tica clnica

INTRODUCCIN 3
El ejercicio de la medicina, aun en sus actividades cotidianas presenta algunas veces una
serie de problemas que no son fciles de resolver, porque presenta alternativas a veces son
difciles de elegir
Manual por la
practico deambigedad de ylas
Etica Mdica propuestas y soluciones, sea por los motivos que
Biotica
fueran es lo que conocemos como dilemas ticos

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

Analizar las caractersticas de la tica Clnica

Discutir las caractersticas del Mtodo de Jonsen y su importancia en la tica Clnica.
El Mtodo Deliberativo de Diego Gracia en la tica Clnica
Aplicar el Mtodo Deliberativo en casos clnicos

En el desarrollo de las actividades humanas en

especial en las profesiones relacionadas con la vida y
especficamente con la salud logren ser coherentes
con las propuestas de los criterios tico establecidos
en la tica y la Deontologa se han intentado
establecer varias metodologas capaces de darnos
respuestas a las diferentes opciones que debamos
realizar y optar, es por ello que la Biotica,
especialmente la Principialista ha logrado establecer
lo que podamos considerar algunos valores que
puedan se comunes a quienes pongan a debate
discrepancias conceptuales y metodolgicas que puedan ser racionalmente aceptadas por los
diferentes actores de la relacin mdico-paciente y nos permitan establecer consensos aun en
aquellos casos en que aparentemente tenemos grandes dificultades para lograr condiciones
mnimas o mximas de consenso para absolver los problemas ticos
y tomar decisiones.

La toma de decisiones en el ejercicio de la medicina previa a la era

de la Biotica, estaba basada en el ejercicio profesional por un fuerte
compromiso del mdico con los principios deontolgico establecidos
en el Juramento Hipocrtico, cdigo inicitico que tuvo una vigencia
de casi dieciocho siglos y que posteriormente fue reemplazado en
1847 en Inglaterra por Percival Pott en el Real Colegio Ingles de
Cirujanos como un verdadero cdigo deontolgico aplicable a los
mdicos en su relaciones con el paciente, los otros profesionales de la
salud y la sociedad.
tica Clnica

Los cdigos deontolgicos que incluyen a la tica Mdica como parte de su composicin,
adoptan una postura unilateral en el cumplimiento de las obligaciones profesionales, determinan
lo que es posible hacer y lo que se debe hacer cuando es necesario tomar decisiones, a manera
como lo explicita el profesor Diego Gracia, como un cdigo univoco de carcter nico de
cumplimiento obligatorio que no acepta alternativas sino el estricto cumplimiento de lo
normado por los pares, a manera de los cdigos y normativas de carcter religioso que
determinaron en muchas comunidades y pases las conductas de las personas donde ejerci
adems su poder poltico y social. La deontologa en la Medicina se ha impuesto como un
mtodo para su aplicacin en la observancia de un buen ejercicio profesional que ha adoptado
un carcter de tipo judicial en el anlisis de los problemas ticos como se puede observar en la
practica medica cuando los mdicos son sometidos a un anlisis de ese tipo para dilucidar las
alternativas que se tomaron en determinado acto que hubiera producido algn dao en el
paciente

La tica Clnica es hoy en da una alternativa muy importante para la toma de decisiones en los
casos de problemas ticos, es probablemente un rama de la Biotica que traduce
fundamentalmente una metodologa que propone un equilibrado balance de los cuatro principios
fundamentales que se han establecido desde sus inicios, los principios de Autonoma,
Beneficencia, Justicia y No maleficencia que fueron inicialmente aplicados en la Investigacin
cientfica como lo determino el Informe Belmont a fines de los setentas, fue aplicado por
Beuchamp y Childress en la clnica y que nos permite tomar decisiones equilibradas y que se
est aplicando en los Comits Asistenciales de tica.

