NEFROLITASE

1. Introduo:
uma doena 2-3x mais comum em homens e tem seu pico de incidncia entre 20-40 anos. Os principais fatores de risco
so a histria familiar positiva e a desidratao (clima quente), mas atividade fsica, ocupao, fatores dietticos e
genticos tambm influenciam na formao dos clculos.
O encontro de um clculo renal deve ser interpretado como um distrbio permanente, no qual o paciente estar sempre
susceptvel formao de novos clculos. A taxa de recorrncia de 10% no primeiro ano e chega a 50-60% em 10 anos
ou seja, a nefrolitase uma doena crnica que, portanto, deve ser devidamente controlada e tratada.
2. Composio dos clculos:
2.1. Clcio: corresponde por 70-80% dos casos. Em sua maioria so de oxalato de clcio (que correspondem, inclusive, a
40-70% de todos os clculos renais). Em metade dos casos, o clculo puramente de oxalato de clcio; na outra metade,
est misturado a outros sais, geralmente com fosfato de clcio.
- Existem dois tipos de cristais de oxalato de clcio: o monoidratato (wewelita) e o diidratado (wedelita).
- O outro sal de clcio o fosfato de clcio, um composto mineral denominado apatita, que, como j dito,
encontrado com mais frequncia misturado ao oxalato de clcio ( incomum na forma pura). O tipo mais comum
encontrado a hidroxiapatita, e o menos comum a brushita.
2.2. Estruvita: segundo tipo mais frequente. Tambm chamado de fosfato de amnio magnesiano (fosfato triplo),
correspondendo a 10-20% do total. conhecido como um clculo infeccioso, pois s se desenvolve pela presena de
bactrias produtoras de urease na urina.
2.3. cido rico: representa 5-10% dos casos.
2.4. Cistina: representa 2-3% dos casos. Monoidratado (wewelita)

Oxalato
Diidratado (wedelita)
Clcio

Hidroxiapatita
Fosfato
Estruvita
Brushita

Clculos c. rico

Tipos raros de clculos: xantina (em indivduos com deficincia de xantina

Cistina
oxidase), diidroxiadenina (deficincia de adenina fosforribosiltransferase),
indinavir (antirretroviral) e sulfa.

Raros

3. Patognese:
(1) Urina SUPERSATURADA de ons com a capacidade de formar compostos insolveis; (2) Processo de NUCLEAO
(homognea cristais puros; ou heterognea cristais combinados); (3) CRESCIMENTO e AGREGAO dos cristais =
formao do clculo.
Inibidores fisiolgicos da formao de clculos: gua, citrato, magnsio, pirofosfato, protena de Tamm-Horsfall,
nefrocalcina, uropontina.
Depois que os cristais so formados, eles podem ou no se transformar nos clculos renais. Nem todas as pessoas que tm
cristais detectados no EAS apresentam calculose renal! O fluxo urinrio se encarrega de eliminar os cristais antes que eles
virem um clculo renal.
4. Manifestaes clnicas:
Nem sempre o paciente apresentar sintomatologia caso o clculo seja pequeno, imvel (ou mesmo grande, mas imvel,
sem chegar a gerar obstruo), pode ser que no haja sintomas. A dor tpica causada quando o clculo se mexe no trato
urinrio ou obstrui algum ponto os pontos de estreitamento so: juno ureteroplvica (mais comum), tero mdio do
ureter e juno ureterovesical.
Felizmente, na maioria das vezes, os clculos (por serem pequenos) impactam apenas de forma transitria, migrando para
bexiga e sendo eliminados na urina.
CLICA NEFRTICA:
- Obstruo de juno ureteroplvica: dor forte em FLANCO abdominal, acompanhada de nuseas, vmitos,
sudorese, taquicardia e hipertenso arterial.
- Obstruo de tero mdio e distal do ureter: dor que se irradia para o ligamento inguinal, testculo ou grandes
lbios e uretra.
- Obstruo ureterovesical: eventualmente pode cursar com disria e polaciria (frequentemente confundidos com
cistite bacteriana).
No exame fsico, a manobra de Giordano geralmente negativa, ou fracamente positiva. No h sinais de irritao
peritoneal.
HEMATRIA: depois de ITU, a segunda causa de hematria, que pode ser micro ou macroscpica. Algumas vezes, pode ser
o nico sinal da nefrolitase. detectada em 90% dos pacientes.
INFECO: a pielonefrite uma complicao logo, o paciente pode evoluir com febre alta, calafrios e Giordano positivo.
Por ser uma pielonefrite complicada (infeco fechada), pode haver sepse e o paciente pode evoluir para bito caso o rim
infectado no seja desobstrudo.
HIDRONEFROSE: caso a obstruo seja total, pode haver hidronefrose e perda progressiva do parnquima renal, caso a
obstruo no seja desfeita.
NEFROCALCINOSE: consiste na calcificao do parnquima renal, quando h a formao de cristais de fosfato de clcio
(apatita) pode ser assintomtica ou cursar com clica nefrtica.
CLCULOS CORALIFORMES: so clculos grandes e que crescem a ponto de ocupar quase toda a pelve e clice renais. So
mais comumente formados por estruvita, porm podem ser de cistina ou mesmo cido rico. Possuem mau prognstico e
sempre precisam de terapia intervencionista.
5. Diagnstico:
3 perguntas devem ser respondidas.
1. EXISTE MESMO NEFROLITASE?
A suspeita existe quando o paciente possui 3 apresentaes clnicas tpicas: (1) dor lombar clica nefrtica; (2)
hidronefrose a esclarecer e (3) hematria.
Como diagnstico diferencial, os que mais confundem na prtica mdica so o aneurisma de aorta abdominal em
expanso, a apenditice, a pielonefrite, a cistite (clculo passando pelo ureter distal) e a ocluso aguda de artria renal.
- Nesses casos, a urinocultura e a dosagem de LDH podem ajudar na diferenciao com ITU e ocluso arterial renal.
Um adequado exame abdominal, acrescido dos mtodos de imagem, poder descartar o aneurisma e outras causas de
peritonite localizada.
No que diz respeito ao EAS, precisamos ter cuidado: o diagnstico pode ser confundido, pois alguns casos de anerisma em
expanso ou de apendicite aguda pode haver hematria, por irritao ureteral direta. Alm disso, a presena de cristalria
no d o diagnstico de litase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais, no formadoras de clculo.
Para mtodos de imagem, temos a TC HELICOIDAL NO CONTRASTADA como PADRO-OURO (sua nica desvantagem no
medir a funo renal).
- O RX SIMPLES DE ABDOME deve sempre ser solicitado, pois permite dizer a posio anatmica dos clculos
radiopacos (exceto cido rico). S v clculo > 5mm e geralmente somente clculo de oxalato de clcio puro (Marcus).
- US RENAL tambm pode ser utilizada na avaliao inicial, sendo til principalmente quando os clculos ainda esto
a nvel de pelve ou clice renal tambm til na excluso de hidronefrose ou hidrouteter significativos. Ruim para ver
ureter (Marcus).
 - A UROGRAFIA EXCRETORA foi por muito tempo o padro-ouro para diagnstico, perdendo em acurcia apenas para
a TC helicoidal sua vantagem, entretanto, fornecer dados sobre a funo renal.
- RNM pouco utilizada, sendo reservada para pacientes com indicao de evitar exposio radiante, como
gestantes.
Observao:
- Se um clculo for detectado em um exame de imagem, e o paciente no apresentar hematria = obstruo total.
2. QUAL A COMPOSIO DO CLCULO?
Para evitar a formao de novos clculos, o mdico deve descobrir qual o tipo de clculo do paciente em questo, pois o
tratamento preventivo difere entre eles.
A melhor forma de acessar a composio do clculo atravs de sua prpria anlise, por laboratrios.
No exame EAS, ficar atendo para a presena de cristais (apesar de muitas vezes no significarem nada) e pH urinrio:
- clculos de cido rico e cistina: se desenvolvem em pH cido;
- clculos de estruvita e fosfato de clcio: se desenvolvem em pH bsico;
- clculos de oxalato de clcio: se desenvolvem independente do pH.
Urinocultura tambm se faz importante, visto que clculos de estruvita s se desenvolvem na presena de infeco
urinria.
Exames de imagem eventualmente ajudam: clculos de cido rico so radiotransparentes no aparecem no RX, mas
aparecem na TC e US.
3. QUAL O FATOR PREDISPONENTE PARA A FORMAO DO CLCULO?
No forma clculo quem quer, s quem pode. Apenas uma pequena parcela da populao capaz de formar clculos
renais so os formadores de clculos. Por isso, todo paciente com nefrolitase deve ser extensivamente investigado para
fatores predisponentes. So eles:
- Clculos de clcio: hipercalciria idioptica (50-55%); hipocitratria (15-60%); hiperuricosria (20%); clculo
idioptico (20%);
- Clculo de cido rico: gota + hiperuricosria (50%); s hiperuricosria (50%);
- Clculo de estruvita: infeco por germe produtor de urease (100%);
- Clculo de cistina: cistinria (100%).
Visando o diagnstico de pelo menos as principais, uma bateria inicial de exames deve ser solicitada em todo paciente que
apresenta nefrolitase. So eles:
- EAS, Urinocultura quantitativa;
- Urina 24h: colhida em pelo menos duas ocasies, dos seguintes elementos: pH, ureia, creatinina, clcio, cido
rico, citrato, fosfato, magnsio, sdio, potssio e volume urinrio, cloreto, amnia, sulfato.
-> O oxalato deve ser enviado em uma amostra de urina de 24h separada, uma vez que ele deve ser
conservado em cido durante a coleta (para impedir a converso no enzimtica de ascorbato em citrato).
- Dosagem srica de clcio, fosfato, sdio, potssio, cloro, bicarbonato, cido rico, ureia, creatinina e albumina
(para corrigir o clcio).
6. Tratamento agudo:
AINES: primeira opo para tratamento da clica nefrtica aguda usar por via parenteral em casos de dor severa ou
vmitos. Diminuem a presso na pelve renal Ibuprofeno o mais utilizado (5-7 dias) (Marcus). Opiceos so prescritos
quando no se responde aos AINES.
HIDRATAO: cautelosamente, nos casos de desidratao. Uma hidratao exagerada pode aumentar a dor da clica
nefrtica, por elevar subitamente a formao de urina na pelve obstruda.
SEGUIMENTO: a imensa maioria dos pacientes com crise de clica nefrtica ir obter melhora espontnea, pois o clculo
pequeno o suficiente para ser expelido (< 5mm). Devemos observar o paciente e manipul-lo clinicamente (analgesia e
hidratao) por 48h, liberando-o assim que houver estabilizao do quadro. Se as evidncias de observao do caso
indicarem que o clculo no ser eliminado em 2 a 3 dias e houver obstruo, deve-se proceder a interveno urolgica.
INTERVENO UROLGICA:
TAMANHO < 5mm 5 a 7mm > 7mm
ELIMINAO ESPONTNEA 90% 60% 10%
CONDUTA Expectante Possvel Interveno Provvel Interveno

Atualmente, existem 4 modalidades de interveno urolgica na nefrolitase:

(1) Litotripsia com ondas de choque extracorprea (LOCE)
- Complicaes: hematoma perinefrtico, hematria, clica renal (fragmentos deslocados), pancreatite (rara)
extremamente difceis de acontecer.
- Contraindicaes: gravidez (principal), aneurisma de artria renal ou aorta, ditese hemorrgica, marca-passo,
hipertenso severa, clculos grandes ou coraliformes, clices com distenso grosseira.
- Indicaes: mtodo de escolha para clculos renais e ureterais proximais < 2cm.
(2) Cistoureteroscopia
- Utiliza a litotripsia intracorprea em conjunto para fragmentao e retirada dos clculos (mdios e distais,
principalmente).
- Rgida: clculo em ureter distal;
- Semi-rgida: clculo em tero mdio do ureter;
- Flexvel: clculo em poro proximal do ureter (2 opo).
(3) Nefrolitototomia percutnea
- Indicaes: tamanho > 2cm; clculos coraliformes; clculos em plo renal inferior; clculos refratrios LOCE.
(4) Nefrolitotomia aberta (anatrfica)
- Indicaes: refratariedade aos mtodos no invasivos (LOCE) ou minimamente invasivos (ureterorrenoscopia,
nefrolitotomia percutnea); clculos de muito difcil anatomia.
Ento:
- Clculos assintomticos: no intervir, a no ser no caso de obstruo total, infeco renal obstruda ou clculo
coraliforme.
- Clculos sintomticos < 5mm: observar (a maioria migra e eliminada).
- Clculos sintomticos > 5 7mm:
-> Posio renal ou uretral proximal e tamanho < 2cm: LOCE. Ureterorrenoscopia flexvel como 2 escolha.
-> Posio ureteral mdia: Ureteroscopia semi-rgida ou LOCE.
-> Posio ureteral distal: Ureteroscopia rgida ou LOCE (2 escolha).
-> Posio renal ou ureteral proximal/tamanho > 2cm/tamanho > 1cm em plo inferior renal: nefrolitotonia
percutnea + LOCE.
- Clculos coraliformes: nefrolitotonia percutnea + LOCE + nefrolitotonia percutnea (terapia sanduche) tirar mesmo
se assintomticos.
- Clculos complicados (obstruo total ou infeco): desobstruir via urinria o mais importante nefrostomia
percutnea ou stent uretral (cateter duplo J).
Observao Tratamento conservador: realizado com ALFA-BLOQUEADORES (Marcus).
7. Tratamento crnico:
Uma vez tratado o clculo que j se formou, agora se torna importante a terapia preventiva contra a formao de novos
clculos isso deve ser feito baseado no tipo qumico do clculo e, fundamentalmente, no distrbio metablico
predisponente.
Aproximadamente 75% de todos os clculos renais so compostos de oxalato de clcio. A determinao da composio dos
clculos requer microscopia com luz polarizada, difrao de raios-x ou espectrometria infravermelha.
7.1. Medidas gerais:
Independente do tipo de clculo, aconselhar o paciente a beber no mnimo 2-3 litros de gua por dia.
7.2. Clculos de clcio:
Hipercalciria idioptica:
- Diagnstico: clcio urinrio 24h > 300mg (homens); > 250mg (mulheres) + ausncia de hipercalcemia e outras doenas
causadoras de hipercalciria, como hipertireoidismo, sndrome de Cushing, sarcoidose, tumores malignos, imobilidade,
intoxicao pela vitamina D, doena ssea rapidamente progressiva, doena de Paget, sndrome do leite alcalino, etc.
- Tratamento:
-> Restrio de sdio na dieta: uma parte do clcio excretado com sdio, pois a reabsoro destes elementos est
atrelada no tbulo proximal.
-> Restrio proteica: o metabolismo proteico aumenta a produo de H+, estimulando a retirada de clcio do osso
(elevando a calciria).
-> Diurticos tiazdicos: na dose de 12,5 25mg/dia, aumentam a reabsoro tubular de clcio, reduzindo a calciria
para abaixo de 150mg/24h.
-> NO est indicada a restrio de clcio na dieta: alm de no reduzir a calciria, pode ainda aumentar
discretamente a oxalria (quando o clcio se junta com oxalato formando o oxalato de clcio, este no reabsorvido
eliminado nas fezes).
Hiperoxalria adquirida (entrica):
- A hiperoxalria adquirida pode ocorrer raramente em indivduos que fazem uso de forma exagerada em sua dieta de
espinafre, amndoas, chocolate, beterraba, amendoim, cereja, pimento, ch forte, etc. A vitamina C em doses superiores
a 500mg/dia tambm aumentam a excreo de oxalato. Entretanto, a forma mais comum de hiperoxalria adquirida
(secundria) a entrica condio decorrente de sndromes disabsortivas intestinais associadas doena inflamatria
intestinal, supercrescimento bacteriano, resseces ou derivaes intestinais quando existe esteatorria, os cidos graxos
se ligam ao clcio e o oxalato acaba sendo absorvido e eliminado pela urina.
- Obesos que realizam cirurgia de gastroplastia geralmente desenvolvem hiperoxalria.
- Diagnstico: oxalato urinrio 24h > 50mg.
- Tratamento:
-> Colestiramina: uma resina ligadora de oxalato e sais biliares. Deve ser usada na dose de 8-16g/dia.
-> Suplemento de clcio: dados durante as refeies, podem se ligar ao oxalato intestinal, evitando a sua absoro.
Hiperuricosria:
- Curiosamente, cerca de 20% dos pacientes com clculo de oxalato de clcio tm hiperuricosria como nico distrbio
metablico. A formao de cristais de cido rico na urina pode servir de nicho para a nucleao do oxalato de clcio
portanto, a hiperuricosria, quando presente, deve ser tratada.
- Diagnstico: cido rico 24h > 800mg (homens) e 750mg (mulheres) + cristais de cido rico no EAS + pH urinrio < 5,5.
Uma histria familiar de urolitase e/ou gota geralmente est presente.
- Tratamento:
-> Restrio diettica de alimentos ricos em purinas: fgado, miolos, aves, alguns peixes sardinha, arenque
aspargos, espinafre, etc, embora no haja efeito drstico na reduo da uricemia e uricosria.
-> Uso de lcalis: utilizados para alcalinizar a urina. Bicarbonato de sdio e citrato de potssio so opes.
-> Alopurinol: inibidor da xantina oxidase (enzima do metabolismo das purinas), usado em pacientes nos quais as
medidas acima no resolvem, ou naqueles que mantm hiperuricosria > 1000mg/dia.
Hipocitratria:
- O citrato se liga ao clcio, diminuindo sua saturao na urina.
- As mulheres normalmente excretam mais citrato na urina do que os homens, da sua menor incidncia de nefrolitase.
- Pode ser primria ou secundria. Neste ltimo caso, pode ser devida a uma sndrome de m-absoro intestinal,
hipocalemia ou ATR tipo 1. A hipocitratria pode ser agravada pelo uso excessivo de diurticos tiazdicos e pelo consumo
excessivo de protenas contendo enxofre e fsforo, fatores que estimulam a reabsoro de citrato no tbulo proximal.
- Diagnstico: citrato urinrio < 300mg (mulheres) e < 250mg (homens).
- Tratamento:
-> Uso de lcali: citrato de potssio. melhor do que o bicarbonato ou o citrato de sdio, pois no contm sdio e,
desse modo, no induz uma expanso da volemia, contribuindo, assim, para reduzir tambm a calciria.
7.3. Clculos de estruvita:
- Os clculos de estruvita (fosfato triplo ou fosfato de amnio magnesiano) correspondem a 10-20% de todos os clculos. As
bactrias produtoras de urease so, geralmente, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus, Klebsiella.
- Fatores de risco para litase por estruvita incluem condies relacionadas infeco do trato urinrio em geral, como sexo
feminino, bexiga neurognica, anomalias congnitas da via urinria, prostatismo e drenagem crnica da via urinria com
cateter (nefrostomia, cateter vesical de demora).
- Os clculos de estruvita so radiopacos (aparecem no RX), crescem rapidamente, preenchendo toda a pelve renal e
clices aspecto coraliforme.
- Diagnstico: cristais de estruvita no EAS + pH urinrio > 7,5 + urinocultura positiva para germe produtor de urease.
- Tratamento:
-> Interveno urolgica: fundamental a retirada dos clculos coraliformes ou obstrutivos. A LOCE e nefrolitotomia
percutnea so geralmente as abordagens para retirar esses clculos.
-> Antibioticoterapia: voltada para a bactria em questo. O tratamento deve ser prolongado na presena de
clculos que ainda no foram retirados a utilizao de antibiticos esteriliza temporariamente a urina, mas a infeco
retorna em um curto perodo, pois a teraputica antimicrobiana no atinge bactrias que usualmente residem no interior
dos clculos desde o momento de sua formao por isso importante a remoo por completo de todos os clculos.
-> cido acetoidroxmico: um inibidor da enzima urease. Deve ser utilizado em casos refratrios, pacientes com
anomalias urinrias impossibilitadas de correo e naqueles com clculos residuais impossveis de serem removidos.
7.4. Clculos de cistina:
- Diagnstico: anlise direta do clculo + cristais de cistina no EAS (hexagonais) + aumento da cistina urinria (cistinria).
- Tratamento:
-> Aumento da ingesta hdrica.
-> Alcalinizao urinria: citrato de potssio ou bicarbonato de sdio + acetazolamida.
-> D-Penicilamina: inibe a formao de cistina nas clulas. Usada em caso de falncia das medidas conservadoras.
8. Indicaes da realizao de estudo metablico: (Marcus)
- Litase monorrenal;
- Litase recorrente;
- Litase em crianas.
 PRINCPIOS DA URONEUROLOGIA E UROGINECOLOGIA
1. Anatomia do trato urinrio inferior:
Bexiga:
um rgo msculo-elstico, oco, recoberto por epitlio transicional. Sua funo primordial servir de reservatrio, sem
dor ou extravasamento, para urina que recebida de forma constante pela filtrao glomerular (10 a 70 ml/hora), para
posteriormente elimin-la com controle voluntrio.
Divide-se em corpo e base (colo), os quais esto separados pelos orifcios ureterais. Como a base possui musculatura mais
espessa, costuma ser menos distensvel que o corpo durante o enchimento do rgo.
Uma das camadas do epitlio transicional a do msculo detrusor. Esse msculo constitui as paredes vesicais e
responsvel pela contrao e relaxamento do rgo.
O trgono vesical localiza-se na base da bexiga. limitado superiormente pelos orifcios ureterais e inferiormente pela
uretra proximal (stio uretral interno). constitudo de musculatura especializada, disposta em duas camadas. A camada
interna ou superficial, relativamente fina, continua-se com a camada muscular lisa dos ureteres e, possivelmente, auxilia
no controle da juno ureterovesical. A camada externa semelhante ao restante da musculatura do detrusor.
Excetuando-se as fibras superficiais do trgono, a musculatura do detrusor apresenta rica inervao PARASSIMPTICA,
cujo neurotransmissor a acetilcolina. Na regio do colo vesical, existem dois feixes de fibras musculares em formato de
U, que se abrem em direes contrrias. A mais proeminente, denominada de feixe de Heiss, abre-se posteriormente.

