ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
Coagulopatas
adquiridas
V. Roldn, A. Fernndez, V. Prez-Andreu e I. Heras
Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Universitario Morales
Meseguer. Murcia.
Dficit de vitamina K
Es la principal causa de dficit en la sntesis de factores plas-
mticos de la coagulacin, concretamente de los llamados vi-
tamina K dependientes, factor II, factor VII, factor IX y fac-
tor X, afectndose tambin la sntesis de anticoagulantes
naturales, como son las protenas C y S. La vitamina K es ne-
cesaria para la carboxilacin de los residuos glutmicos de los
citados factores de la coagulacin, gracias a la gammagluta-
mil carboxilasa. Tras la carboxilacin estas protenas ganan
en afinidad por los fosfolpidos cargados negativamente en la
superficie celular, especialmente plaquetaria, inicindose la
coagulacin. Adems, la clula posee reductasas que van a re-
generar la vitamina K utilizada, transformndola de nuevo a
su forma activa.
Etiopatogenia
La vitamina K aportada por la dieta se denomina VK1, y sus
necesidades son en torno a 1 mg/kg al da (gracias a la rege-
neracin de la vitamina K una vez utilizada). Adems, las
bacterias intestinales producen vitamina K2. Por tanto, el
dficit de vitamina K es raro, ya que una dieta normal con-
tiene los requerimientos necesarios de esta vitamina. El dfi-
cit puede deberse a diversos motivos (tabla 1):
Aporte deficitario de vitamina K
Una dieta equilibrada aporta los requerimientos necesarios
de vitamina K, ya que las necesidades son muy pequeas. As,
los alimentos ms ricos en vitamina K son los vegetales de
hoja verde (col, lechuga, espinacas, etc.) que contienen ms
de 100 mg/100 mg. Normalmente, para que exista un apor-
te deficitario de vitamina K suelen presentarse otras situa-
ciones como son los cuadros psiquitricos, los pacientes an-
cianos, los trastornos de la alimentacin o el alcoholismo.
Enfermedad hemorrgica neonatal
Se trata de un cuadro que aparece entre los dos y cinto das
de vida, estando caracterizado por equimosis, hematomas,
1488 Medicine. 2008;10(22):1488-92
Saber reconocer cules son los principales
defectos adquiridos de la coagulacin plasmtica
y las causas que los producen. Las coagulopatas
plasmticas se van a clasificar atendiendo a su
mecanismo patognico: dficit de sntesis de
factores, consumo o presencia de inhibidores que
impiden su correcta funcin. Finalmente, hay
situaciones complejas que comparten los tres
mecanismos.
Diagnstico diferencial. Aplicacin de las
distintas pruebas de coagulacin con el fin de
saber indicar su utilizacin especfica en cada
situacin clnica donde aparece una ditesis
hemorrgica, y hacer una correcta interpretacin
de ellas.
Opciones teraputicas. Conocer el arsenal
teraputico disponible en la profilaxis y el
tratamiento de las complicaciones hemorrgicas
de las coagulopatas adquiridas. Conocer sus
indicaciones y contraindicaciones.
sangrado mucoso y tpicamente sangrado por el cordn um-
bilical. Es ms frecuente en neonatos sometidos a lactancia
materna, ya que la concentracin de vitamina K en sta es
pequea. Otros motivos son el escaso transporte de la vita-
mina K a travs de la placenta y la reducida flora intestinal.
En muchas unidades neonatales se hace profilaxis con 1 mg
de vitamina K intramuscular.
Alteraciones en la absorcin de vitamina K
La vitamina K es liposoluble, por tanto precisa de las sales
biliares para su absorcin. As, la existencia de fstulas bilia-
res, la ictericia obstructiva, la colestasis intraheptica (cirro-
sis biliar primaria) y el tratamiento con colestiramina (fr-
maco que fija las sales biliares) llevan a la reduccin de sales
biliares, favoreciendo una absorcin deficiente de las vitami-
nas liposolubles, entre ellas la vitamina K. Otras causas son
los sndromes malabsortivos como la enfermedad celaca o
las grandes resecciones intestinales. Finalmente, la ingesta
prolongada de antibiticos puede alterar la flora intestinal y
reducir la absorcin de vitamina K, adems de su produccin
endgena.
