleccin, reservando
el endoscpico como tratamiento inicial y para los
pacientes no candidatos a la ciruga. El tratamiento en-
doscpico puede ser una buena medida teraputica de
las estenosis cortas. Por el contrario, cuando son largas,
los resultados son mediocres y solo se aconseja en espera
del tratamiento quirrgico o en pacientes con riesgo.
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Se refiere a cualquier proceso inflamatorio que afec-
te a los conductos biliares, secundario a un cuadro de
infeccin sistmica cuyo punto de partida se encuentra
en el rbol biliar. No se consideran situaciones como co-
langitis esclerosante, colangiopata del sida, entre otras,
que pueden provocar, a veces, cuadros de colangitis en
el sentido expuesto, con connotaciones muy diferentes.
Clasificacin
Segn el contexto clnico de la colangitis se clasifica
en aguda y recurrente.
La colangitis es supurada o no supurada si la bilis en
la va biliar est contaminada o es purulenta, los grme-
nes ms frecuentes involucrados son Escherichia Coli
(50 %), Klebsiella, Estreptococo faecalis, Enterobacter,
pseudomona, bacteroides y Clostridium.
Colangitis aguda
La colangitis aguda es la infeccin severa de la
bilis dentro de los conductos biliares intrahepticos
y extrahepticos. Provocada por la existencia de
bacterias en la bilis, en una situacin de obstruccin
biliar. Como consecuencia de la obstruccin del flujo
biliar, ocurre un aumento en la presin intraductal que
favorece el paso de grmenes a la circulacin portal y
linftica, lo que origina episodios de bacteriemia con
o sin septicemia.
Etiologa
Su etiologa se debe a enfermedades concomitantes
(colangitis primarias: coledocolitiasis en 70 %, para-
sitosis, estenosis, quistes de coldoco, enfermedad de
Caroli, colangitis esclerosante y tumores) o por actua-
ciones directas o indirectas, diagnosticas o teraputicas,
sobre el hgado o la va biliar (colangitis secundarias).
Captulo 185
COLANGITIS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Patogenia
La mera aparicin de grmenes en un rbol biliar
no obstruido, conocida como bacterobilia, no tiene,
por lo general, significacin patolgica. Los grmenes
pueden llegar a la va biliar por dos caminos: de forma
ascendente, desde el duodeno, y por va portal, por un
mecanismo de traslocacin bacteriana, la primera es
la ms habitual.
La causa ms frecuente de colangitis es la coledoco-
litiasis, aunque puede ser manifestacin de otras situa-
ciones como estenosis benignas, hidatidosis abierta a la
va biliar o disfuncin de derivaciones biliodigestivas.
Las neoplasias biliares o pancreticas evolucionan rara
vez con colangitis aguda, en gran medida por el carcter
progresivo y acentuado de la obstruccin, que impide
el reflujo duodeno biliar de material con flora intesti-
nal. Sin embargo, tras manipulaciones instrumentales,
generalmente por colangiografa directa endoscpica o
percutnea, una va biliar obstruida por una neoplasia
se infecta con frecuencia y provoca colangitis graves
responsables de una alta mortalidad, si no se drena
convenientemente. Los grmenes ms frecuentemente
presentes en la bilis son Escherichia coli, Klebsiella,
Enterococcus y Proteus. Tras manipulaciones instru-
mentales suelen aparecer otros como Pseudomona y
Enterobacter. Los grmenes anaerobios ms habituales
son Bacteroides fragilis y Clostridium. Frecuentemente
las infecciones son polimicrobianas. En sangre, los
hemocultivos resultan positivos en torno de 40 % a
50 % de los casos, la Escherichia coli y Klebsiella son
los grmenes que ms se aslan.
Diagnstico clnico
Desde el punto de vista clnico se caracteriza por
la conocida trada de Charcot (presente en el 70 % de
los casos): dolor en hipocondrio derecho o epigastrio,
2660 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
puede ser leve y transitorio y a menudo se acompaa
de escalofros (90 %) asociado a fiebre (95 %), gene-
ralmente alta e ictericia (80 %).
Cuando se aade confusin mental, hipotensin,
letargo, delirio y choque sptico (15 % de los casos)
se denomina pentada de Reynolds, que se observa con
menor frecuencia, pero habitualmente se asocia con
una colangitis supurada grave y estos son sugestivos
de una bacteriemia grave.
Sin embargo, la correlacin entre la clnica tpica, las
formas atpicas y la presencia de pus en la va biliar es
pobre y en muchos casos de colangitis, faltan algunos de
estos rasgos. Algunos pacientes, principalmente los an-
cianos, pueden tener confusin mental o choque sin fiebre
o existir una leucocitiosis con desviacin izquierda como
nica manifestacin de la infeccin, por lo que se debe
sospechar la existencia de una colangitis subyacente.
No obstante, desde el punto de vista clnico para
el diagnstico de una colangitis es importante que el
mdico tenga esta valoracin inicial:
Antecedentes:
Patologa conocidas: colelitiasis, colecistitis
aguda, coledocolitiasis, tumores hepatobiliares
o prximos, metstasis, absceso heptico y pa-
rasitosis hepatobiliares.
Intervenciones previas: colangiopancreatografas
retrgrada endoscpica, colangiografa transpa-
rietoheptica, colecistectoma y estenosis de va
biliar, derivacin biliodigestiva, papiloesfintero-
toma, drenajes o prtesis en la va biliar y ciruga
de la hidatidosis.
Valoracin de la situacin clnica general y cons-
tantes fisiolgicas.
Identificacin de sntomas y signos de colangitis:
trada de Charcot, los pacientes con factores de
riesgo (mayores de 70 aos, diabticos y alrgicos)
debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inex-
plicable o confusin mental.
Exmenes complementarios
Se observa leucocitosis con desviacin izquierda en
80 % de los casos, por lo general las cifras ms altas son
de 20000 leucocitos por mililitro, reflejo de las formas
ms graves, pero el resto puede tener un recuento de
leucocitos normal con formas en banda como nico
hallazgo hematolgico. Se realizaran pruebas de hemos-
tasia y coagulacin que muchas veces estn alteradas.
El laboratorio muestra hallazgos de obstruccin
biliar con aumento variable de la bilirrubina y enzimas
de colestasis. La bilirrubina es de ms de 2 mg/dL en
80 % de los pacientes, pero cuando es menor que esta
cifra el diagnstico puede pasarse por alto. La fosfatasa
alcalina, la gamma glutamil transpeptidasas y las amino
tranferasas (alanina amino transferasa y aspartato amino
transferasa) suelen estar elevadas.
Se deben realizar estudios de nutricin e inmunidad
de forma programada.
Los hemocultivos suelen ser positivos, en especial
durante los escalofros o los picos febriles, y dan lugar
al desarrollo de al menos dos microorganismos en la
mitad de los pacientes.
Estudios imaginolgicos
La ecografa es la tcnica de eleccin para detectar la
existencia de obstruccin biliar por su elevada eficacia
(sensibilidad y especificidad), se pueden detectar tam-
bin complicaciones de la colangitis como el absceso
heptico. Permite el diagnstico de la colelitiasis (95
% de los casos), colecistitis aguda, coledocolitiasis
(sensibilidad de solo 50 % a causa de la proximidad
del duodeno, aunque la presencia de un clculo puede
deducirse a partir de un coldoco dilatado mayor que
6 mm en pacientes no colecistectomizados), dilatacin
de la va biliar (qustica o no), absceso heptico, enfer-
medad parasitaria de la va biliar, tumor hepatobiliar o
pancretico y ayuda, adems, a dirigir la puncin para
la colangiografa transparietoheptica y drenaje.
Tomografa axial computarizada
En cuanto al tracto biliar su principal uso no radica
en el diagnstico de una coledocolitiasis sino ms bien
en la deteccin de complicaciones de la litiasis biliar
tales como el lquido pericolecisitico en los pacientes
con una colecistitis aguda, el gas en la pared de la
vescula en los pacientes con una colecistitis enfise-
matosa, gas intraportal, la perforacin de la vescula y
la formacin de abscesos; igualmente discrimina ms
que la ecografa en la patologa del coldoco terminal
y tumoral biliopancretica. Por lo tanto, estos estudios
son tiles para determinar que pacientes requieren una
intervencin quirrgica urgente y quienes pueden ser
tratados con medidas de sostn y sometidos a ciruga
electiva ms adelante.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
y colangiografa transparietoheptica
Muestran imgenes precisas de la va biliar intra-
heptica y extraheptica (los clculos coledocianos
aparecen como defectos de repleccin y pueden ser
detectados con una sensibilidad de 95 %) y tienen
implicaciones teraputicas (drenajes, extraccin de
clculos, esfinterotomias de papila, prtesis y biopsias).

Se indica la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica en las obstrucciones parciales o subtotales
de la va biliar, principalmente distales.
La colangiografa transparietoheptica se emplea en
las obstrucciones proximales y las totales. La ecografa
previa seala el sector dilatado y ayuda en la eleccin
de una u otra tcnica colangiogrfica. En ocasiones son
consecutivas.
Pronstico
Dentro de la colangitis se pueden establecer unas
formas leves, generalmente de buen pronstico y unas
formas graves, donde se concentra la mayor parte de la
mortalidad. Las primeras se manifiestan como cuadros
febriles sin signos de afectacin sistmica que se au-
tolimitan espontneamente o bajo tratamiento mdico
en 24 h a 48 h. Las formas inicialmente graves son las
que asocian confusin mental, hipotensin, choque o
fracaso renal. La edad es un factor constante de aumento
de la morbimortalidad.
Tratamiento
El tratamiento de la colangitis aguda se basa en la
combinacin de la administracin de antibiticos y
el drenaje biliar. En todos los casos se deben corregir
las alteraciones hidroelectrolticas y mantener una
adecuada hidratacin por la tendencia al fracaso renal
de los casos graves, as como ordenar la realizacin de
hemocultivos.
Si el paciente no presenta alteraciones hemodinmi-
cas se ingresa por problemas digestivos si existen datos
de sepsis/choque se indica valoracin por unidad de
cuidados intensivos y ciruga. Ante todo paciente con un
cuadro clnico sugerente, debe hacerse una evaluacin
de la gravedad y ordenarse la realizacin de hemocul-
tivos para adecuar posteriormente la pauta antibitica.
Debe ser precoz, monitorizndose la tensin arterial,
temperatura, frecuencia cardiaca, diuresis, e incluso
presin venosa central en casos graves.
Las formas leves responden a un tratamiento con-
servador con reposicin hidroelectroltica (con glucosa-
lino 1 500 mL y salino isotnico 1500 mL, en 24 h) y
antibiticos. Aunque en presencia de obstruccin biliar
la eliminacin biliar de los antibiticos est reducida
o anulada, su administracin permite alcanzar concen-
traciones plasmticas que contrarrestan los efectos del
reflujo colangiovenoso (controlar la bacteriemia). Una
vez restablecido el flujo biliar se recupera su excrecin,
primero pasiva, en las primeras 24 h y ms tarde la
secrecin activa.
Captulo 185. Colangitis 2661
En sepsis se debe realizar un mayor aporte energ-
tico (soluciones equilibradas de principios inmediatos
que superen las 2 000 kcal/da).
El rgimen antibitico a emplear viene determinado
por el tipo de grmenes hallados habitualmente en estas
situaciones. Su eleccin se gua, si es posible, por el
antibiograma, pero de no poderse contar con este, debe
atenderse a la flora que probablemente provoca la in-
feccin. En ausencia de manipulaciones instrumentales
previas, esta es de tipo entrico.
La asociacin de ampicilina o amoxicilina (1 g
por va endovenosa cada 8 h) con un aminoglucsido
(gentamicina de 1 mg/kg por va endovenosa cada 8 h o
tobramicina de 1,5 mg/kg por va endovenosa cada 12 h)
es la pauta generalmente recomendada, aunque su em-
pleo debe ser cauteloso por el efecto nefrotxico de es-
tos ltimos. La terapia ms aceptada actualmente como
monoterapia es el uso de ureidopenicilinas (piperacilina
de 4 g por va endovenosa cada 8 h), principalmente
en asociacin con un inhibidor de la betalactamasa
como el tazobactam (4,5 g por va endovenosa cada
8 h), que son activas frente a la mayora de los patge-
nos biliares. Las cefalosporinas de tercera generacin,
como la cefotaxime (1 g por va endovenosa cada 8 h)
y las fluoquinolonas, como el ciprofloxacina (200 mg
por va endovenosa cada 12 h) son otras alternativas,
al igual que los aminoglucsido (gentamicina 240 mg
por va endovenosa cada 24 h, tobramicina 100 mg
por va endovenosa cada 12 h o amikacina 500 mg por
va endovenosa cada 12 h), aunque deben usarse con
precaucin por el efecto nefrotxico de estos ltimos.
En los casos graves y si se trata de colangitis tras
exploraciones instrumentales o ciruga complicada,
debe tenerse en cuenta la infeccin por seudomona y por
anaerobios. Ante estos casos se aconseja metronidazol
(500 mg por va endovenosa cada 8 h), activo frente a
bacteroides asociada a ureidopenicilina o cefalosporina
de tercera generacin con aminoglucsido.
En los primeros das, principalmente, se debe rea-
lizar una monitorizacin estrecha de la respuesta no
solo clnica, con desaparicin de la fiebre y normalidad
de constantes como presin arterial y diuresis, sino
tambin bioqumica, con reduccin de la leucocitosis
y normalidad de los parmetros de funcin renal. Si la
respuesta es satisfactoria, la duracin del tratamiento
se aconseja que sea de siete a 10 das, aunque el rgi-
men antibitico se puede modificar eventualmente en
funcin de los resultados del hemocultivo.
En 85 % de las colangitis se resuelve con esta pauta
y se puede proceder al tratamiento definitivo de la co-
ledocolitiasis por va quirrgica o endoscpica, segn
2662 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
proceda. En el 15 % restante el cuadro progresa persis-
tiendo la fiebre y otros signos de infeccin, a lo que se
puede aadir el fracaso renal o el choque sptico si no
se descomprime la va biliar obstruida. Se ha visto que
los pacientes que presentan una colangitis persistente
con fiebre mantenida durante tres o ms das tienen una
mayor morbimortalidad que los que responden con ra-
pidez a los antibiticos, lo que lleva a la recomendacin
de realizar drenaje biliar precoz si no hay una rpida
respuesta (24 h a 48 h) al tratamiento mdico.
Drenaje biliar precoz
Aunque el tratamiento clsico ha sido el drenaje
quirrgico (colecistectoma, coledocotoma, extraccin
de clculos, lavados, y drenaje biliar trancstico o en T
de Kher, acompaado o no de un drenaje interno de la
va biliar), su elevada mortalidad en presencia de sepsis
y los buenos resultados del drenaje no quirrgico han
declinado la balanza a favor de estos ltimos. Tanto el
drenaje percutneo (colangiografa transparietohep-
tica) como el endoscpico (colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica) son alternativas eficaces al
quirrgico, pero se prefiere este ltimo por sus meno-
res complicaciones y porque permite habitualmente el
tratamiento definitivo de la coledocolitiasis.
El drenaje endoscpico precoz presenta una tasa
de complicaciones y mortalidad significativamente
inferiores al quirrgico, por lo que actualmente se
considera de eleccin en el tratamiento de la colangitis
aguda grave (colecistectoma diferida, electiva, por va
laparoscpica). Si el estado de la coagulacin lo permite
se realiza la tcnica habitual con esfinterotoma y ex-
traccin de los clculos. Pero incluso con alteraciones
de la coagulacin se puede colocar un catter nasobiliar
o una endoprtesis sin hacer esfinterotoma, demorando
un tratamiento ms definitivo para cuando mejoren las
condiciones del paciente.
Tratamiento quirrgico de otras causas
Parasitosis: quistoperiquistectomas totales o parcia-
les, drenajes externos y exploracin de la va biliar.
Estenosis: dilataciones o derivacin biliodigestiva.
Quiste de coldoco: exresis y derivaciones bilio-
digestivas.
Enfermedad de Caroli: segmentectomas, lobecto-
mas y trasplante.
Colangitis esclerosante: colangioyeyunostoma
intraheptica y trasplante.
Tumores biliares o pancreticos: reseccin y deri-
vacin o drenaje.
Profilaxis
La realizacin de una colangiografa directa en un
rbol biliar obstruido conlleva riesgo de provocar una
colangitis que est gravada con una elevada mortali-
dad. La frecuencia con que ocurre esta complicacin
vara con la poblacin objeto de estudio, y puede
alcanzar cifras cercanas a 20 % cuando se realiza una
colangiografa meramente diagnstica en presencia de
ictericia obstructiva, o ante obstrucciones complejas,
como las provocadas por tumores hiliares. Los factores
asociados con una mayor incidencia son la presencia
de una obstruccin completa, naturaleza neoplsica
de esta, existencia de fiebre o leucocitosis previas a
su realizacin y, principalmente, la falta de un drenaje
satisfactorio tras la replecin de la va biliar. Por esto,
siempre que en esas situaciones se realice una colan-
giografa directa, se debe proceder al drenaje inmediato
de la va biliar para evitar ese riesgo. Se ha recomen-
dado tambin llevar a cabo una profilaxis antibitica
para contrarrestar el riesgo de bacteriemia durante las
maniobras de drenaje. No parece que una dosis nica
administrada a todos los pacientes que van a ser some-
tidos a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
sea ms eficaz que el placebo, aunque en los estudios
evaluados no siempre se han seleccionado pacientes con
ictericia obstructiva o sospecha de obstruccin biliar.
Debe recomendarse el tratamiento antibitico a todo
paciente con obstruccin que no quede correctamente
drenada tras la colangiopancreatografa retrgrada en-
doscpica, continundolo hasta lograr un drenaje biliar
completo. Ms controvertida es la utilidad de la dosis
nica previa, parece claro que, en cualquier caso, esta
solo estara justificada en pacientes con ictericia obs-
tructiva o signos de obstruccin biliar significativa. La
pauta puede incluir el empleo de 4 g por va endovenosa
de piperacilina, 1 g por va endovenosa de cefotaxime,
1 g por va endovenosa de cefazolina o 1,5 g por va en-
dovenosa de cefuroxime administradas 0,5 h a1 h antes
de la exploracin. La quimioprofilaxis con 750 mg de
ciprofloxacina por va oral se ha mostrado igualmente
eficaz con una mejor relacin costo-beneficio. En la
colangiografa percutnea se ha observado tambin
un mayor riesgo de colangitis, principalmente tras su
realizacin en pacientes con obstruccin maligna, por lo
que en estos casos se aconseja una profilaxis antibitica
similar a la realizada en la colangiografa retrgrada.
Colangitis recurrentes
En algunas circunstancias en que existe un com-
promiso anatmico o funcional del rbol biliar, los

episodios repetidos de colangitis pueden suponer un
problema de difcil solucin. Estas situaciones son,
en unos casos, secuelas de intervenciones sobre la
va biliar, como portoenterostoma por atresia biliar,
hepaticoyeyunostomas, coledocoduodenostomas,
esfinterotomas o esfinteroplastias. En otros casos ms
infrecuentes se deben a otros procesos, como la enfer-
medad de Caroli o la colangitis esclerosante. Varios
ensayos han valorado el efecto de la antibioterapia de
mantenimiento en la prevencin de estos episodios. En
estas circunstancias, considerar la excrecin biliar de los
antibiticos a la hora de su eleccin es ms importante
que en la colangitis aguda, ya que no hay una obstruc-
cin significativa asociada y no existe disminucin en su
eliminacin. Como normas generales, los antibiticos
empleados deben ser activos frente a los patgenos
biliares habituales, deben ser poco txicos, empleados
a largo plazo y estar disponibles para administracin
por va oral, entre estos el trimetoprim-sulfametoxazol
(160 mg de trimetoprim y 800 mg de sulfametoxazol
por va oral cada 12 h), las fluoquinolonas (ciprofloxa-
cina de 500 mg por va oral cada 12 h) y la asociacin
amoxicilina-clavulnico (500 mg de amoxicilina y
125 mg de clavulnico por va oral cada 8 h) son los
que mejor cumplen estos preceptos y se han mostrado
eficaces. Se recomienda realizar un tratamiento de tres
a cuatro meses de duracin para posteriormente evaluar
si pueden ser retirados sin que reaparezcan las crisis,
reinstaurando la terapia en caso contrario.
Resumen de las recomendaciones teraputicas
con nivel de evidencia
cientfica y grado de recomendacin
En la colangitis aguda se recomienda el tratamiento
con antibiticos eficaces frente a los grmenes cau-
sales ms habituales, especialmente flora entrica
(1c A).
Captulo 185. Colangitis 2663
En una colangitis grave que no responde al tra-
tamiento conservador debe indicarse el drenaje
endoscpico urgente (1b A).
No parece haber ventajas significativas de unos
mtodos de drenaje endoscpico sobre otros en
relacin con la resolucin de la colangitis (2b B).
Ante el fracaso del drenaje endoscpico, se reco-
mienda el drenaje percutneo antes de considerar
la ciruga urgente (4 C).
La profilaxis antibitica en pacientes con obstruc-
cin biliar reduce la incidencia de colangitis poste-
rior. Siempre debe seguirse del drenaje endoscpico
y debe continuarse en caso de drenaje incompleto
hasta que sea satisfactorio (1a A).
En colangitis recurrentes, la administracin cclica
de antibiticos permite reducir la frecuencia de las
crisis (4 C).
Bibliografa
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Captulo 186
TUMORES DE LAS VAS BILIARES EXTRAHEPTICAS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Los carcinomas biliares son tumores malignos poco
frecuentes, pero no excepcionales, cuyo pronstico
es generalmente ominoso a corto plazo por un doble
motivo: su carcter clnicamente silencioso hasta fases
avanzadas de invasin tumoral y su extensa invasin
local en reas de difcil abordaje quirrgico como el
hilio heptico y la zona pancretica duodenal. La obs-
truccin al flujo biliar es la consecuencia principal de
su desarrollo en estas localizaciones anatmicas y su
resolucin suele mejorar la calidad de vida y prolongar
la supervivencia aun en ausencia de reseccin tumoral.
Alrededor de 50 % de los casos de obstruccin
biliar extraheptica tienen una causa no calculosa, los
ms frecuentes son tumores malignos. La mayora de
los tumores se originan en la cabeza del pncreas, a
travs de la que discurre normalmente el coldoco
distal. Tumores menos frecuentes pueden originarse
en la ampolla, el conducto biliar, la vescula biliar o el
hgado. Menos frecuente todava es que los conductos
se obstruyan por tumores metastsicos o ganglios
de un linfoma. Los tumores benignos, generalmente
papilomas o adenomas vellosos, se presentan tambin
en los conductos biliares y pueden causar obstruccin.
Aunque ni hay evidencias de una susceptibilidad
familiar a los tumores biliares ni se han descrito alte-
raciones genticas que predispongan a su desarrollo,
los estudios de biologa molecular y celular en tejido
tumoral revelan datos sobre su oncognesis, y parece
que algunos pueden tener valor pronstico, por ejemplo,
las mutaciones del codn 12 del oncogn K-ras en los
cnceres epiteliales digestivos y casi universales en
el de pncreas, solo se detectan en 50 % de tumores
malignos biliares, pero les confieren un pronstico peor
que cuando estn ausentes. Por otra parte, los estudios
inmunohistoqumicos en tejido tumoral revelan que el
cncer de vescula y el de vas biliares tienen un origen
molecular distinto, pues ciertas protenas como la p39,
K-ras, p21 y factor de crecimiento alfa se sobreexpresan
en el primero y no en el segundo.
Clasificacin
Para facilitar la comprensin terminolgica del
diagnstico y los tratamientos a aplicar en los tumo-
res del rbol biliar, se acepta que se dividan segn su
localizacin en:
Tumores de la vescula biliar.
Tumores de la ampolla de Vter.
Tumores de la va biliar principal, que se subdivide
en tres tercios:
Tercio superior: en la convergencia de los canales
biliares derechos e izquierdos con el conducto
heptico comn, justo hasta la insercin aparente
del conducto cstico. Se han utilizado muchos
sinnimos para referirse a estos: colangiocarci-
nomas, cnceres de la confluencia biliar superior,
estenosis maligna de la confluencia, tumor de
Klatskin, cncer del hilio, entre otros.
Tercio medio: hasta la cabeza del pncreas.
Tercio distal: segmento intrapancretico hasta la
ampolla de Vter.
En Estados Unidos y otras naciones occidentales,
las neoplasias biliares son poco comunes. Sin em-
bargo, sus tasas de prevalencia son elevadas, porque
son las principales causas de muerte por cncer. En
Cuba se comportan de manera similar que en el resto
del mundo. Los cnceres biliares son muy agresi-
vos con pronsticos sombros. A menudo estos son
diagnosticados en una etapa avanzada y, en general,
son resistentes a la quimioterapia. Los avances en la
comprensin de su patognesis molecular ha permi-
tido el desarrollo de nuevos modelos experimentales
y terapias dirigidas.

Tumor de la vescula biliar
El cncer de la vescula biliar es la neoplasia ms
frecuente de las vas biliares y la quinta ms comn
del tubo digestivo. El 80 % de los pacientes con car-
cinoma de vescula biliar tienen colelitiasis, lo que
sugiere una relacin etiolgica entre la presencia
de clculos y la posterior degeneracin maligna del
epitelio vesicular.
Epidemiologa
Su prevalencia en material de autopsia es 0,5 % y
su incidencia anual es de 2,5 a 4,4 casos por 100 000
personas. Se encuentra cuatro veces ms en mujeres
que en varones, en concordancia con la frecuencia
relativa de colelitiasis en ambos sexos. Su prevalencia
es tambin mayor en los grupos de poblacin con ele-
vada incidencia de colelitiasis, como las tribus indias
del sudoeste norteamericano y los chilenos. Para el
paciente con colelitiasis, sin embargo, el riesgo de
degeneracin maligna de la vescula es pequeo, con
una incidencia de 1 %. Por razones desconocidas,
este riesgo es sustancialmente mayor en pacientes
con vescula calcificada (vescula de porcelana), por
lo que en este grupo est indicada la colecistectoma
profilctica. La edad media de presentacin clnica
oscila alrededor de los 70 aos.
Diagnstico clnico
La falta de semiologa especfica impide la deteccin
del carcinoma de vescula en un estadio precoz y, por
tanto, resecable quirrgicamente.
El cuadro clnico suele ser superponible al de la
colelitiasis y solo cuando aparecen manifestaciones
claramente tumorales puede sospecharse el diagnstico
correcto, este se obtiene solo en una minora de casos
antes de la ciruga.
El sntoma ms frecuente es el dolor (75 %), segui-
do de sndrome txico (40 %) e ictericia (35 %). La
exploracin fsica puede revelar una masa dolorosa
en el hipocondrio derecho, en cuyo caso la lesin es
indefectiblemente irresecable en el acto quirrgico.
El cncer de vescula biliar se manifiesta en general
con uno de estos cuatro sndromes clnicos:
Colecistitis aguda: la presentan 15 % de los pacien-
tes. Es causada por obstruccin tumoral o litisica
del cstico. El tumor puede pasar inadvertido en
el acto quirrgico si no se abre e inspecciona la
vescula extirpada, lo que es importante para poder
revisar el lecho de la vescula y los ganglios hiliares
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2665
en caso de hallarse el tumor. Esta es la forma de
mejor pronstico, pues el tumor se ha manifestado
precozmente al ocluir el cstico o se ha descubierto
de modo casual en una vescula extirpada por en-
fermedad litisica.
Colecistitis crnica: cerca de la mitad de los pa-
cientes con cncer de vescula tienen antecedentes
de colecistitis crnica. En general existe un cambio
sintomtico reciente, con aumento del dolor y apari-
cin de nuevos sntomas como ictericia y sndrome
txico.
Obstruccin maligna de las vas biliares: uno de
cada tres pacientes con cncer de vescula presenta
ictericia y sndrome txico.
Sndrome tumoral: un porcentaje reducido de pa-
cientes presentan un sndrome txico inespecfico
o sobreaadido a manifestaciones especficas de la
extensin del tumor a rganos adyacentes (hgado,
estmago, duodeno, colon, y peritoneo).
Exmenes complementarios
Los datos de laboratorio pueden demostrar anemia
y evidencia de colestasis o lesin heptica ocupante
de espacio (elevacin de las fosfatasas alcalinas y de
la gamma glutamil transpeptidasa, con o sin hiperbili-
rrubinemia conjugada). Con frecuencia los antgenos
tumorales CEA y CA 19-9 estn elevados.
La ecografa (Fig. 186.1) puede revelar el tumor
de vescula. Entre 70 % y 80 % coexisten con litia-
sis y colecistitis crnica, calculndose que 25 % de
las vesculas con clculos en porcelana presentan un
adenocarcinoma asociado. Se resumen los aspectos
ecogrficos que definen la existencia de un tumor en
la vescula biliar:
Tumor slido que ocupa y sustituye a la vescula
(40 % a 65 %).
Masa polipoidea focal que protruye en la luz (15 %
a 20 %).
Engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular
(5 % a 30 %).
Presencia de clculos (76 %).
Infiltracin heptica vecina (73 %).
Metstasis heptica a distancia (70 %).
Linfoadenopata portal (28 %).
Linfoadenopatas peripancreticas (23 %).
Ascitis (6 %).
Datos similares pueden obtenerse con la tomografa
axial computarizada. El diagnstico de certeza, sin em-
bargo, es muy difcil antes de la intervencin quirrgica.
2666 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 186.1. Tumor de vescula biliar (flecha roja).
Diagnstico histolgico
El aspecto macroscpico del carcinoma de vescula
suele consistir en el engrosamiento difuso de la pared
del rgano (70 % de los casos), con infiltracin de las
estructuras adyacentes, la forma polipoide con protru-
sin en la luz de la vescula es menos frecuente (30 %).
El tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma.
El cncer de vescula es un tumor de crecimiento
rpido que, cuando ocasiona manifestaciones clnicas,
ya ha invadido extensamente los tejidos contiguos en
la mayora de los casos. La neoplasia tiende a invadir
localmente, apareciendo metstasis a distancia solo
en las fases tardas de la enfermedad. La extensin
se realiza por va linftica a los ganglios pericsticos
y pericoledocales, los que pueden crecer lo suficiente
para comprimir la va biliar principal y causar ictericia
obstructiva, por va intraperitoneal se extiende local-
mente al hgado, vsceras huecas, mesenterio o pared
abdominal, y por va intraluminal, solo en la minora de
tumores de tipo polipoide, puede causar sntomas por
obstruccin del cstico en una fase precoz, lo que de-
termina una mayor resecabilidad en el acto quirrgico.
Debido a la extensa invasin local, la mayora de
estos tumores son irresecables. Los pacientes presentan
grandes masas con invasin del hilio heptico, mets-
tasis regionales y carcinomatosis peritoneal.
Pronstico
El pronstico del cncer de vescula es desfavorable.
La mortalidad operatoria es elevada (15 %) y la supervi-
vencia a los cinco aos es solo de 4 %, y ha fallecido el
90 % de los pacientes al cabo de un ao del diagnstico.
Tratamiento
Excepto en los casos con enfermedad neoplsica
avanzada y estado general precario, los pacientes con
neoplasia de vescula son operados con el diagnsti-
co de colecistitis aguda, ictericia obstructiva o masa
abdominal, efectundose por lo comn el diagnstico
correcto en la intervencin. Los casos potencialmente
curables por reseccin son escasos: se limitan a tumores
contenidos en la vescula o que se extienden solo a reas
extirpables. En pacientes con enfermedad localizada,
el procedimiento de eleccin es la colecistectoma con
reseccin en cua del lecho vesicular y de los ganglios
pericoledocales, la hepatectoma reglada asociada con-
lleva una alta mortalidad, pero es curativa en algunos
casos. En el caso de ictericia tumoral, el drenaje biliar
mediante catter endoscpico es el mtodo paliativo
de eleccin.
Existe poca experiencia con la radioterapia o la
quimioterapia, pero su utilidad parece limitada.
Metstasis a la vescula
Las metstasis alcanzan a la vescula por va hem-
tica a partir de tumores del pncreas, hgado, colon,
ovario, rin, mama y melanoma (Figs. 186.2 y 186.3).
Su diagnstico es por ecografa, donde se aprecian
estos signos:
Engrosamiento focal de la pared.
Masa intraluminal.
Prdida de la definicin de la pared vesicular.
Casi nunca se asocia a litiasis.
Carcinoma ampular
Los carcinomas del ampulla de Vter pertenecen
a la familia de los carcinomas periampulares. Esta fa-
milia incluye el carcinoma del duodeno, el carcinoma
del mpula de Vter, el carcinoma del conducto biliar
distal y de pncreas.
Los carcinomas ampulares son la segunda forma
ms comn de carcinomas periampulares despus del
cncer de cabeza de pncreas. La distincin entre las
diferentes formas es importante porque este tipo de
afeccin a menudo se diagnostica antes que los dems
y por lo tanto en una etapa resecable, resultando as un
mejor pronstico.
Epidemiologa
Los carcinomas ampulares son raros, acontecen en
menos de 1 % de todos los cnceres gastrointestinales
 Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2667
Fig. 186.2. Metstasis en la vescula biliar por carcinoma
de mama.
Fig. 186.3. Metstasis en la vescula biliar por melanoma.
y 4 % a 8 % de los carcinomas periampulares. La in-
cidencia anual se ha estimado que es de 0,6 por 100
000 habitantes.
La incidencia pico ocurre en la sptima dcada de
la vida. Hay un leve predominio masculino, con una
proporcin masculino-femenino de 1,48:1. Se ha ob-
servado heterogeneidad racial, la gran mayora de los
pacientes son blancos, seguido de pacientes de ascen-
dencia hispana y asitica. Los afroamericanos tienen
tasas de incidencia baja en Estados Unidos.
Etiologa
Aunque la etiologa de este tipo de carcinomas
sea desconocida en la mayora de los casos, varias
condiciones han tenido que ver con esta malignidad,
mostrados principalmente en informes de reportes de
casos o en pequeas series. La poliposis adenoma-
tosa familiar es un factor de riesgo importante para
el desarrollo del carcinoma ampular, con un riesgo
relativo de 124.
El carcinoma periampular es la segunda causa
ms comn de muerte despus del cncer del colon
en pacientes con poliposis adenomatosa familiar. Por
lo general este tumor surge ms tarde que el carcino-
ma colorrectal en este grupo de paciente, pero ms
temprano en comparacin con carcinomas ampulares
espordicos. El pesquisaje de las lesiones gastrointes-
tinales superiores (plipos o carcinoma) con intervalos
regulares de seis meses a cuatro aos, segn el nivel
de poliposis duodenal se recomienda en pacientes con
poliposis adenomatosa familiar.
Del mismo modo, las tasas elevadas de este car-
cinoma se han descrito en pacientes con el sndrome
de Gardner, una variante de poliposis adenomatosa
familiar. El cncer colorrectal hereditario no polipoideo
no parece predisponer al carcinoma ampular. Otras
enfermedades genticas reportadas que predisponen al
desarrollo de este cncer incluyen la neurofibromatosis
tipo I y el sndrome de Muir-Torre. En lo que respecta
al colangiocarcinoma, se ha reportado que la infeccin
crnica del hgado es un factor de riesgo para el carci-
noma ampular.
Clasificacin
Macroscpicamente los carcinomas ampulares se
clasifican en los tres subtipos:
Protruido intramural (intraampular).
Protruido extramural (periampular).
Ampular ulcerado: por lo general se diagnostica en
una fase avanzada y tiene los niveles ms altos de
metstasis de ganglios linfticos.
Patogenia
El mpula de Vter es un rea anatmicamente
compleja que consiste en el canal comn pancretico
biliar, el conducto biliar distal y el conducto pancretico
principal (Fig. 186.4).
2668 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Fig. 186.4. reas anatmicas complejas de la mpula de
Vter.
La mayora de los carcinomas ampulares siguen una
secuencia adenoma-carcinoma. En 30 % a 91 % de los
carcinomas ampulares, se encuentra tejido adenomatoso
residual. Aunque las lesiones precursoras se pueden
desarrollar tanto del tejido del tipo intestinal como del
pancretico biliar, los carcinomas del tipo intestinal
tpicamente se desarrollan de adenomas, mientras que
los pancreticos biliares y los carcinomas que se ulceran
a menudo carecen de una lesin precursora.
En el nivel molecular, una frecuencia aumentada de
mutaciones K-ras se ha observado en 24 % a 47 % de
los tumores y es ms comn en el tipo intestinal que
en el tipo pancretico biliar. Tambin la sobreexpresin
p53 se ha observado en 46 % de los tumores y se piensa
este asociado con los carcinomas ampulares ulcerados.
En estudios inmunohistoqumicos realizados se ha ob-
servado expresin aberrante de los reguladores del ciclo
celular (p21WAF1/CIP1, p27Kip1, p16INK4, cyclin
D1, el tipo 8, y cyclin E y la protena retinoblastoma
[pRb]).Estos cambios son similares a los vistos en los
carcinomas colorrectales y los carcinomas pancreti-
cos. Son necesarias ms investigaciones para entender
el desarrollo de estos tumores en un nivel molecular.
Diagnstico clnico
Como otras neoplasias malignas biliares y periam-
pulares, el carcinoma ampular se presentan inicialmente
con ictericia de tipo obstructiva en 70 % a 82 % de los
casos. A causa de su posicin anatmica, la colestasis se
desarrolla en una etapa ms temprana que en otro tipo de
tumor biliar o pancretico y el grado de resecabilidad,
por lo tanto, es mayor en el momento del diagnstico.
Los pacientes no ictricos pueden presentarse con
colangitis de tipo bacteriana. Raramente los pacientes
tienen heces blanquecinas a consecuencia de la com-
binacin de heces aclicas que resultan de obstruccin
del conducto de la bilis y hemorragia del tumor. Cuando
la colangitis obstructiva se sospecha, la evaluacin
diagnstica es similar a las de otras neoplasias biliares.
Exmenes complementarios
Por lo general los carcinomas ampulares son diag-
nosticados por la endoscopia sobre la base de su aspecto
macroscpico y resultados en muestras de biopsias. Las
pruebas diagnsticas deben ser dirigidas hacia una eva-
luacin de la resecabilidad y la bsqueda de metstasis.
En cuanto a otros carcinomas biliares y periampula-
res, las tcnicas radiolgicas como la tomografa axial
computarizada y la resonancia magntica nuclear se
usan comnmente en este sentido. En la colangioreso-
nancia magntica nuclear, el carcinoma ampular por
lo general se ve como una discreta masa hipodensa
en imgenes T2. A veces el tumor puede presentarse
como un engrosamiento irregular alrededor del con-
ducto de la bilis o abultamiento en el duodeno. Con
frecuencia se observa la dilatacin tanto del conducto
biliar como de los conductos pancreticos (signo del
doble conducto) o solo es observado el conducto de
biliar, la dilatacin solo del conducto pancretico se
ve raramente.
La ecoendoscopia se usa en la evaluacin preope-
ratoria. Su exactitud para descubrir la invasin de r-
ganos contiguos es de 80 % a 90 %, y su sensibilidad
y precisin para descubrir la invasin vascular son
73 % y 90 %, respectivamente.
Diagnstico histolgico
Consecuente con su heterogeneidad anatmica, el
mpula incluye varios tipos diferentes de histologa ce-
lular, tales como epitelios del canal comn pancretico
biliar, conducto biliar, conducto pancretico o mucosa
duodenal, glndulas de Brnner y acinis pancreticos
aberrantes en la pared del conducto biliar.
El sitio ms comn de atipia celular se encuentra
en el rea del canal comn pancretico biliar, seguido
del conducto pancretico principal, epitelio duodenal y
en las glndulas de Brunner. El 75 % de las neoplasias
ampulares son adenocarcinomas, el 20 % son adenomas
benignos y el 5 % tumores neuroendocrinos, el resto
incluye tipos extraos como los mucinosos, los de clula
en anillo de sello y carcinomas indiferenciados. Histopa-

tolgicamente 90 % de los adenocarcinomas ampulares
se puede clasificar en los tipos pancretico biliar o tipos
intestinales. Por estudios inmunohistoqumicos, los dos
tipos pueden ser distinguidos por una expresin elevada
de citokeratin 7 y una carencia de apomucina intestinal
en el tipo de pancretico biliar y en el tipo intestinal
la citokeratin 20, as como expresin de la apomucina
intestinal. Las frecuencias de los dos tipos histolgicos,
as como su correlacin con la invasin, metstasis gan-
glionar y pronstico, difieren en varios estudios, algunos
indican que la frecuencia es ms alta y el pronstico es
peor para el tipo pancretico biliar, mientras que otros
estudios que encuentran resultados opuestos.
El anlisis inmunohistoqumico ha mostrado expre-
sin alta de antgeno carcinoembrionario y CA 19-9
en el tumor.
Pronstico
El pronstico del carcinoma de las vas biliares es
malo, con una supervivencia global a los cinco aos
que no supera 5 %. El poco frecuente adenocarcinoma
duodenal es el que tiene ms posibilidades de reseccin
curativa, con una supervivencia a los cinco aos de
23 %. El grado de diferenciacin histolgica del tumor
tambin es importante, en las lesiones bien diferen-
ciadas como el carcinoma esclerosante, no es rara la
supervivencia prolongada.
El pronstico se evala segn el estadiamiento del
tumor.
Los carcinomas ampulares se clasifican segn la
clasificacin TNM:
Tx: el tumor primario no puede ser.
T0: no evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor limitado al mpula de Vter o al esfnter
de Oddi.
T2: tumor que invade la luz duodenal.
T3: tumor que invade al pncreas.
T4: tumor que invade la grasa peripancretica y
rganos o estructuras vecinas.
N0: no metstasis ganglionar regional.
N1: hay metstasis en ganglios linfticos regionales.
M0: no existe metstasis a distancia.
M1: eExiste metstasis a distancia.
Grupos estadiamiento:
Estadio I: T1 N0 M0.
Estadio II: T2 N0 M0.
Estadio IIIA: T3 N0 M0.
Estadio IIIB: T4 N0 M0.
Estadio IIIC: cualquier T N1 M0.
Estadio IV: cualquier T, cualquier N M1.
Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2669
Se demostr que el estadiamiento T era predictivo
de la supervivencia en un anlisis univariado, pero no
en un anlisis multivariado. Los predictores indepen-
dientes de la supervivencia por el anlisis multivariado
aleatoria fueron la invasin linfovascular, la invasin
perineural, el estadio III o mayor y el subtipo pancreti-
co biliar. Varios estudios han confirmado el significado
de la participacin ganglionar en la prediccin de la
supervivencia.
Tratamiento
Al igual que las otras neoplasias malignas biliares,
la reseccin quirrgica es el nico tratamiento curativo
para los carcinomas ampulares. Sin embargo, 77 % a
88 % de este tipo de carcinomas son resecables en el
momento del diagnstico.
En los carcinomas periampulares relativamente lo-
calizados puede intentarse la pancreatoduodenectoma
radical (operacin de Whipple), que se trata de una
intervencin notablemente agresiva y que se acompaa
de una considerable mortalidad, por lo que solo es acon-
sejable en casos seleccionados y con finalidad curativa.
Aunque los resultados son excelentes en ausencia de
metstasis ganglionar, con tasas de supervivencia de
cinco aos de 68 % a 78 %. En presencia de metstasis
ganglionar, el pronstico se empeora considerablemen-
te, con tasas de supervivencia de cinco aos de 16 % a
25 %. Se reporta que la participacin ganglionar es un
factor pronstico adverso y se recomienda el anlisis
inmunohistoqumico de los ganglios resecados.
En los tumores irresecables de esta zona, que son
la mayora, tradicionalmente el cirujano se ha limitado
a restablecer el flujo de bilis al intestino mediante una
coledocoenterostoma y a prevenir o paliar la obstruc-
cin duodenal con una gastroenterostoma. Tambin es
poco frecuente la reseccin curativa en los tumores de
los segmentos medio y superior, donde la tcnica qui-
rrgica de drenaje es la anastomosis de la bifurcacin
de los conductos hepticos al intestino: hepaticoyeyu-
nostoma en el primer caso y la colangioyeyunostoma
intraheptica o canulacin con un catter protsico
interno en el segundo.
El propsito del tratamiento paliativo es descom-
primir el rbol biliar y restablecer el flujo de bilis al
intestino. La rpida resolucin de la ictericia y del
prurito que sigue a la institucin del drenaje biliar suele
acompaarse de una notable mejora clnica durante los
pocos meses de vida que le quedan al paciente.
La experiencia de los ltimos 20 aos en el empleo
de tcnicas no quirrgicas para descomprimir las vas
biliares mediante prtesis de drenaje externo o interno,
2670 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
introducidas por va transheptica, o de drenaje interno
colocadas por va transendoscpica, ha llevado a la
conclusin de que los catteres (stents) de drenaje in-
terno colocados por va endoscpica son el tratamiento
paliativo de eleccin.
La canulacin endoscpica de la va biliar tumoral
tiene una mortalidad nula y una morbilidad inmediata
mnima en comparacin con las prtesis transhepticas biliares con la colelitiasis es menor (30 %) que en el
y la derivacin quirrgica. Sin embargo, su morbilidad
tarda es considerable porque los catteres de plstico
tienden a obstruirse y con frecuencia tienen que ex-
traerse para colocar uno nuevo ms de una vez en la
corta sobrevida que tienen estos pacientes (de uno a
seis meses en general). Este problema se obvia en gran
parte con el uso de prtesis metlicas autoexpandibles,
cuyo costo es mucho mayor y solo deben insertarse si
se espera una supervivencia de al menos seis meses.
La papilectoma endoscpica limitada se reporta
como nueva modalidad teraputica, pero no se reco-
mienda, porque las tasas de recidiva son ms altas que
con la pancreatoduodenectoma.
No existen datos concluyentes de que la radioterapia
paliativa, sea irradiacin externa o interna con iridio
intraductal, pueda prolongar la supervivencia. Por otra
parte, existe poca experiencia con quimioterapia en los
tumores biliares. La quimioterapia y la radioterapia
no se han evaluado en pruebas controladas aleatorias.
Unos estudios han usado 5-fluorouracil y radiacin
como terapia adyuvante en pacientes con la metstasis
ganglionar y se han reportado una mejor supervivencia.
El tratamiento paliativo se debe dirigir al alivio de
complicaciones asociadas por el tumor con el objetivo
de optimizar la calidad de vida del paciente. La coles-
tasis obstructiva es una causa principal de morbilidad
y puede ser, por lo general, tratada paliativamente por
la colocacin endoscpica o percutnea de prtesis efectuar el diagnstico histolgico, incluso con ml-
biliares o por derivaciones quirrgicas similares a las
realizadas para otras neoplasias malignas biliares.
Tumores de la va biliar principal
A pesar de que su incidencia es inferior a la del car-
cinoma de vescula, los tumores malignos de las vas
biliares extrahepticas no son tan poco frecuente (preva-
lencia en autopsias de 0,4 %), y debe considerarse en el
diagnstico diferencial de toda ictericia colestsica que
se presenta sin fiebre a partir de los 50 aos de edad. Al
igual que el cncer de la vescula biliar, los tumores de
las vas biliares tienden a invadir extensamente los teji-
dos adyacentes en fases precoces de la enfermedad, por
lo que el tratamiento quirrgico raras veces es curativo.
Existe, sin embargo, un tipo tumoral muy diferenciado
y con un gran componente desmoplsico, difcil de
distinguir de la estenosis benigna de las vas biliares,
en que no son raras las supervivencias prolongadas sin
reseccin si se consigue paliar la obstruccin biliar.
Se han descrito varios factores etiolgicos posibles
en general. La asociacin del carcinoma de las vas
cncer de vescula y la incidencia es similar en ambos
sexos, por lo que es menos probable que exista una
relacin causal.
La infestacin parasitaria de las vas biliares, fre-
cuente en Oriente, se asocia a una elevada frecuencia de
cncer biliar. La incidencia de estos tumores aumenta
en la colitis ulcerosa, donde puede presentarse en
edades ms tempranas. Tambin se ha descrito su aso-
ciacin a enfermedad inflamatoria del intestino, quistes
congnitos de las vas biliares y antecedente laboral
de trabajo con disolventes orgnicos, principalmente
tricloroetileno. La diabetes y el tabaquismo duplican el
riesgo. Aunque en la mayora de casos no hay un factor
etiolgico demostrable, existe una elevada prevalencia
de anomalas de la unin coledocopancretica, lo que
sugiere que el reflujo pancretico puede ser importante
en la carcinognesis.
Los tumores se originan en el coldoco o conducto
heptico comn y, rara vez, en el cstico. En la dis-
tribucin de los tumores segn su localizacin en las
vas biliares predominan los del heptico comn y
de la bifurcacin. Sin embargo, en muchos casos es
imposible determinar su origen debido a la extensa
infiltracin del hilio heptico que lo caracteriza. Los
tumores son casi siempre adenocarcinomas, algunos
contienen escasas clulas tumorales en el seno de una
intensa reaccin desmoplsica, por lo que es difcil
tiples biopsias. Estos casos de carcinoma esclerosante
pueden ser indistinguibles de la estenosis benigna. En
ausencia de ciruga previa de las vas biliares, toda es-
tenosis focal del rbol biliar es sospechosa de neoplasia
y debe tratarse como tal.
Colangiocarcinoma de las vas biliares
Es un carcinoma epitelial con caractersticas diferen-
ciadas del epitelio biliar que surge del rbol intrahep-
tico y biliar extraheptico. Es el tumor ms comn de
los conductos biliares y la segunda neoplasia heptica
maligna primaria ms comn (despus del carcinoma
hepatocelular). Desde 1970, la incidencia ha aumentado
considerablemente en las sociedades occidentales.
 Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2671
Epidemiologa
El colangiocarcinoma es un cncer poco comn
que representa menos de 2 % de todas las neoplasias
malignas. Es la novena malignidad gastroenterolgica
ms comn y la segunda malignidad primaria heptica
y biliar ms frecuente. Las enfermedades malignas
hepatobiliares representan 13 % y 3 % del total de
mortalidad por cncer en el mundo y en Estados Uni-
dos 10 % a 20 % de estas muertes son causadas por
colangiocarcinoma.
Las tasas mundiales de incidencia de colangiocar-
cinoma son heterogneas. La mayor incidencia se ob-
serva en el sudeste de Asia, con tasas de hasta el 96 por
100 000 habitantes y la incidencia ms baja se obser-
va en Australia, con tasas tan bajas como del 0,1 por
100 000 habitantes. En Estados Unidos las tasas de
incidencia son del 0,95 por 100 000 habitantes para el
colangiocarcinoma intraheptico y del 0,82 por 100 000
para el colangiocarcinoma extraheptico. Las diferen-
cias tnicas en la incidencia de colangiocarcinoma se
han observado con las tasas ms altas en los pacientes
de origen hispano y la ms baja en los afroamericanos.
Desde la dcada de los 80 del siglo xx, las tasas de
incidencia ajustadas por edad del colangiocarcinoma
intraheptico han aumentado, mientras que las del
colangiocarcinoma extraheptico se han mantenido
estables, la causa del aumento global de la incidencia
es desconocida. De 52 % a 54 % de los pacientes con
Fig. 186.5. Clasificacin de Bismuth-Corlette del colangiocarcinoma hiliar (Klatskin).
colangiocarcinoma son masculinos. A nivel mundial,
el promedio de edad al diagnstico es superior a los
50 aos. En los pases occidentales industrializados la
mayora de los casos se diagnostican en torno a los 65
aos y es raro antes de los 40 aos, excepto en pacientes
con colangitis esclerosante primaria.
Clasificacin
La clasificacin del colangiocarcinoma de los tipos
intraheptico y extraheptico se basa en las diferencias
en la anatoma, etiologa, patogenia, caractersticas
moleculares y tratamiento.
Los conductos biliares de segundo orden son el
margen anatmico para la distincin entre estos dos
subgrupos.
Los colangiocarcinomas extrahepticos acontecen
en 80 % y 90 % de estos cnceres y pueden subdividir-
se en cnceres biliar hiliar y del conducto biliar distal
(coldoco).
El colangiocarcinoma hiliar, tambin referido como
tumor de Klatskin, se describe clnicamente de acuerdo
con la clasificacin de Bismuth-Corlette en los tipos I
a IV (Fig. 186.5):
Tipo I: el tumor implica el conducto heptico comn
por debajo de la unin de los conductos hepticos
derecho e izquierdo.
Tipo II: el tumor implica la unin o confluencia de
los conductos hepticos derecho e izquierdo.
2672 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Tipo III: el tumor implica el heptico comn o la
unin de los conductos hepticos derecho e iz-
quierdo, si se extienden hasta el conducto heptico
derecho se clasifica IIIa y si se extienden hasta el
conducto heptico izquierdo se denomina tipo IIIb.
Tipo IV: el tumor es de tipo multifocal e implica la
confluencia biliar y se extienden hasta los conductos
hepticos derecho e izquierdo.
La evolucin natural del colangiocarcinoma es
agresiva, con una supervivencia media de menos de 24
meses despus del diagnstico. El nico tratamiento po-
tencialmente curativo es la ciruga. Desafortunadamente,
la mayora de los pacientes son diagnosticados en una
etapa avanzada donde la ciruga curativa no es efectiva.
Etiologa
La etiologa de colangiocarcinoma es desconocida.
Varios factores de riesgo se han identificado:
Procedimientos de drenajes bilio-entricos.
Enfermedad de Caroli.
Quistes del coldoco.
Cirrosis.
Infeccin con Clonorchis sinensis.
Hepatitis C.
Colangitis pigena recurrente (hepatolitiasis).
Infeccin con Opisthorchis viverrini.
Colangitis esclerosante primaria.
Sustancia de contraste thorotrast.
Toxinas: dioxinas, clorhidrato de polyvinyl, aflato-
xinas, nitrosaminas entre otras.
Fumar.
Portadores crnicos tifoideos.
Estos factores de riesgo se caracterizan por su aso-
ciacin con la inflamacin y la colestasis. La colangitis
esclerosante primaria es uno de los factores de riesgo
ms comunes. En pacientes con colangitis esclerosante
primaria, el ndice de frecuencia anual de colangiocar-
cinoma es 0,6 % a 1,5 %, y la tasa de prevalencia global
del colangiocarcinoma es 5 % a 15 %. En la mayora de
los pacientes con colangitis esclerosante primaria en el
que se desarrolla un colangiocarcinoma, el diagnstico
se hace dentro de los seis meses y dos aos del diagns-
tico de la colangitis esclerosante primaria. Los factores
de riesgo de colangiocarcinoma incluyen infecciones
biliares con Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinen-
sis, los que son endmicos en Asia oriental.
Las malformaciones biliares tales como la enfer-
medad de Caroli y los quistes del coldoco se asocian
con un riesgo de 10 % a 15 % para el desarrollo de un
colangiocarcinoma, mientras que la colangitis pigena
recurrente lleva 10 % de riesgo para el desarrollo de un
colangiocarcinoma. La colangitis bacteriana recurrente
en el transcurso de los procedimientos de drenaje bi-
liar-entricos tambin se ha asociado con el desarrollo
de colangiocarcinoma. Los carcingenos tales como el
thorotrast (usado como un agente de contraste radiol-
gico en el pasado) y las dioxinas se han asociado con
un mayor riesgo de colangiocarcinoma. La hepatitis C
y cirrosis se consideran tambin posibles factores de
riesgo para el colangiocarcinoma.
Patogenia
Las asociaciones etiolgicas, as como datos experi-
mentales, proporcionan evidencia de que la inflamacin
y los cidos biliares son factores claves en la patog-
nesis molecular del colangiocarcinoma.
La inflamacin proporciona un microambiente que
promueve la transformacin maligna de la va biliar
asociada a clulas, tales como los colangiocitos, las
clulas madre biliares o las clulas epiteliales dentro
de las glndulas peribiliares. En un nivel molecular,
el aumento de las concentraciones tisulares de inter-
leuquinas, cidos biliares y factores de crecimiento
puede conducir a la inactivacin funcional de genes de
reparacin del ADN y genes supresores de tumores y
promover la expresin de los protooncogenes.
Las interleuquinas estimulan la expresin inducible
de la sintetasa del xido ntrico en las clulas epiteliales,
lo que resulta en aumento de los niveles intracelulares de
xido ntrico y especies reactivas de xido de nitrgeno.
El xido ntrico y las especies reactivas de xido de ni-
trgeno interactan con el ADN celular y las protenas y
por lo tanto dar lugar a mutaciones en el ADN y roturas
de la cadena, con la inactivacin de las protenas de repa-
racin del ADN. Una variedad de diferentes mutaciones
oncognicas se han descrito en el colangiocarcinoma
(Tabla 186.1). Sus frecuencias difieren, dependiendo de
la localizacin anatmica, etapa, el tipo y la etiologa del
tumor y el origen tnico de la paciente.
Diagnstico clnico
La primera manifestacin clnica del cncer de las
vas biliares es la ictericia obstructiva (90 % a 98 %),
que puede ir precedida de prurito. Suele coexistir un
sndrome txico. El clico biliar y la colangitis son
poco frecuentes, por lo que se trata generalmente de
una ictericia indolora y que evoluciona sin fiebre. Sin
embargo, no es raro que exista algn tipo de dolor sordo
e inespecfico en el hemiabdomen superior.
 Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2673

Tabla 186.1. Variedad de diferentes mutaciones notable de la fosfatasa alcalina y de la gamma glutamil
oncognicas descritas en el colangiocarcinoma transpeptidasa y mnima hiperbilirrubinemia durante
largos periodos. La clnica sugiere una colestasis intra-
Mecanismo Vas y gen causante en la
patognico disregulacin maligna
heptica e incluso la laparotoma puede inducir a error,
al descubrirse una va biliar principal y una vescula
Proliferacin Interleuquina-6, interleuquina-6 receptor
(gp130) colapsadas y sin seales de tumor por estar este escon-
Factor de crecimiento de hepatocito/c- dido en el hilio heptico. La palpacin del hilio puede
Met revelar solo una pequea estenosis focal del conducto
ErbB2 heptico comn o de uno de los dos hepticos, sin
K-ras
BRAF
evidencia externa de neoplasia. Si bien estos tumores
son en general extirpables, la supervivencia puede ser
Evasin de la Ciclooxigenasa-2
apoptosis Caspase-9 prolongada con tratamiento paliativo.
Mcl-1 En la exploracin fsica hay ictericia y con fre-
bcl-2 cuencia se palpa una hepatomegalia de consistencia
Bcl-XL aumentada, lisa e indolora. No hay esplenomegalia,
Evasin senescente Telomerase excepto si la obstruccin biliar ha persistido durante
Desregulacin del Cyclin D1 un tiempo suficiente para causar una cirrosis biliar
ciclo celular p21waf1/cip1 secundaria. En la obstruccin tumoral del coldoco,
p27kip1 habitualmente existe distensin de la vescula biliar,
pRb que puede ser palpable (signo de Courvoisier). Este es
p53
mdm-2
un signo fiable de obstruccin neoplsica de las vas
DCP4/Smad4 biliares, pero su ausencia no la descarta: la vescula
p16INK4a puede ser de localizacin subheptica y, por tanto,
Metstasis/invasin E-cadherin inaccesible a la palpacin, o bien el cstico puede estar
/-catenin ocluido por otras causas. Adems, los tumores del con-
Aspartyl (asparaginyl) -hydroxylase ducto heptico comn no distienden la vescula biliar.
WISP1v
Matrix metalloproteinases
Exmenes complementarios
Angiognesis. Factor de crecimiento del endotelio
vascular Las pruebas de laboratorio de colestasis indican
Factor de crecimiento transformador beta obstruccin biliar, la fosfatasa alcalina, la bilirrubina
total y directa, la gamma glutamil transpeptidasa y las
En estadios avanzados puede presentarse con snto- amino transferasas pueden estar en cifras normales o
mas diversos como anorexia, astenia, prdida de peso, muy ligeramente elevadas. Si la obstruccin es muy
dolor en hipocondrio derecho, sudoracin nocturna y prolongada puede existir dficit en la absorcin de
hepatomegalia. Los tumores del coldoco provocan un vitaminas liposolubles (A, D, E y K) con prolongacin
cuadro clnico similar al del carcinoma de la cabeza del tiempo de protrombina, reduccin de la albumina,
del pncreas, el carcinoma de la ampolla de Vter y el hemoglobina y la lactasa deshidrogenasa. Existe au-
adenocarcinoma duodenal. Estas cuatro lesiones cons- mento de la secrecin de productos tumorales (marca-
tituyen los denominados carcinomas periampulares, dores tumorales). Los marcadores tumorales tienen un
que pueden ser imposibles de distinguir antes de la inters limitado los ms usados son el CEA, CA 19-9,
intervencin quirrgica. La intensidad de la ictericia CA 50, Ca 125 y recientemente la mucina Muc5AC.
puede fluctuar en los estadios precoces de los tumo- La alfafetoproteina es importante en el diagnstico
res de coldoco y ampulomas, mientras que suele ser diferencial con el carcinoma hepatocelular.
gradual y progresiva en las lesiones de la cabeza del
pncreas. Las heces contienen con frecuencia sangre Imaginologa
oculta en los ampulomas y los carcinomas de duodeno. En relacin con los estudios de imgenes, el ultraso-
El carcinoma de la bifurcacin de los conductos nido abdominal con Doppler debe ser el mtodo diag-
hepticos (tumor de Klatskin) tiene un comportamien- nstico de eleccin inicial, porque en manos de expertos
to clnico distinto. Los tumores de esta localizacin puede identificar o localizar la obstruccin biliar y la
suelen crecer lentamente y dan un cuadro clnico de afectacin vascular (arteria heptica y vena porta) con
obstruccin biliar indolora y prolongada con elevacin una sensibilidad de 93 % y una especificidad de 99 %.
2674 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares

Por ultrasonido se pueden observar las tres varie-

dades del tumor:
La forma perifrica o intraheptica (10 %).
El tumor de Klatskin en la unin de los conductos
principales biliares derecho e izquierdo y que pro-
voca obstruccin de ambos.
La variedad extraheptica es la ms frecuente
(65 %). Hay estenosis y obstruccin del coldoco
y puede verse una masa polipoidea intraductal en
el 5 % de los casos.
En el ultrasonido se observa:
Lesiones de pequeo tamao (menos de 3 cm) cuan-
do provoca el cuadro obstructivo. El tumor se ve
como una masa de ecogenicidad variable, en el sitio
de la obstruccin, a veces como un engrosamiento
nodular de la pared del conducto o como una masa
polipoidea intraductal (Fig. 186.6). A
En los tumores de Klatskin pocas veces se ve la
lesin tumoral bien definida, pero hay dilatacin de
las vas biliares por encima del tumor (Fig. 186.7).

La tomografa computarizada helicoidal aporta in-

formacin importante sobre las lesiones intrahepticas,
las vas biliares dilatadas y las adenopatas locales.
Permite determinar el tamao del tumor, la existencia
de metstasis hepticas, adenopatas perihiliares y a
distancia. La precisin para definir la localizacin de la
obstruccin es de 100 % y para el diagnstico etiolgico
de 78 %. Determina resecabilidad en 60 % de los casos
e irresecabilidad en 56 %.

B
Fig. 180.7. A. Tumor de Klatskin (puntos naranjas). B. Ima-
gen ultrasonogrfica y colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.

La resonancia magntica se trata de un estudio no

Fig. 186.6. Tumor del conducto heptico derecho (flechas
naranjas).
invasivo que permite la visualizacin de las vas bilia-
res intrahepticas y extrahepticas y de las estructuras
vasculares. La resonancia magntica con colangiografa
(colangiorresonancia) aporta informacin sobre la ex-
tensin de la invasin biliar, la afectacin de los vasos
hiliares y la presencia de metstasis hepticas. Con una
sola prueba se puede realizar un diagnstico radiolgico
completo cuando se sospecha un colangiocarcinoma.
La tomografa por emisin de positrones muestra
una sensibilidad de 92,3 % y una especificidad de
92,9 % para el diagnstico de colangiocarcinoma. Hasta
la actualidad puede ser til para realizar diagnstico
diferencial con la colangitis esclerosante.
 Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2675

El ultrasonido endoscpico tiene como principal Adenocarcinoma papilar.

indicacin el estudio y estadificacin del colangiocar- Adenocarcinoma de tipo intestinal.
cinoma extraheptico, puesto que permite detectar la Adenocarcinoma mucinoso.
infiltracin de las paredes de la va biliar, la compresin Adenocarcinoma de clulas claras.
o invasin vascular y tambin las adenopatas adya- Carcinoma a clulas en anillo de sello.
centes. EL ultrasonido endoscpico ofrece imgenes Carcinoma adenoescamoso.
detalladas de la regin sospechosa y permite realizar Carcinoma a clulas escamosas.
punciones con aguja fina para obtener material para Carcinoma clulas pequeas (carcinoma clulas de
estudio histolgico. avena).
La ecografa intraductal con minisondas sugiere el Carcinoma indiferenciado.
diagnstico con criterios ecogrficos, pero no permite
realizar biopsias ni estudios citolgicos. Permite de- Otros tipos histolgicos incluyen el adenocarcinoma
mostrar la invasin de la vena porta en 100 % de los tipo intestinal, el adenocarcinoma de clulas claras, el
casos, pero cuando se trata de la arteria heptica solo carcinoma en anillo de sello, el carcinoma adenoesca-
lo hace en 18 %. El ultrasonido endoscpico y la eco- moso, el carcinoma de clulas escamosas y el carcinoma
grafa intraductal no permiten establecer diagnstico de clulas pequeas. El adenocarcinoma intraductal
diferencial de tumores benignos y malignos. papilar se extiende superficialmente a lo largo de la
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpi- mucosa biliar sin invasin profunda de la capas de la
ca es de gran ayuda en el diagnstico y tratamiento pared fibromuscular y tienen un mejor pronstico que el
paliativo de los tumores malignos de la va biliar ya cncer papilar. Las metstasis a los ganglios linfticos
que permite: regionales y peripancretica se observan con frecuencia
Confirmar el diagnstico de ictericia obstructiva en en este tipo de crecimiento.
pacientes con sospecha de tumor biliar.
Obtener tejido para diagnstico histolgico. Pronstico
Establecer el nivel exacto de la obstruccin.
Drenaje y descompresin del rbol biliar. Para evaluar el pronstico se tiene en cuenta el
Facilitar la terapia paliativa. estadiamiento del cncer del conducto biliar (excluido
el carcinoma periampular) segn la clasificacin TNM
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpi- (Tabla 186.2).
ca en el diagnstico radiolgico no puede distinguir
enfermedad benigna de maligna. En este sentido, la Tabla 186.2. Clasificacin TNM del cncer del
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica tam- conducto biliar
poco parece tener signos especficos para estenosis Categoras del Estadios
benigna puesto que en seguimientos a largo plazo se crecimiento tumoral
ha encontrado malignidad. T1a: mucosa del conducto I T1 N0 M0
El colangiocarcinoma es un tumor paucicelular biliar
muy desmoplsico. Macroscpicamente, se puede
T1b: capa muscular del II T2 N0 M0
describir de acuerdo con sus caractersticas de creci- conducto biliar
miento como formando masa de infiltracin periductal
o papilar intraductal. Los colangiocarcinomas forman T2: tejido conectivo III T1/2 N1 M0
periductal
tpicamente una masa, mientras que los carcinomas
ductales pueden presentarse en cualquiera de las tres T3: invasin de vasos u IVA T3 Nx M0x
rganos vecinos
formas de crecimiento.
M1: metstasis a distancia IVB Tx Nx M1
Biopsia (hgado, peritoneo)
El 90 % de los colangiocarcinomas son adenocar- N1a: ganglios linfticos
cinomas. positivos a nivel hepticos,
cstico, conducto heptico
Los carcinomas de los conductos biliares extrahe- comn y ligamento
pticos segn la Organizacin Mundial de la Salud se hepatoduodenal.
clasifican en:
N1b: ganglios linfticos
Carcinoma in situ. positivos a distancia
Adenocarcinoma.
2676 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Tratamiento
Ciruga
La nica terapia curativa es la extirpacin quirrgica
o el transplante heptico, pero desafortunadamente la
mayora de los pacientes se presenta con una enfer-
medad avanzada la que no es susceptible de terapias
quirrgicas.
La ciruga solo resuelve a una minora de pacientes
portadores de colangiocarcinoma. El 9 % a 18 % de
sobrevida a los cinco aos en las lesiones proximales
del conducto biliar y de 20 % a 30 % en las lesiones
distales:
El tumor del conducto biliar puede ser multifocal
en 5 % de los pacientes.
Los ganglios linfticos comprometidos estn pre-
sentes en 50 % de los pacientes.
Las metstasis peritoneales y a distancias estn
presentes en 10 % a 20 % de los pacientes.
Para los tumores de Klatskin la clasificacin de
Bismuth es una gua para el tratamiento quirrgico,
siguiendo la regla de tener como mnimo el margen
libre de tumor mayor que 5 mm:
Tipos I y II: reseccin en bloque del conducto
biliar extraheptico, la vescula, linfadenectoma
regional y hepaticoyeyunostomia en Y de Roux.
Tipo III: como arriba ms hepatectoma derecha
o izquierda.
Tipo IV: como arriba ms hepatectoma exten-
dida derecha o izquierda.
El segmento 1 del hgado es asiento frecuente de en-
fermedad metastsica del colangiocarcinoma hiliar
y su reseccin debe considerarse en los estadios II
y IV.
El colangiocarcinoma distal es tratado por pancrea-
toduodenectoma como el cncer ampular y de la
cabeza del pncreas.
La variante intraheptica del colangiocarcinoma
es tratado por reseccin del segmento del lbulo
heptico afectado.
Tratamiento paliativo
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
teraputica con la colocacin de endoprtesis biliares ha
demostrado ser tan exitosa como la coledocoyeyunosto-
ma o la hepaticoyeyunostoma para la restauracin del
drenaje biliar y alivio de la colestasis, con menor riesgo
de morbimortalidad. Tiene menores costos y acorta el
tiempo de estancia hospitalaria en comparacin al tra-
tamiento quirrgico, mejorando la calidad de vida. Si
falla la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
teraputica la va percutnea es una alternativa con
menor porcentaje de xito y mayores complicaciones.
En relacin con la controversia de drenaje unilateral
o bilateral en la obstruccin del hilio heptico existen
diversos trabajos con resultados de xito utilizando
diversos mtodos. Lo ms fisiolgico y seguro es
primero realizar una colangiorresonancia y con estos
datos radiolgicos realizar canulacin selectiva sin uso
de contraste para evitar contaminacin y colocacin de
prtesis nica, preferiblemente metlica autoexpansible
la que puede aportar en 80 % de los pacientes buena
paliacin y una segunda prtesis debe reservarse si no
es suficiente o falla la primera.
Otras tcnicas de paliacin endoscpica son la
terapia con radiacin y la terapia fotodinmica intra-
ductal. Esta ltima consiste en la administracin de un
fotosensibilizador tipo hematoporfirina (Photofrin II
y 5 AZA) por va endoscpica, el que tiene preferencia
para acumularse en las clulas tumorales activndose
al aplicar lser liberando oxgeno reactivo que provoca
necrosis tumoral. Estudios publicados en 2001 mostra-
ron resultados controversiales debido a la importante
toxicidad asociada a la fotosensibilidad que ocurre en
20 % a 40 % de los pacientes. La colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica permite, adems, aplicar
braquiterapia mediante la colocacin de una fuente
radioactiva dentro de la estenosis maligna.
Quimioterapia
El colangiocarcinoma es relativamente quimosen-
sible a la administracin del 5-fluoracilo con un grado
de respuesta parcial 10 % a 20 % como simple agente
citosttico. Existe tambin respuesta parcial a la ad-
ministracin de gemcitabine de 20 % a 30 % cuando
se utiliza como nico agente citosttico y varia hasta
20 % a 40 % cuando ambos se utilizan combinados. La
gemcitabine en combinacin con el cisplatin muestra
respuestas parciales de hasta 50 %.
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Captulo 186. Tumores de las vas biliares extrahepticas 2677
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Captulo 187
TUMORES BENIGNOS Y SEUDOTUMORES DE LA VESCULA
BILIAR Y DE LAS VAS BILIARES. OTRAS CAUSAS
DE OBSTRUCCIN BILIAR
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Los tumores benignos son raros con predominio de
origen epitelial (adenomas y papilomas).
La popularidad de la ecografa en el estudio de los
pacientes con sospecha de litiasis biliar hace que se
detecten casualmente otras lesiones de la vescula biliar,
genricamente denominadas plipos, en alrededor de
5 % de exploraciones.
Plipo de la vescula biliar
El termino plipo de la vescula biliar se utiliza para
describir cualquier protrusin mucosa dentro de la luz
vesicular. La gran mayora de los plipos vesiculares
son el resultado de depsitos lipdicos o inflamacin,
ms que neoplasias. Debido a que la naturaleza del
plipo no puede ser definida sin evaluacin histolgica,
sin embargo, los mdicos deben decidir si la preocu-
pacin de malignidad es suficiente como para realizar
colecistectoma basada en informaciones indirectas,
tales como las caractersticas ecogrficas y radiogrficas
del plipo, las demogrficas del paciente y los sntomas
que presenta.
Aunque la actual prevalencia es desconocida se
reporta la frecuencia de plipos vesiculares, definida
tanto por patologa como por imaginologa, rangos entre
0,3 % a 12 %. Frecuentemente, los plipos de vescula
son hallazgos durante una colecistectoma.
Clasificacin
Los plipos vesiculares incluyen a los plipos
verdaderos (papilomas), tumores polipoides como los
adenomas y lesiones seudotumorales, que pueden ser
plipos inflamatorios (adenomiomatosis) o acmulos
de macrfagos cargados de lpidos en situacin suben-
dotelial, denominados plipos de colesterol. En series
que han correlacionado los hallazgos ecogrficos con
los de la colecistectoma subsiguiente se ha podido
comprobar la existencia de 7 % de falsos positivos y
10 % de falsos negativos de la ecografa, en este ltimo
caso por estar los plipos enmascarados por litiasis
biliar concomitante.
Se presenta una clasificacin general de los plipos
de la vescula biliar teniendo en cuenta el tipo y sus
caractersticas macroscpicas y microscpicas (Tabla
187.1).
Adenomas y papilomas
Se trata de verdaderos tumores epiteliales benignos.
Son consideradas lesiones precancerosa y se encuentra
en 1 % de las colecistectomas.
Epidemiologa
Teniendo en cuenta la elevada frecuencia de plipos
adenomatosos en el tracto gastrointestinal, los adeno-
mas de vescula biliar son poco comunes, su frecuencia
en vescula biliar resecadas es de 0,15 %.
Los adenomas son tpicamente solitarios, masas
pedunculadas de 5 mm a 20 mm de dimetro, aunque
la mayora de las veces son mltiples entre dos a cinco
plipos. Pueden ocurrir en cualquier parte de la ves-
cula biliar.
Clasificacin
Histolgicamente se clasifican como:
Papilares: consisten en una ramificacin de tejido
conectivo cubierta con clulas columnares altas.
No papilares: consisten en una proliferacin de
glndulas revestidas por un estroma fibroso.
En raras ocasiones, toda la mucosa vescula biliar
puede sufrir una transformacin adenomatosa que se
traduce en innumerables pequeos plipos mucosos
denominndose papilomatosis multicntrica.
 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2679
Tabla 187.1. Clasificacin de los plipos de la vescula biliar: neoplsicos y no neoplsicos
Hallazgos diagnsticos
Tipo Macroscpicos
No neoplsicos:
Colesterol De 1 mm a 15 mm, amarillo, blando, mltiple,
pediculado
Hiperplsico/ Menor que 5 mm, gris parduzco, ssil o
metaplsico pediculado, granular o velloso, mltiple
frecuente
Adenomioma De 5 mm a 25 mm, en fondo, en capa
muscular, superficie de corte blanco griscea
Inflamatorio De 3 mm a 15 mm, rojo o gris parduzco,
nico y ssil frecuente
Linfoide Menor que 5 mm, nodulos redondos y plidos,
mltiples
Neoplsicos
Adenoma De 3 mm a 25 mm, pardo rojizos, nicos
(67 % a 90 %), ssil o con pequeo pedculo,
superficie lisa o papilar
Miscelnea Variable
A diferencia del colon, en la que los adenomas
son mucho ms comunes que los adenocarcinomas, la
vescula biliar se ve menos afectada por los adenomas
que por carcinomas.
La frecuencia de la progresin de adenoma a adeno-
carcinoma no est bien definida. Existe una controversia
sobre la evolucin de adenoma a carcinoma en la ves-
cula biliar. Se han descrito lesiones adenomatosas con
transformacin focal en adenocarcinoma y en algunos
casos se ha podido observar mediante ecografas seria-
das un crecimiento acelerado de un plipo a un cncer
de vescula biliar.
En una serie de ms de 1 600 colecistectomas
consecutivas, 18 de los pacientes operados se encontr
que tenan adenomas de la vescula biliar y siete de los
adenomas contenan focos de carcinoma. En la misma
serie se encontraron 79 casos de carcinoma invasivo,
en 15 (19 %) de las lesiones haba tejido adenomatoso
residual de cncer, lo que sugiere que la lesin inicial
puede haber sido un adenoma. Todos los adenomas que
contenan focos de carcinoma eran ms grandes que
12 mm, un hallazgo que sugiere que los grandes adeno-
mas pueden representar lesiones premalignas.
Los adenomas son lesiones asociadas generalmen-
te a colelitiasis, y que aparecen en la ecografa como
Microscpicos Prevalencia
(%)
90
Proyecciones mucosas con numerosos 50 a 90
macrfagos cargados de lpidos
Proliferacin nodular, ms frecuente 25
glndulas, de tipo pilrico, hiperplasia
papilar focal
Glndulas, con dilataciones qusticas 15 a 25
inmersas en bandas de msculo liso
Tejido de granulacin; estroma edematoso 15
fibroso
Folculos linfoides hiperplsicos (colecistitis 0-5
folicular)
10
Arquitectura tubular (frecuente glndulas, 10
tipo pilrico) o papilar (tipo intestinal) con
displasia ocasional, metaplasia escamosa
ocasional, carcinoma invasivo raro en
plipos menor que 10 mm
Heterotopias, leiomiomas, tumor de clulas Menor que 1
granulares, entre otras
pequeas lesiones ecognicas dependientes de la pared
vesicular y sin sombra acstica (Fig. 187.1).
Plipos de colesterol
Conocidos como papilomas de la vescula, aunque
este trmino debe ser abandonado, es el tipo de pli-
po vesicular ms comn. Son variantes benignas de
colesterolosis que resultan de infiltracin de la lmina
propia con macrfagos cargados con material lipdico.
Fisiopatologa
Los plipos de colesterol son tpicamente pequeos
(menor que 10 mm), plipos pedunculados que se ad-
juntan a la mucosa por un tallo fino. Con frecuencia,
diminutos plipos de colesterol se encuentran flotando
en la bilis de la vescula cuando se abre en la sala de
operaciones. A pesar de que pueden ser solitarios en
20 % de los casos, el nmero medio de plipos de co-
lesterol presentes en una serie fue de ocho.
El plipo es una masa slida, fija a la pared ve-
sicular y que protruye en la luz (Fig. 187.2). Solo se
diagnostica con ecografa cuando miden entre 2 mm y
10 mm. Provoca una imagen hiperecoica uniforme en la
pared que a veces se desprende y cae en la luz. Suelen
2680 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
coexistir con clculos y aparecen en la ecografa como
engrosamientos focales de la pared vesicular, en gene-
ral mltiples, de pequeo tamao e hiperecognicos
debido a su contenido lipdico, sin sombra, pero con
interferencia acstica posterior.
Fig. 187.1. Imagen de adenoma en la vescula biliar. No hay
sombra acstica y no se mueve con los cambios de posicin,
aunque puede cambiar de forma. Se puede ver el pedculo.
Fig. 187.2. Plipos mltiples de la vescula biliar.
Su causa ms frecuente es la colesterolosis, debe
diferenciarse de otras enfermedades capaces de deter-
minar plipos nicos o mltiples (adenomiomatosis,
adenoma, papiloma, tumor carcinoide, carcinoma, me-
tstasis, quistes de retencin y plipos inflamatorios).
Cuando se detectan en una vescula sin clculos,
es difcil precisar si los eventuales sntomas del pa-
ciente les son atribuibles y si la colecistectoma ser
beneficiosa.
Plipos inflamatorios
Los plipos inflamatorios son lesiones ssiles pe-
queas que consisten en tejido fibroso infiltrado y de
granulacin con linfocitos y clulas plasmticas. El
tamao medio es de 5 mm a 10 mm. Un plipo solitario
se detecta en 50 % de los casos y de dos a cinco plipos
se encuentran en el resto. Cuando se descubre en el
momento de la colecistectoma, un plipo inflamatorio
es casi siempre un hallazgo fortuito.
Plipos miscelneos
Aunque una amplia variedad de lesiones benignas
puede manifestarse como plipos en la vescula biliar,
estas lesiones son raras. Fibromas, leiomiomas y lipo-
mas de la vescula biliar son extraordinariamente raros,
especialmente teniendo en cuenta lo que comnmente
se encuentran en otras partes del tracto gastrointestinal.
Los neurofibromas, carcinoides y las glndulas gstricas
hetertopica ocurren incluso con menos frecuencia.
En su conjunto, la frecuencia combinada de plipos
neoplsicos no adenomatoso de la vescula biliar es
considerablemente inferior al 1 por 1 000.
Diagnstico clnico
Los plipos de la vescula biliar por lo general no
causan sntomas. A menudo se observan como un ha-
llazgo durante la colecistectoma por clculos biliares
o por estudios de imagen realizados para otras indica-
ciones. En el caso excepcional de que un plipo (sin
clculos) es identificado por ecografa o radiogrfica
debido a los sntomas, la sintomatologa clnica puede
ser similar a la de dolor biliar, aunque las caractersticas
clsicas, por ejemplo, intenso dolor en el hipocondrio
derecho o epigastrio, de comienzo repentino, aumen-
tando en intensidad durante un perodo de 15 min y
continuando en meseta estable durante varias horas an-
tes de remitir lentamente, puede estar ausente. En raras
ocasiones se han atribuido colecistitis alitisica aguda
e incluso hemobilia a los plipos vesiculares benignos.
 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2681
Exmenes complementarios
Los tipos histolgicos de plipos de la vescula bi-
liar no se pueden distinguir clnicamente por s solos.
Tampoco hallazgos ecogrficos y colecistogrficos
predicen confiablemente la histologa. La sensibilidad
de la ecografa convencional puede ser alta (80 %) para
detectar plipos mayores que 10 mm de dimetro, pero
su precisin en la caracterizacin del tipo de plipo
puede ser tan baja como de 20%. La ecografa endos-
cpica es un mtodo ms sensible y especfico para el
diagnstico de los plipos vesiculares. Un estudio que
comparaba la ultrasonografa endoscpica convencio-
nal y se ha encontrado que la exactitud diagnstica de
la ultrasonografa endoscpica para la diferenciacin
de tipos de plipos super 90 %.
Varios estudios han demostrado que un sistema de
puntuacin ecogrfica endoscpica que incorpora el ta-
mao, nmero, forma, la ecogenicidad de los plipos y
los mrgenes de los plipos puede predecir el potencial
neoplsico de plipos de la vescula biliar.
Plipo y cncer vesicular
Las posibilidades de que un plipo vesicular sea
canceroso aumentan en pacientes de ms de 60 aos
de edad, si hay litiasis biliar asociada y, sobre todo, en
lesiones superiores a los 10 mm de tamao, circunstan-
cia en la que hay acuerdo en indicar la colecistectoma.
La presencia de clculos biliares concurrentes tambin
se asocia con un mayor riesgo de malignidad. En pli-
pos individuales y plipos sintomticos puede ser ms
probable su etiologa maligna que plipos mltiples y
plipos asintomticos, respectivamente.
Evidentemente, estos son los casos de cncer de
vescula biliar detectados precozmente y con buenas
posibilidades de curacin. El seguimiento ecogrfico
hasta seis aos de pacientes con plipos vesiculares
revela que 85 % no se modifican, 4 % disminuyen de
tamao y 12 % crecen, estos ltimos son claros candi-
datos a colecistectoma.
Historia natural de la enfermedad
Los pocos estudios que han tratado de definir la
historia natural de los plipos vesiculares no tratados,
destacan la naturaleza benigna de la mayora de estos
y el apoyo al enfoque de observar y esperar en la
mayora de los casos. Sobre la base de los registros de
la Clnica Mayo, en un estudio de 200 pacientes en los
que la colecistografa demostr plipos vesiculares y no
se realiz colecistectoma de inmediato. Despus de 15
aos de seguimiento, presentaron sntomas suficientes
como para justificar la ciruga en menos de 10 % de los
pacientes y ninguno de estos tena evidencia de cncer
de vescula biliar.
Un grupo de investigadores realiz una ecografa
anual o semestral por un periodo de cinco aos en 109
pacientes con plipos de menos de 10 mm. Durante este
tiempo no se desarroll en ningn paciente cncer de la
vescula biliar y el plipo no exhibi crecimiento en ms
de 88 % de los pacientes. En sentido general, se sugieren
que aunque la mayora de los plipos vesiculares son
benignos, los plipos de alto riesgo a menudo tienen
una caracterstica identificable, tal como el tamao ms
grande y la edad mayor de 60 aos.
Tratamiento
Los pacientes que son sintomticos con dolor biliar
y tienen evidencia ecogrfica de plipos y clculos en
la vescula biliar deben ser sometidos a colecistectoma
electiva. La decisin es ms complicada para los pacien-
tes en los que se descubren plipos en la vescula sin
clculos simultneos, para estos pacientes la decisin
de operar depende de la gravedad de los sntomas, la
certeza del mdico que los sntomas son de origen
biliar y las caractersticas ecogrficas, en particular, el
tamao del plipo.
La probabilidad de malignidad se correlaciona con
el tamao del plipo. Los plipos menores que 10 mm
de dimetro son poco probable que sean malignos y
generalmente no requieren la intervencin en ausencia
de sntomas. Debido a que los plipos mayores que
10 mm tienen una mayor probabilidad de que sean
neoplsicos, la colecistectoma laparoscpica electiva
debe ser considerada en los candidatos quirrgicos
aceptables. En un paciente que tiene un elevado riesgo
quirrgico con un plipo de ms de 10 mm, el control
peridico del crecimiento del plipo, con el ultrasonido
o ecografa endoscpica, puede ser razonable cada seis
a 12 meses. Los plipos de ms de 18 mm en dimetro
presentan un riesgo significativo de malignidad y deben
resecarse, si es posible. Se considera que las lesiones
de este tamao a menudo contienen cncer avanzado,
invasivo, que implica la superficie serosa de la vescula
biliar y requiere una diseccin ms extensa, que la que
puede lograrse por laparoscopia. Como resultado, los
investigadores defienden la colecistectoma abierta para
estos grandes lesiones polipoides de la vescula biliar.
Debido a la incertidumbre sobre el potencial neo-
plsico de los plipos, la prctica comn es ofrecer
colecistectoma a cualquier buen candidato quirrgico
con un plipo mayor que 10 mm de dimetro. Los
2682 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
pacientes deben ser advertidos, sin embargo, que los
resultados falsos positivos para lesiones polipoides en la
ecografa son comunes y que los plipos no se pueden
encontrar en todas las vesculas resecadas.
La regla de ciruga para el seguimiento de los
plipos vesiculares de 10 mm no puede aplicarse a
los pacientes con colangitis esclerosante primaria, en
quienes el riesgo de malignidad en lesiones polipoides
de la vescula biliar puede llegar a ser hasta de 60 %.
En la poblacin de alto riesgo, la colecistectoma para
los plipos menores que 10 mm puede ser justificable.
En poblaciones de bajo riesgo, como los pacientes
asintomticos con plipos pequeos, presumiblemente
benignos, puede ser prudente la vigilancia peridica
para el crecimiento de plipos. En general se recomien-
da una evaluacin ecogrfica convencional cada tres a
seis meses en el periodo posdiagnstico inmediato para
excluir un tumor de crecimiento rpido, pero menos
frecuentes o ninguna investigacin despus de uno a
dos aos de estabilidad en el tamao del plipo.
Adenomiomatosis
La adenomiomatosis de la vescula es una lesin hi-
perplstica adquirida caracterizada por la proliferacin
excesiva de invaginaciones en la superficie del epitelio
hacia el interior de la muscularis o ms profundamente.
A pesar del prefijo adeno, la lesin es generalmente
benigna y no est relacionado con los epitelios adeno-
matosos de otros sitios del tracto gastrointestinal. La
adenomiomatosis simple no siempre tiene potencial
para la transformacin maligna.
Diferentes trminos se han utilizado para describir
esta afeccin, en la literatura se describen 18 denomi-
naciones para estas por diferentes especialidades, el
ms comn es el de adenomiomas (utilizado cuando
la lesin se encuentra en el fondo de la vescula),
diverticulosis de la vescula (ignora la hiperplasia),
colecistitis glandular proliferante (enfatiza la funcin de
la inflamacin), senos de Rokitansky-Aschoff (familiar,
pero anatmicamente incorrecto), adenomiosis e hiper-
plasia adenomiomatosa. Algunos de estos utilizados por
radilogos, otros por anatomistas, pero ninguno es de
uso del gastroenterlogo.
La prevalencia de la adenomiomatosis de la vescula
vara de acuerdo con los criterios utilizados para su
diagnstico y si la vescula fue resecada o analizada
en autopsias. Shepard y colaboradores reportaron una
prevalencia de alrededor de 1 % en una serie de ms
de 10 000 colecistectomas. La lesin es ms comn en
la mujer que el hombre (3:1) y la prevalencia aumenta
con la edad. No se describen diferencias tnicas ni
geogrficas.
Clasificacin
Se trata de una lesin poco frecuente que puede ser
focal, por lo general localizada al fondo, segmentaria
en forma de engrosamiento anular en el cuerpo de la
vescula, o difusa, proporcionando una imagen caracte-
rstica en la ecografa como en el caso de otras lesiones
polipoides, es poco clara la relacin entre la anomala
vesicular y los sntomas del paciente.
Fisiopatologa
La patognesis de la adenomiomatosis es descono-
cida. La adenomiomatosis de la vescula biliar tampoco
es un autntico proceso tumoral, sino que se trata de una
lesin reactiva secundaria a la inflamacin y a litiasis,
caracterizado por hiperplasia y engrosamiento de la
mucosa y la capa muscular, y por la presencia de los
senos de Rokitansky-Aschoff, en forma de divertculos.
Consiste en msculo liso hiperplsico mezclado con
cavidades epiteliales, sin potencial cancergeno alguno.
El incremento de la presin intraluminal en la
vescula por mecanismos obstructivos (clculos, obs-
truccin a nivel del cstico o septum congnito) se ha
postulado que provoca una dilatacin qustica de los
senos de Rokitansky-Aschoff, una subsecuente hiper-
plasia de la capa muscular y la adenomiomatosis. Otros
investigadores han propuesto que la adenomiomatosis
es consecuencia de una inflamacin crnica, pero esta
no siempre est presente, en particular cuando la lesin
asienta en el fondo, y finalmente otro grupo la reporta
asociada a anomalas en la unin ductal pancreatobiliar.
Una revisin de la arquitectura histolgica normal
de la vescula y de los senos de Rokitansky-Aschoff,
es til para comprender la patologa de la adenomio-
matosis. Diferente al intestino delgado, la vescula no
tiene muscularis mucosae y la lmina propia se asienta
directamente en la capa muscular. En el nio la capa
epitelial est incluida dentro de los pliegues y soportada
por la lmina propia. Con los aos en la vescula las ele-
vaciones de la capa epitelial pueden profundizarse hasta
penetrar dentro de la capa muscular y forma los senos de
Rokitansky-Aschoff. Estos son lesiones adquiridas que
estn presentes en 90 % de las vesculas resecadas. Si
estos se profundizan, se ramifican y son acompaados
por engrosamiento (hiperplasia) de la capa muscular,
puede ser realizado el diagnstico de adenomiomatosis.
La adenomiomatosis puede envolver totalmente la
vescula (adenomiomatosis difusa o generalizada) o
 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2683

ms comnmente localizada en el fundus, en cuyo caso el grosor de las paredes vesiculares, detectar los senos
la lesin se denomina con el trmino adenomioma. En de Rokitansky-Aschoff dentro del grosor de la pared
raras ocasiones el proceso puede estar limitado a un vesicular y proliferacin de la grasa subserosa.
segmento anular del cuerpo vesicular (adenomiomatosis
segmentaria) estrechando la luz a este nivel (aspecto
de vescula doble). En todos los casos la pared toma
un grosor de 10 mm o ms y la capa muscular es de
tres a cinco veces su grosor normal. En secciones de
cortes existen dilataciones qusticas de los senos de
Rokitansky-Aschoff que pueden estar llenos de pig-
mentos o clculos.

Diagnstico clnico
La adenomiomatosis, al igual que la colesterolosis,
usualmente no causan sntomas y es tpico su hallazgo
accidental en autopsias y resecciones quirrgica. Se
ha notado litiasis temprana en ms de la mitad de las
vesculas resecadas quirrgicamente, en estos casos los
sntomas se han atribuido a la litiasis.

