GUIA PARA EL ANALISIS DEK-SI-SIG-002

CAUSAS Y LA
Rev: B 29-05-2015

FORMULACION DE ACCIONES PARA EL

MEJORAMIENTO CONTINUO

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SISTEMA INTEGRADO DE
GESTIN

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CONTENIDO

1. OBJETIVO ........................................................................................................ 4

2. ALCANCE ......................................................................................................... 4

3. RESPONSABLE ............................................................................................... 4

4. GENERALIDADES ........................................................................................... 4

4.1. CONCEPTOS ................................................................................................... 4

4.2. ANALISIS DE CAUSAS ................................................................................. 5

4.3. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS .............................................. 6

5. METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE

ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO ............................................ 7

6. METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAA ............ 10

7. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE

MEJORAMIENTO ................................................................................................. 12

8. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES

DE MEJORAMIENTO ........................................................................................... 14

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1. OBJETIVO

Establecer la metodologa para identificar y analizar las causas que generan las
No conformidades reales o potenciales que se presentan en los procesos del
Sistema Integrado de Gestin.

2. ALCANCE

Aplica para todos los procesos del Sistema Integrado de Gestin de la UFPSO.

3. RESPONSABLE

De la adecuada implementacin de lo dispuesto en este documento, el Lder

de cada Proceso y el responsable de dar tratamiento a un hallazgo.
Del seguimiento a la eficacia de las acciones, las oficinas de Control Interno y
Sistema Integrado de Gestin de acuerdo al procedimiento para la Formulacin
de acciones correctivas y/o preventivas R-SI-SIG-001.
De la socializacin y evaluacin al cumplimiento de lo dispuesto en este
documento, la oficina de Control Interno.
Del control y actualizacin del documento, la oficina del Sistema Integrado de
Gestin.

4. GENERALIDADES

4.1. CONCEPTOS

Accin Correctiva (AC): Es la accin tomada para eliminar la causa de una

no conformidad detectada u otra situacin no deseable.
Accin Preventiva (AP): Es la accin tomada para eliminar la causa de una
no conformidad potencial.
Accin de Mejora (AM): Es la accin formulada para incrementar la capacidad
de respuesta del proceso y no corresponden exactamente a correcciones,
acciones correctivas o preventivas.
Causa: Es la razn por la cual se ha presentado, o es posible que se presente
una no conformidad o una oportunidad de mejora. Pueden existir varias causas
y hay que priorizar en las que son causa raz.
Correccin (C): Accin tomada para eliminar una no conformidad detectada
de forma inmediata.
Hallazgo: Se refiere a una observacin o concepto emitido, de algn aspecto
de la realidad que es considerado bueno (fortaleza), en riesgo (oportunidad de
mejora) o dbil (negativo) respecto a un criterio preestablecido. Por ejemplo, el
hallazgo de auditoria es el resultado de la evaluacin de la evidencia
recopilada frente a los criterios de auditoria.
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Mejora continua: Accin recurrente para aumentar la capacidad para cumplir

los requisitos.
No Conformidad: Incumplimiento de un requisito definido previamente con el
cliente.
Oportunidad de mejora (OP): Es un hallazgo identificado frente a una
situacin con potencial de riesgo, de la cual se deben formular acciones
preventivas con el fin de evitar que se materialice una no conformidad o
producto no conforme.
Plan de mejoramiento (PM): Es el documento en el cual quedan consignados
los hallazgos, el anlisis de causas y las acciones que han sido diseadas;
tambin, se definen tiempos, recursos, responsables entre otra informacin
para garantizar el mejoramiento continuo del proceso y/o rea y facilitar su
seguimiento.
Producto no conforme (PNC): Resultado de un proceso que no cumple con
una necesidad o expectativa establecida, el cual genera prdida econmica o
de reputacin de la Institucin.
Revisin eventual: Accin que se emprende circunstancialmente para
determinar la idoneidad, conveniencia y eficacia de las actividades definidas
para lograr los objetivos establecidos por cada proceso y el cumplimiento de
los requisitos adoptados institucionalmente.
Riesgos: Toda posibilidad de ocurrencia de aquella situacin que pueda
entorpecer el desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el
logro de sus objetivos.

