INTERPRETACION DE TRASTORNOS ACIDO - BASE

Dr. Enrique Portugal Galdos Hospital III Juliaca - EsSalud

Mdico Intensivista RNE 11936 RED ASISTENCIAL JULIACA
Con concentracin srica de menos de tres millonsimas de aqulla del sodio, el hidrgeno
+
que circula libre (H ) es realmente un elemento menor. Frente a estas bajas concentraciones, cada
da se sintetizan 5 a 100 mEq de cido y finalmente filtran hacia el lquido extracelular (LEC) desde
los sitios celulares de produccin. As, en un periodo de 24 horas el LEC es inundado por protones
+
libres (H ) muchos millones de veces mayor que lo normal. Frente a este desafo minuto a minuto
de la homeostasis cido-base, es preciso recordar que las funciones bioqumicas y funcin
orgnica requieren que la acidez ambiente apenas se desve de lo normal. El control de la
homeostasis cido-base se sustenta en la interaccin armoniosa de tres elementos primarios:
produccin de cidos, accin buffer y excrecin de cidos.
+
En condiciones normales, la concentracin de iones hidrgeno [H ] es de 0,000000040
-9
molar, o sea, 40 x10 M o 40 nMol/L. Las dificultades para usar cantidades tan pequeas llevaron
+
a Sorensen a convertir estos nmeros en logaritmos negativos, o sea el pH: pH = -log [H ]. El
+ +
pH y la [H ] varan en forma inversa. A medida que una solucin se acidifica, la [H ] aumenta y el
+
pH cae, mientras que la alcalinizacin se define como una reduccin de la [H ] y aumento del pH.
+
Como es difcil la medicin aislada del H se emplea el buffer HCO3/H2CO3, por medio de la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch, la cual determina el pH, el cual expresa en forma
+
matemtica la concentracin de H :

En esta ecuacin, las variables que determinan el pH son el bicarbonato (HCO3) y el cido
carbnico (H2CO3) y para que el pH sea normal (7,40), es necesario que la relacin bicarbonato /
cido carbnico sea igual a 20 (relacin 20/1). An en casos patolgicos, si se mantiene esta
proporcin el pH ser normal.
Frente a un cambio agudo de uno de estos factores el organismo trata de producir un
cambio paralelo en el otro, para mantener en lo posible la relacin 20/1. A este cambio paralelo se
le denomina disturbio compensatorio. Por mejor que sea la respuesta compensatoria, el pH no
lograr ser compensado hasta el nivel normal, por lo tanto la desviacin del pH indicar cual de los
disturbios es el primario.
La ecuacin de Kasierer-Blacke deriva matemticamente de la de Henderson
Hasselbalch, pero no emplea al cido carbnico como variable, sino la PCO2, que es un dato de
uso clnico corriente. Este tipo de clculo es el que procesa la mquina de gases, ya que mide pH y
CO2, calculando el HCO3.

Valores normales de laboratorio.- Los rangos normales de laboratorio para la presin parcial
arterial de dixido de carbono (PaCO2 o PCO2) estn bien documentados, son universalmente
aceptados y deben ser memorizados. La mayor parte de los laboratorios clnicos consideran dos
desviaciones estndar de la media como rango normal, ya que incluye el 95% de la poblacin
normal.

PROMEDIO VALOR NORMAL RANGO ACEPTABLE UNIDADES

pH 7,40 7,36 7,44 7,30 7,50

PaCO2 40 36 44 30 50 mm Hg

HCO3 24 22 26 20 30 mEq / L

Buffer excess 0 -2 a +2 - 10 a +10 mEq / L

Como se aprecia en el siguiente cuadro, el sistema respiratorio compensa los trastornos
metablicos y la respuesta se produce de inmediato. La acidosis metablica estimula la ventilacin
y la consecutiva disminucin de la PCO2 contribuye a contrarrestar la disminucin primaria del
bicarbonato (HCO3) srico. La alcalosis metablica inhibe la ventilacin y el incremento de la PCO2
equilibra el incremento del HCO3.

DISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIO

Acidosis Metablica HCO3 -------- PCO2

Acidosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3

Alcalosis Metablica HCO3 -------- PCO2

Alcalosis Respiratoria PCO2 -------- HCO3

Los riones compensan los trastornos respiratorios ajustando la reabsorcin del HCO3 y el
consecutivo incremento del bicarbonato srico contrarresta el incremento de la PCO2. La alcalosis
respiratoria inhibe la reabsorcin de HCO3 y la disminucin del HCO3 srico equilibra la
disminucin de la PCO2. La respuesta renal no es inmediata (a diferencia de la respuesta
respiratoria); comienza a desarrollarse a las 6 a 12 horas y requiere hasta 3 das para alcanzar el
mximo. Durante este lapso, el trastorno respiratorio se compensa parcialmente.

Buffer excess (Exceso de Bases EB-).- Es la cantidad de cido o base fuerte, en mEq/L, que
debe agregarse a la sangre para alcanzar el pH 7,40 cuando la PCO2 es de 40 mmHg y a 37 C.
En condiciones normales el EB oscila entre - 2 y + 2 mEq/L. Como esa cifra ser positiva en el
caso de alcalosis metablica y negativa en caso de acidosis metablica, esta determinacin se
denominar alternativamente exceso de bases (en alcalosis metablica) o dficit de bases (en
acidosis metablica).
El exceso de base per se no informa qu cido o base fija es la responsable de un
determinado desequilibrio, por otra parte, puede ser normal en caso de una acumulacin
simultnea de cidos y bases fijas.

Bicarbonato standard (SB).- Es la concentracin plasmtica de bicarbonato de una muestra de

sangre completamente saturada con oxgeno, a 37 C de temperatura y equilibrada a PCO2 de 40
mmHg. Como la presin parcial de CO2 depende de la ventilacin alveolar, las alteraciones del
equilibrio cido-base que dependen primariamente de incrementos o disminuciones de la PCO2, se
definen como trastornos respiratorios, y las respuestas compensatorias se verifican mediante la
funcin renal. Por otro lado, las alteraciones en la concentracin de HCO3, que dependen o no de
la concentracin plasmtica de cidos fijos, se definen como metablicas, y las respuestas
compensatorias se registran en el aparato respiratorio. Para cada valor de pH existe una nica
concentracin de SB.

Anhdrido carbnico total (TCO2).- Es la suma del CO2 disuelto en el plasma, el cido carbnico,
el anin bicarbonato y el CO2 carbamnico (unido a los aminocidos de la Hb).
CO2 Total = CO2 disuelto + H2CO3 + CO2 carbamnico
Los valores normales de CO2 total son de 28 5 mEq / litro de plasma o 62 72 volmenes %.
DIAGNOSTICO ACIDO-BASE.- El estudio cido-base est orientado a determinar la
+
concentracin srica de hidrogeniones [H ] potencial de hidrogeniones (pH) y los factores que
han alterado su valor normal. Una adecuada interpretacin de los resultados de un examen del
estado del equilibrio cido-base, requiere algo ms que la simple evaluacin de las cifras
resultantes:
a) La interpretacin de las cifras obtenidas en el contexto de la historia clnica y el examen
fsico del paciente.
b) El examen crtico de las cifras obtenidas, calculando si respetan los trminos de la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch.
c) El clculo simultneo del anin gap (AG) o brecha de aniones.
d) El conocimiento de las respuestas compensatorias esperables (normales), y su
comparacin con los resultados obtenidos.

Cuando un disturbio cido-base est compensado (respuesta dentro de lo

normal) el pH se mantiene normal y cuando est descompensado el pH est alterado.

Para el clnico que debe decidir cundo instituir medidas de apoyo cardiopulmonar o
intenta estimar la adecuacin homeosttica, pequeas variaciones de los valores normales de
PCO2 arterial y del pH no son, con frecuencia, significativas clnicamente. El juicio teraputico
clnico del mdico entrenado rara vez es influido por variaciones menores en los rangos normales
de la PCO2 y valores de pH.
Es por esta realidad clnica que emergi el concepto de rangos aceptables. Estos
valores amplios aceptables no son intentos para reemplazar los valores normales; ms bien
reconocen que desviaciones menores de la normalidad rara vez tienen significacin teraputica en
el paciente seriamente enfermo. En la aplicacin clnica de la medicin de gases sanguneos, estos
rangos teraputicos aceptables han demostrado que son seguros y prcticos.

