CASO CLINICO

GUSTAVO GARCIA. CEDULA DE CIUDADANIA: 123457890. 50 AOS. CASADO

EVOLUCION.
Paciente que consulto al servicio de urgencias a las 3 am por presentar dolor precordial
opresivo muy severo que los despert mientras dorma de aproximadamente 30 minutos
de evolucin, se acompa de sensacin de ahogo refera el paciente Siento que me voy
a morir. Al ingreso presento vomito de contenido alimenticio, se observa plido y
diafortico, el enfermero de triage que lo atiende le administra un isordil sublingual, con el
cual el dolor no mejora y procede a tomarle el electrocardiograma. El enfermero al
terminar la valoracin el paciente ya est canalizado pasndole vasodilatador
endovenosos y se han enviado muestras para laboratorio. En el transcurso de la maana
el paciente evoluciono hacia el deterioro, se observa con ms trabajo respiratorio, mas
polipneico, han aumentado los estertores, ha requerido mayor aporte de oxgeno, se toma
una Radiografa el trax que muestra congestin pulmonar

VALORACION DE ENFERMERIA
I. PROMOCION DE LA SALUD: Antecedentes personales: Niega Antecedentes familiares:
enfermedad coronaria, diabetes
El paciente refiere tener una salud buena en general es la primera vez que consulta a un
servicio de urgencias. Para conservar la salud come bien; no practica deporte porque no
tiene tiempo, fuma un paquete de cigarrillos diario, bebe con frecuencia especialmente
fines de semana. De su situacin actual el Doctor la ha dicho que presenta un infarto, El
seor dice que su problema es muy grave y que est en riesgo de morir. Cuenta con sus
elementos bsicos para higiene. Sus recursos econmicos son prsperos.
Al presentar dolor prefiere tomar un calmante y acostarse.
Tratamiento farmacolgico actual: ASA, CLOPIDOGREL. HBPM, BB. IECA, NTG.
Espera salir rpido del hospital y a su estado anterior de salud; piensa volver a trabajar en
lo mismo.

II. NUTRICION: prefiere consumir las tres comidas diarias y refrigerios entre comidas
puesto que siempre ha sido de buen comer. Peso 95 Kg. Talla 1.80 mts. Actualmente
recibe dieta blanda para coronario, que le incomoda por la falta de sal que tolera.
Turgencias e integridad de piel es normal; piel y mucosa hmedas. Cavidad oral sin
alteracin. Abdomen blando depresible, leve dolor en epigastrio.

III. ELIMINACIN: No presenta dificultad en la eliminacin urinaria e intestinal. Orina: Tres

veces al da (1.2 L) chorro normal, color mbar y olor generis. Cantidad aproximadamente
400cc cada vez.
Eliminacin intestinal: Una vez al da, con RsIs presentes no muy activas. Abdomen
blando.

IV. ACTIVIDAD Y REPOSO:

Excepto por la situacin actual que lo despert el dolor refiere dormir 7 8 h diarias, no ha
podido conciliar el sueo desde su ingreso por la presencia de dolor y la ansiedad que le
causa el saber si va a quedar bien.
Paciente de reposo absoluto en cama, debido al dolor y a la disminucin del aporte de O2.
Fuerza normal. Coordinacin normal.
FC: 120 lpm rtmica. Sus ruidos cardiacos son regulares sin soplos; se encuentran en todo
los focos los ruidos y son bien timbrados. Pulsos sincrnicos fuertes T.A 105 / 65mmHg.
Piel: Color normal, temperatura normal, llenado capilar 3 seg. Sin presencia de edema.
EKG supradesnivel hiperagudo en DII, DIII aVF. F.R: 28 rpm rtmica y superficial. Presenta
ortopnea. Expansin y forma de trax normal. RsRs murmullo vesicular en todos los
campos pulmonares. Radiografa el trax: Congestin pulmonar

GUIA DE PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

Docente: Martha Ligia Velandia Galvis.

DESARROLLO

Despus de revisar el caso clnico anterior identifique y ubique la informacin solicitada

dentro del cuadro valoracin por Dominios de salud:

a. Los datos Subjetivos, Objetivos.

b. Identifique los posibles diagnsticos enfermeros para la casustica y la taxonoma a

la que pertenece y priorice segn Maslow.

c. Bibliografa de la enfermedad y comparacin con la clnica de la paciente:

Infarto Agudo de Miocardio

Edema agudo del pulmn.
d. Bibliografa de la Farmacoterapia y cuidados de enfermera
Isordil sublingual
cido Acetil Saliclico (A.S.A.)
Clopidogrel
Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)
Metoprolol
Enalapril
Nitroglicerina
e. Aplique el modelo o teora en enfermera ms indicada para el caso clnico.
f. Realice el Proceso de Atencin de Enfermera con un diagnostico prioritario
siguiendo el esquema sugerido. En la estructura del PAE debe estar documentados
los postulados filosficos, cientficos de la terica seleccionada.
g. Glosario de trminos desconocidos.

