PRACTICO PARA DIAGNSTICO DE ENFERMERA.

CASO A ESTUDIO:

La Sra. Luisa, de 59 aos, ha sido dada de alta en el hospital, tras haber sufrido un
Accidente Vascular Cerebral (AVC)

En la primera visita la enfermera del Centro de salud recoge los siguientes datos,
aportados por la enferma y por su hija.

La Sra. Luisa es viuda desde hace nueve aos, no trabaja y vive con su nica hija de
veinticinco aos, soltera, y que regenta una tienda de ultramarinos que posee la familia
en un local situado en la planta baja de su vivienda, situada en la segunda planta del
edificio el cual tiene ascensor. prctico, practico

La Sra. presenta:
Dificultad de expresin. No de comprensin.
Incapacidad para controlar la miccin y para iniciar y cortar la orina. Escapes
frecuentes.
Limitacin de movimiento, en el hemicuerpo izquierdo, por lo que hay que ayudarla en
las actividades de la vida cotidiana.
No quiere recibir visitas de amigas, ni de familiares.
Antes del episodio era una persona muy activa, comunicativa y sociable, sin embargo
ahora se enoja por todo, incluso manifiesta hostilidad hacia las personas de su entorno.
Llora frecuentemente. Se encuentra inapetente y se despierta varias veces durante la
noche. Duerme a intervalos de una a dos horas durante la maana.

Unos meses antes de su cuadro neurolgico, comenz a asistir a clases de arte floral y
estaba muy ilusionada en presentar su trabajo en una exposicin.
Cuando intentamos comunicarnos con ella, con un discurso muy dificultoso debido a su
disartria dice: "Si Ud., no va a hacer nada para que yo pueda dejar de usar estos paales
y hable como antes, no vuelva ms".

Luisa es diabtica, controlada con antidiabticos orales. Toma una dieta diabtica.
Fumadora de 10 cigarrillos/da de tabaco rubio desde los 19 aos.
Hipertensin arterial desde hace 14 aos, controlada con antihipertensivos orales.

HISTORIA DE SALUD

DATOS PERSONALES.-
1. Edad: 59 aos.
2. Ama de casa.
3. Estado civil: viuda desde hace nueve aos.
4. N de hijos: una hija de 25 aos, soltera que vive con ella.
5. Diagnosticada de AVC y dada de alta en el hospital, pasa a ser controlada por su
Centro de Salud..
6. Es diabtica e hipertensa. Tratamiento oral para sus procesos patolgicos. Dieta
diabtica e hiposdica.
7. Su hija va a participar en los cuidados. Se niega a recibir cuidados incluso ser visitada
por el resto de su familia , amigos o vecinos.
8. Habla el idioma del pas. Dificultad de expresin, disartria, no de comprensin.
GESTIN DE LA SALUD.-
1. Enfermedades anteriores: enfermedades propias de la infancia. Apendicectoma a los
17 aos.
2. Su padre muri de una embolia hace 20 aos y era diabtico e hipertenso y su madre
vive con 80 aos y lleva un marcapasos. Sus hermanos estn sanos y son ms pequeos
que ella. Su marido muri de un cncer pulmonar.
3. Persona comunicativa, sociable y activa que en estos momentos presenta hostilidad.
4. Necesita informacin sobre su enfermedad y sobre los planes de cuidados para mejorar
su situacin. Es posible que ante unos planes estructurados cambie su actitud hostil.
5. Ama de casa, sin preocupaciones econmicas y con un nivel de estudios de graduado
escolar. Ahora no puede ocuparse de su hogar.
6. Su hija es actualmente su nica cuidadora. Por su situacin laboral puede estar
pendiente de ella. Acaba de salir del hospital. Se niega a recibir otra clase de ayuda de su
entorno directo y se plantea la bsqueda, a corto plazo, de ayuda, que tambin ser un
apoyo para la hija. No hay impedimento econmico.
7. La distribucin de su casa no presenta obstculos para que ella pueda aprender a
moverse, ayudndose con un andador.
8. La cobertura social est garantizada al 100%.

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS.-

1. Luisa tiene dificultad de expresin, lo cual le genera frustracin y enojo. Llora
frecuentemente y no quiere recibir visitas y no puede asistir a las clases de arte floral.
2. Su situacin actual la mantiene aislada. Su estilo de vida ha cambiado, aunque su vida
no est comprometida.
3. Se manifiesta preocupada por la carga que ahora significa para su hija.

