DJ Grifos-Eess-Uso y Funcionamiento

-DECLARACIN JURADA TCNICA - 1
GRIFO O ESTACIN DE SERVICIOS

(ACTIVIDAD 050)
DATOS DEL TITULAR

N DE DNI:
SOLICITANTE:
N DE R.U.C.:
N DE D.N.I.:
REPRESENTANTE LEGAL:
N DE C.E:
PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre C.I.P
Telfono
Correo
de
Electrnico
contacto
INFORME TCNICO FAVORABLE DE INSTALACION N

RESOLUCION N
De encontrarse el establecimiento ubicado en las provincias de Lima Caete responder adicionalmente el cuestionario indicado en el Anexo A - Obligaciones de
Ordenanzas Municipales.
Nota: En caso de contar con almacenamiento de GLP en cilindros para uso domstico indicar la capacidad total de GLP envasado y responder adicionalmente el
cuestionario indicado en el Anexo B - Obligaciones para instalar racks de GLP.
CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO DE GLP EN CILINDROS PARA USO DOMSTICO:
(Mximo 480 Kg almacenados en cilindros de 10 Kg; con un mximo de 2 racks con 24 unidades cada uno)
CAPACIDAD DE GLP ENVASADO (Kg):
La informacin contenida en el presente documento tiene el carcter de Declaracin Jurada, asumiendo los declarantes la responsabilidad que derive
de la presentacin de informacin falsa, incompleta o inexacta en la presente Declaracin.
Deber responder la totalidad de las preguntas de este cuestionario y las respuestas deben reflejar la realidad de la instalacin ejecutada, marcando un
aspa (X) en el casillero donde corresponda.
El uso de la opcin No Aplica es para aquellos supuestos en los que la norma tcnica y de seguridad en la cual se sustenta la pregunta del
cuestionario, realmente no fuera exigible al establecimiento o unidad. El uso inadecuado de esta opcin generar responsabilidad administrativa, por
declaracin de informacin falsa.
Para la inscripcin en el Registro de Hidrocarburos, deber cumplir con todos los artculos del reglamento, segn corresponda.
OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO / ESTACIN DE SERVICIO

CUMPLE?
TEM DESCRIPCIN DEL REQUERIMIENTO TCNICO Y/O DE SEGURIDAD BASE LEGAL
(MARCAR X)
DE LA UBICACIN
Se encuentran los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y

ventilaciones ms cercanas a una distancia mnima de cincuenta metros (50.00 m) de los Artculo 11 Numeral 3) del SI
lmites de propiedad de las construcciones o proyectos aprobados por la municipalidad para reglamento aprobado por
Decreto Supremo N 054-
1 centros educativos, mercados, supermercados, hospitales, clnicas, iglesias, cines, teatros, 93-EM, modificado por el
cuarteles, zonas militares, comisarias o zonas policiales, establecimientos penitenciarios y Artculo 10 del Decreto
lugares de espectculos pblicos que tengan Licencia Municipal o autorizacin equivalente Supremo N 037-2007-EM NO
para su funcionamiento?
SI
Si el establecimiento est ubicado en carretera y existen intersecciones a nivel: Artculo 13 Numeral 5) del
El lindero ms prximo del establecimiento se ubica a una distancia del centro de reglamento aprobado por
2 NO
interseccin no menor de doscientos metros (200.00 m) para las carreteras de primera clase Decreto Supremo N 054-
93-EM
y cien metros (100.00 m) en las de segunda y tercera clase? NO APLICA
DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS EXTERNAS

3 Artculo 47 del reglamento SI
aprobado por Decreto
Se ubican los equipos de despacho o tanques de combustibles lquidos cumpliendo con la Supremo N 054-93-EM,
distancia mnima con respecto a la proyeccin horizontal de las lneas reas que conduzcan modificado por el Artculo
electricidad segn el siguiente cuadro?: 11 del Decreto Supremo
N 037-2007-EM
Tipo de instalacin elctrica Distancia
Pgina 1 de 7
NO
Artculo 11 Numeral 1) del

