Professional Documents
Culture Documents
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
BERPRESTASI TAHUN 2017
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
Puskesmas
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
IV Kinerja Puskesmas 60 66-72
V Upaya Kesehatan Masyarakat Tidak dibatasi 73-76
Pengembangan, Upaya Inovasi dan
Penghargaan
I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
DOKUMEN TELUSUR
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
NO. PARAMETER URAIAN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
REKOMENDASI BAB I:
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3. Pengembangan Puskesmas melaksanakan:
dan inovasi upaya - identifikasi masalah dalam 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial
Puskesmas pelaksanaan upaya (bersumber dari PKP),
dilaksanakan - menyusun upaya inovatif untuk 2. Dokumen regulasi terkait program dari
mengacu pada perbaikan upaya Puskesmas Permenkes,
kebutuhan, berdasarkan identifikasi masalah, 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh
harapan dan - melaksanakan upaya inovatif yang petugas Puskesmas,
masukan dari telah direncanakan 4. dokumen Pembahasan forum-forum
masyarakat dan masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS
lintas sektor terkait dan masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
5. Masyarakat, Kepala Puskesmas:
individu yang - Menetapkan SOP penyampaian
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke
menjadi sasaran informasi, lintas program dan lintas
lintas program, lintas sektor dan
upaya sektor
masyarakat
mendapatkan - Mengetahui informasi mengenai
2. Bukti penyampaian informasi
akses informasi kegiatan baik tujuan, jadwal,
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,
mengenai pentahapan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan),
pelaksanaan - Dilakukan evaluasi terhadap
4. Dokumen evaluasi dan RTL
upaya kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait
6. Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana upaya 1. Dokumen rencana kegiatan program
Puskesmas dapat : (mencantumkan metode dan teknologi
secara mudah ikut - Memastikan waktu dan tempat yang dipakai)
berperan aktif pelaksanaan kegiatan sesuai 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi,
pada saat kebutuhan sasaran, kegiatan jadwal sosialisasi
pelaksanaan - Dilaksanakan dengan metode dan 3. Daftar hadir
upaya teknologi yang mudah diterima 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
sasaran dokumen RTL
- Melaksanakan komunikasi mengenai
alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO
PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
.
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
melaksanakan dan pelaksana: 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
kajian - Mengidentifikasi permasalahan dan 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 4. evaluasi RTL
hambatan dalam kegiatan,
pelaksanaan - Melakukan analisis,
kegiatan upaya - Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
8. Umpan balik dan Kepala Puskesmas:
tindak lanjut - Menetapkan media komunikasi untuk 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap keluhan menangkap keluhan masyarakat dan 2. Bukti analisis keluhan,
masyarakat/sasar untuk umpan balik, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
an program - Dilakukan analisis terhadap keluhan, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik
ditetapkan RTL, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap
keluhan
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1. Rencana kegiatan
1. Rencana untuk tahun mendatang
dalam pelaksanaan
terintegrasi dalam RUK
upaya Puskesmas 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan
Puskesmas
terintegrasi dengan kegiatan tiap program
2. Rencana untuk tahun berjalan
rencana pelaksanaan
terintegrasi dalam RPK 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan
upaya Puskesmas yang Puskesmas kegiatan tiap program/upaya
lain disusun melalui
3. Kerangka Acuan tiap Upaya
proses perencanaan 3. Kerangka acuan program
Puskesmas disusun oleh
Puskesmas dengan
penanggungjawab upaya
indikator kinerja yang 4. Jadual kegiatan program
Puskesmas
jelas, dan
4. Jadwal kegiatan disusun oleh
mencerminkan visi,
penanggungjawab upaya
misi, dan tujuan
Puskesmas dan pelaksana.
Puskesmas.