Uretra:
Apresenta luz virtual, que permanece ocluda, exceto durante a mico. Esse mecanismo atribudo ao tnus da
musculatura uretral, que mantm adequada presso, associado aos fatores intrnsecos e extrnsecos da uretra, com
inervao sensorial, autonmica e somtica.
O epitlio da uretra varia de epitlio escamoso estratificado (prximo ao meato uretral externo) a epitlio transicional
(prximo bexiga). Alm do epitlio que forma extensas fibras longitudinais, a parede uretral constituda por:
- Camada circular externa de msculo estriado que representa o esfncter externo da uretra.
- Camada interna da musculatura lisa que se continua com a musculatura lisa do colo cervical.
Sua vascularizao proeminente, maior que o necessrio para a proviso do rgo, e possui papel relevante na presso
de fechamento uretral.
2. Inervao do trato urinrio inferior:
O trato urinrio inferior inervado por 3 fontes: as divises simptica e parassimptica do sistema nervoso autnomo e os
neurnios do sistema nervoso somtico.
O enchimento vesical controlado pelo sistema nervoso simptico, enquanto o sistema nervoso parassimptico controla o
esvaziamento.
Sistema nervoso simptico:
O SNS origina-se dos segmentos medulares de T11 a L2. As fibras ps-ganglionares liberam noradrenalina (neurotransmissor
ps-ganglionar do SNS) com ao dependente do tipo receptor.
 - Receptores do colo vesical e uretra: alfa-adrenrgicos.
Ao alfa-adrengica predominante na uretra = contrao
esfincteriana.
- Receptores do corpo vesical: beta-adrenrgicos. Ao
beta-adrenrgica no msculo detrusor = relaxamento
muscular.
O principal neurotransmissor ps-ganglionar a
noradrenalina (o pr-ganglionar a acetilcolina), a qual
atua os receptores alfa e beta-adrenrgicos. Como pudemos
perceber, o estmulo do SNS contrai a uretra e o trgono
vesical, e relaxa a musculatura do corpo da bexiga. Ambas
as aes promovem o ENCHIMENTO VESICAL.
Ento...
Estmulo alfa-adrenrgico: contrai a uretra
(predominantemente) e o colo vesical (trgono) =
contrao esfincteriana.
Estmulo beta-adrenrgico: relaxamento do msculo
detrusor.
Sistema nervoso parassimptico:
O SNP est envolvido nos processos de esvaziamento vesical. Ele origina-se no centro sacral da mico, e formado pelos
segmentos medulares sacrais S2-S4. O SNP fornece rica inervao colinrgica para as fibras musculares do detrusor, agindo
em receptores muscarnicos M2 e M3.
A acetilcolina (neurotransmissor do SNP) controla a funo motora vesical, atravs do estmulo contrao do msculo
detrusor, atuando sobre receptores muscarnicos. Apesar de os receptores M2 serem mais predominantes na bexiga, os
receptores M3 parecem ser funcionalmente mais importantes por mediar contrao direta do msculo detrusor, enquanto
os receptores M2 parecem modular a contrao detrusora por diversos mecanismos.
Sistema nervoso somtico:
Desempenha apenas um papel perifrico no controle neurolgico do trato urinrio inferior, atravs da inervao do
assoalho plvico e do esfncter externo da uretra. A inervao perifrica de ambos origina-se de eferentes dos segmentos
S2-S4 da medula que chegam ao seu destino atravs dos nervos pudendos.
Essa via importante no controle voluntrio da mico e um importante alvo nos tratamentos relacionados ao
treinamento da musculatura.
3. Neurofisiologia do trato urinrio inferior:
3.1. Mecanismo de continncia:
O trato urinrio inferior possui como funes:
- Enchimento/armazenamento de urina na bexiga
- Eliminao da urina atravs da uretra
Os mecanismos que controlam a continncia (armazenamento de urina) e a mico (esvaziamento) so complexos. Um
controle adequado exige uma funo normal do SNC, SNP, parede vesical, msculo detrusor, bem como funo e
anatomia normal do colo vesical e da uretra. Dessa forma, disfunes em qualquer parte desses componentes levam a
alteraes na continncia e mico.
Em linhas gerais, continncia urinria mantida pelo
funcionamento adequado e coordenado do msculo detrusor
e da estrutura uretral. O pr-requisito bsico para
continncia urinria a existncia de uma presso uretral
maior do que a presso intravesical, tanto em repouso,
quanto ao esforo. Para tanto, o trato urinrio deve estar
anatmica e fisiologicamente preservado. Deve, ainda, haver
integridade dos setores neurolgicos envolvidos no
funcionamento vesicouretral.
Mecanismos esfincterianos:
Atualmente, so considerados dois mecanismos que possuem
como funo a manuteno da continncia do trato urinrio,
denominados de extrnseco (ou ativo) e intrnseco (ou
passivo).
Mecanismo extrnseco (ativo): composto por tecido
conjuntivo plvico subperitoneal e sua fixao parede
plvica; msculos elevadores do nus; conexo dos msculos
elevadores do nus ao tecido conjuntivo plvico
subperitoneal; coordenao da contrao dos elevadores do
nus nos momentos de aumento sbito da presso intra-
abdominal (como na tosse, por exemplo). Estas estruturas
formam uma rede em torno na uretra, que permanece tensa
em vigncia de aumentos da presso intra-abdominal. Quando
essa sustentao torna-se deficiente por alguma razo, a
incontinncia urinria de esforo se desenvolve.
Mecanismo intrnseco (passivo): constitudo por inervao autonmica (SNP) e tnus uretral mediado por receptores
alfa-adrenrgicos; musculatura estriada da parede uretral; coaptao da mucosa uretral; plexo vascular submucoso da
uretra; musculatura lisa da parede uretral e vasos periuretrais; elasticidade da parede uretral. Esta competncia intrnseca
pode ser afetada por diversos fatores, a saber: defeitos congnitos do desenvolvimento; fibrose por trauma ou
procedimentos cirrgicos repetidos e mal-sucedidos; deficincia de estrognio; leso neurolgica.
3.2. Fases em enchimento e esvaziamento:
Fase de enchimento vesical e armazenamento urinrio:
Essa fase ocorre sob nenhum ou mnimo acrscimo da presso intravesical. Esta capacidade de se adaptar ao aumento de
volume denominada de complacncia ou acomodao vesical. O fechamento uretral mantido pelos mecanismos
extrnseco e intrnseco.
Durante os estgios iniciais do enchimento vesical, impulsos aferentes proprioceptivos dos receptores de tenso dentro da
parede vesical so enviados s razes dorsais sacrais S2-S4. Estes impulsos ascendem pela medula a centros de controle da
mico localizados na ponte, que enviam pulsos para inibir a resposta motora do detrusor.
medida que a bexiga enche, impulsos chegam ao crtex cerebral, e a sensao de enchimento vesical associada ao
primeiro desejo miccional conscientemente percebida, normalmente com volume entre 200-300ml, que
aproximadamente a metade da capacidade vesical. A inibio da contrao do detrusor agora mediada em nvel cortical.
Com maior enchimento vesical, estmulos provenientes das razes simpticas de T10-T12 chegam ao crtex, e o desejo
urinrio percebido com maior intensidade. Neste momento, alm da inibio cortical da atividade do detrusor, pode
ocorrer a contrao voluntria do assoalho plvico numa tentativa de manter o fechamento uretral.
Fase de esvaziamento/mico:
Pode ser dividida em duas fases:
- Fase de iniciao
- Fase de mico
O relaxamento do assoalho plvico ocorre precocemente no processo e provvel que ocorra relaxamento simultneo do
msculo estriado uretral. Isto porque uma reduo importante na presso intrauretral observada antes do aumento da
presso intravesical.
Poucos segundos depois, a inibio cortical do centro sacral da mico suprimida, o que permite uma descarga rpida
de impulsos eferentes parassimpticos para causar contrao do detrusor. medida que a tenso da parede vesical
aumenta na ausncia de mico, a presso intravesical tambm aumenta. Quando um nvel crtico de presso atingido, o
fluxo urinrio ser iniciado. A presso geralmente permanece constante durante a mico. Portanto, uma vez iniciado, o
processo requer poucos elementos para se manter.
Caso a mico seja interrompida voluntariamente, isto ocorre normalmente pela contrao do assoalho plvico, que
provoca um rpido aumento da presso intrauretral, que excede a presso intravesical e, por conseguinte, pra o fluxo
urinrio.
INCONTINNCIA URINRIA
1. Introduo:
A incontinncia urinria (IU) definida como qualquer perda involuntria de urina, exceto para crianas, objetivamente
demonstrvel, que pode se manifestar como um sintoma, sinal ou observao urodinmica:
- Sintomas: quando relatado pelo paciente. - Sinais: quando observado no exame fsico pelo mdico.
- Observao urodinmica: muitas vezes, podem apresentar vrias causas subjacentes e no representar um diagnstico
definitivo da doena. Podem ocorrer com uma variedade de sintomas e sinais ou assintomticas. definida como toda
perda involuntria de urina pelo meato externo da uretra, que ocorre quando a presso intra-vesical excede a presso
mxima de fechamento uretral, na ausncia de contrao do msculo detrusor.
mais comum em mulheres, devido ao menor comprimento uretral e maior chance de injria muscolofacial durante a
gestao e o parto.
2. Teoria integral da continncia:
Segundo essa teoria, os sintomas de incontinncia se originam de modificaes teciduais dos elementos de suporte
uretral, dos ligamentos e msculos do assoalho plvico. So elas: diafragma plvico, ligamentos puborretais,
uretroplvicos e uterossacros.
3. Padronizao da nomenclatura:
A adoo dos termos adequados na anamnese, exame clnico e urodinmico indispensvel.
Incontinncia urinria (IU): qualquer perda involuntria de urina, exceto para crianas, objetivamente demonstrvel,
causando problema social ou higinico.
Incontinncia urinria de esforo (IUE): ocorre aps exerccio fsico, riso, tosse ou espirro.
Incontinncia urinria por urgncia: associada urgncia urinria.
Incontinncia urinria mista: associada urgncia e aos esforos.
Incontinncia urinria postural: associada mudana de posio do corpo (ao levantar da posio sentada ou deitada).
Enurese: qualquer perda involuntria de urina. Caso seja empregada para denotar incontinncia urinria durante o sono,
deve ser associada com o adjetivo noturno.
Incontinncia urinria contnua: a incontinncia involuntria ininterrupta.
Incontinncia urinria ao coito: durante o intercurso sexual.
Incontinncia urinria insensvel: a mulher incapaz de definir como ocorreu.
4. Estratgia diagnstica:
Anamnese e exame fsico + exames complementares + classificao da IU + tratamento da IU.
4.1. Primeiro passo Anamese e exame fsico: procurar fatores de risco e sinais e sintomas de suspeio.
Fatores importantes: idade, raa nergra, doenas sistmicas relacionadas, antecedentes de ITU/litase, cirurgias prvias,
obesidade, etc + histria obsttrica (o risco de IU maior em mulheres previamente submetidas cesariana ou parto
normal) + histria ginecolgica (baixos nveis de estrgeno podem levar sintomas urinrios) + possveis fatores
desencadeantes (tosse, riso, vmitos, etc) + caracterizar o sintoma + perguntar sobre o uso de determinados medicamentos
que interferem com a fisiologia do trato urinrio baixo.
No exame fsico, devemos excluir tumores abdominais, hrnias
e outros fatores de aumento da presso abdominal.
Insuficincia cardaca, pneumopatias crnicas e doena
neurolgica tambm devem ser investigados.
Durante o exame ginecolgico, devemos procurar atrofia do
trato genital (indica baixos nveis de estrognio), avaliar a
presena de prolapso genital, bem como realizar a avaliao
funcional do assoalho plvico*.
(*) Constata-se a capacidade contrtil do assoalho plvico
atravs da inspeo e palpao do msculo elevador do
nus. Para tanto, solicita-se a contrao dos msculos
plvicos, observando o tnus, a durao da contrao, e o
grau de contrao, que classificado de 0 5.

Durante o toque vaginal, devemos afastar alteraes plvicas

e vaginais que possam comprometer a bexiga e a uretra.

Teste da perda urinria: instila-se 200-300ml de SF 0,9% - pede-se que o

paciente realize manobras de esforo e observa-se a perda urinria,
considerando o momento e o volume da perda. Mesmo assim, a ausncia de
perda no descarta a incontinncia urinria.
Medida do volume urinrio ps-miccional: avalia a eficcia do
esvaziamento vesical. Esse volume pode ser aferido por cateterizao
vesical aps mico espontnea ou de forma menos invasiva, mas de maior
custo, pela USG plvica. O volume residual considerado fisiolgico na
mulher adulta de 50ml.
4.2. Segundo passo Exames complementares.
Urina EAS: importante no rastreamento de doenas associadas ou fatores agravantes, como hematria persistente, que
impe a investigao de clculos, neoplasias ou corpos estranhos.
Urinocultura: compulsria a sua solicitao antes da realizao de qualquer procedimento diagnstico invasivo da
uretra e bexiga. Uma infeco urinria pode simular disfunes do trato urinrio inferior, exacerbar os achados da
avaliao urodinmica e, consequentemente, invalidar seu resultado.
Dirio/Calendrio miccional: permite avaliar a gravidade da IU e seus efeitos sobre a qualidade de vida da paciente.
Mediante a esses registros, obtm-se o dbito urinrio de 24h, o nmero de mices dirias, a capacidade vesical funcional
(maior volume eliminado) e o volume mdio eliminado. Os valores de normalidade adotados so:
- Dbito urinrio de 24h: 1500-2500 ml; - Capacidade vesical funcional: 400-600 ml;
- Volume mdio eliminado: 250 ml; - Frequncia das mices: at 7.
Teste do absorvente: serve para quantificar indiretamente a perda urinria. A paciente usa absorvente por 24-48h. Depois,
compara-se o peso do absorvente antes do uso e depois do uso. O teste positivo quando o resultado for maior ou igual a
4g.
Estudo da mobilidade do colo vesical: realizado por meio do teste do cotonete e USG.
- Teste do cotonete: introduo de um cotonete embebido de anestsico
na uretra at a juno uretrovesical e a observao do ngulo que forma com a
horizontal, tanto na inspeo esttica quanto na dinmica (esforo). Uma
variao maior do que 30, entre a inspeo esttica e dinmica, revela defeito
no suporte anatmico uretral (hipermobildiade).
- USG: podem ser realizados atravs da parede abdominal ou por via
vaginal. Por via transabdominal, observa-se o rebaixamento do colo vesical aos
esforos em relao borda superior da snfise pbica. Por via vaginal, verifica-se
a mobilidade do colo vesical em relao borda inferior da snfise pbica. Pela
via vaginal, o exame mais objetivo e preciso.
Teste de Boney: avalia a perda de urina aos esforos. Instila-se 250ml de gua estril na bexiga e avalia-se a presena de
perda ao esforo antes e aps a elevao da uretra com o dedo indicador. Caso ocorra perda urinria com a bexiga na
posio normal e esta cesse com a elevao vesical, a provvel causa da incontinncia a hipermobilidade da juno
uretrovesical (JUV). Atualmente, no mais realizado de rotina, pois pode haver compresso vesical com resultados
falsos.
Uretreocistoscopia: no rotineiramente indicada em pacientes com IU. Recomenda-se sua realizao em pacientes
acima de 50 anos com sintomas irritativos de incio sbito, na ausncia de infeco, nos casos de hematria a esclarecer e
naqueles suspeitos de fstula vesicovaginal. Na suspeita de sndrome da bexiga dolorosa (cistite intersticial), uretrites,
clculos, tumores e divertculos, a cistoscopia possui fundamental importncia como mtodo complementar na
propedutica dos pacientes com IU, j que todas as afeces citadas anteriormente causam disfuno do trato urinrio
inferior.
Avaliao urodinmica: consiste no estudo funcional do trato urinrio inferior. o estudo dos fatores fisiolgicos e
patolgicos envolvidos no armazenamento, transporte e esvaziamento. O PRINCIPAL MTODO DIAGNSTICO DISPONVEL
PARA PACIENTES COM INCONTINNCIA URINRIA.
- Atualmente, no est indicado em todas as pacientes, pois aps a avaliao inicial possvel instituir o tratamento,
desde que conservador em algumas mulheres. Aquelas pacientes que no respondem ao tratamento conservador ou as
portadoras de incontinncia complicada devem se submeter ao exame. As indicaes so:
- Outras indicaes: pr-operatrio de pacientes
com prolapso genital importante; incontinncia
urinria recidivada.
- O equipamento utilizado especializado para
medir as presses vesical, uretral e abdominal.
Eletrodos de superfcie ou de agulha medem a
atividade eltrica da musculatura estriada
periuretral.
- O estudo urodinmico dividido nas seguintes
etapas: urofluxometria, cistometria, estudo
miccional, perfil pressrico uretral e
eletromiografia.
- Mesmo assim, importante dizer que nem sempre necessria a realizao de todas estas etapas. Geralmente, esta
deciso depende dos recursos disponveis, da complexidade dos problemas da paciente e do conhecimento do examinador.
- Urofluxometria: isoladamente, no tem valor diagnstico. importante na avaliao de pacientes com suspeita de
obstruo uretral e para a escolha da tcnica cirrgica a ser empregada. Aqui, se o fluxo mximo for menor que 15ml/s,
na mulher, significa que deve haver obstruo intravesical (raro) ou hipofuno do detrusor.
- Cistometria: o teste mais til na avaliao urodinmica, no qual a relao presso/volume registrada com o objetivo
de avaliar a atividade do detrusor, alm de sensaes, capacidade e complacncia vesicais. Aqui, importante sabermos:
- Estudo miccional: inicia-se com o
posicionamento do paciente na sua posio
habitual de mico e em seguida retira-se a sonda
de infuso e solicita-se paciente que urine da
forma como faria em sua prpria casa. So obtidas
as presses antes, durante e aps a mico,
caracterstica do fluxo urinrio, resduo ps-
miccional e sua porcentagem em relao
capacidade vesical, resistncia uretral, reserva
detrusora (capacidade de recuperao vesical),
manobras de esvaziamento (Valsalva) e a
classificao do distrbio em no obstrudo,
dvida ou obstrudo.
- Perfil pressrico uretral: fornece dados sobre o
grau de fechamento uretral em repouso e sob
esforo e o segmento uretral efetivamente
participante da continncia urinria. O perfil
uretral compreende a avaliao eletrnica da
presso uretral isolada ao longo de toda a sua
extenso e/ou comparada com a presso
intravesical e o comprimento uretral funcionante.
Cabe aqui salientar que a presso de perda
avaliada de forma mais simples pela cistometria,
pois no exige equipamentos eletrnicos. Possui
papel pouco relevante na definio do
diagnstico.
- Eletromiografia: importante na avaliao de disfunes do trato urinrio inferior, em pacientes que apresentam
alteraes da musculatura estriada devido a neuropatias. Assim, indicada em pacientes nas quais encontramos alteraes
nos testes neurolgicos clnicos e/ou pacientes com relato de leses ou doenas neurolgicas. Revela a integridade da
musculatura estriada periuretral e dos elevadores do nus, bem como seu comportamento durante as fases de enchimento
e esvaziamento vesical. Nas pacientes com indicao, deve ser realizada concomitantemente cistometria.
Observao: Vdeo-urodinmica: o atual padro-ouro na propedutica da incontinncia urinria aos esforos. Combina
o estudo urodinmico com o estudo radiolgico. Possui as mesmas indicaes do estudo urodinmico, entretanto, mais
precisa para o diagnstico do defeito esfincteriano, j que possibilita a visualizao direta do colo vesical durante o
esforo.
4.3. Terceiro passo Classificao da IU.
A incontinncia urinria feminina pode ocorrer por via uretral ou
extrauretral.
A incontinncia extrauretral definida como a perda de urina atravs de
outras vias diferentes da uretra ntegra, como ocorrem nas fstulas
urogenitais (complicao comum das histerectomias) e em determinadas
desordens congnitas (ureter ectpico, extrofia vesical).
A incontinncia uretral, por sua vez, pode ser ocasionada por:
incontinncia urinria de esforo; bexiga hiperativa; incontinncia
mista; incontinncia por transbordamento; miscelnea.

4.4. Quarto passo Tratamento da IU.

Nesses casos, o tratamento vai depender do tipo de incontinncia
encontrada. Segue abaixo a abordagem de cada um deles:
Incontinncia urinria de esforo:
Introduo: o tipo mais frequente na mulher. tambm conhecida por incontinncia genuna ou verdadeira ou de
estresse ou pura. Como condio urodinmica, definida pela cistometria como toda perda involuntria de urina pelo
meato externo da uretra, que ocorre quando a presso intravesical excede a presso uretral, na ausncia de contrao
do msculo detrusor.
Classificao: a IUE subdividida, na classificao
de Blaivas e Olsson em 5 tipos. Essa classificao
leva em considerao critrios clnicos e vdeo-
urodinmicos:
Tipo 0: h hipermobilidade da uretra com
esforos, mas no h perda de urina;
Tipo 1: o colo vesical se mantm fechado e situado
acima da borda inferior da snfise pbica. Abre-se,
aos esforos, mas sua descida menor que 2cm em
relao posio de repouso. Observa-se perda da
urina durante o esforo;
Tipo 2A: semelhante ao tipo 1, porm com descida
maior que 2cm durante o esforo, abaixo da borda
inferior da snfise pbica;
Tipo 2B: o colo vesical infrapbico mesmo em
repouso, embora mantenha-se fechado. Durante o
esforo, pode ou no, descer, mas a uretra
proximal se abre.
Tipo 3: colo vesical e uretra proximal esto permanentemente abertos, mesmo em repouso. o grau mais acentuado de
incontinncia, tambm conhecido por deficincia esfincteriana intrnseca (DEI), uma vez que h completa falncia da
funo esfincteriana uretral, independente da posio ou mobilidade uretral. Nesses casos, a perda de urina pode ocorrer
com tanta facilidade e constncia que muitas pacientes chegam a confundi-la com uma perda continuada, que levanta a
suspeita da presena de fstula.
Fisiopatologia: hipermobilidade da uretra e colo vesical por leso de estruturas responsveis por manter a posio
adequada da uretra e do colo vesical; leso de estruturas que tracionam a poro mdia e proximal da uretra nas direes
superior e anterior ligamentos puborretais, parede vaginal suburetral e msculos pubococcgeos; deficincia do
mecanismo esfincteriano intrnseco da uretra; defeitos do tecido conjuntivo (envelhecimento), gerando fechamento uretral
ineficiente; teoria molecular (defeitos moleculares nos tecidos das estruturas de mulheres incontinentes).
Fatores de risco:
- Aumento da paridade;
- Deficincia estrognica;
- Traumatismo plvico;
- Cirurgia em torno do colo
vesical;
- Cirurgia plvica radical.
- Outros fatores:
constipao intestinal,
tabagismo, obesidade,
ocupaes que exijam
esforo fsico.
Diagnstico: durante o estudo urodinmico, a presena de deficincia esfincteriana intrnseca ser reconhecida quando a
PERDA URINRIA DURANTE A MANOBRA DE VALSALVA OCORRER COM PRESSO URETRAL MENOR QUE 60 CMH2O.
VALORES ACIMA DE 90 CMH2O SO ASSOCIADOS INCONTINNCIA POR HIPERMOBILIDADE DO COLO VESICAL. Os valores
intermedirios podem ser indicativos da associao de leses, e devem ser correlacionados com a histria clnica e o
passado cirrgico da paciente.
Tratamento: pode ser conservador, cirrgico ou combinado. Para fins didticos, dividimos a abordagem conservadora em:
tratamento conservador e tratamento clnico (uso de medicamentos).
Tratamento conservador: inclui a perda de peso, treinamentos dos msculos do assoalho plvico (fisioterapia),
eletroestimulao, etc. indicado para pacientes com quadro leve de IU, com discreto ou nenhum comprometimento
anatmico do assoalho plvico. Tambm indicado para pacientes com qualquer grau de IU + defeito anatmico, com
risco cirrgico aumentado. H menores ndices de sucesso em longo prazo.
Tratamento clnico:
- Recentemente, A DULOXETINA foi introduzida no manejo teraputico da IU. um inibidor da recaptao de serotonina e
noradrenalina. O mecanismo de ao consiste no estmulo contnuo e progressivo do rabdoesfncter no centro sacral da
mico. No Brasil, esta droga est disponvel apenas para a teraputica da depresso, mas no da IU.
- Os ALFA-ADRENRGICOS podem ser utilizados (FENILPROPANOLAMINA a mais indicada). Recomenda-se a formulao
isolada dessa droga em cpsulas de 50mg VO 1 ou 2x/dia isoladamente ou em associao com estrognios.
Tratamento cirrgico: reservado para pacientes que no obtm o resultado desejado com o tratamento conservador,
e cujo risco cirrgico seja favorvel. O objetivo cirrgico trazer as pores proximais da uretra para uma posio intra-
abdominal. As tcnicas podem ser por via vaginal, abdominal ou mista.