Exmenes complementarios
Fig. 187.3. Adenomiomatosis focal.
La adenomiomatosis frecuentemente se diagnostica
despus de una reseccin quirrgica, sin embargo, di-
versos signos radiolgicos y ultrasonogrficos pueden
sugerir su diagnstico preoperatorio. En una colecisto-
grafa oral el divertculo intramural constituidos por los
senos de Rokitansky-Aschoff pueden llenarse y provo-
car una imagen tpica redondeada radiopaca paralela al
margen vesicular. En la afeccin localizada en el fondo
la adenomiomatosis puede manifestarse como defectos
de llenos y en la segmentaria aparece un estrechamiento
circunferencial que divide el cuerpo vesicular.
El aspecto ecogrfico de la adenomiomatosis se
presenta:
En la variedad focal se ve una masa que protruye
en el fondo (Fig. 187.3).
En las formas segmentarias y difusas la pared apa-
rece engrosada (mayor que 4 mm), con la misma
visualizacin de los divertculos intramurales, con
focos anecoico o pueden contener material litgeno Fig. 187.4. Adenomiomatosis difusa.
en su interior que muchas veces se corresponden con
pequeos clculos en su interior (imagen ecoica con
Complicaciones
sombra acstica) (Fig. 187.4).
Presencia frecuente de litiasis vesicular. En raras ocasiones se ha encontrado adenocarcino-
ma de vescula en asociacin con adenomiomatosis,
El ultrasonido endoscpico puede mostrar mltiples sin embargo, las lesiones malignas detectadas no se
imgenes microqusticas correspondientes a la prolife- encuentran localizadas en el rea de adenomiomatosis.
racin de los senos de Rokitansky-Aschoff. Existen investigadores que reportan la potencialidad
La tomografa axial computarizada y la resonancia maligna de la adenomiomatosis segmentaria. En otro
magntica muestran imgenes que permiten identificar reporte se informa la presencia de citologa con atipia
2684 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
en muestras de resecciones vesiculares con adenocar-
cinoma y adenomiomatosis.
Cuando una adenomiomatosis simple de la vescula
es descubierta incidentalmente, la lesin debe ser toma-
da como benigna. Ahora bien, si a travs de un estudio
radiolgico existe sospecha de lesin de masa asociada,
particularmente mayor que 10 mm o si es una adeno-
miomatosis segmentaria, entonces debe considerarse
la colecistectoma.
Tratamiento
En ausencia de sntomas de la va biliar la adeno-
miomatosis no requiere tratamiento. Si el paciente
presenta clico biliar y radiogrficamente o ultrasono-
graficamente existen evidencias de adenomiomatosis
con clculos, est indicada la colecistectoma. El mayor
problema es cuando un paciente esta sintomtico, hay
sospecha de adenomiomatosis, pero no hay clculos.
En esos casos la evaluacin clnica individual a travs
de los diferentes estudios de imgenes, pueden sugerir
el beneficio del tratamiento quirrgico.
Colesterolosis
La colesterolosis es una anormalidad histolgica
adquirida del epitelio de la vescula caracterizada
por la acumulacin excesiva de steres de colesterol
y triglicridos dentro de los macrfagos epiteliales.
Generalmente se detecta la lesin como un hallazgo
patolgico incidental despus de la reseccin quirrgica
de la vescula, aunque el diagnstico puede sospecharse
en ciertos pacientes antes de la ciruga.
Esta afeccin, as como la adenomiomatosis de
la vescula, se ha clasificado como una de las cole-
cistosis hiperplsticas, trmino introducido en 1960
para describir varias enfermedades de la vescula por
compartir rasgos comunes de hiperplasia mucosal, hi-
perconcentracin e hiperexcrecin del opacificante en
la colecistografa, y ausencia de inflamacin.
Aunque la colesterolosis se ha reconocido como
una enfermedad anatomopatolgica caracterstica por
ms de un siglo, su actual prevalencia es desconocida.
Dependiendo del criterio microscpico que se usa para
el diagnstico, la frecuencia de colesterolosis en los
resultados de autopsias se ha reportada de 5 % a 40 %.
La epidemiologa de la colesterolosis es similar a la
enfermedad por clculos biliares de colesterol, la que se
origina en grupos de personas con predisposicin a esto,
sin embargo, las dos lesiones ocurren independiente-
mente y normalmente no coexisten en la misma persona.
Como en la enfermedad por clculos biliares, la co-
lesterolosis es rara en los nios (el paciente ms joven
reportado es una muchacha de 13 aos) y presenta una
marcada predileccin para las mujeres mayores de 60
aos. No se ha descrito ninguna diferencia racial, tnica
o geogrfica en su prevalencia, aunque si la similitud
con la enfermedad por clculo biliar de colesterol est
extendida, se espera que el predominio sea superior en
Occidente. La obesidad tambin parece ser un factor
de riesgo para la colesterolosis, una frecuencia de 38%
se ha reportado en las vesculas resecadas durante las
cirugas de obesidad mrbida.
Clasificacin
La colesterolosis est patolgicamente definida
por la acumulacin de lpidos (esteres del colesterol y
triglicridos) dentro de la mucosa de la vescula. Los
cuatro modelos de depsitos lpidos son:
Difusa: el lpido est distribuido a lo largo del
revestimiento epitelial de la vescula y termina
abruptamente en el conducto cstico. Este modelo
corresponde a 80 % de todos los casos.
Plipos de colesterol: el exceso de lpidos se limita a
una o ms reas del epitelio que en el futuro forman
excrecencias dentro el lumen de la vescula. Los
plipos de colesterol aislados en ausencia de coles-
terolosis difusa corresponden aproximadamente a
10 % de los casos.
Colesterolosis difusa combinada y plipos de coles-
terol: los plipos de colesterol ocurren en un fondo
de colesterolosis difusa. Este modelo corresponde
aproximadamente a 10 % de casos.
Colesterolosis focal: el exceso de depsito de lpidos
se limita a un rea pequea de la mucosa.
Patogenia
La causa de la acumulacin de steres del colesterol
y triglicridos en la colesterolosis es desconocido. Se
postula que el mecanismo de origen del colesterol es el
que se deriva de la sangre o que los factores mecnicos
que impiden el vaciado de la vescula es la que conduce
al depsito local de lpidos. Los datos han mostrado in-
equvocamente que el epitelio de la vescula es capaz de
absorber el colesterol de la bilis, como puede esperarse
en un epitelio que es embriolgicamente e histolgi-
camente similar a las clulas absortivas intestinales.
Adems, el colesterol en la bilis de la vescula ya est en
el estado fsico ideal para la absorcin (micela mixta).
La pregunta permanece acerca de por qu, algu-
nos pacientes, que reabsorben el colesterol biliar es
esterificado y guardado en los macrfagos como en
la colesterolosis. Como los clculos de colesterol, la
colesterolosis es frecuentemente, pero no siempre se
 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2685
encuentra en vesculas expuestas a bilis que estn so-
bresaturadas de colesterol.
En las dos afecciones (la colesterolosis y enferme-
dad litisica) lo que lleva a la acumulacin ectpica de
colesterol probablemente sean mecanismos patognicos
comunes como la secrecin de bilis anormal, pero que
progresan independientemente en un paciente dado,
dependiendo de otros factores como la presencia de
protenas nucleadoras en la bilis y la proporcin de
esterificacin mucosal del colesterol. La colesterolosis
no est asociada con altos niveles de colesterol srico.
Diagnstico clnico
La colesterolosis normalmente no causa sntomas,
como es evidente por qu frecuentemente en piezas
de autopsia muestren la lesin en pacientes que nunca
tenan sntomas biliares. En ocasiones, los pacientes
tienen un malestar vago en cuadrante superior derecho
o dolor epigstrico que se asemeja al dolor biliar y se
encuentra la colesterolosis sin clculos o inflamacin
de la vescula despus de la colecistectoma. De los
pacientes que sufren colecistectoma por clico biliar
alitisico, el dolor se resuelve probablemente ms los
que se encuentra en el examen anatomopatolgico de
la vescula la colesterolosis incidental que en los que
no se encuentra.
Exmenes complementarios
La colesterolosis difusa (constituye 80 % de los
casos) solo es raramente perceptible por ultrasonografa
o colecistografa oral.
En la forma polipoidea, sin embargo, los plipos de
tamao suficiente tienen una apariencia caracterstica
en la ultrasonografa, solos o mltiples, y emiten ecos
fijos que se proyectan en el lumen de la vescula. La
mayora de los plipos son pequeos (2 mm a 10 mm).
Los plipos pueden identificarse con precisin como los
de colesterolosis por ultrasonografa endoscpica que
demuestra una agregacin caracterstica de manchas
hiperecoicas.
En la colecistografa oral, los plipos aparecen ra-
dioopalecentes, pequeos, redondos en el lumen de la
vescula opacificada y se demuestran mejor, despus
que la vescula ha vaciado parcialmente y se realice
compresin abdominal.
Diagnstico histolgico
Cuando la vescula se inspecciona visualmente en el
momento de una laparotoma o laparoscopia, el diag-
nstico puede hacerse en 20 % de los casos en base a
la apariencia gruesa de la mucosa de la vescula vista a
travs de la superficie translcida de la serosa.
Cuando la vescula se abre, la mucosa tiene caracte-
rsticamente rayas lineales plidas, amarillas que corren
longitudinalmente, dando lugar a al termino vescula
en fresa (aunque la mucosa normalmente es de bilis
manchada en lugar de rojo). Cuando la colesterolosis
se diagnostica en el momento de la reseccin quirrgica
de la vescula, los clculos biliares pueden tambin
estar presentes en 50% de los casos. Si el diagnstico
de colesterolosis est hecho en la autopsia, las piedras
estn presentes en solo 10 %, demostrando que los dos
procesos de la enfermedad son independientes cada
uno de estos.
La hiperplasia de la mucosa esta invariablemente
presente y se describe como marcada en 50 % de los ca-
sos. Normalmente, la hiperplasia es del tipo velloso. El
rasgo ms destacado es una abundancia de macrfagos
dentro de un villi largo. Cada macrfago se llena con
las gotas del lpido y tiene una apariencia caracterstica
de una clula en espuma (foam cell).
En los casos ms ligeros, las clulas en espuma se
limitan a las puntas del villi (correspondiendo a las rayas
lineales vistas en el examen macroscpico), cuando la
infiltracin es ms severa, las clulas en espuma pueden
llenar el villi entero y pueden difundirse por encima
de la submucosa subyacente. Aunque el depsito ex-
tracelular de lpido es raro, se pueden ver flotando de
vez en cuando en la bilis pequeas partculas amarillas
(corpsculos lipdicos) que representan masas aisladas
de clulas en espuma (foam cell).
Tratamiento
Como la colesterolosis solo se diagnostica raramen-
te antes de la reseccin de la vescula, el tratamiento
normalmente no est indicado. En el raro caso de coles-
terolosis polipoidea diagnosticado por ultrasonografa
o colecistografa, la ausencia de sntomas en el tracto
biliar defiende contra cualquier intervencin quirrgica.
Si el paciente tiene sntomas consistentes con dolor
biliar o pancreatitis, la colecistectoma est indicada.
No hay terapia mdica para colesterolosis.
Tumores biliares benignos
de las vas biliares
Los tumores benignos no son muy frecuentes. En
general, son pequeos aunque con frecuencia provocan
obstruccin. La localizacin ms habitual es el coldo-
co, sin embargo, 25 % se localizan en el hilio heptico
2686 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
y dificulta su exresis quirrgica, aproximadamente
75 % son adenomas.
Adenoma biliar (colangioadenoma,
colangioma benigno)
Es un tumor generalmente solitario, no encapsula-
do, de pequeo tamao (1 mm a 22 mm de dimetro).
Se forman por proliferacin compacta de estructuras
ductulares que contienen mucina y con apariencia tor-
tuosa o tubular. Pueden ser nicos o mltiples, ssiles
o pediculados, con patrn histolgico tubular, tubulo-
papilar o papilar. Pueden presentar diferentes grados de
displasia como los de la vescula biliar. El 15 % de los
cistadenomas hepatobiliares se localizan en los conduc-
tos biliares extrahepticos. Pueden ser multicntricos y
afectar tambin al hgado. Se diagnostica generalmente
de forma incidental en mayores de 40 aos.
Papilomatosis biliar
Es muy rara. Hay mltiples masas polipoideas que
crecen en el rbol biliar intra y extraheptico. Clnica-
mente provoca ctero obstructivo.
Hamartoma biliar (complejo
de Meyemburg)
Malformacin del desarrollo, coleccin anmala
de conductos biliares rodeados de abundante estroma
fibroso. Su hallazgo generalmente es incidental. Pueden
ser nicos o mltiples, generalmente asintomticos.
Pueden asociarse a otras enfermedades poliqusticas
hepticas y pueden experimentar transformacin ma-
ligna como colangiocarcinomas.
Tumor de clulas granulares
Es la neoplasia benigna no epitelial ms frecuente
del rbol biliar.
Otros tumores no neoplsicos que se pueden obser-
var son los plipos de colesterol, tumor miofibroblstico
inflamatorio y heterotopias (pancretica, gstrica y
duodenal).
Otras causas de obstruccin biliar
En los pases occidentales, la inmensa mayora de
los cuadros de ictericia obstructiva extraheptica son
causados por colelitiasis o por oclusin tumoral de las
vas biliares. Sin embargo, las anomalas estructurales
de las vas biliares (quiste del coldoco y la enferme-
dad de Caroli), la hemobilia, la pancreatitis crnica,
algunas parasitosis y la cirrosis biliar primaria, consti-
tuyen causas poco comunes de obstruccin coledocal.
An ms raras son las obstrucciones de los conductos
biliares mayores causadas por compresin a partir
de adenopatas neoplsicas o inflamatorias o por la
localizacin duodenal de la enfermedad de Crohn. Al-
gunas enfermedades poco comunes como la colangitis
esclerosante primaria, causan ictericia obstructiva, por
afeccin de todo el rbol biliar la primera y de las vas
biliares intrahepticas la segunda. Por ltimo, la colan-
giohepatitis oriental es un tipo de colangitis recidivante
comn en pases orientales, donde se asocia a clculos
pigmentarios distribuidos en forma difusa por todo el
rbol biliar, relacionado posiblemente con infestacin
parasitaria de las vas biliares (Clonorchis sinensis).
Anomalas estructurales
Tanto el quiste del coldoco como la enfermedad
de Caroli, pueden ser anomalas estructurales que dan
origen a ctero obstructivo.
El quiste del coldoco puede causar dolor biliar,
ictericia o colangitis y suele manifestarse en pacientes
jvenes. Como otras anomalas estructurales de la unin
coledocoduodenal, el quiste coledocal es un factor de
riesgo de cncer de las vas biliares. El diagnstico
puede sospecharse en la ecografa, la tomografa axial
computarizada o la gammagrafa hepatobiliar y debe
confirmarse mediante colangiografa instrumental o por
resonancia magntica.
El tratamiento es quirrgico, con extirpacin del
quiste, seguida de coledocoyeyunostoma en Y de Roux.
La enfermedad de Caroli es una enfermedad poco
frecuente, pero no excepcional, que puede asociarse al
quiste coledocal y consiste en una dilatacin sacular de
los conductos biliares intrahepticos que se manifiesta
con clicos biliares o episodios colangticos debidos
a obstruccin ductal segmentaria por barro o litiasis
intraheptica en jvenes o adultos de ambos sexos entre
los 15 y 50 aos de edad, aunque tambin hay casos
peditricos. Las pruebas hepticas suelen mostrar un
patrn colestsico. Existen dos formas de la enfer-
medad, una en la que solo hay dilataciones qusticas
biliares y otra en la que se asocian fibrosis heptica
congnita y ectasia pielocalicial renal. En el segundo
tipo las complicaciones de la hipertensin portal suelen
preceder la ictericia o colangitis. El diagnstico puede
sospecharse en la ecografa o la tomografa axial com-
putarizada si se consigue visualizar las dilataciones
saculares o la litiasis intraheptica. Las fases tardas
 Captulo 187. Tumores benignos y seudotumores de la vescula biliar y de las vas biliares... 2687
de la gammagrafa hepatobiliar pueden ser diagnsti-
cas al revelar cmulos focales de radiocontraste en el
parnquima heptico. La demostracin de cristales de
colesterol en el sedimento biliar obtenido por intuba-
cin duodenal confirma la naturaleza litisica de las
imgenes intrahepticas observadas en la ecografa
o tomografa axial computarizada. La colangiografa
instrumental revela las anomalas biliares con nitidez,
pero debe evitarse porque entraa un gran riesgo de
infeccin biliar. La coledocolitiasis obstructiva por
clculos emigrados desde las vas biliares ms proxi-
males, con frecuencia en gran nmero, constituye
una excepcin, pues en esta situacin est indicada la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con
esfinterotoma y eliminacin exhaustiva de clculos,
para lo que pueden ser muy tiles la coledoscopia y
la litotricia endoscpica con lser. Tambin puede
utilizarse con este fin la coledoscopia percutnea
transheptica. En casos precoces de enfermedad de
Caroli con litiasis intraheptica, el tratamiento con
cido ursodesoxiclico puede detener el crecimiento
de los clculos y reducir notablemente la frecuencia de
clicos biliares. Una vez establecida la colangitis, es
muy difcil erradicarla con tratamiento antibitico, que
a lo sumo controla temporalmente la sepsis biliar. El
drenaje quirrgico de los segmentos biliares afectados
puede ser til en casos de colangitis intratable, pero la
curacin definitiva solo es posible mediante lobecto-
ma en pacientes con enfermedad limitada a un lbulo
heptico o mediante el trasplante heptico en los casos
de enfermedad difusa. La colangitis supurativa con
formacin de abscesos hepticos y sepsis refractaria
o la degeneracin del epitelio biliar intraheptico en
colangiocarcinoma suelen causar la muerte de los pa-
cientes con enfermedad de Caroli avanzada tras meses
o aos de colangitis recidivante.
Hemorragia que drena
por las vas biliares
Etiologa
La causa ms frecuente son los traumatismos he-
pticos, roturas de aneurismas de la arteria heptica
en la va biliar, procedimientos intervencionistas en
la va biliar y en el hgado, litiasis (coledocolitiasis)
o cncer de vas biliares, abscesos hepticos y ruptura
de un aneurisma de la arteria heptica. La hemobilia es
una complicacin poco frecuente de la biopsia heptica
percutnea.
Diagnstico clnico
Desde el punto de vista clnico se manifiesta con
la trada de ictericia fluctuante (por obstruccin biliar
por cogulos), hemorragia digestiva alta por salida de
sangre al duodeno a travs de la ampolla de Vter (me-
lenas, hematemesis, anemia) y dolor en el hipocondrio
derecho.
Tratamiento
Si no cesa espontneamente, el tratamiento es qui-
rrgico mediante ligadura de la arteria heptica.
Pancreatitis crnica
El englobamiento de la porcin intrapancretica del
coldoco por el tejido cicatrizal pancretico o su com-
presin por un seudoquiste adyacente causa ictericia
obstructiva prolongada en una minora de pacientes
con pancreatitis crnica. El diagnstico diferencial
con el cncer de cabeza de pncreas puede ser difcil
en pacientes sin un diagnstico previo de pancreatitis
crnica: incluso en la laparotoma el cirujano puede
errar el diagnstico al palpar un pncreas endurecido
por la proliferacin desmoplstica de ciertos tipos de
pancreatitis crnica.
La colestasis anictrica prolongada es mucho ms
frecuente que la ictericia franca en la pancreatitis
crnica. La obstruccin parcial persistente de la va
biliar principal puede conducir insidiosamente a una
cirrosis biliar secundaria, por lo que, al igual que en
la forma ictrica, est indicada la ciruga para drenar
las vas biliares mediante coledocoduodenostoma o
colecistoyeyunostoma.
Parasitosis
Un quiste hidatdico intraheptico puede perforar-
se en las vas biliares y causar dolor biliar, ictericia y
colangitis. Idnticas manifestaciones clnicas puede
causar la invasin del coldoco por Ascaris lumbri-
coide, Fasciola heptica o por filarias, parsitos con
tropismo biliar.
Cirrosis biliar secundaria
La cirrosis biliar secundaria resulta de la obstruccin
biliar extraheptica prolongada.
Las causas principales son la atresia congnita de
las vas biliares, la coledocolitiasis, la estenosis biliar
posquirrgica, los carcinomas de vas biliares o pn-
creas, la pancreatitis crnica y la colangitis esclerosante.
2688 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
La hipertensin biliar con colangitis o sin esta deter-
mina, con el tiempo, fibrosis periductal y periportal con
proliferacin de conductos biliares, en fases avanzadas
la fibrosis se extiende a partir de los espacios porta
y aparecen ndulos de regeneracin. Existe siempre
evidencia histolgica de colestasis. Pueden obliterarse
y desaparecer los conductos biliares en los estadios fi-
nales, con lo que el cuadro histolgico es indistinguible
del de la cirrosis biliar primaria.
El tiempo necesario para que se desarrolle la cirro-
sis a partir del inicio de obstruccin extraheptica es
variable. En lactantes con atresia congnita de las vas
biliares y en adultos con obstruccin acentuada de ori-
gen neoplsico puede aparecer cirrosis biliar en pocos
meses, mientras que en la coledocolitiasis y en la este-
nosis posquirrgica tarda varios aos en desarrollarse.
Diagnstico clnico
El cuadro clnico es similar al de la cirrosis biliar
primaria, con ictericia variable, en general precedida
de prurito, hepatosplenomegalia, pigmentacin dr-
mica, xantelasmas y xantomas cutneos, esteatorrea
y osteomalacia. Suele haber antecedentes de ciruga
biliar y episodios colangticos, pero la lesin obstructiva
extraheptica puede ser silenciosa y el cuadro clnico
es entonces imposible de distinguir de la cirrosis biliar
primaria.
Exmenes complementarios
Las pruebas hepticas son caractersticas de colesta-
sis y con frecuencia existe hipercolesterolemia secunda-
ria. En fases avanzadas hay semiologa de insuficiencia
heptica e hipertensin portal, la ascitis y la hemorragia
por vrices son sntomas de pronstico ominoso.
En la mayora de los casos los datos clnicos pro-
porcionan el diagnstico correcto.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial con la cirrosis biliar
primaria requiere la visualizacin colangiogrfica del
rbol biliar, pues su integridad descarta una cirrosis
biliar secundaria.
Tratamiento
En fases tempranas, antes de que se desarrolle in-
suficiencia heptica, es perentorio visualizar las vas
biliares y corregir quirrgicamente la obstruccin de
estas. En presencia de hipertensin portal es aconsejable
proceder a una tcnica de descompresin portal antes
de actuar sobre las vas biliares, con lo que se evita el
riesgo de hemorragia y se facilita la ulterior ciruga
biliar. El tratamiento mdico en las fases avanzadas
es el habitual de las complicaciones de la cirrosis de
cualquier etiologa. Las principales causas de muerte
son la insuficiencia heptica, la hemorragia por vrices
y la infeccin intercurrente.
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Es la infestacin de la va biliar por parsitos en su
forma adulta ya sea por ser su medio habitual o por
migracin errtica, dando origen a manifestaciones
clnicas obstructivas. Hay varios parsitos que son
los ms frecuentes en la va biliar ya sean propios o
errticos (Fig. 188.1).
Epidemiologa
Los pases tropicales y subtropicales tienen la inci-
dencia ms alta de infecciones parasitarias del tracto
biliar y es una causa frecuente de obstruccin en estos
segmentos en reas endmicas, aunque su distribu-
cin geogrfica pudiera hacerse ms extensa, por el
movimiento de viajeros y el comercio internacional
de comidas (vegetales y pescados crudos infestados).
El diagnstico del parasitismo biliar en Cuba es
poco frecuente, constituye un hallazgo en la mayora de
Fig. 188.1. Parsitos de la va biliar: propios o errticos de la va biliar.
Captulo 188
PARASITISMOS BILIARES
Dra. Elizabeth Montes de Oca Megas
las ocasiones, dentro de los parsitos propios de la va
biliar solamente se ha reportado la Fasciola heptica
(ver Captulo 142. Parasitismo intestinal).
De manera general, el tratamiento oral de estos pa-
rsitos en la va biliar ha demostrado ser costo-efectivo
y en ocasiones puede prevenir las complicaciones. Este
debe ir combinado con medidas higinico-dietticas.
Adems debe manejarse la orientacin y el cumpli-
miento de medidas preventivas para evitar la infeccin
por estos, ya sea de forma individual, as como brotes
epidmicos.
Clasificacin
Se clasifican en dos grupos:
Parsitos hospederos habituales (propios) de la va
biliar:
Clonorchis sinensis.
2690 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
Opisthorchis viverrini.
Opisthorchis filineus.
Fasciola heptica.
Estos son tremtodos que residen en los conductos
biliares y en la vescula biliar.
Parsitos errticos de la va biliar.
Clonorchiasis y Opistorchiasis
La Clonorchiasis y opistorchiasis es la infestacin
crnica de las vas biliares por tremtodes hepticos,
de la familia Opisthorchiidae: Clonorchis sinensis,
Opistorchis viverrini y Opistorchis felineus.
Ciclo de vida
Estos tres parsitos tienen ciclos de vida, fisiopato-
loga y manifestaciones clnicas similares, se encuen-
tran en estrecha relacin y solo difieren un poco en su
distribucin geogrfica:
Clonorchis sinensis:
Noreste de China.
Corea.
Taiwan.
Vietnam
Opistorchis viverrini:
Repblica Democrtica de Lao.
Tailandia.
Opistorchis felineus:
Europa oriental.
Algunas reas de la antigua Unin Sovitica.
Sudeste de Asia.
Estos tremtodos tienen un tamao que oscila desde
8 mm hasta 15 mm de largo por 1,5 mm a 4 mm de
ancho, con un grosor de 1 mm, lo que le confiere un
aspecto aplanado, son alargados, en forma de hoja, que
en su extremo anterior son cnicos y en el posterior
presentan una forma algo redondeada.
Los huspedes definitivos de los parsitos son el
hombre y otros mamferos piscvoros. Los huevos de
los gusanos adultos son depositados en el rbol biliar
de la persona infectada, entran en el intestino y salen
por las heces fecales al exterior. Al llegar el agua, los
huevos son ingeridos por los caracoles (especies del
gnero prosobranquios gasterpodo Bitinia), estos son
el primer husped intermediario. Dentro del caracol, los
huevos se transforman en esporocistos que se reprodu-
cen asexualmente por cuatro a cinco semanas, despus
de lo que se desprenden cercarias en el agua. Estas
formas que nadan libremente penetran en la piel entre
las escamas de los peces de agua dulce (en su mayora
cyprinoids), segundo husped intermedio. Despus
de unos das en el msculo del pescado las cercarias
se enquistan como metacercarias. Los seres humanos
adquieren la infeccin al ingerir peces infectados crudos
o insuficientemente cocidos, se desenquistan las meta-
cercarias en el duodeno y migrar a travs de la ampolla
de Vter a los conductos biliares, donde maduran hasta
convertirse en gusanos adultos, aproximadamente en
25 das (ver Captulo 142. Parasitismo intestinal).
EL adulto habita en el tracto biliar, por lo general
dentro de los conductos biliares intrahepticos de
mediano y pequeo tamao y, en ocasiones en los
conductos biliares extrahepticos, la vescula biliar y el
conducto pancretico. Esto conlleva a una obstruccin
mecnica, reaccin inflamatoria, hiperplasia adenoma-
tosa y fibrosis periductal, pueden sobrevivir all durante
ms de 20 aos, lo que explica la persistencia de la
infeccin de larga duracin y que constituyan un factor
de riesgo para el desarrollo del colangiocarcinoma.
Patogenia
Una vez en las vas biliares estos parsitos provocan
un estado inflamatorio crnico que conlleva una serie de
alteraciones: hiperplasia adenomatosa, fibrosis periduc-
tal, dilatacin y bilis espesa (ya que tambin las clulas
epiteliales se transforman en clulas productoras de
mucina). Los conductos mayormente afectados son los
intrahepticos, con mayor preferencia de los afluentes
ms perifricos. Muchas veces la infeccin ocurre en
la infancia y permanece hasta despus de tres dcadas,
provocan un dao acumulativo, aparecen entonces
manifestaciones clnicas de enfermedad avanzada,
como ictericia obstructiva, hepatomegalia, colecistitis,
colangitis, cirrosis biliar y colangiocarcinoma, actual-
mente estos parsitos son clasificados carcingenos del
grupo 1 por la Agencia Internacional de la Organizacin
Mundial de la Salud para la Investigacin del Cncer.
Ante esta irritacin persistente, se desencadena
una respuesta inmunolgica por el husped con la
produccin de una serie de mediadores como: factores
de crecimiento y citoquinas fibrognicas, que a su vez
tambin constituyen irritantes persistentes y contribu-
yen al dao hepatobiliar, estos estimulan la deposicin
de tejido conectivo, los que progresivamente remode-
lan y destruyen la arquitectura del tejido normal del
epitelio biliar, con aumento gradual y acumulacin de
tejido fibrtico. La severidad de la fibrosis periductal
se correlaciona con la duracin de la infeccin, la carga
de parsitos y la susceptibilidad gentica del husped.
Este proceso de deposicin fibrtica se limita solo
a los conductos biliares y no al hgado en general,

puede ser diagnosticada por ultrasongrafa, existen
criterios para el diagnstico de fibrosis periductal
avanzada, la que no resulta de granulomas alrededor
de los huevos de tremtodos, a pesar de que los hue-
vos a menudo estn presentes en el conducto biliar
y se detectan en la ecografa. Tambin la fibrosis
periductal avanzada es probablemente mediada por
una red de citoquinas proinflamatorias mediadas por
interleuquina 6 y factor de necrosis tumoral alfa y no
a travs de citocinas Th2.
A pesar de que inicialmente la infestacin tiene una
evolucin asintomtica, pueden aparecer tempranamen-
te cambios inflamatorios importantes en el hgado, los
que son detectados por ultrasonido u otras modalidades
de imagen, donde se observa ampliacin del lbulo
heptico izquierdo y la vescula biliar, prdida de la
contractilidad de esta ltima, presencia de lodo y au-
mento de la fibrosis periductal.
Al comenzar la infeccin tempranamente, persistir
por periodos de tiempo tan prolongados y conocin-
dose el potencial carcinognico de estos parsitos, a
muchos personas de zonas endmicas se les diagnostica
un colangiocarcinoma, afectndose ms hombres que
mujeres, al detectarse esta neoplasia el paciente presenta
un mal pronstico, con posibilidades de vida muy des-
favorable, pues la muerte por lo general ocurre dentro
tres a seis meses despus del diagnstico.
Diagnstico clnico
Inicialmente la infeccin tiene una evolucin si-
lenciosa. Pueden aparecer sntomas ocasionales como
fiebre, dolor abdominal y diarrea. Las manifestaciones
crnicas se correlacionan con la carga de parsitos don-
de prevalecen manifestaciones hepatobiliares: fiebre,
dolor en cuadrante superior derecho, hepatomegalia
y eosinofilia. Si existe un alto grado de infestacin de
largo tiempo de evolucin, puede aparecer signos cr-
nicos o intermitentes de obstruccin biliar con grados
variables de intensidad: donde igualmente aparece
ctero, prurito, dolor ms clnica secundaria a colelitia-
sis, colecistitis y colangitis pigena recurrente. Debe
sospecharse el desarrollo de un colangiocarcinoma
en personas infectadas con prdida de peso, ictericia,
epigastralgia y masa abdominal palpable.
Exmenes complementarios
Las pruebas bioqumicas revelan fosfatasa alcalina
y niveles de bilirrubina elevados.
Demostracin de huevos en las heces, bilis o lquido
duodenal o la recuperacin de los tremtodos durante la
Captulo 188. Parasitismos biliares 2691
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, en
un drenaje percutneo de la va biliar o durante el acto
quirrgico o en el hgado post mortem se considera el
estndar de oro para el diagnstico.
El examen de heces fecales es el mtodo de rutina,
dado la aceptacin, facilidad, carcter no invasivo y
bajo costo, puede realizarse con tcnicas de concen-
tracin de formalina-ter, Kato frotis Katz de espesor,
y la dilucin de Stoll, tcnica de recuento de huevos.
Las pruebas serolgicas se han desarrollado con el
objetivo de llegar a un diagnstico con mayor sensi-
bilidad y especificidad que los exmenes fecales, sin
embargo, no pueden distinguir entre una infeccin
pasada o actual. Estos incluyen la prueba intradrmica,
inmunoelectroforesis, hemaglutinacin indirecta, la
prueba de inmunofluorescencia directa e indirectos
mediante ensayo inmunoenzimtico (ELISA indirecto).
Los estudios genticos moleculares han identificado
genes que codifican varias protenas que son especficas
de la etapa, son candidatos potenciales en forma recom-
binante para el serodiagnstico. Para mtodos basados
en ADN, una sonda de focalizacin ADN repetitivo se
ha utilizado para la deteccin de huevos. La reaccin en
cadena de la polimerasa basada en un par de cebadores
complementarios al ADN diana ha demostrado utilidad
para la deteccin de huevos fecales.
Hallazgos de la ultrasonografa, tomografa axial
computarizada y resonancia magntica
Los parsitos dentro de las vas biliares suelen ser
difciles de visualizar por ultrasonido o tomografa axial
computarizada. Con las nuevas tcnicas de alta resolu-
cin ecogrfica y tomografa axial computarizada, estos
tremtodos se observan como focos ecognicos, sin
sombra acstica dentro de los conductos biliares. Sin
embargo, cuando ocupan la vescula biliar son muchos
ms fciles de observar, se muestran como focos ecog-
nicos flotantes, discretos y sin sombra acstica dentro
de la luz, los que cambian de posicin en respuesta a
un golpe de luz con el transductor. Ocasionalmente se
observan en movimiento espontneo.
Se observa, adems, la dilatacin difusa y uniforme
de los conductos biliares intrahepticos pequeos, con
dilatacin mnima o nula de los conductos biliares gran-
des y sin lesiones focales que correspondan a la posible
etiologa obstructiva. Puede hacerse evidente tambin
el engrosamiento de la pared del conducto biliar.
La fibrosis periductal avanzada persistente constitu-
ye un factor de riesgo para el desarrollo del colangiocar-
cinoma, esta puede detectarse por ultrasonografa. Las
2692 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
imgenes muestran los conductos perifricos biliares
dilatados y engrosados, con ndulos ecognicos con
un centro libre de eco. Existen criterios ultrasonogr-
ficos para el diagnstico y seguimiento de la fibrosis
periductal avanzada:
Fibrosis periductal avanzada se define como dos o
ms ndulos ecognicos en ms de un segmento del
hgado.
Fibrosis periductal avanzada no persistente define
la no existencia de ndulos ecognicos 12 meses
despus del tratamiento con praziquantel.
Fibrosis periductal avanzada persistente se define
como dos o ms ndulos ecognicos en dos o ms
segmentos del hgado y de nuevo 12 meses despus
del tratamiento con praziquantel.
Cuando los parsitos viven en conductos biliares
perifricos de pequeo y mediano tamao, se traduce
en una obstruccin incompleta de larga data, no son
visibles en las imgenes porque son muy delgadas, solo
en los casos de alto grado de infestacin se muestra
imagen de mltiples pequeos defectos de lleno de
baja intensidad en la colangioresonancia o tomografa
axial computarizada.
En casos de infestaciones severas el pncreas puede
estar afectado, observndose en el pancreatograma tanto
por resonancia magntica o colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica los conductos de ramificacin
difusamente dilatados en la cola del pncreas, sin es-
tar comprometidos el conducto pancretico principal
y sus afluentes en la cabeza y el cuerpo. A veces, los
pequeos defectos de lleno que pueden ser causados
por tremtodos adultos, se observan en el conducto
pancretico principal.
La colangiografa muestra varios defectos de
llenos alargados, lineales, redondos, filamentosos,
como arroz, oval o elpticos, con tamao que varan
desde pocos milmetros hasta 10 mm de longitud, en
correspondencia con la forma adulta del parsito, as
como la dilatacin de los conductos intrahepticos
que alternan con estenosis, simulando a la colangitis
esclerosante, que es ms pronunciada en los afluentes
de las zonas perifricas.
Tratamiento
Antes para el tratamiento de este tipo de parsitos
en la va biliar se tena que recurrir a la ciruga. Actual-
mente con el desarrollo de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica, esta se ha recomendado como
la primera lnea diagnstica y teraputica para estas
afecciones, la papilotoma endoscpica, la extraccin
endoscpica de los parsitos del rbol biliar, la insercin
del tubo nasobiliar o prtesis endoscpicas biliares
ha proporcionado la descompresin del rbol biliar
obstruido. La instilacin de frmacos a travs de tubo
nasobiliar puede ser eficaz. La pancreatitis secundaria a
los parsitos tambin evoluciona hacia la resolutividad
despus de la extraccin del gusano.
Todos los pacientes con clonorchiasis u opisthor-
chiasis deben recibir praziquantel a 75 mg/kg dividido
en tres dosis en un da.
Cuando existe un alto grado de infestacin, los par-
sitos muertos pueden causar obstruccin biliar, se hace
necesario el drenaje por va endoscpica o quirrgica.
Fasciolasis
Vase Captulo 146.Trematodos.
Epidemiologa
En Amrica Latina se reportan alta incidencia de
infestacin en humanos en pases como Cuba, Chile,
Per y Bolivia.
La infeccin humana en Cuba se encontr por pri-
mera vez en 1931 con un caso autctono reportado por
Kour. En los ltimos 10 aos no se han reportado brotes
epidmicos, pero s se continan diagnosticando casos
espordicos anuales, particularmente en el occidente y
centro del pas.
Ciclo de vida
Vase Captulo 146. Trematodos.
Diagnstico clnico
La sintomatologa que presenta el paciente depende
de la fase o estadio del ciclo evolutivo de los parsi-
tos, as como el nmero de estos. El periodo inicial o
agudo corresponde con la migracin de los dstomas
inmaduros y la invasin heptica y comienza al cabo
de dos a tres semanas de la comida infestante. El perio-
do de estado o crnico, despus de unos tres a cuatro
meses posinfeccin, se divide en una fase latente que
corresponde con el establecimiento de los larvas en los
conductos biliares y que puede durar de meses a aos,
y la fase obstructiva crnica la que es consecuencia de
la inflamacin de los conductos biliares intrahepticos
y extrahepticos, as como la hiperplasia provocada
por los parsitos adultos. Las manifestaciones clnicas
y hemoqumicas de cada fase son:
Fase aguda:
Fiebre.

Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.
Nauseas, vmitos, diarreas y hiporexia.
Mialgias y artralgias.
Urticaria fugaz.
Hepatomegalia dolorosa.
Esplenomegalia (25 % de los casos).
Dermatografa ocasional.
Ictericia rara.
Leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Anemia.
Eosinofilia (excede en 80 % a los leucocitos).
Fase latente:
Puede aparecer fiebre.
Sntomas gastrointestinales vagos.
Persiste eosinofilia. tambin los mtodos de imgenes apoyan el diag-
Fase crnica:
Sintomatologa obstructiva biliar intermitente:
dolor abdominal, nuseas, vmito, ictericia de
tipo obstructivo, hepatomegalia blanda y fiebre.
Episodios de colangitis y colelitiasis.
Cirrosis biliar y colangitis esclerosante secunda-
ria (infestacin intensa y duradera).
Ndulos migratorios pruriginosos con intensa
eosinofilia (son raros y ocurre en parasitismo
errtico).
Frecuente anemia secundaria a prdida sangunea.
Hemobilia rara.
Bioqumica con enzimas alteradas que indican
obstruccin biliar.
Exmenes complementarios
Ante un paciente con fiebre prolongada, dolor ab-
dominal, diarrea, hepatomegalia dolorosa y eosinofilia
importante, debe considerarse la posibilidad de una
infeccin por fasciola, principalmente si existen ante-
cedentes epidemiolgicos de residir o haber viajado a
un rea endmica o que existan familiares o brotes de
la infestacin. Cuando se diagnostica la fasciolasis en
una persona debe evaluarse a todos los miembros de
la familia.
Fase aguda
En esta etapa an no existe salida de huevos al
exterior, por lo que el diagnstico se realiza mediante
mtodos serolgicos de deteccin de anticuerpos por
hemaglutinacin indirecta, ELISA e inmunofluores-
cencia indirecta. Tambin en esta etapa existe anemia,
leucocitosis con desviacin a la izquierda, eosinofilia
importante que excede en 80 % a los leucocitos e hi-
perganmaglobulinemia.
Captulo 188. Parasitismos biliares 2693
Fase crnica
Existe eliminacin de huevos al exterior y son iden-
tificados mediante:
Examen de las heces fecales, mostrando mayor
utilidad diagnstica la realizacin mtodos de con-
centracin, dentro de los que se encuentran la tcnica
de la copa cnica, mtodo de Ritchie y tcnicas de
cuantificacin como el Kato-Katz y por sedimenta-
cin, ya que la excrecin de los huevos puede ser
irregular, baja e inexistente cuando la infestacin
es escasa, crnica o errtica, incluso pueden existir
falsos negativos en caso de personas que hayan
ingerido hgado infectado de ganado.
Aspirado de bilis o frotis duodenal: en esta fase
nstico, tal como lo hace la ultrasonografa donde
se visualizan los parsitos adultos en movimiento
dentro de los conductos biliares y vescula. En la to-
mografa axial computarizada de hgado despus de
la administracin de medio de contraste, es frecuente
observar lesiones hipodensas pequeas de 2 mm a
10mm de dimetro, microabscesos distribuidos con
patrn radial o ramificado, lesiones subcapsulares
y hemorragias, engrosamiento de la cpsula hep-
tica. En los conductos biliares o vescula biliar se
busca la forma adulta. Igualmente en la resonancia
magntica se observan las formas adultas y brinda
detalles acerca de las alteraciones morfolgicas a
nivel hepatobiliar. La colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica es un procedimiento que brinda
opciones diagnsticas y teraputicas ya que identifica
defectos de lleno en conductos biliares o vescula y
permite recolectar las formas juveniles o adultas del
parsito (Fig. 188.2), para esto ltimo tambin puede
recurrirse a la colangiografa percutnea.
Tambin es necesaria la indicacin de las pruebas
funcionales hepticas. Otros estudios que tambin se
indican son la deteccin de coproantgenos y la reaccin
en cadena de la polimerasa para la identificacin de
especie de fasciola heptica.
Los hallazgos histolgicos hepticos incluyen la
necrosis y granulomas con infiltrado eosinoflico y
cristales de Charcot-Leydens. El abceso eosinoflico,
la hiperplasia del conducto biliar y la fibrosis periportal
pueden ser observados.
Tratamiento
El frmaco de eleccin es el triclabendazol, 10mg/kg
una sola vez al da. Otro medicamento potencialmente
2694 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
eficaz es el bitionol que en fases agudas se utiliza a
razn de 25 mg/kg/da y en la fase crnica 40 mg/kg/
da, en ambas durante 40 das y si existiera recurrencia
repetir a los dos o tres meses, pero al igual que la eme-
tina tiene poca eficacia para las formas migratorias del
parsito y desencadenan efectos adversos. La dosis y
tiempo de duracin de la emetina es 60 mg/kg/da y de
la dihidroemetina 90 mg/kg/da ambos por 10 das. El
praziquantel, mebendazol y albendazol no son efectivos
en la fascioliasis.
Fig. 188.2. Fasciola heptica extrada de la va biliar mediante
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
es llevada a cabo en la fase crnica cuando los parsi-
tos asientan en la va biliar, ha mostrado gran eficacia,
principalmente en pacientes con colangitis aguda, ya
que permite la extraccin de los dstomas adultos. La
esfinterotoma y la extraccin con baln rpidamente
mejoran la sintomatologa.
Los parsitos errticos de la va biliar son los par-
sitos que migran a la va biliar, provienen de intestino
delgado solo se hace referencia a algunas conside-
raciones de su comportamiento en la va biliar y sus
traducciones:
Ascaris lumbricoide
El Ascaris lumbricoides, es un nemtodo de amplia
distribucin mundial, con mayor prevalencia en pases
en vas de desarrollo y malas condiciones higinico-sa-
nitarias, pero principalmente en regiones tropicales,
subtropicales y otras reas hmedas.
Ciclo de vida
Vase Captulo 144. Helmintos.
Diagnstico clnico
Generalmente esta parasitosis evoluciona de forma
asintomtica. La aparicin de sntomas depende de la
fase en la que se encuentre, el nmero de parsitos o la
existencia de localizaciones errticas. Cuando existen
grandes infestaciones los parsitos asientan en sitios
ectpicos, dentro de estos se describe la migracin a
travs de la ampolla de Vter a los conductos biliares,
vescula y conductos pancreticos. El tamao de los
parsitos (machos de 10 cm a 30 cm y las hembras
de 20 cm a 49 cm) y su movilidad, hacen que su pre-
sencia a este nivel funcione como un obstculo, con
manifestaciones de un sndrome obstructivo biliar
de comienzo agudo: dolor abdominal a tipo clico
biliar, nauseas, vmitos y fiebre. Tambin puede
ocurrir ictericia obstructiva, colangitis recurrente,
colecistis acalculosa y pancreatitis aguda. Adems,
la liberacin de sustancias de desechos y txicas por
el helminto en el rbol biliar, provoca irritacin a
este nivel que predispone tambin a la aparicin de
colangitis. Los parsitos en ocasiones entran y salen a
travs de la papila y provocan sntomas intermitentes
y alteraciones fluctuantes de los exmenes de
laboratorio. El embarazo puede predisponer al
desarrollo de la migracin del gusano a la va biliar y
el desencadenamiento de las manifestaciones clnicas.
En los conductos biliares las hembras adultas pueden
depositar huevos y alcanzar el parnquima heptico,
ocasionando granulomas, cuerpos extraos y abcesos.
Los huevos y fragmentos de parsitos pueden constituir
el ncleo para la futura formacin de clculos.
Exmenes complementarios
El diagnstico se realiza mediante la identificacin
de sus formas adultas eliminados por el recto u otros ori-
ficios corporales y el hallazgo de huevos en exmenes
fecales, son de preferencia los coproparasitoscpicos de
concentracin cuantitativos, aunque pueden realizarse
observaciones en fresco.
En el caso particular de la migracin errtica a la
va biliar, los parsitos pueden detectarse mediante la
realizacin de estudios radiolgicos como el ultrasonido
de la va biliar como tiras ecognicas largas, lineales
que no emiten sombra acstica, a veces con una lnea
ecolibre central longitudinal que representa el tracto
gastrointestinal del gusano. La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica tambin permite el diagnstico

de las formas adultas, las que se observan como un
defecto de lleno tubular largo en el conducto de la bilis
o vescula y adems brinda opciones teraputicas. La
colangioresonancia puede mostrar los gusanos intraduc-
tales como un defecto de lleno lineal de baja intensidad
en los conductos biliares.
Tratamiento
En los casos de scaris en las vas biliares se ha
demostrado que el tratamiento con albendazol es poco
eficaz porque tiene poca absorcin y concentracin en
la bilis. El albendazol paraliza los gusanos incapaces de
atravesar el esfnter de Oddi. Deben tratarse los pacien-
tes con ascariasis biliar por varios das con albendazol
porque estos solo son sensibles cuando emigran fuera
del conducto biliar.
En el caso de colangitis aguda, ictericia obstructiva
aguda o pancreatitis aguda, se requiere colangiopan-
creatografa retrgrada endoscpica emergente con la intestino delgado, puede existir compromiso colnico
extraccin de los gusanos de los conductos mediante ba-
ln, cesta o frceps, preferentemente sin esfinterotoma, e incluso leo paraltico.
ya que esta ltima permite el acceso ms fcil de los
parsitos a los conductos biliares y puede incrementar
el riesgo de afectacin pancretica y biliar recurrente
secundaria a ascaridiasis. Algunos autores han preconi-
zado la instilacin de piperazina en la va biliar.
Independientemente a la teraputica endoscpica
debe realizarse tratamiento antiparasitario, con la fina-
lidad de la eliminacin de parsitos a nivel de intestino
y otros sitios errticos:
Albendazol: 400 mg dosis nica.
Mebendazol: 100 mg cada 12 h por tres das.
Pamoato de pirantel: 11mg/kg en una sola dosis, sin
exceder de 1 g en 24 h.
Piperazina: 75 mg/kg (mximo 3,5 g en adultos o
2,5 g en nios entre 2 a 12 aos).
Estrongiloidosis
La estrongiloidosis es una infeccin parasitaria
ocasionada por el Strongiloides stercolaris, cuyas ma-
nifestaciones clnicas dependen del estado inmunol-
gico de su hospedero, puede presentarse con sntomas
digestivos (cuando se encuentran en su hbitat natural) o
generalizados (en correspondencia con la diseminacin
del parsito a otros sitios).
El Strongyloides stercolaris es un nemtodo intesti-
nal, endmico en pases de clima tropical y subtropical,
como el sudeste de Asia, Amrica latina, frica subsa-
hariana y algunas partes del sudeste de Estados Unidos.
Puede encontrarse en otras zonas en relacin con via-
jeros e inmigrantes provenientes de reas endmicas.
Captulo 188. Parasitismos biliares 2695
Ciclo de vida
Vase Captulo 144. Helmintos.
Diagnstico clnico
En huspedes inmunocompetentes la estrongiloido-
sis suele ser asintomtica o provoca escasas molestias.
Cuando estas se presentan, la sintomatologa suele
ser por trastornos cutneos, pulmonares y digestivos,
acompaados de hipereosinofilia y altos niveles de IgE
especfica, sin embargo, la ausencia de una respuesta
inmunolgica capaz de eliminar o contener la infec-
cin parasitaria da lugar a una hiperinfeccin donde
se comprometen rganos que normalmente no estn
involucrados como: hgado, tracto biliar, pncreas,
glndulas adrenales, tiroides, ganglios linfticos, ce-
rebro y vas urinarias, incluso se relaciona con inferti-
lidad en el hombre. En el tracto digestivo, adems del
semejando una colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn,
Las formas filariformes se han asociado a enferme-
dad biliar aguda, con un cuadro de ictericia obstructiva,
con elevacin de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas
sricas que se relaciona con un proceso inflamatorio
duodenal, junto con la propia infeccin por Strongyloi-
des, sin embargo, constituye una forma de presentacin
poco frecuente. Tambin se han descrito masas pan-
creticas en relacin con la infestacin, que pueden
tambin provocar estenosis biliar e ictericia obstructiva
secundaria, esta es poco frecuente.
Exmenes complementarios
Debe realizarse un examen microscpico minucio-
so en todos los pacientes que provenientes de reas
endmicas, que estn en situacin de riesgo por in-
munosupresin o por tratamiento con corticoides. La
eosinofilia puede ser un dato sugestivo en los pacientes
inmunocompetentes.
El diagnstico de laboratorio se basa fundamental-
mente en la bsqueda de larvas del parsito en materia
fecal y en contenido dudoenal. Para aumentar la sensibi-
lidad se pueden utilizar mtodos de concentracin como
el de Baermann y Harada Mori y mtodos de cultivo
en placas de agar. Tambin puede lavarse la superficie
del agar con solucin formolada, que se centrifuga y el
sedimento se analiza microscpicamente.
Debido a que es necesario efectuar mltiples ex-
menes de materia fecal para realizar un diagnstico
correcto, es importante remarcar que la falta de hallazgo
de larvas no es indicacin de ausencia de infeccin.
2696 Parte XIV. Vescula biliar y vas biliares
En los casos de hiperinfeccin con diseminacin, las
larvas pueden buscarse en esputo, lavado broqueoal-
veolar, lquido pleural, lquido cefalorraqudeo, orina,
entre otros.
Se han desarrollado pruebas de inmunodiagnstico
que incluyen pruebas cutneas, inmunofluorescencia
indirecta, ELISA, mtodos de aglutinacin, entre otras.
La sensibilidad y especificidad es muy variable, ade-
ms, no se puede distinguir entre una infeccin pasada
y una actual.
En el caso particular de la migracin a va biliar la
ecografa del abdomen muestra dilatacin de los con-
ductos intrahepticos y extrahepticos, pero no clculos
o masas. En la colangiopancreatografa por resonancia
magntica y la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica tambin se observan la alteraciones ante-
riores y algunos autores han descrito el signo del doble
conducto, que traduce la afectacin de los conductos
extraheptico y pancretico dilatados.
Tratamiento
Opciones teraputicas:
Ivermectina: 200 mg/kg cada da en dos das.
Tiabendazol: 25 mg/kg cada 12 h por va oral.
Albendazol: 400 mg cada12 h, en tres das.
En caso de sndrome de hiperinfeccin el tratamiento
se tiene que prolongar durante dos a cuatro semanas.
Criptosporidiosis
Es la infestacin provocada por un protozoario
oportunista denominado Cryptosporidium parvum,
sus manifestaciones clnicas estn en dependencia del
estado inmunolgico del paciente (Vase Captulo
143. Protozoos y Captulo 63. Sida.
Esta es una enfermedad cosmopolita, con mayor
incidencia en zonas con clima tropical o templado, y se
presenta con frecuencia en pacientes con sida, as como
otras condiciones que provocan inmunodeficiencia. En
pases en desarrollo, en los que prevalece una sanidad
deficiente y hacinamiento, constituye una zoonosis de
mayor importancia.
Este tiene una trasmisin oro-fecal, a travs de la
ingestin de quistes infectantes mediante alimentos,
agua u objetos fmites contaminados. La trasmisin
directa tambin puede ocurrir en las prcticas sexuales
en las que haya contacto oro-anal.
Ciclo de vida
Vase Captulo 143. Protozoos y Captulo 63. da por dos semanas o ms, tambin otra alternativa
Sida.
Diagnstico clnico
Generalmente las personas son asintomticas sobre
todos donde existe una buena respuesta inmune o se
presentan manifestaciones digestivas como diarreas
acuosas que pueden se autolimitadas o ser graves o
profusas con clico abdominal, fiebre y vmitos, en
ocasiones los cuadros diarreicos evolucionan a la cro-
nicidad. Cuando existe inmunodeficiencia aparecen
signos de malabsorcin, as como manifestaciones
extraintestinales con afectacin de va biliar: colecistitis
alitisica, colangitis, pancreatitis y hepatitis.
Exmenes complementarios
El diagnstico se basa en la identificacin en las he-
ces fecales de los huevos de los parsitos, tienen mayor
sensibilidad y especificidad si se realizan mtodos de
concentracin como el Sheather, Kinyouno tincin con
fucsina bsica (Ziehl-Neelsen modificado o safranina).
Cuando se sospecha compromiso intestinal es oportuno
buscarlo en la bilis o esputo.
Los exmenes inmunohistoqumicos son tiles como
ELISA, la identificacin de coproantgenos e inmu-
nofluorescencia. Entre las tcnicas moleculares cabe
mencionar algunas tcnicas de reaccin en cadena de
la polimerasa y otros mtodos basados en la deteccin
de ADN.
Cuando existe migracin a la va biliar los exmenes
imaginolgicos como la ultrasonografa, la tomografa
axial computarizada y resonancia magntica nuclear
muestran alteraciones a este nivel: dilatacin biliar in-
traheptica o extraheptica, irregularidades sugestivas
de colangitis esclerosante, entre otras.
La colangioresonancia y la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica igualmente muestran las alte-
raciones biliares antes descritas, pero adems puede
distinguirse estenosis papilar, en este caso la colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica permite llevar
a cabo la realizacin de medidas teraputicas.
Tratamiento
Cuando existe obstruccin biliar con estenosis pa-
pilar en paciente con cristopsoridiasis la papilotoma
mediante colangiopancreatografa retrgrada endosc-
pica es de utilidad para el alivio de los sntomas.
Ninguna terapia medicamentosa ha demostrado ser
ptima. Lo primero es tratar y compensar la causa de
la inmunosupresin, sin embargo, se reserva la posi-
bilidad de indicar nitazoxanida 1 000 mg dos veces al
es la paramomicina 500 mg cada 6 h durante 14 das

(con resultados no muy alentadores), en ocasiones se
combina esta ltima con azitromicina.
En el caso de pacientes con virus de inmunodefi-
ciencia-sida y criptosporidiasis lo ms importante es
una terapia antirretroviral, ya que en realidad la infes-
tacin depende del compromiso inmune y el conteo de
linfocitos CD4.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de los parsitos en las vas biliares se
realiza con el resto de las enfermedades o condiciones
que provocan manifestaciones obstructivas de la va
biliar, como puede ser la alteraciones a nivel de la luz de
los conductos biliares (cogulos, litiasis coledociana y
diferenciacin entre los parsitos), afecciones de la pared
(colangitis esclerosante primaria, colangitis de etiologa
infecciosa no parasitaria, tumores de la va biliar, mal-
formaciones congnitas, lesiones iatrognicas de la va
biliar y disfuncin del esfnter de Oddi) y compresiones
extrnsecas (pancreatitis crnica, tumores de pncreas,
ampulomas, divertculos paravaterianos, quistes hidat-
dicos, adenopatas metastsicas, entre otras).
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Embriologa
El pncreas fue uno de los ltimos rganos en el
abdomen en recibir la atencin crtica de anatomistas,
fisilogos, mdicos, y cirujanos. Fue inicialmente re-
ferido como el dedo del hgado en el Talmud, escrito
entre 200 aos a.C. y 200 d.C. Galeno tambin lo men-
ciona en sus escritos y pens que el pncreas serva de
soporte y proteccin de los vasos sanguneos. Vesalius
consider el rgano como un cojn para el estmago.
Solo exista una breve informacin sobre este rgano
hasta que Wirsung demostr los conductos pancreticos
de humanos en 1642 y de Graaf descubri la secrecin
pancretica a travs de una fstula pancretica de un
perro en 1664.
La primera parte del pncreas aparece en embrio-
nes de aproximadamente 4 mm en la cuarta semana
de gestacin. Las yemas de la capa endodrmica del
duodeno se desarrolla en este momento: el pncreas
ventral y el pncreas dorsal (Fig. 189.1). El pncreas
dorsal crece ms rpidamente y a la sexta semana
de gestacin, es una estructura nodular alargada ex-
tendindose en el mesenterio dorsal, dentro del que
su crecimiento contina. El pncreas ventral perma-
nece ms pequeo y es llevado fuera del duodeno
por su conexin con el conducto comn de la bilis
(Fig. 189.2). Los dos primordios se colocan en apo-
sicin por el crecimiento disparejo del duodeno, y se
funden a la sptima semana de gestacin (Fig. 189.3).
La cola, el cuerpo y parte de la cabeza del pncreas se
forman por el componente dorsal, el resto de la cabeza
y el proceso uncinado se derivan del pncreas ventral.
Estas relaciones primitivas son todava distinguibles
en el pncreas para adultos.
Pncreas PARTE
XV
Captulo 189
PNCREAS
Dr. C. Juan R. Gonzlez Cansino
Dr. Jordi Alonso Soto
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Ambos pncreas primitivos contienen un conducto
axial. El conducto dorsal asciende directamente de la pa-
red duodenal y el conducto ventral asciende del conducto
biliar comn. En la fusin de los componentes ventrales
y dorsales, el conducto ventral se anastomosa con el
dorsal, formando el conducto pancretico principal. El
fin proximal del conducto dorsal se convierte en el con-
ducto accesorio de Santorini en el adulto y est presente
en 70 % de las piezas anatmicas. La conexin comn de
salida del conducto de la bilis y el conducto pancretico
observada en la mayora de los adultos es el resultado del
origen comn del conducto biliar y el pncreas ventral.
Los acinos pancreticos aparecen en el tercer mes de
gestacin como derivadas de los conductos laterales y
terminales de los conductos primitivos. El resto de los
acinos se conectan al conducto pancretico mayor por
dctulos secretorios pequeos. El pncreas primitivo
est compuesto de clulas epiteliales relativamente indi-
ferenciadas similares en la morfologa de las clulas del
conducto. El tejido mesenquimal en el que la glndula
crece, provee una cpsula de tejido conectivo delgado
y divide la glndula en lbulos.
Existen diferencias bien definidas en la morfologa,
contenido de enzimas y la capacidad secretoria entre
el pncreas embrionario y el pncreas de adultos. En
etapas tempranas del desarrollo, el pncreas no tiene
grnulos de cimgeno y retculo endoplsmico granular
pequeo. En humanos, el pncreas est compuesto de
clulas epiteliales indiferenciadas a la novena semana
de gestacin. Durante la subsiguiente diferenciacin
celular, la actividad especfica de las enzimas diges-
tivas se incrementa una algunos miles y los grnulos
aumentan de tamao y vienen a ocupar la mayor parte
del citoplasma de las clulas, incluyendo las regiones
basolaterales.
2700 Parte XV. Pncreas

A las doce semanas de gestacin en humanos, los

Fig. 189.1. Pncreas ventral y dorsal en la cuarta semana
de gestacin.
Fig. 189.2. Pncreas ventral y el pncreas dorsal en la sexta
semana de gestacin.
grnulos de cimgenos son los primeros detectados en
la microscopa electrnica. Las clulas tambin con-
tienen un complejo de Golgi y retculo endoplsmico
granular en pequeas cantidades. A las veinte semanas
de gestacin se ven grnulos cimgenos grandes tpicos
del adulto. Cada enzima digestiva tiene un grado carac-
terstico de acumulacin y aumenta en concentracin
en momentos diferentes. Al nacimiento, los grnulos
encontrados en el pncreas en animales de laborato-
rio son normalmente grandes, aproximadamente seis
veces el volumen de los grnulos del adulto. En este
tiempo, la capacidad para la estimular la excrecin esta
lograda. La diferenciacin del pncreas contina ms
all del nacimiento respecto al tamao de los grnulos
del cimgeno, as como tambin la enzima contenida
en el tejido.
El pncreas endocrino se diferencia en apenas al
mismo tiempo que la porcin exocrina, y la aparicin
de islotes de hormonas tambin precede la aparicin de
grnulos de secrecin en las clulas. En humanos, las
clulas endocrinas son observadas primero individual-
mente o en grupos pequeos a lo largo de la porcin
basolateral de las clulas acinar indiferenciadas (novena
a dcima semanas), pero entre las doce a las diecisis
semanas pueden ser observados islotes bien definidos en
diversas etapas de complejidad. El desarrollo de islotes
en las regiones ricas en polipptidos pancreticos que-
da aisladas ligeramente detrs de las regiones ricas en
glucagn. La cantidad de clulas de insulina aumentan
continuamente con la edad, mientras que la de clulas
de glucagn se incrementa durante la vida fetal y luego
decrecen en infantes y adultos. El nmero de clulas de
somatostatina es elevado en etapas fetales y del infante,
mientras que las clulas polipptidos pancreticos son
menos abundantes durante estas etapas.

Factores de crecimiento y marcadores

Fig. 189.3. Pncreas ventral y el dorsal en la sptima semana
de gestacin.
El desarrollo pancretico est influenciado por una
variedad de factores de transcripcin y marcadores.
Los factores de sealizacin (marcadores) se originan
en el mesenquima rodeando los tejidos y estructuras
vasculares. El conocimiento profundo de la regulacin
pancretica por estas va ofrece un entendimiento pro-
fundo en la funcin autocrina, insuficiencia endocrina
y exocrina, cncer pancretico, quistes pancreticos,
y pancreatitis crnica con potenciales opciones diag-
nsticas y teraputicas. La importancia de estas vas
es que ofrecen explicaciones para enfermedades que

incluyen el pncreas anular, el pncreas divisum, y la
heterotopia pancretica.
Las protenas Hedgehog (en erizo) son molculas
marcadoras que regulan varios aspectos de la morfo-
gnesis, incluyendo la diferenciacin y proliferacin
celular. Hay tres genes Hedgehog en mamferos: el
sonic, el desierto y el indio, los que codifican pro-
tenas secretadas que se provocan como respuestas
dependientes en la concentracin de clulas diana.
Las protenas Hedgehog, son protenas extracelulares
que actan como marcador interactuante. Los parches
de los receptores transmembrana y smoothened estn
regulados a travs de esta interaccin. El parche de los
receptores transmembrana es un regulador negativo
de la funcin smoothened. Cuando el gen Hedgehog
est unido a parches de los receptores transmembrana,
smoothened es liberado de los efectos inhibitorios.
Esto conduce a la activacin de factores transcrip-
cionales.
La protena Hedgehog india estimula el crecimiento
pancretico. En contraste, la expresin de la protena
Hedgehog sonic inhibe el desarrollo pancretico y es ex-
cluida del tejido pancretico en desarrollo. Los ratones
transgnicos que sobreexpresan la protena Hedgehog
sonic demuestran reducciones marcadas del tejido exo-
crino y endocrino pancretico. La protena Hedgehog
india est bloqueada en los modelos animales, conduce
a una reduccin en el tamao pancretico y deteriora el
desarrollo de la clula endocrina en ratones. Adems, la
inactivacin homocigtica de los genes Hedgehog indio
en ratones dio como resultado el desarrollo de un pn-
creas anular en 42 % de los ratones. La inactivacin de
la protena Hedgehog sonic tambin se ha asociado con
desarrollo pancretico anular. Un modelo de pncreas
divisum en ratones incluye genotipos heterocigticos
para los alelos nulos de gen Hedgehog sonic e indio
y deficiente Smad2. Las mutaciones genes Hedgehog
sonic en humanos son asociadas con malrotacin del
intestino y ano imperforado, y con pncreas anular.
El gen Hedgehog sonic tambin funciona para inhibir
formacin de pncreas ectpico en el estmago, duo- y cubierto superiormente por los vasos mesentricos
deno y hgado. La inhibicin del marcador Hedgehog
en embriones de pollos conduce al brote ectpico de
estructuras pancreticas en estmago y duodeno, esto
ofrece una potencial explicacin de la heterotopia pan-
cretica (restos pancreticos).
La funcin de clulas indiferenciadas y su control
en el desarrollo pancretico se vuelve pertinente en
adultos cuando estos mismos mecanismos influyen en
la reparacin, reemplazo y regeneracin. La prolife-
Captulo 189. Pncreas 2701
racin no controlada, vista en neoplasias pancreticas
se ha asociado con el marcador Hedgehog anormal. El
Hedgehog sonic normalmente no es encontrado en el
pncreas adulto, a distincin del Hedgehog indio y del
tipo desierto, los que estn normalmente expresados.
El cncer pancretico es asociado con la expresin de
genes Hedgehog sonic y la regulacin del gen Hedge-
hog indio. Altos niveles de expresin de gen Hedgehog
sonic se ve en grados avanzados de atipia. Las lesiones
tipo neoplasia pancretica intraepitelial se ven tam-
bin en ratones transgnico con sobreexpresin genes
Hedgehog sonic. Las lesiones neoplasia pancretica
intraepitelial estn asociadas con la neoplasia mucinosa
papilar intraductal) del pncreas y puede progresar al
adenocarcinoma.
Anatoma
El pncreas es una glndula suave, alargada, aplas-
tada, con 12 cm a 20 cm de largo. En adultos pesa entre
70 g y 110 g. Es un rgano retroperitoneal y tiene una
estructura lobular. Este est cubierto por un tejido con-
juntivo fino, pero no tiene una cpsula verdadera. Su ca-
beza esta hacia el lado derecho y dentro de la curvatura
del duodeno. El cuello, cuerpo y la cola del pncreas se
dirigen oblicuamente en el abdomen posterior, con la
cola extendindose hasta la superficie gstrica del bazo
(Figs. 189.4 y 189.5). La segunda y tercera curvaturas
del duodeno estn alrededor de la cabeza del pncreas.
La superficie anterior de la cabeza del pncreas est
adyacente al ploro, la primera parte del duodeno y el
colon transverso. La superficie posterior esta sobre el
hilio y el borde medial del rin derecho, la vena cava
inferior y los vasos renales derechos, la vena gonadal
derecha y la crura derecha del diafragma.
El proceso uncinado es una prolongacin de tejido
pancretico de forma y tamao variable. Se proyecta
fuera de la parte inferior de la cabeza del pncreas,
extendindose hacia arriba y a la izquierda. El proceso
uncinado est anterior a la aorta y la vena cava inferior
superiores que emergen debajo del cuello del pncreas.
Hay muchas variaciones del proceso uncinado, que
puede an estar ausente.
El cuello del pncreas es una parte circunscrita de la
glndula que se extiende de la cabeza del pncreas hacia
izquierda, uniendo esta con el cuerpo del pncreas. Es de
1,5 cm a 2,0 cm largo y 3,0 cm a 4,0 cm de ancho. En la
parte posterior del cuello del pncreas est la confluencia
de la vena porta con la mesentrica superior y las venas
2702 Parte XV. Pncreas
Fig. 189.4. Relaciones anatmicas del pncreas. Vista anterior.
Fig. 189.5. Relaciones anatmicas del pncreas. Vista posterior.
esplnicas. En su porcin anterior est cubierta en parte
por el ploro y el peritoneo. El cuello se extiende hacia
la derecha hasta la arteria pancreaticoduodenal antero-
superior, rama de la arteria gastroduodenal.
El cuerpo del pncreas est hacia el lado izquierdo
y anterior a la aorta. Es retroperitoneal y es sujetado
contra la aorta por el peritoneo. La superficie anterior
del cuerpo est cubierta por el peritoneo de la bursa
omental que separa el estmago del pncreas. El cuerpo
en su porcin anterior contacta con el antro, el cuerpo
del estmago y el mesocolon transverso. Posterior al
cuerpo del pncreas est la aorta, el origen de la arteria

mesentrica superior, la crura izquierda del diafragma,
el rin izquierdo, la glndula adrenal izquierda y la
vena esplnica. La lnea media del cuerpo yace encima
de la columna lumbar, lo que hace esta rea del pncreas
ms vulnerable al trauma abdominal.
El cuerpo pasa lateralmente y se anexa con la cola
del pncreas sin un punto perceptible de su unin. La
cola es relativamente mvil y su punta usualmente al-
canza el hilio esplnico. Con la vena y arteria esplnica,
la cola est contenida entre las dos capas del ligamento
esplenorenal. El ligamento esplenoclico adjunta la
flexin esplnica del colon al bazo y la coloca cerca
de la cola del pncreas.
La porcin distal final del conducto biliar comn, el
duodeno y la cabeza del pncreas forman una unidad.
El conducto biliar comn est ubicado a la derecha
de la arteria gastroduodenal en la pared posterior del
duodeno. El conducto biliar comn (coldoco) atraviesa
el tejido de la cabeza pancretica para asociarse con el
conducto pancretico principal para en alguna distancia
alcanzar la papila duodenal (Fig. 189.6).
Fig. 189.6. Relaciones anatmicas del conducto biliar y
pancretico.
Estructuras ductales
El conducto pancretico principal o de Wirsung,
comienza cerca de la cola del pncreas. Se forma de las
anastomosis de los conductos que drenan los lbulos
Captulo 189. Pncreas 2703
de la glndula. Se distribuye de izquierda a derecha
y se amplan por conductos adicionales en el interior
de la glndula (conductos secundarios). A travs de la
cola y el cuerpo, el conducto est situado en el medio,
entre los mrgenes superior e inferior y ligeramente
posterior. El conducto principal se vuelve caudal y
posterior al alcanzar la cabeza del pncreas. A nivel de
la papila mayor, el conducto se ubica horizontalmente
para asociarse usualmente con el conducto biliar co-
mn. Este segmento comn pequeo es el mpula del
conducto biliar, la cual termina en la papila duodenal
o de Vter.
La relacin del conducto biliar comn y el conducto
de Wirsung en la papila es compleja. Los conductos
pueden abrirse separadamente en la ampolla y pueden
tener un septum interpuesto o un canal comn. Un canal
comn para la secrecin biliar y pancretica se forma
ordinariamente por la ausencia de un septum entre los
conductos biliares y pancreticos cuando se acercan al
mpula de Vter. En adultos estudiados por colangio-
pancreatografa retrgrada endoscpica, la longitud
promedio del canal comn es 4,5 mm de dimetro, con
un rango de 1 mm a 12 mm. En varias series publicadas,
ms de dos tercios de los pacientes tuvieron un canal
comn. En una serie grande de autopsias, 74 % de los
pacientes tuvo un canal comn, 19 % mostraron aber-
turas separadas y 7 % tuvieron un septum interpuesto
(Fig. 189.7).
El conducto pancretico accesorio de Santorini est
frecuentemente presente y usualmente se comunica
con el conducto principal de Wirsung (Fig. 189.6).
El conducto accesorio est anterior al conducto biliar
y usualmente drena en la papila menor, la que est
prxima al mpula de Vter en la segunda porcin
del duodeno. El conducto accesorio est presente en
70 % de las muestras de autopsia. Alrededor de 10 %
de los pacientes no tienen conexin entre el conducto
accesorio y el conducto principal. En los dos conductos
pancreticos se pueden encontrar diversas variaciones.
El mximo dimetro del conducto pancretico princi-
pal est en la cabeza del pncreas y este gradualmente
se afina mientras progresa para la cola del pncreas
(Fig. 189.8). El conducto principal mide de 3,1 mm a
4,8 mm en la cabeza del pncreas y se afina de 0,9 mm a
2,4 mm en la cola. Los lmites de normalidad de di-
metro especficos para el conducto pancretico en la
cabeza (4 mm a 5 mm), el cuerpo (3 mm a 4 mm) y la
cola (2 mm a 3 mm) son generalmente aceptados. Sin
embargo, varios estudios han reportado un aumento
de dimetro del conducto pancretico con la edad y
enfermedad pancretica.
2704 Parte XV. Pncreas

Fig. 189.7. Unin pancretico-biliar normal y variantes de uniones anmalas pancretico-biliares.

Fig. 189.8. Estructura del conducto pancretico normal.


Circulacin
El pncreas tiene una rica circulacin derivada de las
ramas de las arterias celiaca y mesentrica superior. La
cabeza del pncreas y el duodeno circundante son irri-
gados por dos arcadas arteriales pancreaticoduodenales.
Estn formadas por las arterias pancreaticoduodenales
superiores anterior y posterior de la rama heptica de
la arteria celiaca que unen un segundo par de arterias
pancreaticoduodenales inferiores anterior y posterior.
La arteria gastroduodenal asciende fuera de la rama
heptica comn de la arteria celiaca. Se divide para
formar la arteria pancreaticoduodenal superior anterior
y posterior. La arteria pancreaticoduodenal anterosu-
perior descansa sobre la superficie del pncreas. Esta
provee las ramas a la superficie anterior del duodeno,
el yeyuno proximal y el pncreas. La arteria entra en
el parnquima del pncreas y en la superficie posterior
se une a la arteria pancreaticoduodenal anteroinferior
rama de la arteria mesentrica superior. La arteria
pancreaticoduodenal anteroinferior surge de la arteria
mesentrica superior por el margen inferior del cuello
pancretico. La arteria pancreaticoduodenal posteroin-
ferior surge de la arteria gastroduodenal, es visible en
la superficie posterior del pncreas y sus ramas pueden
unirse a ramas de la arteria gastroduodenal o a una rama
de la arteria pancretica dorsal. Esta pasa posterior a la
porcin pancretica del conducto biliar. En el cuello, la
arteria pancretica dorsal usualmente surge de la arteria
esplnica, de esta una rama derecha irriga la cabeza y
usualmente se une en la arcada posterior. Tambin emite
uno o dos ramas izquierdas que atraviesan el cuerpo y
la cola del pncreas, a menudo haciendo conexiones
con ramas de la arteria esplnica y ms distal conexin
con la esplnica o la arteria gastroepiploica izquierda.
Todas las arterias principales estn posteriores a los
conductos (Figs. 189.4 y 189.5).
El curso de la arteria esplnica es posterior en el
cuerpo y la cola y forma lazos arriba y debajo del
margen superior del pncreas. Emite la arteria pancre-
tica dorsal, la que usualmente une una de las arcadas
superiores posteriores despus de emitir la arteria
pancretica inferior. La arteria pancretica caudal surge
de la arteria gastroepiploica izquierda o de una rama
esplnica en el bazo. Se une a las ramas de las arterias
esplnicas, pancreticas mayores y otras arterias pan-
creticas.
En general, el drenaje venoso del pncreas es simi-
lar al suministro arterial de sangre. Desemboca en el
sistema venoso portal, el que se forma por la unin de
la vena mesentrica superior y las venas esplnicas en
Captulo 189. Pncreas 2705
la confluencia detrs del cuello del pncreas. La vena
porta est por detrs del pncreas y delante de la vena
cava inferior con el conducto biliar comn a la derecha
y la arteria heptica a la izquierda. La vena esplnica
se origina en el hilio del bazo y detrs de las curvas de
la cola del pncreas y debajo de la arteria esplnica,
a la derecha y a lo largo de la superficie posterior del
pncreas. Las venas pancreticas drenan la sangre del
cuello, el cuerpo y la cola del pncreas y unen a la vena
esplnica (Figs. 189.4 y 189.5).
Las venas pancreaticoduodenales estn cerca de
sus arterias correspondientes y drenan en las venas
esplnicas o portal. Por la relacin anatmica cercana
de la vena esplnica con el pncreas, las enfermedades
inflamatorias o neoplsicas del cuerpo pancretico y la
cola pueden conducir a la oclusin de la vena esplnica.
Esto a su vez puede resultar en un drenaje venoso retr-
grado hacia el hilio esplnico y luego, por va del flujo
a travs de las venas gstricas cortas y gastroepiploicas
izquierdas, se puede crear vrices gstricas.
Drenaje linftico
Los linfticos, en general, drenan la red superficial
de linfa hacia los ganglios regionales que estn forma-
dos cerca de los vasos sanguneos mayores. Los vasos
linfticos superiores se disponen a lo largo del borde
superior del pncreas estrechamente con los vasos
sanguneos esplnicos. Estos en la cara izquierda del
cuerpo y la cola drenan en los ganglios situados en el
hilio esplnico. Los otros en la cara derecha del cuerpo
y el cuello pancretico drenan en ganglios ubicados
cerca del borde superior de la cabeza. Tambin reci-
ben tributarias de las superficies pancreticas anterior
y posterior. Los vasos linfticos inferiores corren con
la arteria pancretica inferior, los que drenan el lado
izquierdo inferior del cuerpo y los de la cola drenan
hacia los ganglios en el hilio esplnico y las dems
regiones del cuello y el cuerpo drenan hacia la derecha.
El drenaje de los vasos linfticos de la cabeza pan-
cretica est compuesto de un sistema anterior y otro
posterior. Estos vasos generalmente ocupan los surcos
entre la cabeza del pncreas y el duodeno, cerca de los
vasos sanguneos pancreaticoduodenales. Cada sistema
de drenaje (anterior y posterior) tambin tiene sistemas
de drenaje superiores e inferiores. Adems, un grupo de
linfticos colocados sobre su borde superior, drena la
porcin superior de la cabeza del pncreas. El drenaje
linftico de la cabeza del pncreas y el duodeno desem-
boca en los grupos de ganglios linfticos mesentricos
superiores y celiacos. Los linfticos de la cola drenan
2706 Parte XV. Pncreas
en los ganglios del hilio esplnico. Los linfticos del
cuerpo pasan por los ganglios pancreaticoesplnicos
que se encuentran a lo largo del borde superior, los que
drenan en los ganglios celiacos. Los linfticos de la
porcin superior de la cabeza del pncreas pasan a tra-
vs de los ganglios subpilricos. En su porcin inferior
los linfticos drenan en los ganglios retropancreticos
y pancreticos anteriores, los que luego drenan en los
ganglios mesentricos superiores.
Inervacin
La inervacin visceral eferente del pncreas es a
travs de los nervios vagos y esplcnicos por va de
los plexos hepticos celiacos. Las fibras eferentes de
los nervios vagos atraviesan estos plexos sin sinapsis
y terminan en los ganglios parasimpticos encontrado
en el septus interlobular del pncreas. Las fibras pos-
ganglionares inervan los cinos, islotes y conductos.
Los cuerpos de las neuronas de los nervios eferentes
simpticos se originan en la substancia gris lateral de
la mdula espinal torcica y lumbar. Los cuerpos de las
neuronas simpticas posganglionares estn ubicados
en los grandes plexos del abdomen. Sus fibras pos-
ganglionares inervan solo vasos sanguneos. Las fibras
autonmicas, eferentes y aferentes, estn ubicadas en
la proximidad de los vasos sanguneos del pncreas. Se
conoce poco acerca de la distribucin de las fibras efe-
rentes viscerales en humanos, probablemente atraviesan
a travs de los nervios esplcnicos hasta los troncos
simpticos y ramas comunicantes y a travs de los
nervios espinales directos y ganglios. Los nervios va-
gos tambin llevan algunas fibras aferentes viscerales.
Histologa
El pncreas es una glndula compuesta, finamente
nodular aproximadamente similar a las glndulas sali-
vales. Est rodeado de un tejido conjuntivo fino, pero
no tiene una cpsula de tejido fibrosa. Los lbulos son
visibles al examen visual y estn conectados por septus
de tejido conectivo que contienen los vasos sanguneos,
nervios, linfticos, y conductos excretorios (constituye
acerca de 18 % de este rgano). La glndula es un rgano
mixto exocrino (cerca de 80 %) y endocrino (cerca de
2 %). La porcin endocrina consiste en los islotes de
Langerhans, los que son grupos esfricos de clulas que
se tien con la luz esparcidas a todo lo largo del pncreas.
La porcin exocrina consta de numerosos cinis de
color negro compuestos de masas de clulas tubulares
y esfricas, las que son las subunidades del lbulo.
Moldes de silicona del lumen del conducto formado por
inyeccin retrgrada seala que las porciones tubulares
de los cinis son extensas y que las celdas exocrinas
estn organizadas fundamentalmente curvadas, en t-
bulos ramificados que se anastomosan y terminan en
fondo ciego (Fig. 189.9).
Fig. 189.9. Esquema de un acini pancretico.
El lumen del acinis es el origen del conducto se-
cretorio y contiene celdas centroacinares, las que son
nicas para el pncreas. Estas celdas estn plidas
coloreadas en secciones histolgicas y pequeas que
son las clulas acinares. El lumen del acinis forma los
conductos interlobulares, los que estn cubiertos por
bajas clulas epiteliales columnares similares en la
apariencia a las clulas centroacinares. Estos conduc-
tos son no estriados y se anastomosan para formar los
conductos interlobulares, los que estn cubiertos por un
epitelio columnar. Las clulas Goblet y ocasionalmente
las clulas argentafines tambin estn presentes. Los
conductos interlobulares se anastomosan para formar
el conducto pancretico principal. Los conductos ma-
yores tienen una pared algo gruesa consistente en fibras
de tejido conjuntivo y elsticas. Las clulas acinares,
ductales y los islotes pueden ser distinguidos por anti-
cuerpos monoclonales reactivos especficamente con
estos tipos de clulas.
Las clulas acinares son altas, piramidales o epite-
liales columnares, con sus bases anchas en una lmina
basal y sus pices convergiendo en un lumen central
(Fig. 189.10). En el estado de reposo numerosos gr-
nulos cimgenos eosinfilos llenan la porcin apical
de la clula. La porcin basal de las clulas contienen

uno o dos ncleos esfricos centralmente localizados, y
un citoplasma sumamente basfilo. El complejo Golgi
est situado entre el ncleo y lo grnulos cimgenos
y puede verse como un claro, en una regin no teida.
Fig. 189.10. Representacin esquemtica de una clula
acinar.
Las clulas acinares experimentan cambios cclicos
en su morfologa en respuesta a la alimentacin y la
digestin. Despus de una comida grande, el grnulo
cimgeno contenido en las clulas se vaca. Esto apa-
rentemente ocurre por una disminucin en el tamao y
el nmero de grnulos. Despus de la deplecin de los
grnulos, el aparato Golgi puede ser observado en el
pex de la clula y aparece ms amplio que en el estado
de reposo. Las reducciones en el tamao y el nmero
de grnulos evolucionan con un incremento sustancial
en la secrecin de la enzima pancretica.
La estructura subcelular de las clulas acinares
puede ser visualizada al microscpico electrnico. La
clula acinar tiene varias microvellosidades pequeas,
delgadas, de alrededor de 0,2 m de longitud que se
extienden en el lumen del acinis. El lumen tpicamente
contiene material denso electrnicamente, floculan-
te, lo que probablemente son las enzimas digestivas
secretadas. Los filamentos delgados forman el eje de
las microvellosidades, as como una red debajo del
plasmalema apical. Estos microfilamentos aparente-
mente desempean una funcin estructural porque su
interrupcin causa expansin del lumen del acinar y la
prdida de microvellosidades.
Captulo 189. Pncreas 2707
Las clulas adyacentes estn unidas en la superfi-
cie apical por uniones intercelulares electrnicamente
densas. Las uniones apretadas forman una banda como
un cinturn alrededor del final apical de la clula y
son producidos por la aposicin de los fascculos de la
membrana externa de las clulas vecinas. Estas uniones
impiden el reflujo de sustancias secretadas del conducto
en el espacio intercelular. Las aberturas de las uniones
estn distribuidas en las membranas celulares laterales
y se forman por la aposicin de placas de membranas
discoides largas. Estas permiten la comunicacin entre
las clulas. Debajo de las uniones, los bordes laterales
de la clula estn relativamente derechos y tienen unas
pocas interdigitaciones pequeas. Las membranas de
las clulas laterales pancreticas exhiben determinantes
antignicos nicos que no se encuentran en las mem-
branas de las clulas apicales.
El ncleo usualmente es esfrico, mide cerca de
6 m de dimetro, con uno o ms nuclolos en el inte-
rior y parches de heterocromatina densa a lo largo del
interior de la membrana nuclear. Los numerosos poros
nucleares estn localizados en regiones donde est li-
geramente coloreado de eucromatina y hace contacto
con la membrana nuclear. Estos poros probablemente
son los sitios dnde los cidos ribonucleicos de transfe-
rencia y mensajeros son transportados fuera del ncleo
hacia el citoplasma. Las clulas binucleadas tambin
se ven ocasionalmente.
Las mitocondrias son estructuras cilndricas elon-
gadas que pueden dar la apariencia de estar ovales en
seccin transversal y puede contener cristales bien
desarrollados y muchos grnulos en su interior. Estas
estn a todo lo largo del citoplasma, entre el retculo
endoplsmico granular o grnulos de cimgenos y
adyacente al borde de la clula basolateral. El interior
del citoplasma ocupa acerca de 45 % del volumen de
la clula.
El retculo endoplsmico granular ocupa cerca de
20 % del volumen de la clula y ocupa ms la regin
basal de las clulas acinares, aunque tambin pueden
verse en menor cantidad en la regin apical adyacente
y entre los grnulos de cimgeno. Este retculo est
compuesto de numerosas membranas cisternas paralelas
y cubiertas con espacios estrechamente sujetos a los
ribosomas, dando a las estructuras una apariencia gra-
nular. En base a estudios con animales de laboratorio,
en los ribosomas del retculo endoplsmico granular se
ha encontrado el sitio de sntesis de protena.
El complejo de Golgi est localizado entre el n-
cleo y la masa de grnulos cimgenos presentes en el
resto de la glndula. Consiste en sculos membranosos
2708 Parte XV. Pncreas
aplastados, como tambin vesculas pequeas o vacuo-
las que contienen material floculante denso electrni-
camente. Los sculos de Golgi se distinguen de otras
vesculas intracelulares por enzimas citoqumicas y por
inmunohistoqumica usando anticuerpos antienzima y
antireceptor. El complejo de Golgi se cree desempea
una funcin importante en el transporte de protenas
secretorias y en la formacin de grnulos de cimgeno.
Los mecanismos por los que estos procesos ocurren no
estn todava resueltos.
Los grnulos secretorios del pncreas usualmente
estn divididos en dos tipos: vacuolas condensadoras
electrnico-radiantes y grnulos de cimgeno electr-
nicamente densos. Las vacuolas condensadoras son
tpicamente vistas en las cercanas del complejo de
Golgi y en base a datos radiogrficos se cree es precur-
sor de los grnulos del cimgeno. Son vesculas unidas
a membranas ligeramente mayores que los grnulos
de cimgeno y mucho menos numerosos, ocupando
solo alrededor de 2 % del citoplasma. Los grnulos de
cimgeno tambin son vesculas unidas a membranas,
esfricas, ligeramente menor que 1 mm de dimetro,
llenado de material electrnicamente denso que aparen-
temente representa las enzimas digestivas.
Los estudios de la composicin qumica de los
grnulos de cimgeno han demostrado que contienen
acerca de 12 a 15 enzimas digestivas diferentes, lasque
hacen cerca de 90 % de la protena granular. Cada gr-
nulo aparentemente contiene el complemento entero de
las enzimas digestivas secretadas, porque anticuerpos
marcados para varias enzimas diferentes se han ubicado
sobre grnulos cimgenos individuales de clulas di-
ferentes. Los grnulos cimgenos individuales pueden
diferir notablemente en la concentracin de enzimas
digestivas especficas contenidas dentro de los grnulos.
Las enzimas digestivas dentro de los grnulos no estn
en solucin o suspensin, pero si en un estado slido
conjunto, lo que hace ostensible uniones especficas
entre las enzimas mismas y entre las enzimas de la
membrana del grnulo. Los grnulos de cimgeno
aislados son estables y con pH ligeramente cido, en
pH alcalino sueltan sus enzimas en la solucin. Este
comportamiento puede dar razn de la solubilizacin
de las enzimas digestivas dentro del lumen alcalino
del conducto. A lo largo de la superficie basal de las
clulas acinares, pero no extendindose entre las clulas
adyacentes, hay una lmina basal delgada, debajo de
las que hay fibras de colgeno y una rica red capilar.
Las fibras del nervio eferente, derivado de los sistemas
simpticos y parasimpticos, penetran en la lmina
basal y terminan adyacentes a las clulas acinares.
Las clulas centroacinares y las del conducto tienen
citoplasma electrnico-radiante conteniendo pocos
organelos citoplasmticos o especializaciones. Tpica-
mente contienen ribosomas libres y pequeos y mito-
condrias redondas. No contienen virtualmente retculo
endoplsmico granular y por consiguiente no estn en
activos en la sntesis de protenas para la secrecin. Ms
all debajo de los conductos, las clulas contienen ms
mitocondrias, pero nunca asociadas con las invagina-
ciones de la superficie basolateral como ocurren en el
epitelio ductal transportador de las glndulas salivales.
Ambas clulas, centroacinar y del conducto, secretan
bicarbonato y agua. La anhidrasa carbnica, enzima
responsable para la formacin de bicarbonato, se ha
demostrado en el epitelio.
Los islotes de Langerhans se estiman cerca de
1 milln en el pncreas humano y consiste en cordones
de clulas endocrinas poligonales que se anastomosan.
Cada islote tiene alrededor de 0,2 mm de dimetro,
mayor que un acinis, y separado del tejido exocrino
circundante por fibras de tejido conectivo fino, los que
son continuos con esa glndula exocrina.
Cada islote est rodeado y penetrado por una rica
red de vasos capilares revestidos por un endotelio
fenestrado. Los vasos capilares son ordenados en un
sistema portal que transporta sangre de los islotes para
clulas acinares. Este sistema portal insular-acinar
contiene arteriolas aferentes que entran en el islote, for-
man un glomrulo capilar y dejan el islote como vasos
capilares eferentes pasando por el interior del tejido
exocrino. Un sistema arterial paralelo suministra sangre
directamente al pncreas exocrino y este sistema portal
permite la accin local de las hormonas del islote, es-
pecialmente de la insulina en el pncreas exocrino. Las
clulas acinares que rodean los islotes de Langerhans,
llamados acinis periinsulares, son morfolgicamente y
bioqumicamente diferentes de los acinis situados ms
lejanos (los acinis teleinsulares). Los acinis insulares
peri-insulares tienen clulas grandes, ncleos y regiones
con grnulos de cimgeno y diferentes proporciones de
enzimas digestivas especficas.
Aunque la clula acinar secreta varias enzimas di-
gestivas diferentes en el pncreas exocrino, cada tipo
de clula en el pncreas endocrino parece secretar una
hormona sola. Los cuatro tipos principales de clulas
encontradas son: clulas B, clulas A, clulas D y clulas
del polipptido pancretico. Las clulas B (clulas ),
las ms numerosas (50 % a 80 %), secretan insulina.
Las clulas A o clulas (5 % a 20 %) secretan gluca-
gn. Las clulas PP (10 % a 35 %) secretan polipptido
pancretico. Las clulas D (5 %) secretan somatostatina.

Otros tipos raros de clulas existen en los islotes. En
humanos los islotes est subdividido en unidades, cada
uno de los que exhiben una agregacin central de clulas
B rodeadas por varios nmeros de clulas localizadas
perifricamente que secretan las otras hormonas.
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Captulo 190
MTODOS EXPLORATORIOS
DE LA FUNCIN PANCRETICA
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torres
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla

Fisiologa y secrecin pancretica dante retculo endoplsmico rugoso para la sntesis de

protena La regin apical de la clula contiene grnu-
El pncreas es un rgano exocrino y endocrino. los de cimgeno, el depsito de enzimas digestivas.
En este captulo se aborda todo lo relacionado con el La superficie apical de la clula acinar tambin posee
pncreas exocrino. microvellosidades, que se dirigen hacia la luz del con-
El pncreas exocrino es de considerable inters ducto (Fig. 190.2).
para fisilogos y cientficos desde hace algn tiempo, Dentro de las microvellosidades y subyacente al
de hecho, la primera comprobacin de la accin de citoplasma la membrana apical tiene un capilar filamen-
una hormona fue realizada en el pncreas, alrededor toso de actina que est involucrado en la exocitosis del
de comienzos del siglo xx. El pncreas es el principal contenido de los grnulos del cimgeno. Los empalmes
rgano utilizado para demostrar los mecanismos de apretados entre clulas acinares forman una banda al-
sntesis y transporte por protenas transportadoras, as rededor de la zona apical de las clulas y actan como
como tambin las vas fisiopatolgicas complejas en la una barrera para impedir el paso de molculas grandes
secrecin de protenas reguladoras. como son las enzimas digestivas. Los complejos de
unin tambin posibilitan el paso paracelular de agua
Anatoma funcional y los iones.
La unidad funcional del pncreas exocrino est
compuesta de un acinis y su conducto de drenaje (Fig.
190.1). El epitelio ductal se extiende hacia el lumen
del acinis con la clula centroacinar situada entre el
epitelio ductal y el acinis. La funcin de la clula cen-
troacinar no est establecida, pero puede desempear
la funcin de proporcionar clulas precursoras para las
distintos tipos de clulas pancreticas. Los dctulos
drenan en los conductos interlobulares (intercalados),
los que de vuelta drenan en el conducto pancretico
principal.
El acinis (del trmino latino bayas en grupos)
puede ser esfrico o tubular, como se muestra en la
ultraestructura de la clula acinar (Fig. 190.2) o puede
tener alguna otra forma irregular. Las clulas acinares
estn especializadas para sintetizar, almacenar y se-
cretar enzimas digestivas. En la membrana basolateral
estn los receptores para hormonas y neurotransmisores
que estimulan la secrecin de las enzimas. El aspecto
de la clula muestra el ncleo, as como tambin abun- Fig. 190.1. Unidad funcional del pncreas exocrino (acinis).
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2711
A B
Fig. 190.2. Ultraestructura de la clula acinar. A. Clula acinar. B. Clula del conducto.
Otra conexin intercelular entre las clulas acinares
es el espacio entre las uniones. Esta rea especializada
de membrana de plasma entre las clulas adyacentes
hace de poro para darle paso a molculas pequeas
(peso molecular de 500 Da a 1 000 Da) entre las clulas.
El espacio entre las uniones permite la comunicacin
qumica y elctrica entre las clulas.
El epitelio del conducto consta de clulas que son de
cuboidales a piramidales y contiene abundantes mito-
condrias, necesarias para producir la energa necesitada
para el transporte de iones (Fig. 190.2). Las clulas del
conducto, as como tambin las clulas centroacinares
contienen anhidrasa carbnica, importante por su ca-
pacidad para secretar bicarbonato.
Composicin de las secreciones
exocrinas
Componentes inorgnicos
Los componentes inorgnicos principales de las
secreciones pancreticas exocrinas son agua, sodio,
potasio, cloruros y bicarbonato. El objetivo del agua
y las secreciones de iones es entregar las enzimas
digestivas al lumen intestinal y ayudar a neutralizar el
cido gstrico vertido en el duodeno. El jugo pancre-
tico secretado durante la estimulacin con secretina es
claro, incoloro, alcalino e isotnico con el plasma. La
tasa de flujo aumenta de un promedio de 0,2 mL/min a
0,3 mL/min en estado de ayunas (interdigestivo) a
4,0 mL/min durante la estimulacin posprandial. El
volumen diario total de secrecin es de 2,5 L. La osmo-
laridad del jugo pancretico es independiente de la tasa
de flujo. Sin embargo, cuando el pncreas es estimulado
por la secretina (el mediador principal en el pico mayor
de volumen), el bicarbonato y las concentraciones de
cloruros cambian recprocamente.
La secretina estimula la excrecin por medio de su
receptor en la clula acinar activando a la adenilciclasa
y aumentando el monofosfato de adenilciclasa en la
clula ductal. La acetilcolina lo hace igualmente por
medio de su receptor subiendo las concentraciones
intracelulares de calcio. Los eventos iniciales invo-
lucran la activacin de los canales de cloruros (Cl)
dependientes de calcio (Ca2+) y los dependientes del
monofosfato de adenilciclasa en la membrana lumi-
nal, as como tambin la activacin de los canales de
potasio (K+) en la membrana basolateral. El canal de
cloruros dependiente de monofosfato de adenilciclasa
es el regulador de conductancia transmembrana de la
fibrosis qustica.
Se ilustra el transporte del ion responsable para
la secrecin de bicarbonato (NaHCO3) por la clula
pancretica del conducto (Fig. 190.3). El hidrxido de
2712 Parte XV. Pncreas
Fig. 190.3. Transporte de iones por la clula del conducto pancretico.
carbono (HCO3) es liberado en la secrecin final por
dos mecanismos: en uno el dixido de carbono difu-
sible en la membrana es catalticamente convertido a
HCO3 y hidrgeno (H+) por la accin de la anhidrasa
carbnica, la que hidrata al dixido de carbono, por
consiguiente formando H2CO3, que luego se disocia
en del HCO3 y H+. La clula del conducto es rica en
anhidrasa carbnica. El otro es el sodio (Na+), y el
HCO3 cotransportados por la membrana basolateral.
El HCO3 est luego disponible para la secrecin api-
cal por el regulador de conductancia transmembrana
de la fibrosis qustica y el cambio del anin cloruro y
HCO3. El sodio y el agua son liberados en el lumen a
travs de las uniones intercelulares. El hidrgeno es
removido de la clula por un antipuerto basolateral de
sodio, hidrgeno y una ATPasa-H+ para mantener un
pH intracelular constante. La secrecin es activada por
la permeabilidad aumentada de los canales apicales de
cloruros y HCO3 y los canales basolaterales de pota-
sio a travs de agonistas (secretina y acetilcolina) que
incrementan el AMP cclico celulares (monofosfato de
adenilciclasa) y las concentraciones de calcio.
La activacin de ambos canales por el monofosfato
de adenilciclasa dirige la secrecin de cloruros en el
lumen. La concentracin elevada de cloruros en el lu-
men est acoplada al antiportador de cloruros-(HCO3),
resultante de un cambio de cloruros por HCO3 en el
lumen. Nuevas evidencias tambin sugiere que los cana-
les del HCO3 en la superficie apical estn involucrados
en la secrecin del HCO3 y que esta conductancia del
HCO3 es probablemente la conductancia transmembra-
na de la fibrosis qustica. En la superficie basolateral
de la clula del conducto hay un antiportador de sodio,
hidrgeno y un cotransportador de HCO3 y sodio, as
como tambin ATPasas (Na+, K+-ATPasa, H+-ATPasa)
y canales de potasio. En combinacin, estos transpor-
tadores facilitan la secrecin de HCO3 en la superficie
apical, as como tambin mantienen el pH intracelular.
El sodio y el agua son secretados en el sistema del duc-
tal para antagonizar las fuerzas elctricas y osmticas
resultantes de la secrecin del HCO3 .
Componentes orgnicos
El pncreas humano tiene una gran capacidad para
sintetizar protenas (mayormente enzimas digestivas).
Estas son las enzimas proteolticas, amilolticas, lipo-
lticas y las proenzimas digestivas:
Proenzimas:
Tripsingeno catinico.
Tripsingeno aninico.
Mesotripsingeno.
Quimotripsingeno (A, B).
Kallireingeno.
Proteolticas:
Procarboxipeptidasa A (1, 2).
Procarboxipeptidasa B (1, 2).
Proelastasa.
DNasa.
RNasa.
Amiloltica: amilasa.
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2713
Lipoltica:
Carboxilesterasa.
Esterolesterasa.
Lipasa.
Profosfolipasa.
Algunas de las proenzimas estn presentes en ms
de una forma, por ejemplo, tripsingeno catinico, trip-
singeno aninico y mesotripsingeno. Las proenzimas
que puede digerir el pncreas se almacenan en este y son
secretadas en el conducto pancretico como una forma
precursora inactiva. La activacin de estas proenzimas
tiene lugar en la luz intestinal, donde una glicoprotena
peptidasa del borde en cepillo de los enterocitos, una
enteroquinasa activa el tripsingeno eliminando, por
hidrlisis, un fragmento del hexapptido N-terminal de
la molcula Val-Asp Asp-Asp-Asp- Lys (Fig. 190.4).
La forma activa, tripsina, cataliza luego la activacin
de las otras proenzimas inactivas.
Adems de las enzimas digestivas, la clula acinar
secreta un inhibidor de la tripsina, el inhibidor secreto-
rio pancretico de tripsina (PSTI). Este 56-aminocido
pptido, inactiva la tripsina formando un complejo
relativamente estable con la enzima cerca de su sitio
cataltico. La funcin del inhibidor es inactivar la
tripsina de forma autocataltica en el pncreas o en el
jugo pancretico, lo que impide as afecciones como
la pancreatitis.
Funciones de las principales enzimas
digestivas
Amilasa
La amilasa humana es secretada por el pncreas y
las glndulas salivales. Estas enzimas digieren el almi-
dn y el glucgeno de la dieta. Las amilasas salivales
y pancreticas humanas tienen idnticas actividades
enzimticas. Sin embargo, difieren en el peso molecular,
contenido de carbohidrato y movilidad electrofortica.
La amilasa salivar inicia la digestin en la boca y puede
asimilar una porcin significativa de la digestin de
almidn y de glucgeno porque esta es transportada con
la comida dentro del estmago y el intestino delgado,
donde contina teniendo actividad. En el estmago, la
actividad de la amilasa es protegida del cido gstrico
secretado por la accin buffer de la comida y protegido
por el medio alcalino de la saliva y el mucus gstrico.
La accin de la amilasa salivar y pancretica es hidro-
lizar las uniones 1,4-glucosdicas en cada unin entre el
carbn 1 y el oxgeno. Los productos de digestin de la
amilasa son maltosa y maltotriosa (dos a tres molcu-
las con uniones -1,4, respectivamente) y -dextrinas
que contienen uniones 1,6-glucosdicas, porque estas
uniones 1,6-glucosidicas en el almidn no pueden ser
hidrolizadas por la amilasa. Las enzimas de los bordes
en cepillo completan la hidrlisis de los productos de
la digestin de la amilasa en glucosa. El producto final,
la glucosa, es transportada a travs de la clula epitelial
absortiva intestinal por un transporte acoplado al sodio.
Fig. 190.4. Sitio de activacin de las proenzimas.
Lipasa
El pncreas secreta tres lipasas: lipasa o lipasa trigli-
crido, fosfolipasa A2 y carboxilesterasa. La fuente ms
importante de estas lipasas, en contraste a la amilasa, es
el pncreas. Las lipasas salivales (lingual) y gstricas
tambin contribuyen a la digestin de las grasas, pero
en una cuanta menor.
La lipasa pancretica hidroliza una molcula de
triglicrido en dos molculas de cidos grasos liberados
en los carbonos 1 y 3 y un monoglicrido con un cido
graso esterificado a glicerol en el carbono 2. La lipasa
se une a la interfaz de agua-aceite de la gota de aceite
del triglicrido, donde acta para hidrolizar el triglic-
rido. Los cidos biliares, as como tambin la colipasa,
son importantes para la actividad completa de la lipasa.
Los cidos biliares ayudan en la emulsificacin de los
triglicridos al ampliar el rea de la superficie para la
accin de la lipasa, formando micelas con cidos gra-
sos y monoglicridos, los que a su vez remueven estos
productos de la interfaz de agua-aceite. Se cree que la
colipasa forma un complejo con la lipasa y las sales
biliares. Este complejo ternario fija la lipasa y permite
2714 Parte XV. Pncreas
que acte en un ambiente ms hidrfilo en la superficie
hidrfoba de la gota de aceite.
Fosfolipasa A2
La fosfolipasa A2 cataliza la hidrlisis de la unin en
el ster del cido graso en el carbono 2 de la fosfatidil-
colina. Esta conduce la formacin de lisofosfatidilcolina
y cido graso libre.
Carboxilesterasa
La carboxilesterasa tiene una especificidad amplia y
divide los steres de colesterol, los steres de vitaminas
lposolubles, triglicridos, diglicridos, y monoglic-
ridos. Las sales biliares son tambin importantes para
la actividad completa de esta enzima.
Proteasas
El pncreas secreta una variedad de proteasas
(proenzimas) que son activadas en el duodeno por
la tripsina. La tripsina, quimotripsina y elastasa son
endopeptidasas que dividen uniones de pptidos espe-
cficos adyacentes a aminocidos especficos. Tambin
contenidos en el jugo pancretico estn las carboxipep-
tidasas, que son exopeptidasas que dividen las uniones
peptdicas en el terminal carboxlico de las protenas.
Las acciones combinadas de las proteasas pancre-
ticos y la pepsina del estmago dan como resultado la
formacin de oligopptidos y aminocidos libres. Los
oligopptidos son posteriormente digeridos por las
enzimas del borde en cepillo. Los aminocidos libres y
oligopptidos son transportados a travs de la mucosa
intestinal por un grupo de transportadores acoplado al
sodio e hidrgeno. Es interesante que solo ciertos ami-
nocidos (en su mayor parte los aminocidos esenciales)
pueden ser medidos en el lumen durante la digestin,
sealando que la accin combinada de las proteasas no
es aleatoria y que los productos resultan de las espe-
cificidades combinadas de las proteasas individuales.
Estos aminocidos tienen mayores efectos en la secre-
cin pancretica estimulada, inhibiendo el vaciamiento
gstrico, regulando la motilidad del intestino delgado y
causando saciedad. As, el patrn especfico de la accin
de las proteasas est dirigido a la regulacin fisiolgica
de varios rganos en el tracto gastrointestinal.
Sntesis de la enzima digestiva
y el transporte
La sntesis de enzimas digestivas tiene lugar en
el espacio interno del retculo endoplsmico rugoso
(Fig. 190.2). El mecanismo para traslacin del ARN
mensajero de la clula en protena exportable est
explicado por esta hiptesis: las subunidades ribo-
somales se adhieren al ARN mensajero e inician la
sntesis de una secuencia de seal hidrfoba en
el NH2-terminal de las protenas nacientes. Este
complejo luego se adhiere a la superficie exterior del
retculo endoplsmico y la secuencia de seal marca la
protena existente sintetizada en el lumen del retculo
endoplasmtico rugoso.
Las protenas recin sintetizadas pueden experimen-
tar modificaciones en el retculo endoplsmico, inclu-
yendo formacin de puentes de disulfuro, la fosforila-
cin, la sulfacin y la glicosilacin. Los cambios con-
formacionales dan como resultado estructuras terciarias
y cuaternarias de la protena y tambin toma lugar en el
retculo endoplsmico. Las protenas procesadas en el
retculo endoplsmico rugoso son transportadas hacia
el complejo de Golgi donde luego ocurre modifica-
cin postraslacional (glicosilacin) y concentracin.
Importantes especificidades conformacionales son
requeridas para la funcin apropiada y el transporte de
protenas entre compartimientos. Estas especificidades
conformacionales son facilitadas por protenas llamadas
acompaantes y plegadas, entre otras. Cuando hay
una demanda aumentada en el retculo endoplsmico
rugoso para la sntesis de protena o cuando hay un
estrs de la clula que da lugar a el despliegue de pro-
tenas, el retculo endoplsmico rugoso responde con
incremento de la sntesis de protenas acompaantes y
de las plegadas, cese de la sntesis de las protenas y de-
grada las protenas desplegadas usando los mecanismos
de respuesta de protena desplegada. Para guardar las
protenas en su conformacin apropiada, la respuesta
de protena desplegada mantiene el transporte normal
de protenas entre compartimientos de la celda.
El complejo de Golgi tambin sirve para la impor-
tante funcin de ordenar y marcar las protenas recin
sintetizadas en diversos compartimientos celulares.
Las enzimas digestivas son transportadas en los gr-
nulos de cimgeno. Las hidrolasas lisosomales son
ordenados por el lisosoma. Para esta va lisosomal, los
grupos mannose-6-fosfato son adicionados a cadenas
de oligosacridos en la protena durante su presencia
en el complejo de Golgi. Los grupos mannose-6-fos-
fato sirven como un sitio de reconocimiento para un
receptor especfico. La interaccin de la enzima liso-
somal mannose 6-fosfato con su receptor conduce a la
formacin de vesculas que transportan este complejo
por el lisosoma, entregando la enzima. En el lisosoma la
enzima se desvincula del receptor, que a su vez recicla
de regreso al complejo de Golgi.
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2715
La secrecin de las enzimas digestivas ocurre por
exocitosis. La exocitosis consiste en el movimiento
del grnulo secretorio de la superficie apical, el re-
conocimiento de un sitio de la membrana plasmtica
para la fusin y la escisin en el sitio de la membrana
plasmtica-membrana del grnulo despus de la fusin.
Estudios recientes demuestran las funciones de la acti-
na-miosina, las protenas SNARE (el factor sensitivo
soluble N-ethyl maleimide anexo al receptor de prote-
nas), y protenas unidas al trifosfato de guanosina en
estos procesos. Las seales intracelulares generadas por
receptores agonistas tan discutidos siguen interactuando
con estas enfermedades para mediar en la secrecin
de las enzimas digestivas por va de exocitosis de los
grnulos de cimgeno.
Regulacin de sntesis de protenas
Los mecanismos involucrados en la regulacin de
la expresin de las enzimas digestivas en el pncreas
exocrino se han aclarado a medias. Las investigaciones
se han dirigido a estas dos preguntas: primero, qu
importancia tiene la expresin especfica de enzimas
digestivas en el pncreas? Y en segundo lugar cmo
las alteraciones en los nutrientes dietticos cambian la
sntesis de enzimas digestivas especficas? Los genes
para las enzimas digestivas como la amilasa, quimo-
tripsina, y elastasa contienen regiones realzadas en la
secuencias del nucletido 5 flanqueador que regulan
la transcripcin de sus ANR mitocondirales, llamado
elemento de consenso del pncreas. Un factor de trans-
cripcin, factor-1 de transcripcin del pncreas, est
presente selectivamente en el pncreas exocrino, unido
a esta regin y es esencial para la expresin de estas
enzimas digestivas. As, el factor-1 de transcripcin
del pncreas representa al menos uno de los factores
reguladores-diferenciacin que da razn a la expresin
de las enzimas digestivas en el pncreas.
Numerosos estudios han demostrado que las tasas
de sntesis relativas de enzimas digestivas especficas
cambian en funcin de la dieta que se ingiere, por
ejemplo, una dieta rica en carbohidratos da como re-
sultado un incremento en la sntesis de amilasa y una
disminucin en la de quimotripsingeno; una dieta rica
en lpidos realza la expresin de la lipasa, y un rgimen
rico en alcohol disminuye la expresin de amilasa. Los
mecanismos responsables para esta adaptacin son
parcialmente comprendidos. La regulacin ocurre en
el nivel de transcripcin del gene en muchas de estas
condiciones. Diversos estudios tambin han demostrado
que la expresin del gene de amilasa est regulada por
la insulina y la dieta.
Regulacin celular de la secrecin
enzimtica
El mecanismo de estimulacin neurohumoral de la
clula acinar se ha demostrado con el uso de prepara-
ciones in vitro de clulas acinares dispersas y acinis de
animales pequeos. Los estudios que implican el uso
de tejidos humanos son pocos.
Con el uso de radioistopos marcados, antago-
nistas especficos, receptores para colecistoquinina,
acetilcolina, pptido liberador de gastrina, sustancia
P, pptido intestinal vasoactivo y secretina se han
identificado en preparaciones de varias especies. Ade-
ms, la estructura molecular para cada uno de estos
tipos de receptores se ha dilucidado por clonacin y
secuenciada. Cada uno es un receptor acoplado a una
G-protena con siete dominios hidrfobos que se creen
son segmentos de membrana cruzadas. Los receptores
estn en la membrana plasmtica basolateral de la
clula acinar.
Los receptores de las clulas acinares se han di-
vidido en dos categoras segn el modo de acople de
secrecin-estmulo (Fig. 190.5). En una categora estn
el pptido intestinal vasoactivo y la secretina. La inte-
raccin de estos agentes con la clula acinar conduce
a la activacin de la adenilciclasa y una elevacin en
el monofosfato de adenilciclasa celular, lo cual a su
vez activa la secrecin de la enzima a travs de la
proteinkinasa A monofosfato de adenilciclasa-depen-
diente. En la otra categora estn la acetilcolina, pptido
liberador de gastrina, la sustancia P, y los receptores
para colecistoquinina. Las acciones de estos receptores
agonistas incluyen la estimulacin del metabolismo
celular de fosfoinositides de la membrana y las con-
centraciones crecientes de calcio libre intracelular por
movilizacin de los almacenes intracelulares. Espec-
ficamente, la interaccin de los receptores agonistas
conduce a una hidrlisis mediada por la fosfolipasa C
del fosfatidilinositol 4,5-difosfato a 1,2-diacilglicerol
e inositol 1,4,5-trifosfato, este ltimo, a su vez, libera
calcio de los almacenes del retculo endoplsmico. El
calcio liberado hacia el interior del citosol origina una
subida rpida en la concentracin de calcio libre que es
necesario para la respuesta secretoria. La liberacin de
calcio en el citosol es tambin mediada por receptores
del rianodine y da seales interactuando con el receptor
de rianodina, como el calcio y la coenzima A de los
steres de cidos grasos. Otras molculas relacionadas
con la liberacin intracelular de calcio es el difosfato
cclico de adenosina y el fosfato dinucleotido adenosin
del cido nicotnico y ribosomal.
2716 Parte XV. Pncreas
Fig. 190.5. Receptores de las clulas acinares.
El mecanismo por el que se incrementa la secrecin
mediada de calcio libre no est establecido, pero re-
quiere de las proteinkinasas calmodulin-dependientes
e interacciones de actina-miosina, protenas SNARE y
protenas unidas a trifofato de guanosina. La estimu-
lacin continuada de secrecin de enzimas por estos
agentes tambin depende de la influencia del calcio
extracelular. Esta es mediada por cambios en xido
ntrico y el monofosfato cclico de guanosina. Los
componentes del flujo del canal se han determinado.
El mecanismo intracelular de la secrecin de
enzimas tambin puede estar regulado por el 1,2-dia-
cilglicerol y la proteinkinasa C, as como tambin del
cido araquidnico. La fosforilacin especfica y des-
fosforilacin de protenas celulares tambin ocurren
con agonistas monofosfato de adenilciclasa y agonistas
calcium-fosfoinositide. Las funciones exactas de estos
acontecimientos en la secrecin no estn establecidos.
La respuesta secretoria enzimtica de la clula acinar
por una combinacin de un agonista que acta a travs
del monofosfato de adenilciclasa y un agonista que
acta a travs de los cambios en el calcio es mayor que
la suma de las dos respuestas individuales. Un ejemplo
de esta combinacin es el pptido intestinal vasoactivo
o la secretina con la acetilcolina. El mecanismo exacto
de esta respuesta potencializada no es conocido, pero
probablemente funciona fisiolgicamente por cantidades
significativas de secrecin evolucionan con una combina-
cin de pequeos incrementos de agonistas individuales.
Fisiologa del pncreas
La excrecin pancretica exocrina humana ocurre
durante el estado de ayuna (interdigestivo) y despus
de la ingestin de una comida (digestivo). El patrn
interdigestivo de la secrecin comienza cuando el tracto
gastrointestinal superior es evacuado de comida. En una
persona que come tres comidas al da, el patrn diges-
tivo comienza despus de desayuno y contina hasta
fines del da, despus de que la comida de la noche sea
evacuada del tracto gastrointestinal superior.
Secrecin interdigestiva
El patrn secretorio pancretico interdigestivo es
cclico y sigue el patrn del complejo mioelctrico mi-
gratorio. Los patrones recurre cada 60 min a 120 min,
la salida rpida de la secrecin las enzimas esta tempo-
ralmente asociada con los periodos de incremento de la
actividad motora en el estmago y el duodeno (fase II
y III). Adems de la secrecin de enzimas pancreticas
est incrementada la secrecin de bicarbonato y bilis
(secundaria a la contraccin parcial de la vescula biliar)
en el duodeno durante las fases II y III del complejo
mioelctrico migratorio. El mecanismo subyacente
requiere del sistema nervioso colinrgico. La motilina
y el polipptido pancretico estn tambin involucrados
en la regulacin del complejo mioelctrico migratorio.
La secrecin pancretica durante la fase interdigestiva
integra la funcin de gobierno del complejo mioelc-
trico migratorio.
Secrecin digestiva
Como la secrecin gstrica, la secrecin pancretica
exocrina con la ingestin de una comida est dividida
en tres fases: ceflica, gstrica, e intestinal.
Los nervios vagos median la fase ceflica de la
secrecin exocrina. La extensin de la estimulacin
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2717
ceflica de la secrecin pancretica exocrina en hu-
manos se ha evaluado a travs de medidas de las se-
creciones exocrinas estimuladas por la falsa apariencia
de alimentarse (masticando y escupiendo la comida).
Un estudio seal que la alimentacin falsa estimul
la secrecin pancretica de enzimas en hasta 50 % de
la tasa secretoria mxima, sin incremento en la secre-
cin de bicarbonato cuando las secreciones gstricas
se le imposibilitaron entrar en el duodeno. Cuando las
secreciones gstricas fueron permitidas entrar en el
duodeno, la tasa de secrecin pancretica de enzimas
aument aproximadamente el 90 % de la tasa mxima
y el bicarbonato fue tambin secretado. Estos resultados
sugieren que la estimulacin ceflica especficamente
estimula la secrecin acinar y que un pH bajo en el
duodeno (por el cido gstrico) aumenta esta secrecin,
as como tambin causa excrecin de bicarbonato.
Los resultados de investigaciones del mecanismo de
neurotransmisin durante la estimulacin ceflica son
controversiales. La acetilcolina es ciertamente el princi-
pal neurotransmisor requerido porque los antagonistas
colinrgicos reducen grandemente y en algunos casos
neutraliza la secrecin pancretica estimulada por la
falsa apariencia de alimentacin en humanos. Se han
identificado en el pncreas terminaciones nerviosas que
contienen los pptidos intestinal vasoactivo, pptido
liberado de gastrina, receptores para colecistoquinina,
y encefalinas. Los datos soportan que la funcin de
estos pptidos en la fase ceflica de la secrecin sean
ms fuertes para pptido intestinal vasoactivo y pp-
tido liberador de gastrina. Ambos son liberados en la
corriente venosa pancretica con la estimulacin del
vago en animales. Adems, las clulas acinares tienen
receptores para pptido liberador de gastrina y ppti-
do intestinal vasoactivo que median la secrecin de
las enzimas. El epitelio ductal tambin responde para
pptido intestinal vasoactivo con la secrecin de agua
y bicarbonato.
La fase gstrica de secrecin pancretica resulta de
estmulos de la comida actuando en el estmago. El
estmulo principal es la distensin gstrica, la que causa
predominantemente excrecin de enzimas con poca
secrecin de agua y bicarbonato. La distensin de un
baln ya sea en el fundus gstrico o el antro da como
resultado un volumen bajo de una secrecin rica en en-
zimas por va de un reflejo vagovagal gastropancretico.
Cuando el jugo gstrico y los contenidos de una
comida entran en el duodeno, una variedad de estimu-
lantes intraluminales pueden actuar sobre la mucosa
intestinal para estimular la secrecin pancretica a
travs de mecanismos neurales y humorales. Tres
procesos gstricos: la secrecin de cido, pepsina y
lipasa; la digestin, y el vaciamiento, estn fuertemente
acoplados a los mecanismos de la fase intestinal de la
secrecin pancretica.
La fase intestinal comienza cuando la primera parte
del quimo entra en el intestino delgado del estmago.
Es mediada por hormonas y reflejos vagovagales en-
teropancreticos.
El mediador principal del ion de hidrgeno, estimu-
lado por la secrecin de agua y bicarbonato es la secreti-
na. La secretina es liberada de la mucosa duodenal por el
cido gstrico, con un umbral de pH de 4,5. La cantidad
de secretina as como el volumen de secrecin pancre-
tica depende de la carga de cido titulable entregado al
duodeno. La immunoneutralizacin de secretina con el
anticuerpo especfico antisecretina disminuye alrededor
de 80 % la secrecin de bicarbonato y el volumen de
secrecin pancretica estimulado por el alimento. El
anticuerpo antisecretina tambin inhibe la secrecin
de la enzima estimulada por la comida en 50 %, lo que
sugiere que esa secretina tambin tiene una funcin en
la secrecin enzimtica, posiblemente potencializando
la accin de agonistas como la acetilcolina.
Si la secretina exgena es infundida para reproducir
las concentraciones plasmticas de secretina durante
una comida, la produccin de bicarbonato pancretico
es menor que la de bicarbonato observada con una
comida. La respuesta del bicarbonato a la secretina
tambin depende del aporte colinrgico porque la
atropina inhibe parcialmente la respuesta estimulada
por la secretina exgena. As, la respuesta completa
estimulada por la comida resulta de una combinacin
de mediadores.
Durante la fase intestinal, la secrecin de enzimas
digestivas es mediada por cidos grasos intraluminales
de ms de ocho carbonos de largo, los monoglicridos
de estos cidos grasos, pptidos, aminocidos y en
una extensin pequea, la glucosa. Los ms potentes
aminocidos para la secrecin estimulante en humanos
son la fenilalanina, valina, metionina y triptfano. La
respuesta para pptidos y aminocidos estn relaciona-
dos con la carga total liberada en el intestino ms que
la concentracin.
Los mediadores de la respuesta secretoria enzimti-
ca del estmulo intestinal son neurales y humorales. La
vagotoma troncal y la atropina inhiben notablemente
las respuestas enzimticas y del bicarbonato a cargas
en el intestino delgado de aminocidos y cidos grasos,
as como tambin a la infusin de concentraciones
fisiolgicas de receptores para colecistoquinina. Estos
resultados sealan que los reflejos vagovagales median
2718 Parte XV. Pncreas
la secrecin enzimtica y aumentan la secrecin de
bicarbonato estimulada por la secretina.
Los receptores para colecistoquinina son el principal
mediador humoral de la secrecin enzimtica estimula-
da por la comida durante la fase intestinal (Fig. 190.6).
La concentracin circulante de receptores para cole-
cistoquinina se encuentra- aumentada con una comida
y la principal forma circulante tiene 58 aminocidos
de tamao (receptores para colecistoquinina-58). Los
receptores para colecistoquinina son liberados por la
mucosa intestinal superior por la accin de los produc-
tos de la digestin grasa y proteica y, en menor grado,
por productos de la digestin de almidn.
Experimentos adicionales sealan que los receptores
para colecistoquinina activan neuronas aferentes en la
mucosa duodenal. Estas neuronas aferentes activan un
reflejo vagovagal que causa la secrecin de enzimas
pancreticas (Fig. 190.6).
Los elementos del mecanismo secretorio durante
la fase intestinal de una comida son activados cuando
los nutrientes estndares entran en el duodeno. Las
investigaciones se han realizado para determinar si la
administracin de nutrientes alternativos o la entrega
de nutrientes para el yeyuno en vez del duodeno puede
dar como resultado menos activacin de la respuesta
secretoria pancretica. Esta informacin es decisiva en
la estrategia para proveer los nutrientes a los pacientes
con desrdenes pancreticos como la pancreatitis aguda
o crnica. Con pancreatitis aguda la estimulacin del
Fig. 190.6. Los receptores para colecistoquinina estimulan la secrecin enzimtica pancretica por vas neurales y hormonales.
pncreas puede exacerbar la severidad de la enfer-
medad, en la pancreatitis crnica la estimulacin del
pncreas puede exacerbar el dolor.
La investigacin en esta rea ha delineado efectos de
tipos diferentes de nutrientes, as como la localizacin
en la respuesta secretoria pancretica. Los estudios en
voluntarios humanos normales compararon el efecto
de cantidades equicalricas de triglicridos de cadena
larga y triglicridos de cadena media, perfundidos en
el yeyuno en los niveles plasmticos de receptores para
colecistoquinina, la secrecin pancretica y la contrac-
cin de la vescula biliar. Los triglicridos de cadena
media no condujeron a ninguna de estas respuestas,
pero los triglicridos de la cadena larga estimularon
cada una de las respuestas. As, en relacin con la
administracin yeyunal, los triglicridos de la cadena
media pueden usarse para proveer una fuente de energa
sin significativo estmulo del pncreas.
Otros estudios en voluntarios sanos compar los
efectos de infusiones duodenales de una dieta lquida
compleja con un rgimen diettico elemental con
contenido bajo de grasa. Notable fue el descubri-
miento de una significativa menor secrecin pan-
cretica con el rgimen elemental que con la dieta
lquida compleja. Desde el punto de vista clnico, los
resultados de estos estudios sealan que el tipo de
nutriente administrado en el lumen intestinal es el
factor ms importante en la regulacin de la respuesta
secretoria pancretica.
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2719

