Aleitament

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Bsica
SADE DA CRIANA
Aleitamento Materno e Alimentao Complementar
2 edio
Cadernos de Ateno Bsica, no 23
Braslia DF
2016
2009 Ministrio da Sade.
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Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Sade da criana : aleitamento materno e alimentao complementar / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de
Ateno Bsica. 2. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
184 p. : il. (Cadernos de Ateno Bsica ; n. 23)
ISBN 978-85-334-2290-2
1. Sade integral da criana. 2. Nutrio infantil. 3. Aleitamento materno. 4. Alimentao saudvel. I. Ttulo.
CDU 613.95
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0089
Ttulo para indexao:

Child health: breastfeeding and complementary feeding
Apresentao.............................................................................................................................. 7
1 Aleitamento Materno............................................................................................................ 11
2 Tipos de Aleitamento Materno............................................................................................. 13
3 Durao da amamentao.................................................................................................... 15
4 Importncia do aleitamento materno................................................................................. 17

4.1 Evita mortes infantis................................................................................................................................17
4.2 Evita diarreia............................................................................................................................................19
4.3 Evita infeco respiratria......................................................................................................................19
4.4 Diminui o risco de alergias......................................................................................................................19
4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes...................................................................20
4.6 Reduz a chance de obesidade.................................................................................................................20
4.7 Melhor nutrio.......................................................................................................................................21
4.8 Efeito positivo na inteligncia................................................................................................................21
4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal.........................................................................................22
4.10 Proteo contra cncer de mama.........................................................................................................22
4.11 Evita nova gravidez...............................................................................................................................22
4.12 Outras possveis vantagens para as mulheres......................................................................................22
4.13 Menores custos financeiros...................................................................................................................23
4.14 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho..................................................................................23
4.15 Melhor qualidade de vida.....................................................................................................................23
5 Produo do Leite Materno.................................................................................................. 25
6 Caractersticas e funes do leite materno......................................................................... 29
7 Tcnica de amamentao...................................................................................................... 33
8 Aconselhamento em amamentao nos diferentes momentos........................................ 39

8.1 Pr-natal...................................................................................................................................................41
8.2 Incio da amamentao...........................................................................................................................42
8.2.1 Comportamento normal do beb.................................................................................................42
8.2.2 Nmero de mamadas por dia.......................................................................................................44

8.2.3 Durao das mamadas ..................................................................................................................45
8.2.4 Uso de mamadeira.........................................................................................................................45
8.2.5 Uso de chupeta..............................................................................................................................45
8.2.6 Aspecto do leite.............................................................................................................................46

8.3 Manuteno da amamentao...............................................................................................................46
8.3.1 Alimentao da nutriz...................................................................................................................46
8.3.2 Retorno da me ao trabalho.........................................................................................................47
9 Preveno e manejo dos principais problemas relacionados amamentao................ 53

9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca................................................................................................53
9.2 Demora na descida do leite................................................................................................................54
9.3 Mamilos planos ou invertidos.................................................................................................................54
9.4 Ingurgitamento mamrio.......................................................................................................................55
9.5 Dor nos mamilos/ mamilos machucados................................................................................................56
9.6 Candidose (candidase, monilase)..........................................................................................................59
9.7 Fenmeno de Raynaud...........................................................................................................................60
9.8 Bloqueio de ductos lactferos.................................................................................................................60
9.9 Mastite.....................................................................................................................................................61
9.10 Abscesso mamrio.................................................................................................................................63
9.11 Galactocele.............................................................................................................................................64
9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite......................................................................................................65
9.13 Pouco leite.............................................................................................................................................65
10 Como manejar o aleitamento materno em situaes especiais...................................... 69

10.1 Nova gravidez........................................................................................................................................69
10.2 Gemelaridade........................................................................................................................................70
10.3 Crianas com malformaes orofaciais................................................................................................73
10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos..................................................................................74
10.5 Refluxo gastroesofgico........................................................................................................................74
10.6 Me com necessidades especiais...........................................................................................................75
11 Situaes em que h restries ao aleitamento materno................................................ 77
12 Apoio dos servios de sade amamentao................................................................... 81
13 A importncia da famlia e da comunidade no processo da amamentao................... 85

13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento materno no Brasil?..........................................88
14 Ajuda dupla me/beb no processo do desmame......................................................... 91
15 Importncia da alimentao complementar..................................................................... 95

16 Problemas nutricionais mais prevalentes na infncia...................................................... 99
17 Formao dos hbitos alimentares.................................................................................. 103
18 Alimentao complementar saudvel............................................................................. 107

18.1 Idade de introduo e frequncia......................................................................................................107
18.2 Consistncia e composio .................................................................................................................109
18.3 Cuidados de higiene............................................................................................................................111
18.4 Conservao dos alimentos.................................................................................................................114
18.5 Alimentos no recomendados............................................................................................................115
19 Alimentao para crianas no amamentadas............................................................... 119

19.1 Leite de vaca........................................................................................................................................120
19.1.1 Alimentao de crianas em uso de leite de vaca...................................................................121
19.1.2 Diluio do leite de vaca integral para crianas menores de quatro meses..........................122
19.2 Frmulas infantis ................................................................................................................................124
19.2.1 Alimentao de crianas em uso de frmula infantil..............................................................125

19.3 Cuidados de higiene no preparo das refeies lcteas.....................................................................126
19.4 Alergias e intolerncias alimentares..................................................................................................127
19.4.1 Diagnstico................................................................................................................................128
19.4.2 Preveno e tratamento para Alergias e Intolerncias Alimentar.........................................129
20 Higiene e sade bucal........................................................................................................ 133
21 Aes do servio de sade que podem fortalecer a nutrio das crianas .................. 137
21.1 Avaliao do estado nutricional e consumo alimentar.....................................................................137
21.2 Aes complementares para a preveno e controle das carncias nutricionais na infncia........138
21.2.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)..........................................................138
21.2.2 Estratgia de fortificao da alimentao infantil com micronutrientes em p - NutriSUS... 141
21.2.3 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A...........................................................142
22 Orientaes importantes de acordo com a idade da criana......................................... 145
23 Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores
de dois anos............................................................................................................................ 149
Referncias.............................................................................................................................. 153
Anexo Receitas Regionais para crianas de 6 a 24 meses ................................................ 165

Apresentao
A infncia um perodo em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas.

Os distrbios que incidem nessa poca so responsveis por graves consequncias para indivduos
e comunidades.
O aleitamento materno a mais sbia estratgia natural de vnculo, afeto, proteo e

nutrio para a criana e constitui a mais sensvel, econmica e eficaz interveno para reduo da
morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoo da sade integral
da dupla me/beb e regozijo de toda a sociedade. Se a manuteno do aleitamento materno
vital, a introduo de alimentos seguros, acessveis e culturalmente aceitos na dieta da criana,
em poca oportuna e de forma adequada, de notria importncia para o desenvolvimento
sustentvel e equitativo de uma nao, para a promoo da alimentao saudvel em consonncia
com os direitos humanos fundamentais e para a preveno de distrbios nutricionais de grande
impacto em Sade Pblica. Porm, a implementao das aes de proteo e promoo do
aleitamento materno e da adequada alimentao complementar depende de esforos coletivos
intersetoriais e constitui enorme desafio para o sistema de sade, numa perspectiva de abordagem
integral e humanizada.
Assim, no mbito da Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia vem se consolidando

como um dos eixos estruturantes do Sistema nico de Sade (SUS), por meio de um movimento
de expressiva expanso de cobertura populacional, aprimorando em muito o acesso da populao
s aes de sade. Para isso, temos polticas e programas que norteiam as aes na sade, como
a Poltica Nacional de Promoo da Sade (PNPS) 2006; a Poltica Nacional de Ateno Bsica
(PNAB) 2011; a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN) 2012; a Poltica Nacional
de Promoo, Proteo e Apoio ao Aleitamento Materno; e a Rede Cegonha 2011.
Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministrio da Sade vem desenvolvendo no
sentido de sensibilizar e dar subsdio aos profissionais da Ateno Bsica para a promoo,
proteo e apoio prtica do aleitamento materno e prtica da alimentao complementar
7
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno Sade | Departamento de Ateno Bsica
saudvel. Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao

complementar num contexto de redes de ateno a partir da Ateno Bsica. Dessa forma, visa a
potencializar aes de promoo da alimentao saudvel e de apoio ao aleitamento materno,
numa linha de cuidado integral Sade da Criana.
Ministrio da Sade
8
Aleitamento Materno
1
Amamentar muito mais do que nutrir a criana. um processo que envolve interao
profunda entre me e filho, com repercusses no estado nutricional da criana, em sua habilidade
de se defender de infeces, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, e
em sua sade no longo prazo, alm de ter implicaes na sade fsica e psquica da me.
Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamentao sobre

outras formas de alimentar a criana pequena, e apesar dos esforos de diversos organismos
nacionais e internacionais, as prevalncias de aleitamento materno no Brasil, em especial as de
amamentao exclusiva, esto bastante aqum das recomendadas, e o profissional de sade tem
papel fundamental na reverso desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado, pois,
por mais competente que ele seja nos aspectos tcnicos relacionados lactao, o seu trabalho
de promoo e apoio ao aleitamento materno no ser bem sucedido se ele no tiver um olhar
atento, abrangente, sempre levando em considerao os aspectos emocionais, a cultura familiar, a
rede social de apoio mulher, entre outros. Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher
como protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a.
Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o aleitamento materno no

contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreenso, cuidar tanto da dupla me/beb
como de sua famlia. necessrio que busque formas de interagir com a populao para inform-
la sobre a importncia de adotar prticas saudveis de aleitamento materno. O profissional
precisa estar preparado para prestar assistncia eficaz, solidria, integral e contextualizada, que
respeite o saber e a histria de vida de cada mulher, e que a ajude a superar medos, dificuldades
e inseguranas (CASTRO; ARAJO, 2006).
Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleitamento

materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser
devido s discrepncias entre percepes do que apoio na amamentao. As mes que esto
amamentando querem suporte ativo (inclusive emocional), bem como informaes precisas, para
se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pelos profissionais costuma ser mais passivo e
reativo. Se o profissional de sade realmente quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa
entender que tipo de apoio, informao e interao as mes desejam, precisam ou esperam dele. 11
Tipos de Aleitamento
Materno
2
muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno adotadas

pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e reconhecidas no mundo inteiro (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2007). Assim, o aleitamento materno costuma ser classificado em:
Aleitamento materno exclusivo quando a criana recebe somente leite materno, direto
da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos,
com exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos
minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno,

gua ou bebidas base de gua (gua adocicada, chs, infuses), sucos de frutas e fluidos
rituais1.
Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou

ordenhado), independentemente de receber ou no outros alimentos.
Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm do leite materno,

qualquer alimento slido ou semisslido com a finalidade de complement-lo, e no de
substitu-lo.
Aleitamento materno misto ou parcial quando a criana recebe leite materno e outros
tipos de leite.
1
Embora a OMS no reconhea os fluidos rituais (poes, lquidos ou misturas utilizadas em ritos msticos ou religiosos) como exceo possvel
inserida na definio de aleitamento materno exclusivo, o Ministrio da Sade, considerando a possibilidade do uso de fluidos rituais com finali-
dade de cura dentro de um contexto intercultural e valorizando as diversas prticas integrativas e complementares, apoia a incluso de fluidos ri-
tuais na definio de aleitamento materno exclusivo, desde que utilizados em volumes reduzidos, de forma a no concorrer com o leite materno. 13
Durao da amamentao
3
Vrios estudos sugerem que a durao da amamentao na espcie humana seja, em mdia,
de dois a trs anos, idade em que costuma ocorrer o desmame naturalmente (KENNEDY, 2005).
A OMS, endossada pelo Ministrio da Sade do Brasil, recomenda aleitamento materno por
dois anos ou mais, sendo exclusivo nos primeiros seis meses. No h vantagens em se iniciar os
alimentos complementares antes dos seis meses, podendo, inclusive, haver prejuzos sade da
criana, pois a introduo precoce de outros alimentos est associada a:
Maior nmero de episdios de diarria;
Maior nmero de hospitalizaes por doena respiratria;
Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao

leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos so muito diludos;
Menor absoro de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;
Menor eficcia da amamentao como mtodo anticoncepcional;
Menor durao do aleitamento materno.
No segundo ano de vida, o leite materno continua sendo importante fonte de nutrientes.
Estima-se que dois copos (500 mL) de leite materno no segundo ano de vida fornecem 95%
das necessidades de vitamina C, 45% das de vitamina A, 38% das de protena e 31% do total
de energia. Alm disso, o leite materno continua protegendo contra doenas infecciosas. Uma
anlise de estudos realizados em trs continentes concluiu que quando as crianas no eram
amamentadas no segundo ano de vida elas tinham uma chance quase duas vezes maior de
morrer por doena infecciosa quando comparadas com crianas amamentadas (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000).
15
Importncia do
aleitamento materno 4
J est devidamente comprovada, por estudos cientficos, a superioridade do leite materno

sobre os leites de outras espcies. So vrios os argumentos em favor do aleitamento materno.
4.1 Evita mortes infantis
Graas aos inmeros fatores existentes no leite materno que protegem contra infeces,
ocorrem menos mortes entre as crianas amamentadas. Estima-se que o aleitamento materno
poderia evitar 13% das mortes em crianas menores de 5 anos em todo o mundo, por causas
prevenveis (JONES, 2003). Segundo estudo de avaliao de risco, no mundo em desenvolvimento
poderiam ser salvas 1,47 milhes de vidas por ano se a recomendao de aleitamento materno
exclusivo por seis meses e complementado por dois anos ou mais fosse cumprida. Atribui-se ao
aleitamento subtimo, conforme classificao da OMS (Tabela 1), 55% das mortes por doena
diarreica e 53% das causadas por infeco do trato respiratrio inferior em crianas dos 0 aos
6 meses, 20% e 18% dos 7 aos 12 meses, respectivamente, e 20% de todas as causas de morte
no segundo ano de vida (LAUER, 2006). Nenhuma outra estratgia isolada alcana o impacto
que a amamentao tem na reduo das mortes de crianas menores de 5 anos. No Brasil, em
14 municpios da Grande So Paulo, a estimativa mdia de impacto da amamentao sobre o
Coeficiente de Mortalidade Infantil foi de 9,3%, com variaes entre os municpios de 3,6% a
13% (ESCUDER; VENNCIO; PEREIRA, 2003).
A proteo do leite materno contra mortes infantis maior quanto menor a criana. Assim,
a mortalidade por doenas infecciosas seis vezes maior em crianas menores de 2 meses no
amamentadas, diminuindo medida que a criana cresce, porm ainda o dobro no segundo
ano de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). importante ressaltar que, enquanto a
proteo contra mortes por diarria diminui com a idade, a proteo contra mortes por infeces
17
respiratrias se mantm constante nos primeiros dois anos de vida. Em Pelotas (RS), as crianas
menores de 2 meses que no recebiam leite materno tiveram uma chance quase 25 vezes maior
de morrer por diarreia e 3,3 vezes maior de morrer por doena respiratria, quando comparadas
com as crianas em aleitamento materno que no recebiam outro tipo de leite. Esses riscos foram
menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianas entre 2 e 12
meses (VICTORIA, 1987).
A amamentao previne mais mortes entre as crianas de menor nvel socioeconmico.

