Abstracto

OBJETIVO: Revisar el parmetro de prctica Academia Americana de Pediatra sobre el diagnstico y

tratamiento de las infecciones del tracto urinario iniciales (IU) en lactantes y nios pequeos febriles.
Mtodos: Anlisis de la literatura mdica publicada desde la ltima versin de la gua se complementa
con el anlisis de los datos proporcionados por los autores de publicaciones recientes. La fuerza de
evidencia que apoya cada recomendacin y la fuerza de la recomendacin se evalu y se clasific.
RESULTADOS: El diagnstico se hace sobre la base de la presencia de ambos piuria y al menos 50
000 colonias por ml de un solo organismo uropathogenic en un espcimen apropiadamente recogidas de
orina. Despus de 7 a 14 das de tratamiento antimicrobiano, un estrecho seguimiento de seguimiento
clnico debe mantenerse para permitir el diagnstico y tratamiento de las infecciones recurrentes del
sistema. La ecografa de los riones y la vejiga se debe realizar para detectar anormalidades
anatmicas. Datos de los ms recientes 6 estudios no apoyan el uso de la profilaxis antimicrobiana para
prevenir la IU recurrente febril en bebs sin reflujo vesicoureteral (RVU) o con grado I a IV RVU. Por
lo tanto, una cistouretrografa miccional (CUMS) no se recomienda de rutina despus de la primera
infeccin del tracto urinario; CUGM se indica si la ecografa renal y la vejiga revela hidronefrosis,
cicatrizacin, o otros hallazgos que sugerira o bien RVU de alto grado o uropata obstructiva y en otras
circunstancias clnicas atpicas o complejos. CUGM tambin debe realizarse si hay una recurrencia de
una infeccin urinaria febril. Las recomendaciones de esta gua no indican un curso exclusivo de
tratamiento o sirven como un estndar de atencin; variaciones pueden ser
apropiados. Recomendaciones sobre la profilaxis antimicrobiana y las implicaciones para la realizacin
de CUMS se basan en pruebas actualmente disponibles. Al igual que con todas Academia Americana de
Pediatra directrices clnicas, las recomendaciones sern revisadas de forma rutinaria e incorporan
nuevas pruebas, tales como los datos de la intervencin aleatorizada estudio para nios con reflujo
vesicoureteral (RIVUR).
Conclusiones: Los cambios en esta revisin incluyen criterios para el diagnstico de la infeccin del
tracto urinario y recomendaciones para la imagen.
infeccin del tracto urinario
bebs
nios
reflujo vesicoureteral
cistouretrografa miccional
INTRODUCCIN
Desde principios de 1970, bacteriemia oculta ha sido el principal foco de preocupacin para los mdicos
que evaluaron los lactantes febriles que no tienen una fuente reconocible de la infeccin. Con la
introduccin de vacunas conjugadas eficaces contra Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus
pneumoniae (que han dado lugar a una disminucin drstica en la bacteriemia y meningitis), ha habido
una creciente apreciacin de las vas urinarias como el sitio ms frecuente de infecciones bacterianas
ocultas y graves. Debido a que la presentacin clnica tiende a ser inespecfica en lactantes y muestras de
orina fiables para la cultura no pueden obtenerse sin mtodos invasivos (cateterismo uretral o aspiracin
suprapbica [SPA]), el diagnstico y el tratamiento puede retrasarse. La mayora de datos
experimentales y clnicos apoyan el concepto de que los retrasos en la institucin de un tratamiento
adecuado de la pielonefritis aumentan el riesgo de dao renal. 1 , 2
Esta gua de prctica clnica es una revisin del parmetro de prctica publicado por la Academia
Americana de Pediatra (AAP) en 1999. 3 Fue desarrollado por un subcomit del Comit de Direccin de
Mejora y Gestin de la Calidad que inclua los mdicos con experiencia en el campo de la acadmica
pediatra general, la epidemiologa y la informtica, las enfermedades infecciosas peditricas, nefrologa
peditrica, la prctica peditrica, radiologa peditrica y urologa peditrica. La AAP financi el
desarrollo de esta gua; Ninguno de los participantes tena ningn conflicto de inters econmico. La
gua fue revisado por varios grupos dentro de la AAP (7 comits, 1 consejo, y 9 secciones) y 5
organizaciones externas en los Estados Unidos y Canad. La gua ser revisada y / o revisado en 5 aos,
a menos que un nuevo hecho que garantiza la revisin antes. La gua est destinada para su uso en una
variedad de entornos clnicos (por ejemplo, oficina, sala de urgencias, hospital) o por los mdicos que
tratan a los bebs y nios pequeos. Este texto es un resumen del anlisis. Los datos en que se basan las
recomendaciones se incluyen en un informe tcnico acompaante. 4
Al igual que el parmetro de prctica de 1999, esta revisin se centra en el diagnstico y tratamiento de
las infecciones del tracto urinario iniciales (IU) en lactantes febriles y nios pequeos (2-24 meses de
edad) que no tienen neurolgico obvio o anomalas anatmicas conocidas por estar asociadas con
recurrentes UTI o dao renal. (Para simplificar, en lo que resta de esta gua la frase nios febriles se
utiliza para indicar los lactantes febriles y nios pequeos de 2-24 meses de edad.) Se seleccionaron los
lmites de edad inferior y superior, porque los estudios en nios con fiebre de origen desconocido en
general, tienen utilizado estos lmites de edad y han documentado que la prevalencia de la IU es alta (~
5%) en este grupo de edad. En esos estudios, la fiebre se defini como temperatura de al menos 38,0 C
(100.4 F); En consecuencia, esta definicin de la fiebre se utiliza en esta directriz. Los recin nacidos
y los lactantes menores de 2 meses de edad estn excluidos, porque hay consideraciones especiales en
este grupo de edad que pueden limitar la aplicacin de la evidencia derivada de los estudios de los nios
de 2 a 24 meses de edad. Los datos son insuficientes para determinar si las pruebas obtenidas a partir de
estudios de los nios de 2 a 24 meses de edad se aplica a los nios ms de 24 meses de edad.
MTODOS
Para proporcionar evidencia de la gua, se llevaron a cabo 2 bsquedas en la literatura, es decir, un
sistema de vigilancia de la literatura listados en MEDLINE en los ltimos 10 aos para cambios
significativos desde la directriz fue publicado y una revisin sistemtica de la literatura sobre la eficacia
de la terapia antimicrobiana profilctica para prevenir la recurrencia de ITU febril / pielonefritis en nios
con reflujo vesicoureteral (RVU). Este ltimo se basa en la nueva y creciente cuerpo de evidencia
cuestionar la eficacia de la profilaxis antimicrobiana para prevenir la infeccin urinaria febril recurrente
en nios con RVU. Para explorar esta cuestin en particular, la bsqueda de la literatura se ampli para
incluir ensayos publicados desde 1993 en el que la profilaxis antimicrobiana se compar con ningn
tratamiento o placebo tratamiento para nios con RVU. Debido a que todos excepto 1 de los recientes
ensayos controlados aleatorios (ECA) de la eficacia de la profilaxis incluyeron nios de ms de 24 meses
de edad y algunos no proporcionaron datos especficos de acuerdo al grado de RVU, se estableci
contacto con los autores de los 6 ECA; todos los datos crudos proporcionados a partir de sus estudios
especficos sobre los nios de 2 a 24 meses de edad, de acuerdo con el grado de RVU. Se realiz Meta-
anlisis de estos datos.
Los resultados de las bsquedas en la literatura y meta-anlisis fueron proporcionados a los miembros
del comit. Cuestiones se plantearon y discutieron hasta que se alcanz un consenso respecto a las
recomendaciones. La calidad de la evidencia que soporta cada recomendacin y la fuerza de la
recomendacin se evaluaron por el miembro del comit ms experimentados en la informtica y la
epidemiologa y se calificaron de acuerdo con la poltica de AAP 5 ( Fig 1 ).

