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COM
ANATOMA ..................................................................................................................................................................... 4
EXAMEN GENERAL: INSPECCIN ...................................................................................................................................5
FACIES......................................................................................................................................................................5
ACTITUD Y DECBITO ............................................................................................................................................ 6
MARCHA .................................................................................................................................................................. 7
EXAMEN GENERAL: PALPACIN ................................................................................................................................... 9
EXAMEN GENERAL: PERCUSIN ................................................................................................................................... 9
EXAMEN GENERAL: AUSCULTACIN........................................................................................................................... 10
EXAMEN ESPECIAL ....................................................................................................................................................... 10
EXAMEN MENTAL ......................................................................................................................................................... 10
EXPLORACIN DE LA SENSIBILIDAD ........................................................................................................................... 14
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL ............................................................................................................................ 15
SENSIBILIDAD PROFUNDA ............................................................................................................................... 17
PRINCIPALES ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.......................................................................................19
EXPLORACIN DE LOS PARES CRANEALES ................................................................................................................ 21
I PAR NERVIO OLFATORIO ......................................................................................................................................... 21
II PAR NERVIO PTICO ............................................................................................................................................... 21
III PAR NERVIO OCULOMOTOR, IV PAR NERVIO TROCLEAR Y VI PAR NERVIO ABDUCENS .............................. 24
V PAR NERVIO TRIGMINO ....................................................................................................................................... 29
VII PAR NERVIO FACIAL .............................................................................................................................................. 31
VIII PAR NERVIO VESTIBULOCOCLEAR ...................................................................................................................... 33
IX PAR NERVIO GLOSOFARNGEO .............................................................................................................................34
X PAR NERVIO VAGO .................................................................................................................................................. 35
XI PAR NERVIO ESPINAL O ACCESORIO .................................................................................................................... 37
XII PAR NERVIO HIPOGLOSO .....................................................................................................................................38
EXPLORACIN DEL SISTEMA MOTOR ..................................................................................................................39
TONO MUSCULAR .................................................................................................................................................39
TROFISMO MUSCULAR ........................................................................................................................................ 40
FUERZA MUSCULAR .............................................................................................................................................. 41
REFLEJOS .............................................................................................................................................................. 42
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS O PROFUNDOS.........................................................................................................43
REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTNEOMUCOSOS .................................................................................................... 46
REFLEJOS PATOLGICOS............................................................................................................................................ 48
ESTUDIO DE LA FUNCIN CEREBELOSA ............................................................................................................. 49
EQUILIBRIO ...................................................................................................................................................................50
COORDINACIN Y METRA DE LOS MIEMBROS ..........................................................................................................50
MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS ......................................................................................................................... 51
Se delinean dos porciones: el neuroeje
o sistema nervioso central y los nervios
perifricos o sistema nervioso
perifrico. El sistema nervioso central
est formado por una serie de rganos
que se escalonan en sentido
craneocaudal: el cerebro, el cerebelo,
los pednculos cerebrales, la
protuberancia anular o puente de
Varolio, el bulbo raqudeo y la mdula
espinal. El cerebelo se une a los
pednculos cerebrales, a la
protuberancia anular y al bulbo por
medio de los pednculos cerebelosos
superiores, medios e inferiores,
respectivamente. Estos rganos se
encuentran contenidos en la caja
craneada y en el conducto raqudeo,
envueltos por las meninges, que son
de fuera hacia adentro: duramadre,
aracnoides con sus dos hojas serosas,
una en relacin con la duramadre (hoja
parietal) y la otra (hoja visceral) en
relacin con la piamadre, que se
encuentra en contacto directo con los
rganos del sistema nervioso. Entre la
hoja visceral de la aracnoides y la
piamadre queda un espacio,
denominado subaracnoideo, que llena un humor acuoso: el lquido cefalorraqudeo. Este contiene diversas
sustancias (protenas, glucosa, urea, sales, etc), tambin presentes en el plasma sanguneo, per o en muy
distinta concentracin, y acta como un mecanismo fisicoqumico regulador del intercambio de elementos
entre el tejido nervioso y la sangre, y de proteccin mecnica.
Macroscpicamente se distinguen en el sistema nervioso central dos clases de sustancias, la gris y la
blanca, as denominadas por su coloracin. Ambas son estructural y funcionalmente diferentes, pues la
primera encierra las clulas nerviosas y la segunda est constituida por las prolongaciones de estas clulas,
es decir, las fibras nerviosas.
Los nervios perifricos comprenden tres grandes grupos: los craneales, los raqudeos y los del sistema
nervioso simptico.
La exploracin del sistema nervioso incluye el examen general y el examen especial.

Facies parkinsoniana: tambin llamada cara de jugador de pker, se caracteriza por su

inexpresividad, carente de mmica, con escaso parpadeo, mirada fija, piel lustrosa de aspecto
grasoso (cara de pomada), con la boca entreabierta y con saliva que fluye por sus comisuras.
Facies miastnica (miastenia gravis): aparece una facies similar a la descrita para la oftalmopleja,
pero en este caso se asocia con hiperextensin ceflica, y se observan movimientos oculares lentos
y estrabismo.
Parlisis facial perifrica: presenta asimetra facial, con aplanamiento de las arrugas frontales y
descenso de la ceja homolateral. Borramiento del surco nasogeniano de ese lado, con desviacin
de la comisura bucal hacia el lado sano. La hendidura palpebral del lado enfermo es mayor que la
del lado sano, lo que se denomina lagoftalmos u ojo de liebre, y presenta lagrimeo intenso o epifora.
En la dipleja facial, aparece aumento de la hendidura palpabral bilateral, con inmovilidad de los
labios. El labio inferior puede encontrarse evertido, mostrando la mucosa labial (ectropin bucal).
Facies del sndrome de Claude Bernard-Horner: causado por el compromiso del simptico
cervical, produce una disminucin de la hendidura palpebral homolateral (enoftalma), con
congestin conjuntival y miosis.
Facies del sndrome seudobulbar: el paciente presenta facies inexpresiva, con crisis de llanto o
risa inmotivados. A menudo la boca se encuentra entreabierta, dejando fluir la saliva.
Facies de las distrofias musculares (facies mioptica): caracterstica de algunas distrofias, es
tambin inexpresiva, con los surcos faciales borrados, labios voluminosos, sobresaliendo el labio
superior sobre el inferior (labio de tapir). Al rerse, las comisuras no se elevan, lo que da lugar a la
denominada risa transversal o forzada. El paciente no puede silbar ni pronunciar correctamente las
letras labiales.
Facies de la hemorragia cerebral: el enfermo suele estar en coma, con una hemipleja asociada.
La mejilla del lado paralizado se abulta ante cada movimiento espiratorio (fumador de pipa), a veces
con desviacin conjugada de la cabeza y de la mirada.
Facies encefaltica: amimia y signos oculares (escaso parpadeo, ligera exoftalmia, ptosis,
estrabismo, anisocoria, inmovilidad refleja de las pupilas, etc.). Se observan con frecuencia sialorrea
(la saliva mana por las comisuras labiales), aumento de la secrecin sebcea en la cara, que brilla
como si estuviera embadurnada por grasa y tics (bostezos, hipo, suspiros, etc.).
Facies tetnica: llamada tambin mscara tetnica, se caracteriza porque el enfermo arruga la
frente, eleva las cejas y las alas de la nariz, se pliega el ngulo externo del ojo, dando a la parte
superior de la cara una expresin dolorida, lo que contrasta con el sector facial inferior, que presenta
 la risa sardnica, una especie de risa permanente, debido a que las comisuras labiales son atradas
hacia arriba y afuera, mientras que los labios contracturados dejan ver apenas los dientes.
Facies coreica: en la corea de Huntington, los movimientos pueden localizarse en un lado de la
cara. Se traducen por muecas, virajes, proyeccin de la lengua hacia afuera, movimientos de
succin, etc., acompaados de otros amplios, descompasados en los miembros, tronco, etc.
Facies tabtica: en la tabes dorsal, son frecuentes las parlisis de los msculos oculares, que se
pueden presentar en perodo precoz. La parlisis total bilateral del III par da lugar a la facies de
Hutchinson. Las pupilas son miticas (signo de Leyden), anisocricas, a veces de contornos
irregulares (signo de Berger) y no reaccionan a la luz, aunque acomodan bien (signo de Argill-
Robertson).

El examen de la actitud o postura, que espontneamente adoptan los enfermos del sistema nervioso,
suministra datos valiosos para el diagnstico.
Meningitis: ocurre la contractura de determinados grupos musculares (msculos de la nuca, del
raquis, flexores de los miembros, de la pared abdominal), el enfermo tiende a flexionar sus
extremidades y extender y encorvar la cabeza hacia atrs. Como por otra parte, y a fin de prevenir
los contactos dolorosos de la cama con las regiones pubianas e isquiticas hiperestsicas, se coloca
en decbito lateral, el conjunto adopta la actitud clsica pelotonada o en gatillo de fusil. Con ella,
el enfermo evita la luz que lo molesta (fotofobia), pues la cara suele mirar al lado contrario de donde
est situada la ventana.
Posicin de opisttonos: En cierto nmero de casos de meningitis, en ttanos e intoxicacin por
estricina, se observa la contractura de los msculos del dorso; por lo que ste toma la forma de un
arco de concavidad posterior.
Coma: el sujeto yace en la posicin en que lo ha sorprendido la prdida de sus funciones de relacin
o en la que lo han colocado quienes lo han recogido. En el coma por hemorragia cerebral, el enfermo
est en el lecho inmvil y con la cabeza y sus ojos dirigidos hacia el lado de la lesin, o sea en
sentido contrario al lado paralizado (desviacin conjugada de cabeza y ojos), y su cara presenta el
aspecto de fumador de una pipa.
Hemipleja o parapleja incapaces, ya de marchar o de tenerse en pie: deben adoptar
obligatoriamente el decbito; en este caso suele observarse que el hemipljico yace en el lecho con
el lado paralizado como hundido en el mismo, siendo caracterstica la actitud del miembro superior:
el brazo en ligera flexin, el antebrazo flexionado sobre el brazo en discreta pronacin, los dedos
flexionados sobre la palma de la mano y el pulgar con frecuencia aprisionado bajo los otros dedos.
Hemipleja de pie: se observa el brazo paralizado pegado al cuerpo con el antebrazo en flexin
sobre el brazo, os dedos muy flexionados sobre la mano, el pulgar apretado sobre los otros dedos
y la extremidad inferior totalmente en extensin (actitud de Wernicke-Mann).
Parapleja flcida: miembros inferiores en extensin, blandos y hundidos en el lecho, con una
atrofia generalmente acentuada.
 Parapleja espstica: miembros inferiores en extensin, muslos y rodillas juntos y apretados y los
pies en equinismo.
Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo: cabeza y tronco inclinados hacia adelante, los
brazos adosados a los costados, los dedos y las manos temblorosas, las rodillas tambin en ligera
flexin, el pie animado de un temblor que remeda los movimientos de pedal; los movimientos son
sumamente lentos, la expresin indiferente y el parpadeo raro.
Cerebeloso: separa los pies para mantener el equilibrio y se inclina hacia un lado o hacia adelante.
Parlisis radial: mano cada en ngulo recto con el antebrazo.
Parlisis cubital: mano en garra, con los dedos flexionados sobre la palma.
Parlisis del mediano: mano simia o mano plana, por desaparicin de las eminencias tenar e
hipotenar.
Pie cavus o hueco: en la enfermedad de Friedrich aqul aparece en cierto grado de equinismo y
su planta con una acentuada depresin.
Pie equino: en la parlisis del citico poplteo externo el pie cuelga en equinismo.
Actitud vestibular y en tortcolis: inclinacin de la cabeza hacia un lado.

Los trastornos de la marcha tienen gran valor semiolgico en neurologa.

Marcha partica: se debe a la paresia o parlisis flccida de uno o los dos miembros inferiores,
generalmente por lesin de la neurona motora perifrica (polineuritis, poliomielitis) y menos
frecuentemente de la neurona motora central (mielitis, reblandecimiento, tumores). Se trata de una
marcha dificultosa e insegura, con arrastre de la punta de uno o los dos pies, segn sea unilateral
o bilateral, pero cuando la paresia o parlisis se limita a los flexores del pie (citico poplteo externo),
toma aspecto muy caracterstico y, por sus semejanzas, se la denomina paso de parada o estepaje.
El pie cuelga, y para no ser arrastrado o tropezar al ser propulsado hacia adelante, se realiza una
flexin exagerada con la rodilla, para luego tomar contacto con el suelo por la punta y no por el taln.
Marcha espstica: se debe a la parlisis espstica por lesin de la neurona motora central,
unilateral (hemipleja) o bilateral (parapleja). Existen, por tanto, 3 variedades:
o Marcha espstica unilateral, clsica marcha de Todd de la hemipleja capsular, tambin
denominada helicpoda por el recorrido curvo que hace el miembro afectado al ser
proyectado hacia adelante, debido a su posicin fija en extensin. El pie muchas veces no
puede ser separado del todo del suelo, arrastrndose por su punta y borde externo y
originando un ruido tan caracterstico que por si mismo permite el reconocimiento (marcha
con ruido de pie arrastrado).
o Marcha espstica bilateral, tambin es una marcha helicpoda, pero doble, es decir, de
ambos miembros inferiores, aunque mucho menos ostensible por la poca amplitud de los
pasos, debido a la parlisis concomitante (marcha paretico-espstica). Pequeos pasos con
los pies rotados hacia afuera y arrastrndolos por el borde interno al ser llevados hacia
adelante; adems manifiesto balanceo contralateral para facilitar tal movimiento.
 o Marcha en tijera: cuando la contractura de los miembros inferiores se realiza en cierta flexin,
como acontece en las diplejas cerebrales congnitas (enfermedad de Little), las rodillas
rozan y se entrecruzan al ser proyectadas alternativamente hacia adelante.
Marcha atxica: se debe a la incoordinacin de los movimientos por lesiones de las vas de la
sensibilidad profunda (nervios y cordones posteriores) o del cerebelo y sistema vestibular,
diferencindose las siguientes variedades:
o Marcha tabtica: por tabes dorsal sifiltica, se caracteriza por pies separados, tronco
inclinado hacia adelante y mirada fija en el suelo, con proyeccin sbita y desmedida del pie
hacia adelante y afuera, debiendo volver hacia atrs golpeando el taln contra el suelo
(taconeo).
o Marcha cerebelosa: por lesin de las vas cerebelosas o del propio cerebelo, parece el
andar de un ebrio, vacilante y en zigzag, con tendencia a caer hacia adelante (anteropulsin),
atrs (retropulsin) o a los lados (lateropulsin).
o Marcha vestibular: por alteracin de cualquier sector del sistema vestibular, incluyendo el
laberinto, se caracteriza por inseguridad y desviacin del recorrido hacia un lado, con
tendencia a caer hacia el mismo lado, abriendo cada vez ms las piernas e inclinando cada
vez ms el cuerpo para evitarlo.
o Marcha mixta: combinacin de atxica y partica (marcha ataxo-partica), por lesin de los
nervios mixtos motores y sensitivos de los miembros inferiores (polineuritis infecciosas o
txicas. Combinacin de atxica y espstica (marcha ataxo-espstica), por lesiones de la va
piramidal y cordones posteriores (sndrome neuroanmico de Lichtheim). Finalmente,
combinaciones tabticas y cerebelosas (marcha tabetocerebelosa), por lesin de los
cordones posteriores y las vas cerebelosas medulares (enfermedad de Friedreich).
Marcha bradicintica: se debe la rigidez muscular por lesin del cuerpo estriado (parkinsonismo y
enfermedad de Parkinson), o por lesiones diseminadas de las formaciones blancas y grises de la
base (seudobulbar). Cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante, miembros inferiores siempre en
flexin ligera, pasos pequeos y lentos (bradibasia), aunque progresivamente pueden hacerse ms
rpidos, como si se corriera detrs de su propio centro de gravedad (marcha festinante), ausencia
absoluta de los movimientos compensadores de tronco y brazos.
Marcha histrica: se debe a la sugestionabilidad y se caracteriza por su polimorfismo y variabilidad,
con modalidades particas y atxicas, tanto que a veces ni siquiera se puede mantener de pie
(astasia-abasia), a pesar de que en posicin horizontal se realizan todos los movimientos con
perfecta correccin. Tambin se presenta en el temor obsesivo de estar de pie (astasobasofobia).
Marcha de payaso: se debe a la existencia de movimientos involuntarios (corea aguda de Sydeham
o corea crnica de Huntington). Andar desordenado, con tropiezo entre s de los miembros inferiores,
dando la impresin de cada, que no llega a producirse por movimientos compensadores.
Marcha de sapo: se debe a la imposibilidad de mantenerse de pie por impotencia muscular (distrofia
muscular progresiva, enfermedad de Heine-Medin o parlisis infantil), se avanza en cuclillas,
apoyando los dedos de las manos y pies.
1. Hemiparesia espstica 2. Marcha en tijeras 3. Marcha equina 4. Marcha pankinsoniana 5. Ataxia cerebelosa

La palpacin de las masas musculares, sobre todo del trceps sural

y de los troncos nerviosos es dolorosa en la polineuritis; en las
neuralgias (intercostal, frnica, etc.) la presin es sensible en
aquellos puntos en que el nervio o alguna de sus ramas, aflora y se
dispone sobre un plano resistente contra el que puede ser
comprimido (puntos de Valleix).
Los troncos nerviosos engrosados pueden palparse bien, cuando
asientan sobre planos seos y cerca de la piel (cubital, citico
poplteo externo, ramas perifricas del plexo cervical, etc.).
La alteracin de la sensibilidad visceral y profunda en la tabes Puntos de Valleix: supraorbitario,
dorsal motiva la indolencia del tendn de Aquiles (signo de Abadie) infraorbitario y dentario inferior.
y del testculo (signo de Pitres) al ser comprimidos, an con cierta (Corresponden al nervio trigmino)
energa.

La percusin de un tronco neural desencadena un dolor irradiado a travs de su recorrido (signo de Tinell);
tiene inters en la recuperacin despus de una seccin troncular. En los abscesos cerebrales y
hematomas subdurales, la percusin del crneo a su nivel incrementa o produce dolor ms o menos agudo;
si sta se realiza sobre el pterigin (regin de la fosa temporal que contactan los huesos frontal, temporal,
parietal y esfenoides), en una hidrocefalia congnita se obtiene un ruido especial de olla cascada (signo
de Macewen), con una nota que vara segn la posicin de la cabeza; si sta se encuentra inclinada
lateralmente, la percusin del lado que est debajo da un ruido ms claro y agudo.
En la compresin medular tumoral, puede observarse dolor a la presin o a la percusin en una o varias
apfisis espinosas o en la regin paravertebral inmediata a la lesin (signo de Ley).

En la auscultacin del crneo (se aplica la campana del estetoscopio sobre el globo ocular a travs de los
prpados, fosa temporal, apfisis mastoides) puede revelar la presencia de ruidos, casi siempre soplos de
origen vascular. Estos ruidos pueden ser autctonos o propagados; pueden deberse a placas
aterosclerticas, fstulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma
vascular, o compresin de una masa o tumor sobre una arteria grande.

Incluye: el examen mental, sensibilidad, pares craneales, motricidad, reflectividad y coordinacin.

1. EXPLORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA

Conciencia: la capacidad y el resultado de darse cuenta de s mismo y del ambiente.
Las enfermedades ms importantes responsables de disminuciones de la conciencia son las siguientes:
a) Enfermedades que no causan signos neurolgicos focales o de lateralizacin ni alteran el contenido
celular del lquido cefalorraqudeo:
Intoxicaciones (alcohol, barbitricos, opiceos, entre otros).
Alteraciones metablicas (acidosis diabtica, uremia, coma heptico, hipoglucemia, hipoxia).
Infecciones generalizadas graves (neumona, fiebre tifoidea, paludismo, tifus, meningitis).
Colapso circulatorio de cualquier causa e insuficiencia cardiaca en los ancianos.
Epilepsia.
Encefalopata hipertensiva y eclampsia.
Hipertermia o hipotermia.
Contusiones cerebrales.
Alteraciones psiquitricas (simulacin, histeria, estados catatnicos).
b) Enfermedades que causan irritacin menngea, comnmente con signos focales o de lateralizacin:
Hemorragias subaracnoideas por roturas de aneurismas o por traumatismos.
Meningitis bacteriana aguda.
Encefalitis por virus.
Leucoencefalitis aguda hemorrgica.
c) Enfermedades que causan lesiones neurolgicas focales o lateralizadas, con cambios en el lquido
cefalorraqudeo o sin ellos:
Hemorragia cerebral.
Reblandecimiento cerebral por trombosis o embolia.
Absceso cerebral.
Hemorragia epidural y subdural, as como contusin cerebral.
Tumor cerebral.
 Causas varias (tromboflebitis, algunas encefalomielitis por virus, entre otras).
Somnolencia: tendencia excesiva al sueo; el estado de adormilamiento y no de sueo todava.
Letargia: sueo de aspecto normal, pero excesivo, por su profundidad y su duracin; el individuo
aletargado duerme intensamente, pero cambia de manera espontnea de postura, es sensible a las
excitaciones, puede despertar y contestar a las preguntas, cayendo despus con rapidez en su sueo.
Estupor: el paciente slo puede despertar tras estmulos vigorosos e intensos; los estmulos dolorosos
provocan gesticulaciones, apertura de los ojos y varias respuestas voluntarias de un tipo u otro; el paciente
retorna de inmediato al estado estuporoso tan pronto cesan los estmulos.
Coma: estado de prdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la movilidad voluntaria, en el cual los
estmulos dolorosos no provocan ninguna respuesta o, cuando mucho, respuestas reflejas.
El estado normal de Escala de coma de Glasgow
conciencia depende de la Parmetros evaluados Respuesta Puntaje
APERTURA OCULAR
integridad anatmica y Espontnea 4
funcional del cerebro medio y A una orden verbal 3
el tlamo. Mientras que las Al dolor 2
lesiones destructivas de la No responde 1
mdula espinal, bulbo RESPUESTA MOTORA
Obedece a una orden verbal 6
raqudeo, protuberancia y Localiza un estmulo doloroso 5
cerebelo no alteran el estado Retirada y flexin ante el dolor 4
de conciencia, ste se Flexin anormal (rigidez de decorticacin) 3
modifica tan pronto como se Extensin anormal (rigidez de decerebracin) 2
No responde 1
llega al cerebro medio y
RESPUESTA VERBAL
diencfalo (tlamo). Orientado y conversando 5
La escala de Glasgow valora Desorientado y hablando 4
Palabras inapropiadas 3
el grado de afectacin del Sonidos incomprensibles 2
estado de conciencia por las Ninguna respuesta 1
respuestas de apertura Nota: pronstico favorable si la puntuacin inicial es de 8 o ms.
ocular, verbales y motoras a Puntuaciones de 3 a 5, pronstico potencialmente mortal, en particular, si no hay
reflejo pupilar u oculovestibular.
estmulos verbales, tctiles y
dolorosos; asignndose una puntuacin segn la respuesta del individuo; la puntuacin total vara entre 3
(coma profundo) y 15 (alerta orientada). El dolor puede provocarse por compresin esternal, de la raz
ungueal o retromandibular.
2. EXPLORACIN DEL LENGUAJE
El lenguaje es el conjunto de smbolos sonoros, visuales o tctiles, utilizados en la transmisin de
pensamientos o emociones. Se recomiendan para su exploracin los siguientes pasos:
a) Puede pronunciar palabras inteligibles. Puede pronunciar todas las palabras o slo algunas? Durante
el interrogatorio, puede haberse observado, cuando el enfermo hablaba de manera espontnea, si lo hizo
con fluidez o si equivocaba palabras o slabas, u omita
palabras no esenciales (p. ej., espero vengan casa
maana lenguaje telegrfico), o bien, si al
intentarlo, hablaba de una manera ininteligible.
b) Puede entender las palabras que oye. Pdale que se
toque la nariz, oreja, ojo y barbilla; hgalo sonrer, silbar.
A veces se encuentra que el enfermo ejecuta bien la
primera orden, pero repite el mismo acto en respuesta a
las rdenes subsecuentes (perseverancia).
c) Comprende las preguntas escritas y ejecuta rdenes
que lee. Para esto, deben escribirse frases cortas y
hacer que las lea y conteste, o que ejecute lo solicitado,
como: qu edad tiene?, saque la lengua, deme la
mano izquierda, entre otras.
d) Puede escribir de manera espontnea. Si la mano con
la que escribe estuviese paralizada, djese que pruebe
con la otra mano. Obsrvese si escribe con claridad, si
equivoca la colocacin de las palabras, slabas o letras
o si escribe signos incomprensibles.
e) Prubese la capacidad para escribir al dictar una
oracin sencilla.
f) Haga que copie algunas palabras de un impreso.
g) Puede sealar objetos de los cuales oye su nombre.
Para esto, pueden colocarse frente al paciente una llave,
moneda, cerillo, lpiz u objetos comunes que el enfermo
pueda conocer, y se le pide que seale o tome uno cada
vez.
h) Puede repetir palabras odas. Primero debe probarse
con palabras sencillas: gato, perro, enfermera; luego con
frases cortas: buenos das, por ejemplo. En ocasiones
los afsicos pueden repetir la letra de canciones
populares, aunque no puedan repetir palabras o frases
sencillas cuando se les solicita que lo hagan.
i) Puede nombrar en voz alta objetos vistos y leer en voz
alta palabras o frases que se le muestran. Ensendole
diversos objetos, pdase al paciente que diga qu cosa
son.
Afasia y disfasia. Son alteraciones cerebrales
caracterizadas, respectivamente, por la prdida o
disminucin de la ejecucin o de la comprensin de los
elementos del lenguaje hablado o escrito.
Afasia motora (expresiva, anterior o de Broca): es
imposible o difcil emitir palabras y escribirlas.
Afasia receptiva (sensorial, posterior o de Wernicke):
quienes sufren este tipo de afasia no son capaces de
entender las palabras habladas o escritas, pero conservan
la posibilidad de hablar y suelen emitir gran cantidad de
palabras que no guardan relacin alguna con el contenido
de la conversacin.
Afasia completa (total): el paciente est incapacitado para
enunciar palabras (salvo unas cuantas); tampoco las
comprende y no puede leer ni escribir. El sndrome es
ocasionado por una lesin de la mayor parte de las reas
del lenguaje (incluyendo las reas de Wernicke y de
Broca), y se debe a oclusin de la arteria cerebral media
en su origen, o de la arteria cartida interna.
Disartria. Este trastorno se caracteriza por la imposibilidad
de emitir palabras habladas, sin que exista dificultad
alguna para entenderlas, as como para leer y escribir. No
existe lesin cerebral cortical de ninguna clase; el
problema estriba en la alteracin del complejo sistema
neurolgico responsable de la voz hablada, el cual abarca
una serie de movimientos organizados de la laringe,
faringe, paladar, lengua, labios y msculos de la
respiracin, bajo el control de los nervios hipogloso (XII),
vago (X), facial (VII) y frnico, cuyos ncleos son
coordinados por las vas corticobulbares.
Afona y disfona. Se presenta en las situaciones
neurolgicas siguientes:
Parlisis de los msculos respiratorios: el
sntoma se debe a la insuficiente cantidad de aire
necesaria para la fonacin.
Parlisis de las cuerdas vocales: habr afona si
la parlisis es bilateral; disfona, si es unilateral.
Aprosodias: el trmino prosodia denota el
componente melodioso, la entonacin de
lenguaje, lo que transmite el componente
emocional de la comunicacin humana. La lesin
de las reas correspondientes localizadas en el
hemisferio cerebral no dominante causan la
imposibilidad de incluir el carcter prosdico a la
enunciacin o a la comprensin del lenguaje:
aprosodia motora y receptora, respectivamente.
j) Entiende los gestos y la mmica. Sin dirigirle la palabra, procrese que el paciente imite movimientos
como tocarse la nariz, separar los dedos de la mano o sacar la lengua.
3. EXPLORACIN DE LA ORIENTACIN
Es el conocimiento que el individuo tiene acerca del tiempo, lugar, persona y situacin. La desorientacin
consiste en el conocimiento deficiente de una o ms de estas reas.
Evaluacin temporal: el mdico se da cuenta del grado de orientacin del paciente desde el momento en
que se inicia la entrevista. Pretndase que se ignora la fecha y pdase al paciente que la d.
Evaluacin personal: Cuando se pregunta al enfermo por qu est en el consultorio, se puede evaluar el
grado de conocimiento que tiene de su situacin personal. Otras preguntas ms especficas pueden ser
las siguientes: cul es su profesin o empleo?; est casado o es soltero?; cuntos hijos y hermanos
tiene?; en qu fecha naci?; en qu sitio?; cul es su residencia?; ha estado hospitalizado en otras
ocasiones?; en qu fechas y en qu lugares? Si el paciente est, en efecto, desorientado, ser necesario
obtener informacin adicional procedente de sus familiares o acompaantes.
Evaluacin espacial: para conocer la orientacin sobre el lugar, pueden hacerse preguntas como: en
dnde se encuentra el bao?, o dnde guarda sus cosas? Por ltimo, pueden investigarse aspectos ms
sutiles de la orientacin en el espacio, estudiando su capacidad de dibujar y de seguir rutas; por ejemplo:
pdale que dibuje un mapa de cmo llegar hasta la central de enfermeras o al elevador o a su cuarto.
Obsrvese al paciente en la sala del hospital para ver si es capaz de llegar hasta su cama sin ayuda.
Pregntele cules son las distancias a determinados lugares u objetos.
4. EXPLORACIN DE LA MEMORIA
Aparte de los antecedentes anamnsticos de alteraciones de la memoria debe realizarse un examen
especfico de sta en sus tres modalidades. Ellas se comprometen diferencialmente en diversas patologas
cerebrales.
- Memoria inmediata: el recuerdo de acontecimientos ocurridos en los segundos previos. Para su
examen se usan las series de dgitos en cantidades crecientes, primero en forma directa y luego en
inversa. Las series no pueden constituirse por dgitos relacionados entre s. Es normal la repeticin
de 6-7 dgitos en serie directa y 4-5 en inversa.
- Memoria de corto plazo, mediata: se trata de averiguar si el paciente recuerda lo ocurrido en horas
o 1 a 2 das previos al examen. Qu almorz hoy?; quin vino ayer a verlo?; Cundo fue su
ltimo examen?, etc.
- Memoria de largo plazo, tarda: se refiere a lo ocurrido en semanas, meses y aos, en general, antes
del comienzo de la enfermedad. Se explora preguntando por el trabajo, el nombre de sus hijos y
otros elementos biogrficos. Dependiendo de la cultura del enfermo se preguntar sobre
acontecimientos pblicos, figuras nacionales del pasado, etc. El examen deber establecer,
adems, si los defectos de memoria pueden alcanzar la informacin recibida despus del comienzo
de la enfermedad (memoria) o pueden referirse a informaciones recogidas antes del comienzo de
la enfermedad (memoria retrgrada).
 5. EXPLORACIN DE LA CAPACIDAD DE ABSTRACCIN
Se evala a travs de tres pruebas que desde distintos ngulos miden capacidad de abstraer, es decir,
tener ideas generales.
- Pruebas de semejanza: en qu se parece un pltano a una naranja? en qu se parece un avin
a una bicicleta?, etc. La respuesta podr ser ms abstracta (ambas son frutas o son medios de
movilizacin), o ms concretas (se comen o tienen ruedas), o no habr respuesta.
- Pruebas de diferencias: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro con una laguna? Del
mismo modo aqu las respuestas podrn ser ms generales o ms concretas.
- Interpretacin de proverbios: la prueba consiste en solicitar al paciente qu significa tal proverbio,
luego de asegurarse que lo conoce; por ejemplo, ms vale pjaro en mano que cien volando. Las
respuestas sern ms abstractas, concretas o nulas.

6. EXPLORACIN DE LA CAPACIDAD DE JUICIO

Aqu se enfrenta al paciente a una situacin especfica y se pregunta cmo la resolvera. Qu hace usted
su est un teatro lleno y es el primero en darse cuenta que se inicia un incendio? La cuestin es evaluar
de qu manera el paciente da la alarma, pero sin provocar una estampida de los aterrorizados espectadores,
capaces por si mismos de provocar una tragedia. Decisiones comerciales absurdas, conductas
desajustadas, etc., podrn indicar una prdida de la capacidad de evaluar situaciones concretas y de definir
conductas adecuadas.

La sensibilidad puede diferenciarse en dos tipos: la sensibilidad general y la especial o sensorial. Dentro
de la primera se halla la sensibilidad superficial, que corresponde a las formas de sensibilidad dolorosa,
trmica y tctil, y la profunda, que tambin incluye la sensibilidad visceral. La sensibilidad especial
corresponde a los sentidos: visual, auditivo, gustativo y olfatorio.
ANATOMA
Para la sensibilidad superficial: de los corpsculos receptores parten fibras que incorporadas a los nervios
perifricos, alcanzan el ganglio de la raz posterior, donde radica su cuerpo celular, y penetran en la mdula
formando las races posteriores. En la mdula, las fibras forman dos grupos: las fibras cortas y las fibras
medianas, segn la longitud del trayecto que recorren antes de hacer sinapsis con una segunda neurona.
Las fibras que conducen la sensibilidad trmica y dolorosa entran en la mdula y alcanzan el asta posterior
del segmento medular correspondiente al punto de penetracin. En el asta posterior, hacen sinapsis con la
segunda neurona, que cruza inmediatamente la lnea media y asciende hacia el bulbo por la regin posterior
del cordn anterolateral de la mdula, formando parte del fascculo espinotalmico lateral o dorsal. Las
fibras radiculares medianas, que conducen la sensibilidad tctil, penetran en la mdula a nivel del cordn
posterior y van a terminar en el asta posterior de un segmento medular situado 2 o 3 segmentos ms arriba
que el que corresponde al sitio de su penetracin en la mdula, donde hacen sinapsis con la segunda
neurona sensitiva, cuyo cilindroeje, despus de cruzar la lnea media, se sita en la regin del cordn
anterolateral del lado opuesto, formando
el fascculo espinotalmico ventral. Al
llegar al bulbo, el fascculo espinotalmico
ventral atraviesa la formacin reticular,
con la que establece conexiones, y,
unindose al fascculo espinotalmico
dorsal, asciende por la protuberancia y el
pednculo cerebral, adosndose a la
cinta de Reil y llegando as al tlamo
ptico.
Cierto grupo de fibras correspondientes al
fascculo espinotalmico ventral hace
sinapsis a este nivel con una tercera
neurona sensitiva, cuya prolongacin
cilindroaxial, siguiendo el brazo posterior
de la cpsula interna, alcanza la corteza
cerebral, a nivel de la circunvolucin
poscentral del lbulo parietal. Las distintas
partes del cuerpo tienen en esta
circunvolucin una representacin
anloga a la regin motora. As, pues, la
zona ceflica se localiza en la porcin
central; la extremidad superior, en la
porcin media, y la pierna, en la porcin
dorsal.
Existen dos tipos de receptores y fibras en
los nervios sensitivos: los A-a y A-b
corresponden a axones largos que tienen
dimetros de 6 a 14 micras, responden a estmulos tctiles leves, tienen un umbral de estimulacin muy
bajo y conducen el estmulo nervioso con rapidez; y los A-d (mielnicos) y C (no mielnicos), de dimetro
menor (menos de cuatro micras) y velocidad de conduccin lenta. La lesin selectiva de los axones largos
provoca parestesias y disestesias, as como sensibilidad protoptica en el rea inervada por ellos. En
cambio, cuando son fibras cortas las lesionadas, hay anestesia selectiva para el dolor y la temperatura, sin
disestesias y sin prdida de la discriminacin tctil.

Se debe examinar al paciente en un ambiente adecuado, tranquilo y de temperatura agradable, desprovisto

de ropas y con los ojos cerrados. Se proceder de acuerdo con un orden dado, comenzando por la cabeza
y la cara, el cuello, para seguir por los miembros superiores, el tronco y los miembros inferiores. Las
determinaciones pueden hacerse en cada hemicuerpo por separado, y luego comparativamente en ambos,
o bien explorando punto reas simtricas. Los estmulos deben aplicarse con igual o similar intensidad,
mediando un cierto tiempo entre uno y otro. Se interrogar la intensidad de la sensacin, as como respecto
de los caracteres de sta si el paciente advierte algo particular o peculiar. Los resultados deben referirse
segn esquemas donde conste la distribucin cutnea de los nervios perifricos y la segmentaria o
dermatmica. En caso de duda debe repetirse la determinacin luego de un corto perodo de reposo. Es
necesario evitar la fatiga, tanto del examinado como del examinador.

