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REGION DE FRANCHE-COMTE
INSTITUT DE FORMATION EN
MASSO-KINESITHERAPIE
ANDERHUBER Maxime
Juin 2013
Prsentation du lieu de stage
Jai effectu mon stage mmoire du 3 septembre 2012 au 16 octobre 2012 au sein du Centre
de Rducation Fonctionnelle (CFR) de Navenne, situ 2 km de Vesoul.
Ce centre possde 60 lits en hospitalisation complte et 30 places en hospitalisation de jour.
La rdaction du mmoire de 3eme anne, pour lanne 2012-2013, sest faite sous la
direction de Marie-Pierre Jusot, cadre kinsithrapeute du centre hospitalier universitaire de
Besanon.
Remerciements
Je remercie tout dabord le centre de rducation fonctionnelle de Navenne de mavoir
accueilli pour mon stage mmoire, et en particulier au cadre masseur-kinsithrapeute Jean-Luc
Hurtard et aux kinsithrapeutes qui mont aid raliser ce mmoire : Andrzej Kusnierz, Aline
Vidonne, Benjamin Riondet, Charlotte Parra.
Je remercie aussi mon directeur de mmoire, Marie-Pierre Jusot, pour ses conseils qui mont
t trs utiles pour la ralisation de mon travail crit, et pour y avoir corrig les erreurs.
Je voudrais galement remercier linstitut de formation en masso-kinsithrapie ainsi que
tous nos professeurs et intervenants extrieurs pour nos trois annes de formation, pour toutes les
connaissances quils nous ont apportes, et davoir cru en mon redoublement.
Pour finir, un grand merci ma famille, mes amis, mes camarades de classe, tout le monde
qui mentoure, pour leur soutien sans qui je ne serais jamais arriv l o jen suis aujourdhui.
Sommaire
Introduction .................................................................................................... 1
Cas clinique ..................................................................................................... 2
I. Recherche bibliographique pralable ................................................................... 2
A. Anatomie et physiologie ............................................................................................. 2
B. Etiologie de la rupture de la coiffe des rotateurs : ...................................................... 2
C. Prise en charge dune rupture de la coiffe .................................................................. 3
II. Bilan kinsithrapique initial du 10/09/2012 ..................................................... 6
A. Prsentation du patient ............................................................................................... 6
B. Bilan structurel ........................................................................................................... 7
C. Bilan fonctionnel ........................................................................................................ 9
D. Projet du patient.......................................................................................................... 9
E. Bilan diagnostique kinsithrapique .......................................................................... 9
F. Objectifs thrapeutiques et principes de prise en charge ......................................... 10
III. Traitement ................................................................................................................. 11
A. Sevrage de lattelle ................................................................................................... 11
B. Travail antalgique ..................................................................................................... 11
C. Rcupration des amplitudes articulaires ................................................................. 12
D. Travail actif .............................................................................................................. 14
IV. Bilan kinsithrapique final du 26/10/12 .......................................................... 16
A. Bilan structurel ......................................................................................................... 17
B. Bilan fonctionnel ...................................................................................................... 18
C. Le devenir du patient ................................................................................................ 18
V. Discussion ................................................................................................................. 18
Revue de littrature ..................................................................................... 20
I. Recherches bibliographiques................................................................................ 20
A. La balnothrapie ..................................................................................................... 20
B. Lauto-rducation ................................................................................................... 24
II. Discussion ................................................................................................................. 27
Conclusion ..................................................................................................... 30
Introduction
A mon arrive au centre de rducation fonctionnelle de Navenne, javais dj une ide du
thme sur lequel jallais raliser mon mmoire. Je voulais le faire sur une paule opre. Deux
choix possibles soffraient moi, une prothse dpaule ou une rupture de coiffe des rotateurs. Jai
fait part de mon projet pour mon travail crit et au bout dune semaine, un kinsithrapeute du
centre ma propos de moccuper de Mme L qui prsente une rupture de la coiffe des rotateurs.
Mme L est une femme dynamique qui rcupre bien et elle est daccord pour tre la patiente de mon
cas clinique.
Durant un de mes stages prcdents, un stagiaire dune autre cole ma parl dun protocole
dauto-rducation quil avait vu pendant un stage au centre hospitalier de Hauteville-Lompnes.
Aprs avoir fait des recherches sur ce protocole et sur lauto-rducation en gnral, jai demand
mes tuteurs de stage si je pouvais mettre en place un programme dauto-rducation alors quil
existe dj Navenne un protocole pour les paules opres. Mes tuteurs ne voient pas de problme
cette dmarche. Malheureusement, tous les protocoles dauto-rducation mettent en avant
lintrt de la balnothrapie et cette dernire tait en travaux pendant toute la dure de mon stage.
Jai donc d madapter pour notamment traiter la douleur.
Ce mmoire est la concrtisation dune anne de travail et de rflexion. Jespre que vous
allez prendre autant de plaisir lire ce mmoire que jen ai pris le rdiger.
1
Cas clinique
Lpaule comprend cinq articulations dont larticulation glno-humrale qui relie la tte de
lhumrus et la glne de la scapula. Cette articulation est une des articulations de l'organisme qui
autorise les amplitudes les plus importantes dans les 3 plans de lespace. Elle est responsable de
50% de la mobilit et de l'essentiel de la stabilit de l'paule. Cette mobilit trs importante est la
consquence dune disposition anatomique particulire, avec notamment des surfaces articulaires
peu embotes. Malgr ce manque de couverture, l'paule maintient avec prcision la tte humrale
dans la glne dans la plupart des mouvements. On conoit donc le rle capital des autres structures
dans la stabilit de cette articulation. On distingue les lments passifs (bourrelet, capsule et
ligaments) et les lments actifs (tendons et muscles).
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons et muscles, elle est localise au niveau de
larticulation de lpaule. Elle se compose de la convergence des tendons de quatre muscles insrs
sur la scapula : le subscapulaire, le supra-pineux, linfra-pineux et le petit rond. On lui adjoint
aussi le tendon du chef long du muscle biceps brachial.
Tous ces tendons sattachent autour de la tte humrale, leur donnant un rle important dans
le recentrage et la stabilisation de la tte humrale dans sa glne. Dautre part, la coiffe permet le
mouvement de lpaule ; ainsi le muscle subscapulaire est rotateur mdial du bras, le sus-pineux
est abducteur du bras, linfra-pineux et le petit rond sont rotateurs latraux du bras.
