Hipertension arterial

1. Prembulo
La presin arterial (PA) resulta de la interaccin de factores genticos y factores
ambientales. Estos ltimos modulan la predisposicin subyacente debida a la herencia y
a determinados factores que aparecen durante la maduracin fetal. En unos individuos
predomina el peso gentico, mientras que en otros los factores ambientales El sistema
circulatorio humano es una intrincada red de mecanismos destinados a mantener la
homeostasis de presin y flujo pese a numerosas perturbaciones. Por tanto, una
elevacin constante de la presin arterial refleja un trastorno en las delicadas
interrelaciones de los factores que mantienen este equilibrio. La hipertensin arterial
esencial, o hipertensin de causa no determinada, es responsable de ms del 90% de los
casos de hipertensin vistos en la prctica mdica. El hallazgo tiende a aparecer con
carcter familiar ms que individual y es representativo de una coleccin de
enfermedades o sndromes, basados genticamente en anormalidades dependientes de
una interaccin ambiente genotipo, y en consecuencia con diferentes severidades y
tiempos de aparicin.

2. Objetivos
Describir el mecanismo bsico de regulacin de la presin arterial.
Describir la fisiopatologa de la hipertensin arterial.
MARCO CONCEPTUAL
1) Regulacin de la presin arterial
La funcin general del sistema cardiovascular es suministrar sangre a los tejidos para
aportar O2 y nutrientes y eliminar los productos de desecho. El flujo sanguneo hacia
los tejidos es impulsado por la diferencia de presin entre los lados arterial y venoso de
la circulacin. La presin arterial media (Pa) es la fuerza impulsora del flujo de la
sangre y debe mantenerse elevada, a un valor constante de aproximadamente 100
mmHg. Dada la disposicin en paralelo de las ramificaciones arteriales de la aorta, la
presin en la arteria principal de cada rgano es igual a la Pa. (El flujo sanguneo hasta
cada rgano est regulado entonces independientemente por los cambios en la
resistencia de sus arteriolas a travs de mecanismos de control locales.) (1 y 6)
Las bases de la regulacin de la Pa se aprecian mediante la siguiente ecuacin:

Pa = Gasto cardaco RPT

Donde
Pa = Presin arterial media (mmHg)
Gasto cardaco = Gasto cardaco (ml/min)
RPT = Resistencia perifrica total (mmHg/ml/min)
La Pa se regula mediante dos sistemas fundamentales. El primero est mediado por el
sistema nervioso y se conoce como reflejo barorreceptor, y trata de restablecer la Pa
hasta su valor homeosttico en cuestin de segundos. El segundo sistema est mediado
hormonalmente e implica al sistema renina-angiotensina-aldosterona, el cual regula la
Pa con ms lentitud, fundamentalmente por sus efectos sobre el volumen sanguneo. (1)

