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Datos Biogrficos:
Paciente de 73 aos de edad, nacida el 07 de Abril de 1944 en Otuzco provincia de la
Libertad, por parto eutcico en su casa sin complicaciones, es la primera de cuatro
hermanos. Su madre fue ama de casa, con la cual viva junto con su hermana (Olga
Carranza), refiriendo haber tenido malas relaciones interpersonales. Reside actualmente
en la Esperanza, refiere que a los 2 meses de edad su abuelo la trajo a vivir a la
Esperanza a los 3 aos regres a vivir a Otuzco junto a su madre y hermana.
A los 9 aos pacientes refiere que se fug de su hogar, por los malos tratos de su madre,
a lima donde culmino todos sus estudios bsicos y superiores (enfermera), trabajo en el
hospital Loayza.
Actualmente vive con su esposo y refiere tener 3 hijos con los cuales tienen buenas
relaciones interpersonales.
Modo de vida actual:
Hogar y familia: Vive con su esposo, hija y sus dos nietos
Condiciones de vivienda: Reside en una casa de dos pisos de material noble ,cuenta
con 4 habitaciones , una cocina, una sala y dos baos est bien iluminada y ventilada,
cuenta con luz ,agua y desage. El carro recolector de basura pasa todos los das.
Desayuno:
Media maana:
Fruta (uvas o pera) (67 kcal)
Almuerzo:
Tarde:
1 postre de chocolate o tamal (118 kcal)
Cena:
Alcohol: Niega
Tabaco: Niega
Cigarros: Niega
3. MOLESTIA PRINCIPAL
- Melena
- Malestar General
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Apetito: Disminuido.
Sed: Conservada (1 litro y de agua al da).
Sueo: usualmente duerme 7 horas interrumpidas por dolor.
Diuresis:
Deposiciones: Disminuidas (Estreida cada 2 o 3 das)
Cambios de peso: Disminuida (no especifica)
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Enfermedades Anteriores:
Intervenciones Quirrgicas:
Niega
Accidentes y Secuelas:
Niega
Medicina de Consumo:
Insulina NPH
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere
I. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN GENERAL:
SIGNOS VITALES
SOMATOMETRIA
Peso: No se tom Talla: No se tom
Aspecto General:
Paciente que aparenta edad cronolgica, agudamente enferma con signos de
malestar general. Mal estado de hidratacin. En posicin decbito supino obligado,
vestido de acuerdo a la ocasin, sin halitosis, facie no caracterstica. Hbito
corporal endomorfico. Buenos hbitos higinicos. Orientada en tiempo, espacio y
persona. Paciente despierto, con lenguaje claro y fluido. No colaborador con el
examen.
CABEZA
OJOS
NARIZ:
Forma recta, de regular tamao. Tabique nasal en posicin central y sin epistaxis.
Fosas permeables, escasa vellosidad.
OIDOS:
BOCA Y GARGANTA
Sin presencia de halitosis, no trismos, no hipertrofia de glndulas salivales. No
sialorrea.
CUELLO
Conformacin cilndrica, centrado, corto, delgado, simtrico. De movilidad activa,
pasiva y contraresistencia conservada. No rigidez a la palpacin. Sin presencia de
tumoraciones ni cicatrices.
Tiroides: No evaluado
Trquea: No evaluado
Vasos: No evaluado.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin: No evaluado
Palpacin: No evaluado
Percusin: No evaluado
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado. Presencia de crepitantes en pulmn
derecho. Resonancia vocal normal. Sin broncofona. No presenta tos.
MAMAS
No Evaluadas
CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No evaluado.
Palpacin: No evaluado.
Percusin: No evaluado
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, con una frecuencia de 62 latidos por
minuto. Se ausculta ruidos cardiacos audibles en los 2 focos de auscultacin (el
paciente no colaboro para la auscultacin de los 3 focos restantes). No presenta
desdoblamientos, ruidos cardacos adicionales ni modificacin de sonidos durante
fases respiratorias.
Arterias: No evaluado
ABDOMEN
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente
ANO Y RECTO
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente.
GENITOURINARIO
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente.
SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO. COLUMNA Y EXTREMIDADES
No se examinaron por falta de cooperacin del paciente
SISTEMA NERVIOSO
Estado de conciencia: Paciente despierto desorientado en tiempo, espacio y persona.
Lenguaje verbal y escrito anormal con alteraciones en la comprensin, atencin y clculo.
Facies. Dolorosa
Bipedestacin y marcha: No evaluado.
FUNCIN MOTORA: No se evidencia parlisis, con paresias en miembros superiores e
inferiores. Movimientos activos con: Velocidad anormal, presencia de lentitud en los
movimientos, Fuerza muscular no conservada.
FUNCIN SENSITIVA:
No evaluado
REFLEJOS: no evaluado
COORDINACIN: no evaluado
SIGNOS MENNGEOS: no evaluado.
Nervios Craneales: no evaluados
FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES:
LENGUAJE: no conservado.
PRAXIA: no conservada.
GNOSIA: no conservada.
RESUMEN
Paciente varn de 52 aos con antecedentes de DM desde hace 10 aos con tt irregular,
amputado dedos del pie izquierdo, acude por dolor generalizado, Hiporexia , mal estado
general , quejumbroso, ulceras en pie izquierdo y alteraciones tardas (DM) .Pasa
interconsulta con nefrlogo dando como diagnostico sepsis de foco urinario y azoemia por
enfermedad renal crnica descompensada.
Al examen:
PA: 85/45; FC: 57 lpm; FR: 22 Palidez marcada Hematocrito: 19%; HB: 7.00
Glucosa: 213 mg/dL; Creatinina: 4.67 mg/dL; Urea 233 ms/dL; Ph 7.38; Bicarbonato: 9.0
mmol/L; Examen urinario: leucocitos > 50x/campo; Hematies >100x/campo; Ph: cido;
Densidad: 1.015
Paciente despierto desorientado en tiempo, espacio y persona.
DATOS BSICOS
Paciente varon de 52 a
Dolor generalizado
Hiporexia
Palidez marcada
PROBLEMAS DE SALUD
P1: DM2 con complicaciones tardas: Artropata / Poli neuropata
HIPTESIS DIAGNSTICAS
Insuficiencia renal crnica terminal (P1, P3, P4, P5)