La rupture de la coiffe des rotateurs est la pathologie de lpaule la plus frquente de ladulte
de plus de 45 ans. [5]
1. Mcanisme extrinsque :
Les tendons de la coiffe sont sollicits en permanence dans tous les mouvements de lpaule
et en particulier lors des gestes effectus au dessus de lhorizontale. Le tendon du supra-pineux
passe dans un tunnel osseux form de lacromion et de la tte humrale contre lesquels il est
susceptible de frotter. Ce frottement rpt (qui correspond au conflit sous acromial) est responsable
dune usure des tendons. Ceci se traduit dabord par une inflammation du tendon (tendinite), qui, si
2
elle continue dvoluer, va aboutir une rupture du tendon [6]. Dans la majorit des cas, il s'agit
initialement d'une rupture partielle de la coiffe, habituellement du tendon du sus-pineux prs de
son insertion trochitrienne. Ainsi altre, la coiffe est dficiente et favorise l'extension des lsions
vers les tendons du sous-scapulaire et sous-pineux allant jusqu' la rupture complte [7].
2. Mcanisme intrinsque :
Chez la personne ge, le traitement mdical et fonctionnel sera privilgi, dautant que
limpotence peut rgresser une fois la question de la douleur rsolue. Le patient se contentera alors
dun rsultat fonctionnel moyen mais suffisant pour prserver son autonomie.
Le traitement associe le repos, sans immobilisation totale de lpaule, aux antalgiques
simples et aux anti-inflammatoires. Les infiltrations de corticodes sont discutables du fait de leur
action dltre sur les tendons. Une fois la douleur matrise, une kinsithrapie douce assure un
renforcement des muscles non rompus et une compensation afin damliorer la mobilit.
Chez le sujet jeune , avant cinquante ans, lintervention chirurgicale est prioritaire. Elle
consiste nettoyer larticulation de lpaule de linflammation rsiduelle, raboter le bec acromial
qui frotte sur les tendons, et bien sr, rparer les tendons rompus. Elle a lieu ciel ouvert ou sous
arthroscopie.
Aprs cinquante ans, en cas dchec du traitement conservateur, une intervention
chirurgicale identique peut tre envisage en labsence de contre-indication (un manque de
motivation, une rtraction trop importante des tendons rompus, la prsence dinfiltration graisseuse
trop importante des muscles de la coiffe, une arthrose svre de larticulation glno-humrale). En
cas de contre-indications, seul le nettoyage de larticulation sera effectu et chez les personnes
ges arthrosiques, la pose dune prothse inverse sera propose.
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3. Prise en charge post opratoire en kinsithrapie
a) Gnralits
Aprs une chirurgie de la coiffe des rotateurs, les patients sont immobiliss dans une
orthse, enleve uniquement pour les sances de rducation. Dans le cas dune rinsertion sans
tension, le membre suprieur est immobilis coude au corps pendant 3 5 semaines. Si la
rinsertion est faite sous tension, une orthse dabduction 45 est porte de 5 6 semaines. Si la
coiffe est rtracte, une orthse 90 dabduction est alors porte de 5 8 semaines. [10]
La rducation de lpaule repose sur quelques principes essentiels. Il est impratif de
respecter les dlais de cicatrisation : 6 semaines avant de commencer solliciter activement une
suture et 6 mois avant la reprise complte des activits antrieures. Il faut lutter contre la douleur
avec des moyens efficaces (glace, anti-inflammatoire, antalgique). Il est impratif de rcuprer la
mobilit passive avant denvisager un travail actif de lpaule. Il faut laisser du temps son paule
pour rcuprer. [11]
Une tude, ralise en 2004 par Scarlat M, ma orient sur une prise en charge base
principalement sur lauto-rducation. Les auteurs considrent le patient comme tant lacteur de sa
rducation et ltude ne montre aucune diffrence en terme de mobilit, force et douleur, entre les
patients qui font de lauto-mobilisation et ceux ayant bnfici dune rducation plus classique
o le masseur-kinsithrapeute ralise une mobilisation passive de chaque articulation de lpaule et
dans un plan strict. [12]
b) Lauto-rducation
Le centre de rducation fonctionnelle dHauteville-Lompnes applique un protocole bas sur
lauto-rducation. Leur prise en charge fait appel deux notions biomcaniques, labduction
physiologique et la zro position.
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La zro-position :
La zro-position de lpaule se dfinit comme la position obtenue lorsquon porte le
membre suprieur 150 dlvation dans le plan de la scapula [15]. Cette position privilgie de
lpaule se justifie selon diffrentes caractristiques anatomiques.
Sur le plan osseux, laxe longitudinal de lhumrus vient se confondre avec celui de la glne
offrant ainsi une congruence maximale des surfaces articulaires. [13] [14] (fig. 2)
Sur le plan capsulo-ligamentaire, nous avons vu prcdemment que llvation fonctionnelle
permet une tension quilibre des ligaments glno-humeral infrieur et coraco-humral. De plus, le
dplissement de ces ligaments est maximal dans cette position, ce qui permet daffirmer quil
nexiste pas de limitation dordre capsulo-ligamentaire. [13] [14] (fig. 3)
Sur le plan musculo-tendineux, les muscles supra-pineux et long biceps sont dtendus ; le
petit rond, linfra-pineux et le subscapulaire sont en tension quilibre ; le deltode et le triceps
brachial ont une composante coaptatrice de la tte humrale. [13] (fig. 4)
Tous ces lments permettent dobtenir une stabilit optimale de larticulation glno-
humrale et viter tout risque de conflit.
Principes de lauto-rducation :
Le centre hospitalier dHauteville-Lompnes propose une mthode de rducation base sur
lauto-rducation. Cette mthode se base principalement sur la rcupration de la souplesse
articulaire tout en vitant les phnomnes douloureux qui peuvent entrainer des raideurs. En effet,
une paule opre est particulirement douloureuse ; pour viter le rveil de cette douleur, le patient
va alors se placer en fermeture thoracique, cette fixation favorise lapparition de raideur articulaire.