2) Reflejo barorreceptor
Es el principal mecanismo de ajuste de la PA. El reflejo se inicia por la estimulacin de
los barorreceptores, que son terminaciones nerviosas sensibles a la distension de la
pared arterial. Estos receptores se encuentran en todos los vasos grandes, pero los ms
importantes estn situados en el seno artico, en la bifurcacin carotidea y en el cayado
artico. Desde este ltimo las seales se dirigen hacia el centro cardiovascular del bulbo
a travs del nervio vago, y las seales procedentes del seno carotideo a travs del nervio
de Hering. Los barorreceptores del seno carotideo comienzan a estimularse a partir de
presiones de 50- 60 mm Hg, y los del cayado aortico por encima de 70 mm Hg, lo que
indica una mayor sensibilidad de los primeros, probablemente con el objeto de asegurar
el mantenimiento del flujo cerebral. La respuesta de mayor eficacia operativa se sita
entre 80 y 150 mm Hg, que es el rango de variacin de presiones ms corriente.
Los barorreceptores son mecanorreceptores, sensibles por tanto a la presin o el
estiramiento. De este modo, los cambios en la presin arterial provocan ms o menos
estiramiento sobre los mecanorreceptores, dando lugar a un cambio en su potencial de
membrana. Dicho cambio es un potencial receptor, que aumenta o disminuye la
probabilidad de que se disparen potenciales de accin en los nervios eferentes que
discurren desde los barorreceptores hasta el tronco enceflico. (Si el potencial receptor
es despolarizante, aumenta la frecuencia del potencial de accin; si el potencial receptor
es hiperpolarizante, dicha frecuencia disminuye.) Los incrementos en la presin arterial
aumentan el estiramiento sobre los barorreceptores y la frecuencia de descarga en los
nervios aferentes. En cambio, las disminuciones en la presin arterial reducen el
estiramiento sobre los barorreceptores y la frecuencia de descarga en los nervios
aferentes. Aunque los barorreceptores son sensibles al valor absoluto de la presin, son
incluso ms sensibles a los cambios en la presin y a la tasa de cambio de la presin. El
estmulo ms potente para los barorreceptores es un cambio rpido en la presin arterial.
La respuesta del barorreceptor depende del tipo de estmulo, siendo esta mayor cuando
la presin es pulstil y ms intensa cuanto ms grande es la amplitud y la frecuencia de
la onda de pulso. La sensibilidad del receptor depende adems de la distensibilidad de la
pared arterial, siendo menor cuando la pared del vaso es ms rgida, hecho que se
observa en el envejecimiento y en situaciones como la hipertensin arterial. (6)
3) Centros cardiovasculares del tronco enceflico
Los centros cardiovasculares del tronco enceflico se encuentran en las formaciones
reticulares del bulbo y en el tercio inferior de la protuberancia. Estos centros
funcionan de manera coordinada, recibiendo informacin de la presin arterial desde los
barorreceptores y a continuacin dirigiendo los cambios en la informacin de salida de
los sistemas nerviosos simptico y parasimptico para corregir la presin arterial en
funcin de las necesidades la presin arterial es percibida por los barorreceptores en el
seno carotdeo y en el arco artico. La informacin aferente relativa a la presin arterial
es enviada entonces hasta el bulbo a travs de los nervios glosofarngeo (IX PC) y vago
(X PC). Esta informacin se integra en el ncleo del tracto solitario, que a
continuacin dirige los cambios en la actividad de varios centros cardiovasculares. stos
estn tnicamente activos y el ncleo del tracto solitario simplemente dirige, a travs de
los centros, aumentos o reducciones en el flujo de salida desde los sistemas nerviosos
simptico y parasimptico. El flujo de salida parasimptico es el efecto del nervio vago
sobre el nodo SA para reducir la frecuencia cardaca. El flujo de salida simptico consta
de cuatro efectos: uno sobre el nodo SA para aumentar la frecuencia cardaca, otro sobre
el msculo cardaco para aumentar la contractilidad y el volumen sistlico, un efecto
sobre las arteriolas para producir vasoconstriccin y aumentar la RPT, y otro sobre las
venas para producir venoconstriccin y una disminucin del volumen sin tensin. (1 y
6)

4) Sistema renina angiotensina II - aldosterona (SRAA)

