Actualizacin en el Manejo de ictus

isqumico agudo

Nelson J. Maldonado, MARYLAND, Syed O. Kazmi, MARYLAND, Jose Ignacio Suarez, Maryland *

PALABRAS CLAVE

accidente cerebrovascular isqumico agudo trombolisis Hemicraniectoma cuidados intensivos de atencin neurocrtico los

resultados neuroproteccin Edema cerebral

PUNTOS CLAVE

Todos los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo presentando el plazo de 4,5 horas de symptomonset deben
ser considerados para la terapia tromboltica. La trombolisis intravenosa se administra antes, mejor ser el resultado.

La atencin cuidadosa al control de la presin arterial es necesario. Para los pacientes que reciben terapia tromboltica, la presin
arterial debe mantenerse inferior a 180/105 mmHg en todo momento dentro de las primeras 24 horas.

Los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo que requieren ventilacin mecnica deben ser intubados utilizando intubacin
secuencia rpida evitando al mismo tiempo la hipotensin.

Los pacientes jvenes que presentan golpes graves que implican el territorio de la arteria cerebral media deben ser
considerados para hemicraniectoma descompresiva temprana para disminuir la mortalidad y mejorar el resultado funcional.

Todos los pacientes con ictus isqumico agudo deben ser evaluados de forma urgente y transportadas a centros especializados de
carrera para recibir el mejor cuidado disponible.

INTRODUCCIN

El accidente cerebrovascular es una emergencia neurolgica comn y una causa importante de muerte y discapacidad en los
Estados Unidos. Segn las estadsticas de la Asociacin Americana del Corazn (AHA), aproximadamente 795.000
estadounidenses cada ao sufren un accidente cerebrovascular nuevo o recurrente, y aproximadamente 137.000 de themwill
dado. 1 Afortunadamente, la evaluacin global, la gestin y resultados de los pacientes con ictus isqumico han mejorado
significativamente. Por ejemplo, el accidente cerebrovascular es actualmente la cuarta causa de muerte en los Estados
Unidos, por debajo del nmero 3 hace unos aos. Gran parte de esto se debe a la llegada de la terapia tromboltica y el
desarrollo de sistemas de carrera de la atencin, que han cambiado la forma

Descripcin: Nada.
Divisin de Neurologa Vascular y Atencin neurocrtico, Departamento de Neurologa, Facultad de Medicina Baylor, Una Baylor
Plaza, MS NB302, Houston, TX 77030, EE.UU.
* Autor correspondiente.
Direccin de correo electrnico: jisuarez@bcm.edu

Crit Care Clin - (2014) ---

http://dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2014.06.002 criticalcare.theclinics.com
0749-0704 / 14 / $ - see front matter 2014 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2 Maldonado et al

practicantes de ver y tratar esta enfermedad devastadora. 2,3 Herramientas desarrolladas para mejorar la deteccin precoz y
aumentar el potencial para el tratamiento incluyen: (1) la cara de Newcastle, brazo, prueba de habla seal de advertencia
(FAST) derrame cerebral y los sntomas dirigida a educar a la poblacin en general; (2) la escala de ictus prehospitalaria
Cincinnati dirigida a los servicios mdicos personal de emergencia (EMS); y (3) la Cadena golpe de supervivencia dirigido al
SME, departamento de emergencia (ED), y los equipos de ictus del hospital. El objetivo general de estas herramientas es
mejorar el tiempo de respuesta y el cuidado de los pacientes con accidente cerebrovascular y por lo tanto aumentar el nmero
de pacientes que reciben tratamientos integrales, incluyendo la terapia tromboltica, cuidados intensivos, y rehabilitacin.

En esta revisin, se presenta una actualizacin sobre el tratamiento del accidente cerebrovascular isqumico agudo
dividido en las primeras 24 horas y luego ms all de las medidas pertinentes para la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Al discutir la gestin dentro de las 24 horas iniciales, diferenciamos adicional entre los pacientes que reciben el activador
de plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) y los pacientes que no lo hacen, como la gestin difiere entre estos 2 grupos.
Ms all de las primeras 24 horas, la gestin de la paciente con accidente cerebrovascular isqumico es generalmente la
misma independientemente de la terapia tromboltica inicial.

Inicial de 24 horas para los pacientes elegibles para la terapia tromboltica

El objetivo final en el manejo precoz del ictus isqumico agudo es ser capaz de administrar tratamiento tromboltico a
todos los pacientes en el momento oportuno. El beneficio de esta terapia es dependiente del tiempo, el tiempo es
cerebro.
La evaluacin inicial de los pacientes con ictus un potencial comienza con la estabilizacin inmediata de la va area, la
respiracin y la circulacin, que se realiza generalmente por los primeros respondedores ( tabla 1 ). Posteriormente, los pacientes
deben ser trasladados a hospitales o reas de atencin al paciente adecuadamente dotados y equipados con equipos dedicados
accidente cerebrovascular, las unidades de ictus, y la experiencia de atencin neurocrtico, ya que se ha demostrado mejorar los
resultados en trminos de reduccin de las tasas de mortalidad y discapacidad en comparacin con el tratamiento convencional. 2,3

Una vez en el servicio de urgencias, una evaluacin clnica inicial sigue siendo la principal herramienta para un
diagnstico preciso de accidente cerebrovascular. Una breve historia del paciente, incluyendo la determinacin del
momento de inicio de los sntomas (la ltima vez que el paciente se ve normal), comorbilidades y medicamentos
determinarn la elegibilidad para la terapia tromboltica. El examen fsico debe ser dividido en un examen general y
neurolgica. Estos exmenes ayudarn a descartar otras etiologas que pueden imitar apopleja, como traumatismos,
infecciones, trastornos psiquitricos, y otras alteraciones sistmicas.

El uso de una escala de calificacin de accidente cerebrovascular, tales como el NIHSS (Institutos Nacionales de Salud
Stroke Scale), que se considera un examen neurolgico abreviado, se ha desarrollado como una herramienta para evaluar los
sntomas Carrera de inicio, la gravedad del ictus, y tomar decisiones de tratamiento antes y despus de la terapia tromboltica. 4,5
Muy importante, la NIHSS debe servir como una herramienta de comunicacin entre los mdicos de urgencias, neurlogos,
intensivistas, y otros profesionales de la salud. La NIHSS se puede utilizar como una herramienta de monitorizacin de la
progresin o empeoramiento durante toda la estancia del paciente en el hospital ( Tabla 2 ). Adems, la escala de coma de
Glasgow (GCS) puede ayudar a controlar el nivel de conciencia y pueden servir de gua en las decisiones relativas a la
institucin de la ventilacin mecnica, como se discutir ms adelante (ver Tabla 2 ).

Despus de que se realiza el examen fsico inicial, las nicas pruebas que siempre debe preceder a la decisin de
administrar el rt-PA en pacientes elegibles son un sin contraste tomografa computarizada (TC) del cerebro, para
descartar hemorragia intracraneal (contraindicacin absoluta) ( Figura 1 ), y glucosa en suero (prueba de punto de
atencin) para evaluar la presencia de hiperglucemia o hipoglucemia severa. Otras pruebas, tales como
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 3

estudio diagnstico hematolgico, el panel metablico, pruebas de coagulacin, las troponinas de lnea de base, y el
electrocardiograma (ECG), se recomiendan pero no debe retrasar el inicio de la terapia tromboltica.