Distribucin sensitiva por dermatomas y nervios perifricos

SENSIBILIDAD TCTIL
Se utiliza una torunda de algodn montada en un palillo o bien el estesimetro fabricado con un simple
trozo de cartulina con un extremo de 0,5 o con un objeto de extremo duro que se aplican suavemente sobre
la superficie cutnea. Se le pide al paciente que identifique el estmulo.
La percepcin de dos estmulos tctiles prximos como distintos se lleva a cabo con el comps de Weber.
Se apoyan ambas puntas del comps en un rea cutnea dada y se van separando paulatinamente,
interrogando cundo el paciente percibe como distintos a ambos extremos y leyendo entonces la
separacin de stos. Se trata de una prueba de discriminacin tctil. Normalmente, la separacin mnima
de ambas puntas para que se las distinga individualmente es de 1mm en la lengua, en el pulpejo de los
dedos de la mano vara entre 2 a 4mm, mientras que en el dorso de estos, flucta entre 4 a 8mm,
aumentando a 8-12mm en la palma y entre 20 a 30mm en el dorso de la mano. La discriminacin tctil es
menos precisa en los segmentos proximales de los miembros y ms an en la espalda.
SENSIBILIDAD DOLOROSA
Se explora apoyando cuidadosamente en la superficie
cutnea, sin lesionarla, una aguja o un objeto Alodinia: percepcin con carcter doloroso de estmulos
puntiagudo que luego se descartar. El paciente, al sensoriales que por lo comn no tienen ese carcter.
percibir el estmulo responder pincha o duele. Aloquiria: error en la localizacin.
La costumbre de utilizar alternativamente un extremo Astereognosia: prdida del sentido estereognsico.
romo y el otro punzante de la aguja para explorar al Disestesia: sensacin dolorosa provocada por estmulos
mismo tiempo la sensibilidad tctil y dolorosa, mientras tctiles suaves que por lo comn no producen dolor (es
sinnimo de hiperalgesia).
el paciente responde toca o pincha.
Hiperalgesia, hipoalgesia y analgesia: aumento,
SENSIBILIDAD TRMICA disminucin o ausencia de la sensibilidad dolorosa.
Se utiliza un tubo de ensayo que contiene un lquido Hiperestesia, hipoestesia y anestesia: aumento,
caliente (aproximadamente 45-50 grados) y otro con un disminucin o ausencia de la sensibilidad tctil.
lquido fro (10-15 grados), que se ponen en contacto Parestesias: sensaciones espontneas, anormales.
con la piel, evitando temperaturas extremas capaces de Poliestesia: sensaciones mltiples ante una sola
producir una sensacin dolorosa. En este caso se excitacin.
interrogar aplicando de manera sucesiva o alternante, Sensibilidad epicrtica: sensacin fina al contacto, a los
en diferentes puntos de la superficie corporal, los cambios finos de temperatura y a la discriminacin de las
dos puntas del comps.
estmulos trmicos y el paciente contestar caliente o
Sensibilidad protoptica: sensaciones dolorosas y
fro, segn lo percibido.
trmicas intensas.
Sentido estereognsico: capacidad de determinar, por el
tacto, las cualidades fundamentales de un objeto
(identificacin primaria) y su naturaleza precisa
SENSIBILIDAD A LA PRESIN O (identificacin secundaria).
BARESTESIA Termohiperestesia, termohipoestesia y termoanestesia:
Se investiga presionando con el pulpejo del dedo los aumento, disminucin o ausencia de la sensibilidad
trmica.
tegumentos del paciente o colocando pesos de distinto
valor sobre ellos. El reconocimiento de variaciones entre dos pesos se denomina barognosia.
SENSIBILIDAD VIBRATORIA O PALESTESIA
Se utiliza un diapasn de una frecuencia de 128 o 256 vib/seg (128 o 256 Hz), que se coloca vibrando
sobre relieves seos (acromion, olecranon, apfisis estiloides del cbito y el radio, crestas ilacas, rodillas,
tibia, malolos, sacro, isquion, metatarsianos, metacarpianos, falanges). Se recomienda iniciar la prueba
hacindole reconocer al paciente, para que establezca las diferencias, el apoyo del diapasn sin vibrar y
cuando ste vibra. Se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibracin hasta que sta
deja de ser percibida para tener una nocin del umbral, y con el diapasn an vibrando, apoyarlo en otra
zona para determinar si la percepcin es an posible.
 SENSIBILIDAD POSTURAL O BATIESTESIA
Es la posibilidad de identificar cuando un segmento corporal se mueve en forma pasiva: cinestesia, y en
qu posicin se lo ubica: estatoestesia. Para la primera se toma generalmente un dedo del pie, se comienza
con el hallux y, despus de asirlo por los costados, se le imprime un movimiento y se interroga al paciente
sobre l. Se prefiere utilizar movimientos amplios y luego reducirlos en forma paulatina para tener una
apreciacin del umbral. La estatoestesia se explorar siempre tomando la precaucin de sujetar el dedo o
el segmento corporal por los costados con el fin de evitar datos aportados por el tacto superficial. Tambin
se le puede pedir al paciente que coloque el segmento corporal homlogo al movilizado en la posicin en
que ha quedado ste.
SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA
Se explora clsicamente a travs de la compresin franca de las masas musculares o los tendones, que
en condiciones normales son poco sensibles.
GRAFESTESIA
Corresponde al reconocimiento por parte del paciente, que se halla con los ojos cerrados, de cifras que
con un instrumento romo el explorador traza sobre la piel. Su prdida o reduccin se denomina agrafestesia,
que en ausencia de alteraciones deficitarias de la sensibilidad elemental que la justifique orienta hacia la
existencia de una lesin cortical.

Exploracin de la
sensibilidad
a) Sensibilidad tctil
b) Sensibilidad de
posicin o
batiestesia
c) Sensacin
vibratoria o
palestesia
d) Grafestesia.
e) Discriminacin
de dos puntos.
Prdida de sensibilidad exteroceptiva de un lado del cuerpo: Se explica por una lesin talmica parcial, o una lesin
lateral en el tallo cerebral alto, acompandose de otras alteraciones motoras, de los nervios craneales altos tercero y cuarto,
y de temblor. Si es aislada, debe pensarse en trastorno de conversin, en cuyo caso como en el anterior el lmite medial
de la anestesia es perfectamente lineal y no irregular.
Prdida de sensibilidad propioceptiva de un lado del cuerpo: Tambin se explica por una lesin talmica parcial, y es
extremadamente rara.
Hiperestesia e hiperalgesia unilateral: Estas son consecutivas a lesiones talmicas parciales.
Hipoalgesia y termoanestesia alterna (un lado de la cara y el lado opuesto del cuerpo) Sndrome de Wallemberg: Se
debe a una lesin bulbar que afecta ncleos inferiores del trigmino y el tracto espinotalmico que recoge la sensibilidad
trmica y dolorosa del lado contrario del cuerpo.
Prdida global de sensibilidad bilateral con un nivel sensitivo superior: Representa una lesin medular. El nivel superior
de la lesin est indicado por una zona de hiperestesia. A nivel de la regin cervical, la altura del segmento medular
corresponde al nivel anatmico vertebral. En la regin cervical inferior hay ya una diferencia de un segmento; as, el nivel
medular C-8 corresponde a la vrtebra C-7. En la regin torcica superior la diferencia es de dos segmentos. En la mitad del
trax alcanza tres segmentos de diferencia. La exploracin del nivel sensitivo debe hacerse desde arriba hacia abajo. Si la
prdida de sensibilidad es selectiva para temperatura y dolor bilateral, la lesin debe ser de la parte anterior medular con
conservacin de la sensibilidad conducida por los cordones posteriores.
Sndrome hemimedular (sndrome de Brown- Squard): Se caracteriza por la prdida ipsilateral de sensibilidad
propioceptiva y de motilidad, y por la prdida contralateral de sensibilidad frente al dolor y la temperatura. En el lado afectado
se demuestra un nivel superior dado por una zona de analgesia correspondiente a la raz sensitiva afectada, y zonas de
hiperestesias correspondientes a las zonas vecinas irritadas. Puede ser debida a lesiones compresivas, traumticas y
desmielinizantes. Indica una lesin intramedular cercana a su parte media y que afecta fibras espinotalmicas que se
entrecruzan. Si se extiende hacia atrs, tambin afecta los cordones posteriores, comprometiendo tambin la sensibilidad
propioceptiva. Es debida a lesiones como tumores medulares y siringomielia, por lo que se habla de disociacin siringomilica.
A menudo una lesin extrnseca (compresiva) puede causar este patrn de sensibilidad anormal en forma amplia (varios
segmentos torcicos y lumbares con indemnidad de la regin sacra).
Anestesia en silla de montar: Es la prdida de sensibilidad correspondiente a los ltimos segmentos sacros. Presenta las
siguientes variantes:
a. Lesin de la cola de caballo: La anestesia es global, hay arreflexia en los miembros inferiores y prdida del control de
los esfnteres.
b. Lesin del cono medular (filum termnale): Se conserva slo la sensibilidad tctil y los reflejos patelares estn presentes.
Hay reflejos cutaneoplantares anormales.
Anestesia en guantes y medias (Disociacin perifrica): Es la prdida de sensibilidad en ambas manos y pies. Se asocia
con anormalidad en los reflejos, trastornos trficos y, eventualmente, motores. Es caracterstico de las polineuritis.
Anestesia global en un rea del cuerpo localizada: Puede ser debida a lesiones de la raz sensitiva o posterior,
caracterizndose por ser un defecto sensitivo aislado y extendido a un rea correspondiente a un dermatoma. Las lesiones
de nervios perifricos excepcionalmente son sensitivas puras y su extensin corresponde a la distribucin anatmica del
nervio. Pueden ser de origen traumtico y compresivo.
Anestesia propioceptiva (de posicin y vibratoria) (Disociacin tabtica): Indica una lesin de los cordones medulares
posteriores, a veces difcil de ubicar. Es producida por: tabes dorsal (sfilis), degeneracin combinada subaguda de la mdula
espinal, neuropata carcinomatosa y ataxia de Friedreich. Si presenta un nivel superior, indica una lesin compresiva de los
cordones posteriores medulares a ese nivel.
Anestesia en parches: Puede deberse a lesiones medulares, a polineuritis crnica y a tabes dorsal.
Aestereognosia (prdida del reconocimiento de objetos): Puede encontrarse si hay defectos en el sentido del tacto y en
sensaciones propioceptivas como la de la posicin. Pero este hallazgo es particularmente til cuando estas formas de
sensibilidad paradjicamente son normales o estn muy levemente alteradas. La lesin se ubica entonces a nivel del lbulo
parietal contralateral. Igual significado tienen la agrafestesia y/o la prdida de discriminacin de dos puntos, el fenmeno de
la extincin y los defectos del esquema corporal.

Principales alteraciones de la sensibilidad

La evaluacin de los pares craneales, debe realizarse en forma ordenada y sucesiva, desde el I hasta el
XII, con el fin de no omitir involuntariamente maniobras semiolgicas que permitan arribar a un diagnstico
correcto de la patologa que los compromete.

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE Y RECORRIDO

Axones amielnicos de neuronas Cara inferior del bulbo olfatorio, ubicado sobre la lmina cribosa del etmoides, a cada
bipolares de la mucosa olfatoria lado de la apfisis crista galli. El tracto olfatorio discurre desde el extremo posterior del
que al reunirse constituyen haces bulbo olfatorio por debajo de la superficie inferior del lbulo frontal del encfalo.
de fibras que atraviesan los Consiste en los axones centrales de las clulas mitrales y en penacho del bulbo y
orificios de la lmina cribosa del algunas fibras centrfugas del bulbo olfatorio opuesto. Cuando el tracto olfatorio
etmoides, para luego entrar al alcanza la sustancia perforada anterior se divide en las estras olfatoria medial y lateral.
bulbo olfatorio donde hacen La estra lateral lleva los axones hacia el rea olfatoria de la corteza cerebral, es decir
sinapsis con las clulas mitrales las reas periamigdalina y prepiriforme La estra olfatoria medial lleva las fibras que
que llegan a las estras olfatorias. cruzan el plano medio en la comisura anterior para pasar al bulbo olfatorio del lado
opuesto.
EXPLORACIN
Se realiza cada fosa nasal por separado, para lo cual se le solicita al paciente que, con su dedo, ocluya la contralateral,
mientras se expone la sustancia a identificar frente a la otra y que inhale profundamente 3 o 4 veces. Las sustancias que
se pueden utilizar para su evaluacin son el caf, la esencia de vainilla y el chocolate.
Nunca deben utilizarse sustancias irritantes como los cidos, pues excitarn las terminaciones nerviosas del trigmino en
la pituitaria, que nada tienen que hacer con la olfaccin.
El enfermo dir: 1. Si huele o no, 2. Si el olor es agradable o desagradable y 3. Si identifica o no el olor.
ALTERACIONES
Anosmia: prdida del sentido del olfato. Causas: locales: obstrucciones nasales, rinitis, sinusitis. Nerviosas:
Anosmia unilateral: causas tumorales de la cara inferior el lbulo frontal, que comprimen el bulbo y las cintillas olfatorias,
tambin en los tumores de la hipfisis y del tercer ventrculo, meningitis de la base, como la tuberculosa, en la lepra y en
los traumatismos craneanos que, ocasionan fracturas de la base.
Anosmia bilateral: causas psquicas, frecuentemente de naturaleza histrica, parkinsonismo latente o subclnico.
Hiposmia: disminucin del sentido del olfato.
Parosmia: perversin del sentido del olfato. Causas: rinitis atrfica y enfermedad de Paget; pueden ser tambin de origen
cortical.
Cacosmia: percepcin permanente de malos olores. Posee las mismas causas que la cacosmia.
Hiperosmia: exageracin del sentido del olfato. Causas: inicio de una crisis migraosa, intoxicacin por cocana o histeria.

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE Y RECORRIDO

Se origina en la capa de clulas
ganglionares de la retina. Los axones de
esta clulas ganglionares, al reunirse y
dirigirse hacia atrs, forman el nervio
ptico.
La exploracin comprende:
ngulo anteroexterno del quiasma ptico, desde donde se dirige oblicuamente
de atrs a adelante y de dentro hacia afuera para alcanzar el agujero ptico a
travs del cual penetra en la rbita, donde despus de un corto trayecto llega
al globo ocular en el que penetra por un punto situado a tres milmetros por
dentro y uno por encima de su polo posterior.
EXPLORACIN
 1. Examen de la agudeza visual: es expresin de la funcin macular
(visin central). Se explora por medio de los optotipos o tipos de prueba,
constituidos generalmente por letras de imprenta de tamao decreciente
de arriba hacia abajo, acompaadas de una escala. Las ms comunes
son las de Wecker o Snellen para la visin a distancia y las de Jaeger
para la visin de cerca. Para explorar a agudeza visual a distancia se le
hacen leer al paciente, colocado a 6 metros, distintas letras y se mide la
agudeza en cifras indicadoras del grado de visin, que se encuentran a
un costado de la escala. La exploracin, debe hacerse cada ojo por
separado.se clasifica a los enfermos en: visin normal, si ve toda la
escala. Visin cuentadedos, si no alcanza a leer ninguna lnea de la
escala de Wecker o Snellen, pero es capaz de contar los dedos de la
mano a poca distancia. Visin bultos, si no alcanza a contar los dedos,
pero los distingue en forma borrosa. Visin luz, si no ve los bultos, pero
distingue un haz luminoso sobre la pupila proyectado en una cmara Escala de Snellen
oscura; si no lo percibe, se considera ciego.
2. Visin de los colores: Se explora rpida y fcilmente, por medio de un dispositivo compuesto por una varilla
negra, que lleva en cada extremo una esfera de color, rojo brillante una, y verde brillante la otra. Un mtodo an
ms fcil consiste en mostrarle al paciente papeles de diferentes colores que deber nombrar por vez.
3. Exploracin del campo visual: el campo visual es el territorio que normalmente abarca cada visin. Cada ojo
tiene su propio campo visual que normalmente se superpone con el del otro lado.
Perimetra o campimetra: el mdico se sienta frente al paciente igualmente
sentado a 0,50m de distancia, manteniendo sus ojos a la misma altura
(exactamente enfrente del observador); tapa a continuacin con su mano
izquierda el ojo derecho del paciente y ocluye voluntariamente su propio ojo
izquierdo (lo contrario hara si examinase el ojo izquierdo del paciente);
pasea entonces su ndice derecho extendido y puesto a igual distancia entre
l y el paciente, colocndolo a distintas alturas en los sectores superiores,
inferiores y laterales del campo visual, o bien; lo desplaza desde la periferia
hacia el centro, debiendo sealar el enfermo el momento en que se hace
visible, tratando as de saber si el campo visual del mismo tiene la misma
extensin que el del mdico que explora. Todas las veces que el mdico ve
su dedo, estando la cabeza, como se ha dicho, inmvil, debe tambin verlo
el enfermo. Hay que tener precaucin de controlar de tanto en tanto si el Campimetra monocular
dedo est colocado a igual distancia entre el paciente y el mdico, y que la
cabeza del paciente permanezca fija en la posicin colocada, sin mover el ojo a examinar. Luego se repetir la
maniobra en el otro ojo. Una manera ms sencilla y sensible de explorar el campo visual es el siguiente: se coloca
simultneamente un dedo por fuera de cada lado del campo visual y se van aproximando gradualmente hasta que se
hagan visibles; se movern luego alternativamente, debiendo el paciente manifestar cul es el dedo que se mueve y
hacia dnde.
4. Examen del fondo de ojo: se realiza mediante la oftalmoscopia. Para su tcnica se proceder de la siguiente
manera: el mdico examinar con su ojo derecho el ojo derecho del paciente y viceversa, con un oftalmoscopio
empuado en la misma mano del ojo que observa (ojo derecho, mano derecha). La otra mano fijar la cabeza del
enfermo. Ubicar el disco refractomtrico en 0, siempre que no tenga vicios de refraccin, y observar el fondo
de ojo a travs del resquicio pupilar. Identificar primeramente los vasos, que presentan una disposicin radiada;
las venas se observan gruesas y oscuras, las arterias delgadas y claras (mantienen generalmente una relacin
de 3 a 2). Se seguirn sus bordes centrpetos para llegar a la papila, disco de bordes netos y color rosa plido;
constituye el sitio por donde emerge el nervio ptico y la arteria oftlmica.
ALTERACIONES
Alteraciones de la agudeza visual:
Lo que se busca por lo comn es la disminucin de la agudeza visual o ambliopa. Son ejemplos de la misma, los vicios
de refraccin (miopa, etc), las opacidades corneanas o del cristalino (cataratas), la ambliopa nocturna que puede ser
debida a vitaminosis A o traducir la existencia de una retinitis pigmentaria y la ambliopa diurna (nictalopa) que puede
deberse a intoxicacin tabquica, fatiga, etc.
Amaurosis es la prdida total de la vista. Puede verse en lesiones que interesan al nervio ptico, las vas pticas o los
centros.
Amaurosis fugaz: se caracteriza por una prdida transitoria de la visin en forma unilateral; sobreviene habitualmente en
pacientes de edad y puede deberse a una ateroembolia oftlmica a punto de partida de placas ulceradas carotdeas.
Alteraciones en la visin de los colores.
Se denomina acromatopsia a la visin de objetos sin color, que puede depender de lesiones bilaterales isqumicas de la
cisura calcarina o de un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.
Metacromatopsia: es la visin de objetos con colores distintos a los verdaderos.
Monocromatopsia: todo se ve generalmente de un mismo color: son ejemplos de ella la xantopsia (visin amarilla)
bilateral (en los cuadros de intoxicacin digitlica) y la eritropsia unilateral, trastorno en el que una hemorragia de la mcula
hace que los objetos sean vistos de color rojizo con el ojo enfermo.
Agnosia cromtica: engloba los trastornos de identificacin de los colores, que se presentan en las lesiones occipitales
derechas, y el trastorno de la nominacin de los colores que sera causado por una lesin de la regin parietoocipital
izquierda.
Alteraciones del campo visual:
Escotomas: zonas invisibles o ciegas en el campo visual. Existen escotomas positivos y negativos:
- Escotomas positivos: son referidas como manchas negras, cambian de lugar junto con la mirada (tienen presencia
fija en el campo visual); por ello deben diferenciarse de las llamadas moscas volantes, que no tienen significacin
patolgica y consisten en la percepcin de una pequea mancha oscura que se mueve flotando en el campo visual
y no sigue los movimientos oculares. La presencia de escotomas positivos indica una alteracin de los medios
transparentes o de la retina (hemorragia retiniana, por ejemplo).
- Escotomas negativos: estn en relacin con lesiones de la va ptica.
Escotoma centellante: es la percepcin por parte del paciente de destellos luminosos provocados por alteraciones de la
circulacin cerebral o retiniana: se ven en la migraa, precediendo el acceso doloroso.
Hemiapnosia: ocurre cuando la zona invisible abarca la mitad de los campos visuales. Se debe a una lesin de las fibras
pticas a nivel del quiasma ptico o por detrs del mismo.
Hemiapnosia homnima: cuando sta corresponde a los lados homlogos, por ejemplo, ambos lados izquierdos o ambos
lados derechos. Se debe a lesiones retroquiasmticas, que asientan en la cintilla ptica, en los centros pticos primarios
o en el lbulo occipital, regin de la cisura calcarina (compresin por tumores, lesiones inflamatorias, accidentes
cerebrovasculares).
Hemiapnosia heternima: si corresponde a lados distintos, por ejemplo una mitad izquierda y una mitad derecha. La
hemiapnosia se designa con la parte ciega del campo visual, as cuando son las mitades retinianas nasales las que no se
ven, la hemiapnosia es bitemporal (se debe a lesiones del quiasma, por tumores de la hipfisis, craneofaringiomas y
meningiomas) y cuando lo son las temporales, la hemiapnosia es binasal (es de muy rara observacin, pues para
producirse requiere dos lesiones separas que asienten en las partes externas simtricas del quiasma).
Hemiapnosia en cuadrante o cuadrantopsia: cuando la zona invisible est limitada a un solo cuadrante del campo visual.se
observa, en las lesiones del lbulo occipital; al labio inferior de la cisura calcarina corresponden los cuadrantes superiores
y al labio superior, los cuadrantes inferiores.
Hemiapnosia horizontal o altitudinal: cuando la zona invisible se halla por encima o por debajo del meridiano horizontal en
ambos campos visuales. Casi siempre deriva de una lesin bilateral aislada del lbulo occipital, por encima o por debajo
de la cirsura calcarina, la etiologa es casi siempre vascular, en forma de accesos en caso de migraa.
Alteraciones del fondo de ojo:
Atrofia de la papila: oftalmoscpicamente se traduce por la decoloracin de la papila, despareciendo el color rosado de
la mitad nasal y tomando toda la papila un color blanco azulino; la papila conserva sus lmites netos.
Edema de papila o papila de estasis: se caracteriza por una prominencia edematosa del disco papilar y alteraciones
pronunciadas de las arterias y venas papilorretinianas, que consisten en una desproporcin muy manifiesta entre las
primeras y las segundas; mientras las arterias se presentan muy adelgazadas y tortuosas, las venas, en cambio, aparecen
enormemente dilatadas y tortuosas; puede observarse como signo incipiente el borramiento del latido venosos
centropapilar.
 Neuritis ptica: la imagen oftalmoscpica suele ser similar a la anterior, se diferencia porque la papila no hace saliencia,
las arterias no presentan modificaciones, pero las venas papilares se presentan tortuosas e ingurgitadas. La papila tiene
un tono rojo uniforme o rojo grisceo, debido al edema. Clnicamente su inicio es brusco (no lento y progresivo como el
edema de papila), es unilateral, se le asocia dolor y prdida de la visin inicialmente central (escotoma centrocecal).
Hipertensin arterial: se observan arterias adelgazadas, con calibre disminuido y brillo aumentado, puede haber
hemorragias y exudados.