La Biotica generada desde su origen, como una disciplina de aplicacin de la tica en la

solucin de problemas y fundamentada en los principios bioticos de carcter
multidisciplinario y de la contemplacin de los procesos mdicos como consecuencia de
situaciones especiales, como el caso de la innovacin tecnolgica y de la aparicin de
situaciones dilemticas, generalmente no contempladas y que obedecen a factores no solo
estrictamente mdicos, sino a problemas ajenos a la prctica mdica como es el caso de falta de
recursos y de las limitaciones que no permiten una atencin homognea a todos los miembros
de una comunidad, abrieron la posibilidad de tomar en cuenta para la toma de decisiones en una
postura mas consensual , que contemplaba adems a los hechos que el propio paciente aporta as
como la participacin de otros profesionales no precisamente vinculados a la salud como es el
caso de los profesionales de la salud y de las ciencias sociales y otros permitieron adoptar un
cdigo mltiple por encima del puro legalismo y de las doctrinas medicas establecidas.

LOS DIEMAS TICOS

Los dilemas ticos, mejor deberamos decir problemas ticos, son situaciones que se presentan
como propuestas en las que debemos escoger una decisin entre dos o ms alternativas o cursos
de accin, cada uno de los cuales parece estar justificado por algn estndar de comportamiento
que parece correcto. La comprensin actual de la tica mdica se basa en los principios de los
que emergen los deberes. El ejercicio de la medicina siempre est cambiando y el mdico debe
estar preparado para hacer frente a los aspectos antes mencionados y hacer ms objetivo el
proceso de toma de decisiones ticas en el ejercicio de la medicina y la investigacin mdica.

En todo caso, del el manejo de los dilemas ticos en el moderno contexto de la ciencia y la
tecnologa, no se resuelven solo con el cumplimiento de normas o cdigos, sino a travs de un
proceso deliberativo de las implicancias y efectos futuros de los resultados derivados de la
opcin de algunas decisiones aplicables, no solo en la medicina sino en todos los contextos del
quehacer humano. En este sentido, la postura tica de cada profesional debe conjugar una
capacidad de visualizacin y percepcin del impacto de los nuevos conocimientos, con una

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actitud ms responsable y respetuosa coherente con los valores sociales que estn en
correspondencia con el desarrollo social, cultural y de las costumbres.

MTODOS DE ETICA CLNICA

Se llama mtodo del griego meta -ms all- y hodos camino-, literalmente va para llegar ms
lejos, al modo ordenado y sistemtico de proceder para llegar a un resultado o fin determinado:
las investigaciones cientficas se rigen por el llamado mtodo griego, basado en la observacin y
la experimentacin, la recopilacin de datos y la comprobacin de las hiptesis de partida.
Este aporte a la prctica medica, basada en principios comunes y universales abri el camino
para desarrollar una serie de mtodos que contemplaran las distintas posturas que cada rea
exiga para considera tica una decisin en determinado caso dilemtico. Por otro lado como es
conocida en la practica medica los fundamentos de la tica clnica se basan en las observaciones
clnicas que se establecen para tomar decisiones en los diagnstico clnicos rutinarios, que
involucran en algunos casos aspectos que tienen adems una connotacin tica, estos pueden ser
de acuerdo a las caractersticas deontolgicas del caso, a travs de los principios reconocidos en
la Biotica, a la casustica previa o al raciocinio efectuado por el consenso de los mdicos
participantes, existen actualmente numerosos mtodos para el anlisis tico, el mtodo Jonsen es
uno de los que constituyen una forma de aplicacin de los principios bioticos, que constituye
en una forma homologable de aplicacin sencilla que cumple con los requisitos mnimos parea
una propuesta consensual de los comits de tica.

En la prctica clnica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cmo debemos comportarnos
en una situacin determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al
menos, de forma correcta. La mayora de los casos se solucionan tomando en consideracin al
sentido comn, al que se unen la intuicin y la experiencia.

Pero en otras ocasiones aparecen problemas ms serios, ante los cuales no se sabe cmo actuar,
o se llegan a plantear autnticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en
contradiccin dos o ms deberes morales.