Los trombolticos intravenosos

Intravenosa (IV) rt-PA es actualmente el nico tratamiento aprobado por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA)
para el accidente cerebrovascular isqumico agudo dentro de las primeras horas del inicio de los sntomas. En 1995, el Instituto
Nacional de Trastornos Neurolgicos de rt-PA Stroke Study Group public un estudio de referencia en el tratamiento del
accidente cerebrovascular agudo. 4 Los investigadores demostraron que los pacientes tratados con rt-PA dentro de 3 horas de
inicio de los sntomas tenan una sustancialmente mejor oportunidad de independencia funcional con mnima o ninguna
discapacidad 3 meses despus del tratamiento con una sola dosis IV (0,9 mg / kg, dosis mxima 90 mg). Ms recientemente, el
Estudio III de ensayo European Cooperative Acute Stroke mostr que era seguro y siendo beneficioso para aumentar la ventana
de tiempo de aparicin de los sntomas de

3,0 a 4,5 horas en pacientes seleccionados ( Recuadro 1 ). 5

Es crucial entender que el beneficio del tratamiento tromboltico es dependiente del tiempo y el tratamiento debe
iniciarse tan pronto como sea posible. Un anlisis combinado de 4 de los ms relevantes IV estudios rt-PA demostr
que el tratamiento dentro de los primeros 90 minutos del inicio aument las probabilidades de un resultado excelente
por 2,6 veces, en la ventana de 91 minutos a 180 minutos en 1,6 veces , y en el 181 minutos a la ventana de 270
minutos por
1,3 veces. 6
A pesar de esta evidencia, muy pocos pacientes con accidente cerebrovascular estn siendo tratados con terapia tromboltica en los
Estados Unidos. La AHA ha estado activo en el aumento de la conciencia y la mejora de las tasas de tratamiento para esta poblacin de
pacientes. Actualmente las directrices de gestin de accidente cerebrovascular agudo AHA recomiendan una puerta a la aguja de tiempo
(la administracin en bolo) de 60 minutos o menos desde la llegada al hospital. 7

En pacientes sin uso reciente de anticoagulantes orales o heparina, el tratamiento con IV rt-PA puede ser iniciada antes
de la disponibilidad de los resultados de prueba de coagulacin pero la infusin debe interrumpirse si el cociente
normalizado internacional (INR) es mayor que 1,7 o tiempo de protrombina es anormalmente elevada para los estndares
de laboratorio locales.
En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con rt-PA IV se puede iniciar antes de la disponibilidad
del recuento de plaquetas, pero debe interrumpirse si el recuento de plaquetas es inferior a 100.000 / mm 3.

Los anticoagulantes y antiplaquetarios

Antiplaquetarios y anticoagulantes no se recomiendan para las primeras 24 horas despus de que los pacientes han
recibido tratamiento tromboltico. Existe evidencia de que los pacientes que reciben aspirina dentro de este marco de
tiempo estn en mayor riesgo de transformacin hemorrgica. 8

Si la anticoagulacin IV se considera despus de 24 horas de la administracin de tromblisis, una TC de la cabeza sin

contraste u otro mtodo de formacin de imgenes de diagnstico sensibles deben realizarse para descartar cualquier
hemorragia intracraneal antes de iniciar este tratamiento.

Gestin de la presin arterial

La presin sangunea (BP) el seguimiento y la gestin es otra medida importante en la fase aguda del accidente cerebrovascular
isqumico. BP necesita ser estrechamente monitoreado durante las primeras 24 horas despus de la terapia tromboltica: inicialmente
cada 15 minutos durante 2 horas despus de comenzar la infusin, despus cada 30 minutos durante 6 horas, y por ltimo cada hora
durante 18 horas.
Antes de iniciar el IV rt-PA en un paciente elegible, el BP debe mantenerse por debajo 185/110 mm Hg y una vez se
le da el tratamiento se debe mantener por debajo de 180/105 mm Hg en todo momento durante las primeras 24 horas.
Las recomendaciones actuales para BP
 repetir; ornicardipine5-15mg / h Avoidhypotension
puede
Uselabetalol10-20mgIVover1-2min,
Hg

mayrepeat;

C;

Aspirin81-325mg
Low-molecularweightheparin Uselabetalol10-20mgIVover1-2min,
Mantener <220 / 120mm NotEligibleforThrombolysis

0.6-1.2mg / kgIV 0.6-1.2mg / kgIV

Hg
GI, gastrointestinal; IV, intravenosa; MCA, arteria middlecerebral; NIHSS, NationalInstitutesofHealthstrokescale.

sntoma

ofinitialvalue

antihipertensivos; reduction15%
shouldbe -45 ; Mannitol1.0-1.5g / kgIVbolusandsubsequen
inicio; NIHSS> 15;> 50%
sodio
andweanassoonas

C;

>
155mEq / L; hipertnico: 3%

ComaScale;

involvementofMCAterritorybyheadimaging;

cerebraledema

administercryoprecipitate, fresco-frozenplasma; transfusionandprothrombincomplexconcentrate considerplatelet; neurosurgicalevaluation

salina (30mLIVbolus),
solucin bothrequirecentralline;
salina (250-300mLIVbolus) or23.4% induc
CO 2 30-35mm

Hg)

solucin
6 Maldonado et al

Tabla 2
Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale (NIHSS) y Glasgow Coma Scale (GCS)

NIHSS ( rango: 0-42 puntos):> 15 indica GCS ( rango: 3-15): una disminucin de 2 puntos
accidente cerebrovascular grave; y aumentar 4 puntos indica deterioro neurolgico
indica deterioro neurolgico

1A Respuesta apertura de los ojos

Nivel de consciencia Spontaneous-abierta con el parpadeo al inicio del

0-Alert 1-sooliento estudio: 4 puntos a los estmulos verbal, comando, el
2-obtunded habla: 3 puntos

3-Coma / no responde
1B
preguntas de orientacin (2)
0-Respuestas ambos correctamente 1-1
Respuestas correctamente 2-respuestas ni
correctamente
1C
Respuesta a los comandos (2)
0-realiza ambas tareas correctamente 1-1
Realiza tareas correctamente 2-Realiza ni
mejor mirada
0-Normal movimientos horizontales mirada
1-parcial parlisis desviacin 2-Forzada Visual
defecto 0-No campo visual 1-parcial
hemianopia hemianopia 2-Complete
hemianopia 3-Bilateral parlisis facial
Para slo el dolor (no aplicada a cara): 2 puntos sin
respuesta: 1 punto de respuesta verbal
Orientado a: 5 puntos
conversacin confusa, pero capaz de responder a las
preguntas: 4 puntos palabras inapropiadas: 3 puntos del habla
incomprensible: 2 puntos Sin respuesta: La respuesta del
motor 1 punto
comandos Obedece para el movimiento: 6 puntos de
movimiento con propsito a estmulo doloroso: 5 puntos
Se retira en respuesta al dolor: 4 puntos de flexin en
respuesta al dolor (postura de decorticacin): respuesta
de extensin de 3 puntos en respuesta al dolor (postura
de descerebracin): 2 puntos sin respuesta: 1 punto