Antagonistas de la vitamina K
Los frmacos anticoagulantes orales son los principales an-
tagonistas de la vitamina K. En Espaa hay comercializados
 COAGULOPATAS ADQUIRIDAS

TABLA 1 dos frmacos: el acenocumarol y

Resumen de las principales
causas de coagulopatas la warfarina. Estos frmacos son
adquiridas atendiendo al derivados cumarnicos, se empe- Estmulo Activacin de la
mecanismo patognico coagulacin
zaron a usar como raticidas y
Dficit sntesis factores como tal prevalece an su uso. Defecto de
Dficit de vitamina K Por otra parte, ciertos antibiti- fibrinolisis
Dficit de aporte cos como las cefalosporinas pue-
Enfermedad hemorrgica den reducir la -carboxilacin Exceso fibrina Consumo de factores
del recin nacido e inhibidores
heptica de los factores de coagu-
Falta de ingesta
lacin, ya que inhibe el reciclado Trombosis microvascular
Dficit de absorcin Hemorragia
de la vitamina K.
Enfermedad celiaca
Colestasis
Colestiramina Fallo orgnico
Antagonistas
Clnica
Cumarnicos
Cefalosporinas
Estos cuadros son poco sintom-
ticos. En situaciones ms graves Fig. 1. Fisiopatologa de la coagulacin intravascular diseminada.
Aumento de consumo de
factores pueden aparecer equimosis y he-
Coagulopata de consumo matomas subcutneos y muscula-
CID res, junto con hemorragias muco-
Sepsis sas, siendo ms frecuente en los lo cual lleva a originar fenmenos hemorrgicos y la obs-
Traumatismos graves tractos gastrointestinal y genitou- truccin trombtica de los vasos, lo cual compromete la fun-
Cncer rinario. cin de diversos rganos al verse reducido su aporte sangu-
Problemas obsttricos neo. El cuadro llevado a sus ltimas consecuencias da lugar a
Grandes aneurismas o un fallo multiorgnico.
hemangiomas
Anemia hemoltica
Diagnstico
microangioptica
Toxinas El dficit de vitamina K se carac- Etiopatogenia
Reacciones inmunolgicas teriza por el alargamiento tanto
(incompatibilidad ABO
transfusional) del tiempo de protrombina (TP) La fisiopatologa de la CID es compleja. La formacin de fi-
como del tiempo de tromboplasti- brina es consecuencia directa de un exceso de generacin de
Presencia de inhibidores o
anticuerpos circulantes na parcial activado (TTPA). trombina, junto con una supresin de los sistemas anticoa-
Hemofilia A adquirida gulantes naturales y un defecto en la retirada de la fibrina por
EvW adquirida alteracin de la fibrinolisis. La generacin de trombina es se-
Paraproteinemias Tratamiento cundaria al aumento de expresin de factor tisular (FT) a ni-
CID: coagulacin intravascular vel de los monocitos y las clulas endoteliales inducido prin-
diseminada; EvW: enfermedad
de von Willebrand. Bsicamente se basa en aportar vi- cipalmente por la interleucina-6 y el factor de necrosis tisular
tamina K, ya sea por va oral alfa (TNF) originado por una respuesta inflamatoria sistmi-
cuando no exista un problema de malabsorcin, o por va pa- ca. Paralelamente, el consumo de anticoagulantes naturales
renteral (tanto intramuscular como endovenosa). General- (protenas C y S y antitrombina III) exacerba todava ms el
mente, la administracin de 10 mg diarios durante 3 das proceso coagulativo. Paralelamente, se activa tambin la fi-
suele ser necesaria para paliar el dficit. En caso de hemo- brinolisis con liberacin del activador tisular del plasmin-
rragias intensas que comprometen la vida del paciente puede geno (t-PA), en un intento de eliminar la fibrina que se est
ser necesaria la administracin de plasma fresco o concen- generando, pero sta se ve contrarrestada por el aumento en
trado de complejo protrombnico activado. la secrecin del inhibidor del activador tisular del plasmin-
geno (PAI-1) posiblemente mediado por el TNF (fig. 1).
