AFASIA ADQUIRIDA NA INFNCIA

ELIANA C . W A N D E R L E Y * ;
ANTONIO B . LEFVRE**

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Em livro recente, Hcaen e Angelergues assinalam que era clssico
afirmar que as leses sofridas na primeira infncia s excepcionalmente
determinavam desordens afsicas. Por outro lado, h confuso quanto ao
termo afasia aplicado a crianas; freqentemente so descritas como afsi-
cas crianas que apresentam apenas retardo no desenvolvimento da fala,
tambm chamada dislalia de evoluo, afasia de evoluo, afasia congnita
ou defeitos na evoluo da linguagem. Estamos de acordo com Walther e
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Collison , que o termo afasia dever ser reservado para os casos nos quais
tenham sido adquiridos previamente um pensamento e expresso simbli-
cos, e tenha ocorrido leso cerebral demonstrvel e no simplesmente uma
vaga e no classificada leso cerebral, seguindo-se perda da linguagem pre-
viamente adquirida. Afasias em crianas j foram observadas como conse-
qncia a leses infecciosas, traumticas e tumorais. Um de ns publicou
trabalho com 5 casos de afasias adquiridas em crianas; como principais
caractersticas destacaram-se o dficit na linguagem espontnea, ausncia
de logorria e disartria, raridade nos transtornos perceptivos em confronto
com os expressivos, sendo os lapsos amnsticos freqentes, ao contrrio do
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que havia sido observado por Gutman . Foi notada, ainda, dissociao
entre os empregos automtico e voluntrio da linguagem (sendo o ltimo
mais atingido) e relatada uma durao longa dos distrbios afsicos, com
recuperao lenta, principalmente da escrita.
Dada a pequena freqncia com que so descritos casos de afasias
adquiridas em crianas, em comparao com o grande nmero de casos de
distrbios na aquisio da linguagem, julgamos de interesse a apresentao
destes dois casos, ocorridos num intervalo de tempo inferior a vinte dias.
claro que o registro de dois casos de afasia em crianas num perodo assim
to curto decorre de circunstncia ocasional, no tendo qualquer signifi-
cado estatstico.

OBSERVAES

CASO 1 D . A . S . , sexo feminino, 10 anos de idade, preta (Reg. H . C . 833.280).

A paciente foi atingida em 2 de maio de 1967, acidentalmente, por bala de revl-
ver que penetrou pela narina direita indo alojar-se no crnio. Foi encaminhada

Trabalho do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Univer-

sidade de So Paulo (Prof. A . Tolosa): * Mdica estagiria; ** Professor de Dis-
ciplina de Neuropediatria.
ao Pronto Socorro do Hospital das Clnicas, onde radiografias do crnio revelaram
estar o projtil alojado profundamente na regio parietal esquerda. A paciente
permaneceu em observao durante 6 dias, apresentando apenas perturbao da
linguagem, motivo pelo qual foi internada na Clnica Neurolgica 20 dias depois.
Nos antecedentes verificou-se que a criana tinha desenvolvimento psico-motor
normal. Estava freqentando escola apenas h 8 meses, quando ocorreu o aci-
dente acima mencionado. No sabia lr, sendo apenas capaz de reconhecer as
vogais, os nmeros, escrever seu nome e fazer cpias. As ser internada observou-se
bom estado nutritivo e pequena cicatriz na asa direita do nariz. Do ponto de
vista neurolgico foi verificado apenas exaltao simtrica dos reflexos profundos
nos membros inferiores, sem qualquer dficit motor. A angiografia pela cartida
esquerda resultou normal, no havendo indicao cirrgica para o caso, dada a
localizao profunda do projtil na regio parietal.

