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Artculos de revisin

Equine Skin Pythiosis: a review

Pitiose cutnea em equinos: uma reviso

Pythiosis cutnea equina: una revisin


Jos Cardona lvarez1*, MVZ, Esp, MSc; Marlene Vargas Viloria2, MVZ, MSc, PhD;
Sandra Perdomo Ayola3, MVZ.

*Autor para correspondencia: Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad de Crdoba, AA 354, Montera, Colombia.
Correo electrnico: cardonalvarez@hotmail.com

1
Universidad de Crdoba, Departamento de Ciencias Pecuarias, Semillero de Estudios e Investigaciones en Medicina de
Grande Animales, Profesor de Clnica de Grandes Animales y Medicina Especial en Equinos, Montera, Colombia.

2
Universidad Federal de Viosa, Departamento de Medicina Veterinaria, Docente de Patologa, Viosa, Brasil.

3
Universidad de Crdoba, Departamento de Ciencias Pecuarias, Histotcnica Laboratorio de Patologa,
Estudiante de Maestra en Ciencias Veterinarias del Trpico, Montera, Colombia.

(Recibido: 25 de febrero, 2013; aceptado: 3 de mayo, 2013)

Abstract

Equine cutaneous pythiosis is a skin disease of horses grazing on flooding areas of tropical and subtropical regions. It
is caused by the Oomycete Pythium insidiosum. The lesions are characterized by a crater-shaped and granulomatous
appearance with presence of pruritus, sinus tracts, bloody fibrinous secretions and caseous necrotic material excretions
called kunkers. This review provides detailed and updated information about the disease, addressing the general
concepts of its presentation, pathophysiological mechanisms, diagnostic and therapeutic methods frecuently used.

Key words
Horses, kunkers, Pythium insidiosum.

Para citar este artculo: Cardona lvarez J, Vargas Viloria M, Perdomo Ayola S. Pitiose cutnea em equinos: uma reviso.

Rev CES Med Zootec. 2013; Vol 8 (1): 104-113.

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Cardona lvarez J et al. Pitiose cutnea eqina: uma reviso.

Resumo

A Pitiose cutnea equina uma doena da pele de equinos que pastam em reas inundveis de regies tropicais e
subtropicais. Esta doena causada pelo o Oomiceto Pythium insidiosum. As leses caracterizam-se por sua
aparncia granulomatosa e em forma de cratera, com presena de prurido, trajetos fistulosos, secreo
fibrino-sanguinolenta e sada de material necrtico caseificado denominado kunkers. Esta reviso pretende
recopilar informao detalhada e atualizada da doena, pelo qual se abordam os conceitos gerais de sua
apresentao, os mecanismos fisiopatolgicos e os mtodos diagnsticos e teraputicos mais utilizados.

Palavras chave

Cavalos, kunkers, Pythium insidiosum.

Resumo
Resumen
La pythiosis cutnea equina es una enfermedad de la piel de equinos que pastan en zonas inundables de
regiones tropicales y subtropicales. Esta enfermedad es causada por el Oomiceto Pythium insidiosum. Las lesiones se
caracterizan por su apariencia granulomatosa y en forma de crter, con presencia de prurito, trayectos
fistulosos, secrecin fibrino-sanguinolenta y salida de material necrtico caseificado denominados kunkers. En esta
revisin se ofrece informacion detallada y actualizada sobre la enfermedad, abordando los conceptos generales de su
presentacin, sus mecanismos fisiopatolgicos y los mtodos diagnsticos y teraputicos ms utilizados.

Palabras clave

Caballos, kunkers, Pythium insidiosum.