Estos comparten la inervacin de los msculos extrnsecos del ojo, por lo que corresponde estudiarlos en
conjunto.
III PAR NERVIO MOTOR OCULAR COMN
ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE
El ncleo motor principal est ubicado en la parte anterior El nervio oculomotor sale sobre la superficie anterior del
de la sustancia gris que rodea el acueducto cerebral del mesencfalo. Se dirige hacia adelante entre las arterias
mesencfalo. Se halla a nivel del colculo superior. El ncleo cerebral posterior y cerebelosa superior. Luego contina
consiste en grupos de clulas nerviosas que inervan todos hacia la fosa craneal media en la pared lateral del seno
los msculos extrnsecos del ojo excepto el oblicuo superior cavernoso. All se divide en un ramo superior y otro inferior,
y el recto lateral. Las fibras nerviosas eferentes se dirigen que entran en la cavidad orbitaria a travs de la fisura
hacia adelante a travs del ncleo rojo y salen sobre la orbitaria superior. El nervio oculomotor inerva los siguientes
superficie anterior del mesencfalo en la fosa msculos extrnsecos del ojo: elevador del prpado
interpeduncular. superior, recto superior, recto medial y oblicuo inferior. A
El ncleo parasimptico accesorio (ncleo de Edinger- travs de su ramo para el ganglio ciliar y de los nervios
Westphal) est ubicado por detrs del ncleo motor ciliares cortos tambin proporciona fibras parasimpticas a
principal. Los axones de las clulas nerviosas, que son los siguientes msculos intrnsecos: constrictor de la pupila
preganglionares, acompaan a otras fibras oculomotoras del iris y msculos ciliares. Por consiguiente, el nervio
hasta la rbita. All establecen sinapsis en el ganglio ciliar y oculomotor es completamente motor y su funcin consiste
las fibras posganglionares discurren a travs de los nervios en elevar el prpado superior, girar el ojo hacia arriba, hacia
ciliares cortos hasta el esfnter de la pupila del iris y los abajo y medialmente, contraer la pupila y acomodar el ojo.
msculos ciliares. El ncleo parasimptico accesorio recibe
fibras corticonucleares para el reflejo de acomodacin y
fibras del ncleo pretectal para los reflejos fotomotor directo
y consensual.
IV PAR NERVIO TROCLEAR
ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE
El ncleo est ubicado en la parte anterior de la sustancia Es el nico que sale por la superficie posterior del tronco del
gris que rodea el acueducto cerebral del mesencfalo. Se encfalo, abandona el mesencfalo e inmediatamente se
halla por debajo del ncleo del nervio oculomotor a nivel del decusa con el nervio del lado opuesto. Luego pasa hacia
colculo inferior. Las fibras nerviosas luego de abandonar el adelante a travs de la fosa craneal media en la pared
ncleo, se dirigen hacia atrs alrededor de la sustancia gris lateral del seno cavernoso e ingresa en la rbita a travs de
central para alcanzar la superficie posterior del la fisura orbitaria superior e inerva al msculo oblicuo
mesencfalo. superior del globo ocular. Es completamente motor y ayuda
a girar el ojo hacia abajo y afuera.
VI PAR NERVIO ABDUCENS
ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE
El pequeo ncleo motor se halla debajo del piso de la parte Las fibras del nervio abducens se dirigen hacia adelante a
superior del cuarto ventrculo, cerca de la lnea media y por travs de la protuberancia y emergen en el surco situado
debajo del colculo facial. entre el borde inferior de la protuberancia y el bulbo
raqudeo. El nervio discurre hacia adelante a travs del seno
cavernoso y se ubica por debajo y por fuera de la arteria
cartida interna. Luego ingresa en la rbita a travs de la
fisura orbitaria superior. Es un nervio completamente motor
e inerva el msculo recto lateral y, por ende, es responsable
de girar el ojo hacia afuera.
EXPLORACIN
Consiste en investigar la motilidad ocular y el examen de la pupila.
La inspeccin permite ver cmo se hallan los prpados superiores (el prpado contiene dos msculos, el orbicular o
esfnter palpebral, inervado por el facial y el elevador del prpado superior, inervado por el motor ocular comn). Ambos
msculos son antagonistas y de su contraccin tnica inversa depende el equilibrio permanente de la apertura palpebral.
Se observa luego si ambos globos oculares miran en el mismo plano y se hallan en una situacin simtrica, o si, por el
contrario, existe desviacin de uno de ellos hacia arriba, abajo, afuera o adentro. Se observar tambin si existe una
inclinacin de la cabeza, puesto en todo caso de parlisis se ejecuta un movimiento de compensacin para neutralizar la
diplopa.
Posteriormente si fija la cabeza con la mano izquierda colocada sobre ella o sobre el mentn y se hace mirar al enfermo
el dedo ndice de la mano derecha del observador, ubicado a unos 20 cm de distancia; el dedo es llevado delante de cada
ojo (primero para el derecho y luego para el izquierdo), hacia la izquierda, arriba y abajo, hacia la derecha, arriba y abajo,
describiendo una letra H y luego un crculo. Se observar cmo sigue el globo ocular los movimientos del dedo.
ALTERACIONES
Estrabismo: cuando hay desviacin de uno o de ambos globos
oculares estando la cabeza derecha. Puede ser paraltico o
funcional.
- Estrabismo paraltico: el enfermo presenta diplopa,
debido a que por la desviacin ocular existente no se
producen las imgenes en puntos simtricos de la retina;
ve entonces la misma imagen en forma doble y tiene que
recurrir a una oclusin de un ojo para suprimir una de las
imgenes.
 - Estrabismo funcional: el enfermo no ve doble gracias a que ha aprendido prcticamente a suprimir una imagen.
Una diplopa en la que la imagen doble se presenta una al lado de la otra sugiere la afectacin de uno de los msculos
horizontales, o sea el recto interno o externo. Cuando la imagen doble se presenta una encima de la otra, puede tratarse
de una lesin de uno de los msculos oblicuos o del recto superior o inferior.
Oftalmoplejas: son las parlisis oculares. Pueden ser internas (solo est afectada la pupila), externas (solo estn
afectados los msculos extraoculares y completas cuando coexisten ambas alteraciones).
Parlisis del III par:
- Parlisis total: el prpado superior se halla
cado (ptosis), debido a la parlisis del
elevador del prpado; el globo ocular se
encuentra elevado hacia afuera, tironeado por
el recto externo; el prpado cado, al mantener
el ojo tapado, convierte la visin del paciente
en monocular y por ello ste no aqueja
diplopa. Abierto pasivamente el ojo, aparece
la diplopa y se observa que existe
imposibilidad de mover el ojo hacia arriba,
abajo y adentro (parlisis del recto superior,
inferior, interno y oblicuo menor). Como la
accin del oblicuo menor y del recto externo
est conservada, el globo ocular puede
moverse ligeramente hacia abajo y afuera. La
pupila est dilatada a causa de la parlisis del esfnter iridiano y el predominio de la accin iridodilatadora del
simptico; no se contrae a la luz ni a la acomodacin, el reflejo consensual, cuando se provoca estando el ojo
paralizado, existe, no as cuando se excita el ojo sano. Se observa en lesiones infranucleares.
- Parlisis parcial: es ms frecuente que la anterior, puede limitarse a tomar un solo msculo, por ejemplo, existe
solo ptosis palpebral, solo parlisis de la aduccin, o bien solo parlisis de los msculos de la pupila y acomodacin
del cristalino, en la cual la pupila est dilatada sin reaccin a la luz ni a la acomodacin. Este tipo parcial, tambin
llamado disociado, se observa en lesiones nucleares.
Parlisis del IV par
Es difcil de reconocer y rara vez se encuentra aislada en la clnica. El ojo se halla ms alto que lo normal y desviado hacia
adentro, el enfermo no puede dirigir el ojo hacia abajo y afuera y cuando mira en esta direccin le aparece diplopa. En
cambio, cuando mira horizontalmente, hacia adelante o arriba no tiene diplopa. Cuando intenta bajar una escalera, el
enfermo tiene dificultades y siente vrtigos; al no poder mirar bien hacia abajo, confunde los escales. Adems, inclina
habitualmente la cabeza hacia adelante y hacia el hombro del lado sano.
Parlisis del VI par
Es la ms fcil de diagnosticar. El ojo se desva hacia adentro, hacia el lado nasal, por predominar la contraccin del recto
interno sobre el externo paralizado (estrabismo interno o convergente). El ojo no puede ser llevado hacia afuera, es decir
hacia el lado temporal. Esta parlisis coexiste con diplopa que se acenta cuando el enfermo intenta mirar hacia afuera.
Nistagmo: movimiento oscilatorio de ida y vuelta, rtmico y repetitivo de los ojos. Puede ser normal o patolgico:
Nistagmo normal. Se presenta en los siguientes casos:
1. Nistagmo optocintico. Se presenta cuando se ve un objeto en movimiento, como un tambor en rotacin, pintado con
rayas verticales, o el paisaje cambiante visto desde la ventanilla del tren; el movimiento lento se debe a la fijacin de la
vista, y el rpido es compensador. Este tipo de nistagmo normal se pierde cuando hay lesiones cerebrales
parietooccipitales unilaterales.
2. Movimientos nistagmoideos. Son algunas sacudidas irregulares que aparecen en algunos sujetos cuando desvan los
ojos hacia un extremo.
3. Nistagmo de posicin extrema. Es un nistagmo bilateral que se presenta con la mirada lateral extrema en un sentido o
el contrario y desaparece cuando los ojos se giran algunos grados hacia el centro.
4. Nistagmo de fatiga. Se presenta cuando la mirada lateral extrema se mantiene un tiempo excesivo.
Nistagmo patolgico. Se debe a causas centrales o perifricas:
Nistagmo de causa central. Se produce en especial por lesin del fascculo longitudinal posterior, ya sea por lesiones del
tallo enceflico mismo (esclerosis mltiple, glioma, entre otras) o por procesos externos que lo comprimen (tumor
cerebeloso, neuroma acstico, entre otros). Sus caractersticas son:
Nistagmo horizontal de gran amplitud, en la mirada extrema, con su componente rpido en la misma direccin que la
mirada.
Se presenta por la mirada extrema hacia uno u otro lado, pero est ms acentuado cuando la mirada se dirige hacia el
lado de la lesin.
Puede haber nistagmo vertical.
Nistagmo de causa perifrica. Es producido por alteraciones del laberinto, como las que caracterizan al sndrome de
Mnire y las que se presentan en las laberintitis agudas. Sus caractersticas son:
Nistagmo horizontal en la mirada extrema, con el componente rpido dirigido siempre a un mismo lado,
independientemente de la direccin de la mirada.
El componente rpido se dirige siempre hacia el lado opuesto a la lesin.
El nistagmo tiene mayor intensidad cuando la mirada extrema se dirige hacia el lado opuesto a la lesin, y es menor o
est ausente cuando la mirada se dirige al lado de la lesin.
No se presenta el nistagmo vertical.
EXAMEN DE LA PUPILA
La pupila es un orificio situado en la parte central del iris que presenta mltiples conexiones con el sistema nervioso y est
sujeto a la accin de muy diversos estmulos. El aparato contrctil est constituido por dos sistemas de fibras, unas lisas
dispuestas en crculos, formando un anillo aplanado de 1mm de espesor situado en el iris, alrededor del orificio pupilar; es
el esfnter de la pupila, cuya contraccin provoca el estrechamiento de la misma; las otras son fibras musculares radiadas
que van de la circunferencia mayor a la menor del
iris, constituyendo el msculo dilatador de la pupila.
Forma. Es circular, pero no siempre lo es
exactamente, en ciertos sujetos es elptica con el
dimetro mayor transversal o vertical u oblicuo. A
veces es de contorno irregular (discoria).
Situacin. La mayora de las veces es central, pero
en ciertos casos es excntrica, hallndose algo ms
hacia adentro, arriba o afuera del centro del iris.
Tamao. Estando sujeto a la influencia del estmulo
luminoso, el tamao de las pupilas guarda relacin
con la intensidad de la luz: aumenta (dilatacin) en
la oscuridad, disminuye (contraccin) a la luz viva.
Dimetro normal entre 2 y 4mm.
El tamao de las pupilas depende de la armona
funcional de dos sistemas antagnicos: el motor
ocular comn y el sistema nervioso simptico. El
motor ocular comn es el nervio que contrae la
pupila por su accin sobre el esfnter pupilar y el
simptico dilata la pupila por su accin sobre el
sistema de fibras musculares adiadas situado en el
iris. Por lo tanto, si uno de ellos queda paralizado,
se contraer o dilatar por predominio tnico del nervio antagnico sano; por ejemplo, en la parlisis del III par, el simptico
dilata la pupila.
Reacciones pupilares normales.
1. Hippus fisiolgico: la pupila nunca se encuentra inmvil, en condiciones normales, sino que se halla animada
de leves movimientos de dilatacin y contraccin; se debe al constante estmulo que ejerce la luz sobre la pupila
y a la accin antagnica permanente de los msculos constrictores y dilatadores de la pupila.
2. Reaccin pupilar a la luz o reflejo fotomotor: bajo la accin de la luz la pupila se contrae; en la oscuridad
adquiere, en cambio, el mximo de dilatacin.
Vas del reflejo fotomotor. La excitacin originada por la luz en la retina, a la altura de los conos y bastoncitos, sigue el
nervio ptico hasta el quiasma (donde las fibras pupilares se entrecruzan parcialmente), luego por las cintillas pticas
alcanza el cuerpo geniculado externo y los tubrculos cuadrigminos anteriores. En estos, se halla el centro del reflejo
fotomotor, pues de los mismos van las fibras pupilares, a travs del haz longitudinal medio, al alcanzar el ncleo del motor
ocular comn, llegando as la excitacin nacida en la retina a este ncleo y particularmente a los subncleos de Edinger
Westphal e impar o mediano que presiden la motilidad pupilar. De los subncleos de Edinger Westphal y mediano parte
la excitacin motora que sigue el tronco del motor ocular comn y los nervios ciliares cortos y hace contraer al esfnter
pupilar. Las fibras pupilares, llegadas a los tubrculos cuadrigminos, se dirigen en parte directamente por el haz
longitudinal media al ncleo del motor ocular comn del mismo lado y en parte se cruzan con las que vienen del lado
opuesto para ir al ncleo del motor ocular comn del otro lado. De esta manera cada uno de ambos ojos se encuentra
unido al ncleo del motor ocular comn del mismo lado y del opuesto por dos vas, una directa y otra cruzada.
3. Reaccin o reflejo consensual: cuando se ilumina la pupila se un solo ojo, la pupila del otro se contrae a la vez
y con la misma intensidad de la del primero y a veces an ms. La explicacin de este reflejo est en que los
nervios pticos llevan fibras pupilares que van a parar al ncleo del III par del lado opuesto (por entrecruzamiento
quiasmtico), de modo que la excitacin luminosa alcanza a la vez a ambos ncleos oculomotores. La va es la
misma que para el reflejo fotomotor.
4. Reaccin pupilar a la acomodacin y a la convergencia: consiste en la contraccin de la pupila cuando la
mirada pasa bruscamente de un objeto lejano a otro colocado a corta distancia, que requiere la acomodacin.
Tambin se llama reflejo de convergencia, pues al acomodar se produce al mismo tiempo un cierto grado de
convergencia. El estmulo acomodativo determina a la vez la contraccin sinrgica de los rectos internos de ambos
ojos (convergencia), del msculo ciliar (acomodacin) y del esfnter pupilar (constriccin), todos inervados por el
motor ocular comn.
Va del reflejo de acomodacin: la va es retina-nervio ptico-corteza occipital (zona motriz cortical)-tubrculo cuadrigmino
anterior-regin pretectal-ncleos del motor ocular comn que corresponden al recto interno, al esfnter pupilar y al msculo
ciliar-nervio motor ocular comn y ramas de este nervio destinadas a los msculos que intervienen en el reflejo.
EXPLORACIN DE LA PUPILA
Se realiza con luz natural, o bien en cmara oscura con dbil iluminacin. Se observar la forma, si es redonda, ovalada
o irregular. Se estudiar la situacin (cntrica o excntrica) y su tamao. Si la pupila tiene ms de 4mm de dimetro se
dice que est dilatada o grande (midriasis) y si tiene menos de 2mm se dice que est contrada o pequea (miosis). Se
compara luego el tamao de las pupilas de ambos ojos, viendo si ambas tienen el mismo dimetro o no. Si una es mayor
que la otra, se dice que hay anisocoria. Cuando la anisocoria se combina con irregularidad del contorno pupilar, se dice
que hay anisodiscoria.
Reflejo fotomotor. Se emplea luz natural o artificial por medio de una linterna de pila; si se utiliza luz natural, el paciente
debe estar en un ambiente iluminado o frente a una ventana; por el contrario, si se utiliza luz artificial, es mejor realizar el
examen en una cmara oscura. El paciente estar con los ojos abiertos; si no los puede abrir porque existe ptosis paraltica,
retracciones cicatrizales por quemadura del prpado o lupus, etc., el observador eleva pasivamente el prpado con su
dedo pulgar. El mdico se coloca frente al enfermo, pero algo lateralizado; la luz frente mismo al enfermo. Se indica a ste
que mire a lo lejos para que no haya acomodacin, y entonces se observa miosis. Mientras se evala un ojo, se le solicita
al paciente que, con su mano, se tape el contralateral.
Reflejo consensual. Se estimula la pupila y se observa la respuesta en la opuesta. Para ello, el examinador colocar su
mano en la lnea media de la cara del paciente, para evitar que la luz aplicada de un lado se perciba por el otro.
Reflejo de acomodacin y convergencia. Se le solicita al paciente que mire hacia un punto lejano, para luego dirigir la
mirada hacia el dedo ndice del examinador colocado a 30cm, se observar entonces miosis y convergencia de los globos
oculares.
ALTERACIONES DE LA PUPILA
Ausencia del reflejo fotomotor: se observa en la neuritis ptica u otra patologa del nervio ptico, as como en la parlisis
completa del III par.
Pupila tnica o perezosa: suele ser unilateral, y la pupila afectada tiene mayor dimetro que la normal (anisocoria). Al
estimularla con la luz, su reaccin es muy lenta. Puede aparecer asociada a la abolicin de los reflejos paterales y/o
aquilianos, constituyendo el sndrome de Adie.
Ausencia del reflejo consensual: cuando hay arreflexia del fotomotor en forma bilateral, ocurre lo mismo con el
consensual. Puede estar ausente (ausencia de contraccin pupilar en el ojo sano) al estimular un ojo con una atrofia de
papila o con una embolia de la arteria central de la retina. Lo inverso sucede en la lesin del III par, cuando se estimula al
ojo sano, no se observa respuesta en el enfermo.
Pupila de Argyll Robertson: Se observa una pupila ms pequea que la otra (anisocoria), la pupila mitica es irregular,
no responde a la luz, pero s a la acomodacin. La respuesta a sustancias midriticas es pobre. La lesin probablemente
se ubique en el dorsum peduncular,- usualmente se atribuye a sfilis del sistema nervioso central, pero puede ser causada
por otras lesiones mesenceflicas.

