Asma bronquial en nios

Dr. Carlos Ubilla P.

Profesor Asociado
Universidad de Chile
cubilla@med.uchile.cl

Mayo 2015
 Asma bronquial en nios:

Objetivos y contenidos

Definicin
Epidemiologa
Diagnstico
Evaluacin del control
Tratamiento

2
Minsal 2011 GINA 2015
 Definicin de asma (GINA 2015)

Asma es una enfermedad heterognea, que generalmente se

caracterizada por una inflamacin crnica de la va area.

Est definida por la historia de sntomas respiratorios como sibilancias,

dificultad respiratoria, opresin torcica y tos que vara en intensidad
junto con limitacin variable del flujo areo espiratorio.

GINA 2014
Epidemiologa del asma
300 millones de asmticos en el mundo

Prevalencia en aumento en muchos pases, especialmente en pases en

desarrollo

Gran variacin de la prevalencia, 2 a 16 %

El asma es principal causa de ausencia al colegio y al trabajo.

Existe una alteracin significativa de la calidad de vida

 Prevalencia de asma en nios 13-14 aos

Global
GINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by Initiative for Asthma
R Beasley Global Initiative for Asthma
anges in the Prevalence of Diagnosed Asthma and Asthma Symptoms
over Time in Children and Young Adults

New insights into the natural history of asthma Primary

prevention on the horizon
 Asma en nios
Algunos datos en Chile.

8
46 %
58 %
 Asma bronquial (Chile)
ISAAC-Chile
Prevalencia actual de sibilancias (ltimos 12 meses)
6 a 7 aos 18 %
13 a 14 aos 15 %
11
Cambios estructurales en Asma
(Remodelacin)

Fibrosis subepitelial
Aumento msculo liso va area
Aumento de vasos sanguneos en pared va
area
Hipersecrecin de mucus
 Definiciones

Severidad
Dificultad para lograr el control del Asma con el
tratamiento.

Depende de:
Fenotipo subyacente
Factores ambientales
Comorbilidades

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 Componentes de la
severidad del Asma
Grado de control
Nivel de tratamiento
Respuesta tratamiento
Riesgo futuro

14
 Definiciones

Control

Situacin en que diversas manifestaciones del asma han sido

removidas por el tratamiento.

Evala el estado del asma en respuesta tratamiento actual.

15
 Control de sntomas y riesgo futuro

Empeoramiento inestabilidad
Exacerbaciones
Disminucin funcin pulmonar
Efectos adversos

Riesgo
futuro
Control
de
sntomas
Sntomas
Actividad
Terapia de rescate

16
DIAGNSTICO
El diagnstico de asma en el nio y adolescente es
fundamentalmente clnico:
Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes de asma (diagnstico
clnico): sntomas episdicos de obstruccin del flujo areo.

Demostracin de obstruccin al flujo areo y/o modificacin significativa (>= 12 %

VEF1) con broncodilatadores.

Medir reactividad bronquial

Evaluar condicin alrgica, para identificar factores de riego

Exclusin de otros diagnsticos (diagnstico diferencial).

18
 Trazados espiromtricos tpicos:
Volumen Flujo
Normal

FEV1
Asma
(despus BD)
Normal
Asma
(previo BD) Asma
(despus BD)

Asma
(previo BD)

1 2 3 4 5 Volumen
Tiempo (segundos)
Nota: Cada FEV1 representa el ms alto
de tres medidas reproducibles

GINA 2015 Global Initiative for Asthma

 Evaluacin de la severidad del asma

Como?
La severidad del asma es evaluada retrospectivamente por la intensidad del
tratamiento requerido para llegar al control de sntomas y exacerbaciones.

Cuando?
Evaluar la severidad del asma despus que el paciente ha estado con tratamiento
controlador por varios meses.
La severidad no es esttica puede cambiar a los largo de los meses o aos.

Categoras de severidad de asma

Asma leve: bien controlada con escaln 1 o 2
Asma moderada: bien controlada con escaln 3
Asma severa: requiere escaln 4/5

GINA 2014
 Evaluacin del asma
1. El control del asma (control de sntomas y riesgo futuro)
Evaluar control de los sntomas durante los ltimos 4 semanas
Identificar factores de riesgo para exacerbaciones, limitacin fija al flujo areo,
efectos secundarios
Medir funcin pulmonar (Al diagnstico, 3 a 6 meses de iniciada la terapia)

2. Problemas con el tratamiento

Verificar tcnica de inhalacin, adherencia y efectos secundarios
Tiene el paciente un plan de accin escrito asma?
Cules son las actitudes del paciente sobre el asma?

3. Evaluar comorbilidades
Rinosinusitis, obesidad, apnea obstructiva, depresin, ansiedad

GINA 2015, Box 2-1

 Evaluacin del control del asma (GINA 2015)

A. Control de sntomas Niveles de control de sntomas

Bien Parcialmente No controlado
En las ltimas 4 semanas el paciente tiene: controlado controlado
Sntomas diurnos de asma ms que dos veces a
la semana? Si No
Despierta en la noche por asma? Si No
Ninguna de 1-2 de
Necesita medic. aliviador ms de dos 3-4 de estas
estas estas
veces por semana? Si No
Limitacin actividades por el asma? Si No

B. Factores de riesgo de malos resultados

Evalu factores de riesgo al diagnstico y peridicamente
Mida VEF1 al iniciar el tratamiento, luego de 3 a 6 meses de tratamiento y luego
peridicamente de acuerdo a la evaluacin de riesgo.
EVALUE RIESGOS DEL PACIENTE PARA:
Exacerbaciones
Limitacin fija al flujo areo
Efectos secundarios de la terapia
GINA 2015 Global Initiative for Asthma
 Factores que estn asociados con riesgo aumentado
de eventos futuros

Pobre control clnico

Frecuentes exacerbaciones en el ltimo ao
Hospitalizacines previa
VEF 1 bajo
Altas dosis de terapia

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Factores claves en el control del asma a largo plazo

Control de
Evaluacin y
factores
monitoreo
agravantes

Educacin y Terapia
automanejo farmacolgica
Objetivos del manejo del asma
Los objetivos del manejo del asma a largo plazo son:

1. Control de los sntomas: Para asegurar el buen control de los sntomas

y mantener un nivel de actividad normal.
2. Reduccin de riesgo: Para minimizar riesgo de exacerbaciones futuras,
limitacin fija del flujo areo y efectos colaterales de la medicacin.