Introduo pelo Pythium insidiosum, conhecida na Colmbia


como espndia equina6, no Brasil como ferida brava,
mal dos pntanos e ferida de moda37 e em outras partes
A pitiose cutnea equina uma doena crnica, do mundo como dermatite granular, sanguijuelas da
granulomatosa, pruriginosa e rapidamente progressiva, Florida, fungo da costa do golfo, bursatee e hifomicosis47.
que ocorre em regies com temperaturas que variam Igualmente, a pitiose pertence a um complexo de doena
de clima temperado a quente, como na floresta tropical piogranulomatosa, constituindo um grupo diverso
e subtropical34, bem como acontece na costa atlntica de afeces fngicas e pseudofngicas de estreita
Colombiana, onde a pitiose uma doena de alta semelhana anatomopatolgica que afeta a pele ou tecido
incidncia, favorecida pelas condies ambientais e subcutneo chamado zigomicose4.
inundaes5. As pesquisas na espcie equina so de
grande relevncia, por ser um excelente modelo de Tomich et al., (2010)42, relatam o potencial desta doena
estudo para os seres humanos44, doena relatada tambm para gerar impacto econmico negativo o que acarreta
em pessoas33,46, o que constitui um importante aporte prejuzos significativos para o agronegcio equino, uma
sade pblica, ajudando no mecanismo de tratamento e vez que no existe droga antifngica eficiente contra
controle da doena em animais e humanos. o Pythium insidiosum, causando a morte ou invalidez
dos animais na grande maioria das ocorrncias, j
A pitiose afeta ao tecido cutneo e subcutneo, causada que os equinos so frequentemente acometidos por

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leses traumticas. Segundo Santos et al., (2011a)38, o Epidemiologa


processo de reparao das feridas causada pelo oomiceto
geralmente lento e complicado, o que resulta em
perdas devido ao considervel nmero de animais que A distribuio geogrfica ampla. A pitiose tem sido
ficam impossibilitados de continuar sua funo atltica, relatada em vrios pases tropicais, subtropicais e
em decorrncia de edemas perilesionais discretos, temperados do mundo, principalmente Brasil, Venezuela,
desenvolvimento de extenso tecido de granulao e Colmbia, Estados Unidos da America, entre outros14,31.
claudicao, assim como ao custo do tratamento e As condies ambientais so determinantes para o
prognstico negativo da leso, podendo causar acentuada desenvolvimento do organismo em seu ecossistema.
caquexia e mortes entre trs e sete meses aps o incio Para haver a produo de zosporos so necessrias
dos sinais. temperaturas entre 30 e 40 C e o acmulo de gua em
banhados e lagoas. A grande maioria dos casos de pitiose
Lus-Len e Prez (2011) relatam que no h drogas tem sido observada durante ou aps a estao chuvosa40
14

eficazes antifngicas contra o agente causador da pitiose (Figura 1).


equina, porque a membrana plasmtica do Pythium no
contm ergosterol, componente onde a maioria de drogas
antifngicas atua, embora, sempre surjam novas terapias
com o objetivo de eliminar o agente (P. insidiosum), com
o objetivo de melhorar a qualidade do tecido e promover
a reparao tecidual. Apesar do uso de antifngico como
uma opo de tratamento, h poucos estudos relatando
resultados favorveis, sem provas convincentes da
eficcia do tratamento em feridas cutneas por pitiose,
por isso necessrio a pesquisa de novos conhecimentos
para o tratamento da doena, avaliando a resposta
teraputica, utilizando tcnicas com alta especificidade e
sensibilidade como a histopatologia e a imunoistoqumica,
que seguramente fornecero valiosas informaes ao
respeito da angiognese, fibroplasia e epitelizao.

Etiologia Figura 1. Animais pastando em pastagens alagadas,


ambiente otimo para a reproduo e sobrevivncia de
O agente etiolgico da pitiose o Pythium insidiosum, P. insidiosum.
um microorganismo classificado no Reino Stramenopila,
Phylum Pseudofngi, Clase Oomycetes, Orden Pythiales, Embora a doena tenha sido relatada em vrias espcies
Familia Pythiaceae e Gnero Pythium. De modo que os como a canina25, bovina7,11,41, felina28, ovina23, aves
membros da clase Oomycetes so filogenticamente migratrias27 e humana16, mais frequente na espcie
distantes do reino dos fungos e mais prximos das algas14. equina, principalmente a forma cutnea9.
Esta distncia taxonmica refletida na composio da
parede e da membrana celular. Nesse sentido, a quitina que A pitiose cutnea equina tem sido diretamente relacionada
o componente essencial da parede celular dos fungos, com a atrao de zosporos de Pythium insidiosum
no est presente na parede celular dos Oomycetes, aquticos a leses cutneas, com posterior encistamento
predominando nestes componentes como a celulose, de zosporos no novo habitat; as leses so restringidas
-glucanos e hidroxiprolina. Tambm, ao contrario pele e tecidos subcutneos em cavalos, devido a que o
dos fungos, na membrana celular dos Oomycetes falta zosporo possui grande tropismo pelo sistema tegumentar
o ergosterol esteride, de modo que no responde de equinos e cabelo humano. Os zosporos encistados
exposio com agentes antifngicos que inibem ou se secretam substncia amorfa que permite sua aderncia
ligam ao composto46. pele e as plantas; quando fixados produzem filamentos