Exame da linguagem Percepo Colocamos 20 cartes com gravuras de

objetos conhecidos (sapato, casa, bola) diante da paciente e solicitamos que apon-
tasse o carto que continha uma determinada figura; ela executou corretamente
este teste mostrando compreenso da palavra emitida verbalmente pelo examinador,
bem como reconhecimento das figuras. Como a criana no sabia lr anterior-
mente ao acidente no pudemos pesquisar a percepo da palavra escrita; entre-
tanto ela foi capaz de mostrar corretamente os nmeros, vogais e cores que soli-
ivamos, demonstrando estar conservada a percepo no grau correspondente ao
seu aprendizado anterior ao acidente. Expresso A expresso espontnea da
paciente era quase nula. Quando indagvamos seu nome ou idade dizia sempre
"no sei". Quando solicitada a dar os nomes das figuras contidas nos cartes res-
pondia quase sempre "isto . . . no sei". Fato curioso ocorreu ao mostrarmos a
figura de um pssaro e indagarmos o que era, ao que a criana respondeu: "
menino... n o . . . ah, ou sei mais eu no falo". Algumas vezes usava palavras
relacionadas com o que lhe era perguntado ou emitia fonemas semelhantes ao
da resposta correta: carro "caso", avio " . . . o " , sapato "p". Outras vezes
podia dizer para que servia este ou aquele objeto, mas era incapaz de dar o seu
nome (cachimbo " de fumar... como chama ", a bola " de j o g a r " ) . Quando soli-
citada a dizer as vogais, fazia-o de forma automtica repetindo sempre a mesma
seqncia "a, e, i, o, u", mesmo quando perguntvamos apenas uma. Pedimos
que identificasse os nmeros de 1 a 10, tendo a paciente mostrado impregnao
pelo teste anterior, repetindo o mesmo automatismo ("a, e, i, o, u " ) , Insistindo
novamente ela foi capaz de identificar os nmeros desde que perguntssemos em
ordem crescente. Quando pergutvamos os nmeros salteados, a paciente recorria
a mecanismos automticos, contando nos dedos, no conseguindo porm dar a
resposta correta; porm, se apresentssemos vrias alternativas era capaz de es-
colher a certa. Quanto s cores, foi capaz de denominar corretamente o preto e o
branco, no reconhecendo as outras cores. Examinamos a seguir a expresso pela
palavra escrita, exame este muito limitado uma vez que a paciente sabia apenas
escrever o seu nome, nmeros e fazer cpias. Quando solicitamos que escrevemos
seu nome (Fig. 1 A ) conseguiu apenas fazer o primeiro, com o "D" com uma
forma bizarra, e com vrias incorrees (Dalar em lugar de Dalva). Conseguia
copiar (Fig. I D ) algumas palavras com dificuldade. Ao escrever os nmeros de
um a 10 (Fig. 1 B e C ) , apresentou escrita em espelho de alguns nmeros e
omisso de outros.

Evoluo Feito o diagnstico de afasia de expresso tipo amnstico, a pa-

ciente permaneceu internada por dois meses, readquirindo progressivamente a
palavra espontnea. No final do primeiro ms j falava corretamente apresen-
tando, inclusive, certa logorria. A qualquer pessoa menos avisada dava a im-
presso de no apresentar qualquer distrbio da linguagem, porm persistia ntida
afasia amnstica, pois quando solicitada a dizer os nomes de objetos conhecidos
no conseguia lembrar. Oferecendo-se vrias alternativas a paciente era capaz
de escolher a palavra certa e, inclusive, repetil-la corretamente, sem apresentar
qualquer dficit na articulao. Iniciamos a reeducao oferecendo dois objetos
para serem denominados, a paciente repetindo corretamente os nomes que lhe
eram ensinados. Quando aumentvamos para 3 e 4 objetos atrapalhava-se com
freqncia. Progressivamente foi adquirindo a capacidade de denominar mais
objetos, mostrando-se mesmo interessada no aprendizado. Quanto palavra escri-
ta, readquiriu seus conhecimentos anteriores, sendo capaz de escrever o seu pri-
meiro nome corretamente, enquanto que o segundo nome e o sobrenome fazia-os
(Fig. 2 A e B ) com separao das slabas. Pela leitura dos cadernos escolares da
paciente anteriores ao acidente, pudemos constatar que ela escrevia "Aparecida
dos Santos" separando as slabas. A escrita em espelho desapareceu rapidamente,
sendo capaz de escrever corretamente os nmeros de um a 10 (Fig. 2 c) Uma
reavaliao realizada um ms aps a alta, com a famlia orientada para treinar
a criana, mostrou sensvel melhora, embora ainda persistisse amnsia para algu-
mas palavras. Assim que das 20 figuras dos cartes no foi capaz de denomi-
nar apenas 4 (cesto, orelha, pssaro, cadeira) mostrando porm, que reconhecia
as figuras, pois era capaz de dizer, por exemplo, em relao cadeira: " isto
onde estou sentada, s que no me lembro o nome". Quando a palavra escrita
permanecia inalterada, notando-se porm maior facilidade para fazer cpias.

