Sndrome hiperosmolar hiperglucmico

Fisiopatologa

El SHH se caracteriza por un aumento extremo de la glucemia e

hiperosmolaridad sin cetosis significativa. Este desequilibrio metablico es el
resultado de factores sinrgicos que incluyen la deficiencia de insulina, el
aumento de hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol, y
hormona de crecimiento).

La hiperglucemia es consecuencia del aumento de la gluconeognesis

heptica, la conversin acelerada del glucgeno a glucosa (glucogenlisis) y la
utilizacin inadecuada de la glucosa por los tejidos, especialmente el msculo.

Se produce un gradiente osmolar que extrae el agua de las clulas, la

filtracin glomerular aumenta, causando glucosuria y diuresis osmtica. La
glucosuria inicial previene el desarrollo de hiperglucemia intensa, pero la
diuresis osmtica continua produce hipovolemia que reduce la filtracin
glomerular y empeora la hiperglucemia.

En el SHH hay mayor concentracin de insulina heptica y circulante, as como

valores menores de glucagn que en los pacientes con cetoacidosis. La mayor
proporcin de insulina/glucagn circulante previene la cetognesis y la
cetoacidosis.

La intensa hiperglucemia se asocia con un gran estado inflamatorio,

caracterizado por aumento de las citocinas proinflamatorias (factor-gama de
necrosis tumoral, la interleucina (IL)b, IL6 e IL8) y las especies reactivas del
oxgeno con aumento del estrs oxidativo que produce lipoperoxidacin de las
membranas celulares. Este fenmeno se revierte rpidamente en respuesta a
la administracin de insulina y la normalizacin de la glucemia.

Factores precipitantes

El SHH se produce especialmente en pacientes diabticos de edad avanzada,

en parte debido a que los ancianos tienen alterada la sensacin de sed.

Infeccin: es la causa ms frecuente de SHH, especialmente la neumona y

las infecciones de las vas urinarias.

Enfermedades clnicas subyacentes: accidente cerebrovascular, infarto de

miocardio, traumatismos.

Medicamentos: glucocorticoides, diurticos tiacdicos, difenilhidantona, beta

bloqueantes y los antipsicticos atpicos.

En nios y adolescentes, las causas desencadenantes ms frecuentes son

enfermedades de los sistemas circulatorio, nervioso y genitourinario. Algunos
nios con diabetes tipo 1 que consumieron bebidas con alto contenido de
hidratos de carbono para calmar la sed pueden sufrir hiperglucemia intensa.

Criterios diagnsticos del SHH

La definicin moderna y los criterios diagnsticos para el SHH provinieron de

series de casos informados por Gerich et al. y Arieff y Carroll en 1971. Los
criterios diagnsticos de estos ltimos son:

Glucemia > 600 mg/dl.

Osmolaridad plasmtica total > 350 mOsm/l.
Reaccin de acetona srica de 0 a 2++ cuando el suero se diluye 1:1 con
agua.

La eleccin de glucemia > 600 mg/dl se bas en que por encima de ese valor la
osmolalidad plasmtica > 350 mOsm/kg.

Los criterios diagnsticos actuales aconsejados por la American Diabetes

Association (ADA) y las recomendaciones internacionales son:

Glucemia 600 m g /dl

Osmolaridad plasmtica efectiva 320 mOs m /l
Ausencia de cetoacidosis significativa

En general aparecen sntomas de encefalopata cuando los valores de sodio

son >160 mEq/l y los de osmolalidad calculada total y efectiva son > 340 y 320
mOsm/kg, respectivamente.