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FIGURA 1
AAP evidencia fortalezas.

El subcomit formulado 7 recomendaciones, que se presentan en el texto en el orden en que un clnico

sera usarlos cuando la evaluacin y el tratamiento de un lactante febril, as como en forma de algoritmo
en el Apndice. Esta gua de prctica clnica no pretende ser una nica fuente de orientacin para el
tratamiento de los nios febriles con ITU. Por el contrario, se pretende ayudar a los mdicos en la toma
de decisiones. No se pretende sustituir el juicio clnico o establecer un protocolo exclusivo para el
cuidado de todos los nios con esta condicin.
DIAGNSTICO
Declaracin de Accin 1
Si un mdico decide que un lactante febril con ninguna fuente aparente para la fiebre requiere
terapia antimicrobiana para ser administrado a causa de apariencia enferma o otra razn
apremiante, el mdico debe asegurar que se obtiene una muestra de orina tanto para el cultivo y
anlisis de orina antes de un agente antimicrobiano es administrado; la muestra tiene que ser
obtenida a travs de la cateterizacin o SPA, debido a que el diagnstico de la IU no se puede
establecer de forma fiable a travs del cultivo de orina recogida en una bolsa (calidad de la
evidencia: A; recomendacin fuerte).
Al evaluar los lactantes febriles, los mdicos hacen una evaluacin subjetiva del grado de enfermedad o
toxicidad, adems de buscar una explicacin para la fiebre. Esta evaluacin clnica determina si la
terapia antimicrobiana debe iniciarse rpidamente y afecta el proceso de diagnstico en relacin con
UTI. Si el clnico determina que el grado de rdenes de enfermedad de terapia antimicrobiana inmediata,
a continuacin, una muestra de orina adecuadas para cultivo se debe obtener a travs de la cateterizacin
o SPA antes de administrar los agentes antimicrobianos, debido a que los agentes antimicrobianos
comnmente prescritos en tales situaciones casi seguro oscurecer el diagnstico de ITU.
SPA se ha considerado el mtodo estndar para la obtencin de orina que no est contaminada por la
flora perineales. Las tasas de xito variables para la obtencin de la orina se ha informado (23% -
90%). 6 , - , 8 Cuando se utiliza control ecogrfico, mejorar las tasas de xito. 9 , 10 La tcnica ha limitado
los riesgos, pero se requieren conocimientos tcnicos y experiencia, y muchos padres y mdicos percibir
el procedimiento que inaceptablemente invasivo, en comparacin con el cateterismo. Sin embargo,
puede que no haya alternativa aceptable a la SPA para los nios con fimosis o nias con adherencias
labiales apretados moderada o grave.
La orina obtenida a travs de la cateterizacin para el cultivo tiene una sensibilidad de 95% y una
especificidad del 99%, en comparacin con la obtenida a travs de SPA. 7 , 11 , 12 las tcnicas requeridas
para la cateterizacin y SPA estn bien descritos. 13 Cuando se est intentando cateterizacin o SPA, el
mdico debe tener un recipiente estril listo para recoger una muestra de orina, ya que la preparacin
para el procedimiento puede estimular al nio a anular. Si se obtiene la orina a travs de la cateterizacin
o se anula, las primeras gotas se debe permitir que caiga fuera del recipiente estril, ya que pueden estar
contaminados por bacterias en la uretra distal.
Los cultivos de las muestras de orina recogidas en una bolsa aplicada al perineo tienen una
inaceptablemente alta tasa de falsos positivos y son vlidos solamente cuando con ellos se obtienen
resultados negativos. 6 , 14 , - , 16 con una prevalencia de la IU de 5% y una alta tasa de resultados falsos
positivos (especificidad: ~63%), un resultado del cultivo positivos para orina recogida en una bolsa
sera un falso positivo como resultado 88% de las veces. Para los nios febriles, con una prevalencia de
la IU de 2%, la tasa de resultados falsos positivos es del 95%; para nios circuncidados, con una
prevalencia de la IU de 0,2%, la tasa de resultados falsos positivos es del 99%. Por lo tanto, en los casos
 en que se inici la terapia antimicrobiana, la cateterizacin o SPA se requiere para establecer el
diagnstico de la infeccin del tracto urinario.
calidad global de la evidencia: A (estudios de diagnstico sobre las poblaciones relevantes).
Beneficios: prdida de un diagnstico de infeccin del tracto urinario pueden conducir a la
cicatrizacin renal si no se trata; sobrediagnstico de la IU puede conducir a la obtencin de imgenes
tratamiento excesivo e innecesario y costoso. Una vez que se inicia la terapia antimicrobiana, la
oportunidad de hacer un diagnstico definitivo se pierde; mltiples estudios de terapia antimicrobiana
han demostrado que la orina se puede esterilizar rpidamente.
Harms / riesgos / costos: el cateterismo es invasivo.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: Una vez que la terapia antimicrobiana ha comenzado, la oportunidad de hacer un
diagnstico definitivo se pierde. Por lo tanto, es importante contar con la prueba ms precisa para-IU
realiz inicialmente.
Papel de las preferencias del paciente: No hay evidencia con respecto a las preferencias del paciente
para bolsa de orina obtenida por catter frente. Sin embargo, grifo vejiga se ha demostrado ser ms
dolorosa que la cateterizacin uretral.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: La base de la determinacin de que la terapia antimicrobiana que se necesita
urgentemente no se especifica, porque se espera que la variabilidad en el juicio
clnico; Consideraciones para los pacientes individuales, tales como la disponibilidad de la atencin
de seguimiento, pueden entrar en la decisin, y la literatura proporciona una gua general solamente.
Nivel de polticas: Recomendacin fuerte.
Accin Declaracin 2
Si un mdico evala a un nio febril sin foco aparente para la fiebre por no ser tan enfermo como
para requerir tratamiento antibitico inmediato, a continuacin, el mdico debe evaluar la
probabilidad de infeccin del tracto urinario (ver ms abajo para la forma de evaluar la
probabilidad).
Declaracin de actuacin 2a
Si el mdico determina el lactante febril tener una baja probabilidad de infeccin del tracto
urinario (ver texto), el control de seguimiento clnico a continuacin, sin pruebas es suficiente
(calidad de evidencia: A; recomendacin fuerte).
Declaracin de actuacin 2b
Si el mdico determina que el lactante febril no est en un grupo de bajo riesgo (vase ms
adelante), entonces hay 2 opciones (calidad de evidencia: A; recomendacin fuerte). La opcin 1 es
para obtener una muestra de orina a travs de la cateterizacin o SPA para el cultivo y anlisis de
orina. Opcin 2 es obtener una muestra de orina a travs de los medios ms convenientes y para
llevar a cabo un anlisis de orina. Si los resultados de anlisis de orina sugieren una UTI
(resultados de la prueba de la esterasa de leucocitos positivos o de prueba o anlisis microscpico
resultados nitrito positivos para leucocitos o bacterias), a continuacin, una muestra de orina se
deben obtener a travs de la cateterizacin o SPA y se cultivaron; si el anlisis de orina de fresco
(<1 hora desde void) rendimientos de orina negativos de esterasa de leucocitos y la prueba de
nitrito resultados, entonces es razonable para monitorear el curso clnico sin iniciar la terapia
antimicrobiana, reconociendo que los resultados de anlisis de orina negativos no descartan una
UTI con certeza.
