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Comunicao terico-clnica
Resumo
Introduo: O grande nmero de pacientes submetidos a cirurgia baritrica e que, no ps-operatrio, apresentam complicaes psicolgicas e psiquitricas
justifica uma investigao pr-operatria acurada, bem como categorizao daqueles que se submetero ao procedimento cirrgico, visando predizer
eventuais complicaes e individualizar condutas psicolgicas que possam favorecer a adeso do paciente. A avaliao psicodinmica pode fornecer
elementos para tal categorizao e, assim, propor estratgias de abordagem pr e ps-operatria eficazes. Procuramos identificar estruturas de personalidade
que possam orientar o acompanhamento ps-operatrio, bem como critrios auxiliares de incluso/excluso do procedimento cirrgico.
Mtodo: Relato de pesquisa emprica conduzida em atendimentos a pacientes submetidos a cirurgia baritrica, em grupo teraputico aberto.
Discusso: Pacientes, depois de operados, podem passar por determinadas fases de reestruturao emocional, como uma primeira fase de triunfo,
seguida de fase de risco para surgimento de quadros melanclicos e de novas adies. Identificamos trs categorias estruturais psicolgicas: estrutura
melanclica, cujos pacientes parecem ter maior possibilidade de desenvolver outras condutas aditivas no ps-operatrio, sobretudo alimentares, por
no suportarem a frustrao pela perda; estrutura desmentalizada, na qual, por faltar uma capacidade elaborativa, o paciente no consegue reorganizar-
se frente ao desafio de permanecer com peso controlado; e, finalmente, a estrutura perversa, cujos sujeitos mantm a programada perda de peso,
porm a custas de comportamentos que levam desconfortos equipe de sade. Estabelecer categorias psicolgicas classificatrias pode ser crucial
para que se proponham condutas no ps-operatrio, inclusive indicao de psicoterapia com especialista, visando individualizar o atendimento,
incrementando sucesso teraputico especfico.
Descritores: Obesidade mrbida, cirurgia baritrica, psicanlise, psicologia mdica, psicoterapia de grupo.
Abstract
Introduction: The great number of patients submitted to bariatric surgery who have psychological and psychiatric complications during the
postoperative period require a thorough preoperative investigation and a categorization with the purpose of predicting possible complications and
personalizing psychological care that might favor patient compliance. Psychodynamic assessment may provide data for such categorization and,
thus, suggest effective pre- and postoperative approach strategies. Therefore, the objective of this study was to identify personality structures that
may be useful in the postoperative follow-up, as well as additional inclusion and exclusion criteria for the surgical procedure.
Methods: Report of empirical survey conducted during psychotherapy sessions with an open group of patients who underwent bariatric surgery.
Discussion: After surgery, patients may experience phases of emotional restructuring, such as an initial phase of feeling triumphant, followed by a
phase when there is risk of melancholic behavior and new addictions. We identified three categories of psychological structures: melancholic structure
(patients seem to be more likely to develop other postoperative addictive behaviors, mainly eating disorders, since they cannot tolerate the frustration of
the loss); dementalized structure (due to the lack of elaborative capacity, patients are unable to reorganize themselves in face of the challenge of keeping
their weight under control); and perverse structure (patients comply with the scheduled weight loss; however, their behavior makes the health team
experience uncomfortable situations). Establishing psychological categories may be crucial in order to suggest postoperative management strategies,
including referral to a psychotherapist with the purpose of providing personalized care, thus increasing specific therapeutic success.
Keywords: Morbid obesity, bariatric surgery, psychoanalysis, medical psychology, group psychotherapy.
Correspondncia:
Ronis Magdaleno Jr., Rua Padre Almeida, 515/14, CEP 13025-251, Campinas, SP. Tel.: (19) 3254.2103, Fax: (19) 3203.2103. E-mail: ronism@uol.com.br
No h conflitos de interesse associados publicao deste artigo.
Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul APRS Recebido em 22/04/2008. Aceito em 05/11/2008.
das tumultuadas tenses internas e externas, proporcionando, portanto, a possibilidade de um tratamento qualitativo ao
assim, uma progressiva diferenciao do soma da criana processo de pesquisa e anlise dos dados obtidos quan-
em direo a formao de um psicossoma, que far a inter- do utilizamos o mtodo clnico19, e que, portanto, esse
mediao entre as intensas exigncias vindas de dentro e as procedimento situa-se entre as ferramentas cientficas de
exigncias do mundo externo. Assim, o psicossoma seria a investigao, sendo vlidos os resultados obtidos.
estrutura que se forma a partir da relao do corpo com suas Utilizamo-nos da observao clnica dos pacientes em
pulses e com o ambiente. Caso haja alguma deficincia grupos teraputicos abertos. Esses grupos so semanais,
nesse processo de maturao, partes desse corpo continu- conduzidos por psiclogos do Ambulatrio de Cirurgia
am funcionando de forma primitiva, sem intermediao Baritrica do Hospital de Clnicas da UNICAMP e baseiam-
organizadora, ficando submetidas descarga imediata da se no convite e na participao espontnea dos pacientes
tenso. Tustin12, a partir do estudo de crianas com autismo que foram submetidos cirurgia. O enfoque teraputico
psicognico, postula a existncia de reas isoladas da perso- do grupo amplo, visando esclarecimentos a respeito de
nalidade de adultos com funcionamento autista, que seriam problemas prticos que surgem no ps-operatrio, iden-
a base estrutural de transtornos mentais como as adies, tificao de conflitos, compreenso da dinmica psquica
transtornos alimentares, e obesidade mrbida, entre eles. dos pacientes e, por fim, a possibilidade de um melhor
O problema relevante que se apresenta que a retirada manejo, pelos pacientes, do desafio que representa o ps-
ou o impedimento cirrgico do sintoma cria um campo operatrio da cirurgia. Tem como objetivo principal situar
novo de estudo da dinmica biopsicolgica do sujeito, pois os pacientes na sua nova condio de vida e, com isso,
a angstia que, de algum modo, se resolvia atravs do sin- melhorar a adeso ao tratamento e instrumentaliz-los para
toma tem essa via impedida aguda e artificialmente de manter a perda de peso.
modo quase que absoluto aps a cirurgia baritrica. Nosso A partir do material que surgiu espontaneamente nos
objetivo , a partir da compreenso das experincia vividas grupos, daquilo que pudemos identificar da dinmica
pelos pacientes operados, definir algumas estratgias para o grupal e na discusso com os pares no Laboratrio de
manejo com os pacientes e com a equipe de profissionais de Pesquisa Clnico-Qualitativa, pudemos identificar alguns
sade envolvida com a realizao da cirurgia baritrica. fenmenos que so constitutivos da realidade psquica de
tais sujeitos e que acreditamos ser fenmenos comuns no
ps-operatrio da cirurgia baritrica.
Mtodo
O presente trabalho resultado de reflexes clnico- Discusso
psicolgicas provenientes do processo de aculturao
do pesquisador em campo e refere-se a um projeto de Sobre a experincia clnica no grupo de ps-operatrio
doutorado, em andamento, na rea de sade mental, com
sujeitos que foram submetidos a cirurgia baritrica no ...mas para ns isto tudo muito difcil, pois a gente
Servio de Cirurgia Baritrica do Hospital das Clnicas pensa com o corpo.
da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas (SP). A aculturao procedimento usual em O sujeito que chega ao grupo de ps-operatrio j se
investigaes qualitativas com referencial humanstico e apresenta de algum modo como um vencedor. Venceu os
visa construo de amostra representativa em pesquisa desafios do perodo pr-operatrio, sobreviveu cirurgia,
no enfoque metodolgico clnico-qualitativo17. suportou o primeiro ms de operado, durante o qual a dieta
Este artigo traz um relato de observao emprica no lquida e pastosa sempre vivida como um suplcio a ser
atendimento psicolgico a pacientes submetidos a cirurgia tolerado por uma causa maior (frase de uma das pacientes
baritrica no Hospital de Clnicas da UNICAMP, a partir da do grupo). Contudo, tal sensao de vitria, pouco a pouco,
aplicao do mtodo clnico em grupo teraputico aberto. vai sendo encoberta pela dureza da condio qual esses
Entendemos por mtodo clnico aquele que procura se sujeitos se expem. A alimentao, que era anteriormente
adequar aos problemas originados na observao clnica, a vivida como prazer incondicional, salvo por certa culpa pelas
partir de instrumentos relacionados prtica clnica, apoiado quantidades de alimento ingeridas, passa a ser um problema
no empirismo e na teoria ligada atuao clnica18. Assim, a ser enfrentado: o alimento no desce bem, enrosca,
a origem do mtodo a atitude clnica do pesquisador, ba- fica parado, muitas vezes provoca vmito, dumping. O
seada na acolhida do sofrimento existencial e emocional prazer em comer diminui muito. E agora, o que fazer com
do indivduo alvo dos estudos do pesquisador17. os indivduos que tinham quase como prazer exclusivo em
Arruda18 complementa que a atitude clnica, somada suas vidas o ato de comer? O que fazer com os sujeitos que
ao emprego do modelo interpretativo das cincias huma- pensam com o corpo?
