Manejo Prenatal del feto con RCIU.

Dr. Rudecindo Lagos S. Maternidad Hospital Regional Temuco

Facultad de Medicina Universidad de La Frontera
Centro de Investigacin Capacitacin y Gestin para la Salud Basada en Evidencias

Actualidades en ultrasonido obsttrico

Imagen Tridimensional

Visin de superficie

Imagen Multiplanar

Visin de profundidad

Antiguedades en ultrasonido obsttrico

Biometra fetal clsica
Frmula Peso Fetal

Restriccin del crecimiento fetal

1
 Restriccin del crecimiento fetal

1. Importancia de la RCF.
2. Diagnstico.
3. Etiopatogenia.
4. Manejo Clnico.
5. Estudio de predictividad.
6. Resultados.
7. Conclusiones.

1.- La RCF se relaciona con mayor morbilidad y mortalidad perinatal.

Patterson RM. y col Obstet Gynecol 168:459 1986

2.- Adems con patologas que van mas all del mbito perinatal.
Barker DJP. y col Epidemiology 2002; 31: 1235 - 1239

Restriccin del crecimiento fetal

Etapa perinatal 11.

. RCIU
RCIUfactor
factoraislado
aisladoms
ms
importante
importantepara
paramortinato
mortinato
22.
. Dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria
33.
. Hemorragia
Hemorragiaintraventricular
intraventricular
44.
. Enterocolitis
Enterocolitisnecrotizante
necrotizante
55.
. Retinopatia
Retinopatia delprematuro
del prematuro
66.
. 4466veces
veces msriesgo
ms riesgode
de
paralisis
paralisis cerebral
cerebral

Patterson RM. y col Obstet Gynecol 168:459 1986

2
 En otros periodos de la vida

Nio Adolescente Adulto

Obesidad
Obesidad
infantil
infantil S.O.P
S.O.P
Infertilidad
Infertilidad

Sndrome
SndromeMetablico
Metablico
-- Obesidad
Obesidad
-- Diabetes
Diabetes
-- Dislipidemias
Dislipidemias
-- Coronariopatias
Coronariopatias

Barker DJP. y col Epidemiology 2002; 31: 1235 - 1239

Cuando hacemos prevencin de

la restriccin del crecimiento fetal.

Hacemos tambin promocin de la salud

del adulto desde la vida intrauterina.

3
 Restriccin del crecimiento fetal

1. Importancia de la RCF. Diagnstico

Poblacin
2. Diagnstico. de riesgo
3. Etiopatogenia.
4. Manejo Clnico.
5. Estudio de predictividad.
6. Resultados.
7. Conclusiones. Tamizaje
Toda la poblacin

Clnica Ecografa Flujometra Doppler

Evaluacin del crecimiento intrauterino

Prenatal Postnatal

Evaluacin Evaluacin Peso neonatal

Clnica ultrasonogrfica observado

Tamizaje
Diagnstico Estndar
Estndar de
de oro
oro

4
 Evaluacin ultrasonogrfica del crecimiento

Biometra fetal Doppler

La flujometra doppler permitir evaluar las adaptaciones hemodinmicas que

realiza el feto cuando sufre restriccin en su crecimiento secundario a hipoxia.
Cafici D, Seplveda W, Mejides A. Ultrasonografa en obstetricia y diagnstico prenatal 1 edicin 2003

Restriccin del crecimiento fetal

ndice
ndiceponderal
ponderalneonatal
neonatal
1. Importancia de la RCF. 3,3
3,3

2. Diagnstico. 3,1
3,1

3. Etiopatogenia.
Etiopatogenia.
2,9
2,9
2,7
Eutrfico
4. Manejo Clnico. 2,7
2,5

5. Estudio de predictividad.
2,5
2,3
2,3

6. Resultados. 2,1
2,1
Enflaquecido

7. Conclusiones. 1,9
1,9
1,7
1,7
1,5
1,5
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Juez y col Rev Chil Pediat. 1989; 60: 204-7

Juez y col Rev Chil Pediat. 1989; 60: 204-7

Relacionado con el Tipo de restriccin de crecimiento

.

5
 Tipos de restriccin del crecimiento fetal ( RCF)
Segn el momento de inicio de la noxa

Peso PEG - I
Noxa de inicio
Compromete Talla Simtrico
precoz
Crneo

Noxa de inicio PEG II

Compromete Peso
tardo Asimtrico
Velocidad de crecimiento

Tipo de RCF Tipo I Tipo II

Huesos Inicio Precoz Tardo

Neuronas largos Adiposo
Etiologa Fetal Placentaria

Frecuencia 20 % 80 %

Medidas Fetales
Abdomen Disminuido Disminuido

Fmur Disminuido Normal

Crneo Disminuido Normal

15 20 25 30 35 40
Semanas de gestacin
Retardo del crecimiento intrauterino Obstetricia R. Schwarcz, R, Fescina y col. 5 Ed. 1995

Evaluacin bsica de la restriccin

del crecimiento fetal.