El sistema renina-angiotensina II-aldosterona regula la Pa principalmente a travs del
volumen sanguneo. Este sistema es mucho ms lento que el reflejo barorreceptor ya
que est mediado hormonalmente, en lugar de por el sistema nervioso. El sistema
renina-angiotensina II-aldosterona se activa en respuesta a una disminucin en la Pa. A
su vez, la activacin de este sistema da lugar a una serie de respuestas que tratan de
restablecer la presin arterial a la normalidad. Este mecanismo consta de los pasos
siguientes
1. Una disminucin en la Pa produce una menor presin de perfusin renal, que es
detectada por los mecanorreceptores en las arteriolas aferentes del rin. El descenso en
la Pa determina que la prorrenina se convierta en renina en las clulas
yuxtaglomerulares (por mecanismos que no se han desvelado totalmente). La renina
segregada por las clulas yuxtaglomerulares tambin aumenta como consecuencia de la
estimulacin de los nervios simpticos renales y por agonistas 1 como isoprenalina; la
secrecin de renina disminuye por antagonistas 1 como el propranolol.
2. La renina es una enzima que cataliza la conversin de angiotensingeno (sustrato de
la renina) a angiotensina I (un decapptido) en el plasma. La angiotensina I posee una
actividad biolgica escasa, aparte de servir como precursor de la angiotensina II.
3. En los pulmones y los riones, la angiotensina I se convierte a angiotensina II,
reaccin que est catalizada por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
4. La angiotensina II es un octapptido con las siguientes acciones biolgicas en la
corteza suprarrenal, el msculo liso vascular, los riones y el cerebro:
Acta sobre las clulas de la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal para
estimular la sntesis y la secrecin de aldosterona. A continuacin, sta acta
sobre las clulas principales del tbulo distal renal y del tbulo colector para
aumentar la reabsorcin de Na+ y, por tanto, aumentar el volumen del LEC y el
sanguneo. Las acciones de la aldosterona exigen transcripcin gentica y nueva
sntesis de protenas en el rin. Estos procesos requieren de horas a das para
producirse y son responsables de la respuesta lenta del sistema renina-
angiotensina II-aldosterona.
Tambin acta directamente sobre las arteriolas para provocar vasoconstriccin,
provocando de este modo un aumento en la RPT y la Pa.
Ejerce tambin una accin directa sobre el rin, independiente de sus acciones
a travs de la aldosterona. La angiotensina II estimula el intercambio de Na+-H+
en el tbulo renal proximal y aumenta la reabsorcin de Na+ y HCO3
Acta sobre el hipotlamo para aumentar la sed y la ingesta de agua. Tambin
estimula la secrecin de hormona antidiurtica, que incrementa la reabsorcin de
agua en los tbulos colectores. Al aumentar la cantidad de agua corporal total,
estos efectos complementan los incrementos en la reabsorcin de Na+
(ocasionada por la aldosterona y el intercambio de Na+-H+), aumentando por
tanto el volumen del LEC, el sanguneo y la presin arterial. (6)
Adems del reflejo mediado por los barorreceptores, existe un reflejo mediado por
quimiorreceptores que, aunque su funcin principal est en relacin con el control de la
respiracin, tambin participa en la regulacin nerviosa de la Pa. Los quimiorreceptores
son clulas sensibles a la disminucin de la presin parcial de oxigeno (PO2), al
aumento de la presin parcial de dixido de carbono (PCO2) o a la disminucin del pH
(aumento de hidrogeniones) de la sangre. Existen quimiorreceptores centrales en las
mismas regiones donde se localizan las reas que componen el centro de control
cardiovascular en el bulbo y la protuberancia, cuya misin es el control de la respiracin
a nivel central. Los quimiorreceptores perifricos se encuentran situados en zonas
prximas a los barorreceptores en los cuerpos articos y carotideos. Su estimulacin
produce una seal que circula por los nervios de Hering y vagos hasta el centro de
control cardiovascular bulbar. Como los barorreceptores perifricos estn situados en
una localizacin de elevada perfusin sangunea, cuando se produce una disminucin de
la PA por debajo de 70 mm Hg se produce una disminucin del riego en los cuerpos
articos y carotideos, de manera que los quimiorreceptores detectan una menor
disponibilidad de O2 y exceso de CO2 e hidrogeniones. Estos estmulos producen un
aumento de la ventilacin pulmonar y, adems, las seales que se transmiten al centro
de regulacin cardiovascular provocan una respuesta vasoconstrictora que contribuye a
elevar la PA. Si la presin cae a niveles an ms bajos o se produce una grave hipoxia
(descenso de la PO2) o hipercapnia (aumento de la PCO2), la respuesta vascular se
acompaa de un aumento de la frecuencia cardiaca, mediada probablemente por la
estimulacin de los quimiorreceptores centrales. (1 y 6)

5) Hipertensin arterial
La Hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial y
que se caracteriza por el aumento sostenido de las cifras de presin arterial (PA), ya sea
sistlica (PAS), diastlica (PAD) o de ambas, por encima de los valores considerados
normales. La hipertensin arterial esencial es un desorden heterogneo, puede haber
considerables variaciones en la participacin de los factores causales en diferentes
perodos y estadios, y en diferentes individuos. La HTA se caracteriza bsicamente por
la existencia de una disfuncin endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los
factores relajantes del vaso sanguneo (xido ntrico NO-, factor hiperpolarizante del
endotelio -EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas). (3, 5 y
7)
a) Interaccin gentica ambiente
La interaccin entre variaciones genticas y factores ambientales tales como el
estrs, la dieta y la actividad fsica, contribuyen al desarrollo de la hipertensin
arterial esencial. Esta interaccin origina los denominados fenotipos intermedios,
mecanismos que determinan el fenotipo final hipertensin arterial a travs del gasto
cardaco y la resistencia vascular total. Los fenotipos intermedios incluyen, entre
otros: el sistema nervioso autnomo, el sistema renina angiotensina, factores
endoteliales, hormonas vasopresoras y vasodepresoras, volumen lquido corporal,
excrecin de sodio, reactividad vascular, contractilidad cardiaca, funcin renal,
estructura del sistema vascular. (5)
b) Papel de la gentica en la HTA
Hay muchos genes que pueden participar en el desarrollo de hipertensin. La
mayora de ellos estn involucrados, directa o indirectamente, en la reabsorcin
renal de sodio
Sndromes mendelianos monognicos: Slo 1-2% de los casos de HTA se deben a
lesiones monognicas. Se hereda la causa, el impacto ambiental es escaso y se
producen por mutaciones especficas de un solo gen que como resultado excesiva
retencin renal de sodio. El fenotipo de estos sndromes es una hipertensin arterial
severa desde el nacimiento, aumento de la reabsorcin renal de sal, expansin de
volumen, sensibilidad a la sal, supresin de la actividad de renina plasmtica,
elevacin de aldosterona o supresin de aldosterona, alcalosis metablica e
hipopotasemia variable. Se produce muerte prematura por accidente cerebrovascular
(ACV). (5)
Sndrome de Liddles. Genticamente es un sndrome heterogneo. Consiste en la
eliminacin de 45 a 75 aminocidos del terminal citoplsmico carboxil de la beta o
gamma subunidades del canal. A diferencia del aldosteronismo primario en el
sndrome de Liddles, la aldosterona est suprimida. (5)