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em forma de hifas que penetram na pele e nos tecidos com guas contaminadas poderiam atrair os zosporos,
adjacentes, no entanto, o organismo pode-se desenvolver os quais germinariam a partir de uma pequena leso
ou invadir a genitlia externa, pescoo, tronco, peito, cutnea necessitando ento, a existncia de soluo
linha mdia dorsal, trato intestinal, linftico, artrias, de continuidade (porta de entrada) para a infeco e
pulmo, traqueia, ossos, articulaes e bainhas dos consequente desenvolvimento da enfermidade, devido
tendes 3,21. a que as hifas do P. insidiosum no exercem suficiente
presso para penetrar na pele, porm ocorre reduo na
Cardona et al., (2010, 2012a) 5,6, afirmam que essas resistncia desta por ao de proteinases secretadas pelo
dificuldades afetam particularmente os ferimentos nos fungo zoosprico. Tambm existe a possibilidade de
membros, boca e peito; isto pode ser relacionado s penetrao dos zosporos atravs dos folculos pilosos,
reas de maior exposio ao fungo, provocando uma baseados na deteco de hifas no interior destes em bovinos
rpida e marcada resposta inflamatria na pele da regio infectados naturalmente, e pelo fato do quimiotaxismo
dos membros. Assim, Frey et al., (2007)9, relatam ser mais ativos na regio localizada dentro do folculo
que no existe predisposio por raa, sexo, idade ou piloso, o que pode questionar a necessidade de leso na
necessidade da existncia de soluo de continuidade pele para que ocorra a germinao dos zosporos19.
(porta de entrada) para a infeco e consequente
desenvolvimento da enfermidade, devido que as hifas do Os zosporos mveis do oomiceto aqutico P. insidiosum
Pythium insidiosum no exercem suficiente presso para contatam o hospedeiro atravs de uma ferida aberta.
penetrar na pele, porm ocorre reduo na resistncia da Aps o contato forma-se um tubo germinativo que
epiderme por ao de protenas secretadas pelo fungo mecanicamente penetra os tecidos onde as hifas do agente
zoosprico, assim a transmisso homem animal ou de produzem exo-antigenos (exo-Ags) que so apresentados
animal animal no precisa de predisposio ou soluo s clulas apresentadoras de antgenos (APCs). As APCs
de continuidade, no havendo relatos de transmisso secretam interleucina 4 (IL-4) que direciona os linfcitos
direta entre animais nem entre animais e homens. T helper nave (Th0) em T helper 2 (Th2); estes produzem
mais IL-4 e IL-5 e, a constante produo de exo-Ags faz
com que a resposta imune trave de algum modo o Th2.
Fisiopatologia
Os nmeros elevadssimos de eosinfilos desgranulados
Apesar do progresso nos estudos sobre a doena e (reao de Splendore-Hoeppli: SH) e mastcitos ao redor
imunoterapia, importante ressaltar que ainda no h das hifas de P. insidiosum so os principais responsveis
um completo conhecimento dos mecanismos envolvidos pelo dano tecidual extenso e rpido encontrado na
na infeco por P. insidiosum, sendo as explicaes parapitiose. Sugere-se que a produo de SH e a secreo
os mecanismos de infeco e recuperao baseados em de exo-Ags so estratgias evolutivas desenvolvidas por
hipteses38. P. insidiosum para assegurar sua proliferao em um
tecido hospedeiro, sendo a hiptese suportada pelo
Os zosporos livres na gua movimentam-se at fato de que hifas viveis do microorganismo tm sido
encontrar outra planta (ou animal), onde se encistam e encontradas somente dentro da reao eosinofilica
emitem o tubo germinativo, dando origem a um novo (kunkers) em equinos, indicando que o agente pode usar
miclio e completando seu ciclo. Anlises in vitro a reao de SH e os kunkers para sua sobrevivncia
demonstraram a atrao dos zosporos por plos, tecidos como mecanismo de defensa18,20. Com base nesses dados
animal e tecido vegetal, sendo a quimiotaxia atribuda foi constatado que a imunidade humoral em hospedeiros
a algumas substncias presentes nesses tecidos. Uma infectados com pitiose desemcadeia apenas precipitao
substncia amorfa liberada pelo zosporo aps o e aglutinao de anti-P. insidiosum relacionada com
seu encistamento, a qual provavelmente produzida uma resposta imune T helper 2 (Th2). A Observao
em resposta ao fator quimiotxico do hospedeiro; essa de que altos nveis de interferon-gamma (IFN-) e a
substncia agiria como um adesivo para ligar o zosporo interleucina 2 (IL-2) (indicadores de imunidade mediada
superfcie do hospedeiro e permitir a formao de por clulas Th1) e diminuio de clulas Th2 mediadas
tubo germinativo, essas observaes sustentaram a por interleucinas esto presentes em pacientes curados,
teoria de infeco, sugerindo que os equinos em contato suportando esta ideia10.