Comentrios Neste caso observamos afasia de expresso tipo amnstico,

instalada imediatamente aps trauma craniano. Notamos no incio da evoluo
que a percepo era normal, enquanto a expresso espontnea era quase nula, o
que ocorre com grande freqncia nos distrbios afsicos das crianas. Por vezes,
porm, a paciente mostrava-se capaz de pronunciar frases completas, sem incorre-
es na construo da frase e articulao das palavras. Pudemos observar tambm
a presena de automatismos: assim que a paciente conseguia falar os nmeros
certos desde que recorresse a mecanismos automticos, como contar nos dedos;
mostrava-se tambm capaz de reconhecer as vogais, repetindo-as sempre de forma
2
automtica em seqncia. Outro aspecto, descrito por Allison e H u r w i t z como
"perseverago", tambm conhecido por "intoxicao por ordens anteriores" (conti-
nuao ou recorrncia de uma experincia ou atividade sem o estmulo excitante
apropriado), foi observada ao passarmos do teste das vogais para o dos nmeros;
quando solicitada a dar nome aos nmeros ela continuava repetindo a seqncia
das vogais. Foi constatada escrita em espelho dos nmeros, semelhante ao encon-
trado em crianas que apresentam dficit na aquisio da linguagem disorto-
grafia fenmeno este decorrente, segundo alguns, de incompleta dominancia
hemisfrica ou de alterao de esquema corporal. Na evoluo deste caso nota-
mos que a paciente gradativamente foi readquirindo a capacidade de expressar-se
corretamente, persistindo apenas os lapsos amnsticos. Um aspecto incomum foi
a constatao de logorria no final do primeiro ms de evoluo, achado freqente
nas afasias amnsticas de adultos e raro em crianas. Rapidamente desapareceu a
escrita em espelho, persistindo, ao escrecer o nome, a separao das slabas, e
que pudemos constatar ser uma disgrafia espacial, j existente anteriormente ao
acidente. O nvel escolar da criana era muito baixo, no nos sendo possvel
colher melhores dados em relao s alteraes da escrita.

CASO 2 L . C . C . , sexo masculino, 8 anos, branco (Reg. H . C . 8 3 3 . 0 4 7 ) . O pa-

ciente foi internado em 1 5 de abril de 1967 na Clnica Neurolgica, com diagns-
tico de septicemia e tromboflebite de seio cavernoso direito. A criana vivia no
Juizado de Menores, uma vez que o pai era falecido e a me alcolatra. As infor-
maes sobre os antecedentes e desenvolvimento psico-motor eram falhas. No havia
freqentado escola; sabia apenas escrever seu nome e conhcia os nmros. Em
10-4-1967 o paciente sofreu uma extrao dentria e dois dias aps apresentou
quadro infeccioso, com formao de abscesso local. Iniciado o tratamento, como
no melhorasse, foi encaminhado ao Pronto Socorro do Hospital das Clnicas, com
quadro de septicemia. Ao exame apresentava-se em maus estado geral, toxemia-
do; adeomegalia generalizada, edema com caractersticas inflamatorias na hemiface
direita; dispnia, tiragem intercostal e supraclavicular, estertores crepitantes no
hemitrax esquerdo; taquicardia sem sinais de insuficincia cardaca. O exame
neurolgico mostrava, nesta ocasio, paciente desperto aparentemente consciente,
com dficit motor generalizado, mais intenso no dimdio esquerdo; os reflexos apen-
diculares profundos eram exaltados simtricamente, havia Babinski bilateral e
paralisia completa do I I I , I V e V I nervos cranianos direita. O exame do lquido
cefalorraqueano revelou: 2 8 2 leucocitos (granulcitos neutrfilos 8 5 % , linfcitos
1 0 % , moncitos 5 % ) , protenas 2 9 mg%, cloretos 7 5 0 mg%, glicose 6 0 mg%, cul-
tura estril. O hemograma apresentava leucocitose com acentuado desvio para a
esquerda. O exame radiogrfico revelava broncopneumonia com dados radiolgicos
sugestivos de etiologa estafiloccica. O diagnstico neurolgico foi o de encefalo-
pata conseqente a tromboflebite intracraniana. Iniciado, em 1 6 de abril, o tra-
tamento com antibiticos e enzimas, o paciente obteve melhora, voltando a piorar
depois, a ponto de, no dia 20, no reagir aos estmulos externos, deixando de falar.
A seguir, foi melhorando progressivamente o estado geral e o dficit motor, per-
sistindo o quadro de afasia.