Desde el origen de la Biotica norteamericana se han desarrollado varios modelos de mtodos

bajo la influencia directa del enfoque principialista (Beauchamp y Childress), algunos autores
cuestionan el mtodo basado en el principialismo por carecer de una base filosfica definida
que lo sostenga y que su anlisis ms de carcter consecuencialista que deontologista, el hecho
que consideren a estos principios prima facie, es decir como un ideal moral, condicionados por
los deberes (actual ruties) del pragmatismo, como una postura intermedia entre la exigencia en
la aplicacin de los principios y el relativismo tico, pero no llegan a evitar las complicaciones
derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido ningn orden jerrquico.

El mtodo Jonsen
El mtodo Jonsen este mtodo propuesto en los Estados Unidos desde los setentas fue
establecido por estudiosos del tema entre los cuales estaban A. R. Jonsen, M Siegler y W. J.
Winslade que consideran al medico, al paciente y a la sociedad como los actores obligados de
las consideraciones ticas
como una fuente de
negociacin para la toma
de decisiones, que
involucran decisiones
morales que deben
tomarse despus de una
prudente deliberacin
teniendo en cuenta ciertos

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tpicos respaldados y a la vista de las mximas morales. Este mtodo considera para el efecto de
las disquisiciones obligadas estas siguientes reas.
La importancia de colocar en la historia clnica el informe tico del paciente es de gran utilidad
puesto que la historia clnica tradicional soslaya los aspectos ticos que los pacientes desearan
sean considerados para una adecuada toma de decisiones.

Condiciones necesarias en el Mtodo de Jonsen

1, Evaluacin Clnica del Caso
Deben discutirse las consideraciones clnicas del caso, enfatizando en el diagnstico etiolgico,
diagnostico diferencial, pronostico.
2. Preferencias del paciente
Debe indagarse por un consentimiento informado especfico y adecuado, no confundir con los
formatos de exoneracin o de consentimiento escritos.
3 Determinacin de la calidad de vida
Antes y despus del proceso, se puede usar el criterio comn para determinar las condiciones
que el paciente elija en contraste con las escalas ya establecidas. uno puede establecer sus
propios parmetro de acuerdo a la enfermedad y al caso en particular.
4. Condiciones Socioeconmicas
Deben establecer las condiciones dependientes del nivel cultural, social y sobre todo econmico
del paciente y su entorno familiar.

Mtodo Deliberativo
Diego Gracia elabor una propuesta metdica, una alternativa a la jerarquizacin casustica (en
funcin de cada caso). Su propuesta incluye los siguientes pasos:

1. Sistema de referencia moral (establecer las premisas ontolgicas y ticas),

2. Esbozo moral (argumentar desde los principios),
3. Experiencia moral (argumentar sobre las consecuencias) y
4. Justificacin moral (verificar las propuestas en el plano individual y en el social).

Los postulados ticos de William David Ross, filsofo escocs, conocido por su trabajo en la
tica y quizs es ms conocido por desarrollar una forma de sociedad deben ser utilizados para
explicarnos por que debemos aceptar cientos principios como aceptables por una comunidad en
base a lo que entendemos como una pluralidad de normas ticas que reclaman nuestro
asentimiento y que son aceptadas por la razn sin mayor necesidad de fundamentacin, pues
resultan evidentes a primera vista (los llamados deberes prima facie), se ha desarrollado,
principalmente en los Norteamrica.

En este caso Gracia propone, adems, jerarquizar los principios en dos niveles. Los principios
de nivel 1 no maleficencia y justicia , configuran la tica de mnimos, de objetivo y obligado
cumplimiento para todos. Los principios de nivel 2 autonoma y beneficencia representan la
tica de mximos, de bsqueda individual de felicidad, de proyectos de vida subjetivos. Esta
jerarquizacin facilita, entre otras cosas, el anlisis ya que cuando colisionan principios de
diferente nivel, se ha de procurar respetar los principios de nivel 1 por encima de los de nivel 2.
Su propuesta presenta ms complejidad, pero baste esta pequea introduccin para situar el
razonamiento que a posteriori se expone.