SEGURIDAD Y PROTECCIN FSICA.-

1. Est incomoda por tener que llevar los paales y adems puede tener problemas en la
integridad de la piel.
2. Necesita ayuda para moverse. No puede vestirse ni desvestirse sola. Necesita ayuda
para realizar la higiene corporal. Siente frustracin y enojo. Permanece en casa porque no
puede salir sola, ni en estos momentos lo desea.
3. Su casa no presenta problemas para su deambulacin, aunque en estos momentos es
an muy dependiente y no se han iniciado estrategias para autocuidarse.
4. Su comunicacin verbal es muy mala, pero con su hija se expresa bien usando otras
tcnicas, como gestos o mensajes escritos.

NUTRICIN E HIDRATACIN:
1. Es diabtica, toma la dieta correcta. Actualmente est inapetente. Bien controlada con
sus antidiabticos orales. Su hija la ayuda en su alimentacin. Defeca todos los das sin
necesidad de tratamientos aadidos.
2. Eliminacin urinaria con incontinencia. Lleva paales pero no presenta por el momento
irritacin en la piel.

ACTIVIDAD/INACTIVIDAD:
1. Tiene problemas para desplazarse, utiliza un andador. No se puede mover en casa para
realizar las tareas domsticas. Necesita ayuda para su higiene, su hija le ayuda a vestirse
y desvestirse. Como no sale de casa la ropa es cmoda para poner y quitar.
2. Tiene un timbre a su alcance que le comunica con la tienda mientras su hija se
encuentra trabajando.
3. Su hija le hace la comida y la ayuda en la alimentacin.
4. No puede acudir a las clases de arte floral. Ahora no le apetece leer y se entretiene con
la tele y la radio. Tampoco quiere revistas ni peridicos.
5. Duerme a intervalos de una o dos horas durante la maana y se despierta varias veces
por la noche.

SEXUALIDAD.-
1. Luisa es viuda hace nueve aos Dice no tener necesidades de tipo sexual desde
entonces.

LOGRO.-
1. Est enojada ya que no puede realizar las actividades que realizaba antes de su
enfermedad, relacionado con su inmovilidad y el uso de paales. Est preocupada por la
carga que representa para su hija.
2. No tienen problemas econmicos. No tienen por el momento ayuda. Se est buscando
ayuda domstica que alivie a su hija.

AMOR Y PERTENENCIA.-
1. Prdida de autonoma. No permite apoyo de vecinos, familia o amigos. Depende
totalmente de su hija para todo. Por todo esto llora y se enoja. Su madre es muy mayor
para ayudarlas. Vive con una hermana.

ESTIMA Y APRECIO.-
1. Tiene sentimientos de rabia e impotencia relacionada con el tener que llevar
constantemente paales, por su dificultad para expresarse y por su situacin actual,.
Todo ello hace que se aleje de su entorno.

ACTUALIZACIN.-
1. Su capacidad de dar sentido a su vida est disminuida. Carece de serenidad y no se
encuentra contenta. Actualmente no est creativa ya que todo lo centra en sus problemas
de salud.