Si el mdico determina que el grado de la enfermedad no requiere terapia antimicrobiana inmediata,
entonces la probabilidad de infeccin del tracto urinario se debe evaluar. Como se seal anteriormente,
la frecuencia de infeccin urinaria en lactantes febriles que no tienen una fuente de la fiebre evidentes
sobre la base de la historia o los resultados del examen fsico es de aproximadamente 5%, 17 , 18 , pero es
posible identificar grupos con ms alto que el promedio probabilidad y algunas de ellas con la
probabilidad ms baja que el promedio. La prevalencia de la infeccin del tracto urinario en las nias
lactantes febriles es ms del doble que entre los bebs varones febriles (riesgo relativo: 2,27). La tarifa
para los nios no circuncidados es de 4 a 20 veces mayor que la de los nios circuncidados, cuya tasa de
UTI es slo el 0,2% a 0,4%. 19 , - , 24 La presencia de otra, fuente clnicamente evidente de la infeccin
reduce la probabilidad de UTI a la mitad. 25
En una encuesta preguntando: Qu rendimiento se requiere para justificar cultivo de orina en lactantes
febriles ?, el umbral fue inferior al 1% para el 10,4% de los acadmicos y el 11,7% para los
profesionales 26 ; cuando el umbral se aument a 1% a 3%, 67,5% de acadmicos y 45,7% de los
mdicos consideran el rendimiento suficientemente alto para justificar cultivo de orina. Por lo tanto,
intentar hacer operativo baja probabilidad (es decir, por debajo de un umbral que garantiza un cultivo
de orina) no produce un porcentaje absoluto; mdicos elegirn un umbral en funcin de factores tales
como su confianza en que el contacto se mantiene a travs de la enfermedad (de modo que una muestra
se puede obtener en un momento posterior) y la comodidad con la incertidumbre de diagnstico. Fig
2 indica el nmero de factores de riesgo asociados con probabilidades de umbral de UTI de al menos 1%
y al menos 2%.

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FIGURA 2
Probabilidad de infeccin del tracto urinario Entre las muchachas infantiles febriles 28 y los bebs varones 30 segn el
nmero de presentar los resultados. una probabilidad de infeccin del tracto urinario supera el 1%, incluso sin factores de
riesgo aparte de ser circuncidado.

En una serie de estudios, Gorelick, Shaw y colegas 27 , - , 29 derivados y validado una regla de prediccin
para las lactantes febriles sobre la base de 5 factores de riesgo, a saber, la raza blanca, edad inferior a 12
meses, temperatura de al menos 39 C, fiebre durante al menos 2 das, y en ausencia de otra fuente de
infeccin. Esta regla de prediccin, con una sensibilidad de 88% y especificidad del 30%, permite
algunas nias infantiles para ser considerados en un grupo de bajo riesgo ( Fig 2 ). Por ejemplo, de las
nias con ninguna fuente de identificacin de la infeccin, los que son no blanca y ms de 12 meses de
edad con una aparicin reciente (<2 das) de fiebre de bajo grado (<39 C) con menos de un 1% de
probabilidad de UTI; cada factor de riesgo adicional aumenta la probabilidad. Cabe sealar, sin
embargo, que algunos de los factores (por ejemplo, duracin de la fiebre) puede cambiar durante el curso
 de la enfermedad, excluyendo al beb de una designacin de baja probabilidad y que provoc la prueba
como se describe en la declaracin de accin 2a.
Como se demuestra en la figura 2 , el principal factor de riesgo para los bebs varones febriles es si
ellos son circuncidados. La probabilidad de la UTI se puede estimar sobre la base de 4 factores de
riesgo, a saber, la raza no negra, temperatura de al menos 39 C, fiebre durante ms de 24 horas, y en
ausencia de otra fuente de infeccin. 4 , 30
Si el clnico determina que el beb no requiere terapia antimicrobiana inmediata y se desea una muestra
de orina, a continuacin, a menudo se usa una bolsa colectora de orina fijado al perineo. Muchos
mdicos piensan que esta tcnica de recogida tiene una tasa baja contaminacin en las siguientes
circunstancias: el perineo del paciente es adecuadamente limpiado y enjuagado antes de la aplicacin de
la bolsa colectora, la bolsa de orina se elimina inmediatamente despus de la orina se anula en la bolsa, y
la muestra es refrigerado o procesada inmediatamente. Incluso si se reduce al mnimo la contaminacin
de la piel perineal, sin embargo, puede haber contaminacin significativa de la vagina en las nias o el
prepucio de nios circuncidados, los 2 grupos de mayor riesgo de infeccin del tracto urinario. Un
resultado del cultivo positiva de una muestra recogida en una bolsa no se puede utilizar para
documentar una infeccin urinaria; confirmacin requiere cultivo de una muestra recogida a travs de la
cateterizacin o SPA. Debido a que puede haber un retraso sustancial a la espera de que el beb anular y
una segunda muestra, obtenida a travs de la cateterizacin, puede ser necesario si el anlisis de orina
sugiere la posibilidad de infeccin del tracto urinario, muchos mdicos prefieren obtener una muestra de
orina a travs de la cateterizacin definitivas inicialmente.
calidad global de la evidencia: A (estudios de diagnstico sobre las poblaciones relevantes).
Beneficios: El diagnstico preciso de la infeccin del tracto urinario puede prevenir la propagacin de
la infeccin y la cicatrizacin renal; evitando exceso de diagnstico de infeccin del tracto urinario
puede evitar un tratamiento excesivo y las imgenes innecesarias y costosas.
Harms / riesgos / costos: Una pequea proporcin de lactantes febriles, consideradas de bajo riesgo de
infeccin del tracto urinario, no recibirn la identificacin y el tratamiento de las infecciones urinarias
su oportuna.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: Existe el riesgo de infeccin del tracto urinario suficientemente baja como para
impedir una evaluacin adicional.
Papel de las preferencias del paciente: La eleccin de la opcin 1 o la opcin 2 y el riesgo de umbral
de UTI garantizando la obtencin de una muestra de orina puede estar influenciada por la preferencia
de los padres para evitar la cateterizacin uretral (si una muestra bolsa de orina produce resultados de
anlisis de orina negativos) frente a la evaluacin oportuna ( la obtencin de un espcimen definitivas
a travs de la cateterizacin).
Exclusiones: Debido a que depende de una serie de consideraciones en el paciente y mdico-
especfica, el riesgo umbral preciso de UTI garantizando la obtencin de una muestra de orina se deja
para el clnico, pero est por debajo de 3%.
vaguedad intencional: Ninguno.
Nivel de polticas: Recomendacin fuerte.
Declaracin de Accin 3
Para establecer el diagnstico de infeccin del tracto urinario, los mdicos deben
requerir ambos resultados de anlisis de orina que sugieren infeccin (piuria y / o bacteriuria) y la
 presencia de al menos 50 000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de una uropatgeno
cultivadas a partir de una muestra de orina obtenidas a travs cateterizacin o SPA (calidad de la
evidencia: C; recomendacin).
Anlisis de orina
Consideraciones Generales
Anlisis de orina no puede sustituir a cultivo de orina para documentar la presencia de UTI, pero tiene
que ser utilizado en conjuncin con la cultura. Debido a que los resultados del cultivo de orina no estn
disponibles durante al menos 24 horas, existe un considerable inters en las pruebas que pueden predecir
los resultados del cultivo de orina y permitan la terapia presuntiva ser iniciado en el primer encuentro. El
anlisis de orina se puede realizar en cualquier espcimen, incluyendo uno recogido de una bolsa
aplicada al perineo. Sin embargo, la muestra debe ser fresco (<1 hora despus de la miccin con el
mantenimiento a temperatura ambiente o <4 horas despus de la miccin con refrigeracin), para
asegurar la sensibilidad y especificidad del anlisis de orina. Las pruebas que han recibido la mayor
atencin son los anlisis bioqumicos de la esterasa de leucocitos y nitrito a travs de un mtodo de la
varilla de medicin rpido y el examen microscpico de orina para las clulas blancas de la sangre
(WBCs) y bacterias ( Tabla 1 ).