4.2. ANALISIS DE CAUSAS

Es un mtodo para el abordaje de hallazgos no positivos (no conformidades,

productos no conformes, oportunidades de mejora) que intenta evitar la
recurrencia de un inconveniente, problema, defecto o situacin no deseada a
travs de identificar las causas que lo ocasionan.

Las causas estn asociadas a uno o ms factores como por ejemplo:

Mano de obra (personas/cargos)

Mquinas y equipos (instrumentos o herramientas de soporte como software,
computadores, maquinaria, entre otros)
Management (administracin o gestin de tipo administrativo que pueden ser
decisiones o asignacin de recursos)
Mtodo (metodologa o mecanismo que usa el proceso como modelos, planes,
programas, fichas, listas, documentacin, entre otros)
Materiales (insumo o base usada para la actividad o proceso puede ser
informacin, productos comprados, bienes y servicios entre otros)

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Medio ambiente (ambiente de trabajo, infraestructura fsica, normas o contexto

social que est afectando al proceso, puede ser externo o interno)

A partir de estos factores, se realizan los cuestionamientos acerca de por qu

est ocurriendo esa situacin que debe controlarse o eliminarse. Realizado el
anlisis se hace necesario determinar las acciones correctivas (NC/PNC) o
preventivas (OP), de acuerdo a la metodologa adoptada por la Universidad.

4.3. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

La necesidad de implementar una accin correctiva o preventiva surge de la

identificacin de un hallazgo. Los hallazgos derivan entre otras de las siguientes
fuentes:

Revisin por la Direccin

Desempeo de los procesos (Autoevaluacin Institucional acadmica y
Autoevaluacin Institucional de gestin, seguimientos, resultados de los
indicadores)
Productos no conformes
Resultado de auditoras internas o externas
Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos)
Evaluacin de la satisfaccin del cliente Interno y/o externo
Observacin directa
Hallazgos de los entes de control
PQRS
Revisiones eventuales
Reuniones donde el equipo de trabajo y su lder revisan el desarrollo del
proceso

La informacin sobre el diseo y la implementacin de acciones correctivas y

preventivas, debe ir registrada de acuerdo a su fuente y clasificacin en los
siguientes formatos:

No conformidades y productos no conformes hallados en revisiones al proceso

y/o rea: F-SI-SIG-001 Formato registro producto no conforme y acciones de
mejora
Para todos los dems hallazgos: F-CI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento

El seguimiento a las acciones se encuentra establecido en los procedimientos:

R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulacin de acciones correctivas y/o

preventivas
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R-SI-SIG-002 Procedimiento control de producto no conforme y no

conformidades

La eficacia de las acciones emprendidas se registrar en el formato:

F-CI-CIN-020 Formato seguimiento y evaluacin a la mejora continua

En el caso de que como resultado del seguimiento se identifiquen acciones no

eficaces, estas permanecern abiertas y se debern analizar sus causas
nuevamente con el fin de lograr su cierre de manera efectiva.

Es importante resaltar que, dentro de la actualizacin del componente de

medicin, evaluacin y verificacin para determinar la eficiencia y eficacia del
Sistema de Control Interno en la Universidad, se adopt un acto administrativo que
define los parmetros para la identificacin de los planes de mejoramiento al
interior de la institucin.

5. METODO PARA EL ANALISIS DE CAUSAS Y LA FORMULACION DE

ACCIONES PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO

El mtodo es la ruta o camino mediante el cual se llega a un fin. La ruta del

mejoramiento en este caso, es aquella definida por la Universidad que permitir al
proceso y/o rea ser ms eficiente, efectivo y eficaz a partir de una toma de
acciones coherente, pertinente y oportuna.