Le patient entre ainsi dans un cercle vicieux (douleur-immobilisation-raideur) [16] [17]. Il existe
quelques rgles lmentaires de prise en charge : [18]
Auto-mobilisation en lvation fonctionnelle du bras associe une rotation latrale
automatique afin de respecter la physiologie du mouvement. Elle sera globale, on ne cherche pas
sparer les diffrentes articulations de lpaule.
Autonomiser au maximum le patient afin quil puisse reproduire seul les exercices la
maison (mise en place dune certaine ducation thrapeutique).
La zro-position est le but principal atteindre. Les derniers degrs de mobilit seront
rcuprs plus tard.
Lauto-mobilisation en balnothrapie est commencer ds le 2me jour postopratoire.
Rintgration de lpaule dans un schma moteur, celui des activits de la vie quotidienne et
de lactivit sportive.
Cest le patient qui contrle sa douleur.
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II. Bilan kinsithrapique initial du 10/09/2012
A. Prsentation du patient
1. Anamnse
Madame L, 65 ans, retraite, a travaill jusqu la naissance de son premier fils en tant que
clerc de notaire. Elle vit avec son mari dans une maison avec tages Echenoz-la-Mline, un petit
village cot de Vesoul. Ils ont deux enfants de 36 et 34 ans qui vivent dans la rgion. Mme L est
droitire et ses loisirs sont la lecture et la marche. Elle effectue les tches mnagres telles que la
cuisine, le rangement et le nettoyage des sols.
2. Histoire de la maladie
Mme L a un tableau douloureux de lpaule gauche depuis 2 ans qui na pas t tiquet
immdiatement, la conduisant diffrentes techniques de traitement sans effet (massages,
physiothrapie, ondes de choc, infiltrations).
Un arthroscanner et une infiltration de son paule gauche ont mis en vidence une rupture
transfixiante du tendon du supra-pineux sur une longueur de 16mm proximit de son insertion
trochitrienne ncessitant un avis chirurgical. Elle est opre le 6 aot 2012 et arrive au CRF de
Navenne le 13 aot 2012 pour la rducation de son paule. Elle est prise en charge en
hospitalisation de jour.
A lge de 10 ans, Mme L a subi une appendicectomie et lge de 18 ans, une opration de
la cloison nasale.
Hypercholestrolmie
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5. Traitement mdicamenteux
6. Prescription mdicale
B. Bilan structurel
Une semaine aprs mon arrive au centre, je fais la connaissance de Mme L qui est son
35me jour postopratoire (5 semaines).
2. Bilan algique
Mme L ne souffre daucune douleur au repos ni pendant la nuit. Lors de la mobilisation, elle
se plaint de lgres douleurs au niveau de la cicatrice cote 3/10 sur lchelle visuelle analogique
(EVA).
Une douleur au niveau du long biceps gauche est apparue au bout de 4 semaines de
rducation.
La cicatrice se situe au niveau du faisceau antrieur du muscle deltode et mesure 5cm. Elle
est parfaitement tanche et lgrement adhrente. Elle reste sensible la palpation et lors de la
mobilisation du membre suprieur.
Lpaule est lgrement chaude en fin de sance de rducation en comparaison au ct
controlatral et je note aucun dme, amyotrophie ou signes dalgoneurodystrophie.
4. Bilan articulaire
Complexe de lpaule :
Je mesure dans un premier temps les mouvements globaux de lpaule qui mettent en jeu
lensemble des articulations de ce complexe.
Articulation glno-humrale :
Pour mesurer les amplitudes de cette articulation, je bloque la scapula avec une prise
acromio-claviculaire et je stoppe le mouvement ds le dbut des compensations.
Articulation scapulo-thoracique :
Je place la patiente en latrocubitus et je ralise une comparaison subjective de la mobilit
des scapulas dans les mouvements dlvation, dabaissement, dadduction, dabduction, de
sonnettes latrale et mdiale, de bascules antrieure et postrieure.
5. Bilan musculaire
Palpation :
La palpation permet de rechercher des contractures et des tensions musculaires qui peuvent
tre la consquence dune sur-sollicitation du muscle, dune mauvaise posture morphostatique ou
dun rflexe antalgique aprs lopration.
Mme L prsente des contractures au niveau du trapze suprieur, de llvateur de la
scapula, et du grand pectoral gauche et au niveau de llvateur de la scapula, du trapze suprieur
droite.
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amplitudes actives, non douloureuses et sans blocage de lpaule, en flexion, abduction, rotation
interne et externe de lpaule ; la force musculaire en abduction physiologique, bras tendu, est
mesure laide dun dynamomtre. (Fig. 6)
Ce score ncessite, de la part de la patiente, une participation active dans les mouvements de
lpaule. Il ne peut donc tre fait quune semaine aprs mon bilan initial, le 17/09/12, une fois la
phase active de la rducation dbute. Ce score est ralis droite et gauche, une fois par
semaine pour mettre en vidence les progrs de Mme L. A ce jour, Mme L ralise un score de
54/100 (annexe I).
6. Bilan sensitif
Mme L ne peut pas utiliser son membre suprieur gauche. Les activits de la vie quotidienne
(AVQ) ne peuvent donc pas tre ralises seule, notamment la toilette, lhabillage, le coiffage et
lutilisation du couteau lors des repas. La conduite est galement impossible. Nous avons utilis un
bilan propos par lAFREK et comprenant 18 items sur les activits de la vie quotidienne. [20]
D. Projet du patient
Le projet de Mme L est dtre autonome dans les activits de la vie quotidienne et de
reprendre ses loisirs ainsi que la conduite.
Dficience :
Posture asymtrique
Limitation articulaire passive et active
Dficit musculaire
Douleur et chaleur de lpaule
Contractures musculaires
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Incapacits :
AVQ seule impossibles
Dplacement du membre suprieur gauche dans lespace difficile.
Conduite impossible
Dsavantage :
Ncessit dune tierce personne domicile
Arrt de ses loisirs
2. Objectifs thrapeutiques
A court terme :
Lutter contre la douleur et la chaleur de lpaule.
Diminuer les contractures.
Raliser un apprentissage des exercices dauto-rducation.
Augmenter les amplitudes articulaires passives et actives de lpaule.
Limiter les compensations pendant lauto-mobilisation et la mobilisation active de lpaule.