Enquanto para os bebs de mes com maior escolaridade o risco de morrerem no primeiro
ano de vida era 3,5 vezes maior em crianas no amamentadas, quando comparadas com
as amamentadas, para as crianas de mes com menor escolaridade, esse risco era 7,6 vezes
maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos pases mais desenvolvidos o
aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados Unidos, por exemplo, calcula-se que
o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano, 720 mortes de crianas menores de um ano
(CHEN; ROGAN, 2004).
Estudos demonstram que a amamentao na primeira hora de vida pode ser um fator de
proteo contra mortes neonatais (MULLANY, 2007; EDMOND, 2006; BOCCOLINI, 2013).
Tabela 1 Interpretao dos indicadores de AM segundo parmetros da OMS (2008)
Indicadores Classificao da OMS
Aleitamento materno na 1 hora de vida

Ruim 0-29%
Razovel 30-49%
Bom 50-89%
Muito bom 90-100%
AME em menores de 6 meses
Ruim 0-11%
Razovel 12-49%
Bom 50-89%
Muito bom 90-100%
Durao mediana do AM
Ruim 0-17 meses
Razovel 18-20 meses
Bom 21-22 meses
Muito bom 23-24 meses
Fonte: LAUER (2006).
18
Sade da Criana Aleitamento Materno e Alimentao Complementar
4.2 Evita diarreia
H fortes evidncias de que o leite materno protege contra diarreia, principalmente em

crianas mais pobres. importante destacar que essa proteo pode diminuir quando o
aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer criana amamentada gua ou chs, prtica
considerada inofensiva at pouco tempo atrs, pode dobrar o risco de diarreia nos primeiros seis
meses (BROWN, 1989; POPKIN, 1990).
Alm de evitar a diarreia, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade dessa

doena. Crianas no amamentadas tm um risco trs vezes maior de desidratarem e de morrerem
por diarreia quando comparadas com as amamentadas (VICTORIA, 1992).
Um estudo utilizando dados da pesquisa nacional sobre prevalncia em aleitamento materno

no Brasil observou correlao entre aumento das prevalncias de amamentao exclusiva entre
1999 e 2008 e diminuio das taxas de internao hospitalar por diarreia no mesmo perodo
(BOCCOLINI, 2012).
4.3 Evita infeco respiratria
A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em vrios

estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a
diarreia, a proteo maior quando a amamentao exclusiva nos primeiros seis meses. Alm
disso, a amamentao diminui a gravidade dos episdios de infeco respiratria. Em Pelotas
(RS), a chance de uma criana no amamentada internar por pneumonia nos primeiros trs meses
foi 61 vezes maior do que em crianas amamentadas exclusivamente (CESAR, 1999). J o risco de
hospitalizao por bronquiolite foi sete vezes maior em crianas amamentadas por menos de um
ms (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR, 2003).
O aleitamento materno tambm previne otites. Estima-se reduo de 50% de episdios

de otite mdia aguda em crianas amamentadas exclusivamente por 3 ou 6 meses quando
comparadas com crianas alimentadas unicamente com leite de outra espcie (IP et al., 2009).
4.4 Diminui o risco de alergias
Estudos mostram que a amamentao exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de
alergia protena do leite de vaca, de dermatite atpica e de outros tipos de alergias, incluindo
asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK, 2003).
19
A exposio a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar
o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso importante evitar o uso desnecessrio de formulas
infantis.
4.5 Diminui o risco de hipertenso, colesterol alto e diabetes
H evidncias sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefcios em longo prazo.

A OMS publicou importante reviso sobre evidncias desse efeito (HORTA, 2007). Essa reviso
concluiu que os indivduos amamentados apresentaram presses sistlica e diastlica mais baixas
(-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), nveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e
risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2.
No s o indivduo que amamentado adquire proteo contra diabetes, mas tambm a

mulher que amamenta. Foi descrita uma reduo de 15% na incidncia de diabetes tipo 2 para
cada ano de lactao (STUEBE, 2005). Atribui-se essa proteo a uma melhor homeostase da
glicose em mulheres que amamentam.
A exposio precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) considerada um importante
determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em
50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianas at trs meses
no recebessem leite de vaca (GERSTEIN, 1994).
4.6 Reduz a chance de obesidade
A maioria dos estudos que avaliaram a relao entre obesidade em crianas maiores de 3
anos e tipo de alimentao no incio da vida constatou menor frequncia de sobrepeso/obesidade
em crianas que haviam sido amamentadas. Na reviso da OMS sobre evidncias do efeito do
aleitamento materno em longo prazo, os indivduos amamentados tiveram uma chance 22%
menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY, 2003). possvel tambm que haja uma
relao dose/resposta com a durao do aleitamento materno, ou seja, quanto maior o tempo
em que o indivduo foi amamentado, menor ser a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/
obesidade. Entre os possveis mecanismos implicados a essa proteo, encontram-se um melhor
desenvolvimento da auto-regelao de ingesto de alimentos das crianas amamentadas e a
composio nica do leite materno participando no processo de programao metablica,
alterando, por exemplo, o nmero e/ou tamanho das clulas gordurosas ou induzindo o fenmeno
de diferenciao metablica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metablica durante
o sono de crianas amamentadas, podendo esse fato estar associado com a programao
metablica e o desenvolvimento de obesidade (HAISMA, 2005).
20
4.7 Melhor nutrio
Por ser da mesma espcie, o leite materno contm todos os nutrientes essenciais para o
crescimento e o desenvolvimento timos da criana pequena, alm de ser mais bem digerido,
quando comparado com leites de outras espcies. O leite materno capaz de suprir sozinho as
necessidades nutricionais da criana nos primeiros seis meses, e continua sendo uma importante
fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de protenas, gorduras e vitaminas.
Figura 1 Ilustrao da etnia Guarani/Kaiow, localizada no Mato Grosso do Sul
Fonte: BRASIL (2009b).
4.8 Efeito positivo na inteligncia
H evidncias de que o aleitamento materno contribui para um melhor desenvolvimento

cognitivo (HORTA, 2007). A maioria dos estudos conclui que as crianas amamentadas apresentam
vantagem nesse aspecto quando comparadas com as no amamentadas, principalmente as com
baixo peso de nascimento. Essa vantagem foi observada em diferentes idades, (ANDERSON;
JOHNSTONE; REMLEY, 1999) inclusive em adultos (MORTENSEN, 2002). Os mecanismos envolvidos
na possvel associao entre aleitamento materno e melhor desenvolvimento cognitivo ainda no
so totalmente conhecidos. Alguns defendem a presena de substncias no leite materno que 21
otimizam o desenvolvimento cerebral; outros acreditam que fatores comportamentais ligados ao

ato de amamentar e escolha do modo como alimentar a criana so os responsveis.
4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal
O exerccio que a criana faz para retirar o leite da mama muito importante para o
desenvolvimento adequado de sua cavidade oral, propiciando uma melhor conformao do
palato duro, o que fundamental para o alinhamento correto dos dentes e uma boa ocluso
dentria.
Quando o palato empurrado para cima, o que ocorre com o uso de chupetas e mamadeiras,
o assoalho da cavidade nasal se eleva, com diminuio do tamanho do espao reservado para a
passagem do ar, prejudicando a respirao nasal.
Assim, o desmame precoce pode levar ruptura do desenvolvimento motor-oral adequado,

podendo prejudicar as funes de mastigao, deglutio, respirao e articulao dos sons da
fala, ocasionar m-ocluso dentria, respirao bucal e alterao motora- oral.
4.10 Proteo contra cncer de mama
J est bem estabelecida a associao entre aleitamento materno e reduo na prevalncia

de cncer de mama. Estima-se que o risco de contrair a doena diminua 4,3% a cada 12 meses de
durao de amamentao (COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS IN BREAST CANCER,
2002). Essa proteo independe de idade, etnia, paridade e presena ou no de menopausa.
4.11 Evita nova gravidez
A amamentao um excelente mtodo anticoncepcional nos primeiros seis meses aps o

parto (98% de eficcia), desde que a me esteja amamentando exclusiva ou predominantemente
e ainda no tenha menstruado (GRAY, 1990). Estudos comprovam que a ovulao nos primeiros
seis meses aps o parto est relacionada com o nmero de mamadas; assim, as mulheres que
ovulam antes do sexto ms aps o parto em geral amamentam menos vezes por dia que as demais.
4.12 Outras possveis vantagens para as mulheres
Alm da proteo contra cncer de mama e diabete tipo 2, tem sido atribudo ao aleitamento
22 materno proteo contra as seguintes doenas na mulher que amamenta: cncer de ovrio, cncer
de tero; hipercolesterolemia, hipertenso e doena coronariana; obesidade; doena metablica;