0-Normal
La parlisis unilateral de 1-Menor
debilidad facial 2-Parcial debilidad facial
3-Completa
el brazo del motor

a. Izquierda

segundo. Derecha

0-No deriva 1-Drift antes de 10 s 2-Falls

antes de 10 s 3-No esfuerzo contra la
gravedad 4-Ningn movimiento UN-
amputacin

pata del motor

a. Izquierda

segundo. Derecha

0-No deriva 1-Drift antes de los 5 s 2-Falls

antes de 5 s 3-No esfuerzo contra la
gravedad 4-Ningn movimiento UN-
amputacin de extremidades ataxia

0-No ataxia 1-Ataxia en 1

extremidad 2-Ataxia en 2
extremidades amputacin
UN-
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 7

Sensorial
0-No hay prdida sensorial 1-Leve
prdida sensorial 2-severa prdida
sensorial mejor lenguaje

0-Normal afasia 1-leve

afasia 2-Severe

3-Mute o global Articulacin afasia

0-Normal
disartria 1-Mild 2-Severe
disartria UN- intubado extincin o
la falta de atencin

0-Ausente
1-leve (prdida 1 modalidad sensorial perdido) 2-graves

(prdida de 2 modalidades perdidos)

elevacin incluye IV bolos de labetalol 10 a 20 mg o un goteo IV de nicardipina 5 a 15 mg / h. 5,7

Imaging temprana

El propsito de la realizacin de imgenes del cerebro es para confirmar la sospecha clnica de accidente cerebrovascular, y para
diferenciar la isquemia cerebral por hemorragia, que es informacin indispensable antes de la administracin de la terapia
tromboltica. Las imgenes cerebrales definir el tamao y la distribucin vascular de accidente cerebrovascular isqumico, que
puede influir en las decisiones de tratamiento inmediatas y a largo plazo (ver Figura 1 ).

Las modalidades de formacin de imgenes cerebrales ms comnmente utilizados son CT y formacin de imgenes por resonancia
magntica (MRI) (incluyendo formacin de imgenes de difusin ponderada o secuencia DWI). Este ltimo tiene una mejor resolucin y mayor
sensibilidad y especificidad para determinar la isquemia cerebral. 9

Sin embargo, el tiempo de obtencin de imgenes de la RM es ms largo y no est disponible en todas las instituciones.

Diversas tcnicas avanzadas de imagen MRI y CT estn disponibles. Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia
de que estas tcnicas avanzadas son beneficiosos en comparacin con la TC de cabeza llana. 10 TC no realzada con
contraste sigue siendo suficiente para la identificacin de contraindicaciones para la trombolisis andmust ser
obtainedwithin 25 minutos de la llegada del paciente en el ED. 7

Varios hallazgos de la gammagrafa TC de la cabeza se han reportado en la fase aguda de los pacientes con accidente
cerebrovascular isqumico (ver Figura 1 ). 9,10 Las caractersticas ms destacadas son las siguientes: prdida de la
diferenciacin de color blanco grisceo (oscurecimiento lenticular o el signo de la cinta insular); hinchazn de las
circunvoluciones que produce effacement sulcal; el signo hiperdenso medio de la arteria cerebral (MCA), que representa una
densidad mayor dentro de la arteria ocluida y la posible oclusin de grandes vasos; hiperdenso MCA signo punto, que puede
representar un cogulo dentro de una rama de la MCA; y hemorragia intracraneal, que es una contraindicacin absoluta para
IV tromblisis como se mencion anteriormente.

Una evaluacin no invasiva de los vasos intracraneales y extracraneales se realiza a menudo en los pacientes candidatos
para el tratamiento endovascular considerados (vase ms adelante en este artculo). Tales estudios incluyen angiografa de
resonancia magntica (MRA) o la angiografa CT (CTA) y pueden ayudar a los pacientes de pantalla con grandes oclusiones de
los vasos. Sin embargo, estos estudios no deben demorar IV administracin rt-PA. Adems de formacin de imgenes,
necesaria para aclarar etiologa accidente cerebrovascular, se puede hacer durante los subsiguientes 24 horas. Estos incluyen
MRI o de los vasos estudios del cerebro, como el ultrasonido carotdeo, Doppler transcraneal
8

clnica de 3 meses despus deambular con un bastn. Maldonado et al

alta a la rehabilitacin y 6 semanas ms tarde se someti a cranioplastia derecha como se muestra en la TC de la cabeza. Ella volvi a la

paciente fue sometido hemicraniectoma descompresiva derecha como se muestra en la TC de la cabeza. ( MARIDO) El paciente fue dado de

cabeza de seguimiento TC 24 horas ms tarde mostr el edema del hemisferio derecho con algn cambio en la lnea media. ( GRAMO) El

oclusin MCA derecha ( flechas). (MI) Resonancia magntica de su cerebro mostrando una gran infarto territorio de la ACM derecha (DWI). ( F) Una

MCA derecha ( flecha). (RE) Paciente se someti a terapia endovascular y una angiografa cerebral de seguimiento mostr recanalizacin de

right MCA se ve ( flecha). (DO) Despus de la trombolisis IV, paciente fue llevado a angiograma cerebral, que mostr oclusin completa de

prdida de materia diferenciacin de color blanco grisceo en el territorio de la ACM derecha y el borramiento del surco. ( SEGUNDO) Hyperdense

su derecha territorio de la ACM y NIHSS de 18 aos ( UN) cabeza de la lnea de base CTwithin 3 horas del inicio de los sntomas mostr

Figura 1. Los estudios de imagen de una mujer de 36 aos de edad que present un accidente cerebrovascular isqumico agudo que afecta a

ultrasonido, CTA, y ARM. Si hay preocupacin por el deterioro mdica aguda, a continuacin, una TC de la cabeza de repeticin de
emergencia o de resonancia magntica del cerebro deben ser considerados para evaluar la conversin hemorrgica, accidentes
cerebrovasculares recurrentes, o edema cerebral. Tambin se recomienda realizar una TC de la cabeza de seguimiento en todos los
pacientes despus de 24 horas de la administracin IV rt-PA para descartar la conversin hemorrgica.
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 9

Figura 1. ( continuado)

Otras Pruebas

Hay otras pruebas de diagnstico que se pueden realizar de forma aguda en la evaluacin de accidente cerebrovascular
isqumico ( Recuadro 2 ). 7 Algunas de estas evaluaciones de diagnstico debe realizarse en todos los pacientes, tales como las
pruebas de suero bsico de laboratorio, ECG, y la determinacin de la saturacin de oxgeno arterial (SaO 2). Sin embargo, muchos
de estos son opcionales y se debe realizar en pacientes seleccionados y dependiendo de las circunstancias especficas.