Observao: evidncias sugerem que as injees

periuretrais, como a de colgeno, melhoram a IUE
feminina em curto prazo. No entanto, faltam
estudos comparativos e com seguimento em longo
prazo. Representam uma opo para alvio dos
sintomas em curto prazo para pacientes com
elevado risco cirrgico, embora sejam necessrias
duas a trs sesses.
* Cirurgia de Burch: uma colpossuspenso retropbica. Consiste
na abordagem por via abdominal dos fundos de saco vaginais
laterais atravs do espao retro-pbico, seguida de fixao ao
ligamento leopectneo ou ligamento de Cooper.
* Cirurgia de Sling: so cirurgias combinadas, que utilizam a via
vaginal e a via abdominal. O procedimento consiste na colocao
de uma faixa suburetral por via vaginal, com fixao acima da
aponeurose dos msculos reto-abdominais. Em outras palavras,
baseia-se na utilizao de uma faixa posicionada inferiormente
uretra e fixada superiormente na parede abdominal.
* T.V.T: Tension-free Vaginal Tape uma tcnica menos
invasive, com colocao de faixas suburetrais de materiais
sintticos autoaderentes sem utilizao de fios de tenso. Tm
apresentado bons resultados comparados aos da cirurgia de Burch e
Sling.
Incontinncia urinria de urgncia (bexiga hiperativa):
Introduo: a presena de sintomas de urgncia, com ou sem urgeincontinncia, frequentemente relacionada
frequncia e nictria, podem ser apresentados como sndrome da bexiga hiperativa, sndrome de urgncia ou
sndrome urgncia-frequncia. Tais sinnimos so apenas empregados na ausncia de infeco ou qualquer outra
doena do trato urinrio.
- Em resumo, corresponde a um emaranhado de sintomas, que apesar de sugestivos de hiperatividade do detrusor,
podem estar relacionados a outros tipos de disfuno uretrovesical. Ou seja, tal sndrome pode ou no estar
relacionada hiperatividade do detrusor demonstrvel no estudo urodinmico.
Classificao: a hiperatividade do detrusor uma condio eminentemente urodinmica determinada por contraes
involuntrias do detrusor durante a fase de enchimento vesical. Classifica-se em idioptica (anteriormente referida como
instabilidade do detrusor) e neurognica (anteriormente referida como hiper-reflexia do detrusor), quando existe leso
neurolgica associada.
- Idioptica: a forma mais frequente. a condio na qual se verificam contraes no-inibidas (CNIs) do detrusor
durante o enchimento, espontneas ou provocadas, na ausncia de doena neurolgica. Ou seja, sem causa definida.
- Neurognica: a condio na qual ocorrem CNIs consequentes a uma leso neurolgica associada. Nessas
situaes, ocorrem disfunes do arco reflexo sacral, do crtex cerebral e/ou de outros centros neurolgicos fundamentais
ao controle voluntrio e involuntrio da atividade vesical, e isso determina CNIs seguidas de relaxamento do esfncter
uretral, de forma abrupta e transitria.
Diagnstico: clnico + urodinmico.
- Os sintomas de urgncia, urgeincontinncia,
frequncia e nictria esto frequentemente
associados hiperatividade do detrusor.
- No estudo urodinmico, verificamos presena de contraes no inibidas do detrusor, evidenciadas na cistometria.
- Pode haver associao de IUE e HD (hiperatividade do detrusor) na mesma paciente, caracterizando o quadro de
incontinncia mista.
Diagnstico diferencial: sintomas tpicos da hiperatividade do detrusor podem ser encontrados em vigncia de infeco
urinria, litase ou tumores vesicais. Pacientes idosas que apresentam incio sbito dos sintomas devem ser investigadas
com uretrocistoscopia e citologia do sedimento urinrio, visando afastar tumores vesicais. A compresso vesical por miomas
e tumores ovarianos tambm deve ser afastada.
Tratamento: clnico, independente da presena ou no de hiperatividade do detrusor. Caso a clnica esteja presente,
o tratamento pode ser iniciado sem a necessidade de estudo urodinmico. Para fins didticos, a abordagem teraputica
pode ser dividida em medidas gerais, tratamento clnico (uso de medicamentos) e tcnicas comportamentais:
Medidas gerais: podem melhorar ou curar o paciente sem que seja necessria a introduo de medicamentos reduo do
peso, reduo da ingesta hdrica (se excessiva), reduo do uso de cafena, suspenso do tabagismo, melhora da
funo intestinal.
Tratamento clnico: est ancorado em drogas ANTICOLINRGICAS,
que bloqueiam os receptores muscarnicos da bexiga. So opes:
cloridrato de oxibutitina, tolterodina (menos efeitos colaterais),
antidepressivos tricclicos (imipramina), darifenacina, etc. Toxina
botulnica do tipo A o tratamento de segunda linha.
- Glaucoma de ngulo fechado, arritimas cardacas, gravidez,
lactao, colite ulcerativa e doena obstrutiva intestinal ou urinria
so contraindicaes ao uso desta classe de drogas.
- Como existem receptores muscarnicos em vrios outros rgos,
este tratamento costuma gerar vrios efeitos colaterais, que
inclusive so os responsveis pela interrupo do tratamento em
muitos casos.
Tcnicas comportamentais: baseia-se no condicionamento para restabelecimento da funo vesical.
- Retreinamento vesical: a paciente condicionada a urinar com horrio marcado com base no dirio miccional. O
intervalo das mices aumentado em 15-30 minutos semanalmente, na medida em que os episdios de IU no acontecem,
at se atingir uma frequncia aceitvel: > 2/2h.
- Biofeedback: so empregados estmulos variados para o condicionamento. A paciente submetida cistometria com
frequncia varivel e, na vigncia da contrao involuntria do detrusor, ela receber estmulo para que se torne
consciente e possa ser inibida com maior facilidade. uma teraputica de alto custo que requer equipe treinada,
aparelhagem e integridade neurolgica da paciente.
- Cinesioterapia com ou sem feedback: consiste no treinamento dos msculos do assoalho plvico (exerccios de Kegel).
Associada ao retreinamento vesical efetiva e deve ser recomendada para todas as pacientes. efetiva e considerada a
primeira linha no tratamento conservador. melhor que a oxibutinina como terapia de primeira escolha.
- Eletroestimulao: corresponde a um mtodo de estimulao eltrica da parede vaginal, que leva inibio do detrusor
e melhora significativa dos sintomas. melhor do que nada.
- Cones vaginais: corresponde a um dispositivo intravaginal empregado em programas de treinamento da musculatura do
assoalho plvico, que restaura seletivamente as fibras do tipo I (contrao lenta). Podem ser usados como ferramenta em
clnicas e domiclios diariamente.
Incontinncia urinria mista:
Introduo: corresponde associao da incontinncia urinria aos esforos com hiperatividade do detrusor. Isto quer
dizer que ela inclui os pacientes que em situaes de esforo apresentam, alm da alterao anatmica, contraes no
inibidas do detrusor.
Diagnstico: ser confirmado pela demonstrao urodinmica da perda sincrnica aos esforos e da presena de
contraes no inibidas do detrusor.
Tratamento: nesses casos, deve ser primeiramente tratado o componente da hiperatividade. Em caso de persistncia da
perda aos esforos apesar da melhora do fator hiperatividade, ser indicado o procedimento cirrgico. Podem tambm ser
empregadas a eletroestimulao e a reeducao perineal.
Incontinncia por transbordamento (paradoxal):
Introduo: a perda urinria que acontece quando a presso intravesical excede a presso uretral. Est associada
distenso vesical, mas em ausncia de atividade do detrusor. mais comum em pacientes com leses neurolgicas.
Nesta condio, a perda urinria ocorre aps a bexiga estar completamente repleta, uma vez que h uma falta de
capacidade de contrao da musculatura lisa do detrusor.
Tratamento: se baseia em medidas de suporte, atravs da correo da constipao, diminuio de medicaes que
aumentam o tnus esfincteriano uretral ou diminuam a contratilidade vesical e autocateterismo para evitar infeces
urinrias e leses qumicas provocadas pela urina.
Miscelnea:
Compreende as leses uretrovesicais, tais como plipos, divertculos, cistite intersticial crnica e tumores. Estas leses
podem acarretar mudana dos estmulos sensitivos oriundos da bexiga ou uretra, e interferir assim no seu mecanismo
esfincteriano.
5. Consideraes importantes:
No homem adulto, o tipo mais comum de incontinncia a IU por esforo, sendo a causa mais importante as leses
iatrognicas decorrentes de cirurgias prostticas. Dentre as mais recorrentes esto a resseco transuretral da prstata
(RTU), a prostatectomia aberta e a prostatectomia radical (PR).
Os trs mecanismos relacionados com IU ps-operatria so a insuficincia esfincteriana, a hiperreflexia do detrusor e
a obstruo infravesical residual. importante a diferenciao clnica e urodinmica destes fatores, pois cada um
apresenta diferente forma de tratamento.
Na presena de fator obstrutivo dever ser realizada avaliao uretral endoscpica e a localizao do ponto de
obstruo. Se houver lobo prosttico residual, aps RTU, proceder com a resseco do tecido restante.
A presena de estenose uretral normalmente ocorre numa fase mais tardia e deve ser tratada com uretrotomia interna.
A instabilidade do detrusor (bexiga hiperativa idioptica) dever ser tratada, preferencialmente, com medicaes
anticolinrgicas, tcnicas de estimulao eltrica, exerccios de Kegel, para o fortalecimento do assoalho plvico, e
feed-back.
A insuficincia esfincteriana, fator de maior importncia epidemiolgica, poder ser tratada inicialmente com manobras
fisioterpicas. Em casos de falha, o implante de esfncter artificial poder ser indicado*.
O uso de fraldas, clamps penianos e coletores externos podero ser empregados at a confirmao do diagnstico
etiolgico, durante o tratamento e tambm durante a recuperao da continncia no ps-operatrio, podendo seu tempo
mnimo, variar de 6 a 12 meses.
(*) Basicamente, h quatro formas de abordagem cirrgica nos casos de incontinncia por incompetncia esfincteriana:
injees periuretrais, bales periuretrais, sling posicionado na uretra bulbar e esfncter artificial.
Injees periuretrais Consiste na injeo de substncias sob a pele da uretra, entre o colo vesical (sada da bexiga) e o
esfncter externo. Pelo fato de ser um procedimento minimamente invasivo e por ser bem tolerada, a terapia com injeo
periuretral pode ser utilizada por homens com incontinncia persistente. Contudo, os pacientes devem ser informados de
que os resultados so limitados e tendem a decair com o passar do tempo.
Bales periuretrais (ProACTTM) So bales implantados ao redor da uretra que causam compresso da mesma para evitar
perdas urinrias (figura 1). So implantados por meio de procedimento cirrgico minimamente invasivo.
Slings O tratamento com Sling uretral se baseia na compresso da parte inferior da uretra com uma faixa de material
sinttico ou retirado do prprio msculo do paciente. A faixa fixada no abdmen do paciente de modo a comprimir a
uretra e evitar as perdas urinrias (figura 2). Esse procedimento ainda necessita de mais e prolongados estudos para melhor
definio do tratamento. Os pacientes que parecem ser melhores candidatos tcnica so aqueles com incontinncia leve
moderada (um a cinco absorventes/dia), sem radioterapia prvia e com presso de perda elevada durante testes de
esforo.
Esfncter artificial Atualmente o recurso mais indicado para o tratamento da incontinncia urinria masculina.
Trata-se de um sistema de compresso uretral que permite ao paciente realizar a descompresso no momento da mico. O
esfncter artificial implantado ao redor da uretra e preenchido com um lquido que comprime a mesma. Ele conectado a
uma vlvula de abrir e fechar que possibilita a descompresso da uretra quando o paciente quer urinar. Normalmente esta
vlvula fica localizada abaixo da pele do escroto e o paciente pode localiz-la facilmente por palpao quando deseja
urinar.
BEXIGA NEUROGNICA
1. Introduo:
A bexiga provavelmente o nico rgo visceral com musculatura lisa que est sob completo controle voluntrio do crtex
cerebral. Seu funcionamento normal exige a interao coordenada de componentes sensitivos e motores, tanto do sistema
nervoso somtico, como do autnomo tendo em vista o envolvimento de muitos nveis do sistema nervoso na regulao da
funo miccional, frequentemente doenas neurolgicas causam alteraes no funcionamento da bexiga.
Bexiga neurognica (BN) o termo criado para descrever disfunes vesico-esfincterianas que acometem portadores de
doenas do sistema nervoso central ou perifrico.
2. Etiologia:
So exemplos: esclerose mltipla, leso medula espinhal, doena cerebrovascular, Parkinson, DM, mielomeningocele
e esclerose lateral amniotrfica. Leso das razes sacrais ou do plexo plvico por cirurgia espinhal, herniao de um disco
intervertebral ou cirurgia plvica tambm podem causar bexiga neuroptica.
Pode ocorrer disfuno vesical significativa, como resultado de maus hbitos miccionais na infncia ou de alteraes
degenerativas no msculo vesical e terminaes nervosas causadas pelo processo de envelhecimento, por inflamao ou por
distrbios da ansiedade. Todas essas condies podem destruir a coordenao reflexa eficiente entre o esfncter e a bexiga
e, com o passar do tempo, isso leva disfuno sintomtica.
3. Estudos urodinmicos:
O termo BN engloba desde alteraes mnimas, como alterao da sensibilidade vesical, at situaes complexas, como
dessinergia vesico-esfincteriana com comprometimento do trato urinrio superior. Pode assumir vrias formas, como
aumento da presso intra-vesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou interromper a mico e
incontinncia. Diante desses fatores, normalmente a abordagem do paciente inclui uma avaliao urodinmica, que se
constitui uma valorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional.
Estudos urodinmicos so tcnicas usadas na obteno de registros grficos da atividade vesical, esfincteriana uretral e
musculatura plvica. Permitem identificar o tipo especfico de disfuno miccional em cada paciente, possibilitando a
instituio de tratamento apropriado. Outra importante utilidade dos exames urodinmicos a de identificar pacientes de
risco para desenvolver complicaes urolgicas, permitindo interveno precoce nestes pacientes. Na urodinmica, avalia-
se a funo de reservatrio da bexiga e seu esvaziamento.
4. Classificao:
As descries da disfuno neuromuscular do trato urinrio inferior devem ser individualizadas, por no existirem duas
leses nervosas (no importa quo semelhante elas so) que resultem no mesmo tipo de disfuno. O comit de
padronizao para a International Continence Society tentou criar uma classificao funcional que fosse fcil de
compreender:
Detrusor Normal (N), hiper-reflxico (+), hipo-reflxico (-)
Esfncter estriado Normal (N), hiperativo (+), incompetente (-)
Sensao Normal (N), hipersensvel (+), hipossensvel (-)

4.1. Bexiga neuroptica causada por leses acima do centro de mico sacral:
Em sua maioria, as leses acima do nvel da medula espinhal onde se localiza o centro de mico causaro ESPASTICIDADE
VESICAL. Os arcos reflexos sacrais permanecem intactos, mas a perda da inibio dos centros superiores resulta em um
comportamento espstico da bexiga e do esfncter. O grau da espasticidade varia, dependendo da leso.
As leses comuns que ocorrem acima do tronco cerebral e que afetam a mico so: DEMNCIAS, ACIDENTES VASCULARES,
ESCLEROSE MLTIPLA, TUMORES E DISTRBIOS INFLAMATRIOS (ENCEFALITE/MENINGITE).
- Estas leses podem acarretar ampla gama de alteraes miccionais, como PRECIPITAO DA URGNCIA,
POLACIRIA, URINA RESIDUAL, RETENO URINRIA, INFECES RECORRENTES DO TRATO URINTIO E INCONTINNCIA
VOLUMOSA. Os sintomas variam, desde leve incapacitantes.
Qualquer volume de urina que chega na bexiga do paciente j eliminada o paciente urina com bastante
frequncia, mas com baixssimos volumes. Dessa forma, alm disso, o volume residual aumenta, pois o detrusor no
contrai de forma suficiente para eliminar toda a urina favorece a estase urinria e o surgimento de complicaes,
como infeco e obstruo.
Se a leso se deu acima do centro pontino da mico, em geral, no surge dessinergia entre o detrusor e o esfncter
estriado. Mas possvel que haja vazamento, visto que a necessidade de urinar pode no ser percebida, ou porque o
esfncter fica mais relaxado e no pode mais inibir a mico espontnea.
As leses de cpsula interna so acidentes vasculares e doena de Parkinson. Em pacientes com essas leses, observam-se
tanto distrbios espsticos como semiflcidos da mico.
Leses medula espinhal podem resultar de TRAUMATISMO, HRNIA DE DISCO INTERVERTEBRAL, LESES VASCULARES,
ESCLEROSE MLTIPLA, TUMOR, SIRINGOMIELIA OU MIELITE; ou pode ser IATROGNICA. Leses traumticas medula
espinham causam grande preocupao clnica. Espasticidade esfincteriana e dissinergia miccional podem levar
hipertrofia do detrusor, altas presses de mico, refluxo uretral ou obstruo uretral. Com o passar do tempo,
possvel que ocorra comprometimento da funo renal.
- Se a leso ocorrer em nvel cervical, frequentemente h uma condio associada conhecida como DISREFLEXIA
AUTONMICA, caracterizada por hipertenso, bradicardia, cafaleia, piloereo e sudorese. Nesses casos, a cefaleia pode
ser intensa e a hipertenso pode representar uma ameaa vida. O tratamento deve ser imediato. A introduo de um
cateter, que ser deixado no local para a drenagem aberta, elimina rapidamente a disreflexia.
Em resumo, a bexiga neuroptica espstica caracterizada por: reduo da capacidade; contraes involuntrias do
detrusor; elevadas presses intravesicais de mico; hipertrofia significativa da parede da bexiga; espasticidade da
musculatura estriada plvica e disreflexia autonmica nas leses de medula espinhal cervical.
4.2. Bexiga neuroptica decorrente de leses no nvel ou abaixo do centro sacral da mico:
A causa mais comum de bexiga neuroptica flcida a leso da medula espinhal ao nvel do centro da mico: S2-S4.
Outras causas de leso de clulas do corno anterior so INFECO POR POLIOVRUS OU HERPES ZOOSTER e FATORES
IATROGNICOS, como RADIAO ou CIRURGIA. Tambm pode ocorrer em diversos tipos de neuropatia, como diabetes
mellitus, tabes dorsal, anemia perniciosa e leses medula espinhal posterior.
Como frequncia, leses nessa regio so incompletas, e o resultado mais comum uma MESCLA DE COMPORTAMENTO
ESPSTICO COM ENFRAQUECIMENTO DA CONTRATILIDADE MUSCULAR. possvel que ocorra leve TRABECULAO DA
BEXIGA. O tnus do esfncter externo e dos msculos perineais fica diminudo.
comum que nesses casos NO HAJA INCONTINNCIA URINRIA, por causa do aumento compensatrio no reservatrio
da bexiga. Tendo em vista a baixa presso na bexiga, basta pequena resistncia de sada para proporcionar continncia. O
esvaziamento vesical pode ser conseguido por esforo, mas com sucesso varivel.
A bexiga do paciente se torna flcida e, com a perda da contrao voluntria do detrusor, o resultado um acmulo
de grande quantidade de urina na bexiga dessa forma, o paciente apresentar o que chamamos de incontinncia
paradoxal ou por transbordamento praticamente no h mico, apenas transbordamento de urina.
Em resumo, a bexiga neuroptica flcida caracterizada por: grande capacidade, ausncia de contraes voluntrias no
detrusor; baixa presso intra-vesical; leve trabeculao (hipertrofia) da parede da bexiga e diminuio do tnus do
esfncter externo.
BEXIGA ESPSTICA BEXIGA FLCIDA
Reduo da capacidade; Grande capacidade;
Contraes involuntrias do Ausncia de contraes
detrusor; voluntrias no detrusor;
Elevadas presses intravesicais Baixa presso intra-vesical;
de mico;
Leve trabeculao (hipertrofia)
Hipertrofia significativa da da parede da bexiga;
parede da bexiga;
Diminuio do tnus do esfncter
Espasticidade da musculatura externo.
estriada plvica
Disreflexia autonmica nas
leses de medula espinhal
cervical.