Se ubican los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones, a reglamento aprobado por SI
una distancia mnima de siete metros y sesenta centmetros (7.60 m) de los linderos de las Decreto Supremo N 054-
4
estaciones y subestaciones elctricas y centros de transformacin y transformadores 93-EM, modificado por el
Artculo 10 del Decreto NO
elctricos? Supremo N 037-2007-EM
Se ubican los puntos donde se puedan producir fugas de combustible, tales como los Artculo 11 Numeral 2) del
reglamento aprobado por SI
equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones, a una distancia
5 mnima de siete metros y sesenta centmetros (7.60 m) de las subestaciones elctricas o 93-EM, modificado por el
transformadores elctricos areos, medidos desde la proyeccin vertical? Artculo 10 del Decreto NO
Supremo N 037-2007-EM
DE LOS ACCESOS
Si el establecimiento est ubicado en carretera: Artculo 13 Numeral 2) del SI
reglamento aprobado por
6 Se tiene acceso a la carretera nicamente mediante dos pistas de servicio independientes NO
de la va principal con una longitud mnima de veinticinco metros (25.00 m)? 93-EM NO APLICA
Se unen las pistas de servicio con las vas de trnsito mediante vas de desaceleracin y reglamento aprobado por
NO
7
aceleracin (entrada y salida) con una longitud mnima de veinticinco metros (25.00 m) cada Decreto Supremo N 054-
93-EM NO APLICA
una?
Est delimitada claramente la isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de reglamento aprobado por
NO
8
servicio a fin de que el trnsito vehicular quede canalizado y solo se puedan utilizar, tanto Decreto Supremo N 054-
93-EM NO APLICA
para su ingreso o salida, a las pistas de servicio?
Si el establecimiento est ubicado en zona urbana: SI
El ancho de las entradas mide, entre seis metros (6.00 m) como mnimo y ocho metros Artculo 18 del reglamento
9 (8.00 m) como mximo; y el de las salidas, entre tres metros y sesenta centmetros (3.60 m) aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
como mnimo y seis metros (6.00 m) como mximo, medidas perpendicularmente al eje de
NO APLICA
las mismas?
Artculo 18 del reglamento SI
Si el establecimiento est ubicado en zona urbana:
10 aprobado por Decreto NO
Afectan las entradas y salidas slo a la vereda que da frente a la propiedad utilizada? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Los ngulos de la(s) entrada(s) y salida(s) miden entre treinta grados (30) sexagesimales y
11 aprobado por Decreto
cuarenta y cinco grados (45) sexagesimales? Supremo N 054-93-EM NO
Cumple el establecimiento con no tener sobre la misma calle ms de una entrada y una
salida? Supremo N 054-93-EM NO
Se construy o se mantiene el ancho y nivel de la vereda en el frente del establecimiento
de acuerdo a lo fijado por la municipalidad? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Cuenta el establecimiento con un espacio destinado a ingreso y salida de vehculos, en cuya SI
Artculo 20 del reglamento
zona la vereda tiene la mitad de la altura prevista con una pendiente del diez por ciento NO
(10%) como mximo en los tramos de unin de ambas veredas, de la vereda ms baja con la Supremo N 054-93-EM
calzada? NO APLICA
Se encuentran las entradas, salidas y playa de maniobras del establecimiento, limpias, libres Artculo 52 del reglamento SI
15 de obstculos y se tiene indicado el sentido del trnsito con flechas pintadas claramente aprobado por Decreto
visibles? Supremo N 054-93-EM NO
Estn destacados los sardineles de proteccin con pintura de fcil visibilidad,
identificndose como zona rgida con los colores establecidos por las normas de trnsito? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
DE LA DISTRIBUCIN
Si el establecimiento cuenta con techo que cubra las islas de despacho y/o patio de SI
maniobras: Artculo 21 del reglamento
NO
17 Se encuentra el techo que cubre las zonas adyacentes a los equipos de despacho donde se aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM
detienen los carros para su servicio, a una altura mnima de tres metros con noventa
NO APLICA
centmetros (3.90 m)?
Si el establecimiento cuenta con servicio de vulcanizado: SI
18 Existe una distancia mnima de diez metros (10.00 m), de los servicios de vulcanizado a los aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
equipos de despacho, tubos de ventilacin y puntos de llenado? NO APLICA
Cuenta el establecimiento con un punto fijo para el servicio de agua por tubera con can SI
terminal; y en caso no se efectu por este sistema, cuenta con un depsito adecuado, el
mismo que se mantiene con volumen de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor Supremo N 054-93-EM NO
atencin?
Existe una distancia mnima de tres metros (3.00 m) entre el borde interior de la vereda y el
borde de las islas de despacho? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
21 Si el establecimiento est ubicado en zona urbana y ha construido una habitacin para el Artculo 37 del reglamento
SI
guardin: Supremo N 054-93-EM NO
Pgina 2 de 7
NO APLICA
Tiene sta habitacin una salida independiente a la va pblica y se encuentra a una
distancia no menor de diez metros (10.00 m) de los depsitos de gasolina, aceites o dems
Si el establecimiento se ubica en zona urbana: Artculo 71 Inciso a) del SI
reglamento aprobado por NO
22 Cuenta como mnimo con un (01) punto de aire a travs de una manguera adecuada con su Decreto Supremo N 054-
respectivo pitn y abastecido por una compresora? 93-EM NO APLICA
Si el establecimiento se ubica en carretera: Artculo 13 Numeral 1) del SI
23 Se ubican los equipos de despacho a una distancia mnima de veinte metros (20.00 m) del Decreto Supremo N 054-
eje de la superficie de la rodadura de la carretera adyacente? 93-EM NO APLICA
Si el establecimiento se ubica en carretera: Artculo 14 Numeral 1) del SI

