IONMEROS DE VIDRIO CONVENCIONALES COMO BASE EN LA TCNICA RESTAURADORA DE SNDWICH

CERRADO: SU OPTIMIZACIN MEDIANTE LA TCNICA DE ACONDICIONAMIENTO CIDO SIMULTNEO Y

SELECTIVO

Introduccin
En la prctica clnica diaria, la restauracin de lesiones cariosas enfrenta al odontlogo a
distintos retos que deber solventar teniendo en cuenta los principios biolgicos del sustrato
sobre el que trabaja y conocimiento profundo de los biomateriales dentales que emplea.

Pongamos como ejemplo un paciente que consulta por dolor dental. Al examinar detectamos
una lesin cariosa oclusal profunda; luego de eliminar el tejido infectado, llegamos hasta una
dentina que podr ser sustrato de la futura restauracin, a expensas de un piso pulpar muy
prximo a pulpa. Antes de obturar, habr de tomar algunas consideraciones:
La dentina esta compuesta por tbulos dentinarios en forma de conos, con su base mas ancha
prxima a la cmara pulpar; eso significa que entre mas profundo est el piso cavitario, ms
grandes sern las aberturas tubulares.
Al eliminar la dentina cariada, quedamos en presencia de dentina vital de donde emana fluido
dentinario que humedece la superficie dentinal expuesta.

Despus de la remocin de tejido dental con instrumental rotatorio, siempre se formara la

capa, conocida como, capa de barro dentinario. Esta capa no solamente se deposita en la
superficie del tejido dental remanente sino que en el caso de la dentina, queda incluida dentro
de los tbulos dentinarios. Lograr adhesin con materiales polimricos (sistemas adhesivos
resinosos y resinas compuestas) necesita de la eliminacin o modificacin de la capa de barro
dentinario en toda su extensin para alcanzar la dentina intertubular (malla colgena) e
intratubular (tubulillos dentinarios) aunque sea parcialmente, infiltrarla y producir retencin
micromecnica. Por si solas, las resinas compuestas contemporneas no son auto-adhesivas
(1).

Entonces, al estar ante una cavidad profunda, nos enfrentamos a una dentina vital con
grandes aberturas tubulares temporalmente bloqueada por tapones de barro dentinario pero si
aplicamos un sistema adhesivo que incluya acondicionamiento acido, el barro ser eliminado,
dejando salir a la superficie una mayor cantidad de fluido tubular que podra impedir la
infiltracin del adhesivo (2), su polimerizacin completa (3,4) y, poner en peligro la retencin
micromecnica, el sellado de la restauracin (5) y permitir la inflamacin pulpar por
microfiltracin bacteriana (6), causando finalmente sensibilidad postoperatoria (4,7,8).

La estrategia restauradora-rehabilitadora a seguir debera tener tres objetivos: reparar el

tejido dental perdido con un material lo ms compatible posible, tanto as que le permita una
homeostasis al rgano dentino-pulpar, a su vez proteger la pulpa contra estmulos nocivos
como: choques trmicos, traumas mecnicos, toxicidad de agentes qumicos, microfiltracin
(9), y finalmente devolver caractersticas superficiales lo ms similares a la estructura dental
(anatoma, color y propiedades fsico-mecnicas). De hecho, esto es hasta hoy imposible que
lo pueda lograr un solo material restaurador directo.

En los ltimos aos las propiedades de los materiales dentales que empleamos han hecho
nuestra prctica clnica ms segura, ms confiable y satisfactoria, para nosotros y nuestros
pacientes. Prueba de ello es que los materiales altamente solubles y con propiedades fsico-
mecnicas cuestionables que antes se utilizaban como bases o linners debajo de
restauraciones de amalgama, han sido cambiados por otros materiales como los Ionmeros de
Vdrio (CIV - Cemento de Ionmero de Vdrio), y estos a su vez asociados convenientemente
con resinas compuestas, proveyendo una adecuada transmisin de fuerzas oclusales, pero
sobretodo reduciendo en estrs de contraccin por la modificacin del Factor Configuracin
(Factor C), el cual est relacionado directamente con la profundidad de la cavidad y
simultneamente reduciendo la microfiltracin pues se disminuye el volumen de resina
compuesta empleada (10).