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TABLA 1
Sensibilidad y especificidad de los componentes del anlisis de orina, solos y en combinacin

Tiras reactivas de orina son atractivos, ya que proporcionan resultados rpidos, no requieren
microscopa, y son elegibles para una exencin en virtud de las Enmiendas de mejora de laboratorio
clnico. Ellos indican la presencia de esterasa de leucocitos (como un marcador sustituto para piuria) y
nitrito urinario (que se convierte a partir de los nitratos en la dieta en presencia de la mayora de
bacterias entricas Gram-negativas en la orina). La conversin de los nitratos a nitritos en la dieta por las
bacterias requiere aproximadamente 4 horas en la vejiga. 31 Las caractersticas de rendimiento de las
pruebas tanto de esterasa de leucocitos y de nitrito varan de acuerdo con la definicin utilizada para los
resultados del cultivo de orina positivas, la edad y los sntomas de la poblacin en estudio, y el mtodo
de recogida de orina.
Prueba de nitrito
Una prueba de nitrito no es un marcador sensible para los nios, especialmente los nios, que vaciar la
vejiga con frecuencia. Por lo tanto, los resultados de la prueba de nitrito negativos tienen poco valor para
descartar infeccin del tracto urinario. Adems, no todos los patgenos urinarios reducir el nitrato a
nitrito. La prueba es til cuando el resultado es positivo, sin embargo, debido a que es altamente
especfico (es decir, hay pocos resultados falsos positivos). 32
Prueba de esterasa de leucocitos
La sensibilidad de la prueba de esterasa de leucocitos es del 94% cuando se utiliza en el contexto de la
sospecha clnica de infeccin del tracto urinario. En general, la sensibilidad informado en diversos
estudios es menor (83%), debido a que los resultados de las pruebas de esterasa de leucocitos se
relacionaron con los resultados del cultivo sin exclusin de los individuos con bacteriuria
asintomtica. La ausencia de esterasa de leucocitos en la orina de los individuos con bacteriuria
asintomtica es una ventaja de la prueba, en lugar de una limitacin, ya que distingue a los individuos
con bacteriuria asintomtica de aquellos con cierto UTI.
La especificidad de la prueba de esterasa de leucocitos (media: 72% [intervalo: 64% -92%]) en general
no es tan buena como la sensibilidad, que refleja la falta de especificidad de piuria en general. En
consecuencia, los resultados positivos de la prueba de esterasa de leucocitos deben interpretarse con
precaucin, ya que los resultados falsos positivos son comunes. Con numerosas condiciones distintas de
UTI, incluyendo fiebre resultante de otras condiciones (por ejemplo, infecciones por estreptococos o
enfermedad de Kawasaki), y despus de ejercicio vigoroso, los glbulos blancos pueden ser encontrados
en la orina. Por lo tanto, un hallazgo de piuria de ninguna manera confirma que una infeccin del tracto
urinario est presente.
La ausencia de piuria en nios con infecciones urinarias cierto es raro, sin embargo. Es tericamente
posible si un nio febril se evala antes de que la respuesta inflamatoria se ha desarrollado, pero la
respuesta inflamatoria a una infeccin urinaria produce tanto fiebre y piuria; Por lo tanto, los nios que
estn siendo evaluados por fiebre ya deberan tener glbulos blancos en la orina. Explicaciones ms
probables para la bacteriuria significativa en la cultura, en ausencia de piuria incluyen muestras, criterios
insensibles para piuria y bacteriuria asintomtica contaminados. En la mayora de los casos, cuando la
verdadera infeccin del tracto urinario se ha reportado que ocurre en ausencia de piuria, la definicin de
piuria ha tenido la culpa. El mtodo estndar de piuria evalan ha sido centrifugacin de la orina y
anlisis microscpico, con un umbral de 5 glbulos blancos por campo de alta potencia (~ 25 glbulos
blancos por l). Si se utiliza una cmara de recuento, sin embargo, el hallazgo de al menos 10 glbulos
blancos por l en la orina no centrifugada se ha demostrado ser ms sensible 33 y lleva a cabo bien en
situaciones clnicas en las que el mtodo estndar no, como con los nios muy pequeos. 34
Una causa importante de la bacteriuria en ausencia de piuria es la bacteriuria asintomtica. La bacteriuria
asintomtica a menudo se asocia con la edad escolar y nias mayores, 35 pero pueden estar presentes
durante la infancia. En un estudio de los lactantes de 2 a 24 meses de edad, 0,7% de las nias afebriles
tena 3 cultivos de orina sucesivas con 10 5 UFC por ml de un solo patgeno urinario. 26 La bacteriuria
asintomtica se pueden confundir fcilmente con verdadera infeccin del tracto urinario en un lactante
febril, pero debe distinguirse, ya que los estudios sugieren que el tratamiento antimicrobiano puede hacer
ms dao que bien. 36 La clave para distinguir cierto UTI de bacteriuria asintomtica es la presencia de
piuria.
El anlisis microscpico de la bacteriuria
La presencia de bacterias en una muestra fresca, teidos con Gram de orina no centrifugada se
correlaciona con 10 5 CFU por ml en cultivo. 37 Un anlisis de orina mejorada, la combinacin de la
evaluacin de cmara de recuento de piuria observ previamente con tincin de Gram de gotas de orina
no centrifugada, con un umbral de al menos 1 bacilo Gram-negativas en 10 campos de inmersin en
aceite, tiene una mayor sensibilidad, especificidad, y positivo valor predictivo que lo hace el anlisis de
orina estndar 33 y es el mtodo preferido de anlisis de orina cuando el equipo y el personal
correspondiente est disponible.
Anlisis de orina automatizado
Los mtodos automatizados para realizar anlisis de orina se utilizan ahora en muchos hospitales y
laboratorios. Sistemas basados en imgenes utilizan el flujo de la tecnologa de anlisis de imagen y
software para clasificar las partculas en muestras de orina no centrifugadas rpidamente. 38 resultados se
correlacionan bien con los mtodos manuales, especialmente para los glbulos rojos, glbulos blancos, y
clulas epiteliales escamosas. En el futuro, este puede ser el mtodo ms comn por el cual se realiza un
anlisis de orina en laboratorios.
Cultura
El diagnstico de infeccin del tracto urinario se hace sobre la base de los resultados del cultivo
cuantitativo de orina, adems de evidencia de piuria y / o la bacteriuria. Las muestras de orina deben ser
procesados como convenientemente como sea posible. Si la muestra no se procesa rpidamente,
entonces debe ser refrigerado para prevenir el crecimiento de organismos que pueden ocurrir en la orina
a temperatura ambiente; por la misma razn, las muestras que requieren transporte a otro sitio para su
procesamiento deben ser transportados en hielo. Una muestra de orina correctamente recogidos deben
ser inoculadas en medio de cultivo que permita la identificacin de patgenos de las vas urinarias.