Observao Choque medular e recuperao da funo vesical aps trauma da medula espinhal:
Imediatamente depois de uma grave leso da medula espinhal ou do cone medular, independentemente do nvel, o
indivduo passa por um estgio de paralisia flcida, com parestesia abaixo do nvel da leso a musculatura lisa do
detrusor e do reto ficam afetadas. O resultado um superenchimento do detrusor, at um ponto em que ocorre
incontinncia paradoxal e impactao retal.
O choque medular pode se prolongar de algumas semanas at 6 meses (em geral 2-3 meses). Geralmente, a resposta
reflexa no msculo estriado est presente desde o momento da leso, mas sofre supresso. Com o tempo, a excitabilidade
reflexa da musculatura estriada progride at atingir um estado espstico O msculo liso, por sua vez, demora muito mais
para desenvolver essa atividade hiperreflexa e, ao contrrio do msculo estriado, perda a capacidade de resposta
espontnea depois da leso. Portanto, a regra : OCORRNCIA DE RETENO URINRIA NOS PRIMEIROS MESES
SUBSEQUENTES LESO.
Dessa forma, fica indicada a REALIZAO PERIDICA DE ESTUDOS URODINMICOS para monitorizao do retorno
progressivo do comportamento reflexo armazenamento de urina sob baixa presso pode ser controlado por
CATETERIZAO INTERMITENTE, e o armazenamento sob alta presso deve ser SOLUCIONADO DE IMEDIATO para se
evitarem problemas com o trato urinrio superior.
5. Diagnstico:
O diagnstico de um distrbio vesical neuroptico depende da HISTRIA + EXAME FSICO + EXAMES RADIOLGICOS +
EXAMES UROLGICOS + EXAMES URODINMICOS + EXAMES NEUROLGICOS.
5.1. Bexiga neuroptica espstica:
Introduo: resulta de dano neural parcial ou completo acima do cone medular (T12). A bexiga funciona no nvel dos
reflexos segmentares, sem regulao eficiente por parte dos centros cerebrais superiores.
Clnica: a gravidade dos sintomas depende do local e da extenso da leso. Os sintomas incluem mico involuntria, que
costuma ser frequente, espontnea, escassa e induzida por espasmos nas extremidades inferiores. Em casos de leses
torcicas altas e cervicais, a distenso da bexiga pode causar disreflexia autnoma.
Achados laboratoriais: praticamente todos os pacientes so acometidos por uma ou mais ITUs durante a fase de
recuperao do choque medular, o que devido necessidade de drenagem por cateter, intermitente ou contnua.
Estase urinria, imobilizao prolongada e infeces do trato urinrio predispem formao de clculos. A funo renal
pode ser normal ou prejudicada, dependendo da eficcia do tratamento e ausncia de complicaes (hidronefrose,
pielonefrite, calculose). Ocorrer uremia se o paciente no for tratado adequadamente e examinado a intervalos regulares.
Achados radiolgicos: a obteno peridica de cistografias retrgradas essencial, porque comum haver complicaes.
Bexiga trabeculada, colo dilatado, cicatrizao pielonefrtica, hidronefrose, litase e dilatao de uterer podem ser
encontrados na USG. A RNM particularmente til, pela possibilidade de visualizao sagital do colo vesical e zonas
uretrais posteriores.
Exame com instrumentos: citoscopia e pan-endoscopia ajudam a avaliar a integridade da uretra, alm de identificar
estenose uretral.
Estudos urodinmicos: revelaro uma bexiga de baixo volume com dissinergia espstica do esfncter externo. No so
incomuns presses de mico elevadas na bexiga e esfncter externo.
5.2. Disfuno neuromuscular levemente espstica:
Introduo: leses incompletas do crtex cerebral, tratos piramidais ou medula espinhal podem enfraquecer, mas no
abolir, a supresso cerebral. As causas comuns so tumores cerebrais, doena de Parkinson, esclerose mltipla,
demncias, acidentes cerebrovasculares, prolapso de disco ou leso parcial da medula espinhal.
Clinica: polaciria, nictria e urgncia so os sintomas principais. Hesitao, intermitncia, dupla mico e urina residual
tambm so comuns.
Achados radiolgicos: nos estgios iniciais, so mnimas as alteraes radiolgicas evidentes. Comumente, esto
evidentes baixo volume e leve trabeculao da bexiga.
Exame com instrumentos: citoscopia e uretroscopia nada revelam de importante.
Estudos urodinmicos: achados semelhantes bexiga neuroptica espstica, mas em menor escala.
5.3. Bexiga flcida (atnica):
Introduo: leso direta inervao perifrica da bexiga ou aos segmentos sacrais S2-S4 da medula espinhal resulta em
paralisia flcida da bexiga. Caracteristicamente, a capacidade grande, a presso intravesical baixa, e as contraes
voluntrias esto ausentes. Tendo em vista que o msculo liso est intrinsecamente ativo, podem ser observadas
trabeculaes delicadas na bexiga. As causas comuns so: traumatismo, tumores, tabes dorsalis, anomalias congnitas
(espinha bfida, mielomenigocele).
Clnica: h paralisia flcida e perda da sensao afetando os msculos e dermtomos inferiores ao nvel da leso. O
principal sintoma urinrio a reteno com incontinncia paradoxal. Pacientes do sexo masculino perdem suas erees.
As presses intravesicais de armazenamento permanecem inferiores resistncia uretral. Os reflexos nas extremidades
permanecem hipoativos ou esto ausentes. A sensibilidade est diminuda ou ausente.
Achados laboratoriais: a repetio da urianlise a intervalos regulares no menos importante nesse grupo do que em
outros. Insuficincia renal secundria a pielonefrite, hidronefose e formao de clculo tambm podem ocorrer.
Achados radiolgicos: uma cistografia pode evidenciar hipertrofia e paredes lisas no msculo detrusor. Fraqueza da coluna
vertebral lombar pode ser evidenciada em RX. USG importante para avaliar integridade dos tratos urinrios superior e
inferior.
Exame com instrumentos: citoscopia e uretroscopia realizadas algumas semanas ou meses depois da leso confirmaro a
flacidez e arreflexia do esfncter e do assoalho plvico; comumente, o colo da bexiga est afunilado e aberto, e a bexiga
deve estar dilatada e com paredes lisas. A integridade dos orifcios uretrais tem que ser normal.
Estudos urodinmicos: o perfil pressrico uretral reflete o baixo tnus dos esfncteres liso e estriado. As presses de
enchimento da bexiga so baixas. As contraes do detrusor so fracas ou esto ausentes. A mico, quando ocorre,
efetivada por esforo ou pela manobra de Cred (estmulo ttil da regio da bexiga). A percepo do enchimento fica
significativamente diminuda, e resulta em geral da distenso do peritnio ou abdominal.
Hipersensibilidade de denervao: esse teste classicamente realizado pela administrao de cloreto de betanecol faz-
se uma cistometria depois de 20 minutos, e os resultados so comparados. No um teste que verifica a integridade do
reflexo da mico em si, mas demonstra a hipersensibilidade da denervao em bexigas flcidas e diferencia essa condio
da leso miognica.
6. Diagnstico diferencial:
Cistite, uretrite crnica, irritao vesical secundria um distrbio psiquitrico, cistite intersticial, cistocele, obstruo
infravesical, etc.
O grande ponto diferencial nesses casos a investigao de doenas ou leses neurolgicas presentes.
7. Tratamento:
O tratamento de qualquer forma de bexiga neuroptica orientado pela necessidade de restaurar a bexiga a atividade de
baixa presso. Se essa meta for atingida, a funo renal ser preservada, a continncia restaurada, e as infeces sero
mais prontamente controladas.
7.1. Tratamento do choque medular:
Durante o momento do choque medular, algum tipo de drenagem vesical deve ser imediatamente institudo e mantido.
Comprovou-se que o CATETERISMO INTERMITENTE a melhor forma de tratamento esse procedimento evita a ocorrncia
de ITU, alm das complicaes de um cateter de demora (ex: estenose uretral, abscessos, eroses, clculos). O cateter
deve ser trocado a cada 2-3 semanas.
Cistostomia suprapbica uma alteranativa em casos de complicaes relacionadas ao cateter.
Com o retorno gradual da excitabilidade reflexa perifrica, preciso proceder a uma avaliao urodinmica. H
necessidade de cistografia para excluso de refluxo. O estudo urodinmico deve ser repetido a cada 3 meses, enquanto a
espasticidade estiver melhorando e, depois disso, anualmente, para verificar a possibilidade de complicaes do trato
urinrio superior.
Ingesto de diria de lquidos (2-3 litros/dia) + movimentao o mais precoce possvel do paciente so medidas que
reduzem a estase urinria e a concentrao de clcio na urina, bem como reduzem o risco de infeco.
7.2. Tratamento da bexiga neurognica espstica:
Para que se possa considerar que houve reabilitao da bexiga a um estado funcional, o paciente deve ser capaz de contar
com 2-3 horas entre mices, sem incontinncia durante esse intervalo.
Paciente com capacidade vesical razovel: aqui, a mico pode ser iniciada com o uso de tcnicas de disparo percutir o
abdome sobre a regio supra-pbica, apertar o pnios ou arranhar a pele do baixo abdome, genitlia ou coxas. Pode ser
complementado com o uso de drogas anticolinrgicas em baixas doses.
Paciente com capacidade vesical funcional significativamente reduzida: se a capacidade funcional da bexiga for
inferior a 100ml, poder ocorrer mico involuntria com frequncia de at 15/15 minutos. Em primeiro lugar, preciso
excluir a possibilidade de que a reduo na capacidade funcional da bexiga no se deva a um grande volume residual de
urina. Ento, como o uso de tcnicas de disparo no funciona de forma satisfatria aqui, medidas alternativas devem ser
empregadas:
- Cateter de demora permanente, com ou sem medicao anticolinrgica;
- Cateter tipo preservativo + bolsa presa na perna em homens somente se os volumes urinrios residuais foram
pequenos e se o paciente no tiver presses vesicais superiores a 40cmH2O na avaliao urodinmica (caso um destes
fatores esteja presente, h alto risco de obstruo ou refluxo);
- Esfincterectomia em homens apenas quando outras opes fracassarem, por ser irreversvel;
- Rizotomia sacral - converso da bexiga espstica para uma bexiga flcida, com posterior tratamento para bexiga flcida.
H necessidade de seco cirrgica completa das razes S3 e S4. Esses procedimentos podem causar perda de erees
reflexas, e a deciso de realiz-los deve ser tomada de acordo com essa realidade;
- Neuroestimulao das razes de nervos sacrais, para conseguir evacuao da bexiga;
- Desvio urinrio em casos de deteriorao progressiva e irreversvel do trato urinrio superior. H diversos
procedimentos possveis, como: conduto ileal de rotina, ureterostomias cutneas, transureteroureterostomia, ou
reservatrio urinrio no-refluxante (ex: bolsa de Mainz, bolsa de Koch);
- Em mulheres, se os mtodos farmacolgicos no forem bem sucedidos, como no h opo de fazer esfincterectomia,
deve-se considerar a converso cirrgica para um sistema flcido e de baixa presso, ou para desvio urinrio.
Medicamentos parassimpaticolticos: devido natureza crnica da bexiga neuroptica, nem sempre os pacientes desejam
tolerar seus efeitos colaterais. A alternativa usar frmacos diferentes de forma alternada ou associar com relaxantes da
musculatura esqueltica. Esses medicamentos podem no ser efetivos se a incontinncia for resultado do relaxamento
esfinctrico no inibido ou de mudanas na complacncia da parede da bexiga.
Toxina botulnica A: injeo no msculo detrusor para tratamento da hiperreflexia.
Instilao intravesical de capsaicina ou resiniferatoxina: so neurotoxinas especficas para aferentes de fibra C. Depois de
uma leso medula espinhal, aferentes da fibra C proliferam na mucosa vesical, e esto envolvidos na hiperreflexia do
detrusor.
Neuroestimulao (marca-passo vesical): neuroprteses esto se transformando em alternativa estabelecida para o
tratamento de distrbios vesicais neuropticos seletivos.
7.3. Tratamento da bexiga neurognica flcida:
Se a leso neurolgica destruir completamente o centro da mico, o paciente no poder obter eliminao da urina sem
presso suprapbica manual, ou seja, a manobra de Cred. possvel efetivar a evacuao da bexiga por esforo,
utilizando os msculos abdominais e diafragmticos para elevar as presses intra-abdominais.
Leses incompletas/parciais da medula espinhal inferior (T10-T11) resultam em bexiga espstica e em esfncter fraco ou
fracamente espstico. Ento, a incontinncia pode ser decorrente da contrao espontnea do detrusor.
Treinamento e cuidados com a bexiga: em uma leso parcial do neurnio motor inferior, a eliminao de urina deve ser
tentada exatamente a cada 2 horas, para evitar vazamentos embaraosos.
Cateterismo intermitente: qualquer paciente com capacidade vesical adequada pode ser beneficiado pela drenagem
intermitente regular por cateter a cada 3-6 horas. Esse mtodo se tornar contraindicado se o paciente demonstrar
refluxo ureteral.
Cirurgia: fica indicada resseco transuretral para hipertrofia do colo da bexiga ou crescimento da prstata qualquer
uma dessas situaes pode causar obstruo infra-vesical e reteno de urina residual. A incontinncia urinria completa,
causada por incompetncia do esfncter, pode ser tratada pelo implante de um esfncter artificial mas, para que esse
procedimento seja bem sucedido, a presso da bexiga deve ser baixa. Nesse grupo de pacientes, a incontinncia pode ser
tratada com medicamentos ou por neuroestimulao, se o problema for resultante de espasticidade vesical leve.
Medicamentos parassimpaticomimticos: so teis por ajudarem na evacuao da bexiga. Podem ajudar no tratamento
sintomtico dos tipos mais brandos de bexiga neuroptica flcida. O cloreto de betanecol o frmaco utilizado
7.4. Controle da incontinncia urinria depois da alta hospitalar:
Depois da alta hospitalar, muitos homens com bexiga espstica ficam dependentes de um cateter ligado um
preservativo (uropen) para proteo contra vazamentos e para uma coleta da urina.
8. Complicaes:
As principais so infeco recorrente do trato urinrio, hidronefrose secundria ao refluxo ou a obstruo ureteral, e
formao de clculos. Os principais fatores contributivos para essas complicaes so a presena de urina residual,
presses intravesicais altas e contnuas e imobilizao. Outras complicaes so:
- Amiloidose renal: a causa mais comum de morte em pacientes com bexiga neuroptica.
- Disfuno sexual: homens que sofrem leses traumticas da medula espinhal ou cauda equina apresentam graus variveis
de disfuno sexual.
- Disreflexia autonmica: comportamento reflexo com mediao simptica, deflagrado por resposta aferente sacral
medula espinhal. H indicao de cateterismo imediato. Demonstrou-se que a nifedipina VO alivia essa sndrome, quando o
medicamento administrado 30 minutos antes da cistoscopia.
9. Prognstico:
A maior ameaa a leso renal progressiva (pielonefrite, calculose e hidronefrose). Os avanas melhoraram a sobrevida.
 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (HPB)
1. Introduo:
HPB uma entidade definida pela proliferao de clulas do epitlio e estroma prosttico, formando um tecido nodular
adenomatoso. Esse processo geralmente provoca um aumento do volume da glndula, associado a uma histria clnica de
sinais e sintomas obstrutivos/irritativos, cuja origem no pode ser atribuda a nenhuma outra causa, como prostatite ou
cncer.
A maioria dos indivduos com esse diagnstico tem prstatas com mais de 20 gramas, quando avaliados por USG, e fluxo
urinrio mximo inferior a 15 ml/s na presena de volume miccional superior a 150 ml, como demonstrado na avaliao
urodinmica.
Podemos dividir a prstata em 3 regies anatomo-histolgicas: (1) zona central ou periuretral, composta por glndulas
curtas; (2) zona perifrica, constituda por glndulas ramificadas e longas; (3) zona de transio, que abraa a uretra
prosttica a partir da regio anterior. As regies central e perifrica so separadas por uma fina camada de tecido
fibroelstico: a cpsula cirrgica.

2. Etiopatogenia:
Idade avanada e presena de andrognios so os principais determinantes do surgimento de HPB. O aparecimento de
manifestaes clnicas de HPB antes dos 65 anos em um parente de 1 grau tambm um fator de risco. O componente
gentico aumenta em 3-4x o risco.
O processo de HPB instala-se inicialmente na zona de transio, situada em torno da uretra. Neste local, surge uma
proliferao de ndulos formados por tecido glandular (adenomatosos); em seguida, ndulos compostos por estroma
fibromuscular comeam a se acumular na zona central periuretral.
3. Fisiopatologia:
O processo de obstruo uretral pode ser decorrente de um efeito mecnico, secundrio ao crescimento prosttico
exagerado, e/ou de um efeito funcional, relacionado contrao de fibras musculares do colo vesical, cpsula e estroma
prosttico. Essas fibras, ricas em receptores alfa-adrenrgicos, tendem a se contrair por influncia do SNS, aumentando o
grau de obstruo uretral este mecanismo explica os quadros de prostatismo em pacientes com prstatas pouco
volumosas, bem como explica a variao dos sintomas obstrutivos ao longo do tempo.
Alm disso, alteraes vesicais esto presentes com o aparecimento da obstruo uretral, o detrusor de hipertrofia, na
tentativa de manter um fluxo urinrio normal. Como consequncia dessa hipertrofia, h diminuio da complacncia e da
capacidade vesical, levando ao aparecimento de sintomas miccionais irritativos, como urgncia, polaciria, incontinncia
de urgncia e reduo do volume miccional.
E a, a prstata serve pra alguma coisa? um rgo que serve para produzir 10% da composio do smen dentre eles, o
PSA e substncias que do a colorao esbranquiada ao smen e que facilitam a vida do espermatozide. Fora isso, s
serve para dar problema: HPB e cncer.
HPB e cncer so entidades INDEPENDENTES. HPB no fator de risco para CA de prstata.
A HPB surge na zona de transio, poro que envolve a uretra por isso gera sintomas obstrutivos. O cncer, por sua
vez, nasce na zona perifrica.
Por isso o toque retal to importante, pois pode identificar o CA nas zonas iniciais, com um ndulo ou endurecimento. No
incio do processo, assintomtico. S vai desenvolver sintomas numa fase mais avanada.
4. Manifestaes clnicas:
As manifestaes clnicas costumam ser oscilantes, com perodos de
melhora, que podem durar meses ou anos, intercalados com fases de
recrudescncia. Outro aspecto importante que a intensidade e o grau de
desconforto dos sintomas no necessariamente so proporcionais ao
volume da prstata ou ao rebaixamento do fluxo urinrio.
5. Complicaes do HPB:
Pode haver reteno urinria aguda; infeco urinria e prostatite; litase
vesical; falncia do detrusor; insuficincia renal aguda ou crnica;
hematria.
6. Diagnstico:
Histria clnica + toque retal + exames complementares. Embora no
exista um nico exame capaz de confirmar o diagnstico, este deve ser
considerado num paciente com quadro compatvel, excludas outras
patologias que se apresentem de forma semelhante.
A estratgia diagnstica comea por uma boa histria clnica, um toque retal, um exame de urina e uma dosagem
plasmtica das escrias nitrogenadas (ureia e creatinina) e PSA (antgeno prosttico especfico).
- Histria clnica: pesquisar febre; sintomas neurolgicos associados; hematria; histria de trauma; uso de drogas
anticolinrgicas ou simpaticomimticas; idade.
- Toque retal: a prstata costuma estar aumentada, mas de consistncia fibroelstica e com sulco interlobular preservado.
O volume prosttico no tem, necessariamente, relao com a intensidade da obstruo urinria. A presena de ndulos
endurecidos sugestiva de adenocarcinoma e sempre indica a bipsia transretal.
- Exames obrigatrios:
-> EAS: descartar infeco ou prostatite. A presena de hematria deve estimular a solicitao de USG de vias urinrias,
para afastar um CA urogenital.
-> Ureia e creatinina: avaliar a presena de uma importante complicao da HPB nefropatia obstrutiva, bem como a
presena de outras nefropatias (hipertensiva, diabtica, etc).
-> PSA: pode estar elevado em qualquer patologia prosttica inflamatria ou neoplsica. Em pacientes com > 60 anos, o
valor normal inferior a 4. Na HPB, costuma estar na faixa entre 4-10 ng/ml. Mas, importante reconhecer que
pacientes podem ter cncer mesmo com o PSA nesta faixa, apesar de ser mais comum quando > 10 ng/ml. Quanto
maior o tamanho da prstata, maior o PSA.
- Exames no obrigatrios:
-> US transabdominal: avaliar morfologia dos rins, bexiga e ainda estimar o peso prosttico.
-> Urofluxometria: recomendvel no diagnstico inicial, durante ou depois do tratamento, para determinar a eficcia
da terapia. Por ser um mtodo no invasivo e de importncia clnica, dever ser realizado antes de qualquer proposta
teraputica. A partir do fluxo urinria mximo (Qmax) < 15 ml/s, no possvel distinguir entre obstruo e hipotonia
vesical. Fluxos mximos inferiores a 10 ml/s sugerem obstruo do colo vesical. Falsos diagnstico podem ser sugeridos
devido a fortes contraes vesicais na presena de obstruo (velocidade elevada), ou de contraes fracas da bexiga na
ausncia de obstruo (velocidade baixa). Tal exame deve ser realizado no mnimo duas vezes e no tem valor quando o
volume urinrio for menor que 150ml. O teste considerado padro-ouro para diagnstico de obstruo do orifcio vesical
consiste em se documentar presso vesical elevada em relao ao fluxo de urina.
-> Resduo urinrio ps-miccional: poder ser avaliado por USG transabodminal ou cateterismo vesical. Quando a urina
residual for maior que 300ml, h risco de comprometimento do trato urinrio superior.
7. Diagnstico diferencial:
Bexiga do idoso, bexiga neurogncia, ITU, prostatite, clculo vesical, clculo do ureter distal, neoplasia.
8. Tratamento:
Quais so as opes teraputicas?
(1) Observao e acompanhamento;
(2) Terapia farmacolgica;
(3) Tratamento intervencionista
A observao e o acompanhamento anual esto indicados em
pacientes com sintomas leves e sem complicaes (escore de
sintomas entre 0 e 7). Esta modalidade tambm se aplica a pacientes
que no querem iniciar o tratamento medicamentoso ou
intervencionista.
O tratamento farmacolgico est indicado nos pacientes com
sintomatologia moderada (escore de sintomas entre 8 e 19). Este
tratamento deve ter morbidade mnima, boa aceitao pelo paciente e
no interferir em sua qualidade de vida.
O tratamento intervencionista est indicado para pacientes com
sintomatologia grave (escore de sintomas entre 20 e 35). Embora
estes pacientes tenham na cirurgia a forma de tratamento mais eficaz,
algumas particularidades devem ser levadas em considerao, como
idade muito avanada, doenas graves que contraindiquem a cirurgia e o
prprio desejo do paciente de se submeter cirurgia.
8.1. Tratamento farmacolgico:
Bloqueadores alfa1-adrenrgicos:
medida que a prstata cresce, ela aumenta seu tnus, visto que as fibras do colo vesical so estimuladas, por seus
receptores alfa-adrenrgicos, que comprimem a uretra, gerando sintomas obstrutivos. Logo, tambm devo utilizar um
medicamento que inibe os receptores alfa-adrengicos TAMSULOSIN 0,4mg 1x/dia, que relaxa a via urinria.
Os alfa1-bloqueadores (Tamsulosin) so especficos para estes receptores
na prstata. Esto indicados para o paciente com HPB,
independentemente do volume prosttico, e nas seguintes
circunstncias:
- Sintomticos sem indicao absoluta de cirurgia;
- Com indicao cirrgica, mas que no aceitam operar;
- Com contraindicao cirurgia;
- Que aguardam a cirurgia;
- Profilaxia de reteno urinria em pacientes submetidos cirurgias
intercorrentes.
Seus principais efeitos colaterais so: hipotenso postural, tonturas,
cefaleias e fraqueza.
Inibidores da 5-alfa-redutase:
Para inibir o crescimento hormonal na HPB, fornecemos um medicamento que inibe essa enzima FINASTERIDA 5mg
1x/dia.
Toda teraputica antiandrgena interfere nos nveis sricos do PSA. A utilizao de finasterida reduz os nveis sanguneos
em 50%, embora ainda no se saiba quais as consequncias sobre deteco precoce do cncer de prstata. Tal informao
deve ser dada ao paciente. Desta forma, a maneira mais simples de lidar com essa interferncia seria dobrar o valor do PSA
encontrado e trabalhar com o resultado como de costume.
 Terapia combinada:
Ento, posso fazer ao mesmo tempo, para o paciente com HPB,
FINASTERIDA + TAMSULOSIN.
Diversos estudos concluram que a terapia combinada deve ser usada em
pacientes com sintomas obstrutivos importantes e com prstatas de
grande volume.
8.2. Tratamento cirrgico:
As intervenes cirrgicas continuam representando a modalidade mais
eficiente para alvio dos sintomas e das complicaes da doena.
Caso o tratamento clnico no d jeito, partimos para o tratamento
cirrgico RESSECO TRANSURETRAL.
Mas, em pacientes com prstata > 80g, adotamos a PROSTATECTOMIA
ABERTA.
Na apostila, h citao de prstata < 100g e pacientes com
complicaes locais da HPB, como litase ou divertculos locais. Nesses
casos, optar pela PROSTATECTOMIA ABERTA.