Para alcanzar estos objetivos se requiere una alianza entre el paciente

y el personal de salud.
Pregunte al paciente acerca de sus propios objetivos acerca del asma
Son esenciales buenas estrategias de comunicacin.
Considere el sistema de salud, medicacin disponible, preferencias
culturales y personales y nivel educativo para seguir las indicaciones
mdicas.

GINA 2014
 Manejo farmacolgico escalonado
Diagnstico
Control de sntomas & factores de riesgo
(incluyendo funcin pulmonar)
Tcnica de inhalacin & adherencia
Preferencias del paciente

Sntomas
Exacerbaciones
Efectos Medicamentos para el asma
secundarios
Estrategias no farmacolgicas
Satisfaccin del
paciente Factores de riesgo modificables
Funcin pulmonar

Paso 5

Paso 4

Paso 3 Referir
Terapia Paso 1 Paso 2
Controladora
para
de eleccin terapia
Media/alta
aditiva
CI/LABA
Dosis Baja Ej.
Dosis baja de CI CI/LABA* anti-IgE

Otras opciones

beta2-agonista segn necesidad (SABA) beta2-agonista segn necesidad o

Aliviador
dosis baja CI/formoterol**

GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)

 Caractersticas ideales de un corticoide
inhalado
Alta actividad local
Alto depsito pulmonar
Larga permanencia en pulmn

Mnimos efectos adversos sistmicos

Baja biodisponibilidad oral
Alta afinidad por protena
Alto clearence de circulacin sistmica
 Corticoides inhaldos
Curva dosis respuesta

LLEGA A UN PLATEAU
POCA MEJORIA AL
DOSIS

29
 Asma de difcil control
Definicin operativa:
Sntomas persistentes y/o exacerbaciones frecuentes luego de
dosis mxima de terapia convencional (escala 4 GINA)

Prerrequisitos:
Confirmar el diagnstico de Asma
Considerar diagnostico diferencial
Identificar comorbilidades y factores exacerbantes
Asegurar el tratamiento adecuado y su correcto cumplimiento

30
 Ejemplo de plan de accin
para mantener el control del
Asma
TCNICA
1.Agitar el inhalador
2.Remover la tapa
3.Colocar inhalador en el
espaciador
4.Exhalar completamente
5.Poner espaciador en la boca
6.Apretar inhalador
7.Inspirar lentamente y luego
contener el aire
8.Repetir pasos
9.Enjuagarse la boca
Estrategias para Evitar Alergenos y Contaminantes Comunes
Factores a evitar que mejoran el control del asma y reducen la necesidad de
medicamentos:

Humo tabaco: Evitar el contacto con el humo de cigarrillo. Los pacientes o familiares no deben
de fumar.

caros en el polvo casero: lavar sabanas y frazadas semanalmente con agua caliente y secar al sol
o en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertores especiales. Reemplazar
las alfombras por piso, (Si fuera posible utilizar aspiradoras con filtro). Utilizar acaricidas.

Animales domsticos con pelaje: Remover al animal del hogar, o por lo menos de los
dormitorios. Lavar frecuentemente a la mascota.

Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar
insecticidas.

Plenes exteriores: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitar salir cuando existe
mayor concentracin del polen.

Hongos intradomiciliarios: reducir la humedad en las casas, limpie cualquier rea hmeda
frecuentemente.
 Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides
inhalados. Adultos y adolescentes (12 aos)
Corticoesteroides inhalatorios Dosis total diaria (mcg)
Baja Mediana Alta

Beclometasona dipropionato (CFC) 200500 >5001000 >1000

Beclometasona dipropionato (HFA) 100200 >200400 >400
Budesonida (DPI) 200400 >400800 >800
Ciclesonida (HFA) 80160 >160320 >320
Fluticasona propionato (DPI or HFA) 100250 >250500 >500
Mometasona furoato 110220 >220440 >440

Esta no es una Tabla de equivalencias. Es una estimacin clnica de comparacin

La mayora de los efectos clnicos de los ICS se ven a dosis bajas
Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayora de los ICS son aquellas que, con
uso prolongado, estn asociadas con riesgo de efectos colaterales sistmicos

GINA 2014, Box 3-6 (1/2)

Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides inhalados
Nios 611 aos de edad
Corticoesteroides inhalados Dosis total diaria (mcg)
Baja Mediana Alta
Beclometasona dipropionato (CFC) 100200 >200400 >400
Beclometasona dipropionato (HFA) 50100 >100200 >200
Budesonida (DPI) 100200 >200400 >400
Budesonida (nebules) 250500 >5001000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80 >80160 >160
Fluticasona propionate (DPI) 100200 >200400 >400
Fluticasona propionate (HFA) 100200 >200500 >500
Mometasona furoate 110 220<440 440

GINA 2014, Box 3-6 (2/2)