LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : TAHUN :
Puskesmas :
Kecamatan :

Vaksinasi Campak
Alamat Lengkap Umur/ Seks Tanggal Timbul Tgl Ambil Spesimen
No Epid Sebelum Sakit Diberi
Nama Anak Nama Ortu
Kasus/KLB Tdk/Tdk Vit A Y/T
Dusun, Desa/Kel RW/RT L P Brp kali Demam Rash Darah Urine
Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Periode KLB : Tgl .s/d tgl ..,

Penjelasan : Kolom 16 : Y=Ya , T=Tidak
Kolom 17 : H=Hidup , M=Mati

_____________
 Format : C1 [Rutin / KLB]
AN KASUS CAMPAK

Kabupaten : Sumedang
Provinsi : Jawa Barat

Klasifikasi Final
Keadaan
Campak
Akhir
(H/M) Rubella
Lab Epid Klinis
15 16 17 18 19

..,..200

_____________________________