24 Se ubican las construcciones e instalaciones a una distancia mnima de veinticinco metros Decreto Supremo N 054-
(25.00 m) del eje de la va de trnsito? 93-EM NO APLICA
Si el establecimiento se ubica en carretera: Artculo 71 Inciso b) del SI
25 Cuenta como mnimo con dos (02) puntos de aire a travs de mangueras adecuadas con su Decreto Supremo N 054-
NO
respectivo pitn y abastecido por una compresora? 93-EM NO APLICA
DE LOS RADIOS DE GIRO Y CIRCULACIN
SI
Si el establecimiento se ubica en zona urbana: aprobado por Decreto
26 Es el radio de giro mnimo, de catorce metros (14.00 m) para vehculos de carga y Supremo N 054-93-EM en NO
concordancia con la RCD N
autobuses; o de seis metros y cincuenta centmetros (6.50 m) para los dems vehculos?
1453-2002-OS/CD
NO APLICA
SI
Si el establecimiento se ubica en carretera: Artculo 15 del reglamento
Es el radio de giro mnimo, de catorce metros (14.00 m) para vehculos de carga y
27 Supremo N 054-93-EM en NO
autobuses; o de seis metros y cincuenta centmetros (6.50 m) para los dems vehculos, y se concordancia con la RCD N
encuentran ntegramente dentro de la propiedad? 1453-2002-OS/CD
NO APLICA
DE LAS INSTALACIONES MECNICAS

DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: TANQUES
Han sido construidos los tanques con plancha de fierro o de fibra de vidrio de los espesores Artculo 25 del reglamento SI
28 indicados por los clculos, teniendo en cuenta que en ningn caso el espesor de la plancha aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM
sea menor de tres dieciseisavos de pulgada (3/16 pulg)? NO
Cuentan los tanques con una placa que identifique al fabricante, la fecha de construccin y Artculo 25 del reglamento SI
29 la presin de prueba a que fue sometido y se encuentra instalada en una parte visible para aprobado por Decreto
control posterior en terreno una vez que haya sido enterrado? Supremo N 054-93-EM NO
Cuentan los tanques de almacenamiento de combustible, con la conexin de llenado
prolongado hasta llegar a quince centmetros (15 cm) del fondo? Supremo N 054-93-EM NO
Estn instaladas todas las conexiones de los tanques, por la parte superior; y cuentan todas
estas conexiones, incluidas aquellas para la medicin, con tapas hermticas? Supremo N 054-93-EM NO
Se encuentran los tanques de almacenamiento de combustibles, enterrados y protegidos
para resistir los sistemas de cargas exteriores a que puedan estar sometidos? Supremo N 054-93-EM NO
Cuentan los tanques de almacenamiento con una cubierta de proteccin igual o mayor de Artculo 26 del reglamento SI
32 cuarenta y cinco centmetros (45 cm) de material estabilizado y compactado, hacia la aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM NO
superficie del suelo o del pavimento?
33 Han cumplido con no enterrar los tanques bajo edificios o vas pblicas? aprobado por Decreto
Si el tanque est enterrado a una profundidad igual o superior a su dimetro, profundidad Artculo 26 del reglamento SI
34 medida desde el borde superior del tanque hasta el nivel del terreno: aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
Se verific la necesidad de reforzar el tanque y se ejecut dicho reforzamiento? NO APLICA
Se encuentran los tanques protegidos contra la corrosin, y el tipo de proteccin utilizada SI