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

Ncleo sensitivo principal: Se encuentra en la El nervio trigmino abandona la cara anterior de la protuberancia
parte posterior de la protuberancia, lateral al como una pequea raz motora y una gran raz sensitiva. El nervio se
ncleo motor. Se contina por abajo con el ncleo dirige hacia adelante, sale de la fosa craneal posterior y descansa
espinal. sobre la superficie superior del vrtice de la porcin petrosa del hueso
Ncleo espinal: Este ncleo se contina por arriba temporal en la fosa craneal media. La gran raz sensitiva se expande
con el ncleo sensitivo principal en la entonces para formar el ganglio trigeminal con forma semilunar, que
protuberancia y se extiende hacia abajo a travs se encuentra dentro de un saco de duramadre denominado cavum
de toda la longitud del bulbo raqudeo y en la parte trigeminal o de Meckel. Los nervios oftlmico, maxilar y mandibular
superior de la mdula espinal hasta el segundo nacen en el borde anterior del ganglio. El nervio oftlmico (Vl) slo
segmento cervical. contiene fibras sensitivas y abandona el crneo a travs de la fisura
Ncleo mesenceflico: El ncleo mesenceflico orbitaria superior para entrar en la cavidad orbitaria. El nervio maxilar
est compuesto por una columna de clulas (V2) tambin contiene slo fibras sensitivas y abandona el crneo a
nerviosas unipolares ubicada en la parte lateral de travs del foramen redondo mayor. El nervio mandibular (V3) contiene
la sustancia gris que rodea el acueducto cerebral. tanto fibras sensitivas como motoras y abandona el crneo a travs
Se extiende hacia abajo en la protuberancia hasta del foramen oval.
el ncleo sensitivo principal. Las fibras sensitivas para la piel del rostro provenientes de cada ramo
Ncleo motor: Est ubicado en la protuberancia inervan una zona distinta, con poca o ninguna superposicin de los
en posicin medial con respecto al ncleo dermatomas. Las fibras motoras del ramo mandibular se distribuyen
sensitivo principal principalmente en los msculos de la masticacin.
EXPLORACIN
Exploracin sensitiva: se verifica estimulando con
un algodn la piel de la frente y de la cara (zonas que
estn dentro del territorio del trigmino) para la
sensibilidad tctil, con un alfiler para la dolorosa y por
ltimo, se busca la sensibilidad al calor y al fro con
tubos de ensayo que contengan agua caliente y fra.
Exploracin motora: se comienza observando su
existen atrofia o fasciculaciones de los msculos
inervados por este par; luego se hace que el enfermo
apriete las arcadas dentarias palpando al mismo
tiempo el relieve que forman el masetero y el temporal
al contraerse, o bien, se le dice que muerda
fuertemente un gnero con los dientes de un lado y
luego del otro; por ltimo se ordena la ejecucin de
movimientos de masticacin y diduccin.
Exploracin de reflejos en los que toma participacin
el trigmino:
1. Reflejo crneo: con la mirada del paciente
dirigida hacia adentro, excitando la crnea Territorio sensitivo del trigmino
con la punta de un pequeo trozo de algodn
o de un pauelo, se produce el cierre de los prpados del lado estimulado.
 2. Reflejo nasal o estornutatorio: la excitacin de una fosa nasal con un
pauelo provoca un estornudo acompaado de lagrimeo.
3. Reflejo nasopapebral: la percusin de la piel de la regin frontal sobre la
lnea media produce el cierre de los prpados de ambos lados.
4. Reflejo superciliar: percutiendo la arcada superciliar, se produce el
cierre de los prpados del lado percutido.
5. Reflejo maseterino: la percusin del mentn, estando el paciente con la
boca entreabierta, produce la elevacin de la mandbula.
6. Reflejo nasal de Bechterew: el cosquilleo o estimulacin de la mucosa
nasal produce, al mismo tiempo que el reflejo nasal propiamente dicho, la
contraccin de la mitad de la cara del lado estimulado.
7. Reflejo corneo-mandibular: es un reflejo patolgico que no aparece
normalmente, su existencia indica lesin supranuclear de las fibras Reflejo maseterino
corticonucleares del lado estimulado. La estimulacin de la crnea de un
lado provoca, al mismo tiempo que el reflejo corneano, la desviacin del maxilar inferior hacia el lado opuesto.
La va de todos estos reflejos es trigmino-facial, con la excepcin del maseterino que es trigmino-trigeminal.
ALTERACIONES
Parlisis del V par.
- Parlisis total: se revela por anestesia que comprende la piel de la mitad de la cara, las mucosas nasal, bucal,
etc., y por paresia o parlisis de los msculos masticadores: al apretar las arcadas dentarias, los msculos
masetero y temporal forman escaso relieve y no se palpa su contraccin; al ordenar al enfermo que abra todo lo
posible la boca, se observa que el maxilar inferior o mentn es llevado hacia el lado paralizado por accin del
pterigoideo externo del lado opuesto. Adems puede haber trastornos del odo, por parlisis del msculo del
martillo, tensor del tmpano, abolicin de reflejos y trastornos trficos como cada de los dientes, hinchazn de las
encas, ulceracin de la crnea.
- Parlisis parcial: compromete solo a una o dos de sus ramas o a uno de los ncleos trigeminales, en este ltimo
caso se revelar bien por trastornos sensitivos homolaterales, generalmente disociados, o por paresia o parlisis
de los msculos motores.
De acuerdo a su localizacin, las lesiones pueden clasificarse en supranucleares, nucleares e infranucleares:
- Supranucleares: el control motor trigeminal supranuclear es bilateral, aunque de predominio contralateral. Las
lesiones de las fibras corticobulbares producen compromiso trigeminal motor contralateral. Las alteraciones
bilaterales, como en los sndromes seudobulbares, provocan un compromiso mayor grave e hiperreflexia
maseterina. Se observan como resultados de infartos, hemorragias, tumores, esclerosis mltiple y parlisis
seudobulbar.
- Nucleares: se caracterizan por parlisis unilateral o bilateral (mandbula cada con imposibilidad para su oclusin),
atrofia de los msculos temporal y masetero, con hiporreflexia o arreflexia maseterina. Suele observarse en la
esclerosis lateral amiotrfica, los sndromes bulbares y la siringopontia. Cuando estn afectados los ncleos
sensitivos, se producen trastornos sensitivos de una hemicara de tipo disociado, sean tctiles (ncleo sensitivo
principal) o termoalgsicos (alteracin de la raz descendente del trigmino). Como estas lesiones suelen afectar
tambin a las estructuras adyacentes del tronco, se asocian con diversos sntomas concomitantes.
- Infranucleares: se caracterizan porque afectan la sensibilidad en todas su formas en el territorio de una, dos o las
tres ramas perifricas, asociadas con la disminucin o abolicin de los reflejos correspondientes. Se observan
como consecuencia de tumores del ngulo pontocerebeloso con abolicin precoz del reflejo corneano, tumores
adyacentes al ganglio de Gasser, fracturas de la fosa media y lesiones del seno cavernoso y de la punta del
peasco.
Neuralgia del trigmino: en la mayora de los casos es idioptica, primaria o esencial, se caracteriza por un dolor
lancinante paroxstico, que se presenta en el territorio de una o ms de sus ramas sensitivas, casi siempre desencadenado
por los movimientos de masticacin, al hablar o con el roce de la piel de la cara; la segunda rama o maxilar, es la afectada
con mayor frecuencia. Cuando es secundaria, puede ser producto de tumores del ganglio de Gasser de la base del crneo,
lesiones del tronco, compromiso neurovascular o placas de desmielinizacin.
 ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE
Ncleo motor principal: Este ncleo se encuentra en la profundidad de la El nervio facial consiste en una raz motora
formacin reticular de la parte inferior de la protuberancia. La parte del y otra sensitiva. Las fibras de la raz motora
ncleo que inerva los msculos de la parte superior del rostro recibe fibras se dirigen primero hacia atrs alrededor de
corticonucleares de ambos hemisferios cerebrales. La parte del ncleo que la cara medial del ncleo abducens. Luego
inerva los msculos de la parte inferior del rostro slo recibe fibras pasan alrededor del ncleo por debajo del
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto. Estas vas explican el colculo facial en el piso del cuarto
control voluntario de los msculos faciales. Sin embargo, existe otra va ventrculo y finalmente se dirigen hacia
involuntaria; est separada y controla los cambios mimticos o emocionales adelante para salir del tronco del encfalo.
de la expresin facial. Esta otra va forma parte de la formacin reticular. La raz sensitiva (nervio intermedio) est
Ncleos parasimpticos: Estos ncleos estn situados por detrs y por fuera formada por las prolongaciones centrales
del ncleo motor principal. Son los ncleos salivar superior y lagrimal. El de las clulas unipolares del ganglio
ncleo salivar superior recibe fibras aferentes del hipotlamo a travs de las geniculado. Tambin contiene las fibras
vas autnomas descendentes. La informacin relacionada con el gusto parasimpticas preganglionares eferentes
proveniente de la cavidad bucal tambin es recibida por el ncleo del tracto de los ncleos parasimpticos.
solitario. Las dos races del nervio facial salen de la
Ncleo sensitivo: Es la parte superior del ncleo del tracto solitario y se superficie anterior del encfalo entre la
encuentra cerca del ncleo motor. Las sensaciones gustativas se propagan protuberancia y el bulbo raqudeo.
a travs de los axones perifricos de las clulas nerviosas situadas en el Discurren lateralmente en la fosa craneal
ganglio geniculado sobre el sptimo nervio craneal. Las prolongaciones posterior con el nervio vestibulococlear y
centrales de estas clulas establecen sinapsis sobre las clulas nerviosas entran en el conducto auditivo interno en la
en el ncleo. Las fibras eferentes atraviesan el plano medio y ascienden porcin petrosa del hueso temporal. En la
hasta el ncleo ventral posteromedial del tlamo opuesto y tambin hasta parte inferior del conducto el nervio ingresa
algunos ncleos hipotalmicos. Desde el tlamo los axones de las clulas en el conducto facial y discurre lateralmente
talmicas pasan a travs de la cpsula interna y la corona radiada y terminan a travs del odo interno. Al alcanzar la
en el rea gustativa de la corteza en la parte inferior de la circunvolucin pared medial de la cavidad timpnica el
poscentral. nervio se expande para formar el ganglio
El ncleo motor inerva los msculos de la expresin facial, los msculos geniculado sensitivo y gira bruscamente
auriculares, el msculo del estribo, el vientre posterior del msculo digstrico hacia atrs por encima del promontorio. En
y los msculos estilohioideos. la pared posterior de la cavidad timpnica el
El ncleo salivar superior inerva las glndulas salivales submandibular y nervio facial gira hacia abajo sobre la cara
sublingual y las glndulas nasales y palatinas. medial de la entrada del antro mastoideo,
El ncleo lagrimal inerva la glndula lagrimal. desciende por detrs de la pirmide y sale
El ncleo sensitivo recibe fibras gustativas de los dos tercios anteriores de del foramen estilomastoideo.
la lengua, el piso de la boca y el paladar.
EXPLORACIN
Se observan por inspeccin los rasgos fisionmicos anotando si hay asimetra de la cara, desigualdad de las arrugas de
la frente, de uno y otro lado, desviacin de la comisura labial, si un ojo se halla ms abierto que otro, si hay lagrimeo o
escurrimiento de la saliva, si los surcos nasolabiales son iguales o hay diferencia, lo que se nota mejor cuando el enfermo
abre la boca.
Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploracin de la parte motora del nervio que comprende el nervio
facial superior y el nervio facial inferior; para el facial superior se ordena arruga la frente, llevando la mirada hacia arriba y
elevando las cejas, abrir y cerrar los ojos con energa; para el facial inferior se hace dilatar las fosas nasales, abrir la boca
ampliamente, observando si la apertura es simtrica, llevar a uno y otro lado la comisura labial, mostrar los dientes, silbar
y soplar; luego cerrar la boca y proyectar el labio inferior. Por ltimo se realiza una maniobra que tiene por objeto observar
si se contrae o no el msculo cutneo del cuello. Para ello se hace inclinar al enfermo el mentn con fuerza hacia abajo,
llevando toda la cabeza y el observador se opone a que se efecte este movimiento; en esta forma el cutneo del cuello
se contrae normalmente.
Tambin se explorar ciertos reflejos en cuyo arco interviene el facial superior, como los reflejos crneo, nasopapebral, etc.
VASE EXPLORACIN DEL TRIGMINO.
 ALTERACIONES
Parlisis facial central: por lesin del haz corticobulbar. En este caso se observa parlisis de la mitad inferior de la cara,
con relativa integridad de la mitad superior. El paciente presenta borramiento del surco nasogeniano homolateral, con
desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto. A pesar de que la fuerza de los msculos de la motilidad facial
superior est conservada debido a la doble inervacin, es frecuente que los pacientes no puedan ocluir aisladamente el
ojo del lado enfermo sin hacer lo mismo con el sano (signo de Ravilliod). Los movimientos mmicos emocionales (risa o
llanto) suelen estar preservados, salvo que estn comprometidos centros subcorticales extrapiramidales y/o talmicos. La
parlisis facial central, debido a la decusacin de las fibras antes mencionadas, siempre es contralateral a la lesin.
Causas: lesiones vasculares (isqumicas, hemorrgicas), tumores primarios o secundarios, infecciones (abscesos) y, en
general, en cualquier proceso que afecte las vas corticobulbares. En estos casos, igualmente est acompaada por la
parlisis braquiocrural correspondiente.
Parlisis facial perifrica: por lesin del ncleo o de cualquier parte de su trayecto perifrico.
- Cuando la lesin yace por debajo del agujero estilomastoideo se produce una parlisis del mismo lado de la lesin
con indemnidad de las funciones secretorias, del msculo del estribo y del gusto.
- La lesin en el conducto por encima de su unin con la cuerda del tmpano produce una parlisis de los msculos
faciales homolaterales y alteraciones del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.
- Cuando es por encima del origen del nervio del msculo del estribo, aparece una parlisis facial asociada con
alteraciones gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua e hiperacusia.
- La lesin por encima del ganglio geniculado provoca una parlisis de los msculos de esa hemicara, con
alteraciones gustativas, hiperacusia y falta de lagrimeo de ese lado.
- Cuando es producto de una lesin protuberancial, suele asociarse con el compromiso del VI par.
La parlisis facial perifrica es
siempre homolateral con Parlisis facial perifrica Parlisis facial central
respecto a la lesin y
compromete los msculos
tanto del sector facial superior
como del inferior, con igual
intensidad. El paciente
presenta entonces
aplanamiento de las arrugas
frontales, descenso de la ceja,
imposibilidad de ocluir el
prpado, con epifora o
lagrimeo, debido a que las
lgrimas no pueden entrar en
el conducto lagrimal. Cuando
se le pide que cierre los ojos,
el globo ocular del lado
paralizado se dirige hacia
arriba, quedando a la vista la
esclertica (signo de Bell). Si
se le solicita que dirija la
mirada hacia arriba, el ojo del
lado paralizado excursiona
ms que el contralateral
(signo de Negro). El surco
nasogeniano se encuentra
borrado, con desviacin de la
comisura bucal hacia el lado
opuesto. Puede objetivarse
tambin una pequea rea de
hipoestesia alrededor del conducto auditivo externo, as como alteraciones de la sudoracin (trastornos vasomotores).
 ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE
Complejo nuclear vestibular: Este complejo Las porciones vestibular y coclear del nervio abandonan la superficie
consiste en un grupo de ncleos ubicados anterior del encfalo entre el borde inferior de la protuberancia y el bulbo
debajo del piso del cuarto ventrculo. Se raqudeo. Discurren lateralmente en la fosa craneal posterior e ingresan
pueden reconocer cuatro ncleos: (1) el ncleo en el conducto auditivo interno con el nervio facial. Luego las fibras se
vestibular lateral, (2) el ncleo vestibular distribuyen en las diferentes partes del odo interno.
superior, (3) el ncleo vestibular medial y (4) el
ncleo vestibular inferior.
Ncleos cocleares: Los ncleos cocleares
anterior y posterior estn ubicados sobre la
superficie del pednculo cerebeloso inferior.
EXPLORACIN Y ALTERACIONES
RAMA COCLEAR RAMA VESTIBULAR
Para evaluar la agudeza auditiva se Comprende la exploracin de nistagmo, alteracin del equilibrio y
pronuncian tres letras o nmeros en voz baja, pruebas vestibulares funcionales.
permaneciendo unos 60cm por detrs del 1. Nistagmo: es un movimiento cclico, oscilatorio, involuntario y
paciente mientras que ste, con su dedo repetitivo de los ojos. Ocurre en dos fases: una lenta en la cual
meique, ocluye el conducto auditivo se desvan los ojos y, una rpida, por la cual los ojos vuelven a
contralateral. Si 50% o ms de los fonemas de una posicin determinada. Deben evaluarse:
varios tripletes son incorrectos, el paciente - Su sentido: vertical, horizontal, rotatorio, mixto.
tiene prdida de la audicin. Si se detecta - Su direccin (componente rpido): por ejemplo, horario y
hipoacusia, en la prctica se utiliza un antihorario si es rotatorio.
diapasn de 256 Hz, con el que se puede - Grados: 1 Grado: el nistagmo se produce solo al dirigir la mirada
determinar si la reduccin de la audicin es de en el sentido del componente rpido, 2 Grado: hay nistagmo,
conduccin o de percepcin a travs de las adems, en la mirada al frente. 3 Grado; el nistagmo aparece
pruebas: en todas las direcciones de la mirada, an en el sentido opuesto
Prueba de Weber: se coloca el diapasn del componente rpido.
vibrando en el vrtex craneal y se le pregunta - Amplitud: fino, mediano y amplio segn el espacio que alcance
al paciente si la vibracin se desva casa oscilacin.
lateralmente hacia la derecha o hacia la - Frecuencia: lento, mediano, rpido en relacin con el nmero de
izquierda. Cuando ste refiere desviacin de la sacudidas por unidad de tiempo.
vibracin hacia algn lado, se habla de Weber Lo importante es identificar su causa: vestibular, cerebeloso u ocular.
lateralizado. En las hipoacusias de conduccin El nistagmo cerebeloso se caracteriza porque la fase rpida es hacia el
por alteraciones del conducto auditivo externo, lado de la lesin. En los vestibulares, centrales o perifricos es al revs.
timpnicas u seas, la conduccin sea es Cuando el nistagmo se acompaa de vrtigo, es decir, cuando es
ms efectiva que la area, por lo que suele vestibular, es indispensable distinguir entre lesin perifrica (conductos
estar lateralizado hacia el lado del odo semicirculares, utrculo y sculo) o central (ncleos vestibulares en
afectado, mientras que en las de percepcin tronco).
ocurre lo contrario. Los nistagmos centrales suelen producirse en varias direcciones de la
Prueba de Rinne: se coloca el diapasn mirada, especialmente en la vertical, pueden ser rotatorios y pueden ser
vibrando sobre la apfisis mastoides hasta que disociados. Generalmente son amplios y lentos. Pueden, por ltimo
el paciente diga que ha dejado de percibir la ocurrir en un sentido distinto a la direccin de la mirada (nistagmo
vibracin, momento en el cual, se lo coloca horizontal al mirar hacia arriba, por ejemplo).
rpidamente delante del conducto auditivo Los nistagmos oculares por paresias oculares extrnsecas leves se
externo del mismo lado. En condiciones producen solo al dirigir la mirada en el sentido y direccin del msculo
normales, se debe continuar percibiendo la partico. Es disociado, fino, rpido y a veces agotable.
vibracin cuando se coloca el diapasn frente 2. Alteraciones del equilibrio. Estas pueden deberse tanto a
al conducto auditivo externo, el doble de alteraciones cerebelosas (y de cordones posteriores) como a
tiempo percibido sobre la mastorides (Rinne compromiso vestibular. En este ltimo caso las pruebas
+). Cuando esto no ocurre (Rinne -) se debe a semiolgicas ms valiosas son las siguientes:
que existe una mejor transmisin sea que - Pulsiones lateralizadas, siempre en la misma direccin, hacia el
area. En la hipoacusia de conduccin se lado enfermo. Ellas ocurren tanto en la marcha, lo que las
obtendr una prueba de Rinne negativa. diferencia del zigzag del cerebeloso, como en la estacin de pie.
Prueba de Schwabach: se coloca el diapasn Se producen, tanto con los ojos abiertos como cerrados, pero
vibrando sobre la apfisis mastoides, midiendo suelen acentuarse en este ltimo caso.
los segundos durante los cuales el paciente - En la prueba de los brazos extendidos (Barany) se producir una
percibe el sonido. Si la percepcin dura ms desviacin sistemtica hacia el lado enfermo de las
de 20 segundos, se dice que la prueba est extremidades que el paciente mantiene extendidas en el plano
alargada, y si dura menos de 16 segundos, sagital y con los pulgares hacia arriba; los ojos cerrados. El
que est acortada. En la hipoacusia de examinador puede mantener sus manos enfrente de las del
conduccin la prueba de Schwabach estar paciente, para objetivar el grado de desplazamiento que se
alargada del lado afectado. Si es de produzca. La prueba puede sensibilizarse pidiendo la paciente
percepcin, estar acortada. que suba y baje sus brazos repetidamente, tratando de
Hipoacusia de conduccin mantenerlos enfrentados a los del examinador.
Weber Lateralizado hacia el lado de Otra manera de evidenciar alteraciones vestibulares es solicitar al
la lesin paciente que permanezca de pie, en posicin de firme, con los ojos
Rinne Rinne negativo cerrados. Habitualmente cuando ocurre una perturbacin vestibular, el
Schwabach Prolongado sujeto tiende a inclinarse hacia un lado (lateropulsin), e inclusive puede
Hipoacusia de percepcin caer. A este signo tambin se lo denomina Romberg laberntico, y se
Weber Lateralizado hacia el lado diferencia del observado en alteraciones cordonales posteriores porque
sano en este ltimo caso la oscilacin se produce en todos los sentidos.
Rinne Rinne positivo
Schwabach Acortado
Diagnstico diferencial de los sndromes vestibulares
Signos y sntomas Perifrico Central
Direccin Unidireccional con fase rpida en Bidireccional o unidireccional
sentido opuesto a la lesin
Nistagmo horizontal puro sin Infrecuente Frecuente
componente rotatorio
Nistagmo vertical o rotatorio puro Nunca Posible
Fijacin visual Lo inhibe Sin cambios
Vrtigo Intenso Moderado
Direccin del movimiento del entorno Hacia la fase lenta Variable
Direccin de la desviacin de los Hacia la fase lenta Variable
ndices
Direccin de la cada en la maniobra de Hacia la fase lenta Variable
Romberg
Duracin Limitada, puede ser recurrente Puede ser crnica