DEFINICIONES ACIDO-BASE.- Los trminos usados para describir el pH son acidemia y

+
alcalemia. El sufijo emia se refiere al pH en la sangre. Un sujeto est alcalmico cuando la [H ]
disminuye a menos de 36 mEq/L, lo cual corresponde a valores de ms de 7,44. Un sujeto est
+
acidmico cuando la [H ] aumenta a valores por encima de 44 mEq/L que corresponden a un pH
por debajo de 7.36. Algunos autores han usado el trmino de Eufemia para describir el espectro
+
normal de pH y [H ], o sea 7,36 a 7,44 y 36 a 44 mmol/L.
Las definiciones presentadas contrastan con los trminos acidosis y alcalosis. El sufijo osis se
refiere a los procesos patolgicos que causan acumulacin de cidos o lcalis en los lquidos
corporales. Las acidosis se asocian con la generacin de cidos fijos o una disminucin de la
depuracin pulmonar del acido voltil (cido carbnico). Las alcalosis son causadas por la
acumulacin de bases fijas o por una mayor depuracin pulmonar de cido carbnico.

> 7,44 : Alcalemia

pH = 7,40 0,04
< 7,36 : Acidemia

> 44 : Acidosis respiratoria

PCO2 = 40 4 mm Hg
< 36 : Alcalosis respiratoria

> 26 : Alcalosis metablica

HCO3 = 24 2 mEq mmol
< 22 : Acidosis metablica

Los trminos acidosis y alcalosis no implican nada en cuanto a pH sanguneo; de hecho,

es posible tener una acidosis sin acidificacin de la sangre, o sea, una acidosis sin acidemia. La
independencia de estos dos sucesos podra ocurrir por que la acidosis o alcalosis es leve, con lo
cual el pH se modifica pero todava permanece dentro del espectro normal relativamente amplio.
Cuando la acidosis o alcalosis empeora, el pH puede desplazarse hacia el espectro patolgico de
alcalemia o acidemia. Puede haber combinaciones de procesos patolgicos presentes en forma
simultnea y ejercer efectos anuladores sobre el pH sanguneo.
Por ejemplo, puede haber una acidosis causada por acumulacin de cidos fijos en la sangre, pero
al mismo tiempo un proceso pulmonar patolgico que libera al cuerpo de cantidades excesivas de
cido carbnico voltil. As la combinacin de procesos patolgicos que se anulan puede permitir
que el pH permanezca dentro del espectro normal. Los trminos acidosis y alcalosis siempre se
refieren a procesos patolgicos primarios y no a la apropiada compensacin fisiolgica que
acompaa a estas alteraciones cido base.
La clnica y el proceso fisiopatolgico, orientan para sospechar el tipo de disturbio
presente, pero para hacer un diagnstico de certeza se necesita exmenes de laboratorio: AGA y
electrolitos y otros dosajes.

En todo disturbio cido-base, se debe considerar que existe una alteracin primaria y otra
compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de los lmites normales. La meta de la
compensacin consiste en mantener constante la relacin PCO2 / HCO3 (ecuacin de Kasierer-
Blacke). Cuando se torna anormal uno de los dos componentes, se realizan ajustes para cambiar
el otro componente en la misma direccin. La compensacin limita el cambio del pH srico, pero
no lo impide por completo, es decir: compensacin no es sinnimo de correccin, ya que nunca
logra llevar pH a valores normales, requiere cierto tiempo para su expresin completa y cuando
no es fisiolgica es posible aceptar que nos encontramos ante un trastorno mixto del equilibrio
cido-base. En la ecuacin de Kasierer Blacke el componente respiratorio est perfectamente
definido por el valor de la PCO2 y el componente metablico est representado por el HCO3.
El enfoque de las alteraciones del equilibrio cido-base es un buen ejemplo de un sistema
orientado por reglas porque se usa un conjunto de reglas bien definidas. Para llevar a cabo las
interpretaciones. Estas reglas son series de enunciados Si : Entonces denominadas ALGORITMOS.
El algoritmo es la estructura dominante en la resolucin de problemas clnicos, particularmente en
la interpretacin de las alteraciones del equilibrio cido-base. Esto se asemeja tambin a la lgica
binaria ON : OFF usada por las computadoras.
La interpretacin del estado cido-base es un tema que Alexander Pope describi con
descarnada precisin: un saber insuficiente es peligroso.
En los resultados del Anlisis de Gases Arteriales (AGA), si existen alteraciones cido-
base, como ha sido sealado, habr un disturbio primario y otro compensatorio. Para tipificarlos
basta con definir la alteracin del CO2 y del HCO3, y el que tenga el mismo disturbio que el
pH, ser el disturbio primario, lo que constituye el primer paso en toda interpretacin.
Si la PCO2 aumenta, el bicarbonato aumentar en forma compensatoria y viceversa.
Cuando se maneja cifras como una PCO2 que aument hasta 60 mmHg, sabemos que el HCO3
aumentar, siendo necesario precisar hasta cunto.
Para establecer estos cambios se puede hacer uso de tres reglas de interpretacin, mediante las
cuales podemos establecer:
a) Cronicidad de los disturbios respiratorios.
b) Presencia o exclusin de disturbios cido-base mixtos.