es consecuente con el estudio efectuado de las propiedades corrosivas del suelo en donde se Artculo 27 del reglamento
35 encuentra enterrado y en el caso de haberse aplicado proteccin exterior de capas de aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM
pintura asflticas, estas fueron de un espesor mnimo de tres (03) mils aplicadas sobre la
NO
superficie del tanque?
Qued la excavacin en la que se deposit el tanque, aislada de elementos o parte de Artculo 27 del reglamento SI
36 terreno que pudieran producir corrosin en la superficie del tanque, como por ejemplo aprobado por Decreto
azufre y sal para el caso de tanques de acero?
DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: BOCAS DE LLENADO Y TUBERAS
SI
Estn dotadas las bocas de llenado con tapas hermticas y diferenciadas por cada
37 Decreto Supremo N 054-
producto? 93-EM NO
38 SI
Pgina 3 de 7
Se ubican las bocas de llenado dentro del patio de maniobras, de manera que la descarga Artculo 33 Numeral 4) del
de combustibles desde el camin-tanque se realiza sin invadir la va pblica ni entorpecer el Decreto Supremo N 054-
NO
normal funcionamiento del establecimiento? 93-EM
Se ubican las bocas de llenado de los tanques a una distancia mnima de un metro (1 m) de SI
39
cualquier puerta o abertura del establecimiento? Decreto Supremo N 054-
NO
93-EM
Se encuentran instaladas las tuberas de llenado, despacho o ventilacin de manera que
estn protegidas contra desperfectos y accidentes; y en donde estn soterradas se SI
40 encuentren a una profundidad mnima de cuarenta centmetros (40 cm) bajo el pavimento o aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM
superficie del terreno y se encuentren debidamente protegidas exteriormente contra la NO
corrosin?
Se encuentran ubicadas las bocas de llenado de manera que los edificios y propiedades SI
41
vecinas queden protegidos de cualquier derrame de combustible? Decreto Supremo N 054-
NO
93-EM
DE LOS VENTEOS

42 Est dotado cada tanque de una tubera de ventilacin? aprobado por Decreto
Se han colocado las descargas de las tuberas de ventilacin preferentemente en reas Artculo 30 del reglamento SI
43 abiertas a no menos de tres metros (3 m) de edificios, estructuras o accidentes del terreno aprobado por Decreto
donde puedan acumularse los vapores? Supremo N 054-93-EM NO
Terminan los extremos de descarga de las tuberas de ventilacin a no menos de cuatro Artculo 30 del reglamento SI
metros (4 m) del nivel del terreno adyacente? Supremo N 054-93-EM NO
De no haber sido posible instalar la descarga de las tuberas de ventilacin a no menos de SI

tres metros (3 m) de edificios, estructuras o accidentes del terreno donde puedan Artculo. 30 del
acumularse los vapores: reglamento aprobado por
45 NO
Dichas descargas se encuentran a ms de dos metros y cincuenta centmetros (2.50 m) por Decreto Supremo N 054-
93-EM
encima de la parte ms alta de aberturas que sirven para ventilacin, iluminacin o acceso a
cualquier ambiente? NO APLICA

Las descargas de las tuberas de ventilacin ubicadas en las paredes exteriores del edificio
del establecimiento, terminan a ms de un metro (1 m) por encima de ellas? Supremo N 054-93-EM NO
Se sitan los extremos de los tubos de ventilacin a una distancia mayor a tres metros (3 m)
de los letreros de nen? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Los tanques que almacenan Diesel B5 o Diesel B5 S50 tienen los venteos independientes, no Supremo N 054-93-EM y NO
48
interconectados? Artculo 4 del reglamento
NO APLICA
Las caeras de venteo cuentan con una pendiente continua mnima de uno y medio por Artculo 30 del reglamento SI
ciento (1 1/2%) hacia el tanque? Supremo N 054-93-EM NO
Descargan los extremos de los tubos de ventilacin, hacia arriba u horizontalmente y nunca Artculo 30 del reglamento SI
hacia abajo? Supremo N 054-93-EM NO
DEL SISTEMA DE RECUPERACIN DE VAPORES PARA INSTALACIONES QUE ALMACENAN GASOLINAS O GASOHOL
Si cuenta con tanques que almacenarn gasolina o gasohol:

Se ha instalado todos los elementos que integran el sistema de recuperacin de vapores y SI
estn de acuerdo a lo sealado en la Norma API RP 1615 del American Petroleum Institute, u Artculo 30 del
otras normas y prcticas, cuya aplicacin ha sido previamente aprobada por el Osinergmin? reglamento aprobado
Elementos: por Decreto Supremo
Adaptador de Recuperacin de vapor N 054-93-EM, Artculo
2 del DS 014-2001-EM
51 Tapa para adaptador de Recuperacin de vapor NO
modificado por el
Vlvula de presin vacio Artculo 4 del Decreto
Crucetas (De ser el caso) Supremo N 031-2001-
Super crucetas (De ser el caso) EM y Norma API RP
Vlvulas de bola flotante (De ser el caso) 1615.
Sistema de Manifold con una altura mayor de cuatro metros y cincuenta centmetros NO APLICA
(4.50 m) (De ser el caso)
DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: EQUIPOS DE DESPACHO Y BOMBAS

SI
Estn construidos los contornos de las islas de los equipos de despacho en forma tal que su Artculo 44 del reglamento
52
geometra impida eventuales golpes a las mismas? aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
53 Estn instalados los equipos de despacho en forma fija en la isla que la contiene? Supremo N 054-93-EM NO
54 SI
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Han sido fabricados los equipos utilizados para despacho, por instituciones reconocidas
aprobado por Decreto NO
nacionales o extranjeras? Supremo N 054-93-EM
De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Artculo 45 del reglamento SI
55 Cuentan las bombas de tipo remoto, con elementos especiales para que detecten las aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
filtraciones que puedan producirse en la red de tuberas? NO APLICA
De contar con dispensadores para el sistema de despacho: Artculo 45 del reglamento SI
56 Se han instalado las bombas sumergibles a una distancia mnima de tres metros y cincuenta aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
centmetros (3.50 m) del medianero de la propiedad vecina? NO APLICA
Cuentan todas las islas con defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseo efectivo
contra choques, pintadas con color de fcil visibilidad? Supremo N 054-93-EM NO
De contar con dispensadores para el sistema de despacho:
SI
Estn provistos los dispensadores de un dispositivo exterior que permita desconectarlos del
sistema elctrico en caso de fuego u otro accidente, y asimismo cuenta cada conexin con Artculo 49 del reglamento
58 una vlvula de cierre automtico en la tubera de combustible inmediata a la base del mismo, aprobado por Decreto NO
Supremo N 054-93-EM
que funcione automticamente al registrarse una temperatura de ochenta grados (80)
centgrados o cuando el dispensador reciba un golpe que pueda producir roturas de sus NO APLICA
tuberas?
Se encuentran los equipos de despacho de gasolina identificadas con la letra G en SI
maysculas, seguida del nmero de octanaje correspondiente, asimismo, las que despachan
otros combustibles llevan el nombre del tipo de producto que expendern y en ambos casos Supremo N 030-98-EM
se indica claramente si el combustible lleva aditivos? NO APLICA
aprobado por el Decreto SI
Supremo N 021-2007-EM,
Se encuentran los equipos de despacho de Gasohol identificadas con la leyenda Gasohol modificado por el Artculo
4 del Decreto Supremo N
60 98 Plus", "Gasohol 97 Plus", "Gasohol 95 Plus", "Gasohol 90 Plus" y "Gasohol 84 Plus, segn NO
091-2009-EM.
corresponda? En concordancia con lo
sealado en el Artculo 8
del Decreto Supremo N NO APLICA
091-2009-EM
aprobado por el Decreto
Se encuentran los equipos de despacho de Diesel B5 Diesel B5 S50 identificadas con la Supremo N 021-2007-EM, NO
61
leyenda Diesel B5 Diesel B5 S50, segn corresponda? modificado por el Artculo
4 del Decreto Supremo N
NO APLICA
091-2009-EM
Artculo 44del reglamento SI