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

Ncleo motor principal: Este ncleo se encuentra en la
profundidad de la formacin reticular del bulbo raqudeo y
est formado por el extremo superior del ncleo ambiguo.
Ncleo parasimptico
Este ncleo tambin se denomina ncleo salivar inferior.
Recibe fibras aferentes del hipotlamo a travs de las vas
autnomas descendentes.
Ncleo sensitivo: Este ncleo forma parte del ncleo del
tracto solitario. Las sensaciones gustativas viajan a travs
El nervio glosofarngeo abandona la superficie anterolateral
de la parte superior del bulbo raqudeo como una serie de
raicillas en un surco ubicado entre la oliva y el pednculo
cerebeloso inferior.
Discurre lateralmente en la fosa craneal posterior y
abandona el crneo a travs del foramen yugular. All los
ganglios sensitivos glosofarngeos superior e inferior se
ubican sobre el nervio, que luego desciende a travs de la
parte superior del cuello en compaa de la vena yugular
de los axones perifricos de clulas nerviosas ubicadas en interna y la arteria cartida interna para alcanzar el borde
el ganglio del nervio glosofarngeo. Las prolongaciones posterior del msculo estilofarngeo, al que inerva. Despus
centrales de estas clulas establecen sinapsis con clulas se dirige hacia adelante entre los msculos constrictores
nerviosas en el ncleo. superior y medio de la faringe para dar ramos sensitivos a
la mucosa de la faringe y al tercio posterior de la lengua.
EXPLORACIN
La exploracin se har investigando primeramente el estado sensorial de la lengua en su tercio posterior. Para ello, se
ubica al enfermo frente al observador, con la boca abierta y la lengua mantenida afuera de la arcada dentaria con la mano
izquierda del explorador. Un portaalgodn acodado, con un algodoncillo embebido en la sustancia con la que se desea
hacer la exploracin y fijado en la punta, se coloca en la regin lingual a explorar (tercio posterior para el glosofarngeo,
dos tercios anteriores para la cuerda del tmpano). Cuando la sensacin gustativa sea percibida, el enfermo debe levantar
la mano. Es decir, el enfermo debe responder sin hablar, ya sealando en un papel con las inscripciones: dulce, salado,
amargo, cido, o haciendo con su cabeza una seal negativa o afirmativa a la pregunta del mdico. Se interrogar al
enfermo con las cuatro variedades de sustancias: para el dulce, se utilizar el azcar comn, para el salado la sal de
cocina, para el amargo la quinina o una solucin muy suave de estricina, y para el cido el vinagre o una solucin muy
dbil de un cido cualquiera. Se debe secar perfectamente la lengua entre una maniobra y otra y tapar las fosas nasales
del paciente.
Los resultados que se pueden obtener son: 1, una percepcin gustativa normal; 2, la disminucin del gusto o hipogeusia;
3, la prdida total del gusto, llamada ageusia; 4, su perversin, parageusia, o sea la percepcin de sabores distintos a los
que debieran percibirse normalmente.
La funcin motriz se explora, teniendo en cuenta la inervacin exclusiva de este par para el msculo estilofarngeo, aunque
segn otros autores, intervendra tambin con el vago y el espinal, por el plexo farngeo, en la inervacin de los
constrictores de la faringe y en especial del constrictor superior. La exploracin de este ltimo se lleva a cabo pidindole
al paciente que pronuncie la letra A.
Se completa el examen evaluando los siguientes reflejos:
- Reflejo farngeo: se explora estimulando con un bajalengua la pared posterior de la faringe, observando su
contraccin y si hay nuseas. Intervienen en el arco reflejo el glosofarngeo y el neumogstrico.
- Reflejo velopalatino: se obtiene estimulando el borde libre del paladar blando con un bajalengua, observndose
una elevacin de aqul sin desviacin de la vula. En l tambin intervienen los nervios glosofarngeo y
neumogstrico.
ALTERACIONES
Las lesiones nucleares, por lo general de etiologa vascular, desmielinizante, tumoral, por enfermedad de la neurona
motora y en la siringobulbia, habitualmente comprometen tambin a los pares craneales vecinos, como el espinal y el
hipogloso mayor, condicionando trastornos en la deglucin (disfagia), disartria y atrofia de la lengua.
Las lesiones supranucleares unilaterales no producen dficit neurolgico debido a la inervacin corticobulbar bilateral del
ncleo ambiguo. Las lesiones corticobulbares bilaterales provocan disfagia grave, risa y llanto inmotivados y disartria
(sndrome seudobulbar).
Las lesiones infranucleares o perifricas tambin suelen asociarse con el compromiso de los pares X y XII, secundarias a
alteraciones a nivel del agujero rasgado posterior (tumores, traumatismos, exudados inflamatorios menngeos).
Neuralgia del glosofarngeo: se caracteriza por un dolor lancinante y paroxstico a nivel del rea amigdalina, con irradiacin
hacia la cara lateral del cuello y al odo. En general, el dolor es desencadenado por la deglucin. Con frecuencia es
idioptica, aunque siempre deben descartarse lesiones estructurales a nivel de la base del crneo.

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

Ncleo motor principal: Este ncleo se
encuentra en la profundidad de la
formacin reticular del bulbo raqudeo y
est formado por el ncleo ambiguo.
Recibe fibras corticonucleares de
El nervio vago abandona la superficie anterolateral de la parte superior del bulbo
raqudeo como una serie de raicillas en un surco situado entre la oliva y el
pednculo cerebeloso inferior. Se dirige hacia afuera a travs de la fosa craneal
posterior y abandona el crneo por el foramen yugular. El nervio vago posee
dos ganglios sensitivos, un ganglio superior redondeado, ubicado sobre l
ambos hemisferios cerebrales. Las dentro del foramen yugular y un ganglio inferior cilindrico que tambin se
fibras eferentes inervan los msculos encuentra sobre l pero inmediatamente por debajo del foramen. Debajo del
constrictores de la faringe y los ganglio inferior la raz craneal del nervio accesorio se une al nervio vago y se
msculos intrnsecos de la laringe. distribuye principalmente en sus ramos farngeo y larngeo recurrente.
Ncleo parasimptico: Este ncleo El nervio vago desciende verticalmente en el cuello dentro de la vaina carotdea
forma el ncleo dorsal del vago y se con la vena yugular interna y las arterias cartidas interna y comn.
halla por debajo del piso de la parte El nervio vago derecho entra en el trax, pasa por detrs de la raz del pulmn
inferior del cuarto ventrculo en posicin derecho, formando parte del plexo pulmonar. Luego se dirige hacia la superficie
posterolateral al ncleo del nervio posterior del esfago y forma parte del plexo esofgico. Entra en el abdomen a
hipogloso. Las fibras eferentes estn travs del orificio esofgico del diafragma. El tronco vagal posterior (nombre que
distribuidas en la musculatura ahora recibe el vago derecho) se distribuye en la superficie posterior del
involuntaria de los bronquios, el estmago y, mediante un ramo celaco grande, en el duodeno, el hgado, los
corazn, el esfago, el estmago, el riones y el intestino delgado y grueso hasta el tercio distal del colon transverso.
intestino delgado y el intestino grueso Esta distribucin amplia se logra a travs de los plexos celaco, mesentrico
hasta el tercio distal del colon superior y renal.
transverso. El nervio vago izquierdo entra en el trax, cruza el lado izquierdo del arco
Ncleo sensitivo: Este ncleo es la parte artico, desciende por detrs de la raz del pulmn izquierdo y forma parte del
inferior del ncleo del tracto solitario. plexo pulmonar. El vago izquierdo desciende luego sobre la superficie anterior
Las sensaciones gustativas viajan a del esfago y forma parte del plexo esofgico. Ingresa en el abdomen a travs
travs de los axones perifricos de las del orificio esofgico del diafragma. El tronco vagal anterior (nombre dado ahora
clulas nerviosas ubicadas en el ganglio al vago izquierdo) se divide en varios ramos, que estn distribuidos en el
inferior del nervio vago. estmago, el hgado, la parte superior del duodeno y la cabeza del pncreas.
EXPLORACIN
1. Examen del velo del paladar. Se explora haciendo abrir la boca al sujeto, sosteniendo baja la lengua con un
bajalenguas: se observa si hay asimetra, si el velo pende flccido de un lado a otro, o totalmente. Luego se pasa
a explorar la movilidad del velo, haciendo pronunciar al enfermo la letra A prolongadamente y se observa si el velo
se eleva y cmo lo hace. Si existe una parlisis de la mitad del velo (hemiestafilopleja) se nota que un solo lado
se eleva y el rafe medio se desva hacia este mismo lado, debido a la contraccin del lado sano. Se puede explorar
la exploracin del velo del paladar por medio de la rinoscopia posterior. Se termina el examen haciendo al enfermo
que ingiera un vaso con agua, mantenga el lquido en la boca y luego, con la cabeza bien inclinada hacia abajo,
lo trague; se ver si se produce reflujo nasal del lquido bebido y tos o sofocacin (la parlisis del velo, impidiendo
la elevacin del mismo en el momento de la deglucin, hace que subsista la comunicacin entre la faringe bucal
y el nasofrinx, con el resultado de que parte del lquido tiende a escapar por la nariz y a penetrar en la laringe,
causando tos y sofocacin).
El signo de la manzana de Adn permite reconocer si existe parlisis de los msculos constrictores de la faringe. Para
investigarlo se hace ejecutar al sujeto 5 movimientos seguidos de deglucin, y se observan los movimientos de elevacin
y descenso de la manzana de Adn. Si la faringe no est paralizada, por cada movimiento de deglucin se notar un
movimiento de elevacin y descenso de la manzana de Adn; pero si existe paresia o parlisis del constrictor inferior de
la faringe, los movimientos de la manzana son deficientes o su nmero est muy disminuido.
No debe omitirse examinar tambin la sensibilidad y los reflejos farngeo y velopalatino, que pueden sufrir iguales variantes
que las expuestas en caso de lesiones glosofarngeas.
2. Examen de la laringe. Primeramente se examina la voz (nasa, bitonal, disfona o ronquera). A continuacin se
practica la laringoscopia, por medio de la cual se estudia el aspecto de las cuerdas vocales y su movilidad.
El reflejo oculocardaco de Aschner consiste en la compresin del globo ocular que provoca normalmente una disminucin
de la frecuencia del pulso de 5 a 8 latidos por minuto. No es de exploracin aconsejable pero se encuentra abolido en la
parlisis vagal del lado del ojo explorado.
ALTERACIONES
Parlisis unilateral completa. Se produce una parlisis de la mitad del velo del paladar (hemiestafilopleja) y de la cuerda
vocal del mismo lado, asociada a trastornos sensitivos: hemianestesia larngea y del velo y pilar del mismo lado,
hiperestesia alrededor del conducto auditivo, signo del trago de Escat (provocacin de tos haciendo presin a nivel del
trago) y trastornos respiratorios y cardacos.
Parlisis bilateral. Se traduce por una estafilopleja total; el velo se encuentra descendido y pendiente como una cortina
flotante, inerte y flcido; la vula se agita bajo la corriente respiratoria, hay inmovilidad de las cuerdas vocales y trastornos
cardacos y respiratorios muy acentuados, que no hacen compatible esta parlisis con una larga supervivencia (muerte
por bronconeumona).
Causas:
- Lesiones infranucleares o perifricas: suelen verse en: neuritis de cualquier naturaleza (diftrica, gripal, etc.),
traumatismos (fracturas, beridas), compresiones a nivel del mediastino (adenopatas tumorales secundarias a
carcinoma de pulmn, linfomas, tumores, aneurismas del cayado artico, mediastinitis), compresiones de la base
del crneo (tumores subaracnoideos o extradurales que dan lugar al sndrome del agujero rasgado posterior). Las
afecciones mediastinales suelen dar parlisis unilateral de la cuerda vocal por compresin del nervio recurrente,
rama del vago.
- Lesiones nucleares. Las causas son similares a las del IX par.
- Lesiones supranucleares. Las lesiones cerebrales deben ser bilaterales. Entre las causas merece citarse el
sndrome seudobulbar, afeccin que asocia un sndrome piramidal a trastornos de la fonacin, deglucin y risa y
llanto espasmdicos.

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

Raz (porcin) craneal: La raz Raz craneal: El nervio discurre lateralmente en la fosa craneal posterior y se une a la
craneal se forma a partir de los raz espinal. Las dos races se unen y abandonan el crneo a travs del foramen
axones de las clulas nerviosas yugular. Luego se separan y la raz craneal se une al nervio vago y se distribuye en sus
del ncleo ambiguo. ramos farngeo y larngeo recurrente hacia los msculos del paladar blando, la faringe
Raz (porcin) espinal: La raz y la laringe.
espinal se forma a partir de los Raz espinal: Las fibras nerviosas salen de la mdula espinal a mitad de camino entre
axones de las clulas nerviosas las races nerviosas anterior y posterior de los nervios espinales cervicales. Las fibras
del ncleo espinal, que est forman un tronco nervioso que asciende en el crneo a travs del foramen magno. La
situado en la columna gris raz espinal discurre en sentido lateral y se une a la raz craneal cuando ambas
anterior de la mdula espinal en atraviesan el foramen yugular. Luego de una corta distancia la raz espinal se separa de
los cinco segmentos cervicales la raz craneal, discurre hacia abajo y lateralmente y entra en la superficie profunda del
superiores. msculo esternocleidomastoideo, al que inerva. El nervio cruza luego el tringulo
posterior del cuello y pasa por debajo del msculo trapecio, al que inerva. En
consecuencia, el nervio accesorio permite los movimientos del paladar blando, la faringe
y la laringe y controla el movimiento de dos msculos grandes en el cuello.
EXPLORACIN
El msculo esternocleidomastoideo interviene en la flexin y rotacin de la cabeza. Se le solicita al enfermo que rote la
cabeza, por ejemplo hacia la izquierda contra resistencia (contra la mano del examinador), y entonces se produce la
contraccin del esternocleidomastoideo derecho, que se evala mediante la inspeccin y la palpacin. Luego se efecta
la misma maniobra para el lado contrario. Para explorar ambos esternocleidomastoideos al mismo tiempo, se le pide al
paciente que flexione la cabeza y al mismo tiempo el examinador establece una resistencia contra la frente del sujeto.
El msculo trapecio retrae la cabeza, eleva, rota y retrae la escpula, y colabora en la elevacin del hombro con el miembro
superior abducido. Para examinarlo, se le pide que encoja los hombros contra resistencia, evaluando la fuerza as como
el trofismo del msculo.
ALTERACIONES
La parlisis de un esternocleidomastoideo no altera la postura ceflica en reposo, pero se evidencia hipofuncin de la
rotacin de la cabeza hacia el lado opuesto; adems se observa una ligera desviacin del mentn al flexionar la cabeza
hacia el lado paralizado. El compromiso del trapecio se pone de manifiesto por el descenso del hombro, con rotacin del
omplato hacia afuera y abajo. Es evidente la debilidad en la elevacin del hombro. Este par craneal, suele ser afectado
por lesiones del ncleo ambiguo del bulbo, como en las enfermedades de la neurona motora, la siringobulbia y las
enfermedades vasculares. Puede estar alterado a nivel del agujero occipital (tumores y traumatismos), la base del crne
en el agujero rasgado posterior (tumores de la base del crneo, metstasis, propagados del cavum, infecciones,
traumatismos) y en el cuello (adenomegalias, traumatismos y tumores).