Los Ionmeros Vtreos y su participacin en la restauracin de cavidades profundas

1
Para entender el rol de los CIV hay que comenzar describiendo que segn su composicin
general, estos cementos pueden ser de 2 tipos, convencionales (CIVC) y modificados con
resina (CIVMR) o tambin llamados hbridos. Por mucho tiempo, los CIVC no gozaron de la
misma popularidad que los CIVMR, situacin que ha cambiado recientemente con el desarrollo
de tcnicas restaurativas como el Tratamiento Restaurativo Atraumtico (TRA) (11,12,13) y el
advenimiento de los CIVC de alta viscosidad (Ketac Molar EM, 3M-ESPE; Fuji IX GP, GC; Ionofil
Molar ART, VOCO) que permiten tiempos de trabajo mas convenientes, mejor resistencia
compresiva, resistencia flexural y al desgaste junto con una solubilidad mnima, manteniendo
la activacin qumica (14); en las tcnicas del sndwich cerrado que detallaremos ms
adelante, veremos como los CIVC de alta viscosidad reemplazan el tejido perdido, protegen y
respetan la biologa del rgano dentino-pulpar.

Hemos conceptualizado a las bases como protectores dentino-pulpares, en el sentido que

adems de tener accin antisptica, mineralizante y propender a la homeostasis del rgano
dentino-pulpar, se colocan en capas mayores a 0,5mm (a diferencia de los linners) porque sus
cualidades mecnicas son adecuadas para rellenar socavados y brindar un soporte rgido
generando lo que se ha denominado como "dentina artificial"; protegen entonces la biologa
pulpar (aislando fsico-mecnicamente al rgano dentino-pulpar de estmulos trmicos,
elctricos, toxinas o sustancias qumicas; y preservando la integridad mecnica del remanente
dentario)15 sobre una dentina remanente mayor a medio milmetro (que separa la superficie
de la preparacin o diseo cavitario, de la pulpa propiamente dicha), con la intencin de que
sobre estas bases se ubiquen o apliquen otros materiales que no necesariamente tienen la
totalidad de estas cualidades protectoras, y as sean favorablemente soportados, tal como
mecnicamente los soportara la dentina sana, especialmente en dientes posteriores o que
soportan fuerzas verticales.

Cementos de Ionmero Vtreo Convencionales

Los Ionmeros de vidrio por sus caractersticas de: Biocompatibilidad, Adhesin qumica y/o
fisicoqumica al esmalte, dentina y cemento, Coeficiente de expansin trmica similar a la
estructura dental y liberacin de fluoruros 16, son considerados como uno de los materiales
ms completos del arsenal restaurador; tambin catalogados como "materiales inteligentes"
por su capacidad de prevenir la caries secundaria a travs de la liberacin de fluoruros,
particularmente cuando disminuye el pH (17,18).

Los Cementos de Ionmeros Vtreos (CIV o simplemente Ionmeros Vtreos) que nicamente
tienen una reaccin cido-base para su endurecimiento se denominan: Cementos de Ionmero
Vtreos Convencionales, los cuales estn indicados como restauradores en reas dentarias no
sometidas a excesiva presin (Lesiones Cervicales Cariosas y No Cariosas, Pequeas Clase I,
Sellantes), restauradores en dientes deciduos (Lesiones Oclusales, Lesiones Proximales de
Anteriores y Posteriores), como material de Base (tcnica sndwich cerrada), restaurando
muones (reconstructor de muones) y en el Tratamiento Restauradora Atraumtica (TRA).