De realizar la atencin por ambos lados de la isla:
Se identifica el combustible que expende a ambos lados de los equipos de despacho? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Cumplen los tanques enterrados con tener implementado el Sistema de Deteccin de Fugas Artculo 5 Numeral 1, SI
inciso b) de la norma
63 con equipos que tienen una aproximacin de un octavo de pulgada (1/8 pulg) para medir el aprobada por Decreto
nivel de los combustibles lquidos en todo el rango de altura del tanque? Supremo N 064-2009-EM NO
Cumplen los tanques enterrados con tener implementado el Sistema de Deteccin de Fugas SI
Artculo 5 Numeral 2) de
con instrumentos que permitan la deteccin de mezclas explosivas (Aire/Vapores la norma aprobada por
64 NO
inflamables)? (Este sistema solo es aplicable para Combustibles Lquidos de Clase I - Gasolina, Decreto Supremo N 064-
2009-EM
Gasohol) NO APLICA
Cumple el Sistema de Deteccin de Fugas en tuberas enterradas con tener implementado

detectores automticos de fugas, para alertar al operador la presencia de una fuga de por lo SI
menos tres galones por hora (3.00 Gl/h) a una presin de diez psig (10.00 psig) durante una
hora (01 h), mediante una alarma sonora o visual; y el detector utilizado ha sido probado y se Artculo 6 Inciso a) y
calibrar anualmente? Artculo 7 de la norma NO
65 aprobada por Decreto
(No obligatorio para tuberas de succin diseadas y construidas bajo el nivel de la superficie
que operen a una presin menor que la atmosfrica, que tengan pendiente hacia el tanque y
en la que exista una vlvula de retencin ubicada directamente aguas abajo de la bomba de NO APLICA
succin)
DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS INTERNAS
SI
Artculo 43 del
Las lmparas y equipos elctricos que se usan dentro de las fosas de lubricantes son a
66 reglamento aprobado por NO
prueba de explosin y se mantienen en buen estado? Decreto Supremo N 054-
93-EM
NO APLICA

Se ha instalado conexin a tierra para el vehculo transportador a utilizarse durante el
proceso de descarga? Supremo N 054-93-EM
NO
68 SI
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Cumple el equipo elctrico y su instalacin con las normas vigentes o con el Cdigo Nacional
Elctrico (NEC) de la Asociacin Nacional de Proteccin contra el Fuego (NFPA)?
En los lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones elctricas son Artculo 38 del reglamento SI
69 del tipo antiexplosivo dentro de aquellas reas donde puedan existir vapores inflamables de aprobado por Decreto
combustibles? Supremo N 054-93-EM NO
Se ha instalado un sistema de parada de emergencia (interruptor de corte de energa Artculo 42 del reglamento SI
70 elctrica) para actuar sobre las unidades de suministro de combustible, o bombas remotas, aprobado por Decreto
distante de ellas y visiblemente ubicables? Supremo N 054-93-EM NO
Estn las cajas de interruptores a una distancia mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos
de ventilacin y boca de llenado o isla de surtidores. Supremo N 054-93-EM NO
Se encuentra el interruptor principal instalado en la parte exterior del edificio protegido en
panel de hierro? Supremo N 054-93-EM NO
Si el establecimiento est ubicado en reas con tormentas elctricas:
Se encuentran las instalaciones protegidas con un sistema contra rayos? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Los anuncios o rtulos iluminados por medio de corriente energa elctrica estn a una
distancia mayor de tres metros (3.00 m) de los tubos de ventilacin y boca de llenado? Supremo N 054-93-EM NO APLICA
Artculo 38 y 46 del SI
Se ha provisto a los equipos de despacho y otros equipos elctricos de conexiones que reglamento aprobado por
75
permitan la descarga de la electricidad esttica? Decreto Supremo N 054- NO
93-EM
Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones cuentan con Artculo 39 del reglamento SI
76 inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, divisin o grupo y adems la aprobado por Decreto
identificacin de la Entidad que aprob su uso? Supremo N 054-93-EM NO
DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