REGLA I (DETERMINACIN DEL PH CALCULADO)

PCO2 pH
1 mm Hg -------- 0,008
Agudo
1 mm Hg -------- 0,008

Crnico 1 mm Hg -------- 0,003

(> 72 hs) 1 mm Hg -------- 0,003
 La relacin entre la PCO2 (PaCO2) y el pH demuestra que si se acepta una PCO2 basal de
40 mmHg y un pH de 7,40 un aumento sbito de 1 mmHg en la PCO2 producir una disminucin
del pH de 0,008 unidades y una disminucin aguda de 1 mmHg en la PCO2 provocar un aumento
del pH en 0,008 unidades. Esta relacin permite pronosticar el pH que corresponde a un valor
dado de la PCO2; es decir, el pH calculado (respuesta esperada o normal) si la nica alteracin es
el componente respiratorio (cambio de la PCO2).
Cambios importantes en la PCO2, con cambios importantes en el pH, indican disturbio
respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en la PCO2 con poca repercusin en el pH,
indican un disturbio crnico.
Tomando en cuenta que la PCO2 normal es 40 mmHg:

Ejemplo 1.- Si el AGA de un paciente reporta una PCO2 = 60 mmHg; entonces la PCO2 ha
aumentado en 20 mmHg (60 40). Si, en los disturbios agudos, por cada 1 mmHg de
aumento de la PCO2 el pH disminuye 0,008 el pH calculado (esperado) ser igual a:
pH calculado = pH normal (20 x 0,008)
pH calculado = 7,40 0,16
pH calculado = 7,24

Ejemplo 2.- Si la retencin de CO2 fuera crnica y la PCO2 = 60 mmHg, la PCO2 ha aumentado 20
mmHg (60 40 = 20) y, en el disturbio crnico, por cada 1 mmHg que aumenta la
PCO2, el pH disminuye 0,003 por lo que, en tal caso, el pH calculado ser:
pH calculado = pH normal (20 x 0,003)
pH calculado = 7,40 0,06
pH calculado = 7,34

Entonces a una PCO2 de 60mmHg le corresponde un pH de 7,24, en el proceso agudo, y 7,34 en

el disturbio crnico (deber comparar el pH calculado con el pH medido por la mquina para
arribar a una u otra conclusin).

La relacin entre el cambio de la PCO2 y el cambio de pH (Regla I) tambin se puede usar

para identificar un trastorno metablico asociado o una respuesta compensatoria incompleta, as:

En la acidosis respiratoria aguda no compensada el pH cambia 0,008 unidades por cada cambio
de 1 mmHg de la PCO2. En la acidosis respiratoria crnica no compensada el pH cambia 0,003
unidades por cada cambio de 1 mmHg de la PCO2.

En la alcalosis respiratoria aguda no compensada el cambio en pH / PCO2 es el mismo que en la

acidosis respiratoria aguda (0,008). En la acidosis respiratoria crnica compensada el pH srico
cambia 0,003 unidades por cada cambio de 1 mmHg de la PCO2. En consecuencia:

ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Cambios pH / PCO2 Trastorno
Por encima de 0,008 Acidosis metablica asociada
Acidosis respiratoria parcial
De 0,003 a 0,008
mente compensada
Por debajo de 0,003 Alcalosis metablica asociada
Cambios pH / PCO2 Trastorno
Por encima de 0,008 Alcalosis metablica asociada
Acidosis respiratoria parcial
De 0,003 a 0,008
mente compensada
Por debajo de 0,003 Acidosis metablica asociada

La Regla / tambin es til para estimar el dficit o exceso de bases; para lo cual se debe
determinar la diferencia entre el pH medido por la mquina y el calculado con esta regla.
Correr el punto decimal dos lugares hacia la derecha y multiplicar por dos tercios:
 Ej.- pH = 7,04 CO2 = 76 ( [26 x 0.08] / 10 = 0,208 ) pH calculado = 7,19
Dficit de base = 7,19 7,04 = 0,15 15 X /3 = 10 mEq / L
Exceso de bases: pH medido mayor que el previsto.
Dficit de bases: pH medido menor que el previsto.

