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RESUMEN:
El desarrollo tecnolgico alcanzado permite realizar por mnimo acceso, cirugas que con anterioridad requeran grandes
incisiones, con su elevada morbilidad y trauma para el enfermo. Junto a la evolucin de los medios tcnicos e instrumental para
este tipo de ciruga, tambin la Anestesiologa ha tenido que enfrentar nuevos retos. La monitorizacin, drogas y el manejo
anestsico del paciente han sufrido modificaciones, pues a pesar de la nueva incidencia de complicaciones desde el punto de
vista de la ciruga, se producen cambios importantes en los parmetros hemodinmicos y respiratorios, debidos a la insuflacin
de la cavidad peritoneal con CO2, el aumento de la presin intraabdominal y los cambios de posicin durante el procedimiento.
(Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51)
ABSTRACT:
The technological development achieved allows for minimum access surgeries that previously required large incisions with high
morbidity and trauma for the patient. Along with the development of technical means and instruments for this type of surgery,
anesthesiology also had to face new challenges. Monitoring, drug and anesthetic management of patient unchanged, because
although the new incidence of complications from the standpoint of surgery, material changes in hemodynamic respiratory
parameters, due to insufflation of the peritoneal cavity with CO2 increased intra-abdominal pressure and changes of position
during the procedure.
(Rev Horiz Med 2012; 12(3): 45-51)
a zonas pobremente pre fundidas durante la ventilacin laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la
mecnica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del funcin renal. El aumento de la presin intrabdominal no afecta
espacio muerto. Tambin se ha observado un aumento en la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y
el gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2), presin absorcin de agua libre.
espirada de CO2 (PETCO2), con disminucin del pH, esta
alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto
ALTERACIONES DE LA FUNCIN RENAL
entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. Existe,
tambin, un aumento de la presin pico y la presin meseta,
que luego se estabilizarn. Cuando se utiliza la posicin NEUMO PERITONEO
de Trendelemburg en pacientes con ciruga ginecolgica en
ventilacin espontnea, la presin abdominal, as como el
desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico, ejercen PRESIN INTRAABDOMINAL
presin sobre el diafragma, dificultando la respiracin, dando
como resultado taquipnea e hipercarbia. PRESIN VENOSA CENTRAL
Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer PRESIN CAPILAR INTRA GLOMERULAR
sta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber
aumentado la presin intrabdominal. Se dice que la presin
que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales PRESIN DE PERFUSIN RENAL
acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin
de CO2 a travs de ste. Al final del procedimiento, cuando
disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO2, DIURESIS OLIGURIA
vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO2,
que puede ser registrada mediante la capnografa.
4. Reflujo gstrico
ALTERACIONES RESPIRATORIAS
El incremento de la presin intraabdominal que se produce con
NEUMO PERITONEO el neumoperitoneo, puede ser suficiente para elevar el riesgo
de reflujo pasivo del contenido gstrico.
PRESIN INTRAABDOMINAL
Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, complicada
con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algn tipo de
ELEVACIN DIAFRAGMTICA
obstruccin de la salida gstrica, son los ms propensos al
aspirado de contenido gstrico.
COMPLACENCIA PRESIN DE
PULMONAR CAF LA VIA VR Esp
AREA
REFLUJO GSTRICO
ATELECTASIA PULMONAR
NEUMO PERITONEO
ALTERACIN DE LA RELACIN: VENTILACIN - PERFUSION
PRESIN INTRAABDOMINAL
HIPOXIA
HIPERCARBIA (CO2 )
RIESGO DE REFLUJO PASIVO
ACIDOSIS RESPIRATORIA DEL CONTENIDO GSTRICO
Las contraindicaciones de la posicin de Trendelemburg, El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo
principalmente los estados de hipertensin endocraneana e suficientemente efectivo para detectar los cambios, tanto
intervenciones o traumas craneanos recientes y el glaucoma hemodinmicos como respiratorios. As como tambin alertar
agudo, deben ser respetados. sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir
Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presin
La presencia de enfermedad pulmonar pre existente arterial con esfigmomanmetro electrnico, con ciclos de
sugiere la necesidad de una evaluacin especializada tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio,
que incluya AGA y test de funcin pulmonar, previa a la es indispensable la observacin de las presiones dentro de
las vas respiratorias, que por lo general pueden verse en adems del dolor reflejo que se produce por distensin frnica.