77 Es incombustible el material de construccin utilizado en el establecimiento? aprobado por Decreto
Est provisto el establecimiento de extintores porttiles, en nmero, calidad y tipo, de
acuerdo al resultado del Estudio de Riesgos y de acuerdo a lo que indique la norma. Como SI
78 mnimo dos (02) extintores contra incendios debidamente operativos y vigentes, aprobado por Decreto
Supremo N 054-93-EM
multipropsito ABC, de polvo qumico seco, con rating de extincin no menor a 20A:80B:C y NO
con certificacin U.L.?
Han sido colocados los extintores en lugares visibles y de fcil acceso y cuentan con una
cartilla que tenga las instrucciones para su uso; y asimismo, han considerado que la
inspeccin, mantenimiento y recarga de estos equipos se efectuar conforme lo indica el Supremo N 054-93-EM NO
Cdigo NFPA 10?
80 Cuenta con cilindros y/o baldes llenos de arena? aprobado por Decreto

Cuenta el establecimiento con recipiente de metal con tapa, para trapos empapados de
gasolina producto de derrames? Supremo N 054-93-EM NO
OTROS
Se ha regido por el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente, las construcciones, Artculo 22 del reglamento SI
82 instalaciones y control de construccin del establecimiento no previstas en el reglamento aprobado por Decreto
aprobado por Decreto Supremo N 054-93-EM, en cuanto sea aplicable? Supremo N 054-93-EM NO

Cuenta con los servicios higinicos para el pblico separados para hombres y mujeres, en
adicin a los destinados para el uso de su personal? Supremo N 054-93-EM NO
SI
Artculo 65del reglamento
De contar el establecimiento con servicio de cambio de aceite:
Los residuos de aceite de vaciados de carters, se almacenan en cilindros con tapa? Supremo N 054-93-EM
NO APLICA
Cuenta el establecimiento con un cilindro patrn, el mismo que deber encontrarse Artculo 75 del reglamento SI
85 calibrado por el Laboratorio Nacional de Metrologa del Indecopi o una empresa de servicios aprobado por Decreto
Supremo 030-98-EM
metrolgicos, de acuerdo a las normas vigentes con una validez mxima de seis (06) meses? NO
LETREROS Y AVISOS
SI
Si el establecimiento no satisface el radio mnimo de giro de catorce metros (14.00 m):
Cuentan con el aviso que indica la prohibicin de atender a vehculos de carga y autobuses? Supremo N 054-93-EM
NO APLICA
SI
Cuenta el establecimiento con avisos visibles que indican que no est permitido Fumar, ni
hacer fuego abierto? Supremo N 054-93-EM NO
88 SI
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Cuenta el establecimiento con avisos visibles de identificacin de los puntos de
aprobado por Decreto NO
abastecimiento de los servicios con las palabras AGUA y AIRE? Supremo N 054-93-EM
Cuenta el establecimiento con paneles visibles y luminosos donde se indiquen los precios Artculo 78 del reglamento
SI
89 por galn de los combustibles que expenden, y que son perfectamente visibles desde las vas aprobado por Decreto
de acceso? Supremo N 030-98-EM NO
Nota:
El titular o Representante Legal del Grifo o Estacin de Servicios deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento de la normativa vigente.
___________________________________ ___________________________________
Firma del Titular o Representante Legal Firma del Profesional Responsable
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GRIFO O ESTACIN DE SERVICIOS

DATOS DEL TITULAR

INFORME TCNICO FAVORABLE DE INSTALACION N

CAPACIDAD DE GLP ENVASADO (Kg):

OBLIGACIN NORMATIVA PARA GRIFO / ESTACIN DE SERVICIO

Se encuentran los equipos de despacho, conexiones de entrada de los tanques y

DE LAS INSTALACIONES ELCTRICAS EXTERNAS

Tipo de instalacin elctrica Distancia

Artculo 11 Numeral 1) del

Si el establecimiento se ubica en carretera: Artculo 14 Numeral 1) del SI

DE LAS INSTALACIONES MECNICAS

Se encuentran los tanques protegidos contra la corrosin, y el tipo de proteccin utilizada SI

Artculo 30 del reglamento SI

De no haber sido posible instalar la descarga de las tuberas de ventilacin a no menos de SI

Artculo 30 del reglamento SI

Si cuenta con tanques que almacenarn gasolina o gasohol:

DE LAS INSTALACIONES MECNICAS: EQUIPOS DE DESPACHO Y BOMBAS

Artculo 44del reglamento SI

Cumple el Sistema de Deteccin de Fugas en tuberas enterradas con tener implementado

Artculo 34 del reglamento SI

DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD

Artculo 59 del reglamento SI

Artculo 74 del reglamento SI

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