Exceso aparente de mineralocorticoides. Consiste en la mutacin en la isoforma

renal-especfica 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Normalmente esta enzima
convierte el cortisol al metabolito inactivo cortisona. En la nefrona distal el cortisol
y la aldosterona tienen una afinidad similar por el receptor mineralcorticoide. La
deficiencia enzimtica favorece que los receptores de la nefrona sean ocupados y
activados por el cortisol, causando el fenotipo habitual de hipertensin en estos
sndromes, con aldosterona baja, y ms importante, una forma sal-sensible de
hipertensin. (5)
c) Factores etiolgicos de la hipertensin arterial esencial
Obesidad: La obesidad ha sido ampliamente reconocida como un factor de riesgo
para el desarrollo de HTA. Es comn en todas las sociedades desarrolladas y ha sido
observada con una alta frecuencia entre nios. Es sabido, que el aumento de la grasa
abdominal, se asocia con peores consecuencias metablicas y se ha relacionado con
la dislipemia, la diabetes mellitus (DM) tipo II y con la HTA. (5)
Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina es un trastorno metablico que
se manifiesta por una reduccin en la utilizacin de la glucosa en el msculo
esqueltico perifrico. La insulina favorece la retencin renal de sodio (Na) con el
consecuente aumento del volumen intravascular, incrementa la actividad del Sistema
Nervioso Simptico aumentando las resistencias perifricas y el gasto cardaco,
favorece la proliferacin de las clulas musculares lisas, facilitando la aterognesis y
parece provocar, una alteracin en el transporte transmembrana, incrementando la
concentracin de Ca intracelular y aumentando la resistencia vascular. (5)
Alcohol
El consumo excesivo de alcohol debe ser considerado como un posible factor de
riesgo para la HTA. Se han descrito varios posibles mecanismos por los que el
alcohol media su efecto en la PA: Aumento de los niveles de renina-angiotensina y/o
de cortisol; efecto directo sobre el tono vascular perifrico, probablemente a travs
de interacciones con el transporte del calcio; alteracin de la sensibilidad a la
insulina; estimulacin del Sistema Nervioso Central. (5)
d) Factores determinantes de la hipertensin arterial esencial: gasto cardaco y
resistencias perifricas
La caracterstica hemodinmica fundamental de la hipertensin primaria es el
aumento persistente de la resistencia vascular, que se puede alcanzar a travs de
diferentes vas. Estas pueden converger tanto en el engrosamiento estructural de la
pared como en la vasoconstriccin funcional. (5)
 Gasto cardaco (GC)
El GC puede aumentar por aumento del volumen sanguneo (precarga), de la
contractilidad del corazn por estimulacin nerviosa y de la frecuencia cardaca.
Aunque participe en el inicio de la hipertensin arterial es posible que este aumento
no persista dado que el hallazgo hemodinmico tpico de la hipertensin arterial
establecida es el aumento de las resistencias perifricas (RP) y el GC normal. El
aumento de frecuencia cardaca puede estar en relacin con circulacin
hiperdinmica e hiperactividad simptica, sin embargo, su elevacin es un factor
predictivo independiente del desarrollo de hipertensin. Adems tanto el aumento de
frecuencia cardaca como la su disminucin de variabilidad son predictivos de
mortalidad por causas cardiovasculares. (5)
Resistencia perifrica (RP)
El tono vascular est determinado por mltiples factores: aquellos que producen
constriccin funcional (exceso de RAA, alteracin de la membrana celular,
hiperactividad nerviosa simptica, factores derivados del endotelio), y los que
originan hipertrofia estructural (exceso de RAA, alteracin de la membrana celular,
hiperinsulinemia, factores derivados del endotelio). La principal causa de
hipertensin, el aumento de la resistencia perifrica, reside en el aumento del tono
vascular de las arteriolas distales de resistencia, de menos de 1 mm de dimetro.
Tambin la microcirculacin es muy importante en la gnesis y mantenimiento de la
hipertensin. La rarefaccin capilar (disminucin de la superficie capilar a nivel de
diversos rganos y del msculo estriado) est presente en las primeras fases de la
hipertensin. (5)
6) El endotelio vascular
El endotelio vascular, un rgano estructuralmente simple y funcionalmente
complejo, es una capa unicelular que cubre la superficie interna de los vasos
sanguneos y conforma la pared de los capilares. Debido a su ubicacin estratgica
detecta cambios en las fuerzas hemodinmicas que actan sobre la pared vascular,
as como seales qumicas transportadas por la sangre y responde a ellas liberando
sustancias vasoactivas, algunas de la cuales tienen funciones antagnicas como
vasodilatadores y vasoconstrictores o hemostticos y antihemostticos. El endotelio
disminuye el tono vascular, debido a que relaja el msculo liso de la pared del vaso,
y es inhibidor de la proliferacin de ese tejido, inhibe la adhesin y agregacin
plaquetaria, deprime la activacin del sistema de coagulacin, estimula la
fibrinlisis, disminuye la permeabilidad capilar e inhibe la adhesin y migracin de
neutrfilos y macrfagos generadores de inflamacin. Adems, participa en la
respuesta inmune generando citoquinas que modulan la actividad de los linfocitos.
(5, 7 y 8)
El NO es producido a partir del aminocido bsico L-arginina por tres diferentes
isoformas de la NO-sintetasa [NOS I o neuronal (NOSn), NOS II o inducible
 (NOSi), NOS III o endotelial (NOSe)] expresadas en prcticamente todos los tipos