Las necesidades de llevar a cabo un tratamiento restaurador atraumtico en frica, Tailandia y

China, llevaron a la Organizacin Mundial de la Salud, apoyada en los esfuerzos del gobierno
alemn, a desarrollar un CIV que pueda usarse en reas oclusales con un deterioro superficial
mnimo de los que existan para entonces. As se desarrollan especficamente CIV de Alta
Viscosidad (Por ejemplo: Fuji IXTM GP -GC-, KetacTMMolar EM -3M ESPE-, C-ChemflexTM -
Dentsply-, Magic GlassTM -Vigodent-, Bioglass RTM -Biodinmica-, Maxxion RTM -FGM-, Ionofil
Molar ARTTM, VOCO), que permiten un tiempo de trabajo suficiente en ambientes clidos y
hmedos y, ms resistencia a las fuerzas compresivas que cualquier CIVC, por optimizacin de
la concentracin del peso molecular de los policidos (cidos polialquenoicos), aliado a una
disminucin en el tamao medio de las partculas de vidrio, mejorando las propiedades de los
ionmeros convencionales en resistencia al desgaste, resistencia compresiva y flexural, dureza
superficial y solubilidad mnima (14,19,20,21).

El Acondicionamiento del sustrato previo a los CIV

Los ionmeros de vidrio muestran una adhesin inherente a la sustancia dura del diente, que
puede ser incrementada mediante la aplicacin de un acondicionador. El acondicionador es el
componente principal del lquido del cemento de ionmero vtreo convencional o antiguamente
2
de los cementos de policarboxilato, es el cido poliacrlico; su aplicacin por 5 - 15 segundos,
lavado profuso y posterior retiro de excesos de humedad, eliminan el barrillo dentinario
superficial (smear layer) producto de la preparacin cavitaria, impregnando inicamente y
aumentando las posibilidades adhesivas del cemento sin erosionar significativamente la
superficie dentinaria (14,16,20,22) ya que se aumenta la energa superficial con lo que se
mejora el mojado que favorece la adaptacin del material.

Se prescinde de este acondicionamiento previo nicamente en cavidades o preparaciones muy

profundas, en donde el protocolo de proteccin dentino pulpar exige el uso de Hidrxido de
Calcio. Cabe sealar que dentro de los CIVC tambin tenemos a los anhidros o semianhidros,
estos por la naturaleza qumica de sus componentes y su consistencia, generalmente estn
recomendados emplearlos sin acondicionador previo de la dentina.

El fraguado de los CIVC esta basado en la neutralizacin de cidos hidrosolubles contenidos en

un lquido, con una base slida pulverizada hecha con vidrios de aluminio-silicato para formar
una sal. A grandes rasgos, cuando el cido entra en contacto con el polvo, se desencadena un
ataque del primero descomponiendo las partculas del segundo aproximadamente en 20-30%
de su volumen. Al disolverse, las partculas liberan iones como el calcio, aluminio o flor en
cantidades variables, los cuales se combinan con grupos carboxlicos del cido para formar
sales que componen cadenas y se precipitan. Durante los primeros 5 minutos, hay un
predominio de cadenas formadas con calcio. En este punto, la superficie del cemento se
manifiesta clnicamente duro pero las cadenas aun son frgiles e hidrosolubles;
aproximadamente 24 horas despus de haber mezclado el CIV, predominan las cadenas
formadas con iones aluminio, las cuales refuerzan la matriz, haciendo al cemento mas
resistente, insoluble y de excelentes propiedades fsicas; la preponderancia de cadenas
formadas con iones calcio y aluminio marcan las llamadas fases de maduracin de los CIV
(23,24).

La reaccin acido-base de los CIVC tiene las siguientes implicaciones clnicas: Mientras esta
fluido, el acido del cemento se encarga de quelar superficialmente al tejido dental,
favoreciendo la adhesin qumica y por lo tanto, reducir la microfiltracin.

La accin del acido (ya sea en forma de acondicionador o por el mismo cemento recin
mezclado) sobre la superficie dental es a nivel de la capa superficial del barro dentinario, sin
eliminar los tapones dentro de los tbulos (smear plugs capaces de reducir la permeabilidad
dentinaria en un 80%) (8); esto previene las consecuencias negativas de la permeabilidad
dentinaria en cuanto a adhesin y sensibilidad post-operatoria.