NECESIDADES BSICAS SEGN V. HENDERSON

1. Necesidad de respirar normalmente.

a. Eupneica. Sin alteraciones patolgicas.
2. Alimentacin e hidratacin adecuadas.
a. Dieta diabtica e hiposdica.
b. Inapetente.
3. Eliminacin de los desechos corporales.
a. Presenta incontinencia urinaria. Lleva paales.
b. No presenta estreimiento. Defecacin diaria sin ningn tipo de ayuda.
c. Sudoracin normal.
d. Menopausia desde hace 9 aos sin trastornos asociados.
4. Movimiento y mantenimiento de posiciones adecuadas.
a. Hemiplejia izquierda. Necesita ayuda en las necesidades bsicas diarias. Precisa
ayuda para comer. La hija le trocea los alimentos.
b. Necesidad de ayuda en el mantenimiento del hogar.
c. Precisa ayuda mecnica para la deambulacin. Utiliza un andador.
5. Sueo y descanso.
a. No duerme bien. Se despierta varias veces durante la noche.
b. Se encuentra muy incmoda al estar mojada por su incontinencia.
c. Duerme a intervalos de una o dos horas durante la maana.
d. No toma hipnticos ni sedantes.
6. Seleccin de la ropa adecuada.
a. No puede vestirse ni desvestirse sola. Su hija la ayuda. Utiliza prendas con cierre de
velcro (Chndal).
7. Mantenimiento de la temperatura corporal. No tiene fiebre. Sin signos de hipertermia ni
hipotermia.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado.
a. Necesita ayuda para su higiene. Su hija la ayuda. Aspecto limpio y cuidado.
b. Antes la Sra. Luisa, era muy presumida y le gustaba vestir bien e iba siempre bien
peinada y maquillada.
9. Prevencin de los peligros ambientales.
a. Utiliza un andador para la deambulacin. Su casa est libre de obstculos fsicos
(alfombras y escalera)
b. El edificio donde vive tiene ascensor.
c. Tiene un interfono porttil que la mantiene en comunicacin constante con la tienda.
10. Comunicacin con otros para expresar emociones, necesidades, temores u opiniones.
a. La Sra. Luisa era comunicativa, sociable y activa. En estos momentos presenta enojo
e incluso hostilidad.
b. Se niega a recibir toda clase de ayuda de su entorno directo, excepto de su hija.
c. Esta preocupada por la carga que supone para su hija.
d. No puede mantener su estilo de vida anterior a su proceso
e. Su dificultad de expresin ( disartria), y el hecho de tener que llevar paales, le
dificulta la comunicacin y le genera frustracin y enojo. No quiere recibir visitas.
f. Llora frecuentemente.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias.
a. Es catlica practicante y en la actualidad no puede acudir a la iglesia.
12. Trabajar de forma que proporcione sensacin de satisfaccin.
a. No tiene independencia, para la realizacin de sus actividades bsicas.
b. No puede realizar su trabajo como ama de casa.
c. Le preocupa su imagen corporal actual.
d. En estos momentos su vida no tiene sentido. Carece de serenidad y no se encuentra
contenta. No esta creativa, porque todo lo centra en sus problemas de salud.
13. Jugar o participar en varios tipos de actividades recreativas.
a. No puede acudir a sus clases de arte floral. No expresa deseos de ello.
b. Ve la televisin y escucha la radio.
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo y salud
normales.
a. Tiene poca informacin sobre la evolucin de su enfermedad, lo cual le preocupa.

CUE LOGIC (NANDA).-

PATRN 1.- INTERCAMBIO.-

Alteracin de la nutricin por defecto r/c incapacidad para ingerir debido a factores
sicolgicos m/p falta de inters en los alimentos (inapetencia)
Incontinencia urinaria total r/c disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en
momentos imprevisibles (AVC) m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalos
imprevisibles sin distensin o falta de inhibicin de las contracciones/espasmos vesicales.

POTENCIALES.-
Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficiente
Riesgo de lesin r/c alteracin de la movilidad
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c humedad (paales)

PATRN 2.- COMUNICACIN.-

Deterioro de la comunicacin verbal r/c disminucin de la circulacin cerebral o

alteracin del SNC m/p dificultad para formar palabras o frases (disartria)
PATRN 3.- RELACIONES.-

Deterioro de la interaccin social r/c limitacin de movilidad fsica y por barreras de

comunicacin y por trastorno del autoconcepto m/p informes familiares de cambio del
estilo o patrn de interaccin

POTENCIALES.-
Riesgo de soledad r/c aislamiento fsico
Riesgo de cansancio en el rol del cuidador r/c alta de un miembro de la familia con
importantes cuidados en el domicilio.

PATRN 4.- VALORES.-

POTENCIALES.-
Riesgo de sufrimiento espiritual r/c baja autoestima y enfermedad fsica.

PATRN 5.- ELECCIN.-

Afrontamiento individual inefectivo r/c crisis situacional m/p trastornos del sueo y
cambio en los patrones de comunicacin habituales.
Deterioro de la adaptacin r/c incapacidad o cambio en el estilo de vida m/p
demostracin de no aceptacin del cambio en el estado de salud.

PATRN 6.- MOVIMIENTO.-

Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro sensoperceptivo m/p cambios en la marcha

Alteracin del patrn de sueo r/c patrn de actividad diurna y asincrona circadiana y
humedad m/p despertarse tres o mas veces por la noche
Alteracin en el mantenimiento de la salud r/c falta o alteracin significativa de las
habilidades de comunicacin verbal y afrontamiento individual ineficaz
Dficit de autocuidado: alimentacin r/c deterioro neuromuscular o musculoesqueltico
m/p incapacidad para: preparar los alimentos, manejar los utensilios, abrir los
recipientes.
Dficit de autocuidado: bao/higiene r/c deterioro neuromuscular o musculoesqueltico
m/p incapacidad para: entrar y salir del bao.
Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c deterioro neuromuscular o
musculoesqueltico m/p incapacidad para: usar cremalleras, quitarse la ropa, ponerse la
ropa.
Dficit de autocuidado: uso del vter r/c deterioro neuromuscular o musculoesqueltico
m/p incapacidad para: manipular la ropa para la evacuacin.