Regulacin retroactiva (feedback) secretagogos. Los exmenes indirectos de la funcin

secretoria pancretica incluyen la medicin de enzimas
En animales as como en humanos, el desvo de
pancreticas en muestras duodenales despus de la
jugo pancretico del intestino da como resultado un
ingestin de nutrientes, la medicin de productos de la
aumento de la secrecin pancretica. La secrecin
accin digestiva de las enzima o substratos ingeridos,
enzimtica aumentada es mediada por un aumento
la medicin de enzimas pancreticas en las heces y la
de la circulacin de receptores para colecistoquinina.
medicin de la concentracin plasmtica de hormonas
Ambos, el incremento de los receptores para colecis-
u otros marcadores que estn alterados en estados de
toquinina y la secrecin enzimtica consecuentes del
insuficiencia pancreticas.
desvo del jugo pancretico pueden ser inhibidos por
El examen de la funcin pancretica que debe ser
el reabastecimiento intraluminal de tripsina y otras
usado depende de la pregunta clnica, las caractersticas
enzimas digestivas. Es hiptesis que durante una co-
y la disponibilidad de la prueba. El pncreas exocrino
mida, cuando la tripsina est ocupada por las protenas
tiene una reserva funcional muy grande. La maldiges-
de la comida, la secrecin pancretica esta aumentada
tin y malabsorcin no ocurren hasta que la capacidad
porque la tripsina no est disponible en la superficie de
funcional medida por la secrecin de enzimas digestivas
las clulas epiteliales intestinales para causar inhibicin
estimuladas por los receptores para colecistoquinina
retroactiva. Despus de la comida, la tripsina est libre
est reducida de 5 % a 10 % de lo normal. As, muchas
e inhibe la liberacin intestinal de receptores para cole-
pruebas confinadas en la conversin de un substrato
cistoquinina y la secrecin enzimtica pancretica. Se
ingerido por enzimas digestivas para un producto men-
han descrito los factores liberadores de receptores para
surable son insensibles en la enfermedad pancretica a
colecistoquinina intraluminal que median este efecto de
menos que est presente una insuficiencia pancretica
la tripsina: uno es una protena llamada pptido monitor,
moderada o severa. Por consiguiente, la medida de
que es secretado por el pncreas, otro es el llamado
enzimas digestivas duodenales despus de la adminis-
factor liberador de receptores para colecistoquinina
tracin intravenosa de secretagogos pancreticos provee
intraluminal. El pptido monitor y el factor liberador
la mxima sensibilidad y especificidad. La principal
de receptores para colecistoquinina intraluminal causan
desventaja de las pruebas directas es el requisito de in-
la liberacin de receptores para colecistoquinina de la
tubacin duodenal y el hecho de que muy pocos centros
clula enteroendocrina de receptores para colecistoqui-
son competentes para realizar los estudios correctamen-
nina (clula I) en la sangre. Estos factores liberadores
te. Las tcnicas de imagen mejoradas para diagnosticar
son mediadores probables del mecanismo fisiolgico
enfermedad pancretica han disminuido grandemente
de informacin retroactiva para la secrecin enzimti-
el uso de estas pruebas. En algunas ocasiones, sin
ca. Se cree que los efectos de la tripsina se deben a la
embargo, las pruebas de funcin pancreticas son ne-
degradacin de los factores liberadores de receptores
cesarias para diagnosticar la enfermedad pancretica.
para colecistoquinina por la tripsina cuando no est
Ms recientemente se ha descrito, una prueba directa
unida a las protenas de la comida.
usando endoscopia y coleccin rpida. Los exmenes
Se ha descrito un mecanismo de informacin re-
de funcin pancreticas descritos permiten apreciar la
troactiva similar que involucra al factor liberador de
utilidad diagnstica relativa de cada prueba
secretina (un pptido intraluminal), que regula la li-
beracin de secretina de la clula enteroendocrina que Exmenes directos
contiene la secretina del intestino.
Las pruebas directas proveen un estndar de oro
Exmenes de funcin secretoria pancretica para medir la funcin pancretica. La estimulacin de
la secrecin se ha descrito comnmente con la secretina,
Varios exmenes se han ideado para medir la los receptores para colecistoquinina o las dos combina-
funcin secretoria del pncreas en el orden de diag- das. La combinacin provee la informacin completa
nosticar afecciones como la pancreatitis crnica y el acerca de las secreciones de la clula ductular y acinar.
cncer pancretico (Tabla 190.1). Los exmenes de De hecho, es aceptado que son las pruebas directas
la funcin estn en dos categoras generales: directos ms sensitivas que las tcnicas actuales de imagen
e indirectos. Los exmenes directos de la funcin en el diagnstico de enfermedad pancretica precoz.
secretoria pancretica requieren coleccin de las se- En la descripcin clsica, el estmago y el duodeno
creciones pancreticas despus de la administracin son intubados. La intubacin gstrica es requerida
intravenosa de un secretagogo o una combinacin de para eliminar las secreciones gstricas que interfieren
2720 Parte XV. Pncreas

Tabla 190.1. Exmenes de la funcin secretoria pancretica

Exmenes Descripcin Ventajas Desventajas Indicaciones clnicas
Exmenes directos
Secretina Medidas de secrecin y volumen de Provee las Requiere intubacin Deteccin de
bicarbonato en el duodeno despus de mediciones duodenal y disfuncin pancretica
secretina intravenoso ms sensibles administracin exocrina ligera,
Colecistoquinina Medidas de cantidades duodenales de y especficas intravenosa moderada o severa
amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa de la funcin de hormonas;
despus de colecistoquinina intravenoso pancretica no disponible
exocrina ampliamente
Secretina y Medidas de secrecin y volumen de
colecistoquinina bicarbonato y enzimas despus de secretina
y colecistoquinina intravenoso
Exmenes indirectos que requieren intubacin duodenal
Comida de Medidas de concentracin duodenal de No requiere Requiere intubacin La deteccin de
prueba de Lundh tripsina despus de la ingestin de una administracin duodenal, una disfuncin pancretica
comida de prueba intravenosa de comida de prueba exocrina moderada
hormonas y anatoma normal, o severa cuando
incluyendo la mucosa una prueba directa
del intestino delgado, no puede hacerse
no disponible (por ejemplo, la
ampliamente disponibilidad limitada
de la prueba)
Exmenes indirectos sin intubacin
Grasa fecal Medidas de grasa en heces despus de Provee una Requiere suficiente Deteccin de
ingerir comida con una cantidad conocida medida ingestin de grasa en disfuncin pancretica
de grasa cuantitativa de la la dieta y coleccin exocrina severa y
esteatorrea de heces, solo esteatorrea
detecta disfuncin
pancretica severa
Quimotripsina Medida de quimotripsina o elastasa 1 fecal No requiere va Insensible para Deteccin de
fecal intravenosa, detectar disfuncin disfuncin pancretica
Elastasa 1 Fecal tubaje, o ligera o moderada exocrina severa
administracin de
sustratos orales
N-benzoyl-L- Ingestin oral de N-benzoy l-L-tyrosyl- Provee medidas No detecta disfuncin Deteccin de
tyrosyl- cido cido P-aminobenzoico o dilaurato de simples para ligera o moderada, disfuncin pancretica
P-aminobenzoico fluorescena con una comida, seguido por la disfuncin los resultados pueden exocrina severa
Dilaurato de las medidas de cido P-aminobenzoico o pancretica ser anormales
fluorescena fluorescena en suero u orina severa en pacientes con
enfermedad de la
mucosa del intestino
delgado

con la capacidad para medir la secrecin de agua y de
bicarbonato del pncreas. El pH bajo tambin puede
alterar la actividad de las enzimas pancreticas. La son-
da duodenal sirve para suministrar un marcador poco
absorbible y la coleccin de secreciones pancreticas.
El uso de un marcador poco absorbible como la cobala-
mina o el polietilenglicol permiten la cuantificacin de
las secreciones sin necesidad de la aspiracin completa
de secreciones.
Los exmenes de funcin directa estn basados en el
principio que la secrecin mxima de agua, bicarbonato
y la secrecin enzimtica estn relacionados con la masa
funcional del pncreas. Histricamente la prueba de la
secretina (administracin intravenosa de secretina, con
medicin de bicarbonato y volumen) primero provey
informacin acerca de la funcin del pncreas en diver-
sos eventos clnicos. La administracin de receptores
para colecistoquinina y la medicin de la secrecin de
enzimas digestivas tambin se han usado exitosamente
para demostrar la insuficiencia pancretica. Debido a
que la administracin combinada de secretina y recep-
tores para colecistoquinina provee una estimulacin
 Captulo 190. Mtodos exploratorios de la funcin pancretica 2721
de ambas unidades funcionales del pncreas exocrino,
es la ms comnmente usada. Los receptores para co-
lecistoquinina son mejores administrado por infusin
intravenosa constante. La dosis para el octapptido
sinttico de receptores para colecistoquinina (receptores
para colecistoquinina: Squibb, Princeton, Nueva Jersey)
es 40 g/kg/h. La dosis de secretina sinttica (SecroFlo,
Repligen, Needham, Mass) es 0,2 g/kg inyectado
en 1 min. Las medidas, corregidas para el porcentaje
de recuperacin del marcador no absorbible, son por
los fluidos y las concentraciones de bicarbonato y de
protena y la actividad de enzimas digestivas durante
las colecciones sobre periodos de 15 min hasta 1 h. La
amilasa, tripsina, quimotripsina y lipasa son las enzimas
digestivas ms comnmente medidas.
La prueba tiene 83 % de sensibilidad y 89 % de
especificidad. Los resultados falsos positivos pueden
ocurrir en pacientes con enfermedad celiaca y diabetes
mellitus.
Una adaptacin de prueba secretoria directa por
endoscopia superior tambin se ha descrito. En el
tiempo de la endoscopia, ya sea secretina, receptores
para colecistoquinina o la combinacin de ambas, es
administrado por va intravenosa y son coleccionadas
las secreciones pancreticas a travs del endoscopio
situado en el duodeno.
Exmenes indirectos
Comida de prueba de Lundh
El paciente ingiere una comida de prueba lquida de
300 mL compuesta de leche descremada, aceite vegetal
y dextrosa (6 % de grasa, 5 % de protena y 15 % de
carbohidrato). Despus de la ingestin de esta comida,
las muestras son aspiradas del duodeno intubado a inter-
valos para la medicin de la concentracin de enzimas
digestivas. Usualmente es medida solo la actividad de
la tripsina, sin embargo, la determinacin adicional de
lipasa o la amilasa puede mejorar la sensibilidad del
examen. La prueba no es vlida en pacientes con enfer-
medad de la mucosa intestinal (por ejemplo: la enfer-
medad celiaca) o la anatoma alterada gastroduodenal
(por ejemplo: despus de una vagotoma y piloroplastia
o una gastrectoma Billroth II). Las comparaciones de
la comida de prueba Lundh con la prueba de secreti-
na-receptores para colecistoquinina demuestran que la
ltima es ms sensible para detectar etapas leves de la
enfermedad pancretica, mientras que las pruebas son
comparables en etapas ms avanzadas.
Medicin de grasa fecal
La esteatorrea ocurre cuando la salida de lipasa esti-
mulada desciende menos de 5 % al 10 % de lo normal.
As, la medicin de grasa en las heces coleccionadas en
72 h en un paciente ingiriendo un rgimen adecuado en
grasa (70 g/da a 100 g/da) es considerado una manera
efectiva de diagnosticar esteatorrea. Normalmente 7 %
o menos de la grasa ingerida aparecen en las heces. Un
simple examen microscpico cualitativo para aceite de
las heces es casi tan sensible como la medicin cuanti-
tativa para grasa. Porque la esteatorrea evoluciona solo
en la enfermedad pancretica avanzada, la medicin de
grasa fecal no es til en el diagnstico de enfermedad
ligera o moderada ni es la esteatorrea especfica para
la enfermedad pancretica.
Medicin fecal de quimotripsina y elastasa 1
Las mediciones de quimotripsina en heces se han
usado como pruebas indirectas de funcin pancretica
durante aos, especialmente para establecer insufi-
ciencia pancretica en pacientes con fibrosis qustica.
Estas mediciones tienen aproximadamente 85 % de
sensibilidad en la disfuncin pancretica avanzada y
relativamente insensible en la enfermedad pancretica
de ligera a moderada.
La elastasa pancretica-1 puede ser medida en
las heces usando un anticuerpo monoclonal contra la
elastasa humana-1. Esta prueba, como otras pruebas
indirectas, no es sensible en detectar enfermedad pan-
cretica ligera a moderada.
Otros exmenes
La prueba de la bentiromida es una prueba indi-
recta sin intubacin en la que el pptido sinttico del
cido P-aminobenzoico-N-benzoyl-L-tyrosyl es es-
pecficamente dividido por la quimotripsina en cido
P-aminobenzoico y N-benzoyl-L-tyrosyl. El cido
P-aminobenzoico es luego absorbido en el intestino,
conjugado en el hgado y excretado en la orina. El me-
tabolito del cido P-aminobenzoico puede ser medido
ya sea en suero u orina. Previo a la ciruga gstrica,
la enfermedad del intestino delgado, la enfermedad
del hgado y la insuficiencia renal, pueden interferir
con las medidas. Tambin el uso de varias drogas (el
acetaminofn, fenacetina, cloranfenicol, benzocana,
lidocana, procana, sulfonamidas, sulfonilureas, y
tiazidas) y la ingestin previa de ciertas comidas (las
ciruelas y los arndanos).
Un amplio rango de sensibilidades se ha reportado
para la prueba N-benzoyl-L-tyrosyl- cido P-amino-
benzoico. En pacientes con insuficiencia pancretica
severa y malabsorcin, la sensibilidad es del 80 %
al 90 %. En aquellos con dao ligero a moderado,
la sensibilidad de la prueba es baja, en el 40 %.
Para mejorar la especificidad del examen, han sido
ideadas varias modificaciones de la prueba N-benzo-
2722 Parte XV. Pncreas
yl-L-tyrosyl- cido P-aminobenzoico. Administrando
cido P-aminobenzoico libre un da separado o dndole
cido P-aminobenzoico marcado con carbn-14 simul-
tneamente con N-benzoyl-L-tyrosyl-cido P-amino-
benzoico puede identificarse a los pacientes en los que
la prueba N-benzoyl-L-tyrosyl-cido P-aminobenzoico
fue anormal causada por enfermedad de la mucosa del
intestino delgado.
Otra prueba parecida a la prueba N-benzo-
yl-L-tyrosyl-cido P-aminobenzoico es la prueba del
dilaurato de fluorescena (pancreolauryl). El princi-
pio de esta prueba es similar a la prueba N-benzo-
yl-L-tyrosyl-cido P-aminobenzoico. El dilaurato de
fluorescena es un ster, pobremente soluble en agua,
que es hidrolizado por la carboxilesterasa pancretica
en cido larico y fluorescena libre soluble en agua.
La fluorescena es fcilmente absorbida en el intesti-
no, en parte conjugada en el hgado y excretado en la
orina. El dilaurato de fluorescena es dado en la mitad
de un desayuno de prueba. La orina es coleccionada
durante las 10 h despus del desayuno y es medida la
fluorescena excretada en la orina. Unido al metabolito
cido P-aminobenzoico, la fluorescena tambin puede
ser medida en el suero. Para evaluar la absorcin, la
conjugacin y excrecin del paciente en estudio, la
prueba es repetida dos a tres das ms tarde con fluo-
rescena libre. La tasa de recuperacin en ambos das
es expresada como una proporcin. La unin de la
prueba N-benzoyl-L-tyrosyl-cido P-aminobenzoico,
y la prueba del pancreolauryl son altamente sensibles
y especficas para la enfermedad pancretica avanzada
y menor para la enfermedad ligera o moderada.
Varias pruebas indirectas sin intubacin se han
creado en un esfuerzo para mejorar la sensibilidad para
identificar formas ligeras de disfuncin pancretica exo-
crina. Estas incluyen pruebas del aliento a triglicridos
y colesterol, pruebas del aliento a dixido de carbono e
hidrgeno, la prueba dual marcada de Schilling, y las
mediciones plasmticas de polipptido pancretico y
aminocidos. Sin embargo, ninguna de estas pruebas
ha mostrado tener mayor sensibilidad que las pruebas
indirectas sin intubacin descritas previamente. Adems,
muchos de estos requieren de istopos radiactivos o equi-
pos muy caros, lo que hace su utilidad menos deseable.
La gran cantidad de pruebas de funcin pancretica
sugiere que la prueba ideal no se ha desarrollado. Las
pruebas directas permanecen el estndar de oro y deben
usarse para detectar insuficiencia ligera y moderada
pancretica. Para la deteccin de insuficiencia severa
produciendo esteatorrea, muchas de las pruebas descri-
tas tienen una sensibilidad adecuada.
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ANOMALAS CONGNITAS Y ADQUIRIDAS
DEL PNCREAS EN LA INFANCIA
Salvo las malformaciones congnitas y la fibrosis
qustica se puede decir que los trastornos del pncreas
en la infancia no se observan con mucha frecuencia, sin
embargo, algunos autores expresan que la frecuencia de
su diagnstico se ha incrementado, al seguir programa
de pesquisaje de anomalas congnitas durante el em-
barazo, no obstante, el pensamiento del mdico debe
estar encaminado en su bsqueda para poder establecer
el diagnstico precoz.
Las funciones de las alteraciones genticas en las
pancreatopatias en la infancia cada vez se hacen ms
evidentes de forma tal que el descubrimiento de estas
ha revolucionado los conceptos y enfoque de muchas
enfermedades del pncreas en los nios.
Las enfermedades del pncreas en la infancia se di-
viden dos grandes grupos: por trastornos morfolgicos
a consecuencia de un desarrollo embrionario anormal
o trastornos del funcionamiento endocrino o exocrino.
Una vez estudiado los aspectos anatmicos y em-
briolgicos del pncreas esto permite comprender los
defectos del desarrollo del rgano (ver Captulo 183.
Pncreas).
En relacin con los trastornos en la formacin del
pncreas (anomalas congnitas) se han descrito varias
enfermedades que involucran a la formacin del rga-
no en su totalidad y otras que incluyen solamente su
sistema de conductos.
Entre las que involucran el rgano en su totalidad
se encuentran: agenesia pancretica, hipoplasia pan-
cretica, pncreas anular, pncreas divisum y pncreas es sospechado a tiempo e instaurado un tratamiento
aberrante.
Agenesia pancretica
Es la ausencia anatmica del pncreas, considerada
una enfermedad rara.
Captulo 191
Dra. Elsa Garca Bacallao
Patogenia
Hay aproximadamente unos 10 casos descritos en
la literatura mdica.
En su patogenia se involucran factores genticos
como son la dileccin homocigtica de nucletidos en
el gen PDXI y la mutacin del gen homeobox HLXB8.
Una mutacin relacionada en el gen de desarrollo
pancretico (factor de transcripcin -1 del pncreas
se ha asociado tambin con el desarrollo de agenesia
pancretica, pero en estos casos tambin aparece
agenesia cerebelar al igual que la ausencia del tubo
endodrmico intestinal.
Diagnstico clnico
Se caracteriza por una disminucin del desarrollo
fetal intrauterino, donde predominan las manifesta-
ciones secundarias a la funcin endocrina como la
diabetes neonatal insulina dependiente. En muchos
casos tambin existe una insuficiencia exocrina, que
se caracteriza por un sndrome de malabsorcin con
diarreas esteatorreicas asociadas a trastornos en la ab-
sorcin de las protenas que origina una disminucin
de las protenas totales que se expresa por edemas
generalizados.
Puede asociarse a otras malformaciones congnitas
como son la anencefalia, acrida y agenesia de la ves-
cula biliar. Es causa de muerte en el periodo neonatal,
aunque puede lograrse la supervivencia si el diagnstico
adecuado.
Exmenes complementarios
Desde el punto de vista diagnstico se caracterizan
porque el pptido C y el glucagn son indetectable en
el suero y pncreas no visible en estudios de imgenes.
2724 Parte XV. Pncreas
Diagnstico diferencial
Se realiza con la diabetes transitoria del recin
nacido y otras causas de insuficiencia pancretica en
la infancia como son la fibrosis qustica, el sndrome
Shwachman-Daimond y sndrome Johanson-Blizzard.
Pronstico
La supervivencia es posible si se establece el diag-
nstico prenatal o posnatal y un tratamiento apropiado.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la insulinoterapia y la
reposicin de enzimas pancreticas
Hipoplasia pancretica
Es un trastorno gentico limitado a una porcin de
pncreas.
Fisiopatologa
La base hereditaria de este trastorno se descubri
por el caso de dos hermanos con bajo peso al nacer
con diabetes mellitus insulinodependiente de comienzo
temprano e insuficiencia pancretica.
Presenta caractersticas clnicas semejantes a la
agenesia, pero de una forma ms leve y de aparicin
ms tarda.
Clasificacin
Existen dos variedades:
Agenesia dorsal: de la que hay descrito aproxi-
madamente 15 casos en la literatura y cuyas bases
genticas se desconocen y que puede presentarse
como obstruccin del coldoco
Agenesia ventral: se considera una variedad muy
rara que se relaciona con el sndrome de Cumming
que es un trastorno autosmico recesivo raro que
afecta la lateralidad y se asocia con numerosas
anomalas del desarrollo.
Pncreas anular
En el pncreas anular hay un defecto en la regresin
del botn pancretico ventral izquierdo de forma que
el pncreas rodea al duodeno a nivel de la segunda
porcin. Esta enfermedad se puede asociar a otras mal-
formaciones congnitas y se ha visto con una incidencia
de 0,03 por cada 1 000 nacidos vivos, aunque es ms
frecuente cuando se asocia al sndrome de Down.
Tambin se ha reportado asociado a otras malforma-
ciones congnitas como son la fstula traqueoesofgica,
atresia del esfago, membranas duodenales, ano inper-
forado y megacolon aganglinico. Existen evidencias
de que en su patogenia pueden estar involucrados fac-
tores genticos como es la mayor incidencia en gemelos
idnticos y hermanos, adems de su asociacin a otras
malformaciones congnitas. Se han descrito errores en
los genes involucrados en la organognesis del pncreas
Diagnstico clnico
La manifestacin clnica ms frecuente es el vmito,
que pueden comenzar desde la lactancia hasta la edad
adulta en pacientes vomitadores habituales, asociado o
no a dolor abdominal. Se reporta la existencia de una
estenosis en la segunda porcin del duodeno con un
cuadro de vmitos ms aparatoso.
Exmenes complementarios
Es de gran utilidad la radiologa contrastada del est-
mago y duodeno donde se observan defecto de llenado
en forma de anillo a nivel de la segunda porcin del
duodeno con dilatacin simtrica del duodeno proximal,
peristaltismo inverso del segmento duodenal proximal
al anillo y el signo de la doble burbuja provocado por
la presencia de aire en el estmago y primera porcin
del duodeno (Fig. 191.1)
Tambin el diagnstico se puede sospechar me-
diante el ultrasonido abdominal. En adultos se puede
diagnosticar mediante tomografa computarizada y la
colangiopancreatorresonancia, aunque es ms comn-
mente utilizada la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica. En ocasiones el diagnstico se realiza
mediante laparotoma.
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico con la realizacin de
una duodenoduodenostoma que se considera la tcnica
de eleccin en los nios y en algunos adultos y otras
tcnicas quirrgicas ms complejas se utilizan en el
adulto. Se reporta que en el adulto existe un riesgo
incrementado de desarrollo de neoplasia pancreatobiliar
Pncreas divisum
El pncreas divisum ocurre debido a un fallo de la
fusin del pncreas dorsal y ventral durante el periodo
de embriognesis con una desembocadura indepen-
diente de los conductos. De esta manera la secrecin
exocrina pancretica debe drenar a travs del conducto
 Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2725

dorsal de Santorini y la papila menor, relativamente

pequeos, ms que por el conducto ventral de Wirsung
y la papila mayor.
La canulacin del mpula de Vter muestra un seg-
mento corto del conducto pancretico cervical y la del
mpula menor, el conducto de Santorini en continuidad
con el conducto del cuerpo y la cola. En ocasiones solo
existe divisin parcial de la cola (cola bfida) (Fig.
191.2). A veces se asocia a pancreatitis a repeticin.
En los pacientes que desarrollan manifestaciones
clnicas con dolor abdominal y pancreatitis a repeticin
puede haber mejora como esfinterotoma de la papila
menor

Pncreas aberrante o heterotpico

Se conoce como pncreas aberrante a la localizacin
de tejido pancretico en otro rgano. Se han publicado
aproximadamente 30 casos de cncer pancreticos en
tejido ectpico.
Las localizaciones ms frecuentes son antro gstri-
co, duodeno, yeyuno, ombligo, rbol biliar, esfago y
divertculo de Meckel (Fig. 191.3).

Diagnstico clnico
Es ms frecuente en varones con una proporcin de Fig. 191.1. Representacin esquemtica de pncreas anular.
2:1. Desde el punto de vista clnico puede ser asinto-
mtico, aunque los sntomas ms frecuentes son dolor
abdominal, vmitos intercurrentes y sangramiento di-
gestivo alto cuando se ulcera la mucosa. Puede ser causa
de invaginacin intestinal y obstruccin del coldoco.

Exmenes complementarios
Desde el punto de vista endoscpico se caracterizan
por ndulos submucosos bien definidos, firmes, amari-
llos de un tamao de 2 mm a 4 cm, depresin central,
por la que en ocasiones logra visualizarse la salida de
secrecin pancretica.

Tratamiento
El tratamiento depende de las manifestaciones clni-
cas que provoquen, puede ser quirrgico con exceresis
del tejido pancretico aberrante

Quistes congnitos
Los quistes congnitos del pncreas son raros y
pueden ser diagnosticados a cualquier edad, pueden ser
solitarios o mltiples y se distinguen del seudoquiste Fig. 191.2. Representacin esquemtica de variantes del
pancretico por la presencia de revestimiento epitelial. pncreas divisum.
2726 Parte XV. Pncreas
A B
Fig. 191.3. Representacin esquemtica de pncreas heterotpico. A. Esquema de la ubicacin de tejido ectpico pancre-
tico en antro gstrico (en azul). B. Estudio baritado gastroduodenal, las flechas pequeas blancas indican relieve de tejido
pancretico ectpico.
Diagnstico clnico
Pueden presentarse clnicamente como una masa
abdominal, vmitos, obstruccin biliar o pancreatitis
aguda o simplemente ser un hallazgo en la realizacin
de alguna prueba de imgenes. Los quistes mltiples
se asocian a enfermedades sistmicas o riones poli-
qusticos. Se localizan con frecuencia en el cuerpo y
cola del pncreas.
Tratamiento
Su tratamiento es quirrgico, aunque cuando estn
localizados en la cabeza se puede realizar el drenaje
por va endoscpica o quirrgica.
Anomalas anatmicas de la unin
pancretico biliar
Las anomalas de la unin pancretico biliar es
una malformacin congnita de la confluencia de los
conductos pancreticos y biliares mediante el que un
canal comn drena la bilis y la secrecin pancretica
con ausencia de una pared entre ambos conductos, de
esta manera se produce reflujo de la secrecin pancre-
tica exocrina dentro del sistema biliar. Estos pacientes
tienen riesgo elevado de padecer pancreatitis, quistes
del coldoco y es posible la aparicin de neoplasias
en la edad adulta, dentro de estas las ms frecuentes
son el cncer de vescula biliar, debido a que tienen un
incremento en la actividad celular proliferativa de la
mucosa vesicular, incluso en los nios, por lo que al-
gunos autores han propuesto la realizacin de reseccin
de la vescula y del conducto biliar con la realizacin de
hepaticoyeyunostoma Existen diferentes variables de
anatmicas en las anomalas de la unin biliopancretica
en dependencia del sitio exacto en que se unen ambos
conductos (Fig. 191.4).
Sndrome de Shwachman-Diamond
El sndrome de Shwachman-Diamond es la segunda
causa de insuficiencia pancretica exocrina en el nio,
es una enfermedad gentica rara, que se trasmite de
forma autosmica recesiva, debida a una mutacin
en el gen SBDS, del que se han identificado unas 14
mutaciones, que se caracteriza por una insuficiencia
pancretica exocrina, asociada a alteraciones hematol-
gicas (anemia, neutropenia, leucopenia y pancitopenia),
anormalidades esquelticas (disostosis metafisiaria,
defectos de los huesos largos y distrofia torcica) y baja
estatura, evoluciona con electrolitos en sudor normal
lo que la diferencia de la fibrosis qustica.
 Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2727
Fig. 191.4. Unin pancretico-biliar normal y variantes uniones anmalas pancretico-biliares.
La neutropenia puede evolucionar de forma cclica y
es el hallazgo ms constante que aparece en este sndrome.
Otros hallazgos reportados son retardo mental y
sicomotor, disfuncin tubular renal, diabetes mellitus,
anomalas dentarias, anomalas miocrdicas, anomalas
en las pruebas de funcionamiento heptico fundamental-
mente las amino transferasas, hepatomegalia, entre otros.
La insuficiencia pancretica exocrina y las anoma-
las de uno o ms elementos celulares de la mdula sea,
parecen ser los nicos hallazgos contantes.
Un tercio de los nios desarrollan sndrome mie-
loproliferativo y leucemias agudas. Los casos graves
se presentan en la infancia con malabsorcin, falta del
desarrollo e infecciones recurrentes, mientras que en
los casos leves el diagnstico de estas complicaciones
puede demorarse. Debido a la falta de criterios de diag-
nsticos precisos o de marcadores genticos, en muchas
ocasiones el diagnstico de la afeccin se hace difcil.
La incidencia y prevalencia se desconoce, pero apa-
rece reportada en la literatura como la segunda causa de
insuficiencia pancretica exocrina en el nio.
Fisiopatologa
El defecto molecular del sndrome de Shwach-
man-Diamond se desconoce. El dao pancretico
parece provocar una falta de desarrollo de los cinos
pancreticos in tero.
El gen de la enfermedad se mape en el cromosoma
7q, cerca del centrmero.
Existen diversas hiptesis que tratan de explicar este
defecto gentico tales como: defectos moleculares en la
reparacin del ADN, en el procesamiento o la secrecin
de protenas, microtbulos o microfilamentos del cito-
esqueleto, factores de unin nucleares o un sndrome
de ruptura cromosmica.
El defecto gentico afecta tanto a la mdula sea
como las placas de crecimiento. El trastorno hemtico
parece afectar el desarrollo celular y afecta las clulas
precursoras y la estroma de la mdula sea necesaria
para el buen funcionamiento de la hematopoyesis.
Las anomalas de los huesos largos obedecen al mal
procesamiento de protenas en el retculo endoplasm-
tico rugoso de los condricitos del cartlago (40 %), no
obstante, este hecho no est del todo esclarecido.
Diagnstico clnico
La forma ms frecuente de presentacin en la in-
fancia es como una insuficiencia pancretica exocrina
y neutropenia, la que puede determinar infecciones a
repeticin asociada a baja estatura, que generalmente ya
son evidente en el primer ao de vida. Se han realizado
diferentes estudios de correlacin genotipo-fenotipo
que pueden definir las manifestaciones clnicas ms
importantes relacionadas con cada mutacin.
2728 Parte XV. Pncreas
Exmenes complementarios
Las alteraciones hematolgicas (anemia, neutrope-
nia, leucopenia y pancitopenia) se pueden evidenciar
tanto por el estudio de sangre perifrica como en la
mdula sea.
En los estudios imaginolgicos el pncreas es de
tamao normal o pequeo y de aspecto graso, dado
que el tejido acinar se ha sustituido por tejido graso,
lo que se expresa por un aumento de la ecogenicidad.
El sistema de conductos (pancretico principal y los
islotes) son normales.
En la biopsia lo ms importante es el remplazo graso
del tejido de los cinos pancreticos de manera extensa.
En los rayos X seo se aprecian alteraciones a nivel
de los huesos largos, dado por la afectacin gentica de
las placas de crecimiento.
Complicaciones
En los pacientes con neutropenia severa, las infec-
ciones recurrentes a repeticin pueden ser la causa de
la muerte de estos nios, las ms frecuentes son otitis,
neumonas a repeticin, infecciones urinarias, osteo-
mielitis, infecciones cutneas, entre otras, sin embargo,
muchos se benefician con el uso de factor estimulador
de colonias de granulocitos.
El retardo del crecimiento en estos pacientes aparece
tan tempranamente como en el momento del nacimien-
to y se mantiene durante los primeros meses de vida,
fundamentalmente.
Todas estas complicaciones hacen que la supervi-
vencia de estos pacientes se calcule alrededor de los 30
aos, aunque es menor en algunos estudios.
Pronstico
Los pacientes que presentan pancitopenia tienen
un peor pronstico. Un porcentaje elevado de estos
pacientes desarrolla enfermedades mieloproliferativas
Tratamiento
El tratamiento est encaminado fundamentalmente
a tratar la insuficiencia pancretica exocrina mediante
la utilizacin de enzimas pancreticas, para disminuir
la esteatorrea y lograr una nutricin adecuada, tambin
es necesario la administracin de vitaminas liposolu-
bles y se utilizan triglicridos de cadena media para
garantizar un aporte calrico adecuado. Por otro lado,
cuando hay infecciones intercurrentes es necesaria la
utilizacin de antibiticos especficos, en algunos es-
tudios se ha utilizado el factor estimulador de colonias
de granulocitos, sobre todo cuando la neutropenia es
muy marcada. Existen algunos reportes con hormona
de crecimiento con resultados satisfactorios en relacin
con el tratamiento de la baja estatura.
Sndrome de Johanson-Blizzard
Es un sndrome raro, se describe un patrn dismr-
fico craneofacial que se caracteriza por la presencia de
hipoplasia del ala nasal, microcefalia, defectos del cuero
cabelludo en la lnea media posterior, cabello escaso y de
ubicacin frontal, ausencia de algunos dientes permanen-
tes e hipoplasia de los transitorios, puede observarse en
ocasiones estrabismo, hipotiroidismo primario, aquilia
pancretica, anemia y sordera congnita. El desarrollo
mental va desde el retardo mental severo hasta una in-
teligencia normal Puede asociarse a ano imperforado,
anomalas vaginales criptorquidia, micropene y fstula
rectovaginal, anomalas cardiacas, entre otras menos fre-
cuentes. Se hereda de forma autosmico recesivo, se debe
a una mutacin del gen en la ubiquitin ligasa E3 (UBR1).
Hay aproximadamente unos 100 casos diagnosticados
y se caracteriza, adems, por retardo en el crecimiento
desde la etapa prenatal y transformacin lipomatosa
del pncreas. Se mantiene secrecin pancretica ductal
conservada de lquidos y electrolitos. Los niveles sri-
cos bajos de tripsingeno hacen plantear que existe un
defecto primario de las clulas acinares.
Desde el punto de vista histolgico se caracteriza por
conductos pancreticos y los islotes conservados, pero
estn rodeados por tejido conectivo y ausencia total de
acinos y transformacin lipomatosa del pncreas. Se
caracterizan por tener una disminucin de la secrecin
de tripsina, lipasa y colipasa.
Sndrome de Jeune
Este es un desorden raro que se trasmite de forma
autosmica recesiva, caracterizado por anomalas
esquelticas del trax y las extremidades, usualmente
asociado a distress respiratorio en la infancia, se re-
porta la presencia de distrofia torcica y deficiencia
pancretica exocrina. Tambin existe un caso reportado
de fibrosis pancretica.
Sndrome mdula-pncreas de Pearson
Se trata de un sndrome raro caracterizado por ane-
mia sideroblstica refractaria al tratamiento y vacuoli-
zacin de los precursores de la mdula sea y disfuncin
pancretica exocrina. Puede relacionarse tambin con
anemia macroctica que hace a los pacientes depen-
dientes de transfusiones a repeticin, respeta el resto
 Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2729
de las lneas celulares de la mdula sea. Se debe a
una deleccin del par 4977 del ADN mitocondrial que
rodea las porciones de los genes que codifican la NADH
deshidrogenasa, la citocromo oxidasa, y la adenosin
fosfatasa. Actualmente se identific una variedad de
defectos mitocondriales que parecen estar flanqueados
por repeticiones de nucletidos. Se hereda de forma au-
tosmica dominante. En todos los casos se encuentran
mitocondrias anormales y puede concomitar con daos
importantes a nivel de hgado, rin, piel e intestino.
La insuficiencia pancretica parece ser debido a fibro-
sis pancretica y al reemplazo de las clulas acinares
por grasa. Con frecuencia es fatal en la infancia y los
pacientes que sobreviven pueden desarrollar hallazgos
de otras enfermedades mitocondriales.
Sndrome de Iverson
Se caracteriza por trastornos del desarrollo del rin
el hgado y el pncreas. Puede asociarse a rin, hgado
y pncreas qustico, que le confiere al pncreas aspecto
irregular. Los conductos pancreticos estn rodeados
de reas de fibrosis y atrofia del parnquima.
Pancreatitis en el nio
Desde el segundo Simposio Internacional celebrado
en Marsella en 1984, la pancreatitis debe clasificarse
como aguda y crnica, eliminando los trminos de
pancreatitis aguda recidivante y pancreatitis crnica
recidivante. Con posterioridad han salido nuevas cla-
sificaciones, la ltima el Consenso de Atlanta de 2013.
La pancreatitis crnica es una patologa muy poco
frecuente en la edad peditrica. Es un proceso inflama-
torio crnico, como consecuencia de la destruccin del
tejido pancretico exocrino, fibrosis y en algunos casos
prdida de la funcin endocrina.
En este simposio se definieron tres tipos morfol-
gicos de pancreatitis:
Aguda ligera (edematoso-intersticial): sin necrosis
grasa peripancretica, sin complicaciones ni fallo
orgnico y con solo edema interticial.
Moderadamente severa: donde hay complicaciones
locales y fallo orgnico menor de 48 h.
Severa (necrtico-hemorrgica): existe intensa
necrosis grasa intrapancretica y peripancretica,
necrosis del parnquima pancretico y hemorragias
y disfuncin orgnica.
Desde el punto de vista clnico, el objetivo diagns-
tico ms importante en los pacientes con pancreatitis
aguda es la diferenciacin entre el tipo intersticial y el
tipo necrotizante. El primero suele tener una evolucin
leve y autolimitado, con una tasa de mortalidad de 2 %,
mientras que el tipo necrotizante se caracteriza por una
evolucin clnica fulminante y rpidamente progresivo,
con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
posible evolucin fatal en horas o das, con una mor-
talidad elevada (50 %).
Deben identificarse las pancreatitis agudas graves ya
que requieren una estrecha vigilancia y un tratamiento
de sostn agresivo.
Se define la pancreatitis como una enfermedad
inflamatoria del pncreas exocrino, causada por la
activacin, liberacin intersticial y autodigestin de
la glndula por sus propias enzimas. Clnicamente la
pancreatitis aguda aparece como un inicio brusco de
dolor abdominal asociado con la elevacin de enzimas
digestivas en la sangre y orina. Esto ocurre cuando se
activa de forma prematura el tripsingeno que provoca
en primer lugar un edema intersticial con necrosis de
la grasa peripancretica, situacin considerada como
leve, y a continuacin desarrollarse la forma grave con
la presencia de una intensa necrosis de la grasa intra-
pancretica y peripancretica y necrosis del parnquima
pancretico con posterior aparicin de hemorragia.
La forma edematosa suele tener una evolucin leve
y autolimitada, con una tasa de mortalidad baja, mien-
tras que la forma necrotizante se caracteriza por una
evolucin clnica fulminante y rpidamente progresiva,
con dolor intenso, fallo renal, colapso circulatorio y
posible evolucin fatal en horas o das, con una mor-
talidad elevada. Esta forma grave requiere una estrecha
vigilancia y un tratamiento agresivo, ya que tienen una
alta incidencia de sepsis y disfuncin multiorgnica con
muerte. En general se considera que la prevalencia de
pancreatitis aguda en el nio est aumentando.
Etiologa
Las causas son diversas, las ms frecuentes la
traumatismos, que pueden preceder incluso en se-
manas la aparicin de los sntomas; enfermedades
multisistmicas como sndrome de Reye, sndrome
hemoltico urmico, lupus eritematoso sistmico; dro-
gas, infecciones, la pancreatitis hereditaria, idiopticas
y anomalas congnitas del sistema pancreaticobiliar
(pncreas divisum). Las causas de pancreatitis pueden
ser mecnicas o estructurales (30 %), por enfermedades
sistmicas (20 %), idiopticas (25 %), por frmacos
(15 %), infecciones (10 %) o hereditarias (5 %):
Traumticas.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
2730 Parte XV. Pncreas

Medicamentosas: Pancreatitis juvenil tropical.

Metildopa. Enfermedad de Kawasaki.
Azatioprina. lcera perforada.
Eritromicina. Lupus eritematoso sistmico.
Furosemida. Idioptica.
Glucocorticoides.
Infusiones IV de lpidos. Diagnstico clnico
Isoniacida. Los sntomas ms frecuentes de la pancreatitis aguda
Lamivudina. son dolor abdominal intenso, la ingesta de alimentos
Metronidazol. puede aumentar el dolor y provocar vmitos. El dolor
Mesalacina. a la palpacin abdominal en epigastrio, disminucin
6- mercaptopurina. o ausencia de ruidos intestinales o rigidez de la pared
Rinfampicina. abdominal, son los datos ms sobresalientes del examen
Sulfasalazina. fsico. Se pueden presentar sntomas de compromiso
Sulfonamidas. sistmico. La pancreatitis aguda grave puede acom-
Tetraciclina. paarse de derrame pleural, ascitis, choque, sndrome
cido valproico. de distress respiratorio, coagulacin intravascular
Infecciones: diseminada, hemorragia digestiva masiva e infeccin
Acaris lumbricoides. sistmica e intraabdominal.
Virus Coxsackie B. En la pancreatitis crnica predominan los episodios
Echovirus. recurrentes de pancreatitis aguda.
Enterovirus.
Virus de Epstein-Barr. Exmenes complementarios
Virus de la hepatitis A.
Herpes virus. Para efectuar un diagnstico de certeza es necesaria
Influenza A. la combinacin de sntomas y signos clnicos, pruebas
Leptospirosis. de laboratorio y tcnicas de imagen: rayos X simple de
Malaria. abdomen, ecografa abdominal, tomografa axial com-
Sarampin. putarizada o resonancia magntica. El estudio persigue
Mycoplasmosis. confirmar el diagnstico y determinar la causa en los
Rabia. casos que sea posible.
Rubola. Pruebas bioqumicas
Fiebre tifoidea.
Infecciones asociadas al sida: Desde el punto de vista bioqumico se realiza do-
Criptosporidim. sificacin de enzimas pancreticas las que deben estar
Citomegalovirus. en un valor al menos tres veces por encima de su valor
Mycobacterium avium. normal, la magnitud de su elevacin no indica la seve-
Mycobacterium tuberculosis. ridad ni predice el pronstico:
Toxoplasma gondii. Lipasa: tiene mayor sensibilidad y especificidad
Enfermedades de las vas biliares: (95 %) que la amilasa y se mantiene elevada por ms
Pncreas divisum. tiempo (aproximadamente de una a dos semanas).
Enfermedades metablicas: Amilasa: algunos pacientes pueden tenerla dentro
Fibrosis qustica. de cifras normales (10 % a 15 %) Tiene una sen-
Hipercalcemia. sibilidad y especificidad que vara entre 80 % a
Hipertrigliceridemia. 90 %. Se puede elevar en otras patologas tales como
Malnutricin proteicocalrica. parotiditis, trastornos de la alimentacin, peritonitis,
Sndrome de Reye. apendicitis, obstruccin intestinal, insuficiencia renal,
Miscelnea: quemaduras, frmacos (morfina), acidosis metablica
Lipodistrofia congnita. (diabetes, choque). La amilasa permanece alta durante
Cetoacidosis diabtica. cuatro a seis das. La amilasa urinaria se mantiene
Prpura de Shnlein-Henoch. elevada durante un periodo mayor que la srica.
 Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2731
La medicin de ambas enzimas aporta una sensibi-
lidad y especificidad entre 90 % a 95%.
La tripsina catinica inmunoreactiva, la elastasa
pancretica I y la fosfolipasa A2 son enzimas sricas
que tienen mayor sensibilidad que la amilasa y la lipasa
y sus valores s se han correlacionado con la severidad
de la enfermedad.
El ultrasonido abdominal, sin tener una alta sensibi-
lidad por la mala visualizacin del pncreas en 25 % a
50 % de los casos, puede aportar al diagnstico inicial
al visualizar edema, litiasis, masas, colecciones lquidas
y abscesos. El pncreas puede observarse normal en
los casos leves.
La tomografa axial computarizada tiene mayor
valor en la clasificacin de gravedad al permitir evaluar
la extensin del proceso inflamatorio y la existencia de
necrosis macroscpica o compromiso vascular.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
se hace en forma urgente dentro de los primeros tres
das de iniciado el cuadro cuando se demuestre litiasis
o exista colangitis, ictericia o dilatacin del conducto
biliar comn. En los casos de pancreatitis recurrente
inexplicable o episodios prolongados donde se sos-
pecha una malformacin o alteracin del conducto se
recomienda realizar colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica en forma diferida, la que permite realizar
en el mismo momento tratamiento ya que se puede
realizar remocin de clculos.
La colangiorresonancia es til para buscar litiasis y
anomalas ductales.
La ecografa endoscpica no es de uso habitual
y se recomienda en casos complejos para descartar
patologa ductal.
El estudio gentico est indicado cuando existen
evidencias de pancreatitis hereditaria por la presencia
de otros familiares afectos o cuando hay episodios de
pancreatitis aguda a repeticin en la infancia
Tratamiento
El tratamiento de la pancreatitis aguda es principal-
mente de soporte: ingreso a una unidad de cuidados in-
termedios o intensivos segn la gravedad inicial donde
pueda garantizarse una observacin estricta.
Desde el punto de vista nutricional en la pancreatitis
aguda leve la realimentacin oral ocurre en un plazo
mximo de una semana, no se ha demostrado beneficio
nutricional parenteral. Se recomienda iniciar rgimen
lquido entre 48 h a 72 h de evolucin. En los casos gra-
ves el inicio de la alimentacin oral no se recomienda
a corto plazo, se prefiere el uso de alimentacin enteral
mediante la utilizacin de sonda nasoyeyunal, ya que
esta no aumenta la secrecin pancretica, es bien tole-
rada y se asocia a una significativa menor incidencia
de infecciones y menor estada hospitalaria. En general
se aportan frmulas altas en protenas y bajas en grasa
hasta que pueda reiniciarse la ingesta oral. La alimen-
tacin enteral no debe utilizarse si se sospecha leo
paraltico, lo que obliga al uso de nutricin parenteral.
El dolor es un sntoma importante dentro de esta
enfermedad en ocasiones solamente con la utilizacin
de la sonda nasogstrica, en presencia de retencin
gstrica se reduce este sntoma.
Los opiceos son altamente eficaces en el control
del dolor pancretico, principalmente la petidina y la
metadona ya que no provocan espasmo del esfnter de
Oddi, a diferencia de la morfina que est contraindicada.
No hay evidencia que la profilaxis antibitica tenga
beneficio en el tratamiento de la pancreatitis aguda
leve edematosa, por lo que en estos pacientes no se
recomienda. La reduccin en la mortalidad se limita a
los pacientes con pancreatitis aguda grave con necro-
sis pancretica o en casos de sospecha o confirmacin
de infeccin. El diagnstico de infeccin pancretica
se debe tener en cuenta frente a un paciente presenta
deterioro marcado de su cuadro clnico.
En general se recomiendan las cefalosporinas de
segunda y tercera generacin en asociacin con el
metronidazol, est contraindicado el uso de ceftriaxone
por la posibilidad de provocar barro biliar. En los casos
que no responden a las cefalosporinas se puede utilizar
vancomicina o meropenen.
El tratamiento quirrgico est indicado en los casos
de pancreatitis necrtica infectada y en las pancreatitis
con patologa biliar concomitante.
En el tratamiento farmacolgico se han utilizado
drogas como los inhibidores de proteasas pancreticas,
dentro de estos el ms estudiado es el gabexato mesilato,
que acta antagonizando la tripsina pancretica activada.
Sin embargo, no existe evidencia suficiente que avale su
uso en la edad peditrica. Los inhibidores de la secrecin
pancretica como la somatostatina o su anlogo sinttico,
el octreotide, se han utilizado en el tratamiento de estos
pacientes. El octeotride inhibe la motilidad gastrointes-
tinal, la secrecin de cidos gstricos, pepsina y factor
intrnseco, la secrecin de enzimas pancreticas, el flujo
sanguneo esplcnico y la contractilidad de la vescula.
El octeotride tiene una vida media ms larga cuando se
administra en forma subcutnea, comparado con la de
la somatostatina. En la actualidad no hay evidencias
suficientes que avalen su indicacin teraputica o profi-
lctica para pancreatitis aguda y en pediatra no existen
estudios controlados respecto a su uso.
2732 Parte XV. Pncreas
Existe la posibilidad de que la suplementacin con
agentes antioxidantes puede ser beneficiosa debido a
la asociacin entre el estrs oxidativo y la activacin
del tripsingeno. Existen estudios en que se ha demos-
trado dficit de antioxidantes en nios con pancreatitis
hereditaria.
Las enzimas pancreticas estn indicadas inicial-
mente en la pancreatitis crnica, pero no se ha demos-
trado su beneficio en los brotes de pancreatitis aguda
En conclusin, los objetivos del tratamiento son
controlar el dolor que es prioritario, reposicin hi-
droelectroltica, aspiracin gstrica solo en casos de
vmitos o leo, reposo pancretico con ayuno hasta
que ceda el dolor y se normalice la amilasemia, la
nutricin enteral es mejor que la parenteral, y est
indicada cuando el ayuno se prolonga ms de 72 h. No
son tiles los antibiticos profilcticos. Administracin de que el estudio del gen del tripsingeno catinico
de inhibidores de la acidez (anti H2 o inhibidores de
la bomba de protones) para prevencin de la lcera
de estrs. La administracin de enzimas pancreticas
puede emplearse en casos de pancreatitis crnica con
insuficiencia del pncreas exocrino.
Pancreatitis hereditaria
Es un sndrome que evoluciona con cuadros de
hepatitis aguda a repeticin, e incluso como hepatitis
crnica de carcter familiar y que se hereda de forma
autosmica dominante, la causa es la mutacin del
gen del tripsingeno catinico (PRSS1) ubicado en el
cromosoma 7. Se plantea que los hallazgos clnicos
son ms severos en los pacientes en los que se han en-
contrado las mutaciones genticas ms frecuentemente
descritas R122H (un cambio de arginina por histidina en
la posicin 117) y N291, principalmente en la primera.
En los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda
la severidad es variable y pueden aparecer las complica-
ciones descritas en cualquier otra causa de pancreatitis.
La pancreatitis hereditaria afecta ambos sexos y
se describe que la edad de comienzo de los sntomas,
es menor que en cualquier otra causa de pancreatitis,
se reporta que en los pacientes que tienen la mutacin
R122H los sntomas pueden comenzar antes de los cin-
co aos de edad y en los que tienen la mutacin N291
un poco ms tardamente. Al parecer el comienzo de la
enfermedad puede estar tambin influenciado por facto-
res ambientales y por la presencia de otras mutaciones.
Estos pacientes pueden evolucionar a la pancreatitis
crnica debido a los episodios a repeticin de pancrea-
titis aguda que provocan destruccin inflamatoria del
parnquima normal del pncreas con fibrosis progresiva
ya que se ha encontrado una relacin directa entre el
nmero de ataques de pancreatitis aguda y la fibrosis
pancretica. Finalmente aparecen las manifestaciones
de insuficiencia pancretica exocrina como resultado
de la destruccin del rgano.
La destruccin del pncreas determina la aparicin
de diabetes mellitus en estos pacientes, aunque se in-
vocan otros factores ambientales y genticos.
Se ha reportado que estos pacientes tienen un riesgo
incrementado de padecer cncer del pncreas que gene-
ralmente aparece de 30 a 40 aos despus del comienzo
de la pancreatitis, sin que se conozcan con exactitud las
causas de esta incidencia elevada.
El diagnstico de este tipo de pancreatitis es fun-
damentalmente clnico, principalmente si se tiene en
cuenta los antecedentes familiares, independientemente
(PRSS1) ofrece la posibilidad de establecer el diagns-
tico molecular en la mayora de los casos.
El tratamiento es similar al de otros tipos de pan-
creatitis.
Pancreatitis familiar
El trmino de pancreatitis familiar se refiere a la
pancreatitis de cualquier causa, que ocurre con una inci-
dencia superior a la reportada en el resto de la poblacin
en una familia determinada, de esta manera, este tipo
de pancreatitis puede o no ser causada por trastornos
genticos. Al parecer la etiologa de la pancreatitis fa-
miliar tpica incluye una condicin hereditaria de forma
autosmica recesiva del gen CFTR y del SPINK1, de
forma homocigtica o heterocigtica, interactuando con
otros desordenes genticos y factores ambientales. Se
ha asociado con otras alteraciones genticas como son
la hipertrigliceridemia o hiperparatiroidismo.
Los sntomas iniciales ocurren antes de los 20 aos
con una edad media de aparicin de 13 aos y no tiene
predileccin el sexo femenino o masculino.
Pancreatitis tropical
Es una forma de pancreatitis crnica idioptica de
comienzo temprano generalmente caracterizada por
dolor abdominal recurrente clculos pancreticos y dia-
betes mellitus, que ocurre ms frecuentemente en nios
y adultos jvenes que viven en pases en desarrollo,
aunque no existe consenso en los criterios diagnsticos
que la distingan de otros tipos de pancreatitis.
Se plantea que la edad de comienzo es ms tarda que
en los casos reportados inicialmente, tal vez por mejora
de las condiciones ambientales en muchos pases.
 Captulo 191. Anomalas congnitas y adquiridas del pncreas en la infancia 2733
El hallazgo ms importante de este tipo de pan-
creatitis es su evolucin al desarrollo de diabetes
mellitus, que comienza antes de las manifestaciones
de insuficiencia pancretica exocrina, con aparicin
de calcificaciones y gran dilatacin del conducto pan-
cretico principal y atrofia pancretica que se debe,
en parte, a la obstruccin del conducto pancretico
principal por clculos.
El dolor abdominal es el sntoma cardinal que obliga
al paciente a dejar de alimentarse, puede asociarse a
presencia de vmitos, la diabetes se desarrolla precoz-
mente, unos 10 aos despus del comienzo del dolor
abdominal
Desde el punto de vista clnico el dolor es similar al
observado en otros tipos de pancreatitis y evoluciona
de forma recurrente.
En otros pacientes predomina el cuadro de insu-
ficiencia endocrina con un dolor ms ligero y van a
consulta como causa de la diabetes mellitus. Existen
casos reportados con una atrofia pancretica severa.
Inicialmente se invoc la desnutricin proteica
calrica como un factor involucrado en su etiologa,
pero parece que es la causa primaria de la pancreatitis
tropical, por lo que se ha asociado con algunos factores
genticos como la mutacin SPINK1.
El tratamiento es similar a otras causas de pancrea-
titis con suplementos de enzimas pancreticas en los
estadios iniciales de la enfermedad y controlar y mejorar
los sntomas secundarios a la diabetes mellitus.
Defectos enzimticos aislados
del pncreas
Adems de los trastornos morfolgicos, existen una
serie de disfunciones enzimticas que comienzan en
edades precoces y provocan malabsorcin de diferen-
tes nutrientes indispensables para el buen desarrollo
pondoestatural de los nios.
Dficit proteoltico y lipoltico
del pncreas exocrino
Se debe a un dficit selectivo de tripsina, quimio-
tripsina, carboxipeptidasa y lipasa pancretica, aunque
la amilasa es normal.
Las manifestaciones clnicas incluyen retardo gra-
ve del crecimiento, retraso mental, anemia crnica y
edemas secundarios a hipoptoteinemia severa. Puede
asociarse a ano imperforado. Los electrolitos en sudor
normales lo que permite el diagnstico diferencial con
la fibrosis qustica
Dficit de enteroquinasa
La enteroquinasa se produce en la mucosa duodenal
y su funcin fundamental es la activacin del tripsin-
geno pancretico.
El primer caso fue descrito por Hadorn y colaborado-
res en 1969, presenta un patrn de herencia autosmica
recesiva. Se demuestra ausencia completa de la actividad
proteoltica del pncreas, las fundamentales manifestacio-
nes clnicas de la enfermedad son la presencia de diarreas
graves, malolientes y voluminosas, esteatorreicas, asocia-
da a retardo del crecimiento. Al no existir una adecuada
actividad proteoltica se observa una hipoproteinemia se-
vera que se manifiesta desde el punto de vista clnico con
la presencia de edemas. El diagnstico se realiza mediante
la demostracin de ausencia de actividad trpsica en el
jugo pancretico con determinacin de amilasa y lipasas
normales. El tratamiento est basado la administracin
de enzimas pancreticas.
Dficit de tripsingeno
El tripsingeno secretado por el pncreas es activado
por la enteroquinasa para formar enzimas proteolticas
pancreticas activas. Se han descrito muy pocos casos,
se caracteriza porque hay dficit de enzimas proteol-
ticas pancreticas, por lo que se provoca edemas por
hipoproteinemia. Otros sntomas son diarrea, anemia,
vmitos y retardo del crecimiento y su diagnstico se
realiza demostrando la ausencia de enzimas proteolti-
cas en la secrecin pancretica estimulada que aparecen
tras la adicin de tripsina.
Dficit congnito de lipasa pancretica
Se trata de un trastorno raro que afecta fundamen-
talmente la absorcin de los lpidos, se plantea que
tiene una herencia posiblemente autosmica recesiva
y el defecto gentico se localiza en el brazo largo del
cromosoma 10.
Es un sndrome grave con dficit congnito de lipasa
pancretica, aunque tambin es escasa la produccin
de tripsina y amilasa.
Las manifestaciones clnicas incluyen heces estea-
torreicas que manchan los paales, puede asociarse a
incontinencia anal. No hay retardo del crecimiento ni
distensin abdominal.
El tratamiento se basa en dieta pobre en grasas con
suplementos de enzimas pancreticas.
Dficit congnito de colipasa
Se ha descrito en la descendencia masculina de ma-
trimonios con consanguinidad, se sugiere que el defecto
2734 Parte XV. Pncreas
gentico est localizado en el brazo largo del cromo-
soma 6. Clnicamente se caracteriza por deposiciones
laxas y esteatorrea, cuando los niveles disminuyen
1 % a 2 % de la produccin de la enzima.
Dficit aislado de amilasa
Es extraordinariamente raro. Se plantea que desde
el punto de vista clnico no provoca manifestaciones
severas por la presencia de la amilasa salival, por lo que
el diagnstico se hace generalmente despus del primer
ao de vida. Las manifestaciones clnicas son diarreas
espumosas con heces cidas despus de la ingestin de
almidn y su diagnstico se sospecha cuando no hay
aumento de la glucemia despus de la administracin
de 50 g de almidn y se realiza demostrando ausencia
de amilasa en secreciones pancreticas.
Seudoquiste pancretico
Dentro de las lesiones adquiridas del pncreas en la
infancia una de las que se observa con mayor frecuencia
es el seudoquiste pancretico, generalmente secundario
a un traumatismo abdominal.
Los seudoquistes pancreticos son colecciones de
lquido pancretico encapsuladas por tejido fibroso
originadas por la licuefaccin de la necrosis del tejido
visceral. El contenido del quiste es rico en amilasa y
est recubierto por una pared no epitelizada. Las causas
ms frecuentes son la pancreatitis aguda, la pancreatitis
crnica, los traumatismos y la obstruccin del conducto
pancretico. El lquido que se ha extravasado provoca
una reaccin inflamatoria que se traduce en la formacin
de la pared qustica por tejido fibroso y de granulacin,
al cabo de varias semanas. Generalmente tienen forma
redondeada u ovalada y con mucha frecuencia son
nicos, el volumen de lquido que contienen es muy
variable y puede rebasar los 500 mL.
Los sntomas estn en relacin con el tamao del
quiste, pueden ser sintomticos o provocar molestias
y dolor abdominal, nuseas, vmitos, principalmente
si su tamao rebasa los 4 cm, en otras ocasiones se
sospecha por la elevacin de la amilasa en un paciente
con antecedentes de alguna de sus causas. Cuando tie-
ne gran tamao pueden ser palpables a la exploracin
fsica o causar sntomas de obstruccin del rbol biliar
o de la vena esplnica (cuando se localizan hacia la cola
del pncreas) con el desarrollo de hipertensin portal.
Tambin puede manifestarse como una ascitis quilosa o
un derrame pleural. Dentro de las complicaciones ms
frecuentes est la infeccin, la ruptura y la hemorragia
que desde el punto de vista clnico se manifiesta como
un cuadro de abdomen agudo y en cuyo caso el trata-
miento es quirrgico.
El seudoquiste pancretico se ha descrito en un nio
de 14 meses, los autores plantean que una hiptesis sobre
la etiologa del seudoquiste en este paciente es que pudo
ser la consecuencia de una pancreatitis aguda que no fue
diagnosticada, muy probablemente durante su estancia
en la unidad neonatal de cuidados intensivos. La pan-
creatitis puede asociarse a infecciones como la neumona
y a medicamentos como los esteroides, el acetaminofn,
la furosemida o los diurticos tiacdicos, que pudieron
ser utilizados en este paciente. Otras posibles etiologas
pueden ser sepsis, choque, trauma o causas idiopticas.
Los exmenes que pueden ayudar a diagnosticar
el seudoquiste pancretico son fundamentalmente la
ecografa abdominal, la tomografa axial computarizada
y la resonancia magntica, la que demuestran la lesin
qustica en el pncreas, se debe realizar el diagnstico
diferencial con otras enfermedades capaces de causar
lesiones similares en este rgano
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 Captulo 192
PANCREATITIS AGUDA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio dentes de abuso de alcohol (agudo o crnico). En un

agudo del pncreas con participacin variable de este, 10 % ms se identifica alguno de los restantes factores
tejidos regionales a su alrededor o sistemas y rganos etiolgicos propuestos:
distantes. La evolucin clnica puede variar de una in- Biliar: litiasis biliar.
comodidad ligera con inflamacin pancretica mnima a Txico: abuso de alcohol (agudo y crnico).
una pancreatitis necrotizante severa, complicada por un Frmacos.
fallo de sistema multirgano y la muerte. Las etiologas Metablicas:
ms comunes son la litiasis en la vescula y el alcoho- Hipertrigliceridemia.
lismo. La historia natural est en dependencia del grado Deficiencia de C II apoprotena.
de inflamacin y necrosis. Despus de un ataque agudo, Hipercalcemia.
usualmente hay recuperacin completa de la funcin si Infecciones:
el agente ofensivo es identificado y eliminado. Virus: parotiditis y hepatitis vrica
Es una de las enfermedades ms comunes del tracto Otros virus: coxsackievirus y echovirus.
gastrointestinal, que provoca una tremenda carga emo- Ascaridiasis.
cional, fsica, financiera y humana. En Estados Unidos, Micoplasma.
en 2009, fue el diagnstico de gastroenterologa ms Salmonella.
frecuente con un costo de 2,6 billones de dlares. Campylobacter jejuni.
Los estudios recientes de la incidencia de pancrea- Sida (multifactorial).
titis aguda difieren entre 4,9 y 73,4 casos por 100 000 Malformaciones congnita del pncreas:
en todo el mundo. Un incremento en la incidencia Divertculos.
anual se ha observado en estudios ms recientes. Datos Quistes del coldoco.
retrospectivos epidemiolgicos de 1988 a 2003 por la Pncreas dividido.
Encuesta de Hospitales Nacionales en Estados Unidos Pancreatitis hereditaria.
mostr que las admisiones de hospital para pancreatitis Disfuncin de las vas biliares: disfuncin del es-
aguda aumentaron de 40 por 100 000 en 1998 a 70 por fnter de Oddi.
100 000 en 2002. Aunque la tasa de mortalidad por Traumatismos (sobre todo abdominales no pene-
caso para pancreatitis aguda ha decrecido con el paso trantes).
del tiempo, la tasa global de mortalidad demogrfica Manipulacin quirrgica o instrumental
ha permanecido inalterada. Posoperatoria (abdominal, bypass aortocoronario).
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.
Etiologa Tumores pancreticos:
Adenocarcinoma.
Se han involucrado numerosas causas, aunque Primarios o metastsicos.
para muchos de estas las evidencias epidemiolgicas, Idiopticas.
fisiopatolgicas e incluso experimentales son confusas Renal:
o carecen de suficiente solidez. El 60 % a 85 % se Insuficiencia renal.
presentan en pacientes con litiasis biliar o con antece- Trasplante renal (multifactorial).
2736 Parte XV. Pncreas
Embarazo.
Colagenosis:
Trastornos del tejido conectivo con vasculitis.
Lupus eritematoso sistmico.
Angeitis necrotizante.
Prpura trombocitopnica trombtica. za en bacterias. Tampoco esta hiptesis tiene respuesta
Obstructiva o perforacin:
Ulcera pptica penetrante.
Obstruccin de la ampolla de Vter.
Enfermedad inflamatoria intestinal:
Enfermedad de Crohn.
Divertculo duodenal.
Pancreatitis aguda idioptica.
Finalmente, en una proporcin que oscila entre
8 % a 24 % de los casos no se encuentra ninguna ex-
plicacin causal.
Litiasis vesicular
La relacin de la litiasis biliar y el alcohol con la
pancreatitis aguda est claramente evidenciada, aunque
se desconocen los mecanismos ntimos por los que se
activan las enzimas pancreticas.
La litiasis biliar es la causa ms frecuente de pan-
creatitis aguda en Cuba, y esta a su vez, con la colecis-
titis aguda, es la complicacin ms frecuente de la co-
lecistolitiasis. Se asocia frecuentemente con obesidad.
El riesgo relativo de que un paciente con litiasis biliar
desarrolle una pancreatitis aguda es de 6,7 % (95 %
CI 3,8 a 11,8). La recurrencia de pancreatitis aguda en
el contexto de colelitiasis es inversamente proporcional
al tamao de los clculos de forma que vara de 20 % a
1% segn se trate de microlitiasis o de clculos mayores
que 20 mm respectivamente.
Tras un episodio de pancreatitis aguda es posible ha-
llar en las heces clculos biliares de pequeo tamao en
84 % a 94 % de los casos, proporcin muy superior a los
encontrados en la litiasis biliar sola (aproximadamente
11 %). Comparados con los pacientes operados nica-
mente por litiasis biliar, en los que han intervenido de
esta enfermedad tras sufrir una pancreatitis aguda se ha
encontrado mayor incidencia de anomalas anatmicas
en la va biliar, clculos comparativamente ms peque-
os y numerosos y una frecuencia unas cuatro veces
superior de reflujo de bilis hacia el conducto pancretico.
Se ha invocado que el reflujo biliar provocado por
la impactacin temporal o permanente de un clculo a
nivel del esfnter de Oddi pone en marcha el proceso de
autolisis pancretica. Sin embargo, esta teora presenta
ciertas objeciones y no parece que la bilis, salvo que est
previamente infectada, sea capaz de activar los cim-
genos pancreticos. Una hiptesis alternativa propone
que, favorecido por el paso de clculos a travs de la
ampolla de Vter, el reflujo del jugo duodenal hacia el
conducto de Wirsung es el responsable del inicio del
proceso, debido a su contenido en enzimas y a su rique-
para ciertas crticas. Finalmente, la teora obstructiva
supone que la emigracin de los clculos a travs de la
va biliar provoca un bloqueo transitorio del esfnter de
Oddi o por compresin extrnseca de la porcin final
del conducto de Wirsung con aumento de la presin
en el rbol pancretico. Tal hiperpresin favorece
tanto el paso de jugo pancretico al intersticio como
hipersecrecin pancretica, hechos que conjuntamente
desencadenan la activacin enzimtica. En cualquier
caso, el mecanismo ntimo de la lesin celular est an
por explicar.
Alcohol
Aunque se acepta que a mayor ingesta alcohlica,
mayor riesgo de padecer una pancreatitis aguda, la
cantidad de alcohol necesaria para el desarrollo de la
enfermedad es muy variable de unas personas a otras,
se llega al extremo de que consumos dentro de los
rangos socialmente aceptados como normales pueden
causar pancreatitis aguda. Como aproximacin, el
consumo de aproximadamente 90 g de alcohol diarios
es equivalente a la presencia de colelitiasis en trminos
de riesgo de padecer una pancreatitis aguda y el dao
crnico sobre la glndula que conduce al desarrollo de
pancreatitis crnica.
Se han propuesto diferentes vas por las que el al-
cohol inducira la pancreatitis aguda:
El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente el
acetaldehdo, actan por accin txica directa sobre
la clula pancretica.
El alcohol provoca hipersecrecin, aumento de
presin en el conducto pancretico por espasmo o
edema del esfnter de Oddi e incluso por obstruccin
debida a precipitados proteicos, mecanismos que
causan la disrupcin de los conductillos pancreticos
y el paso de enzimas al intersticio glandular.
Las alteraciones de los lpidos secundarias al al-
coholismo dan lugar a altas concentraciones en el
pncreas de cidos grasos libres que lesionan las
clulas por accin txica directa.
Frmacos
Mltiples frmacos se han asociado al desarrollo de
pancreatitis aguda, pero la mayor parte de las asociacio-
nes se sustentan sobre la base de casos clnicos puntuales
 Captulo 192. Pancreatitis aguda 2737

sin evaluacin tras reexposicin. Esto ha hecho que se aguda leves y entre los agentes con mayor asociacin
clasifiquen los frmacos implicados en tres grupos: etiolgica destacan virus (sarampin, parotiditis epi-
Fuerte asociacin: dmica, Coxsachie B, echo y hepatitis B) y bacterias
cido valproico. (salmonella, Campylobacter y micoplasma), que actan
Azatrioprina. por dao celular directo.
Estrgenos.
Furosemida. Malformaciones congnitas del pncreas
6-mercaptopurina.
El pncreas divisum, malformacin congnita
Penatamidina.
resultado de una ausencia de fusin entre el sistema
Sulfonamidas.
ductal dorsal y ventral del pncreas, desde hasta hace
Tetraciclina.
Asociacin probable: poco tiempo es un factor etiolgico indudable en la
Asparaginasa. pancreatitis aguda aunque en estudios recientes se
Corticoides. cuestiona su funcin etiolgico. Lo que es indudable
Metronidazol. es que el riesgo de pancreatitis aguda es superior que
Salicilato. en la poblacin general. La presencia de dilatacin del
Tiazidas. conducto pancretico ventral por disfuncin de la papila
Rifampicina. menor apoya este diagnstico etiolgico.
Opiceos. Existe un creciente inters en los factores genticos
Asociacin dudosa: implicados en el desarrollo de pancreatitis aguda, fun-
Anfetaminas. damentalmente en formas recurrentes. Se han descrito
Cimetidina. varias mutaciones genticas, pero la que hasta la actua-
Ciproheptadina. lidad se ha involucrado en mayor medida es la del gen
Colestiramina. que codifica el tripsingeno catinico, as como la del
Histamina. gen asociado a fibrosis qustica (CFTR).
Isoniazida. La influencia de defectos genticos, como la mu-
Propoxifena. tacin del tripsingeno catinico, SPINK, o mutacin
CFTR, se ha reconocido progresivamente que puede
Si bien parece claramente establecida para la aza- causar pancreatitis aguda.
tioprina y los estrgenos, y con menor seguridad, con
diversos diurticos (tiacdicos, furosemida y cido Disfuncin de las vas biliares
etacrnico), corticosteroides, sulfonamidas y otros
La disfuncin del esfnter de Oddi suele ser causa
frmacos de uso menos frecuente.
de pancreatitis aguda recidivante y puede expresarse de
dos formas: tipo I (dilatacin y estenosis intrapapilar
Metablicas
del Wirsung) o tipo II (presin basal del esfnter mayor
La hiperlipidemia, fundamentalmente la hipertri- de 40 mm Hg sin dilatacin del Wirsung).
gliceridemia, es una causa relativamente frecuente de
pancreatitis aguda. La importancia clnica de la pan- Traumatismo
creatitis aguda hiperlipidmica se basa en su frecuente
En la edad peditrica la pancreatitis aguda puede
gravedad, de forma que se asocia a necrosis pancretica
en 50 % de los casos. estar asociada a trauma abdominal, fibrosis qustica,
La incidencia de pancreatitis aguda es sensiblemente sndrome hemoltico urmico, enfermedad de Kawasaki,
mayor en los pacientes con hiperlipoproteinemia tipo V paperas, sndrome de Reye, diversas enfermedades
que en la poblacin general, hecho constatado tambin virales y algunos medicamentos
para los tipos I y IV, aunque en menor grado. La hiper-
calcemia, sobre todo la debida a hiperparatiroidismo, Manipulacin quirrgica o instrumental
se reconoce tambin como causa de esta enfermedad. Entre las causas menos frecuentes se destacan las
llamadas pancreatitis secundarias, debidas a la mani-
Infecciosos pulacin quirrgica o instrumental (pancreatografa y
El pncreas se puede ver afectado por diversos esfinterotoma endoscpicas) del rea peripancretica
agentes infecciosos. Suelen tratarse de pancreatitis o la va biliar, que guardan una ntima relacin pato-
2738 Parte XV. Pncreas

gnica con las causadas por traumatismos o heridas La pancreatitis aguda leve est definida por la
abdominales penetrantes. ausencia de fallo orgnico y necrosis pancretica. Por
48 h despus de la admisin, estos pacientes tpicamen-
Tumores pancreticos y divertculos te han mejorado sustancialmente y se comienza a reali-
mentar. Se han identificado dos fases bien definidas de
La obstruccin del conducto pancretico, por
pancreatitis aguda severa: temprana (dentro de primera
ejemplo, secundaria a adenocarcinoma pancretico,
semana), caracterizada por el sndrome de respuesta
divertculo duodenal, infeccin por helmintos, es una
inflamatoria sistmico y fallo orgnico y la tarda (ms
causa poco habitual de pancreatitis aguda, pero que
de una semana), caracterizada por complicaciones
debe ser reconocida para un adecuado tratamiento
locales. Es decisivo reconocer la importancia capital
clnico del paciente.
del fallo orgnico en la determinacin de la severidad
de la enfermedad. Las complicaciones locales estn
Otras causas de pancreatitis
definidas como colecciones fluidas peripancreticas,
Un conjunto de alteraciones yuxtapancreticas necrosis pancretica y peripancretica (estriles o
(divertculos periampulares, plipos, obstruccin del infectadas), seudoquistes y necrosis tabicada (estril
asa aferente, entre otras) se han sealado como con- o infectada).
diciones asociadas a pancreatitis aguda, para las que
se invocan mecanismos similares a los indicados en la Tabla 192.1. Clasificacin de Atlanta revisada 2013
pancreatitis biliar.
Clasificacin de Atlanta Revisin de Atlanta (2013)
(1993)
Pancreatitis aguda idioptica Pancreatitis aguda ligera: Pancreatitis aguda ligera:
Es definida como una pancreatitis sin etiologa esta- Ausencia de fallo Ausencia de fallo orgnico
orgnico Ausencia de complicaciones
blecida despus que las pruebas iniciales de laboratorio Ausencia de locales
(incluyendo niveles de calcio y lpidos) y los exmenes complicaciones locales
de imgenes (ultrasonido abdominal y tomografa axial Pancreatitis aguda severa: Pancreatitis aguda
computarizada) muestran signos de inflamacin pan- Complicaciones locales. moderadamente:
cretica. En algunos pacientes puede ser encontrada una Fallo orgnico: Complicaciones locales
etiologa eventualmente, pero en otros ninguna causa Hemorragia digestiva Fallo orgnico transitorio
(ms de 500 mL en (menos que 48 h)
definitiva queda establecida. Los pacientes con pancrea- 24 h)
titis aguda idioptica deben ser evaluados en centros Choque (presin
de tercer nivel enfocando la atencin en la enferme- sistlica menor que
dad pancretica, mediante servicios de endoscopia de 90 mm Hg)
avanzada y una atencin multidisciplinaria combinada. PaO2 menor que 60 %
Creatinina mayor que
Los pacientes con pancreatitis aguda idioptica y una 2 mg/dL
historia familiar de enfermedades pancreticas deben Pancreatitis aguda severa:
ser referidos para asesoramiento gentico formal. Fallo orgnico persistente
(mayor que 48 h)
Clasificacin
La necrosis extrapancretica aislada est tambin
Han ocurrido importantes cambios en la definicin incluida bajo el trmino de pancreatitis necrotizan-
y la clasificacin de la pancreatitis aguda desde la cla- te, aunque estos resultados unidos al fallo orgnico
sificacin de Atlanta, 1993. Durante las ltimas dcadas persistente, la necrosis infestada y mortalidad de esta
se han reconocido varias limitaciones en cada una de enfermedad es vista ms a menudo en la necrosis
las clasificaciones propuestas, pero sirven como gua a pancretica parenquimatosa cuando es comparado con
un grupo de trabajo, los que hicieron una revisin con la pancreatitis intersticial. Actualmente se describe un
el objetivo de crear el consenso de 2013 (Tabla 192.1). tercer grado intermedio de severidad, la pancreatitis
La mayora de episodios de pancreatitis aguda son aguda moderadamente severa, esto est caracterizado
leves y autolimitados, necesita solo hospitalizacin por complicaciones locales en ausencia de fallo org-
breve. nico persistente. Los pacientes con pancreatitis aguda
La pancreatitis se clasifica en leve, moderada y seve- moderadamente severa pueden tener fallo orgnico
ra segn la revisin en 2013 de los criterios de Atlanta. transitorio, durando menos de 48 h. La pancreatitis

aguda tambin puede exacerbar una enfermedad comr-
bida, pero est asociado con una baja mortalidad. La
pancreatitis aguda severa actualmente est definida ab-
solutamente en presencia de fallo orgnico persistente.
Fisiopatologa
La patognesis de la pancreatitis aguda implica
discretos acontecimientos intracelulares que prematu-
ramente activan los grnulos de cimgeno intraacinar
y generan la liberacin de mediadores proinflamatorios
(interleuquinas) y proapoptticos.
La comprensin de la historia natural y los papeles
especficos de estas interleuquinas pueden ayudar a
desarrollar terapias que pueden alterar la evolucin de
la pancreatitis severa y pueden disminuir sus compli-
caciones.
El sndrome de pancreatitis aguda representa una
serie de acontecimientos patolgicos. La patologa
inicial implica la clula acinar o el flujo sanguneo
reducido. As una vez iniciado el proceso puede invo-
lucrar el rgano en su totalidad, tejidos circundantes y
originar una reaccin sistmica que afecta al resto de
los rganos. Debido a que el material patolgico est
raras veces disponible en la pancreatitis aguda precoz,
mucha de la informacin es obtenida de estudios en
animales experimentales.
Fig. 192.1 Eventos en la clula acinar, generacin y liberacin de interleuquinas (citoquinas, quimoquinas y neuroquinas)
implicadas en la disfuncin orgnica en la pancreatitis aguda.
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2739
Eventos en la clula acinar
Las clulas acinares pancreticas forman aproxi-
madamente 95 % de la masa exocrina. En respuesta
a injuria inicial, la clula acinar desencadena tres res-
puestas patolgicas claves:
Activacin del cimgeno intracelular.
Inhibicin de la secrecin pancretica.
Generacin y liberacin de mediadores proinflama-
torios y proapoptotico (Fig. 192.1).
Activacin del cimgeno y la inhibicin
de la secrecin
La mayor parte de las enzimas digestivas pan-
creticas, incluyendo las proteasas, son sintetizadas y
almacenadas como proenzimas o cimgenos inactivos.
En los primeros minutos o horas de desarrollada la pan-
creatitis aguda, los cimgenos comienzan a activarse
dentro de la clula acinar pancretica. Posteriormente,
los cimgenos que se han escapado en el intersticio
tambin pueden ser activados.
Los mecanismos celulares responsables de la acti-
vacin de los cimgenos contenidos en la clula acinar
no se han definido totalmente, sin embargo, existen
modelos experimentales donde se han podido identificar
varios de estos mecanismos. Uno de los mecanismos
propuestos viene dado por el incremento del calcio
2740 Parte XV. Pncreas
citoplasmtico, el que acta como cofactor o mediador
de muchas de las reacciones fisiolgicas en el interior de
la clula acinar, para regular los estmulos neurohumo-
rales. En tal sentido, se plantea que los niveles altos de
calcio citoplasmtico constituye un componente clave
de la respuesta inflamatoria de la clula acinar frente
a un insulto. Estas se han asociado a la activacin de
cimgenos, pero la base de esta asociacin es descono-
cida. Una explicacin posible es que el calcio excesivo
origina fusin entre las diferentes clases de orgnelos y
de esta manera genera nuevos orgnelos que soportan
las condiciones para la activacin del cimgeno.
En estado normal, los cimgenos son activados de
manera secuencial en la luz del intestino delgado. Las
enzimas localizadas en el borde en cepillo, como la
enteroquinasa, convierte el tripsingeno en tripsina, y
luego esta activa al resto de los cimgenos. Como el
pncreas no contiene enteroquinasa, otro mecanismo
debe ser responsable para la activacin de los cim-
genos en su interior. En tal sentido, se proponen la
activacin del tripsingeno por la accin de las enzimas
lisosomales como la catepsina B o la autoactivacin
del tripsingeno.
Diversos mecanismos se han propuesto para ex-
plicar la activacin del tripsingeno por la catepsina
B al mezclarse con esta. Primero, aunque las enzimas
lisosomales son usualmente separadas de los cim-
genos digestivos en el complejo de Golgi, cuando
el pncreas secreta su contenido exocrino a travs
del compartimiento secretor, este siempre lleva en s
algunas enzimas lisosomales. En segundo lugar, los
orgnelos contienen las dos familias de enzima que
pueden fundirse dentro de estos.
Sin embargo, este mecanismo de activacin del
tripsingeno por las enzimas lisosomales por s solo
no explica el inicio del dao de la clula acinar, sino
tambin se plantea la existencia de una disminuida
secrecin de protenas por las clulas acinares, desde
comienzos de la pancreatitis, lo que tiene una fun-
cin crtico en la enfermedad. La secrecin reducida
de protenas puede ser resultado de la alteracin del
citoesqueleto actino apical, lo que se explica porque
cuando las condiciones que originan la activacin del
cimgeno pero se mantiene la secrecin intacta de
protenas estas no originan lesin de la clula acinar
o pancreatitis, lo que explica el efecto protector de la
secrecin proteica para mantener la integridad celular.
As, la activacin de las enzimas y retencin de estas
en la clula acinar con disminucin de la secrecin
proteica pueden ser mecanismos necesarios para iniciar
la enfermedad.
La clula acinar tiene varios mecanismos de segu-
ridad para evitar los efectos dainos de las enzimas
intracelulares activas. Dentro del grnulo de cimgeno
est el inhibidor secretorio pancretico de tripsina. Se
estima que la cantidad de inhibidor es suficiente para
bloquear el 15 % de la actividad de la tripsina dentro
de la clula acinar. As, los niveles considerables de
activacin pueden saturar el inhibidor de tripsina. El
valor bajo del pH del grnulo de cimgeno y la con-
densacin del contenido de protenas tambin pueden
limitar la actividad de la enzima. Cuando estos meca-
nismos protectores son saturados las enzimas activas
se liberan de los orgnelos unidos a la membrana, de-
gradan las protenas celulares y causan la muerte de la
clula. Este proceso se ha llamado autodigestin, que
tambin involucra la liberacin de muchas sustancias
perjudiciales.
Aunque la sangre tiene numerosos inhibidores de
proteasas efectivos, algunas enzimas activas pueden
alcanzar y daar otros tejidos. La liberacin de tripsina
en el intersticio puede tener una funcin nica en causar
el dolor severo asociado con la pancreatitis aguda. La
tripsina puede estimular los receptores de las proteasas
activadas en los nervios que llevan la sensacin del
dolor. Debido a que la activacin del cimgeno parece
ser una caracterstica precoz de la enfermedad, el uso
teraputico de inhibidores de proteasa puede ser limi-
tado a la profilaxis (por ejemplo, pancreatitis inducida
por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica).
La importancia de la activacin del cimgeno en la
patogenia de la pancreatitis est acentuada por la obser-
vacin que algunas formas de pancreatitis hereditaria,
la que se origina al existir diversas mutaciones del trip-
singeno catinico que puede prolongar su activacin
o su actividad.
Generacin de citoquinas y quimoquinas
Dos caractersticas claves de la pancreatitis aguda
son la inflamacin y la muerte celular. La activacin
y la incorporacin neutroflica son caractersticas
tempranas de la enfermedad y se correlacionan con
la severidad de enfermedad. Los factores solubles,
como el factor de necrosis tumoral alfa y el factor de
activacin plaquetaria, son generados por las clulas
acinares y estimulan la inflamacin. La expresin
endotelial de adhesin intracelular molecular-1 y las
selectinas promueven la adhesin celular inflamato-
ria. Las neuroquinas, unidas a la sustancia P tambin
tienen una funcin clave en la enfermedad. Aun en la
enfermedad aguda, las clulas mononucleares pueden
contribuir a la lesin. Las interleuquinas generadas

por la clula acinar (por ejemplo, factor de necrosis
tumoral alfa) pueden inducir y acelerar la muerte celular
programada (apoptosis). La liberacin de estos factores
solubles del pncreas tambin puede ser responsable
de la lesin pulmonar asociada con la pancreatitis
severa. Las mltiples citoquinas liberadas durante el
proceso inflamatorio originan patrones bien definidos
de lesin, lo que hace improbable que la inhibicin de
una sola pueda conllevar un tratamiento efectivo de la
enfermedad (Fig. 192.1).
Eventos pancreticos y peripacreticos
Edema
La permeabilidad capilar aumentada y la presin
onctica del tejido potencialmente aumentada conducen
temprano al edema pancretico. Tales cambios pueden
contribuir a disminuir el flujo de sangre pancretico por
la compresin de estructuras vasculares y el volumen
intravascular decreciente.
Cambios vasculares y generacin
de radicales libres
La lesin endotelial, el vasoespasmo y la trombosis
vascular pueden ocurrir en la pancreatitis aguda. Los
cambios en la perfusin pancretica pueden tener dos
consecuencias fatales. El vasoespasmo a medida que se
incrementa en la circulacin conduce a la perfusin-le-
sin reperfusin y a la generacin de radicales libres.
La isquemia y la prdida de la perfusin conducen a la
muerte celular. Aunque hay una base experimental y
terica fuerte para implicar a los radicales libres en la
pancreatitis aguda, esto es un soporte clnico pequeo
para el uso de terapia antioxidante.
Cambios en la permeabilidad de la clula
y paracelular
La prdida de las estructuras celular que forma sellos
apretados, conocido como uniones cerradas, puede
ocurrir en las clulas acinar y del conducto. Este acon-
tecimiento temprano (primeros 30 min) est asociado
con la ruptura del citoesqueleto de actina, un ancla para
las uniones cerradas. Estas disrupciones permiten el
paso del contenido de los conductos pancreticos al
filtrarse hacia el espacio intersticial. Estos cambios con-
tribuyen a un rpido incremento de los niveles sricos
de las enzimas pancreticas y a la disminucin rpida
de la secrecin pancretica observada a comienzos
de la enfermedad. Adems, los cimgenos que entran
en el espacio intersticial pueden experimentar activa-
cin. Estos acinis salen llenos con clulas aplanadas,
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2741
estructuras glandulares conocidas como complejos
tubulares. Tal respuesta puede proveer un escaln para
la regeneracin rpida. De modo semejante, los niveles
altos de protena asociada a pancreatitis y la protena
litisica pancretica generada durante los das iniciales
de la pancreatitis aguda pueden tener una funcin en la
reconstitucin. Generalmente la estructura endocrina y
exocrina y la funcin se recuperan completamente des-
pus de un episodio de pancreatitis aguda. Sin embargo,
con la enfermedad severa puede ser detectada alguna
deficiencia en la funcin durante un ao.
Eventos sistmicos
Dos procesos principales conducen a la muerte en
la pancreatitis aguda: las muertes tempranas se deben
al fallo multirgano y las muertes tardas por el fallo
orgnico o las necrosis infectadas.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica est
asociado con la pancreatitis severa. Los pulmones son
en particular sensibles a esta lesin y el desarrollo de
sndrome de distress respiratorio del adulto a menudo
indica enfermedad severa. El sndrome de respuesta
inflamatoria sistmico y el fallo orgnico pueden
estar presentes en la admisin, pero es a menudo re-
versible. Aunque la presencia de algn fallo orgnico
o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica en la
admisin tiene un peor pronstico, la mortalidad ms
alta es observada entre los pacientes con deterioro de la
funcin orgnica o sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica persistente. Estos efectos sistmicos se deben
a la liberacin de citoquinas inflamatorias, quimoquinas
y neuroquinas.
Diagnstico clnico
Los pacientes con pancreatitis aguda presentan
tpicamente dolor epigstrico o del cuadrante superior
izquierdo. El dolor es usualmente descrito como cons-
tante con radiacin para la espalda, el pecho o flancos,
pero esta descripcin es poco especfica. La intensidad
del dolor es usualmente severa, pero puede ser variable.
La intensidad y posicin del dolor no se correlacionan
con la severidad. El dolor descrito como sordo, clico
o localizado en la regin abdominal inferior no es con-
sistente de pancreatitis aguda y sugiere una etiologa
alternativa. El estudio de imagen abdominal puede ser
de ayuda para determinar el diagnstico en pacientes
con presentaciones atpicas. El dolor se acompaa
de vmitos mucosos o biliosos, nuseas, sudoracin
profusa e incluso estados de choque hipovolmico en
casos muy severos.
2742 Parte XV. Pncreas

Exmenes complementarios lcera pptica complicada (perforada o pe-

netrada).
Amilasa srica Ginecolgicas:
Por limitaciones en la sensibilidad, la especificidad Embarazo ectpico roto.
y el valor predictivo positivo y negativo, la amilasa Quiste de ovario.
srica sola no puede ser usada como fuente fidedigna Salpingitis.
para el diagnstico de pancreatitis aguda, por lo que se Respiratorias: neumona.
prefiere la lipasa srica. Renal: fallo renal.
La amilasa srica en pacientes con pancreatitis Otras:
aguda se eleva pocas horas despus del comienzo de Macroamilasemia.
los sntomas y regresa a valores normales dentro de Pancreatitis idioptica.
tres a cinco das, sin embargo, puede quedar dentro del
rango normal en sus inicios en una quinta parte de los Lipasa srica
pacientes. Comparada con la lipasa, la amilasa regresa Parece ser ms especfica y permanece elevada
ms rpidamente a los valores por debajo del lmite ms tiempo que la amilasa despus de la presentacin
superior de la normalidad. Las concentraciones de la de la enfermedad. A pesar de las recomendaciones de
amilasa srica pueden ser normales en la hipertriglice- investigaciones previas y guas para el tratamiento de
ridemia y en la pancreatitis aguda inducida por alcohol. la pancreatitis aguda que enfatiza la ventaja de la lipasa
Las concentraciones de amilasa pueden ser altas sin srica, existen problemas similares con el valor predic-
pancreatitis aguda en la macroamilasemia (un sndrome tivo en ciertas poblaciones de pacientes, que incluyen
caracterizado por la formacin de complejos molecu- la existencia de macrolipasemia. La lipasa tambin se
lares grandes de amilasa e inmunoglobulinas anorma- encuentra elevada en una variedad de enfermedades
les), en pacientes con la tasa de filtracin glomerular no pancreticas como la enfermedad renal, apendicitis,
disminuida, en enfermedades de las glndulas salivales, colecistitis, entre otras. Adems, un lmite superior de
y en las enfermedades abdominales extrapancreticas normalidad mayor de tres a cinco veces pueden ser
asociadas con inflamacin, que incluyen la apendicitis necesarias en diabticos que parecen tener una media
aguda, colecistitis, obstruccin intestinal o isquemia, central de lipasa ms alta comparados con pacientes
la lcera pptica y enfermedades ginecolgicas. Las no diabticos por razones desconocidas. Las causas de
causas de elevacin de amilasa srica de origen no elevacin de lipasa srica de causa no pancretica son:
pancretica son: Enfermedades abdominales extrapancreticas:
Cardiovascular: aneurisma artico abdominal. Colecistitis aguda.
Trastornos nutricionales. Cetoacidosis diabtica.
Anorexia nerviosa. Hepatitis.
Bulimia. Infarto intestinal.
Traumatismos: Obstruccin biliar extraheptica
Quemaduras. Obstruccin intestinal.
Trauma cerebral. Parotiditis.
Medicamentos: Perforacin intestinal.
cido valproico. Sndrome poscolecistectoma.
Azatioprina. lcera pptica (complicada perforada o pe-
Furosemida. netrada).
Sulfonamidas. Renal: fallo agudo renal.
Tetraciclinas. Traumatismo:
Enfermedades abdominales extrapancreticas: Fractura sea.
Apendicitis aguda. Embolismo graso.
Cetoacidosis. Sndrome de aplastamiento.
Colecistitis litisica y no litisica. Trastornos nutricionales: hiperlipoproteinemia tipo
Enfermedad de glndulas salivares. I y IV.
Hepatitis.
Infarto mesentrico. Aunque la mayora de los estudios muestran una efi-
Peritonitis. cacia diagnstica con valores por encima de tres a cinco
Perforacin intestinal. veces el lmite superior de la normalidad, los mdicos

deben considerar la condicin clnica del paciente al
evaluar las elevaciones de amilasa y lipasa.
Triglicridos sricos
Deben ser determinados cuando la etiologa de pan-
creatitis es incierta y se sospecha un suero lipmico.
La hidrlisis de triglicridos por la lipasa pancretica y
la formacin de cidos grasos libres inducen cambios
inflamatorios que son sealados como premisa para la
fisiopatologa de esta forma de pancreatitis. Aunque
nunca se ha demostrado, los niveles de triglicridos
circulante por encima de 1 000 mg/dL (11,3 mm/L) se
cree desencadena una pancreatitis.
Protena C reactiva
Es el mejor marcador disponible de suero para
evaluar la severidad del cuadro agudo de pancreatitis
aguda. Mayor que 150 mg/L es aceptado como un
pronosticador de severidad. Sin embargo, los niveles
deben ser monitoreados despus de la admisin en el
hospital porque alcanza su valor mximo a las 48 h a
72 h de comenzado el proceso inflamatorio.
Nitrgeno ureico
La urea al ingreso mayor que 60 mmol/L constituye
un indicador de mal pronstico.
Elastasa polimorfo nuclear
Valores elevados en las primeras horas son de mal
pronstico.
Hemograma
La presencia de una leucocitosis de moderada in-
tensidad hasta encontrarse reacciones leucemoides es
indicativo de inflamacin severa.
La hemoglobina y el hematocrito, en los estadios
inciales de la inflamacin son elevados y posteriormen-
te en relacin con la reposicin de lquidos, se puede
encontrar niveles inferiores.
Qumica sangunea
Se determina la presencia de hiperglucemia, hipocal-
cemia (un descenso constituye un marcador e indicador
de mal pronstico), hiperamilasemia e hiperbilirrubi-
nemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar).
Prueba urinaria de aclaramiento de amilasa
Para detectar amilasa pancretica en orina ha de-
mostrado una sensibilidad de 97 %.
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2743
Cuando existe duda para el diagnstico de pancreati-
tis aguda, el estudio por imagen abdominal, es recomen-
dado, preferentemente tomografa axial computarizada.
El estudio por imagen abdominal es til para con-
firmar el diagnstico de pancreatitis aguda.
Tomografa axial computarizada simple
Es ms sensible y especfica que el ultrasonido abdo-
minal para el diagnstico de pancreatitis aguda y necro-
sis pancretica. No todos los pacientes con pancreatitis
aguda, precisan tomografa axial computarizada, ya que
la indicacin se hace en funcin de la gravedad.
Tomografa axial computarizada
con contraste
La tomografa computarizada con contraste propor-
ciona una sensibilidad y especificidad de 90 % para el
diagnstico de pancreatitis aguda (Fig. 192.2). El uso de
rutina de la tomografa computarizada con contraste en
pacientes con pancreatitis aguda es injustificado, cuan-
do el diagnstico es aparente en muchos pacientes y la
mayora tienen una evolucin ligera, no complicado.
Sin embargo, cuando en un paciente no mejora despus
de 48 h a 72 h (por ejemplo, dolor persiste, fiebre,
nusea e incapaz para la alimentacin oral), estudios
de imagen como la tomografa computarizada con con-
traste o resonancia magntica son recomendados para
evaluar la existencia de complicaciones locales como
la necrosis pancretica o seudoquiste.
Fig. 192.2. Tomografa axial computarizada con contraste
de pncreas contrastado. Las flechas sealan extensa rea
de necrosis evidenciada por el contraste administrado
intravenoso.
2744 Parte XV. Pncreas
Resonancia magntica y colangiopancreatografa
por resonancia magntica
La tomografa axial computarizada y la resonancia
magntica son comparables en los inicios de la valora-
cin de pancreatitis aguda. La colangiopancreatografa
por resonancia magntica tiene la ventaja de detectar
coledocolitiasis hasta 3 mm e interrupcin del conducto
pancretico mientras proporciona imgenes de alta
calidad con el propsito de evaluar el diagnstico y
severidad. La resonancia magntica es de ayuda en pa-
cientes con alergia al contraste y con insuficiencia renal
donde las imgenes ponderadas a T2 sin contraste de
gadolinio pueden diagnosticar la necrosis pancretica.
Rayos X simple abdomen
Ofrece datos para diagnstico de pancreatitis
(presencia de calcificacin a nivel de los conductos,
presencia de litiasis en vescula o vas biliares) y por
otro lado ayuda en el diagnstico diferencial con otros
procesos (perforacin vscera hueca).
Rayos X de trax
Ofreces datos que sugieren complicacin o reper-
cusin de la pancreatitis en otros sistemas como el
derrame pleural la atelectasia, entre otros.
Ultrasonido abdominal
Es la tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis
biliar y para deteccin y seguimiento de los seudo-
quistes pancreticos que surgen como complicacin
del proceso necroinflamatorio del pncreas. Permite
visualizar el pncreas en 60 % a 70 % correctamente.
No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y la
gravedad clnica
Prediccin de pancreatitis aguda severa
Hasta la actualidad se ha hecho difcil para los
clnicos predecir por la clnica cules pacientes con
pancreatitis aguda pueden evolucionar a enfermedad
severa. En este sentido, los sistemas de puntuacin de
severidad son difciles, tpicamente requieren de 48 h
para su precisin, y cuando el puntaje demuestra enfer-
medad severa, la condicin del paciente es diferente a
pesar del puntaje. Los sistemas nuevos de evaluacin,
como el BISAP, no han demostrado ser ms precisos
que los otros sistemas de prediccin. En general, los
sistemas de evaluacin de pancreatitis aguda especficos
tienen un valor limitado, como es el de suministrar una
informacin pequea adicional al clnico en la evalua-
cin de pacientes.
Aunque las pruebas de laboratorio como el hema-
tocrito y el nitrgeno ureico de sangre pueden ayudar,
ninguna prueba de laboratorio est prcticamente dis-
ponible o es consistentemente preciso para predecir la
severidad en pacientes con pancreatitis aguda. Incluso
el reactante de fase aguda protena C reactiva, el mar-
cador inflamatorio ms estudiado mundialmente, no es
prctico como se requiere en 72 h.
La imagen por tomografa axial computarizada con
contraste o resonancia magntica tambin de fuente
fidedigna no puede determinar la severidad en etapas
tempranas de la evolucin de la pancreatitis aguda,
como la necrosis, que usualmente no est presente al
inicio y puede desarrollarse despus de 24 h a 48 h. As,
a falta de cualquier prueba disponible para determinar
severidad, son cruciales para evaluar prdidas fluidas
tempranas, el choque hipovolmico y los sntomas
sugestivos de disfuncin orgnica.
En vez de depender de un sistema de evaluacin
para predecir severidad de pancreatitis aguda, los cl-
nicos necesitan darse cuenta de los factores de riesgo
intrnsecos relacionados con el paciente, incluyendo los
del laboratorio y factores de riesgo de imagen para el
desarrollo de enfermedad severa. Estos incluyen la edad
del paciente, problemas de salud comrbidas, ndice de
masa corporal, la presencia de sndrome de respuesta
inflamatoria sistmico, signos de hipovolemia como un
nitrgeno elevado y un hematocrito elevado, presencia
de derrame pleural e infiltrados, estado mental alterado
y otros factores:
Caractersticas del paciente:
Edad: mayor que 55 aos.
Obesidad: ndice de masa corporal mayor que
30 kg/m2.
Alteracin del estado mental (encefalopata).
Enfermedades comrbidas.
Tabaquismo.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: pre-
sencia de ms de dos de estos criterios:
Frecuencia pulso radial: mayor que 90 pulsacio-
nes/min.
Frecuencia respiratoria: mayor que 20/min o
PaCO2 mayor que 32 mm Hg.
Temperatura corporal: mayor que 38 oC o menor
que 36 oC.
Leucograma: mayor que 12000 clulas/mm3 o
menor que 4000 clulas/mm3 o mayor que 10 %
de neutrfilos inmaduros.
Laboratorio clnico:
 Captulo 192. Pancreatitis aguda 2745

Balance nitrogenado: mayor que 20 mg/dL o Glasgow modificado: mayor o igual que 3 en las
elevacin. primeras 48 h.
Hematocrito: mayor que 44 % o elevacin. Imrie: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
Creatinina elevada. Ranson: mayor o igual que 3 en las primeras 48 h.
Hallazgos radiolgicos: Urea en admisin: mayor que 60 mmol/L.
Derrame pleural. Protena C reactiva: mayor que 150 U/L en las pri-
Infiltracin pulmonar. meras 72 h.
Colecciones extrapancreticas extensa o mltiple.
Criterios pronsticos de Ranson
La presencia de fallo orgnico o necrosis pancretica Son los ms utilizado a nivel internacional para la
define la pancreatitis aguda severa. enfermedad biliar y la no biliar durante las 48 h de ad-
Durante la fase precoz de la enfermedad (dentro de misin del paciente con sospecha de pancreatitis aguda
la primera semana), la muerte ocurre como resultado (Tablas 192.1 y 192.2).
del desarrollo, persistencia y naturaleza progresiva de
la disfuncin o fallo orgnico. Tabla 192.1. Criterios de Ranson para la pancrea-
El desarrollo del fallo orgnico parece estar relacio- titis biliar
nado con el desarrollo y la persistencia del sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica. El revertir el fallo Biliar al ingreso Biliar a las 48 h
orgnico precoz ha mostrado ser importante impi- Edad mayor que 70 aos Descenso hematocrito
diendo la morbilidad y mortalidad en pacientes con mayor que 10%
pancreatitis aguda. Aunque la presencia de sndrome Leucocitosis menor que Aumento balance
de respuesta inflamatoria sistmica durante las 24 h 18 000/mm3 nitrogenado mayor que
iniciales tiene una alta sensibilidad para predecir fallo 5 mg/dL
orgnico y mortalidad, la presencia de este no tiene Glucemia mayor que Calcio mayor que 8 mg/dL
especificidad para enfermedad severa (41 %). La falta 220 mg/dl
de especificidad se debe al hecho que su presencia no Lipoprotenas de alta PO2 mayor que 60
es tan importante como su persistencia. Por esta razn, densidad mayor que
los pacientes con sndrome de respuesta inflamatoria 400 U/L
sistmica persistente, en particular esos que tienen Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
taquifigmia o taquicardia, deben ser ingresados en una mayor que 5 mEq/L
unidad de cuidados intensivos o unidad similar para 250 U/L
hidratacin intravenosa agresiva y monitoreo estricto. Secuestro lquidos mayor que
5 mL
Predictores de gravedad
Tabla 192.2. Criterios de Ranson para la pancreatitis
Ante el fallo orgnico persistente en las primeras no biliar
24 h est indicado utilizar predictores clnicos de se-
veridad. No biliar al ingreso No biliar a las 48 h
En la prctica de urgencias los criterios de Ranson y Edad mayor que 55 aos Descenso hematocrito
Apache II, con los criterios radiolgicos de Balthazar, mayor que 10 %
son los ms tiles como predictores de gravedad, en Leucocitosis menor que Aumento balance
relacin a establecer la severidad de las pancreatitis. Se 16 000/mm3 nitrogenado mayor que
mencionan los marcadores ms utilizados en la prctica 5 mg/dL
clnica y los hallazgos asociados con una evolucin se-
Glucemia mayor que Calcio menor que
vera mediante evaluacin inicial de riesgo del paciente
200 mg/dL 8 mg/dL
en la pancreatitis aguda:
Lipoprotenas de alta PO2 menor que 60
APACHE II: mayor o igual que 8 en las primeras 24 h.
densidad mayor que
BISAP (B: niveles de nitrgeno ureico, I: injuria
350 U/L
pulmonar, S: sndrome de respuesta sistmica, A:
Alteracin del estado mental o encefalopata, P: Tolerancia oral a la glucosa Exceso bases mayor que
mayor que 250 U/L 4 mEq/L
niveles sanguneos de plaquetas (la presencia de
Secuestro de lquidos mayor
cada uno de ellos se valora 1 punto y su ausencia
que 6 mL
es 0: mayor o igual que 3 en las primeras 24 h.
2746 Parte XV. Pncreas

Teniendo en cuenta estos criterios se estima un pro-
nstico segn el nmero de criterios presentes a las 48 h:
Desde cero hasta igual a dos criterios: mortalidad
menor que 1 %.
Tras a cuatro criterios: mortalidad de 15 %.
Cinco a seis criterios: mortalidad de 40 %.
Ms de siete criterios: mortalidad de 100 %.
Criterios de Balthazar
Ofrece una informacin pronostica y mejor mtodo
para detectar necrosis pancretica una vez que se utiliza
la tomografa axial computarizada contrastada (Tabla
192.3).
Las necrosis pancreticas son definidas como reas
difusas o focales de parnquima pancretico poco viable
mayores que 3 cm en el tamao o mayor que 30 % del
pncreas. Las necrosis pancreticas pueden ser estriles
o infectadas. A falta de necrosis pancreticas, en la en-
fermedad leve el pncreas edematoso es definido como
pancreatitis intersticial. Aunque hay algo de correlacin
entre la infeccin, necrosis pancreticas, la duracin
de la estada hospitalaria, y el fallo orgnico, ambos
pacientes con necrosis estriles y necrosis infectadas
pueden desarrollar fallo orgnico.
Las necrosis extrapancreticas aisladas estn
tambin incluidas bajo el trmino de pancreatitis
necrotizante. Esta enfermedad, inicialmente poco es-
pecfica, se ha vuelto mejor caracterizada y se asocia
con resultados adversos como el fallo orgnico y el
fallo orgnico persistente, pero estos resultados son
menos frecuentes. La necrosis extrapancreticas es
ms a menudo vista durante la ciruga que identifica-
da en estudios de imagen. Aunque la mayora de los
radilogos fcilmente pueden identificar la necrosis
pancretica parenquimatosa, a falta de la intervencin
quirrgica, las necrosis pancreticas son a menudo
menos observadas.
Marcadores serolgicos de severidad
Dos parmetros definen la necrosis:
Protena C reactiva mayor que 120 mg/L a las
48 h.
Elastasa polimorfo nuclear (valores elevados en
las primeras horas).