La disolucin de la partcula de polvo por parte del cido libera fluoruro que queda disponible
para la mineralizacin y remineralizacin del tejido dental.

Aunque este duro clnicamente, el CIV no debe ser perturbado durante los primeros minutos
ya que hay una preponderancia de cadenas de calcio que como se dijo, son frgiles y solubles.

Por otro lado, los CIVC presentan algunas limitaciones particularmente con el manejo de su
equilibrio hdrico, o sea, la sensibilidad inicial a la prdida y/o ganancia de agua, fenmenos
tambin conocidos como sinresis o imbibicin.

Rol del Agua en los Ionmeros Vtreos Convencionales

Durante la reaccin cido-base, el agua es importantsima porque es el medio donde todo
sucede. Por lo tanto, su balance no deber ser alterado porque posteriormente esta agua
quedara integrada dentro de la matriz para crear una estructura fuerte y estable. En los
primeros minutos de reaccin acido-base, coincidente con la formacin de cadenas de calcio, la
vulnerabilidad del cemento es aumentada y el agua de reaccin se denomina "dbilmente
unida" la cual puede ser fcilmente perdida. A medida el CIV progresa en su maduracin, que
tambin es coincidente con la formacin de cadenas de aluminio, el agua va incorporndose a
la matriz por medio de hidratacin de las sales, convirtindose en "fuertemente unida". El paso
de agua "dbilmente unida" a "fuertemente unida" es lento y delicado y junto con la transicin

3
de las cadenas de calcio a aluminio, delimitan e influyen crticamente en las fases de
maduracin de los CIV (23,24).

Hay casi 40% de agua conformando el lquido de estos materiales; el agua juega un rol
importante en la reaccin cido-base de endurecimiento al interactuar con los policidos y
romper las uniones internas de los grupos carboxlicos del cido (dobles ligaduras de los
alquenos), siendo responsable del transporte de iones calcio y aluminio para formar la matriz
final de polialquenoatos. La resultante solucin cida, que caus disolucin parcial de las
partculas de vidrio del polvo, separndolo y exponiendo numerosos iones (Al3, AlF2, Ca2,
Sr2+, Na+ y F -), es tambin fundamental para la gelacin inicial despus de 5 minutos de
concluida su mezcla (25).

Es normal que el CIV sea expuesto a deshidratacin o exposicin excesiva de humedad

durante algn procedimiento clnico, sobretodo si la maduracin es lenta. Ha sido demostrado
que los CIV no son estables dimensionalmente ya que expanden en condiciones hmedas y
contraen en condiciones secas siendo el ltimo un efecto ms marcado (26,27). El contacto
prematuro o excesivo del CIV con agua causa una marcada degradacin superficial, lavado de
iones metlicos (especialmente el calcio) y disminucin del modulo de elasticidad del material
(27). Una vez disueltos y arrastrados por el exceso de agua, los iones son perdidos
irreversiblemente de la matriz y el cemento se debilitara permanentemente (28)
.Lamentablemente este hecho, es clnicamente imperceptible para el operador, que
frecuentemente somete al ionmero de base al contacto con agua previo a la colocacin de la
restauracin definitiva, sin embargo se puede intentar apreciar algunos detalles al respecto.
Por ejemplo: Si luego de ser aplicado el ionmero de base es humedecido en exceso y ocurre
una disolucin por remocin de los iones calcio y aluminio, se puede llegar a apreciar de
aspecto blanco tiza al secado por la rpida erosin a la que fue sometido, debilitando
notablemente su superficie, esto por ejemplo, puede ocurrir al efectuar el acondicionamiento
cido o grabado con cido fosfrico en una preparacin cavitaria, antes de la aplicacin del
agente de enlace o adhesivo que permitir llevar a cabo una restauracin con resina
compuesta.

La deshidratacin tambin es peligrosa, pudindose apreciar agrietado, o resquebrajado, pues

es consecuencia de un desbalance hdrico que el cemento buscar solucionar absorbiendo agua
de forma descontrolada (29,30), entonces si el ionmero de base es secado en exceso se
agrieta y cuartea, inclusive esto se podra notar desde la superficie de contacto dentina -
ionmero en una situacin clnica desfavorable, donde tanto el ionmero como la dentina
circundante se deshidratan.