PATRN 7.- PERCEPCIN.-

Trastorno de la imagen corporal r/c cambios biofisiologicos m/p expresin de

percepciones que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su
aspecto, estructura o funcin, cambio real en la estructura o funcionamiento, cambio en
la implicacin social, expresin de cambios de estilo de vida.

CUIDADOS DE ENFERMERA

Alimentacin e hidratacin adecuadas.

DIAGNSTICO
* Alteracin de la nutricin por defecto r/c incapacidad para ingerir debido a factores
sicolgicos m/p falta de inters en los alimentos (inapetencia)
OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir un buen estado nutricional
ESPECIFICO: - La paciente ser capaz de comer todo tipo de alimentos permitidos en el
plazo de un mes.
ACTIVIDADES
- Proporcionar comida de gusto atractivo.
- Evitar olores que provoquen nauseas.
- Forzar ingesta de lquidos.

Eliminacin de los desechos corporales.

DIAGNSTICO
* Incontinencia urinaria total r/c disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en
momentos imprevisibles (AVC) m/p flujo continuo de orina que se produce a intervalos
imprevisibles sin distensin o falta de inhibicin de las contracciones/espasmos vesicales.
* Riesgo de estreimiento r/c actividad fsica insuficiente.
OBJETIVOS
GENERAL: - Disminuir el grado de incontinencia.
ESPECIFICO: - La paciente mejorar el tono vesical en el plazo de seis meses con al
menos cuatro micciones no controladas durante la noche.
ACTIVIDADES.
- Cambio de paal frecuente.
- Estimular reflejo vesical.
- Establecer horarios de la miccin.

Movimiento y mantenimiento de posiciones adecuadas.

DIAGNSTICO
* Deterioro de la movilidad fsica r/c deterioro sensoperceptivo m/p cambios en la
marcha.
OBJETIVOS
GENERAL: - Mejorar la movilidad de los miembros afectados.
ESPECIFICO: - La paciente deber caminar sola o con bastn en el plazo de un mes.
ACTIVIDADES.
- Caminar con ayuda personal.
- Caminar con ayuda mecnica.
- Establecer programas de movilizacin progresiva.
- Realizar ejercicios pasivos.
- Estimular la deambulacin.
- Mantener alineacin corporal.
- Sedestacin.

Sueo y descanso.

DIAGNSTICO
* Alteracin del patrn de sueo r/c patrn de actividad diurna y asincrona circadiana y
humedad m/p despertarse tres o ms veces por la noche.
OBJETIVOS
GENERAL: - Mejorar el estado reposo - sueo.
ESPECIFICO:
- La paciente ser capaz de dormir al menos seis horas seguidas en el plazo de quince
das.
ACTIVIDADES.
- Regular: actividad - descanso - reposo - sueo.
- Atencin ambiente: reposo - sueo.
- Atencin acomodar.

Seleccin de la ropa adecuada.

DIAGNSTICO
* Dficit de autocuidado: vestido/acicalamiento r/c deterioro neuromuscular o
musculoesqueltico m/p incapacidad para: usar cremalleras, quitarse la ropa, ponerse la
ropa.
OBJETIVOS
GENERAL: - Capacitar en el hbito de vestirse y desvestirse de forma autnoma.
ESPECIFICO: - La paciente ser capaz de vestirse y desvestirse con ayuda parcial en el
plazo de un mes.
ACTIVIDADES
- Proporcionar y recomendar ropas cmodas y de fcil manejo.
- Instruir para vestirse y desvestirse.
- Vestido. Atencin. Ayuda parcial.

Mantenimiento de la higiene corporal y del peinado.

DIAGNSTICO
* Dficit de autocuidado: bao/higiene r/c deterioro neuromuscular o musculoesqueltico
m/p incapacidad para: entrar y salir del bao.
* Dficit de autocuidado: uso del vter r/c deterioro neuromuscular o musculoesqueltico
m/p incapacidad para: manipular la ropa para la evacuacin.
* Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c humedad (paales)
OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir el autocuidado bao - higiene de forma autnoma.
ESPECIFICO: - La paciente ser capaz de realizar su higiene personal completa con
mnima ayuda en el plazo de seis meses.
ACTIVIDADES.
- Estimular el arreglo personal.
- Boca. Higiene. Ayuda parcial.
- Higiene general. Ayuda parcial.
- Higiene perineal - perianal. Ayuda parcial.
- Hidratar piel.
- Cuidados del cabello: Peinado - Lavado.
- Arreglo de las uas. Ayuda total.
- Cuidados de los pies. Ayuda total.