Entretenir la force musculaire de lensemble des muscles non oprs de la ceinture
scapulaire.
A moyen terme :
Correction de la posture.
Renforcement progressif des muscles oprs.
Autonomisation lors des activits de la vie quotidienne.
A long terme :
Reprise de la conduite.
Reprise des loisirs.
Arrt de lhospitalisation en hpital de jour.
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III. Traitement
Je vois Mme L en salle de kinsithrapie une heure le matin et 45 minutes laprs midi.
A. Sevrage de lattelle
Durant la premire semaine, Mme L garde son attelle pendant les sances de rducation.
Au 45me jour postopratoire, nous effectuons un sevrage progressif du coussin en fonction de la
douleur de la patiente. Dans un premier temps, avec lergothrapeute, nous lui confectionnons une
attelle constitue dune charpe avec un coussin plus petit que lattelle prcdente (fig. 7). Ce
dispositif vite ladduction complte du membre suprieur mais ce dernier est dans le vide. La
patiente supporte mal cette attelle, au bout de quelques jours, nous la remplaons par une charpe
simple avec le coude au corps (fig. 8). Cette dernire sera porte pendant une semaine, puis Mme L
sera libre de toute attelle.
B. Travail antalgique
1. Massage
Toutes les grandes civilisations semblent avoir bnfici des bienfaits du massage. Dabord
utilis dans un but hyginique ou esthtique, le massage, de nos jours, fait partie intgrante de
larsenal thrapeutique mis la disposition des soignants pour lutter contre la douleur entre autres
effets. [21]
Jeffectue Mme L un massage de toute la ceinture scapulaire. Les diffrentes techniques
utilises sont les pressions glisses, les pressions statiques, les ptrissages, les vibrations et les
frictions. Chaque manuvre peut tre ralise de faon superficielle ou profonde en fonction du
tissu sur lequel nous voulons agir (superficielle = peau et tissus sous-cutans ; profonde = muscles,
tendons et ligaments).
Laction antalgique du massage est trs souvent constate par les patients mme si les tudes
scientifiques et cliniques dans ce domaine sont rares. Cependant, un rcent travail bas sur une
analyse de la littrature a formul plusieurs hypothses possibles pour expliquer leffet antalgique
du massage : [21]
Sur la peau et tissu sous-cutan : le massage a une action circulatoire locale par
dcongestion profonde lie la vasodilatation superficielle et permet galement de librer les
adhrences (cicatrice).
Sur les contractures musculaires : le massage est associ des manuvres dtirement
afin de relcher le muscle par effet rflexe. Une fois la contracture disparue, il est primordial de
raliser des manuvres de chasse circulatoire base de ptrissages profonds des muscles traits
(chez Mme L : les trapzes suprieurs, les lvateurs de scapula, le grand pectoral gauche).
Sur les tendons et ligaments : le massage transversal profond (MTP) a une action anti-
inflammatoire et antalgique sur les fibres tendineuses. (Chez Mme L : muscle long biceps gauche)
11
Sur le systme nerveux : selon la thorie du gate control , le massage dclenche des
stimulations qui empruntent les fibres de gros calibre conduction rapide et inhibent les
informations douloureuses. De plus, il stimule le systme nerveux vgtatif parasympathique, ce qui
va induire une relaxation globale et une antalgie de la zone douloureuse. [21]
2. Physiothrapie
a) Cryothrapie
A la fin de chaque sance de rducation, japplique Mme L du froid laide dun appareil
de cryothrapie gazeuse afin de limiter le risque dinflammation et diminuer les douleurs
engendres par les exercices effectus durant la sance. Cet appareil est dot dun capteur
thermique et projette du CO une temprature de -72C. Par effet de choc thermique, la chute de la
temprature cutane 20C se fait en moins de 30 secondes et aprs seulement 2 minutes de
traitement la temprature cutane passe entre 2 et 4C. Le refroidissement des tissus sous-cutans
une profondeur de 15 20 mm est quivalent celui d'un traitement de cryothrapie de 20 minutes
l'aide des enveloppements de froid. [22] [23]
b) Electrothrapie
A raison de 3 fois par semaine, Mme L bnficie dune sance dlectrothrapie au niveau
de lpaule. Je place 4 lectrodes afin denglober larticulation glno-humrale et programme
lappareil sur la position TENS avec une frquence de 80Hz.
Ces mouvements ne permettent pas le gain damplitude mais ont un effet antalgique et
dcontracturant au niveau de lpaule. Ils favorisent galement les glissements grce une
dcompression articulaire. La patiente prend appui sur la table avec son membre suprieur sain, le
rachis est en flexion et le membre suprieur opr pendant effectue des mouvements de
circumduction provoqu par le tronc. Ces mouvements seront de petites amplitudes, entirement
passifs et entretenus par la pesanteur tel un pendule. [24]
1. Education de la patiente
Nous avons bas la prise en charge de Mme L sur lauto-rducation. Il est donc primordial
dduquer la patiente raliser les mouvements dauto-mobilisation sans risque pour le montage
chirurgical et sans compensation.
Dans un premier temps, je montre le mouvement la patiente, puis je lui fais faire de faon
passive afin quelle le comprenne et lintgre correctement. Elle effectue ensuite le mouvement
seule, mon rle tant de la motiver, de la surveiller et de corriger les ventuelles compensations
12
notamment llvation du moignon de lpaule opre par le trapze suprieur afin daugmenter
llvation antrieure du membre suprieur.
Je surveille galement la participation du membre suprieur opr dans la ralisation du
mouvement en fonction de la phase dans laquelle se trouve la patiente. En effet, en phase passive, le
mouvement est ralis entirement par le cot sain et sans la moindre participation du cot ls, ce
qui entrainerait des tensions au niveau du montage chirurgical. A partir de J+45, nous commenons
la phase active-aide, les deux membres suprieurs participent de faon symtrique aux
mouvements dauto-mobilisation. Il est intressant dutiliser un miroir pour ajouter un contrle
visuel de la part de la patiente afin dintgrer correctement les mouvements, dviter les
compensations et de sauto-corriger pour rester symtrique.
Je demande Mme L de rpter les diffrents exercices dauto-mobilisation en sance de
rducation ainsi qu la maison en faisant des sries de 10 mouvements tenus 5 secondes, 5 fois
par jour. Je lui demande galement de ne pas trop forcer pour viter les douleurs et de me prvenir
ds quelles apparaissent.