Los principales mecanismos que dan lugar a un cuadro
Coagulacin intravascular diseminada de coagulopata de consumo son (tabla 1):
1. Aumento en la expresin de FT a nivel de monocitos
El consumo de los factores de la coagulacin es secundario a y clulas endoteliales. Ocurre en los casos de sepsis o en su
una activacin de la coagulacin que conduce al depsito in- forma ms grave que es el shock sptico. Tanto las infeccio-
travascular de fibrina y a una deplecin del sistema hemost- nes por grmenes gramnegativos, gracias a las endotoxinas,
tico. El cuadro ms conocido es el de la coagulacin intra- como por mucopolisacridos de los grmenes grampositivos
vascular diseminada (CID). La CID se define como una pueden desencadenar una respuesta inflamatoria generaliza-
activacin intravascular generalizada de la coagulacin aso- da que, como hemos visto, es capaz de activar va TNF e in-
ciada a diversas causas como resultado de la formacin de fi- terleucina-6 el sistema de la coagulacin. Es la causa ms fre-
brina, y en la oclusin trombtica de vasos de mediano y pe- cuente.
queo calibre. Las principales consecuencias de la CID son 2. Exposicin de FT ya sea por traumatismos (sobre todo
el consumo de las protenas hemostticas y de las plaquetas, a nivel enceflico), grandes quemados, patologa obsttrica

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
(preeclampsia, eclampsia, retencin fetal, embolia de lquido
amnitico, desprendimiento prematuro de placenta).
3. Neoplasias. Muchos tumores slidos expresan FT ade-
ms de inducir la expresin del mismo a nivel monocitario.
Otros tumores (mama, pulmn, colorrectal) producen sus-
tancias procoagulantes que activan directamente el factor X.
El cuadro mejor caracterizado es el de la leucemia aguda
promieloctica, donde coexiste una activacin de la coagula-
cin junto con una hiperfibrinolisis por liberacin de t-PA y
u-PA por parte de las clulas leucmicas.
4. Formas localizadas. Hemangiomas gigantes o sndro-
me de Kassabach-Merritt, grandes aneurismas a nivel arti-
co, etc.
Clnica
La principal manifestacin clnica que la acompaa es la he-
morragia, cuya expresin es muy variable, desde sangrado
por los puntos de puncin hasta equimosis generalizadas y
sangrado mucoso que puede llevar a hemorragia gastrointes-
tinal grave. Por otra parte, el depsito de fibrina a nivel de la
microcirculacin puede originar fenmenos trombticos que
van desde lesiones necrticas a nivel distal, hasta afectar a r-
ganos vitales dando lugar a un fallo multiorgnico, como por
ejemplo el sndrome de Watherhousen-Friderichsen que
aparece en la sepsis meningoccica.
Diagnstico biolgico
El diagnstico de CID es consecuencia directa de los fen-
menos que estn ocurriendo:
1. Consumo de los factores de la coagulacin, lo cual da
lugar a un alargamiento de los tiempos de coagulacin (TP y
TTPA).
2. Trombocitopenia secundaria al consumo plaquetario.
3. Fibringeno. Se encuentra elevado al inicio, ya que ac-
ta como reactante de fase aguda para finalmente, si el cua-
dro se prolonga en el tiempo, se ven reducidos sus niveles.
4. Aumento de dmero D como consecuencia de la gene-
racin de fibrina.
