ANALGESIA Y ANESTESIA

EN OBSTETRICIA
Francisco Fabin Gonzlez Guerrero
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
El dolor de parto es complejo sndrome somtico
emotivo que confiere estabilidad emocional
determinada
FACTORES FSICOS
Edad, paridad, crvix, canal, fatiga, insomnio, etc.
FACTORES PSICOLGICOS
Miedo, ansiedad, ignorancia, no deseado, etc.
Intenso
Insoportable
PERIODO ELEMENTOS RAICES
P. Dilatacin Dilatacin del cuello uterino D10, D11,
Distencin y contraccin del D12 y L1
cuello uterino
P. Expulsin Distencin de las porciones S2, S3, S4
bajas del canal del parto:
Vagina
Vulva
Perin
P. Alumbramiento Dilatacin y contraccin del D11 y D12
cuerpo uterino
ANALGESIA OBSTTRICA

Procedimiento encaminado a aliviar y

disminuir la intensidad del dolor del trabajo
de parto, su efecto puede ser regional o
sistmico, sensorial o sensorial y motor.
ANALGESIA SSTEMICA
Alternativa cuando bloqueo epidural no se puede hacer o
esta contraindicado.
Su objetivo es disminuir el dolor y la ansiedad para mejorar
la comodidad y facilitar la colaboracin de la mujer durante
el parto
Evaluar riesgos
Aspiracin broncopulmonar
Vmitos (Estmago leno)
 Tranquilizantes, ansiolticos y sedantes
Benzodiacepinas Neurolpticos
Mecanismo Receptores alfa Bloqueador no selectivo de los
GABAergicos receptores de dopamina
Efectos Ansilisis Anti psictico
Sedacin Ansilisis
Amnesia
Anticonvulsivos
Ejemplos Diazepam Haloperidol y deshidrobenzoperidol
Flumazenil revierte

Donde se Periodo de dilatacin

utiliza
Benzodiacepinas

En receptores GABAergicos
A dosis bajas: ansilisis, sedacin y amnesia.

A dosis altas: depresin del SNC.

En fases iniciales de la dilatacin

DIAZEPAM.
0.1 mg/kg I.M.
MIDAZOLAM
Antihistamnicos
Pre medicacin sedante y antiemtica
Alteraciones hemodinmicas: (bradicardia, hipotensin)

DIFENHIDRAMINA

TRIMEPRAZINA

HIDROXIZINA
OPICEOS
Alcaloides derivados del opio
Se clasifican en:
Agonistas puros:
MORFINA, CODENA, PETIDINA, FENTANILO, SUFENTANILO.

Agonistas parciales:
PENTAZOCINA, BUPRENORFINA, NALORFINA.

Antagonistas:
NALOXONA, NALTREXONA
FETO
No hay reportes de teratogenicidad por parte de
los opioides por lo que se pueden emplear en
cualquier etapa del embarazo y parto. Siendo
varios factores importantes como la oxigenacin
materna (tensin arterial y de la capacidad de
transporte de 02) y perfusin placentaria.
Efectos adversos
Depresin del SNC
Depresin respiratoria
Afecta igual al recin nacido
Bradicardia, hipotensin
Miosis puntiforme
Rigidez muscular
Nausea y vmito
Estreimiento
Retencin urinaria
Broncoconstriccin y prurito
POTENCIA DE OPICEOS
Morfina
Mas conocido
No usado en obstetricia por depresin respiratoria
en R.N.
MEPERIDINA
Ms usado en obstetricia
Dosis: 1mg/kg
Duracin 4 hrs
Pico mximo a las 2 hrs
FENTANILO
Accin Rpida y breve duracin
Efectos aparecen de 3-5min I.V. y 7-8min I.M.
Junto con droperidol en dilatacin
Ms usado en cesrea y bloqueos neuroaxiales
combinada con bupivicana
Se asocia a analgsicos locales
Duracin 30-60 min
SUFENTANILO
5- 10 veces ms potente que el fentanilo
Agonista de receptores u

BUTROFANOL, NALBUFINA
Mareos Nauseas, vmitos
Produce somnolencia materna
HIPNTICOS
Usados en periodo de expulsin y cesreas
Mecanismo de accin barbitricos:
Complejo macromolecular del receptor GABA
Incrementa flujo de cloro
TIOPENTAL