Los resultados del cultivo de orina se consideran positivas o negativas sobre la base del nmero de UFC
que crecen en el medio de cultivo. 36 Definicin de los recuentos de colonias significativas con respecto
al mtodo de coleccin considera que la uretra distal y el rea periuretral son comnmente colonizadas
por las mismas bacterias que pueden causar UTI; por lo tanto, un recuento bajo de colonia puede estar
presente en una muestra obtenida a travs de la miccin o la cateterizacin cuando las bacterias no estn
presentes en la orina de la vejiga. Las definiciones de los resultados de los cultivos positivos y negativos
 estn en funcionamiento y no absoluta. El tiempo de la orina reside en la vejiga (tiempo de incubacin
de la vejiga) es un determinante importante de la magnitud de la recuento de colonias. El concepto de
que ms de 100 000 UFC por ml indica una infeccin urinaria se basa en las colecciones de la maana
de la orina de mujeres adultas, la comparacin de muestras de mujeres que no tienen sntomas y mujeres
consideradas clnicamente tener pielonefritis; el intervalo de transicin, en el que la proporcin de
mujeres con pielonefritis super la proporcin de mujeres sin sntomas, fue de 10 000 a 100 000 CFU
por ml. 39 En la mayora de casos, un umbral apropiado para considerar bacteriuria significativo en
lactantes y nios es la presencia de al menos 50 000 CFU por ml de un solo patgeno
urinario. 40 (organismos tales como Lactobacillus spp, estafilococos coagulasa negativos,
y Corynebacterium spp no se consideran orina clnicamente relevante asla por lo dems sanos, de 2 a
nios de 24 meses de edad.) Reducir el umbral de 100 000 UFC por ml a 50 000 UFC por ml parecera
aumentar la sensibilidad del cultivo a expensas de la disminucin de la especificidad; sin embargo,
debido a que los criterios propuestos para la UTI incluyen ahora evidencia de piuria Adems de los
resultados de cultivo positivo, los bebs con los resultados del cultivo positivas que solamente sern
reconocidos como teniendo la bacteriuria asintomtica en lugar de un verdadero UTI. Algunos
laboratorios reportan crecimiento slo en las siguientes categoras: 0 a 1000, 1000 10 000, 10 000 a 100
000, y ms de 100 000 CFU por ml. En tales casos, los resultados en los 10 000 a 100 000 UFC por ml
gama necesitan ser evaluados en el contexto, por ejemplo, si los resultados de anlisis de orina apoyan el
diagnstico de la infeccin del tracto urinario y de si el organismo es un patgeno urinario reconocido.
Mtodos de cultivo alternativos, tales como laminocultivos, pueden tener un lugar en el entorno de
oficina; sensibilidad es informado de que en el intervalo de 87% a 100%, y la especificidad es informado
de que 92% a 98%, pero laminocultivos no puede especificar el organismo o sensibilidades
antimicrobianas. 41 Prcticas que utilizan laminocultivos deben hacerlo en colaboracin con un
laboratorio certificado para la identificacin y evaluacin de sensibilidad o, en ausencia de tales
resultados, pueden necesitar para realizar prueba de curacin cultivos despus de 24 horas de
tratamiento.
calidad global de la evidencia: C (estudios de observacin).
Beneficios: El diagnstico preciso de la infeccin del tracto urinario puede prevenir la propagacin de
la infeccin y la cicatrizacin renal; evitando exceso de diagnstico de infeccin del tracto urinario
puede evitar un tratamiento excesivo y las imgenes innecesarias y costosas. Estos criterios reducen la
probabilidad de exceso de diagnstico de infeccin del tracto urinario en nios con bacteriuria
asintomtica o muestras contaminadas.
Harms / riesgos / costos: criterios diagnsticos rigurosos puede pasar por alto un pequeo nmero de
IU.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: El tratamiento de la bacteriuria asintomtica puede ser perjudicial.
Papel de las preferencias del paciente: Suponemos que los padres prefieren ninguna accin en
ausencia de una infeccin urinaria (evitando los resultados falsos positivos) a travs de una muy
pequea posibilidad de perder una infeccin urinaria.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: Ninguno.
Nivel de polticas: Recomendacin.
ADMINISTRACIN
Accin Declaracin 4
 Declaracin de Accin 4a
Al iniciar el tratamiento, el mdico debe basar la eleccin de la va de administracin en
consideraciones prcticas. Iniciar el tratamiento por va oral o parenteral es igualmente eficaz. El
mdico debe basar la eleccin del agente en los patrones de sensibilidad antimicrobiana locales (si
est disponible) y debe ajustar la eleccin de acuerdo a las pruebas de sensibilidad de la
uropatgeno aislado (calidad de la evidencia: A; recomendacin fuerte).
Declaracin de Accin 4b
El mdico debe elegir de 7 a 14 das como la duracin de la terapia antimicrobiana (calidad de la
evidencia: B; recomendacin).
Los objetivos del tratamiento de la IU aguda son para eliminar la infeccin aguda, para evitar
complicaciones, y para reducir la probabilidad de dao renal. La mayora de los nios pueden ser
tratados por va oral. 42 , - , 44 pacientes a los que los mdicos juez para ser txico o que son incapaces
de retener la ingesta oral (incluyendo medicamentos) deben recibir un parenteralmente agente
antimicrobiano ( Tabla 2 ) hasta que presentan una mejora clnica, generalmente dentro de 24 a 48
horas, y son capaces de retener lquidos y medicamentos administrados por va oral. En un estudio de
309 lactantes febriles con ITU, slo 3 (1%) se consideraron demasiado enfermo para ser asignados
aleatoriamente a tratamiento parenteral u oral. 42 La administracin parenteral de un agente
antimicrobiano tambin debe ser considerado cuando el cumplimiento con la obtencin de un agente
antimicrobiano y / o su administracin por va oral es incierto. Las opciones habituales para el
tratamiento oral de las infecciones urinarias incluyen una cefalosporina, amoxicilina ms cido
clavulnico, o trimetoprim-sulfametoxazol ( Tabla 3 ). Es esencial conocer los patrones locales de
susceptibilidad de coliformes a los agentes antimicrobianos, particularmente trimetoprim-sulfametoxazol
y cefalexina, porque no es sustancial variabilidad geogrfica que debe ser tenido en cuenta durante la
seleccin de un agente antimicrobiano antes de resultados de sensibilidad estn disponibles. Agentes que
son excretados en la orina, pero no alcanzan concentraciones teraputicas en el torrente sanguneo, tales
como nitrofurantona, no deben ser utilizados para tratar lactantes febriles con ITU, porque
parenquimatosas y las concentraciones sricas antimicrobianos pueden ser insuficientes para el
tratamiento de pielonefritis o urosepsis.
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TABLA 2
Algunos agentes antimicrobianos emprico para el tratamiento parenteral de IU

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TABLA 3
Algunos agentes antimicrobianos emprico para el tratamiento oral de UTI

Ya sea la ruta inicial de la administracin del agente antimicrobiano es oral o parenteral (entonces
cambiado a oral), el curso total del tratamiento debe ser de 7 a 14 das. El comit intent identificar un
nico preferido, la duracin, basada en la evidencia, en lugar de un rango, pero la comparacin de 7, 10,
y 14 das directamente fueron no encontrado datos. Existe evidencia de que los cursos de 1 a 3 das para
las infecciones urinarias febriles son inferiores a los cursos en el rango recomendado; Por lo tanto, la
duracin mnima seleccionada debe ser de 7 das.
calidad global de la evidencia: A / B (ECA).
 Beneficios: El tratamiento adecuado de la infeccin del tracto urinario puede prevenir la propagacin
de la infeccin y la cicatrizacin renal. Los resultados de cursos cortos (1-3 d) son inferiores a las de 7
a cursos de 14-D.
Harms / riesgos / costos: Hay un dao mnimo y los efectos de costos menores de eleccin
antimicrobiana y duracin del tratamiento.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: Ajuste de eleccin antimicrobiana sobre la base de los datos disponibles y el
tratamiento de acuerdo con la mejor evidencia minimizar costos y consecuencias del tratamiento
fallido o innecesario.
Papel de las preferencias del paciente: Se supone que los padres prefieren el tratamiento ms efectivo
y la menor cantidad de medicacin que asegura un tratamiento eficaz.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: No hay evidencia distingue el beneficio de tratar a 7 vs 10 vs 14 das, y el
rango es permisible.
Nivel de polticas: Fuerte recomendacin / recomendacin.
Accin Declaracin 5
lactantes febriles con ITU deben someterse a la ecografa renal y vesical (RBUS) (calidad de
evidencia: C; recomendacin).