A prostatectomia aberta e a resseco transuretral (RTUP) possuem eficincia de 90%. A ausncia de benefcio nos 10%
restantes e o carter mais agressivo das intervenes cirrgicas estimulou o desenvolvimento de tcnicas minimamente
invasivas para o tratamento de HPB, incluindo a termoterapia, ablao por laser, ablao por radiofrequncia com
agulhas, USG focal e emprego de endoprteses uretrais. Destes mtodos, apenas a ablao por laser e a aplicao de
endoprteses tm-se acompanhado de resultados mais consistentes e, por isso, so utilizados na prtica.
- Ablao por laser: permite a destruio da massa prosttica sem sangramento. Por isso, indicada em pacientes com
distrbio da coagulao ou recebendo anticoagulantes, nos quais o procedimento pode ser executado sem interrupo da
medicao.
- Endoprteses uretrais: so de rpida aplicao, o que permite a realizao do procedimento sob anestesia local e
sedao do paciente. So particularmente indicadas nos pacientes sem condies cirrgicas e manifestaes exuberantes
de prostatismo ou portando sondas de Foley por perodos prolongados.
- Estes dois procedimentos so denominados de adenectomia prosttica em vez de prostatectomia, uma vez que a
prstata verdadeira, comprimida lateralmente em uma cpsula cirrgica fibromuscular e acinar, mantida aps a remoo
dos elementos adenomatosos centrais e pode ser a origem de um futuro carcinoma prosttico.
9. Preparo pr-operatrio:
Uso de antibiticos: o uso de antibioticoprofilaxia controversa. Existem alguns esquemas recomendados de acordo com a
cultura de urina, utilizando cefalosporinas e fluoroquinolonas:
Profilaxia para TVP: muitos autores recomendam. O uso de heparina de baixo
pelo molecular til. A deambulao precoce sempre recomendada.
Anestesia: a anestesia para procedimentos cirrgicos sobre a prstata deve ser
feita por bloqueios anestsicos peridurais ou intra-raquidianos. Em situaes de
exceo, essas tcnicas anestsicas devem ser modificadas, podendo ser
utilizada a anestesia geral com intubao endotraqueal.
10. Consideraes extras:
A complicao intraoperatria mais importante da RTUP a sndrome de
intoxicao hdrica, que decorre da absoro exagerada, pelo leito prosttico
cruento, da soluo salina no inica e hipotnica empregada para irrigao
vesical durante o procedimento. Ocorre em 2% dos pacientes e caracterizada
por hiponatremia, confuso mental, nuseas e vmitos, hipotenso arterial,
bradicardia e distrbios da viso, decorrentes de diminuio da osmolaridade
plasmtica. O risco dessa complicao aumenta em casos de prstatas acima de
60g ou quando o tempo cirrgico ultrapassa 90 minutos. O tratamento feito com diurticos de ala ou infuso lenta de
soluo salina a 3%.
As complicaes tardias incluem incontinncia, sendo secundria leso do esfncter urinrio externo ou hiperatividade
do detrusor no diagnosticada, e contratura do colo vesical secundria fibrose ps-operatria. Disfuno ertil,
aspermia e ejaculao retrgrada podem ocorrer por leso de determinadas estruturas.
Nos casos de prostatectomia suprapbica, mtodo de eleio em situaes onde a via endoscpica impossvel (anquilose
do quadril, estenose de uretra), ou em afeces vesicais associadas (clculos e divertculos) no passveis de correo por
via endoscpica e em prstatas muito volumosas, a complicao perioperatria mais comum a perda excessiva de sangue.
Aproximadamente 15% dos pacientes operados requerem transfuses sanguneas. Se o sangramento surgir no ps-operatrio
e for grave, pode requerer fulgurao transuretral ou reexplorao cirrgica. Porm, na maioria dos casos, pode ser
facilmente manejado com irrigao contnua da bexiga.
 CNCER DE PRSTATA
1. Introduo:
Nasce na zona perifrica. acessvel ao toque retal. Muita coisa
mudou desde 2010.
O principal tipo histolgico (95%) o adenocarcinoma acinar.
Possui como fatores de risco: histria familiar positiva, raa
negra, mutao BRCA 1 e 2, IGF-1, dieta rica em gorduras,
obesidade, idade (quanto mais velho, maior a chance) estudos
mostraram que 70% dos pacientes com mais de 80 anos tem CA
de prstata ( melhor no investigar... ele tem uma leso
histolgica oculta - vai morrer de outra coisa).
Tabagismo e etilismo NO so fatores de risco!
HPB NO fator de risco!
Qual o CA mais frequente no sexo masculino? Carcinoma de pele no melanoma. Em segundo lugar, prstata.
E no feminino? Carcinoma de pele no melanoma. Em segundo lugar, mama.
Essa curiosidade serve para mostrar que os dois CA vices em prevalncia possuem relao com mutaes genticas nos
genes BRCA 1 e 2.
2. Etiopatogenia:
O CA de prstata classificado em 2 subgrupos: (1) leso histolgica clinicamente oculta ou latente e (2) doena
clinicamente manifesta. Existem dois grandes passos na etiopatognese da doena: (1) iniciao, que cria a doena
latente e (2) progresso, que torna a doena clinicamente manifesta. So fatores de risco para CA de prstata todos os
eventos capazes de promover iniciao e/ou progresso do processo de transformao neoplsica da clulas prosttica.
O paciente que tem uma leso histolgica sintomtica o que temos que abordar. Mas, como separar um paciente com
leso histolgica sintomtica e leso histolgica oculta? justamente isso que o screening no mostra PSA e toque retal
no conseguem fazer essa diferenciao. Logo, o screening ruim nesse aspecto no marca o indivduo que vai morrer.
Apesar de ser importante para o diagnstico precoce, no impede o bito (somente de uma minoria).
3. Manifestaes clnicas:
Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe o diagnstico numa fase completamente assintomtica,
com um tumor de pequeno volume restrito zona perifrica da glndula.
Sintomas de obstruo urinria (hesitao, jato intermitente e/ou fraco) acompanham a doena localmente avanada
que invade a uretra ou o colo vesical, fazendo diagnstico diferencial com HPB nesse contexto, apontam para um
diagnstico de CA de prstata a coexistncia de hematria e, principalmente hematoespermia, achados no esperados
na HPB isolada.
So indcios de disseminao linftica locorregional (com obstruo de linfonodos plvicos) o surgimento de edema de
membros inferiores e uma vaga sensao de desconforto plvico ou perineal constante.
As metstases esquelticas costumam ser indolores no incio, mas, com o tempo, queixas como dor ssea crnica (lombar,
plvica, quadril) e/ou aguda (fratura patolgica) vo se tornando mais frequentes.
4. Screening:
4.1. American Urological Association (2013):
- No fazer em < 40 anos e > 70 anos.
- Entre 40-55 anos: fazer se histria familiar positiva e negros.
- Entre 55-69 anos: considerar fazer. No obrigatrio.
- O screening no deve ser feito se a expectativa de vida for < 10-15 anos.
Faz toque retal e PSA se um dos dois for positivo: USG transretal com bipsia (so feitas 12 bipsias em locais
diferentes).
O que um toque suspeito? Ndulo na zona perifrica ou prstata endurecida ao toque ou assimetria lobar acentuada.
PSA: se acima de 3 ng/ml, realizar bipsia. Se abaixo desse valor, fazer a cada 2 anos ou mais (e no anualmente).
Mas, se > 3, podemos optar por no realizar bipsia se idade prxima aos 70, HPB volumosa ou com suspeita de
inflamao vale o julgamento do urologista.
Os refinamentos do PSA so considerados secundrios como recurso para bipsia! O que seriam esses refinamentos?
- Velocidade do PSA: > 0,75 ng/ml por ano (mesmo estando abaixo de 3 ng/ml) fazer bipsia.
- Idade do paciente.
- Relao PSA livre/PSA total.
- Densidade do PSA.
4.2. Sociedade Brasileira de Urologia:
- Entre 50-75 anos: deve ser feito se expectativa de vida for > 10 anos. Vov fitness faz. Vov velhote no faz.
- A partir dos 45 anos se histria familiar positiva ou negros.
Faz toque retal e PSA se um dos dois for positivo: USG transretal com bipsia (so feitas 12 bipsias em locais
diferentes).
PSA: aqui, o valor de corte para realizao da bipsia > 4 ng/ml. Porm, para homens < 60 anos este valor passa a
ser 2,5 ng/ml mesmo assim, cabe ao mdico avaliar individualmente o ponto de corte do PSA.
O seguinte derivativo do PSA pode ser utilizado:
- Velocidade de crescimento > 0,75 ng/ml/ano (> 0,4 em pacientes jovens);
A periodicidade do screening tambm deve ser individualizada:
- PSA < 1 ng/ml: PSA + toque retal a cada 2-4 anos;
- PSA > 1 ng/ml/negros ou histria familiar positiva: PSA + toque retal anualmente.
5. Diagnstico:
Toque retal: s detecta leses mais perifricas, localizadas na face lateral e/ou posterior da glndula. Em 25-35% das
vezes o CA de prstata se localiza em outras topografias.
PSA: prstata especfico e no cncer especfico. um marcador laboratorial exclusivo de dano ao epitlio
prosttico, aumentando no apenas no cncer, mas tambm em condies no-neoplsicas. Aps procedimentos como
bipsia e RTU de prstata, devemos aguardar 8-10 semanas para dosar o PSA no sangue, pois antes disso ele pode se
encontrar alterado. A prpria ejaculao pode alterar o PSA.
- Depois de uma prostatectomia radical, espera-se que o PSA se torne indetectvel dentro de, no mximo, 6 semanas. Um
PSA que zera e depois volta a subir provavelmente indica recidiva tumoral.
Bipsia transretal guiada por USG: o mtodo de escolha para a confirmao histopatolgica do diagnstico. O paciente
preparado com clister retal e antibioticoterapia profiltica (ciprofloxacino + metronidazol). Recomenda-se uma coleta
padronizada de, no mnimo, 12 fragmentos, englobando todos os setores da prstata. Mesmo assim, a taxa de falso-negativo
gira em torno de 10-35%. Serve para confirmar a suspeita do screening por este motivo, diante de forte suspeita clnica e
exame histopatolgico inicial negativo, deve-se repetir o exame em 8 semanas.
6. Estadiamento:
Para a realizao do estadiamento, so utilizados RNM ENDORRETAL + CINTILOGRAFIA SSEA.
RNM com sonda endorretal: mtodo de escolha para avaliar o T e o N.
Cintilografia ssea: ideal para avaliar o M. Mesmo assim, sua realizao s est indicada em pacientes com maior
probabilidade pr-teste de doena difusa. A solicitao rotineira deste exame no recomendada, pois se associa a uma
elevada taxa de falto-positivo. Modernamente, est indicada nas seguintes situaes: (1) PSA > 20; (2) Gleason maior ou
igual a 8; (3) Tumor T3 ou T4; (4) sintomasde metstase ssea.
6.1. Formas de disseminao:
- Local: reto, bexiga, vescula seminal;
- Linftica: linfonodos obturadores e, depois, para-articos;
- Hematognica: metstase ssea (esqueleto axial) leso do tipo blstica*: uma leso branca no RX, que ocorre de
forma contrria leso osteoltica. As clulas sseas trabalham mais e aumentam sua densidade ficam claras no RX.
(*) Em ordem decrescente de frequncia: coluna lombar -> fmur proximal -> pelve -> coluna torcica -> costelas.
(*) 2 CA causam leso blstica: prstata e mama.
6.2. TNM:

7. Escore de Gleason:
Soma das 2 histologias mais frequentes (so 5 tipos diferentes). Quanto
mais indiferenciado, pior.
Classifica a citoarquitetura tecidual em 5 graus distintos, sendo o grau 1 o
mais bem diferenciado (isto , o mais parecido com o tecido normal,
com formao de glndulas contidas dentro dos ndulos), e o grau 5 o
menos diferenciado (sem formaes glandulares, apenas clulas soltas
infiltrando o estroma ou formando cordes e ninhos). O importante
compreender que o Gleason se relaciona ao comportamento biolgico do
tumor e, por conseguinte, ao seu prognstico.

8. Tratamento:
At T3 = OPERA. Pro resto: terapia paliativa.
8.1. Doena localizada (estgios I e II):
Curativa: PROSTATECTOMIA RADICAL pode cursar com disfuno ertil (leso de nervos cavernosos) e incontinncia
urinria (leso do esfncter urinrio externo); ou RADIOTERAPIA CURATIVA, prefervel para pacientes de alto risco cirrgico
pode cursar com proctite actnica/diarreia (urgncia fecal).
LINFADENECTOMIA PLVICA no obrigatria em todos os casos, mas fortemente recomendada para pacientes com
maior chance de metstases linfonodais (tumor T3-4, PSA > 10, Gleason > 7).
NO se recomenda a hormonioterapia neoadjuvante (pr-operatria).
8.2. Doena avanada - T4, N1, M1 (estgios III e IV):
Paliativo: o padro-ouro a ORQUIECTOMIA BILATERAL (castrao cirrgica), maas.. Ningum quer se submeter a isso.
Normalmente, realiza-se terapia antiandrognica (goserelina agonista do GnRH/flutamida bloqueador do receptor de
andrognio).
Agonista do GnRH: por down-regulation, h diminuio da secreo de GnRH -> perda do estmulo de FSH e LH -> perda do
estmulo da produo de testosterona pelo testculo.
Bloqueadores do receptor de andrognio: reduzem a estimulao andrognica do tecido prosttico sem reduzir os nveis
sricos desse hormnio.
Na prtica mdica atual, o bloqueio andrognico feito na grande maioria dos pacientes com agonistas do GnRH em
monoterapia (goserelina subcutnea mensal). Alguns pacientes, no entanto, a fim de evitar ou amenizar os sintomas da
sndrome de deprivao andrognica*, preferem receber monoterapia com bloqueadores do receptor andrognico (ex:
bicalutamida 3x/dia) mesmo sabendo que esta ltima alternativa apresenta menor eficcia em termos de sobrevida.

Observao 1: a conduta expectante, com exame clnico e dosagem de PSA a cada 6 meses, pode ser adotada em pacientes
que possuem uma curta expectativa de vida por conta de uma idade mais avanada e/ou presena de comorbidades
significativas, bem como nveis no to altos de PSA, Gleason de baixo grau (2 a 4) e leso de pequeno volume.
Observao 2: vai chegar um momento em que a resposta terapia de deprivao andrognica vai se tornar resistente.
Nesta fase, pode-se instituir QUIMIOTERAPIA com drogas citotxicas, como o docetaxel.
Observao 3: nos casos de metstases sseas, a paliao da dor importante. Quando os sintomas so localizados (ex: dor
lombar, sinais de compresso neurolgica) a conduta de escolha a RADIOTERAPIA EXTERNA sobre as reas com metstase.
Sintomas difusos podem ser abordados com o uso de radioistopos sistmicos que se concentram no tecido sseo, como o
estrncio e o samrio. Bifosfonados tambm tem sido utilizados para reduzir o risco de fraturas.
 INFECO DO TRATO URINRIO (ITU)
1. Bacteriria assintomtica:
Introduo:
uma infeco urinria sem sintomas. A etiologia semelhante cistite e pielonefrite (predomnio gram-negativo) uma
das diferenas que, nesses casos, alm de uma melhor defesa do paciente, as bactrias envolvidas tm uma menor
capacidade de adeso.
Manifestaes clnicas e laboratoriais + diagnstico:
Por definio, o paciente no tem sintomas. Ou melhor, A paciente. Mulheres apresentam ndices mais elevados de
BA, aumentando com a idade, presena de diabetes e atividade sexual. Homens raramente apresentam, mesmo quando
diabticos.
Assim, ESTA paciente, por algum motivo (ex: cirurgia, gestante, etc), fez urinocultura que evidenciou crescimento
bacteriano.
Tanto em homens quanto mulheres, bacteriria assintomtica definida pela presena do mesmo micro-organismo em uma
contagem 105 UFC/ml. Em mulheres, ao p da letra segundo a ISDA, a definio deveria ser mais rigorosa, necessitando
de duas amostras consecutivas.
Em pacientes cateterizados (e, portanto, com menor grau de contaminao na coleta), esta definio se altera, sendo
caracterizada a partir de uma contagem 10 UFC/ml.
Observao: a presena de piria no fecha o diagnstico de bacteriria assintomtica!
Tratamento:
Tratar BA diminui o ndice de infeces sintomticas? No!
Tratar BA diminui o ndice de recorrncia de infeces? No!
Tratar BA diminui o ndice de ITU complicada? No!
Resumindo, na populao geral NO se deve tratar bacteriria assintomtica! As nicas excees a regra so:
GESTANTES e PACIENTES QUE SERO SUBMETIDOS PROCEDIMENTOS UROLGICOS INVASIVOS (em que o sangramento
mucoso esperado).
2. Cistite:
Introduo:
a inflamao/infeco da bexiga. Nesse caso, as bactrias conseguiram ascender bexiga, fizeram uma leso tecidual
a ponto de gerar sintomas, mas no conseguiram ascender ao trato urinrio superior.
Epidemiologia:
No grupo das ITUs sintomticas, 90% se devem cistite e 10% s pielonefrites. So muito mais prevalentes na mulher,
sobretudo as com maior atividade sexual e mais velhas.
Manifestaes clnicas e laboratoriais:
A histria clnica e o exame fsico so os dados mais importantes inicialmente. Os sintomas tpicos so DISRIA, AUMENTO
DA FREQUNCIA e URGNCIA URINRIA. NICTRIA, HESITAO, DESCONFORTO SUPRAPBICO, HEMATRIA
MACROSCPICA e URINA TURVA tambm costumam ocorrer.
A presena de febre ou dor em flanco nos sugere um quadro mais alto (cistite associada pielonefrite).
Diagnstico:
Embora o padro-ouro de qualquer ITU seja a URINOCULTURA, cistites no-complicadas podem ser tratadas apenas com
base na histria clnica.
- O exame de fita reagente (dipstick) deve ser realizado caso a avaliao no seja adequadamente elucidativa. O
tratamento emprico pode ser estabelecido quando houver teste do nitrito ou da esterase leucocitria positivos. Em
casos duvidosos, devemos insistir com seguimento ambulatorial, urinocultura e exame plvico. Exames negativos para
ambos os testes devem levar procura de outro diagnstico (cuidado: em gestantes e casos complicados esses testes no
so confiveis).
- Outro exame bastante til a urianlise, j que piria est presente em praticamente todos os casos. Hematria tambm
aparece em 30% dos casos e pode sugerir o diagnstico.
- A cultura de urina, segundo trabalhos mais recentes, se tornaria mais sensvel e especfica em pacientes sintomticos
utilizando valores mais baixos como referncia do que o habitual 10 para mulheres e 105 para homens.
Tratamento:
Sulfametoxazol + Trimetropim ou Ciproflaxino por 3 dias;
MED
Nitrofurantona (preferncia para grvidas) ou betalactmicos (amoxacilina, cefalexina) por 5-7 dias;
Fosfomicina em dose nica.
Cistite complicada ou recorrente devem ser tratadas por 7 dias. Podem ser utilizados tambm analgsicos urinrios para
alvio sintomtico, a exemplo da fenazopiridina.