5. Descenso de AT-III, protena C y protena S.
6. Aumento de PAI-1.
Tratamiento
La principal maniobra teraputica consiste en corregir la
causa que est originando la CID. En segundo lugar, es ne-
cesario hacer un tratamiento de soporte para paliar los dos
principales sntomas, la hemorragia y la trombosis. Princi-
palmente se realiza un tratamiento sustitutivo con plasma
fresco congelado para reponer los factores de la coagulacin
y los concentrados de plaquetas. El uso de protena C re-
combinante ha mostrado en ciertos ensayos una reduccin
de la mortalidad en pacientes con sepsis grave, pero los me-
canismos de actuacin an no estn totalmente aclarados.
Por otra parte, el uso de heparina para paliar los fenmenos
1490 Medicine. 2008;10(22):1488-92
trombticos est ms que controvertido, ya que paralela-
mente aumenta los fenmenos hemorrgicos.
Inhibidores de los factores
de la coagulacin
Son generalmente anticuerpos dirigidos contra determina-
dos factores de la coagulacin o su eptope funcional. No ha-
blaremos aqu de los anticuerpos que se producen en pacien-
tes con coagulopatas congnitas que son sometidos a terapia
sustitutiva, ya que ello se ha tratado en el captulo anterior,
sino de aqullos que se producen de forma espontnea. Los
ms comunes se dirigen contra el factor VIII, cuadro tam-
bin llamado hemofilia adquirida.
Inhibidores del factor VIII
Es una patologa grave, pero afortunadamente poco frecuen-
te, que afecta a uno de cada 10 millones de habitantes. La
edad de aparicin es en torno a los 50 aos y afecta a ambos
sexos por igual, aunque en un 13% de los casos es secunda-
rio al embarazo. El anticuerpo o inhibidor es de tipo IgG y
se dirige contra los dominios A2 y C2 del factor VIII. En ms
de un tercio de los casos es idioptico. Las principales causas
que se han identificado son:
1. Enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sist-
mico, enfermedad inflamatoria intestinal), corresponden al
50% de los casos.
2. Causa obsttrica.
3. Frmacos: penicilina, sulfamidas, etc.
Clnica
El sangrado suele ser severo. Aparecen mltiples equimosis,
hematomas y sangrado a nivel gastrointestinal y urogenital.
Diagnstico
Se produce un alargamiento del TTPA que no corrige en la
mezcla con plasma normal. En segundo lugar hay que titular
el inhibidor.
Tratamiento
Hasta en un tercio de los casos, el cuadro remite de forma es-
pontnea (sobre todo en aquellos casos asociados al embara-
zo o a frmacos). El tratamiento consiste, en primer lugar, en
detener la hemorragia y, en segundo lugar, inhibir la sntesis
del anticuerpo. Para el primer objetivo se puede administrar
factor VIII porcino, factor VII recombinante activo o com-
plejo protrombnico. Para la eliminacin del inhibidor se uti-
lizan tratamientos inmunosupresores, principalmente pred-
nisona en dosis de 1 mg/kg al da durante 3 semanas; en
ocasiones puede ser necesario asociar ciclofosfamida.
 COAGULOPATAS ADQUIRIDAS

Enfermedad de von Willebrand mina K por malnutricin y final- TABLA 2

Factores responsables de
mente una disminucin de la ab-
adquirida sorcin de vitamina K (cuando se
la alteracin del sistema
hemosttico
en la enfermedad heptica
asocia a colestasis).