Aunque existen muchas herramientas para realizar un anlisis de causas y

formular acciones a partir de l, a continuacin se describe la forma adoptada
institucionalmente combinando algunas de ellas para realizarlo:

Insumos:

Herramienta anlisis causa efecto o espina de pescado1

El Diagrama Causa-Efecto es una forma de organizar y representar las diferentes

teoras propuestas sobre las causas de un problema.

Es llamado usualmente Diagrama de "Ishikawa" porque fue creado por Kaoru

Ishikawa, experto en direccin de empresas interesado en mejorar el control de la
calidad; tambin es llamado "Diagrama Espina de Pescado" porque su forma es
similar al esqueleto de un pez.

1 Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec 2015

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Cmo se utiliza?

1. Identificar el problema: identifique y defina con exactitud el problema,

fenmeno, evento o situacin que se quiere analizar. Este debe plantearse de
manera especfica y correcta para que el anlisis de las causas se oriente
correctamente y se eviten confusiones.
2. Identificar las principales categoras dentro de las cuales pueden
clasificarse las causas del problema: se asume que todas las causas del
problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra
categora.
3. Identificar las causas: mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las
categoras encontradas, identifique las causas del problema. Estas son por lo
regular, aspectos especficos de cada una de las categoras que, al estar
presentes de una u otra manera, generan el problema.
4. Analizar y discutir el diagrama: Cuando el diagrama ya est finalizado, el
equipo de trabajo puede discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle
modificaciones. La discusin debe estar dirigida a identificar las causas ms
probables, y a formular las acciones para eliminar las causas identificadas.

HERRAMIENTA LOS POR QU2

Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizadas en la fase de anlisis de

problemas para buscar posibles causas principales de un problema. La tcnica
requiere que el equipo pregunte por qu al menos tres veces.

Cmo se utiliza?

Realizar una seccin de lluvia de ideas

Una vez que la causa ms probable haya sido identificada empezar a
preguntar Por qu es as? o Por qu est pasando esto?
Continuar preguntado por qu al menos tres veces. Esto reta al equipo a
buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas
Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar
Quien. Se debe recordar que el equipo est interesado en el proceso y no en
el personal involucrado.

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Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec 2015
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HERRAMIENTA Anlisis de modo y efecto de falla AMEF3

Es una tcnica que se utiliza para planificar las acciones de mejoramiento de un

proceso a partir de un anlisis profundo de sus actividades y funciones; a partir de
las cuales, los miembros del equipo mediante lluvia de ideas identifican que puede
fallar en la actividad, que efectos o consecuencias se generaran, cuales son las
causas del fallo y se identifican controles para abordar las acciones. Es una
herramienta muy acertada para disear acciones frente a los riesgos.

Cmo se utiliza?

Listar las actividades macro del proceso, aquellas que afectan directamente al
objetivo
Definir la funcin de cada actividad macro
Identificar las formas o fallos que pueden ocurrir o estn ocurriendo
Definir los efectos o consecuencias de los fallos
Realizar una de lluvia de ideas para listar las causas a los fallos definidos
Disear los controles sobre los cuales se abordaran las acciones correctivas o
preventivas

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Curso acciones correctivas y preventivas/ memorias Icontec 2015
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6. METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE CAUSAS - UFPS OCAA

A continuacin, se describen los pasos y herramientas que debern ser utilizados en la ruta de mejoramiento definida:

PROCESO **Nombre del proceso

ACTIVIDADES
PROBLEMA/MODO CONSECUENCIA O POR ACCION DE
CAUSAS POR QU CAUSAS PARA CUMPLIR
DE FALLO ACTIVIDADES EFECTO DEL QU 1 POR QU 3 MEJORA
POTENCIALES 2 RAIZ LA ACCION DE
/HALLAZGO FALLO (Ms?) (Causas raz)
MEJORA