Manejo endovascular

Ha habido mucho avance en el tratamiento endovascular para el tratamiento del ictus isqumico agudo. Esto incluye la
trombolisis farmacolgica endovascular, la manipulacin de
10 al

Recuadro 1

Los criterios de inclusin y exclusin para los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo para la tromblisis IV dentro de 4,5 horas de

inicio de los sntomas

Dentro de 3 horas de inicio de los sntomas

Criterios de inclusin

Medible dficit neurolgico (NIHSS anormal) debido al accidente cerebrovascular isqumico Claro aparicin de

los sntomas <3 horas antes de comenzar el tratamiento envejecido 18 aos

Tomografa computarizada de la ICH y sin

criterios de exclusin

traumatismo craneoenceflico grave o un accidente cerebrovascular antes de los 3 meses anteriores

Sospecha de hemorragia subaracnoidea

La puncin arterial en el sitio no compresible en 7 das anteriores Historia de la HIC

anterior

neoplasia intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma intracraneal reciente o

ciruga intraespinal

presin arterial elevada (sistlica> 185 mm Hg o diastlica> 110 mm Hg) no responden a medicamentos intravenosos

Activodesistmica
criterios exclusinhemorragia aguda ditesis
relativa Maldonado et

hemorrgica recuento de plaquetas

<100.000 / mm 3

La heparina recibido dentro de las 48 horas, lo que resulta en anormalmente elevada aPTT

El uso actual de warfarina con INR superior a 1,7 o PT mayor que 15 segundos El uso actual de los inhibidores

directos de la trombina o la concentracin de factor directo Xa inhibidores de glucosa en sangre de menos de 50

mg / dl (2.7 mmol / L) Head CT demuestra hipodensidad mayor que un tercio criterios de exclusin relativa del

hemisferio cerebral

Slo los sntomas del ictus menores o de rpida mejora Embarazo

Convulsin en el inicio con deficiencias neurolgicas postictales Ciruga mayor o

traumatismo grave dentro de los 14 das anteriores

gastrointestinal reciente o hemorragia del tracto urinario (dentro de los 21 das anteriores) Infarto agudo de

miocardio dentro de los 3 meses anteriores

De 3 a 4,5 horas de inicio de los sntomas

Criterios de inclusin

Medible dficit neurolgico (NIHSS anormal) debido al accidente cerebrovascular isqumico Claro aparicin de

los sntomas 3-4.5 horas antes de comenzar el tratamiento envejecido 18 aos

Tomografa computarizada de la ICH sin

 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 11

Envejecido accidente cerebrovascular mayores

de 80 aos grave (NIHSS> 25)

Tomando un anticoagulante oral, independientemente de INR Historia de la diabetes

y accidente cerebrovascular isqumico previo

abreviaturas: aPTT, tiempo de tromboplastina activada; CT, tomografa computarizada; ICH, hemorragia intracraneal; INR, cociente
normalizado internacional; IV, intravenosa; NIHSS, Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale.

Los datos de El Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y Accidentes Cerebrovasculares rt-PA Grupo de Estudio. El activador tisular del plasmingeno
para el accidente cerebrovascular isqumico agudo. N Engl J Med 1995; 333: 1581-7; y Hacke
W, Kaste M, Bluhmki E, et al. La trombolisis con alteplasa 3 a 4,5 horas despus del accidente cerebrovascular isqumico agudo. N Engl J Med
2008; 359: 1317-1329.

theclot usingaguidewireormicrocatheter, trombectoma mecnica andaspiration, y la tecnologa de stent retriever. 11 Estas

tcnicas permiten tericamente mejor recanalizacin del vaso ocluido aunque a expensas de un tiempo valioso. El
Prolyse en el ensayo agudo cerebral Tromboembolismo II 12 de prouroquinasa recombinante (r-pro-UK) se public en
1999 y demostr que intra-arterial (IA) el uso de r-pro-UKwithin 6 horas de symptomonset accidente cerebrovascular
achievedMCA recanalizacin en el 66% de los tratados armcomparedwith 18% en el control

Recuadro 2

Las recomendaciones actuales y prcticas relativas pruebas complementarias en los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo

TODOS los pacientes

La glucosa en sangre (de punto de atencin o las pruebas de laboratorio) SaO 2

electrolitos sricos de creatinina y hemograma

completo niveles sricos de troponina PT / INR

y TTPA ECG

Los pacientes seleccionados (por decidir en pacientes individuales)

TT y / o ECT si el paciente est tomando inhibidores directos de la trombina o pruebas de funcin Xa inhibidores de hgado factor directo

Examen toxicolgico y alcohol en la sangre nivel de

Embarazo La radiografa de trax Ecocardiograma prueba

Electroencefalograma

abreviaturas: aPTT, tiempo de tromboplastina activada; ECG, electrocardiograma; TEC, el tiempo ecarina; INR, cociente normalizado
internacional; PT, el tiempo de protrombina; SaO 2, la saturacin de oxgeno arterial; TT, el tiempo de trombina.

Los datos de Refs. 4,5,7,11,34

12 Maldonado et al

grupo. Este IAapproach, whichwasextrapolated a rt-PA, se cree que tobemoreefficacious para oclusiones arteriales
proximales. 13 Por lo tanto, gran trombos proximal de un vaso intracraneal mayor en pacientes no elegibles para la
administracin intravenosa rt-PA ha sido considerada una indicacin para IA tromblisis. Sin embargo, la dosis ptima de
IA rt-PA no est bien establecida, y no ha sido aprobado por la FDA. 14

Las tcnicas endovasculares, tales como la eliminacin mecnica de mbolos en la isquemia (MERCI) retriever
cerebral, Sistema Penumbra, tcnica de revascularizacin Solitaire FR, y la revascularizacin trombectoma de gran
sistema de recuperacin de la oclusin del vaso (TREVO), se ha demostrado que aumentar las tasas de recanalizacin
con o sin intravenosa rt-PA. La retriever MERCI fue evaluada en pacientes no aptos para la administracin intravenosa
PAandwitharterial rt occlusionswhopresentedwithin8hoursof inicio del accidente cerebrovascular de los sntomas en el
ensayo MERCI. 15 El Sistema Penumbra fue evaluada en un prospectivestudyof patientswithNIHSSscoresof 8o
higherwhopresentedwithin8hours de inicio de los sntomas. diecisis El estudio SWIFT (Solitaire FR con la intencin de
trombectoma) 17 y el estudio TREVO 2 18 comparado los dispositivos Solitaire FR y TREVO con el sistema MERCI de
recuperacin, respectivamente. Ambos dispositivos fueron considerados independientemente superior al sistema
MERCI Recuperacin en el logro de recanalizacin. Por lo tanto, cuando se persigue la trombectoma mecnica, perros
perdigueros de stent, tales como Solitaire FR y TREVO, se prefieren generalmente a la bobina retrievers, tales como
MERCI. 7 La eficacia relativa de los perros perdigueros de stent Penumbra Systemversus an no se ha caracterizado.
Sin embargo, estos dispositivos no se han demostrado para mejorar los resultados del paciente en comparacin con IV
rt-PA. La Direccin de Carrera intervencionista III 11 ensayo y el local versus sistmica trombolisis para el ictus
isqumico agudo 19 ensayo mostr que therewas ninguna diferencia entre el tratamiento endovascular comparedwith
estndar IV rt-PA para el accidente cerebrovascular isqumico agudo. TheMRRESCUE (Recuperacin Mecnica y
recanalizacin de cogulos de trazo utilizando Embolectoma) ensayo no fue capaz de identificar un patrn de
penumbra favorable sobre neuroimagen que se beneficiara de la terapia endovascular para strokenor isqumico agudo
no se showembolectomy tobesuperior tostandardof cuidado. 20

La utilidad de la emergente angioplastia / colocacin de stent intracraneal o extracraneal no ha sido bien establecida en la
configuracin de accidente cerebrovascular isqumico agudo. Con respecto a la enfermedad aterosclertica intracraneal, la
SAMMPRIS (colocacin de un stent y tratamiento mdico agresivo para la prevencin de accidente cerebrovascular
recurrente en intracraneal estenosis) de prueba demostraron que efectivamente tratamiento mdico agresivo fue superior a la
angioplastia transluminal percutnea y colocacin de stent en el entorno subaguda en pacientes con estenosis intracraneal
sintomtica. 21 Si los resultados de los ensayos SAMMPRIS pueden extrapolarse a la gestin de accidente cerebrovascular
isqumico agudo que queda por determinar.