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Sinais clnicos
A leso se caracteriza pela formao de graves ulceraes
granulomatosas e granulocticas sobressalentes com
bordas irregulares e em forma de cratera. O tamanho das
leses depende do local e tempo de evoluo da infeco
e podem ter de 12 a 15 cm ou at 50 cm de dimetro
(Figura 2), com presena de trajetos fistulosos formados
pelo Oomiceto em seu processo invasivo no tecido
granular (Figura 3). Aps a leso, as clulas mortas se Figura 4. Kunkers: massas necrticas e calcificaes
comportam como corpo estranho, desencadeando uma que se desprendem facilmente com colorao
resposta inflamatria do organismo com a finalidade branco-amarelada.
de promover a sua fagocitose, permitindo o reparo do
tecido afetado. Na pitiose o processo da regenerao e
cicatrizao ocorre na presena de massas necrticas e
calcificaes que se desprendem facilmente, de colorao
branco-amarelada contendo hifas e infiltrado de
eosinfilos, cujas dimenses variam de 2 a 10 mm de
dimetro chamado kunkers (Figura 4) que juntamente
com a presena de prurido (Figura 5) e descarga de
secreo fibrinosanguinolentas (Figura 6) so inequvocos
sinais de pitiose4,5,6.

Figura 5. Boca suja de sangue aps coar a leso,


indicando a presena de prurido.

Figura 2. Ulceraes granulomatosas, sobressalentes e


elevadas com bordas irregulares e em forma de cratera.

Figura 3. Fstulas formadas pelo oomiceto em seu Figura 6. Secreo fibrinosanguinolenta da leso
processo invasivo no tecido granular. granulomatosa.

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Diagnstico A imunoistoqumica apresenta uma alta especificidade


