CRISIS ADRENAL

La insuficiencia suprarrenal (IS) es un trastorno que puede causar la muerte, provocado por la
insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o la enfermedad suprarrenal secundaria a la alteracin
del eje hipotlamo-hipofisario. Es la manifestacin clnica de la deficiente produccin o accin
de los glucocorticoides, con o sin deficiencia de mineralocorticoides y andrgenos suprarrenales

Epidemiologa
Segn el mecanismo subyacente, la IS se clasifica en primaria, secundaria o terciaria.

La insuficiencia suprarrenal

primaria (ISP) resulta de la enfermedad intrnseca de la corteza suprarrenal.

La IS central, es el conjunto de las insuficiencias secundaria y terciaria, est causada por el

deterioro de la produccino de la accin de la corticotrofina (ACTH).

La IS secundaria est causada por la enfermedad de la hipfisis que obstaculiza la liberacin de

ACTH o por la incapacidad de las glndulas suprarrenales para responder a esa hormona.

Mecanismos causales

Insuficiencia suprarrenal primaria

En los pases desarrollados, el 8090% de los casos de ISP estn ocasionados por la adrenalitis
autoinmune, la cual puede ser aislada (40%) o formar parte del sndrome depoliendocrinopata
autoinmune (SPEA) (60%).

La enfermedad de Addison autoinmune se caracteriza por la destruccin de la corteza suprarrenal

por mecanismos inmunolgicos mediados por clulas. En el 85% de los pacientes con ISP
idioptica se detectan anticuerpos contra el esteroide 21- hnidroxilasa pero esa deteccin es muy
rara en las otras causas. Por otra parte, en la enfermedad de Addison autoinmune se han
identificado otros antgenos, como el esteroide 17-hidroxilasa y la enzima de escisin de la
cadena lateral del colesterol. El mismo hallazgo ocurre en la insuficiencia ovrica primaria.

Las clulas T y la inmunidad celular tambin tienen un papel importante en la patognesis de la

enfermedad de Addison autoinmune y la generacin de autoanticuerpos puede ser secundaria a la
destruccin tisular. Por otra parte, se han identificado varios genes que confieren susceptibilidad
a la enfermedad de Addison autoinmune.

La ISP tambin puede presentarse en el contexto del sndrome

de poliendocrinopata autoinmune (SPEA), cuyos tipos 1 y 2 tienen una base gentica. Los
anticuerpos contra el interfern- y el interfern- son sensibles y especficos de ese sndrome;
el anlisis de las mutaciones genticas confirma el diagnstico en el 95% de los casos.

El SPEA tipo 2 se caracteriza por la IS autoinmune y la enfermedad tiroidea autoinmune, con o

sin diabetes tipo 1; es ms prevalente que el tipo 1. Suele

asociarse con otras enfermedades autoinmunes, afecta ms comnmente a los hombres y

generalmente se presenta en la cuarta dcada de la vida.

El SPEA tipo 4 es un sndrome raro que se caracteriza por la asociacin de la enfermedad de

Addison autoinmune con uno o ms componentes menores de otras enfermedades autoinmunes
(por ej., hipogonadismo, gastritis atrfica, anemia perniciosa, enfermedad celaca, miastenia
grave, vitligo, alopecia e hipofisitis) pero est excluido el componente mayor del SPEA tipo 1 y
2 (candidiasis crnica, hipoparatiroidismo, enfermedad tiroidea autoinmune y diabetes tipo 1

Insuficiencia suprarrenal central

La IS secundaria es provocada por cualquier proceso que afecte a la hipfisis e interfiera con la
secrecin de ACTH. La deficiencia de ACTH puede ser aislada o estar asociada a las
deficiencias de otras hormonas hipofisarias. La IS secundaria asilada puede estar causada por un
proceso autoimmune, y con frecuencia se asocia a otros trastornos endocrinos autoinmunes
(tiroiditis, diabetes tipo 1). La deficiencia de ACTH

tambin puede tener su origen en mutaciones genticas.

La IS terciaria resulta de procesos que afectan al hipotlamo e interfieren la secrecin de la

hormona liberadora de ACTH, la vasopresina arginina o ambas. La causa ms comn de
supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal es la administracin prolongada de dosis
elevadas de glucocorticoides. Para lograr la recuperacin total de dicho eje, en la mayora de los
casos se requiere la lenta disminucin de las dosis de glucocorticoides durante 912 meses.

La IS terciaria tambin ocurre en pacientes que se han recuperado del sndrome de Cushing, ya
que las concentraciones persistentemente elevadas de cortisol previas al tratamiento inhiben al
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, de la misma manera que lo hacen los glucocorticosteroides
exgenos.

Por ltimo, los frmacos como la mifepristona, un antagonista del receptor de glucocorticoides,
los antipsicticos y los antidepresivos causan resistencia tisular, debido al deterioro de la seal
de transduccin de glucocorticoides.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la ISP se deben a la deficiencia de todas las hormonas
adrenocorticales (aldosterona, cortisol, andrgenos); tambin pueden observarse signos de otras
condiciones autoinmunes concurrentes. La mayora de los sntomas son inespecficos y pueden
retrasar el diagnstico y el tratamiento.