Proyeccin disfagia

Todos los pacientes deben tener un NPO (nada por va oral) de estado en el momento de la llegada al hospital y ser
examinados para tragar dficit antes de comer o beber o tomar medicamentos orales. 7 La presencia de un reflejo
nauseoso no es una pantalla vlida para la disfagia. Si los pacientes no tragar su evaluacin, formas alternativas de
nutricin deben aplicarse para disminuir el riesgo de aspiracin y para ser capaz de proporcionar la ingesta calrica
adecuada tan pronto como sea posible.

Inicial de 24 horas en los pacientes elegibles para la terapia tromboltica

agentes farmacolgicos Estrategias

antiplaquetarios
Los pacientes no elegibles para el rt-PA IV se deben administrar aspirina inmediatamente. Esto se puede administrar por va
oral si el paciente es capaz de tragar. De lo contrario, la aspirina se debe dar
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 13

por va rectal. Dos grandes ensayos clnicos aleatorizados controlados demostraron reduccin de la muerte y la discapacidad con la aspirina
cuando se comenz 48 horas despus del inicio del accidente cerebrovascular. 22,23

El papel de clopidogrel es limitada en el entorno del accidente cerebrovascular agudo. Sin embargo, un reciente ensayo
aleatorizado, controlado clnico demostr una mejor proteccin con aspirina y clopidogrel para los movimientos posteriores
en comparacin con la aspirina sola en los primeros 90 das sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC). 24 El
uso de otros agentes antiplaquetarios, tales como abciximab IV, 25-28 tirofibn, 29 y eptifibatida, 30 han sido estudiados en el
contexto de un accidente cerebrovascular agudo, pero an no se recomiendan.

Anticoagulantes / agentes antitrombticos

El uso de anticoagulantes en el entorno de un accidente cerebrovascular isqumico agudo ha ido disminuyendo. Los datos
sobre la administracin de heparina y otros anticoagulantes en el entorno emergente ha sido negativos o no concluyentes. 14,31-36
El momento ptimo en el uso de warfarina para los pacientes con fibrilacin auricular no valvular es desconocida. Sin
embargo, parece razonable iniciar la anticoagulacin con la meta de alcanzar un rango teraputico dentro de 7 a 14 das. 37,38
agentes antitrombticos ms nuevos, como el inhibidor directo de la trombina, dabigatrn, y los inhibidores del Factor Xa,
apixaban y rivaroxaban, se han demostrado para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente en pacientes con
fibrilacin auricular no valvular.

la direccin de BP
El umbral para la direccin de BP es 220/120 para los pacientes que no son elegibles para la trombolisis IV. Este mayor de
corte se debe principalmente en parte a la teora de la peri-infarto proteccin de penumbra. Superior BP puede resultar en
la encefalopata hipertensiva y empeoramiento de edema cerebral. 7 Ha habido varios estudios que incluyeron ensayos
controlados aleatorios que miran la reduccin de la PA en el entorno de un accidente cerebrovascular isqumico agudo y
los resultados. 39-43 Los resultados de estos estudios no han sido concluyentes sin evidencia concreta para apoyar un
parmetro BP preciso en los das siguientes a la lesin isqumica. Actualmente, se recomienda reducir la nomore BP de
15% dentro de las primeras 24 horas despus de un accidente cerebrovascular isqumico. 7

hipotensin arterial se ha asociado con pobres resultados clnicos y debe ser evitado. 43-46 La definicin exacta de
hipotensin arterial debe definirse de forma individual. urgente correccin de la hipotensin es obligatoria en todos los
casos de isquemia cerebral, ya que esto puede empeorar el pronstico neurolgico. El uso de vasopresores para
revertir la hipotensin se considera razonable si es necesario. 7 La administracin de albmina en altas dosis, 47 aumento
de flujo mecnico, 48,49 y la hipertensin inducida 50-53

No estn bien establecidos en la configuracin de accidente cerebrovascular isqumico agudo, y no se puede recomendar en este momento.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Trombosis venosa profunda (TVP) la profilaxis debe iniciarse en la admisin. TVP y la embolia pulmonar asociada (PE)
causa importante de morbilidad y mortalidad despus de un accidente cerebrovascular. 54 heparina de bajo peso
molecular o heparinoide es ms eficaz que la heparina no fraccionada en la prevencin de la TVP. 55,56 Sin embargo, no
hay suficiente evidencia para determinar si hay una diferencia de puntos finales clnicamente importantes, tales como
TVP sintomtica / PE, ICH, hemorragia mayor extracraneal, y la mortalidad. 56

Temperatura
Normotermia debe ser el objetivo para los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo. La hipertermia se
asocia con resultados neurolgicos pobres 57-59 con un riesgo dos veces mayor en la mortalidad a corto plazo en pacientes con
accidente cerebrovascular agudo y la hipertermia dentro de las primeras 24 horas de la hospitalizacin. A pesar de que la
hipertermia puede ser secundaria a la carrera que llev a la hospitalizacin, otras razones deben considerarse en primer
lugar, como
14 Maldonado et al

infeccin, medicamentos, y la TVP. Es importante tener en cuenta que algunos trastornos infecciosos como la
endocarditis se asocian con fiebre y puede ser la causa del accidente cerebrovascular.