Inductor anestsico barbitrico

Accin rpida
Sueo profundo
Nauseas y vmitos
Depresin respiratoria
Taquicardia e hipotensin
Propofol
ltima generacin
No barbitrico
Accin ms corta
Menos nauseas y vmitos
Produce bradicardia que se puede compensar con
atropina
Ketamina
Analgsico, hipntico, alucingeno.
Mantiene reflejo larngeo y produce sialorrea que
se trata con premedicacin con atropina
Produce elevacin de HTA
No debe usarse en eclampsia
No produce depresin del SNC en RN
Se aconseja uso con benzodiacepinas
ANALGESIA INHALATORIA
Anestsicos voltiles o inhalatorios
Hipnosis profunda
Analgesia potente

Paso rpido por barrera

placentaria
Trileno XIDO NITROSO
-Erupciones -Euforia
-Arritmias -Prdida de consciencia
-Al 50% con oxgeno
-Lesin heptica
-Mantenimiento de anestesia
general

AGENTES HALOGENADOS (HALOTANO, ISOFLURANO,

ENFLURANO, SEVOFLURANO)
-Anestesias generales
-Halotano poderoso relajante uterino
-Siempre convinado con oxgeno
ANESTESIA LOCAL
Sustancias qumicas capaces de bloquear la
transmisin de las fibras nerviosas de forma
reversible, bloqueando la conduccin de impulsos
sensoriales y motores de la zona inervada sin
deprimir la consciencia
CARACTERSTICAS DE LA ANESTESIA
OBSTETRICA
2 pacientes al mismo tiempo
Urgencia
Padecimientos agregados
Analgesia correcta entre duracin e intensidad
Tcnica
Regin
Peso y dosis mximas recomendadas
BLOQUEOS CENTRALES Y
NEUROAXIALES
Bloqueo peridural o epidural
En espacio epidural entre canal seo del
raquis en contacto con ligamento amarillo y la
duramadre
Bloqueo peridural lumbar (L1 L5)
Bloqueo peridural caudal ( Hiato
sacrococcgeo)
 Anestesia Neuroaxial

Monitorizacin
ECG - Sat O2 - TA

Posicin

Asepsia y antisepsia
 PLANOS:

Tejido celular subcutneao

Ligamento amarillo

Duramadre

Canal medular
Frmacos
Bupivicana
Se puede usar con fentanilo
Cantidad: 7-10 ml.

Velocidad: 6- 10 ml/h

Ropivicana
Menores efectos secundarios
Cantidad: 8-10ml

Velocidad: 6- 10 ml/h
VENTAJAS
Dosificacin exacta y eficaz segn peso y talla
Mnimos niveles plasmticos en madre y feto
Parto sin dolor
No modifica dinmica uterina
Favorece dilatacin de cuello uterino
Uso en fase de dilatacin
Continuo suministro de anestsico
No modifica adaptacin de feto
a vida extrauterina.
DESVENTAJAS
Hipotensin
Alteracines hemodinmicas en flujo placentario
Temblores y escalofros
Puncin de Duramadre = cefalea intensa
Riesgo de infeccin
Riesgo de dao a races nerviosas
ANESTESIA INTRADURAL
En el espacio subaracnoideo
Se difunde a travs del LCR y baa races
nerviosas
Ideal en cesreas

ESTRICTA
ASEPSIA Y
ANTISEPSIA
MODALIDADES ANESTSICAS
Bloqueo epidural contnuo
Bombas de infusin

Bloqueo epidural controlado por la paciente

Bombas de PCEA (pacient control epidural anesthesia)
Autoadministracin de dosis
Instruccin previa
Costo
MODALIDADES ANESTSICAS
Bloqueo combinado
Epidural,intradural.
Opioides, mrficos, anestsicos locales

Analgesia epidural ambulante (Walking epidural)

No hay bloqueo de actividad motora
Dosis bajas e intermitentes
BLOQUEOS PERIFRICOS
Bloqueo del nervio pudendo
A la altura de espinas citicas a travs del ligamento
sacrococcgeo
Va transperineal o transvaginal
Antestesia tercio inferior de vagina, vulva y perin
Alivia dolor de:
Canal de parto
Facilitar sutura de episiotoma