REGLA II (CLCULO DEL HCO3 COMPENSATORIO, EN DISTURBIOS RESPIRATORIOS)

PCO2 HCO3
Cada incremento de 10 mm Hg incrementa 1 2 mEq / L
Agudo
Cada disminucin de 10 mm Hg disminuye 2 3 mEq / L

Crnico Cada incremento de 10 mm Hg incrementa 3 4 mEq / L

(> 72 hs) Cada disminucin de 10 mm Hg disminuye 5 6 mEq / L

Esta regla debe emplearse en todos los casos de trastornos respiratorios primarios,
para descubrir disturbios metablicos aadidos o mixtos.

Ejemplo 1.- pH = 7,35; PCO2 = 60 mmHg; HCO3 = 30 mmol; se busca el trastorno primario:
pH = Acidemia
PCO2 = Acidosis respiratoria ACIDOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA
HCO3 = Alcalosis metablica

Aplicando la Regla I se determina el pH calculado para discernir si el trastorno es agudo o crnico:

pH calculado = 7,40 (20 x 0,003) = 7,34, obviamente se trata de un disturbio crnico, ya que el
pH calculado es similar al pH medido.
Por tratarse de un disturbio respiratorio (acidosis respiratoria descompensada) se procede a
calcular el bicarbonato compensatorio que corresponde a 60 mmHg de PCO2 (Regla II).
En este disturbio respiratorio crnico, la PCO2 subi 20 mmHg por encima de su valor normal (60
40), considerando que, en tal caso, por cada incremento de 10 mmHg de la PCO2 el HCO3 debe
subir 3 a 4 mEq/L, la respuesta compensatoria debe de estar entre 24 mEq/L (valor normal del
bicarbonato) ms 6 o ms 8 mEq/L. Ello significa que si el bicarbonato medido se encuentra entre
30 y 32 mEq/L (lmite de compensacin calculado: 24+6 y 24+8) no hay disturbio mixto. Si el
bicarbonato medido es menor de 30 mEq/L habr concurrentemente acidosis metablica y si es
mayor de 32 mEq/L habr alcalosis metablica, constituyendo en ambas posibilidades un disturbio
cido-base mixto.
En el presente ejemplo el HCO3 medido (30 mmHg) est dentro del rango de respuesta esperada
(30 a 32) por lo que se trata de un trastorno simple, identificado como Acidosis Respiratoria
Descompensada (crnica) y corresponde a un paciente con EPOC.
Como la PCO2 aument en 20 mEq se espera que el HCO3 aumente de 6 a 8 mEq.
HCO3 calculado = 24 + 6 = 30 mEq/L hasta 24 + 8 = 32 mEq/L

Ejemplo 2.- pH = 7,50 ; PCO2 = 20 mmHg ; HCO3 = 13 ; se busca el trastorno primario:

pH = Alcalemia
PCO2 = Alcalosis respiratoria ALCALOSIS RESPIRATORIA DESCOMPENSADA
HCO3 = Acidosis metablica
Ya que hubo un cambio importante de PCO2 (20 mmHg) con un cambio importante en el pH (7,50)
respecto de sus valores normales (40 mmHg y 7,40 respectivamente) concluimos de que se trata
de un trastorno agudo (razonamiento que equivale a aplicar la Regla I ).
Tratndose de un disturbio respiratorio primario ahora recurrimos a la Regla II para calcular el
HCO3 compensatorio: si por cada 10 mmHg que disminuye la PCO2, el HCO3 debe disminuir
compensatoriamente 2 a 3 mEq y en el presente caso la PCO2 baj 20 mmHg.
Bicarbonato calculado = 24 + (-4) 20 mEq hasta 24 +(-6) = 18 mEq.
El bicarbonato medido es 13 mEq, es decir, es menor que el calculado (18 a 20), por lo tanto existe
un dficit de bicarbonato, lo que se denomina acidosis metablica.
Por tanto, el diagnstico del ejemplo 2 es: alcalosis respiratoria + acidosis metablica
descompensada (se trata de un disturbio cido-base mixto).