La deliberacin de la tica clnica y moral: El mtodo de la tica clnica

Diego Gracia, uno de los primeros en promover el desarrollo de la Biotica en pases como el
nuestro, comenta diversos mtodos antes de exponer su propia metodologa, y observa: "Nada
ms til que una buena fundamentacin, y nada ms fundamental que un buen procedimiento".

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Sostiene que desde los escritos hipocrticos, en los orgenes de la medicina occidental, tica y
clnica han venido siendo dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a que por
las manos del clnico pasan, como advierte ya el autor del escrito Sobre el mdico, objetos de
muchsimo valor. Pero se debe tambin a otra razn, quiz an ms importante que la anterior.
Se trata de que la clnica y la tica compartan un mismo mtodo.

El mtodo de la clnica: Segn Diego Gracia, Clnica es una palabra

que procede del griego klyne, inclinacin, clima o climaterio.
Su sentido ms usual fue el de cama. De klyne procede tambin
clnica. Clnica es la actividad que se realiza ante la cama del
enfermo. Tal es el origen de la distincin clsica entre patologa y
clnica, que cualquier profesional sanitario aprende ya en los primeros
aos de su formacin. En cualquier caso, hay algo que no se ensea y
que resulta de la mxima importancia prctica, a saber, la diferente
lgica de estos dos tipos de saberes. Ahora se entiende por qu la
clnica y la tica han compartido durante su historia una misma lgica;
porque ambas utilizaban un tipo de razonamiento similar, cuyas dos principales caractersticas
eran la deliberacin y la prudencia, frente a la demostracin y la ciencia. Nadie pretende que las
decisiones clnicas sean completamente ciertas, de modo que no vayan a necesitar en el futuro
rectificacin.

Esto es propio de la clnica, y tambin de la tica. Este modo de ver las cosas no comenz a
cambiar ms que en el siglo XVII, por obra de filsofos empiristas como Locke y mdicos
como Sydenham. El empirismo va a demostrar que el anlisis aristotlico del razonamiento
prctico era mucho ms consistente que el del razonamiento especulativo, y que por tanto era
ms coherente su teora de la prudencia que su doctrina de la ciencia. Los juicios morales, como
los mdicos, son primariamente empricos y concretos. En ellos se cumple el principio de que la
realidad concreta es siempre ms rica que nuestros esquemas intelectuales y que, por tanto, los
desborda. De ah que el procedimiento de toma de decisiones no pueda consistir en una pura
ecuacin matemtica, sino en el anlisis cuidadoso y reflexivo de los principales factores
implicados. Hay profesionales que toman decisiones en acto reflejo, rpidamente, sin pasar por
el largo proceso de evaluacin del paciente. Esto se suele justificar apelando al llamado ojo
clnico. De ah que el resultado del proceso de deliberacin suela ser tan distinto del de los
procedimientos dilemticos. Como preconizaba Aristteles que la virtud sola estar en el punto
medio. La deliberacin es en s un mtodo, un procedimiento. El anlisis crtico de casos
bioticos debe constar siempre de unos pasos bsicos, que son los siguientes:

1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar la decisin.

2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia.
3. Identificacin de los problemas morales que presenta.
4. Eleccin por la persona responsable del caso del problema moral que a l le preocupa y
quiere discutir.
5. Identificacin de los cursos de accin posibles.
6. Deliberacin del curso de accin ptimo.
7. Decisin final.
8. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contra de esos argumentos, que
estaramos dispuestos a defender pblicamente.