Programar con
No se ha
Realizar Icontec
capacitado con
No sabe capacitacin en el Citar involucrados
respecto al
mtodo
tema Evaluar eficacia de
la capacitacin
Actualizar
Desconocimiento
procedimiento y
en la
No se logran los Se delega la No se ha gua
metodologa
objetivos del proceso actividad capacitado Actualizar PM y
para el anlisis
No se eliminan las Mano de Los jefes tienen con respecto herramienta para
Falla en la obra Actualizar
fallas del proceso No puede ms de un cargo al mtodo el anlisis
planeacin de herramientas
Deficiente anlisis de No se evidencia No se organiza Difundir y requerir
Seguimiento a la las actividades
causas en los planes de avance en el proceso entre lo urgente Falta manejo evidencia de
eficacia de las Hallazgos mal
mejoramiento a nivel
acciones Se afecta la y lo importante de la socializacin entre
redactados
institucional prestacin del herramienta grupos de trabajo
No hay directriz
servicio Faltan filtros
de alta direccin
Prdida de Se asume el en la entrega Capacitar en
con respecto a
credibilidad y/o mejoramiento de las indicadores
toma de
recursos financieros
decisiones
No quiere como trabajo acciones Capacitar en mapa
adicional y no Revisin de
de riesgos
documentos de
como parte de l Revisar informes
gestin que
No se Falta manejo de de auditora
requieren anlisis
identifican la herramienta interna
Materia
otras Faltan filtros en Revisar planes de
prima
fuentes de la entrega de las mejoramiento
hallazgos acciones
** A modo de ejemplo en su diligenciamiento

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Para que se realice un correcto anlisis de causas y se garantice la eficacia de las

acciones a partir de este, es necesario que el ejercicio sea suficiente y completo
con el fin de profundizar en cada uno de los aspectos que estn afectando la
productividad y mejoramiento del proceso y/o rea. Un anlisis de causas
incompleto o superficial generar nuevos hallazgos negativos, prdida de recursos
y de capacidad en el rea o proceso.

En tal sentido, se debe tener en cuenta lo siguiente:

PROBLEMA /HALLAZGO: extraer la situacin dbil o problema que haya sido

identificado para el proceso producto de las siguientes fuentes:
Revisin por la Direccin
Desempeo de los procesos (Autoevaluacin Institucional acadmica o
de gestin, seguimiento, resultados de los indicadores)
Productos no conformes
Resultado de auditoras internas o externas
Riesgos materializados (ya no son riesgos sino hechos)
Evaluacin de la satisfaccin del cliente Interno y/o externo
Observacin directa
Hallazgos de los entes de control
PQRS
Revisiones eventuales
Reuniones donde el equipo de trabajo y su lder revisan el desarrollo del
proceso
Esta situacin se encuentra en el plan de mejoramiento.
ACTIVIDADES: Actividad macro de la caracterizacin del proceso a la que se
asocia ese hallazgo
CONSECUENCIA O EFECTO DEL PROBLEMA O HALLAZGO: Lista de
todos los resultados o dems situaciones negativas que se han generado a
partir del hallazgo
CAUSAS POTENCIALES: Lista de todas las razones por las cuales se origin
ese hallazgo
POR QU 1 (Ms?): Factores asociados a esas causas potenciales. Se
recomienda que se identifique por lo menos una causa a cada factor (Mano de
obra, Mquinas y equipos, Management, Mtodo, Materiales, Medio ambiente).
POR QU 2 y POR QU 3: Preguntarse varias veces por qu sucede la
situacin inmediatamente anterior, permite indagar y profundizar hasta llegar a
la o las causas raz.
CAUSAS RAIZ: Definidas las diferentes causas se listan aquellas que pueden
controlarse, que tienen mayor impacto en el problema, que son el verdadero

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origen del problema de manera que tratndolas con acciones de mejora la

situacin cambiar favorablemente.
ACCION DE MEJORA (Causas raz): En las acciones de mejora se
mencionan aquellos controles o actividades que permitirn abordar las causas
raz para eliminar las situaciones no deseables.
ACTIVIDADES PARA CUMPLIR LA ACCION DE MEJORA: es la descripcin
de cada uno de los pasos que el proceso y/o rea llevar acabo para que la
accin de mejora se ejecute completamente.