nas, possibilita a compreenso, a conexo de sentidos e a partir deste momento que comeam a se apresentar,
a elaborao de conhecimentos. Tais autores enfatizam, verdadeiramente, para esses sujeitos os problemas que tero
que enfrentar. At o momento da cirurgia, por mais que te- um primeiro tempo definido pela prpria equipe e pelos
nham sido orientados e esclarecidos quanto s dificuldades, pacientes como de lua-de-mel, dentro do qual a perda de
estavam, digamos, fascinados com a certeza de resolverem peso to evidente e o reforo positivo da equipe e dos
todos os seus problemas a partir da cirurgia20,21, como que pacientes to presente, que acaba compensando qualquer
num passe de mgica. sofrimento. O paciente sente-se na vitrine da moda, e
Uma situao clnica durante uma reunio do grupo todo aquele sofrimento advindo da excluso social, da re-
pode ilustrar isso. Numa das reunies discutamos, como jeio por ser gordo, da ferida narcsica que representa um
frequente nesses grupos, o problema enfrentado pelo obeso corpo fora dos padres, de repente se reverte.
em relao a sua dificuldade em se adequar aos padres Contudo, como toda lua-de-mel, tal perodo vai pouco
sociais. No meio da conversa, surge o comentrio de um a pouco terminando. No lugar dele, vo aparecendo outros
dos pacientes: nosso problema so as catracas dos nibus sentimentos, que por vezes parecem vir do nada: uma
coletivos, se no prestar ateno, fica-se entalado. Tal fala angstia, uma sensao de tdio indefinida, um vazio, algo
cria um movimento imediato de concordncia no grupo, que que fica faltando, sentimentos de tristeza, uma vontade de
num clima de brincadeira comea a contar anedotas sobre ficar beliscando, o tempo todo, alguma coisa... mas ainda
a vida de cada um em relao s prprias experincias com assim a perda de peso continua visvel, o trauma fsico da
catracas em nibus. Certa euforia se instala, misturada com cirurgia vai cicatrizando, uma coisa equilibra a outra e a
um alvio, porque praticamente todos agora podiam passar disposio de continuar lutando permanece.
pelas referidas catracas dos nibus. A ameaa aparece quando a realidade de que o peso
O terapeuta intervm e diz mas agora que todos j pode voltar a aumentar, apesar da cirurgia, se impe.
passam nas catracas, o que fazer?. Certo desconcerto se nesse momento e aqui j se passou 1 ano ou um pouco
instala no grupo, uma angstia volta a se fazer presente. A mais aps a cirurgia que o sintoma obesidade, que foi
fala do terapeuta remete o grupo angstia subjacente ao impedido pela cirurgia, pode, se no houve um acompanha-
triunfo que o paciente se esfora por sustentar: a ideia de mento teraputico satisfatrio, comear a buscar novas vias
que a cirurgia poderia, por si s, resolver todos os problemas de expresso. Observamos duas vias principais que podem
da vida de cada um. A realidade, contudo, se mostra muito se formar: a via depressiva e a via da compulso.
diversa disso. A vida no se resolve ao passar, metafori- A primeira comea com sintomas vagos: sensao de
camente, a catraca, ou concretamente, pela realizao da vazio, perda de interesse por coisas que anteriormente eram
cirurgia. A fala do terapeuta tem como objetivo estimular o muito valorizadas, perda de eficincia no trabalho e angstia.
pensamento, proporcionar a esses indivduos que pensam Pode, nos casos mais graves, encaminhar para transtornos
com o corpo uma possibilidade de pensar com a cabea, depressivos manifestos, como descritos na literatura22,23.
refletir, expandindo suas capacidades elaborativas. A segunda via que pode se abrir a da compulso.