El propsito de RBUS es detectar anomalas anatmicas que requieren una evaluacin adicional, como
las imgenes adicional o consulta urolgica. RBUS tambin proporciona una evaluacin del parnquima
renal y una evaluacin de tamao renal que puede ser utilizado para controlar el crecimiento renal. El
rendimiento de los resultados procesables es relativamente bajo. 45 , 46 La aplicacin generalizada de la
ecografa prenatal claramente ha reducido la prevalencia de uropata obstructiva previamente
insospechada en los lactantes, pero las consecuencias de cribado prenatal con respecto al riesgo de
anomalas renales en los lactantes con ITU todava no han sido bien definido. Existe una considerable
variabilidad en el tiempo y la calidad de las ecografas prenatales, y el informe de los resultados
ecogrficos normales no se puede confiar necesariamente a desestimar por completo la posibilidad de
una anomala estructural a menos que el estudio fue un estudio anatmico detallado (con medidas), era
realizado durante el tercer trimestre, y fue realizada e interpretada por personas calificadas. 47
El momento de RBUS depende de la situacin clnica. RBUS se recomienda durante los primeros 2 das
de tratamiento para identificar las complicaciones graves, como abscesos renal o perirrenal o pionefrosis
asociado con la uropata obstructiva cuando la enfermedad clnica es inusualmente severa o mejora
clnica sustancial no est ocurriendo. Para los lactantes febriles con ITU que demuestran una mejora
clnica importante, sin embargo, las imgenes no tiene que ocurrir temprano durante la infeccin aguda y
puede incluso inducir a error; los estudios en animales demuestran que Escherichia coli endotoxina
puede producir la dilatacin durante la infeccin aguda, lo que podra ser confundida con hidronefrosis,
pionefrosis, u obstruccin. 48 Los cambios en el tamao y la forma de los riones y la ecogenicidad del
parnquima renal atribuible a edema tambin son comunes durante la infeccin aguda. La presencia de
estas anomalas hace inadecuado para considerar RBUS realizado temprano durante la infeccin aguda a
ser un verdadero estudio de referencia para comparaciones posteriores de la evaluacin del crecimiento
renal.
Exploracin nuclear con cido dimercaptosuccnico marcado con tecnecio tiene mayor sensibilidad para
la deteccin de la pielonefritis aguda y ms tarde cicatrices que hace ya sea RBUS o cistouretrografa
miccional (CUMS). La exploracin es til en la investigacin, ya que asegura que todos los sujetos en un
estudio tienen pielonefritis para comenzar, y que permite la evaluacin de la incidencia de dao renal
 despus como una medida de resultado. Las conclusiones sobre las exploraciones nucleares raramente
afectan la gestin clnica aguda, sin embargo, y no se recomiendan como parte de la evaluacin rutinaria
de los lactantes con su primera ITU febril. La dosis de radiacin al paciente durante la exploracin cido
dimercaptosuccnico es generalmente baja (~ 1 mSv), 49 a pesar de que se puede incrementar en los
nios con funcin renal reducida. La dosis de radiacin a partir de cido dimercaptosuccnico es aditivo
con el de CUGM cuando se llevan a cabo ambos estudios. 50 La dosis de radiacin de CUGM depende
del equipo que se utiliza (convencional versus fluoroscopia digital de impulsos) y se relaciona
directamente con el tiempo de fluoroscopia total. Por otra parte, la exposicin total para el nio se
incrementar cuando se obtienen los estudios agudos y de seguimiento. La falta de exposicin a la
radiacin es una ventaja importante de RBUS, incluso con el reconocimiento de las limitaciones de esta
modalidad que se ha descrito previamente.
calidad global de la evidencia: C (estudios de observacin).
Beneficios: RBUS en esta poblacin darn resultados anormales en ~ 15% de los casos, y 1% a 2%
tendrn anormalidades que conduciran a la accin (por ejemplo, una evaluacin adicional, remisin,
o ciruga).
Harms / riesgos / costos: entre el 2% y el 3% sern resultados falsos positivos, lo que lleva a las
evaluaciones innecesarias e invasivas.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: La gravedad de las anomalas potencialmente corregibles en 1% a 2%, junto con
la ausencia de dao fsico, se juzg suficientemente importante como para inclinar la balanza a favor
de las pruebas.
Papel de las preferencias del paciente: Debido a que la ecografa no es invasiva y plantea un riesgo
mnimo, se supone que los padres preferirn RBUS ms de tomar incluso un pequeo riesgo de pasar
por una enfermedad grave y corregible.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: Ninguno.
Nivel de polticas: Recomendacin.
Accin Declaracin 6
Declaracin de Accin 6a
CUGM no debe realizarse de forma rutinaria despus de la primera ITU febril; CUGM est
indicado si RBUS revela hidronefrosis, cicatrizacin, o otros hallazgos que sugerira o bien RVU
de alto grado o uropata obstructiva, as como en otras circunstancias atpicas o complejas clnicas
(pruebas de calidad B; recomendacin).
Declaracin de actuacin 6b
La evaluacin adicional debe llevarse a cabo si hay una recurrencia de ITU febril (calidad de la
evidencia: X; recomendacin).
Durante los ltimos 4 dcadas, la estrategia para proteger los riones de daos adicionales despus de
una infeccin del tracto urinario inicial ha sido para detectar anomalas genitourinarias de la infancia en
la que IU recurrente podran incrementar el dao renal. El ms comn de ellos es el RVU y CUGM se
utiliza para detectar esto. Gestin incluido la administracin antimicrobiana continua como profilaxis y
la intervencin quirrgica si RVU fue persistente o recurrencias de infeccin no se impidi con un
rgimen de profilaxis antimicrobiana; algunos han defendido la intervencin quirrgica para corregir el
reflujo de alto grado, incluso cuando la infeccin no ha vuelto a aparecer. Sin embargo, est claro que
hay un nmero significativo de nios que desarrollan pielonefritis en los que el RVU no se puede
 demostrar, y la eficacia de la profilaxis antimicrobiana para los pacientes que tienen RVU ha sido
cuestionada en la ltima dcada. Varios estudios han sugerido que la profilaxis no confiere el beneficio
deseado de prevenir la IU recurrente febril. 51 , - , 55 Si la profilaxis es, de hecho, no es beneficioso y
RVU no es necesaria para el desarrollo de pielonefritis, entonces el fundamento para realizar una CUGM
rutinariamente despus de una infeccin urinaria febril inicial debe ser cuestionada.
ECA de la efectividad de la profilaxis realizados hasta la fecha los nios en general, incluidos ms de 24
meses de edad, y algunos no proporcionaron datos completos de acuerdo al grado de RVU. Estos 2
factores han comprometido metanlisis. Para garantizar una comparacin directa, el comit de contacto
con los 6 investigadores que haban realizado los ECA ms recientes y solicitados los datos en bruto de
sus estudios. 51 , - , 56 Todo cumplirse, lo que permiti la creacin de un conjunto de datos con datos de
1091 lactantes de 2 a 24 meses de edad de acuerdo con el grado de RVU. A 2 de anlisis (2 colas) y un
meta-anlisis formal no detectaron un beneficio estadsticamente significativo de la profilaxis en la
prevencin de la recurrencia de ITU febril / pielonefritis en lactantes sin reflujo o aquellos con los
grados I, II, III, o IV RVU ( Tabla 4 y Fig 3 ). Slo 5 lactantes con grado V RVU se incluyeron en los
ECA; por lo tanto, los datos para los recin nacidos no se incluyen en la Tabla 4 o la Figura 3 .