Clnicamente, al aplicar un sistema adhesivo (etch & rinse, tambin conocidos como adhesivos
de IV y V generacin) que incluyan grabado cido, lavado y secado sobre un CIVC recin
fraguado, ocurrir una combinacin de todas las situaciones negativas antes descritas,
atentando contra la integridad del CIVC.

Si es el caso de colocar el CIVC como base y hay necesidad de prepararla (tallarla) para recibir
una restauracin directa o indirecta, es ideal hacerlo en una segunda cita para no someter este
ionmero a los fenmenos antes descritos, es decir, realizar una tcnica de sndwich cerrado
convencional. Sin embargo, no siempre es posible retrasar los procedimientos clnicos a varias
citas por economa o conveniencia del paciente - operador. En estos casos, habra que esperar
un tiempo mnimo de 5 minutos, para que despus de la primera fase de maduracin, sea
tallado con refrigeracin y piedras diamantadas (21). Sin embargo, lo mas indicado es tener
precisin al colocar el material, manteniendo la relacin Polvo/Lquido estricta indicada por el
fabricante y sin dejar excedentes.

La aplicacin de protectores superficiales (con vaselina o adhesivos) ha sido indicada para

ionmeros convencionales cuando son usados como restauradores, con el objetivo de la
prevencin de ganancia y prdida de agua, como una medida lgica basada en el conocimiento
del biomaterial (16,29), inclusive algunos productos en el comercio se expenden con un
protector final o glaseador fotopolimerizable (20,21).

4
El rol del agua es tambin decisivo respecto al sustrato, como ocurre con los sistemas
adhesivos resinosos, donde debe mantenerse la dentina ligeramente humectada para lograr la
mejor adaptacin y adhesin de material ionomrico convencional al diente.

La Tcnica del Sndwich Cerrado

El concepto de sndwich sugerido por JW. McLean (31) y GJ. Mount 32 desde mediados de la
dcada de 1980, especficamente el de tipo cerrado, es de mucha utilidad en los casos de
preparaciones cavitarias profundas por consecuencia de una lesin cariosa, ya que el
reestablecimiento inmediato de la funcin, fisiologa del complejo pulpo-dentinario y
estabilizacin de tejidos circundantes, son objetivos factibles (20,33). Se puso en boga en los
aos 90 del siglo pasado, cuando las restauraciones con resina compuesta empezaron a tener
mucho auge; el principal objetivo en ese entonces era reducir el stress resultado de la
contraccin que sufrira la resina compuesta al polimerizarla, para ello el CIV (favorecido por
sus propiedades de mdulo elstico y coeficientes trmicos) colocado disminua las capas de
resina compuesta necesarias para la obturacin de una cavidad o preparacin (31,34,35).

La tcnica del Sndwich cerrado consiste en restaurar completamente la preparacin cavitaria

en cuestin con un cemento como el Ionmero de vidrio (CIV) y despus de algn tiempo (es
decir, en otra cita), preparar, dejando una base gruesa de CIV pero proporcionando el espacio
suficiente para permitir el grosor adecuado de resina (33).

Con ello, ganamos:

Adhesin sobretodo en zonas comprometidas para los sistemas adhesivos como son los pisos
subgingivales de cajas proximales.

Remineralizacin de dentina afectada a travs del intercambio inico y la estimulacin a la

reparacin dentinaria.

Biocompatibilidad.

Como se aplica menor cantidad de resina, hay reduccin en el estrs final producto de la
contraccin por polimerizacin de la resina compuesta.

Respecto a esto ltimo, han sido descritos tres mtodos, con los cuales se podra reducir el
estrs de contraccin (36), basados en la reduccin efectiva de disminucin del factor C
(relacin entre las reas adheridas versus las reas libres o no adheridas de una restauracin)
(37): 1) Las tcnicas incrementales de resina compuesta; 2) La interposicin de una delgada
capa de linner de bajo mdulo elstico (resina fluida); y 3) La tcnica sndwich cerrado con
ionmero vtreo.