no diagnstico de infeco pelo P. Insidiosum em
tecidos fixados em formalina a 10% quando o
O diagnstico realizado pelas caractersticas
material submetido no pode ser mais utilizado para
clnico-epidemiolgicas da leso macroscpica e o
cultivo. Para o diagnstico utilizado o mtodo
histrico do caso, sendo confirmado mediante o estudo
streptavidina-biotina peroxidase marcada (LSAB) com
histolgico da leso e pelo isolamento do microrganismo
anticorpo primrio mpoliclonal anti-Pythium insidiosum
em meio de cultivo. As leses cutneas tm trs sinais
na diluio de 1:1000 em tampo fosfato salino
caractersticos como a presena de kunkers, secrees
(Phosphate Buffered Saline: PBS) e incubados em estufa
fibrinosanguinolentas e a presena de tratos sinusais.
a 37 C durante uma hora, utilizando o cromgeno
Os animais ainda podem apresentar prurido intenso,
vermelho VECTOR NovaREDD. Os controles so
geralmente acompanhado de automutilao e claudicao
confirmados com a identificao do agente na leso
quando as leses esto localizadas nos membros45.
atravs de marcao das estruturas semelhantes a hifas
esparsamente septadas com anticorpo anti-Pythium
O exame direto de tecido, a tcnica com hidrxido de
insidiosum3,22,43. A probabilidade de falso positivo na
potssio a 10% e tinta Parker ir exibir as hifas hialina,
imunoistoqumica pequena, uma vez que as hifas de
espessas, ligeiramente septadas e ramificadas; mostrando
P. insidiosum apresentam molculas antignicas com
algumas vezes, vesculas lipdicas no citoplasma, algumas
eptopos especficos do Reino Chromista, que no so
delas se destacando na periferia rodeada de escalas dando
encontrados nas hifas dos fungos zigomicetos30.
a aparncia de uma coroa radiada formando o fenmeno
Splendore-Hoeppli26.
O diagnstico diferencial inclui habronemase (ferida do
vero), sarcide equino, tecido de granulao exuberante
Na histopatologia as amostras so fixadas em formol
e granulomas fngicos e bacterianos, assim como as
a 10%, processadas rotineiramente para exame
infeces secundrias so frequentemente observadas e
histopatolgico na qual so includas em parafina,
representam uma dificuldade adicional para o isolamento
cortadas a 5m de espessura e coradas pela hematoxilina-
do agente e tratamento da doena2,15.
eosina (HE) e colorao de Prata Metenamina de Grocott
(GMS). Na colorae de HE, pode-se estabelecer a
marcada infiltrao inflamatria piogranolomatosa com Tratamento
intensa infiltrao de eosinfilos polimorfonucleares,
seguido por macrfagos e neutrfilos em menor Vrios tratamentos tm sido institudos utilizando mtodos
proporo com distribuio difusa, presena de massa qumicos (antifngicos), cirrgicos e imunoterpicos,
necrtica multifocal e do fenmeno Splendore Hoeppli, sendo o sucesso do tratamento influenciado pelo tamanho
o que corresponde a uma dermatite granulomatosa da leso, local e durao das leses, assim como a idade,
eosinoflica difusa multifocal. Na colorao de GMS, so o estado nutricional e fisiolgico do animal. Os fungos
visivel estruturas ramificadas, ocasionalmente septadas, verdadeiros possuem quitina em sua parede, enquanto
de cor marrom escuro, com paredes lisas e paralelas, de o Pythium contm celulose e -glucanos. A membrana
tamanho entre 2,6 - 6,4 m que, algumas vezes formam plasmtica no contm esterides, como o ergosterol,
ngulos de 9017. que o componente-alvo de ao da maioria das drogas
antifngicas. Devido a essas caractersticas, as drogas
Atualmente, mtodos como a imunoistoqumica, ELISA antifngicas tradicionais so ineficientes contra o P.
ou PCR, podem auxiliar no diagnstico precoce e insidiosum2.
correto da pitiose cutnea29. O diagnstico imunolgico,
pela tcnica de ensaio imunoenzimtico indireto No tratamento qumico as drogas antifngicas sistmicas
(ELISA), possibilita a deteco de infeces precoces no so particularmente eficazes na terapia destas doenas,
ou ainda subclnicas, a tcnica de ELISA detecta porm as drogas mais utilizadas at o momento so:
anticorpos especficos com alto grau de sensibilidade e anfotericina B, cetoconazole, miconazole, fluconazole e
especificidade, sendo de execuo relativamente fcil e itraconalole, alm dos compostos iodnicos como iodeto
rpida para o diagnstico da pitiose em equinos39. de potssio e sdio a 10%. A anfotericina B sistmica