Se asocia a trastornos linfoproliferativos, mieloproliferativos
3. El fibringeno se puede ver Factores inherentes a la
y neoplasias. Desde el punto de vista clnico es muy similar a enfermedad
afectado cuantitativa y cualitativa-
la forma congnita, y analticamente hay un descenso tanto
mente. El descenso intenso y se- Defecto de sntesis de protenas
del antgeno como del cofactor de la ristocetina. El trata- hemostticas
vero inferior a 100 mg/dl se com-
miento vuelve a ser doble, por una parte hay que corregir la Factores II, V, VII, IX, X, XIII y
prueba habitualmente en el fallo fibringeno
hemorragia (con el mismo arsenal teraputico que en la en-
fulminante agudo del hgado o en Antitrombina, protena C y
fermedad de von Willebrand) y por otra, realizar un trata- protena S
situaciones de una descompensa-
miento inmunosupresor para erradicar el inhibidor. Deficiencia de vitamina K en
cin intensa heptica. Aproxima- determinadas situaciones
damente el 50% de los pacientes Disminucin de la
funcionalidad hemosttica de
con cirrosis heptica avanzada, y
Paraproteinemias cerca del 100% de los enfermos
los factores II, VII, IX y X
(factores vitamina K
dependientes)
con insuficiencia heptica aguda
Los pacientes con paraprotenas o inmunoglobulinas mono- Generacin de estado
presentan una disfibrinogenemia hiperfibrinoltico
clonales, como es el caso de la enfermedad de Waldestrm o
adquirida, al mostrar esta protena Alteracin del aclaramiento
del mieloma mltiple, pueden presentar trastornos hemorr- plasmtico del activador del
un contenido incrementado de factor tisular del
gicos, ya que estas inmunoglobulinas se pueden unir a los plasmingeno
cido silico que induce un com-
factores de la coagulacin alterando su funcin. Trombopenia
portamiento biolgicamente alte-
Destruccin y secuestro
rado. esplnico aumentado
4. Hiperfibrinolisis, por la re-
Trastornos complejos de la hemostasia duccin en la sntesis de antifibri-
Alteracin de la
trombopoyesis
nolticos como es la -2 antiplas- Trombopata
Hepatopata crnica mina, y por disminucin del Modificacin cuantitativa de
receptores adhesivos
aclaramiento de activadores como plaquetarios
El hgado desempea un papel muy importante para que se el t-PA. Disfuncin endotelial e
hipertensin portal
mantenga el equilibrio hemosttico, ya que participa activa- 5. Determinados casos se pre-
mente en la sntesis de protenas procoagulantes fibringeno, sentan como situaciones comple- Factores no relacionados con
la enfermedad (pero
factores II, V, VII, etc. as como de otras con funcin inhibi- jas, ya que a veces es difcil distin- frecuentes)
dora o reguladora de la coagulacin antitrombina, protenas guir entre las modificaciones Insuficiencia renal
C y S, etc.. La buena funcin heptica no solamente influye secundarias y las propias de la in- Malnutricin y malabsorcin
intestinal
en la cantidad de esas protenas circulantes, sino que puede suficiencia heptica o a la existen-
Medicacin adicional
afectar su estructura o composicin bioqumica. Por otra par- cia de una CID o un estado de hi-
te, tambin es conocido que en la enfermedad heptica puede perfibrinolisis.
existir un estado de activacin exacerbado del sistema fibrino- 6. Trombocitopenia variable relacionada con la presen-
ltico, secundario a una anomala del aclaramiento plasmtico cia de hiperesplenismo.
del activador tisular del fibringeno. Adems de las anomalas
indicadas, la trombocitopenia, en mayor o menor intensidad,
es un hecho biolgico muy frecuente que acompaa especial- Clnica
mente a la cirrosis heptica, lo que tambin condiciona una
mayor tendencia hemorrgica, que a su vez se intensifica si co- Los pacientes con hepatopatas estables no suelen sangrar, a
existen alteraciones funcionales de las plaquetas. En pacientes excepcin de algunos hematomas cutneos y equimosis. El
con cirrosis heptica se va instaurando a lo largo de la evolu- cuadro hemorrgico se precipita por complicaciones de la
cin de la enfermedad un estado de hipertensin portal, que propia enfermedad: rotura de varices esofgicas o el estable-
suele llevar asociado una alteracin de la funcin endotelial, cimiento de una CID por necrosis heptica aguda o cuadro
con anomala en el tono vascular, vasodilatacin y baja resis- sptico.
tencia vascular, todo ello muy posiblemente mediatizado por
la alteracin en el metabolismo del xido ntrico (tabla 2).