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TABLA 4
Las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en los lactantes de 2 a 24 meses de edad con y sin Antimicrobial profilaxis,
de acuerdo al grado de RVU

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FIGURA 3
A, las recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 373 lactantes de 2 a 24 meses de edad sin RVU, con y sin la profilaxis
antimicrobiana (basado en 3 estudios; datos proporcionados por los Dres Craig, Garin, y Montini). B, Las recurrencias de
ITU febril / pielonefritis en 72 bebs de 2 a 24 meses de edad con grado I RVU con y sin profilaxis antimicrobiana
(basado en 4 estudios; datos proporcionados por los Dres Craig, Garin, Montini, y Roussey-Kesler). C, las recurrencias de
ITU febril / pielonefritis en 257 lactantes de 2 a 24 meses de edad con grado II RVU, con y sin la profilaxis
antimicrobiana (basado en 5 estudios; los datos proporcionados por los Dres Craig, Garin, Montini, Pennesi, y Roussey-
Kesler) . D, recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 285 lactantes de 2 a 24 meses de edad con grado III RVU, con y
sin la profilaxis antimicrobiana (basado en 6 estudios; los datos proporcionados por los Dres Brandstrm, Craig, Garin,
Montini, Pennesi, y Roussey- Kesler). E, recurrencias de ITU febril / pielonefritis en 104 lactantes de 2 a 24 meses de
edad con grado IV RVU, con y sin la profilaxis antimicrobiana (basado en 3 estudios; datos proporcionados por los Dres
Brandstrm, Craig, y Pennesi). MH indica Mantel-Haenszel; IC: intervalo de confianza.

La proporcin de nios con RVU de alto grado entre todos los lactantes con ITU febril es
pequea. Datos adaptados de los estudios actuales ( Tabla 5 ) indican que, de una cohorte hipottica de
100 lactantes con ITU febril, solamente 1 tiene grado V RVU; 99 no. Con una prctica de espera de un
segundo UTI para realizar CUGM, slo 10 de los 100 tendra que someterse al procedimiento y el 1 con
el grado V RVU sera identificado. (Tambin es posible que el 1 beb con grado V RVU podra haber
sido identificado despus de la primera infeccin urinaria sobre la base de los resultados anormales
RBUS que motivaron CUGM a realizar.) Los datos para cuantificar el dao potencial adicional para un
beb que no es revelado a tener RVU de alto grado hasta que un segundo UTI no son precisos pero
sugieren que el incremento es insuficiente para justificar rutinariamente someter todos los recin nacidos
con una UTI febril inicial a CUGM ( Fig 4 ). Para reducir al mnimo los daos incurridos por ese nio,
se han hecho intentos para identificar, en el momento de la infeccin del tracto urinario inicial, los que
tienen la mayor probabilidad de tener RVU de alto grado. Desafortunadamente, no existen indicadores
clnicos o de laboratorio que se han demostrado para identificar los lactantes con RVU de alto grado. Se
han propuesto Indicaciones para CUGM sobre la base de consenso en la ausencia de datos 57 ; el valor
predictivo de cualquiera de las indicaciones para CUGM propuestas de esta manera no se conoce.
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TABLA 5
Las tasas de RVU segn el grado en hipottica cohorte de nios despus de la primera infeccin urinaria y despus de la
recurrencia
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FIGURA 4
Relacin entre la cicatrizacin renal y el nmero de episodios de pielonefritis. Adaptado de Jodal. 59

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APNDICE
algoritmo de gua de prctica clnica.

El nivel de evidencia que apoya rutina de imgenes con CUGM fue considerada insuficiente en el
momento de la prctica el parmetro 1999 para recibir una recomendacin, pero el consenso del
subcomit era muy de alentar los estudios de imagen. La posicin del subcomit actual refleja la nueva
evidencia que demuestra la profilaxis antimicrobiana no ser eficaz como presunta anteriormente. Por
otra parte, el diagnstico precoz y el tratamiento eficaz de una recurrencia ITU febril puede ser de mayor
importancia, independientemente de si RVU est presente o el nio est recibiendo la profilaxis
antimicrobiana. Un estudio nacional (la intervencin aleatorizada para nios con estudio reflujo
vesicoureteral) est actualmente en curso para identificar los efectos de un rgimen antibitico
 profilctico para nios de 2 meses a 6 aos de edad que han experimentado una infeccin del tracto
urinario, y se prev para proporcionar adicional importante datos 58(ver reas de Investigacin).
Declaracin de Accin 6a
calidad global de la evidencia: B (ECA).
Beneficios: Esto evita, por la gran mayora de los lactantes febriles con ITU, exposicin a la radiacin
(de particular inters cerca de los ovarios en las nias), los gastos y molestias.
Harms / riesgos / costos: Deteccin de un pequeo nmero de casos de reflujo de alto grado y
anormalidades corregibles se retrasa.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: Los riesgos asociados con la radiacin (ms el gasto y la molestia del
procedimiento) para la gran mayora de los nios superan el riesgo de retrasar la deteccin de los
pocos con anormalidades corregibles hasta su segundo UTI.
Papel de las preferencias del paciente: El juicio de los padres pueden entrar en juego, porque CUGM
es un procedimiento incmodo que implica exposicin a la radiacin. En algunos casos, los padres
pueden preferir a someter a sus hijos en el procedimiento, incluso cuando las probabilidades de
beneficio es el menor hasta el incierto. profilaxis antimicrobiana parece ser ineficaz en la prevencin
de la recurrencia de ITU febril / pielonefritis para la gran mayora de los lactantes. Algunos padres
pueden querer evitar CUGM incluso despus de la segunda infeccin del tracto urinario. Debido a que
el beneficio de la identificacin de reflujo de alto grado se encuentra todava en algunas dudas, se
deben considerar estas preferencias. Es el juicio de la comisin que CUGM se indica despus de la
segunda UTI.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: Ninguno.
Nivel de polticas: Recomendacin.
Declaracin de actuacin 6b
calidad global de la evidencia: X (situacin excepcional).
Beneficios: CUGM despus de una segunda infeccin del tracto urinario deben identificar a los
lactantes con reflujo muy alto grado.
Harms / riesgos / costos: CUGM es un procedimiento incmodo, costoso que implica la radiacin,
incluyendo a los ovarios de las nias.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: El Comit de juzgados que los pacientes con reflujo de alto grado y otras
anomalas pueden beneficiarse de las intervenciones para prevenir an ms la cicatrizacin. Otros
estudios de tratamiento para el grado V RVU no estn en marcha y es poco probable en un futuro
prximo, debido a que la condicin es poco comn y la aleatorizacin del tratamiento en este grupo
generalmente se ha considerado poco tico.
 Papel de las preferencias del paciente: Como se mencion anteriormente, el juicio de los padres
pueden entrar en juego, porque CUGM es un procedimiento incmodo que implica exposicin a la
radiacin. En algunos casos, los padres pueden preferir a someter a sus hijos en el procedimiento,
incluso cuando las probabilidades de beneficio es el menor hasta el incierto. Los beneficios del
tratamiento del RVU no han sido comprobadas, pero las estimaciones puntuales sugieren un pequeo
beneficio potencial. Del mismo modo, los padres pueden querer evitar CUGM incluso despus de la
segunda infeccin del tracto urinario. Debido a que el beneficio de la identificacin de reflujo de alto
grado se encuentra todava en algunas dudas, se deben considerar estas preferencias. Es el juicio de la
comisin que CUGM se indica despus de la segunda UTI.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: Una evaluacin ms probable que se iniciar con CUGM pero puede implicar
estudios adicionales dependiendo de los resultados. Los detalles de una evaluacin adicional estn
ms all del alcance de esta gua.
Nivel de polticas: Recomendacin.
Declaracin de Accin 7
Despus de la confirmacin de la infeccin del tracto urinario, el mdico debe instruir a los padres
o tutores que buscan una consulta mdica inmediata (idealmente dentro de 48 horas) para futuras
enfermedades febriles, para asegurar que las infecciones recurrentes pueden ser detectados y
tratados a tiempo (calidad de evidencia: C; recomendacin).