Prevencin de los peligros ambientales.

DIAGNSTICO
* Riesgo de lesin r/c alteracin de la movilidad.
OBJETIVOS
GENERAL: - Anular el riesgo de cadas.
ESPECIFICO: - Crear un ambiente seguro, libre de obstculos en el plazo de quince das.
ACTIVIDADES
- Proporcionar medidas de comodidad y confort.
- Colocar pertenencias - utensilios a su alcance.
- Actuar con tranquilidad y sin prisas.
- Responder con prontitud a las llamadas.
- Riesgo de cadas. Proteccin.

Comunicacin con otros para expresar emociones, necesidades, temores u

opiniones.

DIAGNSTICO
* Deterioro de la comunicacin verbal r/c disminucin de la circulacin cerebral o
alteracin del SNC m/p dificultad para formar palabras o frases (disartria)
* Deterioro de la interaccin social r/c limitacin de movilidad fsica, por barreras de
comunicacin y por trastorno del autoconcepto m/p informes familiares de cambio del
estilo o patrn de interaccin.
* Riesgo de soledad r/c aislamiento fsico.
OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir la comunicacin verbal fluida.
ESPECIFICO: - Al transcurrir un mes, la paciente aumentar los periodos de
conversacin y disminuir el tiempo empleado en cada frase
ACTIVIDADES
- Hacer preguntas cortas y concretas.
- Responder las preguntas y dudas del paciente.
- Poner en contacto con logopedas.
- Comunicacin con el paciente.
- Escuchar comunicacin con el paciente.
- Hablar.
- Comunicacin con el paciente.
- Ofertar disponibilidad.

Vivir de acuerdo con sus creencias.

DIAGNSTICO
* Riesgo de sufrimiento espiritual r/c baja autoestima y enfermedad fsica
OBJETIVOS
GENERAL: - Acudir a la iglesia.
ESPECIFICO: - La paciente ser capaz de acudir a los servicios religiosos en el plazo de
dos meses.
ACTIVIDADES
- Religin. Creencias.
- Atencin.
- Facilitar contacto con representantes espirituales.

Trabajar de forma que proporcione sensacin de satisfaccin.

DIAGNSTICO
* Trastorno de la imagen corporal r/c cambios biofisiologicos m/p expresin de
percepciones que reflejan una alteracin de la visin del propio cuerpo en cuanto a su
aspecto, estructura o funcin, cambio real en la estructura o funcionamiento, cambio en
la implicacin social, expresin de cambios de estilo de vida.
* Afrontamiento individual inefectivo r/c crisis situacional m/p trastornos del sueo y
cambio en los patrones de comunicacin habituales.
* Riesgo de cansancio en el rol del cuidador r/c alta de un miembro de la familia con
importantes cuidados en el domicilio.
OBJETIVOS
GENERAL: - Proporcionar ayuda complementaria en domicilio.
ESPECIFICO: - En el plazo de un mes manifestar una tendencia positiva en buscar
recursos de ayuda y en la reconstruccin de su imagen corporal.
ACTIVIDADES
- Apoyo psicolgico a paciente, familia y allegados.
- Favorecer autonoma en al autocuidado.
- Cuidados psicolgicos. Escucha activa.
- Promover la expresin de sentimientos.
- Poner en contacto con grupo de apoyo.
- Facilitar ayuda domiciliaria.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo y salud

normales.

DIAGNSTICO
* Dficit de conocimientos sobre la enfermedad r/c poca familiaridad con los recursos
para obtener la informacin m/p verbalizacin del problema.
OBJETIVOS
GENERAL: - Conseguir su independencia.
ESPECIFICO: - En el plazo de un mes, la paciente ser capaz de realizar un feedback en
relacin a su enfermedad.
ACTIVIDADES
- Instruir sobre adaptacin del hogar.
- Instruir sobre el aislamiento.
- Instruir sobre cuidados.
- Instruir sobre la reeducacin de la vejiga.
- Instruir sobre signos y sntomas que deben comunicarse.