Urologia
No complicada em mulheres: fluoroquinolonas (ex. norfloxacino 400 mg VO 12/12 hs) por 03 dias);
Fundamental
Complicada e em homens: fluoroquinolonas (ex. ciprofloxacino 500 mg VO12/12 hs) por 7 a 14 dias);
3. Pielonefrite:
Introduo:
A pielonefrite uma infeco aguda, geralmente bacteriana, dos rins e pelve renal. classificada didaticamente de duas
maneiras: no-complicada e complicada.
- No complicada: ocorre em pacientes com trato urinrio estruturalmente e neurologicamente normal.
- Complicada: as infeces so ditas complicadas quando acometem indivduos com anormalidades funcionais ou estruturais
do trato urinrio, incluindo a presena de cateteres vesicais e clculos urinrios. Em geral, infeces em homens,
gestantes, crianas ou pacientes hospitalizados podem ser tambm consideradas complicadas pelo alto risco de eventos
adversos.
Epidemiologia:
As ITUs representam a principal causa de infeco hospitalar. No perodo neonatal, os meninos so mais acometidos que
as meninas, devido a maior frequncia de malformaes congnitas no trato urogenital nos primeiros. A partir da infncia,
isso se inverte e a prevalncia se torna muito maior nas mulheres.
Fisiopatologia:
Independente dos fatores predisponentes individuais, a pielonefrite aguda ocorre em quase todos os pacientes atravs da
via ascendente de infeco ou seja, os micro-organismos entram na uretra, colonizam a bexiga, ascedem os ureteres at
a pelve renal e invadem o parnquima. Os principais eventos associados ITU, desde quadros baixos at quadros altos,
podem ser resumidos da seguinte maneira:
1) Colonizao uretral: na maioria dos casos, toda a histria comea pela colonizao da urina por bactrias aerbias de
origem fecal. Nas mulheres, elas atingem a bexiga de forma ascendente, comeando pela colonizao da uretra distal e
acentuando-se com o intercurso sexual, uso de espermicidas e atrofia da mucosa vaginal. No homem, devido grande
distncia entre uretra a bexiga, a ascenso bacteriana no um evento esperado ela ocorre basicamente em casos
complicados com obstruo, em que haveria fluxo urinrio turbilhonado ou mesmo em pacientes sondados, com a formao
de um biofilme sobre o cateter.
2) Transporte at a bexiga: alm de uma uretra mais curta nas mulheres, pode ser facilitado por aderncia s clulas
epiteliais da uretra por algumas bactrias, como fazem as fmbrias de algumas cepas da E.coli.
3) Crescimento bacteriano: aps a ascenso bacteriana bexiga, o crescimento facilitado por esvaziamento incompleto,
o que pode ocorrer de forma mnima (10ml), mesmo em pacientes saudveis.
4) Transporte at a pelve renal: pode ser facilitado por fatores anatmicos, aderncia mucosa do ureter ou mesmo
acometimento direto por um foco de origem hematognica.
Fatores de risco:
Histria de ITU prvia; sexo feminino; atividade sexual; menopausa; uso de diafragma com espermicidas; anormalidades
funcionais ou anatmicas; instrumentao urinria; cateter vesical; DM e imunossupresso; gravidez.
Etiologia:
E. coli (70-90%); Staphylococcus saprophyticus (5-15% - principalmente em mulheres jovens, durante o vero); Klebsiella e
Proteus (5-10%); Enterococcus spp (5-10% - principalmente em homens idosos, aps instrumentao de vias urinrias e em
pacientes submetidos antibioticoterapia prvia); Streptococcus grupo B.
Nas pielonefrites complicadas, a E. coli permanece como o agente mais comum, porm com menor prevalncia que nas
formas no-complicadas. Outros bacilos gram-negativos so mais facilmente encontrados, como o Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacter sp e fungos.
Manifestaes clnicas:
A sndrome clssica envolve alguns dias de DOR PROGRESSIVA NOS FLANCOS, FADIGA, FEBRE, PROSTRAO E
POSSIVELMENTE NUSEAS COM VMITOS, GERALMENTE PRECEDIDA OU ACOMPANHADA DE SINTOMAS DE CISTITE.
O exame fsico mostra uma paciente febril, taquicrdica, com queda do estado geral e evidncias de contrao de volume.
A febre o principal achado que distingue cistite de pielonefrite alta e se eleva em um padro chamado de cerca de
piquete, resolvendo aps 72 horas de tratamento.
Outro achado bem caracterstico a dor palpao e punho-percusso da regio lombar correspondente sinal de
Giordano. Esse sinal tambm pode estar presente na nefrolitase, embora no seja comum a associao com sintomas
sistmicos e febre.
Apresentaes atpicas so comuns, principalmente em idosos, imunossuprimidos, pacientes debilitados ou crianas.
Dor abdominal, cefaleia, sintomas constitucionais no especficos, dor lombar difusa, dor plvica ou queixas respiratrias
podem predominar, obscurecendo o diagnstico.
Em menores de 2 anos as manifestaes
encontradas so bem inespecficas, incluindo
febre, vmitos, dor abdominal difusa e atraso no
crescimento e desenvolvimento quadro
totalmente inespecfico.
Em 20-35% dos casos de pielonefrite ocorre a
bacteremia, dependendo da gravidade da infeco
e da idade do paciente. Assim, todo paciente com
suspeita de pielonefrite deve ter pelo menos 2
hemoculturas coletadas.
Diagnstico:
Urianlise e cultura de urina:
A pielonefrite aguda diagnosticada atravs de uma combinao de dados clnicos e laboratoriais. Os mnimos exames
que devem ser solicitados so a anlise de urina (com bacterioscopia por gram), a pesquias de piria, a cultura de urina
e hemocultura com teste de sensibilidade antibitica.
Na ausncia de tratamento antibitico prvio, a urinocultura quase sempre evidencia altas concentraes (> 10 5) de uma ou
mais espcies bacterianas.
A bacterioscopia por gram tambm um exame que pode ajudar no diagnstico. A deteco de bactrias por esse mtodo
fala a favor de altas concentraes de bactrias na urina (> 10 5) e permite uma abordagem antibitica inicial com espectro
mais restrito, focando o gram da bactria encontrada.
A pesquisa de piria relevante pois a mesma um marcador extremamente sensvel de pielonefrite, estando presente em
praticamente todos os casos de infeco urinria. Sua ausncia deve sugerir a busca por outros diagnsticos diferenciais.
A demonstrao da susceptilidade antimicrobiana do patgeno isolado essencial, tanto para confirmar a eficcia da
teraputica emprica, quanto para escolha de um ATB oral para aqueles inicialmente tratados com esquema parenteral.
Exames de imagem:
No devem ser pedidos rotineiramente para o diagnstico de pielonefrite. S devem ser solicitados em casos de: (1)
diagnstico duvidoso; (2) falncia teraputica; (3) suspeita de abscesso ou obstruo.
Dentre todos os exames de imagem, a TC com contraste oferece a melhor definio anatmica do processo inflamatrio
do trato urinrio, incluindo a deteco de abscessos e outras complicaes.
Na imagem seriada de um abscesso ou da hidronefrose, a USG deve ser o exame de escolha pelo menor custa e ausncia
de radiao.
Em crianas, quando h suspeita de pielonefrite, a cintilografia com DMSA frequentemente utilizada para o diagnstico,
alcanando resultados positivos em mais de 50% dos casos.
Tratamento:
O plano deve ser individualizado, levando em considerao a gravidade da doena, a presena de nuseas ou vmitos, o
estado basal do paciente, o suporte clnico em casa e a possibilidade de seguimento mdico.
Mulheres clinicamente estveis e em bom estado geral, com pielonefrite no complicada podem ser tratadas
ambulatorialmente.
Pacientes com doena moderada podem receber hidratao venosa na sala de emergncia, a primeira dose IV do
antibitico e permanecer sob observao. Aps algumas horas, se no houver melhora do quadro clnico, devem ser
admitidos em hospital para ATB parenteral. Por outro lado, se houver melhora, podem receber alta com ATB orais e
monitorizao mdica prxima.
Quais so as indicaes de internao hospitalar e ATB venoso?
Doentes graves; imunodeprimidos; gestantes; suspeita de abscesso, obstruo ou clculo; crianas e homens; vmitos
persistentes apesar de antiemticos; ausncia de terapia oral adequada; condies inadequadas ao tratamento familiar; m
aderncia medicamentosa.
Quais ATB utilizar?
Como os resultados da urinocultura e antibiograma demoram alguns dias, o tratamento da pielonefrite geralmente
emprico. Para todos os pacientes, essencial a atividade contra bacilos gram-negativos comuns e, para aqueles com ITU
complicada ou terapia antimicrobiana recente, necessrio tambm cobrir os gram-positivos e os gram-negativos
resistentes.
No caso de optarmos pela espera do resultado do
gram, utilizamos ampiclina ou amoxacilina para
cocos gram positivos em cadeia (enterococcus) e
cefalosporinas para cocos gram positivos em cachos
(estafilococcus). Na situao mais comum, o achado
de bactrias gram-negativas deve orientar o
tratamento com quinolonas ou aminoglicosdeos.
Nas GRVIDAS, devemos dar preferncia para as
cefalosporinas de 3 gerao e para as penicilinas
(ampicilina de espectro estendido, conforme a
necessidade, associada ou no a aminoglicosdeos).
Uma droga comumente empregada nessa situao
o Ceftriaxone. Quinolonas devem ser evitadas,
bem como as sulfonamidas no 1 trimestre e
prximo ao parto.
Nas CRIANAS, devemos evitar quinolonas. A
melhor escolha seria uma cefalosporina de 3 ou
aminoglicosdeo.
Durante quanto tempo devemos manter o tratamento?
- Tempo padro: 14 dias;
- Porm, nas infeces muito graves, com sepse ou nos
pacientes com fatores complicadores, a terapia deve ser
prolongada (14-21 dias). Do mesmo modo, infeces muito
simples podem ser tratadas por apenas 7 dias.
Quando trocar o ATB venoso para o oral?
A converso para ATB orais pode ser realizada com segurana
assim que as indicaes para tratamento parenteral estejam
resolvidas.
E na ITU associada a cateter?
Em primeiro lugar, o valor preditivo dos sintomas no bom, uma vez que nem todo paciente com febre e bacteriria (essa
inevitvel com o uso contnuo do cateter) tem ITU. Nesses casos, define-se para sintomticos um diagnstico que varia
entre 103-105. Alm da retirada do cateter, devem ser utilizados ATB sistmicos por 7-14 dias.
Prognstico:
Praticamente todos os pacientes apresentam importante melhora clnica nos 2 primeiros dias de utilizao do
antibitico, com desaparecimento da febre e melhora do estado geral.
Se no houver melhora nestas primeiras 48 horas, devemos reavaliar o paciente e considerar algumas possibilidades de erro
diagnstico, seleo inadequada do antibitico ou complicaes anatmicas (obstruo, abscesso ou necrose de papila).
Nesse caso, nova histria deve ser colhida, os exames repetidos e uma TC com contraste solicitada.
O acompanhamento destes pacientes realizado atravs de urinoculturas repetidas aps o tratamento, para confirmar a
esterilizao da urina URINOCULTURA DE CONTROLE APS 2-4 SEMANAS.
Vale ressaltar que, em crianas, a pielonefrite sempre deve suscitar uma investigao do trato urinrio. Os exames iniciais
so a USG de vias urinrias e a uretocistografia miccional. At a concluso da investigao, uma profilaxia antibitica deve
ser mantida.
Profilaxia:
Cerca de 20-30% das mulheres que tiveram um episdio de ITU apresentam recorrncia do quadro. Tradicionalmente, se
considera como quadro de repetio os casos em que ocorrem duas ou mais infeces sintomticas ao longo de 1 ano.

Sulfametoxazol + trimetroprim, quinolona ou

nitrofurantona podem ser urilizadas em baixas
doses durante 6 meses, podendo-se utilizar
perodos maiores conforme a necessidade.

Complicaes:
Pielonefrite enfisematosa:
- Nos pacientes diabticos hiperglicmicos, a rpida fermentao de glicose pelos bacilos gram-negativos (ou raramente
leveduras) pode produzir gs dentro do parnquima renal, formando a pielonefrite enfisematosa; dentro de um abscesso,
formando um abscesso gasoso; ou dentro da pelve renal e sistema coletor, formando uma pielite enfisematosa.
- Caracteriza-se pelo incio sbito de uma pielonefrite grave, que evolui para sepse. H extensa necrose do tecido renal e
os germes mais comuns tambm so os gram-negativos entricos.
- Nefrectomia era o tratamento mais utilizado, mas estudos tm demonstrado que a terapia conservadora pode ser eficaz.
Necrose de papila:
- Quando a infeco das pirmides renais se instala em associao com doenas vasculares do rim ou com obstruo do
trato urinrio, o resultado mais provvel a necrose de papila renal, que tem como causas: pielonefrite grave, anemia
falciforme, uso abusivo de AINEs, DM, alcoolismo crnico, doena vascular e obstrutiva.
- Quando ocorre a necrose de papila na pielonefrite aguda, principalmente em pacientes diabticos, a infeco pode se
agravar pela obstruo da via de sada com tecido morto.
- Hematria macroscpica, dor no flanco ou abdome, calafrios e febre so as manifestaes. IRA com oligria ou anria
pode surgir ocasionalmente. Em alguns casos, o desprendimento de uma pirmide pode ocorrer sem sintomas em um
paciente com ITU crnica e o diagnstico feito quando o tecido necrtico eliminado na urina ou identificado como
uma sombra anular na pielografia. Na maioria das vezes bilateral.
Obstruo da via urinria:
- Na presena de infeco associada obstruo do fluxo urinrio, atravs de clculos ou tumores, por exemplo,
necessria a desobstruo ou uma drenagem alternativa.
- Quando possvel, a remoo de clculos urinrios em indivduos com diagnstico de pielonefrite pode ser adiada at que a
carga bacteriana seja reduzida e o paciente se estabilize. Nesses casos, geralmente optado pela passagem de cateter
duplo J ou por nefrostomia percutnea at a estabilizao clnica.
Abscessos renais ou perinfricos:
-So, em sua grande maioria, originrios de ITUs (75%). Uma pequena minoria apresenta origem hematognica. E quando
devemos considerar a possibilidade de abscesso em paciente com pielonefrite?
- Febre aps 4 ou 5 dias de tratamento adequado (alguns autores consideram 48 horas);
- Urinocultura com flora polimicrobiana;
- Presena de clculos renais (principal fator de risco);
- Febre + piria com urinocultura estril.
- Em contaste com os abscessos formados atravs da via ascendente de infeco, que so tipicamente encontrados na
juno corticomedular, os abscessos hematognicos so geralmente corticais, no costumam romper para o espao
perinfrico e no esto associados sndrome clnica de pielonefrite. O quadro clnico podee variar de febre persistente at
sepse e alguns agentes envolvidos so: Staphylococcus aureus, Candida spp, Mycobacterium tuberculosis.
- Com relao ao tratamento, a tradio manda combinar a
cirurgia com antibiticos, mas abordagens alternativas e
conservadoras podem ser adotadas em pequenas colees.
Pielonefrite xantogranulomatosa:
- uma forma evolutiva infrequente e crnica da pielonefrite. Pacientes afetados geralmente apresentam destruio
macia do rim por tecido granulomatoso e macrfagos repletos de lipdios. Costuma ser unilateral e o rum acometido est
aumentado, contendo muitos clculos na rea da leso. Pode ser confundida com uma neoplasia renal.
- Nos adultos, mais comum em mulheres de meia-idade, com histrias repetitivas de pielonefrite. As queixas mais comuns
so: dor lombar, febre, queda do estado geral e at perda de peso. O exame fsico mostra massa abdominal palpvel e o de
sangue mostra anemia com VHS elevado. Na urina, encontramos piria e bacteriria, com crescimento de micro-organismos
na cultura. Os agentes mais encontrados so os gram-negativos, seguidos de longe pelo esfafilococos. Em certos casos, a
cultura negativa (25%). O diagnstico confirmado pela TC ou angiografia e o tratamento feito atravs da retirada
cirrgica do rim afetado aps um curso de antibitico.
Particularidades das grvidas:
A gestao ocasiona modificaes, algumas mediadas por hormnios, que favorecem as ITU, como estase urinria pela
reduo do peristaltismo uretral, aumento da produo de urina, glicosria e aminoacidria, favorecendo o crescimento
bacteriano e infeces. Desta forma, toda gestante deve ser rastreada durante o pr-natal.
- O MS recomenda a pesquisa de elementos anormais e sedimentoscopia (urina tipo I) na gravidez. Na presena de
nitritos, polimorfonucleares, numerosas bactrias, hemcias e esterase, sem sinais clnicos de infeco do trato
urinrio, deve ser solicitada urinocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para
resultado do exame.
Na cistite e bacteriria assintomtica:
- Nitrofurantona 100mg 6/6h por 7 dias; - Amoxicilina 500mg VO de 8/8h por 3 a 7 dias; - Cefalexina 500mg de
6/6h por 3 a 7 dias.
- A profilaxia antibitica supressiva, ao deitar, est indicada para mulheres com 3 ou mais infeces urinrias
sintomticas em perodo de 12 meses. O antibitico de escolha a nitrofurantona. O ATB de segunda escolha para
profilaxia a Cefalexina.
Est indicada a internao hospitalar e antibioticoterapia venosa, at que a mulher fique afebril por 24-48h. A
hidratao venosa tem o objetivo de manter um alto volume urinrio. O tratamento emprico deve ser iniciado
prontamente e caso necessrio pode ser alterado de acordo com o resultado da urinocultura/antibiograma. Entre as opes
recomendadas, incluem-se:
- Ceftriaxone 1g a cada 24h; - Gentamicina 3mg/kg/dia + Ampicilina 1-2g de 6/6h;
- Ticarcilina-Clavulanato 3,2g de 8/8h; - Aztreonam 1g de 8/8h.
- Imipenem-Cilastatina 250-500mg de 6/6h.
- Cefazolina: tambm uma opo, mas pela resistncia bacteriana recentemente observada, melhor reservar somente
em casos que o antibiograma confirme a sensibilidade.
- Pacientes que respondam ao tratamento inicial podem receber alta aps 12-24h de observao com o esquema oral
de 14 dias. Naquelas com febre elevada, sinais de insuficincia respiratria (dispneia, taquipneia, hipoxemia e RX de trax
sugestivo de edema pulmonar ou sndrome do desconforto respiratrio agudo), oligria, evidncia de sepse ou intolerncia
medicao oral devem continuar internados.
- Aps o trmino do tratamento obrigatrio a antibioticoterapia supressiva com nitrofurantona 100mg/dia, ao deitar,
durante toda a gravidez at 4 a 6 semanas de ps-parto, em virtude das altas taxas de recorrncia da pielonefrite (25-
60%).
Particularidades na criana:

- Na infncia, devem ser encaradas de maneira sria, pelo grande

percentual de complicaes agudas e crnicas advindas com a ITU, como
bacteremia e sepse; leso irreversvel do parnquima renal; HAS crnica e
insuficincia renal;
- Pode ser complicao clinica de malformaes do trato urinrio (ex.
hidronefrose) ou de alteraes funcionais (ex. RVU);
- Por isso, sempre que chegar criana com ITU mandatria a investigao
com exames de imagem (descartar alteraes anatomofuncionais);

Recm nascidos:
- Sinais e sintomas urinrios so incomuns;
- RN tem quadro de sepse e toxemia, caracterizado por:
HIPOTERMIA + GANHO PONDERAL INSUFICIENTE + SUCO DEBIL + VOMITOS + DISTENSAO ABDOMINAL + DIARREIA +
IRRITABILIDADE + HIPOATIVIDADE + CONVULSOES;
- Pode apresentar-se com palidez cutnea e ictercia;
- Tem alta probabilidade de bacteremia!
- Muitos bitos ocorrem por causa de outra localizao do processo infeccioso, como meningites;
Lactentes:
- Tambm apresentam um quadro inespecfico;
- A FEBRE a principal manifestao e muitas vezes a nica;
- GANHO PONDERO-ESTATURAL INSUFICIENTE + HIPOREXIA + RECUSA ALIMENTAR + VOMITOS + DIARREIA + DOR ABDOMINAL;
- Raramente h sinais e sintomas ligados ao trato urinrio;
- Pielonefrite a infeco grave que mais comumente provoca febre de origem obscura em crianas < 2 anos;
Pr- escolares e escolares:
- Os sintomas de ITU so localizados, com sintomas urinrios importantes;
- H queixa de DISURIA + POLACIURIA + URGENCIA MICCIONAL + INCONTINENCIA ou RETENO URINARIA + ENURESE + DOR
SUPRAPUBICA + URINA TURVA e FETIDA cistite;
- FEBRE + CALAFRIOS + DOR LOMBAR + VOMITOS pielonefrite;
OBS: disria nem sempre ITU balanopostite e vulvovaginites;
Adolescentes:
- DISURIA + POLACIURIA + URGENCIA MICCIONAL;
- HEMATURIA e frequente;
- O inicio da atividade sexual nas meninas pode ser acompanhado de surtos de ITU;
Coleta de urina para exames em pacientes que no tm controle miccional:
Saco coletor = mtodo mais utilizado por ser o mais fcil e menos invasivo, porm tem altas taxas de contaminao,
devendo sempre haver cuidados higinicos com trocas de 30/30 minutos;
Cateterismo vesical = tambm invasivo e oferece menor segurana por provocar infeco em caso de falha da tcnica ou
de assepsia pobre, sendo indicado para os pacientes com reteno urinaria aguda;
Puno supra-pubica (PSP) = mtodo mais confivel, porm o mais invasivo, sendo indicada nos casos em que a coleta do
material gera dvidas (diarreia aguda, dermatite perineal, vulvovaginites, balanopostites);