de clulas vasculares, pero es la isoforma endotelial la principal responsable de la
sntesis de NO en las clulas endoteliales. El xido ntrico (NO) es el principal
factor vasodilatador del organismo, y tiende a equilibrar todas las acciones
constrictoras, tanto nerviosas como humorales, mediante su accin tnica. Adems
de su accin para disminuir las resistencias perifricas, participa en la regulacin de
la hemodinmica renal y en la excrecin de sodio, por lo que constituye el principal
factor hipotensor. En condiciones normales, el NO sigue la ruta del cGMP, el cual
causa los efectos fisiolgicos sobre vasos, corazn y rin. Para ello, el NO acta
sobre su receptor, la guanilato ciclasa (GC). Esta enzima convierte el GTP en
cGMP. En ciertas situaciones patolgicas, como la hipertensin y la aterosclerosis,
el NO reacciona con radicales superxido (O2-), derivando a peroxinitrito, que es un
radical reactivo de nitrgeno tremendamente daido para el tejido, especialmente al
nitrar los residuos de tirosina de las protenas El NO es rpidamente inactivado por
sustancias reactivas del oxgeno (ROS) y protenas de la sangre como la
hemoglobina y la albmina. Su unin al O2 - forma peroxinitrito (ONOO-) y
convierte al NO en un poderoso antioxidante, por lo cual su sntesis en el endotelio
es esencial para mantener la salud vascular. Sin embargo en circunstancias
patolgicas el NO. puede convertirse en una molcula prooxidante. En procesos
inflamatorios de la pared vascular que cursan con altas concentraciones tanto de
ROS como de NO (activacin de la NOSi en respuesta a citoquinas, originados no
slo en las clulas endoteliales sino tambin en los macrfagos reclutados, aumenta
la formacin del altamente reactivo radical peroxinitrito que modifica la estructura y
funcin de distintas protenas y contribuye a la disfuncin vascular presente en
patologas como la hipertensin y la ateroesclerosis. (5 y 8)
Las clulas endoteliales son sensibles a cambios en las condiciones fsicas y
qumicas del ambiente que les rodea. La HTA provoca un estrs hemodinmico que
puede provocar cambios en la funcin y estructura del endotelio. Existen dos tipos
de fuerza que actan sobre las clulas endoteliales, que estn magnificadas en la
HTA. La fuerza circunferencial depende de la presin de la sangre en el interior del
vaso, del radio del mismo y del grosor de la pared; la fuerza tangencial depende del
radio del vaso, de la viscosidad sangunea y de la velocidad del flujo. A mayor
elevacin de la PA, mayor es la magnitud de dichas fuerzas y la capacidad de
deformar las clulas. (8)
7) Disfuncin endotelial en la hipertensin arterial
En la hipertensin arterial el endotelio vascular est deteriorado y promueve cambios
funcionales de la pared vascular. Los pacientes hipertensos tienen deprimida la
relajacin dependiente de endotelio y este trastorno est asociado a una menor
bioactividad del NO. La ausencia de la respuesta relajante mediada por NO, se
manifiesta tambin en un aumento de la contraccin del msculo liso vascular en
respuesta a diversos vasoconstrictores como la endotelina a travs de sus receptores
ETA y ETB. La menor disponibilidad de NO tambin genera un endotelio con efectos
pro-inflamatorios, pro-trombticos y pro-coagulantes. Esto hace que la disminucin de
la vasodilatacin mediada por flujo o por acetilcolina se encuentre asociada con el
aumento de marcadores plasmticos de disfuncin endotelial, como el factor de von
Willebrand y molculas endoteliales de adhesin celular. El incremento de clulas
endoteliales circulantes parece ser una manifestacin de severo dao endotelial. (2, 5 y
8)
8) Ateroesclerosis
La aterosclerosis es una de las principales causas de morbi-mortalidad. Los vasos
sanguneos aterosclerticos presentan cambios funcionales tales como vasoconstriccin
aumentada, migracin y proliferacin de las clulas del msculo liso vascular, as como
una adhesin incrementada de plaquetas y monocitos. La aterosclerosis altera la va del
NO desde el mismo comienzo de su va de sntesis, a nivel de su sustrato, la L-arginina.
La L-arginina puede ser el sustrato para la formacin de inhibidores no deseados de la
NOS (xido ntrico sintasa), como la ADMA (dimetilarginina asimtrica). Es posible
que en la aterosclerosis tenga lugar un exceso de produccin de ADMA que podra
explicar la paradoja de la L-arginina. De hecho, las LDL oxidadas causan un incremento
de los niveles de ADMA y la hipercolesterolemia reduce la actividad de la
dimetilarginina dimetilaminohidrolasa (DDAH), el enzima que protege al organismo de
este inhibidor catalizando la transformacin de ADMA en L-citrulina. Siguiendo el
recorrido de la va del NO en la aterosclerosis, se sabe que las LDL oxidadas,
disminuyen la cantidad de NOS endotelial (eNOS) en clulas endoteliales de aorta. Es
bien conocido que la aterosclerosis est asociada a un aumento de la formacin de O2.
Tanto en la aterosclerosis como en la hipertensin, la va L-arginina-NO-cGMP est
muy afectada. Las NO sintasas endotelial y neuronal estn reguladas al alza. Sin
embargo, la NO sintasa es muy sensible a ciertas condiciones del medio en el que se
encuentra, que pueden hacer que sintetice O2- en lugar de NO. Estas condiciones se dan
en la aterosclerosis: Deficiencia del sustrato (L-arginina) o del cofactor (BH4) de la NO
sintasa y niveles altos de LDL. Por lo tanto, O2 - y el producto derivado de su reaccin
con NO, peroxinitrito, juegan un papel muy relevante en la disfuncin endotelial que
caracteriza a esta enfermedad. (5)

9) Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial

Dentro de las recomendaciones para el buen uso de las drogas antihipertensivas, se
incluyen la utilizacin de bajas dosis en el inicio de la teraputica, aumentando la dosis
si la respuesta a la droga elegida es satisfactoria y la TA no ha sido controlada
adecuadamente. En la combinacin de frmacos debe buscarse maximizar los efectos
con disminucin de reacciones adversas. Las drogas de accin prolongada proveen
eficacia las 24hs., logrando una menor variabilidad de la TA. Todo est orientado a la
reduccin de eventos cardiovasculares y proteccin de lesiones de rgano blanco.

9.1. Clasificacin de las drogas antihipertensivas

Diurticos
Los diurticos son considerados drogas de primera lnea en el tratamiento de la
hipertensin por su eficacia, alta seguridad, buena tolerancia y bajo costo.
TIAZIDAS: Hidroclorotiazida, Clortalidona, Metolazona,Indapamida
DIURETICOS DEL ASA: Furosemida, Torsemida, Bumetanida, cido etacrnico.
AHORRADORES DE POTASIO: Espironolactona/ Eplerenona, Triamtereno,
Amilorida
El fundamento del uso de los diurticos en el tratamiento de la hipertensin se
sustenta, en un primer momento, en el incremento de la excrecin urinaria de Na+,
con la consiguiente reduccin del volumen extracelular, plasmtico y gasto cardaco;
en tanto que la resistencia perifrica no se modifica o aumenta. Al cabo de 6 a 8
semanas la liberacin de renina y aldosterona, en respuesta a la disminucin del
volumen plasmtico, produce retencin de Na+ y vasoconstriccin. De manera que
administrndolos en forma crnica estos parmetros se normalizan. Por lo tanto en
una segunda etapa del tratamiento, la accin antihipertensiva de los diurticos, se
fundamenta en la reduccin de la resistencia perifrica. Este efecto no se produce
por la accin directa del diurtico sobre el msculo liso vascular, sino que la
vasodilatacin arterial parece estar asociada con una pequea, pero persistente
reduccin del Na+ corporal. El mecanismo ms firme es que la cada de Na+ en el
msculo liso, genera una reduccin del Ca++ intracelular, lo que provoca una menor
respuesta muscular. Los diurticos del asa, en cambio, se destacan por su mayor
potencia para inhibir la reabsorcin de un gran porcentaje del sodio filtrado, siendo
de gran utilidad en pacientes con la funcin de filtracin glomerular disminuida. Por
otro lado actan aumentando la capacitancia venosa y disminuyendo la resistencia
vascular renal. Entre los diurticos ahorradores de potasio, la espironolactona, y la
eplerenona que bloquean competitivamente la accin de la aldosterona, resultan
tiles en el tratamiento de la hipertensin asociada a hiperaldosteronismo. (4)