Biometra fetal clsica

1. Importancia de la RCF. Peso fetal E.
2. Diagnstico. y
3. Etiopatogenia. Rel. Cc / Ca
4. Manejo Clnico.
5. Estudio de predictividad.
Doppler fetal bsico
6. Resultados.
7. Conclusiones. Relacin de arterias

C.Mdia / Umbilical

Depender inicialmente del grado y tipo de restriccin.

complementando el estudio con flujometra doppler fetal.

6
Guas clnicas para evaluacin ultrasonografica
del crecimiento fetal

Guas Clnicas Perinatales Nacionales

Ministerio de salud de Chile Ao 2003

www.cedip.cl/Guias/Guias2003/capitulo14.swfl

Dr. Rodolfo Espinosa G, Rudecindo Lagos S. y Francisco Guerra B.

Guas clnicas Regionales

para evaluacin ultrasonogrfica
del crecimiento fetal.

Rev Fronteras en Obst y Ginecol.

Vol 3 N 1- 2003 Fac. de Med. UFRO

www.ciges.cl/rdlagos
Dr. Rudecindo Lagos Sandoval

Graficas de referencia evaluacin ultrasonogrfica fetal bsica.

Unidad de ultrasonografa gineco-obsttrica Hospital Regional Temuco.

Antropometra (biometra fetal ) Evaluacin funcional (doppler

(doppler fetal)

Grado de Crecto.
Crecto. Tipo de Crecto.
Crecto ndice de Pulsatilidad de arterias

Peso Fetal Estimado Relacin CC / CA Umbilical Cerebral Media

2,5 3
4600 1,35
4600 1,35 Enflaquecido
4200
4200
1,3
1,3
Anormal
3800 2 2,5
1,25
3800 1,25
3400 1,2
3400 1,2
3000 1,15 1,5 2
3000 1,15
2600 1,1
2600 1,1
2200 1,05 1 1,5
2200 1,05
1800 1
1800 1
0,95
1400
1400 0,95 0,5 1 Anormal
1000 Pequeo 0,9
1000 0,9
600 0,85
600 0,85 0 0,5
200 0,8
200 0,8 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40

Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991 Arduini & Rizzo Obstet Gynecol 1987;70: 7 10

7
 Valores de referencia evaluacin ultrasonogrfica fetal bsica.
Unidad de ultrasonografa gineco-obsttrica Hospital Regional Temuco.

Antropometra ( biometra fetal) Evaluacin funcional (doppler fetal)

Grado de crecimiento Tipo de crecimiento Redistribucin vascular fetal ( hipoxia )
Edad Peso estimado (6) Relacin CC / CA (6) PI art. Umbilical (7) PI art. Cerebral M. (7) Edad
Gestac Gestac
P-3 P-10 P-50 P-90 P97 P-3 P-50 P-97 P-5 P-50 P-95 P-5 P-50 P-95

14 70 77 93 109 116 14
15 88 97 117 137 146 1.10 1.19 1.29 15
16 110 121 146 171 183 1.09 1.18 1.28 16
17 136 150 181 212 226 1.08 1.18 1.27 17
18 167 185 223 261 279 1.07 1.17 1.26 18
19 205 227 273 319 341 1.06 1.17 1.25 19
20 248 275 331 387 414 1.06 1.15 1.24 1.04 1.52 2.03 1.36 1.83 2.31 20
21 299 331 399 467 499 1.05 1.14 1.24 0.98 1.47 1.96 1.40 1.87 2.34 21
22 359 398 478 559 598 1.04 1.13 1.23 0.92 1.41 1.90 1.44 1.91 2.37 22
23 426 471 568 665 710 1.03 1.12 1.22 0.86 1.35 1.85 1.47 1.93 2.40 23
24 503 556 671 784 838 1.02 1.12 1.21 0.81 1.30 1.79 1.49 1.96 2.42 24
25 589 652 785 918 981 1.01 1.11 1.20 0.76 1.25 1.74 1.51 1.97 2.44 25
26 685 758 913 1068 1141 1.00 1.10 1.19 0.71 1.20 1.69 1.52 1.98 2.45 26
27 791 876 1055 1234 1319 1.00 1.09 1.18 0.67 1.16 1.65 1.53 1.99 2.45 27
28 908 1004 1210 1416 1513 0.99 1.08 1.18 0.63 1.12 1.61 1.53 1.99 2.46 28
29 1034 1145 1379 1613 1724 0.98 1.07 1.17 0.59 1.08 1.57 1.53 1.99 2.45 29
30 1169 1294 1559 1824 1949 0.97 1.07 1.17 0.56 1.05 1.54 1.52 1.98 2.44 30
31 1313 1453 1751 2049 2189 0.96 1.06 1.16 0.53 1.02 1.51 1.51 1.97 2.43 31
32 1465 1621 1953 2285 2441 0.95 1.05 1.15 0.50 0.99 1.48 1.49 1.95 2.41 32
33 1622 1794 2162 2530 2703 0.95 1.04 1.14 0.48 0.97 1.46 1.46 1.93 2.39 33
34 1783 1973 2377 2781 2971 0.94 1.03 1.13 0.46 0.95 1.44 1.43 1.90 2.36 34
35 1946 2154 2595 3036 3244 0.93 1.02 1.12 0.44 0.94 1.43 1.40 1.86 2.32 35
36 2110 2335 2813 3291 3516 0.92 1.01 1.11 0.43 0.92 1.42 1.36 1.82 2.28 36
37 2271 2513 3028 3543 3785 0.91 1.01 1.10 0.42 0.92 1.41 1.32 1.78 2.24 37
38 2427 2686 3236 3786 4045 0.90 1.00 1.09 0.42 0.91 1.40 1.27 1.73 2.19 38
39 2576 2851 3335 4019 4294 0.89 0.99 1.08 0.42 0.91 1.40 1.21 1.67 2.14 39
40 2714 3004 3619 4234 4524 0.89 0.98 1.08 0.42 0.91 1.40 1.15 1.61 2.08 40