De todo el esquema anterior, el punto ms complejo es sin duda el quinto, la deliberacin sobre
el curso de accin moralmente ptimo. Para evaluar la calidad tica de un curso de accin hay
que analizarlo siempre en dos fases, contrastndolo con los principios en juego y con las
consecuencias previsibles. Los principialistas extremos suelen afirmar que las decisiones deben

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tica Clnica

tomarse slo a la vista de los principios, ya que consideran stos absolutos e inmutables. Los
consecuencialistas extremos, por el contrario, piensan que la correccin de un acto slo se mide
por sus consecuencias. Ambas tesis han tenido y tienen sus defensores en tica, pero son
claramente posturas extremas, y como tales distan mucho de ser mayoritarias. Lo que se ha dado
en llamar sentido moral afirma la existencia de principios deontolgicos formulados
universalmente, como el no matar o el no mentir, pero considera que todo principio tiene sus
excepciones, que se justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles.

Pasos a seguir en el desarroll del mtodo de tica clnica

1. Presentacin del caso por la persona responsable en tomar una decisin. En este caso
se asume que exista algn interesado en absolver algn dilema tico que se presente en un
caso determinado en la practica clnica, Estos casos se pueden ver frecuentemente en los
centros asistenciales de alta complejidad que poseen unidades que manejan pacientes
crticos, centros de transplante, unidades oncolgicas o unidades geritricas, sin embargo
pueden darse en cualquier nivel donde se manejen pacientes, tal es el caso de la consulta
externa y en la atencin primaria que se presentan como dificultades para la toma de
decisiones en un momento determinado, esto puede provenir de numerosas fuentes
relacionadas con el caso clnico, empezando por el propio paciente o los familiares, pero no
en pocos casos dependen de los intereses y/o responsabilidades de los profesionales
vinculados al caso, en especial de los propios mdicos tratantes, Igualmente existen otros
profesionales interesados en absolver problemas vinculados con las decisiones que tengan
repercusiones en los aspectos

2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia

Como lo indica Diego Gracia, los mtodos que se usan en la clnica mdica para tomar
decisiones en el terreno meramente clnico siguen el proceso metodolgico conocido desde
los tiempos de la medicina hipocrtica, desde el proceso anamnsico hasta la disquisicin
teraputica que nos permite lograr el objetivo previsto

3. Identificacin de los problemas morales que presenta, esta etapa del mtodo deliberativo
exige que las personas que requieran tomar decisiones establezcan cuales son los aspectos
ticos vinculados al proceso mrbido que se esta tratando, estos generalmente son dilemas
que se asocian a decisiones difciles de tomar, como es el caso de aplicar tratamientos en
pacientes que tienen otras enfermedades de mal pronostico, como es el caso de pacientes
con neoplasias avanzadas, edades extremas de la vida, casos de trasplantes, suspensin o no
iniciacin de tratamientos, decir la verdad a los pacientes entre otros

4. Eleccin por la persona interesada en resolver el problema moral que le preocupa.

Deben colocarse todos los problemas que se considere necesarios estudiar, deben estar
relacionados en este caso con el problema que deben estar relacionados con principios o
valores que el caso pueda relacionar y que sean capaces de ocasionar conflicto o queja por
parte del o los interesados, incluyendo aquellos que no ofrecen aparente relevancia, pero que
pueden ser fuente de discrepancia, se recomienda establecer no mas de doce problemas
Esto se relaciona con el mayor problema del cual dependan los dems, o aquel caso que el
profesional, la direccin o los pacientes soliciten a ser estudiados, se deben exceptuar los
caso de evidente o flagrante mal praxis, que tienen otro tramite y son motivo de denuncias
especificas al Colegio Mdico o al poder judicial.