El documento donde queda todo el registro de la ruta de mejoramiento desde la

identificacin del hallazgo, el anlisis de causas y el diseo de acciones ser el F-
CI-CIN-006 Formato plan de mejoramiento.

7. INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PLAN DE

MEJORAMIENTO

El plan de mejoramiento es un documento dinmico de permanente actualizacin,

que sirve para consolidar el mejoramiento continuo del proceso, programa o rea
a cargo de manera que posibilite identificar las debilidades y las causas que las
ocasionan, al mismo tiempo que facilita su gestin para formular las actividades de
mejora que logren superarlas y mantener sus fortalezas.
A continuacin, tenga en cuenta las siguientes consideraciones para diligenciar el
plan de mejoramiento:
PROCESO / AREA: Nombre del proceso al que pertenece, lidera o proceso y
rea a su cargo
TIPO DE PLAN DE MEJORAMIENTO: Marque con una X segn corresponda
(Institucional, Proceso, Individual)
FECHA DEL HALLAZGO: Da, Mes, Ao
FUENTE: Segn la fuente de seguimiento con la cual se identific el hallazgo,
seleccionar de la lista desplegable.
TIPO DE HALLAZGOS Tipos de hallazgos:
Negativos (NC No Conformidad, OP oportunidad de mejora), generalmente
los encuentran en auditoras internas / externas, revisiones eventuales,
seguimientos de calidad.
Regulares (AM Accin de Mejora), los debo identificar junto con mi equipo
de trabajo cuando no cumplo el plan de accin, mis indicadores no logran
las metas, hay clientes insatisfechos, etc.
DESCRIPCION DEL HALLAZGO: Si los hallazgos se identificaron de una
auditoria o revisin eventual, se transcriben del informe. Pero si los identifica el
propio proceso como parte de sus reuniones de trabajo deben tener en cuenta
lo siguiente:
Regulares (AM): Qu mejorar + para qu lo mejoro? Ejemplo: El enfoque
de los indicadores, para que no sea hacia el cumplimiento de las
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actividades del proceso sino que sea hacia el impacto de la prestacin del
servicio
CAUSAS RAIZ: Se traen de la tabla de anlisis de causas. Razones por las
cuales ocurri el hallazgo, una actividad que se omiti, un trmite incompleto,
un documento mal elaborado o no legible, un error cometido, una verificacin
que no se hizo etc.
ACCION DE MEJORA: Se traen de la tabla de anlisis de causas. Actividad /
estrategia que da solucin a la debilidad encontrada cuyo resultado sea eficaz
y comprobable. Se deben evitar acciones relacionadas con envo de oficios,
llamadas, correos, entre otros que solo manifiestan la intencin mas no
aseguran la mejora
TIPO: El tipo de accin est relacionada con el tipo de hallazgo:
Negativos
Correctiva (C): Accin a implementar para corregir una NC. Debe ser tan
efectiva que asegure que el hallazgo no va a volver a ocurrir
Regulares
Preventiva (P): Accin a implementar para evitar que se incumpla con una
necesidad del cliente o se entregue un servicio no conforme. Se usan
tambin para controlar riesgos. Estas acciones se formulan si el tipo del
hallazgo es OP o AM.
FECHA DE IMPLEMENTACION: Fecha inicial en la que se inicia la
implementacin de la accin y fecha final en la que se culmina su aplicacin.
INVOLUCRADOS Y RESPONSABLES: Relacin de cargos del personal que
implementara la accin (responsables) y otros que se requieren para cumplirla
(involucrados) por ejemplo cuando sean de otras reas. Para cualquier caso se
verificara la accin sobre los responsables del proceso o rea que tiene el
hallazgo
RECURSOS NECESARIOS: Relacin personal, montos o rubros, equipos,
mobiliario y lo necesario para implementar la accin. Ser conciso
INDICADOR: Instrumento verificador que me permitir constatar si la accin de
mejora se llev a cabo y fue eficaz. Formulas, documentos, actos
administrativos, etc.
AVANCE CUALITATIVO: Registro de fecha y descripcin de todas las
actividades que se han desarrollado para alcanzar la accin formulada. El
responsable puede registrar cuantos avances considere necesarios en el
periodo de vigencia del plan de mejoramiento de manera que evidencie de
forma completa y suficiente su implementacin. Este avance ser evaluado
durante los seguimientos al plan de mejoramiento.