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d) Les mains dans le dos (fig. 13)
Mme L est debout dos la table, elle prend appui sur celle-ci avec ses deux mains. Elle
flchit les jambes, ce qui entraine une descente du tronc. Ses mains qui restent fixes vont induire un
mouvement de rotation mdiale des paules de faon entirement passive. Cet exercice est
galement ralis aprs J+45, du faite de la composante dextension qui sollicite la suture du
faisceau antrieur du deltode.
e) Les rouls
Avec ballon de Klein : (fig. 14)
Mme L est debout en bout de table, le ballon de Klein est sur la table, ses mains sont sur le
ballon. Dans un premier temps, le membre suprieur non opr fait rouler le ballon en avant, ce qui
entraine une lvation antrieure du membre suprieur opr de faon passive. Dans un second
temps, la patiente se penche en avant pour majorer davantage cette lvation.
D. Travail actif
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A. Bilan structurel
2. Bilan algique
La patiente peroit une lgre douleur (EVA = 2) pendant leffort au niveau du trajet du
tendon du muscle long biceps.
Les derniers degrs damplitude ne sont toujours pas atteints dans lensemble des
mouvements de la glno-humrale, ce qui entraine une lgre limitation dans le complexe de
lpaule. Il est noter que les amplitudes articulaires de Mme L au niveau de son paule opre sont
tout fait correctes et fonctionnelles.
5. Bilan musculaire
Palpation
La contracture au niveau du muscle grand pectoral gauche de la patiente a disparu. En
revanche, les contractures musculaires au niveau des trapzes suprieurs et des lvateurs de
scapula sont toujours prsentes.
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B. Bilan fonctionnel (annexe II)
Le membre suprieur gauche de Mme L est fonctionnel, elle ralise seule lensemble des
activits de la vie quotidienne. Elle est donc devenue entirement autonome lexception de la
conduite qui na pas t teste.
C. Le devenir du patient
V. Discussion
Durant mon stage, jai d faire face plusieurs difficults et madapter pour avancer dans la
prise en charge de Mme L.
Une semaine aprs mon bilan initial, la phase active de la rducation ayant dbut, je
ralise un premier score de Constant qui nous permet de mettre en vidence les dficits de la
patiente. Ensuite ce score est ralis une fois par semaine afin dobjectiver les progrs de la patiente
et de les prsenter au mdecin lors des runions de synthse. Durant les deux premires semaines, la
force musculaire en abduction dpaule est multiplie environ par deux chaque semaine. Au cours
de la troisime, Mme L se plaint dune douleur au niveau du tendon du muscle long biceps lors des
diffrents exercices de rducation. Face cette douleur qui freine les progrs observs, je me suis
pos la question de poursuivre le travail actif ou de stopper et privilgier les techniques antalgiques.
Cette douleur nous fait penser une tendinopathie du muscle long biceps, le traitement
prescrit en premier lieu pour ce type de pathologie est la mise au repos du tendon auquel on associe
la prise dantalgique, danti-inflammatoire et lutilisation de la cryothrapie [26]. Cependant, le
mdecin rducateur du centre ma donn comme consigne de poursuivre le travail actif malgr les
douleurs. En effet, daprs le chirurgien, le tendon du long biceps de Mme L est dj gravement
dtrior et finira par se rompre son tour et une fois rompu, il ne devrait plus tre douloureux.
Certains chirurgiens, pendant la rparation des muscles de la coiffe des rotateurs, pratiquent sur ce
tendon du long biceps une tnotomie afin dviter lapparition de cette douleur lors de la
rducation [27]. Jai donc suivi les consignes du mdecin et poursuivis le travail actif mais jai
ajout en fin de sance, des massages, de la cryothrapie, de llectrothrapie ou encore des
exercices pendulaires.
Face la persistance de cette douleur et les non progrs de la patiente au cours de cette
semaine, le mdecin rducateur ralise une infiltration de corticode au niveau du tendon du long
biceps. Le but de cette infiltration nest pas de rparer le tendon mais uniquement de diminuer la
douleur. Les effets ne se font pas attendre, deux jours plus tard, Mme L ne ressent plus aucune
douleur et la rducation peut reprendre activement. Le gain de force musculaire en abduction
18
dpaule est tout de mme moins significatif quau dbut mais la patiente progresse jusqu son
dpart du centre.
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Revue de littrature
I. Recherches bibliographiques
A. La balnothrapie
1. Un peu dhistoire [29]
Utiliser l'eau pour apaiser et gurir est une pratique trs ancienne, en effet, les archologues
ont trouv des restes de salles de bain dans le palais de Knossos qui datent de 1700 avant J-C, ce qui
indique que les Grecs apprciaient les effets produit par des bains prolongs. Le mdecin grec
Hippocrate (460-377 avant JC) a aussi crit abondamment sur le pouvoir de gurison de l'eau. Il
plongeait rgulirement ses patients dans l'eau de mer pour les gurir de plusieurs maux, comme les
douleurs musculaires et l'arthrite. Les gyptiens utilisaient galement les bienfaits de leau avec
notamment Cloptre qui se baignait dans la mer morte. Ce sont les Romains qui dvelopprent son
utilisation avec la construction de bains de quartier puis de bains publics beaucoup plus grands
comme les thermes de Caracalla (construits entre 217 et 206 avant J-C) qui couvraient 27 hectares
et pouvaient accueillir 1600 personnes la fois. Mais la chute de lEmpire Romain, lintrt pour
la balnothrapie disparait et les bains romains taient abandonns vers lan 537.
Dans les annes 1340, lEurope est balaye par la peste noire et les bains ont cess dexister.