osteoporose e fratura de quadril; artrite reumatoide; depresso ps-parto; e diminuio do
risco de recada de esclerose mltipla ps-parto (IP et al., 2009; ROSENBLATT; THOMAS, 1995;
SCHWARTZ, 2009; KULIE, 2011; GUNDERSON et al., 2010; DURSEN et al., 2006; PIKWER et al.,
2009; HENDERSON et al., 2004; LANGER-GOULD et al., 2009).
4.13 Menores custos financeiros
No amamentar pode significar sacrifcios para uma famlia com pouca renda. Dependendo do
tipo de frmula infantil consumida pela criana, o gasto pode representar uma parte considervel
dos rendimentos da famlia. A esse gasto devem-se acrescentar custos com mamadeiras, bicos e
gs de cozinha, alm de eventuais gastos decorrentes de doenas, que so mais comuns em
crianas no amamentadas.
4.14 Promoo do vnculo afetivo entre me e filho
Acredita-se que a amamentao traga benefcios psicolgicos para a criana e para a

me. Uma amamentao prazerosa, os olhos nos olhos e o contato contnuo entre me e filho
certamente fortalecem os laos afetivos entre eles, oportunizando intimidade, troca de afeto
e sentimentos de segurana e de proteo na criana e de autoconfiana e de realizao na
mulher. Amamentao uma forma muito especial de comunicao entre a me e o beb e uma
oportunidade de a criana aprender muito cedo a se comunicar com afeto e confiana.
4.15 Melhor qualidade de vida
O aleitamento materno pode melhorar a qualidade de vida das famlias, uma vez que as crianas
amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento mdico, hospitalizaes e
medicamentos, o que pode implicar menos faltas ao trabalho dos pais, bem como menos gastos
e situaes estressantes. Alm disso, quando a amamentao bem sucedida, mes e crianas
podem estar mais felizes, com repercusso nas relaes familiares e, consequentemente, na
qualidade de vida dessas famlias.
23
Produo do Leite
Materno 5
As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamrios, que so glndulas
tbulo-alveolares constitudas, cada uma, por 20 a 40 lbulos. Esses, por sua vez, so formados por
10 a 100 alvolos. Envolvendo os alvolos, esto as clulas mioepiteliais e, entre os lobos mamrios,
h tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguneos, tecido nervoso e tecido linftico.
O leite produzido armazenado nos alvolos e nos ductos. Os ductos mamrios no se

dilatam para formar os seis lactferos, como se acreditava at pouco tempo atrs. O que ocorre
que durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeo do leite est ativo, os ductos sob a arola
se enchem de leite e se dilatam (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
A mama, na gravidez, preparada para a amamentao (lactognese fase I) sob a ao de

diferentes hormnios. Os mais importantes so o estrognio, responsvel pela ramificao dos
ductos lactferos, e o progestognio, pela formao dos lbulos. Outros hormnios tambm esto
envolvidos na acelerao do crescimento mamrio, tais como lactognio placentrio, prolactina e
gonadotrofina corinica. Na primeira metade da gestao, h crescimento e proliferao dos ductos
e formao dos lbulos. Na segunda metade, a atividade secretora se acelera e os cinos e alvolos
ficam distendidos com o acmulo do colostro. A secreo lctea inicia aps 16 semanas de gravidez.
Com o nascimento da criana e a expulso da placenta, h uma queda acentuada nos nveis
sanguneos maternos de progestognio, com consequente liberao de prolactina pela hipfise
anterior, iniciando a lactognese fase II e a secreo do leite. H tambm a liberao de ocitocina
durante a suco, hormnio produzido pela hipfise posterior, que tem a capacidade de contrair
as clulas mioepiteliais que envolvem os alvolos, expulsando o leite neles contido.
A produo do leite logo aps o nascimento da criana controlada principalmente por

hormnios e a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia ps-parto,
ocorre mesmo se a criana no sugar o seio. Aps a descida do leite, inicia-se a fase III da
lactognese, tambm denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantm por toda a lactao,
depende principalmente da suco do beb e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer
motivo, o esvaziamento das mamas prejudicado, pode haver diminuio na produo do 25
leite, por inibio mecnica e qumica. O leite contm os chamados peptdeos supressores da
lactao, que so substncias que inibem a produo do leite. A sua remoo contnua com o
esvaziamento da mama garante a reposio total do leite removido. Outro mecanismo local que
regula a produo do leite, ainda no totalmente conhecido, envolve os receptores de prolactina
na membrana basal do alvolo. medida que o leite se acumula nos alvolos, a forma das clulas
alveolares fica distorcida e a prolactina no consegue se ligar aos seus receptores, criando assim
um efeito inibidor da sntese de leite (VAN VELDHUIZEN-STAAS, 2007).
Grande parte do leite de uma mamada produzida enquanto a criana mama, sob estmulo da
prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estmulo provocado pela suco da criana,
tambm disponibilizada em resposta a estmulos condicionados, tais como viso, cheiro e choro
da criana, e a fatores de ordem emocional, como motivao, autoconfiana e tranqilidade.
Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurana e a falta de
autoconfiana podem inibir a liberao da ocitocina, prejudicando a sada do leite da mama.Nos
primeiros dias aps o parto, a secreo de leite pequena, e vai aumentando gradativamente:
cerca de 40-50 mL no primeiro dia, 300-400 mL no terceiro dia, 500-800 mL no quinto dia, em
mdia (CASEY, 1986).
Na amamentao, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criana

mama e da frequncia com que mama. Quanto mais volume de leite e mais vezes a criana
mamar, maior ser a produo de leite. Uma nutriz que amamenta exclusivamente produz, em
mdia, 800 mL por dia. Em geral, uma nutriz capaz de produzir mais leite do que a quantidade
necessria para o seu beb.
Figura 2 Local da pega correta do beb

26
Caractersticas e funes
do leite materno 6
Apesar de a alimentao variar enormemente entre as pessoas, o leite materno, surpreen

dentemente, apresenta composio semelhante para todas as mulheres que amamentam do
mundo. Apenas as com desnutrio grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e
quantidade. Nos primeiros dias, o leite materno chamado colostro, que contm mais protenas
e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do stimo ao dcimo
dia ps-parto. O leite de mes de recm-nascidos prematuros diferente do de mes de bebs
a termo. Veja na Tabela 2 as diferenas entre colostro e leite maduro, entre o leite de mes de
prematuros e de bebs a termo e entre o leite materno e o leite de vaca. Esse tem muito mais
protenas que o leite humano e essas protenas so diferentes das do leite materno. A principal
protena do leite materno a lactoalbumina e a do leite de vaca a casena, de difcil digesto
para a espcie humana.
Tabela 2 Composio do colostro e do leite materno maduro de mes de crianas a termo e

pr-termo e do leite de vaca
Leite Maduro
Nutriente Colostro (3-5 dias) Leite de vaca
(26-29 dias)
A termo Pr-termo A termo Pr-termo
Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 69
Lipdios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7
Protenas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3
Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8