Tabla 192.3. Marcadores de ndice de severidad de la tomografa axial computarizada para pancreatitis

Grado Hallazgos de la tomografa axial computarizada Puntuacin

A Pncreas normal 0
Aumento difuso o focal del pncreas, contornos irregulares, atenuacin heterognea,
B 1
no hay inflamacin peripancretica
C Grado B ms inflamacin peripancretica 2

D Grado C ms coleccin liquida nica 3

E Grado C ms mltiples colecciones lquidas o gas 4
Necrosis presente en la tomografa axial computarizada (%) Puntuacin
0 0
Menor que 33 2
33 a 50 4
Mayor que 50 6
ndice de severidad = puntuacin de grados + % de necrosis
ndice de
Morbilidad Mortalidad
severidad
0a3 8% 3%

4a6 35 % 6%

7 a 10 92 % 17 %

Complicaciones sistmicas:
Fiebre, ms de 38,5 C, con leucocitosis mayor
que 20 000/mm3.
Creatinina mayor que 1,4 durante hospitalizacin.
Hipotensin, tensin arterial sistlica menor que
80 mm de Hg ms de 15 min.
PO2 menor que de 60 mm Hg (precisando oxi-
genoterapia ms de 24 h).
Fallo orgnico
Se ha definido como presencia de signos de cho-
que (tensin arterial sistlica menor que 90 mm Hg),
insuficiencia pulmonar (PaO2 menor que 60 mm Hg),
fallo renal (creatinina mayor que 2 mg/dL, despus de
rehidratacin) y hemorragia gastrointestinal (mayor que
500 mL de prdida de sangre en 24 h).
Complicaciones
Se clasifican en sistmicas y locales.
Sistmicas
Son de aparicin temprana y expresan la implicacin
multisistmica de las formas graves de la enfermedad:
Choque hipovolmico: es generalmente debido a
la hipovolemia causada por los vmitos y, sobre
todo, al secuestro de lquidos en el tercer espacio
(retroperitoneo por la inflamacin pancretica y luz
intestinal debido a su hipomotilidad). En su gnesis
contribuyen tambin las sustancias vasoactivas deri-
vadas de la necrosis pancretica y la activacin del
sistema cinina-calicrena. Cuando aparece pasada
la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen
sptico o multifactorial.
Insuficiencia respiratoria: es probablemente la
complicacin ms frecuente y una de las ms graves
de la pancreatitis. Su patogenia es mal conocida y
en esta se imbrican el desarrollo de cortocircuitos
izquierda-derecha, la destruccin del surfactante
pulmonar por las enzimas lipolticas, sobre todo
la fosfolipasa A2, y la presencia de atelectasias o
derrames pleurales. Su comienzo suele ser insidioso
y en su deteccin precoz est determinada por la
prctica de gasometras seriadas.
Insuficiencia cardiaca: tampoco es bien conocida su
patogenia, por lo que se han invocado la presencia
de factores con efecto inotrpico negativo.
Insuficiencia renal: es siempre de origen prerrenal
y puede prevenirse o tratarse con xito mediante
una reposicin adecuada de fluidos basada en el
control estricto de la funcin renal y del balance
hidroelectroltico.
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2747
Acidosis metablica: suela aparecer en los casos
muy graves con fallo general multisistmico.
Otras complicaciones: la hemorragia digestiva, la
encefalopata pancretica, la tetania o graves tras-
tornos de la coagulacin, son menos frecuentes.
Locales
La infeccin de la necrosis pancretica y de las
estructuras vecinas constituye la complicacin con
mayor mortalidad de la pancreatitis aguda, tanto por
su gravedad intrnseca como por la elevada incidencia
de sepsis que conlleva. Es detectable en alrededor de
20 % de los casos en la primera semana de evolucin
y supera 50 % en la segunda. Se desencadena por gr-
menes emigrados (translocacin bacteriana) desde el
tubo digestivo y debe sospecharse ante la persistencia
de leucocitosis, fiebre o dolor abdominal o cuando se
asiste al deterioro progresivo del estado general. La
tomografa axial computarizada es incapaz de dis-
tinguirla de la necrosis no infectada y su diagnstico
debe asegurarse mediante el estudio bacteriolgico del
material obtenido por puncin aspirativa guiada por
tomografa o ultrasonidos.
El absceso pancretico es una coleccin de pus cer-
cana al pncreas cuyo contenido en tejido necrtico es
muy escaso o nulo. Suele aparecer ms tardamente en
la evolucin de la enfermedad, generalmente pasadas
las dos primeras semanas, con una incidencia que oscila
entre 1 % a 4 %. Se identifica bien por ultrasonidos y,
sobre todo, por la tomografa, tcnicas que contribuyen,
adems, a completar el estudio bacteriolgico dirigien-
do la puncin aspirativa con aguja fina.
El seudoquiste pancretico est constituido por una
coleccin lquida estril, rica en enzimas, restos de teji-
do necrtico y sangre, delimitada por una red de tejido
de granulacin y fibrtico bien definida. Aparece gene-
ralmente a partir de las cuatro semanas de evolucin y
debe distinguirse de las llamadas colecciones lquidas,
mucho ms frecuentes y precoces, que carecen de pared
y se resuelven habitualmente de forma espontnea.
Tanto la tomografa como el ultrasonido abdominal
son sensibles y especficos para su diagnstico, pero
estos ltimos constituyen el procedimiento de eleccin
para seguir su evolucin, debido a sus ventajas en
costo, versatilidad y ausencia de radiacin. La ruptura
y la hemorragia constituyen graves complicaciones
del seudoquiste, sobre todo la hemorragia que a veces
es grave. Afortunadamente son complicaciones poco
frecuentes y que pueden prevenirse mediante un segui-
miento adecuado. Asimismo, los seudoquistes pueden
sufrir sobreinfecciones secundarias, situacin que no
debe confundirse con el absceso.
2748 Parte XV. Pncreas
Tratamiento
Alrededor de 75 % de la pancreatitis aguda son
episodios leves que evolucionan favorablemente con
la nica ayuda de medidas de soporte general.
El tratamiento queda limitado al ayuno con repo-
sicin hidroelectroltica adecuada y al tratamiento del
dolor, con analgsicos como la petidina o el diclofenaco
sdico, aunque rara vez son necesarios.
Estas medidas se mantienen hasta que el paciente se
encuentre asintomtico, momento en el que se inicia la
realimentacin de forma progresiva y cuidadosa.
En estos casos no han demostrado ninguna utilidad
medidas como la profilaxis antibitica inespecfica, la
supresin de la secrecin pancretica, la administracin mento de la muerte celular, necrosis y liberacin de
de inhibidores enzimticos ni la aspiracin gstrica.
Esta ltima solo est indicada en caso de vmitos re-
iterados o leo paraltico, con el objetivo fundamental
de aliviar los sntomas.
Adems de lo mencionado para los casos leves, en
los casos moderados o severos es necesario monitorizar
las constantes hemodinmicas, los gases en sangre y el
balance hidroelectroltico. En estos casos, la deplecin
de lquidos puede requerir una rpida y cuantiosa repo-
sicin, asegurando despus el mantenimiento adecuado
de la volemia.
Si es preciso, deben corregirse las funciones res-
piratoria y cardiaca con las medidas necesarias para
garantizar una oxigenacin lo ms correcta posible.
La nutricin por va parenteral est indicada cuando
es previsible un largo periodo de ayuno, situacin casi
habitual en la pancreatitis necrtica.
Tampoco en las formas graves de pancreatitis han
probado ser eficaces la administracin de antiproteasas,
ni el intento de frenar farmacolgicamente la secrecin
pancretica. En este ltimo sentido, solo la somatosta-
tina administrada precozmente parece aportar ligeros
beneficios que no se han encontrado con su anlogo el
octretido.
A diferencia de los estudios previos con otros anti-
biticos, la administracin de carbapenmicos como el
imipenem recientemente ha demostrado que disminuye
significativamente la incidencia de sepsis en la pancrea-
titis necrtica y, aunque no parece afectar las tasas de
mortalidad, justifica su uso profilctico en estos casos.
Hidratacin agresiva temprana
A pesar de docenas de pruebas aleatorizadas, ningu-
na medicacin ha sido mostrada para ser efectiva para
el tratamiento de la pancreatitis aguda. Sin embargo,
una intervencin efectiva ha estado bien descrita: la
hidratacin intravenosa agresiva temprana, se basa
en opinin de expertos, experimentos de laboratorio,
evidencias clnicas indirectas, estudios epidemiolgi-
cos y ensayos clnicos retrospectivos y prospectivos.
La justificacin razonada para la hidratacin agresiva
temprana en la pancreatitis aguda proviene de la ob-
servacin de la hipovolemia frecuente que ocurre por
mltiples factores en pacientes con pancreatitis aguda,
incluyendo vmitos, reduccin de la va oral, salida
de fluidos al tercer espacio, aumento de las prdidas
respiratorias y diaforesis.
Adems, se seala que una combinacin de efectos
microangiopticos y el edema del pncreas inflamado
disminuyen el flujo sanguneo, lo que conduce al au-
enzimas pancreticas, activando numerosas cascadas.
La inflamacin tambin aumenta la permeabilidad
vascular, conduce al incremento de las prdidas de
fluido en el tercer espacio y empeora la hipoperfusin
pancretica que conlleva al aumentado de la necrosis
del parnquima pancretico y muerte de la clula. La
hidratacin intravenosa agresiva temprana provee un
mantenimiento de la microcirculacin y macrocircu-
lacin para impedir complicaciones serias como la
necrosis pancretica.
Aunque hay datos prospectivos limitado sobre que
la hidratacin intravenosa agresiva puede ser moni-
toreada o guiada por marcadores del laboratorio, son
ampliamente recomendados el uso del hematocrito,
balance nitrogenado y creatinina como los marcadores
para la hidratacin exitosa. Aunque ninguna de las re-
comendaciones ha estimado nmeros absolutos, puede
ser beneficiosa el punto de disminuir el hematocrito
(demostrando hemodilucin) y el balance nitrogenado
(aumentando la perfusin renal) y manteniendo una
creatinina normal durante el primer da de hospitali-
zacin.
En una prueba prospectiva aleatorizada bien dise-
ada, la hidratacin con solucin Ringer lactato parece
ser ms beneficiosa, resultando en un menor nmero
de pacientes que desarrollaron sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica en comparacin con pacientes
que recibieron solucin salina fisiolgica (0,9 %). El
beneficio de utilizando la solucin de Ringer lactato se
ha mostrado en otras enfermedades para inducir a un
mejor balance electroltico.
Aunque ambas son soluciones cristaloides isotnicas,
la solucin salina fisiolgica dada en volmenes grandes
puede conducir al desarrollo de una acidosis metablica
hiperclormica. Es importante reconocer que la hidra-
tacin agresiva temprana requiere cautela para ciertos

grupos de pacientes, como las personas de edad, o los
que tienen con una historia de enfermedad cardiaca o
enfermedad renal, para evitar complicaciones como
recargo de volumen, edema pulmonar y sndrome com-
partimental abdominal. La medida de la presin venosa
central por catter es comnmente usada para determinar
el estado del volumen en este contexto. Sin embargo,
los datos sealan que el ndice de volumen sanguneo
intratorcico puede tener una mejor correlacin con el
ndice cardiaco que con la presin venosa central.
La medida del ndice de volumen sanguneo intrato-
rcico, por consiguiente, puede permitir una valoracin
ms precisa del estado del volumen de los pacientes
que se tratan en la unidad de cuidados intensivos. Los
pacientes no respondedores a la hidratacin intravenosa
temprana (dentro de 6 h a 12 h) pueden no beneficiarse
de la hidratacin agresiva continuada.
La nutricin enteral disminuye el crecimiento ex-
cesivo bacteriano en el intestino delgado por un efecto
positivo en la motilidad del intestino, lo que limita el
crecimiento excesivo bacteriano intraluminal y por
un efecto positivo en la funcin de la barrera mucosa
intestinal que disminuye la translocacin bacteriana.
Esta cascada de acontecimientos puede conducir a
una disminucin en complicaciones infecciosas (la
sobreinfeccin por bacterias entricas introducidas
en la circulacin sistmica). Como prevencin de
pancreatitis severa, se debe iniciar la nutricin enteral
por sonda nasoyeyunal si no se espera que el paciente
reanude un rgimen normal de alimentacin dentro de
aproximadamente tres das.
La nutricin parenteral total debe ser evitada en
pacientes con pancreatitis aguda ligera y severa. La
infusin continua es preferida sobre la administracin
en bolo o cclica del alimento.
El cambio de paradigma y la controversia sobre
usar antibiticos en la pancreatitis aguda ha girado al-
rededor de la necrosis pancretica. Cuando se compara
pacientes con necrosis estril, los pacientes con necrosis
pancretica infectada tienen una tasa de mortalidad
superior (media 30 %, rango 14 % a 69 %). Por esta
razn es importante la prevencin de la infeccin en la
necrosis pancretica.
Aunque se concepto previamente que las compli-
caciones infecciosas ocurren al final de la evolucin
de la enfermedad, una revisin reciente encontr que
27 % de todos los casos de necrosis infectadas ocurren
dentro de los primeros 14 das, en otro estudio casi la
mitad de todas las infecciones parece ocurrir dentro de
los siete das de admisin. Aunque ensayos clnicos no
ciegos tempranos sugirieron que la administracin de
Captulo 192. Pancreatitis aguda 2749
antibiticos puede impedir complicaciones infecciosas
en pacientes con necrosis estril, ensayos clnicos
subsiguientes, mejor diseados, han fracasado consis-
tentemente en confirmar esa ventaja.
Por la consistencia de la necrosis pancretica, pocos
antibiticos penetran cuando son administrados por
va intravenosa. Los grupos de antibiticos mostrados
para penetrar y usados en ensayos clnicos incluyen
carbapenmicos (imipenem), quinolonas (lomefloxa-
cino), metronidazol y dosis alta de cefalosporinas de
tercera generacin.
La prevencin de infecciones micticas en estos
pacientes no es recomendada. Aunque fue sugerido que
esta infeccin puede ser una causa comn de mortalidad
en la pancreatitis aguda, estudios posteriores no han
confirmado este sealamiento y debe reservarse su uso
a los resultados de los cultivos de los distintos fluidos
y colecciones.
Una de las medidas teraputicas ms importantes es
la hidratacin parenteral con correccin de electrolitos
para reponer la volemia. La cantidad de volumen a in-
fundir se evalua en cada caso, si el estado del paciente
es grave o tiene alguna enfermedad subyacente se
debe monitorizar la presin venosa central o colocar
un catter de Swan-Ganz en la arteria pulmonar para
controlar la reposicin de volumen. La hidratacin se
realiza con suero salino isotnico y suero glucosado al
5 % con adicin de cloruro potsico.
Otra medida importante es la analgesia. El dolor
que presentan los pacientes con pancreatitis aguda es
muy intenso, principalmente durante los primeros das.
Uno de los analgsicos ms utilizados es la pentazocina
en dosis de 30 mg cada 6 h, a pesar de ser un opiceo,
casi no causa espasmos en el esfnter de Oddi. Tambin
deben corregirse las alteraciones metablicas como la
hiperglucemia, que se trata con insulina rpida cada
6 h, cuando la glucemia basal supere los 200 mg/dL, y
la hipocalcemia, que se corrige con la administracin
de gluconato clcico.
Otra medida incorporada al tratamiento es la inhibi-
cin de la secrecin gstrica mediante un bloqueante de
los receptores H2, como la ranitidina en dosis de 50 mg
cada 4 h en perfusin continua intravenosa. Si bien no
se ha demostrado su efectividad en la evolucin de la
pancreatitis, es til en la prevencin de la hemorragia
digestiva que a menudo presentan estos pacientes.
La utilizacin de antibiticos con fines profilcticos
no es eficaz en los pacientes con pancreatitis aguda
ligera.
Existen ya suficientes evidencias de su utilidad en
la disminucin de la incidencia de infecciones en la
2750 Parte XV. Pncreas
pancreatitis necrotizante. El antibitico de eleccin
es el imipenem, 500 mg cada 8 h por va intravenosa.
En la pancreatitis de origen biliar con sospecha
de clculo enclavado, para evitar la sepsis de origen
biliar, los antibiticos de eleccin son la asociacin
amoxicilina-cido clavulnico, en dosis de 2 g cada 8 h
por va intravenosa, y la cefoxitin, en dosis de 2 g cada
4 h tambin por va intravenosa.
Tratamientos especficos
La inhibicin de la secrecin pancretica mediante
glucagn, somatostatina o su anlogo, el octretido,
es el mtodo para conseguir el reposo absoluto de la
glndula.
El glucagn es una medicacin ya abandonada,
los estudios realizados no han demostrado un efecto
beneficioso.
An no se ha definido el efecto de la somatostatina
en dosis de 250 mg/h en perfusin continua intrave-
nosa o del octretido en dosis de 200 mg cada 8 h por
va subcutnea en la pancreatitis severa, se requieren
ms estudios controlados antes de incorporarlos en el
tratamiento sistemtico.
Otra forma especfica de tratamiento es la inhibicin
de las enzimas proteolticas mediante la aprotinina o
el mesilato de gabexato. Ambos se han utilizado en
diferentes dosis y por varias vas, pero no se ha podido
demostrar su efecto beneficioso en la pancreatitis
severa. La administracin de plasma fresco para aportar
antiproteasas, tampoco ha resultado til en la pancrea-
titis severa.
Funcin teraputica de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica en la pancreatitis
aguda
Est relacionado con el tratamientop de la coledo-
colitiasis. Aunque esta puede ser usada para identificar
la disrupcin pancretica del conducto en pacientes con
pancreatitis aguda severa, en reuniones de consenso se
ha estimado que la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica nunca debe ser utilizada rutinariamente
con este propsito.
Afortunadamente, la mayora de los clculos en la
vescula que causan pancreatitis aguda pasan fcilmente
al duodeno y se pierden en las heces. Sin embargo,
en una minora de pacientes la litiasis del coldoco
persistente puede provocar obstruccin del conducto
pancretico u obstruccin del rbol biliar, lo que con-
duce a una pancreatitis aguda severa o colangitis. La
extraccin de la litiasis y solucin de la obstruccin del
rbol biliar en pacientes con pancreatitis aguda debe
reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones.
La esfinterotoma endoscpica precoz para la des-
compresin de la va biliar, a travs de la prctica de
una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, es
muy til. La esfinterotoma endoscpica est indicada
en las pancreatitis de origen biliar con clculo enclavado
(ictericia, fiebre y elevacin de tolerancia a la glucosa
oral al ingreso) o en las pancreatitis severa en las que
se sospecha un origen biliar.
Tratamiento de las complicaciones sistmicas
Insuficiencia respiratoria: de elevada incidencia en
la pancreatitis severa, debe controlarse mediante
la determinacin frecuente de gases sanguneos y
la prctica de la radiografa de trax. El derrame
pleural se trata con toracentesis evacuadora y la
hipoxia con oxigenoterapia. En ocasiones la dificul-
tad respiratoria que presentan estos pacientes debe
tratarse con ventilacin mecnica.
Insuficiencia renal: es consecuencia de una mala
perfusin renal, se trata con la reposicin de la vo-
lemia, mediante hidratacin parenteral. Si en durante
la evolucin de la pancreatitis el paciente presenta
una insuficiencia renal aguda, el tratamiento es la
hemodilisis.
Sepsis: es la complicacin ms grave de la pancrea-
titis aguda. Despus de haber detectado su origen
(biliar, pancretico o urinario) se procede a instaurar
el tratamiento antibitico de eleccin. Si la sepsis es
de origen biliar, los antibiticos de eleccin son la
amoxicilina-cido clavulnico en dosis de 2 g cada
8 h por va intravenosa y la cefoxitin a dosis de 2 g
cada 4 h por va intravenosa, adems, se realiza una
esfinterotoma endoscpica para extraer el clculo.
Si la sepsis es de origen pancretico, el antibitico se
establece de acuerdo con el germen encontrado (te-
niendo en cuenta que el imipenem y el metronidazol
son los antibiticos que mejor penetran en el tejido
pancretico) indicndose, adems, el tratamiento
quirrgico.
Tratamiento de las complicaciones locales
Infeccin del tejido pancretico necrosado: en la
actualidad se considera la mayor causa de morta-
lidad en la pancreatitis aguda, requiere tratamiento
quirrgico, el objetivo es eliminar el tejido necrtico
y drenar las reas de infeccin. La tcnica ms em-
pleada actualmente es la necrosectoma. La necrosis
estril del tejido pancretico, por s sola, no tiene
indicacin quirrgica.

Seudoquiste pancretico: requiere, en principio, tra-
tamiento conservador. El 40 % de los seudoquistes
se resuelven en forma espontnea. La indicacin de
drenaje se realiza cuando el seudoquiste es mayor
que 6 cm o no ha iniciado su disminucin a las seis
semanas. Las tcnicas de drenaje pueden ser con-
servadoras como el drenaje percutneo con catter
guiado por tomografa computarizada y el drenaje
interno en el estmago mediante endoscopia o por
tcnicas quirrgicas como la quistogastrostoma,
la quistoduodenostoma y la quistoyeyunostoma.
El seguimiento de la evolucin del seudoquiste se
realiza mediante ecografa o tomografa axial com-
putarizada abdominal.
Absceso: el tratamiento es siempre el drenaje y debe
ser realizado sin demora. Puede ser percutneo guia-
do por tomografa axial computarizada o quirrgico.
Seguimiento
Una vez superado el brote agudo debe recomendarse
la supresin del agente causante (alcohol, frmacos u
otros). En el caso de la pancreatitis de origen biliar
est indicada la colecistectoma por laparoscopia o por
laparotoma durante el mismo ingreso, pues la demora
puede llevar al paciente a un nuevo brote de pancreatitis.
En los casos de pancreatitis idioptica hay que
realizar inmediatamente las exploraciones que puedan
indicar la etiologa, por eso conviene practicar despus
un sedimento biliar y una colangiopancreatografa re-
trgrada endoscpica (litiasis biliar, tumor de pncreas
y malformaciones congnitas del conducto de Wirsung).
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Captulo193
PANCREATITIS CRNICA
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino
Dr. Jordi Alonso Soto
La pancreatitis crnica es un proceso inflamatorio
progresivo e irreversible del tejido pancretico el que es
destruido y reemplazado por fibrosis, que con el tiempo,
conduce a un marcado deterioro de la funcin exocrina
y endocrina de la glndula, clnicamente expresado por
una desnutricin y diabetes mellitus.
En general, el sntoma principal de la pancreatitis
crnica es el dolor, el que se presenta como ataques que
imitan a la pancreatitis aguda o como un dolor constante
y discapacitante. A pesar de dcadas de investigacin,
el tratamiento de la pancreatitis crnica es todava
emprico en la mayora de los pacientes, lo que motiva
repetidas internaciones y diversos procedimientos. Esta
falta de progresos en el tratamiento es un signo de la
incertidumbre acerca de cmo se identifican los factores
causales que llevan a la enfermedad.
En Europa y Estados Unidos, la enfermedad es poco
comn, en Francia la prevalencia es de 26 por cada
100 000 personas. Esta prevalencia no es muy dife-
rente a la media de tres estimaciones de Japn, pero es
considerablemente inferior a la cifra de 114 a 200 por
cada 100 000 en el sur de la India.
El uso abusivo del alcohol es a nivel mundial la
causa ms frecuente de pancreatitis crnica alcanzando
entre 70 % a 90 %, del que Cuba tiene similar com-
portamiento. En las sociedades occidentales la causa
ms comn de la pancreatitis crnica es el consumo
excesivo de alcohol (80 %).
El riesgo tiene una progresin logartmica con el
incremento del consumo de alcohol, pero no se puede
hablar de un umbral por debajo del que no se presenta
la enfermedad.
En pases con alto consumo de alcohol no es fcil
determinar con certeza si la enfermedad se debe a esto
u otros factores. Se habla de no menos de cinco aos
con ingesta importante del txico que exceda de unos
150g/da para que se desarrolle pancreatitis crnica.
Pero solo un mnimo de bebedores (5 % a 15 %) pa-
decen pancreatitis.
Etiologa
La susceptibilidad del pncreas al alcohol es extre-
madamente variable entre las personas, de forma que,
aunque el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta
de forma proporcional a la cantidad de alcohol ingerida,
no es necesaria la presencia de abuso alcohlico para
padecer una pancreatitis crnica.
Existen otros factores ambientales o genticos que
explican su asociacin con la gnesis de la pancreatitis
crnica como es la dieta rica en grasas o protenas, la
deficiencias de oligoelementos o de antioxidantes que
cada da se reportan ms evidencia a lo que se suma el
hbito de fumar que acompaa en un elevado porcentaje
al consumo de alcohol.
Como otras causas de pancreatitis crnica menos
frecuente se reportan la obstruccin del conducto de
Wirsung, la hipercalcemia, la pancreatitis crnica he-
reditaria, autoinmune y la idiopticas.
El 90 % a 95 % de los pacientes adultos con pan-
creatitis crnica, a excepcin de los que padecen de
fibrosis qustica, tienen una enfermedad alcohlica o
idioptica. Las causas infecciosas son raras. La rela-
cin entre la pancreatitis crnica y los frmacos (por
ejemplo, el valproato) es principalmente anecdtica.
Estudios realizados en Italia, China y Japn informan
de una asociacin con los clculos biliares en 30 % de
los pacientes.
Clasificacin
La pancreatitis crnica se ha clasificado de manera
diferente de la pancreatitis aguda, ya que este ltima
se caracteriza por la renovacin a la normalidad de

la histologa pancretica, despus de la recuperacin
clnica completa.
Sin embargo, la pancreatitis aguda, la pancreatitis
aguda recurrente y la pancreatitis crnica, son con-
sideradas como una enfermedad continua. Existen
varias razones para este cambio: la pancreatitis aguda
recurrente puede convertirse en pancreatitis crnica,
hay una superposicin de factores causales, tanto
genticos como ambientales, los protocolos experi-
mentales pueden ser modificados para inducir a cada
una de estas condiciones y el ataque de pancreatitis es
estereotipado, los pacientes tienen dolor abdominal
severo y un aumento creciente de la amilasa, la lipasa
y el tripsingeno en sangre.
La clasificacin de Marsella revisada en Roma 1984 y
1988 defini claramente los trminos de pancreatitis agu-
da y pancreatitis crnica desde el punto de vista clnico:
Pancreatitis aguda: se caracteriza por dolor abdo-
minal, aumento de enzimas pancreticas en sangre
y orina, generalmente tiene una evolucin benigna,
los ataques severos pueden provocar choque, insu-
ficiencia renal o pulmonar que pueden evolucionar
hacia la muerte. La pancreatitis aguda puede ser un
episodio nico o puede repetirse (ver Captulo 192.
Pancreatitis aguda).
Pancreatitis crnica: clnicamente se caracteriza por
dolor abdominal recurrente o persistente aunque a
veces puede ser indolora, signos de insuficiencia
como esteatorrea o diabetes pueden estar pre-
sentes. Morfolgicamente la pancreatitis crnica
est caracterizada por una esclerosis irregular con
destruccin y prdida permanente del parnquima
exocrino que puede ser focal, segmentario o di-
fuso. Estos cambios se asocian con varios grados
de dilatacin de segmentos del sistema ductal. La
dilatacin del ducto principal (Wirsung) o sus ramas
pueden ocurrir a la vez o independientemente. La
causa de la dilatacin no es obvia, pero a menudo
est asociada a estenosis u obstruccin por grumos
de protenas o calcificaciones. Puede haber todo
tipo de clulas inflamatorias en diferentes grados,
as como edema o necrosis focal, quistes o seudo-
quistes con o sin infeccin, comunicantes o no con
los conductos, son frecuentes. Comparados con la
destruccin acinar, los islotes de Langerhans estn
relativamente conservados. Basados en los cuadros
estructurales predominantes se puede utilizar estos
trminos descriptivos:
Pancreatitis crnica con necrosis focal.
Pancreatitis crnica con fibrosis segmentaria o
difusa.
Pancreatitis crnica con o sin calcificaciones.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2755
Una forma distinta de la pancreatitis crnica se re-
fiere a la pancreatitis crnica obstructiva caracterizada
por dilatacin del sistema ductal proximal debido a la
oclusin del conducto principal por tumor o cicatriz con
atrofia difusa del parnquima acinar y fibrosis difusa
uniforme, sin calcificaciones.
Una tercera forma de pancreatitis crnica, es la
llamada pancreatitis inflamatoria que muestra prdida
del parnquima y reemplazamiento por fibrosis e infil-
trado difuso de clulas mononucleares que representan
lesiones de diferente origen y necesitan de nuevas
investigaciones.
Actualmente se utiliza la clasificacin del sistema
TIGAR-O, que se correlaciona con los factores etiol-
gicos asociados al desarrollo de pancreatitis crnica:
Txico-metablica:
Alcohlica.
Cigarro.
Hipercalcemia.
Hiperlipemia (poco frecuente y controvertido).
Insuficiencia renal crnica.
Medicamentos:
Fenacetinas.
Valpoato.
Tiazidas.
Estrgenos.
Azatioprina.
Idioptica (de inicio precoz o tardo).
Gentica (dominante, recesiva):
Mutacin del gen del tripsingeno catinico.
Mutacin del gen regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis qustica.
Mutacin del gen SPINK1, PRSS1, quimiotrip-
sina C.
Dficit de -1-antitripsina.
Autoinmune:
Pancreatitis crnica autoinmune aislada.
Pancreatitis crnica autoinmune asociada a otras
enfermedades: Sjgren, enfermedad inflamato-
ria intestinal, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria e hiperparatiroidismo.
Recurrente y graves: posnecrtica, vascular, radio-
terapia y pancreatitis aguda recurrente.
Obstructiva:
Disfuncin del esfnter de Oddi.
Obstruccin ductal, traumtica y congnita.
Fisiopatologa
El conocimiento de la patognesis de la pancreatitis
crnica ha tenido grandes avances en los ltimos aos,
respecto a la descripcin de los mecanismos fisiopato-
2756 Parte XV. Pncreas
lgicos responsables de la fibrosis (un rasgo constante
de la pancreatitis crnica) que sigue a los repetidos
ataques del proceso necroinflamatorio (el concepto
necrosis-fibrosis).
Actualmente se acepta que en las clulas estrelladas
radica el inicio de la fibrosis, cuando son activadas
directamente por txicos como el alcohol o sus me-
tabolitos o por el estrs oxidativo. Tambin en aos
recientes se han realizados investigaciones importantes
en anormalidades genticas que pueden predisponer a la
pancreatitis crnica tanto en la de etiologa alcohlica
como en la tropical o la llamada pancreatitis idioptica.
La historia natural de la pancreatitis crnica es difcil
de caracterizar debido a su variabilidad de presentacin
y la inaccesibilidad relativa del pncreas para el estudio
histolgico. Sin embargo, varios estudios de grandes
series de casos mdicos y quirrgicos han aportados
algunos puntos de vistas importantes.
Desde la dcada de los 50 del siglo xx, los estu-
dios experimentales han demostrado que un ataque de
pancreatitis comienza como pancreastasis, es decir, el
bloqueo de la exocitosis apical de las clulas acinares
pancreticas. La clula acinar rpidamente libera una
nueva enzima sintetizada por la membrana basolateral
en los vasos linfticos a travs del intersticio y pasa
directamente al torrente sanguneo. Algunos grnulos
de cimgeno tambin liberan sus enzimas almacena-
das en la porcin basolateral, estos eventos provocan
inflamacin. Los resultados de estudios clnicos pros-
pectivos coinciden con esta secuencia de pancreasta-
sis-pancreatitis.
El trabajo experimental ha identificado una explo-
sin de especies de radicales libre de oxgeno como
el disparador de la llamada pancreastasis y como
potenciadora de la inflamacin, debido a la activacin
de la cascada de sealizacin que convierte a la clula
acinar daada en una fbrica de quimiocinas y citocinas.
Los radicales libre de oxgeno poseen varias funciones
fisiolgicas como la seal de traduccin, pero un exceso
de radicales libre de oxgeno en comparacin con la
capacidad antioxidante (estrs electroflico) es poten-
cialmente muy perjudicial. El bloqueo de la exocitosis
parece estar causado por la interrupcin de la va de la
transulfuracin de la metionina que produce residuos
metilos y tioles esenciales (principalmente el glutatin).
Este problema tambin ocurre en la pancreatitis aguda
o en la pancreatitis aguda cronificada.
En los pacientes que desarrollan pancreatitis crnica
de los conductos grandes (tipo 1), los estudios en la
fase de reposo de la enfermedad muestran que la com-
posicin de los fluidos del pncreas cambian de una
manera que, por razones inciertas, facilita los depsitos
de protena que son los precursores de los clculos de
carbonato de calcio:
Hay un aumento precoz de la secrecin de enzimas
y calcio, pero una disminucin del inhibidor de la
proteasa serina tipo Kazal 1 (SPINK 1), bicarbonato
y citrato.
Las concentraciones de los productos de oxidacin
de los radicales libres aumentan en los fluidos pan-
creticos, lo que sugiere la progresin del estrs
electroflico y en un aparente intento de compensa-
cin, aumentan las concentraciones de los antioxi-
dantes naturales lactoferrina y mucina.
Estn alteradas las concentraciones de dos prote-
nas de estrs: aumento de la protena asociada a
la pancreatitis [PAP]/regIII, la que se activa por el
estrs electroflico, y concentraciones variables de
la protena de piedra pancretica [PSP]/reg, antes
denominada litoastina, la que tiende a formar un
enrejado fibroso a la digestin parcial por la tripsina.
Hay un aumento de la GP-2, un componente secre-
tado por la membrana del grnulo de cimgeno.
Las concentraciones de enzimas lisosmicas au-
mentan en el fluido ductal y aparecen trazas de
tripsina. Por otra parte, la va del metabolismo de
la metionina permanece fracturada.
Desde el punto de vista histolgico, la definicin de
la trada de enfermedad estable (independientemente de
las causas principales o la ubicacin) incluye la prdida
de los acinos, la infiltracin de clulas mononucleares
y la fibrosis. Las primeras lesiones se distribuyen en
parches, por lo tanto, el aspecto normal en el material
extrado con aguja no es confiable. Se ha identificado
una forma inusual de la denominada pancreatitis del
surco (paraduodenal). Cada ataque inflamatorio puede
causar focos de necrosis grasa que parecen dar lugar
tanto a los seudoquistes como a la fibrosis. Los nervios
muestran rupturas del perineuro adyacente a los focos
inflamatorios, al mismo tiempo que se produce una
mayor expresin de sustancias qumicas en las termi-
naciones nerviosas nociceptivas.
La inmunocitoqumica da informacin valiosa
sobre el desarrollo de la pancreatitis crnica. Las c-
lulas acinares, que al principio de la enfermedad estn
hiperplsicas, expresan una gran cantidad de monooxi-
genasas del citocromo P450, al igual que los islotes de
Langerhans proliferados y los hepatocitos. En su origen,
las enzimas del CYP se encuentran principalmente en
el hgado. El citocromo P450 metaboliza los productos
qumicos lipoflicos (xenobiticos) del medio ambiente.
 Captulo 193. Pancreatitis crnica 2757

En la primera fase, la enzima utiliza los radicales libres
de oxgeno para hidroxilar el sustrato, el que, en general,
luego se somete a las reacciones de conjugacin de la
segunda fase, a menudo con glutatin, y es catalizado
por la glutatin transferasa. La denominada induccin
enzimtica puede estar acompaada por la expansin
del retculo endoplsmico, para que, al menos ini-
cialmente, la clula segregue ms de sus productos
normales. Sin embargo, esta reaccin de defensa falla
si el proceso de la primera fase (por ejemplo, CYP2E1,
CYP1A e isoformas CYP3A1) produce un metabolito
xenobitico reactivo. Las lesiones de la clula dependen
de si existen o no medios de defensa suficientes para los
radicales libres de oxgeno y las especies reactivas xe-
nobiticos: enzimas antioxidantes (incluida la glutatin
peroxidasa selenio-dependiente), glutatin transferasa,
glutatin y cido ascrbico (la forma biolgica activa
de la vitamina C, que puede sustituir a la glutamina).
La inmunoqumica muestra que estos mecanismos de
defensa no son suficientes para satisfacer el aumento de
la carga oxidante en las clulas acinares, por lo tanto,
muestran signos de estrs electroflico como el exceso
de lipofucsina y la microvesiculacin citoplasmtica.
La fibrosis es un signo de que en la pancreatitis
crnica las clulas estrelladas intersticiales estn ac-
tivas, estas clulas representan una parte importante
en la progresin de la enfermedad, ya que controlan la
sntesis y la degradacin de las protenas de la matriz
extracelular. Los resultados de la histoqumica sugieren
una influencia causal de dos factores: el aumento de los
productos de peroxidacin de los lpidos causado por
un exceso de radicales libre de oxgeno en los acinos
adyacentes y la liberacin de los productos de desgra-
nulacin de los mastocitos, en particular el factor de
crecimiento transformador beta 1. Los dos factores
estn vinculados en cuanto a que las radicales libre de
oxgeno y sus productos de oxidacin son activadores
naturales de los mastocitos. La activacin de las clu-
las estrelladas est aumentada por las citocinas de los
leucocitos infiltrantes y las clulas acinares daadas.
La etapa final de la pancreatitis crnica se identifica
por la prdida de todo el tejido secretor, la desaparicin
de las clulas inflamatorias y la intensa fibrosis. Esta
progresin se asemeja a la de la hepatitis crnica activa
en su transformacin a hgado cirrtico.
Se resumen las caractersticas histolgicas de la
pancreatitis crnica comn en comparacin con las
caractersticas de tres variantes en las que las lesiones
son difusas (Tabla 193.1). En la fibrosis qustica, la
lesin pancretica es una forma difusa de la pancreatitis
crnica, donde los signos inflamatorios desaparecen al
nacer, excepto en los pacientes con mutaciones leves
en el gen regulador de la inductancia transmembrana
(regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica), que pueden tener ataques recurrentes.
Las lesiones uniformes tambin ocurren proximales a
la obstruccin ductal y en la pancreatitis autoinmune.
Esto ltimo puede involucrar a la totalidad o parte de

Tabla 193.1. Principales caractersticas histolgicas de los subtipos de pancreatitis crnica

Fibrosis
Caractersticas Comn* Fibrosis qustica Fibrosis autoinmune
obstructiva
Lesiones:
En parches Difusa Difusa Difusa
Distribucin
Variable Total Total Total o focal
Extensin
Sistema ductal Suavemente
Irregularmente dilatado Mnimamente dilatado Estrechado
conductoprincipal dilatado
Taponesproteicos Todos los conductos Intralobular e interlobular No No
Tendenciacalcificante Si No No No
Destruccinepitelial Pancreatitis del surco No No Si (tipo 2)
Neutrfilos No No No No
Clulas inflamatorias Mononucleares No No Plasmolinfocticos
Principalmente Perilobular, Perilobular, intralobular,
Fibrosis Perilobular, intralobular
perilobular intralobular periductal
Seudoquiste Frecuente No No No

* No incluye la variante de pequeos conductos (como en al menos el 30 % de los casos) en la que lo caracterstico es el dao focal de las
clulas acinares y los complejos tubulares. La pancreatitis del surco es similar a la forma comn, a excepcin del predominio de destruccin
del epitelio ductal y los quistes. Las primeras lesiones ocurren en el tero. Las lesiones difusas ocurren proximales a la obstruccin.
2758 Parte XV. Pncreas
la glndula y tiene dos subtipos. Las caractersticas
de la pancreatitis autoinmune tipo 1 ms comn es
un infiltrado linfoplasmoctico denso con predominio
de clulas IgG4+, esclerosis periductal en remolino
y venulitis obliterante. El tipo 2 se caracteriza por la
destruccin ductal, con grupos de neutrfilos infiltrados
en la pared del conducto, acompaados por linfocitos
y clulas plasmticas.
Pancreatitis crnica gentica
Por primera vez hace 50 aos fue reconocido que
la pancreatitis crnica puede agruparse en familias
seleccionadas, sugiriendo una enfermedad hereditaria,
no obstante, por ms de cuatro dcadas permaneci
oscuro el defecto gentico subyacente. En ese primer
reporte se informaba la pancreatitis crnica heredi-
taria no representa seales distintivas que le permitan
distinguir de otras pancreatitis crnicas no hereditarias.
Entre 10 % a 30 % de pacientes con pancreatitis crnica
no aparecen causas subordinadas incluyendo herencia.
Investigaciones recientes indican que un porcentaje
significativo de esta llamada pancreatitis idiopticas
puede tener una base gentica para su aparicin. Se
sealan los diferentes genes involucrados en la pato-
gnesis de la pancreatitis hereditaria o idiopticas, el
impacto de esos descubrimientos genticos sobre otros
tipos de pancreatitis crnicas como los relacionados
con el alcohol, la pancreatitis calcificante tropical y sus
implicaciones en la patognesis.
Tripsingeno catinico (PRSS1)
Ya en 1896 se postul que la pancreatitis resulta de
la autodigestin de la glndula. Se propuso que una
conversin inapropiada de los cimgenos pancreticos a
enzimas activas dentro del parnquima pancretico ini-
ciaba el proceso inflamatorio. Una importante funcin
se atribuye a la activacin del tripsingeno a tripsina
convirtiendo todas proenzimas proteolticas en su forma
activa. Se han descrito tres tipos de tripsingenos en el
jugo pancretico humano y designados segn su movi-
lidad electrofortica: tripsingeno catinico (PRSS1),
tripsingeno aninico (PRSS2)y mesotripsinogeno
(PRSS3) comparado con el aninico el pepsingeno
catinico se activa ms fcilmente y es ms resistente
a la autolisis.
Por anlisis de enlaces, varios grupos localizaron un
gen para la pancreatitis hereditaria en el brazo largo del
cromosoma 7 (7q35) subsecuentemente una mutacin
en el gen del tripsingeno catinico referida tambin
como una serina protesica fue identificada como uno
de los posibles defectos subyacentes. Actualmente se
sugiere que varias mutaciones del tripsingeno cati-
nico estn asociadas con la pancreatitis hereditaria.
En el tripsingeno aninico PRSS2,debido a activi-
dad proteoltica aumentada causada por la mutacin del
PRSS1, se pens que las mutaciones del pepsingeno
aninico pueden influir en la gnesis de la enfermedad,
contrariamente las mutaciones estudiadas parecen pro-
teger la aparicin de pancreatitis crnica.
Serina proteasa inhibidora Kazal tipo 1 SPINK 1
Se piensa que es un potente inhibidor de activacin
intrapancretico de la tripsina. La posible patogenia
de las mutaciones de SPINK1 fue el resultado del
conocimiento de que un significativo nmero de pan-
creatitis hereditarias no mostraba mutacin del PRSS1
indicando que otros genes pueden estar involucrados en
la patogenia como la prdida de la funcin de inhibidor
pancretico de la tripsina. Se encontr mutacin en
SPINK1 en 18 de 96 pancreatitis peditricas no rela-
cionadas, que se han confirmado posteriormente y en
15 % a 40 % de pacientes con las pancreatitis idiopticas.
ltimamente en estudios de ingeniera gentica en
modelos animales, la expresin transgnica de SPINK-
1quellevan a un aumento de la capacidad inhibidor en
un 90 % reducen la severidad de la pancreatitis inducida
por alcohol, mientras que la destruccin dirigida de
SPINK3, el homlogo murino del SPINK1 humano
resistente en degeneracin autofgica de las clulas
acinares, regeneracin deprimida y muerte dentro de
dos semanas de nacido. En el ltimo modelo la acti-
vidad trptica aumentada fue detectada en los acinos
pancreticos un da despus del nacimiento.
En resumen, normalmente, cuando el tripsingeno
se activa antes de tiempo en el pncreas, es inhibido por
la SPINK1 para luego autodestruirse o ser degradado
por las proteasas activadas por la tripsina, si todo lo
dems falla, se cuenta con la potente accin inhibidora
del glutatin. La pancreatitis hereditaria es una enfer-
medad rara causada por una mutacin de la funcin
de ganancia (autonmica dominante, penetracin de
80 %) en el gen del tripsingeno catinico PRSS1, el
que produce una forma resistente a la degradacin de la
tripsina, esta relacin se ha demostrado en un modelo
de ratn transgnico de lesin pancretica crnica. La
mutacin de PRSS1 no se asocia con la pancreatitis
crnica alcohlica ni con la pancreatitis tropical. Por
el contrario, una mutacin de prdida de funcin de
SPINK1 se asocia estrechamente con la forma idio-
mtica de la enfermedad, pero se piensa que es ms
un factor predisponente o modificador que una causa

directa. Tambin se han descrito mutaciones en otros
genes que pueden aumentar la amenaza de la tripsina,
como puede ser la mutacin de prdida de funcin del
gen PRSS2 (codifica el tripsingeno aninico), que
protege contra la pancreatitis.
Regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis qustica
La regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis qustica es un canal de cloruro de la mem-
brana apical necesario para el fluido y secreciones en
el tracto respiratorio y digestivo.
En el pncreas se localizan en centro acinares y
ductos proximales y regula la secrecin ductal de
bicarbonato. La funcin anormal del regulador de la
conductancia transmembrana en la fibrosis qustica
como resultado de mutacin del gen est asociada con
fibrosis qustica, una enfermedad autosmica recesiva
caracterizada por disfuncin pulmonar e insuficiencia
pancretica. Una minora de pacientes con fibrosis
qustica sufren de pancreatitis recurrente. En 1998 dos
estudios describieron una asociacin entre la pancrea-
titis crnica idioptica y mutaciones en el gen del regu-
lador de la conductancia transmembrana en la fibrosis
qustica. Un estudio que investig 134 pacientes con
pancreatitis crnica, incluyendo 60 con idioptica y 71
con pancreatitis alcohlica para 22 mutaciones en 18
pacientes (13,4 %) incluyendo 12 con idioptica (20 %)
fueron heterocigticos para mutacin del regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
La frecuencia de mutaciones en pancreatitis crnica
alcohlica fue dos veces mayor que lo esperado y en
pancreatitis idioptica cuatro veces mayor. En el otro
estudio 17 mutaciones de regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis qustica en 27 pacientes
con pancreatitis crnica idioptica fueron estudiados.
Siete pacientes (25,9 %) tuvieron al menos una muta-
cin del regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis qustica y un paciente fue heterocigtico. La
frecuencia de mutacin del regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis qustica en pancreatitis
crnica idioptica fue seis veces mayor de lo espera-
do. Sin embargo, ambos estudios solo investigaron la
ms comn de las aproximadamente 1000 mutaciones
del regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica que actualmente se describen. Estudios
subsecuentes analizando la secuencia codnica com-
pleta de regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis qustica, as como la PRSS1 ySPINK1 en
pancreatitis idiopticas encontraron 25 % con al menos
una mutacin regulador de la conductancia transmem-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2759
brana en la fibrosis qustica, pero solo algunos fueron
heterocigtico. Por lo que la pancreatitis crnica idiop-
tica, actualmente puede representar fibrosis qustica
atpica causada por la combinacin de dos ligeras o
de una ligera y una severa mutacin de regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
Varios pacientes con pancreatitis crnica, no obs-
tante, fueron transheterocigticos para alteracin del
regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica y una variante SPROK1 o PRSS1 acla-
rando la importancia de las combinaciones de mutacin
en diferentes genes en patognesis de la enfermedad.
En resumen, la pancreatitis idioptica crnica
se asocia con una mutacin del gen regulador de la
conductancia transmembrana en la fibrosis qustica.
Los pacientes pueden tener un alelo recesivo anormal,
pero la posesin de dos confiere 40 veces ms riesgo
de desarrollar una pancreatitis crnica idioptica, el
que se eleva a 500 veces en los pacientes que tambin
tienen una mutacin del SPINK1. Algunos pacientes
con pancreatitis idioptica crnica con mutaciones del
regulador de la conductancia transmembrana en la fibro-
sis qustica tienen una forma atpica de fibrosis qustica.
Recientemente se han revisado tres aspectos de la fun-
cin del regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis qustica. El regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis qustica est en el polo
luminal de las clulas acinares en las que puede facilitar
el reciclado de membrana y la exocitosis, como lo hace
en otros lugares. El regulador de la conductancia trans-
membrana en la fibrosis qustica transporta bicarbonato
y glutatin, lo que facilita la solubilidad de las mucinas
en las secreciones, a travs de la membrana luminal de
las clulas ductales adyacentes al espacio centroacinar.
El regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica es activado por el estrs electroflico,
pero es protegido por los tioles y el cido ascrbico.
Por otra parte, en los pacientes con pancreatitis crnica,
el regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica est mal localizado en el citoplasma de
las clulas ductales, en la enfermedad autoinmune esta
mala localizacin se corrige por la accin de los este-
roides, que tambin reducen la inflamacin, restauran
la secrecin del bicarbonato y las enzimas, y regenera
las clulas acinares.
Las mutaciones del regulador de la conductancia
transmembrana en la fibrosis qustica y SPINK1
tambin se han descrito en los pacientes con hiper-
trigliceridemia o hiperparatiroidismo que desarrollan
pancreatitis. En la actualidad en 10 % de las pancreatitis
crnicas alcohlicas y en casi 50 % de todos los casos
2760 Parte XV. Pncreas
en general, se ha identificado un dficit molecular que
contribuye a la pancreatitis crnica.
Pancreatitis alcohlicas
El alcohol se ha considerado como la causa principal
pancreatitis crnica en Europa, Estados Unidos, Brasil,
Mxico y Sudfrica, pero tambin actualmente se lo
considera como causa principal en Australia y Corea
del Sur. Sin embargo, en un estudio italiano multicn-
trico reciente y en una auditora en Estados Unidos, el
exceso de alcohol fue el factor predominante en solo
34 % y 44 % de los casos de pancreatitis crnica, respec-
tivamente. Otro estudio mostr que los afroamericanos
se encuentran particularmente en algo riesgo. No est
claro si estos datos nuevos reflejan las diferencias en la
definicin de enfermedad por bebidas alcohlicas o un
cambio genuino en la causa de la pancreatitis crnica.
Tradicionalmente se ha pensado que la pancreatitis
crnica alcohlica desde su comienzo se caracteriza
por una evolucin marcada de crisis de exacerbacio-
nes agudas. Esta nocin surgi de la observacin de
hallazgos histolgicos y radiolgicos en el pncreas de
pacientes con pancreatitis crnica en el tiempo de los
primeros ataques de pancreatitis, adems las autopsias
mostraron fibrosis pancreticas en pacientes alcohlicos
sin clnica de pancreatitis. Sin embargo, este concepto
Fig. 193.1. Papel de las enzimas digestivas en la pancreatitis.
es un reto en los aos recientes con una opinin actual
favorable a la hiptesis necrosis-fibrosis de que en la
pancreatitis alcohlica comienza como un proceso agu-
do que progresa a dao crnico irreversible al repetirse
los ataques agudos (Fig. 193.1).
La pancreatitis crnica inducida por alcohol usual-
mente se desarrolla despus de un periodo prolongado
de consumo fuerte de alcohol y no aparece despus de
una ingesta aislada fuerte. En un estudio realizado en
el 2005 de una serie de 345 pacientes con pancreatitis
crnica, 265 con pancreatitis alcohlica, 57 idioptica
y 11 con pancreatitis hereditaria, la media de comienzo
de la pancreatitis crnica alcohlica fue de 36 aos,
la hereditaria tan temprano como a los 10 aos, la
idioptica mostr dos formas clnicas de presentacin:
un comienzo temprano (juvenil) con una edad media
de 23 aos y una tarda con una edad media de co-
mienzo a los 62 aos (senil). La pancreatitis tropical
se caracteriza por un comienzo temprano (promedio 22
aos), progresin rpida y dao pancretico severo, en
ausencia de consumo alcohlico o patologa biliar. Por
otra parte la pancreatitis autoinmune ocurre a una edad
tarda con una edad promedio de 59,4 aos.
Los estudios experimentales han demostrado que
aunque el pncreas procesa el etanol en forma eficiente
(a travs de una va no oxidativa que produce steres

etlicos de los cidos grasos y por la oxidacin por la
va acetaldehdo), in vitro, sus metabolitos daan las
clulas acinares y activan las clulas estrelladas. Sin
embargo, el consumo prolongado de etanol no induce
la pancreatitis crnica, por lo tanto, el hallazgo de un
intervalo latente de 15 aos o ms en los pacientes que
consumieron 150 g o ms de etanol por da, como se
comprob recientemente en la India, es sorprendente.
Por otra parte, menos de 10 % de las personas que
beben alcohol en exceso desarrolla la enfermedad.
En conjunto, estos hallazgos sugieren que hay otros
factores que interactan para aumentar la toxicidad
del etanol in vivo.
En los modelos animales, las dosis pequeas de
etanol inducen el CYP2E1, lo que aumenta la toxicidad
de otras sustancias qumicas a las que a la vez es ex-
puesto el animal. Estos resultados pueden racionalizar
la vieja observacin de que no hay un umbral para la
toxicidad pancretica del etanol, pero datos obtenidos
recientemente sugieren que existe un umbral de 60 g
por da. Por otra parte, el CYP2E1 es la va principal
que metaboliza el etanol durante la ingestin excesiva
crnica, pero esta va libera radicales libres de oxgeno.
El tiempo promedio del desarrollo de la insuficiencia
pancretica despus del inicio de la pancreatitis depende
del tipo de pancreatitis, bajo esta consideracin se cla-
sifica en alcohlica y en idioptica de comienzo tardo,
la insuficiencia se desarrolla antes que en la pancreatitis
idioptica de inicio temprano.
En la pancreatitis alcohlica puede aparecer hasta a
los seis aos de comienzo y la insuficiencia endocrina
a los ochos aos comparados con los 27 aos en la
pancreatitis idioptica de comienzo temprano.
En la pancreatitis tropical tanto la insuficiencia
exocrina como endocrina aparece muy tempranamente
a menudo como forma de presentacin en la mayora
(70 %) de los pacientes.
Respecto a la progresin de la insuficiencia pan-
cretica en el tiempo hay datos contradictorios, unos
investigadores no sealan cambios o ligeras mejoras
en el transcurso del tiempo y otras en seguimientos
hasta de 16 aos reportan un deterioro progresivo, las
causas de estas diferencias pueden estar relacionadas
con los diseos de estudios, la duracin del seguimiento
o de la sensibilidad de las pruebas usadas en valorar
la funcin pancretica. La evolucin del dolor en la
pancreatitis crnica es impredecible en un paciente
individual, no obstante, se ha reportado que el dolor
mejora o desaparece con la instalacin de la insufi-
ciencia de la mayora de los pacientes hasta en 95,6 %
en pancreatitis alcohlicas, el sndromes de pncreas
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2761
agotado o quemado, otros no lo confirman. Un factor
tambin importante en la evolucin de dolor y de la in-
suficiencia es la abstinencia del alcohol, se reporta que
facilita el tratamiento del dolor y enlentece la aparicin
de la insuficiencia comparada con los pacientes que no
suprimen el alcohol.
El riesgo de aparicin de cncer es significativamen-
te ms alto en los pacientes con pancreatitis crnica
que en la poblacin general. En pancreatitis crnica
alcohlica se considera hasta 15 veces ms alto y en
pancreatitis tropical es de una cinco veces mayor que
en la poblacin general, mientras que en la pancreatitis
hereditaria puede alcanzar hasta 40 %.
En cuanto a la mortalidad por pancreatitis crnica
alcohlica en particular es un tercio mayor en relacin
con edad y sexo que en la poblacin general. No obs-
tante, solamente una quinta parte de esa mortalidad se
debe a la pancreatitis crnica, directamente la mayora
muere por el efecto del alcohol o el tabaco sobre el
hgado, el pulmn o procesos degenerativos.
El concepto de necrosis-fibrosis est sustentado por
datos clnicos y experimentales. Un estudio prospectivo
extenso report que las manifestaciones clnicas de la
pancreatitis crnica (disfuncin exocrina y endocrina)
aparecieron ms en alcohlicos con repetidos ataques
agudos. Adems, en estudios posmorten de pacientes
con pancreatitis fatal en un 53 % no haba evidencia
de cambios crnicos pancreticos.
Estudios experimentales han demostrado que este
concepto de necrosis-fibrosis no solo se observa en la
pancreatitis crnica alcohlica sino que recientemente
se ha observado en otras no pancreatitis alcohlicas
como la pancreatitis crnica hereditaria que tambin
se presentan con ataques agudos recurrentes de necro-
inflamacin, usando modelos animales experimentales
inhibiendo la superxido dismutasa o administrando
dosis suprafisiolgicas de ceruleina con o sin otras
medidas como administracin de alcohol u obstruyendo
el ducto pancretico.
El mecanismo molecular responsable de la fibro-
sis pancretica despus de la necroinflamacin se
conoce mejor desde que se caracterizaron las clulas
que desempean una funcin definitoria en el pro-
ceso fibrognico, las llamadas clulas pancreticas
estrelladas.
En la injuria pancretica inducida por alcohol, de
las posibilidades actuales de usar modelos animales
disponibles, se estudian los efectos txicos del alcohol
directamente sobre las clulas acinares que favorece
la aparicin de procesos necroinflamatorios, se han
derivado dos observaciones importantes:
2762 Parte XV. Pncreas
El dao es proporcional a la dosis de alcohol recibida.
Solo un mnimo de alcohlicos desarrollan pancrea-
titis, por lo que debe haber factores adicionales o de
susceptibilidad para disparar la enfermedad.
Efecto constante del alcohol sobre el pncreas
El efecto del alcohol sobre el conducto principal
(inspirado en las observaciones de Opie) en relacin
con los mecanismos responsables de la pancreatitis por
litiasis biliar, expresados hace muchos aos, planteaba
que el efecto de alcohol sobre el Wirsung y el esfnter
favoreca el reflujo biliopancretico, duodenopancre-
tico y la teora de estimulacin obstruccin al alterar
la motilidad del esfnter de Oddy. Ms tarde esta teora
no ha podido ser mantenida.
Efectos sobre los pequeos conductos
En la dcada de los 70 del siglo xxla investigacin
se cambi hacia los conductos pequeos como conse-
cuencia de los trabajos de Sarles, quien plante que
la secrecin de protenas pancreticas dentro de los
conductos se precipitaba conduciendo a atrofia acinar
y fibrosis. Esta teora decay por la falta de evidencia
de que haba precipitacin de protenas dentro de los
conductos que precedan el dao acinar. Sin embargo,
investigaciones recientes reportan asociacin entre
las mutaciones del gen regulador de la conductancia
transmembrana, gen que afecta la funcin de la clula
ductular y el riesgo de desarrollar pancreatitis crnica
idioptica ha renovado el inters en el posible funcin
de la disfuncin ductular en el dao pancretico.
Hay algunas evidencias que sugieren que el con-
sumo de alcohol facilita la formacin de tapones de
protenas dentro de los conductos pancreticos, esto
incluye:
Aumento total de concentracin de protenas del
jugo pancretico en alcohlicos.
Una capacidad aumentada de sintetizar litostatina
con la exposicin al alcohol (la litostatina es un
constituyente especie de los tapones de protena con
una propensin a la precipitacin).
Una disminucin del alcohol inducidor de la glico-
protena GP2, posiblemente debido a un aumento de
secrecin en el jugo pancretico. Esta protena tiene
una propiedad nica de agregacin propia y es un
importante constituyente de los tacos de protenas.
Es posible que el bloqueo de los ductos pequeos
intralobulares por las protenas precipitadas dae la
secrecin de la clula acinar, bloqueando el destino de
las enzimas digestivas y predisponiendo a la clula a
la autodigestin.
Efecto del alcohol sobre la clula acinar
En las tres dcadas anteriores la investigacin en la
pancreatitis alcohlica se cambia de los conductos hacia
la clula acinar. Las clulas producen gran cantidad de
enzimas (6 g/da a 20 g/da) con el potencial de causar
considerable dao tisular. La clula acinar est protegida
normalmente contra su autodigestin por sintetizar la
mayora de los cimgenos como precursores inactivos
almacenando en orgnelos cubiertos de membrana y por
autoproteasas intracelular la disrupcin de este meca-
nismo normal de proteccin resuelta en activacin pre-
matura de las enzimas lleva al dao por autodigestin.
El tripsingeno puede ser activado por las enzimas
lisosomales catepsin B. La tripsina activa a su vez puede
activar otras enzimas y disparar una cascada autodi-
gestiva dentro de la clula. La evidencia que sustentan
la funcin de las enzimas digestivas en la pancreatitis
proviene de varios estudios in vitro e in vivo, pero hay
evidencias ms completas que sustentan esta teora
aportada por la identificacin de la mutacin del gen
del tripsingeno catinico en pacientes con pancreatitis
hereditaria. Tambin se ha invocado una funcin de
mutacin gentica en los pacientes relacionados con
la hipercalcemia.
Efectos del alcohol sobre las enzimas pancreticas
Varios estudios han demostrado que la administra-
cin crnica de alcohol provoca cambios en las clulas
acinares que favorece la activacin prematura de las
enzimas.
Est demostrado que el marcador de ARN mensaje-
ro y el contenido de protenas de las enzimas digestivas
tripsingeno, quimotripsingeno y lipasa, as como
la enzima lisosomal catepsin B est aumentada en el
pncreas de ratas alimentadas con alcohol. Esto se
acompaa de aumento de la fragilidad de los orgnelos
que contienen esas enzimas (grnulos de cimgenos
y lisosomas). Este efecto est mediado por los esteres
del colesterol y los cidos grasos ethilesteres que se
acumulan en el pncreas despus del consumo de al-
cohol. En los grnulos la fragilidad es poco clara, pero
se considera que se debe a la disminucin de la GP2
en la membrana de los grnulos, el estrs oxidativo
desencadenado por el alcohol puede ser otro factor que
influye en la desestabilizacin de la membrana de los
lisosomas y de los grnulos de cimgenos.
Metabolismo del alcohol por la clula acinar
Los estudios sobre toxicidad inducida por alcoholen
el hgado postulan que el alcohol puede ser metaboliza-

do por las clulas pancreticas para generar metabolitos
que median cambios en los orgnelos mencionados
antes. Estudios muestran conscientemente que el
pncreas metaboliza el alcohol por va oxidativa o no
oxidativa generando los metabolitos acetilaldehido y
cidos grasos etil ester sintetasa.
En el pncreas se han identificado las enzimas de
oxidacin, alcohol deshidrogenasa citocromo P4502E
y catalasa y no oxidativas cidos grasos etil ester
sintetasa.
Adems el estrs oxidativo se ha demostrado que
ocurre en pncreas humano y de ratas, despus de la
exposicin al alcohol debido a la produccin de especies
reactivas de oxgeno (conocidas como productos de
la oxidacin alcohlica) y disminucin de la defensa
antioxidante.
Efectos de los metabolitos txicos del alcohol
El acetilaldehido, los cidos grasos etil ester
sintetasa y radicales de oxgeno se ha demostrado que
causan dao sobre las clulas acinares pancreticas. El
acetilaldehido ocasiona cambios morfolgicos al pn-
creas de rata y perros e inhibe la secrecin estimulada
de acinos pancreticos aislados. El estrs oxidativo
provoca desestabilizacin de los grnulos decim-
genos y lisosomas en ratas alimentadas con alcohol
cidos grasos etil ester sintetasa daan el pncreas y
los orgnelos.
En ratas los cidos grasos etil ester sintetasa en la
infusin conducen a edema pancretico, vacuolizacin
acinar y activacin del tripsingeno y a incrementar los
niveles de protenas de la matrix celular, lo que puede
tener relacin con el desarrollo de la fibrosis.
Efectos del alcohol en la microcirculacin
pancretica
La microcirculacin de la glndula es un aspecto
de la fisiologa pancretica que todava permanece
olvidado respecto a la patognesis de la pancreatitis
inducida por alcohol. Estudios recientes demostraron
que la administracin aguda o crnica de alcohol en
ratas disminuye significativamente la perfusin pan-
cretica. Este efecto estuvo asociado con el aumento de
la actividad leucocitaria y de la adhesin de molculas
y citoquinas en el pncreas.
Sensibilidad individual para pancreatitis alcohlicas
El alcohol ejerce efectos directos constantes y t-
xicos sobre el pncreas que predispone a la glndula
a la autodigestin y a la necroinflamacin lo que ma-
yormente se observa en los bebedores crnicos. Pero
no est claro porque solo una ingestin desarrolla
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2763
pancreatitis aguda, indicando que debe haber otros
factores requeridos para precipitar un ataque crnico
de pancreatitis como es el factor/cofactor/susceptibi-
lidad ha recibido numerosos candidatos en las ltimas
dos dcadas.
Se incluye dieta, cantidad y tipos de alcohol consu-
midos, el patrn de consumo, hiperlipidemia y hbito
de fumar, adems, se han valorado factores genticos,
a pesar de muchos estudios permanece desconocido el
verdadero factor o los factores que confieren suscepti-
bilidad a la pancreatitis.
Experimentalmente se ha investigado la accin de la
hormona secretina colecistoquinina y las endotoxinas
bacterianas. Se reporta que altos niveles de colecistoqui-
nina en roedores sensibilizan al pncreas para el efecto
del alcohol, lo que no se ha demostrado totalmente.
Las endotoxinas representan un factor ms plausible
y relevante como disparador de pancreatitis alcohlicas,
esto se debe a:
Aumento de la permeabilidad con traslocacin de
bacterias gramnegativa como la Escherichia coli,
a travs de la barrera mucosa tanto en animales de
experimentacin como en humanos.
Aumento de los plasmoliposacaridos (lipopolisa-
caridos una endotoxina que es componentes de las
clulas de la pared bacteriana) con niveles muy altos
tantos en bebedores crnicos como despus de una
ingesta alcohlica comparados con los no bebedores.
La endotoxemia es predictiva de la severidad de los
derivados de la pancreatitis aguda (independiente
de la causa). Es interesante las observaciones de
algunos autores sobre el importante efecto ne-
croinflamatorio del pncreas por la inyeccin de
lipopolisacaridos en ratas alimentadas con alcohol
y ms importante la aparicin de dao progresivo
con aparicin de fibrosis en ratas bajo inyecciones
repetidas de lipopolisacaridos.
Progresin de pancreatitis aguda
a pancreatitis crnica
Actualmente se acepta que el desarrollo de la
pancreatitis crnica es el resultado de dao progre-
sivo (acumulado) despus de episodios repetidos de
necroinflamacin pancretica. Hace unos aos Seh-
nider y Whitcomb propusieron el evento centinela
de pancreatitis aguda como hiptesis para explicar la
progresin a pancreatitis crnica. Sealaron que un
ataque de injuria pancretica aguda hace a la glndula
particularmente vulnerable, en la fase de recuperacin
a insultos adicionales como alcohol, estrs metablico
y estrs oxidativo.
2764 Parte XV. Pncreas
Se han realizados esfuerzos de investigacin para
aclarar el mecanismo molecular de la pancreatitis
crnica, especialmente la fibrosis pancretica tom un
gran impulso con la identificacin, aislamiento y carac-
terizacin de las clulas estrelladas en elpncreas. Las
clulas estrelladas pancreticas son morfolgicamente
similares a las clulas estrelladas hepticas.
Actualmente est establecido que las clulas estre-
lladas activadas desempean una funcin importante
en el proceso fibrognico en pancreatitis crnica por
su habilidad de sntesis y degradacin de la matriz
extracelular de protenas que conforman el tejido
fibroso. Se han encontrado clulas estrelladas acti-
vadas en fibrosis pancretica inducida por alcohol en
humanos. In vitro se demostr activacin de las clulas
estrelladas directamente por la accin del etanol y del
acetaldehdo.
De todos los experimentos realizados, es aparente
que durante el consumo prolongado de alcohol, las
clulas estrelladas son activadas por vas operativas in
vivo: el proceso necroinflamatorio va citoquinas y en
va no necroinflamatoria (efecto directo del etanol y
sus metabolitos y el estrs oxidante).
Anatoma patolgica
Los cambios patolgicos en la pancreatitis crnica
explican mucho aunque no todos los del cuadro clnico,
particularmente lo referido a la de insuficiencia exocrina
y endocrina.
La pancreatitis crnica alcohlica sirvi de modelo
para la descripcin de los aspectos patolgicos de la
enfermedad. Los cambios histolgicos consisten fun-
damentalmente en fibrosis de distribucin irregular,
nmero reducido y disminucin variable de los acinos e
islotes de Langerhans y obstruccin variable de ductos
pancreticos de diferentes grosores. La proliferacin
de fibroblastos, fibras colgenos, colecciones de linfo-
citos y clulas plasmticas alrededor de uno o grupo
de acinos (fibrosis intralobular). Los ductos muestran
estructura fibrtica, metaplasia escamosa de su capa
epitelial y disrupciones pequeas alrededor de reas
de necrosis o espacios qusticos.
La reconstruccin tridemensional de los ductos
pancreticos en la pancreatitis crnica asociada al
alcohol sugieren esta secuencia de eventos: la preci-
pitacin en los ductos lobulares e intralobulares como
manifestacin inicial lleva a la formacin de tacos que
se calcifican por agregacin superficial, el desarrollo
de focos de ectasia acinar, atrofia acinar, inflamacin
crnica y fibrosis en reas de obstruccin ductal y la
aparicin de precipitacin concntrica y lamelar de
protenas en los ductos mayores que tambin se calci-
fican posteriormente.
La presencia de estas concreciones conjuntamente
con la formacin de estenosis debido a la fibrosis pe-
riductal, eventualmente conduce a la ectasia ductular
que se observa en los estudios pancreatogrficos. Por
el contrario, la obstruccin extrnseca del conducto
pancretico principal a nivel o cerca de la papila por
un tumor lleva a dilatacin menos pronunciada de
las ramas sin la presencia de tacos y la fibrosis por
detrs de la obstruccin es ms uniforme. Los tacos
calcificados contienen principalmente carbonato de
calcio, mientras que las calcificaciones focales menos
frecuentes del parnquima y del tejido adiposo consis-
ten en hidroxiapatita, una mezcla de fosfato de calcio
y carbonato de calcio.
El proceso inflamatorio puede extenderse a los
rganos vecinos, causando constriccin del duodeno
proximal, antro, coldoco o colon transverso.
Desde hace varias dcadas la funcin de los repeti-
dos de inflamacin aguda y necrosis en el desarrollo de
la pancreatitis crnica es motivo de controversia y se
piensa que puede ser un proceso insidioso de esclerosis
anlogo a la patognesis de la cirrosis heptica. Ac-
tualmente, debido a los adelantos en diferentes ramas,
se plantean respuestas a muchas de las interrogantes.
Pancreatitis idioptica
El 60 % a 70 % de los casos de pancreatitis crnica
en la India y China se catalogan como idiopticos, as
como la mitad de los casos en Japn. La pancreatitis
tropical es una forma de pancreatitis idioptica que
afecta a personas jvenes y propende a la diabetes y
la formacin de clculos grandes. La enfermedad es
reportada principalmente en los pases en desarrollo
de Asia, frica y Amrica Central, donde intervienen
la desnutricin grave y los glucsidos cianognicos de
la cassava (yuca o mandioca). La descripcin clsica
de la pancreatitis tropical proviene de Kerala, al sur de
la India, sin embargo, las estadsticas de ingresos al
hospital revelaron que la enfermedad disminuy seis
veces desde 1962 hasta 1987 sin cambios en el consumo
de yuca. En cambio, la disminucin coincidi con la
introduccin en esa provincia de la electricidad, lo que
elimina la dependencia de la iluminacin tradicional (a
base de kerosn). Actualmente en la India, la incidencia
de pancreatitis tropical corresponde a 3,8 % de los casos
de pancreatitis crnicas.

Pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune (2 % a 4 % de los ca-
sos) puede ser parte de una enfermedad multisistmica
(tipo 1) o puede afectar solo al pncreas (tipo 2). La
expresin del antgeno DR-1 de los leucocitos humanos
aberrantes en las clulas ductales del pncreas puede
presentar autoantgenos a los linfocitos. Los antgenos
pancreticos especficos propuestos son la lactoferrina,
la anhidrasa carbnica, la SPINK1 y un pptido pre-
sente en las clulas acinares que tiene homologa con
las secuencias de aminocidos de la protena de unin
del plasmingeno de Helicobacter pylori (que puede
representar mimetismo molecular) y tambin de la
protena ubiquitina ligasa, un cofactor de los receptores
de hormonas esteroides y un pptido importante para la
va de degradacin de la protena intracelular.
Una vez expuestos los mecanismos que explican la
gnesis de los diferentes tipos de pancreatitis crnica,
se exponen, a manera de resumen, las diferentes hip-
tesis sobre la patogenia de la enfermedad, las que se
dividen en cinco categora principales: teora ductal,
acinar, dos del dao, del estrs electroflico y la de
causas mltiples.
Teora ductal
Una hiptesis sugiere que el foco principal de la
enfermedad son los conductos: la teora se centra en
la predominancia de la calcificacin de los depsitos
de protenas (hiptesis de los tapones proteicos), el
estancamiento de los jugos pancreticos, el reflujo de
los jugos biliares y duodenales nocivos (facilitado por
el pasaje de clculos biliares) y el ataque autoinmune
primario.
Teora acinar
Otra hiptesis sugiere que el foco principal son los
acinos: se piensa que el alcohol daa en forma directa
a las clulas acinares (hiptesis del metabolito txico)
o mediante el aumento de la sensibilidad celular a
la colecistoquinina o a travs del CYP2E1, tambin
se atribuye a la activacin de las clulas estrelladas,
principalmente en presencia de una endotoxina. Otra
sugerencia es que la enfermedad es causada por la
toxicidad del cianuro en el pncreas.
Dos teoras del dao
Hay dos teoras del dao que se proponen como
causa de la enfermedad: las variaciones incluyen una
secuencia de conducto a acinos y viceversa o, la que
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2765
dice que hay los acinos son daados en forma repetida.
Esta ltima teora es la ms popular e incorpora la idea
de que la necrosis recurrente conduce a la fibrosis peri-
ductal. Se considera que el primer ataque de pancreatitis
corresponde a la autodigestin causada por la actividad
de la tripsina no regulada en las clulas acinares. Si este
ataque es suficientemente grave como para atraer a los
macrfagos (hiptesis de la pancreatitis aguda centine-
la), el dao posterior de la glndula (por el alcohol o
el estrs electroflico) conduce a la fibrosis a travs de
las clulas estrelladas estimuladas por los macrfagos.
Teora del estrs electroflico
La teora del estrs electroflico es el equivalente
en el pncreas de la hepatotoxicidad por paracetamol
o tetracloruro de carbono, que resulta de la proteccin
insuficiente del glutatin contra el ataque electroflico
(va CYP) sobre las principales macromolculas, no por
esto menos, las enzimas de las vas de transulfuracin
de lametionina hacia el glutatin. Sin embargo, el estrs
electroflico de la pancreatitis crnica por metabolitos
txicos y, por lo tanto, la pancreastasis recurrente, se
desarrolla a lo largo de muchos aos como resultado de
la repeticin de la exposicin a mltiples xenobiticos.
La insuficiencia previa del consumo de micronutrientes,
especialmente metionina y cido ascrbico, facilitan la
aparicin del problema. Los diferentes productos de
oxidacin de los radicales provocan la desgranulacin
de los mastocitos en el intersticio, causan inflamacin,
activacin de los reflejos axnicos nociceptivos y fi-
brosis. El hecho de saber que en la pancreatitis crnica
subyace la alteracin de la disponibilidad de metilos
y tioles (glutatin) ha permitido extender el concepto
del estrs electroflico a la pancreatitis crnica que se
asocia con mutaciones de los genes. As, se considera
que la exposicin diaria de las clulas acinares a los
restos de tripsina en las personas con mutaciones de
PRSS1 o SPINK1 agotan las reservas de glutatin. Cabe
destacar que los que tienen mutaciones del regulador de
la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica
son vulnerables no solo a la pancreastasis sino tambin
a la calcificacin de los tapones proteicos (enfermedad
de los conductos grandes) cuando la protena residual
del regulador de la conductancia transmembrana en
la fibrosis qustica queda inmovilizada por el estrs
electroflico.
Teora de las causas mltiples
Esta hiptesis final establece que diferentes factores
causales conducen al dao a travs de diferentes vas:
2766 Parte XV. Pncreas
este concepto incorpora las otras teoras al tiempo que
destaca que la isquemia del pncreas puede agravar la
enfermedad.
Diagnstico clnico
El diagnstico de pancreatitis crnica se realiza
bajo la sospecha clnica, la presencia de cambios mor-
folgicos de la glndula y por las pruebas funcionales.
La pancreatitis alcohlica crnica se presenta en la
cuarta o quinta dcadas de la vida y afecta principal-
mente a los hombres. La enfermedad idioptica tiene
una forma de comienzo precoz (segunda dcada) y otra
de inicio tardo (sexta dcada), con similar distribucin
en ambos sexos. La enfermedad hereditaria se manifies-
ta hacia los 10 aos y la pancreatitis tropical entre los
20 y los 30 aos, mientras que el tipo ms comn, una
forma de enfermedad autoinmune, afecta a los hombres
en la sexta dcada de la vida.
La pancreatitis crnica suele presentarse de cuatro
maneras diferentes: pancreatitis aguda manifiesta o
pancreatitis aguda recurrente (el diagnstico verdadero
de pancreatitis crnica se sospecha cuando los ataques
de pancreatitis se repiten despus de la colecistectoma);
dolor constante, sntomas y signos de complicaciones
locales de la enfermedad (por ejemplo, seudoquis-
tes, compresin de los rganos vecinos o trombosis
vascular), o trastornos que sugieren una insuficiencia
pancretica exocrina o endocrina o ambas, en la que es
frecuente la presencia de clculos pancreticos. Estas
caractersticas constituyen la base para la clasificacin
ms reciente.
En la enfermedad alcohlica, el intervalo entre el
primer ataque y la esteatorrea (que significa la prdida
de 95 % de los acinos) es de alrededor de 13 aos, un
lapso considerablemente ms corto que en la enferme-
dad idioptica de reciente comienzo o la pancreatitis
hereditaria (mayor que 26 aos). Los clculos pancre-
ticos aparecen ms temprano en las pancreatitis de las
zonas tropicales y antes en la enfermedad alcohlica que
en la idioptica. La diabetes puede comenzar antes que
la enfermedad, al mismo tiempo o despus de iniciada
la esteatorrea.
Se resumen los cuatros sntomas clnicos que hacen
sospechar una pancreatitis crnica: dolor abdominal,
esteatorrea, `prdida de peso y diabetes mellitus.
Dolor abdominal
Es el sntoma fundamental de la enfermedad
(10 % a 15 %) y es el problema clnico ms grave en
los pacientes con pancreatitis crnica. Suele presentarse
en personas mayores con enfermedad idioptica o en
pacientes con pancreatitis autoinmune, que pueden
presentarse con esteatorrea, diabetes o ictericia. Es de
comienzo caprichoso, diferente de un episodio a otro,
relacionndose en ocasiones con trasgresiones dietticas
ricas en grasas y en pacientes que consumen alcohol de
manera discontinua o paroxstica (bebedores sociales
o de fin de semana) aparecen en un periodo posterior
de 12 h a 36 h. Con menor frecuencia el dolor aparece
poco despus de comenzar a comer semejando un angor
abdominal. El dolor es agotador y ocurre en episodios
que duran aproximadamente una semana, pero tambin
puede ser constante. La ingestin incrementa el dolor
disminuye el apetito y el consumo de alimentos, lo que
contribuye a la prdida de peso y a la situfobia. El
dolor a menudo es de aparicin nocturna. Se inicia en el
epigastrio y se irradia hacia la espina dorsal o se localiza
en el hipocondrio izquierdo, irradindose a la regin
infraescapular izquierda. Inicialmente comienza como
simple molestia abdominal con sensacin de distencin
para progresar en unos minutos o en unas horasa intenso
dolor, profundo y penetrante y en ocasiones se asocia a
nuseas y vmitos. El dolor puede ser tan intenso que
los pacientes temen ingerir alimentos y bajan de peso
y los obliga a recurrir con frecuencia a la administra-
cin de analgsicos mayores, lo que reduce la calidad
de vida, prdida de la sensibilidad y posibilidad de
adiccin a los narcticos. Es de larga duracin (12 h a
24 h) lo que lo diferencia del clico biliar. Su irradiacin
transfixiva posterior induce al paciente al cambio de
posicin para su alivio sentndose inclinado hacia ade-
lante o apoyndose hacia adelante, al asumir la posicin
genupectoral sobre un lado o al sentarse en cuclillas y
apretar las rodillas contra el trax o al aplicarse calor
local o revulsivos, sobre todo en la espina dorsal o el
epigastrio. Su evolucin se caracteriza en los estadios
iniciales por un carcter agudo recurrente en el 75 % de
los pacientes con pancreatitis alcohlica, en 50 % de las
pancreatitis crnicas idiopticas de presentacin tarda
y en todas de presentacin precoz, con intervalos libres
de dolor. Con la progresin de la enfermedad el dolor
puede hacerse casi constante para desaparecer en 85 %
de los casos en un tiempo medio de 17 aos. El dolor
crnico y permanente se asocia en ms de la mitad de
los casos con complicaciones locales.
Aunque los mecanismos patognicos del dolor no
estn totalmente esclarecidos se han postulados unas
series de teoras que pueden estar inducidos por infla-
macin pancretica aguda, presin intrapancretica
aumentada, alteraciones de los nervios pancreticos,
adems de otras causas de dolor.

Inflamacin pancretica aguda
En la evolucin de una pancreatitis crnica pueden
ocurrir episodios superpuestos de pancreatitis aguda, el
mecanismo por el que se produce no est esclarecido,
pero se puede inducir isquemia tisular, aumento de la
presin en los conductos pancreticos o del parnquima,
inflamacin neural o retroperitoneal. El primer ataque
clnico de pancreatitis aguda que complica una crnica
es el ms grave, los episodios siguientes disminuyen
de gravedad de forma gradual.
Presin intrapancretica aumentada
El aumento de la presin dentro del conducto o del
parnquima pancretico es un factor importante en la
gnesis del dolor. El mecanismo por el que aumenta
la presin y puede causar dolor es especulativo, pero
puede relacionarse con la isquemia de tejido pancretico
que empeora por la estimulacin secretoria del pn-
creas. Aunque esta hiptesis se muestra atractiva, no se
observa un aumento de las presiones de los conductos
y de los tejidos pancreticos en todos los pacientes
con pancreatitis crnica dolorosa. Tampoco hay una
correlacin predecible entre la presin de conducto
pancretico y su aspecto, ni entre el aspecto del con-
ducto pancretico y los sntomas clnicos.
Alteraciones de los nervios pancreticos
Varios estudios en pacientes con pancreatitis
crnica demostraron un aumento del dimetro y el
nmero de nervios intrapancreticos, focos de clulas
inflamatorias asociadas con los nervios y ganglios, y
daos de la vaina perineural. Esta ruptura del perineu-
ro puede permitir que los mediadores inflamatorios
alcancen los elementos neurales. Otros estudios de-
mostraron un aumento de la sustancia P y del pptido
relacionado con el gen de la tirocalcitonina (CGRP)
en los fascculos interlobulillares e intralobulillares
en pacientes con pancreatitis crnica, por lo que estos
dos neurotransmisores pueden estar involucrados en
la transmisin del dolor.
Otras causas de dolor.
En los pacientes con pancreatitis crnica con dolor
intenso y sobre todo en los que este empeora deben
considerarse complicaciones que son contribuyentes al
dolor de la pancreatitis crnica. Entre estas se incluyen
el seudoquiste pancretico, la obstruccin mecnica del
coldoco o del duodeno, el desarrollo de un adenocar-
cinoma pancretico y la gastroparesia.
Se resumen los mecanismos que explican el dolor
en la pancreatitis crnica:
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2767
1. Causado por la enfermedad: inflamacin activa:
a) Alteracin nociceptiva:
Inflamacin neurognica.
Sensibilizacin nerviosa visceral.
Sensibilizacin nerviosa central.
Sicolgica.
b) Hipertensin: colecistoquinina aumentada va
ductal o tisular.
c) Isquemia del tejido.
2. Causada por complicaciones
a) Masa inflamatoria de la cabeza del pncreas.
b) Obstruccin de la va biliar o el duodeno.
c) Seudoquiste.
d) Cncer de pncreas.
3. Causados por el tratamiento: opiceos, gastroparesia
o estreimiento
4. Causados por problemas relacionados:
a) lcera pptica.
b) Clculos biliares.
c) Isquemia mesentrica.
d) Estenosis del intestino delgado.
e) Somticas, por ejemplo, cicatriz y ciruga.
Los productos de desgranulacin de los mastocitos
y el sulfuro de hidrgeno son mediadores potenciales.
Esteatorrea
La esteatorrea ocurre en los pacientes con pan-
creatitis crnica cuando la secrecin enzimtica est
reducida hasta 90 % o ms, por tanto, est presente
en estos pacientes cuando tienen un estadio avanzado
de la enfermedad, las clulas acinares estn daadas
o destruidas, pero se puede observar tambin cuando
existe un bloqueo total del conducto pancretico que
impide la secrecin.
En los pacientes afectados de pancreatitis crnica en
estadios avanzado pueden presentar una mala digestin
a las grasas, protenas y carbohidratos, que se manifiesta
con diarreas caracterizadas por heces voluminosas,
ftidas o incluso la eliminacin de verdaderas gotas
de aceite, lo que la diferencia de otras enfermedades
asociadas con malabsorcin en que las diarreas son
acuosas acompaadas con abundantes gases y clicos
abdominales. Esto puede deberse a la mejor absorcin
de los carbohidratos que est conservada en los pacien-
tes con pancreatitis crnica e insuficiencia exocrina,
no as en las patologas como la enfermedad celiaca.
La mala digestin de las grasas es ms grave que
la de los carbohidratos y las protenas, por unas series
de mecanismo que explica esta. La digestin de las
grasas depende en su mayora de la lipasa y la colipasa
2768 Parte XV. Pncreas

pancreticas, donde la excrecin de lipasa pancretica creatitis crnica de largo tiempo de evolucin. Cuando
disminuye antes y en forma ms marcada a medida aparece la diabetes en los pacientes con pancreatitis
que progresa la pancreatitis crnica respecto a otras crnica es provocada por una destruccin de la clulas
enzimas propiamente segregadas por el pncreas. La productora de insulina, as como de las clulas alfas
lipasa es mucho ms sensible a la destruccin cida productoras de glucagn, mecanismo patognico dife-
que otras enzimas pancreticas y ocurre tambin que rente al de la diabetes mellitus tipo 1, donde ocurre una
queda inactivada cuando el pH duodenal disminuye destruccin selectiva de la clulas . La deficiencia de
secundario a la disminucin de la produccin de bicar- insulina y glucagn en la pancreatitis crnica lleva a un
bonato que se observa en los pacientes con pancreatitis tipo inestable de diabetes. Esta enfermedad y la estea-
crnica; adems las sales biliares precipitan e impiden la torrea son frecuentes en las personas con pancreatitis
formacin de micelas mezcladas e interfieren an ms crnica avanzada.
con la digestin y absorcin de los lpidos. La lipasa Se resumen las manifestaciones clnicas de la pan-
pancretica es ms sensible a la digestin y degradacin creatitis crnica, donde se incluyen las consecuencias
que otras enzimas digestivas por las proteasas pancre- de la insuficiencia pancretica endocrina y exocrina
ticas. Adems, la lipasa gstrica es capaz de hidrolizar (Fig. 193.2).
menos de 20 % de la grasa alimentaria.
Todos estos mecanismos explican la importancia
clnica que predomina la esteatorrea en estos pacientes.
Se considera que el tiempo promedio en que puede
aparecer la insuficiencia exocrina es prolongado.
Las deficiencias vitamnicas liposolubles que pue-
den ser secundario a la esteatorrea en estos pacientes
es raro, al igual que las deficiencias de vitaminas hi-
drosolubles y otros micronutrientes y de forma general
cuando ocurre se debe a consecuencias propias de la
ingestin inadecuada de alcohol.

Prdida de peso
La prdida de peso puede o no estar presente o
suele ser mnima a pesar de la mala digestin en los
pacientes afectados de pancreatitis crnica. En general
los pacientes como mecanismo compensatorio por
las prdidas ocasionadas por las heces aumentan la
ingestin calrica. El peso se mantiene a pesar de que
el consumo de energa en reposo est aumentado en los
pacientes con pancreatitis crnica. La prdida de peso
se observa en la evolucin de los episodios dolorosos
que impide una alimentacin adecuada provocada por
el mismo dolor, las nuseas y los vmitos. El desarrollo
de una enfermedad simultanea justifica una prdida de
peso en los pacientes con pancreatitis crnica como un
Fig. 193.2. Manifestaciones clnicas de la pancreatitis
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado o crnica.
lo ms complicado, la presencia de un tumor maligno
ya sea de origen pancretico o extrapancretico por lo
que ante una perdida excesiva deben realizarse explo- Hallazgos al examen fsico
raciones en bsqueda de esta enfermedad. No es muy manifiesto y carece de elementos que
sean diagnstico o especficos de pancreatitis crni-
Diabetes mellitus ca. En las personas que son alcohlicas crnicas con
La insuficiencia endocrina con diabetes secundaria enfermedad avanzada pueden observarse signos de
ocurre tanto como la exocrina en los pacientes con pan- desnutricin y prdida de peso o signos de hepatopa-

tas alcohlicas crnicas coexistentes. Al igual puede
aparecer en las personas alcohlicas crnicas con
pancreatitis crnica ictericia que puede ser provocada
por la hepatopata avanzada o por una compresin del
coldoco dentro de la cabeza del pncreas. Se puede
palpar menos frecuentemente el bazo en los casos de
trombosis de la vena esplnica como consecuencia de
la pancreatitis crnica. Las manifestaciones pueden
aparecer secundarias a las complicaciones que desa-
rrollan la enfermedad.
Ocasionalmente estn presentes necrosis subcutnea
distante, ascitis pancretica o ctero. Una masa epigs-
trica palpable puede ser un seudoquiste pancretico. En
contraste con la malabsorcin debido a enfermedad de
intestino delgado usualmente estn presentes signos
de deficiencias de vitaminas liposolubles en la piel y
el esqueleto o sistema neuromuscular.
Exmenes complementarios
Los estudios complementarios por lo general expre-
san los cambios morfolgicos pancreticos que ayudan
a confirmar la sospecha clnica.
Actualmente las pruebas directas de funcionamiento
pancretico y la imaginologa son los indicadores ms
positivos de pancreatitis crnica
Pruebas hematolgicas y uroanlisis
El examen hematolgico rutinario que incluye el
conteo sanguneo completo es usualmente normal a
menos que la paciente presente diabetes y glucosuria. Si
el paciente se ha diabetizado la glucemia en ayunas est
elevada y la tolerancia a los carbohidratos es anormal.
La protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina
son normales a menos que el paciente tenga un dao
heptico importante.
Medicin de enzimas pancreticas en sangre
y orina
La amilasa y lipasa srica pueden ser normales
entre los ataques de dolor, esto se explica por varios
factores: la inflamacin aguda puede ser leve y por esto
la destruccin acinar puede ser mnima, la entrada de
hidrolasas extracelulares en el torrente sanguneo o
linftico puede estar restringida por fibrosis periacinar
y periductal y la masa de clulas acinares puede dis-
minuir a medida que el proceso progrese (inflamacin
latente en una glndula quemada). Aunque los niveles
elevados de enzimas estn ocasionalmente sostenidos
por la presencia de seudoquistes o ascitis pancretica,
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2769
una elevacin crnica de amilasa srica en pacientes
asintomticos o con sntomas inespecficos es habitual-
mente no atribuible a la presencia de una enfermedad
pancretica. La determinacin de niveles de isoenzimas
de amilasa en estos pacientes, incluyendo en algunas
series de pacientes con alcoholismo, han demostrado
que el aumento en la amilasa srica es usualmente el re-
sultado de un exceso de amilasa salival tipo isoenzima.
Algunos pacientes con pancreatitis crnica muestran
niveles deprimidos circulantes de isoenzimas de ami-
lasa pancreticas, as como otras enzimas pancreticas
como la tripsina. En un estudio en el que la concentra-
cin de las enzimas sricas fueron comparadas en una
prueba de funcin secretora, las enzimas deprimidas
estuvieron asociadas con prdida de la funcin pan-
cretica exocrina a menos de 20 % de lo normal, no
obstante, no todos los pacientes con disminucin de la
funcin exocrina a ese grado tuvieron una disminucin
de la concentracin de enzimas sricas. A pesar del fcil
tratamiento y el costo relativamente bajo de la medicin
de las enzimas sricas, esto no tiene un grado de sensi-
bilidad o especificidad especialmente en la pancreatitis
crnica temprana o discreta para ser de utilidad en el
sentido diagnstico.
Bilirrubina srica y fosfatasa alcalina
Pueden estar elevados debido a un dao heptico
concomitante, no obstante una elevacin de la fosfatasa
alcalina por encima de cinco veces su lmite normal,
aun sin hiperbilirrubinemia, que persiste por ms de
cuatro semanas es una fuerte indicacin de estenosis
del coldoco causada por la fibrosis que circunda el
coldoco distal. Este tipo de ctero obstructivo afecta
de 5 % a 10 % de los pacientes con pancreatitis crnica.
Los niveles de bilirrubina srica son usualmente ligeros
o moderadamente elevados de 3 mg/dL a 10 mg/dL.
Mayores evidencias de obstruccin se obtienen por el
ultrasonido o tomografa computarizada y la confirma-
cin requiere colangiografa retrgrada endoscpica
o colangiopancreatografa por resonancia magntica.
Estimulacin exgena
La prueba de secretina ms colecistoquinina o su
anlogo cerulena es sustancialmente mejor para la
deteccin de la enfermedad de los pequeos conductos:
Constituye el prueba de oro.
Sensibilidad y especificidad elevada mayor que
90 %.
Invasivo y molesto para el paciente.
Largo tiempo de realizacin.
2770 Parte XV. Pncreas
Costo elevado.
Uso restringido a centros especializados.
La aspiracin y el anlisis del contenido duodenal
despus de la inyeccin de secretina se mantienen
como la prueba de ms valor de la funcin pancre-
tica exocrina (prueba de oro). Se inyecta secretina
por va endovenosa o subcutnea para estimular la
secrecin de agua y bicarbonato y se aspira el con-
tenido duodenal continuamente, se mide el volumen
y la concentracin de bicarbonato. La inyeccin de
colecostoquinina sola con secretina se utiliza para
determinar las enzimas digestivas, por ejemplo, ami-
lasa, tripsina, lipasa en el jugo duodenal, adems del
volumen y la concentracin de bicarbonato. A pesar
de estas modificaciones de la prueba bsica de la
secretina, no han demostrado un significativo valor
en la seguridad diagnstica. La sensibilidad de la
secretina con o sin colecistoquinina se ha reportado
hasta 90 %en algunas series y en otras solo hasta
60 %. La prueba de secretina es costosa y depende
tcnicamente de intubacin duodenal bajo pantalla
fluoroscpica con personal calificado. Debido a esta
limitante y al desarrollo de tcnicas de imagen en el
pncreas, la prueba de secretina es raramente usada
en muchos centros. La medida directa de la prueba de
secretina en jugo pancretico obtenida por canulacin
del conducto pancretico mediante la colangiografa
retrgrada endoscpica no es superior en su evaluacin
respecto a la intubacin duodenal. La prueba de secre-
tina puede tener un nmero significativo de resultados
falsos positivos, resultado anormal en ausencia de
enfermedad pancretica identificable. En pacientes
con enfermedad celiaca, diabetes mellitus primaria,
gastrectoma Billroth II, cirrosis y probablemente en
una variedad de otros desordenes biliares.
Prueba indirecta, sin intubacin, de funcin
secretora
Varias pruebas se han desarrollado para evaluar la
funcin secretora pancretica sin necesidad de intuba-
cin duodenal. Desafortunadamente ninguna ha mos-
trado sensibilidad importante excepto en los pacientes
con dao pancretico muy avanzado con prdida mayor
que 90 % de la capacidad secretora de la glndula. Estas
pruebas incluyen la prueba de bentiromida (NBT-PA-
BA), la prueba de pancreolauryl (fluorocein de laureato)
y la medicin al azar de quimotripsina en muestra de
heces fecales. Son pruebas no invasivas y relativamente
poco costosas, tienen una sensibilidad de 80 % o ms
para el diagnstico de pancreatitis severa, comparada
con la prueba de estimulacin de secretina y cuando se
comparan una con otra.
En pacientes con insuficiencia renal, enfermedades
intestinales yheptica, diabetes mellitus, ciruga gstri-
ca, la prueba de bentiromida y la prueba de pancreo-
lauryl pueden ser falsamente anormales, tambin previo
el uso de ciertos frmacos (acetaminofen, benzocaina,
cloranfenicol, lidocana, fenacitina, sulforamida, tia-
zidas),as como algunos alimentos (ciruela) que deben
evitarse antes de la prueba. Todo esto se debe a que
en ambas pruebas las sustancias implicadas deben
absorberse en el intestino, metabolizarse en el hgado
y excretarse por la orina.
Otras pruebas
Numerosas pruebas indirectas sin intubacin se
han creado intentando mejorar la sensibilidad para
determinar formas ms leves de disfuncin pancretica
exocrina. Se incluyen la prueba de triglicridos y coles-
terol en aliento, la de hidrgeno y dixido de carbono
en aliento, la prueba de Schilling con doble marcado y
las mediciones en plasma de polipptido pancretico
y aminocidos. Ninguna mostr superioridad a las
indirectas. Adems muchos requieren istopos radiac-
tivos o equipamientos muy costosos que disminuyen
su utilidad.
Todo lo anterior sugiere que la prueba ideal de fun-
cionamiento pancretico todava est por desarrollar,
las pruebas directas son an las de preferencias para
precisar insuficiencia pancretica leve y moderada.
Para determinar insuficiencia grave con esteatorrea,
muchas tienen sensibilidad apropiada. En esta situacin
la bentiromida y la pancreolauryl son preferidas debido
a su simplicidad.
En los pacientes con sospecha de pancreatitis crni-
ca, los anlisis de laboratorio de rutina pueden revelar
diabetes incipiente, hiperlipidemia tipo 1 o hipercal-
cemia. Si hay sospecha de enfermedad autoinmune
tipo 1, la serologa muestra una concentracin elevada
de -globulina, IgG (predominantemente IgG4), y
varios anticuerpos, incluyendo antilactoferrina, an-
tianhidrasa carbnica, factor reumatoideo y anticuerpo
antincleo. Un hepatograma anormal puede evidenciar
enfermedad heptica alcohlica, esteatohepatitis no
alcohlica, colangitis esclerosante, metstasis de un
cncer de pncreas superpuesto, clculos biliares o,
ms comnmente, constriccin de los conductos biliares
intrapancreticos, lo que ocurre al principio de la pan-
creatitis autoinmune.

Malabsorcin en pancreatitis crnica:
insuficiencia clnica
El diagnstico de malabsorcin debido a insuficien-
cia pancretica exocrina, depende primordialmente de
la medicin directa de la excrecin fecal aumentada
de grasa. Ni la prdida de peso ni la evidencia de
reduccin en la secrecin de enzimas, constituyen un
indicador de insuficiencia debido a la enorme reserva
de la glndula, se debe perder aproximadamente 90 %
de la funcin para que se presente la malabsorcin
solamente, la cantidad de grasa perdida en las heces
establece definitivamente la esteatorrea y sirve como
indicador para medir la respuesta a la terapia. Para
medir la esteatorrea se recogen heces durante 72 h,
aunque puede hacerse en 24 h o 40 h solamente si el
paciente tiene frecuentes movimientos intestinales. El
paciente consume 70 g a 100 g de grasas por da. La
expulsin de grasa en las haces debe ser de 5 mg a 7 mg
por das, si hay insuficiencia pancretica se aumenta
en un amplio margen.
Si el paciente presenta heces grasas despus de una
larga historia de ataques de dolor pancretico, este
enfoque por etapas es innecesario. En este caso, pro-
bablemente cualquiera de estas pruebas sea suficiente
para el diagnstico: esteatcrito cido en materia fecal
(de alto valor), con el que se evita la necesidad de la
prueba tradicional de tres das); la elastasa fecal (baja);
la recuperacin en el aire espirado del C13 proveniente
de una carga de triglicridos mixtos marcados con C13
(baja) o, el tripsingeno srico (bajo). Sin embargo,
para identificar el tipo de enfermedad es necesaria la
tomografa computarizada.
Procedinientos de imgenes
No hay pruebas no invasivas que sustituyan a la
prueba hormonal para el diagnstico de pancreatitis
crnica, por el contrario, se han desarrollado mtodos
de imagen sofisticados como la tomografa computa-
rizada, la tomografa computarizada multidetector; la
resonancia magntica y la colangiopancreatografa por
resonancia magntica, las que proporcionan imgenes
de excelente calidad de los conductos pancreticos
principales, pero no siempre detectan las alteraciones
de las ramas colaterales como lo hace la colangiopan-
creatografa por resonancia magntica y la mejorada por
secretina, que tambin muestra el llenado duodenal por
las secreciones pancreatobiliares y esta ltima es ms
segura que la colangiopancreatografa por resonancia
magntica estndar para identificar la enfermedad en
los conductos pequeos.
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2771
La ecografa endoscpica, permite identificar le-
siones parenquimatosas y de los conductos (criterios
de Rosemont), pero que es observador dependiente y
tiende a sobrediagnosticar la enfermedad.
La resonancia magntica ponderada por difusin
y la tomografa por emisin de positrones no se han
evaluado adecuadamente en la pancreatitis crnica,
mientras la funcin de la ecografa endoscpica sigue
adquiriendo cada vez ms valor, de manera que la
ecografa tradicional ha quedado totalmente obsoleta.
Rayos X de abdomen simple
Han perdido su lugar en el diagnstico moderno de
pancreatitis crnica, no obstante, en algunos casos las
calcificaciones en un rayo X simple de abdomen cuando
se asocia con esteatorrea, pueden afirmar el diagns-
tico y obviar la necesidad de realizar investigaciones
adicionales ms extensivas. La radiografa abdominal
puede mostrar los clculos del pncreas en 30 % (casi
100 % de especificidad) de todos los pacientes y en la
mayora de los pacientes con pancreatitis tropical.
Ultrasonografa transabdominal
Es una tcnica barata que representa el primer
procedimiento usualmente realizado en pacientes con
sospecha de pancreatitis crnica. Las calcificaciones
ductales y quistes son detectados con alta sensibilidad.
Otras complicaciones de la pancreatitis como distensin
duodenal o gstrica o dilatacin del coldoco tambin
puede demostrarse en pacientes con abundantes gases
abdominales o pancreatitis asociadas con clculos en
el leo. La visin es a veces limitada lo que hace que el
procedimiento dependa de la pericia del investigador.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
Se cataloga como la prueba de oro para la determi-
nacin de pancreatitis crnica. Las alteraciones tpicas
de los conductos pancreticos en la colangiopancreato-
grafa retrgrada endoscpica son dilatacin, estenosis
y anormalidades de las ramas laterales. La estructura
ductal tambin puede usarse para estudiar la enferme-
dad de acuerdo con la clasificacin de Cambridge. Sin
embargo el estadio 1 es a menudo cuestionado como
indicador confiable de pancreatitis crnica. La funcin
ms importante de la colangiopancreatografa retrgra-
da endoscpica es la identificacin de anormalidades
estructurales como estenosis del conducto, clculos o
quistes que pueden ser tributarios de tratamientos y, la
exclusiva, si es posible de un cncer pancretico. Debe
sealarse que la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica puede ser eventualmente sustituida por
2772 Parte XV. Pncreas
una alternativa no invasiva como la colangiopancrea-
tografa por resonancia magntica para el diagnstico
de la pancreatitis crnica.
Ultrasonido endoscpico
Su funcin en el diagnstico temprano de la pancrea-
titis crnica no est totalmente definido. La tcnica est
considerada como el procedimiento ms sensible para
detectar la enfermedad. Hay tres criterios que permiten
definir la pancreatitis crnica por este medio:
Engrosamiento aumentado o reducido del pncreas.
Aumento de las lobulaciones pancreticas.
Alteraciones de conductos pequeos y gruesos.
Se acepta que la ausencia de estos criterios descarta
una pancreatitis crnica, mientras que si estn presentes
indican fuertemente el diagnstico. El valor de menos
de dos criterios es poco confiable. Independiente de
la variabilidad de los observadores hay que tener en
cuenta que el hecho de la ecoestructura no homognea
no es un signo especfico de pancreatitis crnica y puede
verse tambin en un pncreas normal especialmente en
la edad avanzada.
Diagnstico de cncer pancretico
en la pancreatitis crnica
Los pacientes con pancreatitis crnica tienen un
riesgo aumentado de desarrollar cncer pancretico.
Concretamente ningn procedimiento de imagen
puede detectar un cncer en pacientes con pancreatitis
crnica. Un estudio reciente reporta que 2-(18)F fluo-
ro-desaxy-D-glucosa positiva puede diferenciar cncer
pancretico de proceso inflamatorio con una sensibili-
dad de 91 % y especificidad de 87 %.
Se resumen los criterios mayores y menores para el
diagnstico de pancreatitis crnica:
Criterios mayores:
Calcificaciones.
Cambios histolgicos tpicos (fibrosis en biopsia
quirrgica).
Criterios menores:
Dolor abdominal tpico en paciente enolista.
Ultrasonido endoscpico/tomografa axial com-
putarizada compatible.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
/colangioresonancia magntica nuclear compa-
tible.
Insuficiencia exocrina.
Insuficiencia endcrina.
Respuesta al reemplazo enzimtico.
Un criterio mayor o tres o ms criterios menores son
considerados diagnsticos.
No hay ningn algoritmo de investigacin adecuado
en todo el mundo para el diagnstico de pancreatitis
crnica, porque en gran parte depende de los recursos
disponibles y de la experiencia, pero no se recomien-
da utilizar una batera de pruebas para el diagnstico
presuntivo de pancreatitis crnica porque puede dar
muchos resultados falsos positivos y generar gran an-
siedad en el paciente.
Complicaciones
Entre las complicaciones de la pancreatitis crnica,
las ms importantes son:
Seudoquiste pancretico.
Hemorragia.
Seudoaneurisma.
Trombosis de la vena porta o esplnica.
Obstruccin del coldoco.
Obstruccin duodenal.
Fistulas pancreticas.
Cncer pancretico.
Dismotilidad.
Seudoquiste pancretico
Los seudoquistes son consecuencia de la digestin
enzimtica y ocurren en alrededor de 25 % de pacien-
tes con pancreatitis crnica. Son muy frecuentes en la
pancreatitis crnica alcohlica.
El seudoquiste tiene como sntoma principal la
presencia de dolor abdominal, presente en 70 % a
90 % de los pacientes. Con frecuencia hay presentacin
de una masa palpable acompaada de nuseas y vmitos
por compresin del estmago y el duodeno, ctero por
compresin del coldoco.
En la mitad aproximada de estos pacientes se apre-
cian elevaciones de los niveles sricos de amilasa, cerca
de 50 % de los casos y una elevacin persistente de
la amilasa puede ser un indicio de la presencia de un
seudoquiste. El diagnstico se estable, por lo general,
con el uso de las imgenes como ecografa, tomografa
axial computarizada o resonancia magntica, e incluso
como endoscopia. Con la tomografa axial computa-
rizada puede verse claramente la cpsula que orienta
sobre la madurez del seudoquiste y su relacin con el
estmago o con el duodeno, informacin que puede ser
til para elegir el tratamiento.
No es necesario el uso de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica para fines diagnsticos aunque
un alto porcentaje de los seudoquistes tienen comuni-

cacin con el conducto. La colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica tiene la posibilidad de provocar
infeccin del seudoquiste, por lo que no debe realizarse
sin la administracin previa de antibitico. La evolucin
de los seudoquistes que complican la pancreatitis cnica,
no est totalmente definida. En general se habla de com-
plicaciones en 5 % a 40 % de los casos. En diferentes
estudios se reporta un tratamiento conservador en cerca
de la mitad, lo que estuvo en relacin con el tamao del
seudoquiste, los que sobrepasan los 6 cm de dimetro
con frecuencia requieren de tratamiento quirrgico o
endoscpico por complicaciones propias. En los de ta-
mao inferior y asintomticos o con sntomas mnimos,
generalmente se hace tratamiento conservador con
seguimiento apropiado. Al contrario de lo que sucede
con las colecciones que se observan en las pancreatitis
agudas, los seudoquistes de la pancreatitis crnica ya es-
tn maduros en el momento del diagnstico y tienen una
cpsula visible en la tomografa axial computarizada.
Los seudoquistes representan 90 % de las acumu-
laciones qusticas asociadas con el pncreas, pero no
todo lo que se visualiza en la tomografa axial com-
putarizada son seudoquistes. Otras acumulaciones
qusticas pueden simular el aspecto, en particular las
neoplasias qusticas que deben sospecharse cuando un
estudio imaginolgico por otras causas no sospechadas
de pancreatitis o falta de riesgo para esta. Se aprecia
una imagen de acumulacin qustica generalmente en
mujeres asintomticas de mediana edad, la visualiza-
cin de nodulaciones o tabique internos en la imagen
qustica es una probabilidad que sugiere, en gran me-
dida, una neoplasia maligna qustica, muchas de las
que son curables por extirpacin. Los seudoquistes
complicados requieren tratamiento principalmente si
aumentan de tamao.
Hemorragias
La hemorragia en la presencia de una pancreatitis
crnica puede deberse a mltiples causas, algunas no
relacionadas directamente con la pancreatitis crnica,
como el desgarro de Mallory-Weis, esofagitis alco-
hlica, ruptura de vrices esofgicas en una cirrosis
concomitante, otras si se deben directamente al proceso
pancretico como son la hemorragia intraqustica, un
seudoaneurisma o una trombosis de la vena porta o
esplnica.
El sangrado puede originarse en la pared del seudo-
quiste por lesin de los vasos (venas, arterias y capi-
lares), lo que aumenta el tamao del seudoquiste y la
expansin agrava el dao de los vasos. La sangre puede
permanecer dentro del seudoquiste o descomprimiese
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2773
de forma espontnea hacia el intestino o alcanzar el
duodeno a travs del conducto (hemosoccus pancre-
tico), los sangrados de vasos pequeos generalmente
son de poco volumen.
Seudoaneurisma
Como consecuencia de la digestin enzimtica y las
presiones ejercidas por un seudoquiste se forman aneu-
rismas en la pared de una arteria. Estos pueden romperse
en el seudoquiste o en una visera vecina, la cavidad
peritoneal o el conducto pancretico. Los sangrados
provenientes de seudoaneurismas pueden complicar
hasta 100 % de todos los casos de pancreatitis crnica
con seudoquiste y observarse en un alto porcentaje de
pancreatitis crnica sometido a angiografa. Pueden
involucrarse varias arterias, pero generalmente se afecta
la arteria esplnica. Este sangrado por seudoaneurisma
es de una alta mortalidad, puede ser lento o intermitente
o agudo y masivo. Se traduce por dolor abdominal, au-
mento del seudoquiste, anemia sin causa aparente, si es
sangrado masivo hay presencia de sangre abundante. La
tomografa axial computarizada es til en la definicin
del origen del sangrado por la visualizacin de material
de alta densidad dentro del seudoquiste.
Trombosis de la vena porta o esplnica
El sangrado por vrices puede complicar los pacien-
tes con pancreatitis crnica debido a cirrosis alcohlica
con trombosis de la vena esplnica ms frecuente que
la trombosis de la porta.
Obstruccin del coldoco
La porcin distal del coldoco en su trayecto por
la cara posterior de la cabeza pancretica, los cuadros
inflamatorios y fibrticos y los seudoquistes que en esta
porcin de la glndula pueden comprimir el coldoco y
ocasionar alteraciones de las pruebas de funcionamiento
heptico, ictericia, dolor biliar o colangitis. Aproxima-
damente en 10 % de los casos de la pancreatitis crnica
se presenta la obstruccin del coldoco.
En el diagnstico diferencial del compromiso biliar
de la pancreatitis crnica debe tenerse en cuenta que
ni las pruebas de la funcin heptica ni la presencia de
ctero son especficas, porque estos pacientes con fre-
cuencia son alcohlicos y pueden tener dao heptico
(cirrosis concomitante), e incluso las alteraciones ra-
diolgicas pueden ser relacionadas con otras patologas
intrnsecas de los conductos como son las neoplasias.
Salvo las colangitis, las pautas para el tratamiento no
estn definidas.
2774 Parte XV. Pncreas
Es importante el uso de la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica como diagnstico para definir
las caractersticas de la estenosis que puede ayudar a
descartar la naturaleza maligna.
Obstruccin duodenal
Es una complicacin que se observa en cerca de
5 % de los pacientes con pancreatitis crnica. El pro-
ceso fibrtico progresivo, principalmente de la cabeza
pancretica se extiende al duodeno. En su mayora son
pancreatitis de causa alcohlica. Aparecen sntomas
como nuseas, vmitos, dolor abdominal y prdida de
peso, puede coincidir con la obstruccin del coldoco.
En estos casos el estudio barritado gastrointestinal alto
tiene un valor ptimo e incluso superior a la endosco-
pia para precisar el grado de estenosis. A veces mejora
con la resolucin por cese de la inflamacin, por lo que
puede ser til un ensayo teraputico medicamentoso.
En caso de persistir se requiere tratamiento quirrgico,
ya sea por drenaje con gastroyeyunostoma que puede
acompaarse de drenaje del coldoco o del pancretico
(pancreatoyeyunostoma lateral). En presencia de una
masa inflamatoria grande puede, en casos seleccionados,
resecarse la cabeza pancretica, respetando el duodeno.
Fistula pancretica externa
Generalmente ocurren como consecuencia del tra-
tamiento quirrgico o percutneo de una pancreatitis
crnica o de un seudoquiste. En algunos casos se logra
el cierre de la fistula con supresin de va oral por
nutricin parenteral. En casos necesarios se utiliza un
tratamiento endoscpico o quirrgico. Tambin se ha
utilizado la octreotide de forma prolongada antes de
decidir tratamiento quirrgico.
Fistula pancretica interna
En el transcurso de una pancreatitis crnica pueden
aparecer fistulas internas como consecuencia de la
ruptura de un seudoquiste. El lquido puede alcanzar
la cavidad peritoneal, provocar ascitis pancretica o
en el espacio pleural y provocar derrame pleural pan-
cretico ocasionando distensin abdominal o sntomas
respiratorios. Casi siempre aparecen en la pancreatitis
crnica avanzada, pero a veces y en particular en los
alcohlicos puede no haber antecedentes bien definidos.
En el lquido se hallan niveles muy elevados de amilasa,
lo que es un dato importante en el diagnstico. El tra-
tamiento conservador implica nutricin parenteral con
supresin de la va oral, paracentesis o toracocentesis y
uso de octretido con resultado eficaz en ocasiones. El
tratamiento endoscpico es ms eficaz cuando la fistula
sienta en la cabeza o el cuerpo del pncreas, que en los
situados en la cola.
Cncer pancretico
En la pancreatitis crnica hay un factor de riesgo
importante para la aparicin de un adenocarcinoma.
Este riesgo existe por todas las formas de pancreatitis
crnica y se decide que en general fluctan en 4 %. En la
pancreatitis hereditaria es mucho mayor y puede llegar
hasta 40 % de los casos. Todava en la actualidad no hay
una forma confiable para diferenciar una pancreatitis
crnica de una complicada con un cncer. Los sntomas
clnicos pueden ser similares, las imgenes pueden
ayudar: ultrasonido, tomografa axial computarizada,
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, pero
suelen ser incapaces de diferenciarlo. El ultrasonido
endoscpico puede ser superior a la tomografa axial
computarizada, en precisar lesiones menores de 2 cm,
y la posibilidad de tomar biopsia de una lesin sospe-
chosa. Algunos marcadores tumorales como el CA19.9,
suele usarse para el adenocarcinoma pancretico y est
elevado hasta en 70 % de los casos. No obstante, la
obstruccin biliar y la colangitis tambin pueden alterar
los niveles de este marcador. Tambin en un elevado
porcentaje estn elevadas las mutaciones del K-ras,
aunque su utilidad est disminuida por la existencia de
mutaciones similares en la pancreatitis crnica. A veces
es necesaria la laparotoma para precisar presencia o
ausencia de carcinoma pancretico coexistente.
Se han sealado la presencia de canceres extrapan-
creticos en asociacin con la pancreatitis crnica. Debe
tenerse en cuenta que los pacientes con pancreatitis cr-
nica tienen factores de riesgo importantes por el abuso
de alcohol y tabaco. Se reportan canceres en particular
los de aparato digestivo y pulmones.
Dismotilidad
La gastroparesia y la dismotilidad antroduodenal
se encuentra con frecuencia en la evolucin de la
pancreatitis crnica. En esto puede estar relacionado
la inflamacin perigstrica, los cambios hormonales,
como por ejemplo, la colecistoquinina y tambin el
efecto colateral del uso de analgsicos narcticos.
Clnicamente la paresia gstrica es la ms importante
porque genera sntomas, a veces indistinguibles de los
de la pancreatitis crnica e interferir con el empleo de
las enzimas. La presencia de sntomas como repletura,
nuseas, vmitos y prdida de peso pueden relacionarse
con una gastroparesia.