Lmites de tratamiento iniciales dao renal mejor que el tratamiento tardo, 1 , 2 y el riesgo de dao renal
aumenta a medida que el nmero de recurrencias aumentan ( Fig 4 ). 59 Por estas razones, todos los
nios que han sufrido una infeccin urinaria febril debe tener una muestra de orina obtenidas en la
aparicin de enfermedades febriles subsiguientes, de manera que una infeccin urinaria puede ser
diagnosticada y tratada rpidamente.
calidad global de la evidencia: C (estudios de observacin).
Beneficios: Los estudios sugieren que el tratamiento precoz de la infeccin del tracto urinario reduce
el riesgo de dao renal.
Harms / riesgos / costos: Puede haber costes y molestias a los padres con visitas ms frecuentes al
mdico para la evaluacin de la fiebre adicionales.
-Beneficio daos evaluacin: preponderancia de beneficios sobre dao.
Los juicios de valor: Ninguno.
Papel de las preferencias del paciente: Los padres sern en ltima instancia, tomar la decisin de
buscar atencin mdica.
Exclusiones: Ninguno.
vaguedad intencional: Ninguno.
Nivel de polticas: Recomendacin.
CONCLUSIONES
El Comit formul 7 declaraciones de accin clave para el diagnstico y el tratamiento de los lactantes y
nios pequeos de 2 a 24 meses de edad con ITU y fiebre de origen desconocido. Estrategias para el
 diagnstico y tratamiento dependen de si el clnico determina que la terapia antimicrobiana se justifica
inmediatamente o se puede retrasar de forma segura hasta cultivo de orina y anlisis de orina resultados
estn disponibles. El diagnstico se basa en la presencia de piuria y al menos 50 000 CFU por ml de un
solo patgeno urinario en un espcimen apropiadamente recogidas de orina; anlisis de orina sola no
proporciona un diagnstico definitivo. Despus de 7 a 14 das de tratamiento antimicrobiano, un
estrecho seguimiento de seguimiento clnico debe mantenerse, con la evaluacin de la orina durante los
episodios febriles posteriores para permitir el diagnstico y tratamiento de las infecciones recurrentes del
sistema. La ecografa de los riones y la vejiga se debe realizar para detectar anomalas anatmicas que
requieren una evaluacin adicional (por ejemplo, formacin de imgenes adicional o consulta
urolgica). No se recomienda CUGM rutina despus de la primera infeccin del tracto urinario; CUGM
est indicado si RBUS revela hidronefrosis, cicatrizacin, o otros hallazgos que sugerira o bien RVU de
alto grado o uropata obstructiva, as como en otras circunstancias clnicas atpicas o complejos. CUGM
tambin debe realizarse si hay una recurrencia de ITU febril.
reas de investigacin
Uno de los principales valores de una revisin exhaustiva de la literatura es la identificacin de reas en
las que se carece de pruebas. Los siguientes 8 reas se presentan en un orden que es paralela a la
discusin anterior.
1. La relacin entre las infecciones urinarias en bebs y nios de corta edad y la funcin renal reducida en
adultos se ha establecido, pero no est bien caracterizado en trminos cuantitativos. El estudio de cohorte
prospectivo ideales desde el nacimiento hasta 40 a 50 aos de edad no se ha llevado a cabo y es poco
probable que se llev a cabo. Por lo tanto, las estimaciones de los resultados no deseados en la edad
adulta, tales como la hipertensin y la enfermedad renal en etapa terminal, se basan en el producto
matemtico de probabilidades en varios pasos, cada uno de los cuales est sujeto a sesgo y error. Otros
intentos de anlisis de decisin y revisin de la literatura reflexiva han reconocido las mismas
limitaciones. Hasta hace poco, las herramientas de imgenes disponibles para la evaluacin de los
efectos de las infecciones urinarias han sido insensible. Con las tcnicas de imagen disponibles
actualmente, puede ser posible identificar la relacin de la cicatrizacin a la insuficiencia renal y la
hipertensin.
2. El desarrollo de tcnicas que permitan una alternativa a la toma de muestras y la cultura invasiva sera
valioso para el uso general. Se debe prestar especial atencin a las nias infantiles y los nios no
circuncidados, ya que el cateterismo uretral puede ser difcil y puede producir muestras contaminadas y
SPA ahora no se realiza con frecuencia. El tiempo de incubacin, que es inherente al proceso de cultivo,
se traduce en retraso en el tratamiento o el tratamiento presuntivo sobre la base de las pruebas que
carecen de la sensibilidad y la especificidad deseada para reemplazar la cultura.
3. El papel de RVU (y por tanto de CUGM) se entiende de manera incompleta. Se reconoce que la
pielonefritis (definido a travs de la gammagrafa cortical) puede ocurrir en ausencia de RVU (definido a
travs de CUGM) y que la cicatrizacin renal progresiva (definido a travs de la gammagrafa cortical)
puede ocurrir en ausencia de RVU demostrado. 52 , 53 La presuncin de que la profilaxis antimicrobiana
es de beneficio para las personas con RVU para prevenir la recurrencia de la infeccin del tracto urinario
o el desarrollo de cicatrices renales no es compatible con el conjunto de datos de estudios recientes y
actualmente es objeto de la intervencin aleatorizada para nios con vesicoureteral estudio de reflujo. 58
4. A pesar de la eficacia de la profilaxis antimicrobiana para la prevencin de la infeccin del tracto
urinario no se ha demostrado, el concepto tiene plausibilidad biolgica. Prcticamente todos los agentes
antimicrobianos usados para tratar o para prevenir las infecciones de las vas urinarias se excretan en la
orina en altas concentraciones. Las barreras a la eficacia de la profilaxis antimicrobiana son la
adherencia a un rgimen diario, los efectos adversos asociados con los diferentes agentes, y el potencial
para la aparicin de resistencia a los antimicrobianos. Para superar estos problemas, se requiere
evidencia de la eficacia de un producto bien tolerado, seguro y los padres necesitara la educacin
suficiente para comprender el valor y la importancia de la adherencia. Un antisptico urinario, en lugar
de un agente antimicrobiano, sera particularmente deseable, ya que podra ser tomado indefinidamente
sin preocupacin de que las bacterias podran desarrollar resistencia. Otra posible estrategia podra ser el
uso de los probiticos.
5. Una mejor comprensin del genoma (humanos y bacteriana) puede proporcionar informacin sobre los
factores de riesgo (RVU y otros) que conducen a un aumento de la cicatrizacin. Las muestras de sangre
sern retenidos de los nios inscritos en la intervencin aleatorizada para nios con reflujo vesicoureteral
estudio, para su examen futuro de los determinantes genticos de RVU, IU recurrente, y la cicatrizacin
renal. 58 RVU se reconoce a correr en las familias, 60 , 61 y varios investigadores se dedican
actualmente a la investigacin para identificar la base gentica de RVU. Los estudios tambin pueden
ser capaces de distinguir la contribucin de la displasia congnita de la cicatrizacin adquirido atribuible
a infeccin del tracto urinario.
6. Uno de los factores utilizados para evaluar la probabilidad de infeccin urinaria en lactantes febriles es
la raza. Los datos relativos a las tasas entre las personas hispanas son limitados y seran tiles para las
reglas de prediccin.
7. Esta pauta se limita a la gestin inicial de la primera infeccin urinaria en lactantes febriles 2 a 24 meses
de edad. Algunos de los bebs tienen infecciones urinarias recurrentes; algunos sern identificadas como
de RVU u otras anomalas. La investigacin adicional abordar el curso ptimo de la gestin en
situaciones especficas sera valioso.
8. La duracin ptima del tratamiento antimicrobiano no se ha determinado. ECA de comparaciones de
cabeza a la cabeza de varios duracin sera valiosa, lo que permite a los mdicos para limitar la
exposicin a los antimicrobianos a lo que se necesita para erradicar el patgeno urinario infractor.