Exame da linguagem Percepo O paciente foi capaz de reconhecer cor-

retamente, quando solicitado, todas as 20 figuras dos cartes, mostrando excelente
percepo no s das figuras, mas tambm da palavra falada, uma vez que as
ordens eram emitidas verbalmente. A palavra escrita no pde ser testada uma
vez que o paciente no sabia lr anteriormente. Foi capaz, entretanto, de identi-
ficar corretamente os nmeros e cores. Expresso A palavra espontnea era
nula. O paciente no era capaz de expressar-se mesmo por gestos, embora perce-
besse perfeitamente o que se lhe prguntava; ra incapaz, inclusive, de repetir pala-
vras ensinadas. Ao solicitarmos ao paciente que escrevesse seu nome, le fazia a
letra "c", seguida pelo "a" que ficava repetindo estereotipadamente, somente in-
terrompendo quando solicitado, notando-se ntida impregnao por esta letra
<Fig. 3 C ) . Escrevemos o nome do paciente (Luiz Carlos) e solicitamos que o
copiasse. Mesmo assim, mostrou o mesmo fenmeno anterior: iniciou pelo "c"
(note-se que Carlos o segundo e no o primeiro nome) e repetiu vrias vezes
o "a". Mesmo quadro de impregnao notamos quando solicitamos que escrevesse
os 1 e 3 (Fig. 3 A e B ) . No era capaz de fazer cpias.

Evoluo Progressivamente o paciente foi readquirindo a capacidade de res-

ponder afirmativa ou negativamente s perguntas, mediante movimentos da cabe-
a. A palavra espontnea e provocada permanecia ausente. Persistia o fenmeno
de impregnao quando tentava escrever seu nome. Era capaz de escrever os n-
meros corretamente at 8, enquanto os nmeros 9 e 10 fazia-os com formas bi-
zarras. Dez dias depois do primeiro exame da linguagem a criana, repentina-
mente, mostrou-se capaz de responder a todas as perguntas de forma coerente, com
articulao correta das palavras, havendo apenas pouca fluencia verbal. Trs dias
aps, em nova avaliao, mostrou recuperao completa da expresso pela palavra
espontnea e provocada, tendo identificado todas as figuras. Persistia deficitria
apenas a expresso pela palavra escrita, no conseguindo escrever o seu nome,
mas escrevendo corretamente os nmeros. Alta hospitalar em 9-8-1967 com exce-
lente recuperao motora, j andando sem apoio. De oftalmologa inicial restou
apenas uma paresia do V I nervo craniano direita. Apresentava ainda como se-
qela uma osteomielite de mandbula, j em fase de regresso na ocasio da alta.

Comentrios Neste caso tivemos a instalao lenta de uma afasia de ex-

presso pura, na vigncia de um processo infeccioso septicmico. A expresso es-
pontnea era nula sendo o paciente incapaz, inclusive, de expressar-se pela m-
mica. Observamos tambm o fenmeno de perseverao, descrito por Allison e
2
Hurwitz , na escrita dos nmeros e, tambm, ao escrever seu prprio nome. A
recuperao neste caso, como algumas vezes relatado nas afasias em crianas,
foi sbita e quase completa. Persistiu apenas o dficit observado na escrita do
prprio nome, o que compatvel com o cenceito j expresso por um de ns (Lef-
v r e ) de que a recuperao das desordens da escrita se faz de forma muito mais
lenta, uma vez que de aquisio mais recente e ainda no devidamente automa-
tizada. Assim, notamos de maneira sbita que o paciente respondia s perguntas
que lhe formulvamos com perfeita construo de frases e correta articulao de
palavras, o que era incapaz de fazer no dia anterior. Neste caso no observamos
logorria; havia, pelo contrrio, pouca fluencia verbal, ao nosso vr de certa forma
justificvel, ante o baixo nvel cultural do paciente.