Pronstico
La pancreatitis crnica comn tiene una alta mor-
talidad, con una tasa cercana a 50 % dentro de los 20
a 25 aos del comienzo de la enfermedad, como resul-
tado de las complicaciones de un ataque, coexistiendo
enfermedad o el efecto del alcoholismo. Los pacientes
con pancreatitis crnica tienen mayor riesgo de cncer
de pncreas, responsable de 3 % de las muertes. Aun-
que el riesgo de cncer de pncreas es especialmente
elevado en los pacientes con pancreatitis hereditaria, no
tienen un riesgo mayor de mortalidad que la poblacin
general. La pancreatitis autoinmune tampoco afecta la
supervivencia a largo plazo.
Tratamiento
Objetivos teraputicos
Los objetivos teraputicos para la pancreatitis crni-
ca son el alivio del dolor agudo y crnico, la detencin
del proceso patolgico para evitar la repeticin de los
ataques, la correccin de las consecuencias metablicas
como la diabetes y la malnutricin y, el tratamiento de
las complicaciones y los problemas sicosociales. El
tratamiento endoscpico, la ciruga o ambos, solo son
necesarios cuando el tratamiento mdico ptimo no
alivia el dolor ni consigue tratar las complicaciones
especficas.
Es importante el apoyo emocional del paciente, en
particular si sufre el primer ataque. Se les debe acon-
sejar el abandono del alcohol y los cigarrillos, aunque
no hay evidencia de que estas medidas hagan ms
lenta la progresin de la enfermedad. Tambin puede
ser necesario derivar al paciente a sicopatologa. Es
importante la continuidad del tratamiento para ganar la
confianza del paciente y minimizar el riesgo de adiccin
a los narcticos.
Dolor abdominal
El objetivo primordial del tratamiento al dolor ab-
dominal es disminuir la hipertensin ductal y disminuir
la secrecin pancretica.
Al evaluarlo inicialmente debe tratarse de indivi-
dualizar las causas que tienen tratamiento especfico
como son: el seudoquiste pancretico, la compresin
del duodeno o del coldoco, el carcinoma pancretico
superpuesto y otros menos frecuentes como la gastro-
paresia. El mtodo de imagen utilizado para este fin
es la tomografa axial computarizada ya que permite
identificar acumulaciones de lquidos, seudosquistes
y lesiones ocupantes que pueden ser compatibles con
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2775
un carcinoma pancretico. Tambin puede sugerir una
obstruccin duodenal o del coldoco, aunque a veces
es necesario radiologa alta baritada gastrointestinal o
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica para
definir estos procesos. La tomografa axial computari-
zada puede brindar ayuda importante para identificar
alteraciones de la estructura como es la dilatacin
del conducto. Precisar si hay pancreatitis crnica con
conducto dilatado (conducto grande) o no, es muy im-
portante, para elegir el tratamiento del dolor.
Si no se identifican estas complicaciones espec-
ficas el clnico decide opciones teraputicas menos
especficas:
Se decide administrar analgsicos con o sin agentes
auxiliares, por ejemplo, antidepresivos.
Suspender ingestin de alcohol.
Disminuir la presin intrapancreatica.
Suprimir la secrecin pancretica: enzimas pancre-
ticas sin cubierta entrica o junto con supresin del
cido gstrico y octetrido.
Aliviar la obstruccin del conducto: colocacin de
stents, retiro de clculos y descompresin quirrgica.
Modificar la trasmisin nerviosa.
Bloqueo del plexo celiaco.
Esplecnisectoma torascoscpica.
Eliminar parnquima pancretico.
Reseccin de la cabeza pancretica (tcnica de Frei,
Berger o Whipple), pancreatectoma total o subtotal.
Analgsicos
La mayora de pacientes con pancreatitis crnica
requieren algunos tipos de analgsicos utilizados para
el dolor segn su intensidad:
Leve: antiinflamatorios no esteroideos:
Paracetamol.
Dipirona.
Diclofenaco.
Ibuprofeno.
Inhibidor Cox2.
Moderado: opioides dbiles:
D-propoxifeno.
Codena.
Tramadol.
Severo: opioides fuertes:
Buprenorfina.
Morfina.
Los pacientes con ataques espordicos no requieren
la administracin regular de analgsicos, la que debe
seguir los lineamientos de la Organizacin Mundial
de la Salud.
2776 Parte XV. Pncreas
Algunos pacientes se tratan con paracetamol o los
antiinflamatorios no esteroideos o ambos, aunque la
mayora requiere agentes ms potentes incluso opi-
ceos, alrededor de 10 % a 30 % hacen adiccin, pero
no deben evitarse estos riesgos. Si el dolor es intenso y
ser est obligados a calmarlo, esto debe controlarse por
tratamiento mdico especfico que controle las recetas,
la dosis y con consultas peridicas.
A veces es necesario utilizar opiceos menos
potentes como propoxifeno o el tramadol que tienen
buenos resultados como analgsicos y menos efectos
colaterales con menos probabilidad de crear abuso y
dependencia. Cuando es necesario usar agentes ms
potentes como la morfina o el buprenorfina debe aumen-
tarse la dosis de forma gradual para lograr un control
aceptable del dolor, en lugar de obtener alivio completo.
Es de notar que estos pacientes con frecuencia estn
deprimidos con un umbral del dolor muy bajo y el uso
de antidepresivos tricclicos tiene efectos beneficiosos
directos sobre el dolor y aumentan la potencia de los
opiceos. Se reporta tambin que estos frmacos pueden
empeorar el dolor mediante la induccin de la desgra-
nulacin de los mastocitos y por otra parte, causar una
paresia gstrica con constipacin.
Se han hecho varios estudios para precisar la dosis
ms efectivas y valorando su eficacia contra placebo.
Se ha planteado que con una dosis de 200 g por va
subcutnea tres veces al da, se logr un alivio del dolor
de 60 % a 65 % como promedio comparado con 40 %
de promedio obtenido con placebo.
Supresin de la secrecin pancretica
La supresin de la secrecin pancretica como un
mtodo para reducir el dolor presupone que hay un
aumento de la secrecin o de una secrecin normal o
subnormal en algn grado de obstculo al flujo lo que
provoca un aumento de la presin intraductal o del
parnquima, hay evidencia en modelos animales y en
humanos que el aumento de la presin del conducto o
de esos tejidos se asocia con dolor y tambin de que
la reduccin de la presin provoca disminucin del
dolor. Hay varios tratamientos incluida la supresin de
la secrecin que tienen como objetivo la reduccin de
la presin pancretica.
Enzimas pancreticas
Hay estudios que demostraron que las proteasas
pancreticas presentes en el duodeno pueden suprimir
la secrecin pancretica. La falta de liberacin de pro-
teasas de serina en el duodeno permite que una mayor
cantidad de pptidos liberador de colecistoquinina
escape a su desnaturalizacin y estos resulten en mayor
liberacin de niveles ms altos de colecistoquinina en
plasma, lo que estimula fuertemente la secrecin pan-
cretica, lo que provoca dolor por aumento de la presin
o por penetracin de las enzimas en el intersticio si hay
una obstruccin del conducto. Administrando enzimas
por va oral, puede restablecerse la supresin normal
por retroalimentacin de la secrecin pancretica al
proporcionar proteasas de serina activadas al duodeno
que provocan desnaturalizacin del pptido liberador
de colecistoquinina.
Numerosos trabajos apoyan o le restan valor a estos
conceptos, y algunos consideran que la magnitud del
efecto sobre la secrecin puede variar de una perso-
na a otra. Tambin hay ensayos a dobles ciego para
determinar la efectividad de las enzimas por va oral
para aliviar el dolor. Se observ mejor resultado con
enzimas sin cubierta entrica, posiblemente porque la
porcin sensible a la retroalimentacin del intestino
delgado sea la porcin proximal y las preparaciones
con cubierta entrica se adhieren fundamentalmente en
la porcin distal del intestino delgado. Una forma para
tener mejores resultados es administrar la supresin de
cido para evitar la degradacin de los preparados sin
cubierta entrica, por el cido gstrico.
Octetrido
Los anlogos sintticos de la hormona somatostati-
na disminuyen la secrecin pancretica y reducen los
niveles de colecistoquinina en plasma.
Se piensa en que en los pacientes con enfermedad
de los conductos pequeos, las clulas acinares del
pncreas estn bajo el estmulo constante de la cole-
cistoquinina, debido a que la liberacin de proteasas
pancreticas en el duodeno permite mejorar la super-
vivencia de un pptido liberador de colecistoquinina en
la mucosa duodenal. Sobre esta base, se han probado
tratamientos con enzimas pancreticas orales (sin cu-
bierta entrica), octreotide subcutnea y, un antagonista
del receptor de colecistoquinina-A, la loxiglumida. Sin
embargo, este tema se presta al debate, la explicacin
de que estas medidas permiten el reposo del pn-
creas se contradice con el hallazgo de que el aparato
de exocitosis est casi paralizado en los ataques. Otras
explicaciones pueden ser que tales tratamientos actan
atenuando el efecto de la colecistoquinina sobre las vas
del dolor en el sistema nervioso central o aminorando
el estrs electroflico.
Estas personas pueden lograr los mismos efectos que
el uso de las enzimas para el alivio del dolor.

Los ensayos con enzimas pancreticas para alivio
del dolor son escasos. Se usan dosis altas de enzimas,
sin cubierta entrica equivalentes a 30 000 U de lipasa
en las comidas y por la noche lo que representa cuatro a
nueve pldoras cuatro veces al da. En los estudios con
mayor efectividad en el alivio del dolor se comprob
que los efectos fueron ms beneficiosos en los pacientes
con pancreatitis crnica menos avanzada (pancreatitis
crnica de conducto pequeo sin esteatorrea), las mu-
jeres y en los que tienen pancreatitis crnica idioptica.
En las pancreatitis crnicas avanzadas de conducto
ancho, en especial la pancreatitis alcohlica avanzada,
no se han reportado xitos en el tratamiento con enzimas
para alivio del dolor.
Supresin de alcohol
No est demostrado firmemente que el abandono del
alcohol mejore el dolor. El uso continuado del alcohol
acelera la disfuncin pancretica, pero ni la abstinencia
completa evita la progresin. En algunos estudios se
reportan mejoras, en otros no se confirman. Algunos
hablan de mejora y disminucin de las recidivas.
Antioxidantes
El dao provocado por los radicales libres de
oxgeno se piensa que puede ocasionar dolor en la
pancreatitis crnica y muchos pacientes como los al-
cohlicos pueden tener deficiencias de micronutrientes
y oligoelementos considerados como antioxidantes. Se
ha reportado beneficio en el uso de selenio, caroteno,
vitaminas C y E, y metionina, pero estos ensayos nece-
sitan ms confirmacin.
Este tratamiento est destinado a aportar los me-
tilos y tioles esenciales para la exocitosis y al mismo
tiempo protegerla contra el ataque electroflico, como
los radicales libres de oxgeno derivadas del CYP o
las especies de xenobiticos activos. Seis trabajos han
demostrado que los micronutrientes controlan el dolor
y los ataques en los pacientes con pancreatitis crnica.
Los estudios de Manchester, en Reino Unido,
comprobaron que las formulaciones con microonu-
trientes deben incluir metionina, vitamina C y selenio
(evaluado segn las concentraciones en sangre). La
vitamina E (necesaria hasta la detencin de la estea-
torrea) y el betacaroteno fueron estudiados, pero no
estn disponibles en preparaciones comerciales. La
combinacin de todos estos factores ha mejorado el
nmero de ataques, las internaciones y periodicidad
del dolor. Este tratamiento no tiene efectos secundarios
importantes pero el betacaroteno tiende a suspenderse
por razones estticas. Se recomiendan los alimentos
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2777
ricos en antioxidantes, teniendo la precaucin de
no desnaturalizarlos con cocciones a temperaturas
elevadas. Es esencial el monitoreo sanguneo para
asegurar que la concentracin de glutatin plasmtico
y eritrocticos no aumente y las concentraciones de
micronutrientes prescritos no sean excesivas, porque
pueden comprometer la funcin fisiolgica de los
radicales libres de oxgeno. Las concentraciones de
homocistena y de vitaminas B6, B12 y cido flico,
que sirven como cofactores enzimticos reguladores
de la eliminacin de homocistena, ya que facilitan su
transmetilacin posterior a metionina o aseguran su
transulfuracin con retorno a la metionina. Se destaca
el aumento de homocistena hallado en personas de
Soweto (Sudfrica) bebedores de 100 g de alcohol por
da durante muchos aos, un grupo tradicionalmente
considerado como de alto riesgo de pancreatitis crnica.
Se recomienda hacer el tratamiento durante 10 semanas
antes de optar por cualquier procedimiento invasivo
para atenuar el proceso patolgico. Suele ser necesa-
rio un tratamiento completo de seis meses, seguido
de una reduccin gradual de la dosis, basado en los
datos bioqumicos y la sintomatologa del paciente.
El 10 % de los pacientes no responde al tratamiento,
generalmente debido al incumplimiento (por ejemplo,
pacientes alcohlicos) o a la presencia de un quiste o
seudoquiste de gran tamao, por lo dems, se logr el
control de los sntomas mediante el suplemento con co-
lina para aumentar el aporte de metilo. Por otra parte, el
tratamiento con micronutrientes no tiene efectos sobre
otras condiciones dolorosas que puedan dar lugar a un
diagnstico errneo de pancreatitis crnica (indito),
una vez validados estos hallazgos, pueden ser la base de
un ensayo teraputico con pacientes cuyo diagnstico
todava es dudoso despus de completar los estudios.
Por ltimo, cada vez hay ms pruebas que apoyan la
idea de que el suplemento diario de micronutrientes
puede abortar el desarrollo de una pancreatitis crnica
en grupos o an en poblaciones en situacin de riesgo
de contraer la enfermedad.
El tratamiento con micronutrientes es mejor para
controlar el dolor y mejorar la calidad de vida que los
tratamientos convencionales. Por otra parte, a largo
plazo, este tratamiento puede frenar la progresin de
la enfermedad. Excluyendo a la pancreatitis autoin-
mune tpica, que puede ser tratada con esteroides, el
tratamiento con micronutrientes es efectivo, indepen-
dientemente de la causa (incluyendo las mutaciones en
PRSS1, regulador de la conductancia transmembrana
en la fibrosis qustica y SPINK), la duracin de la
enfermedad o la anatoma crnica (calcificacin de
2778 Parte XV. Pncreas
los conductos grandes o enfermedad de los conductos
pequeos) y tambin cuando existe una masa inflama-
toria calcificada. Por el contrario, los estudios clnicos
han comprobado que los antioxidantes alopurinol y
curcumina no son efectivos en la pancreatitis crnica.
Estn en vas de ejecucin dos ensayos multicntricos la descompresin de los conductos obstruidos (para
de una formulacin del Reino Unido que contiene los
micronutrientes mencionados.
Dieta en el tratamiento del dolor
El dolor en la pancreatitis crnica es fundamental-
mente inducido por una dieta grasa y el abuso alcoh-
lico. Muchos pacientes con dolores recurrentes tienen
afectaciones sociales y disminucin de calidad de vida.
Las guas de la Asociacin Americana de Gastroentero-
loga recomiendan una dieta baja en grasa, analgsica
y narctica, y supresin del alcohol para el tratamiento
del dolor. Los japoneses informan de mejora en dos
casos de pacientes con pancreatitis crnica calcificante
alcohlica que tuvieron dolor considerados como intra-
tables que requirieron tratamiento quirrgico debido a
seudoquiste y calcificaciones, que requirieron bloqueo
del plexo celiaco y gastroyeyunostoma en un caso, y
recepcin de la cola en otro y al recidivar el dolor y los
clculos, los que tuvieron alivio del dolor con una dieta
oral ambulatoria basada en una frmula comercial die-
ttica elemental de aminocidos, muy escasa cantidad
de grasa, vitaminas, oligoelementos y dextrina como
fuente de energa. Al cabo de una semana de tratamiento
desapareci el dolor.
Tratamiento de la esteatorrea y la diabetes
El tratamiento de la esteatorrea de la pancreatitis
comienza con 30000 U de lipasa por comida en una pre-
paracin enzimtica cido resistente. En los pacientes
que no responden, estn indicados una dieta hipograsa
(50 g/da a 75 g/da) con aumentos paulatinos del con-
tenido graso, inhibidores de la bomba de protones o
una combinacin de estos. Es conveniente constatar el
estado de las vitaminas liposolubles. El objetivo prin-
cipal en el tratamiento de la diabetes en pacientes con
pancreatitis crnica es evitar la hipoglucemia causada
por la deficiencia de glucagn, se prefieren los regme-
nes con insulina corriente.
Tratamiento quirrgico
El tratamiento de la pancreatitis crnica fue exclu-
sivamente quirrgico durante largo tiempo.
Histricamente, casi 50 % de los pacientes con
pancreatitis crnica referidos a las clnicas de ciruga
requieren una operacin, en comparacin con casi
25 % de los pacientes seguidos a largo plazo por
el mdico especialista clnico. El tratamiento con
micronutrientes parece reducir sustancialmente la
necesidad de ciruga. Los objetivos de la ciruga son
aliviar el dolor) y la preservacin del tejido pancretico
y los rganos adyacentes (para preservar la funcin),
al mismo tiempo que se reconoce que la cabeza del
pncreas es el marcapasos de la pancreatitis crnica.
En muchos pacientes, la operacin ms simple, la
pancreaticoyeyunostoma lateral, proporciona un ali-
vio inmediato del dolor, pero este tiende a reaparecer
con el paso del tiempo. La pancreatectoma distal, al
igual que la pancreaticoyeyunostoma, aborda el pro-
blema de la enfermedad en la cabeza del pncreas, la
que puede continuar deteriorndose. Por otra parte, la
pancreatectoma distal puede provocar la eliminacin
de la parte funcionalmente ms activa de la glndula.
La pancreaticoduodenectoma brinda un buen alivio
del dolor, pero es una operacin de gran envergadu-
ra. Se indica en la pancreatitis del surco, cuando hay
obstruccin duodenal o cuando no se puede excluir la
neoplasia antes de la operacin.
La reseccin de la cabeza del pncreas con preserva-
cin del duodeno, combinada cuando es apropiado con
la pancreaticoyeyunostoma lateral ha hecho grandes
progresos: solo 8,7 % de los pacientes continu con
dolor de pncreas a una mediana de seguimiento de 5,7
aos, 93 % de estos pacientes tena dolor pancretico
antes de la operacin. La operacin se ha simplificado
por el tallado de un cono invertido de la cabeza del
pncreas, lo que permite que la cavidad y el conducto
distal drenen en un asa yeyunal, se elimina as la masa
compleja de conductos obstruidos y de tejido infla-
matoria que suelen hallarse dentro de la cabeza de la
glndula. Posteriormente se agreg otra simplificacin,
adecuada para los pacientes en los que hay poco para
hacer en relacin con la dilatacin del conducto: se
extrae una porcin de la cabeza del pncreas con un
instrumento semejante a una cuchara de helado, para
dejar un borde delgado de pncreas, lateral y posterior.
El dolor mejor en 55 % de los pacientes despus de
41 meses de seguimiento.
La evaluacin precisa de los mritos de estas opera-
ciones para la pancreatitis crnica con dolor es entorpe-
cida por la ausencia de consenso sobre las indicaciones
quirrgicas, los detalles de las tcnicas operatorias
y los mtodos utilizados para medir los resultados.
Sin embargo, no hay duda de que la seguridad de las
operaciones conservadoras (por ejemplo, la pancreati-

coyeyunostoma lateral combinada con la extirpacin
limitada de la cabeza del pncreas) ha mejorado: la
mortalidad operatoria, de casi el 5 % con la reseccin
tradicional de la cabeza del pncreas, ha cado al 0 %
a 3 % y la morbilidad se ha reducido a la mitad. Parece
que la ventaja que se obtiene con la pancreatectoma
total con trasplante de islotes es poca o nula.
Tratamiento endoscpico
Recientemente la terapia endoscpica se ha usado
ampliamente como una opcin primaria en la tera-
putica, utilizada inicialmente para drenaje de quistes
pancreticos y seudoquistes, se ha adaptado a las es-
tenosis biliares y pancreticas. El acceso a los ductos
pancreticos mediante la esfinterotoma pancretica
fue la primera reportada. Posteriormente, la coloca-
cin de prtesis biliares, la extraccin de clculos de
la va biliar se extendi a los ductos pancreticos. El
fallo en la extraccin de litiasis pancreticaen algunas
ocasiones oblig a buscar nuevos procedimientos y
as surgi la aplicacin de la litotricia extracorprea
en pncreas, la dilatacin de las estenosis pancreticas
se mejor forzando con un nuevo dispositivo. El uso
de la endosonografa permiti guiarse para el bloqueo
celiaco, la gastrocistostoma, la duodenocistostoma y
la pancreatogastrostoma. A pesar del uso cada vez ms
frecuente del tratamiento endoscpico sus indicaciones
son todava debatidas.
De las muchas indicaciones potenciales para el
tratamiento endoscpico de la pancreatitis crnica, dos
son indiscutibles: en primer lugar, la esfinterotoma pan-
cretica endoscpica se puede utilizar para facilitar el
drenaje transmural de los seudoquistes que no estn co-
nectados al conducto pancretico, los stents colocados
en el conducto a travs de la papila por va endoscpica
son tiles cuando el escape de lquido del conducto
lleva a la ascitis pancretica o el derrame pleural, y en
segundo lugar, la colocacin de stents endoscpicos en
la va biliar es una medida de utilidad temporal en los
pacientes con estenosis del conducto distal.
Los escasos datos comparativos sugieren que la
ciruga es ms efectiva y de efecto analgsico ms
duradero que la dilatacin endoscpica o la colocacin
de un stents en el conducto pancretico. Un ensayo
clnico aleatorizado mostr que a los dos aos de
la litotricia extracorprea por ondas de choque con
o sin gua endoscpica de los fragmentos de piedra
fue igualmente efectiva para reducir el dolor en los
pacientes con clculos intraductales pero, en ocasiones,
la litotricia puede precipitar la pancreatitis aguda. La
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2779
esplacnicectoma toracoscpica puede proporcionar
un buen alivio del dolor inicial, pero en 50 % de los
pacientes el dolor se repite a los 15 meses.
La terapia endoscpica necesita de un team work
que incluye operador, anestesista para realizar la colan-
giopancreatografa retrgrada endoscpica, equipo de
rayos X con posibilidad de fluoroscopia y magnificacin
de imgenes, duodenoscopio de canal ancho (4,2 mm)
que permite la insercin de prtesis de alto calibre
(10 FR), as como una amplia variedad de instrumentos
auxiliares: gua metlica, hidroflica, esfintertomos,
cesta de dorma, balones dilatadores y bujas dilata-
doras(5r11.5fr) y tambin guas no muy finas (0,025
pulgadas), esfintertomos punteros y extractores de
Sohedra. La extraccin de los clculos impactados
en el conducto pancretico necesita fragmentacin
con litotricia antes de la extraccin endoscpica. El
tratamiento endoscpico tambin necesita drenaje
mesopancretico y prtesis pancretica de polietileno
o tefln, usualmente se utilizan prtesis rectas con flaps
proximales y distales para evitar migraciones externas
o internas, otras prtesis con pigtail simples o dobles
tambin pueden usarse.
Esfinterotoma pancretica endoscpica
La esfinterotoma pancretica es el primer paso para
acceder al conducto pancretico, se hace generalmente
una esfinterotoma corta (5 mm a 6 mm) orientada a las
13 h con un corte limpio. Las estenosis del conducto
justifican el uso de guas finas (0,025 pulgadas) y es-
fintertomos especiales. No es indispensable realizar
esfinterotoma biliar, como se hace habitualmente al
inicio, porque se demostr que la esfinterotoma pan-
cretica sola no provoca estenosis biliar secundaria.
Las complicaciones de la esfinterotoma pancretica
ocurren entre 4,2 % y 12,6 % de los casos. La morbili-
dad est en dependencia de la realizacin de otros pro-
cedimientos como dilataciones o colocacin de prtesis.
Al mismo tiempo la esfinterotoma pancretica no es
ni ms ni menos peligrosa que la esfinterotoma biliar,
que se estima con una morbilidad de 5,4 % a 9,8 % de
los casos, la morbilidad de la esfinterotoma pancretica
es ms baja cuando usa drenaje nasopancretico o se
deja una prtesis. Cuando hay obstruccin distal del
conducto en la cabeza a veces es posible acceder al
conducto del cuerpo a travs de la papila menor.
Tratamiento de la estenosis del conducto
pancretico por dilatacin e insercin de prtesis
Con una gua metlica hidroflica de 3 mm a 4 mm
de longitud se accede al conducto principal para dilatar
2780 Parte XV. Pncreas
una estenosis mediante un baln o dilatador y dejar
insertada una prtesis de (5c10fr) con una longitud de
3 cm a 12 cm en dependencia de la anatoma pancre-
tica. La prtesis se sita ms all del rea estentica.
A veces es muy difcil porque la estenosis es producto
de la fibrosis circundante. En ocasiones se logra dilatar
utilizando el extractor de Sohedra, que se utiliza para
retirar prtesis emigrada y deslizndola sobre una gua
en movimiento de rotacin se logra dilatar y sobrepasar
la estenosis, generalmente no hay sangrado porque se
acta sobre un rea fibrosa.
Las prtesis plsticas pueden obstruirse por preci-
pitado de protenas, carbonato de calcio o por pelculas
de material biolgico de bacterias alrededor de cuatro
a seis meses despus de insertada, lo que requiere
retirarlas y cambiarla solo si recurre el dolor. Algunos
utilizan prtesis metlicas aunque estas pueden obs-
truirse completamente por granulacin intraluminal
inflamatoria con el riesgo de sepsis, la morbilidad est
en relacin con el tiempo de insercin, antes de los 30
das la complicacin ms frecuente es la pancreatitis
aguda (5 % a 40 %), de tipo ligera, edematosa, y benig-
na que ceden espontneamente, en escasas ocasiones
ocurren abscesos pancreticos o colangitis. Despus
de los 30 das puede haber migracin de la prtesis u
oclusin. En ocasiones se provoca lesin de las pare-
des del conducto, dadas por dilatacin e irregularidad,
asociadas con lesiones parenquimatosas visualizadas
endogrficamente. En general, estas lesiones regresan
varios meses despus de retirar las prtesis.
Extraccin de clculos y litotricia extracorprea
La extraccin de los clculos pancreticos requiere
esfinterotoma previa. Como casi siempre estn im-
pactados detrs de una estenosis, la extraccin es ms
difcil que en clculos biliares.
Cuando por su tamao o la presencia de estenosis
no pueden ser retirados, puede utilizarse la litotricia
extracorprea para triturarlos, al igual que se realiza
con los clculos biliares y renales. Generalmente la
litotricia no tiene mayor morbilidad que cualquier otro
procedimiento endoscpico, en ocasiones provoca dolor
abdominal y ataque de pancreatitis aguda. La eficacia
est en relacin con la posicin de los clculos y el
tamao, los yuxtapapilares son ms fciles de extraer
que los localizados en la cola, en las ramas laterales. Los
clculos de mayor tamao son ms visibles y facilitan
su fragmentacin. Los fragmentos se retiran con nueva
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica usando
baln extractor con cesta. A veces es necesario dejar un
drenaje nasopancretico durante 48 h.
Endoscopia y drenaje pancretico
de quistes y seudoquistes
El drenaje de un quiste pancretico se realiza a travs
de la pared gstrica (grastrocitostoma) o de la pared
duodenal (duodenocitostoma) en caso de transmural:
drenaje o a travs de la papila transpapilar. La va trans-
mural se dedica a drenar quistes dentro del estmago
o duodeno, se realiza un procedimiento determinado.
Perpendicular en el sitio de mxima protrusin despus
se inserta un catter en la cavidad del quiste se toman
muestras del contenido del quistes para estudios bac-
teriolgicos, citoqumicos y bioqumicos. Se introduce
una gua metlica para dejar varias asas, entonces se
realizan incisiones de 5 mm a 8 mm con papiltomo.
Una incisin muy amplia est relacionada con hemo-
rragia. Luego se dejan una o dos prtesis tipo pigtail. Si
hay infeccin o abundante tejido necrtico que puede
ocluir las prtesis se deja un catter nasopancretico
para lavar.
El drenaje transpapilar se usa en quistes comunican-
tes, se cnula selectivamente el conducto pancretico,
se inserta una gua metlica, se hace esfinterotoma pan-
cretica, se dilata el trayecto entre el ductos pancretico
y el quistes (casi siempre hay estenosis asociada), se
inserta la prtesis dentro del ductos pancretico tratando
de puentear el rea de comunicacin entre el sistema
ductal y el quiste. El tiempo promedio del drenaje es
alrededor de dos meses para que desaparezca el quiste,
en caso de coexistencia de lesiones de ductos es nece-
sario dejarlo ms tiempo para prevenir la recurrencia.
Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica es particularmente
interesante en tres situaciones: tratamiento del dolor
por neurolisis celiaca, drenaje de seudoquiste y drenaje
pancretico transgstrico. El bloqueo celiaco se asocia
a escasa morbilidad, sobre todo diarreas en 35 % de
los casos. El tratamiento de seudoquistes guiado por
ultrasonografa endoscpica se utiliza en casos que el
quiste no se proyecte en el tracto. En caso de obstruc-
cin completa de conducto pancretico se puede hacer
pancreatograstrostoma guiada por ultrasonografa
endoscpica.
Resultados e indicaciones del tratamiento
endoscpico
El objetivo del tratamiento endoscpico es me-
jorar el dolor. El anlisis de la literatura se dificulta
debido a la variabilidad del dolor en el tiempo y entre
paciente, el dolor en la pancreatitis es multifactorial:

hipertensin ductal o intersticial, infiltracin inflama-
toria perineural (neuritis pancretica) o seudoquistes.
Otras complicaciones de la pancreatitis crnica pueden
estar asociadas con dolor como la estenosis duodenal,
estenosis biliar o lcera duodenal, adems en mtodos
endoscpicos, asociacin de esfinterotoma biliar y
tiempo de permanencia de la prtesis (dos meses o ms)
nmero de prtesis, de hecho hay numerosos mtodos
de tratamiento para obtener un drenaje satisfactorio de
conducto pancretico o biliar.
Tratamiento del dolor pancretico
El drenaje del conducto pancretico se reporta en
muchos artculos. Se reportan xitos en 85 % de los
casos (58 % a 96 %). El retiro de la prtesis es varia-
ble en el tiempo (dos meses o indefinido). El alivio
del dolor se reporta en periodos cortos en 81 % de los
casos. Al cabo de 30 meses el xito decrece a 61 %.
Sorpresivamente la atenuacin del alcohol no parece
modificar los resultados del tratamiento endoscpico.
De todas formas debe suprimirse el alcohol porque la
morbilidad en la pancreatitis crnica es ms atribuible a
los hbitos txicos (alcohol y tabaco) que la pancreatitis
crnica por s misma.
Tratamiento de los quistes y seudoquistes
Debe hacerse una evaluacin previa con el uso de las
imgenes: ultrasonido, tomografa axial computarizada,
resonancia magntica o ultrasonografa endoscpica,
para valorar los dos riesgos mayores del tratamiento
endoscpico que son la hemorragia y la perforacin. La
hemorragia depende de la presencia de vasos periqus-
ticos o peridigestivos, hipertensin portal segmentaria
y del contenido hemorrgico del quiste. La perforacin
depende de la distancia entre la pared digestiva y los
quistes que no debe exceder de 10 mm. Hay reportes
de drenajes transmural en varias series entre 1989 y
1992 incluyendo 191 quistes, el promedio de curacin,
fallo y recurrencia fue respectivamente 78 %, 5,5 % y
6,5 %, se necesit ciruga en el 14,9 %, la morbilidad
fue de 15,5 % con ndice de frecuencia de hemorragia,
perforacin o infeccin, hubo ms hemorragia en la
derivacin gstrica que en la duodenal, solo hubo una
muerte en un paciente que presentaba cirrosis con
hipertensin portal asociada con ascitis hemorrgica y
el seguimiento en tiempo vario mucho hasta unos 30
meses lo que hace difcil evaluar los resultados.
Otros reportes informan buenos resultados en
34 pacientes seguidos 46 meses con 62 % de casos
(reintento de tratamiento) con solo 71 % de xito en la
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2781
tcnica inicial. En tres casos hubo recurrencia que se
resolvieron con tratamiento endoscpico.
Los resultados con la tcnica transpapilar en la serie
desde 1991 a 1995 incluyendo 125 quistes mostraron
ausencia de sntomas en un 87 % y curacin del quistes
en 84 %. Se observ recurrencia en 9,2 % y mortalidad
de 10,8 %.
Tratamiento endoscpico de la estenosis biliar
El resultado a largo plazo de la insercin de prtesis
para el compromiso biliar de la pancreatitis crnica ha
tenido resultados variables en distintas series. En tres
series que incluyeron 102 pacientes, aunque se report
mejora inicial en el 100 % de los casos, el promedio
de pacientes libres de sntomas disminuy a 17,5 % al
cabo de 10 meses de seguimiento. Ms aun el 68 % de
los pacientes requirieron derivacin quirrgica. Las
prtesis plsticas mejoran temporalmente la colestasis,
pero no son tiles para la dilatacin del conducto. En
contraste con lo anterior cuando se dilata con baln
antes de situar la prtesis se obtienen mejores resultados
hasta 83 % de los casos en seguimiento de 13 meses.
Tratamiento endoscpico de las fistulas
pancreticas
Varias series incluyeron 39 pacientes que presenta-
ron fistulas pancreticas despus de pancreatitis aguda
n = 19 y asociada con pancreatitis crnica n = 12, fueron
analizadas en 1991 y 1995. El tratamiento consisti
en drenaje transpapilar del ducto pancretico en 31
casos asociados con un drenaje transmural de un quiste
en cuatro casos. El ndice de xito fue de 92 %, con
complicaciones en siete casos. Las complicaciones
incluyeron principalmente pancreatitis aguda y sepsis.
Siete pacientes recibieron tratamiento 11 a 16 meses
despus del tratamiento endoscpico. Pocos casos ais-
lados de fistula pancretico-pleural se han reportado
como exitosos con drenaje endoscpico. Tambin se
ha reportado drenaje transpapilar como exitosos para
fistula pancretico-peritoneales.
Tratamiento de la funcin pancretica
exocrina y endocrina
Aunque la mayora de la funcin exocrina y endo-
crina se descarta en serie quirrgica, esto es a veces
reportado en serie endoscpica. Probablemente debido
a la dificultad de una exploracin correcta de la funcin
exocrina y tambin el aspecto tiempo del seguimiento
evolutivo en series endoscpicas comparadas con series
quirrgicas. Se ha reportado una mejora temporal de
2782 Parte XV. Pncreas
la diabetes en 10 casos despus del tratamiento endos-
cpico mientras que en 12 % se report agravamiento.
Aunque otras series reportaron hasta 26 %, la mayora
de las series no informa de mejora. De esto se despren-
de que la diabetes no es una indicacin para tratamiento
endoscpico de la pancreatitis crnica.
La evaluacin del tratamiento endoscpico del d-
ficit exocrino se menciona a veces. Algunos estudios
refieren una ganancia de peso, pero esto probablemente
se debe a la disminucin del dolor que a la mejora de
la funcin exocrina. Se ha reportado 50 % a 60 % de
mejora de la funcin mediante la prueba de funcin
con C14 expirado despus del tratamiento endoscpico.
Pancreatitis autoinmune
Es una forma de pancreatitis crnica idioptica
asociada con dolor mnimo, ictericia obstructiva e hi-
pergammaglobulinemia, fue primeramente descrita por
Searle en 1961, que sospech un proceso autoinmune.
Posteriormente casos de pancreatitis involucradas en
otras enfermedades autoinmunes fueron reportados,
principalmente sndrome de Sjgren y colangitis es-
clerosante primaria.
En 1995, Yoshida y colaboradores reportaron un
caso de 68 aos, femenina, con ctero obstructivo, pn-
creas difusamente aumentado con estenosis irregular
difusa del conducto pancretico, hipergammaglobu-
linemia y fibrosis en biopsias con aguja. La manifes-
tacin clnica y radiolgica de la enfermedad resolvi
con seguimiento de terapia esteroidea. Observando su
paralelo con la literatura de la hepatitis autoinmune le
acu el nombre de pancreatitis autoinmune.
Tabla 193.2. Comparacin entre tipo I y tipo II de pancreatitis autoinmune
Parmetro Tipo I
Edad media Sexta dcada de la vida
Gnero Predominante en hombres
Patrn histolgico Pancreatitis esclerosante linfoplasmocitaria
Sello histolgico Infiltrado periductal, fibrosis en remolino y flebitis
obliterativa
Clulas IgG4 Moderada a severa 98 %
inmunohistoqumica
Niveles sricos de IgG4 Elevados
Toma de otros rganos Sialoadenitis crnica esclerosante IgG4,
colangitis, fibrosis retroperineal, nefritis tbulo
intersticial
Clasificacin
Hay grandes evidencias de que existen dos patrones
clnicos e histolgicos de pancreatitis autoinmune:
Tipo I: parece ser la manifestacin pancretica de
enfermedad autoinmune sistmica llamada enfer-
medadIgG4 asociada sistmica que afecta no solo
el pncreas sino otros rganos, incluyendo el rbol
biliar, retroperitoneo, riones, ndulos linfticos y
glndulas salivales.
Tipo II: es una forma de pancreatitis crnica
idioptica que tambin se presenta con ctero obs-
tructivo y se caracteriza por una histologa distinta
denominada pancreatitis destructiva ductular, no
alcohlica, pancreatitis idioptica centroductal o
pancreatitis con lesin granulocitica epitelial po-
sitiva. En esta forma de pancreatitis autoinmune
los neutrfilos son a veces tan numerosos que se
observan microabcesos en el lbulo y en el ductos.
Usualmente toda la pared del ducto est infiltrada
por neutrfilos, linfocitos y plasmocitos y el lumen
se encuentra obliterando y destruido el epitelio. Esta
lesin ductal caracterstica es llamada lesin gra-
nulocitica epitelial positiva. La flebitis obliterante
que es caracterstica de la pancreatitis esclerosante
linfoplasmocitario es frecuente en la pancreatitis
idioptica centroductal y se observan escasas clulas
linfoplasmocitarias IgG4 positivas.
Con los conocimientos actuales se reporta en la lite-
ratura importantes diferencias clnicas e histolgicas en
cada tipo que justifican su denominacin (Tabla 193.2).
Los estudios de imgenes muestran alteraciones
diferentes en la pancreatitis autoinmune tipo I.
Tipo II
Cuarta dcada de la vida
Predominante en hombres
Pancreatitis destructiva ductal
Infiltrado plasmocitario, lesin epitelial
granulocitica con obstruccin ductular parcial o
completa
Inusualmente ausente
Normales.
Enfermedad inflamatoria intestinal

Tanto la ecografa como la tomografa computariza-
da multidetector normalmente muestran agrandamiento
de la glndula, con forma de salchicha.
Las imgenes caractersticas del tipo 1 de pancrea-
titis autoinmuneen tomografa axial computarizada o
resonancia magntica incluyen un aumento difuso del
pncreas de forma de salchicha con prdida de las
lobulaciones y ensanchamiento irregular del borde. En
la pancreatografa una estenosis difusamente irregular,
estreches del conducto pancretico o mltiples estreche-
ces sin presencia de dilatacin es altamente sugestiva
de pancreatitis autoinmune. Este cuadro tpico est
presente en casi la mitad de los pacientes. Puede verse
tambin masas o estrecheces y muestran evidencias de
pancreatitis agudas o calcificaciones, raramente una
masa de baja densidad con conducto dilatado o atrofia
pancretica retrgrada es inusual en la presentacin
aguda de pancreatitis autoinmune (aunque esto puede
ocurrir en recadas de presentacin tarda) y pueden
tratarse como cncer pancretico mientras no se de-
muestre lo contrario.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
muestra las estrecheces largas o mltiples de los con-
ductos pancreticos y a veces una estrechez larga en
el conducto biliar distal o una colangitis esclerosante.
Si todava existe la duda diagnstica (como en un
paciente con enfermedad de tipo II, para la que no exis-
ten marcadores sricos) pueden requerirse una prueba
teraputica con esteroides o la histologa de una muestra
de biopsia o quirrgica o ambas.
En el ultrasonido endoscpico los aspectos tpicos
durante la presentacin aguda incluye un aumento di-
fuso hipoecoicolobular glandular con bordes suavesy
un ducto pancretico pequeo, puede verse una cp-
sula como un aro alrededor de la glndula. Los ductos
biliares muestran un engrosamiento difuso, suave,
concntrico que se extiende bien en los ductos biliares
extrapancreticos. Cuando es posible en la glndula
engrosada se puede realizar biopsia guiada por ultra-
sonido endoscpico.
Estudios serolgicos
El tipo I de pancreatitis autoinmune est asociado
a una variedad de anomalas serolgicas que incluyen
ttulo elevados de gammaglobulinas IgG y su subtipo
IgG4, as como factor reumatoideo, de antianhidrasa
carbnica, antilactoferrina y anticuerpos antinucleares
en forma variable.
Sin embargo, el marcador ms singular es la ele-
vacin de niveles de IgG4. Algunos autores inicial-
mente lo daban como patognomnico, pero estudios
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2783
posteriores demostraron que es caracterstico pero no
diagnstico de pancreatitis autoinmune (sensibilidad
75 % y especificidad 93 %). En la clnica se han reportado
7 % a 10 % de pacientes con cncer pancretico y colan-
giocarcinoma mayor de 10 % no debe usarse solo para
hacer diagnstico. Los niveles de IgG4 srico mayor
que dos veces lo normal son altamente especficos de
pancreatitis autoinmune. Estos marcadores serolgicos
vistos en pancreatitis autoinmune tipo I no encuentran
en pancreatitis autoinmune tipo II. No se ha identi-
ficado ningn marcador especfico para pancreatitis
autoinmune tipo II.
Pancreatitis esclerosante
linfoplasmocitaria
Es el tipo ajustado a descripcin clsica de la en-
fermedad reportada en Japn y asociada con un patrn
histolgico caracterizado por tres cuadros dominantes:
Denso infiltrado periductal linfoplasmocitario.
Fibrosis en remolino.
Flebitis obliterante.
Su sello serolgico es la elevacin de niveles sricos
de inmunoglobulinas G4 (IgG4) positiva y el infiltrado
linfoplasmocitario es rico en clulas IgG4 positivas.
Fisiopatologa
Es enteramente evidente que la pancreatitis au-
toinmune es una forma de pancreatitis crnica distinta
clnica, morfolgica, serolgica e histolgica que la
distingue de la forma usual de pancreatitis crnica.
El hallazgo histolgico de abundante infiltrado histo-
plasmocitario y la respuesta dramtica al tratamiento
esteroideo sugieren una etiologa autoinmune para la
enfermedad. Hay informacin limitada en este sentido
(Tablas 193.3).
Factores genticos en pancreatitis autoinmune
La susceptibilidad humana en pancreatitis autoin-
mune puede asociarse al sistema de histocompatibilidad
mayor. Esto vara en diferentes etnias y regiones geogr-
ficas, lo que orienta que la susceptibilidad es selectiva
en antgenos endgenos que favorecen la adquisicin.
En Japn se reporta la asociacin de pancreatitis autoin-
mune con haplotipo (HLA) DRB1*0405-DQB1*0401,
pero no se encuentran en pacientes coreanos.
Recientemente se reportan antgenos citotxicos
asociados a linfocitos (CTLA 4) actuando como regu-
lador negativo de la respuesta Tcell originando HLA
como un factor susceptible de pancreatitis autoinmune
2784 Parte XV. Pncreas

Tabla 193.3. Factores de autoinmunidad observados en pancreatitis autoinmune

Caractersticas
Respuesta autorreactivas a antgenos
definidos
Predisposicin femenina
Antgeno leucocitario humano asociacin
Induccin de la enfermedad con
sensibilizacin con autoantgenos
Respuesta a terapia inmunosupresora
Produccin de enfermedad por transferencia
adoptiva de clulas autorreactivas o
anticuerpos
Modelos animales espontneos con
especificad antignica idntica
Adultos y nios afectados
La distribucin de antiantgeno marca la
distribucin de la enfermedad
Caractersticas Comentario
en pancreatitis
autoinmune
Posible Lactoferrina, anhidrasa carbnica II, -fodrin y PSH son
autoantgenos sugeridos en la pancreatitis autoinmune
No Predisposicin masculina
Posible Antgeno leucocitario humanoDRB1*0405-DQB1*0401
en poblacin japonesa
Posible En ratas neonatas timectomizada, inmunidad con
anhidrasa carbnica II, lactoferrinay CD4. Las clulas
Th1 estn muy mal involucradas en el desarrollo
temprano de pancreatitis autoinmune murina
S
Posible Transferencias adoptivas de clulas TCD4 y amilasa
especficas confieren pancreatitis a animales sin genes
Posible Mientras un modelo animal espontneos es disponible el
autoantgeno no se ha identificado
No
Si Anhidrasa carbnica II y lactoferrina est distribuido
en las clulas de varios rganos exocrinos, pncreas,
glndulas salivales, ductos biliares y tbulos renales
distales. La distribucin de la enfermedad es altamente
restricta

en la poblacin taiwandesa. Se cree que genes adicio-
nales no HLA relacionado intervienen en el desarrollo
de la enfermedad autoinmune.
Inmunidad humoral y antgenos blancos
Aunque el autoantgeno definitivo para la pancrea-
titis autoinmune todava no est totalmente definido, la
coexistencia de pancreatitis con toma de otros rganos
en la pancreatitis autoinmune tipo I sugieren blancos
comunes en el pncreas y otros rganos exocrinos,
glndulas salivares, tracto biliar y tbulos renales.
La antilactoferrina y anticarbonica anhidrasa II o IV
son los anticuerpos ms detectados en la pancreatitis
autoinmune.
Tambin se han encontrado niveles elevados de
otros autoantgenos como el -fodrin en pancreatitis
autoinmune como se encontr en un gran nmero de
sndromes de Sjgren y pancreatitis autoinmune.
Recientemente se informa de la presencia de autoan-
ticuerpo contra el inhibidor pancretico de tripsisna en
30 % a 40 % de pacientes con pancreatitis autoinmune.
Aunque la elevacin srica de la IgG4 es una ca-
racterstica tpica de la pancreatitis autoinmune tipo 1
actualmente se discute si la constante elevacin de las
clulas IgG4 positivas puede representar una respuesta
secundaria a un no identificando blanco primario del
proceso inflamatorio en la pancreatitis autoinmune.
Inmunidad celular y clulas efectoras
Las clulas efectoras de la pancreatitis autoinmune
todava no estn establecidas. Las CD4 y CD8 clulas
activadas existen en HLA DR y CD45RO estn aumen-
tadas en los linfocitos de sangre perifrica, as como
en el pncreas de pancreatitis autoinmune, comparadas
con pancreatitis alcohlicas o litiasis relacionadas. Las
clulas CD4 se dividen en clulas auxiliadoras T (Th1
y Th2) en la poblacin sobre la base de la produccin
de citoquinas: la poblacin de clulas T se regulan
mutuamente la Th1 produce interleuquina 2, factor de
necrosis tumoral e interfern. Estas clulas intervienen
en la inmunidad celular activando los macrfagos, cito-
toxicidad y producen clulas B de opsoninas y fijacin
de anticuerpo del complemento. Una desviacin hacia
una lnea u otra de Th1 y Th2 es significativa en la pa-
togenia de los desrdenes autoinmunes. Las citoquinas
Th1 son esenciales en la produccin y mantenimiento
del sndrome de Sjgren mientras la citoquina Th2
est envuelta en la progresin de la enfermedad en

la activacin de clulas B. Similarmente la citoquina
Th1 es esencial a la induccin y mantenimiento de la
pancreatitis autoinmune y la Th2 por la progresin de
la enfermedad.
Infeccin microbiana
El mimetismo moleculares un posible mecanismo
usado por las bacterias para eludir la tolerancia inmune.
El concepto subyacente es que un agente infeccioso
cambia uno o ms eptopes con varios componentes
propios. Una hiptesis alternativa en que los agentes
infecciosos causan una activacin relativa de la clula
inmune con su potencial antiagresivo. La Helicobacter
pylori est asociado con lcera pptica y autoinmunidad
gstrica. Los pacientes infectados con esta bacteria
poseen autoanticuerpos que reaccionan cruzadamente
con antgenos expresados en la mucosa gstrica. As
como en el caso de la pancreatitis autoinmune por Heli-
cobacter pylori puede asociarse por va del mimetismo
molecular de la estructura del hospedero, por sus cons-
tituyentes con la misma condicin autoinmune, lo que
incluye cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaria, hepatitis autoinmune y la enfermedad heptica
relacionada con el virus C que ocasiona una secuela
autoinmune. Guarnen y Colegest mostraron una homo-
loga significativa entre el CA-II humano y el CA del
Helicobacter pylori una enzima fundamental para la su-
pervivencia bacteriana y su proliferacin en el entorno
gstrico ms aun los segmentos homlogos contienen
el mismo ligazn con DRB1*0405. La posicin notable
de los genotipos HLA DRB1*0405-DQB1*0401 con-
fieren un riesgo de desarrollar pancreatitis autoinmune.
Esto sugiere que la infeccin por Helicobacter pylori
puede disparar pancreatitis autoinmune en personas
genticamente susceptibles.
Papel de las clulas reguladoras T (tregs)
Las clulas reguladoras que se originan en el timo
se distinguen en clulas CD4+, CD25+ y T, que desem-
pean una importante funcin en la supresin inmune
a travs de la transformacin del factor de crecimiento
inmune y T110 y su ligacin a CTLA-4, estas clulas
reguladoras previenen las enfermedades mediadas por
CD4. Sin embargo, el incremento de la prevalencia
de CD4+ y CD25+ a niveles similares en periferia se
observa en artritis reumatoide con sndrome de Sjgren
comparados con controles. As la prevalencia reduci-
da de clulas reguladoras T circulantes puede no ser
un hallazgo general en pacientes con enfermedades
autoinmunes. En la enfermedad inflamatoria intestinal
expresin de CD4+ y CD25+ en la remisin y su con-
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2785
traccin durante la recada es inversa a la expansin
y contraccin de la poblacin de clulas reguladoras
T inflamatorias (Th1 o Th2) durante estas fases. As
que las clulas reguladoras T pueden participar en la
actividad de enfermedad autoinmune a niveles de la
modulacin de Th1 y Th2.
Pancreatitis autoinmune experimental
en modelos animales
Actualmente se han descrito varios modelos de pan-
creatitis autoinmune incluyendo inflamacin extraglan-
dular. Hay similitud entre las clasificaciones propuestas
y los dos modelos de pancreatitis autoinmune. El primer
modelo se refiere a la transferencia adoptiva de amilasa
especfica (un antgeno localizado principalmente en las
clulas acinares) CD4 de clulas reguladoras T y que
resulta en pancreatitis. La lesin histolgica de este
modelo simula la reaccin inflamatoria lobulocentrica
en el tipo 1. El modelo experimental de pancreatitis
autoinmune fue caracterizado histolgicamente con c-
lulas plasmticas ocasionales, neutrfilos y clulas ce-
badas. La destruccin de tejido acinar y la inflamacin
ductular fueron cuadros comunes, con menos toma de
los conductos mayores. El anlisis histoqumico revel
la presencia de grandes nmeros de CD4+de clulas
reguladoras T, as como CD8+declulas reguladoras
T, macrfagos y clulas dendrticas. La expresin of
MHC1 y MHCII adicionalmente estn aumentada en
el sitio de la lesin.
Un modelo desarrollado por inmunizacin de ratas
timectomizadas neonatalmente con CA (un antgeno
localizado principalmente en el epitelio pancretico)
y ms tarde la transferencia de linfocito CD4+ resulta
en un patrn ductal central de pancreatitis recordando
el tipo 2 de pancreatitis autoinmune.
Dignstico clnico
Espectro clnico de la pancreatitis autoinmune
La pancreatitis autoinmune tipo 1 es una enferme-
dad de personas de avanzada edad, ms de 80 % de
los pacientes son hombres y tienen ms de 50 aos.
En la tipo 2 reportes recientes la sealan en pacientes
jvenes sin predominancia en gnero masculino como
se observa en la tipo 1.
La pancreatitis autoinmune tipo 1 tiene variedad de
presentaciones, la ms importante conocida es la aguda
con ctero obstructivo y agrandamiento pancretico si-
mulando cncer pancretico. Estos pacientes presentan
prdida de peso y comienzo de diabetes reciente, es
bastante difcil marcar la distancia entre pancreatitis
2786 Parte XV. Pncreas
autoinmune y cncer. Menos frecuentemente se puede
presentar con cuadro de pancreatitis aguda con dolor
abdominal y elevacin de enzimas pancreticas y
raramente complicaciones como seudoquiste. La pan-
creatitis autoinmune llama la atencin clnica cuando
evoluciona la enfermedad debido a una masa persistente
un pncreas atrfico con o sin calcificaciones o debi-
do a una esteatorrea pancretica no filiada. Estas son
las manifestaciones pancreticas que pueden simular
cncer pancretico, pancreatitis aguda, pancreatitis no
dolorosa crnica, en otros rganos pueden observarse
simultneamente, precedindolas o tardamente aos
despus.
La pancreatitis autoinmune tipo 2 se presenta con
ctero obstructivo aunque tambin se ha descrito en
pacientes con estenosis pancretica idioptica con o sin
masa visible como es una enfermedad recientemente
nueva todava su espectro completo no est totalmente
definido.
Exmenes complementarios
Se han propuesto un nmero de criterios diagnstico
que definen el paciente que tiene pancreatitis autoin-
mune tipo 1. Provienen de la sociedad japonesa del
pncreas JPSI y JPSII, la Clnica Mayo (Hisort Crite-
rius) y de Corea del Sur. Recientemente el consenso
asitico de criterios diagnsticos fue propuesto por los
investigadores japoneses y coreanos.
Imagen tpica, serologa o histologa compatible
Todos los criterios estn de acuerdo que en pacientes
con imagen tpica (una combinacin de aumento difuso
en forma de salchicha de la glndula y una estenosis
irregular del conducto pancretico, una elevacin de la
IgG4 srica o histologa compatible, es diagnstico de
pancreatitis autoinmune. En los pacientes con marcado-
res serolgicos menos especficos como ttulos altos de
ANA y factor reumatoide pueden usarse si no se cuenta
con IgG4 srica. El criterio difiere en la necesidad de
un pancreatograma endoscpico (consenso) contra
pancreatograma por resonancia magntica nuclear
(Corea del Sur).
Diagnstico histolgico/inmunotincin
La histologa de la pancreatitis autoinmune es nica
y suficiente para hacer diagnstico y fue inicialmente
propuesta por Hisort criterius. Posteriormente fue in-
cluida en consenso de criterios asiticos, sin embargo,
el criterio asitico solo acepta cuando el diagnstico se
hace con la pieza resecada no con muestra de biopsia.
El diagnstico de la pancreatitis autoinmune puede
hacerse por tres aspectos de LPSP (infiltrado linfo-
plasmocitario denso a menudo rodeando los ductos
pequeos), fibrosis en remolino y flebitis obliterativa
en biopsia), el diagnstico puede hacerse por Hisort
criteriussi esta muestra el cuadro clsico de infil-
trado linfoplasmocitario denso a menudo rodeando
los ductos pequeos, fibrosis en remolino y flebitis
obliterativa en biopsia LPSP que est presente en
20 % de las biopsias o por IgG4 inmunotincin si hay
ms de 100 % de clulas IgG4 positivas por campos
de alto poder. Se han descrito falsos IgG4 positivos en
presencia del cncer.
La pancreatitis autoinmune responde consistente-
mente y a menudo dramticamente a la terapia esteroi-
dea aun en apenas una semana de tratamiento la hin-
chazn pancretica decrece y la estenosis biliar mejora.
El tratamiento esteroideo como prueba diagnstica se
incluye en los criterios de Hisort, el criterio coreano y
en el ms reciente criterio de consenso asitico.
En el diagnstico de pancreatitis autoinmune tipo
2, los criterios van dirigidos al tipo 1. Uno puede
sospechar pancreatitis autoinmune tipo 2 en pacientes
jvenes con coloracin obstructiva (con investigaciones
de cncer negativas) que son seronegativas y no tienen
otras tomas de otros rganos, solamente la enfermedad
inflamatoria intestinal.
Existen dos problemas diagnsticos difciles de
resolver. El primero es cmo se puede distinguir
entre una masa inflamatoria de una pancreatitis cr-
nica comn, una enfermedad autoinmune focal y un
adenocarcinoma pancretico con pancreatitis crnica
proximal? El aumento de las concentraciones de IgG4
puede ocurrir en los tres cuadros y los marcadores
tumorales existentes no son suficientemente espec-
ficos para distinguir entre estos, aunque otros nuevos
se estn desarrollando. Para confirmar la pancreatitis
autoinmune, las clulas tumorales pueden ser identifi-
cadas mediante la ecoendoscopia, la biopsia guiada por
tomografa computarizada multidetector o la biopsia
con aguja simple. La PET/tomografa computarizada
con F18-fluorodesoxiglucosa facilita la identificacin
del cncer, pero el aumento de la recaptacin tambin se
observa en la pancreatitis autoinmune (como la mayor
recaptacin de galio). Como prueba diagnstica final
se puede usar una muestra de pancreatectoma, para
confirmar la presencia de tumor mucinoso papilar in-
traductal en un paciente con sospecha de enfermedad
idioptica de los conductos grandes. El segundo pro-
blema diagnstico se refiere a si el clnico debe realizar
un estudio de las mutaciones genticas. Una revisin

reciente brinda evidencia valiosa. La prueba de la
mutacin del gen PRSS1 es aceptable en los pacientes
jvenes sintomticos o en los que tienen antecedentes
familiares de pancreatitis, si el resultado es positivo se
requiere el consejo y el seguimiento mdico. No existen
pruebas para la mutacin del gen SPINK ni tampoco
hay pruebas confiables para la mutacin del regulador
de la conductancia transmembrana en la fibrosis qustica
en el contexto de la pancreatitis aislada. En su lugar,
cuando se sospecha la fibrosis qustica atpica se puede
utilizar la prueba del sudor. Cuando la concentracin de
cloruro es borderline (40 mmol/L a 59 mmol/L) o anor-
mal (mayor que 60 mmol/L), los pacientes deben ser
derivados al especialista. Sin embargo, la vulnerabilidad
del regulador de la conductancia transmembrana en la
fibrosis qustica al estrs electroflico puede explicar
tanto los resultados positivos falsos de la prueba del
sudor como las diferencias en los resultados de los po-
tenciales nasales en diversas condiciones, por ejemplo,
malnutricin grave.
Tratamiento
En la pancreatitis autoinmune, el tratamiento con
esteroides se asocia con un alivio rpido de los sn-
tomas. La dosis inicial es de 30mg/da a 40 mg/da
de prednisolona, la que se debe ir disminuyendo a lo
largo de tres meses mientras se monitorea la concen-
tracin de IgG srica y los signos en las imgenes. Para
prevenir las recadas se recomienda el tratamiento de
mantenimiento prolongado con 5,0 mg/da a 7,5 mg/da
de prednisolona. Las recurrencias que ocurren ms a
menudo en la pancreatitis autoinmune tipo 1, favorecen
el desarrollo de clculos pancreticos.
Pancreatitis tropical
Es la forma ms frecuente en cierta zona de la India.
Tambin se ha informado en otras zonas como frica,
Sudeste Asitico y hasta en Brasil. Est restringida a
zonas que se encuentran entre los 30 de latitud del
Ecuador.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la pancreatitis tropical es poco
conocida. La mayora de los casos tiene desnutricin
colono-proteica, pero hay grandes zonas del mundo
con desnutricin de niveles similares y no se presenta
pancreatitis. Para algunos autores una deficiencia com-
binada de oligoelementos y micronutrientes asociados
Captulo 193. Pancreatitis crnica 2787
junto con la desnutricin, predispone a la enfermedad,
tambin se ha valorado el consumo de la dieta a base
de yuca (mandioca) ya que su incidencia se observa
con mayor importancia en zonas de alto consumo.
La yuca contiene ciangenos que pueden provocar
reaccin oxidativa en el contexto de una deficiencia de
micronutrientes. Pero tambin la pancreatitis crnica
tropical en zonas donde no se consume este tubrculo
y poblaciones con consumo alto como en frica Occi-
dental no desarrolla la enfermedad.
Diagnstico clnico
Propio de la juventud y madurez temprana, ms
de 90 % de los casos se desarrollan antes de los 40
aos. En algunos estudios se habla de prevalencia de
0,12 % (1 en 830) con edad promedio de inicio de 24
aos. Se presenta con dolor abdominal, desnutricin
grave e insuficiencia exocrina y endocrina. La es-
teatorrea es rara debido a que ingresa poca grasa. La
insuficiencia endocrina es una consecuencia inevitable
de la pancreatitis tropical y se clasifica con frecuencia
como una causa especfica de la llamada diabetes fibro-
calculosa pancretica. En ms de 90 % de los pacientes
se observan clculos pancreticos. En la anatoma
patolgica lo caracterstico es la presencia de clculos
intraductales de gran tamao, marcada dilatacin del
conducto principal y atrofia de la glndula.
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INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA
La insuficiencia pancretica exocrina es un sndrome
clnico provocado por diversas causas, que aparece
cuando el tejido pancretico glandular est daado y
la secrecin pancretica de lipasa disminuye al 90 %
de las necesidades.
Clasificacin
La insuficiencia pancretica exocrina puede ser:
Primaria: cuando su origen est en el propio tejido
pancretico glandular.
Secundaria: cuando obedece a obstrucciones del
conducto pancretico, lo que impide la salida y
llegada de las enzimas pancreticas a la luz intesti-
nal o cuando existen enfermedades, resecciones o
anastomosis intestinales que afecten la accin de las
enzimas del jugo pancretico y por ende conlleva a
una malabsorcin intestinal intraluminal.
Etiologa
Los procesos que afectan de forma primaria el pn-
creas son los ms frecuentes, como la fibrosis qustica
en el nio y la pancreatitis crnica en el adulto:
1. Dficit congnito de lipasa y colipasa.
2. Dficit de enterocinasa.
3. Produccin deficiente de enzimas:
a) Pancreatitis crnica.
b) Enfermedades hereditarias:
Pancreatitis hereditaria, familiar y espordica.
Mutaciones del gen del tripsingeno catinico
(PRSS1).
Mutaciones del gen inhibidor pancretico de
la secrecin de tripsina (SPINK1).
Fibrosis qustica.
Sndrome de Schwachman-Diamond.
Sndrome de Johanson-Blizzard.
Captulo 194
Dr. C. Jos ngel Gonzlez Valds
c) Reseccin pancretica previa.
d) Kwasshiorkor.
e) Deficiencia aislada de lipasa.
f) Atrofia pancretica por envejecimiento.
g) Atrofia pancretica primaria.
h) Diabetes mellitus.
4. Obstruccin del conducto pancretico:
a) Tumor de pncreas o duodeno.
b) Enfermedad de la ampolla de Vter.
c) Estenosis del canal pancretico de cualquier
origen.
5. Estimulacin disminuida de secrecin pancretica:
a) Enfermedad celiaca.
b) Operaciones del tracto digestivo superior:
Gastrectoma total y parcial.
Gastroyeyuno anastomosis.
Esfagoyeyuno anastomosis.
6. Mezcla defectuosa, secrecin pancretica asincr-
nica en operaciones del tracto digestivo superior:
a) Gastrectoma total y parcial.
b) Gastroyeyuno anastomosis.
c) Esfagoyeyuno anastomosis.
Fisiopatologa
El pncreas normal produce ms de 2 L diarios de
secrecin rica en protenas y bicarbonato. La mayora
de estas protenas son enzimas indispensables en la
digestin intraluminar de las tres principales clases de
alimentos: protenas, carbohidratos y grasas.
El resultado de un dficit importante de estas enzi-
mas es la digestin parcial de estos alimentos, presencia
de grandes partculas y una absorcin disminuida, lo
que lleva al paciente a un estado nutricional deficiente.
La digestin ptima y la absorcin de nutrientes
requieren una compleja interaccin entre las funciones
motoras y secretoras del tracto gastrointestinal. La di-
2790 Parte XV. Pncreas
gestin de macronutrientes es un prerrequisito para la
absorcin y ocurre por la va de la hidrlisis. En este
contexto las enzimas pancreticas, en particular lipa-
sa, amilasa, tripsina y quimotripsina, desempean la
funcin ms importante, pero tambin participan otras
enzimas pancreticas y extrapancreticas.
Desde el punto de vista clnico la esteatorrea re-
presenta el signo ms prominente de la insuficiencia
pancretica exocrina y se desarrolla antes de la malab-
sorcin de protenas. Est asociada con malabsorcin
de vitaminas liposolubles como A, D, E y K.
La malabsorcin de las grasas es causada por varios
mecanismos que interactan:
La capacidad del pncreas de sintetizar y secretar
lipasa en la evolucin de la pancreatitis crnica y
otras enfermedades se afecta de forma ms tempra-
na y severa que en relacin con las otras enzimas.
Tericamente es necesaria una disminucin de lipasa
de 90 % para que un paciente presente esteatorrea,
mientras que la disminucin de 90 % de la secre-
cin de proteasas no es suficiente para que ocurra
la malabsorcin de protenas.
La secrecin pancretica de bicarbonato, que sirve
para proteger las enzimas pancreticas de la desa-
turacin por acidez gstrica, puede estar tambin
disminuida en la insuficiencia pancretica exocrina.
En la pancreatitis crnica, el proceso inflamatorio
crnico no solo destruye los acinis, sino tambin el
tejido ductal, lo que impide la secrecin de bicar-
bonato. La lipasa es muy susceptible de destruccin
por el pH cido intraduodenal (50 % de actividad
con un pH de 7, comparado con un pH de 9 y se in-
activa con pH de 4). Adems, los cidos biliares son
precipitados por niveles de pH bajos en duodeno, lo
que compromete an ms la absorcin de lpidos.
Las enzimas lipolticas extrapancreticas contribu-
yen poco a la digestin de lpidos. La lipasa gstrica
se incrementa en la insuficiencia pancretica exocri-
na, pero no lo suficiente como para suplir la accin
de la lipasa pancretica.
La secrecin biliar es susceptible de afectarse o
inhibirse en presencia de insuficiencia pancretica
exocrina.
Una actividad lipoltica disminuida no es compensa-
da por otros mecanismos. Por el contrario, la actividad
proteoltica en la insuficiencia pancretica exocrina se
mantiene por la accin de las proteasas gstricas y las
pptidasas del borde en cepillo intestinal, que pueden
mantener la digestin de protenas muy cerca de lo
normal.
De forma similar, en ausencia de amilasa pancre-
tica, la digestin se retarda, pero es realizada por la
amilasa salival y las oligosacaridasas. Por otro lado,
una considerable proporcin de carbohidratos es me-
tabolizada por la flora colnica.
Los alimentos parcialmente digeridos en el leon
distal activan mecanismos neurohumorales que inhiben
an ms la secrecin pancretica y aceleran el vacia-
miento gstrico, lo que incrementa la maldigestin y
favorecen adems el sobrecrecimiento bacteriano.
En el nio la causa ms frecuente es la fibrosis
qustica y la insuficiencia pancretica exocrina ocurre
de forma muy temprana, porque predomina la obstruc-
cin ductal. En el adulto la pancreatitis crnica es la
ms comn, pero la insuficiencia pancretica exocrina
se manifiesta en estadios avanzados de la enfermedad,
cuando el dao del parnquima pancretico afecta ms
de 90% de la funcin pancretica.
Diagnstico clnico
La principal manifestacin clnica es la malnutri-
cin. El adelgazamiento y la no ganancia de peso pue-
den ser los nicos o primeros sntomas de insuficiencia
pancretica exocrina.
La esteatorrea clnicamente se manifiesta por au-
mento en la frecuencia y volumen de las heces, las
cuales son blandas, flojas, frecuentemente con restos
alimentarios. Pueden ser grasientas, difciles de limpiar.
A veces no son evidentes si el paciente disminuye el
consumo de grasas. La maldigestin de las grasas se
traduce en una desnutricin calrica, prdida de peso,
dficit de vitaminas liposolubles y molestias abdomi-
nales por sobrecrecimiento bacteriano. El abdomen
es prominente y globuloso con un aspecto tpico del
sndrome de malabsorcin.
El dolor abdominal se manifiesta como simple
molestia abdominal, caprichosa y aumenta con las
comidas copiosas, especialmente con mucha grasa. A
veces comienza despus de las comidas y el paciente
refiere una sensacin de distensin o flatulencia. Puede
asociarse a nuseas y vmitos. Todo este cuadro puede
ser recidivante y de larga duracin, puede durar das.
En la pancreatitis crnica, causa principal de insufi-
ciencia pancretica exocrina en el adulto, puede referirse
este dolor con mucha frecuencia, de irradiacin transver-
sal, a veces de presentacin aguda. Puede ser el primero
y nico sntoma en pacientes con pancreatitis crnica.
Otras manifestaciones presentes son las ocasionadas
por la insuficiencia pancretica exocrina. En la historia
clnica son importantes los antecedentes del paciente.

Investigar historia de enfermedades como fibrosis
qustica y pancreatitis, alcoholismo, intervenciones qui-
rrgicas del tracto gastrointestinal, tumores o quistes.
Exmenes complementarios
La evaluacin funcional del pncreas exocrino
es importante para el diagnstico de la insuficiencia
pancretica exocrina. Su funcin ms relevante es
la deteccin de insuficiencia pancretica primaria o
secundaria en pacientes con enfermedades pancreticas
o despus de ciruga gastrointestinal. Permite indicar la
terapia sustitutiva con enzimas y monitorear su eficacia:
1. Pruebas directas:
a) Secretina.
b) Colecistocinina.
c) Secretina y colecistocinina.
2. Pruebas indirectas con intubacin duodenal:
a) Comida de prueba de Lunch.
3. Pruebas indirectas sin intubacin duodenal:
b) Pruebas fecales:
Grasas totales en heces (Van de Kamer)
Esteatcrito
Determinacin de quimotripsina fecal
Determinacin de elastasa
c) Pruebas orales.
d) Prueba NBT PABA.
e) Dilaurato de fluorescena.
La cuantificacin del coeficiente de absorcin de
grasa por la prueba clsica de Van de Kamer es el
estndar de oro para el diagnstico de la maldigestin.
Los estudios imaginolgicos revisten gran importan-
cia porque contribuyen al diagnstico de la insuficiencia
pancretica exocrina y pueden orientar en las distintas
causas que la provocan.
El ultrasonido permite evaluar en forma sencilla
las caractersticas del parnquima pancretico, tamao la esteatorrea. Esta medida, sin embargo, conllevaba
y forma de la glndula, identifica colecciones paren-
quimatosas, edema, quistes, tumores, calcificaciones,
adems de apreciar los conductos y otras alteraciones.
La tomografa axial computarizada es el mtodo por
imagen de eleccin en el estudio del pncreas, visua-
lizndose las estructuras pancreticas. La tomografa
axial computarizada helicoidal o de alta resolucin, aso-
ciada a contraste identifica ms elementos diagnsticos.
La resonancia magntica nuclear es tambin una
excelente tcnica aunque no supera a la tomografa
axial computarizada.
El diagnstico endoscpico, a travs de la ultrasono-
grafa endoscpica y la colangiografa endoscpica son tes con esteatorrea y desnutricin y los que padecen
Captulo 194. Insuficiencia pancretica exocrina 2791
mtodos tambin utilizados. La toma de muestra por va
endoscpica permite el estudio del fluido pancretico
y estudios bipsicos.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se hace con otras causas
de sndrome de malabsorcin intestinal y esteatorrea.
Complicaciones
Las complicaciones para muchos forman parte
del cuadro clnico, como la malnutricin severa y sus
consecuencias. Otras complicaciones se deben al tra-
tamiento con enzimas pancreticas.
Tratamiento
Hay cuatro medidas bsicas en el tratamiento de la
insuficiencia pancretica exocrina:
Eliminacin o control de la enfermedad que provoca
la insuficiencia pancretica exocrina.
Mejorar el estado nutricional.
Tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticas.
Alivio de los sntomas acompaantes.
La solucin de la causa de la esteatorrea no es
posible en la mayora de las afecciones. Cuando el
mecanismo es obstructivo, con solucin endoscpica
o quirrgica, si la capacidad funcional del pncreas no
est daada permanentemente, no es necesario adminis-
trar tratamiento sustitutivo. La eliminacin del alcohol
u otras sustancias nocivas en las pancreatitis crnicas o
el tratamiento multidisciplinario en la fibrosis qustica,
son otros ejemplos de tratamiento causal.
Clsicamente, la principal medida en pacientes
con insuficiencia pancretica exocrina consiste en la
restriccin de las grasas en la dieta para disminuir
a la disminucin de vitaminas liposolubles, las que
son tambin malabsorbidas y menor aporte calrico.
Actualmente est demostrado en modelos experimen-
tales en animales que la digestin es mayor cuando
el suplemento enzimtico es administrado con dietas
de alto contenido graso, comparado con dietas con
poca grasa. La ingesta frecuente de grasas de origen
vegetal preferiblemente, debe asegurar el 30 % a 40 %
del aporte calrico, siempre acompaado de enzimas
pancreticas en dosis adecuadas.
De acuerdo con la valoracin del estado nutricional
hay que diferenciar el tratamiento diettico en pacien-
2792 Parte XV. Pncreas
esteatorrea no complicada con afectacin nutricional.
Para esto deben utilizarse las tablas de referencia para
la poblacin cubana, tanto para adultos como nios,
y se pueden utilizar indicadores como ndice de masa
corporal.
En pacientes con desnutricin, el tratamiento
diettico inicial debe ser ms agresivo, con mayor
aporte calrico (40 kcal/kg a 45 kcal/kg de peso), en
los pacientes con estado nutricional aceptable ser de
30 kcal/kg a 35 kcal/kg de peso. Son recomendadas co-
midas frecuentes de poco volumen y libre de alimentos
de difcil digestin. Una dieta rica en fibras incrementa
la secrecin de lipasa pancretica, pero inhibe la activi-
dad de la enzima en 50 %, por lo que, aunque discutido,
no se recomienda.
Los triglicridos de cadena mediana, que son di-
rectamente absorbidos por la mucosa intestinal, son
muy buenos para ofrecer un aporte calrico extra en
pacientes con bajo peso y reducir la esteatorrea en los
que tienen poca respuesta al tratamiento con enzimas.
La restriccin de carbohidratos en la dieta solo es
necesaria en pacientes diabticos.
Finalmente, como complemento de la dieta, los
pacientes requieren suplementos con vitaminas liposo-
lubles administradas por va oral o parenteral.
La terapia con sustitucin de enzimas idealmente
restablece los patrones fisiolgicos de la secrecin
exocrina pancretica. Se utilizan no solo para eliminar
los sntomas relacionados con la maldigestin sino prin-
cipalmente para mantener un estado nutricional normal.
La terapia sustitutiva est indicada principalmente
en:
Pacientes que tienen bajo peso.
Pacientes que mantienen una excrecin fecal de
grasas de ms de 15 g, ingiriendo una dieta de 100 g
de grasa.
Esteatorrea relevante.
Pacientes con bajos niveles de vitaminas liposolu-
bles, prealbmina y ferritina, que revierten al recibir
tratamiento sustitutivo.
Como en la prctica es difcil identificar el estado de
malnutricin subclnica, se recomienda la prescripcin
de enzimas en todos los pacientes con insuficiencia
pancretica exocrina y maldigestin, independiente del
grado de esteatorrea y la presencia o no de sntomas
asociados, para prevenir deficiencias nutricionales.
Los objetivos del tratamiento con enzimas pancre-
ticas son:
Controlar la sintomatologa
Normalizar las deposiciones.
Disminuir la esteatorrea al mnimo.
Conseguir una nutricin y un desarrollo pondoesta-
tural normal.
Las enzimas pancreticas se administran en forma
de microesferas con cubierta entrica, con individua-
lizacin de la dosis diaria de cada paciente.
En el nio se puede llegar a administrar hasta 10000
U de lipasa por kilgramo de peso. En el adulto se puede
aportar de 25 U a 50000 U de lipasa por comida, que
puede asegurar que la actividad de lipasa posprandial
alcance 40 U/mL a 60 U/mL. Con estas dosis el estado
nutricional mejora rpidamente, si no hay respuesta al
tratamiento deben descartarse enfermedades asociadas.
En algunos pacientes pueden asociarse antagonistas
de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina)
para disminuir la acidez gstrica. Tambin los inhibi-
dores de la bomba de protones aumentan la eficacia de
las enzimas.
Pueden presentarse efectos colaterales como nuseas
y vmitos que se controlan con reduccin de la dosis. Se
ha descrito adems alergia a protenas e hiperuricemia.
El efecto colateral ms severo es una lesin esteno-
sante irreversible del colon, conocida como colonopata
fibrosante, que se observa en pacientes que han reci-
bido altas dosis, muy superiores a las recomendadas.
Requiere tratamiento quirrgico.
Debe considerarse tambin en estos pacientes, el
tratamiento de los sntomas asociados como dolor
abdominal, nuseas, vmitos, entre otros.
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El cncer de pncreas es una afeccin en la que las
clulas malignas se forman en los tejidos del pncreas.
El 95 % de los tumores malignos procede de su parte
exocrina y el adenocarcinoma ductal es el tipo histol-
gico ms diagnosticado. El 5 % restante tiene su origen
en el pncreas endocrino (insulinoma, glucagonoma,
gastrinoma, entre otros).
Actualmente no hay pruebas que ayuden a detectar
con precisin los casos de cncer en las etapas iniciales,
puesto que este tipo de neoplasia no suele dar sntomas
hasta alcanzar estadios avanzados.
El adenocarcinoma de pncreas es el tumor ms
frecuente que asienta en esta glndula. A pesar de los
avances de la medicina actual, su pronstico es sombro
debido al diagnstico tardo, que hace que solo entre
10 % y 25 % de estos tumores sean subsidiarios de
tratamiento quirrgico y que la tasa de supervivencia
a los cinco aos sea inferior al 10 %. Segn un estudio
realizado en 2008, su coeficiente muerte/incidencia se
acerca al 0,98 y se considera la cuarta causa de muerte
relacionada con el cncer y la segunda de cncer di-
gestivo.
En la Unin Europea el cncer de pncreas supone
la sexta causa de muerte por cncer, tanto en mujeres
como en varones, la incidencia en Espaa se sita apro-
ximadamente en ocho casos por 100 000 habitantes/ao.
El pico de incidencia se sita en las ltimas dcadas
de la vida, as 80 % de los pacientes tienen ms de 60
aos. Afecta predominantemente al sexo masculino y la
proporcin varn:mujer es de 1,7:1, aunque esta razn
disminuye conforme se incrementa la edad.
Lesiones precursoras del cncer
pancretico
El cncer de pncreas es actualmente uno de los
tumores mejor estudiados desde el punto de vista mole-
Captulo 195
TUMORES DE PNCREAS
Dr. Hctor Rubn Hernndez Garcs
cular y se conocen en forma bastante precisa muchos de
los eventos moleculares que se presentan en el epitelio
ductal normal hacia su transformacin a hiperplasia,
displasia y carcinoma in situ e invasivo.
En 1999, se unific la nomenclatura para clasificar
las lesiones precursoras del cncer pancretico denomi-
nadas como neoplasias pancreticas intraepiteliales.
Estas se presentan dentro del pncreas en forma paralela
a la del carcinoma invasivo, as tambin se encuentran
adyacentes a la neoplasia infiltrante. Se han demostrado
alteraciones genticas en las neoplasias pancreticas
intraepiteliales que son parecidas a la del carcinoma
invasor.
La clasificacin considera cuatro grupos que reflejan
los cambios histolgicos progresivos desde el epitelio
normal hasta terminar en carcinoma.
El primer grado neoplasias pancreticas intraepite-
liales 1, se divide en 1A lesin plana, y 1B lesin pa-
pilar, en este estadio hay ausencia de atipia o polaridad
nuclear. Las neoplasias pancreticas intraepiteliales
2, adems de elementos papilares, tiene evidencia de
atipias nucleares con infrecuentes mitosis y las neopla-
sias pancreticas intraepiteliales 3 tienen prdida de la
polaridad, atipias nucleares y mitosis frecuentes, esta
lesin tambin se ha denominado carcinoma in situ.
Desde el punto de vista gentico est ampliamente
aceptado que las neoplasias pancreticas intraepiteliales
es la lesin precursora inicial del cncer de pncreas,
cada estadio de neoplasias pancreticas intraepiteliales
est asociado a modificaciones progresivas en onc-
genes y genes supresores tumorales tales como K-ras
(90 % a 100 %), p16 (90 % a 95 %), p53 (50 % a 85 %),
DPC4/SMAD4 (50 %) y BRCA2 (10 %). Se ha encontra-
do que la progresin del tumor requiere que est alterado
el K-ras en combinacin con el Ink4, debido a que el Ink4
y p53 frenan la progresin de neoplasias pancreticas
intraepiteliales a cncer de pncreas (Fig. 195.1).
2794 Parte XV. Pncreas
Fig. 195.1.Lesiones pancreticas precursoras y eventos genticos involucrados en la progresin del adenocarcinoma de
pncreas.
Etiologa
No se conoce la etiologa del adenocarcinoma de
pncreas, pero probablemente es multifactorial. Se han
descrito factores de riesgo ambiental y gentico, estos
ltimos son los ms importantes:
Pancreatitis hereditaria, causado por mutaciones en
el gen PRSS1.
Fibrosis qustica.
Cncer colorrectal hereditario no poliposo, en la
mayora de los casos causado por un defecto en el
gen MLH1 o el gen MSH2. Al menos otros cinco
genes tambin pueden causar este cncer: MLH3,
MSH6, TGBR2, PMS1, y PMS2. Este trastorno
tambin se conoce como sndrome de Lynch.
Poliposis adenomatosa familiar.
Sndrome heredado de cncer de mama y ovario,
causado por mutaciones en el gen BRCA2.
Sndrome de Gardner.
Sndrome de Peutz-Jeghers, causado por defectos en
el gen STK1, tambin se ha asociado con plipos
en el tracto digestivo y otros tipos de cncer.
Sndrome de melanoma familiar atpico con molas
mltiples, causado por mutaciones en el gen p16.
Sndrome de Von Hippel-Lindau, causado por mu-
taciones en el gen VHL, lo que puede derivar en un
riesgo aumentado de cncer de pncreas y carcinoma
de la ampolla de Vter.
Neoplasia endocrina mltiple tipo 1, causada por
mutaciones en el gen MEN1, lo que deriva en un
riesgo aumentado de tumores de la glndula para-
tiroides, la glndula pituitaria y las clulas de los
islotes del pncreas.

Ataxia-telangiectasia.
Pancreatitis crnica.
Pancreatitis crnica tropical.
Cncer de pncreas familiar.
Diabetes mellitus.
Tumor mucinoso intraductal.
Entre los factores ambientales que predisponen al
cncer de pncreas cabe mencionar la edad avanzada,
el sexo masculino, la raza negra, la ascendencia juda,
dietas ricas en grasa animal, sustancias carcingenas
relacionadas con la industria petroqumica y el consumo
de tabaco.
La obesidad y la actividad fsica, las personas con
mucho sobrepeso (obesas) son ms propensas a desa-
rrollar cncer de pncreas exocrino, al igual que las que
tienen poca actividad fsica.
Entre los grupos de riesgo se encuentran los pa-
cientes con pancreatitis crnica de larga duracin. La
incidencia de la neoplasia est especialmente elevada
en los pacientes con pancreatitis crnica tropical.
Los pacientes con diabetes mellitus tienen el doble
de riesgo que la poblacin normal de padecer cncer de
pncreas. Por otra parte, cuando el trastorno endocrino
aparece en una persona mayor de 50 aos, sin antece-
dentes familiares de diabetes, hay que considerar la
posibilidad de que se trate de una manifestacin precoz
del adenocarcinoma de pncreas.
En los ltimos aos se ha identificado un tipo de
neoplasia, el tumor mucinoso papilar intraductal, que
se asemeja a una pancreatitis crnica y que debe con-
siderarse como una lesin premaligna por la elevada
frecuencia con que se presenta cncer invasor.
Hasta en 10 % de los pacientes existe algn tipo
de sndrome hereditario asociado, estos sndromes
incluyen la pancreatitis hereditaria, el cncer de mama
hereditario (genes BRCA1 y BRCA2), un subgrupo de
pacientes con sndrome del melanoma familiar atpico
con molas mltiples y mutacin germinal p16 y la
poliposis de Peutz-Jeghers.
Por otra parte, se sabe que aproximadamente
10 % de los pacientes con cncer de pncreas tienen
uno o ms familiares de primer o segundo grado que
han padecido esta enfermedad. Los estudios en fami-
lias con esta predisposicin, en las que se haban dado
mltiples casos de la enfermedad, han identificado de
manera uniforme una transmisin autosmica domi-
nante. Se considera que el riesgo es moderado (cinco a
diez veces) cuando hay dos familiares de primer grado
afectados, mientras que se considera alto (mayor de 10
veces) cuando existen tres o ms familiares de primero,
Captulo 195. Tumores del pncreas 2795
segundo o tercer grado afectados. En este ltimo grupo
se aconseja efectuar cribado de cncer precoz o lesiones
precursoras.
Diagnstico clnico
El carcter inespecfico de muchos de los sntomas
del cncer de pncreas es la causa de su diagnstico
tardo y, por tanto, de su mal pronstico. Las formas
ms habituales de presentacin de este tumor son:
Sntomas sugestivos de enfermedad biliar, que in-
cluso pueden haber llevado a la realizacin previa
de una colecistectoma.
Prdida de peso importante y progresiva, habitual-
mente acompaada de un dolor abdominal tenue
e inespecfico. Desarrollo de diabetes mellitus no
insulinodependiente en ausencia de historia familiar
de diabetes.
Dolor abdominal seudoulceroso, sin alteraciones
endoscpicas.
El dolor abdominal es el sntoma ms prevalente,
que tpicamente se trata de un dolor abdominal locali-
zado en epigastrio o en hipocondrio derecho, continuo,
sordo, que se irradia en cinturn o hacia la espalda y
mejora en sedestacin con el tronco hacia delante y
empeora con el decbito supino. Con frecuencia ini-
cialmente no se trata de un dolor muy intenso, por lo
que pueden transcurrir semanas o meses antes de que
se realicen exploraciones diagnsticas.
La prdida de peso es otro sntoma frecuente, que se
acompaa habitualmente de anorexia, que contribuye
de forma decisiva a la disminucin ponderal, la prdida
de peso puede verse influida en parte a la presencia de
malabsorcin subclnica. Es ms frecuente en tumores
de cuerpo y cola de pncreas, y su intensidad es paralela
al estadio de la enfermedad.
La ictericia es el sntoma ms frecuente de los tu-
mores situados en la cabeza del pncreas, acompaada
de prurito, coluria y acolia y se debe a la obstruccin
(infiltracin) del coldoco a su paso por esta zona,
tambin puede aparecer en tumores de cuerpo y cola,
en este caso, en relacin a la compresin biliar por
adenopatas en el hilio heptico o a la presencia de me-
tstasis hepticas. Tpicamente se trata de una ictericia
indolora, lo que ayuda a diferenciarla clnicamente de
la ictericia por coledocolitiasis.
De 15 % a 20 % de los pacientes comienzan con
una diabetes mellitus o intolerancia a los hidratos de
carbono y hasta 80 % llega a desarrollarla a lo largo
de la enfermedad. La aparicin de diabetes parece
2796 Parte XV. Pncreas
ocurrir por la estimulacin de las clulas beta de los
islotes pancreticos por las clulas tumorales para que
secreten la amilina o polipptido amiloide, lo que inhibe
a la extraccin de glucosa por el hgado y el msculo
esqueltico. Este polipptido se encuentra aumentado
en pacientes con cncer de pncreas y diabetes, pero
no en diabticos sin cncer, ni en canceres sin diabetes.
La depresin es un sndrome que aparece en 50 %
de los casos en el momento del diagnstico del tumor.
Probablemente sea reactiva ante el retraso del diagns-
tico y en el empeoramiento progresivo del paciente.
Digestin incompleta de grasa, si el cncer bloquea
el paso del jugo pancretico al intestino, el paciente
puede tener problemas para digerir alimentos ricos
en grasas, lo que puede dar lugar a heces de color
plido, gruesas, grasosas y que flotan en el excusado
(esteatorrea).
Aparecen nuseas y vmitos si el tumor comprime la
parte distal del estmago o infiltra el duodeno, causando
un bloqueo parcial, estos sntomas empeoran tras las
comidas.
Exploracin fsica
Al inicio de la enfermedad la exploracin del pacien-
te suele ser normal y no se encuentran datos sugestivos
de la dolencia, la exploracin debe centrarse en el ab-
domen, en busca de masas o de acumulacin de signos.
En ocasiones la obstruccin de la va biliar hace que la
vescula aumente de tamao, y esta distensin puede
palparse. En otras ocasiones las sustancias secretadas
por las clulas cancergenas pueden hacer que se formen
cogulos de sangre en las venas o anormalidades del
tejido graso subcutneo. Cuando el cncer se propaga al
territorio ganglionar, los ganglios aumentan de tamao
y se pueden palpar a travs de la piel.
Exmenes complementarios
Puede plantearse en los grupos asociados a mayor
riesgo de cncer de pncreas. De estos la asociacin
ms elevada es con la pancreatitis crnica, sobre todo la
de origen hereditario. Un grupo especial lo constituyen
las personas con antecedentes familiares de cncer de
pncreas. No est establecida cual es la pauta de detec-
cin ms recomendable, pero la determinacin anual
de CA 19-9 junto a una tcnica de imagen (ecografa,
tomografa axial computarizada o ecoendoscopia) es
una actitud razonable. En caso de cncer de pncreas
familiar, parece prudente iniciar el cribado entre los 45
y 50 aos o 15 aos antes de la edad del familiar afec-
tado ms joven, con periodicidad no bien establecida.
La tomografa axial computarizada multicorte se
est convirtiendo en la modalidad de imagen de elec-
cin para el tamizaje de pacientes de alto riesgo. Los
hallazgos que deben de hacernos sospechar una lesin
neoplsica son cambio en la densidad del parnquima
o masa focal, con o sin dilatacin ductal o la presencia
de dilatacin ductal aislada con transicin abrupta.
Marcadores tumorales
Los marcadores tumorales pueden clasificarse en
especficos del tumor o asociados al tumor. En la
actualidad no se conocen marcadores tumorales espec-
ficos para el cncer de pncreas, los estudios informados
en la literatura corresponden a marcadores asociados
al tumor y pueden agruparse en varias categoras.
Antgenos asociados a clulas tumorales
La mayor parte corresponden a glucoprotenas
complejas detectadas por anticuerpos monoclonales que
reaccionan con la mucina de las clulas pancreticas
malignas, entre estos se encuentran: CA 19-9, Ca 125,
Ca 242, TAG-72 (Ca 72-4), Ca 494, Ca 50, Span-1 y
DUPAN-2. El CA 19-9 se considera el estndar de oro
de los marcadores tumorales del cncer de pncreas y
su utilidad se ha evaluado en varios estudios de diag-
nstico y vigilancia de la evolucin de esta neoplasia.
Otras protenas incluidas en esta categora de antgenos
vinculados a tumores son las denominadas oncofetales,
como el antgeno carcinoembrionario que se ha usado
ampliamente para identificar neoplasias digestivas y el
antgeno pancretico oncofetal.
El antgeno Ca19-9 es un monosialoganglisido,
se expresa en las membranas de clulas epiteliales
tumorales e incluso en las normales del pncreas,
vescula, vas biliares y estmago, por tanto, aunque
se encuentran niveles elevados en la mayor parte de
los adenocarcinomas pancreticos, tambin se pueden
elevar en otras neoplasias, como las originadas en vas
biliares, estmago y colon, lo mismo ocurre en algu-
nas patologas benignas como pancreatitis, hepatitis
y obstruccin de la vas biliares, principalmente en la
colangitis aguda y cirrosis heptica, aunque la elevacin
ocurre con menor frecuencia y magnitud.
La sensibilidad y especificidad de este antgeno sri-
co para establecer el diagnstico de adenocarcinoma de
pncreas dependen del valor de corte utilizado y de la
extensin de la neoplasia, as como de las poblaciones
controles que se estudian.
El antgeno CA 19-9 puede ser til para evaluar la
respuesta al tratamiento neoadyuvante, para detectar en
forma temprana las recurrencias posoperatorias, incluso

mucho tiempo antes que los mtodos de imagen, para
predecir la respuesta a quimioterapia y para establecer el
pronstico posoperatorio, pues se ha informado que hay
mejor sobrevida en pacientes en quienes se normalizan
los niveles de CA 19-9 despus de la ciruga.
Antgeno carcinoembrionario
Es una protena que puede encontrarse en el lado
apical de la mucosa intestinal de tejido normal adul-
to, cuya polaridad se pierde en las clulas malignas,
secretndose antgeno carcinoembrionario al espacio
extracelular y se puede detectar como un elevado mar-
cador tumoral en la sangre perifrica. Este marcador
tumoral se ha utilizado en diferentes neoplasias gas-
trointestinales, en especial en el carcinoma colorrectal,
sin embargo, se ha encontrado en otros carcinomas
como el pancretico y el gstrico, incluso en canceres
extradigestivos como mama y pulmn, y puede haber
niveles altos en enfermedades inflamatorias benignas
como pancreatitis crnica.
Este antgeno tiene sensibilidad y especificidad limi-
tadas (58 % y 75 %, respectivamente) en el diagnstico
de adenocarcinoma del pncreas, por lo que se ha dejado
de usar en forma sistemtica y solo se propone cuando
se determina en el jugo pancretico. En caso de tumo-
res pequeos tiene una exactitud diagnostica mayor de
80 %, que aumenta ms de 90 % cuando se usa en com-
binacin con estudio citolgico del jugo pancretico.
Genes
El avance reciente en el estudio de la oncognesis
ha permitido identificar varios marcadores moleculares
de neoplasias pancreticas asociados a mutaciones que
pueden aparecer desde que existen lesiones precursoras.
K-ras
Abreviacin Kirsten Rat Sarcoma virus oncogen, es
un protoncgeno localizado en el cromosoma 12p12.1,
pertenece a la familia ras que tiene tres protoncgenes
H-ras, K-ras, N-ras. Estn localizadas en la membrana
plasmtica.
La mutacin de este gen de la familia ras de onco-
genes ocurre hasta en 95 % de los adenocarcinomas
pancreticos, pero no en otro tipo de tumor humano.
Se ha demostrado que en presencia de alteraciones
ductales, tal vez precursoras del cncer pancretico, se
observan mutaciones de K-ras con frecuencia mayor
que 50 %, por lo que se ha supuesto que esta mutacin
representa un factor fundamental y temprano en el
desarrollo de la neoplasia.
La frecuencia en la literatura, en cuanto a la detec-
cin de mutaciones de K-ras en el jugo pancretico
Captulo 195. Tumores del pncreas 2797
de pacientes con cncer de pncreas, tiene amplios
lmites, que van desde 50 % hasta alcanzar 100 % en
algunas series publicadas, en tanto que en los casos de
pancreatitis crnica se encuentra baja frecuencia de
mutacin de K-ras.
Adems de detectar mutaciones en jugo pancre-
tico, sangre perifrica y bilis, tambin pueden encon-
trarse en heces mediante la tcnica de la reaccin en
cadena de la polimerasa en pacientes con pancreatitis
crnica o carcinoma pancretico, colangiocarcinoma
y neoplasias colnicas. Desde el punto de vista clnico
esta mutacin se ha relacionado con disminucin en
la sobrevida.
Familia de genes Erb
Esta familia es conocida como HER o Erb B tiene
cuatro receptores. El tipo 2 (HER-2/neu), tambin
conocido como ErbB2 se ha encontrado en lesiones
precancerosas y tumores bien diferenciados. El factor
de crecimiento epidrmico, tambin pertenece a esta
familia.
Los factores de crecimiento unidos a estos recepto-
res promueven y activan el crecimiento y la diferencia-
cin celular. La amplificacin de estos protoncgenes
lidera una proliferacin incontrolada de las clulas. Se
encuentran presentes entre 16 % a 65 % de cncer de
pncreas, no se ha encontrado relacin con el pronstico
y la sobrevida.
Otro factor descrito en el cncer de pncreas es el
factor de crecimiento endotelial que facilita el creci-
miento vascular en la progresin tumoral.
El factor de crecimiento transformante beta gene-
ralmente es considerado como un supresor normal de
la proliferacin celular, sin embargo, sus vas de seal
dan ventaja al crecimiento tumoral mediante sus efectos
sobre el depsito de matriz extracelular, la promocin
de marcadores mesenquimales, alteraciones del siste-
ma inmune y la angiognesis. El factor de crecimiento
transformante beta se ha encontrado sobreexpresado
en cncer de pncreas al igual que su receptor. Adicio-
nalmente se ha documentado una cooperacin directa
e indirecta con las vas de seal del ras.
Notch 1 y Hedgehog
Se ha encontrado activacin de algunas vas que
normalmente participan en el desarrollo del cncer
pancretico. En los mamferos existe una familia de
protenas de seal secretora denominada Hedgehog,
que agrupa tres clases denominadas Sonic, Indian y
Desert (Shh, Ihy, Dhh), tienen como funcin regular el
crecimiento y el desarrollo durante la vida embrionaria
de muchos rganos incluyendo el pncreas. La va
2798 Parte XV. Pncreas
Hedgehog posteriormente se mantiene inhibida por una
protena supresora de tumor denominada Patched (PTC).
Otra va es el Notch1, que es un protoncgeno lo-
calizado en 9q34.3. Esta va es importante en dirigir el
destino y la proliferacin celular durante el desarrollo
embrionario. En etapas posteriores esta va mantiene
un balance entre la proliferacin, la diferenciacin y
la apoptosis.
Estudios recientes han demostrado que la desregula-
cin de una o ms de estas vas y sus genes relacionados
pueden iniciar cncer en las clulas madre y la gnesis
tumoral. Tanto el Notch como el Hedgehog se han
encontrado relacionados con el cncer de pncreas por
induccin de actividad de clulas asesinas (NF-KB) que
est presente en la mayora de los tumores de pncreas.
Algunos investigadores han encontrado activacin
de estas vas tanto en fases tempranas como avanzadas
y metstasis de este tumor, adicionalmente la va del
Notch regula la neovascularizacin en el cncer de
pncreas. Es probable que exista una comunicacin
entre las vas del K-ras activado y las vas de seal Shh
cooperando para preservar la apariencia de la lesiones
de neoplasias pancreticas intraepiteliales; las fallas en
esta asociacin conducen a la formacin de un tumor
indiferenciado de caractersticas mesenquimales.
Genes supresores de tumores
P16/ink4
El gen p16, tambin conocido como INK4, CDKN-
2MTS1, gen supresor de tumor tipo 1 se encuentra loca-
lizado en el cromosoma 9p21, inhibe la interaccin de
la cclica D con la CDK4 y la CDK6, frena la divisin
celular en la fase G1; las mutaciones en este gen pro-
mueven la proliferacin celular y se encuentran en 27 %
a 96 % del cncer de pncreas. Desde el punto de vista
clnico su relacin con la sobrevida no es consistente.
DPC 4 o Smad4
Este gen supresor se encuentra en el cromosoma
18q. Es uno de los genes con ms frecuencia mutados
en el cncer de pncreas hasta en 55 %. La inactivacin
de este gen es relativamente especfica del cncer de
pncreas, es de baja incidencia en otros tumores pan-
creticos y extrapancreticos. Se han utilizado inmuno-
marcadores que muestran la prdida de este gen por su
especificidad como diagnstico incluyendo el estudio
de metstasis con sospecha de origen pancretico.
Acortamiento de los telmeros
Esta alteracin puede ser la mayor causa de inestabi-
lidad cromosomal en los tumores de pncreas, al parecer
es un evento temprano y una de las principales causas
de prdida de la funcin de genes supresores de tumor y
oncgenes. En la mayora de los casos esta inestabilidad
genmica es eliminada por la activacin de la protena
p53, pero cuando hay mutaciones que afectan la p53
estos dos defectos cooperan en la gnesis del cncer
en mltiples tejidos incluyendo el cncer de pncreas.
Metaloproteinasas de matriz extracelular
Las metaloproteinasas de matriz extracelular, per-
tenecen a una familia de por lo menos 20 miembros,
actan como enzimas dependientes de zinc. Las ms
conocidas son las colagenasas, estromelisinas y gela-
tinasas. Su principal funcin es la degradacin de los
componentes de la matriz extracelular, participan en la
remodelacin y la cicatrizacin de los tejidos as como
del desarrollo embrionario.
Varias citoquinas, factores de crecimiento y factores
de estrs mecnico pueden inducir la estimulacin de la
produccin de metaloproteinasas de matriz extracelular.
Estas sustancias son de crucial importancia en la
carcinognesis porque adems degradan la membrana
basal y los componentes de la matriz extracelular lo
que favorece los procesos de invasin tumoral y de
metstasis. Favorecen tambin la expresin de facto-
res proangiognicostales como factor de crecimiento
endotelial y bFGF, que contrarrestan los inhibidores
angiognicos tales como las trombospondinas, angios-
tatinas e interferones.
Debido a estas propiedades la inhibicin de las
metaloproteinasas de matriz extracelular es un blanco
importante en el desarrollo de quimioterpicos contra
el cncer de pncreas.
Enzimas y hormonas
Algunos autores has propuesto la determinacin de
diversas enzimas (elastasa, ribonucleasa, amilasa, lipa-
sa, telomerasa eisoenzima II de galactosil transferasa)
como los marcadores ms tiles de tumor pancretico,
sin embargo, los resultados son controvertidos y su baja
especificidad ha limitado su uso.
Las hormonas producidas por el pncreas como
insulina, gastrina y glucagn, tienen utilidad para de-
tectar las neoplasias endocrinas pancreticas, pero no
los tumores exocrinos.
Recientemente se postul que la amilina, polipptido
amiloide producido en las clulas beta de los islotes,
puede ser un marcador de adenocarcinoma de pncreas,
ya que esta aumentado en pacientes diabticos.
La alteracin del metabolismo de los andrgenos
en pacientes con neoplasias pancreticas exocrinas ha
 Captulo 195. Tumores del pncreas 2799

llevado a proponer la relacin srica de testosterona: Estudios con bario

dihidrotestosterona como marcador tumoral especfico En la actualidad no se utiliza para el diagnstico
para cncer de pncreas. Sin embargo, a pesar de su uti- del cncer de pncreas. Sin embargo, en ocasiones
lidad clnica, incluso en tumores pequeos en estadios puede ser el primer estudio en el que se diagnostique
iniciales, la aplicacin de esta prueba tiene limitaciones, la neoplasia, por ejemplo, cuando se realiza por otro
pues solo es vlida para varones. motivo como dolor abdominal. Por esto es importante
conocer sus signos radiolgicos.
Imaginologa El carcinoma de cabeza de pncreas puede provocar
Los mtodos de radiologa e imaginologa para in- desplazamiento, efecto de masa y signos de invasin
vestigar la existencia de tumores en el pncreas tienen del duodeno, el arco duodenal puede estar ensanchado y
dos objetivos fundamentales: presentar el signo del tres invertido de Forstberg, pero
Realizar el diagnstico preciso. en ocasiones es pequeo, como en algunos carcinomas
Evaluar la extensin del tumor (estadificacin). difusos. La reaccin desmoplsica que acompaa al tu-
mor ocasiona alteraciones del patrn mucoso: en forma,
Estas tcnicas se encuentran en continua evolucin, la anchura, el tamao y la direccin de los pliegues con
lo que modifica a menudo sus alcances y limitacionesy aspecto en cepillo, fijacin, divergencia o alarga-
por tanto sus indicaciones. El clnico, el endoscopista miento y formacin de seudodivertculos (Fig. 195.2).
y el radilogo deben conocerlos y mantener la comu-
nicacin necesaria para su empleo en forma juiciosa y
benfica para cada paciente.
Las tcnicas de imagen, por su parte, han mejorado
significativamente y pueden ayudar a detectar lesiones
cada vez ms pequeas, por lo que ocupan un lugar
relevante en la atencin del paciente:
Radiologa convencional:
Radiologa simple.
Estudios con bario.
Ultrasonido (ecografa):
Transabdominal.
Doppler en color y Doppler de potencia.
Intraoperatoria.
Endoscpico.
Intraductal.
Tomografa axial computarizada:
Multicorte.
Helicoidal.
Por emisin de positrones.
Resonancia magntica.
Colangiografa y pancreatografa: Fig. 195.2. Radiografa con bario en paciente con neoplasia
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. de cabeza de pncreas. Alteraciones del patrn mucoso
Colangiopancreatografa por resonancia magntica. del marco duodenal: en forma, la anchura, el tamao, y la
Colangiografa percutnea. direccin de los pliegues con aspecto en cepillo, fijacin,
Medicina nuclear. divergencia o alargamiento.
Radiologa convencional.
Los tumores de la cabeza y el cuerpo pueden com-
Radiografa simple primir la parte posterior e inferior del antro gstrico, en
tanto que los del cuerpo y cola pueden invadir el ngulo
Su funcin se limita a situaciones excepcionales,
duodenoyeyunal y no pocas veces, cuando son grandes,
como demostrar signos indirectos de obstruccin del
invaden el colon transverso y el ngulo esplnico por
duodeno de invasin por continuidad, obstruccin
diseminacin a lo largo del mesocolon transverso y los
intestinal por carcinosis peritoneal o deteccin de
ligamentos esplenorrenal y mesoclico.
metstasis seas.
2800 Parte XV. Pncreas

Ultrasonido o ecografa Obstruccin biliar: frecuente en los tumores cefli-

En la actualidad existen mltiples tcnicas para
explorar el pncreas por medio del ultrasonido.
Ultrasonido transabdominal
Por su inocuidad y bajo costo, suele ser la primera
tcnica que se realiza ante los sntomas que presentan
estos pacientes.
La identificacin del pncreas depende en gran
medida del hbito corporal del paciente. Es un mtodo
adecuado en pacientes delgados, en los que la glndula
puede observarse casi en su totalidad, sin embargo, en
personas obesas o con abundante gas intestinal, el es-
tudio resulta muy difcil e incluso a veces no es posible
la identificacin del pncreas. La sensibilidad y espe-
cificidad de esta tcnica para el diagnstico del cncer
de pncreas es de 76 % y el 75 %, respectivamente.
El tumor se visualiza como una masa hipoecoica,
homognea, de contornos definidos, aunque tiene capa-
cidad para detectar pequeos tumores por la diferente
ecogenicidad con el parnquima normal, de ordinario
cuando se descubre frecuentemente mide de 2 cm a
3 cm (Fig. 195.3).
El tumor tambin da lugar a varios signos secunda-
rios que son valiosos para el diagnstico:
cos y que se reconoce en las obstrucciones recientes
por dilatacin de los conductos extrahepticos (ley
de Laplace de los cilindros) y conforme avanza se
hace general, con mayor calibre y dilatacin del
coldoco desde la porcin intrapancretica hasta las
ramas intrahepticas e incluso de la vescula biliar.
Dilatacin del conducto de Wirsung: que termina en
forma abrupta hacia el tumor, con bordes biconcavos
y cuyo dimetro puede ser mayor que 6 mm.
Invasin vascular: utilizando la ecografa con
Doppler se puede obtener informacin sobre la afec-
tacin de grandes vasos como la arteria mesentrica
superior y las ramas del tronco celiaco, rodeadas por
tejido neoplsico.
Metstasis hepticas: que pueden ser mltiples, por
lo general hipoecoicas, a veces hiperecoicas o mixtas.
Otros datos pueden ser adenopatas peripancreticas,
seudoquiste secundario y ascitis.
La ecografa aumenta su rendimiento cuando es
utilizada intraoperatoriamente para valorar pequeos
tumores, metstasis o afectacin vascular (Fig. 195.4).
Las metstasis aparecen como ndulos nicos o ml-
tiples, pequeos o grandes, hipoecoicos, bien delimi-

A B

Fig. 195.3. Ecografa del pncreas, adenocarcinoma ductal. A. Dilatacin del coldoco desde la porcin intrapancretica hasta
las ramas intrahepticas. B. Corte transversal a nivel del epigastrio, donde se ve una masa tumoral slida en la regin de la
cabeza (flechas naranjas), de contornos mal definidos por infiltracin de los tejidos vecinos, engrosamiento difuso de todo el
rgano y dilatacin del conducto pancretico.

tados y muchas veces reproducen el patrn del tumor
de origen. Conocer la existencia de un tumor primario
ayuda en el diagnstico.
La ecografa es til y debe emplearse siempre que
existan masas cuya etiologa no pueda determinarse en
la tomografa computarizada, ya que la demostracin de
ecogenicidad en el rea de una masa en la tomografa
axial computarizada evita biopsias innecesarias.
Fig. 195.4. Ultrasonografa laparoscpica para la evaluacin
de metstasis heptica.
Ultrasonografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica proporciona una
imagen de alta resolucin por la proximidad del trans-
ductor a la glndula pancretica, por lo que permite
detectar lesiones de muy pequeo tamao (hasta de
2 mm a 3 mm). Esta tcnica ha demostrado un alto valor
predictivo negativo, de forma que si no detecta masa en el
pncreas el diagnstico queda prcticamente descartado.
Tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnstico
de este tumor cercano al 95 %, que disminuye sensible-
mente si el tumor asienta sobre una pancreatitis crnica.
Adems, permite una correcta estimacin de resecabili-
dad en 80 % de los casos, con una eficacia diagnostica
de invasin ganglionar de 73 % y vascular de 90 %,
por lo que desde el punto de vista terico, es la mejor
tcnica para el correcto diagnstico y estadificacin del
adenocarcinoma de pncreas (Fig. 195.5).
De todas formas, la ventaja ms importante de la
ultrasonografa endoscpica es la posibilidad de realizar
puncin-aspiracin con aguja fina guiada en tiempo real,
es decir, visualizando la aguja por ecografa durante todo
el procedimiento. Tanto la sensibilidad como la especifi-
cidad de esta tcnica para esta indicacin son muy altas
(mayor que 95 %). No obstante, existen algunas limita-
Captulo 195. Tumores del pncreas 2801
ciones como el hecho de no estar disponible en todos los
centros, su carcter discretamente invasivo que requiere
sedacin y monitorizacin del paciente, el elevado costo
y el ser dependiente del operador. Las complicaciones no
son frecuentes (1 % a 2 %), pero potencialmente graves,
como la perforacin duodenal y la pancreatitis aguda.
Desde un punto de vista prctico, se utiliza en pa-
cientes con sospecha de neoplasia de pncreas resecable
no diagnosticada por tomografa axial computarizada o
para confirmar la resecabilidad del tumor previamente
a indicar una ciruga con intencin curativa.
Fig. 195.5. Adenocarcinoma de cabeza de pncreas. Ultra-
sonido endoscpico que muestra masa hipoecognica de
mrgenes irregulares y contornos multilobulados en cabeza
de pncreas.
Ultrasonido intraductal
Con esta tcnica el transductor se coloca dentro de
los conductillos pancreticos, se emplea un transductor
de alta frecuencia, con gran resolucin espacial, su
funcin est limitada a pequeos carcinomas.
Ecografa tridimensional
La ecografa tridimensional tiene gran valor para el
estudio de las caractersticas de los tabiques y la pared.
Tomografa axial computarizada
La tomografa axial computarizada permite el diag-
nstico de tumores superiores a 2 cm de dimetro, as
como el estado de la va biliar y pancretica, retrope-
ritoneo, grasa peripancretica, adenopatas, metstasis
hepticas, peritoneales y ascitis (Fig. 195.6).
2802 Parte XV. Pncreas
A B
Fig. 195.6. Tomografa computarizada. A. Fase arterial. Muestra lesin en cabeza de pncreas (flecha). B. Fase venosa portal.
Muestra ausencia de infiltracin del plano graso alrededor de la vena porta (flecha).
Tomografa axial computarizada helicoidal
Es la tcnica ms utilizada en el diagnstico y
estadificacin del cncer de pncreas. Tiene muy alto
rendimiento para el diagnstico de invasin vascular,
con una eficacia diagnostica para el tumor resecable de
90 % y para el tumor irresecable de casi 100 %.
Tomografa axial computarizada multicorte
Supone una mejora sustancial en la calidad de la
imagen y ofrece mltiples ventajas en el estudio de la
patologa pancretica, aunque su sensibilidad dismi-
nuye significativamente cuando se analizan tumores
menores de 2 cm.
Tomografa por emisin de positrones
18F-fluorodeoxiglucosa con tomografa axial
computarizada
La captacin elevada de 18F-fluorodeoxiglucosa
en la mayora de los tumores se debe a la expresin
incrementada del nmero de protenas transportadoras
de glucosa y de enzimas intracelulares como hexoquina-
sas o fosfofructoquinasa, que promueven la gluclisis.
El pncreas normalmente no es visualizado por
tomografa por emisin de positrones 18F-fluorodeoxi-
glucosa con tomografa axial computarizada, as que la
presencia de un rea hipercaptante debe de considerarse
anormal. El carcinoma de pncreas sobreexpresa Glut-
1, lo que permite distinguir diferencias metablicas
entre el parnquima normal y el neoplsico (valor pre-
dictivo positivo de 91 % y de valor predictivo negativo
de 64 %). En la deteccin de metstasis a distancia al
hgado, ganglios retroperitoneales u otros sitios. Ade-
ms tiene una sensibilidad de 81 % y especificidad de
100 % (Fig. 195.7).
Resonancia magntica
La resonancia magntica detecta tumores superiores
a 3 cm, aunque no deformen el contorno pancretico.
Por lo dems no supera el rendimiento diagnstico de la
tomografa axial computarizada, excepto en la deteccin
de pequeas metstasis. Puede ser de utilidad en casos
de sospecha de tumor pancretico no confirmado por
tomografa axial computarizada, como confirmacin de
la resecabilidad del tumor previamente a la ciruga, en el
diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica y en la
investigacin de la recidiva posquirrgica (Fig. 195.8).
Colangiopancreatografa por resonancia magntica
Es la tcnica de eleccin actualmente para la evalua-
cin inicial de la ictericia obstructiva, reemplazando a
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Al
igual que esta no es til para la estadificacin tumoral
pero, por el contrario, no permite la obtencin de ma-
terial citolgico (Fig. 195.9).
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
En la actualidad hay consenso en el hecho de que la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica solo se
debe efectuar con intencin teraputica (colocacin de
prtesis) en estos pacientes. Tiene una gran utilidad para
localizar pequeos tumores que alteren la va biliar o pan-
cretica, con una sensibilidad y especificidad de alrededor
de 95 %, se pueden tomar muestras citolgicas de estos.
Los pacientes referidos al endoscopista por ictericia
obstructiva, tal vez de origen maligno, forman un grupo
heterogneo de posibles patologas y en ninguno se
tiene un diagnostico histolgico de certeza, por lo que
siempre se deben considerar las posibles causas.
 Captulo 195. Tumores del pncreas 2803

A B
Fig. 195.7. Paciente con adenocarcinoma de pncreas, en el que se realiz estudio de tomografa por emisin de positrones
18F-fluorodeoxiglucosa con tomografa axial computarizada para descartar la presencia de lesiones heptica. A. Presencia
de lesin neoplsica hipercaptante en la cabeza del pncreas (flecha). B. Lesin focal en el segmento IVA del hgado, con
incremento de la captacin de la fluorodeoxiglucosa (flecha), la que se corresponde a metstasis heptica.