ORIGEN REAL ORIGEN APARENTE

El ncleo del nervio hipogloso se Las fibras del nervio hipogloso salen sobre la superficie anterior del bulbo raqudeo
encuentra cerca de la lnea media entre la pirmide y la oliva. El nervio cruza la fosa craneal posterior y abandona el
inmediatamente por debajo del piso crneo a travs del conducto del nervio hipogloso. El nervio se dirige hacia abajo
de la parte inferior del cuarto y adelante en el cuello entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna
ventrculo. Recibe fibras hasta que alcanza el borde inferior del vientre posterior del msculo digstrico. All
corticonucleares de ambos gira hacia adelante y cruza las arterias cartidas interna y externa y el asa de la
hemisferios cerebrales. Sin arteria lingual. Se dirige a la profundidad del margen posterior del msculo
embargo, las clulas responsables milohioideo y se ubica sobre la superficie lateral del msculo hiogloso. Luego enva
de inervar el msculo geniogloso ramos para los msculos de la lengua. En la parte superior de su recorrido el nervio
slo reciben fibras corticonucleares hipogloso se une a las fibras C1 del plexo cervical. El nervio hipogloso controla as
del hemisferio cerebral opuesto. los movimientos y la forma de la lengua.
EXPLORACIN
Primeramente se observa la lengua en reposo, con lo cual se pueden objetivar signos de atrofia o fasciculaciones y surcos
prominentes. Luego se le pide al paciente que proyecte la lengua hacia afuera y la mueva hacia derecha e izquierda y
hacia arriba y abajo. Para determinar la fuerza, se le solicita que empuje la mejilla con la lengua, al tiempo que el
examinador se opone a este movimiento con su mano. Cuando existe una lesin unilateral, al protruirla voluntariamente,
se observa una desviacin hacia el lado afectado, por accin del geniogloso sano. Existe adems una hemiatrofia lingual
homolateral, a veces con fasciculaciones. La parlisis bilateral produce una marcada disartria, asociada con trastornos en
la masticacin y la deglucin.
ALTERACIONES
Es infrecuente su compromiso aislado, pero habitualmente se asocia con la afectacin de otros pares craneales como el
IX y el X.
En las lesiones supranucleares bilaterales no se observan ni atrofia ni fasciculaciones, y por lo general forma parte del
sndrome seudobulbar. En las lesiones unilaterales la lengua suele desviarse hacia el lado del hemicuerpo partico o
pljico asociado (hemiparesia o hemipleja). Causas: vasculares (isqumicas o hemorrgicas), tumores y traumatismos.
Cuando es agredido a nivel de su ncleo en el bulbo, el trastorno suele ser bilateral, con atrofia y fasculaciones
(enfermedades de la neurona motora).
En su trayecto perifrico es lesionado por tumores, traumatismos, aneurismas, malformaciones de la charnela
occipitocervical (sndrome de Arnold-Chiari, impresin basilar) y en su recorrido cervical, por tumores, traumatismos o
dao iatrognico.
El tono muscular es la resistencia activa que
normalmente un msculo esqueltico ofrece ante
su estiramiento pasivo, y se evidencia como una
semicontraccin muscular ligera y sostenida.

- Inspeccin: revela en forma indirecta, a

travs de los relieves y formas musculares,
el estado del tono muscular. Estn ms o
menos aumentados y definidos en la
hipertona y poco marcados y aplanados
en la hipotona muscular.
- Palpacin: de preferencia debe efectuarse
ubicando la cara palmar de los dedos del
explorador perpendicular al eje mayor de
las fibras del msculo evaluado, revela una
consistencia aumentada en los estados de
hipertona y masas musculares
particularmente blandas y fcilmente
depresibles en los msculos hipotnicos.
- La motilidad pasiva consiste en la
movilizacin, efectuada por el explorador,
de los diferentes segmentos corporales del
paciente. Recoge informacin del tono
muscular, as como del estado de
estructuras osteomusculares involucradas. Los tractos
corticoespinales se originan en la corteza motora del
cerebro. Las fibras motoras descienden hasta la parte
inferior de la mdula oblongada, donde crean una
estructura anatmica parecida a una pirmide. Aqu, la
- Hipotona: es la disminucin del tono mayora de estas fibras se cruzan hacia el lado opuesto o
muscular. Puede ser de grado variable, contralateral de la mdula oblongada, continan su
asociarse con otros trastornos neurolgicos descenso y entablan sinapsis con las clulas del asta
o bien constituir por si sola toda la anterior o con neuronas intermedias. Los tractos que
enfermedad. Puede ser: por lesiones sinapsan en el tronco del encfalo con los ncleos motores
de los nervios craneales se denominan corticobulbares.
musculares (miopatas y enfermedad de
Oppenheim); por afecciones del sistema nervioso perifrico debido a interrupcin del arco reflejo del
tono (enfermedad de la neurona motora perifrica, lesiones radiculares y polineuropatas); y por
 afecciones del SNC (enfermedades Cuando se daa o
medulares como la poliomielitis aguda y destruye el tracto corticoespinal, sus funciones disminuyen
otras amiotrofias espinales, afecciones o desaparecen por debajo del nivel de lesin. Cuando se
cerebelosas, trastornos extrapiramidales). daan los sistemas de la motoneurona superior por encima
de la decusacin de sus tractos en la mdula oblongada, la
- Hipertona: es el aumento del tono alteracin motora afecta al lado opuesto o contralateral.
muscular. Existen dos tipos: Cuando el dao ocurre por debajo del cruce, la alteracin
o Hipertona espstica: se pone de motora se da en el mismo lado (ipsolateral) del cuerpo. El
manifiesto como una resistencia miembro afectado se torna dbil o se paraliza o se ejecutan
plstica a los movimientos pasivos muy mal los movimientos ms finos, en comparacin con
cuando se supera cierta parte del los gruesos.
desplazamiento segmentario, y tiende a acentuarse a medida que se aumenta la velocidad
del movimiento pasivo de estiramiento. Cesado ste, el miembro tiende espontneamente a
recuperar su postura original. Es caracterstico el fenmeno de la navaja, al efectuarse el
estiramiento muscular, en condiciones de hipertona, se puede asistir a la brusca reduccin
de la resistencia ifrecida, asocindose la contraccin de los msculos antagonistas. En los
miembros inferiores, la espasticidad predomina en los msculos extensores
antigravitacionales, sobre todo en el cudriceps, el trceps sural y los extensores de los dedos,
y guarda una distribucin inversa a la de los msculos con paresias ms graves. En los
miembros superiores la hipertona piramidal ndice preferentemente en los msculos flexores
del antebrazo, de la mano y de los dedos, lo que condiciones la actitud tpica de flexin del
antebrazo sobre el brazo, de la mano sobre el antebrazo y de los dedos que aprisionan al
pulgar tambin flexionado y en aduccin.
o Hipertona rgida: ocurre por disfuncin piramidal y se distribuye sobre todo en los msculos
flexores, tanto de los miembros superiores como del tronco y de los miembros inferiores,
condicionando la postura en flexin. Tiende a manifestarse con la caracterstica resistencia
al estiramiento desde el inicio mismo del desplazamiento pasivo del segmento explorado y
persiste a lo largo de ste con igual intensidad; es ms manifiesta cuando ms lento es el
movimiento. Es caracterstico el fenmeno de la rueda dentada, que describe la sucesin de
reducciones pequeas y transitorias de la hipertona en cuestin.

El sistema nervioso ejerce influencia trfica sobre los msculos estriados, mantiene a sus fibras de tamao
y capacidad metablicas adecuadas. La denervacin produce una prdida de estos estmulos por lo que
se produce atrofia o hipotrofia. El desuso por paresia, yesos o inmovilidades forzadas tambin lo provocan.
Ms importante an son las alteraciones del trofismo producidas por compromiso del msculo mismo, como
se observan en las miopatas (degenerativas) y en las miositis (inflamatorias). En la emaciacin carencial
y/o por enfermedades generales la hipotrofia es de origen metablico muscular.
La reduccin del tamao muscular (hipotrofia muscular o amiotrofia) se evala a travs de la inspeccin de
las masas musculares, su forma y relieves, as como su distribucin y signos asociados que puedan
coexistir. Se puede tener una evaluacin global del tamao o trofismo de las masas musculares a travs
de la medicin del dimetro de los miembros con una cinta mtrica, en particular haciendo una evaluacin
comparativa con un nivel simtrico del otro miembro o bien subjetivamente, tomando a mano llena la masa
muscular en cuestin.
El aumento de tamao de los msculos, o hipertrofia muscular, se observa en miopatas raras, como en la
enfermedad de Thomsen, donde es generalizada y se asocia con miotona, o bien es localizada, como en
la denominada miopata branquial limitada a los msculos masticatorios. Adems puede ser secundaria a
una actividad muscular intensa y repetida en el tiempo.
La contractura muscular aparece en msculos sometidos a acortamientos prolongados, durante semanas
o meses, y se constata la limitacin del estiramiento mximo de esos msculos, que con frecuencia est
acompaada por dolor.

Evala la fuerza de la contraccin muscular al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiendo
al paciente que efecte un movimiento dado con un segmento corporal, al cual se opone el explorador. Se
puede efectuar as, de manera ordenada, el revelamiento de la fuerza de cada msculo o de grupos
musculares sinrgicos.
A travs de la escala de Kendall, puede cuantificarse la fuerza muscular en grados de 0 a 5:
Grado 0= No hay contraccin (prdida total de la fuerza muscular)
Grado 1= Contraccin mnima incapaz de lograr movimiento
Grado 2= Hay movimiento activo que no vence la gravedad
Grado 3= Hay movimiento activo contra gravedad
Grado 4= Hay movimiento activo contrarresistencia aunque todava no puede considerarse como normal
Grado 5= Se considera normal, con la fuerza ntegra.
Maniobra de Mingazzini: pone de manifiesto la paresia de
los miembros superiores e inferiores. En el primer caso se
le solicita al paciente que mantenga los miembros
superiores extendidos con los ojos cerrados. Normalmente,
ambos miembros descendern paulatinamente en forma
simultnea. En caso de paresia, el miembro afectado lo
har con ms rapidez que el indemne. Para los miembros
inferiores se prodeder de modo anlogo despus de ubicar

Maniobra de Mingazzini para miembros

superiores
al paciente en decbito dorsal, con los
miembros inferiores extendidos y algo
separados para evitar que tomen contacto
entre s, o bien flexionando los muslos sobre

Maniobra de Mingazzini para miembros inferiores

la pelvis y la pierna sobre el muslo,
pidindole que los mantenga en esas
posiciones el mayor tiempo posible.
Maniobra de Barr: se efecta colocando
al paciente en decbito ventral con las
piernas formando un ngulo recto con el
muslo, es decir, verticales y solicitndole
que mantenga esa posicin todo el tiempo
posible. Normalmente ambas piernas
caern de manera suave y paulatina, y en
caso de paresia, la del lado afectado lo
har antes que la del sano. Maniobra de Barr

Son respuestas motoras involuntarias a estmulos sensitivos o sensoriales de diferente calidad. Su

produccin se basa en el arco reflejo que requiere un receptor ubicado en la periferia o en el interior del
organismo sobre el que acta el estmulo, una neurona aferente o sensitiva que conduce el impulso desde
aqul hasta la neurona eferente o motora y esta ltima, que vehiculiza la respuesta al efector, sea ste un
msculo o una glndula. Entre la neurona sensitiva y la efectora, el contacto puede ser directo o bien
pueden existir neuronas interpuestas que modulan o modifican de alguna manera la respuesta eferente
(reflejos monosinpticos y polisinpticos respectivamente).
Un reflejo osteotendinoso es anormal cuando en relacin al estmulo responde menos que lo esperable
(hiporeflexia), o responde exageradamente (hiperreflexia). Por otra parte, un reflejo se produce al estimular
una determinada y precisa zona, cuando esta regin es muy amplia, se habla de aumento de la zona
reflexgena. Del mismo modo la respuesta al estmulo debe ser slo del msculo o grupo muscular cuyo
tendn es golpeado. La aparicin de contraccin en otro grupo muscular se llama difusin anormal del
reflejo. Por ltimo, un estiramiento debe provocar solo una contraccin muscular. Cuando stas se repiten
varias veces se est en frente de un reflejo policintico.
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta de los ROT se evala en una escala de 0 a 4 cruces
(+), segn la intensidad de la respuesta motora:
Grado 0= No hay respuesta (arreflexia)
Grado 1/4= Respuesta ligera, disminuida (hiporreflexia)
Grado 2/4= Normal
Grado 3/4= Respuesta ms intensa de lo normal o aumento del rea reflexgena (exaltados, hiperreflexia)
Grado 4/4= Hiperreflexia con clonus.
Resultan de la percusin de un tendn o de una superficie sea apropiada, por lo general vecina a ste,
que produce la contraccin del msculo vinculado con el estmulo. Su base es el reflejo miottico o de
estiramiento, del cual representa la respuesta o variedad fsica.
El examen de los reflejos osteotendinosos se practica
de la siguiente manera: se aplica un golpe ligero y corto
sobre el tendn o el periostio cercano al msculo
correspondiente. El paciente relajado, semiflecta la
extremidad examinada- no debe mirar la zona en
examen para evitar contracciones. Si el examen se
dificulta, puede utilizarse cualquier movimiento
voluntario que le distraiga: sacar la lengua, tirar con
fuerza sus propias manos (Jendrassik), etc.
El manejo del martillo de percusin se hace Maniobra de Jendrassik
sostenindole entre el ndice y el pulgar y dndole
doblemente amplitud de movimiento, tanto a travs de la mueca que gira, como su propio desplazamiento
entre los dedos que lo sostienen.
Reflejo nasopalpebral o glabelar: se percute
inmediatamente por encima del entrecejo o glabela,
produciendo la contraccin de los orbiculares de los
prpados. La va es trigmino-facial y su centro se nica en
la protuberancia.
Reflejo superciliar: se percute inmediatamente por encima
de la mitad de la arcada superciliar, con lo que se obtiene la
contraccin de ambos orbiculares de los prpados.
Comparte con el anterior vas y centros similares. El
estmulo debe aplicarse suavemente.
Reflejo maseterino: el paciente se halla con la boca
ligeramente entreabierta. Se percute el dedo ndice
izquierdo del explorador ubicado sobre el mentn del
paciente. Se obtiene la contraccin de los msculos
maseteros y temporales, con el correspondiente ascenso de
la mandbula. La va del reflejo es trigmino-trigeminal y el
centro reflejo se ubica en la protuberancia.
Uso correcto del martillo de reflejos Reflejo bicitpital: representacin metamrica: C-5.
Nervio perifrico: Musculocutneo. Prueba: El paciente se
colocar sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado sobre el abdomen. El explorador aplicar
el dedo ndice de su mano izquierda sobre la parte interna del pliegue del codo derecho del paciente, y
tomando el martillo con la mano derecha, percute
su dedo ndice izquierdo. El resultado ser la
flexin del codo y la contraccin del bceps.
Reflejo estilorradial: representacin metamrica:
C-5-6. Nervio perifrico: Radial. Prueba: El
paciente se coloca en posicin similar a la anterior.
Se percute la extremidad distal del radio
tangencialmente. Respuesta: Habr contraccin
de msculos radiales, con flexin del codo, ligera
flexin de los dedos y de la mueca y discreta Reflejo bicipital
supinacin.

Reflejo estilorradial

Reflejo tricipital: representacin metamrica: C-6-7. Nervio

perifrico: Radial. Prueba: Si el paciente est sentado, el
explorador se coloca por detrs. El paciente mantiene los
codos flexionados y los antebrazos en reposo sobre las
piernas. Se percute el tendn tricipital a 2-4 centmetros por
encima del codo. Respuesta: Extensin del codo y
Reflejo tricipital
contraccin del trceps.
Reflejo cubitoronador: representacin metamrica: C8. Se ubica
al antebrazo, ligeramente flexionado, en pronacin con la mano
descansando sobre el muslo o sobre una superficie firme. Se
percute la porcin inferior del cbito inmediatamente por encima de
la apfisis estiloides. Respuesta: pronacin del antebrazo y ligera
aduccin.
Reflejo patelar o rotuliano: representacin metamrica: L-3. L-4.
Nervio perifrico: Femoral. Prueba: El paciente se coloca acostado
o sentado en el borde de la cama. En el primer caso, con el
paciente previamente relajado, se flexionan las rodillas colocando Reflejo cubitopronador
por debajo de ellas, como soporte, el antebrazo del explorador, y
con la otra mano se percute el tendn rotuliano. Es preciso mantener una buena relajacin, lo cual se
obtiene pidindole al paciente que deje caer sus piernas sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien,
utilizando la maniobra de Jendrassik, la cual consiste en pedirle al paciente que tome sus manos entre s
a nivel de las falanges intermedias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que, simultneamente
se hace la percusin del tendn rotuliano. Respuesta: Extensin de la rodilla y contraccin del cuadrceps.

Reflejo patelar

Reflejo Aquiliano: representacin metamrica: S-1. Nervio perifrico: Poplteo medio. Prueba: La pierna
debe colocarse en rotacin externa y algo flexionada a nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del
explorador colocada contra la planta del pie del paciente, se produce una dorsiflexin moderada del mismo.
Para el pie derecho se usar la mano derecha del explorador, y para el izquierdo, la mano izquierda. En
este caso, el explorador dar la vuelta y se colocar del lado izquierdo del paciente. Respuesta: Se obtendr
flexin plantar y contraccin del gastrocnemio. Alternativamente, el paciente puede ser explorado en
posicin sentada, haciendo la percusin del tendn aquiliano desde atrs, o en decbito ventral, levantando
las piernas. En ambos casos, debe colocarse en posicin rostrocaudal.

Reflejo Aquiliano

Reflejo medioplantar: representacin metamrica.: S-1. Nervio perifrico: Tibial. Prueba: Con el paciente
acostado, el miembro inferior en rotacin externa y ligeramente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador
percutir la porcin anterior y media de la regin plantar. Respuesta: se aprecia la flexin plantar de los
dedos del pie.

Hiperreflexia: El movimiento obtenido es sbito y amplio, de corta duracin. Es caracterstico encontrarlo

en las lesiones antiguas o de larga evolucin de la va piramidal. Sin embargo, respuestas similares, aunque
generalizadas, pueden verse en pacientes ansiosos, temerosos, despus de ejercicios violentos, y en
casos de hipertiroidismo. En cambio, en los primeros se localiza en la zona ms afectada por la hemipleja
o hemiparesia, y se acompaa de otros signos de piramidalismo.
Hiporreflexia y arreflexia: Se explica en forma patolgica por la interrupcin del arco reflejo,- por
ejemplo:en el nervio sensitivo (polineuritis); en la raz sensitiva y los cordones posteriores (tabes dorsal),-
por lesin piramidal, por lesin de la motoneurona inferior: astas anteriores (poliomielitis), races anteriores
(compresin espinal), nervio perifrico motor (trauma), efector (miopata). Por lo general se acompaa de
hipotona o atona.

