FORMULARIO P- 8 Para registro de OACID

SOLICITUD
Seor (a)
Director (a) General de Asuntos Ambientales Agrarios
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo:
(Marcar con X el espacio sombreado. Solo aplica para solicitar un procedimiento administrativo)

Proc. N 16: Evaluacin de Declaracin de Impacto Ambiental (DIA)

Proc. N 17: Evaluacin de Estudios de Impacto Ambiental Semidetallado EIA-sd.
Proc. N 18: Evaluacin de Estudios de Impacto Ambiental Detallado EIA-d
X Proc. N 19: Evaluacin de Informe de Gestin Ambiental (IGA)
Proc. N 20: Evaluacin de Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental (PAMA)
Proc. N 21: Evaluacin de Declaracin Ambiental de Actividades en curso (DAAC)

Para lo cual se detalla la siguiente informacin:

I. DATOS DEL ADMINISTRADO (Llenar con letra imprenta)

I.1 Datos de la persona natural o jurdica
Nombres y Apellidos o
Municipalidad Distrital de Torata
Razn Social:
DNI / RUC Habilitado: 20171880115

Domicilio Legal: Calle Torata N 53 - Torata

Distrito de Torata Provincia Mariscal Nieto -
Distrito, Provincia y Departamento:
Departamento de Moquegua
Correo Electrnico de contacto:

Telfono de contacto: (053) 476065 - 476073

I.2 Datos del representante legal de la persona natural o jurdica

Nombres y Apellidos del

Fortunato Palomino Flores
representante Legal:
Documento de Identidad del
04427546
representante legal:
Domicilio Legal: Carretera Binacional S/N
Distrito del Torata - Provincia de Mariscal Nieto -
Distrito, Provincia y Departamento:
Departamento Moquegua
Correo electrnico de
contacto:
Telfono de contacto (053) 476065 - 476073

I.3 Datos adicionales

Para los Procedimientos N 17: Evaluacin de Estudios de Impacto Ambiental Semidetallado EIA-sd y
Procedimientos N 18: Evaluacin de Estudios de Impacto Ambiental Detallado EIA-d

Indicando el nmero de Resolucin Directoral que aprob la

Clasificacin y los Trminos de Referencia.

2
II. DETALLE DE LO SOLICITADO

III. REQUISITOS QUE SE ADJUNTAN A LA SOLICITUD

1.

2.

3.

4.

5.

IV. DECLARACIONES JURADAS

Manifiesto con carcter de Declaracin jurada que:

1. Autorizo al MINAGRI, se sirva notificarme el acto administrativo o documento que se origine como respuesta
a mi solicitud, a mi domicilio o al domicilio de mi representante legal en el Per, de ser el caso, y/o al correo
electrnico antes sealado, conforme lo establece el artculo 20 de la Ley N 27444-Ley del Procedimiento
Administrativo General modificada por el Decreto Legislativo N 1029.
2. Toda la informacin proporcionada es veraz, as como los documentos presentados son autnticos, en caso
contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y/o normas complementarias.
3. Brindaremos las facilidades del caso para la evaluacin del estudio.

Por lo tanto, solicito a usted acceder a lo solicitado.

20 de octubre de 2016 del 2016

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SR. Fortunato Palomino Flores