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
REKOMENDASI BAB II:
III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. L A Y A N A N K L I N I S Y A N G B E R O R I E N T A S I P A S I E N
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
2 Informasi tentang pendaftaran - Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di
tersedia dan terdapat pendaftaran di tempat pendaftaran yang tempat pendaftaran
dokumentasi tentang informasi diletakkan pada tempat yang mudah dilihat dan mudah terlihat
tersebut di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi 2. SPO penyampaian
termasuk hak dan kewajiban pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi pendaftaran,
pasien yang dibutuhkan tariff, jenis pelayanna,
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, tempat tidur
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 3. Ketersediaan informasi
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tentang fasilitas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak rujukan
pasien (ramah, terampil) 4. SK dan SPO
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di penyampaian hak dan
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait kewajiban pasien
agar pelanggan memperoleh pelayanan 5. SPO koordinasi antara
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat pendaftaran dengan
yang mudah dilihat unit penunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
7. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 1. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pasien klinis yang dipahami oleh petugas pasien
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 2. SOP pelayanan klinis
pelayanan informasi dan paham terhadap prosedur untuk masing-masing
pelayanan klinis penyakit
- Tersedia daftar jenis pelayanan di 3. Media informasi
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
- Terdapat kerjasama dengan sarana jadwal pelayanan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan 4. MoU dengan sarana
diagnosis, rujukan konsultatif) kesehatan lain untuk
- Terdapat informed consent rujukan
5. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien
oleh petugas
6. Form informed
consent
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal yang 1. SPO pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, klinis
mencakup berbagai kebutuhan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang 2. persyaratan
dan harapan pasien/keluarga, dan kajian sosial untuk mengidentifikasi kompetensi tenaga,
hasil kajian dicatat dalam rekam berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan pola ketenagan yang
medis dan mudah diakses oleh keluarga memberikan
petugas yang - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga pelayanan klinis
bertanggungjawab yang kompeten 3. SPO pelayanan klinis
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada keperawatan
standar profesi dan standar asuhan (PMK Form rekam medis
Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK) 5. SPO pencatatan
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 6. SPO penyimpanan
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam dan pemanfaatan
medis rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas 7. SK uraian tugas
kesehatan yang lain untuk menjamin petugas rekam medis
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
2 Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat melaksanakan 1. SPO triase
darurat, mendesak atau segera proses triase untuk memprioritaskan pasien 2. SPO rujukan pasien
diberikan prioritas untuk dengan kebutuhan emergensi emergensi
assessment dan pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan 3. kerangka acuan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan) pelatihan petugas unit
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi gawat darurat
sebelum dirujuk 4. sertifikat pelatihan
emergensi bagi
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 1. SK Tim interprofesi
dianalisis oleh petugas profesional dan kompeten dalam satu tim 2. SPO pendelegasian
kesehatan profesional interprofesi wewenang
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian 3. Form Surat
wewenang secara tertulis pada petugas yang pendelegasian
diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh
wewenang
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis dan
layanan terpadu jika diperlukan layanan terpadu layanan terpadu
penanganan oleh tim kesehatan - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 2. SPO penyusunan
antar profesi disusun dengan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan
tujuan yang jelas, terkoordinasi serta menerapkan dalam rencana terapi medis dan terpadu
dan melibatkan pasien/keluarga (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) 3. SPO evaluasi
atau layanan terpadu kesesuaian layanan
- Rencana layanan disusun dengan tahapan klinis dengan rencana
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko terapi/rencana asuhan
dan efek samping pengobatan 4. Rekam medis
- Rencana layanan didokumentasikan dalam 5. SPO pemberian
rekam medis informasi ttg rencana
- Rencana layanan juga memuat layanan,efek samping
pendidikan/penyuluhan dan resiko pengobatan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada 6. SOP evaluasi
pasien termasuk bila ada tindakan medis kesesuaian rencana
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan terapi
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan 7. Dokumen tindak lanjut
dan prosedur hasil evaluasi
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian kesesuaian
pelaksanaan rencana
terapi.