Se obtienen por estmulos que actan sobre la superficie cutnea o mucosa. A diferencia de los reflejos
osteotndinosos, stos tienden a ser polisinpticos, multineuronales, y la respuesta motora posee una
latencia ms prolongada. Se los considera reflejos de defensa, y as, ante estmulos nociceptivos aplicados
sobre los miembros, las respuestas son flexoras e involucran a varios msculos sinrgicos, pudiendo
extenderse a todo el miembro.
Reflejo corneopalpebral: se explora rozando suavemente la crnea con un pequeo trozo de algodn.
Se produce, como respuesta, la contraccin del orbicular de los prpados, con el consiguiente cierre
palpebral. La respuesta es consensual. La va es trigmino-facial y el centro reflejo se ubica en la
protuberancia.
Reflejo conjuntivo palpebral: similar al anterior en cuanto a la respuesta, las vas y el centro reflejo, se
obtiene estimulando la conjuntiva.
Reflejo palatino o velopalatino: se le indica al paciente que abra la boca ampliamente y se roza con el
bajalenguas el borde libre del velo del paladar. Se produce la elevacin del velo palatino por contraccin
de los msculos del velo. La va es glosofarngeo-vagal. La exploracin debe ser bilateral.
Reflejo farngeo: el estmulo consiste en el roce de la pared farngea con el extremo del bajalenguas o
con un palillo provisto de una torunda de algodn. La respuesta consiste en la contraccin de los
constrictores de la faringe asociada con una sensacin nauseosa. La va es glosofarnfeo-vagal. El centro
reflejo, se halla en el bulbo.
Reflejos cutaneoabdominales: representacin metamrica Superior: D 7 y 8,- medio: D 9; inferior: D 11.
Nervios perifricos: Nervios torcicos intercostales inferiores, nervio abdominogenital mayor y nervio
abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estmulo superficialmente, en forma transversal, sobre los
tercios superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde adentro hacia fuera o desde afuera hacia
dentro. Respuesta: La zona estimulada se contraer y el ombligo se desplazar en esa direccin.
Reflejo cremasteriano o del labio mayor: representacin metamrica: L-1, L-2. Nervio perifrico: Femoral.
Prueba: Se aplica el estmulo en la regin superior e interna del muslo, desde arriba hacia abajo, o al
contrario. Respuesta: Se apreciar la contraccin del escroto y el ascenso del testculo, o la contraccin
del labio mayor.
Reflejo perianal: representacin metamrica: S-4, S-5. Nervios perifricos: Coccgeos. Prueba: Se aplica
el estmulo en la piel que circunda el ano, preferiblemente con el paciente en decbito ventral y separando
con la mano libre los glteos. Respuesta: Contraccin del esfnter anal.
Reflejo cutneo plantar: representacin metamrica: S-1. Nervio perifrico: Tibial. Prueba: El paciente
acostado en decbito dorsal, relajado, se coloca el miembro en rotacin externa, ligeramente flexionado a
nivel de la rodilla y suficientemente separado del tope de la cama. Se fija la posicin del cuerpo colocando
la mano libre del explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la otra mano se aplica el estmulo
siguiendo el borde externo del pie sobre la regin plantar, desde atrs hacia delante, describiendo un arco
a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. El estmulo debe desplazarse en forma firme, regular y
sin mucha rapidez. El estmulo no debe provocar dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionar en
direccin plantar, al igual que en el resto de los dedos.

Reflejo Plantar

Reflejo bulbocavernoso: representacin metamrica: S 3 y 4. Se roza suavemente la mucosa del glande

y se obtiene la contraccin del msculo bulbocavernoso palpable por los dedos del explorador colocados
sobre la cara inferior de la uretra detrs del escroto.

Los reflejos cutaneomucosos pueden hallarse reducidos o abolidos por interferencias en sus porciones
aferente y eferente, pero adems la lesin de la va piramidal produce tambin su atenuacin o abolicin
homolateralmente a la paresia o bilateralmente cuando ambas vas resultan afectadas. A las respuestas
exageradas por lo general se le asigna un carcter funcional, y son frecuentes en sujetos ansiosos.
Reflejos de automatismo medular: se trata de respuestas reflejas integradas a nivel medular, que en el
adulto se hallan inhibidas por estructuras rostrales, salvo el reflejo de flexin. Por ello, su presencia se
considera patolgica y se observa a menudo en lesiones medulares completas o incompletas.
1. Reflejo flexor de la extremidad inferior: la aplicacin de in estmulo relativamente intenso en la
parte distal del miembro inferior produce la flexin de la cadera, la rodilla y el tobillo (reaccin de
triple flexin) y, subsidiariamente de los dedos del pue. Esta respuesta puede ser monofsica,
limitndose a la flexin de la extremidad, o bifsica, cuando la flexin es seguida por la extensin
de todas las articulaciones. Esta ltima se observa en lesiones medulares incompletas.
Normalmente, el estmulo de la planta del pie origina slo la flexin del tobillo y los dedos. Cuando
la respuesta se obtiene estimulando otras reas o involucra otras articulaciones se considera
patolgica.
2. Reflejo cruzado en extensin: cuando despus de la aplicacin de un estmulo similar al que
genera la respuesta flexora del miembro inferior se observa simultneamente la extensin del otro.
Tambin aparece en lesiones medulares incompletas.
3. Impulso extensor: se coloca la pierna en flexin pasiva y se empuja la parte distal de pie
sbitamente hacia arriba. Se produce una respuesta en extensin del pie que puede ser seguida
por flexin y estar acompaada por movimientos opuestos contralaterales.
4. Contraccin abdominal: corresponde a una contraccin ms o menos extensa de la pared
abdominal que sigue a estmulos aplicados sobre sta o sobre los miembros inferiores. Requiere la
existencia de lesiones ubicadas por encima del duodcimo segmento dorsal.
5. Reflejo en masa: despus de la aplicacin del estmulo se produce la flexin de los miembros
inferiores asociada con una resuesta vegetativa intensa: sudoracin en los segmentos
infralesionales, ereccin, evacuacin de orina, heces y semen.
Otros reflejos:
- Reflejo de succin: presionando ligeramente los labios con el pulpejo de un dedo se produce un
movimiento similar a la succin.
- Reflejo de hociqueo: comprimiendo con un dedo sobre la lnea media en el labio superior o inferior,
se produce un movimiento de protrusin de los labios. Este reflejo y el anterior aparecen en
patologas que involucran los lbulos frontales o en los cuadros seudobulbares.
- Reflejo de presin forzada: el desplazamiento de un objeto cualquiera, o aun de la mano del
explorador, sobre la palma del paciente en sentido proximal-distal ocasiona la flexin de los dedos
con el cierre de la mano sobre el objeto en cuestin; la respuesta aumenta al tratar de retirar el
objeto que la desencaden. Se observa en las patologas que involucran al lbulo frontal y sus
conexiones.
- Reflejo palmomentoniano de Marinesco: desplazando en forma rpida pero firme la punta de un
objeto romo sobre la superficie palmar de la eminencia tenar se produce, mientras el paciente
mantiene la boca ligeramente entreabierta, la contraccin de los msculos de la barba de ese lado
con una ligera elevacin del hemilabio inferior. Es frecuente en lesiones frontales y en la patologa
extrapiramidal, aunque en ocasiones puede aparecer en sujetos normales.
 - Reflejo de Hoffman: se toma la mano del
paciente pidindole que mantenga una ligera
flexin de la mueca y de los dedos, que se
hallarn levemente abducidos. El explorador
toma la segunda falange del dedo medio,
retenindola entre sus dedos ndice y medio,
mientras que con su pulgar flexiona brusca y
firmemente la tercera falange del dedo medio.
En caso de positividad, se observa la flexin Reflejo de Hoffman
distal del pulgar y del ndice, e incluso del anular y del
meique. Aparece acompaado a lesiones de la va piramidal situadas por encima del quinto
segmento cervical y se le adjudica un valor y un significado similares a los del signo de Babinski.
- Reflejo de Babinski: es la inversin del reflejo plantar.
Despus de su aplicacin usual, se produce la extensin
del hallux y, eventualmente, la del resto de los dedos,
que se separan en abduccin remedando la apertura de
un abanico. Se observa en lesiones de la va piramidal.
Existen otras maniobras sucedneas con las que puede
obtenerse la misma respuesta:
Maniobra de Chaddock: se estimula el borde lateral del pie por Signo de Babinski
debajo del malolo externo.
Maniobra de Gordon: se comprime la masa gemelar.
Maniobra de Schffer: se comprime el tendn de Aquiles.
Maniobra de Oppenheim: se desliza firmemente los dedos ndice y medio del explorador desde arriba hacia
abajo sobre el borde anterior de la tibia.
- Reflejo de Rossolino: la percusin sobre la cabeza de los metatarsianos, sea sobre el primero,
detrs del hallux, o bien sobre la lnea media, produce normalmente la extensin de los dedos y, en
las lesiones piramidales, su flexin plantar.
- Reflejo plantar tnico: similar al reflejo de prensin forzada y con igual significado; se obtiene con
el paciente en decbito dorsal o bien sentado en el borde de una camilla con las piernas verticales
y los pies suspendidos. Se presiona con un objeto romo la piel de la planta sobre la cabeza de los
metatarsianos y la de los dedos, producindose un movimiento sostenido de flexin de stos, que
se cierran sobre el objeto que obr como estmulo.

La funcin principal del cerebelo es coordinar la accin muscular voluntaria. Por ello su alteracin se estudia
sistemticamente a travs de pruebas que permiten establecer y comparar espacial y temporalmente- la
situacin de la coordinacin muscular voluntaria en sus diversas manifestaciones.
 - Esttico: en el paciente de pie se observa la firmeza y estabilidad con que se mantiene. El enfermo
cerebeloso oscila y se desequilibra; para evitarlo mantiene las piernas ms separadas que lo
habitual. Sus pulsiones no son sistematizadas cuando se trata de un cuadro cerebelo bilateral o de
vermis. Si la tendencia a la caa es siempre hacia un lado (pulsin sistematizada), se trata
probablemente de lesin vestibular o, menos claramente de la alteracin de un hemisferio
cerebeloso. Esta duda se aclara al examinar las dems pruebas cerebelosas y con el estudio del
vestbulo.
La prueba de Romberg, utilizada para estudiar el equilibrio y el origen de sus alteraciones, consiste en
observar las oscilaciones y titubeos que el paciente presente con los pies juntos y los ojos abiertos. Cuando
al pedrsele que cierre los ojos se observa aumento importante del desequilibrio y las oscilaciones (signo
de Romberg positivo), debe suponerse un dficit de sensibilidad profunda cordones posteriores en Tabes,
por ejemplo que el enfermo estaba compensando con el sentido de la vista.
- Equilibrio en la marcha: las dificultades de coordinacin hacen difcil o imposible para el enfermo
cerebeloso la marcha sobre lnea recta y en tandem (un pie delante del otro junto a punta de pie).
El paciente tiende a desviarse hacia uno u otro lado en zigzag, marcha de ebrio. Hay un aumento
de la apertura de las piernas y los movimientos de las extremidades son disarmnicos e irregulares.
La alteracin del equilibrio en la marcha de origen vestibular, es de pulsiones sistematizadas. En la prdida
de la sensibilidad profunda predomina la excesiva extensin de elevacin de la pierna que es lanzada hacia
adelante golpeando al caer fuertemente con el taln en el suelo (marcha tabtica con taloneo).
Cuando la lesin es de vermis cerebeloso, predomina la ataxia (desequilibrio) sobre la alteracin de los
movimientos de extremidades (dismetra). Estas ltimas son ms propias de lesin de hemisferio
cerebeloso. En lesiones del vermis inferior se produce tendencia a la retroflexin, por lo que el enfermo
tiende a caer de espaldas.

Las pruebas que se usan para medirlas son las siguientes:

a. Prueba ndice-nariz: el paciente debe tocar
sucesivamente con su dedo ndice su nariz
y un punto en el espacio rodilla por ejemplo
a una distancia que le permita extender el
brazo. La prueba se repite a cada lado varias
veces, primero con lentitud y luego con
mayor rapidez, con los ojos abiertos y
cerrados. El paciente con lesin de
hemisferio cerebeloso no acierta a su nariz o
lo hace con dificultad (dismetra). En el
momento que el dedo se acerca a su
 objetivo, el movimiento se hace ms disarmnico, menos fluido y a saltos (descomposicin de
movimiento). La alteracin clnica es ipsilateral a la lesin hemisfrica.
b. Prueba taln-rodilla: la dismetra y la descomposicin de movimiento se examinan en los miembros
inferiores pidiendo al paciente, en decbito dorsal y con las piernas en extensin, que toque con su
taln la rodilla contralateral. La dificultad puede manifestarse, adems, si se pide al paciente que
luego de tocar su rodilla baje lentamente el taln siguiendo el borde anterior de la tibia. En ambas
pruebas puede observarse, como exageracin de la descomposicin de movimiento, un temlor
intencional, que se caracteriza por aparecer slo en accin. Se debe a que los movimientos se
producen desintegrndose en sus componentes motores ms elementales.
c. Diadococinesia: es la capacidad de efectuar movimientos alternantes rtmica y fluidamente. La
contraccin sucesiva y ordenada de msculos agonistas y antagonistas se altera en el enfermo
cerebeloso (disdiadococinesia). Ella se investiga con la prueba de las marionetas, en la cual se
solicita al paciente que realice los movimientos de enroscar o desenroscar una ampolleta, con las
manos extendidas hacia arriba. Puede usarse tambin la alternancia en el golpeteo sucesivo sobre
una mano con la cara dorsal y palmar de la otra, o con los dedos ndice y medio, sucesivamente.
En los miembros inferiores la investigacin puede hacerse pidiendo al enfermo golpear rtmicamente
con la planta del pie en el suelo (conejo tambor) o en la mano del examinador si el paciente est en
cama.

Un movimiento es involuntario cuando una persona no lo puede iniciar o detener por su propia voluntad o
a la orden. Los movimientos involuntarios anormales son los siguientes:
a. Temblor: es un movimiento rtmico producido por la contraccin alternante de grupos musculares
antagnicos. Existen varios tipos de temblor patolgico:
o Temblor emocional: es una exacerbacin del temblor fisiolgico, pues es constante y fino;
aunque algo ms amplio que ste, tiene igual frecuencia. Est presente en reposo y se
exacerba con el movimiento y las emociones.
o Temblor hipertiroideo: prcticamente igual al anterior, aunque algo ms fino. Se observa
mejor en ciertas posturas como la mantencin de miembros superiores extendidos.
o Temblor familiar: es ms amplio y constante que los anteriores. Aumenta grandemente con
los movimientos y las posiciones.
o Temblor senil: es de menor frecuencia que los anteriores, se presenta en ancianos y suele
ser familiar. Puede ser de extremidades y ceflico.
o Temblor parkinsoniano: temblor de reposo con ritmo de baja frecuencia y generalmente de
mediana amplitud, aumenta mucho con la emocin y, a veces, en ciertas posturas. Sin
embargo, disminuye o desaparece con los movimientos intencionales. Los grupos
musculares involucrados en su produccin son complejos, por lo que en los dedos, por
ejemplo, al movimiento de flexo-extensin se agregan desplazamientos laterales. Esta
superposicin da, en la mano, el caracterstico pildoreo de ndice-pulgar. Puede comprometer
las extremidades, generalmente ambas, aun cuando no en el mismo grado. Ocasionalmente
es unilateral. Tambin puede presentarse en cuello, lengua y en la musculatura farngea.
b. Mioclonas: son contracciones (una o varias) bruscas, no antagonistas y simultneas.
Generalmente son espordicas y aisladas, pero pueden aparecer en salvas, llegando incluso a
imitar temblor porque desplazan segmentos de extremidades, especialmente los dedos cuando
ocurren en los msculos apropiados. Cuando se producen en tronco o segmentos proximales de
extremidades se observa desplazamiento de la piel. La diferencia con fasciculaciones es la cantidad
de msculos comprometidos y, sobre todo, la homogeneidad y rapidez de la contraccin. Una forma
de epilepsia se presenta con mioclonas en salvas y generalizadas, acompaando la prdida de la
conciencia. Es la epilepsia mioclnica.
c. Corea: se trata de movimientos corporales de extremidades y cara rpidos azarosos que simulan
fragmentos de comportamientos anormales. Un gesto o guio, elevacin de un dedo u hombro, un
movimiento adicional al caminar, un gruido inesperado al hablar. En reposo estos fragmentos se
presentan espontneamente. En la movilizacin se agregan al acto normal, interfirindolo y
deformndolo. Los movimientos coreicos se suceden unos a otros en secuencias ininterrumpidas,
especialmente en posiciones distases de las extremidades y en la cara.
d. Atetosis: son movimientos lentos reptantes,
irregulares, aunque repetitivos en el tiempo.
Afectan sobretodo los dedos y extremidades y
tambin la musculatura facial. Menos aparentes
en extremidades inferiores. En las manos hay
una fluctuacin entre una hiperextensin
irregular y lenta de dedos y muecas con
pronacin de sta, seguida de flexin y
supinacin. Con frecuencia la atetosis Atetosis
acompaa al sndrome piramidal por anoxia perinatal
(parlisis cerebral) en la que coexiste espasticidad. Tambin sobre todo en la parlisis cerebral
puede darse la mezcla entre atetosis y corea (coreoatetosis).
e. Balismo: son movimientos amplios y rpidos de las extremidades que se inician en regiones
proximales y se extienden hacia distal en una violenta ondulacin. En los miembros superiores es
como lanzar objetos con las manos. Impiden la mayor parte de los movimientos voluntarios y son
tan incesantes que, antes que existiera una terapia para ellos, podran llevar a la muerte por
insuficiencia cardaca.habitualmente son hemicorporales, por lo que lo habitual de ver es el
hemibalismo.
f. Tics: son rpidos y estereotipados movimientos de cara, lengua o extremidades. Pueden llegar a
ser complicados conjuntos motores que asemejan un acto normal. Se diferencian del corea en lo
rgidamente iguales que son los movimientos cada vez que se presentan. El sndrome de Gilles de
la Tourette o enfermedad de los tics consiste en la presencia de mltiples y bizarros tics que se
acompaan, en la misma salva, de la emisin de palabras soeces o coprolalia.
g. Espasmos de torsin: movimiento de rotacin sobre el eje del cuerpo, de tipo tnico que pueden
ocurrir en el cuello (tortcolis espasmdica) y en la pelvis. Cuando el espasmo alcanza a todo el
cuerpo, incluyendo los segmentos anteriormente citados, se habla de espasmo de torsin,
propiamente tal.
- ARGENTE Y LVAREZ. Semiologa mdica. 2da Edicin
- BATES. Gua de exploracin fsica e historia clnica. 10ma Edicin
- FUSTINONI. Semiologa del sistema nervioso. Decimotercera Edicin

- GOIC - CHAMORRO - REYES. Semiologa Mdica. 2da Edicin

- JINICH. Sntomas y signos cardinales de las enfermedades. 6ta Edicin

- SURS. Semiologa Mdica y tcnica exploratoria. 8va Edicin

- WUANI, HERNN. Semiologa mdica.