Mepivacana o lidocana
No disminuye dolor de
Contracciones
Bloqueo paracervical
Bloqueo de fibras sensitivas de tero que forman
ganglio de Lee- Frankenhuser
til en periodo de dilatacin
A traves de los fondos de saco vaginales
Clorprocana o lidocana
Arritmias fetales, bradicardia
Riesgo de puncin en:
Cabeza fetal
Miometrio
Arteria uterina
Infiltracin local
Ramificaciones nerviosas y terminaciones sensoriales
Uso en episiotoma, sutura de vulva perin y vagina
tras el parto
Mepivacana al 1%
HIPNOSIS
Metodologa
Preparacin previa
Sesiones desde el primer trimestre
Auto hipnosis
Ejercicios de relajacin y respiracin
Auto visualizacin de las zonas lgicas
BENEFICIOS
Reducir o eliminar el temor o miedo al parto
Producir una mayor relajacin
Disminuir necesidad de medicacin
Control de contracciones uterinas
Reducir periodo de trabajo de parto
Disminuir signos de reaccin al dolor
Fomentar recuperacin rpida
Incrementar emociones positivas
Alto nivel de energa durante el posparto
PUERPERIO Y LACTANCIA
Francisco Fabin Gonzlez Guerrero
PUERPERIO
Periodo de tiempo parto1 menstruacin
Es el perodo en el que se producen,
transformaciones progresivas de orden anatmico y
funcional, que hacen regresar paulatinamente,
todas las modificaciones gravdicas, esto se logra
mediante un proceso involutivo, que tiene como fin
restituir estas modificaciones a su estado
pregravido.
Puerperio inmediato: comprende las

primeras 24 horas

Puerperio mediato: desde el anterior

hasta 7 das

Puerperio tardo: 8vo. da hasta el

final del periodo (42 das)

 Reduccion rapida de vol y
peso.
Involucin Uterina 30-32 cm7-8 cm
1500 g 60-80 g
En el miometrio desaparece
el edema intersticial.
Las fibras musculares
hipertrofiadas recobran su
longitud normal
CAMBIOS UTERINOS
Vasos uterinos:

Disminuyen hasta alcanzar el tamao que tenan antes del

embarazo.

Se cierran por cambios hialinos. Se reabsorben de manera

gradual y son sustituidos por vasos mas pequeos

Algunos vestigios de los vasos grandes persisten durante varios

aos
Cuello uterino y segmento inferior:

El orificio cervical se contrae lentamente y durante varios das es

permeable a dos dedos.
Al final de la 1 semana reduce su dimetro.

El cuello aumenta su espesor y se forma nuevamente un canal.

 Involucin del cuerpo uterino:

Fondo uterino a nivel del ombligo

4 das 5 dedos arriba de la snfisis del pubis
10 15 das ya no es palpable por va abdominal
 Durante los primeros 2-3 das
despus del parto, la decidua
Regeneracin restante forma dos capas.
endometrial capa superficial se necrosa y se
desprende en forma de loquios

capa basal permanece ntegra y

da origen al endometrio nuevo.
Cicatrizacion
Desgarros de: cuello uterino, vagina, vulva, himen,
perineo. rapida
Buena higiene
Infecciones, abscesos, suturas incorrectas.
Normalizacion hormonal
Estrogenos (aumetados mil veces) 3-4 dias VN
Progesterona
Gonadotrofina corionica y lactogeno placentario
humano 8-10 dias desaparecen
H. tiroidea y cortisol 6-8 dias
 Controlar:
FC, TA, Temp, Altura uterina,
Vigilancia del perdida hematica por los
genitales (desagrros, restos
puerperio placentarios, distension
vesical que inhibe contrac.
Uterina)
Entuertos
Contracciones uterinas dolorosas
Mas intensas en las 1s horas
> en multiparas
Intensos analgesicos
Inhibidores de la contrac. Uterina perdid
hematica
Retraso en la involucion uterina se usan ergoticos
pero aumentan contrac. uterina
Loquios
Perdidas que fluyen por los genitales externos:

Exudado de las fases de regeneracion endometrial

Elementos cervicales
Descamacion vaginal
Exudado de los desgarros en la fase de
cicatrizacion
Eritrocitos
 Loquia rubra: (primeros 2-3 das) formados por
decidua necrtica, sangre, tejidos de granulacin y
restos de membrana.

Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye

el sangrado y aumenta el exudado

Loquiaalba: (3ra-6ta semanas) aumenta la secrecin

mucosa y la eliminacin de leucocitos.
Alta hospitalaria
Sin complicaciones 3-4 da
 Relaciones sexuales
40-45 dias postparto
Control
Administracin de vit, minerales, Ca, Fe, Ac. Flico.
Examen postnatal 40 das cuantificacin
TA,proteinuria, edemas, examen ginecolgico
LACTANCIA
 LACTANCIA MATERNA

Proceso fisiolgico ideal para

alimentar al RN y lactante menor
 Ingurgitacin mamaria:

Las mamas aumentan su tamao y su temperatura, esto va

seguido de una reaccin febril que no puede superar los
38 C ni las 24 horas en tiempo.

La ingurgitacin se debe a la gran vasodilatacin producida

en los vasos mamarios, y en los conductos linfticos que se
llenan de sangre entre el segundo y cuarto da.
Leche materna

Durante la lactancia, existen tres tipos

de leche en la madre

Calostro
Leche de transicin

Leche madura
Calostro

Se produce los tres primeros das

posteriores al parto, amarilla y espesa.

Contiene altos niveles de anticuerpos,

protenas, minerales y vitaminas solubles.

Contiene poca grasa y azcar.

Las inmunoglobulinas contenidas ayudan a

prevenir de enfermedades
gastrointestinales.
Leche de transicin

Es aguada y escasa. Se junta en los intervalos

entre las succiones.

Se produce entre el cuarto y sexto da posparto.

Esta leche es rica en lactosa, grasa y caloras y

vitaminas hidrosolubles.

Protenas e inmunoglobulinas menor al calostro.

Leche madura

Es abundante y espesa se produce durante la

succion.

Esta leche tiene mas grasa.

Sacia, alimenta y engorda al nio.

Es baja en protenas y alta en caloras por

carbohidratos
 Las hormonas que intervienen en la lactancia son:
La prolactina, que favorece la produccin de leche que se
queda en el alveolo mamario.
La oxitocina, que produce eyeccin de leche estimulada por
la succin del nio.
 Ventajas
Rene los nutrientes necesarios
Bacteriolgicamente segura
Menor alergia infantil
Ms y mejor contacto fsico y
afectivo
Econmica
Anticonceptiva
PROVEE SUSTANCIAS Clulas epiteliales
INMUNITARIAS: Lisozima
Ig A secretora Lactoferrina
Leucocitos (pmn) Oligosacridos
Macrfagos Lpidos (fosfolpidos,
colesterol, triglicrid.
Linfocitos
AGE)
Problemas frecuentes de la lactancia
materna:
Dolor durante la succion:
Pezones dolorosos
Grietas del pezn
Taponamiento de
conductos
Mastitis
Absceso
Baja produccin de leche
Seales de alimentacin
insuficiente
Rechazo del pecho.
Bebe que no puede
pegarse al pecho.
Bebe que no puede
permanecer pegado.
Bebe que no mama
El bebe rechaza un pecho.
 Factores en el RN que
dificultan la lactancia:

Nio hipotnico Prob. Sistmicos:

(cardiopatas, sepsis,
Prematurez
hipotiroidismo,
Sndrome Down nefropatas,
galactosemia)
Lesin cerebral
(asfixia, hipoglucemia, Depresin del S.N.C
meningitis, (medicamentos)
traumatismos, infecc.
Perinatales.
Contraindicaciones para el
amamantamiento.

Las enfermedades que la madre tenga, pueden

llegan a impedir la lactancia en el recin nacido:

HIV +
Herpes simple
Galactosemia
Varicela
Puerperio inmediato:

Es un periodo crtico con un alto riesgo de complicaciones.

Las complicaciones ms frecuentes son hemorragia y shock, por
lo que deberemos valorar signos y sntomas.