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8. CRITERIOS PARA LA EVALUACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES

DE MEJORAMIENTO

Los responsables de la elaboracin, ejecucin e implementacin de los planes de

mejoramiento, son aquellos funcionarios que los disean para garantizar la
eficacia de las funciones y responsabilidades que le han sido encomendadas en
pro del cumplimiento de los objetivos de la Institucin.

En tal sentido, los equipos de trabajo del Sistema Integrado de Gestin y Control
Interno realizarn seguimiento de forma peridica de acuerdo a la frecuencia
establecida en el R-SI-SIG-001 Procedimiento para la formulacin de acciones
correctivas y/o preventivas, a los planes de mejoramiento elaborados con el fin de
evaluar el nivel de eficacia de las acciones emprendidas, de acuerdo a los
siguientes criterios:

CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES

Rango % Valoracin cualitativa Descripcin

Se ejecut la accin de forma eficaz en su
100 Se cumple plenamente
totalidad eliminando la causa raz
Las acciones se han ejecutado de forma
Se cumple en alto grado
71 - 99 progresiva de acuerdo a los tiempos
establecidos
Las acciones se han estado ejecutando, sin
Se cumple aceptablemente
41 70 embargo no han logrado consolidarse para
garantizar un mejoramiento significativo
Se cumple No se han desarrollado las acciones en la
forma y tiempos que han sido planificados y/o
11 40 insatisfactoriamente no se han visto avances significativos desde su
formulacin
No se cumple No se han ejecutado las acciones diseadas
0 - 10
para eliminar las causas analizadas

Los anteriores criterios sern tenidos en cuenta en los resultados que se registren
en el formato F-CI-CIN-020 Seguimiento y evaluacin a la mejora continua.

As como las siguientes consideraciones:

En el caso de que no se evidencie ningn avance para una accin entre un

seguimiento y otro, se mantendr el ltimo valor asignado al nivel de avance y
se har el registro correspondiente.
Slo se considerarn cerradas, aquellas acciones cuya evaluacin en la
presentacin de evidencias sea del 100%. Las acciones que se mantengan

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abiertas sern trasladadas al plan de mejoramiento que se encuentre vigente

para continuar con el seguimiento.

ELABORO: REVIS: APROBO:

DECCY ARIAS RODRIGUEZ YURLEY CONSTANZA HEVER AUGUSTO PAEZ

PROFESIONAL MEDINA CRDENAS QUINTANA
UNIVERSITARIO SIG COORDINADOR SIG REPRESENTANTE DE LA
DIRECCIN

FECHA CONTROL DE CAMBIOS REVISIN

30-08-2012 Creacin del documento A
29-05-2015 Cambio en el nombre de la gua pasa de Gua B
para la Identificacin y Formulacin de
Acciones de Mejora a Gua para el anlisis
de causas y la formulacin de acciones para el
mejoramiento continuo
En todo el documento se cambia las palabras
Sistema de gestin de calidad por Sistema
integrado de gestin
Actualizacin de los responsables de la gua
En el numeral 4 se elimina la definicin de
Analizar la no conformidad real o potencial y
se incluyen los numerales 4.1, 4.2 y 4.3
En el numeral 5 se elimina la metodologa de
lluvia de ideas y se incluye la herramienta de
Anlisis de modo y efecto de falla AMEF, la
Metodologa para el anlisis de causas - UFPS
OCAA, el Instructivo para el diligenciamiento
del plan de mejoramiento y los criterios para
evaluar la eficacia de las acciones de mejora.

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