- A identificao de 2 cepas de bactrias diferentes numa mesma amostra deve ser considerada como contaminao da
urina durante a coleta ou no procedimento do exame;
- O antibiograma deve ser solicitado e nortear uma possvel troca de antibiticos diante de uma evoluo desfavorvel;
Avaliao Morfofuncional do Trato Urinrio:
- Recomendao (SBP) = todas as crianas, em qualquer idade, de ambos os sexos, aps o 1 episodio de ITU bem
documentado, devem ter o trato urinrio investigado anatmico e funcionalmente mediante exames de imagem!
- Justificativa = associao de ITU com anomalias do trato urinrio, sobretudo o RVU e as uropatias obstrutivas;
- Objetivo = detectar possveis anomalias anatmicas e/ou funcionais que predisponham a ITU de repetio, permitindo
que se institua quimioprofilaxia* adequada, evitando novos episdios e danos irreversveis renais;
(*) A quimioprofilaxia visa manter a urina estril e deve ser iniciada para todas as crianas imediatamente aps o
tratamento erradicador. As drogas mais utilizadas so o sulfa-metoxazol + trimetroprim e nitrofurantona em 1/3 da dose
teraputica recomendada, tomada nica e noite. Est indicada nas seguintes situaes:
(1) Todas as crianas aps o 1 episdio de ITU at que se tenha completado toda a investigao do trato urinrio;
(2) Nas crianas com anomalias anatmicas e funcionais: uropatias obstrutivas, refluxo vesicoureteral, bexiga neurognica,
hidronefrose;
(3) Nas crianas sem anomalias do TU, mas que apresentem recidivas frequentes a quimioprofilaxia deve ser mantida por
6-12 meses.
Tratamento:
 PROSTATITES
1. Introduo:
As prostatites so a 3 doena da prstata, de alta incidncia, tratamento difcil e resultados frustrantes. So de alta
morbidade, causam dor plvica crnica e sintomas miccionais, podendo levar disfuno sexual e infertilidade.
2. Classificao:
Podem ser classificadas conforme a presena ou no de bactrias (gram-negativas; alguns autores sugerem Chlamydia e
Mycoplasma), recorrncia e alteraes laboratoriais. Segundo o NIH:
- Categoria I: prostatite bacteriana aguda;
- Categoria II: prostatite bacteriana crnica;
- Categoria III: prostatite crnica abacteriana/sndrome da dor plvica crnica;
- Categoria IIIa: Sndrome dolorosa plvica inflamatria;
- Categoria IIIb: sndrome dolorosa plvica no inflamatria;
- Categoria IV: prostatite inflamatria assintomtica.
3. Prostatite bacteriana aguda (categoria I):
Introduo:
definida como a infeco aguda da glndula prosttica, geralmente associada cistite aguda e podendo causar
reteno urinria. mais frequente em homens sexualmente ativos, com idades compreendidas entre os 20-40 anos.
Patogenia:
As possveis vias de disseminao das bactrias para a prstata so:
- Refluxo direto de urina infectada para dentro dos ductos prostticos; - Disseminao linftica por meio do reto;
- Disseminao hematognica de stios distantes; - Ascenso a partir da uretra.
Etiologia:
Os agentes bacterianos mais comuns so os gram-negativos aerbios, principalmente E. coli (85%) e Pseudomonas.
Achados clnicos:
Sintomas: quadro agudo de dores na regio suprapbica, flancos e perneo, febre, calafrios, polaciria, nictria,
disria, urgncia miccional, dor ao ejacular e grau varivel de obstruo urinria.
Sinais: urina turva, ftida, febre e, ao toque retal, prstata amolecida e extremamente dolorosa. Hemospermia pode
estar presente, assim como hematria macroscpica.
Exames laboratoriais:
Hemograma com leucocitose e urianlise com leucocitria, hematria e bacteriria. Secreo prosttica com muitas
bactrias ao toque retal, o que deve ser evitado pela possibilidade de provocar bacteremia pela dor intnsa. O PSA em
geral est elevado, mas diminui a nveis normais aps o tratamento.
Exames de imagem:
A suspeita clnica. O USG pode ser til para a confirmao diagnstica e para o diagnstico de abscesso prosttico.
Complicaes:
Reteno urinria, prostatite crnica, abscesso prosttico, orquiepididimite, pielonefrite aguda. A complicao mais grave
a bacteremia, podendo levar ao choque sptico.
Tratamento:
Apesar do quadro clnico mais grave, responde muito bem antibiticos aqueles lipossolveis, no ionizados e no
ligados protenas so os ideais. Fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3 gerao e aminoglicosdeos podem ser utilizados
na dependncia do quadro clnico do paciente, e o recomendado o uso por at 4 semanas. Hidratao, repouso,
analgsicos e antitrmicos podem ser necessrios. Quando o paciente faz reteno urinria, o recomendado puno
suprapbica.
4. Prostatite bacteriana crnica:
Introduo:
uma infeco recorrente da prstata, com sintomas de durao superior a 3 meses. Oscila em intensidade, alternando
perodos de agravamento com perodos assintomticos. Na prostatite crnica ocorrem episdios de ITU agudos recorrentes
em 25-40% dos casos, causados por bactrias semelhantes s da prostatite aguda.
Etiologia:
Gram-negativos aerbios, principalmente E. coli.
Patogenia:
As possveis vias de infeco so as mesmas que as da prostatite aguda e, por vezes, no so muito bem definidas.
Achados clnicos:
Sintomas: podem ser variveis ou assintomticos, com diagnstico feito por alterao em exames de urina, e apresentar
sintomas de infeco urinria com disria, dor perineal, afebril, dor lombar e perineal, urgncia miccional e dor ao
ejacular. A febre incomum, s aparecendo na reagudizao do quadro.
Sinais: ao toque retal, a prstata pode ser normal ou amolecida, dolorosa, com presena de clculos prostticos. Pode-
se encontrar epididimite secundria. importante lembrar que, na infeco urinria recorrente, devemos sempre suspeitar
de prostatite crnica bacteriana.
Exames laboratoriais:
Achados de leucocitria, bacteriria e aumento de leuccitos na secreo prosttica so comuns. Na fase de
reagudizao, as culturas de urina podem desenvolver bactrias.
Uma prova importante para diferenciar prostatites
crnicas, tanto bacterianas quando abacterianas,
a prova de Stamey-Meares importante para
identificar a localizao da infeco. Alm disso,
utilizada para fazer o diagnstico diferencial com
uretrites ou outros tipos de prostatites:
- VB1: coleta dos primeiros 10ml amostra uretral;
- VB2: coleta de urina do jato mdio (200ml)
amostra vesical;
- EPS: massagem prosttica e coleta da secreo;
- VB3: coleta de 10ml da urina ps-massagem.
Essas amostras devem ser levadas ao laboratrio imediatamente, e devem ser pesquisados leuccitos e bactrias e, se
necessrio, cultura.
Geralmente quando o nmero de leuccitos no 1 jato ultrapassa a quantidade de amostras posteriores, deve-se suspeitar
de uma uretrite. Se o inverso for verdadeiro, a prostatite dever ser a suspeita diagnstica.
Tratamento:
A resposta aos antibiticos tambm boa, mas o tempo mais prolongado 4 a 12 semanas. Fluoroquinolonas e
sulfametoxazol + trimetroprim so os mais incidados.
5. Prostatite crnica abacteriana ou sndrome da dor plvica crnica (categoria III):
Introduo:
a causa mais comum das sndromes de prostatite, e sua prpria causa desconhecida. Raramente apresenta
complicaes, e seu tratamento emprico. Podemos separar os pacientes em 2 categorias: (IIIa) sinais de inflamao
prosttica e (IIIb) sem inflamao prosttica.
Achados clnicos:
Os sinais e sintomas so semelhantes, muitas vezes, com os sintomas da prostatite bacteriana (sinais irritativos), mas
no se acha o agente etiolgico. Em pacientes de meia-idade e idade avanada, deve-se diferenciar de carcinoma in situ de
bexiga.
Diagnstico:
O diagnstico , habitualmente, confirmado pela excluso de outras formas de prostatite. Baseia-se na clnica e nos
achados laboratoriais, principalmente na prova de Stamey-Meares:
- IIIa (SDPC inflamatria): com leuccitos no esperma, na secreo prosttica aps o toque retal ou na amostra de urina
ps-massagem prosttica (VB3).
- IIIb (SDPC no inflamatria): ausncia de leuccitos no esperma, secreo prosttica ou VB3.
Tratamento:
O tratamento emprico. Uso de antibiticos, massagem prosttica, alfa-bloqueadores, anti-inflamatrios,
fitoterpicos, relaxantes musculares, biofeedback e cirurgia em casos muito especiais.
6. Prostatite inflamatria assintomtica:
Os pacientes so assintomticos, com presena de leuccitos na secreo prosttica ou em tecidos prostticos obtidos
por bipsias.
Habitualmente, tais indivduos no requerem tratamento, exceto quando existe alterao no PSA (elevado), em que se
deseja excluir adenocarcinoma de prstata, ou em casos de infertilidade.
 URGNCIAS UROLGICAS
1. Clica renal:
Introduo:
um dos eventos mais dolorosos da existncia humana. Uretolitase a causa mais comum, mas cerca de 40% das
clicas renais podem ser desencadeadas por outras causas:
- Causas urolgicas: clculo renal ou ureteral; ITU; obstruo ureteropilica; desordens renovasculares (infarto renal,
trombose da veia renal); necrose de papila; sangramento intra ou perirrenal.
- Causas no urolgicas: aneurisma artico; Gallbladder Disorder; distrbios gastrointestinais; pancreatite; desordens
ginecolgicas; doena musculoesqueltica.
Clnica:
Dor lombar que pode surgir de forma brusca e que pode se irradiar para abdome, flanco, fossa ilaca e regies
inguinocrural e inguinogenital (testculos ou grandes lbios).
O mecanismo a obstruo aguda parcial ou completa do ureter, alm de aumento da presso intraluminal e distenso do
sistema coletor, com estimulao dos terminais nervosos da lmina prpria, com contrao e espasmos do msculo liso do
ureter, produo de cido lctico e estimulao das vias aferentes da dor.
Os sintomas no urinrios mais frequentes so nuseas e vmitos por irritao do plexo solar e leo reflexo.
Avaliao laboratorial e por imagem:
Exames de urina (urianlise com cultura), hemograma, creatinina, protena C (na dependncia de outros sintomas).
Raio X simples de abdome, USG, urografia excretora e TC helicoidal podem ser usadas na dependncia da suspeita
diagnstica. Recomendaes atuais:
- Pacientes febris ( 38C), com dor lombar aguda e/ou rim nico necessitam de realizao urgente de exames de imagem.
- TC helicoidal no amplificada a modalidade de diagnstico com maior sensibilidade e especificidade para a
avaliao de dor lombar aguda no traumtica.
- O USG uma alternativa TC nesses casos.
Tratamento:
Analgesia sistmica e tratamento da causa base.
2. Reteno urinria:
Introduo:
uma condio caracterizada pela interrupo abrupta de eliminao de urina, com a presena desta represada na
bexiga, sem possibilidade de eliminao, seja em virtude de fatores anatmicos obstrutivos, ou por motivos funcionais.
de tratamento urgente, que vai desde cateterismo evacuador at cistostomia suprapbica por puno ou cirrgica, de
acordo com a doena bsica.
Etiologia:
Tumores vesicais e uretrais, causando hematria, processos inflamatrios crnicos (estenose de uretra, esclerose de colo
vesical), clculos vesicais e uretrais, disfunes neurognicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos congnitos
(vlvula de uretra posterior, fimose com aderncia do meato uretral por processo inflamatrio), prostatite aguda, HPB e CA
de prstata.
Clnica:
Comumente h dor na regio hipogstrica de forte intensidade, com massa palpvel ou visualizada (globo vesical),
associada ou no a sudorese, palidez, histria de poliria, nictria, urgncia urinria, interrupo do jato urinrio,
resduo ps-miccional e jato urinrio fraco.
Tratamento:
Desobstruo por puno ou cirrgica, tomando-se o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematria ex
vcuo. Outra complicao a hipotenso por resposta vagal.
3. Priapismo:
Introduo:
a ereo contnua (prolongada) e persistente do corpo do pnis no da glande que costuma ficar flcido, no
acompanhada de desejo sexual.
Classificao e etiologia:
A) Priapismo isqumico (baixo fluxo o veno-oclusivo):
o de maior frequncia, associado diminuio do retorno venoso, levando a estase vascular, que determina isquemia
tecidual. O sangue dos corpos cavernosos durante a puno e aspirao tem colorao vermelho-escura.
So mltiplas as origens: de 30-50% idiopticos, 20% medicamentos injetveis intracavernosos penianos. 10-30% anemia
falciforme, 7% diabetes juvenil, 3-8% neoplasias, 3% disfunes neurolgicas, 3-6% leucemia (em adultos) e 15% leucemia
(em crianas).
- Causas hematolgicas: anemia falciforme, leucemia, trombocitopenia, trombocitemia, mieloma mltiplo, talassemia,
policitemia.
- Causas infecciosas: tularemia, hidrofobia, parotidite, Rickettsiose.
- Causas metablicas: enfermidade de Fabri, amiloidoses, DM1.
- Causas neurolgicas: esclerose mltipla, Tabes dorsalis, hrnia de disco, trauma medular, trauma cerebral, aneurisma
roto intracranial.
- Causas medicamentosas: injeo intracavernosa de frmacos, fenotiazinas, trazadona, clonazepam, guanetidina,
hidralazina, corticoides, andrgnos, lcool, maconha.
- Causas locais: neoplasias, inflamaes urogenitais, traumas perineais e penianos.
B) Priapismo no isqumico (alto fluxo ou arterial):
menos comum e se caracteriza pelo aumento de fluxo arterial e retorno venoso normal, comumente no doloroso. O
sangue aspirado dos corpos cavernosos tem colorao vermelho-clara. O tratamento pode ser eletivo.
Diagnstico:
Histria clnica para tratamento especfico + exame fsico + exames de laboratrio para tentar descobrir a etiologia:
gasometria arterial, hemograma, glicemia, eletroforese de hemoglobina (hemoglobinas B e C, Hbs) + exames de urina
+ exames de imagem*.
No priapismo isqumico, a gasometria dos corpos cavernosos demonstra acidose metablica, com baixa concentrao de
oxignio (PO2 < 30mmHg; PCO2 > 60mmHg; pH < 7,25). O sangue aspirado tem colorao vermelho-escura.
No priapismo no isqumico, a gasometria dos corpos cavernosos do tipo arterial (PO2 > 90mmHg; PCO2 < 40mmHg; pH
= 7,4), sem acidose ou hipoxemia.
(*) Exames: RX de trax para averiguar metstase; US com Doppler colorido do pnis, que pode demonstrar sinais de
fstula arteriocavernosa e um aumento do fluxo nas artrias cavernosas no priapismo no-isqumico e diminuio no
priapismo isqumico. Arteriografia est somente indicada na embolizao seletiva, nos casos de priapismo no isqumico.
Tratamento:
Priapismo isqumico:
- Devemos tentar identificar a etiologia para tratarmos, se possvel, de forma
concomitante. O paciente deve ser esclarecido sobre os riscos de disfuno ertil,
lembrando que, quanto mais precoce o tratamento, menor a possibilidade de
impotncia.
- Puno e esvaziamento, seguidos ou no de lavagem dos corpos cavernosos com
soro fisiolgico. Caso o priapismo no seja resolvido, segue-se com o tratamento
medicamentoso intracavernoso. As drogas indicadas so agonistas alfa-
adrenrgicos (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, meraraminol).
- O tratamento cirrgico pode ser cogitado na falha de puno, e o objetivo estabelecer fstulas entre o corpo
esponjoso e o corpo cavernoso, sendo utilizadas nas fstulas de localizao distal e proximal, caso a distal no seja
resolutiva.

Priapismo no isqumico:
- Puno dos corpos cavernosos serve para diagnstico, no sendo indicada para esvaziamento e lavagem. Embora
dados de literatura sejam insuficientes para concluir sua eficincia, gelo local pode ser usado. Sedao, analgesia,
hidratao, alfa-adrenrgicos intracavernosos, arteriografia com embolizao seletiva e ligadura arterial tambm so
propostos.
Priapismo recorrente:
- O objetivo evitar priapismo e suas indesejveis manifestaes, principalmente disfuno ertil. Vrios medicamentos
so utilizados para este fim, mas basicamente alfa-adrenrgicos e agentes hormonais.
- Alfa-adrenrgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros podem ser utilizados por injeo intracavernosa.
- Baclofen, digoxina e terbutalina tambm podem ser utilizados como preventivos em pacientes com priapismo
recorrente.
Complicaes:
O incio do tratamento no deve ultrapassar 4 horas, pois o risco de veno-ocluso prolongado pode levar fibrose dos
corpos cavernosos e, como consequncia, causar impotncia.
4. Escroto agudo:
Introduo:
Trata-se de um quadro doloroso sbito com aumento de
volume da bolsa testicular, geralmente unilateral, com edema
e rubor, podendo ser acompanhado por manifestaes gerais
como febre, sudorese, nuseas e vmitos. O diagnstico
preciso e rpido deve ser realizado para que o procedimento
teraputico permita preservar o rgo.
O diagnstico diferencial, por sua vez, de suma importncia,
pois algumas condies no constituem emergncia cirrgica
dor aguda escrotal com ou sem edema e eritema em criana ou
adolescente deve sempre ser reconhecida como emergncia.

Etiologia:
A conduta teraputica a ser instituda depende do diagnstico etiolgico
correto. Vrias doenas podem se apresentar sob este diagnstico:
orquite aguda, orquiepididimite aguda, toro do cordo espermtico,
toro de apndice testicular, edema escrotal idioptico, hrnia
inguinoescrotal estrangulada, edema escrotal idioptico.
A) Epididimite:
- a causa mais comum, no adulto, de escroto agudo. Sua etiologia pode ser viral (costumam ser as mais comuns),
bacteriana ou idioptica.
- Uma infeco bacteriana, por exemplo, alcana o epiddimo de forma retrgrada, atravs dos ductos ejaculatrios, e
pode estar associada infeco do trato urinrio ou uretrite. Exame de urina e de cultura positiva ou swab uretral em
adolescentes sexualmente ativos sugere o diagnstico gonococo e clamdia so classicamente descritos em sexualmente
ativos, mas patgenos urinrios, influindo coliformes e espcies de micoplasmas, so mais provveis em crianas
menores.
- Comumente, seu quadro clnico de incio insidioso, uni e, mais raramente, bilateral, com sinais flogsticos, aumento
de volume do contedo da bolsa testicular, sendo que o epiddimo doloroso e espesso. Geralmente, no h nuseas e
vmitos. Frequentemente, aps 24 horas existe participao do testculo, causando o que se denomina de
orquiepididimite.
B) Orquite:
- A inflamao aguda do testculo, isolada, pouco frequente, sendo a orquite ps-parotidite (caxumba) de etiologia
viral a mais frequente. Atinge os adultos jovens em at 30% dos casos.
- Comumente, os sintomas aparecem de maneira insidiosa, 7 dias aps parotidite, sendo unilateral em cerca de 70% dos
casos. A evoluo autolimitada, podendo levar a atrofia testicular em aproximadamente metade dos casos. Quanto atinge
os testculos bilateralmente, pode levar esterilidade (10%).
C) Orquiepididimite:
- o processo inflamatrio agudo mais comum da bolsa testicular, podendo ser evoluo da epididimite, e comumente
de etiologia bacteriana, sendo que, em pacientes com menos de 40 anos, a Chlamydia e a Neisseria so as mais
comuns. Acima dos 40 anos, as gram-negativas predominam, sendo a via de contaminao mais comum a retrgrada.
O diagnstico dessas condies feito pela histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais e por imagem, como
hemograma, urianlise + cultura e USG com Doppler. Deve ser feito o diagnstico diferencial com outras doenas,
principalmente toro de cordo espermtico e hrnia encarcerada.
O tratamento envolve a recomendao de medidas gerais, como repouso relativo, suspenso escrotal, analgsicos, anti-
inflamatrios e antibitico especfico, direcionado ao diagnstico etiolgico especfico. Vale ressaltar que a melhora pode
ser lenta, mesmo com o tratamento adequado, e o restabelecimento completo pode levar at 1 ms.
As principais complicaes podem ser abscesso escrotal e infarto testicular, tendo a infertilidade nveis de 43%, quando
bilateral, e 23% quando unilateral.
D) Toro de cordo espermtico (toro de testculo):
- um quadro de escroto agudo e deve ser levantada a hiptese de toro de cordo espermtico, at que se prove o
contrrio, em crianas e adolescentes. O nmero de voltas determina a quantidade de insuficincia vascular, mas
geralmente h uma janela de 4-8 horas antes de ocorrer leso isqumica significativa que afete a morfologia testicular e
a produo espermtica a longo prazo.
- uma verdadeira emergncia cirrgica, e mesmo que o quadro clnico se estenda alm do perodo de 4-8 horas, o
tratamento cirrgico imperativo. No existe um mtodo diagnstico para predizer a viabilidade do testculo.
Podem ser de dois tipos extra e intratnica vaginal:
- Extravaginais: ocorrem em testculos no descidos, sendo exclusivas no perodo intrauterino ou em recm-
nascidos, quando as fixaes da tnica vaginal e do gubernculo ao msculo dartos so frouxas. Corresponde a 10% de
todas as tores.
- Intravaginais: ocorrem em qualquer idade, com pico de incidncia na puberdade, devido a uma anomalia de
fixao do testculo, que permite que o mesmo e o epiddimo flutuem livremente dentre da tnica vaginal, tal qual um
badalo de sino. So defeitos anatmicos congnitos, via de regra, e bilaterais.
- A dor de incio sbito, de grande intensidade, podendo estar acompanhada de nuseas e vmitos, no estando
relacionada a traumas e exerccios fsicos. O reflexo cremastrico muitas vezes ausente.
- O sintoma predominante a dor, que referida ao longo do cordo espermtico e/ou baixo abdome.
- O diagnstico deve ser feito de maneira precisa e rpida, para um tratamento cirrgico na tentativa de salvar o testculo,
pois o tempo de isquemia pode alterar a viabilidade deste. US com Doppler colorido (principalmente) e cintilografia so
os melhores exames para o caso, contribuindo a determinar a etiologia do escroto agudo entretanto, caso a toro seja
fortemente suspeita pela histria + exame fsico, os exames complementares podem acabar representando perda de
tempo, visto que a explorao cirrgica de emergncia indicada.
- A toro pode ser de 90-180, acreditando-se que, quanto maior o nmero de toro, pior o prognstico.
- Alteraes no leucograma e febre so raras. Podem existir antecedentes de episdios de dor semelhantes, que
melhoram espontaneamente, explicando ser possvel distorcer-se por si. Em recm-nascidos, o quadro aumento de
volume do testculo, com bom estado geral.
- O epiddimo pode mostrar-se anteriorizado, porm, se estiver em sua posio normal, no afasta a poro, pois pode estar
torcido 360. Outro sinal que chama ateno no exame fsico a elevao do testculo na bolsa (redux testis), em
aproximadamente 1/3 dos pacientes. Edema, eritema, dor palpao e endurecimento so achados comuns, que podem
confundir o diagnstico.
- Para diferenciar toro de cordo de orquiepididimite, 2 sinais so importantes, respectivamente: sinal de Angell e
sinal de Prehn.
-> Sinal de Angell: paciente em p, testculo contralateral encontra-se horizontalizado.
-> Sinal de Prehn: piora da dor com a elevao do testculo na toro testicular e melhora da dor na orquiepididimite.
- Exames de imagem: o exame que fecha o diagnstico da toro de testculo a USG do escroto, com Doppler em cores
mostra a anatomia do cordo e o fluxo sanguneo, que nos casos de toro se encontra reduzido ou ausente. A cintilografia
escrotal com tecncio pode ser utilizada como alternativa.
- Tratamento: o objetivo a revascularizao do testculo pelo distorcimento do cordo espermtico. Como cerca de 2/3
das tores ocorrem de fora para dentro, a tentativa de distoro manual pode ser feita de maneira inversa, sempre
visando a manter a vitalidade do testculo. Podem ser usados analgsicos para a dor.
-> A correo cirrgica est indicada mesmo quando, manualmente, consegue-se distorc-lo, e feita sempre a
orquipexia bilateral, pois o defeito anatmico que permitiu a toro de um lado geralmente existe bilateralmente. A
orquiectomia pode ser realizada caso haja comprometimento da sua vitalidade.
E) Toro dos apndices testiculares:
- Os apndices testiculares so estruturas remanescentes do desenvolvimento embriolgico. A extremidade cranial do ducto
mulleriano persiste como apendix testis. O tero mdio torna-se o deferente e a extremidade caudal, o utrculo prosttico.
So 4 os apndices testiculares: apendix testis, apendix epididimitis, paradidimits (rgo de Giralds) e vas aberrans
(rgo de Haller), sendo o apendix testis o mais comumente encontrado e torcido uma estrutura de at 1cm de
dimetro, geralmente ovoide e pedunculada, situada no polo superior do testculo, prximo cabea do epiddimo.
- A apresentao pode imitar toro testicular com incio repentino de dor; nuseas e vmitos tambm podem ocorrer.
Exame de urina normal e classicamente est associado ao blue-dot-sinal, quando o apndice inflamado e isqumico
pode ser visto como ponto de cor azul atravs da pele.
- O diagnstico se d pela clnica de dor, que pode ser de leve forte intensidade, tambm de instalao sbita,
comumente no polo superior do testculo, acompanhada ou no de edema e hiperemia de bolsa. O USG exame indicado e,
ao ser diagnosticado, o tratamento pode ser conservador, com analgsicos e anti-inflamatrios. A sndrome
autolimitada.
5. Parafimose:
Em homens que no se submeteram cirurgia de circunciso, quando o prepcio no facilmente retrado ou no se
consegue retrair, est definida a presena de uma fimose.
Quando o prepcio, com abertura estentica, retrado, expondo a glande, e no reduzido, este fica preso no sulco
balanoprepucial, causando edema, dor e perda de fluxo da extremidade do pnis.
A conduta a tentativa de reduo manual ou inciso dorsal do prepcio, geralmente sob algum grau de anestesia, se
no houver sinais de necrose do pnis. Se j existirem sinais de isquemia ou se a reduo manual for efetiva, o paciente
dever ser encaminhado cirurgia para a circunciso.
6. Trauma geniturinrio:
O rim o rgo mais envolvido por traumas fechado e penetrante. Traumas de bexiga e ureter so mais raros, pois as
leses de bexiga representam menos de 2% das leses abdominais que requerem cirurgia e, em geral, associam-se a
traumas de alta energia e com outras leses severas concomitantes. Leses de ureter por violncia externa ocorrem em
menos de 4% dos traumas penetrantes e menos de 1% dos contusos. Leses de uretra, por sua vez, so quase sempre
associadas a fraturas do anel plvico ocorrem em 4-14% das fraturas de bacia e esto associadas a leses vesicais em 10-
17% dos casos. Vale lembrar que, como em qualquer trauma, o atendimento ao politraumatizado deve seguir as orientaes
do ATLS.
Em ordem de frequncia: rim > bexiga > uretra > ureter.
6.1. Trauma renal:
Etiologia:
O rim o 3 rgo mais lesado no trauma abdominal, superado apenas pelos traumas esplnicos e hepticos. 80-90% dos
casos so por trauma abdominal fechado dessas, 90% so leses menores com contuses renais ou laceraes de
parnquima menores que 1cm. O restante, causado por ferimentos penetrantes, a maioria apresenta leso grave que
necessita de explorao cirrgica, principalmente quando associado projteis de alta energia.
Leso de artria e veias renais est associada a traumas com forte desacelerao, podendo cursar com avulso do
pedculo renal, leses parciais ou at mesmo trombose arterial ou venosa por ruptura da ntima. Elas tendem a ser menos
sintomticas e podem passar despercebidas, da a importncia de realar que o mecanismo do trauma deve levantar
suspeita para se prosseguir com a investigao diagnstica.
Pacientes com patologias renais preexistentes, como rins em ferradura, hidronefrose ou tumores, so mais susceptveis a
apresentar leses renais secundrias ao trauma, mesmo de baixa intensidade.
Apresentao clnica:
O sintoma mais frequente do trauma renal a HEMATRIA, embora 25-50% dos pacientes com leso de pedculo renal ou
juno pieloureteral possam no apresent-la. Crianas podem apresentar trauma renal significativo mesmo com hematria
microscpica e, por isso, merecem ateno (sedimento urinrio com mais de 50 hemcias por campo indica estudo
radiolgico).
Outros sinais, como dor ou hematoma em flanco, leso de fgado ou de bao e fratura de costelas inferiores ou processo
transverso de vrtebras lombares tambm podem estar associados ao trauma renal.
Diagnstico:
O padro-ouro a TC HELICOIDAL, com sensibilidade de 90-100%, devendo ser compostas de duas captaes, sendo a
primeira logo aps a injeo de contraste e a segunda na fase tardia com contrastao das vias urinrias.
Quando no houver disponibilidade de realizar a TC, o exame de escolha passa a ser a urografia excretora.
A USG no deve ser usada para investigar leses traumticas renais. RNM fornece imagens detalhadas dos rins e vias
urinrias, mas o tempo necessrio para sua realizao torna o mtodo intil.
Em pacientes instveis e com indicao cirrgica, pode ser
realizado pielografia endovenosa single shot na sala de operaes e
at mesmo durante o ato cirrgico. Consiste na injeo endovenosa
de 2ml/kg de contraste iodado seguida de RX de abdome
aproximadamente 10 minutos depois. Sua finalidade certificar sobre
a existncia e a funo do rim contralateral e avaliar grosseiramente
as leses renais traumticas.
importante enfatizar que a explorao renal deve ser preferida em
relao single shot PIV em pacientes com indicao cirrgica para
diagnstico de leses renais.
Classificao:
Grau I: contuso ou hematoma subcapsular no expansivo. Sem
lacerao parenquimatosa;
Grau II: hematoma perirrenal no expansivo. Lacerao do crtex
renal com extenso inferior a 1cm. Sem extravasamento urinrio;
Grau III: lacerao parenquimatosa superior a 1cm (estende-se at a medula renal). Sem ruptura do sistema coletor ou
extravazamento urinrio;
Grau IV: lacerao parenquimatosa maior que 1cm atingindo o crtex, medula e sistema coletor. Leso da artria ou das
veias renais segmentares com hemorragia contida;
Grau V: vrias laceraes de grau 4 ou rim completamente fragmentado e/ou avulso do pedculo com desvascularizao
renal.
Tratamento:
Leses significativas (graus II a V) so vistas em apenas 5% dos traumas renais, sendo que 98% dos casos podem ser
tratados conservadoramente. O tratamento do trauma renal tem se tornado progressivamente mais conservador. Por outro
lado, traumas penetrantes quase sempre exigem tratamento cirrgico, frente necessidade de explorao da cavidade
abdominal para pesquisa de leses associadas.
O tratamento conservador deve incluir internao hospitalar em UTI, repouso e acompanhamento de perto com
seguimento clnico e exames de imagem, quando indicados.
As nicas indicaes absolutas de explorao cirrgica de trauma renal so instabilidade hemodinmica, hematoma
perirrenal pulstil ou em expanso e sangramento persistente.
Extravazamento urinrio isolado de lacerao de parnquima (grau IV) ou por ruptura de frnice pode ser tratado
conservadoramente, com resoluo espontnea em 87% dos casos. Quando ocorre desvitalizao de mais de 20% do
parnquima renal, associado lacerao do parnquima renal associado lacerao e/ou extravazamento urinrio,
aumenta o ndice de complicaes com tratamento conservador nesses casos, melhor o tratamento cirrgico.
Leses de artria segmentar associadas lacerao do parnquima renal resultam tambm em grande rea de
desvitalizao renal (geralmente > 20%). Essas leses tm resoluo mais rpida e melhor desfecho quando tratadas
cirurgicamente e com nefrectomia.
Arteriografia associada embolizao arterial ou com colocao de stents tm ganhado destaque no trauma renal
contuso grave pode ser usada basicamente em duas situaes: no sangramento arterial na fase aguda da leso e no
sangramento tardio.
Embora no trauma grau V possam ocorrer sangramentos macios com risco de vida que exigem explorao, sangramentos
mais leves podem ser tratados, na maioria das vezes, de maneira conservadora, e no cursam com instabilidade
hemodinmica isso ocorre porque a maioria das laceraes renais tipicamente distal e paralela s artrias interlobates.
Complicaes:
As principais so urinoma, abscesso perirrenal, sangramento e fstula arteriovenosa.