Las principales alteraciones hemostticas en la hepatopa- Diagnstico de laboratorio
ta son:
1. Disminucin de la capacidad de sntesis de los factores 1. Descenso de los tiempos de coagulacin (TP y TTPA) de-
de coagulacin por dao parenquimatoso, lo que ocasiona un bido al dficit de factores de la coagulacin. En estadios
estado de hipocoagulabilidad. Los factores especialmente avanzados se produce una hipofibrinogenemia.
afectados en su sntesis sern el fibringeno, la protrombina, 2. Disminucin de la concentracin plasmtica de pro-
factor V, factor VII y factor X. tena C, S y antitrombina III.
2. En el dao heptico puede coexistir una disminucin 3. Trombocitopenia y alteracin en las pruebas de fun-
de la -carboxilacin, una disminucin de la ingesta de vita- cin plaquetaria.

Medicine. 2008;10(22):1488-92 1491

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
4. Disminucin de 2-antiplasmina y aumento de dme-
ro D.
Tratamiento
Tal y como hemos comentado, las hemorragias espontneas
son raras, motivo por el cual no es necesario un tratamiento
para su prevencin, pero en caso de aparecer alguna compli-
cacin como las descritas o de que los pacientes sean some-
tidos a maniobras invasivas, s es necesario corregir las alte-
raciones hemostticas. En este caso podemos utilizar:
Vitamina K
La vitamina K ser til en situaciones donde existe un dfi-
cit cuantitativo de ella, impidiendo una normal funcionalidad
de los factores II, VII, IX y X y en situaciones donde hay un
componente colestsico. La dosis es de 10 mg al da durante
3 das para restablecer los niveles, aunque en casos concretos
(por ejemplo: tratamiento con colestiramina) el tratamiento
debe ser de por vida. Las vas utilizadas son la oral o la en-
dovenosa. La va intramuscular est contraindicada por el
riesgo de hematomas.
Desmopresina
Su administracin intravenosa o subcutnea (0,3 g/kg) es
capaz de acortar el tiempo de hemorragia en pacientes cirr-
ticos con este parmetro prolongado.
Plasma fresco concentrado
Las infusiones de plasma fresco concentrado (PFC) se vienen
usando para corregir el TP prolongado de los enfermos con
hepatopatas crnicas avanzadas e impedir la complicacin
hemorrgica. El principal inconveniente que tiene su uso es
la sobrecarga de fluidos que puede ocasionar la infusin de
varias unidades de plasma, la coexistencia de hipertensin
portal y la dudosa efectividad hemosttica. En este sentido,
para que en un adulto con insuficiencia heptica y volemia
normal se eleven sus niveles circulantes de factores de coa-
gulacin y puedan ser hemostticos, sera necesario infundir
una cantidad importante de plasma.
Antifibrinolticos
cido tranexmico y aminocaproico. Aunque no existen es-
tudios prospectivos en estos pacientes, su uso parece reco-
mendable en caso de extracciones dentarias.
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Complejo protrombnico
nicamente se emplean en casos de emergencia vital por su
potencial efecto trombognico. El uso de factor VII recom-
binante activo posiblemente tendr un papel teraputico
ante episodios hemorrgicos severos, como es el sangrado
incontrolado de varices esofgicas o la infrecuente situacin
de una hemorragia intensa tras una extraccin dentaria. Por
el contrario, actualmente no existe informacin suficiente
que avale su uso como medida profilctica. En este sentido,
su coste elevado con un todava no establecido riesgo-bene-
ficio exige ser prudentes en su indicacin, a la espera de en-
sayos controlados en situaciones especficas.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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