Una vez estabilizada pasa a la sala de hospitalizacin

general.
Signos y sntomas a controlar en el
puerperio inmediato:
Nivel de consciencia.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Frecuencia respiratoria.
Diuresis.
Valoracin hemorragia genital.
Caractersticas uterinas.
Estado de la episiotoma
Signos y sntomas a controlar en el
puerperio tardo
Estado general.
Tensin arterial.
Frecuencia cardiaca.
Temperatura.
Dolor (localizacin y caractersticas).
Involucin uterina .
Caractersticas de los loquios (olor, color).
Estado episiotoma.
Funcin urinaria e intestinal.
Estado de las mamas.
POSIBLES COMPLICACIONES
PUERPERALES
HEMORRAGIA POSPARTO
La hemorragia puede ser temprana (primeras 24 horas) y
tarda (despus de las primeras 24 horas hasta 6 semanas
tras el parto).
 Cuidados inmediatos

Identificar la causa especfica.

Administracin de lquidos intravenosos para mantener el
volumen circulante.
Proporcionar oxgeno para aumentar la saturacin, valoracin
de la misma.
Introducir sonda Foley para valorar el funcionamiento renal
Causas
Atona uterina
Desgarros del canal de parto
Retencin de restos placentarios
Hematomas.
Fiebre puerperal

Es la elevacin trmica de 38C o superior, que se

objetive en al menos 2 ocasiones, controlando a las
pacientes al menos 4 veces al da y que acontezca
pasadas las 24 primeras horas, en los 10 primeros
das del puerperio.
Fiebre puerperal

Aparece en el 1-5% de los partos con una

frecuencia ms elevada en las cesreas que en
el parto vaginal
Etiologa

Suele ser polimicrobiana con mezcla de

grmenes aerobios y anaerobios, que residen
normalmente en el intestino, perin, vagina y
cuello uterino.
Fiebre puerperal

-Infusiones iv. contaminadas

-Alojamiento de cuerpos extraos: gasas o

compresas en vagna o tero

-Procesos abdominales agudos o subagudos:

apendicitis
INFECCIONES PUERPERALES

ENDOMETRITIS
HERIDA QUIRRGICA
MASTITIS

TROMBOFLEBITIS
Endometritis
La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del
endometrio.
Es la infeccin puerperal ms comn.

Los sntomas surgen del 1 al 5 da del puerperio. Aparece

ms frecuentemente en mujeres a las que se practica cesrea
 Signos y sntomas
Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento.
Dolor y tumefaccin del tero.
Olor ptrido o loquios purulentos.
Malestar, fatiga y taquicardia.
Aumento de la temperatura
 Tratamiento
Antibiticos por va parenteral (profilaxis).
Antipirticos.
Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los
loquios.
Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje
de los loquios y tratamiento del dolor.
Herida quirrgica
El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las
episiotomas y las laceraciones y la incisin quirrgica de una
cesrea.

El riesgo de infeccin aumenta cuando se llevan a cabo varios

exmenes vaginales.
 Valoracin: Tratamiento
Se obtendrn cultivos
Enrojecimiento. para identificar los
microorganismos
ofensores.
Edema.
Se precisa: tratamiento
antibitico, analgesia,
Equimosis. drenaje del rea,
irrigacin y desinfeccin
Secreciones de la zona y
desbridamiento si es
preciso.

La infeccin de la episiotoma puede llegar a la

dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces
Mastitis
Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres
semanas despus del parto, aunque tambin puede
presentarse a partir de la primera semana.
Los factores que influyen son:
xtasis lcteo.
Traumatismo en el pezn.
Tcnica equivocada para amamantar.
 Tratamiento
Antibiticos.
Drenaje quirrgico si precisa.
Analgesia.
Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte.
Hielo para aliviar las molestias.
Calor para ayudar a la circulacin.
Tromboflebitis

Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de

sangre adherido a ella.

Puede ser superficial o trombosis venosa profunda

Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de

trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre
durante el parto.
 Signos y sntomas Tratamiento
Dolor a la palpacin de
las pantorrillas (signo de Anticoagulante (heparina
Homan). en infusin continua).
Aumento de la Analgesia
temperatura.
Hipersensibilidad.
Aumento de dimetro.
Disminucin del flujo
sanguneo en la
extremidad afectada a la
comparacin de pulsos.