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combinada com anfotericina B tpica pode ser curativa A imunoterapia surgiu como uma alternativa concreta
em casos isolados; a anfotericina B administrada na para o controle da doena e tem apresentado resultados
dose de 0,3 mg/kg em glicose 5% IV diariamente at a promissores, Santos et al., (2011d)35, expressam que,
dose total de 350 mg/kg. Essa dose ento administrada quando a imunoterapia instituda no tratamento da
em dias alterados at curar o animal. Alm disso, as pitiose tem resultado satisfatrio; da mesma forma
leses so tratadas topicamente com compressas de gazes a partir da segunda aplicao, notvel a evoluo
embebidas em solues anfotericina B e dimetilsulfxido satisfatria do quadro, ocorrendo o rasamento das bordas
(DMSO), que objetiva aumentar a penetrao da droga da leso com relao pele ntegra e a diminuio das
no local, sendo 50 mg de anfotericina em 10 ml de gua secrees; todavia, Gaastra et al., (2010)10, recomenda
estril e 10 ml de DMSO4. a imunoterapia como uma alternativa importante para
o tratamento da pitiose principalmente em equinos,
Os resultados obtidos com as drogas antifngicas e deve-se levar en considerao, que a cura provm
so controvertidos, e at ento, nenhuma das terapias da combinao de aes, como terapia cirrgica,
antifngicas propostas para a pitiose (sistmica ou imunoterapa e administrao de agentes antifngicos e
cutnea) apresentaram resultados satisfatrios. Entre antimicrobianos.
as drogas testadas destacam-se a anfotericina B, iodeto
de sdio e de potssio, flurocitosina, cetoconazole12. As As feridas so leses causadas por foras externas, que na
ltimas drogas testadas foram o voriconazol, itraconazol maioria dos casos se devem ao trauma acidental originado
e terbinafina, assim como a caspofungina, terbinafina e provavelmente pelo temperamento e o tipo de atividade
outros azoles8,24, igualmente, relata-se o uso de antibiticos do cavalo, no entanto, todas as feridas diferem em grau,
sistmicos como os macroldeos e tetraciclinas13 e ainda mas so semelhantes em termos de natureza, sendo
o desenvolvimento da imunoterapia no tratamento de uma porta de entrada para vrios agentes infecciosos,
pitiose em equinos36,38, que tem gerado resultados de tais como agentes bacterianos que contaminam feridas,
diferentes graus de recuperao, mas em nenhum dos incluindo E. coli, Pseudomonas spp. e Streptococcus
casos tem se visto o reparo da ferida, sendo necessria spp., microrganismos mais frequentemente isolados1,
algumas vezes a interveno cirrgica ou a eutansia21. mas tambm pode ser contaminada com outros
micoorganismos como o Pseudofungos P. insidiosum,
A interveno cirrgica requer a remoo de toda a que se adere a uma leso pequena da pele e permite a
rea afetada, com margem de segurana para evitar as formao de um tubo de germe quando os cavalos tm
recorrncias, porm isto dificultado pelas estruturas contato com gua contaminada com zosporos19.
anatmicas envolvidas, principalmente os membros.
Rodrigues e Luvizotto (2000)32 demonstraram que a Concluso
associao da exciso cirrgica abrangente administrao
por via oral de iodeto de potssio na dose de 67 mg/kg
de massa corporal, por perodo de tempo mnimo de A pitiose uma doena granulomatosa dos equinos
30 dias, foi capaz de curar vrios animais severamente causada pelo Pythium insidiosum, apresentada como
acometidos, ausente de recorrncias da leso ou qualquer uma infeco natural e ocorre em regies tropicais e
tipo de efeito colateral. Para Santuario et al. (2006a)40, subtropicais, principalmente nas inundaes. Embora a
o tratamento das ficomicoses subcutneas respondem infeco possa ocorrer em vrias espcies, em equinos
eficientemente ao iodeto de potssio quando este usado a doena possui maior ocorrencia, com manifestaes
aps a extirpao cirrgica do granuloma, entretanto, tpicas, incluindo tecido de granulao, secreo
resultados negativos tambm foram observados no sanguinolenta, fstulas, prurido e sada de kunkers,
tratamento com iodeto de potssio endovenoso, at de modo que, a presena de tais sinais, podem ser
mesmo quando associado cirurgia. De acordo com considerados em conjunto como o diagnstico clnico,
Hubert e Grooters (2002)12 a resseco cirrgica total do sendo confirmado histopatologicamente com as
granuloma combinada com imunoterapia especifica para coloraes HE e Grocott. importante considerar que
P. insidiosum o tratamento mais indicado para cura de no existe um tratamento eficaz para a doena, devido
pitiose clnica em equinos. isto, torna-se uma questo importante para futuras
pesquisas em dermatologia equina.

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