29
A concentrao de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite

do final da mamada (chamado leite posterior) mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a
criana, da a importncia de a criana esvaziar bem a mama.
O leite humano possui numerosos fatores imunolgicos que protegem a criana contra
infeces. A IgA secretria o principal anticorpo, atuando contra microrganismos presentes nas
superfcies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano so um reflexo dos antgenos entricos
e respiratrios da me, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais j
teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteo criana contra os germens prevalentes
no meio em que a me vive. A concentrao de IgA no leite materno diminui ao longo do
primeiro ms, permanecendo relativamente constante a partir de ento.
Alm da IgA, o leite materno contm outros fatores de proteo, tais como anticorpos
IgM e IgG, macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bfido. Esse
favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactria no patognica que acidifica as
fezes, dificultando a instalao de bactrias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella
e Escherichia coli.
Alguns dos fatores de proteo do leite materno so total ou parcialmente destrudos pelo
calor, razo pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5o C por
30 minutos) no tem o mesmo valor biolgico que o leite cru.
30
Tcnica de amamentao
7
Apesar de a suco do recm-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite
do peito de forma eficiente. Quando o beb pega a mama adequadamente o que requer uma
abertura ampla da boca, abocanhando no apenas o mamilo, mas tambm parte da arola ,
forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formao do vcuo, indispensvel
para que o mamilo e a arola se mantenham dentro da boca do beb.
A lngua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva
o leite at a faringe posterior e esfago, ativando o reflexo de deglutio. A retirada do leite
(ordenha) feita pela lngua, graas a um movimento peristltico rtmico da ponta da lngua
para trs, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o beb respira pelo
nariz, estabelecendo o padro normal de respirao nasal.
O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trs)
promove o crescimento harmnico da face do beb.
A tcnica de amamentao, ou seja, a maneira como a dupla me/beb se posiciona para

amamentar/mamar e a pega/suco do beb so muito importantes para que o beb consiga
retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e tambm para no machucar os mamilos.
Uma posio inadequada da me e/ou do beb na amamentao dificulta o posicionamento

correto da boca do beb em relao ao mamilo e arola, resultando no que se denomina de
m pega. A m pega dificulta o esvaziamento da mama, podendo levar a uma diminuio
da produo do leite. Muitas vezes, o beb com pega inadequada no ganha o peso esperado
apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre porque, nessa situao, ele capaz de
obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, mais calrico.
33
Figura 3 Pegada adequada ou boa pega
Alm de dificultar a retirada do leite, a m pega machuca os mamilos. Quando o beb tem
uma boa pega, o mamilo fica em uma posio dentro da boca da criana que o protege da frico
e compresso, prevenindo, assim, leses mamilares.
Todo profissional de sade que faz assistncia a mes e bebs deve saber observar criticamente
uma mamada. A seguir so apresentados os diversos itens que os profissionais de sade devem
conferir na observao de uma mamada:
Figura 4 Posio da Me a me escolhe uma posio

As roupas da me e do beb so adequadas, sem restringir movimentos? Recomenda-se

que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possvel, e o beb vestido de
maneira que os braos fiquem livres.
A me est confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, no curvada para

trs nem para a frente? O apoio dos ps acima do nvel do cho aconselhvel (uma
banquetinha pode ser til).
O corpo do beb se encontra bem prximo do da me, todo voltado para ela, barriga com
barriga?
34
O corpo e a cabea do beb esto alinhados (pescoo no torcido)?
O brao inferior do beb est posicionado de maneira que no fique entre o corpo do
beb e o corpo da me?
O corpo do beb est curvado sobre a me, com as ndegas firmemente apoiadas?
O pescoo do beb est levemente estendido?
A me segura a mama de maneira que a arola fique livre? No se recomenda que os

dedos da me sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira podem servir de
obstculo entre a boca do beb e a arola.
A cabea do beb est no mesmo nvel da mama, com o nariz na altura do mamilo?
A me espera o beb abrir bem a boca e abaixar a lngua antes de coloc-lo no peito?
O beb abocanha, alm do mamilo, parte da arola (aproximadamente 2 cm alm do

mamilo)? importante lembrar que o beb retira o leite comprimindo os ductos lactferos
com as gengivas e a lngua.
O queixo do beb toca a mama?
As narinas do beb esto livres?
O beb mantm a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lbios?
Os lbios do beb esto curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lbio
inferior do beb, muitas vezes necessrio pressionar a mama com as mos.
A lngua do beb encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a lngua visvel;
no entanto, na maioria das vezes, necessrio abaixar suavemente o lbio inferior para
visualizar a lngua.
A lngua do beb est curvada para cima nas bordas laterais?
O beb mantm-se fixado mama, sem escorregar ou largar o mamilo?
As mandbulas do beb esto se movimentando?
A deglutio visvel e/ou audvel?
sempre til lembrar a me de que o beb que vai mama e no a mama que vai ao
beb. Para isso, a me pode, com um rpido movimento, levar o beb ao peito quando ambos
estiverem prontos.
A Organizao Mundial da Sade (OMS) destaca quatro pontos-chave que caracterizam o

posicionamento e pega adequados:
35
Pontos-chave do posicionamento adequado
1. Rosto do beb de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;
2. Corpo do beb prximo ao da me;
3. Beb com cabea e tronco alinhados (pescoo no torcido);
4. Beb bem apoiado.
Pontos-chave da pega adequada
1. Mais arola visvel acima da boca do beb;
2. Boca bem aberta;
3. Lbio inferior virado para fora;
4. Queixo tocando a mama.
Figura 5 Me segurando a mama de forma que a arola fique livre, a mo em

formato de c
Os seguintes sinais so indicativos de tcnica inadequada de amamentao:
Bochechas do beb encovadas a cada suco;
Rudos da lngua;
Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
36
Mamilos com estrias vermelhas ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb

solta a mama;
Dor na amamentao.
Quando a mama est muito cheia, a arola pode estar tensa, endurecida, dificultando
pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite
da arola ingurgitada.
37
Aconselhamento em
amamentao nos
diferentes momentos 8
No basta ao profissional de sade ter conhecimentos bsicos e habilidades em aleitamento

materno. Ele precisa ter tambm competncia para se comunicar com eficincia, o que se
consegue mais facilmente usando a tcnica do aconselhamento em amamentao. Aconselhar
no significa dizer mulher o que ela deve fazer; significa ajud-la a tomar decises, aps ouvi-
la, entend-la e dialogar com ela sobre os prs e contras das opes. No aconselhamento,
importante que as mulheres sintam que o profissional se interessa pelo bem-estar delas e de seus
filhos para que elas adquiram confiana e se sintam apoiadas e acolhidas. Em outras palavras,
o aconselhamento, por meio do dilogo, ajuda a mulher a tomar decises, alm de desenvolver
sua confiana no profissional.
Os seguintes recursos so muito utilizados no aconselhamento, no s em amamentao,

mas em diversas circunstncias:
Praticar a comunicao no-verbal (gestos, expresso facial). Por exemplo, sorrir, como
sinal de acolhimento; balanar a cabea afirmativamente, como sinal de interesse; tocar
na mulher ou no beb, quando apropriado, como sinal de empatia;
Remover barreiras como mesa, papis, promovendo maior aproximao entre a mulher e
o profissional de sade;
Usar linguagem simples, acessvel a quem est ouvindo;
Dar espao para a mulher falar. Para isso, necessrio dedicar tempo para ouvir, prestando
ateno no que a me est dizendo e no significado de suas falas. Como sinal de interesse,
podem ser utilizadas expresses como: Ah ? Mmm... Aha! Algumas mulheres tm
dificuldades de se expressar. Nesse caso, algumas tcnicas so teis, tais como fazer
perguntas abertas, dando mais espao para a mulher se expressar. Essas perguntas, em
geral, comeam por: Como? O qu? Quando? Onde? Por qu? Por exemplo, em vez de
perguntar se o beb est sendo amamentado, perguntar como ela est alimentando o
beb. Outra tcnica que pode incentivar as mulheres a falarem mais devolver o que a 39
me diz. Por exemplo, se a me relata que a criana chora muito noite, o profissional
pode fazer a me falar mais sobre isso perguntando: O seu beb faz voc ficar acordada
noite porque chora muito?;
Demonstrar empatia, ou seja, mostrar me que os seus sentimentos so compreendidos,

colocando-a no centro da situao e da ateno do profissional. Por exemplo, quando
a me diz que est muito cansada porque o beb quer mamar com muita frequncia, o
profissional pode comentar que entende porque a me est se sentindo to cansada;
Evitar palavras que soam como julgamentos, como, por exemplo, certo, errado, bem,
mal etc. Por exemplo, em vez de perguntar se o beb mama bem, seria mais apropriado
perguntar como o beb mama;
Aceitar e respeitar os sentimentos e as opinies das mes, sem, no entanto, precisar

concordar ou discordar do que ela pensa. Por exemplo, se uma me afirma que o seu leite
fraco, o profissional pode responder dizendo que entende a sua preocupao. E pode
complementar dizendo que o leite materno pode parecer ralo no comeo da mamada, mas
contm muitos nutrientes;
Reconhecer e elogiar aspectos em que a me e o beb esto indo bem, por exemplo,
quando o beb est ganhando peso ou sugando bem, ou mesmo elogi-la por ter vindo
Unidade Bsica de Sade, se for o caso. Essa atitude aumenta a confiana da me,
encoraja-a a manter prticas saudveis e facilita a sua aceitao a sugestes;
Oferecer poucas informaes em cada aconselhamento, as mais importantes para a