Les craintes de transmissions de maladies ont dcourag les gens de visiter les thermes. Il faut
attendre les annes 1800 pour voir la renaissance de la balnothrapie grce Vincent Priessnitz, un
paysan autrichien qui utilisait leau froide pour soigner des blessures sur plus de 1600 patients. Il a
publi un livre, The cold water cure , dans lequel il explique ses mthodes de traitement. Puis ses
ides furent reprises par un prtre allemand, Sebastian Kneipp, qui a continu de faire progresser la
balnothrapie en amliorant quelques-unes des techniques de Priessnitz et en ajoutant des huiles
essentielles leau. Vincent Priessnitz et Sebastian Kneipp ont donc permis la balnothrapie de
renaitre.
a) La pression hydrostatique
La pression quexerce un liquide sur un corps immerg est gale au poids de la colonne de
liquide situ au dessus de ce corps. Cette pression est proportionnelle la profondeur de leau et la
densit du liquide. La pression hydrostatique exerce par leau sur un corps immerg est
perpendiculaire la surface cutane, gale dans toutes les directions dans un plan horizontal et
augmente avec la profondeur. [30] [32]
Cette pression hydrostatique aura plusieurs effets sur le corps humain : une stimulation des
rcepteurs baresthsiques (antalgie) et extroceptifs (perception corporelle), une stimulation de la
20
ventilation par accroissement du volume sanguin intra-thoracique, une augmentation de la
circulation de retour veineux avec accroissement de la pression ventriculaire droite et amlioration
du dbit cardiaque de plus de 30%, une facilitation de lquilibre statique et dynamique, une
facilitation en profondeur du renforcement musculaire. [30] [32]
b) Le principe dArchimde
Tout corps plong totalement ou partiellement dans un liquide au repos subi de la part de
ce liquide une force verticale dirige de bas en haut et gale au poids du volume de liquide
dplac . En dautres termes, un corps immerg est soumis deux forces opposes. La pesanteur
qui sapplique au centre de gravit du corps immerg et qui est oriente verticalement vers le bas.
La pousse dArchimde qui sapplique au centre de pousse de la partie immerge et qui est
oriente verticalement vers le haut. Pour quil y ait quilibre, ces deux centres doivent tre
confondus et aligns. [30] [32]
En position debout, le centre de pousse est plus haut que le centre de gravit car le tronc est
plus volumineux que les jambes, ces dernires ont alors tendance rester au fond de leau et le
corps reste vertical. Cest le principe de flottabilit et il dpend de la densit du milieu, de la densit
du sujet et de sa capacit inspiratoire. [30][32]
Ces principes sont intressants pour la reprise dappui progressif en fonction du niveau
dimmersion mais galement pour une mobilisation segmentaire qui sera facilite par la pousse
dArchimde. Cette dernire peut tre module avec lutilisation de flotteur. [31] [32]
c) La tension de surface
Cest une proprit des fluides qui sexplique par la cohsion des molcules entre elles. Il se
forme la surface de leau une sorte de peau qui oppose une rsistance au mouvement. Il est donc
plus facile de mobiliser un membre qui est totalement immerg. [30] [32]
d) La rsistance hydrostatique
Un corps en mouvement dans leau subit de la part de cette dernire une rsistance qui
soppose son avancement . Cette rsistance est proportionnelle la vitesse et la surface
dattaque du corps. Plus le mouvement est rapide ou la surface dattaque est grande et plus la
rsistance augmente. Elle dpend galement du milieu, la rsistance de leau est 900 fois plus
leve que celle de lair. On utilise ce phnomne dans les techniques de renforcement musculaire.
[30] [32]
e) La temprature
Leau des bains est maintenue une temprature comprise en gnral entre 34 et 36 C. A
cette temprature, leau a un effet myorelaxant et antalgique. Elle permet une diminution du tonus
musculaire, facilitant la mobilisation. Elle permet galement dlever le seuil de la douleur, ce qui
permet de raliser des exercices qui ne peuvent pas tre effectus sec car trop douloureux. Un
dernier effet de cette eau est une vasodilatation priphrique responsable dune baisse de la tension
artrielle et dune lgre augmentation du travail cardiaque. [30] [32]
Selon Trudelle, la chaleur de leau permet damliorer la plasticit tissulaire et
particulirement celle des fibres de collagne. Dun autre cot, la mobilisation amliore leur
orientation dans le sens des fibres musculaires. Ces deux phnomnes sont intressants dans la
cicatrisation des tendons. [33]
21
3. Actions thrapeutiques [30] [31] [32] [33]
Daprs les lois physiques de leau, nous pouvons rsumer les effets de la balnothrapie :
Une dtente globale par un relchement musculaire et une sdation de la douleur,
Un gain de mobilit articulaire par une facilitation des mouvements et une
diminution des contraintes articulaires,
Une meilleure cicatrisation du tendon et une diminution de linflammation,
Un drainage de ldme,
Une tonification musculaire,
Une meilleure perception du mouvement et donc un meilleur contrle de son schma
corporel,
Une amlioration du systme cardio-vasculaire.
Dun point de vu psychologique, la balnothrapie procure au patient une sensation de bien-
tre, de confort, de dtente, de scurit gnrale. Il reprend confiance en lui du fait quil bouge plus,
souffre moins et se sent bien de faon gnrale. De plus, la balnothrapie se droule en groupe, le
patient peut donc partager son exprience avec celles des autres. Le groupe apporte un soutien
moral une rducation longue et fastidieuse. Les patient se motivent, passent un bon moment et
oublient pendant la sance leur souffrance. [30]
4. Contre-indications
6. Synthse
La balnothrapie est utilise pour ses bienfaits depuis de nombreuses annes et elle est
prescrite dans de nombreuses pathologies dans des domaines varis. Ltude des lois physiques de
leau ont permis dexpliquer scientifiquement les effets de leau sur le corps humain et les actions
thrapeutiques quengendre lhydrothrapie. Elle provoque galement chez le patient un effet positif
sur sa psychologie et son psychisme. Cela dit, il existe plusieurs contre-indications empchant son
accs certains patients.
Tous les professionnels de sant saccordent dire que la balnothrapie a sa place dans les
diffrents programmes de rducation. Cependant, nous sommes une poque o les pouvoirs
publics rclament une validation des techniques afin de contrler des dpenses de sant. Cest
pourquoi les professionnels de sant cherchent apporter des lments de preuve.
Les trois tudes ci-dessus nous montrent lintrt dune mobilisation active prcoce dans
leau car les muscles sont moins activs mais le renforcement musculaire est plus efficace sec.
23
B. Lauto-rducation
Aprs une opration de lpaule, le patient est extrmement douloureux. Afin dviter la
mise en place du cercle vicieux douleur-raideur, il est impratif de le mobiliser prcocement [38].