COMENTRIOS

O estudo da afasia em crianas ainda est sujeito a controvrsias devi-

das no apenas complexidade do assunto como tambm pequena casus-
1
tica registrada na literatura. Ajuriaguerra e H c a e n discutem o assunto
mostrando que ainda h autores que negam a existncia da afasia adqui-
nida em crianas ou confundindo-a com a "afasia congnita", expresso
imprpria que engloba os vrios quadros clnicos relacionados com retardo
da aquisio da fala. Lembremos que uma criana pode no falar seja por
oligofrenia grave ou por um retardo especfico, de evoluo benigna caracte-
rizado por lentido da aquisio da fala, em crianas com inteligncia nor-
5
mal. Este quadro clssico clnico descrito por Ingram , com caractersti-
cas hereditrias bastante peculiares distingue-se da audimudez pela pior
evoluo desta. Sabe-se que os audimudos ou adquirem uma fala, bastante
defeituosa, muito tardiamente ou mesmo nunca adquirem. claro que ne-
nhum destes quadros pode ser confundido com a afasia adquirida que aca-
bamos de relatar, e que nas crianas, conforme j referimos em trabalho
anterior, tem um aspecto que distingue da afasia do adulto, pois nos jovens
pacientes os processos da automatizao ainda esto em desenvolvimento,
alm de que as possibilidades de suplencia de outro hemisfrio, muitas ve-
zes, esto preservadas como nos dois casos aqui relatados. Em nossos dois
pacientes, mais uma vez, pudemos notar a dissociao entre a palavra fala-
da e escrita sendo que, por coincidncia, os pacientes tinham educao
escolar muito limitada, pois ambos mal comeavam a escrever antes de
instalada a afasia. A palavra recuperou-se rpida e perfeitamente, en-
quanto a escrita, menos automatizada, teve recuperao lenta e defeituosa.
O segundo paciente apresentou manifestao rara repetindo, estereotipada-
mente, smbolos grficos, seja no plano horizontal (ca aaaa . . . ou na es-
crita do nmero 1) seja no vertical, pois ao escrever o nmero 3 foi repe-
tindo semicrculos no sentido ventical; distrbio semelhante foi relatado
2
recentemente por Allison e H u r w i t z em afsicos adultos. O primeiro
paciente tambm apresentou escrita de vrios nmeros em espelho, inclu-
sive o 10, que foi escrito 01. Mais uma vez notamos em casos de afasia
em crianas que os distrbios da expresso so predominantes, no haven-
3
do quase distrbios da percepo. A o contrrio de Gutman , encontramos
lapsos de tipo amnstico e logorria em um de nossos casos no decorrer
da evoluo.

RESUMO

So relatados dois casos de afasia em menina de 10 anos e menino de

8 anos, conseqentes a leso cerebral por projtil de arma de fogo no pri-
meiro caso e septicemia com tromboflebite no segundo. Nos dois casos a
evoluo foi bastante favorvel e ambos os pacientes apresentaram per-
cepo praticamente normal com distrbios na expresso oral que assumia
vrias vezes o tipo de lapso amnstico. A expresso grfica nos dois casos
foi mais atingida como sonseqncia de estar menos automatizada. O fen-
meno da perseverao foi notado na fala no primeiro caso e, na escrita, no
seguno. Foi discutida a justificativa do diagnstico e lembrado o diagns-
tico diferencial com outros distrbios da fala em crianas.

SUMMARY

Acquired aphasia in children: comments on two cases

Two cases of aphasia in children are reported. In the first patient,

a girl aged 10, aphasia ocurred after a gunshot cerebral wound and in the
second, a boy aged 8, there was cerebral trombophlebitis and septicemia.
Both patients had normal perception but presented difficulties in expressive
functions, sometimes suggesting amnestic gaps. Graphic expression, less
automatic than other forms of expression at their ages, was severely im-
paired. Perseveration was present in oral expression in the first patient,
and in writing in the second. Clinical improvement was good in both cases.
Some points of differential diagnosis of aphasia in children are discussed.

REFERNCIAS

a
1. AJURIAGUERRA, J. & HCAEN, H. Le Cortex Crbral. 2. Ed. Masson
Cie., Paris, 1964.

2. ALLISON, R. S. & HURWITZ, J. L. On perseveration in aphasics. Brain

90 (Part 11):429-448, 1967.
5
3. GUTMAN, E. cit. por I n g r a m .

4. HCAEN, H. & ANGELERGUES, R. Pathologie du Langage. Larousse, Paris,

1965

5. INGRAM, T. T. S. Paediatric aspects of specific developmental dysphasia,

dyslexia and dysgraphia. Cerebral Palsy Bull. 2:254-277, 1960.
6. LEVVRE, A . B. Contribuio para o estudo da psicopatologia da afasia
em crianas. Arq. Neuro-Psiquiat. (So Paulo) 8:345-393, 1950.

7. WALTHER, R. & COLLISON, J. Aphasia in childhood reconsidered. J. nerv.

a. ment. Dis. 138:293-295, 1964

Clnica Neurolgica Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo Caixa

Postal 3461 So Paulo, SP Brasil.