(6) Hadlock y col, Radiology 181 : 129-133. 1991 (7) Arduini & Rizzo Obstet Gynecol 1987;70: 7 10

Pruebas diagnsticas en la RCF

Prueba
PruebaPre-test
Pre-test Prueba
PruebaPost-test
Post-test
1. Importancia de la RCF. ( (Prevalencia)
Prevalencia) ( (Test
TestDiagnstico)
Diagnstico)
2. Diagnstico.
3. Etiopatogenia.
4. Manejo Clnico.
5. Estudio de predictividad.
predictividad.
Estadgrafos
6. Resultados.
7. Conclusiones. Sensibilidad
Sensibilidad
Especificidad
Especificidad
V.
V.Predictivo
Predictivo(+)
(+)
V.
V.Predictivo
Predictivo((-)-)

Cuanto mejora la identificacin de los enfermos ( PEG )

luego de la aplicacin del test ?

8
 Factor importante en la
evaluacin del crecimiento fetal

Peso Fetal Estimado

4600 P.97
Edad Gestacional 4600
4400
4400
P.97
4200
4200
4000
4000
3800
3800 P.50
3600
3600 P.50
3400
3400
3200
3200 P.10
3000 P.10
3000
2800
2800 P.03
2600 P.03
2600
2400
2400
2200
2200
2000
2000
1800
1800
1600
1600
1400
1400
1200
1200
1000
1000

Determinacin precoz de la
800
800
600
600
400
Edad de gestacin. 400
200
200
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Para una correcta valoracin del

peso fetal en funcin de la Ege.
Ege.

Guas clnicas regionales para evaluacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal.

Factores importantes relacionados con la

evaluacin del crecimiento fetal

1- Procedimiento examinador dependiente

2- Evaluacin del peso promedio. Frmula

3- Evaluacin del peso categorizado. Grfica

9
 Predictividad del peso fetal estimado para RCF

Dos frmulas para evaluacin de la RCF

Estadgrafos Benson y col. * W.J. Ott y col. **
Sensibilidad 89 67

Especificidad 88 89

Val. Predic. (+) 45 66

Val. Predic. (- ) 99 89

* Benson CB, Doubilet PM, Saltzman DH. Radiology. 1986 : 160; 415 - 26

* * W. J. Ott, 621 South New Ballas Road, St. Louis, MO 43130, USA

Evaluacin de la restriccin
del crecimiento fetal
638 partos entre 26 42 semanas
5000
5000

1. Importancia de la RCF.
2. Diagnstico.
4000
4000

3. Etiopatogenia.
Peso RN
2000 Peso3000
RN

4. Manejo Clnico.
3000

5. Estudio de predictividad.
2000

6. Resultados.
7. Conclusiones.
1000
1000

25 30 35 40 45
25 30 EG al 35
Parto 40 45
EG al Parto

Casos con diferencia mxima entre el parto y la ltima ecografa menor a 8 das
con lo cual se espera no exista gran diferencia entre el PFE y el observado.