REGLA III (CLCULO DEL PCO2 COMPENSATORIO EN DISTURBIOS METABLICOS)

Acidosis metablica:
PCO2 = [ (HCO3 x 1,5) + 8 ] 2

El clculo de PCO2 compensatorio frente a la acidosis metablica, se cumple bastante bien. El

pulmn necesita aproximadamente 4 horas para cumplir frente a la demanda metablica. Es
un factor muy importante para compensar dicho disturbio.

Alcalosis Metablica:
El clculo de PCO2 compensatorio frente a la alcalosis metablica, no es tan preciso; por que
la depresin respiratoria es variable.
Existen 2 frmulas, su uso depende de la severidad del trastorno:

Casos leves - moderados PCO2 = [ (HCO3 x 0,9) + 15 ] 2

Casos severos
PCO2 = [ (HCO3 x 0,9) + 9 ] 2

Cuando se diagnostica un disturbio metablico primario (acidosis o alcalosis) se recurre a la Regla

III para establecer si se est frente a un disturbio simple o mixto.

Ejemplo.- pH = 7,21; PCO2 = 30 mmHg ; HCO3 = 10; se busca el trastorno primario:

pH = Acidemia
PCO2 = Alcalosis respiratoria ACIDOSIS METABOLICA DESCOMPENSADA
HCO3 = Acidosis metablica
PCO2 compensatorio = [ (10 x 1,5) +8 ] 2
PCO2 compensatorio = 23 2
La PCO2 medida (30 mmHg) es mayor que la que corresponde a la respuesta compensatoria
normal (rango de 21 a 25 mmHg) por lo que el diagnstico es:
Acidosis metablica + acidosis respiratoria descompensada
EL DISTURBIO PRIMARIO TAMBIN SE PUEDE IDENTIFICAR INMEDIATAMENTE DE OTRA MANERA:

Reglas Generales: Si el pH y la PCO2 se desvan en igual sentido (o la PCO2

permanece normal) el disturbio primario es metablico. De lo que se desprende:

Si el pH y la PCO2 se desvan en diferente sentido el disturbio primario es respiratorio.

Existe un trastorno mixto (respiratorio-metablico) si el pH es normal y la PCO2 es anormal
Estas reglas generales se entienden mejor cuando apreciamos en una tabla integrada la
respuesta compensatoria que corresponde (recprocamente) a cada disturbio.

DISTURBIO
PRIMARIO SECUNDARIO
Metablico
HCO3 PCO2

ACIDOSIS ALCALOSIS

ALCALOSIS ACIDOSIS
HCO3 PCO2
Respiratorio
SECUNDARIO PRIMARIO

Se objetiva que la acidosis metablica se compensa con el desarrollo de alcalosis respiratoria, y

viceversa. As mismo, la alcalosis metablica se compensa con acidosis respiratoria y la acidosis
respiratoria se compensa con alcalosis metablica.

Aplicando deductivamente las llamadas tres reglas generales, en el prximo cuadro se

logra simplificar su aplicacin:

PCO2 o normal ACIDOSIS METABOLICA

pH
PCO2 Acidosis Respiratoria

PCO2 o normal ALCALOSIS METABOLICA

pH
PCO2 Alcalosis Respiratoria

PCO2 ACIDOSIS RESPIRATORIA + ALCALOSIS METABOLICA

pH PCO2 ALCALOSIS RESPIRATORIA + ACIDOSIS METABOLICA
normal PCO2 normal NORMAL,
ACIDOSIS METABOLICA + ALCALOSIS METABOLICA