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur 1. SK tentang pemberian
oleh kebijakan, prosedur dan yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 pelayanan klinis
peraturan yang berlaku tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed
- Perubahan rencana layanan dilakukan - consent
berdasarkan perkembangan pasien dan 5. Form rujukan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
berisiko tinggi dipandu oleh - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
kebijakan dan prosedur yang penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
berlaku pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani (
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya 4. Kajian kasus pasien
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik gawat darurat dan risiko
baik bagi petugas maupun pasien dalam tinggi
5. SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan (risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
A.f RUJUKAN
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1 Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
pasien ke sarana pelayanan lain Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
diatur dengan prosedur yang vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Prosedur pengelolaan reagen di 11. SPO pemantauan dan
laboratorium monitoring alat lab
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk dan reagen
setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan 12. SK penetapan nilai
dan disertakan dalam catatan klinis waktu rentang hasil
hasil pemeriksaan dilaporkan 13. SOP pengendalian
- Tersedia kebijakan dan prosedur mutu pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 14. SOP Rujukan
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan spesimen
pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan 15. SPO pengelolaan
di Puskesmas reagen
- Staf laboratorium mendapatkan 16. SPO pengelolaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru limbah
dan penggunaan bahan berbahaya yang 17. Form laporan hasil
baru maupun peralatan baru. pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
b aru,
19. Bukti pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping dan pengelolaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk narkotika/psikotropika
mencatat, memantau dan melaporkan bila 11. SK tentang petugas
terjadi efek samping penggunaan obat dan yang berhak
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk memberikan
kesalahan pemberian obat narkotika/psikotropika
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping 12. SOP penulisan label
obat dan etiket pemakaian
13. SPO pemberian obat
kepada pasien dan
pemberian informasi
penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
14. SPO penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
15. SPO pencatatan dan
pelaporan efek
samping obat
16. SPO tindak lanjut
efek samping obat
dan KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat
dan KTD dan tindak
lanjutnya.
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam 1. SK tentang standar kode
asuhan bagi petugas kesehatan, medis klasifikasi diagnosis dan
pengelola sarana dan pihak - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terminologi dan
terkait di luar organisasi dapat kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis pembakuan singkatan
dipenuhi melalui proses yang yang digunakan
baku 2. SK penanggung-jawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SPO tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SPO penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
7. Bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
serta
8. Tindak lanjut hasil
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 1. SK dan SPO
mematuhi persyaratan hukum, secara rutin pemeliharaan dan
regulasi dan perijinan yang - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan pemantauan
berlaku sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan fisik
periodik oleh petugas 2. Jadwal pelaksanaan
- Tersedia sarana untuk menangani masalah pemeliharaan dan
listrik/api apabila terjadi kebakaran pemantauan
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi lingkungan fisik
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 3. SPO pemeliharaan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem dan pemantauan
lain instalasi listrik, air,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil ventilasi, gas dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sistem lain,
perbaikan yang telah dilakukan 4. Dokumen
- Terdapat kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
pengendalian dan pembuangan limbah dan pemantauan serta
bahan berbahaya tindak lanjut hasil
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk 5. SOP penangulangan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kebakaran,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan 6. SOP proteksi terhadap
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus kebakaran
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada 7. Kerangka acuan
di Puskesmas pelatihan kebakaran
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola 8. SK dan SPO
pemantauan dan
perbaikan sarana dan
peralatan
9. Daftar inventaris
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang peralatan di fasyankes
sejenisnya secara teratur 10. SK penanggung jawab
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan pengelolaan peralatan
identifikasi masalah keamanan lingkungan dan kalibrasi
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap 11. SOP Pengelolaan
identifikasi masalah limbah
12. SOP Pemeliharaan
alat
13. Dokumen pencatatan
dan pelaporan
identifikasi masalah
keamanan lingkungan
14. RTL terhadap
masalah yang telah
diidentifikasi.