Ao passar por esse marco, que a cirurgia, inicia-se Vemos com muita frequncia que passado o primeiro
uma fase de intensos desafios, talvez at maiores que antes, momento de triunfo sobre o sintoma, o trao impulsivo,
pois todo o sistema defensivo que era mantido em torno da existente j na base da personalidade do obeso comea,
alimentao e da obesidade fica impedido. O sujeito deve, pouco a pouco, a se fazer presente e pressionar o indivduo
rapidamente, aprender a lidar com suas angstias atravs de em direo ao alimento. Instala-se o terror e o fascnio
outros meios. Isso nem sempre possvel, deixando ento pelas bolachas que dissolvem na boca, pelo biscoito de
abertos inmeros canais patolgicos. Pode-se dizer que a polvilho, pelo leite condensado, pelo sorvete e o chocolate.
obesidade, vivida por todos como um grande problema, Uma verdadeira batalha interna se impe. Um descuido e
tambm, no fundo, uma resposta para todos os problemas. o peso comea a subir de novo. Disse uma das pacientes,
Da a concluso bvia que aparece tantas vezes: resolvendo no corredor do ambulatrio, aps deixar o grupo: doutor,
o problema da obesidade, estar tudo resolvido. O momento eu no sei mais o que fao, no tenho fome, mas fico o
em que tal fantasia se desvanece crtico, e observamos dia inteiro beliscando bolachas, e estou voltando a ganhar
que o sujeito fica susceptvel s complicaes emocionais peso, mas no consigo parar. Essa fala vem fortemente
e psiquitricas que descreveremos a seguir. marcada por uma angstia que transborda, em meio ao ar
cansado de uma senhora visivelmente aprisionada numa
As vivncias psicolgicas no ps-operatrio batalha interna, sem descanso, ou seja, o comportamento
compulsivo continua presente, e a via do corpo, no do
Uma primeira reao que se apresenta na quase tota- pensamento, que est disponvel para essa paciente. Como
lidade dos pacientes , como procuramos ilustrar com o proporcionar ou favorecer a atividade de pensamento para
material clnico acima, certo triunfar sobre a condio sujeitos que, durante quase toda sua existncia, tiveram
anterior de obesidade. como se todo o problema houvesse como via preferencial para lidar com conflitos e tenses
sido derrotado pela cirurgia. Essa reao intensamente re- internas o corpo? Est a um grande desafio.
forada pela perda de peso visvel, pelo reforo positivo dado A caracterstica peculiar da populao atendida coloca
pela equipe, pelos familiares e pelos demais pacientes. Esse a equipe de sade frente a questes bastante particulares e
que demandam atitudes teraputicas diferenciadas. Como Uma proposta de classificao das estruturas psico-
a essncia da estrutura psicolgica do obeso mrbido lgicas dos obesos e seu manejo ps-operatrio
constituda por elementos primitivos, ligados a problemas
em fases precoces do desenvolvimento emocional, com Essas experincias nos permitem propor algumas orien-
intensos sentimentos de dio frente frustrao e falta, taes para o funcionamento da equipe multidisciplinar. Em
vemos esse universo emocional interno transbordar para o primeiro lugar, vemos como necessria a compreenso da es-
ambiente do ambulatrio e por vezes contaminar o prprio trutura mental daqueles sujeitos que procuram o servio.
funcionamento da equipe e dos profissionais individual- A partir da observao clnica dos pacientes e de
mente. Tal fenmeno ocorre a partir de identificaes referenciais psicodinmicos, distinguimos trs grupos de
projetivas macias24 de elementos psquicos para dentro pacientes: os de estrutura melanclica, os de estrutura
da equipe. Quantas vezes podemos facilmente identificar desmentalizada e os de estrutura perversa. Cada uma
atitudes de rejeio a certos pacientes que voltam a engor- dessas estruturas apresenta distintos modos de enfrentar
dar, ou que no conseguem cumprir corretamente a dieta, os desafios da cirurgia, com prognsticos e complicaes
ou, ento, em relao queles que passam a ter queixas ps-operatrias diferentes.