situao do momento;
Fazer sugestes em vez de dar ordens;
Oferecer ajuda prtica como, por exemplo, segurar o beb por alguns minutos e ajud-la
a encontrar uma posio confortvel para amamentar;
Conversar com as mes sobre as suas condies de sade e as do beb, explicando-lhes

todos os procedimentos e condutas.
A nfase dada a determinados tpicos durante um aconselhamento em amamentao pode

variar de acordo com a poca e o momento em que feito. A seguir so abordados alguns
tpicos importantes relacionados amamentao em diferentes momentos e circunstncias.
40
8.1 Pr-natal
Figura 6 Amamentao e gestao
A promoo da amamentao na gestao, comprovadamente, tem impacto positivo nas

prevalncias de aleitamento materno, em especial entre as primparas. O acompanhamento pr-
natal uma excelente oportunidade para motivar as mulheres a amamentarem. importante
que pessoas significativas para a gestante, como companheiro e me, sejam includas no
aconselhamento.
Durante o acompanhamento pr-natal, quer seja em grupo, quer seja no atendimento

individual, importante dialogar com as mulheres, abordando os seguintes aspectos:
Planos da gestante com relao alimentao da criana;
Experincias prvias, mitos, crenas, medos, preocupaes e fantasias relacionados com o

aleitamento materno;
Importncia do aleitamento materno;
Vantagens e desvantagens do uso de leite no humano;
Importncia da amamentao logo aps o parto, do alojamento conjunto e da tcnica

(posicionamento e pega) adequada na preveno de complicaes relacionadas
amamentao;
Possveis dificuldades na amamentao e meios de preveni-las. Muitas mulheres idealizam

a amamentao e se frustram ao se depararem com a realidade;
41
Comportamento normal de um recm-nascido;
Vantagens e desvantagens do uso de chupeta.
O exame das mamas fundamental, pois por meio dele podem-se detectar situaes que
podero exigir uma maior assistncia mulher logo aps o nascimento do beb, como, por
exemplo, a presena de mamilos muito planos ou invertidos e cicatriz de cirurgia de reduo
de mamas.
A preparao das mamas para a amamentao, to difundida no passado, no tem sido

recomendada de rotina. A gravidez se encarrega disso. Manobras para aumentar e fortalecer
os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos, esfreg-los com buchas
ou toalhas speras, no so recomendadas, pois na maioria das vezes no funcionam e podem
ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de parto. O uso de conchas ou sutis com
um orifcio central para alongar os mamilos tambm no so eficazes. A maioria dos mamilos
curtos apresenta melhora com o avanar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos
costumam ganhar elasticidade durante a gravidez e o grau de inverso dos mamilos invertidos
tende a diminuir em gravidezes subsequentes. Em mulheres com mamilos planos ou invertidos,
a interveno logo aps o nascimento do beb mais importante e efetiva que intervenes no
perodo pr-natal. O uso de suti adequado ajuda na sustentao das mamas, pois na gestao
elas apresentam o primeiro aumento de volume.
Se ao longo da gravidez a mulher no notou aumento nas suas mamas, importante fazer
acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criana aps o nascimento, pois possvel
tratar-se de insuficincia de tecido mamrio.
8.2 Incio da amamentao
Os primeiros dias aps o parto so fundamentais para o sucesso da amamentao. um

perodo de intenso aprendizado para a me e o beb.
Os seguintes aspectos devem ser discutidos com as mes que planejam amamentar os seus
filhos.
8.2.1 Comportamento normal do beb
O entendimento da me e das pessoas que vo conviver com o beb sobre as necessidades

dele fundamental para a tranquilidade de todos os membros da famlia.
O comportamento dos recm-nascidos muito varivel e depende de vrios fatores, como

idade gestacional, personalidade e sensibilidade do beb, experincias intrauterinas, vivncias
42 do parto e diversos fatores ambientais, incluindo estado emocional da me. importante lembrar
me que cada beb nico, respondendo de maneiras diferentes s diversas experincias.

Comparaes com filhos anteriores ou com outras crianas podem atrapalhar a interao entre
a me e o beb.
Algumas crianas demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores dificuldades
na passagem da vida intrauterina para a vida extrauterina. Essas crianas, com frequncia,
frustram as expectativas maternas (a de ter um beb bonzinho) e essa frustrao muitas vezes
percebida pela criana, que responde aumentando ainda mais a demanda.
Uma importante causa de desmame o choro do beb. As mes, com frequncia, o

interpretam como fome ou clicas. Elas devem ser esclarecidas que existem muitas razes para o
choro, incluindo adaptao vida extrauterina e tenso no ambiente. Na maioria das vezes, os
bebs se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito, o que refora a sua necessidade de
se sentirem seguros e protegidos. As mes que ficam tensas, frustradas e ansiosas com o choro
dos bebs tendem a transmitir esses sentimentos a eles, causando mais choro, podendo instalar-
se um ciclo vicioso.
comum algumas mes rotularem os seus bebs de bravos. Uma atitude de solidariedade
e entendimento das necessidades dos seus bebs traria mais tranquilidade a ambos. A me
provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu beb, no mais o rotulando de
bravo, e sim como vivenciando uma experincia difcil em alguns momentos.
Muitas mes queixam-se de que os seus bebs trocam o dia pela noite. Os recm- nascidos
costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostumados dentro do tero.
Assim, as crianas que no tero costumavam ser mais ativas noite vo necessitar de alguns dias
para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mes devem ser tranquilizadas quanto a esse
eventual comportamento do beb.
A interao entre a me e o beb nos primeiros dias muito importante para o sucesso
da amamentao e uma futura relao harmnica. A me deve ser orientada a responder
prontamente s necessidades do seu beb, no temendo que isso v deix-lo manhoso ou
superdependente mais tarde. Carinho, proteo e pronto atendimento das necessidades
do beb s tendem a aumentar a sua confiana, favorecendo a sua independncia em tempo
apropriado.
Hoje se sabe que os bebs tm competncias que antes eram ignoradas, e as mes (e pais e
familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, alm de tornar a interao mais
gratificante.
O melhor momento de interagir com a criana quando ela se encontra no estado quieto-
alerta. Nesse estado, o beb encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos bem abertos, como se
estivesse prestando ateno. Na primeira hora de vida, esse estado de conscincia predomina,
favorecendo a interao. A separao da me e do beb e a sedao da me logo aps o parto
privam a dupla desse momento to especial. Ao longo do dia e da noite a criana encontra-se
no estado quieto-alerta vrias vezes, por perodos curtos. Durante e aps intensa interao, os
bebs necessitam de frequentes perodos de repouso.
43
Para uma melhor interao com o beb, interessante que a me, o pai e outros familiares
saibam que alguns recm-nascidos a termo, em situaes especiais (principalmente no estado
quieto-alerta), so capazes de:
Ir ao encontro da mama da me por si prprios logo aps o nascimento, se colocados em

seu trax. Dessa maneira, eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre
em mdia aos 40 minutos de vida;
Reconhecer a face da me aps algumas horas de vida. O beb enxerga melhor a uma
distncia de 20 a 25 cm, a mesma que separa os olhos do beb e o rosto da me durante
as mamadas;
Ter contato olho a olho;
Reconhecer e mostrar interesse por cores primrias vermelho, azul e amarelo;
Seguir um objeto com os olhos e, s vezes, virar a cabea na sua direo;
Distinguir tipos de sons, tendo preferncia pela voz humana, em especial a da me, e pelos
sons agudos;
Determinar a direo do som;
Reconhecer sabores, tendo preferncia por doces;
Reconhecer e distinguir diferentes cheiros; com um ou dois dias de vida reconhece o cheiro
da me;
Imitar expresses faciais logo aps o nascimento;
Alcanar objetos.
8.2.2 Nmero de mamadas por dia
Recomenda-se que a criana seja amamentada sem restries de horrios e de tempo de