10
 Caractersticas maternas de la poblacin
N 638 partos entre 26 42 sem.
Diferencia Eco-Parto < 8 das.

Caractersticas generales Promedio 1DE Mnimo Mximo

Edad Materna (aos) 27.4 6,3 13 45

Paridad 1.3 1,4 0 9

Talla Materna (cm) 156 6,0 140 176

IMC Materno ( kgr/mt2) 24,5 3,6 16 40

(al inicio de la gestacin )

R. Lagos y cols. Revista Chilena de Ultrasonografia Vol. 6 / N 2 / 2003

Caractersticas maternas de la poblacin

N 638 partos entre 26 42 sem.
Diferencia Eco-Parto < 8 das.

Caractersticas generales Promedio 1DE Mnimo Mximo

Edad gestacional al parto 37,3 3,4 26 42

Peso promedio de RN 3114 864 730 4720

25

80
20

60
15

Frequency
Percent

40
10

20
5
0

25 30 35 40 45 1000 2000 3000 4000 5000

var055 var141

11
 Caractersticas maternas de la poblacin
N 638 partos entre 26 42 sem.
Diferencia Eco-Parto < 8 das.

3- Peso categorizado en dos grficas

1- Fetometra ultrasonogrfica
realizada segn criterio propuesto
por Hadlock y col. 1984 Percentiles 90-10 para Peso Fetal y Neonatal
segn edad gestacional, grficas de Hadolck y Juez
4500

4000 P10-Juez

3500 P90-Juez

3000 P10-Hadlock
2500 P90-Hadlock
2000
2- Peso Fetal Estimado por frmula 1500
Hadlock y col. 1985 1000

PFE = 10^(1,336 - 0,00326 * CA * LF + 500

0,0107 * CC + 0,0438 * Ca + 0,158 * LF) 0
23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Hadlock y col. Radiology 1991; 181: 129 33.

Juez y col; Rev Chil Pediat 1989 ; 60: 204 7.

Caractersticas maternas de la poblacin

N 638 partos entre 26 42 sem.
Diferencia Eco-Parto < 8 das.

Das dif. Eco y Parto

Peso por edad de gestacin
Das N Casos Frecuencia
acumulada
estimado por US y observado al Parto
0 56 8.78
Peso Grfica Hadlock Grfica Juez
1 179 36.83
por Fetal Neonatal Fetal Neonatal
2 102 52.83 Ege. estimado observado estimado observado
3 97 68.03
4 74 79.62 AEG 81,0 78,2 73,4 72,9
5 55 88.24 PEG 14,0 10,4 8,9 11,5
6 39 94.36
GEG 5,0 11,4 17,7 15,6
7 36 100.00
Total 638 Total 100 100 100 100

Para ambas grficas la prevalencia de RN PEG fue de aproximadamente 11 %

12
 Resultados de test diagnsticos
Diferencia Eco-
Eco-Parto de 0 a 2 das

Grficas para categorizacin del peso

Estadgrafos Hadlock y col. Juez y col.
Sensibilidad 88 64
Especificidad 95 96
Prevalencia 13 12
Val. Predic. (+) 70 69
Val. Predic. (- ) 98 95
Razn de V (+) 16.24 15.80
Razn de V (- ) 0.12 0,37

La grfica de Hadlock muestra mejor sensibilidad (88 v/s 64)

El VP (+) y la RV (+) fueron para ambas grficas similares.

Resultados de test diagnsticos

Diferencia Eco-
Eco-Parto de 3 a 7 das

Grficas para categorizacin del peso

Estadgrafos Hadlock y col. Juez y col.
Sensibilidad 54 23
Especificidad 92 96
Prevalencia 9 10
Val. Predic. (+) 40 39
Val. Predic. (- ) 95 92
Razn de V (+) 7.05 5.74
Razn de V (- ) 0.49 0,79

Cuando el periodo entre la Eco y el parto es > 2 das.

Es llamativo la disminucin de todos los estadgrafos

13
 Evaluacin de la restriccin
del crecimiento fetal

1. Importancia de la RCF.
2. Diagnstico.
3. Etiopatogenia.
4. Manejo Clnico.
5. Estudio de predictividad.
6. Resultados.
7. Conclusiones.

Relativas a la grfica de categorizacin y al tiempo

transcurrido ente la ultrasonografa y el nacimiento.

Conclusiones

Das de diferencia Grficas para categorizar peso

entre la ecografa Fetal de Hadlock. Neonatal de Juez.

y el parto. Sensibilidad VPP Sensibilidad VPP

Diferencia 0 2 dias 88 % 70 % 64 % 69 %

Diferencia 3 7 dias 54 % 49 % 23 % 39%

1. la grfica de Hadlock resulto ser un mejor instrumento

para la bsqueda de restriccin del crecimiento fetal.

2. Independiente de la grfica, los mejores ndices se

obtienen en periodos prximos al parto ( 0 2 das).

14