Cependant, le masseur-kinsithrapeute se retrouve devant un patient anxieux ayant peur de bouger
son paule. Cette peur entraine une impossibilit de se dcontracter lors de la mobilisation passive
et provoque de nouvelle douleur. Lauto-rducation va donc permettre au patient de contrler sa
propre douleur en contrlant langulation de son membre suprieur, la vitesse et la dure de
lexercice. Le patient pourra prendre confiance en lui et ainsi commencer la rducation ds les
premiers jours postopratoires.
Depuis quelques annes, lauto-rducation est reconnue par la Haute Autorit de Sant
(HAS) [28], par la Socit Franaise de Mdecine Physique et radaptation (SOFMER) [39] et par
la Socit Franaise dArthroscopie (SFA) [40] qui conseille une auto-prise en charge prcoce.
En 2011, Gleyze et al [41] ralisent chez 235 cas une tude comparative des six techniques
de rducation principales aprs une raideur dpaule avec un recul de 13 mois. Le premier groupe
de 58 cas suit une rducation conventionnelle infra-douloureuse, le second groupe de 59 cas
effectue une auto-rducation avec incitation supra-douloureuse, le troisime groupe de 31 cas suit
24
la mme technique que le deuxime groupe mais sous lencadrement dun kinsithrapeute, les
quatrime, cinquime et sixime groupes bnficient de la mme mthode que le premier groupe
mais avec respectivement une arthrodistension, un bloc locorgional et une capsulotomie. Le suivi a
t journalier les six premires semaines, hebdomadaire les six suivantes puis 6 mois o lon note
les critres subjectifs (douleurs, gne et moral) et les critres objectifs (score de Constant et
goniomtrie). Les rsultats montrent que la rducation conventionnelle est moins efficace que
lauto-rducation supra-douloureuse pendant les six premires semaines. En effet, les exercices de
rducation conventionnelle ont un effet dltre sur lvolution clinique pendant les trois cinq
premires semaines, ce qui nempche pas une amlioration clinique lente mais constante. Lauto-
rducation, quant elle, montre une progression fonctionnelle rapide, avec une majoration de la
douleur diurne et une diminution de la douleur nocturne. Lencadrement par un kinsithrapeute
permet doptimiser le travail dauto-rducation avec un rsultat quivalent six semaines mais
meilleur trois mois.
En 2010 Tanaka et all [42] donnait dj des rsultats similaires concernant les capsulites
rtractiles. Lintervention prcoce et lauto-rducation en milieu familial sont des facteurs plus
importants que la frquence des sances de mobilisation par le kinsithrapeute.
Il existe galement une autre mthode de rducation : Thierry Marc (prsident de la socit
franaise de rducation de lpaule) a dvelopp au cours de ces quinze dernires annes une
nouvelle technique de rducation pour les pathologies de lpaule. Il sagit de la mthode CGE
(Concept Global de lEpaule). Il part du principe que les lsions de la coiffe des rotateurs sont des
au passage de lHomme la position rige avec une modification de la biomcanique des forces
exerces sur la glne. La verticalisation a transform les forces de compression en forces de
translation. Ces forces tendent provoquer une ascension de la tte humrale et comprimer la
bourse et les tendons sous la vote acromiale. Ce dysfonctionnement entrane une dtrioration
tendineuse pouvant aboutir progressivement une rupture du tendon. Une tendinopathie de la coiffe
des rotateurs prsente toujours une limitation de la mobilit passive de larticulation glno-humrale
en flexion et en abduction. Pour T. Marc, cette diminution de la mobilit est secondaire une
perturbation de la cinmatique glno-humrale dans le plan sagittal et horizontal. Ces perturbations
sont appeles dcentrages glno-humraux. [43]
La rducation est fonde sur deux principes fondamentaux et se droule en trois phases. Le
premier principe est la rcupration des amplitudes articulaires passives par la correction des
dfauts de fonctionnement des articulations scapulo-humrale et acromio-claviculaire. Cette
correction permet de restaurer la mobilit et de diminuer les forces de frottement dans lespace sous
acromial diminuant ainsi les douleurs. Le second principe est la restauration de la fonction
stabilisatrice de la coiffe des rotateurs.
La premire phase consiste corriger les dcentrages articulaires de la glno-humrale par
lutilisation de technique manuelle afin de retrouver une bonne stabilit passive et une bonne
congruence articulaire. La deuxime phase consiste renforcer les muscles rotateurs latraux afin
de rquilibrer dynamiquement larticulation. La troisime phase permet de stabiliser lquilibre et
le bon fonctionnement de lpaule par un travail des forces de compression pour obtenir une
rponse reflexe des muscles stabilisateurs et coapteurs. [43]
T. Marc a ralis un certain nombre dtudes pour objectiver lefficacit de sa mthode sur
la rcupration des amplitudes articulaires, sur lamlioration du score de Constant et sur la
25
rcupration de la force musculaire. La premire montre leffet bnfique de trois sances de
rducation de lpaule par la mthode CGE sur les amplitudes articulaires, chez neuf patients
prsentant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. Les rsultats sont prsents sous la forme
dun graphique qui montre lamlioration des amplitudes articulaires en flexion et en abduction
entre le dbut et la fin de la sance et au cours des trois sances [44]. Une seconde tude a pour but
dtablir une relation entre le score de Constant et le C-test afin de dterminer lintrt de ce dernier
comme indicateur de la fonction dpaule. Mais cette tude nous montre galement leffet de la
mthode CGE sur lvolution du score de Constant et du C-test entre avant et aprs la rducation
(18 +/- 7 sances de rducation). Elle est ralise sur 39 patients prsentant une tendinopathie de la
coiffe des rotateurs. Les rsultats sont prsents galement sous la forme dun graphique qui met en
vidence une amlioration significative du score de Constant et du C-test aprs une rducation par
la mthode CGE [45]. Une troisime tude a pour but de vrifier si les gains damplitude
articulaire obtenus par la mthode CGE saccompagnent dun gain de force des groupes
musculaires de lpaule. Elle est ralise sur 10 patients prsentant un conflit sous acromial. Les
rsultats montrent une amlioration du score de Constant et une augmentation significative de la
force maximale isomtrique en rotation latrale et en abduction. [46]
27
synthse va dans le mme sens : vous ne trouvez pas quil y a plus dinflammation depuis que la
balnothrapie est en travaux ? . Cette remarque est approuve par lensemble de lquipe
rducatrice.