Los hallazgos que sugieren malignidad van desde la

Fig. 195.8. Adenocarcinoma de pncreas. El tumor es tpi-
camente ecognico en la fase pancretica (flecha).
Fig. 195.9. Colangiopancreatografa por resonancia magn-
tica, paciente con neoplasia de cabeza de pncreas.
presencia de vrices gstricas por invasin y trombosis
de la vena esplnica, hasta deformidad y presencia de
masas que erosionan la mucosa del antro, ploro, bulbo
duodenal y segunda porcin del duodeno. En estos
casos es importante realizar biopsias de estas lesiones,
ya que se puede obtener un diagnstico histolgico
certero en gran parte de los pacientes.
Los hallazgos en la colangiopancreatografa retr-
grada endoscpica son sugerentes y no diagnsticos de
cncer de pncreas, y siempre se deben tener presentes
las patologas de naturaleza inflamatoria, como pancrea-
titis crnica, traumatismo pancretico y seudoquiste
pancretico.
Como la mayor parte de los tumores malignos de
pncreas se derivan de los conductos, el pancreatogra-
ma invariablemente es anormal y pueden observarse
distintos patrones (Fig. 195.10):
Estenosis de longitud variable con dilatacin dis-
tal del conducto pancretico y ausencia de ramas
colaterales. Estas estenosis suelen ser irregulares,
nodulares, excntricas y a medida que progresa el
tumor se observa amputacin o adelgazamiento
progresivo del conducto con una imagen conocida
como cola de rata.
Obstruccin brusca de contornos irregulares del
conducto pancretico.
Estenosis irregular y excntricas del coldoco intra-
pancretico.
El signo del doble conducto es uno de los datos
endoscpicos ms especficos y se debe a la in-
vasin de un tumor en la cabeza del pncreas con
2804 Parte XV. Pncreas

afectacin simultnea del segmento intrapancretico adenocarcinoma de pncreas tericamente resecable

del coldoco y del conducto pancretico, lo que se (Figs. 195.12 y 195.13).
manifiesta por dilatacin de ambos conductos.

Fig. 195.10. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpi-

ca. Neoplasia de cabeza de pncreas, estenosis del conducto
coldoco y del conducto pancretico principal con dilatacin Fig. 195.11. Drenaje biliar externo en paciente con neoplasia
de vas biliares intrahepticas. Signo del doble conducto. de cabeza de pncreas. Se observa la presencia del catter
dentro de la va biliar opacificada con presencia de dilatacin
El cncer de pncreas puede sufrir necrosis central, del coldoco y vas biliares intrahepticas desde su porcin
lo que se demuestra por la presencia de una cavidad retropancretica.
irregular que se llena de medio de contraste.
Colangiografa trasparieto heptica percutnea
Es til para obtener imgenes del hgado y de los
conductos biliares. Tambin permite realizar procedi-
mientos teraputicos de drenaje de bilis al intestino del-
gado o a una bolsa fuera del cuerpo. Se realiza cuando
no puede llevarse a cabo la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (Fig. 195.11).
Angiografa digital
Utilizada para la valoracin de invasin vascular,
ha perdido utilidad en la prctica clnica actualmente
debido a los avances en la tomografa axial computa-
rizada y la aparicin de la ecoendoscopia.
Laparoscopia
La presencia de pequeas metstasis en la superficie
heptica o en el peritoneo puede pasar inadvertidas
en todas las tcnicas descritas previamente. Dado que Fig. 195.12. Imagen laparoscpica de vescula distendida,
estas lesiones suponen la irresecabilidad del tumor, es voluminosa, en paciente con neoplasia de cabeza de pn-
conveniente la realizacin de una laparoscopia explo- creas. Hgado de aspecto cirrtico y colangitis esclerosante
radora previa a la laparotoma en todo paciente con secundaria.

A B
Fig. 195.13. Laparoscopia. A. Presencia de pequeas metstasis en la superficie del peritoneo. B. Placas blanquecinas en
peritoneo.
Diagnstico histolgico
El pncreas presenta tres tipos de clulas epiteliales:
Clulas acinares, que ocupan 80 % del volumen de
la glndula.
Clulas ductales, que comprometen 10 % a 15 %.
Islotes de clulas endocrinas, 1 % a 2 % de la gln-
dula pancretica.
Ms de 95 % de las neoplasias malignas del pncreas
derivan de los elementos exocrinos de la glndula (duc-
tal y clulas acinares) y son adenocarcinomas.
La Organizacin Mundial de la Salud ha propuesto
esta clasificacin de los tumores primarios exocrinos
del pncreas:
1. Benignos:
a) Cistoadenoma seroso.
b) Cistoadenoma mucinoso.
c) Adenoma intraductal papilar mucinoso.
d) Teratoma qustico maduro.
2. Borderline (potencial maligno incierto):
a) Tumor qustico mucinoso con moderada displasia.
b) Tumor intraductal papilar mucinoso con mode-
rada displasia.
c) Tumor seudopapilar slido.
3. Malignos:
a) Adenocarcinoma ductal:
Tumor de clulas gigantes de tipo osteocls-
tico.
Cistoadenocarcinoma seroso.
Captulo 195. Tumores del pncreas 2805
Cistoadenocarcinoma mucinoso (no invasivo
o invasivo).
Carcinoma intraductal papilar mucinoso (no
invasivo o invasivo).
Carcinoma de clulas acinares.
b) Pancreatoblastoma:
Carcinoma seudopapilar slido.
Carcinomas miscelneos.
Aspecto macroscpico
La morfologa de las lesiones es variable, en su
forma clsica, los tumores son indurados, no encapsu-
lados, de lmites precisos y de color que va desde el gris
blanquecino al amarillo claro. Entre 60 % y 80 % de los
casos se originan en la cabeza del pncreas, en el cuerpo
se asientan entre 15 % y el 20 % y 10 % restante aparece
en la cola, en el momento del diagnstico el tamao
varia de 1,5 cm a 10 cm, con un promedio de 3 cm.
Los tumores de cabeza por lo general estn en ntimo
contacto con el conducto pancretico principal y con el
coldoco distal, y con frecuencia los invaden y ocluyen,
obstruyendo el flujo y esto conduce a pancreatitis cr-
nica, atrofia exocrina pancretica y colestasis.
Aspecto microscpico
Histolgicamente su morfologa vara desde los bien
diferenciados hasta los poco diferenciados (pleomrficos
de clulas fusiformes y gigantes), estos ltimos son los
ms frecuentes y se asocian a proliferacin acentuada del
2806 Parte XV. Pncreas

tejido conectivo (desmoplasia). En los bien diferenciados Confirmacin citolgica

hay estructuras ductales, a veces microquistes, que en En la actualidad la confirmacin citolgica del
ocasiones se mezclan con ductos remanentes normales cncer de pncreas es indispensable en todos los casos
y estructuras acinares. Estn compuesto por glndulas de tumor irresecable, donde la pieza quirrgica no est
productoras de moco, semejantes a las de los conductos disponible, antes de iniciar cualquier tratamiento con
pancreticos, incrustadas en el interior de un estroma radioterapia o quimioterapia. Cuando se trata de un tu-
fibroso. Las glndulas neoplsicas estn revestidas por
mor resecable, la necesidad de disponer de confirmacin
clulas cuboides y columnares que a menudo producen
citolgica antes de la ciruga es un tema controvertido.
mucina. Cuando el tumor est muy bien diferenciadosue-
La presencia de lesiones focales del pncreas, sub-
le ser muy difcil la distincin con pancreatitis crnica,
sidiarias de tratamiento mdico (linfoma, metstasis y
asociada a fibrosis y regeneracin epitelial.
pancreatitis autoinmune) y con aspecto morfolgico
Los carcinomas moderadamente diferenciados
similar al cncer de pncreas, es una razn indiscutible
reemplazan por completo el tejido acinar, forman gln-
a favor de la confirmacin citolgica rutinaria en las
dulas ms irregulares con atpia mayor. Los carcinomas
lesiones focales del pncreas antes de efectuar cualquier
poco diferenciados forman nidos slidos y cordones sin
tratamiento.
estructura glandular, en estos puede ocurrir diferencia-
La eleccin de una u otra tcnica para la obtencin
cin epidermoide.
del material citolgico depende de la disponibilidad
Los tumores tambin pueden invadir a las estructu-
y experiencia de cada centro. De todas formas, en la
ras adyacentes, como el mpula de Vter, la pared del
actualidad una tcnica rentable y segura para el pacien-
duodeno, colon o bazo, as comovasos sanguneos y
te es la ultrasonografa endoscpica con puncin por
linfticos, extendindose a los ganglios linfticos re-
aspiracin con aguja fina. En pacientes sometidos a
gionales. El carcinoma pancretico puede diseminarse
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, con el
por va hematgena a hgado, pulmones, glndulas
desarrollo de instrumentales adecuados, como cepillos
suprarrenales, riones, hueso, cerebro y piel. Hasta
para citologa con gua incorporada, pinzas para biop-
10 % de los pacientes con adenocarcinoma pancreti-
sias miniaturizadas, catteres de doble luz con salidas
co experimentan fenmenos tromboemblicos como
laterales anguladas que permiten pasar cepillos, pinzas
embolia pulmonar, trombosis venosa y trombosis de
para biopsias y agujas para aspiracin, se ha logrado
la vena porta.
mejorar la obtencin de material para estudio citolgico
El adenocarcinoma pancretico tiende a invadir el
espacio perineural del pncreas, debido a su localiza- con buena sensibilidad (18 % a 80 %) y especificidad
cin retroperitoneal puede diseminarse a travs del (100 %).
retroperitoneo y fijarse a los vasos.
El adenocarcinoma ductal debe ser diferenciado
Diagnstico de extensin
de otros tumores del pncreas exocrino, as como el La clasificacin TNM, es la ms utilizada para
cistoadenoma mucinoso, el tumor qustico mucinoso, establecer la extensin tumoral y poscriterios de rese-
el tumor mucinoso papilar intraductal, el tumor seudo- cabilidad del tumor desde el punto de vista teraputico
papilar slido y el carcinoma de clulas acinares. (Tabla 195.1):

Tabla 195.1. Estadiaje de acuerdo con el TNM

Estadio TNM Comentario Descripcin

I T1 o T2 + N0 + M0 Sin diseminacin extrapancretica ni vascular Resecable

II T1 o T2 + N1 + M0 Ganglios regionales afectados, no encasillamiento Tipicamente resecable

T3 + N0 o N1 + M0 de arteria mesentrica superior o tronco celiaco
III T4 + N0 o N1 + M0 Ganglios regionales afectados involucro tronco No resecable
celiaco o arteria mesentrica superior
IV T (cualquiera) + N Metstasis hepticas, +M1 pulmonares, No resecable
(cualquiera) peritoneales

Tumor resecable: tumor limitado al pncreas, sin
evidencia de afectacin vascular, extensin linftica
ni metstasis a distancia.
Tumor localmente avanzado: extensin tumoral a
duodeno, conducto biliar, tejido retropancretico o a
ganglios linfticos (pilricos, pancreatoduodenales,
adyacentes a arteria heptica comn, cuerpo pan-
cretico o al hilio esplnico), pero sin otra extensin
linftica ni metstasis a distancia.
Tumor metastsico: extensin del tumor a estma-
go, colon, bazo, epipln, mesocolon, grandes vasos
arteriales o venosos, otros territorios ganglionares
o metstasis a distancia.
Estadificacin del cncer pancretico:
Tumor primario (T):
Tx: tumor primario de tamao indeterminado.
T0: sin evidencia de tumor primario.
T1: tumor menor que 2 cm.
T2: tumor mayor que 2 cm confinado al pncreas.
T3: tumor con extensin local ms all del pn-
creas.
T4: tumor que involucra las arterias celiaca o
mesentrica superior.
Ndulos linfticos (N):
Nx: ndulos linfticos regionales indeterminados.
N0: sin metstasis linfticas regionales.
N1: metstasis en linfticos regionales.
Metstasis (M):
Mx: presencia de metstasis indeterminada.
M0: sin metstasis distantes.
M1: metstasis distantes.
Al igual que en todas las neoplasias digestivas, el
estudio de extensin a distancia (bsicamente para
metstasis hepticas) suele llevarse a cabo mediante los
estudios imaginolgicos, sin embargo, la deteccin de
carcinomatosis peritoneal es una limitacin importante
para la estadificacin tumoral.
Por otra parte, es necesario valorar el grado de ac-
tividad fsica del paciente, ya que influye en la actitud
a tomar en determinadas situaciones clnicas. Esta se
cuantifica mediante el performance status o en el ndice
de Karnofsky.
Niveles de performance status
Los niveles se clasifican de 0 a 4:
0. Actividad normal.
1. Presencia de sntomas relacionados con la enferme-
dad, pero que no limitan la actividad habitual.
2. Encamado menos de 50 % del tiempo diurno.
Captulo 195. Tumores del pncreas 2807
3. Encamado ms de 50 % del tiempo diurno.
4. Permanentemente encamado.
ndice de Karnofsky
1. Capacidad para realizar una actividad normal y no
son necesarios cuidados especiales:
a) Actividad normal:100
b) Actividad normal, signos mnimos de evidencia
de enfermedad: 90.
c) Actividad normal con esfuerzo y algunos signos
de evidencia de enfermedad: 80.
2. Incapacidad para el trabajo, permanece en su domi-
cilio y requiere una diversa variedad de asistencia:
a) Se cuida por s mismo, pero no puede llevar a
cabo actividad normal otrabajo: 70.
b) Requiere asistencia ocasional y es capaz de cui-
dar de sus propiasnecesidades: 60.
c) Precisa considerable asistencia y frecuente asis-
tencia mdica: 50.
3. Incapacidad para cuidar de s mismo, requiere
cuidados del hospital y la enfermedad puede ser
rpidamente progresiva:
a) Incapacidad importante, precisa cuidados espe-
ciales: 40.
b) Incapacidad importante, se precisa hospitaliza-
cin: 30.
c) Gravemente enfermo: 20.
d) Moribundo: 10.
Tratamiento
Sin dudas el tratamiento actual del cncer de pn-
creas es responsabilidad de un equipo multidiscipli-
nario, interesado en un punto en comn,el paciente
enfermo. Por eso intervienen todos los mdicos y
paramdicos necesarios para evaluar y tratar mejor, es
decir en forma ms experta, este problema. El endosco-
pista es parte indispensable del equipo, al igual que el
cirujano, los que deciden en conjunto el diagnstico y
tratamiento oportuno. El onclogo es otro especialista
extraordinario en esta patologa, y puede mejorar la
extensin y calidad de vida de los pacientes. Tambin se
requieren estudios de imagen por parte del radilogo, y
en ocasiones para realizar teraputica intervencionista.
El alglogo o experto en medicina del dolor, representa
el coordinador del equipo que se ocupa de controlar el
dolor y solicitar las interconsultas necesarias con otros
miembros del equipo interdisciplinario como enferme-
ra, sicologa o siquiatra, trabajo social y nutricionista,
as como la asistencia al domicilio del paciente para
atender los cuidados paliativos en general y en especial
los de fase terminal por el mdico de la comunidad.
2808 Parte XV. Pncreas
La experiencia, habilidad y tratamiento en equipo
son de gran utilidad para determinar la conducta y
seguimiento a corto, mediano y largo plazo en estos
pacientes (Fig. 195.14).
Tratamiento preventivo
Los factores de riesgo del cncer de pncreas
no estn bien delimitados todava, por lo que las
posibilidades de prevencin primaria de este tumor
son escasas. De los factores ambientales asociados,
el consumo de tabaco (hbito de fumar) es el nico
claramente definido.
La nica posibilidad de curacin que tiene un pa-
ciente con adenocarcinoma ductal de pncreas es la
reseccin quirrgica completa, eventualmente acompa-
ada de radioterapia o quimioterapia. Por este motivo
debe insistirse en la necesidad de un diagnstico precoz
que permita aplicar el tratamiento en una fase en que
el tumor este todava localizado.
Fig. 195.14. Algoritmo de la actitud diagnstica y teraputica ante un adenocarcinoma de pncreas.
El tratamiento del cncer de pncreas est claramen-
te diferenciado segn el estadio en que se encuentre
la enfermedad, ya sea un tumor resecable, localmente
avanzado o metastsico.
Preparacin prequirrgica
Es necesario evaluar las funciones cardiacas, pul-
monares y renales aplicando el tratamiento adecuado
cuando sea necesario. Si el estado nutricional es defici-
tario, especialmente si la tasa de albmina es inferior a
3 g/dL o la ciruga se difiere varias semanas, debe in-
dicarse nutricin enteral suplementaria.
En caso de que el tumor provoque insuficiencia
exocrina por obstruir el conducto pancretico principal,
hay que administrar tratamiento enzimtico sustitutivo.
La ictericia obstructiva puede causar alteracin en
la funcin heptica, renal y en el sistema inmune, sin
embargo, los estudios sobre el beneficio de las prtesis
biliares preoperatorios no muestran una reduccin de
 Captulo 195. Tumores del pncreas 2809

la mortalidad y morbilidad posquirrgicas, no obs-

tante, cuando la ciruga vaya a prolongarse por varias
semanas, es razonable la colocacin de endoprtesis
biliar para reducir la colestasis y minimizar el riesgo
de colangitis. Las prtesis autoexpandible metlicas
deben reservarse para pacientes con tumores irrese-
cables.
Tumor resecable
Se considera solo en los pacientes sin metstasis y
con un tumor localizado (estadio 1), los que son can-
didatos a realizar una intervencin con fines curativos.
Solo 10 % a 20 % de los pacientes con tumor lo-
calizado en la cabeza pancretica tienen enfermedad
resecable. La mediana de supervivencia tras la reseccin
quirrgica es de 18 a 20 meses y la supervivencia global
a los cinco aos es de entre 15 % y 20 %, los factores
asociados a una mejor supervivencia son:
Tamao del tumor.
No invasin de ganglios linfticos.
Bordes de reseccin libres del tumor.
Fig. 195.15. Pancreatoduodenectoma (tcnica estndar de
Whipple).
La tasa de recidiva posquirrgica es muy alta y
puede llegar a 80 % a los cinco aos y 80 % de las
Por otro lado, la duodenopancreatectoma total
recidivas acontece en los primeros dos aos tras la
debe considerarse solo en pacientes con sospecha
reseccin quirrgica.
preoperatoria de multicentricidad del cncer cuando el
En la actualidad se recomienda proceder al tra-
margen de reseccin pancretica en el transcurso de una
tamiento quirrgico aun sin disponer de una biopsia
duodenopancreatectoma ceflica es positivo, cuando
preoperatoria o perioperatoria del tumor primitivo
dado que no altera la decisin de resecar el tumor. Si el tumor est localizado en el cuello del pncreas y en
el tumor no es la causa de los sntomas, el diagnstico casos de pncreas muy friable (difcilmente tratable
ms probable es el de una pancreatitis crnica, situacin y con altas posibilidades de fstula pancretica) o de
en que la pancreatectoma es tambin un tratamiento pncreas atrfico con diabetes ya establecida.
adecuado. La duodenopancreatectoma total implica, adems,
Actualmente, debido a las continuas mejoras en la la exresis de todo el pncreas con o sin esplenectoma
tcnicas quirrgicas y en los cuidados perioperatorios, y de los ganglios regionales de la arteria esplnica y del
las resecciones pancreticas son procedimientos se- hilio esplnico. La linfadenectoma estndar incluye los
guros que presentan una mortalidad baja (menor que ganglios pancreatoduodenales anteriores y posteriores,
5 %) y una morbilidad aceptable (30 % a 40 %). Existe pilricos, de la va biliar, y los suprapancreticos e
una estrecha correlacin entre el volumen de pacientes infrapancreticos (N1) y debe ser el procedimiento de
(por centro y por cirujano) y los resultados de la ciruga, eleccin como tratamiento quirrgico del cncer de
tanto en trminos de morbimortalidad posoperatoria pncreas.
como de supervivencia a largo plazo. Actualmente en centros especializados en ciruga
El tratamiento estndar actual del cncer de pncreas pancretica la reseccin vascular venosa, con o sin
localizado en la cabeza es la duodenopancreatectoma utilizacin de injertos, no aade una mayor morbilidad
ceflica (tcnica de Whipple), que consiste en la re- ni mortalidad ni se asocia a una peor supervivencia. De
seccin de la cabeza pancretica y el duodeno junto hecho, en los centros de alto volumen de pancreatecto-
con una gastrectoma distal, colecistectoma, reseccin mas, la reseccin vascular es necesaria hasta en 20 %
de la va biliar principal hasta por encima del cstico, de las duodenopancreatectoma ceflica. Para esto es
yeyuno proximal y reseccin en bloque de los ganglios imprescindible una adecuada seleccin de pacientes ba-
regionales (Fig. 195.15). sada fundamentalmente en las imgenes de alta calidad.
2810 Parte XV. Pncreas
La quimioterapia adyuvante, con 5-fluorouracilo/
leucovorina y con gemcitabina, han demostrado un
beneficio significativo. Para mejorar los resultados de
la ciruga se han propuesto tambin nuevas estrategias
entre las que figura el tratamiento neoadyuvante con
quimioterapia y radioterapia.
Tumor localmente avanzado
El 10 % a 15 % de los pacientes con cncer de
pncreas son diagnosticados en estadio localmente
avanzado, definido por la invasin del eje celiaco o
una infiltracin mayor de 180 de la arteria mesentrica
superior. La supervivencia mediana de estos pacientes
es de 10 a 12 meses.
El tratamiento estndar son las combinaciones de
gemcitabina o 5-fluoracilo con radioterapia concomi-
tante.
Menos de 5 % de los pacientes son posteriormente
candidatos a ciruga de rescate. Dado el pobre pro-
nstico de estos pacientes y los resultados modestos
con los tratamientos disponibles, es recomendable su
inclusin en ensayos clnicos de nuevas estrategias de
tratamiento.
Recientemente se ha identificado un subgrupo de
pacientes dentro del cncer de pncreas considerados
clsicamente como irresecable, denominados borderli-
ne o en el lmite de la reseccin, este subgrupo supone
menos de 5 %. Se trata de pacientes en los que el tumor
engloba un segmento corto de la arteria heptica sin que
se extienda al tronco celiaco, contacta con la arteria
mesentrica superior afectando a menos de 180 de la
circunferencia, u ocluye el tronco venoso mesentrico
portal, y es posible la realizacin de una derivacin o
injerto vascular.
Aunque la experiencia es muy limitada, los escasos
estudios efectuados recomiendan llevar a cabo trata-
miento neoadyuvante con quimioterapia-radioterapia,
ya que ha permitido realizar resecciones R0 en 35 % a
40 % de los casos.
Enfermedad metastsica
El 70 % a 75 % de los pacientes presentan enfer-
medad metastsica en el momento del diagnstico. En
estos casos es fundamental recoger en la anamnesis de
los pacientes los requerimientos analgsicos y evaluar
el dolor mediante escalas analgicas. Tambin se debe
conocer si se ha producido prdida de peso y diferen-
ciar a los pacientes que presentan una prdida de peso
superior o inferior al 10 %.
La capacidad funcional del sujeto o performance
status de la Eastern Cooperative Oncology Group (PS 0
frente a PS 1 y PS 2) y el estadio (localmente avanzado
frente a metastsico) son los dos factores que influyen
en la supervivencia de los pacientes.
En los ltimos aos se han evaluado mltiples
pautas de combinacin de gemcitabina con frmacos
citotxicos. Sin embargo, ninguna pauta de tratamiento
con frmacos asociados a gemcitabina con derivados
del platino, 5-fluoracilo, pemetrexed o inhibidores de
topoisomerasa, ha demostrado eficacia en el cncer de
pncreas frente a gemcitabina en monoterapia.
El avance en el conocimiento de las alteraciones
moleculares ha permitido desarrollar mltiples agentes
dirigidos a vas moleculares alteradas. Hasta la fecha
los frmacos testados, inhibidores del sistema reni-
na-angiotensina (tifartinib), inhibidores del factor de
crecimiento epidrmico (cetuximab), anticuerpos mo-
noclonales contra el factor de crecimiento epidrmico
(matuzumab) e inhibidores del factor de crecimiento
endotelial vascular (bevacizumab y axitinib) no han
incrementado la supervivencia de forma significativa.
El nico frmaco aprobado por la FDA es el erlotinib
(inhibidor de la tirosincinasa del factor de crecimiento
epidrmico). La supervivencia mediana fue de 6,2 me-
ses con erlotinib y gemcitabina frente a 5,9 meses con
gemcitabina (hazard ratio: 0,82 (intervalo de confianza
de 95 %: 0,69 a 0,99).
Tratamiento paliativo de los sntomas
Entre 15 % y 20 % de pacientes con tumores lo-
calmente avanzados o metastticos son candidatos
nicamente a tratamiento de soporte o paliativo de los
sntomas, por deterioro del estado general (soporte
paliativo mayor que 2) o edad avanzada y criterios de
fragilidad, con una mediana de supervivencia inferior
a dos meses. Estas medidas de soporte deben realizarse
tambin en los pacientes candidatos a tratamiento activo
con quimioterapia.
Tratamiento del dolor.
El cncer de pncreas se asocia con frecuencia a
intenso dolor que requiere el uso de diferentes tipos
de analgsicos: antiinflamatorios no esteroideos y
opiceos. En ocasiones, el control del dolor no es sa-
tisfactorio, ya sea por efecto insuficiente, intolerancia
o presencia de efectos secundarios provocados por
esos frmacos. En estos casospueden plantearse como
alternativas la neurlisis percutnea del plexo celiaco
y la esplacnicectoma qumica transtorcica (alcohol
al 50 %).
En los pacientes con dolor visceral con espasmo
frecuente de los conductos pancreticos, biliares, del

duodeno, entre otros, leve o moderado, se recomienda
utilizar metamisol ya que este antiinflamatorio no este-
roideo, tiene propiedades de relajacin del msculo liso
(antiespasmdico), la va oral siempre es preferible y las
dosis recomendadas son de 500 mg cada 6 h o el doble
si el caso lo amerita y el frmaco es bien tolerado, en
casos selectos con poca o nula toleranciaoral, se puede
emplearla va intramuscular, endovenosa o rectal.
Si la intensidad del dolor es mayor, est indicado
el uso de opiceos dbiles como dextropropoxifeno,
tramadol y codena, a las dosis recomendadas de 65 mg,
50 mg y 30 mg, cada 6 h, respectivamente, ms rescate:
dosis intercaladas entre cada horario, con una toma
extra en caso de dolor fuerte.
Si empeora se recomienda seguir combinando me-
tamizol, solo que se incrementan las dosis de opioides
por va subcutnea, usando tramadol 50 mg (1 mL)
cada 6 h, ms rescate, hasta la dosis tope de 400 mg/da.
En este momento es posible controlar el dolor por un
tiempo, pero si no es posible hay que iniciar con otros
opiceos ms potentes (Tabla 195.2).
Si predomina el dolor somtico o se asocia a otro
tipo de dolor, se recomienda usar antiinflamatorios no
esteroideos, en especial indometacina a dosis oral de
50 mg cada 8 h o por va rectal 100 mg cada 12 h y
si la intensidad del dolor empeora, entonces se asocia
con alguno de los analgsicos opiceos dbiles antes radiologa (va transheptica), en la mayor parte de los
mencionados.
Si el paciente mejora y est bien controlado, debe
continuar con la vigilancia necesaria en consulta exter-
na, pero si empeora debe recurrir al uso concomitante
de opiceos intermedios o ms potentes e indicar el
Tabla 195.2. Tratamiento con analgsicos opiceos.
Nombre genrico Dosis recomendada
Agonistas
Sulfato de morfina (liberacin rpida) 15 mg a 30 mg cada 6 h
Sulfato de morfina 10 mg a 40 mg cada 4 h
Sulfato de morfina (liberacin lenta) 15 mg a 30 mg cada12 h
Oxicodona 10 mg a 40 mg cada12 h
Fosfato de codena 30 mg a 60 mg cada4 h
Dextropropoxifeno 65 mg a 130 mg cada4 h
Meperidina 50 a 100 mg cada 4 h
Fentanil 0,25 g/h a 100 g/h
Agonistas parciales
Buprenorfina 0,4 mg a 0,8 mg cada 4 h
Tramadol 0,15 mg a 0,3 mg cada 4 h
10 mg a 50 mg cada 4 h)
100 mgcada 8 h
Captulo 195. Tumores del pncreas 2811
bloqueo esplcnico o celiaco para controlar mejor el
dolor y disminuir la frecuencia y potencia de los anal-
gsicos, tratando de obtener una mejor calidad de vida.
Para la seleccin del tipo de bloqueo, esplcnico o
celiaco, se considera importante el estado general del
paciente, sus condiciones hemodinmicas, respiratorias
y nutricionales, as como la presencia de ascitis. Ade-
ms del anlisis clnico, son importantes los estudios de
imagen, pues ayudan a conocer la presencia o ausencia
de actividad ganglionar retroperitoneal, periartica y las
modificaciones de la anatoma. Por esto ante la presen-
cia de ganglios periarticos se decide el bloqueo de los
nervios esplcnicos y si no hay condiciones adversas se
aplica bloqueo del plexo celiaco con diversas tcnicas.
Los bloqueos tienen duracin variable, entre uno y
tres meses, y pueden repetirse, aunque es raro que esto
ocurra por el rpido avance de este tipo de neoplasia
maligna.
Tratamiento de la obstruccin biliar
Luego de realizar las tcnicas de diagnstico, la
obstruccin biliar (ictericia y sus complicaciones)
y que no son candidatos a reseccin curativa puede
resolverse de manera eficaz con poca morbimortali-
dad y estancia hospitalaria de corta duracin. Aunque
primero se desarrollaron las tcnicas de drenaje por
centros hospitalarios el mtodo endoscpico mediante
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es el de
primera eleccin. En cuanto al tratamiento quirrgico
con anastomosis bilioentrica, se prefiere el mtodo
endoscpico.
Presentacin
Tabletas de 15 mg, 30 mg y 60 mg
mpulas de 10 mg
Tabletas de 15 mg, 30 mg y 60 mg
Cpsulas de15 mg, 30 mg y 60 mg
Tabletas de 10 mg, 20 mg y 40 mg
Tabletas de 30 mg
Cpsula de 65 mg
mpula de 100 mg
mpula de 0,050 mg/mL
Parche transdrmico 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg y 10 mg
Tableta sublingual de 0,4 mg
mpula de 0,3 mg
Cpsula de 50 mg
mpula de 100 mg
2812 Parte XV. Pncreas
Las prtesis utilizadas para el tratamiento endos-
cpico de la obstruccin biliar varia en su estructura
(plsticas o metlicas autoexpandibles), dimetro y
forma, factores que desde el punto de vista fsico pue-
den afectar su capacidad de flujo. Bajo condiciones
fisiolgicas, la bilis tiene flujo laminar y se comporta
como fluido newtoniano. Este flujo es directamente
proporcional al dimetro interno de la prtesis eleva-
da a la cuarta potencia y a la diferencia de presiones
a travs de la prtesis, e inversamente proporcional a
la viscosidad de la bilis y la longitud de la prtesis.
Esto permite entender porqu pequeos incrementos
en el dimetro de la prtesis, se traducen en aumento
significativo de la capacidad de flujo.
El mayor problema con la colocacin de prtesis
por va endoscpica en el rbol biliar es la obstruccin Ardengh, J. C., Lopes, C. V., Campos, A. D., Pereira de Lima, L.
de esta. Desde el momento que se colocan se inicia la
acumulacin de material amorfo y bacterias en la super-
ficie interna, lo que con el tiempo ocasiona oclusin de
la prtesis y disminucin del flujo biliar, episodios de
ictericia, colangitis y septicemia. Este cuadro afecta la
calidad de vida de los pacientes e incrementa los costos
derivados de las hospitalizaciones, tratamientos con
antibiticos y recambio de prtesis.
La oclusin de la prtesis puede dividirse en tem-
prana y tarda. La obstruccin temprana es poco fre-
cuente y casi siempre se debe a mala colocacin de la
prtesis, cogulos de sangre o restos tisulares derivados
de la manipulacin endoscpica. La oclusin tarda
de la prtesis es la ms frecuente, por lo que muchas
lneas de investigacin se han dirigido a prolongar la
permeabilidad de estas, la incidencia de oclusin es
de cinco meses para las prtesis plsticas rectas de
10 F, y de nueve a 11 meses para las prtesis metlicas
autoexpandibles.
Adems del recambio peridico de las prtesis
plsticas, se han propuesto otras alternativas para la
prevencin de la obstruccin de las prtesis como el
uso de antibiticos profilcticos (quinolonas), la apli-
cacin local de antibacterianos en las prtesis, y el uso
de cidos biliares.
Tratamiento de la obstruccin duodenal
Se recomienda una derivacin gstrica clsica o
laparoscpica o el empleo de prtesis metlicas ex-
pansibles.
Tratamiento de la insuficiencia exocrina
En caso de insuficiencia exocrina debe administrarse
tratamiento enzimtico sustitutivo, con microesfras
encapsuladas, al menos 30 000 U en cada comida.
Seguimiento
Se recomienda determinar los valores sricos de
CA 19-9 al mes de la operacin y luego cada tres meses
en caso de elevacin de este marcador, aparicin de
sintomatologa sospechosa o comprobacin de recidiva
local mediante ecografa o tomografa axial computa-
rizada, el paciente debe ser reevaluado en cuanto a la
extensin para aplicar tratamiento adecuado.
En los pacientes con estadios II, III y IV, habitual-
mente se realizan controles clnicos y analticos cada
dos o tres meses, dependiendo de su evolucin o de las
pautas establecidas en los protocolos de tratamiento.
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Captulo 196
TUMORES QUSTICOS DEL PNCREAS
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Un quiste es una cavidad cerrada y rellena de l-
quido, habitualmente rodeada por una membrana o
cpsula. Los quistes del pncreas pueden ser benignos,
potencialmente malignos o malignos. El ms frecuente
es el seudoquiste pancretico (90 %), una acumulacin
localizada de lquido segregado por el pncreas, rodeada
de una pared fibrosa, sin revestimiento, generalmente
como complicacin de una pancreatitis aguda o cr-
nica, o tras un traumatismo. Menos frecuentes son los
verdaderos tumores qusticos pancreticos (10 %),
los principales son el cistoadenoma seroso (siempre
benigno), el cistoadenoma mucinoso (potencialmente
maligno), el cistoadenocarcinoma mucinoso (maligno)
y la neoplasia mucinosa papilar intraductal (con distinta
capacidad de malignizacin segn su localizacin).
Epidemiologa
Los quistes pancreticos no son una enfermedad
mdica rara. Se observa en cerca de 2,6 % de adultos
asintomticos y en ms de 8 % de las personas de edad
por encima de 80 aos a los que se les realiza una to-
mografa axial computarizada. La prevalencia de los
quistes pancreticos se ha informado en alrededor de
25 % en series de autopsias.
Los quistes pancreticos son muy variables en
trminos de su potencial maligno. Algunos de estos
son lesiones benignas y pueden ser tratados de manera
segura con expectacin y seguimiento por tcnicas de
imagen y algunos otros son lesiones premalignas o
malignas y por lo general requieren la reseccin quirr-
gica en el diagnstico o seguimiento estrecho. Por otro
lado, la reseccin quirrgica de los quistes pancreticos
(particularmente de los situados en la cabeza del pn-
creas) se asocia con una morbilidad significativa, por
lo tanto, atender a un paciente con quiste pancretico
plantea un gran desafo para los mdicos. Las lesiones
qusticas del pncreas son hallazgos frecuentes, con una
incidencia dependiente de la edad y se puede observar
de hasta 25 % en las personas de edad avanzada segn
la estimacin de resultados de autopsia y de las tcnicas
actuales de imagen. Este espectro de lesiones neopl-
sicas benignas y malignas o potencialmente malignas
debe diferenciarse de los seudoquistes pancreticos que
son un hallazgo residual despus de una pancreatitis
crnica o aguda recurrente.
Los quistes pancreticos se pueden clasificar en
seudoquistes y quistes verdaderos. Los seudoquistes
pancreticos estn rodeados de tejido fibroso y de
tejidos de granulacin y se asocian con la pancreatitis
aguda o crnica. Los quistes pancreticos verdaderos
estn revestidos por epitelio y se subdividen en quistes
no neoplsicos y neoplsicos.
Clasificacin
Las neoplasias qusticas del pncreas se clasifican
segn la Organizacin Mundial de la Salud en: tumo-
res serosos qusticos, neoplasias qusticas mucinosas,
neoplasia mucinosa papilar intraductal y neoplasias
seudopapilares slidas. Adems, los tumores slidos
de pncreas, por ejemplo, los tumores neuroendocrinos
pancreticos y los adenocarcinomas de pncreas, pue-
den sufrir degeneracin qustica y se presentan como
una masa slido-qustica.
La clasificacin de Atlanta de 1993 y 2013 para el
diagnstico de los seudoquistes distingue los agudos
de los crnicos, la definicin de cronicidad se basa, en
la enfermedad causal.
Colecciones lquidas agudas: son las que ocurren
pospancreatitis aguda y an no tienen pared de quiste.
Seudoquistes agudos pancreticos: secuelas de la
pancreatitis aguda o un trauma, pared compuesta
de tejido de granulacin y matriz extracelular.

Seudoquistes crnicos pancreticos: secuelas de
pancreatitis crnica, estn rodeados por una pared.
Abscesos pancreticos: colecciones intraabdominal
de pus inmediatamente adyacente al pncreas, sin
un rea grande de necrosis.
Las clasificaciones ms utilizadas internacional-
mente son:
DEgidio y Schein (1991): definen tres tipos segn
su etiologa, anatoma y comunicacin con el con-
ducto pancretico principal :
Tipo I o seudoquiste posnecrtico agudo: rara
vez se comunica con el conducto pancretico
principal.
Tipo II o seudoquiste posnecrtico: pancreatitis
aguda sobre una pancreatitis crnica, a menudo
comunicacin del conducto con el seudoquiste.
Tipo III o seudoquiste de retencin: ocurren
en la pancreatitis crnica, asociado con estenosis
del conducto y hay comunicacin del conducto
con el seudoquiste.
Nealon y Walser (2002): proponen una clasificacin
basada en la anatoma del conducto pancretico
principal de Wirsung:
Tipo I: conducto normal, sin comunicacin con
el quiste.
Tipo II: conducto normal con comunicacin del
conducto-quiste.
Tipo III: conductos casi normales, con esteno-
sis del conducto y no hay comunicacin con el
quiste.
Tipo IV: conductos casi normales, con estenosis
del conducto y comunicacin con el quiste.
TipoV: conducto casi normal seccionado.
Tipo VI: pancreatitis crnica, sin comunicacin
del conducto-quiste.
Tipo VII: pancreatitis crnica con comunicacin
del quiste del conducto.
Etiologa
Las lesiones qusticas del pncreas pueden ser:
1. Quistes no neoplsicos (30 % a 40 %):
a) Sin pared:
Seudoquiste inflamatorio.
Quiste del conducto paraduodenal.
Quiste relacionado con infecciones.
b) Con pared verdadera:
Quistes mucinosos no neoplsicos (mucoce-
les y quistes de retencin).
Hamartoma qustico.
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2815
Quiste enterogenous (duplicacin congnita).
Quiste endometrisico.
Quiste linfoepitelial.
Quiste escamoso o de los conductos pancre-
ticos.
2. Quistes neoplsicos (60 % a 70 %):
a) Con pared verdadera:
Mucinosos (30 %).
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
(20 %).
Neoplasia qustica mucinosa (10 %).
Serosos (20 %).
Cistoadenoma seroso (microqustico y
oligoqustico).
Quiste pancretico asociado al sndrome
de Von Hippel-Lindau.
Cistadenocarcinoma seroso.
Escamosos (menor que 1 %):
Quiste epidermoide con bazo accesorio
intrapancretico.
Quiste dermoide.
De la celula acinar (menor que 1 %):
Cistadenoma de la clula acinar.
Cistadenocarcinoma de la clula acinar.
De la pared endotelial (menor que 1 %):
Linfangioma
Tumores slidos con cambios qusticos (5 %):
Tumor seudopapilar slido.
Adenocarcinoma ductal con cambios
qusticos.
Tumor neuroendocrino con cambios qus-
ticos.
Otros carcinomas invasivos con cambios
qusticos.
b) Sin pared (menor que 1 %):
Neoplasias mesenquimales con cambios
qusticos.
Exmenes complementarios
Estudios de imagen para el diagnstico
de los quistes pancreticos
El diagnstico preoperatorio preciso de los quistes
pancreticos impide la reseccin quirrgica innecesaria
de muchas lesiones qusticas benignas (por ejemplo,
seudoquiste y cistoadenoma seroso). La precisin del
diagnstico de la tomografa axial computarizada y la re-
sonancia magntica en el estudio de los quistes pancreti-
cos son comparables. La exactitud de la tomografa axial
computarizada multicorte y la resonancia magntica para
hacer el diagnstico correcto en los quistes pancreticos
2816 Parte XV. Pncreas
van desde 40 a 60 %. La resonancia magntica puede
funcionar mejor que la tomografa axial computarizada
multicorte en la prediccin de la comunicacin ductal en
los quistes pancreticos y para diferenciar la neoplasia
mucinosa papilar intraductal de otras lesiones.
Adems, la identificacin de los detritus celulares
internos mediante resonancia magntica puede ayudar
a distinguir los seudoquistes de quistes pancreticos
neoplsicos. Tanto la resonancia magntica y la tomo-
grafa axial computarizada multicorte se desempean
mejor en la clasificacin de quistes mucinosos o no
mucinosos que en la determinacin de un diagnstico
especfico. La precisin de la resonancia magntica y
la tomografa axial computarizada multicorte tiene un
rango de 70 % a 85 % en la diferenciacin mucinosa
de las lesiones qusticas no mucinosos. Adems, de
una buena precisin de 70 % a 80 % se ha informado
que la tomografa axial computarizada multicorte y
la resonancia magntica pueden diferenciar lesiones
benignas de malignas. Una tomografa axial computari-
zada o resonancia magntica sugestivos de malignidad,
incluyen tamao de las lesiones de ms de 30 mm, la
dilatacin del conducto pancretico principal de ms
de 8 mm, la dilatacin del conducto biliar comn, la
presencia de ndulo mural, la presencia de componente
slido, la pared irregularmente engrosada del quiste y
se presencia de linfadenopatas.
El ultrasonido endoscpico proporciona excelentes
imgenes de los quistes pancreticos. Sin embargo, la
morfologa por s sola tiene una capacidad limitada
para la diferenciacin mucinosa de lesin qustica no
mucinosa. El ultrasonido endoscpico tiene una tasa
de precisin de 40 % a 93 % para el diagnstico de
neoplasias frente a las lesiones qusticas no neoplsicas.
Anlisis del lquido del quiste
El lquido del quiste puede ser aspirado a travs de la
puncin aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido
endoscpico. Existen numerosos estudios que evalan
el valor del anlisis de fluido qustico para diagnosticar
el tipo de quiste pancretico. El lquido del quiste pue-
de ser evaluado para citologa, marcadores tumorales
(antgeno carcinoembrionario, entre otros), enzimas
(amilasa) y los marcadores moleculares.
La citologa puede ayudar para la diferenciacin
mucinosa de quistes no mucinosos a travs de la iden-
tificacin de clulas productoras de mucina. Tambin
la citologa puede diagnosticar lesiones qusticas ma-
lignas (cistoadenocarcinoma) mediante la demostracin
de clulas malignas o clulas con atipia de alto grado
(displasia) en el lquido del quiste.
La citologa del lquido del quiste proporciona una
alta especificidad, pero es de moderada a baja sensi-
bilidad para diferenciar quistes mucinosos de quistes
no mucinosos o para el diagnstico de lesin qustica
maligna.
Asimismo, la realizacin de puncin aspirativa con
aguja fina de la pared del fondo del quiste guiado por
ultrasonido abdominal o tomografa axial computariza-
da (llamado puncin pared del quiste) puede aumentar
el rendimiento del ultrasonido endoscpico-puncin
aspirativa con aguja fina guiada por ultrasonido endos-
cpico para el diagnstico del quiste mucinoso.
El antgeno carcinoembrionario del lquido del
quiste es la prueba ms precisa para determinar el
quiste como mucinoso. Utilizando el valor de corte de
192 ng/mL. El antgeno carcinoembrionario tiene una
sensibilidad de 73 % y una especificidad de 84 % para
la diferenciacin mucinosa de las lesiones qusticas
no mucinosas. Cabe sealar que la determinacin del
antgeno carcinoembrionario en el lquido del quiste
no es lo suficientemente precisa para diferenciar los
quistes mucinosos malignos de los quistes mucinosos
no malignos. Adems, el antgeno carcinoembrionario
no puede diferenciar cistoadenoma mucinoso del neo-
plasia mucinosa papilar intraductal, ya que es elevada
en todos los quistes mucinosos.
La amilasa del lquido del quiste es elevada cuando
el quiste tiene una comunicacin con el conducto pan-
cretico. La amilasa del lquido del quiste de menos
de 250 U/L excluye prcticamente al seudoquiste.
Sin embargo, hay que sealar que los altos niveles de
amilasa del lquido del quiste no pueden confirmar el
diagnstico de seudoquiste o excluir lesin qustica
mucinosa. Los altos niveles de amilasa del lquido del
quiste tambin se observan en pacientes con neoplasia
mucinosa papilar intraductal cuando el quiste tiene
comunicacin con el conducto pancretico.
Marcadores moleculares
Los marcadores moleculares en el lquido del quiste
se estn estudiando cada vez ms en los ltimos aos.
El potencial diagnstico de los patrones de expresin
de la protena en el lquido del quiste se ha investigado
extensamente. Los marcadores del tumor ms alenta-
dores incluyen al antgeno carcinoembrionario (CA
19-9) y al antgeno del carbohidrato 125 (CA125). De
estos, el antgeno carcinoembrionario de 200 ng/mL,
es el ms frecuentemente usado para distinguir entre
quistes que producen mucina (neoplasia mucinosa
papilar intraductals y neoplasias qusticas mucinosas)
y los no mucinosos.

Los marcadores tumorales antgeno carcinoem-
brionario y CA 19-9 pueden ser tiles en la evaluacin
clnica de las neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Un aumento en suero del CA 19-9 muestra un nivel
razonable bueno de correlacin con carcinomas in situ
e invasivos de neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Adems del tratamiento de las neoplasia mucinosa papi-
lar intraductal en si, deben ser consideradas las neopla-
sias extrapancreticas y buscadas en los pacientes con
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Segn estudios
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreticos sincrnicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino tambin tumores malignos
extrapancreticos, como el de mama, gstrico, colo-
rrectal, pulmn y cncer de prstata, a una tasa mayor
(hasta 30 %) que en la poblacin general. Estos rganos
en riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Diagnstico clnico
Seudoquiste pancretico
Los pacientes con seudoquiste de pncreas general-
mente tienen antecedentes de pancreatitis aguda o cr-
nica. Los seudoquistes son ligeramente ms comunes
en hombres que en mujeres. Estos son en su mayora
unilocular o menos probable oligolocular y no tienen
ningn o pocos septos, adems, por lo general tienen
una pared fina y uniforme. En el ultrasonido endoscpi-
co algunos seudoquistes son uniformemente anecoicos
y otros contienen grandes cantidades de detritos (Fig.
196.1). El lquido del quiste es de color amarillo a ma-
rrn. Los seudoquistes infectados pueden contener pus.
El lquido del quiste contiene bajo niveles de antgeno
carcinoembrionario y elevados niveles de amilasa. El
seudoquiste pancretico en un paciente asintomtico
puede ser tratado con expectacin, sin embargo, un
gran seudoquiste en un paciente sintomtico requiere
intervencin quirrgica, que incluye el drenaje en lugar
de la reseccin y puede llevarse a cabo a travs de en-
doscopia, radiologa o abordaje quirrgico. El drenaje
guiado por ultrasonido endoscpico se est convirtiendo
en una forma segura y efectiva para el tratamiento de
los seudoquistes pancreticos.
Cundo hay una indicacin de tratamiento quirr-
gico, intervencin radiolgica o endoscpica?
Cuando existe compresin de grandes vasos con
manifestaciones clnicas: dolor isqumico, sangre
oculta positiva, motilidad intestinal perturbada,
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2817
aumento concentracin de lactato srico o demos-
tracin radiolgica de compresin vascular.
La presencia de compresin del estmago o del
duodeno con presencia de sntomas clnicos.
La estenosis del conducto biliar comn o el deterioro
del flujo biliar con colestasis.
Infeccin del quiste o hemorragia dentro del quiste.
Una fstula pancretico-pleural.
Fig. 196.1. Seudoquiste de la cabeza del pncreas, imagen
por ultrasonido endoscpico.
Cistoadenoma seroso
Es una lesin qustica benigna y responsable de
aproximadamente un tercio de los quistes pancreticos.
La edad media de aparicin es alrededor de los 60 aos
y el 75 % de las personas afectadas son mujeres. El
44 %, aproximadamente, de las lesiones se localizan
en el cuello, cabeza o proceso uncinado del pncreas y
56 % se encuentran en la regin del cuerpo o la cola. La
caracterstica tpica por ultrasonido endoscpico incluye
agregados de varios quistes pequeos de 3 mm a 5 mm
cada uno, separados por tabiques delgados haciendo un
aspecto en panal de abeja (Fig. 196.2). Los agregados
de pequeas lesiones qusticas pueden ser confundidos
como una masa slida en la tomografa axial computari-
zada. La caracterstica cicatriz calcificada central que se
llama apariencia del resplandor solar puede ser vista
mejor en la tomografa axial computarizada hasta en
30 % de los pacientes. El cistoadenoma seroso puede
tener una apariencia oligoquistica o macroqustica en
hasta 10 % de los pacientes y se puede confundir con
el cistoadenoma mucinoso.
En la puncin aspirativa por aguja fina guiada por
ultrasonido endoscpico, el lquido del quiste es in-
coloro o teido de sangre y contiene bajos niveles de
amilasa y antgeno carcinoembrionario. Los quistes
que son mayores que 4 cm tienen ms probabilidades
de ser sintomtico. Adems, la tasa de crecimiento de
las lesiones mayores que 4 cm es significativamente
2818 Parte XV. Pncreas
mayor que las lesiones ms pequeas. Por lo tanto, se
recomienda que los pacientes con lesin sintomtica o
con lesiones mayores que 4 cm se sometan a reseccin
quirrgica.
Los pacientes asintomticos con cistoadenoma
seroso pequeos (por ejemplo, menos que 4 cm de
tamao) se pueden tratar con un seguimiento peridico
por ultrasonido abdominal o ultrasonido endoscpico.
Fig. 196.2 Lesiones microqusticas a nivel de la cabeza del
pncreas con aspecto en panal de abeja.
Neoplasias qusticas mucinosos
Las neoplasias qusticas mucinosas se clasifican en
cistoadenoma mucinoso y cistoadenocarcinoma muci-
noso. Estas neoplasias estn caracterizadas patolgica-
mente por tener produccin de mucina, revestimiento
epitelial y estroma de tipo ovrico. El cistoadenoma
mucinoso es una lesin premaligna y puede progresar
a carcinoma in situ o cistoadenocarcinoma mucinoso
invasivo. Son vistos casi exclusivamente en mujeres.
Ms de 90 % de las lesiones se localizan en el cuerpo o
la cola del pncreas. Representa un precursor potencial
de cncer de pncreas y muestran una transformacin
maligna a travs de una secuencia adenoma-carcinoma
en hasta 30 % a 50 % de todos los casos. Debido a que
estn asociados con una estimulacin hormonal que an
no se comprende bien, se observan casi exclusivamente
en las mujeres de 50 a 70 aos de edad (99 %).
En el ultrasonido endoscpico, la lesin suele ser
unilocular o oligolocular, contiene seis o menos lculos
cada uno de los que es superior a los 2 cm. Puede haber
calcificacin perifrica en menos de un cuarto de los
pacientes. No tienen comunicacin con el conducto
pancretico. La presencia de paredes gruesas, ndulo
mural o lesin de masa asociada plantea la sospecha
de cncer invasor superpuesta.
Diferenciar un ndulo mural de mucina puede ser
difcil en una lesin qustica mucinosa. Mediante el
ultrasonido endoscpico se puede detectar con 75 % de
sensibilidad y 83 % de especificidad y por tomografa
axial computarizada con valores aproximados de 24 %
de sensibilidad y 100 % de especificidad.
La presencia de flujo Doppler a color o la falta
de movilidad con el cambio de posicin favorecen la
deteccin de un ndulo mural. Estas caractersticas
favorecen la diferenciacin por imgenes mediante
ultrasonido endoscpico de la presencia de mucina en
lugar de ndulo mural: ser hipoecoica con un borde
hiperecoico, tener un borde liso, movimiento con la
posicin o el lavado de solucin salina, se mueve con
la punta de la aguja durante la aspiracin con aguja fina.
La puncin aspirativa por aguja fina guiada por
ecoendoscopia es til para hacer el diagnstico preope-
ratorio de las neoplasias qusticas mucinosas. Normal-
mente, el lquido del quiste es incoloro y transparente,
tiene una alta viscosidad y contiene alta niveles de
antgeno carcinoembrionario y bajos niveles de amilasa.
El 10 % aproximadamente de las neoplasias qusticas
mucinosas tienen cncer invasivo en el momento de
la reseccin
Como son lesiones premalignas o en lmites de
malignidad, deben ser resecados en los pacientes aptos
quirrgicamente. Las neoplasias qusticas mucinosas
benignas no vuelven a ocurrir generalmente despus
de la reseccin quirrgica.
En los ltimos aos se han ensayado diversos mto-
dos no invasivos para la ablacin de lesiones qusticas
mucinosas del pncreas, el lavado de etanol guiado
por ultrasonido endoscpico se reporta disminuye el
tamao del quiste pancretico en comparacin con una
solucin salina de lavado en un tercio de los pacientes,
comprobado por tomografa axial computarizada.
El lavado de etanol guiado por ultrasonido endos-
cpico seguido de la inyeccin de paclitaxel se reporta
una resolucin completa de los quistes en 62 % de los
pacientes. Cabe sealar que la ablacin de quistes guia-
da por ultrasonido endoscpico, es todava un enfoque
de investigacin y no se puede considerar fuera de los
ensayos clnicos o su realizacin en centros especiali-
zados con experiencia en estos procedimientos.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Descrita por primera vez en 1982, cada vez se
incrementa ms su diagnstico, de modo que es el
tipo ms comn de quistes pancreticos resecados
en los ltimos aos. Los pacientes con esta afeccin
son generalmente mayores que los que padecen de
neoplasia qustica mucinosa (69 aos vs. 51 aos, res-
pectivamente). Patolgicamente se caracteriza por la

proliferacin de las clulas mucinosas derivadas de los
conductos principales o ramas secundarias del conducto
pancretico. As que se clasifica en neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal, neoplasia
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas
secundarias y mezcla de ambas. Este ltimo implica
tanto el conducto principal y las ramas secundarias. La
neoplasia mucinosa papilar intraductal puede progresar
de adenoma a carcinoma in situ y finalmente a carcino-
ma invasor. El neoplasia mucinosa papilar intraductal
del conducto principal afecta a ambos sexos por igual,
mientras que la neoplasia mucinosa papilar intraductal
de conductos o ramas secundarias es ms comn en las
mujeres. Alrededor de 70 % de la neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal y 60 % de la
neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos o
ramas secundarias se encuentran en la cabeza, cuello o
proceso uncinado del pncreas. Un tercio de los neopla-
sia mucinosa papilar intraductal del conducto principal
albergan cncer invasor en el momento de la reseccin.
Aunque la evolucin natural de la pequea neoplasia
mucinosa papilar intraductal de conductos o ramas se-
cundarias en personas asintomticas no est bien claro,
alrededor de 14 % de los neoplasia mucinosa papilar
intraductal de conductos o ramas secundarias tienen un
cncer invasivo en el momento de la reseccin.
En el ultrasonido endoscpico, la neoplasia muci-
nosa papilar intraductal del conducto principal presenta
dilatacin difusa del conducto pancretico principal con
ndulos ductales murales y defectos de lleno intralumi-
nal (Fig. 196.3). La neoplasia mucinosa papilar intra-
ductal de conductos o ramas secundarias se presentan
con mltiples (menos probables individuales) lesiones
qusticas en el pncreas que tienen comunicacin con
el conducto pancretico. El conducto pancretico prin-
cipal es de tamao normal o ligeramente dilatado en
la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos
o ramas secundarias. El lquido del quiste es general-
mente incoloro y transparente y contiene altos niveles
de antgeno carcinoembrionario y amilasa.
Caractersticas de alto riesgo en las neoplasia muci-
nosa papilar intraductal incluyen la presencia de ndulo
mural o lesin de masa, el tamao del quiste ms de 3
cm de dimetro, conducto pancretico principal mayor
que 5 mm, la citologa del lquido del quiste sospechoso
o positivo para malignidad, y la presencia de ictericia
obstructiva.
La conducta principal a tomar con la neoplasia mu-
cinosa papilar intraductal del conducto principal incluye
la reseccin quirrgica, sin embargo, hay varios puntos
que hacen que el tratamiento de la neoplasia mucinosa
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2819
papilar intraductal sea ms difcil. Esta tiene su evolu-
cin natural ms indolente que la neoplasia mucinosa
papilar intraductal del conducto principal, existe el ries-
go de recurrencia despus de la reseccin quirrgica de
la neoplasia mucinosa papilar intraductal de conductos
o ramas secundarias, y los pacientes con este tipo de
lesin de las ramas secundarias que involucran todo el
pncreas puede requerir pancreatectoma total que se
asocia con significativa morbilidad a largo plazo.
Fig. 196.3. Neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
ducto pancretico principal.
Por lo tanto, una pequea neoplasia mucinosa papi-
lar intraductal de conductos o ramas secundarias en una
persona asintomtico puede ser tratada con la estrategia
de vigilancia mediante resonancia magntica peridica
o ultrasonido endoscpico. Sin embargo, la presencia de
cualquiera de las caractersticas de alto riesgo mencio-
nados antes exige la reseccin quirrgica de la lesin.
En pacientes con neoplasia mucinosa papilar intra-
ductal tipo mixto, el tratamiento es idntico al neoplasia
mucinosa papilar intraductal del conducto principal
como determinante principal de la transformacin
maligna. El diagnstico y la vigilancia de las lesiones
qusticas del pncreas generalmente se hacen ya sea por
ultrasonido endoscpico, con tomografa computarizada
con contraste o la resonancia magntica. Debido a que
el ultrasonido endoscpico requiere experiencia y es
altamente dependiente del investigador, esta tcnica no
se puede realizar en todas partes con una calidad repro-
ducible, sin embargo, ofrece la oportunidad de adquirir
el lquido del quiste, citologa, e incluso las biopsias para
2820 Parte XV. Pncreas

ayudar a determinar el tipo de lesin qustica cuando se trata puede invadir rganos adyacentes y los grandes
hay cualquier duda del tipo de lesin qustica; en manos vasos. El tratamiento incluye la reseccin quirrgica.
experimentadas, aunque un examen ms invasivo para
el paciente, ofrece la ventaja de una imagen detallada Tumores neuroendocrinos qusticos
local sin ninguna exposicin a la radiacin. Los tumores neuroendocrinos pancreticos suelen
Adems de todas las modalidades de imagen, los presentarse como una slida y homognea lesin de
marcadores tumorales antgeno carcinoembrionario y masa con un margen bien definido en ultrasonido en-
CA 19-9 pueden ser tiles en la evaluacin clnica de doscpico. Sin embargo, aproximadamente 10 % de los
las neoplasia mucinosa papilar intraductal. Un aumento tumores neuroendocrinos son qusticos. Las lesiones
en suero del CA 19-9 muestra un nivel razonable bue- pueden presentarse de forma mezclada qustica-slida y
no de correlacin con carcinomas in situ e invasivos qustica pura. El lquido qustico tiene tpicamente bajos
de neoplasia mucinosa papilar intraductal. Adems niveles de antgeno carcinoembrionario y amilasa. La
del tratamiento de las neoplasias mucinosas papilares citologa del lquido del quiste o el componente slido,
intraductal en s, deben ser consideradas las neopla- muestra grupos cohesivos de clulas plasmocitoides con
sias extrapancreticas y buscadas en los pacientes con ncleos redondos a ovalados, ligeramente agrandados.
neoplasia mucinosa papilar intraductal. Segn estudios La tincin con inmunohistoqumica es positiva para
recientes, los pacientes con neoplasia mucinosa papilar sinaptofisina y cromogranina (Fig. 196.4)
intraductal no solo pueden desarrollar adenocarcinomas
pancreticos sincrnicos (aproximadamente 10 % de
todos los pacientes), sino tambin tumores malignos ex-
trapancreticos como el de mama, gstrico, colorrectal,
pulmn y cncer de prstata, a una tasa mayor (hasta
30 %) que en la poblacin general. Estos rganos en
riesgo deben ser evaluados en la vigilancia global de
pacientes con neoplasia mucinosa papilar intraductal.
Aunque las guas basadas en la evidencia no estn
actualmente disponibles, varios grupos recomiendan la
colonoscopia, rayos X de trax, cuidado ginecolgico
y evaluaciones urolgicas durante el estudio inicial del
paciente con neoplasia mucinosa papilar intraductal y
tambin de forma regular durante la vigilancia futura.
A
Neoplasia slida seudopapilar
La neoplasia slida seudopapilar generalmente
ocurre en mujeres jvenes. Alrededor de 70 % de las
lesiones se localizan en la regin del cuerpo/cola del
pncreas. Se presenta como una masa slida qustica
con mrgenes bien definidos en las imgenes. El tumor
puede ser slido en aproximadamente 50 %, mezcla
slido-qustica en 39 %, y qustico en 11 % vista en
las imgenes de ultrasonido endoscpico. La puncin
aspirativa por aguja fina guiada por ecoendoscopia es
diagnstica aproximadamente en 75 %, tpicamente
muestra grupos cohesivos de clulas pequeas unifor-
mes en ramificacin y estructuras papilares. La tincin
con inmunohistoqumica en las clulas tumorales es B
positiva para vimentina y CD 10. Fig. 196.4. A. Imagen por tomografa axial computarizada de
Las neoplasias seudopapilares slidas se diagnosti- un tumor neuroendocrino qustico en una mujer de mediana
can con frecuencia en personas asintomticas. Sin em- edad. B. Ultrasonido endoscpico de un tumor neuroendocri-
bargo, las lesiones ms grandes pueden presentar dolor no qustico, se muestra la lesin como una masa slida que
abdominal. Tienen una evolucin indolente, aunque si no contiene componente qustico en su parte central.

Quistes pancreticos no neoplsicas raros
El quiste linfoepitelial, es un quiste raro no neo-
plsico, benigno del pncreas. Es ms comn en los
hombres y se distribuye uniformemente por todo el
pncreas. La mayora de las lesiones se descubren de
manera incidental en las imgenes abdominales. Como
est lleno de gran cantidad de detritus celular, la lesin
aparece como una masa slida bien definida que aparece
hipoecoica y heterognea en ultrasonido endoscpico.
El lquido del quiste es de color lechoso y la citologa
muestra clulas escamosas, detritus queratinosos y c-
lulas linfoides. Las lesiones asintomticas son tratadas
de manera conservadora, sin embargo, la reseccin
quirrgica est indicada si el paciente esta sintomtico
o si el diagnstico es dudoso.
El quiste epitelial benigno, tambin llamado quiste
simple es un quiste no neoplsico poco frecuente. Los
estudios de imgenes suele mostrar un quiste unilocular
con una pared delgada y sin ndulo mural. Est aso-
ciada con la enfermedad renal poliqustica autosmica
dominante. La lesin puede someterse a una reseccin
quirrgica si no puede excluirse un quiste neoplsico.
En el quiste hidatdico del pncreas, la hidatidosis
es causada por la fase larvaria de la Taenia echinococ-
cus granulosus. El hgado es el sitio ms comn de
infeccin. En raras ocasiones el pncreas es el nico
rgano afectado El quiste hidatdico tiene caractersticas
variables en ultrasonido abdominal o ultrasonido endos-
cpico dependiendo de la etapa de la enfermedad. En
las primeras etapas aparece como un quiste unilocular.
Pueden ser vistos en el interior del quiste varios focos
ecognicos debido a la arena hidatdica. La pared del
quiste generalmente aparece como lneas ecognicas
dobles separados por una capa hipoecoica. En etapas
tardas de la enfermedad, la lesin se manifiesta como
quistes multivesiculares y multiseptados. Los septos
representan las paredes de quistes hijos. En las etapas
finales del quiste se desarrolla una pared de espesor cal-
cificada. Esta rara enfermedad debe ser considerado en
pacientes con lesiones qusticas pancreticas que tienen
condiciones tales como vivir en o haber emigrado de
las zonas endmicas, serologa positiva para el quiste
hidatdico y la presencia de caractersticas ecogrficas
correspondientes. El tratamiento incluye la teraputica
mdica con albendazol y la reseccin quirrgica.
Tratamiento quirrgico de las
neoplasias qusticas pancreticas
Las tcnicas quirrgicas para las neoplasias qusticas
son diferentes para los tumores con bajo y alto riesgo
potencial de malignidad. Mientras que estos ltimos
Captulo 196. Tumores qusticos del pncreas 2821
requieren resecciones oncolgicas formales, que inclu-
ye linfadenectoma, son adecuados enfoques locales
menos extensos para las lesiones qusticas benignas
seleccionadas.
Cistoadenoma seroso
Generalmente no se asocian con un riesgo sig-
nificativo de malignidad, aunque se han descrito
variantes malignas de tumores qusticos serosos, son
extremadamente raros. La mayora de los pacientes
con cistoadenoma seroso no requieren la reseccin a
menos que cause complicaciones mecnicas debido
al tamao (generalmente mayor que 4 cm) o mues-
tra una tendencia de crecimiento de ms de 2 mm a
10 mm por ao, por lo tanto, la mayora de los pacientes
solo requieren de vigilancia por estudio de imgenes,
a menudo a intervalos de dos a tres aos.
Neoplasia qustica mucinosa
De acuerdo con las directrices de consenso interna-
cionales de 2006, la mayora de las neoplasias qusticas
mucinosas deben ser tratadas como unas neoplasias
potencialmente malignas. Este enfoque implica una re-
seccin oncolgica, incluyendo pancreatoduodenectoma
parcial o pancreatectoma distal y linfadenectoma como
se describe en el cncer de pncreas. Un estudio ms
reciente, publicado en 2008, sin embargo, ha redefinido
esta recomendacin, y a pesar de que la reseccin se sigue
recomendando, este informe sugiere la ciruga resectiva
local (por ejemplo, enucleacin, pancreatectoma central
o pancreatectoma distal con preservacin del bazo), que
puede ser apropiada en una pequea neoplasias qusticas
mucinosas sin sospecha de malignidad.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Las neoplasias mucinosas papilares intraductales
del conducto principal suelen ser lesiones extensas
que pueden involucrar la cabeza, el cuerpo o la cola
del pncreas, pero de vez en cuando (15 % a 20 %)
implican gran parte de toda la glndula. Despus de
que se hace el diagnstico, la reseccin quirrgica
debe ser realizada en la mayora de los pacientes En
una neoplasia mucinosa papilar intraductal del con-
ducto principal, bien localizado, los procedimientos
adecuados son una pancreatoduodenectoma parcial
oncolgica o una pancreatectoma distal formal; para
la pancreatectoma distal se realiza esplenectoma, as
como asegurar la separacin adecuada de la cadena
ganglionar peripancretica. En todas las situaciones, el
estudio por congelacin de la seccin intraoperatoria
debe ser rutinario para confirmar la limpieza de los
mrgenes de reseccin. Es esencial para incluir el borde
2822 Parte XV. Pncreas
del conducto pancretico principal en este examen para
lograr una evaluacin patolgica apropiada.
El tratamiento de la neoplasia mucinosa papilar
intraductal de ramas de conductos secundarios es
tema de controversia internacional en relacin con el
momento correcto y el alcance de las intervenciones
quirrgicas. Sobre la base de las directrices de consen-
so de 2006, los llamados criterios de Sendai, se ha
establecido la recomendacin de resecar la neoplasia
mucinosa papilar intraductal de ramas de conductos
secundarios cuando son mayor que 3 cm de dimetro.
La neoplasia mucinosa papilar intraductal menor que
3 cm solo debe resecarse cuando estn presentes estig-
mas de alto riesgo, incluidos los ndulos murales,
citologa positiva, sntomas o un conducto principal
sincrnicamente dilatado (mayor que 6 cm a 8 cm)
que sugiere la presencia concomitante de neoplasia
mucinosa papilar intraductal del conducto principal,
o sea, neoplasia mucinosa papilar intraductal mixta.
La creciente evidencia, sin embargo, sugiere que estas
directrices no siempre son suficientes para identificar
todas las lesiones premalignas. En series con mayor
incidencia de neoplasia mucinosa papilar intraductal
de ramas de conductos secundarios (incluyendo tanto
in situ y carcinoma invasor) fue de aproximadamente
25 % entre todos neoplasia mucinosa papilar intraductal
menor que 3 cm, y no hubo un corte fiable fuera del di-
metro para diferenciar los cambios epiteliales benignos
de los cambios epiteliales malignos. La existencia de
ndulos murales como un predictor de malignidad no
siempre se correlaciona con la malignidad, ni tampoco
la existencia de sntomas clnicos. Por lo tanto, el tra-
tamiento de los pequeas neoplasias mucinosa papilar
intraductal de ramas de conductos secundarios (menor
que 3 cm) y Sendai-negativo es un desafo clnico.
En resumen, el desarrollo de las tcnicas imagi-
nolgicas y computarizadas se estn utilizando cada
vez ms en la prctica clnica actual. El diagnstico
preoperatorio de los quistes del pncreas se ha me-
jorado significativamente en los ltimos aos por el
uso de la resonancia magntica y el ultrasonido en-
doscpico-puncin aspirativa por aguja fina guiada.
Esto ha llevado a la disminucin de las resecciones
quirrgicas innecesarias de lesiones qusticas benignas.
Adems, muchos pacientes con neoplasia mucinosa
papilar intraductal de ramas de conductos secundarios
y ninguna caracterstica de alto riesgo pueden ser
tratados con expectacin y seguimiento. Tambin se
cree que el enfoque multidisciplinario que involucra
al gastroenterlogo, cirujanos y radilogos puede ser
muy importante en el tratamiento de los pacientes con
lesiones qusticas del pncreas.
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Captulo 197
TUMORES NEUROENDOCRINOS DEL PNCREAS
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Los tumores neuroendocrinos comprenden un grupo
mltiple de tumoraciones que aparecen en diferentes
reas del organismo derivadas de clulas neurohor-
monales que comparten caractersticas estructurales y
funcionales similares.
Pueden aparecer en pulmn, timo, diferentes gln-
dulas del sistema endocrino y especialmente en el
aparato gastrointestinal. Los tumores neuroendocrinos
de esta zona se generan a partir de clulas neuroendo-
crinas localizadas en el pncreas y la mucosa del tracto
gastrointestinal. Son tumores poco frecuentes, pero no
raros y que han aumentando en incidencia en las lti-
mas dcadas, probablemente en relacin al desarrollo
vertiginoso en el diagnstico de estas neoplasias.
Este complejo tema que concierne a diferentes
especialidades mdicas se divide clsicamente para su
estudio en:
Tumor y sndrome carcinoide.
Sndrome de Zollinger-Ellison.
Los tumores endocrinos del pncreas.
Los sndromes de neoplasia endocrina mltiple.
No se abordan los tumores carcinoides ni el sndro-
me de Zollinger-Ellison, temas ya tratados.
Los tumores neuroendocrinos del pncreas com-
prenden una serie de tumores poco comunes que crecen
de manera exclusiva o predominantemente en este
rgano, derivados fundamentalmente de las clulas de
los islotes de Langhergans, aunque el origen celular de
estos tumores es actualmente motivo de controversias
e investigaciones. Se clasifican en funcionantes cuando
generan sntomas derivados de la produccin de sus-
tancias con actividad hormonal y sndromes clnicos
especficos. Esta categora de funcionante puede ser
por la produccin deuna sola hormona o menos fre-
cuentemente por la produccin y liberacin de varias
sustancias activas, lo cual ocurre en dos situaciones:
Existencia de diferentes tipos celulares dentro de un
mismo tumor.
Presencia de distintos tumores funcionantes en el
marco de una neoplasia endocrina mltiple tipo 1 o
tipo 2.
Una vez determinado al carcter funcionante de la
tumoracin, esta se clasifica de acuerdo con el predo-
minio de la sustancia producida por la neoplasia y que
es la responsable de los sntomas clnicos del paciente.
Este aspecto es esencial, pues es imposible diagnosticar
un tumor neuroendocrino del pncreas funcionante sin
que ocurran manifestaciones clnicas tpicas en relacin
con una actividad hormonal especfica.
En los tumores neuroendocrinos del pncreas no
funcionantes, una parte importante de estos producen
alguna sustancia, como el polipptido pancretico,
por lo que en realidad el trmino no funcionante no es
totalmente correcto, la diferencia con el grupo funcio-
nante est en que estas sustancias no generan sntomas
clnicos por s mismas y las manifestaciones de este
grupo de tumores dependen del crecimiento intrnseco
de la masa o de sus metstasis.
Epidemiologa
Los tumores neuroendocrinos del pncreas son
neoplasias poco frecuentes, pero la incidencia exacta
no es conocida, se estima que representan menos de
3 % del total de los tumores pancreticos. Su incidencia
anual en la poblacin de Asia, Europa y Norteamrica
es menor que 1 por cada 100 000 habitantes por ao, los
no funcionantes son los ms frecuentes y los que con
mayor frecuencia se encuentran en la prctica clnica.
Los insulinomas y los gastrinomas que son los tumores
neuroendocrinos del pncreas funcionantes ms frecuen-
tes tienen una incidencia de 1 por milln de habitantes,

en cambio los glucagonomas y somatostatinomas, que
son ms raros tienen una incidencia de 1 por cada 20
millones y 1 por cada 40 millones de habitantes, res-
pectivamente. En piezas necrpsicas se ha informado su
presencia hasta en 10 % del total de fallecidos, adems
que cerca de 19 % del total de las lesiones pancreticas
de este tipo se diagnostican accidentalmente durante la
realizacin de una tomografa axial computarizada, da-
tos que sugieren la naturaleza benigna y comportamiento
silente de muchas de estas lesiones.
Suele tener un ligero predominio en hombres sobre
las mujeres y aunque puede aparecer a cualquier edad,
su mayor frecuencia de aparicin es entre la quinta y
sexta dcada de vida. Curiosamente los pacientes con
tumores neuroendocrinos del pncreas, especialmente
los no funcionantes y los gastrinomas, tienen una mayor
incidencia de otras neoplasias malignas que la poblacin
general, asocindose fundamentalmente a cncer de
ovario, endometrio, mama, vescula, prstata y esfago.
Etiopatogenia
En etapas iniciales se planteaba que los tumores
neuroendocrinos del pncreas se derivaban de las c-
lulas de los islotes de Langhergans, dado que en este
se concentra la produccin de diferentes hormonas
relacionadas con estos tumores como la insulina, el
glucagn y la somatostatina; sin embargo, en este grupo
se encierran otras neoplasias que producen diferentes
sustancias que normalmente son liberadas en otras reas
del organismo, como el pptido intestinal vasoactivo, la
hormona adrenocorticotrpica (ACTH) y la hormona
del crecimiento (GH), adems de una serie de pptidos
sin una funcin determinada. Esto sugiere que el origen
de los tumores neuroendocrinos del pncreas es de
algn tipo de clula madre pluripotencial.
Esta clula inmadura con la capacidad para diferen-
ciarse pudiera tener dos orgenes:
Epitelio ductular del pncreas.
Sistema endocrino difuso.
Diferentes hechos han proporcionado datos que
hacen pensar la posibilidad que los tumores neuroendo-
crinos del pncreas deriven de una clula pluripotencial
inmadura proveniente de los ductus pancreticos: el ne-
sidioblasto que en su diferenciacin puede evolucionar
hacia una clula de los conductos pancreticos o hacia
una clula endocrina parte del islote de Langhergans.
Avalan esta teora la estructura a veces en cordones
tubulares y la produccin de otras hormonas que no se
sintetizan habitualmente en el pncreas.
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2825
Por ltimo, otros resultados y propiedades de los
tumores neuroendocrinos del pncreas sugieren que
sus precursores son clulas que conforman el sistema
endocrino difuso, llamado tambin sistema entero-
cromafn. Este sistema comprende una red de clulas
neuroendocrinas distribuidas por todo el organismo y
especialmente en el aparato gastrointestinal. Se han
reconocido al menos 14 tipos de clulas que producen
diferentes hormonas peptdicas, aminas biognicas y
otras sustancias bioactivas, incluyendo los factores de
crecimiento, cada una de estas se desarrolla y diferencia
a partir de clulas pluripotenciales de acuerdo con el
rgano o sistema donde est localizada desarrollando
una funcin especfica.
Se ha demostrado que este tipo de clulas comparten
determinadas caractersticas histolgicas y funcionales
comunes con las clulas de los tumores neuroendo-
crinos del pncreas, por lo que se postula el origen de
estos tumores a partir de clulas inmaduras del sistema
endocrino difuso y que sufren cambios genticos que
conllevan a la gnesis del tumor como son:
Captan y descarboxilan a los precursores de aminas,
por lo que se llaman clulas APUD (Amine Precur-
sors Uptake and Descarboxilation).
Producen hormonas peptdicas y aminas bioactivas.
Presentan receptores para somatostatina.
Comparten marcadores de clulas neuroendocrinas:
Cromograninas.
Enolasa neuroespecfica.
Sinaptofisina.
Gentica
Los cambios genticos que promueven el desarro-
llo de los tumores neuroendocrinos del pncreas son
poco conocidos y difieren de los trastornos asociados
a otros tumores en el hombre. La activacin de los
oncogenes clsicos no ocurre frecuentemente en los
tumores neuroendocrinos del pncreas, por lo que la
implicacin en la patognesis de este tumor es pobre,
como tambin la actividad de los genes supresores
tumorales habituales.
Se ha determinado un trastorno gentico en el gen
supresor MEN1 localizado en cromosoma 11q13. Este
gen sintetiza una protena denominada MENIN, que
interacta con el factor nuclear kB regulando la acti-
vacin transcripcional.
La prdida de la heterocigosidad de este alelo est
involucrada en la aparicin de tumores neuroendocri-
nos del pncreas de trasmisin familiar y espordica,
reportados en ms de un tercio de estos ltimos.
2826 Parte XV. Pncreas
La enfermedad de Von Hippel Lindau se origina
por una alteracin del gen supresor localizado en el
cromosoma 3p. La prdida de la heterocigocidad del
cromosoma 3p se ha descrito tambin en casos de tu-
mores neuroendocrinos del pncreas espordico, an
en ausencia de este sndrome.
La deleccin homocigtica o la hipermetilacin
del extremo 5 de los genes supresores p16/MTS1
o p16INK4a del cromosoma 9p21 se ha demostra-
do fundamentalmente en gastrinomas, no as en los
insulinomas u otros tipos celulares de tumores neu-
roendocrinos del pncreas, a pesar de que en los casos
investigados se ha reportado hasta 30 % de prdida de
heterocigocidad del cromosoma 9p. Esto sugiere que
otro gen supresor ubicado en este mismo cromosoma
participa en la gnesis de los tumores neuroendocrinos
del pncreas y que la mutacin del p16/MTS1 o p16
INK4aes poco frecuente y exclusivamente relacionada
con los gastrinomas.
La regin promotora CpG, la metilacin de 12
genes potencialmente implicados en la gnesis de los
tumores neuroendocrinos del pncreas, que incluyen
el p14, p16, el receptor de estrgenos, el receptor -2
del cido retinoico, O6-metil-guanunemetiltransferasa,
MEN1 y la ciclooxigenasa. Tambin se han reportado
una alta frecuencia de metilacin de la familia de genes
1A asociados al Ras: RASSF1A, p16, O6-metil-guanu-
nemetiltransferasa, el receptor -2 del cido retinoico
y hHMLH1.
Los tumores neuroendocrinos del pncreas bien
diferenciado muy raramente expresan mutaciones del
gen TP53. La prdida de heterocigocidad del TP53 en
el cromosoma 17p13 se ha reportado en menos de 25 %
de los casos y siempre asociado a signos de malignidad,
por lo que la sobreexpresin de la mutacin de este
gen se observa en tumores pobremente diferenciados,
agresivos y en estadios avanzados de la enfermedad.
En este sentido tambin se reconoce que el nmero
total de cambios genmicos aparecen relacionados con
el tamao del tumor y el estadio de la enfermedad, por
ejemplo, la mayor cantidad de alteraciones genticas
ocurren en pacientes con metstasis.
Clasificacin
Los tumores neuroendocrinos del pncreas se cla-
sifican segn diferentes ejes. Segn la produccin de
una sustancia especfica capaz de generar sntomas
caractersticos, estos se clasifican en funcionantes y
no funcionantes, a su vez los primeros se subdividen
segn la sustancia que produce este tumor.
La Organizacin Mundial de la Salud propone una
clasificacin de estos tumores neuroendocrinos del
pncreas segn el grado de diferenciacin y el com-
portamiento de estos:
Tumor endocrino bien diferenciado:
Comportamiento benigno: confinado al pncreas,
dimetro menor que 2 cm, dos o menos mitosis
por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo
en menos de 2 % de las clulas y no invasin
vascular o perineural.
Comportamiento incierto: confinado al pncreas
ms uno o ms de estos siguientes hallazgos:
dimetro mayor que 2 cm, ms de dos mitosis
por campo de mayor aumento, Ki-67 positivo en
ms de 2 % de las clulas e invasin vascular o
perineural.
Carcinoma endocrino bien diferenciado:
Bajo grado de malignidad invasin local o me-
tstasis o ambas.
Carcinoma endocrino pobremente diferenciado:
Alto grado de malignidad.
Ms de 10 mitosis por cada campo de mayor
aumento.
Insulinoma
Los insulinomas son tumores neuroendocrinos
que causan un aumento de la secrecin de la insulina
y por consiguiente manifestaciones clnicas debido
a la hipoglucemia. Estos se originan mayormente en
las clulas betas de los islotes de Lagerhans, aunque
se han descritos localizaciones raras como duodeno,
leon y pulmn.
Estos son los tumores neuroendocrinos del pncreas
ms frecuentes, por lo general son de pequeo tamao
con una media entre 0,5 cm a 1 cm, se distribuyen in-
distintamente en la glndula pancretica y suelen ser
nicos; cuando son mltiples se asocian a la neoplasia
endocrina mltiple tipo 1 o sndrome de Wermer.
Alrededor de 10 % de estos son malignos, diagnosti-
cndose en su mayora cuando han hecho metstasis,
principalmente en hgado y ganglios linfticos y suelen
ser entonces de mayor tamao.
Diagnstico clnico
Los insulinomas se presentan en cualquier etapa
de la vida, con una edad promedio entre 40 y 50 aos,
aunque se reportan edades tan tempranas como los 20
aos o tan tardas como los 75 aos, transcurriendo en
ocasiones entre el inicio de los sntomas y su diagns-
tico hasta tres aos o ms.

