Nama : Nn.

F
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Belum Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Soreang
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal Masuk : 14 Desember 2016

I. KELUHAN UTAMA:
Bnjolan di Payudara Kanan
Anamnesa:
Os mengatakan Benjolan dipayudara kanan bagian atas puting sebelah kiri 3 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Benjolan awalnya sebesar melinjo dan tidak membesar sampai
sekarang. Os mengatakan benjolan tidak nyeri. Os menyangkal adanya borok, bengkak,
kemerahan, puting masuk kedalam, keluar cairan dari puting dan benjolan diketiak. Os
menyangkal adanya sesak nafas, kulit menjadi kuning, pembesaran diperut kanan atas, nyeri
tulang belakang, pusing, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran, pingsan, mual dan
muntah. Os menyangkal adanya benjolan disebelahnya.
Orangtua os menyangkal ada benjolan sejak lahir. Os menyangkal adanya demam,
batuk lebih 3 minggu, keringat pada malam hari, penurunan berat badan, pengobatan lebih
dari 6 bulan, saudara yang mendapatkan pengobatan lebih dari 6 bulan. Os menyangkal
terbentur/ jatuh. Os menyangkal adanya benjolan diatas bahu.
Os mengatakan ibunya pernah mengalami benjolan sejak SMA tetapi benjolannya
menghilang. Os mengatakan menstruasi pertama umur 12 tahun. Os menyangkal mendapat
terapi radiasi. Os menyangkal merokok, minum alkohol.

II. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital :
Tekanan darah: 120/80 mmhg
Nadi: 92/menit
pernafasan: 20/menit
Suhu: 36,5 C
Warna kulit : Sawo matang
Kepala : Benjolan (-), GCS 15
Mata : Sklera icterik (-/-), Conjungtiva anemis (-/-)
 Pupil : Bulat, isokor
Reflex cahaya : (+/+)
Hidung : Deviasi (-), sekret(-/-)
Telinga : Simetris, sekret (-/-)
Mulut/ Lidah : Mukosa lembab, hiperemis (-),tifoid tounge (-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat
Dada Thoraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : S1,S2 murni reguer, gallop (-), murmur (-)
Paru-paru : VBS kanan = kiri, Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, nyeri tekan(-), nyeri lepas(-)
Vertebra : ketuk vertebra (+)
Hati : Tidak teraba Limfa: tidak teraba
Genital eksterna : Tidak ada kelainan
Tangan : Deformitas (-/-), acral hangat, crt <2 detik
Kaki : Acral hangat, deformitas (-/-)
Motorik :5 5
5 5
III. STATUS LOKALIS:
a/r mammae sinistra : Tidak ada kelainan
a/r mammae dextra :

Inspeksi : Simetris, hiperemis (-), peaude orange (-), retraksi puting (-)
Palpasi : Teraba massa pada bagian atas puting, konsistensi kenyal, terpiksir,
batas tegas, dengan ukuran 221 cm, nyeri tekan (-).
IV. USULAN PEMERIKSAAN:
USG
FNAB (fine neddle aspiration)
V. DIAGNOSIS BANDING:
Tumor mammae dextra T2N0M0 suspect malignant
Tumor mammae dextra suspect benign
VI. DIAGNOSIS KERJA
Tumor mammae dextra suspect benign
VII. TERAPI
FNAB (fine neddle aspiration)
Rujuk kedokter bedah onkologi