Las diferencias que representa el empleo del ionmero vtreo empleado como un intermediario
a la capa adhesiva son: Que adems de reducir el factor de configuracin ("C"), logra una
adhesin verdadera con la pared pulpar o piso cavitario, minimizando muchos problemas
clnicos relacionados con la irritacin pulpar, microfiltracin 38,39 y la caries secundaria
(25,38), y remineraliza la dentina (19,40,41,42).

Al emplear cidos de muy elevado peso molecular, como el poliacrlico, para acondicionar la
dentina antes de la aplicacin del CIVC, y evitar el empleo de cidos altamente
desmineralizantes y permeabilizantes (como el cido fosfrico u ortofosfrico de los protocolos
adhesivos resinosos tipo IV y V generacin), se reduce notablemente la posibilidad de
sensibilidad postoperatoria, la cual puede ser causada por un incompleto sellado o impregnado
de la dentina grabada (43,44).

La fuerza adhesiva de los CIVC es incrementada, cuando previamente la superficie dentaria

(esmalte, dentina o cemento) es acondicionada con cido poliacrlico (entre el 10% - 40%,
dependiendo del fabricante) (16,21,45-48).

Optimizando la Tcnica de Sandwich Cerrado

5
Idealmente con los Ionmeros Vtreos Convencionales, inclusive con los CIVC de Alta
Viscosidad, la base aplicada ha de ser precisa, para fundamentalmente evitar el retallado de la
misma; los Ionmeros Vtreos de Alta Viscosidad (CIVC- HV) facilitan notablemente la
manipulacin en estos casos, inclusive atacando el material ligeramente hacia las superficies
dentinarias que deseamos rehabilitar (49).

Ahora, luego del CIVC, habr que confeccionar la restauracin de resina compuesta, y para
esto tendremos que aplicar el agente adhesivo sobre el esmalte, paredes dentinarias (si las
hubiera) y sobre el CIVC indefectiblemente.

Si bien es cierto, los ionmeros convencionales no poseen adhesin especfica a las resinas
compuestas, son estas ltimas (o sus agentes adhesivos propiamente dichos) las que pueden
adherirse fcilmente sobre el ionmero convencional, empleando el adhesivo directamente
sobre el ionmero (50-53), ya que la microtextura superficial del CIVC es suficientemente
retentiva como una superficie grabada con cidos fosfricos, pues las partculas de slice
parcialmente expuestas en la superficie podran ser muy retentivas por si mismas. Al intentar
grabar (acondicionar con cido fosfrico) al ionmero vtreo de base, slo se socavara la
superficie de cemento por disolucin preferencial de la matriz que an est fraguando (50,53).

El acondicionamiento cido o grabado sobre el CIVC es perjudicial, ya que se ha comprobado

degrada variablemente la matriz del ionmero (50,52,53), entonces: Que caminos podemos
seguir para llevar acabo una adhesin aceptable entre CIVC y Resina Compuesta empleando
adhesivos, donde todava tenemos paredes dentinarias y mrgenes de esmalte sin
acondicionar?. Podramos seguir estos dos caminos:

1. Tcnica de Acondicionamiento cido Selectivo y Simultneo

2. Esta tcnica pregona un acondicionamiento cido simultneo de dentina y esmalte pero

con dos cidos distintos: cido Poliacrlico al 10% - 25% para dentina, y a su vez cido
Fosfrico al 35% - 37.5% para esmalte (inclusive en uniones esmalte-dentina y paredes
cavitarias) 46. Los tiempos de acondicionamiento cido simultneo y selectivo son los
mismos que empleamos en el protocolo convencional, de 15 a 20 segundos (para el
acondicionamiento de esmalte, el cido acondicionador debe ser bastante viscoso, y el
acondicionador de la dentina ms fluido), posteriormente un lavado profuso por mnimo
el mismo tiempo que tom el acondicionado, luego el retiro de excesos de humedad y
proceder a colocar el CIVC de manera muy precisa, esperando 4 minutos para su
fraguado primario, colocar el agente adhesivo propiamente (de V generacin o tipo etch
& rinse), aguardar 1 minuto ms para el fraguado completo de CIVC y compenetracin
entre la superficie del CIV y el agente adhesivo, finalmente airear para terminar de
eliminar los diluyentes y solventes, adelgazando la capa del adhesivo sobretodo en los
mrgenes cavo-superficiales, colocar una segunda capa de adhesivo, esperara unos
segundos y nuevamente airear, evaporar y adelgazar como se mencion antes, para
inmediatamente polimerizarlo por 20 segundos (se ha demostrado que la mayor fuerza
adhesiva entre CIV y adhesivos de V generacin es cuando el ionmero no se graba con
cido) (50) y proceder con la tcnica incremental oblicua de las resinas compuestas
elegidas. Esta tcnica de acondicionamiento cido selectivo y simultneo (TASYS),
promueve a su vez una modificacin de la tcnica sndwich cerrado original, ya que no
requiere de dos citas y de un desgaste del ionmero, sino que la restauracin con
resina se lleva a cabo inmediatamente en la misma cita, podramos decir entonces que
la restauracin se lleva a cabo con una tcnica de Sndwich Cerrado Optimizada
(Figuras 1 - 11).

6
 Figura 1
Condicin inicial. Dientes 46 y 48 con sensacin dolorosa al estmulo trmico
y a los alimentos dulces.

3.

Figura 2
Retiro de la amalgama y diseo cavitario de 46 y 47, empleando sustancias reveladoras
de caries, logrando pisos cavitarios con zonas de dentina sana, afectada y esclertica.

4.

Figura 3
Acondicionamiento cido selectivo y simultneo, con cido poliacrlico en dentina y cido fosfrico
en esmalte por 15 - 20 segundos.

5.

7
 Figura 4
Lavados los cidos acondicionadores se aplica Clorhexidina al 2% por 30 segundos en
dentina, para lavar nuevamente las cavidades.

6.

Figura 5
La dentina hmeda, lograda empleando bolitas de algodn para retirar los excesos de humedad, lista para
recibir a la base ionomrica.

7.

Figura 6
Aplicado el ionmero convencional de base en las zonas de mayor profundidad cavitaria,
uniformizandolo para recibir la restauracin de resina compuesta.

8.

8
 Figura 7
Esperados de 3 a 5 minutos se aplica de inmediato sobre la base ionomrica, dentina de
piso y paredes, y sobre esmalte, el sistema adhesivo de un solo frasco.

9.

Figura 8
Fotocurado el adhesivo, aplicamos una delgada capa de resina fluida, la cual estiramos con la microbrocha
o con aire libre de humedad, tambin la fotocuramos.

10.

Figura 9
Restaurados los dientes con resina compuesta en tcnica incremental oblicua para minimizar
los efectos de la contraccin de polimerizacin del material.

11.

9
 Figura 10
Condicin inicial del diente 46, al retirar la amalgama y la base hidrosoluble que posea. La lesin
cariosa activa en dentina es notoria en la zona distal del piso cavitario.

12.

Figura 11
Condicin final del diente 46 restaurado, con la Tcnica de acondicionamiento cido selectivo y
simultneo (para la base y adhesin) y la Tcnica incremental oblicua para la restauracin final
de resina compuesta.

13.
Debido a este proceso primario de fraguado qumico luego de 5 minutos y a su vez el
fotopolimerizado del adhesivo, donde endurecen los dos materiales simultneamente,
se ha llamado tambin a esta paso conjunto de endurecimiento: Tcnica de Co-Curado
para CIVC - Resina Compuesta) (54).

14. Esta tcnica podra mejorarse en un futuro si emplesemos adhesivos tipo Giomeros de
VI generacin o adhesivos resinosos tipo self-etching primers. Actualmente se hacen
estudios con este nuevo tipo de adhesivo resinoso modificado con CIV pre-reaccionado
(comercialmente disponibles: FL Bond, Reactmer Bond - Shofu) con resultados
prometedores (55-57).