Una vez se han iniciado el tratamiento y tratamiento de las causas subyacentes de la hipertermia, es primordial para
reducir la temperatura del cuerpo. Este ltimo se puede lograr por medios mecnicos o farmacolgicos. La primera
lnea de tratamiento es acetaminofeno, seguido por el ibuprofeno y la aspirina. No hay ensayos clnicos disponibles
para determinar si los medicamentos son mejores que el placebo en este entorno. En los pacientes que son refractarios
a los medicamentos, otras medidas, tales como dispositivos de refrigeracin, se puede probar, pero la direccin del
temblor puede ser necesario. 60

control de la glucosa de la sangre

Normoglucemia debe mantenerse despus de un accidente cerebrovascular isqumico agudo en la UCI. La hipoglucemia
(glucosa en sangre <60 mg / dL) debe ser tratado, ya que esto puede resultar en dao cerebral permanente. Los sntomas
tales como desorientacin, mareos, y la ralentizacin de expresin se han observado con los niveles de glucosa caen por
debajo de 47 mg / dL. 61,62 El tratamiento de la hiperglucemia en un accidente cerebrovascular agudo se estudi en la
Insulina Glucosa en Stroke Trial-Reino Unido, con resultados no concluyentes. 63 Es razonable para mantener un nivel de
glucosa en sangre dentro de un rango de 140 a 180 mg / dl en pacientes hospitalizados siguiendo las recomendaciones de
la Asociacin Stroke AHA / American (ASA) 7 y recomendaciones de la American Dietetic Association hasta nuevo los datos
de ensayos clnicos aleatorizados y controlados estn disponibles. 64

profilaxis gastrointestinal
Gastrointestinal (GI) hemorragia despus de un accidente cerebrovascular isqumico agudo se ha estudiado y puede ser una
causa de mortalidad en la UCI. sesenta y cinco pacientes de la UCI en riesgo de sangrado GI incluyen aquellos en ventilacin mecnica,
los pacientes en estado de coma, los pacientes que reciben terapia con frmacos ulcerognicos, y los pacientes con GI antes
sangra. 66,67 Por lo general, GI sangrado en pacientes de la UCI se asocia con gastritis erosiva localizado en el fondo de ojo y el
cuerpo del estmago. 68 bloqueadores H2-recceptor o inhibidores de la bomba de protones son los agentes de eleccin para las
lesiones que causan hemorragias GI y se deben utilizar como profilaxis. 69

Debido a que clopidogrel es un profrmaco que requiere la conversin a su metabolito activo, inhibidores de
CYP2C19 fuertes, tales como omeprazol y esomeprazol reducir su efecto antiplaquetario. La informacin de
prescripcin de la FDA recomienda evitar la administracin concomitante de clopidogrel y estos inhibidores de la bomba
de protones.

La hidratacin y estado de los lquidos

Los pacientes con accidente cerebrovascular agudo deben bemaintained euvolemic en todo momento en la UCI,
preferiblemente mediante la administracin de cristaloides isotnicos, tales como 0,9% de solucin salina. Hipovolemia y
deshidratacin debe ser evitado, ya que pueden empeorar la isquemia cerebral. Adems, hipervolemia y la administracin de
soluciones hipotnicas deben evitarse en pacientes con grandes trazos, debido al riesgo de edema cerebral. La infusin de
albmina humana no se ha demostrado mejorar los resultados en pacientes con accidente cerebrovascular agudo y en la
actualidad no se recomienda. 47

monitorizacin cardiaca no farmacolgico

Estrategias
monitorizacin cardaca continua, que se logra fcilmente en la UCI, est indicado para al menos las primeras 24 horas
despus de la aparicin de los sntomas. Esto no es slo para determinar la posible etiologa de carrera, sino tambin
para vigilar los posibles arritmias agudas secundarias a un accidente cerebrovascular. 70-72 Sin embargo, ya la
supervisin, tales como el monitoreo Holter prolongada, se ha demostrado ser ms eficaz en la identificacin de la
fibrilacin auricular
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 15

u otras arritmias despus del accidente cerebrovascular. 73 2014 actuales directrices AHA / ASA recomiendan el monitoreo del ritmo
prolongaron durante aproximadamente 30 das dentro de los 6 meses del episodio ndice. 74

GESTIN DE ictus isqumico agudo BEYOND las 24 horas iniciales

Los pacientes con accidente cerebrovascular isqumico agudo permanecen en alto riesgo de sufrir dao cerebral secundario y
la isquemia cerebral recurrente ms all de las primeras 24 horas de inicio de los sntomas si reciben IV trombolisis o no. Por
lo tanto, hay una necesidad de una estrecha vigilancia en curso y la gestin de todo si los pacientes requieren cuidados
intensivos (ver tabla 1 ). Varios estudios apoyan el hecho de que el ingreso a una unidad de ictus especializada mejora
significativamente los resultados de los pacientes por la disminucin de muerte y discapacidad. Por lo tanto, la disponibilidad
de accidente cerebrovascular atencin en una unidad es una de las recomendaciones de la piedra angular para la mejora de la
gestin de accidente cerebrovascular. 2,7,75-77 Por otra parte, muchos de estos pacientes se considera crtico que requieren
soporte ventilatorio o desarrollar complicaciones que requieren la gestin de un neuro-UCI. La disponibilidad de un neuro-UCI
especializada con la atencin dirigida por un equipo de atencin neurocrtico se asocia con la reduccin de la mortalidad y
mejora de los resultados globales de estos pacientes. 78

gestin farmacolgica Estrategias

BP
BP se incrementa inicialmente luego disminuye espontneamente dentro de los primeros pocos das despus del accidente
cerebrovascular. Es muy importante entender que despus de un accidente cerebrovascular isqumico los mecanismos
autorreguladores cerebrales pueden llegar a ser anormal y fallar, y en estos casos el flujo sanguneo cerebral se convertir
directamente proporcional a la media de la PA. Si esto ltimo ocurre, entonces cualquier cada en BP potencialmente podra
disminuir el flujo sanguneo cerebral en la regin ya isqumico / penumbra, lo que aumenta el tamao de accidente
cerebrovascular. Por otra parte, excesivamente alto BP puede empeorar los resultados tambin. Los medicamentos
recomendados son los mismos y se han discutido anteriormente. 7

Administracin General
Gestin de estado del volumen, BP, la glucosa y la temperatura, y la TVP y GI profilaxis se discuti anteriormente para
el manejo inicial de 24 horas para los pacientes que no son elegibles para la trombolisis IV. 7 Las mismas medidas
deben aplicarse a todos los pacientes ms all de las primeras 24 horas de inicio de los sntomas (ver tabla 1 ).

Mixed gestin farmacolgica y no farmacolgico Estrategias Airway y ventilacin

mecnica
Aproximadamente el 10% de los pacientes con ictus isqumico agudo experimentar insuficiencia respiratoria que
requiere asistencia respiratoria, y la frecuencia es por lo general mucho mayor en aquellos pacientes con significativa
participacin MCA. 79-82 Los desencadenantes ms comunes para la iniciacin de la ventilacin mecnica se reducen el
nivel de conciencia (definido como GCS <8) con la preocupacin por la proteccin de las vas respiratorias, la intubacin
electiva antes de los procedimientos, y la gestin de la presin elevada intracraneal (ICP) y el edema cerebral. Otras
indicaciones para la ventilacin mecnica incluyen descompensacin respiratoria y cardiaca incluyendo hipoxemia (Pa O2
< 60 mm Hg), la hipercapnia (Pa CO2> 60 mm Hg), edema pulmonar, y taquipnea (frecuencia respiratoria> 35 / min) con el
uso de los msculos accesorios.