Los sntomas clnicos son dependientes de la hipo-
glucemia, aparecen en episodios de crisis, relacionados
con el ayuno, cuando se prolonga o se omite alguna
comida, durante la noche o con el ejercicio fsico.
Estas manifestaciones desaparecen con la ingestin de
alimentos, lo que explica el incremento de peso en los
pacientes. Durante periodos de intercrisis los pacientes
no aquejan sintomatologa alguna, por lo que son raros
sntomas crnicos como el deterioro del estado mental,
la memoria y los cambios de personalidad. Los snto-
mas neuroglucopnicos son los fundamentales, estos
estn relacionados con la insuficiente concentracin de
glucosa en el cerebro: trastornos visuales, somnolencia,
irritabilidad, amnesia, desorientacin, confusin, hasta
formas ms graves como convulsiones y coma. Tambin
pueden aparecer sntomas adrenrgicos secundarios a
la liberacin de catecolaminas en respuesta a la hipo-
glucemia como son sudoracin, temblor, palpitaciones,
ansiedad, debilidad y fatiga.
Exmenes complementarios
Antiguamente se utilizaba la triada de Whipple, esta
inclua los sntomas de hipoglucemia, la determinacin vena porta. El diagnstico tambin puede realizarse en
de esta en suero y el alivio de los sntomas luego de la
administracin de dextrosa, pero estas condiciones no
eran especficas para esta enfermedad.
El diagnstico se basa en la demostracin de hipo-
glucemia en ayunas (menor que 2,2 mmol/L), acompa-
ada de hiperinsulinemia relativa (insulinemia mayor
que 6 mU/L), lo que cobra mayor valor en el diagnstico
si estos parmetros pueden ser demostrados durante el
episodio de crisis.
Existen algunas condiciones que constituyen falsos
positivos como son el uso inadvertido o subrepticio
de insulina o agentes hipoglucemiantes orales, en la
primera situacin se puede determinarlos niveles de
pptido C en suero donde es negativo el resultado,
pues el preparado comercial no lo contiene y para
el insulinoma se detectan niveles paralelos en suero
a la insulinemia; en el segundo caso solo se realiza
el diagnstico diferencial con la determinacin del
frmaco en sangre, pues en ambos casos se detecta el
pptido C en plasma. Tambin las hepatopatas graves, un rgimen diettico con carbohidratos que se absor-
el alcoholismo, la nutricin deficiente y otros tumores
extrapancreticos pueden dar falsos positivos.
En ocasiones se hace necesario la realizacin de una
prueba de estimulacin del ayuno para objetivizar los
sntomas y signos bioqumicos. Se realiza una ayuna
de hasta 72 h y determinar glucosa, insulina, pptido C
cada 4 h a 8 h y cuando se desencadenen los sntomas,
realizar estas mismas determinaciones antes de imponer
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2827
el tratamiento con glucosa. Luego de la administracin
de glucosa la sintomatologa y la bioqumica deben ser
normales. Algunas escuelas exigen para el diagnstico
de insulinoma niveles elevados del pptido C y de
proinsulina en suero o un cociente insulina/glucosa
mayor que 0,3.
El diagnstico morfolgico del tumor puede
realizarse en el preoperatorio mediante ultrasonido
abdominal o ultrasonido endoscpico, tambin puede
llevarse a cabo con la tomografa axial computarizada
o resonancia magntica nuclear, de preferencia con
contraste, que brinda mayor precisin. La tomografa
axial computarizada con emisin de positrones y el
ultrasonido de alta resolucin han mostrado buenos
resultados no solo en la localizacin topogrfica del
tumor, sino tambin en el diagnstico diferencial con
otros tumores neuroendocrinos del pncreas. La cente-
llografa con somatostatina es positiva en 46 % de los
insulinomas benignos y los malignos muestran una so-
bre expresin para los receptores de somatostanina tipo
2/5. Otro mtodo diagnstico es la estimulacin arterial
selectiva percutnea con calcio y cateterizacin de la
el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio
con 100 % de sensibilidad.
Tratamiento
La teraputica para los insulinomas se basa en dos
pilares:
Medicamentos para el control de los sntomas de la
hipoglucemia.
Tratamiento quirrgico para la extirpacin del tumor.
Tambin existen modalidades de tratamiento para
la enfermedad metastsica utilizando quimioterapia y
otras alternativas de tratamiento.
Los sntomas de hipoglucemia en ocasiones pueden
controlarse solo con tratamiento diettico, se reco-
mienda la ingestin de alimentos varias veces al da,
no se aconseja consumir solamente alimentos ricos en
carbohidratos pues pueden causar la estimulacin a la
liberacin de insulina por el tumor. Debe mantenerse
ban lentamente como el almidn, la papa, pan y arroz
y en los episodios de crisis, carbohidratos de rpida
absorcin como jugos de frutas con glucosa o sacaro-
sa, aunque en crisis severas el paciente puede llegar a
necesitar la administracin parenteral de glucosa.
El medicamento ms efectivo para el control de los
sntomas de hipoglucemia es el diazoxide, con 50 % a
60 % de respuesta beneficiosa. Este es un anlogo no
2828 Parte XV. Pncreas
diurtico benzotiazdico, que acta inhibiendo directa-
mente la liberacin de insulina por las clulas betas del
pncreas, estimula a los receptores alfa adrenrgicos,
logra un efecto hiperglucemiante potente; este mismo
efecto lo consigue tambin por un mecanismo extra-
pancretico que estimula la glucogenlisis, controlando
mediante todo este andamiaje la hiperinsulinemia. El
diazoxide se utiliza entre 150 mg/da a 200 mg/da di-
vidido en dos o tres dosis, pero puede utilizarse hasta
600 mg a 800 mg diarios en dependencia de los efectos
adversos. Entre estos se encuentra la retencin sdica
por lo que debe asociarse a un diurtico tiazdico que
potencie a su vez el efecto hiperglucemiante, tambin
se describen trastornos gastrointestinales como las
nuseas, se sugiere ingerir con alimentos, y otro efecto
adverso es el hisurtismo. Otros medicamentos que pue-
den utilizarse son el verapamilo, la difenilhidantona y
los glucocorticoides.
Los anlogos de la somatostatina de accin prolon-
gada como el octretido y lantretido tienen eficacia
en 40 % a 50% de los pacientes con insulinomas no
metastsicos, pero deben utilizarse con mucho cuidado,
pues inhiben la secrecin de la hormona de crecimiento,
alteran los niveles de glucagn en plasma y empeoran
la hipoglucemia de forma paradjica.
En la enfermedad metastsica avanzada otra opcin
es la quimioterapia sistmica con estreptozotocin solo o
combinado con doxorubicin. Tambin se reporta el uso
de temozolomide administrado solo o en combinacin
con capecitabine, son aceptados cualquiera de los dos
esquemas, pues no existen estudios de eficacia que den
ms fortaleza a uno u otro indistintamente.
Investigaciones ms recientes en pequeos grupos
de pacientes con isulinomas metastsicos han mostrado
un control de la hipoglucemia con el uso de los mTOR
(mammalian target of rapamycin inhibitors), en este
caso el everolimus. De la misma forma se estn desa-
rrollando otras lneas investigativas de medicamentos
con actividad antitumoral con el uso de vascular como
son: bevacizumab, sunitinib y sorafenib.
El otro pilar es la ciruga, que es curativa cuando
se logra la extirpacin del tumor localizable, principal-
mente en los que tienen menos de 2 cm, para los que
se recomienda la enucleacin por la va convencional
o laparoscpica. La pancreatectoma central o distal
parcial puede requerirse en algunas situaciones anat-
micas como en tumores que estn muy cercanos o en
contacto con el conducto pancretico o cuando estos
estn asociados a la neoplasia endocrina mltiple tipo
1, donde se recomienda adems de forma profilctica
la esplenectoma.
En tumores mayores de ms de 2 cm que se sospe-
cha malignidad se sugiere igualmente su enucleacin,
esplenectoma, as como linfoadenectoma y reseccin
de las metstasis hepticas en caso de existir y de ser
posible. En la enfermedad sistmica, incluso cuando
las metstasis hepticas no son resecables, est justi-
ficada la extirpacin del tumor para el control de los
sntomas, tambin cuando estos son de gran volumen
y para incrementar la sobrevida del paciente.
Otras alternativas teraputicas a utilizar en la en-
fermedad metastsica avanzada para el tumor es la
utilizacin de procedimientos como la ablacin con
radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolizacin
transarterial.
Glucagonoma
Los glucagonomas son tumores neuroendocrinos
del pncreas que pueden presentarse a cualquier edad y
sexo, que causan liberacin incrementada de glucagn,
cuya expresin clnica se traduce en la aparicin de un
rash cutneo patognomnico, intolerancia a la glucosa,
prdida de peso y anemia.
La enfermedad fue descrita por primera vez en la
dcada de los 40 del siglo xx por Becker y colabora-
dores, asociando la existencia de un tumor pancretico
endocrino con rash cutneo; luego en 1966 McGarvany
colaboradores reportaron un caso con niveles elevados
de glucagn en ayunas, dermatitis, diabetes y tumor
pancretico endocrino; posteriormente en 1973 Wilson
describe el exantema como eritema necroltico y en
1974 Mallison y colaboradores establecen la verdadera
asociacin entre el exantema y tumores pancreticos
productores de glucagn.
Estos tumores son en su mayora intrapancreticos,
ocupan en mayor porcentaje la parte caudal de la gln-
dula, aunque de forma poco frecuente pueden aparecer
en el duodeno proximal. Cuando se diagnostican tienen
un tamao promedio entre 5 cm a 10 cm, con un rango
de 0,4 cm a 35 cm, suelen ser nicos, aunque 10 % de
estos se asocian al neoplasia endocrina mltiple tipo 1.
Alrededor de 50 % a 80 % de estas neoplasias tienen
diseminacin metastsica y los sitios ms frecuentes
son hgado, ganglios linfticos, huesos y en menor
medida mesenterio.
La fisiopatologa del sndrome del glucagonoma
se relaciona con las acciones conocidas del glucagn.
El glucagn estimula la glucogenlisis, la gluconeo-
gnesis, la cetognesis, la liplisis y la secrecin de
insulina, as como tiene efectos sobre la secrecin in-
testinal e inhibe la secrecin pancretica, gstrica y la

motilidad gstrica. La hiperglucemia es consecuencia
del aumento de la glucogenlisis y la gluconeognesis
heptica. Dado que el glucagn tambin aumenta la
secrecin de insulina, que evita la liplisis y mantiene
las concentraciones normales de cidos grasos libres,
en general no se desarrollan cetonema y cetoacidosis.
La prdida de peso se ha atribuido a los efectos cata-
blicos del glucagn. No est clara la fisiopatologa
del exantema, se piensa que est en relacin con la
hipoaminoacidemia inducida por el glucagn ya que
est presente en la mayora de los pacientes y adems
el trastorno dermatolgico evoluciona hacia la resolu-
cin, sin variar los niveles plasmticos de glucagn,
con la correccin del dficit de aminocidos. Tambin
se postula que su desarrollo es de origen multifactorial,
pues lesiones similares se han observado en pacientes
con dficit de cinc y tambin en algunos pacientes el
exantema se ha resuelto con la rehidratacin y la ad-
ministracin de glucosa.
En cuanto a los fenmenos hematolgicos que ocu-
rren en este sndrome, se sabe el glucagn interfiere en
el proceso de la eritropoyesis lo que explica la anemia
y tambin afecta los parmetros de la coagulacin, pero
no se conoce a ciencias ciertas su relacin directa con
los eventos tromboemblicos.
Diagnstico clnico
Las manifestaciones dermatolgicas estn presentes
en casi la totalidad de los pacientes y en la mayora de
estos suelen preceder con un promedio entre ocho a
10 aos al diagnstico. Las lesiones en la piel suelen
ser polimorfas, comienzan como una zona eritematosa
en reas periorificiales y de intertrigos como la ingle,
nalgas, muslos o perineo y despus se diseminan late-
ralmente ocupando abdomen, extremidades, incluso la
cara en dependencia de la localizacin; luego estas se
elevan y despus se forma una ampolla central super-
ficial, la que suele despegarse o romperse, se erosiona
y en ocasiones llega a la necrosis, formando posterior-
mente costra. Las lesiones tienden ir hacia la resolucin
curando en el centro, mientras los bordes continan
diseminndose con un lmite costroso, dejando cica-
trices pigmentadas. Estas evolucionan por brotes, con
duracin de aproximadamente de dos semanas y en
ocasiones, mientras unas curan, aparecen otras nuevas,
mostrando un patrn mixto con alteraciones cutneas
y piel sana. Tambin se presenta con pulpitis digital
fisurara y de intertrigo peribucal duro, doloroso y a
menudo infectado. En ocasiones tambin puede apa-
recer glositis, estomatitis y queilitis angular. Adems,
algunos desarrollan distrofia ungular con uas quebra-
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2829
dizas. La histopatologa suele ser tan variada como la
presentacin clnica, las lesiones tempranas muestran
edema intercelular e intracelular de la epidermis con
hiperacantosis y para queratosis en su superficie.
La hipoaminoacidemia est presente en 26 % a 100 %
de los pacientes y se piensa est en estrecha relacin con
las afecciones dermatolgicas, los aminocidos gluco-
gnicos como alanina y glicina son los ms afectados.
La intolerancia a la glucosa aparece en 40 % a
90 % de los pacientes y puede estar acompaada o no
de diabetes mellitus manifiesta, la que se controla en
la mayora de los casos con rgimen diettico e hipo-
glucemiantes, aunque en un pequeo porcentaje de
pacientes es necesaria la utilizacin de insulinoterapia.
Otra manifestacin clnica es la prdida de peso, que
en ocasiones puede ser pronunciada y estar relacionada
o no con anorexia. Los fenmenos tromboemblicos
pueden ocurrir en 11 % a 24 % de los casos, aparece
trombosis venosas, incluso embolismos pulmonares,
letales en su mayora. As mismo la anemia se reporta
en 33 % a 85 % de los pacientes, la que es normoctica
con valores de hierro, folatos y vitamina B12 normales.
Otros sntomas descritos son los trastornos siquitri-
cos, pero en realidad son poco frecuentes, la depresin
es la ms comn. Tambin se ha informado la presencia
de dolor abdominal inespecfico, as como diarreas con
esteatorrea severa con biopsia yeyunal normal o dis-
creta hipertrofia de los pliegues, esta ltima es la ms
frecuente cuando existe metstasis y est acompaada
de hepatomegalia y prdida de peso, aunque la diarrea
tambin puede ser consecuencia de la liberacin de
otras hormonas por el tumor. Tambin han descritos la
hipercolesterolemia y la glucosuria renal como signos
del efecto directo del glucagn sobre el rin.
Exmenes complementarios
El diagnstico del glucagonoma requiere de la
demostracin de niveles plasmticos de glucagn ele-
vados (valores normales menores que 150 pg/mL) en
presencia de las manifestaciones clnicas de la enfer-
medad. Los niveles de glucagn en plasma son mayores
que 1 000 g/mL en 90 %, de entre 500 g/mL y 1 000 g/mL
en 7 % y menor que 500 g/mL en 3 % de los casos. Un
nivel plasmtico de glucagn mayor que 1 000 g/L se
considera diagnstico de glucagonoma.
Existen otras enfermedades que provocan un in-
cremento del glucagn plasmtico, pero nunca ms de
500 g/L (excepto en la cirrosis), estas son la hipergluca-
gonemia familiar, la insuficiencia renal, la pancreatitis
aguda, el hipercortisolismo, la insuficiencia heptica,
acromegalia, cetoacidosis diabtica, el ayuno prolon-
2830 Parte XV. Pncreas
gado, septicemia, quemaduras graves y estrs severo
(traumatismo y ejercicio fsico).
Las pruebas de provocacin con el uso de secretina
para causar un aumento paradjico de liberacin de
glucagn o una comida mixta o rica en hidratos de car-
bonos no han demostrado confiabilidad para discernir
del incremento de niveles plasmticos de glucagn por
glucagonoma o por otras enfermedades.
Los exantemas del glucagonoma junto al resto
de las manifestaciones clnicas hacen sospechar el
diagnstico, no obstante las lesiones cutneas suelen
confundirse con pnfigo foliceo, adems, se descri-
ben otras enfermedades que pueden evolucionar con
eritema necroltico migratorio como son la celiaqua,
enfermedades hepticas, otras causas de malabsorcin,
enfermedades malignas y pancreatitis. Tambin alrede-
dor de 20 % de los glucagonomas tienen un sndrome
de Zollinger-Ellison y 13 % a 17% se asocian a una
neoplasia endocrina mltiple tipo 1.
El diagnstico imaginolgico del tumor se realiza
mediante ultrasonido abdominal o ultrasonido endosc-
pico, tambin puede ser por tomografa axial computari-
zada o resonancia magntica nuclear, as como la tomo-
grafa axial computarizada con emisin de positrones
y el ultrasonido de alta resolucin. La centelleografa
con somatostatina tambin es til para el diagnstico.
Otro mtodo diagnstico es la estimulacin arterial
selectiva percutnea con calcio y cateterizacin de la
vena porta. El diagnstico tambin puede realizarse en
el transoperatorio mediante ultrasonido intraoperatorio.
Tratamiento
La teraputica ideal para los glucagonomas es la
ciruga curativa con la extirpacin del tumor, pero la
mayora de estos tumores ya se han diseminado en el
momento del diagnstico, por lo que la reseccin del
tumor y de las metstasis hepticas tienen una finalidad
paliativa, a lo que se le suman otras modalidades tera-
puticas para el control de la enfermedad metastsica
y tratamiento del tumor. Otro aspecto importante en
el tratamiento de la enfermedad es el control de los
sntomas, de la hiperglucemia y la restauracin del
estado nutricional.
El efecto catablico del glucagn, la intolerancia a la
glucosa y la diabetes afectan el estado nutricional de los
pacientes, adems, muchos de estos presentan anemia,
por lo que es de suma importancia la administracin
de transfusiones y suplementos de hierro, as como
una dieta hiperproteica y administracin de amino-
cidos para mejorar el balance nutricional y lograr un
control de los sntomas preoperatorios y as disminuir
el riesgo quirrgico, igualmente es oportuno realizar
la profilaxis de los eventos tromboemblicos. Tambin
la restauracin de aminocidos a altos niveles tiene un
efecto sobre la mejora de las lesiones dermatolgicas,
as como la administracin de las sales de cinc para
evitar el empeoramiento de estas.
Los anlogos de la somatostatina de accin pro-
longada, como el octretido o el lanretido, tienen un
efecto sobre la disminucin de los niveles plasmticos
de glucagn, mejoran el exantema cutneo y con fre-
cuencia pueden mejorar la prdida de peso, el dolor y
la diarrea, pero no tienen accin alguna sobre la into-
lerancia a la glucosa, ni la diabetes mellitus.
En la enfermedad sistmica avanzada la quimiotera-
pia es una opcin a utilizar con estreptozotocin y 5-fluo-
racilo solo o combinado con doxorubicin. La terapia
con receptores de radionclidos polipptidos tambin
puede ser usada si el tumor muestra alta captacin en
la centelleografa con somatostatina.
La ciruga curativa es el tratamiento ideal, esta se
realiza cuando el tumor est confinado primariamente
en el pncreas o cuando las metstasis hepticas tienen
posibilidades de ser resecadas, sin existir invasin lin-
fovascular y a distancia. La linfoadenectoma se lleva
a cabo en caso de sospechar malignidad. Es importante
lograr el control de la hipersecrecin hormonal previo
al tratamiento quirrgico.
La ciruga paliativa con la extirpacin del tumor
para el control de los sntomas tambin est justificada,
adems, existen otras modalidades teraputicas locales
citoreductivas sobre el tumor como la ablacin con
radiofrecuencia, la crioterapia y la quimioembolizacin
transarterial. El trasplante heptico puede ser indicado
en casos selectos como cuando se ha excluido enferme-
dad extraheptica o refractariedad de los sntomas tras
agotar todas las posibilidades de tratamiento.
Somatostatinoma
Los somatostinomas son tumores neuroendocrinos
raros, descritos por primera vez en 1977, que se originan
mayormente en el pncreas, fundamentalmente en la
cabeza y los extrapancreticos, denominados carcinoi-
des no enterocromafines, que se localizan en el intestino
siguiendo en orden de frecuencia ampolla de Vter,
duodeno, yeyuno y cstico. Estos pueden asociarse a la
enfermedad de Von Recklighausen o a una neoplasia
endocrina mltiple tipo 2, que tienen la caracterstica
de ser no secretantes. Estos tumores contienen cuerpos
de psammoma y se presentan mayormente en mujeres
entre los 40 y 60 aos de edad, con un tamao promedio

de 4,9 cm y un rango entre 1,5 cm a 10 cm de longitud
y el 89 % de estos, son solitarios y hacen metstasis,
fundamentalmente en hgado, ganglios linfticos y
huesos. Se caracterizan por ser grandes productores
de somatostatina (producida por las clulas D) y sus
efectos fisiolgicos traen por consecuencia la aparicin
de un sndrome humoral caracterizado por diabetes
mellitus, enfermedad vesicular, diarreas con esteatorrea
y prdida de peso.
La definicin del sndrome del somatostinoma no
es uniforme, pues algunos prefieren utilizan el trmino
de somatostinoma para el tumor endocrino que tiene
inmunorreactividad para la somatostatina solamente y
usan el trmino de sndrome para los que tienen el tumor
y el sndrome funcional acompaante como resultado
de la liberacin ectpica de somatostatina.
La fisiopatologa del sndrome del somatostinoma
est en relacin con las acciones de la somatostatina,
donde tiene un efecto inhibidor potente sobre la libe-
racin de mltiples hormonas gastrointestinales, la
secrecin cida, la secrecin intestinal y pancretica, as algunos casos de anemia ligera. Alrededor de 50 % de
como la absorcin intestinal de aminocidos, azcares
y calcio. Tambin se describen efectos tanto inhibito-
rios como estimuladores de la motilidad intestinal e
inhibitoria sobre la contraccin vesicular. Los efectos
inhibitorios sobre la liberacin de insulina y la sustitu-
cin de tejido pancretico por el tumoral pueden expli-
car el desarrollo de diabetes mellitus y la enfermedad
vesicular tiene relacin por el efecto inhibitorio de la
hormona sobre la contractilidad vesicular, que predis-
pone a la aparicin de litus y barro biliar. La diarrea y
la estetorrea son consecuencia de la accin inhibitoria
de la somatostatina sobre la secrecin pancretica de
enzimas y bicarbonato, la motilidad vesicular y la ab-
sorcin de lpidos. La hipoclorhidria es el resultado de
la accin inhibitoria de la secrecin gstrica cida basal
y la prdida de peso por la malabsorcin.
Manifestaciones clnicas
Son dependientes del tumor, as como de la libera-
cin de la somatostatina. Las manifestaciones funda-
mentales son litiasis vesicular, diarrea con esteatorrea,
diabetes mellitus, dolores abdominales, prdida de
peso e ictericia por obstruccin tumoral. En algunas
ocasiones se diagnstica el tumor en la evolucin de
una colecistectoma o una laparotoma exploratoria en
un pacientes con dolor abdominal crnico inexplica-
ble, al que se le suma diarreas y diabetes mellitus. Al
examen fsico puede palparse una tumoracin o una
hepatomegalia, en relacin directa con el tumor o su
metstasis.
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2831
Los sntomas de hipoglucemias tambin se hacen
manifiestos, aunque son leves y pueden llegar a es-
tablecerse falsos diagnsticos de la presencia de un
insulinoma. Estos sntomas se controlan con tratamiento
diettico e hipoglucemiantes orales y pequeas dosis
de insulina.
La enfermedad vesicular se hace evidente con la
presencia de litiasis a cualquier nivel de la va biliar,
pero en ocasiones estas no se hacen manifiestas y solo se
observa dilatacin de la va biliar e ictrica obstructiva,
debido a la invasin local del tumor.
Las diarreas con esteatorrea predominan en los
pacientes con tumores de localizacin pancretica, son
abundantes, malolientes y en nmero de tres a 10 en el
da y estn en correspondencia con la evolucin de la
enfermedad, por lo que son peores en la enfermedad
avanzada y mejoran con la reseccin del tumor.
La hipoclorhidria es otra de las manifestaciones
del sndrome funcional, tambin se describe la prdida
de peso que vara segn el paciente y la presencia en
las somatostinomas se asocian a la neoplasia endocrina
mltiple tipo 1 y neoplasia endocrina mltiple tipo 2.
Diagnstico clnico
Los sntomas clnicos ms el hallazgo en plasma
de altas concentraciones de somatostatina revelan el
somatostatinoma, sin embargo, en ocasiones los niveles
incrementados en plasma de esta hormona no ocurre
hasta etapas avanzadas y la gama de sntomas que tam-
bin es similar a las de otros tumores neuroendocrinos
del pncreas hacen difcil su diagnstico. Muchas veces
el diagnstico suele realizarse durante una colecistec-
toma o exmenes radiolgicos como estudio de un
sndrome diarreico o dolor abdominal. Existen otros
procesos que pueden evolucionar con niveles elevados
de somatostatina en plasma como el carcinoma medular
del tiroides, cncer de pulmn de clulas pequeas,
feocromocitomas y otras catecolaminas que provocan
para gangliomas extrasuprarrenales. Tambin en los so-
matostinomas intestinales pueden ser normales o pocos
elevados los niveles de somatostinoma, lo que obliga
a realizar pruebas de provocacin con tolbutamida y
pentagastrina combinada con perfusin intravenosa de
calcio, pero estas pruebas son inespecficas.
El diagnstico suele establecerse con la extirpacin
del tumor e identificarlas caractersticas histolgicas
con aumento de clulas D en los exmenes de inmu-
histoqumica.
Algunas pruebas complementarias pueden orientar
hacia el diagnstico cuando informan normoclorhidria
2832 Parte XV. Pncreas
o hipoclorhidria gstrica, disminucin de las secrecio-
nes pancreticas, malabsorcin de D-xilosa y valores
plasmticos bajos de glucagn e insulina.
EL diagnstico imaginolgico del tumor se realiza
mediante ultrasonido abdominal o ultrasonido endosc-
pico, tambin puede llevarse a cabo con la tomografa
o resonancia magntica nuclear, de preferencia con
contraste, que brindan mayor precisin, todos estos
mtodos, adems, permiten localizar, estadiar el tumor
y conocer la presencia de metstasis heptica. La tomo-
grafa axial computarizada con emisin de positrones y
el ultrasonido de alta resolucin han mostrado buenos
resultados no solo en la localizacin topogrfica del
tumor, sino tambin en el diagnstico diferencial con
otros tumores neuroendocrinos. La centelleografa con
somatostatina tambin es til para el diagnstico. El
diagnstico tambin puede realizarse en el transopera-
torio mediante ultrasonido intraoperatorio con 100 %
de sensibilidad.
Tratamiento
Al igual que otros tumores, en el momento del
diagnstico este ya se encuentra en una etapa avanzada.
Aunque lo ideal es la extirpacin curativa del tumor,
la opcin quirrgica en la mayora de los casos queda
como una alternativa paliativa. Antes de la ciruga es
necesaria la correccin del dficit nutricional, pues
son pacientes severamente desnutridos y es necesario
tambin el control de la diabetes con dieta, hipogluce-
miantes orales y dosis bajas de insulina. Para la mejora
de los sntomas como la diarrea y la diabetes, y la dismi-
nucin de las los niveles plasmticos de somatostatina,
puede utilizarse los anlogos de la somatostatina con
cierto control de la clnica.
En la enfermedad avanzada son aplicables para este
tumor el resto de las opciones teraputicas paliativas
son tanto teraputicas locales para el tumor, como la
quimioterapia y las tcnicas biolgicas en ensayo clni-
co ya mencionadas en el insulinoma y el glucagonoma.
Vipoma
Los Vipomas son tumores endocrinos responsables
de un sndrome que se caracteriza por diarrea secretora
profusa, hipocalemia y aclorhidria, los que son el re-
sultado de la liberacin excesiva del pptido intestinal
vasoactivo. Esta gama de manifestaciones clnicas es
llamada tambin sndrome de Verner-Morrison, en ho-
nor a estos investigadores que lo describieron en 1958,
sin embargo, se haba descrito desde el ao anterior por
Priest y Alexander. Tambin es conocido por el nombre
de clera pancretico en alusin a la semejanza de la
diarrea y alteraciones hidroelectrolticas que produce
el Vibrio cholera. Otra acepcin es el sndrome WDHA
(Watery Diarrea, Hipokalemia And Achlorhydria),
descrito por primera vez en 1967. Independientemente
de la cronologa, no es hasta1983 que se confirma la
presencia de niveles elevados de pptido intestinal
vasoactivo en sangre capaces de producir diarreas en
personas con tumores pancreticos, no obstante exis-
ten algunas discrepancias en cuanto a llamar a estos
tumores por Vipomas, ya que se ha visto que estos
liberan otros mediadores peptdicos, en asociacin con
el pptido intestinal vasoactivo o en ausencia de este,
como somatostatina, glucagn, polipptido pancreti-
co, insulina, gastrina, secretina, polipptido inhibidor
gstrico, prostaglandinas y pptido histidina metionina,
pero lo que s est bien establecido es que la presencia
de inmunoreactividadal pptido intestinal vasoactivo es
un diagnstico muy sugestivo de Vipomas, pues muy
raramente este es detectado en otro tumor endocrino
pancretico.
Estos tumores pueden aparecer en cualquier edad de
la vida, con preferencia por el sexo femenino, aunque se
reporta una edad promedio entre 40 a 50 aos de edad;
sin embargo, puede aparecer en nios menores de 10
aos y cuando esto sucede se debe a la existencia de
un ganglioneuroma o ganglioneuroblastoma. El 80 % a
90 % los vipomas se localizan en el pncreas, mayor-
mente en la cola, los restantes son feocromacitomas pro-
ductores de pptido intestinal vasoactivo, carcinoides
intestinales o carcinomas bronquiales. Muy raramente
se han reportado casos de vipomas extrapancreticos
en hgado, retroperitoneo, esfago e intestino delgado.
Por lo general son tumores solitarios, grandes, de ms
de 3 cm y la mayora de estos han metastizado en el
momento del diagnstico, los sitios ms frecuentes son
hgado, ganglios, huesos, peritoneo y ovarios.
La fisiopatologa del sndrome est en relacin con
las acciones del pptido intestinal vasoactivo (pptido
de 28 aminocidos) sobre el sistema digestivo, se han
encontrado receptores para este mediador en la clulas
epiteliales intestinales, estimulando la secrecin de l-
quido, cloro y otros electrolitos por el intestino delgado,
actuando sobre la contractibilidad del msculo liso,
inhibiendo la secrecin cido gstrica y provocando
un efecto vasodilatador, describindose tambin un
efecto sobre la mucosa vesicular, la glucorregulacin y
la calcemia, resultando de todos estos eventos las mani-
festaciones clnicas de este sndrome. Los efectos sobre
el intestino delgado trae consigo la aparicin de una
malabsorcin con una hipersecrecin hidroelectroltica,

con aumento de la secrecin de cloro, que estimula la
corriente del circuito corto y activa el sistema de la ade-
nilciclasa y el monofosfato cclico de adenosina en las
clulas intestinales que aumenta la secrecin intestinal,
lo que trae consigo la aparicin de la diarrea secretora.
La hipopotasemia se debe a las prdidas fecales, as
como al hiperaldosteronismo secundario, consecuente
a la liberacin de renina, estimulado por la accin del
pptido intestinal vasoactivo. Por su parte el mecanis-
mo de la hipercalcemia no est bien establecido, pero
se piensa sea consecuencia de la accin del pptido
intestinal vasoactivo sobre la actividad osteoltica. La
hiperglucemia es consecuencia de la accin glucog-
nica del pptido intestinal vasoactivo en el hgado y
el flushing que aparecen en ocasiones debido al efecto
vasodilatador, y la hipoclorhidria y aclorhidria al efecto
inhibitorio de la secrecin cida gstrica.
Diagnstico clnico
La caracterstica fundamental de este sndrome
es una diarrea secretora profusa episdica, es decir,
que evoluciona por brotes, con remisiones parciales o
completas, con un volumen de ms de 1 L/da, incluso
puede llegar a 3 L/da, es un criterio de exclusin de la
enfermedad que estas sean de menos de 700 mL/da,
no ceden con el ayuno, son heces acuosas, describin-
dose la apariencia del lquido como un t diluido,
contienen una gran carga de electrolitos (potasio, sodio,
cloro y bicarbonato), lo que le confiere la osmolaridad
caracterstica (la suma de las concentraciones de sodio
y potasio multiplicada por dos), no es frecuente la
esteatorrea.
La deshidratacin con desequilibrio hidroelectrol-
tico, es otra de las manifestaciones clnicas que surge
como consecuencia de la diarrea secretora severa con
la prdida de electrolitos, lo que tambin puede estar
favorecido por la ocurrencia de una nefropata hipo-
potasmica, que explica tambin la insuficiencia renal
funcional, la hipopotasemia y la acidosis metablica.
Tambin son resultado de los trastornos hidroelectrol-
ticos los vmitos, las manifestaciones neurosiquitricas
y la prdida de peso.
El flushing, fundamentalmente a nivel de la cabeza,
cara y trax, as como el dolor abdominal, la presencia
de una masa epigstrica palpable y hepatomegalia debi-
do a las metstasis heptica, forman parte de la gama de
manifestaciones clnicas de este sndrome. Tambin se
reporta hipoclorhidria y aclorhidria a pesar de existir un
examen histolgico normal de las glndulas fndicas,
condicin que desaparece con la extirpacin tumoral.
Los pacientes pueden evolucionar con sntomas de
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2833
una diabetes manifiesta o intolerancia a la glucosa, as
como hipercalcemia e hipomagnesemia secundaria a
la diarrea, esta ltima es responsable de algunos casos
raros con tetania.
Exmenes complementarios
La demostracin de niveles elevados en plasma
del pptido intestinal vasoactivo ante una diarrea
secretora profusa de gran volumen (siempre ms de
700 mL/da), que no cede con el ayuno hace el diagns-
tico de vipomas. Mediante el ayuno se pueden excluir
otras enfermedades que producen una diarrea secretora
de gran volumen con caractersticas clnicas similares
a las del vipoma y por lo que se les ha denominado
sndrome del seudovipoma, entre estas se encuentran el
gastrinoma, el abuso crnico de laxantes, el sndrome
carcinoide, la mastocitosis generalizada, menos certero
el cncer medular del tiroides, la diarrea del diabtico
y el sida, por lo que se hace necesario la medicin
confiable del pptido intestinal vasoactivo en plasma
mientras el paciente tenga diarrea. Tampoco debe ser
considerado como diagnstico elevaciones aisladas del
pptido intestinal vasoactivo, porque otras afecciones
como el ayuno, la enfermedad inflamatoria intestinal,
la reseccin del intestino delgado, la enteritis actnica
o insuficiencia renal crnica pueden provocar incre-
mentos ocasionales del pptido intestinal vasoactivo
en plasma. En ocasiones se hace necesario la objeti-
vizacin de una secrecin hidroelectroltica yeyunal,
principalmente cuando tampoco se ha confirmado el
tumor, realizndose la perfusin electroltica de una
solucin parecida a la del plasma, observndose la
alteracin del transporte hidroinico yeyunal, lo que
no se comprueba en ninguna otra afeccin que no sea
el vipomas.
Los estudios del laboratorio clnico, adems, reve-
laran hipopotasemia, hipocloremia,hipercalcemia y de
una forma ms leve hiperglucemia, incluso ha llegado
a reportarse hipomagnesemia.
Es necesaria tambin la confirmacin del tumor, la
que se facilitad por su tamao e hipervascularizacin. El
diagnstico morfolgico del tumor se realiza mediante
las tcnicas ya descritas en las generalidades y tumores
ya referidos.
Tratamiento
La terapia inicial debe basarse en la correccin del
desequilibrio hidroelectroltico y cido-bsico, con una
reposicin adecuada de lquidos y electrolitos. Muchas
veces se hace necesario hasta la reposicin de 5 L/da
2834 Parte XV. Pncreas
de lquidos y ms de 350 meq/L de potasio, por lo que
la reposicin debe ser monitorizada ya que se han re-
portado eventos de insuficiencia cardiaca congestiva.
El otro paso importante es el control de la diarrea y
el resto de los sntomas, se han descrito algunos medi-
camentos de utilidad para lograr este objetivo, basados
en el principio de que estos aumentaban la absorcin
de sodio a nivel del intestino delgado proximal o in-
hiban su secrecin como la prednisona (60 mg/da a
100 mg/da), la clonidina, la indometacina, las fenotia-
zinas, la loperamida, la lidamidina, el litio, el propanolol
y la metoclopramida, angotensina II y norepinefrina.
Sin embargo, el tratamiento de eleccin actualmente son
los anlogos de la somatostatina de accin prolongada
como el octretido o lantretido logrando una mejora
del cuadro cercano a 90 % de los casos y pueden ser
utilizados antes de la intervencin quirrgica o a largo
plazo cuando la reseccin es imposible o incompleta,
con dosis manejables desde 50 g por va subcutnea
cada 12 h hasta 500 g cada 8 h.
El tratamiento ideal es la reseccin quirrgica del
tumor, logrando la curacin de la enfermedad, pero en
la mayora de los casos la enfermedad se encuentra en
una etapa avanzada en el momento del diagnstico.
En la enfermedad metastsica avanzada otra opcin
es la quimioterapia sistmica con estreptozotocin y
5-fluoracilo o adriamicin, as como interfern alfa en
combinacin con el uso de anlogos de somatostatina.
Tambin se utilizan terapias locales para el tumor como
la ablacin con radiofrecuencia, la crioterapia y la qui-
mioembolizacin transarterial. Tambin son aplicables
la utilizacin de las terapias biolgicas referidas en los
otros tumores endocrinos pancreticos, que al igual-
mente son lneas investigativas an en ensayos clnicos.
Grfoma
Los grfomas son tumores endocrinos que secretan
hormona liberadora del factor de crecimiento, los que
fueron descritos por primera vez en 1982. Estos se
asientan en el pncreas en 30 % de los casos, aunque
en realidad se encuentran con mayor frecuencia a nivel
de los bronquios pulmonares, (alrededor de 50 % de
los casos,) y tambin se han descrito algunos casos
con menor porcentaje (aproximadamente 8 % de los
pacientes) a nivel del intestino delgado, con un caso
raro reportado en la literatura de localizacin en la
glndula suprarrenal.
Diagnstico clnico
Los tumores neuroendocrinos del pncreas pueden
tener cuatro formas de presentacin (Tabla 197.1):
Asintomtico: el diagnstico ocurre de manera in-
cidental cuando aparece el hallazgo de una lesin
tumoral en un estudio de rutina o realizado por otra
afeccin no relacionada con el tumor.
Sntomas inespecficos: los elementos clnicos de-
penden ms del crecimiento del tumor o la progre-
sin de la enfermedad maligna y no a la produccin
de una sustancia especfica. Puede presentarse como
un sndrome general con astenia, anorexia y prdi-
da de peso, es frecuente la referencia de dolor en
hemiabdomen superior irradiado en forma de barra,
que incrementa gradualmente su intensidad, man-
tenido, con resistencia creciente a los analgsicos
habituales, que suele asociarse a trastornos dispp-
ticos importantes como saciedad precoz, digestiones
lentas, nuseas y vmitos, estos ltimos son ms
frecuentes si hay compresin del marco duodenal
por parte del tumor. Puede tambin presentarse como
un ctero colestsico por compresin de la va biliar
con prurito, hipocolia o acolia, coluria y elevacin de
las enzimas de colestasis. Tambin suele detectarse
una masa epigstrica palpable cuando el tumor al-
canza grandes dimensiones o como una hemorragia
digestiva de manera ms infrecuente.
Sntomas especficos: estos sntomas se deben a la
produccin de hormonas especficas que generan
sntomas tpicos que se han detallados al describir
los diferentes tumores neuroendocrinos del pncreas
funcionantes. Para su mejor integracin y compre-
sin se describen las caractersticas esenciales de
cada uno de estos tumores (Tabla 197.1).
En el marco de una neoplasia endocrina mltiple
tipo 1: los tumores neuroendocrinos del pncreas
se asocian a la neoplasia endocrina mltiple tipo 1,
por lo que en pacientes con este tipo de alteracin
gentica debe estudiarse el pncreas por la alta fre-
cuencia con que aparecen estos tumores.
Exmenes complementarios
Marcadores tumorales
Los tumores neuroendocrinos producen determina-
das sustancias, las que medidas en sangre o localizadas
en tejido a travs de tcnicas de inmunohistoqumica
son tiles para diagnosticar el carcter de estas lesiones.
Cuando producen una sustancia especfica con activi-
dad hormonal determinada, la sola deteccin de altos
niveles en sangre son suficientes para el diagnstico,
tal es caso de los tumores neuroendocrinos del pncreas
funcionantes.
 Tabla 197.1. Caractersticas generales de los tumores neuroendocrinos pancreticos
Asociacin al
Localizacin
Tumor Hormona Incidencia* Manifestaciones clnicas neoplasia endocrina Malignidad
pancretica
mltiple 1

Insulinoma Insulina 1a2 Antigua triada de Whipple > 97 % 5 % a 10 % < 10 %

Sntomas de hipoglucemia

Gastrinoma Gastrina 0,5 a 1,5 Sndrome de Zollinger-Ellinson: epigastralgia 25 % a 60 % 20 % a 30 % 60 % a 90 %

ulcerosa, diarreas, disfagia y pirosis

Glucagonoma Glucagn 0,01 a 0,1 Eritema necroltico migratorio,prdida de peso, > 95 % 1 % a 20 % 50 % a 80 %

diabetes mellitus y diarreas

Somatostinoma Somatostatina Raro Colelitiasis, diarreas, esteatorrea, prdida de peso 55 % 45 % a 50 % > 70 %

y diabetes mellitus

Vipoma Pptido intestinal 0,05 a 0,2 Sndrome de Verner-Morrison (diarrea secretora > 90 % 6% 40 % a 70 %
vasoactivo profusa, hipocalemia y aclorhidria)

Grfoma Factor de liberacin Desconocido Acromegalia y dolor abdominal 30 % 16 % > 30 %

hormona de crecimiento

Acthoma Hormona adenocortico- Raro (4 % a 16 %) Sndrome de Cushing ectpico 4 % a 16 % Raro > 90 %

trpica

Ppoma Polipptido pancretico 1a2 Efecto de masa: ictericia, hemorragia y dolor 100 % 8% 60 %

Neurotensinoma Neurotensina Raro Hipocalemia, prdida de peso, diabetes mellitus, 100 % - -

cianosis, hipotensin y flushing

* Casos nuevos/aos/milln de habitantes.

2836 Parte XV. Pncreas
Marcadores inespecficos
Cromogranina A
La cromogranina A es el marcador inespecfico ms
importante para el diagnstico de los tumores neuroen-
docrinos del pncreas. En las neuronas y en las clulas
neuroendocrinas las hormonas peptdicas, las aminas
bigenas y los neurotransmisores son acumulados en
vesculas conjuntamente con protenas acdicas solubles
denominadas graninas. La familia de las graninas est
formada por la cromogranina A, la cromogranina B y
las secretograninas ll a Vl.
La cromogranina A es detectable en los tejidos con
inmunohistoqumica y es un marcador sensible y es-
pecfico para develar la naturaleza neuroendocrina de
un tumor, aunque al ser inespecfico no diferencia el
subtipo tumoral. La cromogranina A es liberada en el
proceso de exocitosis y, por lo tanto, puede ser medida
en sangre o plasma y se ha convertido en un marcador
tumoral til en todos los pacientes con tumores neu-
roendocrinos del pncreas tanto para el diagnstico
como para el seguimiento.
El nivel circulante de cromogranina A se halla en
la mayora de los tumores neuroendocrinos del pn-
creas est muy por encima del rango normal, por lo
que existen pocos falsos positivos y negativos, aun
as determinadas condiciones pueden confundirse con
tumores neuroendocrinos del pncreas, como son la
insuficiencia renal crnica, la insuficiencia heptica, la
gastritis atrfica, la enfermedad inflamatoria intestinal y
los consumidores crnicos de inhibidores de la bomba
de protones.
Otro dato interesante de este marcador es que sus
niveles se correlacionan con la magnitud del tumor y las
presencia de metstasis. Las determinaciones seriadas
de cromogranina A son indispensables para evaluar la
respuesta teraputica en el seguimiento a largo plazo.
Durante la administracin de anlogos de somatostatina
el incremento de cromogranina A es un marcador de
progresin de enfermedad.
Enolasa neuronal especfica
Est presente en las neuronas, en las clulas neu-
roendocrinas y en los tumores que se originan en estas,
por lo que puede ser un marcador til en los tumores
neuroendocrinos del pncreas. Su elevacin no es tan
frecuente como el de la cromogranina A.
Otros marcadores inespecficos
Algunas sustancias se han estudiado como posibles
marcadores de tumores neuroendocrinos del pncreas,
entre estos el polipptido pancretico, que est aumen-
tado aproximadamente en 80 % de estos tumores y en
la mitad de los pacientes con tumores carcinoides, la
ghrelina, una hormona gastrointestinal que se eleva en
pacientes con tumores neuroendocrinos, la adrenome-
dulina, una hormona polipeptdica involucrada en la
angiognesis y la vasodilatacin que puede constituirse
en un marcador de progresin tumoral.
La localizacin de los tumores neuroendocrinos del
pncreas ocurre fundamentalmente mediante mtodos
por imgenes.
Ecografa abdominal
Es el primer estudio como acercamiento a los tu-
mores neuroendocrinos del pncreas, su sensibilidad
para detectar es baja, pero se incrementa a medida
que el tumor aumenta de tamao, por eso los insu-
linomas que suelen ser pequeos en el momento del
diagnstico escapan a su visualizacin, en cambio los
tumores neuroendocrinos del pncreas no funcionantes
suelen tener mayores dimensiones y ser ms fcilmen-
te diagnosticados mediante este examen. Tambin el
ultrasonido abdominal permite evaluar la presencia de
metstasis hepticas y ganglionares y cuenta con la
ventaja adicional de su bajo costo, fcil de reproducir
y con el mismo se puede realizar una toma de mues-
tra de las lesiones sospechosas para su confirmacin
citohistolgica.
Tomografa axial computarizada
Es un examen necesario ante la sospecha de tumores
neuroendocrinos del pncreas, actualmente se reco-
mienda la tomografa axial computarizada helicoidal,
la que permite reconocer tumores de pequeo tamao.
La sensibilidad vara entre 34 % a 90 %, esta depende
fundamentalmente del tamao del tumor, los tumores
no funcionantes, vipomas y glucagonomas suelen tener
mayor tamao y ser fcilmente detectables, contrario
al insulinoma. La fase arteriales importante en esta
enfermedad debido a que los tumores neuroendocrinos
del pncreas son muy vascularizados, por lo que se
localizan ms fcilmente en esta fase.
Resonancia magntica nuclear
Es otro estudio til para la deteccin de los tumores
neuroendocrinos del pncreas, muestra una sensibilidad
ligeramente superior a la tomografa axial computariza-
da, aunque es ms costosa y menos accesible. Es mejor
para la deteccin de metstasis hepticas y seas. Se
indica tanto para la localizacin del tumor como para
el estadiaje, valoracin preoperatoria y evolucin de
la enfermedad.

Ultrasonografa endoscpica
El desarrollo de la ultrasonografa endoscpica revo-
lucion el diagnstico de los tumores neuroendocrinos
del pncreas, su sensibilidad oscila sobre el 90% y la
especificidad supera el 98 %, sobre todo en lesiones
localizadas hacia la cabeza y el cuerpo del pncreas.
Esta tcnica permite detectar hasta tumores de 3 mm
y su exactitud diagnstica mejora al incorporarle la
citologa por aspiracin con aguja fina, esta propiedad
la convierte en un estudio esencial en el diagnstico de
los insulinomas. Actualmente las nuevas tecnologas
como el uso de contrastes y la elastografa incrementan
la capacidad diagnstica de este procedimiento. Su
limitante est en los costos y la alta calificacin del
personal necesario para su aplicacin.
Centellografa del receptor de la somatostatina
(OctreoScan)
Este estudio se argumenta en la sobreexpresin de
los receptores tipo 2 y tipo 5 de la somatostatina que
tienen los tumores neuroendocrinos del pncreas, los
que muestran alta afinidad por los anlogos de la so-
matostatina, como son el octretide y el lanretide. Se
utiliza un radioistopo unido al anlogo de la somatos-
tatina, una vez que este complejo se une al receptor de
la clula tumoral libera este radioistopo y se ofrecen
las imgenes que permite identificar tanto el tumor
primario como las metstasis.
El OctreoScan identifica entre 50 % y 70 % de
los tumores neuroendocrinos del pncreas primarios,
aunque este porcentaje disminuye a menos de 25 % en
los insulinomas, esto tumores muestran una pobre o
nula expresin de los receptores tipo 2 y 5 de la soma-
tostatina. Es la prueba de eleccin para la deteccin de
metstasis hepticas, donde alcanza una sensibilidad
mayor a 90 %, superior al resto de los estudios por
imgenes, tambin permite detectar metstasis distantes
como las seas.
Sus indicaciones precisas son la localizacin del
tumor primario y las metstasis, evaluacin pronstica
de la respuesta teraputica, monitorizacin del trata-
miento quirrgico, la quimioterapia o radioterapia o la
seleccin de pacientes tributarios de tratamiento con
anlogos de la somatostatina y radionclidos.
Tomografa por emisin de positrones
Este examen ha llamado la atencin en los ltimos
tiempos en relacin con el diagnstico y localizacin
de los tumores neuroendocrinos del pncreas, el uso
de la18-fluorodeoxiglucosa ha mostrado utilidad solo
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2837
en los tumores con un alto ndice de proliferacin y
pobre diferenciacin. El uso de otros sustratos como
11C-5-hidroxitriptofano o el 68-Gallium DOTA-octreo-
tide muestran una mayor sensibilidad que el OctreoScan
y el resto de los estudios convencionales.
Estudios angiogrficos
En algunos tumores neuroendocrinos del pncreas
de pequeo tamao, cuando no se ha logrado localizar
por mtodos tradicionales se utiliza la inyeccin arterial
selectiva de un secretagogo, es un procedimiento inva-
sivo y complejo que muestra sus mejores resultados en
el diagnstico del gastrinoma y del insulinoma.
Para el diagnstico del gastrinoma se utiliza la ino-
culacin de secretina a una dosis de 2 U/kg de peso, la
medicin de los niveles de gastrina a travs de un catter
en las venas hepticas confirma la presencia de este
tumor cuando los niveles hormonales se incrementan
a ms de 100 pg/mL. Hay que tener en cuenta algunas
causas de falsos positivos, que en este caso son otros
estados que evolucionan con hipergastrinemia, funda-
mentalmente la gastritis atrfica.
Para el diagnstico de insulinoma se utiliza un pro-
cedimiento similar la administracin de calcio
Ultrasonido intraoperatorio
Durante el acto quirrgico la localizacin del tu-
mor primario y de sus metstasis regionales a travs
de equipos de ultrasonido muestran valores altos de
sensibilidad y especificidad, en algunas series llegan-
do a ser del 100 % para ambos casos, por lo que con
la disposicin de este recurso la localizacin de estos
tumores y sus metstasis alcanzan la mayor relacin
costo-efectividad.
Diagnstico histopatolgico
La anatoma patolgica es esencial en la confirma-
cin de los tumores y tiene valor como herramienta
pronostica. El acceso a estos tumores puede ser de
forma directa hacia el tumor primario a travs de una
aguja gruesa (Tru-cut o Menghini) o puede ser tomada
de una metstasis a distancia que sea accesible para
la toma de muestra, si se accede mediante ciruga la
extraccin completa de la pieza ofrece mejores posi-
bilidades diagnsticas.
Clasificacin histolgica de los tumores neuroen-
docrinos del pncreas segn la Organizacin Mundial
de la Salud segn el tipo de tumor:
1. Tumores neuroendocrinos puros:
a) Tumores neuroendocrinos bien diferenciado:
2838 Parte XV. Pncreas
Comportamiento benigno: grado I.
Comportamiento incierto: grado II.
b) Carcinoma neuroendocrino bien diferenciado:
Potencial maligno bajo: grado III.
c) Carcinoma neuroendocrino pobremente diferen-
ciado:
Potencial maligno alto: grado IV.
2. Tumores neuroendocrinos mixtos o tumores mixtos
endocrinos/exocrinos:
a) Anficrinos.
b) Colisin.
3. Segn el patrn histolgico:
a) Tipo I: slido/nidos/insular.
b) Tipo II: trabecular/giriforme/en cintas, anasto-
mosantes.
c) Tipo III: glandular/ tubuloacinar/rosetoide.
d) Tipo IV: pobremente diferenciado (clulas pe-
queas y clulas grandes y patrones atpicos).
e) Tipo V: tumores mixtos.
4. Segn rasgos citolgicos
a) Clulas: redondas/ovoides.
b) Citoplasma: granular eosinfilo.
c) Ncleo: con patrn cromatnico disperso (sal y
pimienta), amoldamiento nuclear, nuclolo dis-
cernible, glbulos hialinos intracitoplasmticos,
seudoinclusiones nucleares y calcificaciones.
d) Variantes citolgicas: oncoctica/oxiflica, fuso-
celular, clulas claras, pleomrfica y rabdoide.
5. Segn inmunohistoqumica:
a) Marcadores de diferenciacin neuroendocrina
de uso habitual: sinaptofisina, cromogranina,
enolasa neuronal especfica, CD56, CD57 y
PGP 9.5.
b) Marcadores hormonales especficos.
c) Otros marcadores expresados en tumores
neuroendocrinos: citoqueratinas de bajo peso
molecular (CK8, CK18, CK19), ghrelina, re-
ceptores de SST, TTF-1, CD99 y Ki-67 (ndice
proliferativo).
6. Microscopia electrnica: grnulos secretores de
ncleo denso y tamao variable.
Histolgicamente se caracterizan por estructuras
lineales o lminas homogneas de clulas redondeadas
pequeas con ncleos y citoplasmas uniformes, no son
comunes las figuras mitticas, pero a medida que dis-
minuye el grado de diferenciacin estas suelen ser ms
frecuentes y la estructura histolgica del tumor suele ser
indistinguible de otros procesos como el adenocarcino-
ma exocrino del pncreas. Esto obliga a la aplicacin
de tcnicas de inmunohistoqumica que contribuyen a
establecer el diagnstico de certeza. La presencia de
una tincin positiva con CgA, la sinaptofisina o enolasa
neuronal especfica son altamente especficas de este
tipo de tumor.
Estadificacin
Una vez localizado el tumor de forma precisa debe
procederse a su estadificacin para definir el prons-
tico que tiene el paciente y optimizar el tratamiento
adecuado.
El reciente sistema de estadificacin para los tu-
mores neuroendocrinos del pncreas toma en cuenta
el tamao del tumor, T1 para tumores menores de 2
cm, T2 con tamao entre 2 cm y 4 cm, T3 para los que
superan los 4 cm pero no invaden estructuras vecinas y
el T4 para los tumores que se extienden a rganos ve-
cinos. Los otros elementos que se toman en cuenta son
la presencia o no de metstasis ganglionares (N0 y N1)
y las metstasis a distancia (M0 y M1) (Tabla 197.2).
Aunque el sistema TNM para el estadiaje de los
tumores neuroendocrinos del pncreas es similar que
para el adenocarcinoma de pncreas, el pronstico es
diferente entre ambas enfermedades. Mientras que el
adenocarcinoma de pncreas avanzado o metastsico
tiene una supervivencia de pocos meses, la media de
sobrevida en pacientes con tumores neuroendocrinos
del pncreas en este estadio es de 24 meses, con 30 %
a 40 % de los pacientes con una expectativa de vida
que alcanza hasta los cinco aos.
Evaluacin pronstica
Diferentes aspectos de la naturaleza biolgica de
estos tumores y comportamiento clnico tiene implica-
ciones pronsticas y se toman en cuenta en diferentes
paneles para establecer el pronstico y decidir qu tipo
de tratamiento beneficia en mayor medida al paciente.
Se han estudiado mltiples signos clnicos, humo-
rales e histopatolgicos para predecir el futuro com-
portamiento de estos tumores, los que han mostrado
resultados dismiles. En los tumores neuroendocrinos
del pncreas benigno la supervivencia a los cinco aos
es del 92 % frente al 50 % de los malignos. Tambin
se obtienen mejores resultados en los tumores neu-
roendocrinos del pncreas funcionantes que en los no
funcionantes.
Los pacientes con tumores neuroendocrinos del
pncreas de alto grado de malignidad, pobremente
diferenciados, presentan una media de supervivencia
de apenas 10 meses. En los anlisis multivariados de
 Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2839

Tabla 197.2. Clasificacin TNM para tumores neuroendocrinos/ carcinomas de pncreas

Estadios Sociedad Europea del Tumor Neuroendocrino Unin Internacional del control del Cncer.
Clasificacin TNM
TX Tumor primario no puede ser evaluado Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No evidencia de tumor primario No evidencia de tumor primario
T1 Tumor limitado al pncreas y menor que 2 cm Tumor limitado al pncreas y menor que 2 cm
T2 Tumor limitado al pncreas y de 2 cm a 4 cm Tumor limitado al pncreas y de 2 cm a 4 cm
T3 Tumor limitado al pncreas y mayor que 4 cm o Tumor limitado al pncreas y mayor que 4 cm o
infiltrando a duodeno o conducto biliar infiltrando a duodeno o conducto biliar
T4 Tumor que invade rganos adyacentes (estmago, bazo, Invasin vascular invasin (tronco celiaco o arteria
colon o glndula adrenal) o vasos arteriales (celiaca o mesentrica superior)
mesentrica superior)
N
NX Nodos linfticos regionales que no pueden ser evaluados Nodos linfticos regionales que no pueden ser evaluados
N0 Nodos linfticos no regionales metastsicos Nodos linfticos no regionales metastsicos
N1 Nodos linfticos regionales metastsicos Nodos linfticos regionales metastsicos
M
MX Metstasis a distancia que no pueden ser evaluados Metstasis a distancia que no pueden ser evaluados
M0 No metstasis a distancia No metstasis a distancia
M1 Metstasis a distancia Metstasis a distancia
Estadios clnicos
I T1 N0 M0
IIa T2 N0 M0
IIb T3 N0 M0
IIIa T4 N0 M0
IIIb Cualquier T N1 M0
IV Cualquier T Cualquier N M1

factores pronsticos en tumores neuroendocrinos del
pncreas, los tumores con pobre grado de diferencia-
cin y metstasis a distancia fueron los factores pro-
nsticos ms negativos. Algunos autores describen las
metstasis hepticas como el peor ndice pronstico en
estos pacientes, principalmente la extensin de estas,
cuando abarcan ambos lbulos hepticos y cuando son
mltiples.
La supervivencia de los tumores neuroendocrinos
del pncreas sin metstasis hepticas es de 95 % a los
cinco aos, 90 % a los 10 aos y 83 % a los 15 aos,
pero incluso con enfermedad maligna, la supervivencia
a cinco aos puede ser alta de 77 % a 95 %, cuando se
efecta un tratamiento agresivo con reseccin primaria
del tumor y terapia adyuvante.
Un aspecto importante al evaluar el pronstico de los
pacientes con tumores neuroendocrinos del pncreas son
las caractersticas histolgicas. El ndice de prolifera-
cin celular (Ki 67) es una tcnica inmunohistoqumica
prcticamente obligada en el diagnstico completo de
los tumores neuroendocrinos del pncreas. Cuando este
marcador es positivo en menos de 2 % de las clulas tu-
morales y se asocia a un tumor bien diferenciado, gene-
ralmente tiene un comportamiento benigno, lo contrario
ocurre cuando las clulas se tien positivamente en ms
de 2 % del volumen tumoral. A medida que este valor
se hace mayor indica un rpido crecimiento del tumor y
mayor agresividad, estos valores tiene peor pronstico
cuando superan 15 % de las clulas tumorales.
Los factores pronstico identificados en pacientes
con tumores neuroendocrinos del pncreas son:
Factores que inciden en un peor pronstico:
Tamao del tumor primario mayor que 2 cm.
Localizacin tumoral.
2840 Parte XV. Pncreas
Tumor primario desconocido.
Presencia de metstasis hepticas y ganglionares.
Extensin de las metstasis hepticas.
Presencia de metstasis seas.
Reseccin incompleta del tumor.
Invasin vascular y neural.
Invasin a rganos vecinos.
Alto ndice de crecimiento: Ki-67positivo en
ms de 2 % de las clulas tumorales y ms de
dos mitosis por campo de mayor aumento.
Aneuploida.
Atipia celular.
Sobreexpresin de los genes p53 y K-ras.
Factores que inciden en un mejor pronstico:
Ciruga curativa.
Tumor neuroendocrino funcionante.
Tumor bien diferenciado.
Presencia de neoplasia endocrina mltiple.
Otro aspecto es el nmero de mitosis por campo
de mayor aumento. Las mitosis expresan la tasa de
crecimiento del tumor, cuando estas superan ms de
10 porcada campo de mayor aumento el pronstico
es desfavorable. La combinacin de estos mtodos ha
permitido clasificar a los tumores neuroendocrinos del
pncreas en grados, con una escala creciente de agre-
sividad (Tabla 197.3).
Tabla 197.3. Clasificacin general en grados para
tumor endocrino del pncreas- GEP
Grado ndice mittico (10 ndice Ki-67 (%)
campos de mayor
aumento)
G1 <2 2 b) Si es tumor menor o igual que 5 cm y no invasivo:
G2 2 a 20 3 a 20
G3 > 20 > 20
Diferentes aspectos se relacionan con un pronstico
malo, tamao tumoral mayor que 2 cm, presencia de
invasin vascular o perineural, infiltracin de la cpsula
pancretica, la diferenciacin histolgica (pobremente
diferenciado), la atipia celular, la presencia de mets-
tasis linfticas y seas, la funcionalidad y la existencia
o no de neoplasia endocrina mltiple. Tambin los
niveles de CgA altos se asocian a pobre supervivencia,
as como la edad avanzada.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos del
pncreas tiene diferentes ejes, existe un tratamiento
hacia el control de los sntomas de secrecin hormonal
especfica, se resumen las medidas descritas anterior-
mente segn el tipo de tumores neuroendocrinos del
pncreas funcionante.
El segundo escaln de tratamiento es el tratamiento
especfico antitumoral que incluye varias opciones.
Ciruga
La piedra angular del tratamiento ideal curativo es
la extirpacin quirrgica de la masa neoplsica total.
La decisin depende de la investigacin preoperatoria
o, si esta es insuficiente, de la exploracin quirrgica
apoyada por la imaginologa (Fig. 197.1).
La va quirrgica puede ser convencional o laparos-
cpica, segn las condiciones que muestre el paciente
y la experiencia quirrgica del equipo de cirujanos.
En centros especializados se realizan un grupo impor-
tante de abordajes quirrgicos por mnimo acceso que
muestran excelentes resultados, especficamente en
tumores del cuerpo y cola del pncreas. La reseccin
laparoscpica es tambin preferible en tumores peque-
os, benignos, mientras que una exploracin a cielo
abierto se recomienda para los tumores que tienen un
alto riesgo de ser malignos. La reseccin incluye la
extirpacin total del tumor con mrgenes negativos. En
tumores localmente avanzados la reseccin concurrente
de rganos adyacentes, tales como rin, hgado, bazo,
estmago, colon o la vena cava.
Medidas teraputicas especficas segn el tipo de
tumores neuroendocrinos del pncreas:
1. Gastrinoma
a) Si no es tumor primario: observacin.
Opcin 1: observacin.
Opcin 2: enucleacin ms duodenectoma
ms ganglios periduodenales pancreatec-
toma distal.
c) Si es tumor mayor que 5 cm o invasivo: proce-
dimiento de Whipple ms diseccin ganglionar
periduodenal.
d) Si es tumor distal: pancreatectoma distal o
enucleacin, duodenectoma (preservacin del
bazo).
2. Insulinoma:
a) Se debe estabilizar niveles de glucosa y diazxide
u octreotide.
b) Pancreatectoma subtotal ms enucleacin en
tumor de cabeza de pncreas ms ultrasonido
intraoperatorio.
3. Glucagonoma:
 Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2841

Terapia general para el Sndrome carcinoide

sndrome hormonal Flushing:
Evitar factores pre- Otros sndromes
Anlogos de la somatostatina cipitantes (alcohol, hormonales:
(octreotide y lantreotide) ejercicios, ciertos fr- Insulinoma:
Estrategia macos o alimentos) Suplementos de
teraputica Agentes serotoninr- glucosa
Interfern alfa
Sntomas gicos (ondansetron, Diazxide y glu-
Sndrome cripoheptadina)
Caractersticas cagn
de terapia Diarrea:
patolgicas Gastrinoma:
hormonal Terapia locorregional Loperamida
Estadio tumoral Omeprazol
(metstasis de hgado) Difenoxilalo
OdreScan Gastrectoma
Ciruga debuking Agentes antiseroloni- Vipoma:
Terapia sistmica (agentes nrgicos Hidratacin
citotxicos o agentes Broncoespamos: Opioides
novedosos) Broncodilatadores Somatostatinoma:
Terapia de radionucleticos: (salbutamol) Insulina y hor-
50Y-octreotide Cardiopata carcinoide: monas pancre-
177Lu-octreotide Diurticos
Terapia antitumoral ticas
50Y-lantreotide Ciruga de sustitucin Colecistectoma
133HMBG valvular
Profilaxis pelagra:
Considerar suplemen-
tos de nicolinamida

Ciruga Terapia locorregional Terapia sistmica Otras terapias

Enfermedad resecable: tumor
primario y metstasis
Enfermedad no resecable:
Tumor primario: considerar
ciruga para prevenir compli-
caciones locales (obstruccin
o isquemia)
Metstasis de hgado: con-
siderar ciruga debuking sin
sndrome refractario hormonal
a la terapia mdica (reseccin
de ms del 90 % del tumor
para una paliacin efectiva)
Predominantemente metstasis en Enfermedad no
el hgado: resecable avanzada
Embolizaciny quimioemboliza- o enfermedad
cin metastsica:
Radioembolizacin Tumor bien diferen-
Terapia ablativa local: radiofre- ciado o grado 1 o 2-
cuencia ablativa, embolizacin QT (CDDPMP-16)
y crioterapia Tratamiento experi-
mental si est dispo-
nible
Radioterapia en me-
tstasis cerebrales o
huesos
Trasplante de hga-
do, que puede ser
considerado en pa-
cientes jvenes con
tumores con buen
grado de diferencia-
cin y no enferme-
dad extraheptica

Fig. 197.1. Estrategia teraputica general y especfica ante los tumores neuroendocrinos del pncreas. Unidad Funcional de
Tumores, Hospital Hermanos Ameijeiras.

a) Estabilizar con dieta y anticoagulante periope- a) Estabilizar glucosa y tratamiento con octreotide
ratorio. (considerar nutricin parenteral total) y corregir
b) Opcin 1: exresis del tumor ms diseccin desbalance electroltico (potasio, magnesio y
ganglionar peripancretica. bicarbonato).
c) Opcin 2: pancreatectoma distal ms diseccin b) Exresis del tumor ms diseccin ganglionar
ms esplenectoma. peripancretica o procedimiento de Whipple ms
Nota: Si el tumor es irresecable y se considera diseccin ganglionar peripancretica.
tratamiento con octreotide y debe realizarse cole- 5. Ppoma: reseccin ms diseccin ganglionar.
cistectoma profilctica. 6. Somatostatinoma: reseccin ms diseccin gan-
4. Vipoma: glionar.
2842 Parte XV. Pncreas
Tratamiento sistmico
Incluye tres modalidades.
Tratamiento quimioterpico oncolgico.
Tratamiento con anlogos de la somatostatina.
Tratamiento con interfern.
Tratamiento quimioterpico oncolgico
El tratamiento oncolgico se utiliza fundamental-
mente en pacientes con enfermedad oncolgica avan-
zada que hayan llevado o no ciruga, con estos criterios:
ndice Ki-67 mayor que 10 o gran masa tumoral o
progresin de la enfermedad. Diferentes frmacos se
han utilizado en el tratamientoantitumoral con dismiles
resultados.
Agentes quimioterpicos tradicionales
El uso de estos agentes ha tenido buena respuesta cl-
nica en los tumores neuroendocrinos del pncreas bien
diferenciado. Se usan esquemas con estreptozotocina
(1 g/m2/da intravenosa en ciclos de cinco a siete das
cada seis semanas), asociada a 5-fluoracilo, o doxorubi-
cina, estos esquemas provocan remisiones que oscilan
entre 39 % a 60 % con una media de supervivencia de
37 meses. En pacientes con tumores neuroendocrinos
del pncreas pobremente diferenciado se recomienda
el uso de cisplastino y etopsido, con buena tasa de
respuesta, pero de corta duracin.
La limitante de estos medicamentos son los efectos
adversos asociados a la citotoxicidad, la pobre calidad
metodolgica y el poco reclutamiento de pacientes en
los ensayos clnicos que han evaluado estas terapias lo
que ha trado resultados muy heterogneos.
Nuevos agentes antitumorales
Se ha ensayado con la temozolomida con resul-
tados similares a la estreptozotocina, la que puede
ser utilizada en regmenes solitarios a asociada a
capecitabina:
Vascular Endothelial Growth Factor Pathway In-
hibitors: los tumores neuroendocrinos del pncreas
son muy vascularizados y el uso de sustancias
especficas dirigidas a bloquear este receptor han
tenido resultados alentadores en las investigaciones
preclnicas y los ensayos clnicos. En este grupo se
incluyen el sunitinib, sorafenib y bevacizumab.
Mammalian Target of Rapamycin Inhibitors
(mTOR): es un grupo de medicamentos en el que
se encuentra el everolimus que bloquean la accin
de serintreoninquinasa con efecto estimulador sobre
la proliferacin celular y la angiognesis. Una dosis
diaria de 10 mg por va oral muestra un incremento
de la supervivencia con pocos efectos adversos
generalmente no intensos.
Tratamiento con anlogos de la somatostatina
Los tumores neuroendocrinos del pncreas se carac-
terizan por tener una alta densidad de receptores para la
somatostatina, esto adems de las ventajas que ofrece
en el campo diagnstico, permite el tratamiento de es-
tos tumores, excepto el insulinoma que tiene una baja
densidad para estos receptores. Basan su principio en
la accin inhibitoria que ejercen sobre el tumor dismi-
nuyendo su tasa de crecimiento, incluida las metstasis.
El octreotide se indica en el tratamiento de urgencia
de las crisis agudas desencadenadas como resultado
de operaciones y maniobras quirrgicas en pacientes
con tumores neuroendocrinos del pncreas, como tra-
tamiento paliativo en pacientes inoperables, pacientes
con metstasis hepticas y en la enfermedad metastsica
en progresin.
Se pueden administrar por va subcutnea o intra-
muscular cada da o cada siete, 14 y 30 das, a dosis que
oscilan entre 100 mcg/da a 1 500 mcg/da en dos o tres
veces subcutneamente. En el caso de la administracin
intramuscular la dosis es de 20 mg 30 mg cada siete,
14 y 30 das, segn la respuesta, inclusive 20 mg cada
mes intramuscular. Se pueden utilizar solos o asociados
al interfern, donde muestran mejores resultados con
menos efectos secundarios.
No provocan regresin (3 % a 14 %), pero s esta-
bilizacin tumoral de 36 % a 70 %, y disminucin de
los parmetros clnicos (ms de 50 %) y bioqumicos
(43 %). Los efectos secundarios ms importantes
del tratamiento son los sntomas abdominales en
aproximadamente un tercio de los pacientes (nuseas,
dolor, diarrea con esteatorrea y flatulencia), dolor o
eritema en el punto de inyeccin, hiperglucemia o hi-
poglucemia leve y clculos biliares tras uso prolongado.
Tratamiento con interfern
El interfern alfa2b muestra un efecto antitumoral en
los pacientes con tumores neuroendocrinos del pncreas
en dosis subcutneas, que oscila entre 2 millones y
6 millones de unidades diarias y tres veces por semana.
En el caso del interfern pegilado se puede utilizar
una sola dosis semanal con mejor respuesta y menos
efectos adversos.
Los efectos adversos son frecuentes y se dividen en
simples como la fiebre, mialgias, leucopenia, cefalea,
sndrome seudogripal, depresin, astenia, anorexia,
entre otros, y efectos adversos graves cono enfermedad
tiroidea, activacin de enfermedades autoinmunes,
instinto suicida y toxicidad heptica.

Tratamiento de las metstasis hepticas
Las metstasis hepticas representan uno de los
factores de peor pronstico en la evolucin de estos
pacientes, sin embargo, existen condiciones que permi-
ten realizar una ciruga heptica con intencin curativa
siempre y cuando cumpla con estos criterios:
Enfermedad heptica resecable de tumor bien dife-
renciado.
Ausencia de metstasis extraabdominales.
Ausencia de carcinomatosis peritoneal difusa.
Ausencia de insuficiencia cardiaca derecha.
Se realiza ciruga con intencin paliativa en los que
cumplan con el criterio de reseccin quirrgica mayor
que 90 % de la enfermedad metastsica.
Con esta ciruga se logra disminuir la sintomatologa
asociada al tumor as como mejora la supervivencia
Si el paciente tiene estas condiciones descritas puede
realizarse la intervencin, si cumple los criterios de
resecabilidad.
Criterios de resecabilidad:
Tumor completamente extirpable.
Dos segmentos adyacentes.
Adecuado flujo portal y arterial, adems de con-
veniente drenaje supraheptico y biliar.
Criterios absolutos de irresecabilidad:
Afectacin extensa del hgado mayor que seis para hacer operable una metstasis inoperable, puede
segmentos y menor que 30 % de volumen hep-
tico residual.
Tres venas suprahepticas.
Adenopatas positivas del tronco celiaco si no se
pueden extirpar.
Insuficiencia heptica: cirrosis grado B-C Child.
En casos de enfermedad limitada o unilobar (algo
poco frecuente), el tratamiento es la reseccin heptica.
Las lesiones bilobares o metstasis complejas deben
ser evaluadas por cirujanos experimentados para de-
terminar la mejor opcin teraputica. Habitualmente
se utiliza combinacin de tratamientos como reseccin/
radiofrecuencia, pero tambin se puede recurrir a la
embolizacin arterial preoperatoria para reducir tamao
y luego resecar. En otros casos se recurre a la emboliza-
cin portal y ciruga en dos tiempos. Si las metstasis
son irresecables, se recomienda buscar el tumor prima-
rio. Luego se procede a transformar las metstasis no
resecables en resecables mediante tratamiento mdico
multimodal, embolizacin o radiofrecuencia. En ltima
instancia se puede realizar un trasplante heptico, solo
en pacientes cuidadosamente seleccionados.
Captulo 197. Tumores neuroendocrinos del pncreas 2843
Los criterios de seleccin de pacientes para tras-
plante heptico son:
Tumores de baja malignidad, tumor carcinoide con
Ki-67 bajo (en lo posible menor que 2 %).
Tumor primario resecado en forma completa y que
pertenezca al drenaje venoso portal.
Enfermedad estable durante por lo menos seis me-
ses.
Compromiso del parnquima heptico menor o igual
que 50 %.
Pacientes menores de 55 aos.
Ausencia de enfermedad extraheptica.
Embolizacin de la arteria heptica:
quimioembolizacin
Esta es una modalidad de tratamiento paliativo, pue-
de utilizarse sola, combinada con otra tcnica paliativa
a asociada a la ciruga. En algunos pacientes puede ser
utilizada para disminuir el tamao de las metstasis con
vistas a una ciruga.
El principio para su uso se basa en que las mets-
tasis hepticas de los tumores neuroendocrinos del
pncreas son muy vascularizadas y dependen de ramas
de la arteria heptica. Si se logra comprometer el riego
sanguneo a la zona tumoral este sufre una necrosis y
disminuye su tamao. Su principal indicacin es lograr
una citorreduccin para disminuir la sintomatologa o
ser utilizada como mtodo conjunto a la ciruga.
La embolizacin se realiza con bloqueo del flujo
arterial heptico utilizando partculas como espongos-
tan,o microesferas o embosphere (BioSphere), mientras
que en la quimioembolizacin se pueden utilizar agen-
tes quimioterpicos como: 5-fluracilo, doxorrubicina,
estreptozotocina (bajo anestesia general), mezclados
con una sustancia oleosa tipo lipiodol. Es recomendable
tratar solo un lbulo de inicio, y realizar a las cuatro
a seis semanas el tratamiento del lbulo contralateral.
Se pueden presentar efectos adversos con frecuen-
cia como dolor abdominal intenso, nuseas, vmitos,
fiebre e hipertransaminasemia, lo que se conoce como
sndrome posembolizacin.
Ablacin con radiofrecuencia y crioablacin
Estas son modalidades paliativas de tratamiento de
las metstasis hepticas que tiene un principio similar
a la embolizacin y quimiembolizacin, pero aplicando
otros mtodos fsicos, ms novedosos y menos cruentos.
Sin embargo, no se han ensayado lo suficiente como
para ser indicados formalmente en el tratamiento de
las metstasis de los tumores neuroendocrinos del
2844 Parte XV. Pncreas
pncreas. Deben ser reservados para ensayos clnicos
y centros donde cuenten con esa experiencia.
Radioterapia dirigida al receptor de somatostatina
La preparacin de medicamentos unidos a los
anlogos de la somatostatina con efecto radiante es
un principio de tratamiento que se utiliza en la terapia
de las metstasis hepticas. El nombre del compuesto
es Lu-Dota-Tyr3 octretide y libera unas partculas ra-
diantes con efecto citotxico que detiene el crecimiento
del tumor. Los ensayos realizados muestran un efecto
positivo en la detencin del crecimiento del tumor y en
el control de los sntomas de la enfermedad.
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La fibrosis qustica es una afeccin crnica multi-
sistmica, de origen gentico, la primera descripcin
data de 1936 por Dorothy Andersen. Aunque provoca
considerable morbilidad y reduccin de la expectativa
de vida, en la actualidad ha dejado de ser una enfer-
medad exclusiva de la infancia, con una supervivencia
entre 30 a 40 aos en pases desarrollados.
Afecta fundamentalmente a la poblacin cauc-
sica, con una incidencia en Estados Unidos y norte
de Europa de 1 por cada 2 500 a 4 000 nacimientos.
En poblaciones negras se reporta 1 por cada 10 000 a
17 000 nacimientos.
En Cuba, realizando pesquisa neonatal con BM-Test
de meconio, se report en la dcada de los 70 una in-
cidencia aproximada de 1 por cada 5 000 nacimientos.
En un estudio ms reciente, del periodo 2001 a 2007,
solo se diagnosticaron 90 pacientes, para una incidencia
de 1 por cada 9862 nacidos vivos, lo que parece ser
expresin de la mezcla tnica de la poblacin cubana.
Clasificacin
De acuerdo con sus principales manifestaciones
clnicas, la International Cystic Fibrosis Medical
Association propone esta clasificacin, aprobada por la
Organizacin Mundial de la Salud:
Fibrosis qustica tpica:
Enfermedad sinobroncopulmonar tpica, con
insuficiencia pancretica.
Enfermedad sinobroncopulmonar tpica, sin
insuficiencia pancretica.
Fibrosis qustica no tpica:
Bronquitis crnica y sibilancias recurrentes, con
o sin insuficiencia pancretica.
Fibrosis qustica otros tipos:
Poca o ninguna afectacin respiratoria, con o sin
insuficiencia pancretica.
Captulo 198
FIBROSIS QUSTICA
Dra. C. Gladys Abreu Surez
En cualquiera de los tres tipos pueden aparecer otras
manifestaciones clnicas.
Etiologa
Es una enfermedad autosmica recesiva, con muta-
cin en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane
Conductance Regulator) que se identific en 1989, en
el brazo largo del cromosoma 7. La protena codificada
por el gen CFTR es designada como el regulador de
transmembrana de la fibrosis qustica.
Las mutaciones del CFTR afectan a los rganos
con tejido epitelial, con modificacin en la cantidad
y composicin de los fluidos epiteliales. La mutacin
ms frecuente se debe a la prdida del aminocido
fenilalanina en el codon 508 (F508del).
Se describen ms de 1400 mutaciones, adems de
existir genes modificadores, factores ambientales y
relacionados con los cuidados de salud, que influyen en
la evolucin y caractersticas de cada paciente, por lo
que no existe una correlacin directa genotipo-fenotipo.
Las mutaciones ms severas se asocian generalmente a
insuficiencia pancretica. El estudio de las mutaciones
en pacientes fibroqusticos cubanos en 2007, tambin
describe una mayor frecuencia de F508 (37 %), seguida
por la G542X (5,8 %).
Patogenia
La protena CFTR es un canal de cloro regulado por
AMPc, que requiere, para su funcionamiento, adeno-
sntrifosfato y la fosforilacin del dominio regulador.
Se localiza en la membrana de las clulas epiteliales
regulando el flujo de electrolitos y agua.
En las glndulas sudorparas no se produce reab-
sorcin de cloro ni de sodio travs de la membrana
apical de las clulas del conducto glandular, por lo
2848 Parte XV. Pncreas

que aumenta la concentracin de cloro y sodio en el Debido a la comunicacin que existe entre los con-
sudor. Esta anomala es la base del diagnstico de la ductos biliares intrahepticos, el bloqueo de algunos
fibrosis qustica, a travs de la cuantificacin de estos de estos no provoca un cuadro de colestasis completa,
electrolitos en el sudor. por lo que ocurre una fibrosis portal, sin signos cl-
En el epitelio respiratorio la ausencia de CFTR nicos ni bioqumicos de alteracin heptica, que en
disminuye el volumen lquido periciliar, lo que afecta algunos pacientes progresa y llega a ocurrir la atrofia
el movimiento ciliar y la aclaracin de partculas; tam- del parnquima heptico con una cirrosis multilobular.
bin disminuye la actividad antimicrobiana de algunas La retencin de los cidos biliares hidrfobos tambin
protenas (lisozima y lactoferrina). La aparicin de contribuye al dao heptico.
macrfagos y neutrfilos para combatir las bacterias Se ha sugerido que la alteracin del canal CFTR es
conduce a un proceso inflamatorio endobronquial la causa de la esterilidad masculina debido al tapona-
crnico, con predominio de polimorfonucleares. Las miento de los conductos deferentes.
proteasas liberadas por los polimorfonucleares con-
ducen a dao tisular, fibrosis y empeoran el transporte Diagnstico clnico
mucociliar. Su muerte libera ADN en cantidades que
incrementan an ms la viscosidad de las secreciones El diagnstico se basa en las manifestaciones clni-
y los fenmenos obstructivos. cas de enfermedad tpica, u otras manifestaciones que
En la membrana apical de los conductos pancreti- sugieran la sospecha de fibrosis qustica, en los ante-
cos, los canales de cloro y cloro-HCO3 funcionan en cedentes familiares y en la realizacin de electrolitos
paralelo. El HCO3 es liberado en el lumen produciendo en el sudor.
una secrecin alcalina que hidrata y solubiliza las secre- Existe un espectro muy amplio de manifestaciones
ciones acinares de enzimas (amilasa, proteasa y lipasa). clnicas, que varan de un paciente a otro y en depen-
En la fibrosis qustica las secreciones inadecuadamente dencia de la edad:
alcalinizadas y espesas obstruyen los conductos, ocurre 1. Manifestaciones respiratrias:
una insuficiencia pancretica por no llegar las enzimas a) Lactantes o prescolares:
al intestino, con mala digestin y malabsorcin intes- Polipnea.
tinal caracterizada por esteatorrea. La lipolisis de los Tos crnica.
triglicridos se afecta por la menor tasa de lipasa, as Sndrome tos ferinoso.
como por el medio cido intraduodenal que la inactiva. Bronquiolitis prolongada.
Hay afectacin de la formacin de micelas, en parte por Bronquitis recurrente.
la disminucin de colipasa, pero en gran medida por las Sibilancias recurrentes y atelectasias.
alteraciones del pool de las sales biliares. A largo plazo Neumonas.
ocurre destruccin de la arquitectura pancretica, con Otitis media.
cambios qusticos y fibrticos, que son patognomnicos Clubbing.
de la enfermedad. En etapas posteriores, generalmente b) Escolares y adolescentes:
la adolescencia o la adultez, puede presentarse dao Polipnea y tos crnica.
secundario de las clulas de los islotes, con diabetes Atelectasias recurrentes.
relacionada con la fibrosis qustica. Bronquitis recurrente, colonizacin por Pseu-
De forma similar, la alteracin de los canales de domonas aeruginosa.
cloro, sodio y potasio en el intestino, son la causa de la Neumonas.
deshidratacin y compactacin de las heces, que pueden Pansinusitis, poliposis nasal y mucoceles en
ocasionar leo meconial al nacimiento y sndrome de senos maxilares.
obstruccin intestinal distal en etapas posteriores de Clubbing.
la vida. Hemoptisis yneumotrax.
A nivel del hgado, el gen CFTR anmalo se en- Corpulmonale crnico.
cuentra fundamentalmente en la membrana apical de 2. Manifestaciones digestivas y nutricionales:
las clulas epiteliales de los conductos biliares intrahe- a) Recin nacido:
pticos y en los hepatocitos. Se acumula bilis espesa en leo meconial.
los conductillos, lo que origina altas concentraciones ctero prolongado.
de cidos lipoflicos que pueden lesionar las clulas de b) Lactantes y prescolares:
los conductillos, lo que conduce a la fibrosis. Edema nutricional con anemia severa.

Sndrome de malabsorcin intestinal.
Fracaso en el crecimiento.
Deficiencias vitamnicas y anemia ferropnica.
Reflujo gastroesofgico.
Prolapso rectal.
c) Escolares y adolescentes:
Sndrome de mal absorcin intestinal.
Fracaso en el crecimiento y ferropenia.
Pancreatitis crnica o recurrente.
Hepatomegalia, esteatosis heptica.
Cirrosis biliar focal.
Sndrome de obstruccin intestinal distal.
Invaginacin intestinal.
Ulcus pptico.
Colecistitis, litiasis vesicular.
3. Otras manifestaciones:
a) Deshidratacin hiponatrmica aguda y alcalosis
metablica hiponatrmica crnica.
b) Intolerancia a los hidratos de carbono y diabetes.
c) Azoospermia obstructiva con ausencia congnita
de vasos deferentes (hombres).
d) Fertilidad reducida e incontinencia urinaria (mu-
jeres).
e) Cncer de tracto biliar extraheptico, intestino
delgado, colon, hgado y pncreas.
De acuerdo a la fisiopatologa descrita se pueden
estudiar como:
Manifestaciones respiratorias.
Manifestaciones digestivas y nutricionales.
Alteraciones de las glndulas sudorparas.
Manifestaciones gnitourinarias.
Otras manifestaciones.
Manifestaciones respiratorias
Estas son muy importantes, ya que la severidad de
la afectacin del aparato respiratorio es la que va a
determinar la evolucin y el pronstico del paciente
(Fig. 198.1). Muchas veces la enfermedad comienza
en los primeros meses de la vida como un sndrome
tos ferinoso, una bronquiolitis prolongada, cuadros de
sibilancias, atelectasias o neumonas recurrentes. En las
formas tpicas suelen presentar una tos crnica, produc-
tiva, con esputos purulentos y un deterioro respiratorio
insidioso, caracterizado por exacerbaciones de la infec-
cin pulmonar crnica. En etapas ms tardas pueden evoluciona a la cirrosis.
aparecer manifestaciones de sinusitis, poliposis nasal
y mucocele, bronquiectasias, hemoptisis, neumotrax
y finalmente sobreviene el cor pulmonar crnico. Son
caractersticos los dedos en palillo de tambor y uas hipertensin portal con vrices esofgicas, ascitis y
en vidrio de reloj.
Captulo 198. Fibrosis qustica 2849
De inicio aparecen las bacterias comunes en los
nios y posteriormentela colonizacin por Pseudo-
monas aeruginosa es caracterstica en estos pacientes.
Actualmente se reportan, adems, grmenes emergentes
como micobacterias ambientales, Stenotrophomonas
maltophilia, Bulkholderiacepacia, entre otros.
Manifestaciones digestivas y nutricionales
La primera manifestacin clnica puede ser el leo
meconial en las primeras 48 h de vida, con historia
de polihidramnios en 50 %. Puede complicarse con
vlvulos, perforaciones, peritonitis meconial, entre
otras. El estudio radiolgico del abdomen muestra asas
distendidas, sin niveles hidroareos, con apariencia
granular, en el rea del leon terminal, que indican la
mezcla de burbujas de aire con meconio. El enema de
bario muestra un microcolon de desuso.
En etapas posteriores puede aparecer el sndrome
de obstruccin intestinal distal, antiguamente conocido
como equivalente del leo meconial. Se caracteriza
por obstruccin parcial o completa de leon terminal
o colon ascendente, de forma aislada o recurrente, en
nios mayores. La radiologa de abdomen muestra asas
delgadas dilatadas, con apariencia granular, en burbujas,
en ciego e leon, que corresponde a heces y material
muco feculento retenido.
La manifestacin ms importante est dada por el
sndrome de malabsorcin intestinal debido a la insu-
ficiencia pancretica exocrina que se observa en 85 %
de los pacientes y puede provocar una gran afectacin
nutricional (Fig.198.1). Se caracteriza por deposiciones
voluminosas, semipastosas, muy ftidas, con grasa, po-
bre o no ganancia de peso, prdida de grasa subcutnea
y msculo, con el aspecto fenotpico de un sndrome de
malabsorcin. Puede acompaarse de prolapso rectal.
En los lactantes con destete temprano se describe una
forma nutricional grave con edema por hipoproteinemia
y anemia severa. Pueden observarse manifestaciones
de deficiencia de vitaminas liposolubles en nios con
insuficiencia pancretica.
Por otro lado la pancreatitis aguda, recurrente o
crnica se observa en 20 % de los pacientes suficientes
pancreticos.
El ctero neonatal prolongado por espesamiento de la
bilis, puede durar varios meses, con un hgado grande y
firme. El pronstico es bueno, aunque en algunos casos
La enfermedad heptica focal no es frecuente y
tiene unaevolucin subclnica, aparece generalmente
en la infancia. Puede progresar a cirrosis multilobular,
fallo heptico.
2850 Parte XV. Pncreas
A B
Fig. 198.1. A. Paciente con enfermedad bronquial leve,
episodios de deshidratacin hipotnica y dolor abdominal
recurrente con gastroduodenitis. No presentaba esteatorrea
caracterstica, pero se observa abdomen prominente, con
aspecto de malabsorcin intestinal. Dos electrolitos en sudor
elevados, se diagnostica fibrosis qustica y se inician enzimas.
B. Paciente dos aos despus con el reemplazo enzimtico
desaparece el dolor y la postura de malabsorcin. Se con-
cluye como una fibrosis qustica atpica con Insuficiencia
pancretica.
La esteatosis tambin se ha descrito con frecuencia
en pacientes con fibrosis qustica, generalmente asocia-
do a desnutricin severa o a dficit nutricionales espe-
cficos de cidos grasos esenciales, carnitina o colina.
La vescula no es funcionante en 25 % de los pa-
cientes y pueden observarse anomalas anatmicas.
Aunque se describen casos de colecistitis y clculos
radiolucentes, principalmente en insuficiencia pancre-
tica, la mayora son asintomticos.
El reflujo gastroesofgico es frecuente, de causa
multifactorial, favorecido por las posiciones de la
fisioterapia respiratoria, la insuficiencia del esfnter
esofgico inferior por el atrapamiento de aire y el
aplanamiento de los diafragmas, as como el uso de
algunos medicamentos.
El ulcus pptico, favorecido por la hipersecrecin
cida, es ms frecuente que en la poblacin general, al
igual que la invaginacin intestinal, que es 10 veces
ms frecuente en los pacientes con fibrosis qustica
que en los que presentan sndrome de obstruccin
intestinal distal. Aunque el apndice muestra dao
histolgico y obstruccin, no es frecuente la apen-
dicitis.
Con el uso de preparaciones de enzimas en altas
dosificaciones y por tiempo prolongado, se ha descrito
una complicacin conocida como colonopata fibrosan-
te, con sntomas de obstruccin, diarrea sanguinolenta,
ascitis quilosa y prdida de peso, que afecta fundamen-
talmente el colon ascendente.
Se ha reportado una incidencia mayor de la esperada
de enfermedad de Crohn en nios fibroqusticos. La
enfermedad celiaca se asocia con menos frecuencia,
pero se recomienda que debe descartarse cuando no hay
respuesta al reemplazo con enzimas en la insuficiencia
pancretica.
De forma general, el espectro de manifestaciones
digestivas de la fibrosis qustica es tan amplio que
la presencia de un cuadro doloroso abdominal en un
paciente plantea un desafo diagnstico.
Alteraciones de las glndulas sudorparas
La prdida masiva de sal por la sudoracin, duran-
te el verano, puede producir postracin por el calor:
deshidratacin hiponatrmica aguda con hipotensin
o alcalosis metablica hiponatrmica crnica carac-
terizada por apata, irritabilidad, vmitos, rechazo al
alimento y no ganancia de peso.
Manifestaciones gnitourinarias
Los hombres presentan azoospermia obstructiva con
ausencia congnita de vasos deferentes. En las mujeres
hay fertilidad reducida por mucus cervical espeso y
pueden presentar incontinencia urinaria.
Otras manifestaciones
La intolerancia a los hidratos de carbono o la
diabetes se asocia a IP, con reduccin del nmero de
clulas beta y resistencia perifrica a la insulina. El
riesgo de aparicin aumenta con la edad. Debuta de
modo insidioso, precedida por empeoramiento de la
funcin pulmonar. A largo plazo hay complicaciones
microvasculares.
En estudios retrospectivos en Europa se describe
incidencia superior a la esperada de cncer de tracto
biliar extraheptico, intestino delgado, colon, hgado
y pncreas.

Exmenes complementarios
La demostracin de niveles elevados de tripsina
inmunorreactiva en sangre, en las cuatro primeras
semanas de vida, ha permitido el pesquisaje neonatal,
con 10 % de falsos positivos y negativos. Requiere
confirmacin posterior con prueba del sudor o estudio
gentico. El diagnstico ms temprano, en nios asin-
tomticos, se plantea que puede mejorar el pronstico
a largo plazo.
En familias portadoras de fibrosis qustica se puede
realizar diagnstico prenatal con biopsia de vellosida-
des corinicas.
La cuantificacin de electrolitos en el sudor, a travs
del mtodo de iontoforesis con pilocarpina es la prueba
de eleccin para el diagnstico, debe realizarse en un
laboratorio confiable y con muestras que tengan un peso
de sudor superior a 100 mg. Cifras de cloro superiores a
60 mmol o 60 mEq/L se consideran diagnsticas, entre
40 mmol y 60 mmol, son consideradas como dudosas,
pueden corresponder a mutaciones menos severas y
deben valorarse con los datos clnicos, en estos casos
puede realizarse determinacin de diferencia de poten-
cial nasal, que es mayor en los fibroqusticos.
Los estudios genticos son caros y hay descritas nu-
merosas mutaciones, deben realizarse solo en pacientes
confirmados por la clnica y los electrolitos en el sudor
o en casos de diagnstico prenatal o por pesquisaje al
nacimiento.
Para el estudio de las diferentes manifestaciones
clnicas se describen:
A B
Fig. 198.2. A. Radiologa torcica de paciente con fibrosis qustica que muestra atrapamiento de aire, fibrosis y dilataciones
bronquiales. Paciente fibrosis qustica de 21 aos, en etapa avanzada de la enfermedad con marcada. B. Hiperinsuflacin,
lesiones fibrosas, qusticas y dilataciones bronquiales y bilaterales con predominio derecho.
Captulo 198. Fibrosis qustica 2851
Alteraciones respiratorias: radiologa torcica
simple con atrapamiento de aire, atelectasias y
neumonas. En etapas posteriores elementos de
fibrosis y bronquiectasias, que pueden confirmarse
con una tomografa computarizada, con un patrn
heterogneo: reas de parnquima normal y afecta-
do. La radiologa de senos paranasales muestra una
pansinusitis en los casos tpicos, en la adolescencia
pueden aparecer plipos (Fig. 198.2). Las pruebas
de funcin respiratoria como la espirometra muestra
un patrn obstructivo, con poca o ninguna respuesta
a broncodilatadores, evolutivamente aparecen cam-
bios restrictivos. En los estudios microbiolgicos de
secreciones respiratorias aparece colonizacin con
seudomonas que apoyan el diagnstico y por otro
lado ensombrecen el pronstico del paciente.
Alteraciones digestivas: la imaginologa es importan-
te en el diagnstico del leo meconial y el sndrome
de obstruccin intestinal distal, as como en las
complicaciones quirrgicas digestivas. La ultrasono-
grafa puede detectar, adems, cambios pancreticos,
alteraciones de la glndula heptica, que pueden
preceder a las anomalas bioqumicas, as como de
la vescula. Con menos frecuencia pueden ser tiles
estudios colangiogrficos percutneos o resonancia
magntica con colangiopancreatografa. En la cirrosis
biliar la biopsia heptica muestra esteatosis, reas
focales de enfermedad del tractus portal, con tapones
biliares con material eosinoflico, proliferacin de
ductos biliares y colangitis. El laboratorio clnico
puede mostrar evidencia de los trastornos nutricio-
2852 Parte XV. Pncreas
nales, incluyendo determinacin de albmina y pro-
tenas totales, vitaminas liposolubles, cidos grasos
esenciales, hierro srico, entre otras. Las pruebas de
funcin heptica deben realizarse sistemticamente.
Las amino transferasas pueden elevarse de forma
intermitente entre 1 y 2,5 veces los rangos normales,
pueden ser normales en la enfermedad heptica dada
la naturaleza focal del proceso. La determinacin de
amilasa es til cuando se sospecha pancreatitis.
Estudios de funcin pancretica
Mtodos directos
La prueba de colecistoqinina-secretina tiene alta
sensibilidad y especificidad. Es una prueba invasiva,
incmoda de realizar y no est estandarizada en nios.
Mtodos indirectos
Son menos invasivos y ms econmicos:
Determinacin de enzimas pancreticas en suero o
heces:
Prueba de elastasa fecal con tcnica de Elisa,
mediante anticuerpos mono o policlonales: la
elastasa-1 en heces inferior a 200 mcg y valores
inferiores a 15 mcg denotan insuficiencia pan-
cretica severa. Puede ser falsamente positiva en
la enfermedad celiaca, diarrea aguda y en otras
causas de atrofia de las vellosidades.
Determinacin de tripsina inmunorreactiva se
utiliza como pesquisaje neonatal en sangre del
taln, con valores por debajo de 140 ng/mL.
Prueba NBT-PABA: asesora la absorcin de mar-
cadores que son hidrolizados por enzimas pancre-
ticas y despus aparecen en orina, refleja actividad
intraluminal de la quimotripsina.
Anlisis de componentes de alimentos no digeridos
y no absorbidos:
Excrecin de grasa fecal en 72 h: esteatorrea leve
de 6 g a10 g de grasa en 24 h, moderada de 10
g a 20 g de grasa en 24 h y severa con ms de
20 g de grasa en 24 h. Un coeficiente de absorcin
menor que 93 % se puede utilizar para definir la
esteatorrea.
Esteatcrito y tincin de Sudn en heces.
Anlisis de productos de oxidacin de grasa no di-
gerida en el aire expirado: la prueba estndar es la
cuantificacin de la excrecin de grasa fecal en 72 h
(prueba de van de Kamer), por ser la esteatorrea el
sntoma clnico relevante en la insuficiencia pancre-
tica, aunque es muy engorrosa su realizacin. Algunos
autores plantean que la determinacin de elastasa fe-
cal es la prueba de eleccin. La endoscopia digestiva
est indicada ante la sospecha de ulcus pptico, en
pacientes con reflujo gastroesofgico y en general en
los cuadros dolorosos abdominales recurrentes.
Otras alteraciones
El desarrollo de intolerancia a los hidratos de carbo-
no (de 5,6 mmol a 6,9 mmol en la glucemia en ayunas
o de 7,8 mmol a 11 mmol en la posprandial) o diabetes
(mayor que 7 mmol en la glucemia en ayunas o mayor
que 11 mmol en la posprandial) es insidioso, por lo que
debe seguirse sistemticamente el estado glucmico de
los pacientes, por lo menos una vez al ao y en episodios
de exacerbacin. Puede realizarse, adems, hemoglo-
bina glucosilada y respuesta a la insulina.
El ionograma y la gasometra son importantes en
los desequilibrios hidroelectrolticos.
Diagnstico diferencial
Se describen otras afecciones con mutaciones en el
gen CFTR, que presentan de forma aislada azoospermia
obstructiva, colangitis esclerosante, bronquiectasias
diseminadas, pancreatitis crnica o recurrente, entre
otras. En estos casos no existen otras manifestaciones,
los electrolitos son normales y no se considera que
presenten enfermedad fibrosis qustica.
Se impone el diagnstico diferencial con los cuadros
obstructivos bronquiales como el asma bronquial y
otras neumopatas crnicas, as como con otras causas
de malabsorcin intestinal.
Tratamiento
El seguimiento debe realizarse en centros especia-
lizados, con un enfoque multidisciplinario, dirigido
a todos los problemas que presenten los pacientes y
garantizando una adecuada nutricin:
Manifestaciones respiratorias:fisioterapia respirato-
ria, ejercicios fsicos, terapia de sustancias inhaladas
para disminuir la viscosidad en las vas areas,
antibiticos por va oral, parenteral o inhalada en
exacerbaciones infecciosas, ciruga de mnimo acce-
so de senos maxilares y trasplante corazn pulmn.
Manifestaciones digestivas, nutricionales y de las
glndulas sudorparas:
Tratamiento mdico con acetilcistena del leo
meconial y el sndrome de obstruccin intesti-
nal distal, sino resuelve es quirrgico. Adems,
dieta hipercalrica, con vitaminas liposolubles
y aumentar aporte de sal.

Tratamiento de la hiponatremia: enzimas pan-
creticas, anticidos si no hay respuesta a las
enzimas, tratamiento del reflujo gastroesofgico.
Tratamiento de la pancreatitis aguda: uso pre-
coz de cido ursodesoxiclico en enfermedad
heptica. Trasplante de pulmn-pncreas y tras-
plante hgado-pncreas.
Diabetes relacionada con la fibrosis qustica:dieta y
uso de insulina.
La terapia gnica es lo ideal, pero hasta ahora no
han tenido xito las investigaciones en este sentido.
Para las manifestaciones de obstruccin respira-
toria se utilizan las tcnicas activas de fisioterapia
respiratoria, apoyadas por ejercicios fsicos, asociadas
a una terapia de sustancias inhaladas para disminuir la
viscosidad en las vas areas.
El uso de antibiticos por diferentes vas incluye
la inhalatoria, es importante para el tratamiento de las
exacerbaciones infecciosas y se recomienda una terapia
intensiva antiseudomona cuando aparece inicialmente
este germen. El transplante corazn-pulmn es la op-
cin teraputica en la enfermedad terminal.
La dieta debe cubrir los requerimientos incremen-
tados en estos pacientes, as como las prdidas, por lo
que debe ser hipercalrica, normal o aumentada en pro-
tenas, con 40 % del aporte energtico en grasas y otro
40 % en carbohidratos. Se recomiendan suplementos de
vitaminas liposolubles y oligoelementos, principalmen-
te aportando sodio por las prdidas excesivas en la piel.
La insuficiencia pancretica requiere suplementos
enzimticos de preferencia en preparados comerciales
con microesferas y cubierta entrica. Las dosis de enzi-
mas deben ajustarse segn la clnica: dolor abdominal,
incremento de peso y la frecuencia y caractersticas de
las heces, aunque lo ideal es la determinacin de grasa
en heces de tres das, junto con la encuesta diettica,
para calcular con mayor precisin el porcentaje de ab-
sorcin de grasa de la dieta. La dosis total nunca debe
sobrepasar las 10 000 unidades de lipasa por kilogramo
de peso por da, administradas antes de los alimentos
con un poco de leche, agua o miel, nunca con ctricos,
debe distribuirse en el da de acuerdo con el contenido
de grasa y protenas de las diferentes tomas de alimento.
Si persiste la esteatorrea con pobre ganancia de peso
y se descartan problemas en la adherencia al tratamiento
u otros problemas asociados (giardiasis e infecciones
respiratorias), se puede intentar mejorar la accin de
las enzimas disminuyendo el pH gastrointestinal ad-
ministrando bicarbonato de sodio. Si no hay mejora
se recomienda la administracin de inhibidores de la
bomba de protones o antagonistas de los receptores H2.
Captulo 198. Fibrosis qustica 2853
Cuando existen criterios clnicos, imaginolgicos,
bioqumicos o histolgicos de enfermedad heptica
se utiliza el cido ursodesoxiclico a dosis elevadas:
20 mg/kg de peso por da, con disminucin de amino
transferasas, mejora del patrn histolgico, la excre-
cin biliar e incluso el patrn alterado de cidos gra-
sos. No se recomienda de forma rutinaria en todos los
pacientes confibrosis qustica y no es til en la cirrosis
biliar establecida. En la cirrosis biliar con hipertensin
portal puede ser necesaria la ligadura de vrices o la
implantacin de shunts intrahepticos por va transyu-
gular (TIPS). La esplenectoma est indicada en el
hiperesplenismo secundario.
Se puede realizar adems trasplante de pulmn-pn-
creas y trasplante combinado hgado-pncreas.
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NDICE DE MATERAS
A clorhdrico/ 2585, 2631.
ablacin/ 2818, 2828, 2830, 2834.
absceso/ 2638, 2751.
heptico/ 2565, 2605, 2615, 2637, 2687.
pancretico/ 2747.
perivesicular/ 2607, 2638.
subheptico/ 2650.
vesicular/ 2571.
absorcin/ 2545, 2555, 2557, 2568, 2582, 2583, 2584,
2585, 2586, 2587, 2589, 2590, 2591, 2627, 2632, 2673,
2684, 2695, 2722, 2723, 2733, 2767, 2768, 2789, 2790,
2791, 2827, 2831, 2834, 2849, 2852, 2853.
de agua/ 2590.
de grasa/ 2586, 2791, 2853.
del colesterol/ 2582, 2583.
de lpidos/ 2582, 2790, 2831.
de los carbohidratos/ 2767.
de nutrientes/ 2789.
de sodio/ 2834.
de vitamina A/ 2591.
de vitamina D/ 2591.
de vitaminas liposolubles/ 2555, 2673.
intestinal/ 2557, 2568, 2585, 2586, 2587, 2831, 2849.
abstinencia del alcohol/ 2761.
acalasia/ 2626.
acetaminofn/ 2721, 2734.
acidez gstrica/ 2790, 2792.
cido/ 2539, 2545, 2551, 2552, 2555, 2557, 2558, 2561,
2563, 2565, 2567, 2569, 2570, 2582, 2583, 2584, 2585,
2586, 2587, 2588, 2589, 2590, 2592, 2595, 2599, 2600,
2601, 2602, 2603, 2611, 2616, 2617, 2625, 2627, 2630,
2631, 2632, 2633, 2635, 2644, 2647, 2648, 2672, 2687,
2707, 2708, 2711, 2713, 2714, 2715, 2716, 2717, 2720,
2721, 2722, 2731, 2736, 2737, 2743, 2750, 2757, 2759,
2761, 2762, 2763, 2765, 2771, 2775, 2776, 2777, 2778,
2790, 2812, 2826, 2829, 2832, 2833, 2848, 2850, 2852,
2853.
araquidnico/ 2716.
ascrbico/ 2757, 2759, 2765.
biliar/ 2569, 2583, 2584, 2586.
clico/ 2583, 2584, 2588, 2589, 2590, 2627.
desoxiclico/ 2584, 2589, 2602.
flico/ 2777.
graso/ 2563, 2600, 2603, 2713, 2714, 2715, 2717, 2736,
2743, 2761, 2762, 2763, 2829, 2850, 2852, 2853.
litoclico/ 2584.
quenodesoxiclico/ 2583, 2584, 2585, 2588, 2616,
2627.
retinoico/ 2826.
ursodesoxiclico/ 2561, 2565, 2569, 2584, 2585, 2588,
2687, 2853.
cidos biliares/ 2545, 2551, 2555, 2557, 2558, 2565, 2567,
2569, 2570, 2582, 2583, 2584, 2585, 2586, 2587, 2588,
2589, 2590, 2592, 2599, 2600, 2601, 2602, 2616, 2617,
2627, 2630, 2631, 2632, 2633, 2635, 2644, 2672, 2713,
2790, 2812, 2848.
acino heptico/ 2540.
acinos pancreticos/ 2699, 2758, 2763.
acolia/ 2553, 2554, 2590, 2591, 2795, 2834.
adenilciclasa/ 2711, 2712, 2715, 2716, 2833.
adenocarcinoma/ 2563, 2576, 2605, 2607, 2631, 2632,
2633, 2665, 2666, 2669, 2673, 2675, 2677, 2679, 2683,
2684, 2697, 2701, 2738, 2767, 2774, 2786, 2793, 2794,
2795, 2796, 2797, 2798, 2800, 2801, 2803, 2804, 2806,
2808, 2812, 2838.
de cabeza de pncreas/ 2801.
de clulas claras/ 2675.
de pncreas/ 2793, 2794, 2795, 2796, 2798, 2801, 2803,
2804, 2808, 2838.
de tipo intestinal/ 2675.
de vescula biliar/ 2607.
ductal/ 2793, 2800, 2806, 2808.
duodenal/ 2669, 2673.
exocrino del pncreas/ 2838.
intraductal papilar/ 2675.
pancretico/ 2738, 2767, 2774, 2786, 2806.
papilar/ 2675.
vesicular/ 2607.
adenocarcinoma mucinoso/ 2675.
adenoma/ 2633, 2634, 2668, 2679, 2680, 2818, 2819.
 ndice de materias 2855

biliar/ 2686. de los nervios pancreticos/ 2766.

de vescula biliar/ 2678. genticas/ 2664, 2723, 2732, 2793, 2826.
intraductal papilar mucinoso/ 2805. hematolgicas/ 2726, 2728.
adenomas/ 2628, 2633, 2634, 2664, 2668, 2678, 2679, hemodinmicas/ 2661.
2686. hidroelectrolticas/ 2661, 2832.
adenomiomatosis/ 2549, 2576, 2678, 2680, 2682, 2683, morfolgicas/ 2693.
2684. amilasa/ 2578, 2579, 2608, 2636, 2638, 2639, 2712, 2713,
adenopatas/ 2650, 2674, 2675, 2686, 2697, 2795, 2800, 2715, 2720, 2721, 2730, 2731, 2733, 2734, 2742, 2743,
2801. 2755, 2769, 2770, 2772, 2774, 2784, 2785, 2790, 2798,
metastsicas/ 2697. 2816, 2817, 2818, 2819, 2820, 2848, 2852.
neoplsicas/ 2686. pancretica/ 2743, 2790.
perihiliares/ 2674. salival/ 2734, 2769, 2790.
peripancreticas/ 2800. srica/ 2742, 2769.
adenosina/ 2715, 2833. urinaria/ 2730.
ADN/ 2628, 2631, 2632, 2633, 2672, 2691, 2696, 2727, amilina/ 2796, 2798.
2729, 2848. amiloidosis/ 2591.
aerofagia/ 2626. analgsicos/ 2775.
agenesia pancretica/ 2723. anastomosis/ 2653.
agentes/ 2543, 2552, 2569, 2601, 2630, 2631, 2635, 2642, en bolsa leo-anal/ 2647.
2715, 2716, 2732, 2737, 2775, 2776, 2785, 2810, 2827, anemia/ 2559, 2572, 2616, 2618, 2665, 2687, 2693, 2726,
2841, 2842, 2843. 2728, 2733, 2773, 2828, 2829, 2830, 2831, 2848, 2849.
antioxidantes/ 2732. crnica/ 2733.
infecciosos/ 2737, 2785. ferropnica/ 2849.
albendazol/ 2694, 2695, 2821. hemoltica/ 2559.
albmina/ 2558, 2582, 2630, 2645, 2808, 2852. anestesia/ 2552, 2553, 2571, 2617, 2639, 2843.
alcohol/ 2592, 2603, 2642, 2644, 2715, 2735, 2736, 2742, aneurisma/ 2637, 2687, 2742.
2751, 2754, 2756, 2758, 2760, 2761, 2762, 2763, 2764, artico/ 2637, 2742.
2765, 2766, 2768, 2774, 2775, 2777, 2778, 2781, 2787, de la arteria heptica/ 2687.
2788, 2791, 2810, 2841. angeitis
deshidrogenasa/ 2763. necrotizante/ 2736.
alcoholismo/ 2630, 2735, 2736, 2769, 2775, 2791, 2827. angina/ 2630, 2637.
alergia/ 2611, 2744, 2792. de pecho/ 2630, 2637.
al iodo/ 2611. intestinal/ 2626.
alfafetoprotena/ 2555. anillo/ 2584, 2668, 2675, 2724.
-1-antitripsina/ 2550, 2551, 2565, 2590, 2755. de sello/ 2668, 2675.
algoritmo/ 2622, 2656, 2657, 2772. anomalas congnitas/ 2548, 2652, 2723, 2729.
de control de las estenosis biliares por pancreatitis cr- anorexia/ 2557, 2592, 2605, 2615, 2643, 2673, 2795, 2829,
nica/ 2657. 2834, 2842.
de la actitud diagnstica y teraputica ante un adenocar- anticardiolipina/ 2644.
cinoma de pncreas/ 2808. antgeno/ 2554, 2593, 2669, 2765, 2785, 2796, 2797, 2816,
de tratamiento de las estenosis benignas de las vas bi- 2817, 2818, 2819, 2820.
liares posquirrgicas/ 2656. CA 19-9/ 2796.
alteraciones/ 2553, 2561, 2567, 2569, 2577, 2579, 2587, carcinoembrionario/ 2669, 2796, 2797, 2816, 2817,
2591, 2592, 2599, 2600, 2608, 2609, 2610, 2617, 2623, 2818, 2819, 2820.
2627, 2636, 2642, 2651, 2652, 2653, 2656, 2661, 2662, leucocitario humano/ 2784.
2664, 2690, 2693, 2694, 2696, 2697, 2715, 2723, 2726, srico/ 2796.
2728, 2732, 2736, 2738, 2749, 2766, 2771, 2773, 2775, antiinflamatorios no esteroideos/ 2618, 2775, 2776, 2810,
2782, 2791, 2793, 2795, 2797, 2799, 2810, 2826, 2829, 2811.
2832, 2848, 2851, 2852. antimitocondriales/ 2592, 2593, 2596, 2597.
biliares/ 2652, 2696. antimsculo liso/ 2643, 2644, 2645.
de la circulacin/ 2587. antineutrfilo/ 2644.
enteroheptica/ 2587. citoplasmtico/ 2644.
de la coagulacin/ 2662. antinucleares/ 2560, 2561, 2592, 2593, 2643, 2644, 2783.
de las glndulas sudorparas/ 2849, 2850. antiparasitario/ 2695.
de las pruebas hepticas/ 2561. APACHE-II/ 2752.
de la transformacin bacteriana/ 2587, 2588. aparato de Golgi/ 2540, 2567, 2585.
2856 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
apendicitis/ 2637, 2730, 2742, 2850.
apetito/ 2766.
apoptosis/ 2631, 2632, 2633, 2673, 2741, 2788, 2798.
aporte calrico/ 2728, 2791, 2792.
ardor/ 2590, 2629.
anal/ 2590.
ARN mensajero/ 2714, 2762.
arteria mesentrica/ 2702, 2705, 2800, 2806, 2810, 2839.
superior/ 2702, 2705, 2800, 2806, 2810, 2839.
artritis/ 2626, 2642, 2785.
reumatoide/ 2642, 2785.
ascitis/ 2551, 2558, 2560, 2595, 2637, 2645, 2647, 2648,
2652, 2665, 2688, 2730, 2734, 2769, 2774, 2779, 2781,
2800, 2801, 2811, 2849, 2850.
quilosa/ 2734, 2850.
aspartato amino transferasa/ 2551, 2554, 2557, 2592, 2613,
2630, 2660.
atresia/ 2548, 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556,
2557, 2558, 2559, 2560, 2563, 2565, 2572, 2573, 2590,
2663, 2687, 2688, 2724.
biliar/ 2548, 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556,
2558, 2559, 2560, 2563, 2565, 2590, 2663.
congnita/ 2687, 2688.
de las vas biliares/ 2687, 2688.
del conducto/ 2555.
del esfago/ 2724.
de los conductos/ 2555.
biliares extrahepticos/ 2555.
de vas biliares/ 2553, 2554, 2555, 2572.
duodenal/ 2548.
atrofia/ 2729, 2733, 2755, 2762, 2764, 2783, 2787, 2789,
2805, 2848, 2852.
acinar/ 2762, 2764.
de las vellosidades/ 2852.
pancretica/ 2733, 2783.
ayuno/ 2555, 2559, 2570, 2574, 2585, 2586, 2590, 2601,
2618, 2635, 2636, 2732, 2748, 2827, 2829, 2833.
B del conducto biliar/ 2675.
bacteriemia/ 2644, 2659, 2660, 2661, 2662.
bacteroides/ 2636, 2659.
barrera/ 2574, 2710, 2749, 2763.
mucosa/ 2749, 2763.
bicarbonato/ 2539, 2582, 2583, 2585, 2708, 2711, 2716,
2717, 2718, 2720, 2721, 2756, 2759, 2768, 2770, 2789,
2790, 2831, 2833, 2841, 2853.
bilirrubina/ 2551, 2552, 2554, 2558, 2559, 2561, 2564,
2567, 2570, 2571, 2578, 2579, 2582, 2583, 2587, 2590,
2591, 2592, 2600, 2601, 2603, 2608, 2613, 2614, 2627,
2630, 2636, 2638, 2639, 2652, 2654, 2660, 2673, 2691,
2769.
conjugada/ 2554, 2571, 2578, 2582, 2590, 2591, 2600,
2601.
libre/ 2600, 2601.
no conjugada/ 2603.
srica/ 2551, 2561, 2564, 2567, 2570, 2769.
total/ 2554, 2567, 2592, 2613, 2673.
bilirrubinato clcico/ 2600, 2603.
bilis/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2545, 2550, 2551,
2556, 2558, 2559, 2563, 2564, 2565, 2566, 2567, 2570,
2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2580, 2582, 2583, 2584,
2585, 2586, 2587, 2589, 2590, 2591, 2592, 2598, 2599,
2600, 2601, 2602, 2611, 2614, 2616, 2626, 2627, 2628,
2635, 2636, 2637, 2640, 2650, 2659, 2668, 2669, 2679,
2684, 2685, 2690, 2691, 2693, 2695, 2696, 2699, 2716,
2726, 2736, 2797, 2804, 2812, 2848, 2849.
biologa molecular/ 2664.
biopsia/ 2552, 2553, 2556, 2560, 2563, 2565, 2567, 2572,
2576, 2592, 2595, 2596, 2597, 2647, 2651, 2675, 2687,
2728, 2772, 2774, 2783, 2786, 2809, 2829, 2851.
heptica/ 2556, 2560, 2567, 2592, 2596, 2597, 2647,
2687, 2851.
bitionol/ 2694.
bloqueo/ 2588, 2590, 2736, 2756, 2762, 2767, 2775, 2778,
2779, 2780, 2796, 2811, 2843, 2848.
de la exocitosis/ 2756.
del plexo celiaco/ 2775, 2778, 2811.
bulimia/ 2742.
C
canalculo biliar/ 2541, 2585, 2586.
cncer/ 2599, 2605, 2607, 2612, 2617, 2618, 2626, 2627,
2628, 2631, 2632, 2642, 2647, 2654, 2664, 2665, 2666,
2667, 2670, 2671, 2672, 2675, 2676, 2677, 2679, 2681,
2686, 2687, 2690, 2700, 2701, 2719, 2725, 2726, 2732,
2761, 2767, 2770, 2771, 2772, 2774, 2775, 2783, 2785,
2786, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798, 2799, 2800,
2802, 2803, 2804, 2806, 2807, 2808, 2809, 2810, 2812,
2817, 2818, 2819, 2820, 2821, 2825, 2831, 2833, 2839,
2849, 2850.
de cabeza de pncreas/ 2666, 2687.
de colon/ 2632, 2642.
de las vas biliares/ 2672, 2686.
de pncreas/ 2626, 2677, 2770, 2775, 2793, 2794, 2795,
2796, 2797, 2798, 2799, 2800, 2802, 2803, 2804,
2806, 2807, 2808, 2809, 2810, 2812, 2818, 2821.
de vescula biliar/ 2665, 2679, 2681, 2726.
cndica. VaseCandida albicans.
Candida albicans/ 2571.
cpsula/ 2545, 2547, 2630, 2693, 2699, 2701, 2706, 2772,
2773, 2783, 2811, 2814, 2840.
de Glisson/ 2547.
endoscpica/ 2630.
heptica/ 2693.
carcinoma/ 2666, 2675, 2677, 2805, 2826, 2838.
adenoescamoso/ 2675.
ampular/ 2666, 2667, 2668.
de clulas
acinares/ 2806.
escamosas/ 2675.
pequeas/ 2675.