5. Identificacin de los cursos de accin posibles

Esta etapa del mtodo es crucial, puesto se plantean las propuestas que se asume
responderan a las preguntas propuestas que permitan resolver las propuestas que se elijan,
estas generalmente se comportan como cursos extremos, es decir se comportan como

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desiciones finales, generalmente opuestas, como es el hecho de aceptar o no una determinada

propuesta, como es el caso de tratamientos en pacientes graves que no tengan muchas
alternativas como es el caso de padecer neoplasias o estados terminales concomitantes ,
aplicaciones de trasfusiones, quimioterapia o cualquier otra situacin en condiciones
extremas, las mismas que podrn en el caso de la tica Clnica identificarse con
primeramente los valores que parecieran ser afectados, los mismos que son inherentes a cada
caso en particular y que generalmente pueden deducirse y relacionarse con los principios
bioticos enunciados en el principialismo (Autonoma, Beneficencia, No Maleficencia y
Justicia) , esto permitir debatir un numero limitado de opciones, las mismas que podrn
asociarse a favorecer o no las decisiones extremas, por ejemplo el hecho de no comunicar la
verdad a un paciente lesionara el principio de autonoma, o en el caso de que no se realice
una determinado procedimiento por ser riesgoso, podra producir eventualmente un dao
determinado. Los cursos extremos siempre se enuncian en forma positiva en relacin con
los principios afectados, en el caso de la no maleficencia por ejemplo el hecho de no realizar
un acto puede redundar en trasgresin del principio.

6. Deliberacin del curso de accin optimo, una vez que se han analizado los resultados de las
decisiones que pretendan tomarse, como resultado de la hipottica decisin de aplicar los
cursos extremos se podrn elegir alternativas prudentes, que establezcan un justo medio y
que sean viables y eviten transgredir abiertamente un principio biotico, as por ejemplo
podra obviarse el operar o no a un paciente terminal aquejado de una patologa aguda ,
considerando que este acto podra prolongar la vida innecesariamente de estos pacientes, el
curso de accin podra ser incluirlo en tratamientos paliativos, uso de opiceos, sedantes u
otros.

7, Decisin final, en esta etapa las personas que analizan el caso pueden determinar a travs de
una opinin directamente al interesado, esto podra realizarse mediante un documento
explicatorio que determine la decisin adoptada.

8. Argumentos en contra de la decisin, indudablemente las decisiones que se acepten no

siempre satisfacen las alternativas previstas por el interesado, pudiendo ser la propuesta
inviable para su criterio, por lo que debern tratarse de realizar nuevos anlisis y alternativas.

PRUEBAS EN EL MTODO DELIBERATIVO.

Estas corresponden a supuestos que tratan de definir si las decisiones tomadas son aplicables en
cuanto a las propuestas enunciadas.

1. Puede diferirse el caso?

2. Pueden publicarse?
3. Es posible que pueda ser publicado en medios de comunicacin masiva?

BIBLIOGRAFA

Barea Curtiellas Juan Carlos. Dilemas ticos en el entorno de la medicina actual

http://www.monografias.com/trabajos60/etica-medicina-actual/etica-medicina-actual.shtml

Gracia Diego. La Deliberacin de la tica Clnica y Moral: El Mtodo de la tica Clnic a.Biotica para clnicos
http://es.scribd.com/doc/6652713/BIOETICA-Para-Clinicos-Art-Diego-Gracia.

Hernando P. Marijun M. Mtodo de anlisis de conflictos ticos en la prctica asistencial Anales Sis San
Navarra v.29 supl.3 Pamplona 2006. http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272006000600010

Martn Espldora Nieves. Metodologa del anlisis de casos en tica clnica

http://www.institutodebioetica.org/cursoeticagratuito/modulo3/Unidad%203%20Analisis%20de%20Casos.pdf

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 tica Clnica

Taboada Rodrguez Paulina. Etica clnica principios bsicos y modelo de anlisis

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/etica/etica02.html

Ejemplo en el caso de un testigo de Jehov que no desea que se le trasfunda sangre

Valores del paciente Valores medico

Derecho a elegir Obligacin de curar
Ideas religiosas

Principio de autonoma Principio Beneficencia

Paciente testigo de Jehov que
no desea le transfundan sangre

Principio de autonoma Principio Beneficencia

Uso eritropoyetina
Comunicar congregacin Uso de expansores volumen
y/o autoridades

Comunicar al interesado

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