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan dan dengan persyaratan kompetensi dan perhitungan
pendidikan berkelanjutan tenaga kualifikasi kebutuhan tenaga
klinis yang baku - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk klinis
- memberikan pelayanan yang sesuai dengan 2. SOP rekrutmen tenaga
kewenangan klinis
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup 3. Sertifikat dan lisensi
sertifikasi dan lisensi tenaga klinis yang
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi bertugas
tenaga klinis agar sesuai persyaratan 4. SK tentang kualifikasi
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan tenaga dan penetapan
klinis mempunyai uraian kewenangan
5. Kerangka acuan
peningkat
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
tugas dan wewenang kompetensi, pemetaan
- Terdapat tim recruitment SDM kompetensi,rencana
- Terdapat mekanisme membangun tim untuk peningkatan
membangun komitmen kompetensi, bukti
pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
evaluasi mutu layanan klinis dan merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
keselamatan menjadi layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
tanggungjawab tenaga yang keselamatan pasien evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
STANDAR PENGUKURAN:
80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial 5. sumber daya yang
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris tersedia dan standar
Cedera (KNC) pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur 6. Dokumen hasil
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pengumpulan data,
dalam pelayanan klinis bukti analisis dan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelaporan berkala
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan indikator mutu klinis
ditindaklanjuti 7. Laporan KTD, KPC,
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku KNC
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 8. SK tentang
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan penanganan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan KTD,KPC,KNC dan
yang berkelanjutan resiko pelayanan klinis
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu 9. Dokumen tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien yang hasil laporan KTD,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis KPC, KNC
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 10. Jadwal pertemuan rutin
indikator keselamatan pasien dalam rangka
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan peningkatan mutu
evaluasi layanan klinis
TOTAL NILAI BAB III (III.A + NILAI
III.B + III.C)= ........ MAX: 180
REKOMENDASI BAB III:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORM CEK ULANG ADMINISTRASI MANAJEMEN, UKM DAN UKP
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen
tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat
penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target, Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran
lintas sektor dan langkah koreksi
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
II. CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan.
1. Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek dokumen alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada
4. SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis
satu pelayanan Kesling oleh jumlah/jenis pelayanan Tidak ada SOP
pelayanan yang diberikan
verifikator yang diberikan
80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi.
berfungsi sebagian berfungsi
Cek Kartu inventaris barang
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
6. Proses:
a) Rencana Kegiatan.
b) Cek Rencana tahunan kegiatan Ada, bukti dokumen Tidak ada
gizi
c) Evaluasi program berkala
Ada dokumen tiap bulan, Ada dokumen, tidak
Cek Laporan hasil evaluasi
ditindak-lanjuti ditindak-lanjuti
berkala
d) Pencatatan & pelaporan
Ada Tidak ada
Cek Form RR Gizi
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KB
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA &
Ada tetapi tidak
KB, Reproduksi. Cek Dokumen Ada dan dilaksanakan Tidak ada
dilaksanakan
alur pelayanan Poli KIA & KB
b) SOP Poli KIA KB dan
Reproduksi Cek Dokumen SOP
Tersedia 5 SOP KIA-KB Hanya ada <4 SOP KIA-
Poli KIA-KB, Simulasi salah Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
KB
satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia 5 SOP Kesehatan
Hanya ada <4 SOP
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Kesehatan Reproduksi
Reproduksi
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB.
Dilaksanakan, bukti dokumen
Cek Dokumen RUK dan RPK, Dilaksanakan, bukti
lengkap Tidak ada
POA Bulanan, Notulen Minlok, dokumentidak lengkap
Jadwal Minlok
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
Dilaksanakan, bukti dokumen Dilaksanakan, bukti
- Cek Data sasaran, Tidak ada
lengkap dokumentidak lengkap
Kantung risti, Peta wilayah
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
Cek Buku register, Laporan
bulanan, Kohort Ibu, Ada, bukti dokumentidak
Ada , bukti dokumen lengkap Tidak ada
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, lengkap
Buku Rujukan, kantong
persalinan
Dilaksanakan, Bukti ,
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
berkala. Cek Notulen Lokmin dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
10 15 5-9 <5
Cek Dokumen buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Menular
Tersedia SOP alur pelayanan.