Drogas antihipertensivas de accin central

El sector del SNC que posee mayor actividad sobre la regulacin de la presin
arterial es el Bulbo Raqudeo. Existen en l regiones que aumentan la descarga
simptica y regiones que inhiben la actividad simptica. Sobre estas estructuras
bulbares acta el ncleo del fascculo solitario, el cual es estimulado por aferencias
que llegan desde el seno carotdeo y barorreceptores articos. El ncleo del
fascculo solitario inhibe a las neuronas bulbares que estimulan la actividad
simptica, y estimula al ncleo ambiguo y dorsal del vago, los cuales actan sobre la
actividad parasimptica produciendo bradicardia y disminucin del volumen
sistlico. Las drogas antihipertensivas de accin central son agonistas de receptores
alfa2 adrenrgicos presinpticos, inhibiendo la descarga simptica del SNC. As
disminuye la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular
perifrica. (4)

Bloqueantes alfa
Los bloqueantes de los receptores alfa adrenrgicos, son un grupo de drogas que
actan inhibiendo la interaccin de adrenalina, noradrenalina y otros agentes
simpaticomimticos con los receptores adrenrgicos. Su accin se centraliza
principalmente en la interrupcin de la accin de las catecolaminas (adrenalina,
noradrenalina) con el receptor alfa1 postsinptico. Los receptores adrenrgicos tipo
alfa1, de ubicacin postsinptica, producen un aumento intracelular de los niveles de
inositol trifosfato y diacilglicerol por medio de una proteina G. Los efectos de los
bloqueantes selectivos son:
 Relajacin del msculo liso arteriolar (disminuye la resistencia arteriolar, sin
modificar el volumen minuto).
Relajacin del msculo liso venoso (aumentando la capacitancia)
Disminuyen el colesterol total
Disminuye las lipoprotenas de baja densidad (LDL)
Aumentan las lipoprotenas de alta densidad (HDL)
Disminuyen los triglicridos
Mejora la intolerancia a la glucosa
Disminuye el tono del msculo liso prosttico y del cuello de la vejiga
Segn estudios recientes disminuiran la expresin de los genes que codifican
para las protenas de shock trmico (HSP 70) presentes en la patologa cardiaca
mediada por stress. (4)

Bloqueantes beta
La accin antihipertensiva de los beta bloqueantes se debe al bloqueo del receptor
beta presinptico, disminuyendo la actividad simptica a nivel cardiaco, renal,
arterial y nervioso. Estos efectos producen:
Disminucin de la actividad cardiaca
Disminucin de la secrecin de renina y angiotensina II
Disminucin de la sensibilidad barorrefleja
Disminucin de la resistencia del tono venoso
Disminucin de la resistencia vascular perifrica
Disminucin de la respuesta presora de catecolaminas con el ejercicio. (4)

Vasodilatadores directos
Acta relajando la fibra muscular de los vasos de resistencia y capacitancia. Es
metabolizado en la propia clula a xido ntrico, que activa la guanilato ciclasa lo
cual genera formacin de GMPc y en consecuencia vasodilatacin. Dilata tanto las
arteriolas como vnulas, desencadena taquicardia refleja, sin aumento del gasto
cardiaco, ya que la venodilatacin, disminuye el retorno venoso. En general
conservan el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, y aumenta la actividad
de renina plasmtica. A nivel coronario, puede generar robo coronario. No obstante,
es til en la insuficiencia cardiaca del infarto agudo de miocardio con hipertensin.
(4)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Podemos neutralizar el SRA actuando a distintos niveles:
Inhibidores de la renina-Anticuerpos contra renina: Se obtienen a partir de sueros
heterlogos y, si bien en un principio, los estudios fueron promisorios, los resultados
variables y conflictivos y su corta vida media, los cieron solo al uso experimental.
(4)

Inhibidores de la ECA
Son inhibidores competitivos de la ECA, por lo que bloquean la conversin de AI en
AII. Lo hacen interactuando con varios sitios de la enzima. (Captopril, Enalapril,
Lisinopril, Ramipril, Cilazapril, Perindopril, Quinapril Trandopril) (4)