em relao cirurgia (dores, intolerncia alimentar, etc.)? A partir da descrio da melancolia feita por Freud27,
Acreditamos que esses sentimentos so a consequncia que seria uma condio na qual o sujeito passa a viver
da projeo macia do mundo interno dos pacientes na com a sombra do objeto perdido incrustada na prpria
equipe. Tal fato tem uma importncia prtica relevante, constituio do Eu e da qual o sujeito no consegue se
pois aponta para a necessidade de os membros da equipe liber tar, postulamos uma estrutura melanclica. Esses
de sade serem orientados e, mais do que isso, de recebe- pacientes, aps a cirurgia, tero grandes dificuldades em
rem suporte psicoteraputico que os capacite a identificar suportar a falta representada pela restrio alimentar com
e elaborar internamente essa forte carga de afetos que o maior probabilidade de desenvolver quadros depressivos
paciente impe. Caso esse cuidado no seja tomado, po- e ansiosos. So os mais propensos a desenvolver tticas
demos incorrer em erros muito facilmente, pois o tipo de de alimentao que compensem a restrio da cirurgia, ou
sentimentos e reaes que o paciente obeso desperta so, seja, so os que beliscam o dia todo, compulsivamente,
muito frequentemente, de rejeio e discriminao25,26. angustiam-se, mas no conseguem se controlar. A sensao
Desse modo, as reaes emocionais que aparecem no de falta torna-se intolervel ao reativar a vivncia de perda
campo de trabalho devem estar no foco da ateno psicol- do objeto de amor. So os pacientes que respondem, ainda
gica da equipe multidisciplinar. As condutas de orientao, que pobremente, aos medicamentos antidepressivos.
de esclarecimento e de apoio psicolgicos so absolutamente A estrutura desmentalizada , a nosso ver, um grande
necessrias dentro de um grupo de pacientes que funciona a desafio no ps-operatrio, pois so sujeitos que funcionam
partir de padres psquicos primitivos. Nesses, os sentimentos com muito pouco elemento mental para elaborao, e que,
de desamparo e o vazio so muito frequentes no ps-opera- portanto, apresentam um contato muito pobre consigo
trio, principalmente no ps-operatrio tardio, quando se mesmos e com os outros. Atualmente, muitos autores psica-
acham j distantes do perodo inicial de lua-de-mel com a nalistas tm procurado fundamentar metapsicologicamente
cirurgia e com a equipe. fundamental que a equipe esteja as patologias do vazio ou de dficit, entre elas a obesidade
instrumentalizada para lidar com aqueles aspectos da din- mrbida28-31, nas quais existe uma pobreza de representaes
mica emocional dos pacientes que iro contaminar o campo mentais, com grande prejuzo para a construo de smbolos
de trabalho da equipe com sentimentos de rejeio (muitas e, consequentemente, para o pensamento elaborativo. Esses
vezes encoberto por formaes reativas do tipo apego ex- pacientes, por falta de elementos para a elaborao, tm como
cessivo ou idealizao da equipe ou de membros dela), via preferencial de descarga pulsional o corpo. Para eles,
dependncia e adeso. Essas reaes, se no so percebidas, as orientaes tcnicas e os esclarecimentos representam
tendem a provocar reaes na equipe, correndo o risco de muito pouco ou no so aproveitados, por falta de elementos
levar o paciente que a parte mais fragilizada desse cenrio de escuta e de compreenso. Alguns continuam comendo
a reaes de rejeio inconsciente equipe e ao tratamento quase como faziam antes da cirurgia, j alguns meses aps
proposto e abandono do seguimento ps-operatrio. o procedimento, num ato automtico e pouco elaborado.
Grande parte da dificuldade em lidar com pacientes que O desafio que a cirurgia representa muito pouco perce-
funcionam no nvel do corpo e o obeso mrbido um exem- bido. A participao desses sujeitos no grupo teraputico
plo disto que sua comunicao se d, prioritariamente, muito discreta, quase no falam, no emitem opinies,
atravs de elementos no-verbais, que so mais sentidos do permanecem atentos conversa dos outros. O risco de no
que compreendidos racionalmente11,24. Desse modo, qualquer conseguirem se manter fiis proposta inicial, e mesmo de
tentativa de compreender e responder a essa comunicao a no conseguirem compreender a complexidade do processo
partir da razo tende a gerar uma repetio estril e que deixa de emagrecimento proposto, leva-os muito frequentemente
incompreendida a comunicao pr-verbal, o que leva a reaes a ganharem o peso perdido em poucos anos, representando
negativas, tanto dos pacientes como da equipe de sade. o procedimento cirrgico um risco desnecessrio.