alzas agudas de la PIC, hipertensin e hipotensin son las consecuencias ms temidas de endotraqueal
intubacin. Por lo tanto, se recomienda que el rpido
secuencia de intubacin (RSI) tcnicas se utilizan y que los medicamentos que reduzcan al mnimo las complicaciones
son elegidos. 83-85 RSI Classic implica la administracin sucesiva de un agente de induccin de accin rpida y agente de
bloqueo neuromuscular. 86 La prctica anterior
diecisis Maldonado et al

de la aplicacin de presin cricoides a travs de la maniobra de Sellick esta actualmente controvertido en cuanto a si se
evita eficazmente la aspiracin. 87 medicamentos preferidos IV incluyen etomidato (0,2-0,3 mg / kg), que proporciona
sedacin a corto plazo sin disminuir significativamente la BP; lidocana (1-2 mg / kg), lo que embota el reflejo de la tos
que impide aumentos peligrosos posteriores en ICP; y rocuronio (0,6-1,2 mg / kg), que proporciona la parlisis muscular
sin afectar ICP. Despolarizante neuromuscular succinilcolina agente que bloqueaba (1-2 mg / kg) se utiliza a veces en
lugar de rocuronio debido a su vida media ms corta. Sin embargo, se ha asociado con elevaciones ICP y la
hiperpotasemia en pacientes neurolgicos. Una vez que los pacientes son ventilados mecnicamente, es importante
administrar la sedacin para la comodidad y para evitar fluctuaciones BP y ICP. La sedacin despus de la intubacin
en pacientes neurolgicos se realiza generalmente mediante medicamentos de accin corta, tales como fentanilo,
propofol, o midazolam.

No existen ensayos clnicos controlados aleatorios que investigan diversos modos de ventilacin y estrategias en
pacientes con ictus isqumico agudo. Especialmente cuando la PIC es una preocupacin en pacientes con accidente
cerebrovascular grande, para mantener una ventilacin fija minuto, control de volumen es el modo ms comn de
ventilacin. Los principales objetivos de la ventilacin mecnica son mantener la oxigenacin adecuada (SaO 2> 92%), y
CO2 (Pa CO2 entre 35 y 45 mm Hg) niveles sin causar lesin pulmonar. Lungprotective ventilacin debe llevarse a cabo
siempre que sea posible. 88,89 Tal estrategia ventilatoria incluye ventilacin con un volumen corriente inferior, que implica
un volumen corriente inicial de 6 a 8 ml por kilogramo de peso corporal predicho, la presin positiva espiratoria final
positiva de 5 cmH 2 O, y una presin de meseta de 30 cm de agua o menos. Sin embargo, el seguimiento estricto de Pa CO2
es obligatorio, como un efecto secundario de esta terapia es la hipercapnia. Cambios significativos en Pa CO2 ya sea
hacia niveles altos o bajos afectarn a las capacidades vasculatura autorregulacin cerebral, que puede ser perjudicial
para el tejido cerebral ya herida.

Destete de la ventilacin mecnica deber llevarse a cabo de una manera similar a otros pacientes en la UCI. 89 Los
principales criterios para el destete y el juicio de la extubacin se incluyen los siguientes: mejora o correccin de la
enfermedad subyacente, la oxigenacin adecuada (SaO 2> 92% con Fi O2 < 50%), una ventilacin adecuada, la
inestabilidad hemodinmica (sin hipotensin o mnimo apoyo vasopresor), el rpido ndice de respiracin superficial de
menos de 105, la ausencia de las principales alteraciones de electrolitos, y la proteccin de la va area adecuada. Este
ltimo suele ser el principal impedimento para la extubacin en esta poblacin de pacientes como pacientes con
frecuencia tienen pobres reflejos gag y pueden tener lesiones en el tronco cerebral inferior, junto con la alteracin
prolongada del nivel de conciencia. Si la traqueostoma temprana mejora el resultado que queda por determinar. Sin
embargo, una prctica comn es realizar traqueotomas tempranas en pacientes con grandes golpes de MCA y fosa
posterior.

neurolgica aguda empeoramiento

neurolgica empeoramiento agudo se puede definir como un incremento en el NIHSS en ms de 4 puntos o una disminucin en
el GCS por ms de 2 puntos. 4,5,7 Aproximadamente el 25% de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo experimentar
deterioro neurolgico en los primeros das despus del inicio de los sntomas. Las razones ms comunes de deterioro
neurolgico son el edema cerebral, transformacin hemorrgica, la progresin del accidente cerebrovascular, accidente
cerebrovascular recurrente, y convulsiones.

Edema cerebral hincha materia cerebral infartado que a su vez pueden conducir a la compresin de las estructuras circundantes y,
finalmente, a los cambios de tejidos y PIC elevada. 90-93 El ltimo por lo general se produce desplazamientos de tejido finales y despus
y signos clnicos de hernia han desarrollado. 90 Por lo tanto, monitorizacin de la PIC rara vez se realiza en este entorno. Las
condiciones en que se producen edema cerebral despus del accidente cerebrovascular isqumico no estn completamente
aclaradas, pero es
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 17

crean que la hipoxia tisular y la muerte celular neuronal activarn el proceso. El edema cerebral se producir en todos los
accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, el grado de complicaciones neurolgicas que el edema cerebral puede producir vara
desde asintomtica hasta que amenaza la vida, dependiendo de varios factores, como el tamao del trazo y la ubicacin (MCA y
trazos del cerebelo), la edad de los pacientes (pacientes ms jvenes tienen mayor riesgo) , y el nivel preexistente de atrofia
cerebral. 90-94 edema citotxico suele alcanzar su punto mximo entre los das 3 y 4 despus del accidente cerebrovascular; sin
embargo, algunos pacientes pueden desarrollar edema cerebral dentro de las primeras 24 horas, conocido como edema maligno,
especficamente gran MCA y los infartos cerebelosos. 91,93,94

Se requiere una cuidadosa observacin en la UCI para los pacientes en riesgo de edema importante. En general, los
factores asociados con edema potencialmente mortales incluyen los siguientes: NIHSS mayor que 15; superior al 50%
hipodensidad en el territorio de la ACM, posterior completa inferior arteria cerebelosa (PICA), o de la arteria cerebelosa
superior (SCA) territorios en la cabeza Tomografa computarizada; borramiento de las cisternas basales, el desplazamiento
de la glndula pineal o tronco cerebral, y la hidrocefalia en TC de la cabeza. 90-94 Los signos clnicos de cambio tejido cerebral
y herniacin incluyen una disminucin de GCS mayores de 2 puntos, dilatadas de manera unilateral o alumnos pobremente
sensible, y postura extensora.

Varias intervenciones mdicas se han utilizado para tratar el edema cerebral y herniacin. Estas intervenciones son
similares a los utilizados en otras condiciones de cuidado neurocrtico asociados con edema cerebral. 92,93,95-97 Posicionamiento
del paciente con elevacin de la cabeza de 30 a 45 mejorar el drenaje venoso cerebral y cualquier agente que produce
una vasodilatacin cerebral debe ser evitado. Adems, las estrategias tales como la hiperventilacin controlada,
sedacin y analgesia, agentes hipertnicos, diurticos osmticos, derivacin del lquido cefalorraqudeo, y la ciruga
descompresiva se puede hacer dependiendo de ICP y la gravedad edema (ver tabla 1 ).

convulsiones La frecuencia de convulsiones en pacientes con ictus isqumico agudo ha informado a aproximadamente
10%, pero puede ser mayor en aquellos con transformacin hemorrgica. 98,99 Los pacientes deben someterse a un
tratamiento inmediato tan pronto como convulsiones se sospecha o se encuentran en una forma similar a otros
pacientes neurolgicos (ver
tabla 1 ). 100 No hay datos que apoyan la administracin de frmacos antiepilpticos profilcticos y como tales deben ser
evitados.