6.2. Trauma de bexiga:

A leso da bexiga mais frequente aps traumatismo fechado, geralmente associado fratura de bacia (70% dos casos).
A ruptura da bexiga pode ser extraperitoneal ou intraperitoneal.
- As rupturas extraperitoneais resultam normalmente de perfuraes por fragmentos sseos adjacentes.
- A ruptura intraperitoneal da bexiga decorre de traumatismos localizados no interior da bexiga, que ocorrem quando uma
bexiga cheia recebe um impacto direto.
Os principais sinais que sugerem leso de bexiga so fraturas de bacia associadas hematria macroscpica. Outros
sinais clnicos que podem indicar leso vesical so dor suprapbica, incapacidade de urinar, cogulos intravesicais, baixo
volume urinrio, grandes traumas perineais, lquido livre intraperitoneal, distenso abdominal, leo paraltico e
aumento de ureia e creatinina srica.
Um RX pode ser solicitado inicialmente para verificar fratura de bacia. O diagnstico realizado por cistografia.
As leses intraperitoneais so corrigidas com sutura por planos atravs de acesso abdominal, com colocao de
cistostomia para derivao (nos casos de leses extensas).
Nas leses extraperitoneais, o tratamento conservador, com colocao de cateter vesical de Foley por 10 dias
associada a antibiticos. A cura espontnea da leso esperada em 10-14 dias.
O tratamento cirrgico das leses extraperitoneais
reservado para casos especiais, como leses vesicais
associadas a fragmentos sseos intravesicais, fraturas
plvicas expostas, perfurao de reto ou quando o paciente
for submetido a qualquer outro procedimento cirrgico,
desde que no se encontre instvel hemodinamicamente.
Videolaparoscopia para tratamento de leses traumticas
vesicais opo vivel e estabelecida.
As complicaes so geralmente secundrias ao diagnstico
tardio da leso vesical. Extravazamento urinrio no tratado
pode provocar uroascite, leo paraltico, sepse, peritonite e
abscesso. Leses de colo vesical podem cursar com
incontinncia urinria, fstula persistente ou estenose e, em
geral, so de difcil tratamento.
6.3. Trauma da uretra:
As leses de uretra podem ser divididas em anterior e posterior. A maioria das leses anterior so causadas por trauma
perineal que comprime a uretra contra o pbis e a forma mais comum conhecida como queda a cavaleiro. Leses de
uretra posterior quase sempre se associam a fraturas de bacia e a traumas de alta energia logo, geralmente esto
associadas a leso de outros rgos plvicos ou abdominais. Mais comum em homens, principalmente em pr-pberes, por
terem a prstata de menor dimenso.
Sinais como hematoma perineal, sangue no meato uretral, uretrorragia (mais importante) e dor palpao do perneo
falam a favor do diagnstico. A reteno urinria com distenso da bexiga tambm encontrada. Uma prstata em posio
alta ao toque retal nem sempre evidenciada. Pacientes se queixam de dor perineal e um hematoma perineal em asa de
borboleta frequentemente est presente.
Quando identificamos os sinais descritos acima em um paciente vtima de politrauma, fundamental a realizao de uma
uretrografia retrgrada para diagnstico de envolvimento da uretra.
Em primeiro lugar, os pacientes devem ser submetidos cistostomia suprapbica. A uretroplastia realizada
tardiamente.
As complicaes mais comuns so estenose de uretra, disfuno ertil e incontinncia urinria.
6.4. Trauma ureteral:
Leso ureteral traumtica rara e frequentemente ocorre no intra-operatrio, mais como leses iatrognicas do que
como leses externas. Sua principal causa so os ferimentos penetrantes, principalmente por armas de fogo. Leses
viscerais acompanhadas so comuns.
Nas fases iniciais so silenciosas clinicamente, manifestando-se tardiamente atravs de fstulas, urinomas e abscessos intra-
abdominais; ao contrrio das leses renais, a hematria pouco comum. Pode haver peritonitem caso haja extravazamento
de urina cavidade peritoneal.
A TC vem se tornando o exame de eleio para o diagnstico
do trauma ureteral. Todavia, as leses podem ser
identificadas tambm por meio de urografia excretora ou
urografia retrgrada (medcurso)
O exame radiolgico padro-ouro para diagnstico de leso
traumtica de ureter a pielografia retrgrada. No entanto,
a mais demorada. TC tambm permite avaliar as leses
ureterais (urologia fundamental).
O tratamento inclui desbridamento, anastomose adequada
sem tenso (ureteroureterostomia) e proteo da
anastomose com a colocao de cateter de duplo J na luz
ureteral (diminuindo a incidncia de fstulas). As leses mais
distais so manejadas com reimplante vesical. Nos raros
casos de grande perda de tecido ureteral, pode-se utilizar,
pode-se utilizar a ligadura do ureter com nefrostomia
percutnea para drenagem.
 URETRITES
1. Introduo:
As uretrites mais comuns so as infecciosas
sexualmente transmissveis. O diagnstico
baseado em presena de corrimento uretral
purulento ou mucopurulento.
So muito mais comuns no sexo masculino do que
no sexo feminino. Em termos de importncia, so
equivalentes s cervicites no sexo feminino. As
mulheres portadoras de uretrite so raramente
sintomticas. A transmisso mais eficaz do
homem para mulher do que no sentido contrrio.
2. Abordagem sindrmica e orientaes
especficas:
A abordagem sindrmica ser regida pela
disponibilidade ou no de bacterioscopia no
momento da consulta.
Caso no esteja disponvel, recomenda-se sempre
o tratamento concomitante para gonococo e
clamdia.
Na possibilidade de realizao da bacterioscopia e da colorao pelo Gram, deve-se considerar a influncia prvia de
antibiticos ou mico imediatamente anterior coleta do material, o que poderia comprometer sua qualidade (falso-
negativo).
- A presena de 5 ou mais leuccitos por campo de grande aumento (x1000) indica uretrite se a coleta da amostra for
adequada.
- Se estiverem ausentes os diplococos intracelulares (gonococo), deve-se tratar os pacientes apenas para clamdia. Mas,
se estiverem presentes, como no se pode descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia, cujo diagnstico
laboratorial exige tcnicas raramente disponveis, recomenda-se sempre o tratamento concomitante para as duas
infeces (h coinfeco em 10-30% dos casos).

Observaes:
- Nos casos de gestantes e < 18 anos, usar a azitromicina, eritromicina
ou amoxicilina.
- O uso de doxiciclina e de estolato de eritromicina contraindicado na
gravidez.
Existem algumas orientaes especficas:
- Tratar sempre os parceiros sexuais;
- No ordenhar a uretra durante ou aps o tratamento;
- Se houver opo por uso de ofloxacina para ambas, lembrar que deve ser usado 400mg por 7 dias;
- No retorno (7-10 dias), em caso de existncia do corrimento ou recidiva, se o tratamento para gonorreia e clamdia do
paciente e de seus parceiros foi adequado, dever ser oferecido tratamento para agentes menos frequentes (micoplasma,
ureaplasma, T. vaginalis).
3. Abordagem etiolgica:
Nos casos de uretrites, interessante a distino das uretrites gonoccicas e das no gonoccicas, pois elas podem
apresentar quadros clnicos e complicaes distintas.
3.1. Uretrite gonoccica:
Introduo:
um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoae (diplococo gram-negativo
intacelular). A infeco gonoccica tambm chamada de blenorragia, blenorreia ou gonorreia. Consiste em um dos tipos
mais frequentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida por contato sexual. O perodo de incubao curto,
de 2 a 5 dias. O risco de transmisso de um parceiro infectado a outro de 50% por ato.
Clnica:
O sintoma mais precoce da uretrite masculina uma sensao de prurido na fossa
navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Aps 1-3 dias o paciente j se
queixa de disria, seguida por corrimento, inicialmente mucoide, que com o tempo
pode se tornar mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre.
Se no houver tratamento, o processo se propaga ao restante da uretra, com o
aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo. Raramente h hematria.
Complicaes:
Entre as complicaes, destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose de uretra, artrite, meningite,
faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia.
Diagnstico:
O exame de amostras uretrais por meio de esfregao corado pela tcnica de Gram o mais empregado e constitui um
excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de diplococos gram-negativos intracelulares tpicos faz o
diagnstico em aproximadamente 95% dos casos. A cultura indicada somente nas mulheres.
Diagnstico diferencial:
O diagnstico diferencial realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites no-gonoccicas, clamdia,
micoplasma, ureaplasma e trichomonas. Desconforto uretral tambm pode acompanhar quadros de candidase e herpes
genital.
Tratamento:
A resistncia do
gonococo aos antibiticos
um determinante
importante da proposta
teraputica. A
recomendao de
tratamento, segundo CDC
e MS, a seguinte:
3.2. Uretrite no-gonoccica:
Introduo:
So aquelas uretrites sintomticas cuja bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o
gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por essas infeces: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, etc.
A Chlamydia trachomatis o agente mais comum. uma bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o
tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo.
A transmisso se faz pelo contato sexual (risco de 20% por ato). O perodo de incubao no homem de 14-21 dias.
Estima-se que 2/3 das parceiras estveis de homens com uretrite no-gonoccica hospedem a C. trachomatis na
endocrvice. Elas podem reinfectar seu parceiro sexual e desenvolver quadro de DIP se permanecerem sem tratamento.
Clnica:
Caracteriza-se, habitualmente, pela presena de corrimentos
mucoides, discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite
subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com
uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os
corrimentos das UNG podem simular clinicamente os da gonorreia.
Complicaes:
Pode haver evoluo para: prostatite, epididimite, balanites,
conjuntivites (por autoinoculao) e sndrome uretro-conjuntivo-
sinovial ou sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Diagnstico:
O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular,
por imunofluorescncia direta, Elisa e PCR, que so tcnicas pouco
acessveis na ateno primria do sistema pblico de sade.
Outras tcnicas mais simples, embora no confirmatrias, podem ter
utilidade para o clnico:
- O achado de 5 picitos por campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 10 ou mais picitos por campo
em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos,
justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames foram negativos, deve-se colher
nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mnimo, 4 horas antes de repetirem o teste e em
abstinncia sexual.
Tratamento:
As recomendaes teraputicas so:
Resumindo...
 HIDROCELES, CISTO DE CORDO ESPERMTICO E VARICOCELES
1. Introduo:
Decorrem de falhas no fechamento do conduto peritoniovaginal. A obliterao proximal com perviedade distal
caracteriza a hidrocele isolada. Quando ocorre o fechamento proximal e distal, desenvolve-se o cisto de cordo (ou
hidrocele de funculo espermtico).
Antigamente, falava-se sobre a hidrocele comunicante, porm, ela , na verdade, uma hrnia inguinal indireta completa,
com o volume de lquido variando espontaneamente ou compresso. A hidrocele e o cisto de cordo possuem
consistncia cstica, no mveis e indolores. Frequentemente desaparecem espontaneamente nos primeiros meses de
vida.
A conduta deve ser expectante at os 10 meses, exceto nos cistos, quando est indicada a explorao inguinal, pelo
risco de associao com hrnia inguinal. No devem ser aspiradas. Aps o 1 ano, se persistirem, devem ser encaradas
como hrnia inguinal, com herniorrafia e explorao da regio inguinal contralateral.

2. Hidroceles:
Definio
Acmulo de lquido peritoneal ao redor do testculo, no interior da tnica vaginal, devido persistncia total ou parcial
do processo vaginal, que acompanha o testculo na sua migrao para o escroto.
Classificao:
Depende do grau de persistncia do processo vaginal e do correspondente grau de
sua comunicao com a cavidade peritoneal, bem como da quantidade de lquido
no seu interior:
Hidrocele simples
Acmulo de lquido ao redor do testculo, aps a obliterao proximal completa do
processo vaginal. Excepcionalmente, estende-se at o interior da cavidade
abdominal (hidrocele abdomino-escrotal). Comum ao nascimento, freqentemente
bilateral.
Diagnstico:
Exame fsico: aumento do volume escrotal, eventualmente tenso, indolor, irredutvel pela compresso, decbito ou
repouso. Tem tamanho variado, mas raramente atinge a regio inguinal, que normalmente no apresenta abaulamento;
Transiluminao: positiva;
Ultra-sonografia: indicada em casos de aparecimento tardio na infncia ou adolescncia (para excluir epididimite ou
tumor testicular).
Evoluo
Em geral, tem regresso lenta, com resoluo espontnea antes dos dois anos de idade.
Tratamento
Observao: recomendado na maioria dos casos;
Cirurgia: nos casos de grande volume, sem regresso de tamanho, ou com suspeita de hidrocele comunicante;
Tcnica: (acesso inguinal, explorao e fechamento do conduto e everso da vaginal);
Escleroterapia: contra-indicada na infncia (dor e risco de recidiva).

Hidrocele comunicante
Introduo:
Decorre da obliterao incompleta do processo vaginal, que permite o enchimento e esvaziamento da tnica vaginal ao
redor do testculo com lquido peritoneal. Responsvel pela maioria das hidroceles em recm-nascidos e crianas. mais
comum nos prematuros. Pode ser bilateral. Raramente tem manifestao tardia em crianas, como conseqncia de
aumento sbito do volume de lquido peritoneal (doenas virais ou gastroentricas), ou por hrnias omentais.
Diagnstico:
Histria: aumento intermitente do volume escrotal, que se acentua com o choro e atividade fsica, e se reduz com
repouso;
Exame fsico: eventual reduo do volume escrotal com a compresso, palpando-se ento contedo escrotal normal.
Regio inguinal sem anormalidades, exceto discreto espessamento do cordo inguinal (ausncia de hrnia);
Transiluminao e ultra-sonografia: de indicao nos casos duvidosos. Evoluo Fechamento espontneo, na maioria dos
casos, antes dos dois anos.
Tratamento:
Observao: at os dois anos de idade;
Cirurgia: caso persista at os dois anos de idade ou antes, caso haja aumento progressivo do volume escrotal ou com
suspeita de hrnia inguinal associada;
Tcnica: explorao inguinal, seco do processo vaginal e ligadura proximal, aspirao do contedo; nos casos de grande
volume, everso vaginal.
Obs: Explorao contralateral apenas nos casos suspeitos (histria), com shunt ventrculoperitoneal ou dilise peritoneal.
3. Cisto de cordo espermtico:
Introduo:
Acmulo localizado de lquido peritoneal em um segmento do cordo espermtico, decorrente do no-fechamento
segmentar do processo vaginal.
Diagnstico:
Exame fsico: massa indolor aderida ao cordo espermtico, localizado desde junto do testculo at o orifcio externo do
canal inguinal;
Ultra-sonografia: necessria para excluir massas slidas (sarcoma de cordo espermtico, massas paratesticulares) ou
hrnia inguinal encarcerada.
Evoluo:
Pode ocorrer aumento volumtrico com o tempo.
Tratamento
Observao: nos casos de pequeno tamanho;
Cirurgia: nos casos de grande volume;
Tcnica: explorao inguinal com resseco do cisto, e eventual ligadura do processo vaginal ao nvel do orifcio interno
do canal inguinal.
4. Varicocele:
Introduo:
Varicocele a dilatao anormal das veias do plexo pampiniforme testicular. Existe uma associao direta entre
varicocele e infertilidade masculina, muito embora 2/3 dos portadores de varicocele sejam frteis. A varicocele a causa
tratvel mais comum de infertilidade masculina.
O conhecimento clssico sobre varicocele afirma que sua incidncia no lado esquerdo ocorre em 80 a 95%, bilateralmente
entre 25 a 45%, e raramente apenas no lado direito.
Etiologia:
A preponderncia de varicoceles no lado esquerdo est ligada anatomia da veia gonadal esquerda e constitui base para
vrias teorias que tentam explicar sua etiologia.
Clnica:
A maioria dos casos de varicocele assintomtica. Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de sensao de peso, dor
intermitente ou aumento do volume escrotal.
Diagnstico:
Devido aos poucos sintomas, o diagnstico baseia-se no exame fsico minucioso, que deve ser realizado com o paciente
em p, em ambiente tranquilo, em temperatura no-refrigerada, o que favorece o relaxamento da musculatura escrotal. A
manobra de Valsalva, em geral, facilita a visibilidade e palpao das veias dilatadas.
Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no intuito de avaliar outras alteraes intraescrotais e o volume dos
testculos, observando a eventual assimetria entre os dois lados. Assimetria ou hipotrofia testicular so sugestivas de dano
testicular e podem orientar o tratamento cirrgico, principalmente em adolescentes.
Podem auxiliar:
Anlise seminal:
- Anormalidades na concentrao e qualidade espermtica so frequentes em pacientes infrteis com varicocele, porm
no so patognomnicas dela, como se imaginava no passado (padro de estresse seminal, descrito por MacLeod).
Representam apenas anormalidade da funo testicular.
- Em suma, a anlise seminal no deve ser considerada mtodo diagnstico da varicocele, porm muito til para indicao
teraputica e posterior acompanhamento.
Testes que colaboram no diagnstico:
- Vrios exames complementares tm sido indicados para confirmao diagnstica de varicocele ou mesmo para deteco
daquelas no encontradas no exame fsico. Destacam-se:
-> Doppler estetoscpio O "probe" colocado no cordo espermtico, com o paciente em p. Um rudo caracterstico
(refluxo venoso) auscultado quando solicitada a manobra de Valsalva, nos casos de varicoceles.
-> Eco-doppler colorido um mtodo muitas vezes empregado para confirmao diagnstica de varicocele. muito til
no diagnstico de varicocele subclnica contralateral a varicocele diagnosticada no exame clnico, pois acumulam-se
evidncias que nestes casos a presena de varicocele subclnica ter importncia no planejamento cirrgico. Vale a pena
ressaltar que este exame deve ser feito sempre na posio ortosttica, e em mos habilitadas, o Doppler estetoscpio pode
mostrar os mesmos resultados.
Classificao:
De acordo com o grau de desenvolvimento, as varicoceles so classificadas
em:
Grau I (pequenas) Aquelas que so palpveis apenas com a manobra de
Valsalva.
Grau II (moderadas) Palpveis facilmente sem esta manobra.
Grau III (grandes) Detectadas visualmente e palpadas com facilidade.
Tratamento:
O tratamento da varicocele cirrgico e sua indicao depende de inmeros
fatores. Os principais achados que indicam a correo cirrgica da varicocele
so a atrofia (diminuio do tamanho) testicular, dor ou desconforto
importantes e alteraes no espermograma.
Adolescentes portadores de varicocele e que no apresentam alteraes
testiculares devem ser acompanhados pelo urologista peditrico anualmente. Na
maioria das vezes, o testculo afetado volta a crescer e a se desenvolver aps a
cirurgia.
A correo da varicocele consiste na realizao de uma pequena inciso (corte)
feito na regio inguinal (virilha), bem prxima bolsa escrotal. Atravs dessa
inciso as veias dilatadas so expostas, ligadas (amarradas) e seccionadas.
 SONDAGEM VESICAL
1. Indicaes:
- Reteno urinria aguda (bexiga palpvel, proeminente)
- Alvio da obstruo fsica ao fluxo de urina (clculos, tumores vesicais e alargamento da prstata)
- Esvaziamento vesical em pacientes em pr e ps-operatrio
- Instilao de medicamentos para terapia intravesical local e contrastes para realizao de exames
- Remoo de sangue e cogulos
- Monitoramento do dbito urinrio
- Obteno de urina assptica para exame
- Incontinncia urinria
- Pacientes inconscientes
- Hematria macia
- Dilatao uretral
- Avaliao urodinmica
2. Contraindicaes:
- Fratura de pelve
- Uretrorragia
- Hematoma, equimose ou edema perineal
- Deslocamento cranial da prstata
- Hipertrofia prosttica
- Estenose uretral
- Prostatite
- Uretrite