1. Cek Dokumen alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
pengendalian penyakit menular
Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah & jenis
Ada, jumlah dan jenis SOP
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah SOP tidak sesuai
2. sesuai dengan pelayanan Tidak ada SOP
satu SOPpelayanan pengendalian dengan pelayanan
yang diberikan
penyakit menular oleh Verifikator yang diberikan
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
3. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
Peralatan
4. Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
5. Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu 1 bulan terakhir tidak
Cek Grafik Suhu Cold Chain standar sesuai suhu standar
III. CEK ULANG LAYANAN KLINIS
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia bagan alur pelayanan
1 Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
2. - Minimal 10 Dokumen SOP, Tidak ada
sebagai SOP PPK
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
3. - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah Ada dan dilaksanakan Tidak ada
satu SOP asuhan keperawatan
Rujukan Balik
4. Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
Cek Buku register kasus rujuk balik
Tersedia Buku PPK Ada
5 Tidak ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Tidak ada
sebagai SOP PPK
Jam buka Ruang UGD
2. 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3. Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
c) Pengelolaan Limbah
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, mempunyai STR dan 1, mempunyai STR dan
Ada, tidak memiliki
a) Dokter SIP serta sertifikat SIP serta sertifikat GELS/
sertifikat GELS/ ATLS
GELS/ATLS ATLS
>3, mempunyai sertifikat 2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai
b) Perawat
PPGD dan SIP PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP
5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , Ada Emergency Kit , tidak
Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang lengkap lengkap
6. Obat-obatan:
Obat emergensi
- Cek LPLPO
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7. Proses:
a) Rekam medis
Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga
Ada, lengkap Tidak ada
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap
- Cek Notulen Lokin Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
bulan
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
2) Ruangan:
a). Kamar obat
Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Tidak ada
DO persyaratan di DO
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai dengan
Tidak ada ruang khusus
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar standar
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pengelolaan Limbah Ada, tidak memenuhi
Ada, memenuhi standar Tidak Ada
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto standar
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
Tersedia tenaga analis Tidak tersedia tenaga
3) Tenaga
kesehatan analis kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Tidak Lengkap dan atau Tidak lengkapdan atau
Lengkap,<2 Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang >4 Jenis rusak >6 Jenis rusak
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada
rekam medis Tidak ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Puskesmas dipantau Puskesmas dipantau Puskesmas tidak
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, secara rutin secara tidak rutin dipantau
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
perlu disterilkan sesuai SOP
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak Tidak ada
rutin dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
Terdapat prosedur penggunaan alat Ada,
4) Tidak ada
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat dilaksanakan
Terdapat kartu inventaris barang di setiap Ada, di semua Ada, di sebagian
5) Tidak ada
ruangan ruangan ruangan
REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)
Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 330
III, UKP ... 540
IV. KINERJA PUSKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Cakupan K1
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes
(Pn) >90% 75-90% <75%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3)
>90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1)
>89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap)
>86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90
tablet selama kehamilan 80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil 80% 65-80% <65%
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan 80% 30-79% target <30% target
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80% 50-80% <50%
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam
setahun
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
No Indikator
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
No Indikator Nilai
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain
<5 % 5 5,5% >5,5%
per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak
V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN,
UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
Tidak melaksanakan
dokumentasi dokumentasi
1. Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
Jiwa dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif
4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
Tidak Melaksanakan
dokumentasi dokumentasi
5. Kesehatan Indera
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga
8. Dll.
9. ...
UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas
penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang analisis kebutuhan, analisis kebutuhan, Tidak ada inovasi
sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan
dokumentasi dan dokumentasi
JENIS INOVASI
1.
2.
3.
4.
5.
PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10: SKOR 5: SKOR 0:
Jenis Penghargaan Penghargaan Penghargaan Tidak ada
Internasional/Nasional Tingkat Provinsi penghargaan
1.
2.
3.