Las opciones quirrgicas

endarterectoma Ha habido mucha controversia en cuanto al papel de la temprana versus tarda endarterectoma carotdea
(EAC) para los pacientes con accidentes cerebrovasculares isqumicos debido a la enfermedad de los vasos grandes.
Algunos investigadores han justificado temprano o incluso la intervencin quirrgica inmediata sobre la base de la
reduccin del riesgo de ictus recurrentes a la espera de revascularizacin. 101102 Por otro lado, hay una preocupacin de que
CEA en la fase aguda puede causar la transformacin hemorrgica del infarto isqumico por lesin hiperperfusin con un
potencial de aumentar edema cerebral. Una revisin sistemtica se llev a cabo en 47 estudios para examinar el momento
ptimo de CEA. 103 Los investigadores informaron que haba un nmero ms alto de las tasas de accidente cerebrovascular
y muerte con CEA emergente con ninguna mejora en el estado clnico con el tiempo, sobre todo en aquellos pacientes con
grandes golpes de discapacidad con un estado neurolgico inestable. Sin embargo, a principios de CEA para la estenosis
carotdea en pequeas, no incapacitante golpes con un territorio vascular mayor en riesgo y el examen neurolgico estable
puede ser apropiado. 104-106 La indicacin ms comn para la intervencin quirrgica de urgencia est en la configuracin de
un nuevo dficit neurolgico despus de un CEA para corregir un problema tcnico que pueda haber dado lugar a la
trombosis aguda. 7 Los pacientes que tienen un trombo intraluminal mvil o ssiles en la bifurcacin carotdea pueden
beneficiarse de la emergente CEA, aunque los mejores resultados se han comunicado con la anticoagulacin, seguida de
ciruga tarda. 107-110
18 Maldonado et al

craniectoma descompresiva y la insercin de drenaje ventricular externo edema cerebral severo no slo puede
conducir a la compresin del tronco cerebral, sino tambin a la compresin de los vasos cerebrales, lo que a su vez
puede producir infartos cerebrales. 91-93 Esto reducir an ms el potencial de recuperacin clnica significativa en
pacientes que sobreviven a estos insultos.

series de casos anteriores indicaron que la descompresin quirrgica puede reducir la mortalidad de un 80% a
aproximadamente 20% en pacientes con derrames cerebrales malignos MCA. 91,92 Sin embargo, no estaba claro si este
procedimiento quirrgico se asoci con un mejor resultado funcional. Vahedi y sus colegas 111 mostr en un anlisis
combinado de 3 ensayos clnicos controlados aleatorios que en una poblacin selectiva paciente, hemicraniectoma
descompresiva temprana con durotoma no slo dio lugar a disminucin de la mortalidad (79% en el grupo de ciruga vs
29% en el grupo control) sino que tambin mejor el resultado funcional. Basndose en estos resultados,
hemicraniectoma descompresiva con durotoma se ha aceptado como una modalidad de tratamiento para los
siguientes pacientes: edad 18 a 60 aos, el procedimiento quirrgico dentro de 45 horas de inicio de los sntomas y,
preferiblemente, antes de la iniciacin del tratamiento para la elevacin de la PIC, NIHSS mayor que 15 y la evidencia
de los estudios de imagen de participacin superior al 50% del territorio de la ACM. 112 Sin embargo, la mayora de los
sobrevivientes requieren asistencia con la mayora de las necesidades corporales. Debido a estos resultados, la
decisin de realizar la ciruga descompresiva debe hacerse sobre una base individual en pacientes de edad avanzada
debido a la posibilidad resultado no deseado de la supervivencia con discapacidad grave.

Grandes trazos del cerebelo (completo territorios Pica y SCA) se asocian generalmente con la hinchazn en la fosa
posterior, donde se encuentra el tronco cerebral. la compresin del tronco cerebral puede ser letal, la progresin suele
ser rpida hacia la prdida de las funciones del tronco enceflico. Descompresiva craniectoma suboccipital y la
insercin de un drenaje ventricular externo es a menudo salvar la vida si se hace temprano en el curso de la carrera y
se asocia con una mejor calidad de vida en al menos el 50% de los supervivientes. 113114

transformacin hemorrgica La historia natural de los accidentes cerebrovasculares isqumicos muestra que alrededor del 1% de
los pacientes puede sufrir transformacin hemorrgica sintomtica espontnea. Sin embargo, cuando se administra la terapia
tromboltica, la tasa de transformacin hemorrgica aumentar a 6% a 10%, dependiendo de qu tan temprano despus de la
aparicin de sntomas del accidente cerebrovascular que se da IV rt-PA. 4-8

A pesar de que la mayor transformacin hemorrgica ocurrir dentro de las primeras 24 horas despus de la IV rt-PA,
hemos incluido este subtema aqu debido a la posibilidad de una intervencin quirrgica. 8 Una vez que la posibilidad de
ICH se sospecha en pacientes con deterioro neurolgico, es necesario el manejo del sistema. Si los sntomas de ICH
presente durante la IV rt-PA de infusin, entonces debe interrumpirse inmediatamente y una tomografa computarizada
craneal sin deben obtenerse junto con los parmetros de coagulacin de la sangre, incluyendo el tipo y la pantalla y los
niveles de fibringeno. Una vez que se confirm la ICH, entonces reversin coagulopata debe efectuarse sin dilacin.
No existe un protocolo estandarizado y probado para la gestin de ICH tromboltico-asociado; Sin embargo, la mayora
de los centros administran crioprecipitado para restaurar los niveles de fibringeno a la normalidad. 7,9 Adems, la infusin
de plaquetas, plasma fresco congelado, o concentrados de complejo de protrombina se dan tambin porque a menudo
estos pacientes tienen la funcin plaquetaria anormal y INR elevada. 115 Por otra parte, una consulta de neurociruga debe
ser buscada. Sin embargo, cualquier procedimiento neuroquirrgico en este ajuste se realiza como una maniobra para
salvar vidas y necesita ser determinado de forma individual.
 Gestin de accidente cerebrovascular isqumico agudo 19

RESUMEN

Los avances en el cuidado agudo de un pacientes con accidente cerebrovascular isqumico, incluyendo el uso de la trombolisis
intravenosa cerebral y las modalidades basadas en catter intra-arterial para la enfermedad cerebrovascular, la mayora de edad en la
misma poca que el cuidado neurocrtico gan el reconocimiento ms amplio como una subespecialidad. La terapia emergente,
seguido por la administracin deliberada y reflexiva en la cabecera proporcionada por equipos dedicados accidente cerebrovascular, las
unidades de ictus, y la experiencia de atencin neurocrtico, puede mejorar el resultado. Los practicantes continan la bsqueda de
mtodos para ofrecer una atencin rpida a los pacientes que pueden beneficiarse, al mismo tiempo que la evaluacin de la atencin
prestada a la cabecera para disminuir las complicaciones y aumentar la posibilidad de que el resultado funcional completa.

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