permanncia na mama. o que se chama de amamentao em livre demanda. Nos primeiros
meses, normal que a criana mame com frequncia e sem horrios regulares. Em geral, um beb
em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 vezes ao dia. Muitas mes, principalmente
as que esto inseguras e as com baixa autoestima, costumam interpretar esse comportamento
normal como sinal de fome do beb, leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na introduo
precoce e desnecessria de suplementos.
O tamanho das mamas pode exercer alguma influncia no nmero de mamadas da criana
por dia. As mulheres com mamas mais volumosas tm maior capacidade de armazenamento
de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relao frequncia das mamadas (DALY;
HARTMANN, 1995). J as mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com
mais frequncia devido a sua pequena capacidade de armazenamento do leite. No entanto,
o tamanho da mama no tem relao com a produo do leite, ou seja, as mamas grandes e
pequenas em geral tm a capacidade de secretarem o mesmo volume de leite em um dia.
44
8.2.3 Durao das mamadas
O tempo de permanncia na mama em cada mamada no deve ser fixado, haja vista que
o tempo necessrio para esvaziar uma mama varia para cada dupla me/beb e, numa mesma
dupla, pode variar dependendo da fome da criana, do intervalo transcorrido desde a ltima
mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros. O mais importante que a
me d tempo suficiente criana para ela esvaziar adequadamente a mama. Dessa maneira,
a criana recebe o leite do final da mamada, que mais calrico, promovendo a sua saciedade
e, consequentemente, maior espaamento entre as mamadas. O esvaziamento das mamas
importante tambm para o ganho adequado de peso do beb e para a manuteno da produo
de leite suficiente para atender s demandas do beb.
8.2.4 Uso de mamadeira
gua, chs e principalmente outros leites devem ser evitados, pois h evidncias de que
o seu uso est associado com desmame precoce e aumento da morbimortalidade infantil. A
mamadeira, alm de ser uma importante fonte de contaminao, pode influenciar negativamente
a amamentao. Observa-se que algumas crianas, depois de experimentarem a mamadeira,
passam a apresentar dificuldade quando vo mamar no peito. Alguns autores denominam essa
dificuldade de confuso de bicos, gerada pela diferena marcante entre a maneira de sugar
na mama e na mamadeira. Nesses casos, comum o beb comear a mamar no peito, porm,
aps alguns segundos, largar a mama e chorar. Como o leite na mamadeira flui abundantemente
desde a primeira suco, a criana pode estranhar a demora de um fluxo maior de leite no peito
no incio da mamada, pois o reflexo de ejeo do leite leva aproximadamente um minuto para
ser desencadeado e algumas crianas podem no tolerar essa espera.
No restam mais dvidas de que a suplementao do leite materno com gua ou chs nos
primeiros seis meses desnecessria, mesmo em locais secos e quentes (ASHRAF, 1993). Mesmo
ingerindo pouco colostro nos primeiros dois a trs dias de vida, recm-nascidos normais no
necessitam de lquidos adicionais alm do leite materno, pois nascem com nveis de hidratao
tecidual relativamente altos.
8.2.5 Uso de chupeta
Atualmente, a chupeta tem sido desaconselhada pela possibilidade de interferir negativamente

na durao do aleitamento materno, entre outros motivos. Crianas que chupam chupetas,
em geral, so amamentadas com menos frequncia, o que pode comprometer a produo de
leite. Embora no haja dvidas de que o desmame precoce ocorre com mais frequncia entre as 45
crianas que usam chupeta, ainda no so totalmente conhecidos os mecanismos envolvidos nessa
associao. possvel que o uso da chupeta seja um sinal de que a me est tendo dificuldades
na amamentao ou de que tem menor disponibilidade para amamentar (VICTORIA et al., 1997).
Alm de interferir no aleitamento materno, o uso de chupeta est associado maior

ocorrncia de candidase oral (sapinho), de otite mdia e de alteraes do palato. A comparao
de crnios de pessoas que viveram antes da existncia dos bicos de borracha com crnios mais
modernos sugere o efeito nocivo dos bicos na formao da cavidade oral (PALMER, 1998).
8.2.6 Aspecto do leite
Muitas mulheres se preocupam com o aspecto de seu leite. Acham que, por ser transparente
em algumas ocasies, o leite fraco e no sustenta a criana. Por isso, importante que as mulheres
saibam que a cor do leite varia ao longo de uma mamada e tambm com a dieta da me.
O leite do incio da mamada, o chamado leite anterior, pelo seu alto teor de gua, tem
aspecto semelhante ao da gua de coco. Porm, ele muito rico em anticorpos. J o leite do
meio da mamada tende a ter uma colorao branca opaca devido ao aumento da concentrao
de casena. E o leite do final da mamada, o chamado leite posterior, mais amarelado devido
presena de betacaroteno, pigmento lipossolvel presente na cenoura, abbora e vegetais de
cor laranja, provenientes da dieta da me.
O leite pode ter aspecto azulado ou esverdeado quando a me ingere grande quantidade
de vegetais verdes. No rara a presena de sangue no leite, dando a ele uma cor amarronzada.
Esse fenmeno passageiro e costuma ocorrer nas primeiras 48 horas aps o parto. mais
comum em primparas adolescentes e mulheres com mais de 35 anos e deve-se ao rompimento de
capilares provocado pelo aumento sbito da presso dentro dos alvolos mamrios na fase inicial
da lactao. Nesses casos, a amamentao pode ser mantida, desde que o sangue no provoque
nuseas ou vmitos na criana.
8.3 Manuteno da amamentao
8.3.1 Alimentao da nutriz
Para a produo do leite, necessria ingesto de calorias e de lquidos alm do habitual.

Por isso, durante o perodo de amamentao, costuma haver aumento do apetite e da sede da
mulher e tambm algumas mudanas nas preferncias alimentares. Acredita-se que um consumo
46
extra de 500 calorias por dia seja o suficiente, pois a maioria das mulheres armazena, durante
a gravidez, de 2 kg a 4 kg para serem usados na lactao. Fazem parte das recomendaes para
uma alimentao adequada durante a lactao os seguintes itens:
Consumir dieta variada, incluindo pes e cereais, frutas, legumes, verduras, derivados do
leite e carnes;
Consumir trs ou mais pores de derivados do leite por dia;
Esforar-se para consumir frutas e vegetais ricos em vitamina A;
Certificar-se de que a sede est sendo saciada;
Evitar dietas e medicamentos que promovam rpida perda de peso (mais de 500 g por
semana);
Consumir com moderao caf e outros produtos cafeinados.
A alimentao ideal (variada e equilibrada) de uma nutriz pode no ser acessvel para muitas
mulheres de famlias com baixa renda, o que pode desestimul-las a amamentar seus filhos. Por
isso, a orientao alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em considerao, alm das
preferncias e dos hbitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. importante lembrar que as
mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subtimas.
preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianas amamentadas por mes
vegetarianas, haja vista essa vitamina no ser encontrada em vegetais. importante tambm
certificar-se de que as nutrizes vegetarianas esto ingerindo quantidade suficiente de protenas.
Como regra geral, as mulheres que amamentam no necessitam evitar determinados

alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criana de algum componente de
sua dieta, pode-se indicar a prova teraputica: retirar o alimento da dieta por algum tempo e
reintroduzi-lo, observando atentamente a reao da criana. Caso os sinais e/ou sintomas da
criana melhorem substancialmente com a retirada do alimento e piorem com a sua reintroduo,
ele deve ser evitado. O leite de vaca um dos principais alimentos implicados no desenvolvimento
de alergias alimentares.
As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir lquidos em quantidades

suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, lquidos em excesso devem ser evitados, pois no
aumentam a produo de leite, podendo at diminu-la.
8.3.2 Retorno da me ao trabalho
O trabalho materno fora do lar pode ser um importante obstculo amamentao, em

especial a exclusiva. A manuteno da amamentao nesse caso depende do tipo de ocupao
da me, do nmero de horas no trabalho, das leis e de relaes trabalhistas, do suporte ao
47
aleitamento materno na famlia, na comunidade e no ambiente de trabalho e, em especial, das

orientaes dos profissionais de sade para a manuteno do aleitamento materno em situaes
que exigem a separao fsica entre me e beb.
Para as mes manterem a lactao aps retornarem ao trabalho, importante que o

profissional de sade estimule os familiares, em especial o companheiro, quando presente,
a dividir as tarefas domsticas com a nutriz e oriente a me trabalhadora quanto a algumas
medidas que facilitam a manuteno do aleitamento materno, listadas a seguir:
Antes do retorno ao trabalho:
Manter o aleitamento materno exclusivo;
Conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local de trabalho