de la ampolla de Vter/ 2673, 2794.
de la cabeza del pncreas/ 2673.
de las vas biliares/ 2669, 2670.
del conducto biliar/ 2666.
de pncreas/ 2802.
de vescula biliar/ 2603, 2665.
de vas biliares/ 2553, 2563.
hepatocelular/ 2561, 2670, 2673.
indiferenciado/ 2675.
in situ/ 2669, 2675, 2793, 2818, 2819.
invasivo/ 2679, 2793.
medular/ 2831.
neuroendocrino/ 2838.
pancretico/ 2774, 2775, 2797, 2806.
periampular/ 2667, 2675.
carcinomatosis/ 2666, 2807, 2843.
cavidad/ 2546, 2558, 2773, 2774, 2778, 2780, 2804, 2814.
peritoneal/ 2558, 2773, 2774.
clulas/ 2540, 2546, 2551, 2552, 2554, 2556, 2560, 2562,
2567, 2582, 2583, 2588, 2628, 2631, 2632, 2643, 2670,
2672, 2675, 2676, 2678, 2679, 2680, 2684, 2685, 2686,
2690, 2699, 2700, 2701, 2706, 2707, 2708, 2709, 2710,
2711, 2715, 2716, 2717, 2719, 2727, 2728, 2729, 2736,
2739, 2740, 2741, 2744, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759,
2761, 2762, 2763, 2764, 2765, 2767, 2768, 2769, 2776,
2782, 2783, 2784, 2785, 2786, 2793, 2794, 2796, 2797,
2798, 2805, 2806, 2816, 2819, 2820, 2821, 2824, 2825,
2826, 2828, 2831, 2832, 2833, 2836, 2838, 2839, 2840,
2847, 2848, 2850.
A/ 2708.
absortivas/ 2684.
acinares/ 2706, 2707, 2708, 2710, 2711, 2713, 2715,
2716, 2717, 2728, 2729, 2739, 2740, 2741, 2756,
2757, 2758, 2759, 2761, 2762, 2763, 2765, 2767,
2769, 2776, 2785, 2805, 2806, 2815.
apicales/ 2707.
APUD/ 2825.
argentafines/ 2706.
asesinas/ 2798.
B/ 2708, 2709, 2784, 2785.
beta/ 2796, 2798, 2850.
cebadas/ 2785.
centroacinares/ 2706, 2708, 2711.
claras/ 2675, 2838.
columnares/ 2678.
cuboides/ 2806.
D/ 2708, 2831.
de Langerhans/ 2560.
del hgado/ 2540.
dendrticas/ 2785.
diana/ 2701.
endocrinas/ 2700, 2708, 2805.
epiteliales/ 2540, 2546, 2552, 2672, 2690, 2699, 2706,
2719, 2796, 2805, 2832, 2847, 2848.
escamosas/ 2675, 2821.
estrelladas/ 2756, 2757, 2761, 2764, 2765.
ndice de materias 2857
fusiformes/ 2805.
ganglionares/ 2562.
gigantes/ 2551, 2556, 2567, 2588, 2805.
granulares/ 2679, 2686.
hepticas/ 2582.
indiferenciadas/ 2701.
inflamatorias/ 2556, 2755, 2757, 2767.
intestinales/ 2833.
linfoides/ 2821.
madre/ 2672, 2798.
malignas/ 2793, 2797, 2816.
mononucleares/ 2740, 2755, 2756.
mucinosas/ 2819.
neuroendocrinas/ 2824, 2825, 2836.
pancreticas/ 2710, 2761, 2763, 2796.
pequeas/ 2675, 2820, 2831, 2838.
plasmticas/ 2643, 2680, 2758, 2764, 2785.
PP/ 2708.
T/ 2554, 2784.
tumorales/ 2670, 2676, 2786, 2796, 2820, 2839, 2840.
celulosa/ 2590, 2632.
ciclo celular/ 2668, 2673.
ciclooxigenasa/ 2673, 2826.
cimetidina/ 2737, 2792.
circulacin/ 2560, 2582, 2584, 2585, 2586, 2587, 2588,
2589, 2590, 2602, 2623, 2626, 2627, 2659, 2705, 2719,
2741, 2749.
enteroheptica/ 2584, 2585, 2586, 2587, 2588, 2589,
2590, 2602, 2626, 2627.
portal/ 2582, 2590, 2659.
sistmica/ 2585, 2587, 2749.
cirrosis/ 2590, 2599, 2603, 2650, 2672, 2687, 2693, 2849.
alcohlica/ 2773.
biliar/ 2553, 2556, 2558, 2559, 2590, 2591, 2593, 2595,
2596, 2597, 2605, 2612, 2642, 2650, 2651, 2652,
2654, 2657, 2673, 2686, 2687, 2688, 2690, 2693,
2755, 2785, 2849, 2851, 2853.
primaria/ 2559, 2590, 2591, 2593, 2595, 2596, 2597,
2686, 2688, 2755, 2785.
secundaria/ 2553, 2556, 2559, 2612, 2650, 2651,
2652, 2654, 2657, 2673, 2687, 2688.
heptica/ 2599, 2617, 2626, 2647, 2656, 2764, 2796.
ciruga/ 2549, 2551, 2556, 2557, 2558, 2559, 2560, 2564,
2565, 2569, 2570, 2592, 2598, 2599, 2601, 2603, 2606,
2612, 2615, 2617, 2618, 2619, 2620, 2622, 2623, 2624,
2629, 2632, 2635, 2636, 2638, 2639, 2640, 2642, 2650,
2651, 2652, 2655, 2656, 2658, 2660, 2661, 2663, 2665,
2670, 2672, 2676, 2681, 2682, 2684, 2687, 2688, 2692,
2697, 2721, 2746, 2767, 2770, 2775, 2778, 2779, 2781,
2791, 2797, 2801, 2802, 2806, 2808, 2809, 2810, 2821,
2828, 2830, 2832, 2837, 2840, 2841, 2842, 2843, 2852.
abdominal/ 2569, 2570, 2601, 2615.
baritrica/ 2599, 2601.
de urgencia/ 2629.
electiva/ 2660.
gstrica/ 2721, 2770.
2858 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
gastrointestinal/ 2791.
laparoscpica/ 2619, 2688.
pancretica/ 2809.
previa/ 2592, 2623, 2640, 2642, 2656, 2670.
citocromo/ 2729, 2756, 2763.
oxidasa/ 2729.
P450/ 2756.
citologa/ 2647, 2657, 2683, 2806, 2816, 2819, 2820, 2821,
2822, 2837.
citomegalovirus/ 2550, 2551, 2553, 2554, 2555, 2560,
2565, 2571, 2635, 2648, 2650, 2653, 2730.
citoprotectores/ 2632.
citoquinas/ 2554, 2627, 2690, 2691, 2739, 2740, 2741,
2763, 2764, 2784, 2798.
clasificacin/ 2553, 2555, 2559, 2561, 2562, 2564, 2574,
2575, 2577, 2578, 2590, 2602, 2613, 2625, 2628, 2642,
2650, 2653, 2654, 2659, 2664, 2667, 2669, 2671, 2675,
2676, 2678, 2679, 2682, 2684, 2689, 2724, 2731, 2738,
2754, 2755, 2766, 2771, 2782, 2789, 2793, 2805, 2806,
2814, 2815, 2816, 2826, 2837, 2839, 2840, 2847.
de Alonso-Lej/ 2561.
de Atlanta/ 2738, 2814.
de Bismuth-Corlette/ 2671.
de Cambridge/ 2771.
del sndrome de Mirizzi/ 2613.
del sistema TIGAR-O/ 2755.
de Marsella/ 2755.
de Milwaukee/ 2575, 2578.
Clonorchis sinensis/ 2650, 2672, 2686, 2689, 2690.
Clostridium/ 2606, 2636, 2639, 2659.
perfringens/ 2636, 2639.
coagulacin intravascular diseminada/ 2730.
cobre/ 2552, 2553.
codena/ 2775, 2811.
colagenosis/ 2736.
colangiocarcinoma/ 2561, 2563, 2564, 2565, 2590, 2594,
2626, 2642, 2643, 2647, 2653, 2657, 2667, 2670, 2671,
2672, 2673, 2674, 2675, 2676, 2687, 2690, 2691, 2783,
2797.
colangiografa/ 2540, 2549, 2552, 2555, 2558, 2559, 2560,
2563, 2564, 2570, 2594, 2595, 2596, 2610, 2611, 2612,
2614, 2615, 2617, 2619, 2620, 2621, 2625, 2628, 2637,
2640, 2642, 2643, 2648, 2652, 2654, 2659, 2660, 2661,
2662, 2674, 2686, 2687, 2692, 2693, 2769, 2770, 2791,
2799, 2804.
endovenosa/ 2595, 2654.
intraoperatoria/ 2570, 2611, 2612, 2614, 2617, 2619,
2620.
laparoscpica/ 2640.
operatoria/ 2559, 2621.
percutnea/ 2555, 2564, 2596, 2611, 2625, 2648, 2662,
2693, 2799.
por resonancia magntica/ 2555, 2560, 2625.
retrgrada endoscpica/ 2564, 2594, 2595, 2619, 2769,
2770.
transheptica percutnea/ 2563, 2595, 2652.
transoperatoria/ 2558, 2628.
transparietoheptica/ 2611, 2652, 2660, 2661, 2662.
colangiopancreatografa/ 2552, 2553, 2555, 2560, 2563,
2564, 2570, 2575, 2577, 2578, 2579, 2592, 2594, 2595,
2596, 2597, 2610, 2611, 2612, 2613, 2614, 2615, 2619,
2620, 2623, 2624, 2625, 2630, 2639, 2643, 2645, 2647,
2651, 2652, 2654, 2660, 2661, 2662, 2674, 2675, 2676,
2677, 2687, 2691, 2692, 2693, 2694, 2695, 2696, 2703,
2724, 2729, 2731, 2735, 2740, 2744, 2750, 2751, 2769,
2771, 2772, 2773, 2774, 2775, 2779, 2780, 2783, 2799,
2802, 2803, 2804, 2806, 2811, 2851.
colangiorresonancia magntica/ 2579, 2610, 2645, 2652.
colangitis/ 2550, 2553, 2559, 2590, 2614, 2624, 2626,
2642, 2643, 2645, 2646, 2647, 2648, 2650, 2651, 2653,
2659, 2662, 2672.
aguda/ 2565, 2605, 2608, 2614, 2622, 2637, 2638, 2659,
2661, 2662, 2663, 2694, 2695, 2796.
asociada a aumento de IgG4/ 2643.
bacteriana/ 2564, 2642, 2645, 2648, 2672.
crnica/ 2565, 2651.
de grandes conductos/ 2643.
de pequeos conductos/ 2642, 2757.
esclerosante
autoinmunitaria/ 2643.
infantil/ 2643.
primaria/ 2559, 2560, 2561, 2593, 2594, 2595, 2596,
2642, 2643, 2644, 2645, 2647, 2648, 2671, 2672,
2682, 2686, 2697, 2755, 2782, 2785.
secundaria/ 2559, 2693, 2804.
fibrosa/ 2646, 2647.
obstructiva/ 2668.
persistente/ 2662.
pigena/ 2672, 2691.
primarias/ 2659.
purulenta/ 2650.
recidivante/ 2686, 2687.
recurrentes/ 2662, 2663.
secundarias/ 2659.
supurada/ 2614, 2660.
colecciones/ 2551, 2609, 2721, 2731, 2734, 2738, 2745,
2746, 2747, 2749, 2764, 2773, 2791, 2814, 2815.
colecistectoma/ 2546, 2570, 2571, 2572, 2575, 2577, 2578,
2579, 2580, 2590, 2595, 2600, 2603, 2604, 2605, 2607,
2608, 2610, 2611, 2612, 2613, 2614, 2615, 2616, 2617,
2618, 2619, 2620, 2621, 2622, 2623, 2625, 2629, 2633,
2639, 2640, 2647, 2650, 2651, 2652, 2654, 2660, 2662,
2665, 2666, 2678, 2680, 2681, 2682, 2684, 2685, 2751,
2766, 2795, 2809, 2831, 2841.
colecistitis/ 2546, 2548, 2550, 2569, 2570, 2571, 2599,
2603, 2605, 2606, 2607, 2608, 2609, 2612, 2615, 2618,
2619, 2620, 2621, 2625, 2635, 2636, 2637, 2638, 2639,
2640, 2654, 2660, 2665, 2666, 2679, 2680, 2682, 2690,
2691, 2696, 2736, 2742, 2849, 2850.
acalculosa/ 2550, 2571.

aguda/ 2550, 2570, 2571, 2603, 2605, 2606, 2609,
2612, 2618, 2619, 2620, 2635, 2636, 2637, 2638,
2639, 2660, 2665, 2666, 2736, 2742.
alitisica/ 2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2680,
2696.
calculosa/ 2570, 2635, 2654.
crnica/ 2550, 2570, 2571, 2603, 2605, 2621, 2665.
enfisematosa/ 2606, 2607, 2636, 2640, 2660.
folicular/ 2679.
gangrenosa/ 2606, 2636.
glandular/ 2682.
litisica/ 2569, 2570, 2742.
colecistogammagrafa/ 2575, 2580.
colecistografa/ 2560, 2595, 2611, 2616, 2625, 2640, 2681,
2683, 2684, 2685.
oral/ 2595, 2611, 2616, 2625, 2683, 2685.
percutnea/ 2560.
colecistoquinina/ 2574, 2575, 2635, 2636, 2715, 2717,
2718, 2719, 2720, 2721, 2722, 2763, 2765, 2767, 2769,
2770, 2774, 2776.
coldoco/ 2539, 2541, 2542, 2543, 2544, 2545, 2546, 2548,
2549, 2550, 2555, 2558, 2561, 2562, 2563, 2564, 2573,
2574, 2576, 2578, 2579, 2591, 2593, 2594, 2598, 2600,
2603, 2604, 2605, 2608, 2609, 2610, 2611, 2612, 2615,
2619, 2620, 2622, 2626, 2628, 2637, 2651, 2654, 2655,
2659, 2660, 2662, 2664, 2670, 2671, 2672, 2673, 2674,
2685, 2686, 2687, 2703, 2724, 2725, 2726, 2735, 2750,
2764, 2767, 2769, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775, 2795,
2800, 2803, 2804, 2805.
coldocolitiasis/ 2598, 2603, 2605, 2607, 2608, 2609, 2610,
2611, 2612, 2614, 2618, 2619, 2620, 2623, 2624, 2650,
2652, 2654.
coledocoyeyunostoma/ 2563, 2656, 2676, 2686.
clera pancretico/ 2832.
colerticos/ 2543, 2557, 2583.
colestasis/ 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556,
2557, 2559, 2561, 2564, 2565, 2566, 2567, 2568, 2569,
2578, 2587, 2588, 2589, 2590, 2591, 2592, 2593, 2594,
2595, 2596, 2597, 2608, 2614, 2643, 2645, 2647, 2648,
2660, 2665, 2668, 2670, 2672, 2673, 2676, 2687, 2688,
2781, 2805, 2809, 2817, 2834, 2848.
crnica/ 2559, 2566, 2567, 2591, 2593, 2596, 2645.
de la edad peditrica/ 2550.
en el recin nacido/ 2550.
en el tercer trimestre del embarazo/ 2589.
extraheptica/ 2587, 2591, 2592, 2593.
intraheptica/ 2552, 2555, 2566, 2569, 2588, 2589,
2590, 2592, 2596, 2597, 2673.
neonatal/ 2551, 2554.
colesterol/ 2551, 2567, 2569, 2570, 2582, 2583, 2584,
2585, 2586, 2587, 2588, 2589, 2590, 2593, 2598, 2599,
2600, 2601, 2602, 2603, 2607, 2609, 2616, 2627, 2678,
2679, 2684, 2685, 2686, 2687, 2714, 2722, 2762, 2770.
colesterolosis/ 2605, 2607, 2679, 2680, 2683, 2684, 2685.
colestipol/ 2557.
colestiramina/ 2557, 2569, 2737.
ndice de materias 2859
colitis/ 2560, 2593, 2600, 2625, 2627, 2630, 2642, 2644,
2645, 2647, 2654, 2670, 2695.
biliar/ 2625, 2627.
ulcerosa/ 2560, 2593, 2600, 2642, 2644, 2645, 2647,
2670, 2695.
colon/ 2546, 2584, 2585, 2586, 2587, 2589, 2590, 2615,
2626, 2627, 2629, 2630, 2631, 2632, 2633, 2634, 2642,
2644, 2665, 2666, 2667, 2679, 2701, 2703, 2764, 2792,
2796, 2799, 2806, 2807, 2839, 2840, 2849, 2850.
colonoscopia/ 2647, 2820.
colon por enema con bario/ 2630.
coluria/ 2554, 2558, 2590, 2591, 2604, 2608, 2795, 2834.
conducto/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2544, 2545, 2546,
2547, 2548, 2549, 2550, 2552, 2553, 2554, 2555, 2558,
2560, 2562, 2563, 2564, 2565, 2566, 2567, 2570, 2571,
2576, 2577, 2579, 2580, 2594, 2595, 2600, 2603, 2604,
2605, 2608, 2611, 2612, 2613, 2620, 2621, 2626, 2628,
2630, 2637, 2651, 2664, 2666, 2667, 2668, 2670, 2671,
2672, 2673, 2674, 2675, 2676, 2684, 2690, 2691, 2692,
2693, 2695, 2696, 2697, 2699, 2703, 2704, 2705, 2706,
2707, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2724, 2725, 2726,
2731, 2733, 2734, 2736, 2737, 2738, 2741, 2744, 2750,
2751, 2754, 2755, 2757, 2758, 2762, 2764, 2765, 2767,
2770, 2771, 2773, 2775, 2776, 2777, 2778, 2779, 2780,
2781, 2782, 2783, 2786, 2787, 2789, 2800, 2803, 2804,
2805, 2807, 2808, 2815, 2816, 2817, 2818, 2819, 2821,
2822, 2828, 2839, 2847.
biliar/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2543, 2545, 2546, 2549,
2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, 2558,
2559, 2560, 2561, 2564, 2565, 2566, 2567, 2569,
2571, 2577, 2585, 2589, 2591, 2594, 2595, 2598,
2600, 2609, 2611, 2613, 2621, 2624, 2628, 2630,
2640, 2643, 2644, 2645, 2646, 2659, 2664, 2666,
2667, 2668, 2670, 2671, 2675, 2676, 2686, 2688,
2690, 2691, 2692, 2693, 2694, 2695, 2697, 2699,
2703, 2705, 2726, 2731, 2770, 2783, 2804, 2807,
2816, 2817, 2839, 2848.
cstico/ 2539, 2541, 2542, 2543, 2545, 2546, 2547,
2548, 2549, 2550, 2552, 2555, 2570, 2571, 2603,
2604, 2605, 2608, 2611, 2612, 2613, 2620, 2621,
2626, 2628, 2664, 2684.
coldoco/ 2541, 2543, 2544, 2545, 2548, 2804.
de Santorini/ 2725.
de Wirsung/ 2620, 2703, 2736, 2751, 2754, 2800.
heptico/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2546, 2549, 2550,
2555, 2594, 2612, 2613, 2620, 2621, 2664, 2670,
2671, 2672, 2673, 2674, 2675.
pancretico/ 2543, 2544, 2545, 2576, 2577, 2579, 2580,
2651, 2667, 2668, 2690, 2692, 2699, 2703, 2704,
2706, 2710, 2712, 2713, 2725, 2733, 2734, 2736,
2737, 2738, 2744, 2750, 2764, 2767, 2770, 2773,
2779, 2780, 2781, 2782, 2783, 2786, 2789, 2800,
2803, 2804, 2805, 2808, 2815, 2816, 2818, 2819,
2822, 2828.
constipacin/ 2629, 2630, 2776.
crnica/ 2629.
2860 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

corticoides/ 2643, 2695, 2737. sanguinolenta/ 2850.

criterios secretora/ 2832, 2833, 2835.
de Atlanta/ 2738. diclofenaco/ 2580, 2748, 2775.
de Balthazar/ 2746. dieta/ 2599, 2631, 2791, 2795.
de Hisort/ 2786. hipercalrica/ 2852.
de Hogan-Geenen/ 2577. rica en grasas/ 2599, 2754.
de Ranson/ 2745. digestin y absorcin/ 2582, 2768.
de Roma/ 2578. dilatacin/ 2553, 2555, 2556, 2559, 2560, 2561, 2564,
de Rosemont/ 2771. 2567, 2579, 2593, 2594, 2596, 2609, 2613, 2621, 2630,
de Sendai/ 2822. 2637, 2638, 2639, 2646, 2648, 2651, 2652, 2653, 2654,
radiolgicos de Balthazar/ 2745. 2655, 2656, 2657, 2660, 2668, 2674, 2682, 2686, 2690,
cuerpos/ 2626, 2694, 2706, 2830. 2691, 2692, 2696, 2724, 2731, 2733, 2737, 2755, 2764,
extraos/ 2626, 2694. 2771, 2775, 2778, 2779, 2780, 2781, 2783, 2787, 2796,
2800, 2803, 2804, 2816, 2819, 2831.
D biliar/ 2657, 2696.
deficiencia/ 2551, 2557, 2565, 2568, 2569, 2587, 2588, de las vas biliares/ 2564, 2593, 2594, 2639, 2674.
2601, 2636, 2728, 2735, 2741, 2768, 2778, 2787, 2789, del coldoco/ 2609, 2771, 2800, 2804.
2849. de los conductos biliares/ 2559, 2564.
de 3--hidroxi-C27-esteroide deshidrogenasa/isomera- endoscpica/ 2779.
sa/ 2587. intraheptica/ 2561.
de glucagn/ 2778. qustica/ 2555, 2561, 2564, 2682.
de insulina/ 2768. disfuncin/ 2551, 2552, 2556, 2558, 2565, 2568, 2574,
de vitamina 2575, 2576, 2577, 2578, 2579, 2580, 2601, 2625, 2630,
A/ 2568. 2658, 2659, 2697, 2720, 2721, 2722, 2727, 2728, 2729,
D/ 2568. 2735, 2737, 2739, 2744, 2745, 2755, 2759, 2761, 2762,
E/ 2569. 2770, 2777.
de vitaminas/ 2849. biliar/ 2574, 2576, 2579, 2580.
de -1-antitripsina/ 2551, 2565. de las vas biliares/ 2735, 2737.
de -4-3-oxosteroide 5--reductasa/ 2588. del esfnter de Oddi/ 2574, 2575, 2576, 2577, 2578,
dficit/ 2550, 2590, 2733, 2734, 2755, 2789. 2579, 2580, 2697, 2735, 2737.
de cinc/ 2632, 2829. del hgado/ 2551, 2552.
de enterocinasa/ 2789. heptica/ 2556, 2565, 2630.
de enteroquinasa/ 2733. pancretica/ 2574, 2576, 2579, 2720, 2721, 2722, 2728,
de vitamina/ 2567, 2568. 2770, 2777.
E/ 2567. vesicular/ 2574, 2575, 2578, 2579, 2580, 2601.
K/ 2568. dispepsia/ 2579, 2604, 2628, 2634.
de -1-antitripsina/ 2550, 2590, 2755. biliar/ 2604.
dermatitis/ 2828. no ulcerosa/ 2579.
deshidratacin/ 2636, 2638, 2833, 2848, 2849, 2850. displasia/ 2566, 2569, 2591, 2628, 2632, 2647, 2679, 2686,
desnutricin/ 2591, 2733, 2754, 2764, 2768, 2787, 2790, 2793, 2805, 2816.
2791, 2792, 2850. arterioheptica/ 2566, 2591.
diabetes/ 2599, 2603, 2647, 2654, 2670, 2721, 2723, 2724, distensin
2727, 2730, 2732, 2733, 2752, 2754, 2755, 2764, 2766, abdominal/ 2558, 2604, 2638, 2733, 2774.
2768, 2769, 2770, 2775, 2778, 2782, 2785, 2787, 2788, diurticos/ 2570, 2734, 2737, 2841.
2789, 2792, 2795, 2796, 2809, 2812, 2828, 2829, 2830, diverticulitis/ 2630.
2831, 2832, 2833, 2835, 2848, 2849, 2850, 2852, 2853. divertculos/ 2548, 2549, 2550, 2626, 2682, 2683, 2697,
mellitus/ 2599, 2647, 2721, 2724, 2727, 2732, 2733, 2735, 2738.
2754, 2766, 2768, 2770, 2788, 2789, 2792, 2795, de la vescula biliar/ 2548.
2829, 2830, 2831, 2835. intramurales/ 2683.
diarrea/ 2560, 2589, 2616, 2626, 2638, 2691, 2693, 2733, paravaterianos/ 2697.
2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2835, 2841, 2842, periampulares/ 2738.
2850, 2852. diverticulosis/ 2630, 2682.
acuosa/ 2696. dolor/ 2547, 2560, 2563, 2564, 2565, 2570, 2571, 2572,
aguda/ 2852. 2574, 2575, 2576, 2577, 2578, 2579, 2591, 2603, 2604,
crnica/ 2560, 2589. 2605, 2607, 2608, 2609, 2613, 2614, 2615, 2616, 2617,
esteatorreica/ 2723. 2618, 2626, 2628, 2629, 2630, 2636, 2637, 2638, 2639,

2640, 2645, 2651, 2652, 2653, 2654, 2659, 2665, 2672,
2673, 2680, 2681, 2685, 2686, 2687, 2691, 2693, 2694,
2718, 2724, 2725, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734,
2740, 2741, 2743, 2747, 2748, 2749, 2754, 2755, 2761,
2766, 2767, 2768, 2769, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775,
2776, 2777, 2778, 2779, 2780, 2781, 2782, 2786, 2787,
2790, 2792, 2795, 2799, 2807, 2810, 2811, 2817, 2820,
2829, 2830, 2831, 2833, 2834, 2835, 2842, 2843, 2850,
2853.
abdominal/ 2560, 2563, 2564, 2565, 2572, 2574, 2604,
2608, 2613, 2615, 2629, 2636, 2654, 2691, 2693,
2694, 2724, 2725, 2729, 2730, 2732, 2733, 2734,
2747, 2755, 2766, 2772, 2773, 2774, 2775, 2780,
2786, 2787, 2790, 2792, 2795, 2799, 2820, 2829,
2831, 2833, 2835, 2843, 2850, 2853.
biliar/ 2604, 2605, 2680, 2681, 2685, 2686, 2687, 2773.
en hipocondrio derecho/ 2604, 2614, 2630, 2637, 2652,
2653, 2659, 2673.
epigstrico/ 2685, 2741.
pancretico/ 2731, 2771, 2778, 2781.
visceral/ 2547, 2810.
Doppler/ 2555, 2558, 2612, 2673, 2799, 2800, 2818.
drenaje biliar/ 2662, 2804.
duodenitis/ 2579, 2654.
aguda/ 2579.
duodeno/ 2539, 2540, 2542, 2543, 2545, 2546, 2549, 2574,
2576, 2580, 2582, 2585, 2586, 2590, 2608, 2609, 2610,
2611, 2615, 2619, 2620, 2626, 2631, 2632, 2637, 2650,
2651, 2654, 2659, 2660, 2665, 2666, 2668, 2673, 2687,
2690, 2699, 2701, 2703, 2705, 2711, 2714, 2716, 2717,
2718, 2719, 2720, 2721, 2724, 2725, 2750, 2764, 2767,
2772, 2773, 2774, 2775, 2776, 2778, 2780, 2789, 2790,
2796, 2799, 2803, 2806, 2807, 2809, 2811, 2817, 2826,
2828, 2830, 2839.
duplicacin/ 2548, 2549, 2815.
de la vescula biliar/ 2548.
del coldoco/ 2549.
del conducto cstico/ 2549.
E del hgado/ 2550.
ecoendoscopia/ 2594, 2610.
edema/ 2556, 2565, 2572, 2576, 2637, 2639, 2651, 2654,
2729, 2731, 2736, 2741, 2748, 2749, 2755, 2763, 2791,
2829, 2848, 2849.
ejercicio fsico/ 2827, 2830.
elastasa fecal/ 2771, 2852.
elastografa/ 2837.
electrolitos/ 2551, 2582, 2583, 2585, 2590, 2600, 2635,
2726, 2728, 2733, 2749, 2832, 2833, 2847, 2848, 2850,
2851, 2852.
embarazo/ 2551, 2563, 2569, 2589, 2591, 2592, 2599,
2601, 2603, 2617, 2618, 2623, 2694, 2723, 2736, 2742.
embolizacin/ 2558, 2841, 2843.
encefalopata heptica/ 2647, 2648.
ndice de materias 2861
endoscopia/ 2558, 2565, 2575, 2577, 2630, 2655, 2656,
2668, 2677, 2719, 2721, 2738, 2751, 2772, 2774, 2780,
2817, 2852.
digestiva/ 2575, 2630, 2852.
enema/ 2630, 2849.
energa/ 2635, 2711, 2718, 2768, 2778.
enfermedad/ 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556,
2557, 2559, 2560, 2561, 2562, 2563, 2564, 2565, 2566,
2567, 2568, 2569, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577,
2578, 2584, 2588, 2591, 2592, 2593, 2594, 2596, 2598,
2599, 2600, 2601, 2603, 2604, 2605, 2606, 2608, 2613,
2614, 2615, 2618, 2620, 2621, 2626, 2630, 2635, 2638,
2639, 2642, 2643, 2644, 2645, 2646, 2647, 2648, 2651,
2653, 2654, 2659, 2660, 2662, 2663, 2665, 2666, 2670,
2672, 2675, 2676, 2681, 2684, 2685, 2686, 2687, 2690,
2695, 2696, 2703, 2718, 2719, 2720, 2721, 2722, 2723,
2724, 2726, 2727, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2736,
2737, 2738, 2739, 2740, 2741, 2742, 2744, 2745, 2746,
2747, 2749, 2754, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760,
2761, 2762, 2764, 2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770,
2771, 2772, 2775, 2776, 2777, 2778, 2782, 2783, 2784,
2785, 2786, 2787, 2789, 2790, 2791, 2795, 2796, 2807,
2808, 2809, 2810, 2814, 2821, 2826, 2827, 2828, 2829,
2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2836, 2839, 2841, 2842,
2843, 2844, 2847, 2848, 2849, 2850, 2851, 2852, 2853.
de Byler/ 2591.
de Caroli/ 2562, 2564, 2565, 2591, 2594, 2596, 2603,
2659, 2662, 2663, 2672, 2686, 2687.
de Crohn/ 2736.
de Gilbert/ 2626.
de glndulas salivares/ 2742.
de Hodgkin/ 2591.
de Kawasaki/ 2571, 2572, 2730, 2737.
de Moya/ 2567.
de Paget/ 2592.
de reflujo gastroesofgico/ 2615.
de Von Hippel Lindau/ 2826.
enfermedades/ 2550, 2626, 2730, 2742, 2744, 2789.
biliares/ 2550.
colestsicas/ 2592, 2593, 2595, 2596, 2642, 2648.
enteritis actnica/ 2833.
enterocolitis/ 2569.
enteroquinasa/ 2713, 2733, 2740.
enteroscopia/ 2630.
enzimas/ 2554, 2576, 2578, 2579, 2584, 2591, 2608, 2609,
2614, 2643, 2645, 2647, 2651, 2652, 2660, 2693, 2699,
2707, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2714, 2715, 2716,
2717, 2718, 2719, 2720, 2721, 2724, 2728, 2729, 2730,
2731, 2732, 2733, 2736, 2739, 2740, 2741, 2747, 2748,
2750, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760, 2762, 2763,
2765, 2768, 2769, 2770, 2771, 2774, 2775, 2776, 2777,
2786, 2789, 2790, 2791, 2792, 2798, 2802, 2816, 2831,
2834, 2848, 2850, 2852, 2853.
de colestasis/ 2554, 2578, 2608, 2614, 2643, 2660,
2834.
2862 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
hepticas/ 2554, 2645, 2647, 2651.
lipolticas/ 2747, 2790.
lisosomales/ 2740, 2762.
pancreticas/ 2578, 2716, 2718, 2719, 2720, 2724,
2728, 2730, 2731, 2732, 2733, 2736, 2741, 2748,
2755, 2762, 2768, 2769, 2775, 2776, 2777, 2786,
2789, 2790, 2791, 2792, 2852, 2853.
proteolticas/ 2712, 2733, 2750.
eritema/ 2828, 2830, 2835, 2842.
necroltico migratorio/ 2830, 2835.
escala/ 2840.
Escherichia coli/ 2571, 2606, 2614, 2618, 2636, 2659,
2763.
escleroterapia/ 2558.
esfnter/ 2540, 2543, 2544, 2545, 2574, 2575, 2576, 2577,
2578, 2579, 2580, 2585, 2586, 2610, 2618, 2620, 2625,
2626, 2628, 2630, 2636, 2669, 2695, 2697, 2731, 2735,
2736, 2737, 2749, 2755, 2762, 2850.
biliar/ 2577.
de la ampolla/ 2543.
del coldoco/ 2543.
de Oddi/ 2540, 2543, 2544, 2574, 2575, 2576, 2577,
2578, 2579, 2580, 2585, 2586, 2618, 2620, 2625,
2626, 2628, 2630, 2636, 2669, 2695, 2697, 2731,
2735, 2736, 2737, 2749, 2755.
esofgico/ 2850.
pancretico/ 2543, 2577.
esfinterotoma/ 2570, 2579, 2580, 2595, 2596, 2610, 2612,
2617, 2619, 2620, 2623, 2630, 2639, 2662, 2687, 2694,
2695, 2725, 2737, 2750, 2779, 2780, 2781.
esplenomegalia/ 2554, 2556, 2560, 2561, 2643, 2673, 2693.
esteatohepatitis no alcohlica/ 2770.
esteatorrea/ 2557, 2568, 2588, 2589, 2591, 2616, 2688,
2720, 2721, 2722, 2728, 2734, 2755, 2766, 2767, 2768,
2770, 2771, 2777, 2778, 2786, 2787, 2790, 2791, 2792,
2796, 2829, 2831, 2833, 2835, 2842, 2848, 2850, 2852,
2853.
esteatosis/ 2849, 2850, 2851.
heptica/ 2849.
estenosis/ 2545, 2550, 2558, 2559, 2560, 2563, 2564, 2566,
2567, 2569, 2575, 2576, 2579, 2580, 2592, 2596, 2600,
2603, 2614, 2615, 2620, 2621, 2624, 2626, 2628, 2630,
2632, 2642, 2643, 2645, 2646, 2647, 2648, 2650, 2651,
2652, 2653, 2654, 2655, 2656, 2657, 2658, 2659, 2660,
2662, 2664, 2670, 2673, 2674, 2675, 2676, 2687, 2688,
2692, 2695, 2696, 2724, 2737, 2755, 2764, 2767, 2769,
2771, 2774, 2779, 2780, 2781, 2782, 2783, 2786, 2789,
2803, 2804, 2815, 2817.
ampular/ 2575.
benignas/ 2550, 2650, 2652, 2654, 2655, 2656, 2657,
2659.
biliares/ 2550, 2628, 2648, 2652, 2653, 2654, 2656,
2657, 2779.
cicatricial/ 2559.
coledociana/ 2626.
congnitas/ 2548.
de la ampolla de Vter/ 2630.
del coldoco/ 2651, 2769.
del conducto biliar/ 2545, 2817.
del esfnter de Oddi/ 2626, 2628, 2630.
dominantes/ 2560.
esfinteriana/ 2626.
hiliar/ 2651.
inflamatorias/ XXII, 2650.
intraductal/ 2563.
malignas/ 2647.
papilar/ 2560, 2575, 2576, 2626, 2628, 2653, 2696.
secundarias/ 2650, 2651.
segmentaria/ 2651.
estmago/ 2615, 2626, 2630, 2631, 2632, 2665, 2699, 2701,
2702, 2713, 2714, 2716, 2717, 2719, 2724, 2751, 2772,
2780, 2796, 2807, 2817, 2839, 2840.
estrongiloidosis/ 2695, 2697.
estudios de biologa molecular/ 2664.
extraccin de clculos/ 2619, 2620, 2623, 2629, 2660,
2662, 2779, 2780.
F
factor/ 2673, 2835, 2842.
de crecimiento epidrmico/ 2566, 2797, 2810.
de la coagulacin/ 2551.
de transcripcin/ 2715, 2723.
fallo/ 2558, 2614, 2619, 2620, 2724, 2729, 2735, 2738,
2739, 2741, 2742, 2745, 2746, 2747, 2779, 2781, 2849.
heptico/ 2558, 2849.
multirgano/ 2741.
orgnico/ 2738, 2747.
renal/ 2729, 2742, 2747.
famotidina/ 2792.
Fasciola/ 2650, 2687, 2689, 2690, 2694, 2697.
hepatica/ 2697.
fasciolosis/ 2697.
fenobarbital/ 2555, 2557, 2569, 2583.
ferritina/ 2551, 2792.
fibrosis/ 2548, 2550, 2553, 2556, 2559, 2560, 2564, 2565,
2567, 2570, 2572, 2575, 2576, 2588, 2589, 2599, 2621,
2628, 2642, 2643, 2646, 2650, 2651, 2686, 2688, 2690,
2691, 2692, 2693, 2711, 2712, 2721, 2723, 2724, 2726,
2728, 2729, 2730, 2732, 2733, 2737, 2754, 2755, 2756,
2757, 2759, 2760, 2761, 2762, 2763, 2764, 2765, 2769,
2772, 2777, 2780, 2782, 2783, 2786, 2787, 2788, 2789,
2790, 2791, 2792, 2794, 2806, 2847, 2848, 2850, 2851,
2852, 2853.
de las vas biliares/ 2642.
de los conductos biliares/ 2559.
heptica/ 2550, 2564, 2565, 2686.
pancretica/ 2728, 2729, 2732, 2761, 2764.
periacinar/ 2769.
periductal/ 2567, 2688, 2690, 2691, 2692, 2764, 2765.
periportal/ 2567, 2589, 2693.
portal/ 2556, 2848.
retroperitoneal/ 2560, 2650.
 ndice de materias 2863

fiebre/ 2556, 2563, 2564, 2571, 2572, 2604, 2605, 2607, p16/ 2794, 2798.
2608, 2613, 2614, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2645, p53/ 2668, 2673, 2793, 2798, 2840.
2650, 2652, 2653, 2654, 2660, 2661, 2662, 2670, 2672, PRSS1/ 2732, 2755, 2758, 2759, 2765, 2777, 2787,
2691, 2692, 2693, 2694, 2696, 2730, 2743, 2747, 2750, 2788, 2789, 2794.
2842, 2843. PRSS2/ 2759.
escarlata/ 2571, 2572. SPINK1/ 2755.
tifoidea/ 2650, 2730. TP53/ 2826.
fstula/ 2603, 2613, 2614, 2615, 2621, 2623, 2638, 2652, genes/ 2566, 2588, 2597, 2599, 2628, 2672, 2691, 2701,
2699, 2724, 2728, 2809, 2817. 2715, 2724, 2729, 2758, 2759, 2765, 2784, 2787, 2793,
biliar/ 2615, 2623, 2652. 2794, 2795, 2797, 2798, 2812, 2813, 2825, 2826, 2840,
biliobiliar/ 2603. 2845, 2847.
biliocolnicas/ 2638. BRCA1/ 2795.
bilioentrica/ 2615. BRCA2/ 2793, 2794, 2795.
colecistoentrica/ 2613. Erb/ 2797.
pancretica/ 2699, 2809. Hedgehog/ 2701.
rectovaginal/ 2728. modificadores/ 2847.
traqueoesofgica/ 2724. supresores/ 2628, 2672, 2793, 2798, 2825, 2826.
fluoroscopia/ 2611, 2617, 2779. ghrelina/ 2836, 2838.
fosfolipasa/ 2714. Giardia lamblia/ 2571.
A2/ 2580, 2713, 2714, 2731, 2747. glndulas/ 2545, 2546, 2563, 2668, 2672, 2678, 2679,
C/ 2715. 2680, 2695, 2706, 2708, 2713, 2742, 2782, 2784, 2806,
fototerapia con rayos ultravioletas A y B/ 2557. 2824, 2833, 2847, 2849, 2850, 2852.
furosemida/ 2730, 2734, 2737, 2742. de Brunner/ 2668.
salivales/ 2706, 2708, 2713, 2742, 2782, 2784.
G sudorparas/ 2847, 2849, 2850, 2852.
gadolinio/ 2744. glucagn/ 2700, 2708, 2723, 2750, 2768, 2778, 2798, 2825,
galactosa/ 2551. 2828, 2829, 2830, 2832, 2835, 2841.
galactosemia/ 2550. glucagonoma/ 2793, 2828, 2829, 2830, 2832, 2835, 2840.
gammaglobulinas/ 2593, 2783. glucgeno/ 2713.
gamma glutamil transpeptidasa/ 2551, 2554, 2567, 2587, granulomas/ 2691, 2693, 2694.
2588, 2589, 2590, 2592, 2593, 2608, 2630, 2665, 2673. grasa diettica/ 2587.
gammagrafa/ 2551, 2555, 2564, 2579, 2625, 2637, 2686, H
2687.
heptica/ 2551, 2564, 2637. hbito/ 2754, 2763, 2800, 2808.
hepatobiliar/ 2555, 2625, 2686, 2687. de fumar/ 2754, 2763, 2808.
ganglioneuroma/ 2832. hbitos/ 2599, 2781.
gas intestinal/ 2800. alimentarios/ 2599.
gastrectoma/ 2610, 2721, 2770, 2789, 2809, 2841. dietticos/ 2599.
gastrina/ 2715, 2717, 2798, 2832, 2835, 2837. txicos/ 2781.
gastrinoma/ 2793, 2833, 2835, 2837, 2840, 2841. halitosis/ 2604.
gastritis/ 2579, 2625, 2626, 2627, 2629, 2632, 2633, 2836, hamartoma/ 2686, 2815.
2837. biliar (complejo de Meyemburg)/ 2686.
aguda/ 2579. qustico/ 2815.
alcalina/ 2625, 2626, 2629, 2632. Helicobacter pylori/ 2644, 2765, 2785.
atrfica/ 2836, 2837. helmintos/ 2694, 2695, 2738.
gastroenterostoma/ 2669. hematemesis/ 2687.
gastroyeyunostoma/ 2774, 2778. hemobilia/ 2591, 2680, 2686, 2687, 2688, 2693.
gemcitabine/ 2676, 2677. hemocromatosis/ 2588.
gen/ 2545, 2564, 2566, 2586, 2589, 2673, 2701, 2723, hemodilisis/ 2750.
2726, 2727, 2728, 2732, 2737, 2755, 2757, 2758, 2759, hemorragia/ 2565, 2567, 2568, 2580, 2592, 2595, 2611,
2762, 2767, 2787, 2789, 2794, 2797, 2798, 2825, 2826, 2612, 2617, 2645, 2647, 2648, 2668, 2687, 2688, 2729,
2847, 2848, 2852. 2730, 2734, 2738, 2747, 2749, 2772, 2773, 2780, 2781,
CFTR/ 2732, 2847, 2848, 2852. 2817, 2834, 2835.
Jagged 1/ 2566. digestiva/ 2592, 2645, 2687, 2730, 2738, 2747, 2749,
MLH1/ 2794. 2834.
MSH2/ 2794. alta/ 2687.
2864 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

masiva/ 2730. 2637, 2641, 2650, 2651, 2653, 2659, 2664, 2665, 2666,
por vrices esofgicas/ 2645. 2667, 2675, 2676, 2686, 2687, 2690, 2691, 2692, 2693,
gastrointestinal/ 2747. 2695, 2699, 2701, 2721, 2722, 2729, 2756, 2757, 2761,
intraqustica/ 2773. 2762, 2770, 2796, 2802, 2803, 2804, 2806, 2821, 2826,
hepatectoma/ 2666, 2676. 2828, 2831, 2832, 2833, 2840, 2841, 2843, 2848, 2849,
hepaticoyeyunostoma/ 2621, 2656, 2669, 2676, 2726. 2850, 2853.
hepatitis/ 2550, 2551, 2552, 2555, 2556, 2560, 2561, 2567, hiperamilasemia/ 2637, 2743.
2568, 2588, 2590, 2591, 2592, 2593, 2595, 2597, 2626, hiperbilirrubinemia/ 2551, 2554, 2558, 2560, 2589, 2665,
2637, 2643, 2647, 2648, 2650, 2672, 2696, 2730, 2732, 2673, 2743, 2769.
2735, 2737, 2742, 2757, 2782, 2785, 2796. conjugada/ 2551, 2558, 2589, 2665.
A/ 2555, 2592, 2593, 2730. hipercalcemia/ 2730, 2735, 2737, 2754, 2755, 2762, 2770,
aguda/ 2637, 2732. 2833.
autoinmune/ 2560, 2561, 2593, 2595, 2643, 2647, 2782, hiperesplenismo/ 2555, 2853.
2785. hipergammaglobulinemia/ 2643, 2782.
B/ 2555, 2593, 2737. hipergastrinemia/ 2837.
C/ 2551, 2555, 2593, 2672. hiperglucemia/ 2743, 2749, 2829, 2830, 2833, 2842.
colestsica/ 2595. hiperinsulinemia/ 2827, 2828.
crnica/ 2732, 2757. hiperlipemia/ 2755.
neonatal/ 2551, 2556, 2567, 2568, 2588. hiperlipidemia/ 2737, 2763, 2770.
txica/ 2590, 2591, 2592. hiperpigmentacin/ 2557, 2591.
hepatocarcinoma/ 2568, 2592. hiperplasia/ 2549, 2679, 2682, 2684, 2685, 2690, 2692,
hepatocitos/ 2539, 2540, 2545, 2551, 2556, 2567, 2582, 2693, 2793.
2583, 2585, 2587, 2601, 2627, 2756, 2848. adenomatosa/ 2690.
hepatomegalia/ 2554, 2555, 2556, 2559, 2560, 2563, 2564, adenomiomatosa/ 2549, 2682.
2592, 2643, 2654, 2673, 2690, 2691, 2693, 2727, 2829, del conducto biliar/ 2693.
2831, 2833, 2849. mucosal/ 2684.
hepatopata/ 2551, 2592, 2645, 2769. papilar focal/ 2679.
avanzada/ 2769. hipersecrecin/ 2601, 2602, 2736, 2830, 2832, 2850.
crnica/ 2592, 2645. cida/ 2850.
hepatopatas biliar/ 2601, 2602.
alcohlicas crnicas/ 2768. hidroelectroltica/ 2832.
difusas/ 2590. hormonal/ 2830.
graves/ 2827. pancretica/ 2736.
hepatotoxicidad/ 2765. hipersensibilidad/ 2576, 2609, 2636, 2638, 2639.
hernia/ 2626, 2629, 2635. hipertensin portal/ 2554, 2555, 2556, 2558, 2565, 2591,
diafragmtica/ 2626. 2612, 2642, 2645, 2647, 2648, 2686, 2688, 2734, 2781,
encarcelada/ 2635. 2849, 2853.
hiatal/ 2626, 2629. hipertrigliceridemia/ 2730, 2735.
incisional/ 2626. hipoalbuminemia/ 2555, 2637.
hernias/ 2558, 2615. hipocalcemia/ 2743, 2749.
externas/ 2615. hipoclorhidria/ 2831, 2832, 2833.
umbilicales/ 2558. hipocolia/ 2554, 2590, 2834.
herpes/ 2550, 2551, 2554, 2637, 2730. hipoglucemia/ 2778, 2826, 2827, 2828, 2835, 2842.
simple/ 2550. hipoglucemiantes orales/ 2827, 2831, 2832.
virus/ 2551, 2554, 2730. hipomagnesemia/ 2833.
zster/ 2637. hiponatremia/ 2853.
hidatidosis/ 2659, 2660, 2821. hipopituitarismo/ 2551.
hidropesa aguda/ 2550, 2571, 2572. hipoplasia/ 2548, 2555, 2565, 2567, 2723, 2724, 2728.
hidrxido de carbono/ 2711. biliar/ 2565.
hidroxizina/ 2569. biliar intraheptica/ 2565.
hierro/ 2551, 2552, 2588, 2829, 2830, 2852. del ala nasal/ 2728.
hgado/ 2539, 2540, 2541, 2542, 2545, 2548, 2549, 2550, de la vescula biliar/ 2548, 2555.
2551, 2552, 2553, 2554, 2555, 2556, 2558, 2560, 2561, pancretica/ 2723, 2724.
2564, 2565, 2566, 2567, 2568, 2569, 2570, 2571, 2572, hipopotasemia/ 2833.
2574, 2582, 2583, 2584, 2585, 2586, 2587, 2590, 2591, hipoproteinemia/ 2733, 2849.
2593, 2600, 2601, 2617, 2626, 2627, 2630, 2631, 2632, hipotiroidismo/ 2550, 2567, 2568, 2728.
 ndice de materias 2865

histamina/ 2737. de shunts intrahepticos/ 2853.

histiocitosis/ 2560. inanicin/ 2635.
hormonas gastrointestinales/ 2831. incontinencia/ 2733, 2849, 2850.
hospedero/ 2550, 2695, 2785. anal/ 2733.
urinaria/ 2849, 2850.
I ndice/ 2599, 2613, 2616, 2617, 2622, 2648, 2672, 2744,
ibuprofeno/ 2775. 2746, 2749, 2781, 2792, 2807, 2837, 2838, 2839, 2840,
ictericia/ 2550, 2551, 2552, 2553, 2554, 2557, 2558, 2559, 2842.
2560, 2561, 2563, 2564, 2566, 2570, 2571, 2588, 2590, cardiaco/ 2749.
2591, 2592, 2603, 2604, 2605, 2608, 2609, 2613, 2614, de complicaciones/ 2617.
2615, 2623, 2626, 2636, 2639, 2643, 2645, 2650, 2651, de conversin/ 2617.
2652, 2654, 2657, 2660, 2662, 2665, 2666, 2668, 2669, de crecimiento/ 2840.
2670, 2672, 2673, 2675, 2686, 2687, 2688, 2690, 2691, de xito/ 2781.
2693, 2694, 2695, 2731, 2750, 2766, 2769, 2773, 2782, de frecuencia/ 2672, 2781.
2795, 2802, 2808, 2811, 2812, 2819, 2831, 2835. de Karnofsky/ 2807.
colestsica/ 2550, 2560, 2563, 2591, 2670. de masa corporal/ 2599, 2613, 2744, 2792.
fisiolgica/ 2554. de proliferacin/ 2837, 2839.
idioptica crnica/ 2626. de saturacin/ 2616.
neonatal/ 2552, 2553. de severidad/ 2746.
obstructiva/ 2557, 2609, 2615, 2651, 2662, 2666, 2672, de sospecha/ 2613, 2622.
2675, 2686, 2687, 2690, 2694, 2695, 2782, 2802, de sospecha clnica/ 2613.
2808, 2819. de volumen sanguneo/ 2749.
prolongada/ 2551. Ki-67/ 2840, 2842.
tumoral/ 2666. mittico/ 2840.
ctero/ 2551, 2559, 2564, 2572, 2608, 2619, 2654, 2686, pronstico/ 2648, 2839.
2691, 2769, 2772, 2773, 2782, 2785, 2786, 2834, 2848, indometacina/ 2811, 2834.
2849. inestabilidad/ 2602, 2638, 2639, 2798.
colestsico/ 2551, 2834. cromosomal/ 2798.
fisiolgico/ 2551. hemodinmica/ 2638, 2639.
neonatal/ 2849. inflamacin/ 2546, 2547, 2548, 2551, 2559, 2562, 2564,
obstructivo/ 2608, 2619, 2686, 2769, 2782, 2785, 2786. 2567, 2570, 2571, 2572, 2575, 2576, 2580, 2603, 2605,
persistente/ 2559. 2612, 2613, 2621, 2622, 2628, 2635, 2640, 2642, 2643,
prolongado/ 2848. 2644, 2651, 2652, 2672, 2678, 2682, 2684, 2685, 2692,
imagen/ 2548, 2549, 2570, 2571, 2578, 2593, 2595, 2596, 2735, 2738, 2740, 2742, 2743, 2746, 2747, 2748, 2756,
2604, 2609, 2610, 2611, 2614, 2625, 2635, 2647, 2651, 2759, 2764, 2765, 2766, 2767, 2769, 2774, 2785.
2674, 2677, 2679, 2680, 2682, 2683, 2691, 2692, 2719, activa/ 2767.
2730, 2741, 2743, 2744, 2746, 2770, 2771, 2772, 2773, aguda/ 2570, 2571, 2603, 2764, 2769.
2775, 2786, 2791, 2796, 2797, 2799, 2801, 2802, 2803, asociada/ 2551.
2804, 2807, 2811, 2814, 2815, 2817, 2820. biliar/ 2621.
abdominal/ 2604, 2741, 2743. crnica/ 2571, 2603, 2613, 2644, 2682, 2764.
de acumulacin qustica/ 2773. ductular/ 2785.
de doble contorno/ 2571. extraglandular/ 2785.
de litiasis/ 2571. grave/ 2605.
dinmica/ 2611. latente/ 2769.
ecognica/ 2570. ligera/ 2572.
ecoica/ 2683. local/ 2621.
fluoroscpica/ 2578. neural/ 2767.
hiperecognica/ 2609. neurognica/ 2767.
hiperecoica/ 2679. pancretica aguda/ 2767.
laparoscpica/ 2804. periductal/ 2621.
no invasiva/ 2625. perigstrica/ 2774.
por tomografa axial computarizada/ 2820. portal/ 2567.
qustica/ 2773. vesicular/ 2571.
tpica/ 2683, 2786. ingestin/ 2543, 2589, 2590, 2608, 2611, 2615, 2629, 2696,
ultrasonogrfica/ 2549, 2674. 2716, 2719, 2720, 2721, 2734, 2761, 2763, 2766, 2768,
implantacin/ 2610, 2853. 2775, 2827.
2866 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

calrica/ 2768. de la pared vesicular/ 2636.

de alcohol/ 2775. mesentrica/ 2767.
de alimentos/ 2608, 2615, 2629, 2827. ivermectina/ 2696.
de almidn/ 2734.
de celulosa/ 2590. K
de comida/ 2590. Klebsiella/ 2614, 2618, 2636, 2638, 2659.
de nutrientes/ 2719. Kwasshiorkor/ 2789.
de resinas/ 2589.
excesiva/ 2761. L
inhibidores de la bomba de protones/ 2615, 2732, 2778,
2792, 2836, 2853. lactoferrina/ 2756, 2765, 2784, 2848.
inmunofluorescencia/ 2593, 2691, 2693, 2696. lamivudina/ 2730.
insuficiencia/ 2559, 2564, 2567, 2568, 2569, 2591, 2593, laparoscopia/ 2592, 2612, 2619, 2625, 2681, 2685, 2751,
2612, 2638, 2642, 2688, 2700, 2719, 2720, 2721, 2722, 2804, 2805.
2723, 2724, 2726, 2727, 2728, 2729, 2730, 2732, 2733, laparotoma/ 2559, 2571, 2572, 2607, 2617, 2619, 2620,
2735, 2744, 2747, 2750, 2755, 2759, 2761, 2764, 2765, 2621, 2640, 2673, 2685, 2687, 2724, 2751, 2774, 2804,
2766, 2767, 2768, 2770, 2771, 2772, 2787, 2789, 2790, 2831.
2791, 2792, 2808, 2812, 2829, 2833, 2834, 2836, 2843, laxantes/ 2833.
2847, 2848, 2849, 2850, 2852, 2853. leche/ 2721, 2853.
biliar/ 2568. descremada/ 2721.
cardiaca/ 2591, 2747, 2834, 2843. lecitina/ 2582, 2583, 2585, 2600.
endocrina/ 2700, 2733, 2761, 2768, 2787. leiomiomas/ 2679, 2680.
exocrina/ 2723, 2761, 2764, 2767, 2768, 2772, 2787, lengua/ 2604.
2808, 2812. saburral/ 2604.
heptica/ 2559, 2564, 2569, 2612, 2642, 2688, 2829, Leptospira interrogans/ 2571.
2836, 2843. leptospirosis/ 2571, 2730.
hepatocelular/ 2568, 2593. linfangioma/ 2815.
pancretica/ 2567, 2568, 2591, 2719, 2720, 2721, 2724, linfocitos/ 2628, 2643, 2680, 2697, 2758, 2764, 2765, 2782,
2726, 2727, 2728, 2729, 2732, 2733, 2759, 2761, 2783, 2784.
2766, 2768, 2770, 2771, 2789, 2790, 2791, 2792, CD4/ 2697.
2847, 2848, 2849, 2850, 2852, 2853. T/ 2643.
renal/ 2638, 2721, 2730, 2735, 2744, 2747, 2750, 2755, linfoma/ 2664, 2806.
2770, 2829, 2833, 2836. lipasa/ 2578, 2579, 2586, 2608, 2713, 2715, 2717, 2720,
respiratoria/ 2747, 2750. 2721, 2728, 2730, 2731, 2733, 2742, 2743, 2755, 2762,
insulinomas/ 2824, 2826, 2827, 2828, 2836, 2837, 2845. 2767, 2768, 2769, 2770, 2777, 2778, 2789, 2790, 2792,
interfern/ 2554, 2784, 2834, 2841, 2842. 2798, 2848, 2853.
intolerancia/ 2604, 2795, 2810, 2828, 2829, 2830, 2833, lipomas/ 2680.
2849, 2850, 2852. litiasis/ 2548, 2552, 2555, 2564, 2565, 2570, 2571, 2574,
a la glucosa/ 2828, 2829, 2830, 2833. 2579, 2580, 2586, 2589, 2591, 2593, 2594, 2595, 2598,
a los hidratos de carbono/ 2795, 2849, 2850, 2852. 2599, 2600, 2601, 2603, 2604, 2605, 2606, 2607, 2608,
intubacin/ 2552, 2687, 2719, 2720, 2721, 2722, 2770, 2609, 2610, 2611, 2612, 2613, 2615, 2616, 2617, 2618,
2791. 2619, 2620, 2621, 2624, 2625, 2626, 2628, 2630, 2632,
duodenal/ 2552, 2687, 2719, 2720, 2770, 2791. 2636, 2637, 2640, 2654, 2660, 2665, 2666, 2678, 2681,
gstrica/ 2719. 2682, 2683, 2686, 2687, 2697, 2731, 2735, 2736, 2744,
inyeccin/ 2580, 2611, 2706, 2763, 2770, 2818, 2837, 2842. 2750, 2751, 2762, 2779, 2784, 2831, 2849.
arterial/ 2837. biliar/ 2548, 2564, 2579, 2580, 2586, 2598, 2599, 2600,
de colecostoquinina/ 2770. 2604, 2605, 2608, 2609, 2615, 2617, 2618, 2624,
de contraste/ 2580, 2611. 2636, 2660, 2678, 2681, 2735, 2736, 2744, 2751,
de lipopolisacaridos/ 2763. 2762.
de paclitaxel/ 2818. coledociana/ 2570, 2594, 2595, 2598, 2605, 2607, 2608,
de secretina/ 2770. 2609, 2617, 2654, 2697.
local/ 2580. de la va biliar/ 2610, 2611, 2624.
retrgrada/ 2706. del coldoco/ 2619, 2750.
Isospora belli/ 2571. del conducto heptico comn/ 2620.
isquemia/ 2553, 2570, 2636, 2650, 2653, 2741, 2742, 2766, intraductal/ 2564.
2767, 2841. intraheptica/ 2565, 2599, 2609, 2686, 2687.
 ndice de materias 2867

vesicular/ 2589, 2598, 2599, 2604, 2605, 2606, 2608, de la bilirrubina/ 2600.
2611, 2615, 2617, 2621, 2624, 2628, 2654, 2683, del alcohol/ 2762.
2736, 2831, 2849. de la metionina/ 2756.
litiasis coledociana/ 2570, 2594, 2595, 2598, 2605, 2607, del calcio y el fsforo/ 2557.
2608, 2609, 2617, 2654, 2697. de los cidos/ XXI, 2565, 2583, 2584, 2589, 2627, 2632.
litotricia/ 2565, 2595, 2610, 2611, 2615, 2617, 2623, 2687, biliares/ 2565, 2584, 2589, 2627, 2632.
2779, 2780. de los andrgenos/ 2798.
loperamida/ 2834, 2841. de los lpidos/ 2598.
lupus eritematoso/ 2571, 2635, 2642, 2729, 2730, 2736. heptico/ 2587, 2598.
metamizol/ 2638, 2811.
M metaplasia de Barrett/ 2631.
macroamilasemia/ 2742. metstasis/ 2660, 2665, 2666, 2667, 2668, 2669, 2670,
macronutrientes/ 2790. 2673, 2674, 2675, 2676, 2680, 2770, 2795, 2798, 2799,
magnificacin/ 2779. 2800, 2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807, 2809,
malabsorcin intestinal/ 2569, 2586, 2591, 2629, 2638, 2824, 2826, 2828, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2836,
2648, 2789, 2791, 2848, 2849, 2850, 2852. 2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2844.
malnutricin/ 2557, 2567, 2568, 2730, 2775, 2787, 2790, a distancia/ 2666, 2669, 2675, 2802, 2807, 2837, 2838,
2791, 2792. 2839.
malposicin de la vescula biliar/ 2549. a la vescula/ 2666.
malrotacin/ 2701. de hgado/ 2841.
maltosa/ 2713. ganglionar/ 2669, 2670.
manifestaciones/ 2554, 2567, 2568, 2588, 2591, 2605, heptica/ 2665.
2648, 2651, 2665, 2666, 2687, 2689, 2690, 2691, 2692, hepticas/ 2674, 2795, 2801, 2807, 2828, 2830, 2836,
2694, 2695, 2696, 2697, 2723, 2725, 2727, 2732, 2733, 2837, 2839, 2840, 2842, 2843, 2844.
2734, 2761, 2768, 2769, 2786, 2790, 2817, 2824, 2826, linfticas/ 2807, 2840.
2827, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2835, 2847, 2848, seas/ 2799, 2840.
2849, 2850, 2851, 2852, 2853. peritoneales/ 2676.
clnicas/ 2554, 2588, 2651, 2666, 2687, 2689, 2690, metildopa/ 2730.
2692, 2694, 2695, 2696, 2725, 2727, 2733, 2734, metoclopramida/ 2834.
2761, 2768, 2817, 2824, 2826, 2829, 2830, 2831, mtodo/ 2560, 2578, 2594, 2610, 2611, 2616, 2617, 2622,
2832, 2833, 2835, 2847, 2848, 2851. 2625, 2629, 2652, 2666, 2673, 2681, 2691, 2693, 2746,
de insuficiencia/ 2732, 2733. 2750, 2775, 2776, 2791, 2800, 2811, 2827, 2830, 2843,
pancretica exocrina/ 2732, 2733. 2851.
secundarias/ 2648, 2723. de iontoforesis/ 2851.
severas/ 2734. de Ritchie/ 2693.
maniobra/ 2597, 2604, 2615, 2619, 2621, 2623. mtodos/ 2593, 2610, 2616, 2617, 2621, 2623, 2625, 2651,
de Kocher/ 2619. 2663, 2676, 2691, 2693, 2695, 2696, 2710, 2771, 2778,
de Murphy/ 2604. 2781, 2791, 2797, 2799, 2818, 2832, 2836, 2837, 2840,
teraputica/ 2597. 2843, 2852.
maniobras/ 2623, 2630, 2662, 2842. alternativos/ 2616.
manometra/ 2577, 2578, 2579, 2580, 2611, 2630. de aglutinacin/ 2696.
del esfnter de Oddi/ 2577, 2578. de concentracin/ 2693, 2695, 2696.
mebendazol/ 2694, 2695. de cultivo/ 2695.
medicin/ 2543, 2719, 2720, 2721, 2731, 2769, 2770, 2771, de drenaje/ 2663.
2833, 2837. de imagen/ 2593.
cuantitativa/ 2721. de imgenes/ 2693.
de enzimas pancreticas/ 2719. de radiologa/ 2799.
de grasa fecal/ 2721. directos/ 2852.
fecal de quimotripsina y elastasa 1/ 2721. endoscpicos/ 2781.
megacolon/ 2724. exploratorios/ 2710.
melanoma/ 2666, 2667, 2794, 2795. fsicos/ 2843.
melenas/ 2687. indirectos/ 2852.
meperidina/ 2638, 2811. no invasivos/ 2818.
metabolismo/ 2551, 2557, 2565, 2583, 2584, 2587, 2589, por imgenes/ 2836.
2598, 2600, 2627, 2632, 2715, 2756, 2762, 2798. preoperatorios/ 2610.
celular/ 2715. quirrgicos/ 2625.
2868 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

serolgicos/ 2693. endocrinas/ 2798.

tradicionales/ 2837. gastrointestinales/ 2797.
metronidazol/ 2618, 2623, 2639, 2647, 2661, 2730, 2731, malignas/ 2668, 2669, 2670, 2671, 2805, 2825.
2737, 2749, 2750. mesenquimales/ 2815.
microbiota intestinal/ 2584. pancreticas/ 2701, 2793, 2797, 2798.
micronutrientes/ 2765, 2768, 2777, 2778, 2787. neumoperitoneo/ 2623.
motilina/ 2574, 2716. neurofibromas/ 2680.
mucosa gstrica heterotpica/ 2548. neurofibromatosis/ 2667.
multiseptacin de la vescula biliar/ 2549. neuropata/ 2567, 2568.
Mycobacterium/ 2560, 2730. perifrica/ 2567, 2568.
avium/ 2560, 2730. neurotensina/ 2835.
tuberculosis/ 2730. nifedipina/ 2592.
nitazoxanida/ 2696.
N nutricin/ 2559, 2569, 2570, 2571, 2600, 2601, 2603, 2635,
nalmefene/ 2557. 2660, 2728, 2731, 2732, 2748, 2749, 2774, 2792, 2808,
naloxona/ 2557. 2827, 2841, 2852, 2853.
naltrexona/ 2557, 2569. deficiente/ 2827.
nuseas/ 2570, 2571, 2572, 2574, 2578, 2604, 2605, 2608, enteral/ 2732, 2749, 2808.
2613, 2636, 2654, 2693, 2734, 2741, 2766, 2768, 2772, parenteral/ 2559, 2569, 2570, 2571, 2600, 2601, 2603,
2774, 2790, 2792, 2796, 2828, 2834, 2842, 2843. 2635, 2731, 2749, 2774, 2841.
necrosis/ 2547, 2593, 2606, 2615, 2638, 2643, 2651, 2653, O
2676, 2691, 2693, 2729, 2731, 2734, 2735, 2737, 2738,
2740, 2741, 2743, 2744, 2745, 2746, 2747, 2748, 2749, obesidad/ 2569, 2570, 2589, 2599, 2601, 2603, 2616, 2684,
2750, 2751, 2752, 2755, 2756, 2760, 2761, 2764, 2765, 2736, 2744, 2795.
2769, 2784, 2804, 2815, 2823, 2829, 2843. mrbida/ 2684.
biliar/ 2653. obstruccin/ 2540, 2546, 2550, 2551, 2552, 2553, 2554,
extrapancreticas/ 2746. 2555, 2556, 2558, 2559, 2563, 2564, 2569, 2571, 2574,
focal/ 2755. 2575, 2576, 2579, 2591, 2593, 2594, 2595, 2596, 2603,
grasa/ 2729, 2756. 2604, 2605, 2608, 2609, 2611, 2612, 2614, 2615, 2618,
pancretica/ 2731, 2737, 2738, 2743, 2744, 2745, 2746, 2622, 2623, 2626, 2628, 2630, 2636, 2637, 2639, 2646,
2747, 2748, 2749. 2650, 2652, 2659, 2660, 2661, 2662, 2663, 2664, 2665,
tumoral alfa/ 2643, 2691, 2740, 2741. 2666, 2668, 2669, 2670, 2673, 2674, 2675, 2676, 2678,
neoplasia/ 2548, 2614, 2647, 2659, 2665, 2666, 2670, 2673, 2682, 2685, 2686, 2687, 2688, 2689, 2690, 2691, 2692,
2686, 2691, 2701, 2724, 2773, 2778, 2793, 2795, 2796, 2693, 2696, 2724, 2725, 2726, 2730, 2733, 2734, 2736,
2797, 2799, 2801, 2803, 2804, 2811, 2814, 2816, 2817, 2738, 2742, 2743, 2750, 2754, 2755, 2757, 2762, 2764,
2818, 2819, 2820, 2821, 2822, 2824, 2826, 2828, 2830, 2767, 2769, 2772, 2773, 2774, 2775, 2776, 2778, 2779,
2831, 2834, 2835, 2840, 2846. 2780, 2782, 2789, 2790, 2795, 2796, 2799, 2800, 2803,
benigna/ 2686. 2811, 2812, 2831, 2841, 2848, 2849, 2850, 2851, 2852,
biliar/ 2614. 2853.
de pncreas/ 2801. aguda/ 2593.
de vescula/ 2666. biliar/ 2550, 2551, 2553, 2555, 2559, 2563, 2564, 2594,
de vas biliares/ 2591. 2608, 2609, 2611, 2612, 2614, 2615, 2622, 2659,
endocrina/ 2794, 2824, 2826, 2828, 2830, 2831, 2834, 2660, 2661, 2662, 2663, 2664, 2670, 2673, 2678,
2835, 2840. 2686, 2687, 2691, 2692, 2693, 2696, 2726, 2742,
heptica/ 2670. 2774, 2800, 2811, 2812.
maligna/ 2773, 2811. de la ampolla de Vter/ 2736.
mucinosa/ 2701, 2814, 2816, 2817, 2819, 2820, 2821, del cstico/ 2611, 2666.
2822. del coldoco/ 2591, 2674, 2724, 2725, 2772, 2773,
pancreatobiliar/ 2724. 2774.
qustica/ 2815, 2818, 2821. del conducto/ 2546, 2558, 2571, 2605, 2668, 2733,
neoplasias/ 2594, 2642, 2650, 2659, 2664, 2668, 2669, 2734, 2738, 2750, 2754, 2775, 2776, 2789.
2670, 2671, 2678, 2701, 2726, 2773, 2793, 2796, 2797, cstico/ 2605.
2798, 2805, 2807, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2820, heptico/ 2546.
2821, 2822, 2824, 2825, 2828. pancretico/ 2733, 2734, 2738, 2750, 2789.
ampulares/ 2668. del esfnter de Oddi/ 2575.
biliares/ 2659, 2664, 2668. del Wirsung/ 2591.

duodenal/ 2669, 2772, 2774, 2775, 2778, 2812.
extraheptica/ 2552, 2595, 2688.
intestinal/ 2569, 2603, 2636, 2637, 2639, 2730, 2742,
2799, 2848, 2849, 2850, 2851, 2852.
maligna/ 2662.
tumoral/ 2665, 2673, 2831.
odditis/ 2626, 2628, 2650, 2654.
oligoelementos/ 2754, 2777, 2778, 2787, 2853.
omeprazol/ 2841.
oncogenes/ 2628, 2631, 2797, 2825.
oncognesis/ 2664, 2797.
ondansetron/ 2557, 2841.
opiceos/ 2557, 2569, 2618, 2636, 2731, 2737, 2767, 2776,
2810, 2811.
Opistorchis/ 2690.
felineus/ 2690.
viverrini/ 2690.
osteomalacia/ 2591, 2592, 2688.
osteopenia/ 2648.
osteoporosis/ 2591, 2648.
orpura
de Shnlein-Henoch/ 2730.
xido ntrico/ 2580, 2672, 2716.
P 2687, 2697, 2700, 2718, 2719, 2729, 2730, 2732,
p53/ 2668, 2673, 2793, 2798, 2840.
pamoato de pirantel/ 2695.
pncreas/ 2542, 2543, 2545, 2548, 2577, 2578, 2591, 2594,
2609, 2610, 2612, 2626, 2629, 2630, 2631, 2632, 2650,
2651, 2653, 2654, 2664, 2666, 2669, 2673, 2676, 2677,
2687, 2692, 2695, 2697, 2699, 2700, 2701, 2702, 2703,
2705, 2706, 2708, 2710, 2711, 2712, 2713, 2714, 2715,
2716, 2717, 2718, 2719, 2720, 2721, 2723, 2724, 2725,
2726, 2728, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734, 2735,
2736, 2737, 2740, 2741, 2743, 2744, 2746, 2747, 2748,
2751, 2754, 2756, 2758, 2759, 2760, 2761, 2762, 2763,
2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770, 2771, 2772, 2773,
2774, 2775, 2776, 2778, 2779, 2782, 2783, 2784, 2786,
2789, 2790, 2791, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798,
2799, 2800, 2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807,
2808, 2809, 2810, 2812, 2814, 2815, 2817, 2818, 2819,
2820, 2821, 2822, 2824, 2825, 2826, 2827, 2828, 2830,
2831, 2832, 2834, 2836, 2837, 2838, 2839, 2840, 2841,
2842, 2843, 2844, 2849, 2850, 2853.
aberrante/ 2723, 2725.
anular/ 2701, 2723, 2724, 2725.
divisum/ 2701, 2723, 2724, 2725, 2729, 2730, 2737.
ectpico/ 2701.
endocrino/ 2700, 2708, 2793.
exocrino/ 2708, 2710, 2715, 2719, 2721, 2729, 2732,
2733, 2791, 2795, 2806.
pancreatitis/ 2563, 2564, 2574, 2575, 2577, 2578, 2579,
2580, 2581, 2591, 2593, 2595, 2603, 2605, 2608, 2609,
2610, 2614, 2615, 2616, 2617, 2618, 2619, 2620, 2622,
2626, 2628, 2630, 2637, 2643, 2645, 2647, 2649, 2650,
2654, 2657, 2658, 2685, 2686, 2687, 2692, 2694, 2695,
ndice de materias 2869
2696, 2697, 2700, 2709, 2713, 2718, 2719, 2722, 2725,
2726, 2729, 2730, 2731, 2732, 2733, 2734, 2735, 2736,
2737, 2738, 2739, 2740, 2741, 2742, 2743, 2744, 2745,
2746, 2747, 2748, 2749, 2750, 2751, 2752, 2753, 2754,
2755, 2756, 2757, 2758, 2759, 2760, 2761, 2762, 2763,
2764, 2765, 2766, 2767, 2768, 2769, 2770, 2771, 2772,
2773, 2774, 2775, 2777, 2778, 2779, 2780, 2781, 2782,
2783, 2784, 2785, 2786, 2787, 2788, 2789, 2790, 2791,
2794, 2795, 2796, 2797, 2801, 2802, 2803, 2805, 2806,
2809, 2812, 2814, 2815, 2817, 2829, 2830, 2849, 2852,
2853.
aguda/ 2574, 2575, 2579, 2605, 2608, 2615, 2620,
2694, 2695, 2718, 2726, 2729, 2730, 2731, 2732,
2734, 2735, 2736, 2737, 2738, 2739, 2740, 2741,
2742, 2743, 2744, 2745, 2747, 2748, 2749, 2750,
2754, 2755, 2756, 2763, 2765, 2766, 2767, 2779,
2780, 2781, 2786, 2801, 2814, 2815, 2817, 2829,
2849, 2853.
autoinmune/ 2593, 2757, 2758, 2760, 2765, 2766, 2770,
2775, 2777, 2782, 2783, 2784, 2785, 2786, 2787,
2806.
biliar/ 2738, 2745.
crnica/ 2579, 2616, 2630, 2650, 2654, 2657, 2686,
2734, 2736, 2754, 2755, 2756, 2757, 2758, 2759,
2760, 2761, 2762, 2763, 2764, 2765, 2766, 2767,
2768, 2769, 2770, 2771, 2772, 2773, 2774, 2775,
2777, 2778, 2779, 2781, 2782, 2783, 2786, 2787,
2789, 2790, 2795, 2796, 2797, 2801, 2802, 2803,
2805, 2806, 2809, 2814, 2815, 2849, 2852.
del surco/ 2756, 2757, 2778.
en el nio/ 2729.
familiar/ 2732.
hereditaria/ 2729, 2731, 2732, 2735, 2740, 2758, 2760,
2761, 2762, 2766, 2774, 2775, 2789, 2794, 2795.
idioptica/ 2742, 2751, 2756, 2759, 2761, 2764, 2782.
necrotizante/ 2735, 2738, 2746, 2750.
tropical/ 2732, 2733, 2758, 2760, 2761, 2764, 2766,
2771, 2787.
papilitis/ 2626, 2628.
papiloma/ 2554, 2626, 2680.
virus/ 2554.
papilomas/ 2664, 2678, 2679.
de la vescula/ 2679.
papilomatosis/ 2678, 2686.
biliar/ 2686.
multicntrica/ 2678.
paracentesis/ 2551, 2558, 2774.
abdominal/ 2558.
paracetamol/ 2765, 2775, 2776.
parotiditis/ 2730, 2735, 2737, 2742.
pnfigo/ 2830.
pepsina/ 2714, 2717, 2731.
pepsingeno/ 2758.
pptidos/ 2545, 2583, 2714, 2717, 2776, 2825.
2870 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

perforacin/ 2546, 2550, 2558, 2563, 2570, 2580, 2605, protena/ 2566, 2668, 2701, 2707, 2708, 2710, 2714, 2715,
2606, 2607, 2610, 2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2719, 2721, 2741, 2743, 2744, 2745, 2746, 2756, 2762,
2660, 2736, 2742, 2744, 2781, 2801. 2765, 2797, 2798, 2816, 2825, 2847.
de la vescula biliar/ 2546, 2637. C/ 2743, 2744, 2745, 2746.
de vsceras huecas/ 2636. CFTR/ 2847.
duodenal/ 2580, 2801. C reactiva/ 2743, 2744, 2745, 2746.
intestinal/ 2742. prtesis/ 2569, 2580, 2596, 2623, 2640, 2648, 2652, 2655,
libre/ 2605, 2607. 2656, 2657, 2658, 2660, 2669, 2670, 2676, 2692, 2779,
vesicular/ 2606. 2780, 2781, 2802, 2808, 2809, 2812.
periarteritis/ 2571. autoexpandibles/ 2658.
peritonitis/ 2605, 2606, 2607, 2638, 2639, 2730, 2742, biliares/ 2670, 2779, 2808.
2849. biodegradables/ 2657.
biliar/ 2605, 2606, 2607. endobiliar/ 2596.
generalizada/ 2639. metlicas/ 2657, 2670, 2780, 2812.
meconial/ 2849. pancretica/ 2779.
pesquisaje neonatal/ 2851, 2852. plsticas/ 2656, 2657, 2658, 2780, 2781, 2812.
placas/ 2612, 2695, 2707, 2727, 2728, 2805. transhepticas/ 2670.
blanquecinas/ 2805. prueba/ 2552, 2560, 2564, 2574, 2575, 2579, 2593, 2594,
de agar/ 2695. 2604, 2610, 2611, 2628, 2630, 2637, 2674, 2691, 2719,
de crecimiento/ 2727, 2728. 2720, 2721, 2722, 2726, 2743, 2744, 2748, 2769, 2770,
de membranas/ 2707. 2771, 2782, 2783, 2786, 2787, 2791, 2799, 2816, 2827,
radiogrficas/ 2612. 2837, 2851, 2852.
plexo/ 2542, 2545, 2775, 2778, 2810, 2811. de bentiromida/ 2770.
biliar/ 2542. de elastasa fecal/ 2852.
celiaco/ 2775, 2778, 2810, 2811. de estimulacin de secretina/ 2770.
de la bentiromida/ 2721.
de capilares/ 2545.
de la secretina/ 2720.
peribiliar/ 2545.
del sudor/ 2787, 2851.
plexos/ 2706.
de Lundh/ 2720, 2721.
hepticos celiacos/ 2706.
de Schilling/ 2770.
poliarteritis nodosa/ 2635.
de van de Kamer/ 2852.
polipptidos/ 2700, 2830.
urinaria de aclaramiento de amilasa/ 2743.
plipos/ 2618, 2631, 2632, 2667, 2678, 2679, 2680, 2681,
prurito/ 2556, 2557, 2558, 2566, 2568, 2569, 2587, 2588,
2682, 2684, 2685, 2686, 2738, 2794, 2851.
2589, 2590, 2591, 2592, 2643, 2645, 2647, 2648, 2651,
colnicos/ 2631, 2632.
2652, 2657, 2669, 2672, 2688, 2691, 2795, 2834.
de colesterol/ 2678, 2679, 2684, 2686.
colesttico/ 2557.
de la vescula biliar/ 2678, 2679, 2680, 2681. generalizado/ 2557.
de vescula/ 2678. intenso/ 2557, 2566.
inflamatorios/ 2678, 2680. intratable/ 2569.
miscelneos/ 2680. refractario/ 2557, 2648.
mucosos/ 2678. severo/ 2569.
neoplsicos/ 2680. prpura/ 2571, 2730, 2736.
vesiculares/ 2678, 2680, 2681, 2682. de Shnlein-Henoch/ 2571.
poliposis/ 2631, 2632, 2667, 2794, 2795, 2848, 2849. trombocitopnica/ 2736.
adenomatosa familiar/ 2667, 2794.
de Peutz-Jeghers/ 2795. Q
duodenal/ 2667.
nasal/ 2848, 2849. queilitis/ 2829.
potasio/ 2582, 2711, 2712, 2833, 2834, 2841, 2848. quimioterapia/ 2664, 2666, 2670, 2676, 2797, 2806, 2808,
ppoma/ 2835, 2841. 2810, 2827, 2828, 2830, 2832, 2834, 2837.
quimotripsina/ 2714, 2715, 2720, 2721, 2770, 2790, 2791,
praziquantel/ 2692, 2694.
2852.
prednisona/ 2561, 2648, 2834.
quiste/ 2551, 2552, 2553, 2555, 2562, 2563, 2573, 2591,
procinticos/ 2601, 2616, 2632.
2592, 2626, 2650, 2662, 2686, 2687, 2734, 2742, 2777,
prolapso/ 2849.
2780, 2781, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2819, 2820,
rectal/ 2849.
2821.
prostaglandinas/ 2832.
coledocal/ 2551, 2552, 2562, 2650, 2686.
 ndice de materias 2871

coledociano/ 2553. clcicas/ 2600, 2603.

del conducto paraduodenal/ 2815. de calcio/ 2616.
dermoide/ 2815. de cinc/ 2830.
enterogenous/ 2815. de glicolato/ 2627.
epidermoide/ 2815. trihidroxiladas/ 2590.
escamoso/ 2815. Salmonella/ 2571, 2635, 2735.
heptico/ 2626. sangrado/ 2564, 2568, 2595, 2773, 2780.
hidatdico/ 2592, 2687, 2821. sarampin/ 2554, 2730, 2737.
linfoepitelial/ 2815, 2821. sarcoidosis/ 2591, 2595, 2650.
neoplsico/ 2821. secretina/ 2539, 2583, 2585, 2711, 2712, 2715, 2716, 2717,
no neoplsico/ 2821. 2718, 2719, 2720, 2721, 2763, 2769, 2770, 2771, 2791,
pancretico/ 2780, 2814, 2815, 2816, 2818. 2830, 2832, 2837, 2852.
simple/ 2821. sedacin/ 2552, 2553, 2610, 2801.
quistes/ 2550, 2561, 2562, 2563, 2564, 2565, 2567, 2593, 6-mercaptopurina/ 2737.
2612, 2626, 2650, 2659, 2670, 2672, 2680, 2696, 2697, serotonina/ 2557.
2700, 2725, 2726, 2735, 2755, 2757, 2771, 2779, 2780, seudoaneurisma/ 2772, 2773.
2781, 2791, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2821, 2822. seudodivertculos/ 2799.
biliares/ 2561. seudoquiste pancretico/ 2651, 2725, 2734, 2747, 2751,
congnitos/ 2550, 2670, 2725. 2767, 2769, 2772, 2775, 2803, 2814, 2817.
de las vas biliares/ 2670. seudotumores de la vescula biliar/ 2678.
del pncreas/ 2725. Shigella/ 2571.
congnitos del coldoco/ 2550. sida/ 2601, 2642, 2650, 2651, 2653, 2654, 2657, 2659,
del coldoco/ 2561, 2562, 2563, 2564, 2672, 2726, 2696, 2697, 2730, 2735, 2833.
2735. signos/ 2551, 2554, 2555, 2556, 2557, 2558, 2566, 2579,
del pncreas/ 2814, 2822. 2589, 2592, 2604, 2605, 2607, 2614, 2615, 2616, 2629,
2635, 2636, 2637, 2639, 2645, 2650, 2654, 2655, 2660,
de retencin/ 2680, 2815.
2661, 2662, 2666, 2675, 2683, 2691, 2696, 2730, 2738,
hepticos/ 2650.
2744, 2747, 2755, 2757, 2766, 2768, 2769, 2787, 2796,
mucinosos/ 2815, 2816.
2799, 2800, 2807, 2826, 2827, 2829, 2838, 2848.
mltiples/ 2726.
de alarma/ 2615.
neoplsicos/ 2814, 2815.
de anemia/ 2616.
no neoplsicos/ 2814, 2815.
de colangitis/ 2660.
pancreticos/ 2700, 2779, 2814, 2815, 2816, 2817,
de colestasis/ 2566, 2645.
2818, 2821.
de desnutricin/ 2768.
R de hepatopatas/ 2768.
alcohlicas crnicas/ 2768.
radiografa abdominal/ 2771. de infeccin/ 2551, 2636, 2650, 2662.
radioistopo/ 2555, 2837. de invasin del duodeno/ 2799.
radioterapia/ 2650, 2666, 2670, 2755, 2806, 2808, 2810, de irritacin peritoneal/ 2636.
2837, 2841, 2844. de malabsorcin/ 2589, 2696.
ranitidina/ 2749, 2792. de obstruccin biliar/ 2615, 2662.
rechazo/ 2550, 2653, 2850. de obstruccin de la va biliar/ 2554.
al alimento/ 2850. de pericolecistitis/ 2635, 2636.
celular crnico/ 2653. de peritonismo/ 2607.
del hospedero/ 2550. de peritonitis/ 2639.
resistencia perifrica a la insulina/ 2850. de rascado/ 2557.
resonancia magntica nuclear/ 2551, 2555, 2563, 2571, sndrome/ 2546, 2550, 2551, 2559, 2560, 2561, 2564, 2566,
2610, 2668, 2696, 2786, 2791, 2827, 2830, 2832, 2836. 2568, 2574, 2575, 2586, 2588, 2589, 2591, 2600, 2603,
rifampicina/ 2557, 2569, 2737. 2605, 2612, 2613, 2614, 2615, 2621, 2622, 2623, 2625,
rotavirus/ 2553, 2554. 2626, 2627, 2628, 2629, 2630, 2631, 2632, 2635, 2637,
2643, 2647, 2665, 2667, 2672, 2694, 2696, 2698, 2723,
S 2724, 2726, 2727, 2728, 2729, 2730, 2732, 2733, 2734,
2737, 2738, 2739, 2741, 2742, 2744, 2745, 2748, 2749,
sales/ 2557, 2568, 2582, 2583, 2590, 2591, 2600, 2602, 2782, 2784, 2785, 2789, 2790, 2791, 2794, 2795, 2796,
2603, 2616, 2627, 2713, 2714, 2768, 2830, 2848. 2815, 2824, 2826, 2828, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833,
biliares/ 2557, 2568, 2582, 2583, 2590, 2591, 2600, 2834, 2835, 2841, 2842, 2843, 2848, 2849, 2850, 2851,
2713, 2714, 2768, 2848. 2852.
2872 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII

carcinoide/ 2824, 2833. 2626, 2627, 2628, 2681, 2697, 2705, 2708, 2712, 2716,
de Alagille/ 2566. 2723, 2726, 2728, 2729, 2735, 2737, 2744, 2747, 2755,
de bilis espesa/ 2559. 2757, 2769, 2776, 2780, 2783, 2797, 2808, 2810, 2824,
de Bouveret/ 2615, 2623. 2825, 2832, 2833, 2838.
de Caroli/ 2550, 2564. de estadificacin/ 2838.
de Cumming/ 2724. de histocompatibilidad/ 2554, 2783.
de Cushing/ 2835. digestivo/ 2626, 2832.
de distress respiratorio/ 2730, 2741. hepatobiliar/ 2625.
de Down/ 2724. inmune/ 2628, 2797, 2808.
de Dubin-Johnson/ 2588, 2589, 2626. inmunolgico/ 2627.
de escasez de conductos biliares/ 2566. nervioso/ 2545, 2557, 2716, 2776.
de Fitz-Hugh-Curtis/ 2637. autnomo/ 2545.
de Gardner/ 2667, 2794. central/ 2557, 2776.
de inmunodeficiencia adquirida/ 2698. colinrgico/ 2716.
de intestino irritable/ 2626. portal/ 2708.
de Iverson/ 2729. renina-angiotensina/ 2810.
de Jeune/ 2728. TNM/ 2838.
de Johanson-Blizzard/ 2728, 2789. venoso portal/ 2705.
del ngulo heptico/ 2629. sistemas/ 2575, 2578, 2587, 2610, 2705, 2708, 2735, 2744.
del intestino corto/ 2589, 2600. sodio/ 2582, 2583, 2586, 2589, 2711, 2712, 2713, 2714,
de Lynch/ 2794. 2833, 2834, 2847, 2848, 2853.
de malabsorcin/ 2629, 2723, 2790, 2791, 2849. somatostatina/ 2545, 2601, 2700, 2708, 2731, 2748, 2750,
de melanoma familiar/ 2794. 2776, 2825, 2827, 2828, 2830, 2831, 2832, 2834, 2835,
de Mirizzi/ 2546, 2603, 2605, 2612, 2613, 2614, 2615, 2836, 2837, 2841, 2842, 2844.
2621, 2622. somatostatinoma/ XXIII, 2830, 2831, 2841.
de Muir-Torre/ 2667. sondas/ 2610, 2612.
de Peutz-Jeghers/ 2794. de ecografa/ 2610.
de respuesta inflamatoria/ 2738, 2741, 2744, 2745, laparoscpicas/ 2612.
2748. Streptococcus/ 2606.
de Reye/ 2729, 2730, 2737. sustancia P/ 2715, 2740, 2767.
de Shwachman-Diamond/ 2726, 2727, 2734.
de Sjgren/ 2560, 2782, 2784, 2785. T
de sobrecrecimiento bacteriano/ 2589. taurina/ 2584, 2627.
de solapamiento/ 2643, 2647. tcnica/ 2552, 2553, 2555, 2556, 2570, 2571, 2579, 2592,
de superposicin/ 2561. 2593, 2594, 2595, 2609, 2610, 2611, 2612, 2613, 2617,
de taponamiento biliar/ 2550, 2559. 2619, 2620, 2621, 2628, 2630, 2640, 2645, 2655, 2660,
de Verner-Morrison/ 2832, 2835. 2661, 2662, 2669, 2688, 2691, 2693, 2724, 2744, 2750,
de Von Hippel-Lindau/ 2794, 2815. 2771, 2772, 2775, 2781, 2791, 2796, 2797, 2800, 2801,
de Wermer/ 2826. 2802, 2806, 2809, 2819, 2837, 2839, 2843, 2852.
de Williams/ 2565. de Frei/ 2775.
de Zellweger/ 2588. de imagen/ 2570, 2796.
de Zollinger-Ellison/ 2824, 2830. de Kasai/ 2556.
diarreico/ 2831. de Whipple/ 2809.
dispptico/ 2629. tcnicas/ 2548, 2558, 2559, 2580, 2595, 2610, 2614, 2619,
hemoltico urmico/ 2729, 2737. 2620, 2621, 2623, 2625, 2628, 2640, 2650, 2652, 2653,
mdula-pncreas de Pearson/ 2728. 2668, 2669, 2676, 2691, 2693, 2696, 2719, 2724, 2730,
obstructivo biliar/ 2694. 2747, 2751, 2770, 2778, 2799, 2800, 2804, 2809, 2811,
poscolecistectoma/ 2575, 2586, 2625, 2626, 2627, 2814, 2821, 2822, 2832, 2833, 2834, 2838, 2853.
2628, 2629, 2630, 2632, 2742. anestsicas/ 2623.
WDHA/ 2832. de ELISA/ 2691, 2693, 2696.
sndromes/ 2550, 2565, 2590, 2593, 2665, 2761, 2784, de inmunohistoqumica/ 2834, 2838.
2795, 2824, 2841. tejido ectpico/ 2725, 2726.
colestsicos/ 2590. tejido heterotpico/ 2548.
sinusoides hepticos/ 2547. teratoma/ 2805.
sistema/ 2539, 2540, 2545, 2554, 2555, 2557, 2558, 2560, tiempo de protrombina/ 2551, 2561, 2593, 2645, 2673.
2561, 2569, 2575, 2577, 2578, 2579, 2603, 2604, 2625, tiroides/ 2647, 2695, 2831, 2833.

tiroiditis/ 2560.
de Riedel/ 2560.
tirotoxicosis/ 2626.
tomografa axial computarizada/ 2558, 2579, 2594, 2609,
2617, 2630, 2636, 2637, 2639, 2653, 2660, 2665, 2668,
2683, 2686, 2687, 2691, 2692, 2693, 2696, 2730, 2731,
2734, 2738, 2743, 2744, 2746, 2747, 2751, 2772, 2773,
2774, 2775, 2781, 2783, 2791, 2796, 2799, 2801, 2802,
2803, 2804, 2812, 2814, 2815, 2816, 2817, 2818, 2820,
2825, 2827, 2830, 2832, 2836.
toxina botulnica/ 2580.
tramadol/ 2775, 2776, 2811.
trnsito intestinal/ 2586, 2601.
traslocacin bacteriana/ 2659.
trasplante heptico/ 2550, 2558, 2561, 2565, 2568, 2576,
2648, 2650, 2652, 2653, 2656, 2657, 2687, 2830, 2843.
trastorno/ 2552, 2564, 2566, 2574, 2576, 2584, 2587, 2592,
2629, 2636, 2724, 2727, 2733, 2794, 2795, 2825, 2829.
de la circulacin enteroheptica/ 2587.
en la secrecin biliar/ 2552.
trastornos/ 2553, 2560, 2565, 2567, 2574, 2578, 2587,
2588, 2589, 2591, 2595, 2615, 2616, 2625, 2626, 2628,
2629, 2630, 2632, 2651, 2695, 2723, 2729, 2730, 2732,
2733, 2736, 2742, 2747, 2766, 2825, 2827, 2828, 2829,
2833, 2834, 2851.
colestsicos/ 2567.
de la circulacin enteroheptica/ 2587.
de la coagulacin/ 2595, 2747.
de la motilidad del esfnter de Oddi/ 2578.
del metabolismo/ 2632.
de los cidos biliares/ 2632.
del pncreas/ 2723.
enzimticos de la sntesis de cidos biliares/ 2588.
gastrointestinales/ 2828.
motores de la vescula biliar/ 2574.
nutricionales/ 2742, 2851.
trematodos/ 2692.
triada/ 2563, 2827, 2835.
clsica/ 2563.
de Whipple/ 2827, 2835.
triplicacin de la vescula biliar/ 2548.
tripsina/ 2713, 2714, 2719, 2720, 2721, 2728, 2731, 2733,
2740, 2756, 2758, 2759, 2762, 2765, 2769, 2770, 2789,
2790, 2851, 2852.
trombosis/ 2653, 2741, 2766, 2769, 2772, 2773, 2803,
2806, 2829.
de la arteria heptica/ 2653.
de la vena esplnica/ 2769, 2773, 2803.
de la vena porta/ 2772, 2773, 2806.
vascular/ 2741, 2766.
tumor/ 2592, 2607, 2628, 2632, 2660, 2664, 2665, 2666,
2667, 2668, 2669, 2670, 2671, 2672, 2673, 2674, 2675,
2676, 2679, 2680, 2682, 2686, 2751, 2755, 2764, 2768,
2786, 2789, 2793, 2795, 2796, 2797, 2798, 2799, 2800,
2801, 2802, 2803, 2804, 2805, 2806, 2807, 2808, 2809,
2810, 2815, 2816, 2820, 2823, 2824, 2825, 2826, 2827,
ndice de materias 2873
2828, 2829, 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2835, 2836,
2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2844, 2845,
2846.
de clulas/ 2679, 2686, 2805.
gigantes/ 2805.
granulares/ 2679, 2686.
de Klatskin/ 2664, 2671, 2673, 2674.
de la ampolla de Vter/ 2592.
de la vescula biliar/ 2665.
del conducto heptico derecho/ 2674.
de pncreas/ 2751, 2789.
en la cabeza del pncreas/ 2803.
intraductal/ 2805.
mucinoso/ 2786, 2795, 2806.
qustico/ 2805, 2806.
seudopapilar slido/ 2805, 2806, 2815.
tumores/ 2550, 2559, 2577, 2593, 2610, 2631, 2632, 2637,
2659, 2660, 2662, 2664, 2666, 2668, 2669, 2670, 2672,
2673, 2674, 2675, 2676, 2677, 2678, 2685, 2686, 2697,
2735, 2738, 2791, 2793, 2794, 2795, 2796, 2797, 2798,
2799, 2800, 2801, 2802, 2803, 2805, 2806, 2809, 2810,
2814, 2815, 2817, 2820, 2821, 2824, 2825, 2826, 2827,
2828, 2830, 2831, 2832, 2833, 2834, 2835, 2836, 2837,
2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2846.
benignos/ 2664, 2675, 2678, 2685.
biliares/ 2662, 2664, 2670, 2685.
carcinoides/ 2824, 2836.
de la va biliar/ 2664, 2670, 2697.
endocrinos/ 2824, 2832, 2834.
exocrinos/ 2798.
intraductales/ 2610.
malignos/ 2664, 2670, 2675, 2677, 2793, 2803, 2817,
2820.
metastsicos/ 2664.
neuroendocrinos/ 2668, 2814, 2820, 2824, 2825, 2826,
2827, 2828, 2830, 2831, 2832, 2834, 2835, 2836,
2837, 2838, 2839, 2840, 2841, 2842, 2843, 2846.
pancreticos/ 2735, 2738, 2798, 2824, 2828, 2832.
U
lcera/ 2579, 2615, 2626, 2730, 2732, 2742, 2767, 2781,
2785.
duodenal/ 2579, 2626, 2781.
pptica/ 2615, 2742, 2767, 2785.
pptica gastroduodenal/ 2615.
lceras/ 2628, 2637.
ultrasonido/ 2551, 2555, 2570, 2571, 2572, 2579, 2606,
2608, 2623, 2625, 2628, 2630, 2636, 2647, 2651, 2673,
2674, 2675, 2681, 2683, 2691, 2694, 2724, 2731, 2738,
2743, 2744, 2747, 2769, 2772, 2774, 2781, 2783, 2791,
2799, 2800, 2801, 2816, 2817, 2818, 2819, 2820, 2821,
2822, 2827, 2830, 2832, 2836, 2837, 2840.
abdominal/ 2571, 2572, 2579, 2625, 2636, 2673, 2724,
2731, 2738, 2743, 2744, 2747, 2816, 2818, 2821,
2827, 2830, 2832, 2836.
de alta resolucin/ 2827, 2830, 2832.
2874 Gastroenterologa y hepatologa clnica. Tomo VIII
de la va biliar/ 2694.
endoscpico/ 2675, 2683, 2772, 2774, 2783, 2801,
2816, 2817, 2818, 2819, 2820, 2821, 2822, 2827,
2830, 2832.
intraductal/ 2801.
intraoperatorio/ 2827, 2830, 2832, 2837, 2840.
transabdominal/ 2800.
ultrasonografa/ 2552, 2558, 2574, 2579, 2609, 2637, 2681,
2685, 2691, 2693, 2696, 2771, 2780, 2781, 2791, 2801,
2806, 2837, 2851.
endoscpica/ 2681, 2685, 2780, 2781, 2791, 2801,
2806, 2837.
laparoscpica/ 2801.
transabdominal/ 2771.
uas/ 2829, 2849.
en vidrio de reloj/ 2849.
quebradizas/ 2829.
urticaria/ 2592, 2693.
V 2596, 2601, 2603, 2607, 2608, 2609, 2610, 2611, 2612,
vaciamiento/ 2574, 2575, 2580, 2585, 2602, 2617, 2635,
2714, 2717, 2790.
de la vescula biliar/ 2585, 2635.
gstrico/ 2714, 2790.
vesicular/ 2580, 2585, 2602, 2617.
vagotoma/ 2600, 2717, 2721.
vrices/ 2558, 2564, 2565, 2612, 2645, 2647, 2652, 2688,
2705, 2773, 2803, 2849, 2853.
esofgicas/ 2564, 2612, 2645, 2647, 2652, 2773, 2849.
gstricas/ 2705, 2803.
peristomales/ 2647.
vasculitis/ 2571, 2635, 2736.
vena/ 2540, 2541, 2543, 2545, 2547, 2552, 2553, 2555,
2585, 2586, 2673, 2675, 2701, 2703, 2705, 2734, 2769,
2772, 2773, 2802, 2803, 2806, 2827, 2830, 2840.
cava/ 2701, 2705, 2840.
inferior/ 2701, 2705.
cstica/ 2547.
esplnica/ 2703, 2705, 2734, 2769, 2773, 2803.
mesentrica/ 2705.
porta/ 2541, 2543, 2547, 2553, 2585, 2586, 2673, 2675,
2701, 2705, 2772, 2773, 2802, 2806, 2827, 2830.
venas/ 2545, 2701, 2705, 2773, 2796, 2837, 2843.
gstricas/ 2705.
hepticas/ 2837.
intrahepticas/ 2545.
pancreticas/ 2705.
suprahepticas/ 2843.
vescula/ 2539, 2543, 2545, 2546, 2547, 2548, 2549, 2550,
2552, 2555, 2570, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577,
2578, 2582, 2585, 2586, 2587, 2590, 2591, 2592, 2593,
2598, 2599, 2600, 2601, 2602, 2603, 2604, 2605, 2606,
2607, 2608, 2609, 2611, 2612, 2613, 2615, 2616, 2617,
2618, 2619, 2621, 2623, 2625, 2626, 2628, 2629, 2632,
2635, 2636, 2637, 2638, 2639, 2640, 2642, 2647, 2660,
2664, 2665, 2666, 2667, 2670, 2673, 2676, 2678, 2679,
2680, 2681, 2682, 2683, 2684, 2685, 2686, 2690, 2691,
2693, 2694, 2695, 2716, 2718, 2723, 2726, 2731, 2735,
2744, 2750, 2796, 2800, 2804, 2825, 2850, 2851.
biliar/ 2539, 2545, 2546, 2547, 2548, 2549, 2550, 2552,
2555, 2570, 2571, 2572, 2574, 2575, 2576, 2577,
2578, 2582, 2585, 2586, 2590, 2593, 2598, 2599,
2600, 2601, 2602, 2603, 2604, 2605, 2607, 2616,
2617, 2625, 2626, 2628, 2629, 2632, 2635, 2637,
2664, 2665, 2666, 2667, 2670, 2673, 2678, 2679,
2680, 2681, 2682, 2686, 2690, 2691, 2693, 2716,
2718, 2723, 2726, 2800.
bilobulada/ 2548.
doble/ 2683.
en porcelana/ 2605, 2607.
flotante/ 2549.
plegada/ 2549.
va/ 2542, 2543, 2553, 2554, 2556, 2557, 2558, 2559, 2561,
2562, 2564, 2565, 2568, 2574, 2577, 2578, 2579, 2580,
2584, 2585, 2586, 2587, 2588, 2592, 2593, 2594, 2595,
2615, 2617, 2618, 2619, 2620, 2623, 2624, 2635, 2638,
2639, 2640, 2642, 2647, 2648, 2650, 2651, 2652, 2654,
2655, 2656, 2657, 2658, 2659, 2660, 2661, 2662, 2663,
2664, 2666, 2670, 2672, 2673, 2675, 2676, 2684, 2687,
2689, 2690, 2691, 2692, 2694, 2695, 2696, 2697, 2700,
2705, 2706, 2714, 2715, 2717, 2720, 2721, 2726, 2736,
2737, 2743, 2748, 2749, 2750, 2756, 2760, 2761, 2763,
2764, 2765, 2767, 2770, 2774, 2776, 2779, 2780, 2785,
2790, 2791, 2792, 2796, 2797, 2798, 2801, 2802, 2804,
2806, 2809, 2811, 2812, 2828, 2831, 2834, 2840, 2842,
2852, 2853.
cida/ 2584.
alternativa/ 2588.
biliar/ 2542, 2543, 2554, 2556, 2557, 2559, 2561, 2562,
2564, 2565, 2574, 2577, 2579, 2585, 2586, 2592,
2593, 2594, 2601, 2603, 2607, 2608, 2609, 2610,
2611, 2612, 2615, 2617, 2618, 2620, 2623, 2624,
2639, 2642, 2647, 2648, 2650, 2652, 2654, 2655,
2656, 2659, 2660, 2661, 2662, 2663, 2664, 2666,
2670, 2672, 2673, 2675, 2684, 2687, 2689, 2690,
2691, 2692, 2694, 2695, 2696, 2697, 2736, 2737,
2743, 2750, 2767, 2779, 2796, 2801, 2802, 2804,
2809, 2831, 2834.
catablica/ 2587.
clsica/ 2584, 2587.
endovenosa/ 2595, 2638, 2639, 2661, 2662, 2770.
excretora/ 2579.
extraheptica/ 2553.
intraheptica/ 2553.
laparoscpica/ 2580, 2662.
neutra/ 2584.
oral/ 2557, 2568, 2595, 2662, 2663, 2696, 2748, 2774,
2776, 2792, 2811, 2842, 2852.
parenteral/ 2565, 2592, 2748.
percutnea/ 2578, 2596, 2655, 2656, 2676.
subcutnea/ 2558, 2750, 2776, 2811, 2834, 2842.

transheptica/ 2617, 2670, 2811.
transyugular/ 2596, 2853.
vas/ 2539, 2540, 2542, 2545, 2548, 2549, 2551, 2553,
2554, 2555, 2563, 2564, 2566, 2572, 2574, 2584, 2586,
2590, 2591, 2592, 2593, 2594, 2595, 2596, 2598, 2600,
2601, 2603, 2609, 2610, 2626, 2628, 2630, 2632, 2636,
2638, 2639, 2640, 2642, 2643, 2644, 2645, 2646, 2647,
2650, 2651, 2652, 2653, 2654, 2655, 2656, 2657, 2664,
2665, 2669, 2670, 2672, 2673, 2674, 2678, 2685, 2686,
2687, 2688, 2690, 2691, 2694, 2695, 2697, 2700, 2710,
2718, 2730, 2735, 2736, 2737, 2744, 2750, 2764, 2765,
2776, 2778, 2796, 2797, 2798, 2804, 2810, 2852, 2853.
areas/ 2852, 2853.
biliares/ 2539, 2540, 2542, 2545, 2551, 2553, 2554,
2555, 2563, 2564, 2566, 2572, 2574, 2586, 2590,
2591, 2592, 2593, 2594, 2595, 2596, 2598, 2600,
2601, 2609, 2628, 2630, 2632, 2636, 2638, 2639,
2640, 2642, 2643, 2644, 2645, 2646, 2647, 2650,
2651, 2652, 2653, 2654, 2655, 2656, 2657, 2664,
2665, 2669, 2670, 2672, 2673, 2674, 2678, 2685,
2686, 2687, 2688, 2690, 2691, 2695, 2697, 2730,
2735, 2737, 2744, 2796, 2804.
vas biliares/ 2539, 2540, 2542, 2545, 2551, 2553, 2554,
2555, 2563, 2564, 2566, 2572, 2574, 2586, 2590, 2591,
2592, 2593, 2594, 2595, 2596, 2598, 2600, 2601, 2609,
2626, 2628, 2630, 2632, 2636, 2638, 2639, 2640, 2642,
2643, 2644, 2645, 2646, 2647, 2650, 2651, 2652, 2653,
2654, 2655, 2656, 2657, 2664, 2665, 2669, 2670, 2672,
2673, 2674, 2678, 2685, 2686, 2687, 2688, 2690, 2691,
2695, 2697, 2730, 2735, 2737, 2744, 2796, 2804.
extrahepticas/ 2545, 2553, 2563, 2564, 2593, 2596,
2643, 2664, 2670.
intrahepticas/ 2564, 2593, 2594, 2642, 2643, 2674,
2686, 2804.
Vibrio cholera/ 2832.
vipoma/ 2832, 2833, 2835, 2841.
virus/ 2550, 2551, 2554, 2555, 2562, 2592, 2593, 2635,
2653, 2697, 2730, 2735, 2737, 2785, 2797.
de Epstein-Barr/ 2635, 2730.
de inmunodeficiencia humana/ 2555, 2635, 2653.
de la hepatitis/ 2551, 2555, 2593, 2730.
A/ 2555, 2593, 2730.
ndice de materias 2875
B/ 2555, 2593.
C/ 2541, 2547, 2548, 2551, 2553, 2554, 2555, 2572,
2573, 2574, 2581, 2582, 2583, 2584, 2588, 2592,
2593, 2597, 2623, 2624, 2625, 2633, 2634, 2635,
2641, 2642, 2648, 2649, 2650, 2658, 2659, 2663,
2664, 2672, 2677, 2678, 2688, 2697, 2698, 2699,
2709, 2710, 2715, 2716, 2722, 2723, 2734, 2735,
2743, 2744, 2745, 2746, 2751, 2752, 2753, 2754,
2755, 2757, 2777, 2785, 2787, 2788, 2789, 2792,
2812, 2813, 2814, 2822, 2823, 2827, 2843, 2844,
2845, 2846, 2847, 2853.
del sarampin/ 2554.
vitamina/ 2553, 2555, 2557, 2558, 2567, 2568, 2569, 2587,
2591, 2593, 2647, 2757, 2777, 2829.
A/ 2555, 2557, 2568, 2591.
B6/ 2777.
B12/ 2777, 2829.
C/ 2757, 2777.
D/ 2555, 2557, 2568, 2591, 2647.
E/ 2553, 2555, 2567, 2568, 2569, 2587, 2591, 2777.
K/ 2555, 2568, 2591, 2593.
vitaminas/ 2555, 2568, 2582, 2584, 2586, 2587, 2589,
2591, 2673, 2714, 2728, 2768, 2769, 2777, 2778, 2790,
2791, 2792, 2849, 2852, 2853.
hidrosolubles/ 2768.
liposolubles/ 2555, 2568, 2582, 2584, 2586, 2587,
2589, 2591, 2673, 2728, 2769, 2778, 2790, 2791,
2792, 2849, 2852, 2853.
vlvulos/ 2849.
vmito/ 2613, 2693, 2724.
W
Whipple/ 2669, 2775, 2809, 2827, 2835, 2840, 2841.
X
xantelasmas/ 2591, 2688.
xantomas/ 2566, 2568, 2569, 2588, 2591, 2688.
xantomatosis cerebro-tendinosa/ 2588.
Y
yeyuno/ 2586, 2615, 2705, 2718, 2725, 2809, 2830.