La mthode de rducation qui semble tre la plus efficace long terme est lauto-
rducation encadre par un kinsithrapeute [41]. Le patient reste lacteur principal de sa
rducation mais le thrapeute sassure pendant les sances en salle quil a bien senti et compris le
mouvement, le corrige si besoin et peut intervenir tout de suite en cas de problme. Il est galement
prsent pour soutenir, rassurer et motiver le patient. Ce ct psychologique est, mon sens,
important prendre en compte pour un patient qui se retrouve seul devant une rducation longue et
fastidieuse. Cette mthode est celle que jai utilise pour la prise en charge de Mme L. Le score de
Constant final 12 semaines postopratoires de celle-ci est gal la moyenne des scores de
Constant lors dune auto-rducation encadre la mme date dans ltude de Gleyze. Ce score est
de 70 alors que lpaule saine de Mme L un score de 80. Nous pouvons dire quelle a retrouv une
bonne fonctionnalit de son paule opre et que la mthode utilise a t efficace et comparable
aux diffrentes tudes de Gleyze. [41]
Toutefois, il est important de souligner quil existe dautres protocoles de rducation tels
que la mthode CGE [43] qui prsente, selon les tudes qui ont t faites et prsentes dans la
recherche littrature prcdente [44] [45] [46], un intrt certain pour la prise en charge des paules
28
opres. Cette mthode met en avant la place du kinsithrapeute qui devient lacteur principal de la
rducation et un patient qui est passif. Cette prise en charge est encore peu connue et ncessite une
formation spcifique pour apprendre les techniques de mobilisation propres cette mthode.
La plupart des tudes ralises sur les diffrents protocoles de rducation ou sur les effets
de la balnothrapie ne tiennent compte que des paramtres mesurables ou objectivables mais il est
galement intressant de prendre en compte lavis des patients. En fvrier 2013, C. Pizzato publie
dans Kinsithrapie, la revue [51] un article sur le ressenti des patients ayant des pathologies de
lpaule et qui ont suivi le protocole dauto-rducation de Hauteville-Lompnes. 93% des patients
qui ont rpondu trouvent que la mthode de rducation leur a permis de se prendre en charge de
manire confortable, 89% pensent que le travail de dtente est indispensable, la gestion de la
douleur est satisfaisante pour 96%, les sances de balnothrapie sont trs confortables pour 100%
et indispensables pour 86%. Les rsultats six mois sont satisfaisants pour 83% des patients.
29
Conclusion
Lauto-rducation est une technique de rducation rcente et encore peu connue des
professionnels de sant. Reconnue par lHAS, certains centres comme Hauteville-Lompnes la
pratiquent de faon rgulire dans les pathologies de lpaule mais aussi dans dautres pathologies.
Lauto-rducation permet de rendre le patient acteur de sa rducation qui est longue et fastidieuse
et donne de trs bons rsultats dans la rcupration des amplitudes articulaires dans les 2 semaines
postopratoires. Elle est gnralement associe la balnothrapie qui est trs apprcie par les
patients et qui apporte une multitude de bienfaits physiques et psychologiques, notamment la
sdation de la douleur. Il est important que cette rducation soit encadre par un kinsithrapeute
qui apprend les diffrents mouvements au patient pour que ce dernier puisse les raliser seul la
maison de faon correcte. Le masseur-kinsithrapeute devra galement mettre en place au moment
du passage la phase active des exercices de renforcement musculaire classiques car plus efficaces
dans le gain de force musculaire.
Mais lauto-rducation nest pas accessible tous les patients, il faut que certaines
conditions soient remplies : motivation, capacit du patient, assiduit et respect des consignes par
exemple.
30
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Phys Ther. Aout 1994, 74(8), p 710-9.
ge Hommes Femmes
Droit Gauche Moyenne Droit Gauche Moyenne
21/30 97 99 98 98 96 97
31/40 97 90 93 90 91 90
41/50 86 96 92 85 78 80
51/60 94 87 90 75 71 73
61/70 83 83 83 70 61 70
71/80 76 73 75 71 64 69
81/90 70 61 66 65 64 64
91/100 60 54 56 58 50 52
1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever dune chaise X
5. Sortir dun lit/se coucher X
6. Se dplacer dans la maison/appartement X
7. Shabiller X
8. Faire le mnage (tches lgres) X
9. Se laver tout le corps, entirement X
10. Prparer le repas du soir X
11. Se dplacer au dehors, sur sol plat X
12. Prparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vtements X
18. Faire le mnage (tches lourdes) X
Bilan final de Mme L
1. Boire, manger X
2. Se laver la face/les mains X
3. Utiliser les toilettes X
4. Se lever dune chaise X
5. Sortir dun lit/se coucher X
6. Se dplacer dans la maison/appartement X
7. Shabiller X
8. Faire le mnage (tches lgres) X
9. Se laver tout le corps, entirement X
10. Prparer le repas du soir X
11. Se dplacer au dehors, sur sol plat X
12. Prparer le repas de midi et du matin X
13. Faire le lit X
14. Monter/descendre les escaliers X
15. Soins des pieds et des ongles des orteils X
16. Faire ses achats X
17. Laver et repasser les vtements X
18. Faire le mnage (tches lourdes) X
Annexe III : covalidation du sujet de mmoire
Rsum
Mme L a bnfici dune intervention chirurgicale la suite dune rupture
de la coiffe des rotateurs de lpaule gauche. Elle est ensuite hospitalise en
hpital de jour au centre de rducation fonctionnelle de Navenne. Ma prise en
charge est base sur lauto-rducation, elle dbute J+35 postopratoire et se
termine J+82 postopratoire.
Ce mmoire a pour but de mettre en vidence lintrt de lauto-
rducation et de la balnothrapie dans la rcupration des amplitudes
articulaires et de la force musculaire aprs une rupture de la coiffe des rotateurs
opre. Mais ces deux techniques de rducation comportent certaines limites et
ne peuvent pas tre mises en place chez tous les patients.
Mots-cls
Auto-rducation
Auto-mobilisation
Balnothrapie
Coiffe des rotateurs
Epaule