Bloqueantes de receptores de Angiotensina II

Estos frmacos son antagonistas competitivos de los receptores de angiotensina II,
con mayor especificidad por el subtipo AT1 que AT2. Como este pptido puede ser
sintetizado fuera del SRA, los bloqueantes AT1 ejercen un control ms efectivo de la
accin de esta que los IECA; Pero a diferencia de estos ltimos, estas drogas no
provocan aumento de bradiquinina ya que la actividad de la enzima convertidora se
conserva. Estas drogas provocan un descenso gradual de la presin arterial sin
modificar la frecuencia cardiaca (Losartan, Candesartan, Irbesartan, Valsartan,
Telmisartan) (4)
RESULTADOS

La presin arterial (PA) resulta de la interaccin de factores genticos y factores

ambientales y est bsicamente determinada por el gasto cardiaco y la
resistencia total perifrica, siendo la funcin de estos valores directamente
proporcionales a la presin arterial media (Pa).
El sistema de regulacin de corto plazo de la presin arterial est determinado
por el reflejo barorreceptor, teniendo como centro receptor o sensor los senos
carotideos y articos, enviando la seal aferente al centro de integracin ubicado
en el ncleo del tracto solitario para luego enviar la respuesta eferente a travs
del sistema nervioso simptico o parasimptico, el cual depende del cambio de
nivel de presin arterial. Adems existe el reflejo quimiorreceptor que acta
antes los cambios de la presin parcial de oxgeno, mostrando un sistema de
respuesta o eferencia similar al observado en el reflejo barorreceptor.
El sistema renina angiotensina II aldosterona es el sistema de regulacin a largo
plazo del control de la presin arterial y lo hace principalmente a travs de la
regulacin del volumen sanguneo.
La hipertensin arterial es una enfermedad crnica de etiologa multifactorial y
que se caracteriza por el aumento sostenido de las cifras de presin arterial (PA),
ya sea sistlica (PAS), diastlica (PAD) por encima de los valores normales, y
suele estar asociado tanto a factores gentico hereditario como a factores
etiolgicos.
El endotelio es el epitelio simple plano que reviste la pared de los vasos
sanguneos y es el encargado de producir sustancias vasodilatadoras (xido
ntrico) como vasoconstrictoras (endotelinas) las cuales regulan el tono vascular.
En la hipertensin arterial se observa una disfuncin a nivel del endotelio, en la
cual se altera la produccin del xido ntrico a nivel de sustrato, sumado a la
produccin de radicales superxidos el cual desencadena en la formacin de
radicales peroxinitritos y nitrotirosina, los cuales producen nitracin vascular y
renal. En el caso de la ateroesclerosis, los radicales producen una nitracin de
protenas a nivel de la placa ateroesclertica, aumentando as dicha enfermedad
como el riesgo de hipertensin arterial.
CONCLUSIONES

La regulacin de la presin arterial est dada por el sistema de reflejo

barorreceptor y quimiorreceptor como respuesta rpida antes cambios de presin
y por el sistema renina angiotensina aldosterona a largo plazo.

La hipertensin arterial no tiene una causa definida completamente, pues en esta

intervienen diversos factores, tanto gentico ambientales como etiolgicos.

En la hipertensin arterial esencial se observa un disfuncin a nivel endotelial,

siendo afectada la produccin de xido ntrico, desencadenando una ruta
fisiopatolgica que afecta tanto a nivel vascular y renal as como en la formacin
de placas de ateromas.
BIBLIOGRAFIA

1. Constanzo Linda S. Fisiologa 4ta. Edicin ed. Elsevier 2011.

2. Diez J. Lahera V. Hipertension arterial (I). Aspectos fisiopatolgicos. Divisin
de Fisiopatologa cardiovascular: Facultad de Medicina. Universidad de
Navarra. 2015.
3. Gamboa R, Fisiopatologa de la hipertensin arterial esencial Acta mdica
peruana. 23 (2): 76 82, 2006
4. Parafiorti E. Farmacologa de la hipertensin arterial. 2004
5. Rodriguez Padial L. Hipertensin arterial I Revista Monocardio, 5 (3): 127
177, 2003
6. Tresguerres JAF, Ariznavarreta C, Cachofeiro V, Cardinali D, Escrich Escriche
E, Gil-Loayza P, Lahera Juli V, Mora Teruel F, Romano Pardo M, Tamargo
Menendez, Fisiologa humana 3ra, Edicin ed. McGraw-Hill Interamericana
2005.
7. Wagner-Grau P. Fisiopatologa de la hipertensin arterial. An. Fac. med.
71(4):225-229, 2010.

Pginas web.

8. http://www.fac.org.ar/1/publicaciones/libros/tratfac/hta_01/endotelio2.pdf