Una vez identificado el disturbio primario mediante las llamadas reglas generales (con la
ventaja de que la mquina procesadora de AGA mide pH y PCO2) o estableciendo la alteracin del
CO2 y del HCO3, ya que el que tenga el mismo disturbio que el pH ser el disturbio primario
(en cuyo caso no se podr interpretar AGAs con valor normal de pH, CO2 o HCO3), se debe recurrir
a la Regla II, si el disturbio primario es respiratorio, o la Regla III, si el disturbio primario es
metablico; con el fin de ver si se trata de un trastorno cido-base simple o mixto (identificado,
en este ltimo caso, el trastorno acompaante).
ANION GAP (Anin Restante).- Las acidosis metablicas pueden producirse por acumulacin de
un cido no voltil o por prdida de bicarbonato. Un dato clave para distinguir entre estos
mecanismos y centrar el enfoque diagnstico a nivel clnico, lo constituye el clculo del anin gap
o hueco aninico; el que se efecta restando al valor del catin ms abundante, el sodio, la suma
de los valores de los aniones ms abundantes, cloro y bicarbonato. Por lo tanto:
Anin GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 8 a 12 mEq/L
El anin gap representa el valor de los aniones no medidos en las determinaciones clnicas
habituales, pero que equilibran esa diferencia entre cargas positivas y negativas. Dado que los
cationes medidos normalmente exceden a los aniones medibles de rutina, el laboratorio clnico
crea una aparente brecha aninica.
Los aniones no dosados de rutina son: albmina, fosfato, sulfato y cidos orgnicos
(cido lctico, cido pirvico, cido acetoactico, cido 3--hidroxibutrico y cido rico).
+
El agregado de un cido fijo al plasma (compuesto por H ms un anin no determinado)
simultneamente destruye bicarbonato a medida que el protn se combina con la base formando
CO2 y agua.
AninH+ + CO3HNa AninNa+ + CO3H2 CO2 + H2O
En esta reaccin se ha producido una disminucin del bicarbonato plasmtico para tamponar el
-
cido aportado. El descenso del HCO3 es, en lneas generales, paralelo al aumento del anin no
medido. Por lo tanto, el anin gap, en esta situacin estar elevado, tratndose de una acidosis
metablica con anin gap elevado.
+
Sodio (Na )
NORMAL ACIDOSIS A-G ACIDOSIS A-G
NORMAL ALTO

A-GAP 10 A-GAP 10 A-GAP 10

LACTATO
HCO3 10
HCO3
15
25 HCO3
15
Sodio (Na)

Sodio (Na)

Sodio (Na)
140

140

140

Cloro
115

Cloro Cloro
105 105

Acidosis hiperclormica Acidosis lctica

Por el contrario, si el cido aportado al organismo fuera HCl, como ocurrira en una
acidosis tubular renal o tratamiento con acetazolamida, los protones agregados destruyen el
bicarbonato y este ltimo ser reemplazado por cloro:
HCl + CO3HNa ClNa + CO3H2 CO2 + H2O
- -
En esta reaccin tambin se produce un consume de HCO3 , pero es reemplazado por cloro (Cl ).
Estas acidosis clorhdricas no alteran en forma significativa la brecha aninica ya que la
disminucin de la concentracin de bicarbonato es contrabalanceada por un aumento de la
concentracin de cloro. Por lo tanto, el clculo del anin gap ser normal y se conocer como
acidosis metablica con anin gap normal (anteriormente denominada acidosis metablica
hiperclormica).
Esta causa de acidosis (aporte de HCl) es poco comn en la clnica, al contrario de las
frecuentes acidosis por prdida de bicarbonato (diarreas, fstulas digestivas). Cuando la causa de
-
la acidosis es una prdida de bicarbonato, tambin se produce una reposicin de ste con Cl , pues
el rin reabsorbe activamente ClNa para mantener el volumen circulante adecuado.
El agregado de cualquier otro cido que no sea cido clorhdrico hace que el anin gap
aumente. Por ejemplo, el agregado de cido lctico causa destruccin de bicarbonato y es
reemplazado por el anin lactato, por lo comn no medido. As, lactato de sodio reemplaza al
bicarbonato de sodio y el anin gap aumenta ya que la disminucin de la concentracin de
bicarbonato no es anulada por un cambio similar en la concentracin de cloro.

OTROS FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL ANION GAP.- La mayor parte de los aniones
sricos no medidos son protenas plasmticas; por lo tanto, una albmina srica baja puede reducir
el anin gap. Otra causa de disminucin son las paraprotenas anormales (que tienen una carga
+ ++ ++
neta positiva), el incremento de los cationes no medidos (K , Mg y Ca ).

Hipoalbuminemia.- Probablemente es la causa ms comn de disminucin del anin gap (brecha

o hueco aninico) en pacientes en estado crtico. La albmina srica conforma alrededor de la
mitad (11 mEq/L) de la equivalencia aninica total del pool aninico no medido, que es de 23
mEq/L. En consecuencia, una disminucin del 50% de la albmina srica ocasiona una
disminucin del 25% en la equivalencia aninica total, suponiendo valores normales de electrolitos
sricos. Por tanto, un anin restante de 12 mEq/L se debe corregir a 17 a 18 mEq/L cuando la
albmina srica tiene valores equivalentes a la mitad de lo normal.