15. Tcnica de Co-Curado Modificada

16. La tcnica de Co - Curado original, estuvo diseada inicialmente para adherir CIVMR
(Ionmeros Vtreos Modificados con Resina) a sistemas adhesivos para resinas
compuestas, evitando grabar a los CIVMR, logrando un endurecimiento simultneo por
fotocurado de ambos en una misma oportunidad, aprovechando la transparencia y
delgadez de la capa de adhesivo (58). Esta tcnica propone: Acondicionar el esmalte
con cido fosfrico al 35% - 37.7%, lavar, secar sin resecar y luego colocar el primer
acondicionador del CIVMR en la dentina -fotocurarlo si el producto lo indica- (como
segundo paso), para luego posicionar el CIVMR; luego, sobre este y sobre el esmalte
acondicionado colocar el agente adhesivo resinoso y, para despus de evaporar el
solvente, fotocurarlos simultneamente, para finalizar con la tcnica incremental de
resinas compuestas
17. El mismo investigador que propuso la tcnica de Co-curado (55), tambin ha propuesto
una nueva modificacin a la tcnica empleando CIVC, donde sugiere colocar
inmediatamente endurecido por 4 minutos el CIVC, una delgada capa de CIVMR,
pincelada sobre el CIVC y fotocurada convenientemente (59), para sobre este

10
 "sndwich doble" proceder con el sistema adhesivo y restauracin con resinas
compuestas. Sin embargo por la complejidad del proceso no la recomendamos en la
prctica diaria.
18.
La adhesin qumica o verdadera de los CIVC sobre las estructuras dentarias se basa en
interacciones inicas (grupos carboxlicos y el calcio de los cristales de hidroxiapatita) y
en atracciones electrostticas entre en colgeno dentinario y los componentes
carboxlicos del ionmero (60,61), esta adhesin qumica provee una zona denominada
de "fusin qumica", entre el CIVC y la dentina (o el esmalte) (62). Este tipo de unin
es el que actualmente se considera ms longevo cuando se compara a su vez con
sistemas adhesivos resinosos tipo etch & rinse y self etching (63,64), pues la
vinculacin micromecnica (bonding) de los sistemas adhesivos a la dentina profunda
(paredes o pisos pulpares) es susceptible a procesos de hidrlisis y protelisis que
alteran y degradan su unin (65-70).

Conclusiones
De acuerdo a la revisin bibliogrfica efectuada, se puede concluir que:

1. Las posibilidades clnicas de llevar a cabo una tcnica de Sndwich cerrado,

aprovechando las ventajas de los CIVC, estn condicionadas por el adecuado manejo
del control de la humedad, tiempo de fraguado primario, tcnica de acondicionado
selectivo y tcnica de co-curado modificado o doble sndwich.

2. La tcnica de acondicionamiento cido selectivo y simultneo reduce pasos clnicos y

facilita la colocacin de ionmeros en dentina y adhesivos en dentina/esmalte y sobre
ionmero simultneamente, lo que mejora las condiciones de trabajo, evitando el
deterioro del CIV convencional con pasos de acondicionamiento cido (grabado) y
lavado-secado de su superficie.

3. La tcnica de sndwich cerrado modificada hace racional la optimizacin de las

propiedades adhesivas qumicas y biocompatibilidad de los ionmeros vtreos
convencionales y la deseable esttica de superficie y resistencia compresiva de las
resinas compuestas.

4. El co-curado que se lleva a cabo entre el CIVC, y mejor an un CIVMR y el agente de

enlace o adhesivo (V generacin), esto es factible gracias a que el adhesivo se
impregna bien el ionmero vtreo sin necesidad de alterarlo con acondicionamientos
cidos, lavados ni secados, por ende su utilizacin en esta propuesta que optimiza la
tcnica, el tiempo del operador, la comodidad de atencin del paciente y sobretodo
respeta al mximo la integridad y propiedades favorables de los materiales dentales
empleados.

11