En los nios con IS puede haber hipoglucemia y un mal control de la glucosa; en los pacientes
con diabetes tipo 1 aparece la necesidad de reducir la dosis total diaria de insulina.

Un signo especfico de ISP crnica que no aparece en la ISP aguda es

la hiperpigmentacin, la cual afecta sobre todo las reas de piel sujetas a presin (codos, nudillos,
pliegues palmares, labios, mucosa oral). Est causada por la estimulacin de los receptores
cutneos de la melanocortina-1 debido a las elevadas concentraciones de ACTH circulante.

El perodo preclnico puede durar muchos aos a partir de la deteccin de los primeros cambios
metablicos, aun en presencia de ttulos elevados de autoanticuerpos especficos y
concentraciones muy elevadas de ACTH.

En la IS autoinmune, la primera zona afectada por la destruccin inmunitaria suele ser la zona
glomerular, quizs debido a que es ms delgada que las otras dos zonas, o porque es ms
vulnerable al ataque autoinmune. Este cuadro explicara el primer perodo de la IS caracterizado
por una elevada actividad de la renina plasmtica y concentraciones bajas de aldosterona,
seguido por una fase de deficiencia progresiva de glucocorticoides, inicialmente con una
respuesta inadecuada al estmulo estresante y luego por una fase de insuficiencia manifiesta con
concentraciones bajas de cortisol basal.

Insuficiencia suprarrenal aguda

La insuficiencia suprarrenal aguda o crisis adrenal es una situacin de urgencia grave que
requiere un tratamiento rpido y enrgico.

Puede desarrollarse en: a) pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria o terciaria,
que interrumpen el tratamiento sustitutivo o no lo incrementan adecuadamente ante una
complicacin intercurrente; b) pacientes portadores de una insuficiencia suprarrenal crnica no
conocida que desarrollan un proceso intercurrente; c) individuos previamente sanos en los que se
produce una destruccin hemorrgica, masiva y rpida (apopleja suprarrenal) de ambas
glndulas suprarrenales debida a sepsis (meningococo, Pseudomonas eruginosa), coagulopatas
(en riesgo sujetos con heparina o anticoagulantes) o traumatismos, as como tambin en casos de
suprarrenalectoma bilateral, en los que no se instaure el tratamiento sustitutivo correspondiente,
y d) interrupcin brusca de tratamiento glucocorticoide crnico.

La caracterstica clnica ms llamativa es la hipotensin arterial y la deplecin de volumen

plasmtico debida al dficit de mineralocorticoides, motivo por el que es mucho ms frecuente
en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria. El cuadro de choque hipovolmico grave
responde poco a la sustitucin de lquidos e incluso a las drogas vasoactivas. Clnicamente se
manifiesta tambin por postracin y anorexia intensa, nuseas y vmitos que agravan la
disminucin del volumen plasmtico, dolores abdominales que pueden sugerir un cuadro de
abdomen agudo, hipoglucemia y fiebre, generalmente de causa infecciosa. Los antecedentes de
prdida de peso, debilidad progresiva, anorexia, vmitos y la presencia de hiperpigmentacin de
piel y mucosas pueden sugerir el diagnstico. La hiperpigmentacin falta en las formas
secundarias y terciarias y tambin en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria de
instauracin reciente o rpida. Tambin pueden existir antecedentes de tratamiento con
glucocorticoides y su interrupcin brusca, de ciruga o irradiacin hipofisaria, o de cefalalgia
intensa acompaada de amaurosis de aparicin brusca que pueda sugerir una apopleja
hipofisaria.

Al tratarse de una urgencia mdica, el tratamiento no debe demorarse en espera de los resultados
hormonales confirmativos. El hallazgo de hiponatremia con hiperpotasemia supone una slida
sospecha diagnstica. En caso de sospecha de apopleja hipofisaria se practicar una RM o una
TC craneal. Asimismo, se obtendrn muestras para realizar hemocultivo y urinocultivo y, antes
de iniciar el tratamiento hormonal, se efectuar si es posible una extraccin de sangre para
determinacin posterior de cortisol y ACTH. Concentraciones de cortisol inferiores a 18 mg/dL
(496 nmol/L) prcticamente establecen el diagnstico en la situacin de choque en la que se
encuentran estos pacientes.

Tratamiento
El tratamiento consiste en reponer las prdidas de lquidos y sal, mediante la perfusin de suero
salino isotnico en ritmo de perfusin rpido, con monitorizacin de la presin venosa central,
adems de aporte de glucosa endovenosa. Se administrarn glucocorticoides solubles
(hemisuccinato de cortisol) i.v.; la dosis actualmente recomendada es 50 mg cada 6 h. Si el
paciente responde en 24 h al tratamiento, se reduce la velocidad de perfusin, se inicia la
ingestin oral de lquidos y se reduce la dosis de cortisol intravenoso a 50 mg cada 8 h.
Gradualmente, en 3-5 das se pasa a la administracin oral de cortisol. Si es necesario
administrar fludrocortisol (en las formas primarias), se aadir cuando la dosis de cortisol sea
inferior a 50 mg/24 h. Una vez que el paciente se ha recuperado, se indican las dosis de
mantenimiento, descritas previamente. Siempre que sea posible se instaurar el tratamiento de la
causa desencadenante.

BIBLIOGRAFA

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