Hiponatremia.- Es otra causa comn de disminucin del anin gap, pero el mecanismo no est
claro. Como la mayor parte de las causas de hiponatremia implican sobrecarga hdrica, el agua
libre adicional reduce el cloruro srico tanto como el sodio.

Trastornos metablicos mixtos.- Estos disturbios se pueden identificar usando la relacin entre
el incremento del anin gap y la disminucin del bicarbonato srico. Esta relacin entre el
exceso del anin gap y el dficit de bicarbonato, a veces, se denomina gap-gap.
La resta del anin gap medido del anin gap normal (12 mEq) se le denomina delta anin gap
(AG). Restando el bicarbonato normal (24 mEq) del bicarbonato medido se encuentra el delta
bicarbonato (HCO3), o sea, el dficit de HCO3.

Si AG = HCO3 ACIDOSIS METABOLICA CON ALTO PURO.

Si AG > HCO3 ACIDOSIS METABOLICA + ALCALOSIS METABOLICA.
Si AG < HCO3 ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP NORMAL + ACIDOSIS
METABOLICA CON ANION GAP ALTO.
Si AG HCO3 = 1 Acidosis metablica anin gap alto (lctica).
Si AG HCO3 = 0 Acidosis metablica anin gap normal (hiperclormica).
Si AG HCO3 = 0,5 Acidosis con AG alto + Acidosis con AG normal.

En general, el incremento del anin gap excede a la disminucin registrada en la concentracin do

- -
HCO3 . As, la relacin entre esos cambios (AG / HCO3 ) es normalmente entre 1 y 2 en el caso
de las acidosis metablicas por acumulacin de cidos fijos o con anin gap elevado. Ello resulta
del hecho de que el bicarbonato extracelular es el primer amortiguador ante el ingreso o la
generacin de una determinada carga cida. Slo con el transcurso de las horas o los das, la
capacidad amortiguadora de los buffers intracelulares alcanza a desplegar toda su gran potencia.
 Cuando el valor de esta relacin es < 1:1 sugiere la presencia combinada de acidosis
metablica por anin gap elevado y por prdida de bicarbonato. Un valor > 2:1 sugiere que el
bicarbonato inicial era mayor que el normal, poniendo as en evidencia la probable preexistencia de
alcalosis metablica concomitante. En caso de la alcalosis metablica severa tambin puede
encontrarse aumentado el anin gap por aumento en la concentracin de albmina por la
deplesin del volumen celular que acompaa a la alcalosis metablica; por incremento de las
cargas negativas de la albmina a ese nivel de pH; y por aumento de cido lctico inducido por la
alcalosis (siendo todos aniones no medidos).
El tratamiento de la cetoacidosis diabtica modifica la relacin AG / HCO3 y se la debe
monitorizar en lugar del bicarbonato srico. Durante el tratamiento con insulina y soluciones
intravenosas, el anin gap comienza a disminuir (al igual que la relacin delta-delta) pero el
bicarbonato permanece bajo debido al efecto de dilucin que ocasionan las soluciones
intravenosas. En consecuencia, quien lleva a cabo el seguimiento del bicarbonato, se ver inducido
a creer que el tratamiento es inadecuado. Sin embargo, una relacin delta-delta decreciente indica
que la acidosis se est modificando de una brecha alta a una baja, y que las cetonas se estn
eliminando.
+ + -
Anin gap urinario.- se calcula mediante la frmula Anin gap urinario = (Na + K ) Cl
En personas sanas, el calor normal de esta ecuacin es positivo o cercano a cero. En cambio, en
+ -
condiciones de acidosis metablica, la excrecin de NH4 (y de Cl para mantener la
electroneutralidad) aumenta, siempre que los mecanismos de acidificacin estn intactos. Esto
determina valores de anin gap urinario que vara entre -20 y -50, gracias al incremento en la
-
excrecin de Cl .
En el caso de acidosis metablica por insuficiencia renal y ciertos casos de acidosis tubular
+ +
renal, en las que se disminuye la eliminacin de NH4 e H , el anin gap urinario mantiene su valor
- +
positivo normal, ya que no se produce incremento en la eliminacin de Cl ni NH4 .