los manmetros de presin de las mquinas de anestesia. Otras indicaciones de anestesia regional, seran en el rea
De todos los monitores para la ciruga laparoscpica, ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis,
quizs el ms importante sea el Capngrafo, pues medir etc. En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza
la presin espiratoria de CO2 del paciente; el estado presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia
metablico, nos sirve como monitoreo de desconexin y, lo del paciente. Actualmente, se considera que en que en ciruga
ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida laparoscpica, es mandatorio y correcto administrar
de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante anestesia general inhalatoria con el paciente intubado
la ciruga laparoscpica, debido a que al estar insuflando y administrndole ventilacin controlada, utilizando un
CO2 al paciente a travs de una mquina, el riesgo de ventilador mecnico.
embolismo por CO2 y absorcin del mismo estar siempre La anestesia general, con intubacin y ventilacin
latente, y la nica forma de detectarlo es mediante el controlada, previenen el riesgo de hipoventilacion
Capngrafo. Otros monitores que podemos emplear sern: y. regurgitacin ligada a la presin intradominal
la oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de incrementada y a la postura.
gases expirados. La ventilacin controlada limita las perturbaciones
cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Un
Estimulador de nervio perifrico: Nos permite evaluar FiO2 de 0.3 - 0.5 permite la prevencin de hipoxia.
el grado de relajacin muscular para mantenerla en niveles Una hiperventilacin moderada (volmenes tidales
adecuados durante el procedimiento, y as poder ventilar mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria
mejor al paciente y permitir un mejor campo quirrgico. en 50% superior a las necesidades bsicas) previene
la hipercapnea. Los anestsicos con accin bsico
Manmetro de presin de va area: Es importante
monitorizar la presin de la va area para detectar
aumentos exagerados, lo que apuntara a una probable
complicacin pulmonar. En general, el cambio de presin
pre y post insuflacin no debe ir ms all de 5 a 10
centmetros de agua
4. Tcnica Anestsica:
dilatadora pueden ser utilizados para minimizar los abdominales, luego del neumoperitoneo, puede producir una
efectos hemodinamicos, as como tambin evitar los estimulacin vagal que desencadenar los reflejos de nauseas,
agentes depresores miocardicos. diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos
Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, tener en cuenta la medicacin con Ondancetron, Droperidol y
ya que se puede utilizar el Tiopental Sdico, como el Propofol, Bloqueantes H2, previo a la ciruga.
siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno
de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de accin 2. Dolor
intermedia y corta, como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de
Aunque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es
Atracurio o Bromuro de Rocuronio; sin embargo, hay que tener
la disminucin del dolor, esta complicacin suele presentarse
cuidado con el Atracurio, por desencadenar liberacin de
luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga, el
histamina. Si se desea usar opiceos, deben emplearse opiceos
CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmticos,
de accin corta, como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de
irritando el nervio frnico, ste, por metmeras, provocar un
la anestesia, se puede usar los Halogenados recomendables
dolor a nivel de los hombros y la espalda, del cual se quejan los
para la Ciruga ambulatoria, como el Isoflurano, Sevoflurano o
pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente, luego de
Desflurano. Hay que tener en cuenta que, una vez se intube al
varias horas, mientras se absorbe el CO2; sin embargo, para
paciente, colocar una sonda naso gstrica para descomprimir
aliviar la queja del paciente, se han empleado analgsicos no
el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica dificulta
esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolaco, entre otros.
el visualizar las vsceras abdominales.
Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de
dar oxgeno 100% media hora despus de haberse retirado
En relacin al Oxido Nitroso N2O, su uso en laparoscopa
el neumoperitoneo, para as estar seguros que no quede gas
sigue siendo muy controversial, aunque an no esta
carbnico en la cavidad peritoneal.
contraindicado. Se dice que como es ms difusible tender
a aumentar la presin abdominal, otros lo relacionan con la Algunos autores recomiendan hacer instilaciones
persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo subdiafragmticas de bupivacaina 0.25%. Un buen esquema
posible se tender a realizar el mantenimiento Pde la anestesia teraputico para el dolor puede ser; aplicar 75 mg de
con oxgeno y aire para evitar complicaciones. Diclofenaco IM o EV, despus de la induccin anestsica;
posteriormente, Diclofenaco cada 12 horas IM, tambin 50
5. Finalidad de la Laparoscopa
mg de Tramadol.
A la exsuflacin del neumoperitoneo debe ser lenta, un aflujo
3. Traumatismos:
brutal de sangre rica en metabolitos hacia la circulacin central,
realiza una verdadera embolia cida. El retorno a la posicin Los traumatismos a los cuales nos referimos dependen de la
horizontal debe ser progresivo, para asegurar reperfusin tcnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias,
homognea y prevenir hipotensin. punciones de vasos o vsceras slidas, etc. Enfisema subcutneo,
Neumoretroperitoneo, neumotrax, neumomediastino y
6. Repercusin neumopericardio.
Se debe buscar el retorno progresivo a una situacin 4. Embolismo Gaseoso:
hemodinmica y ventilacin anteriores. La prevencin y
tratamiento de morbilidad post operatoria (dolor, nuseas, El CO2 generalmente es absorbido a travs de la superficie
vmitos), deben ser tenidos en cuenta Se recomienda: peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente, el gas
Metoclorpropamida (Primperan) 10 20 mg EV Diclofenaco puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin
75 mg. IM Poco antes del fin de Laparoscopia. accidental de un vaso sanguneo. De esta manera, se produce un
embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA gas embolizado rpidamente llega a la vena cava y a la aurcula
derecha, obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto
Las complicaciones relacionadas a la anestesia, ocurren entre cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO2
0,016 a un 0,075% en los pacientes y con muy poca frecuencia produce cambios bifsicos en la capnografa: Inicialmente, hay
son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la un aumento de CO2 porque se esta excretando el disuelto en la
tcnica anestsica, debido a la insuflacin de CO2 o a error en sangre. Posteriormente, se observa una disminucin del mismo
las tcnicas e instrumental quirrgico. debido a un aumento del espacio muerto, como consecuencia de
la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos
1. Nuseas y Vmitos
clnicos del embolismo areo, durante la laparoscopa, incluyen
una repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia,
La manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras
arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos, los cuales se es la arritmia ms frecuente en relacin al inicio del
hacen tipo fonticos, adems de conseguirse el signo de Rueda neumoperitoneo, y se explica por la reaccin vagal ocasional
de Molino a la auscultacin mediante estetoscopio esofgico por la distensin del peritoneo. Las otras arritmias se explican
por la produccin de hipercarbia.
5. Enfisema subcutneo
9. Cambios de temperatura: Hipotermia
Esto se observar en el abdomen, trax, cuello y cara y hacia
abajo, a la regin inguinal y aun genitales. Se debe a filtracin El descenso de la temperatura corporal se debe a la Anestesia
de CO2 a travs de las punciones, lo que diseca y difunde General y a la insuflacin del gas (CO2). El CO2 se vuelve
hacia territorios ms laxos. Al existir enfisema subcutneo, ms fro cuando es liberado en la cavidad abdominal. La
habitualmente se produce un aumento de los niveles sanguneos expansin sbita del CO2 baja la temperatura corporal, por
de CO2 (hipercarbia) que es conveniente corregir. Por lo esta razn, el Monitoreo de la temperatura es recomendado en
general, el enfisema desaparece en corto tiempo, por la alta los procedimientos laparoscpicos de larga duracin.
difusibilidad del CO2.
6. Neumotrax
7. Colapso cardiovascular
8. Arritmias