Cuadro 1. Organizacin de datos por dominios de salud. Registro de diagnsticos caso clnico y
priorizacin.

DOMINIO DATOS DE VALORACIN DIAGNOSTICOS PRIORIZACIN

ENFERMEROS

El paciente DX: (0188) Tendencia a DX: (0188)

refiere que no adoptar conductas de Tendencia a
I. PROMOCIO
practica ningn riesgo para la salud adoptar
N DE LA
deporte R/C tabaquismo M/P conductas de
SALUD
fracaso al emprender riesgo para la
El paciente
acciones que salud R/C
refiere consumir
prevendran nuevos tabaquismo
un paquete de
problemas de salud. M/P fracaso al
cigarrillos diario y
emprender
que bebe con DX: (00099)
acciones que
frecuencia los mantenimiento
prevendran
fines de semana ineficaz de la salud R/C
nuevos
deterioro en la toma
50 aos de edad. problemas de
de decisiones M/P
salud.
Presenta un conocimiento
infarto. insuficiente sobre
prcticas bsicas de
el paciente salud
refiere que se
auto medicarse
cuando presenta
un dolor, para as
poder dormir

Peso 95 kg Dx: (00163) Disposicin Dx: (00233)

para mejorar la sobrepeso R/C
Talla 1.80 mts.
nutricin M/P expresa consumo
II. NUTRICION IMC: 29.3 deseo de mejorar la excesivo del
nutricin alcohol M/P
El paciente recibe ndice de masa
una dieta blanda Dx: (00233) sobrepeso
corporal (IMC)
para coronario. R/C consumo excesivo
> 25 kg/m2
del alcohol M/P ndice
El paciente de masa corporal (IMC)
presenta un > 25 kg/m2
abdomen blando
despresible,
adems de la
presencia de un
leve dolor en el
epigastrio.
 El paciente DX: (00023) Retencin DX: (00023)
presenta una urinaria R/C Retencin
eliminacin obstruccin del tracto urinaria R/C
III. ELMINACIO intestinal, una vez urinario M/P micciones obstruccin
N/ al da; como la de poca cantidad. del tracto
INTERCAMBI presencia no muy urinario M/P
Dx: (00016) deterioro
O activa de los RSLS micciones de
de la eliminacin
poca cantidad.
El paciente urinaria R/C
presenta un multicausalidad M/P
abdomen blando. retencin urinaria

El paciente
presenta una
oliguria.
el paciente Dx: (00085) deterioro
refiere que no ha de la movilidad fisica
IV. ACTIVIDAD/
podido conciliar el R/C dolor M/P
REPOSO
sueo por la dificultad para
presencia de moverse y disconfort.
dolor y ansiedad
Dx: (00095) insomnio
El paciente se R/C ansiedad M/P
encuentra en dificultad para conciliar
reposo absoluto el sueo y estado de
salud comprometido.
El llenado capilar
del paciente es Dx: (00029)
cada 3 seg. disminucin del
gasto cardiaco R/C
El paciente alteracin de la
presenta en el poscarga y la
EKG alteracin de la
supradesnivel
frecuencia cardiaca
hiperagudo en
DII, DIII. M/P oliguria,
ansiedad, ortopnea,
El paciencite se tos y taquicardia.
encuentra
tapquineico (
F.R: 28 rpm
rtmica y
superficial.)
El paciente
presenta
ortopnea.
 En el examen de
Radiografa de
trax, el paciente
presenta
Congestin
pulmonar
Paciente se
encuentra en
cama debido al
dolor y la
suministracin
de oxigeno

Datos de Valoracin Dominio de Salud y Anlisis Diagnstico de Enfermera

Dominio: Clase:

Resultado Esperado:

ESCALA:

Niveles de alcance:

Nivel 1:

Nivel 2:

Nivel 3:

Nivel 4:

Nivel 5:

Intervenciones de Enfermera Justificacin Actividades

CAMPO:

CLASE:

INTERVENCION:
CAMPO:

CLASE:

INTERVENCION:

CAMPO:

CLASE:

INTERVENCION:

Evaluacin:
Cuadro 2. Revisin de Frmacos por Dominios de salud

DOMINIO IV. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES: Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

NOMBRE DEL GRUPO QUE INDICACIONES FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA PRESENTACI EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICAC
MEDICAMENTO PERTENERCE (MECANISMO DE ACCION) ON DEL O SECUNDARIOS DEL
O DEL FARMACO EL FARMACO FARMACO FARMACO

ISORDIL
SUBLINGUAL

METOPROLOL
NITROGLICERI
NA

Cuadro 2. Revisin de Frmacos por Dominios de salud

DOMINIO IV. ACTIVIDAD Y EJERCICIO

CLASE 4. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES: Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.

NOMBRE DEL GRUPO QUE INDICACIONES FARMACODINAMIA FARMACOCINETICA PRESENTACI EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICAC
MEDICAMENTO PERTENERCE (MECANISMO DE ACCION) ON DEL O SECUNDARIOS DEL
O DEL FARMACO EL FARMACO FARMACO FARMACO

ENALAPRIL
HBPM