(privacidade, freezer, horrios);
Praticar a ordenha do leite (de preferncia manualmente) e congelar o leite para usar no
futuro. Iniciar o estoque de leite 15 dias antes do retorno ao trabalho.
Aps o retorno ao trabalho:
Amamentar com frequncia quando estiver em casa, inclusive noite;
Evitar mamadeiras; oferecer a alimentao por meio de copo e colher;
Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guardar o leite
em congelador. Levar para casa e oferecer criana no mesmo dia ou no dia seguinte ou
congelar. Leite cru (no pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e,
no freezer ou congelador, por 15 dias;
Para alimentar o beb com leite ordenhado congelado, esse deve ser descongelado, em
banho-maria fora do fogo. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em banho-
maria fora do fogo. Antes de oferec-lo criana, ele deve ser agitado suavemente para
homogeneizar a gordura;
Realizar ordenha, de preferncia manual, da seguinte maneira:
48
Figura 7 Retirada do leite: os dedos da mo em forma de C, o polegar na arola ACIMA

do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola mama, em oposio ao
polegar, sustentando o seio com os outros dedos
Dispor de vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferencialmente

vidros de boca larga com tampas plsticas que possam ser submetidos fervura
durante mais ou menos 20 minutos. Procurar um local tranquilo para esgotar o leite;
Prender os cabelos e usar touca ou um leno limpo na cabea;
Usar mscara ou leno na boca, e evitar falar, espirrar ou tossir enquanto estiver
ordenhando o leite;
Ter mo pano mido limpo e lenos de papel para limpeza das mos;
Lavar cuidadosamente as mos e antebraos. No h necessidade de lavar os seios

frequentemente;
Secar as mos e antebraos com toalha limpa ou de papel;
Posicionar o recipiente em que ser coletado o leite materno (copo, xcara, caneca
ou vidro de boca larga) prximo ao seio;
Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circulares da

base em direo arola;
Procurar estar relaxada, sentada ou em p, em posio confortvel. Pensar no beb

pode auxiliar na ejeo do leite;
Curvar o trax sobre o abdmen, para facilitar a sada do leite e aumentar o fluxo;
Com os dedos da mo em forma de C, colocar o polegar na arola ACIMA do

mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transio arola mama, em
oposio ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos;
49
Usar preferencialmente a mo esquerda para a mama esquerda e a mo direita

para a mama direita, ou usar as duas mos simultaneamente (uma em cada mama
ou as duas juntas na mesma mama tcnica bimanual);
Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direo ao outro, e

levemente para dentro em direo parede torcica. Evitar pressionar demais, pois
pode bloquear os ductos lactferos;
Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra no deve doer se a tcnica estiver

correta. A princpio o leite pode no fluir, mas depois de pressionar algumas vezes
o leite comear a pingar. Poder fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativo;
Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela reduo dos
contaminantes microbianos;
Mudar a posio dos dedos ao redor da arola para esvaziar todas as reas;
Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e o ciclo

vrias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou
menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando
apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida;
Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um nico vasilhame de

boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um embaixo de cada mama.
O leite ordenhado deve ser oferecido criana de preferncia utilizando-se copo, xcara ou
colher. Para isso, necessrio que o profissional de sade demonstre como oferecer o leite
criana. A tcnica recomendada a seguinte:
Acomodar o beb desperto e tranquilo no colo, na posio sentada ou semi- sentada,

sendo que a cabea forme um ngulo de 90 com o pescoo;
Encostar a borda do copo no lbio inferior do beb e deixar o leite materno tocar o lbio.
O beb far movimentos de lambida do leite, seguidos de deglutio;
No despejar o leite na boca do beb;
O Ministrio da Sade dispe de uma cartilha que orienta a mulher trabalhadora que
amamenta. A cartilha traz as seguintes informaes:
1. Direitos como trabalhadora e me.
2. Importncia do aleitamento materno, para que a me possa negociar com seus colegas e
patres a melhor forma de manter a amamentao.
3. Como proceder para manter a amamentao e para continuar alimentando o beb com o
leite de forma segura, mesmo tendo que ficar longe do beb (BRASIL, 2010c).
50
Preveno e manejo dos
principais problemas
relacionados amamentao 9
Alguns problemas enfrentados pelas nutrizes durante o aleitamento materno, se no

forem precocemente identificados e tratados, podem ser importantes causas de interrupo da
amamentao. Os profissionais de sade tm um papel importante na preveno e no manejo
dessas dificuldades. A seguir so abordadas as principais dificuldades e seu manejo.
9.1 Beb que no suga ou tem suco fraca
Quando, por alguma razo, o beb no estiver sugando ou a suco ineficaz, e a me

deseja amament-lo, ela deve ser orientada a estimular a sua mama regularmente (no mnimo
cinco vezes ao dia) por meio de ordenha manual ou por bomba de suco. Isso garantir a
produo de leite.
Alguns bebs resistem s tentativas de serem amamentados e com frequncia no se descobre

a causa dessa resistncia inicial. Algumas vezes ela pode estar associada ao uso de bicos artificiais
ou chupetas ou ainda presena de dor quando o beb posicionado para mamar ou presso
na cabea do beb ao ser apoiado. O manejo desses casos se restringe a acalmar a me e o beb,
suspender o uso de bicos e chupetas quando presentes e insistir nas mamadas por alguns minutos
cada vez.
Alguns bebs no conseguem pegar a arola adequadamente ou no conseguem manter a

pega. Isso pode ocorrer porque o beb no est bem posicionado, no abre a boca suficientemente
ou est sendo exposto mamadeira e/ou chupeta. Alm disso, o beb pode no abocanhar
adequadamente a mama porque elas esto muito tensas, ingurgitadas, ou os mamilos so
invertidos ou muito planos. O manejo vai depender do problema detectado.
53
Em algumas situaes o beb comea a mamar, porm aps alguns segundos larga a mama
e chora. Nesses casos ele pode estar mal posicionado, ter adquirido preferncia pela mamadeira
ou, ainda, o fluxo de leite ser muito forte.
No raro o beb ter dificuldade para sugar em uma das mamas porque existe alguma
diferena entre elas (mamilos, fluxo de leite, ingurgitamento) ou porque a me no consegue
posicion-lo adequadamente em um dos lados ou, ainda, porque ele sente dor numa determinada
posio (fratura de clavcula, por exemplo). Um recurso que se utiliza para fazer o beb mamar na
mama recusada, muitas vezes com sucesso, o uso da posio jogador de futebol americano
(beb apoiado no brao do mesmo lado da mama a ser oferecida, mo da me apoiando a cabea
da criana, corpo da criana mantido na lateral, abaixo da axila). Se o beb continuar a recusar uma
das mamas, possvel manter aleitamento materno exclusivo utilizando apenas uma das mamas.
9.2 Demora na descida do leite
Em algumas mulheres a descida do leite ou apojadura s ocorre alguns dias aps o parto.
Nesses casos, o profissional de sade deve desenvolver confiana na me, alm de orientar
medidas de estimulao da mama, como suco frequente do beb e ordenha. muito til o uso
de um sistema de nutrio suplementar (translactao), que consiste em um recipiente (pode ser
um copo ou uma xcara) contendo leite (de preferncia leite humano pasteurizado), colocado
entre as mamas da me e conectado ao mamilo por meio de uma sonda. A criana, ao sugar o
mamilo, recebe o suplemento. Dessa maneira o beb continua a estimular a mama e sente-se
gratificado ao sugar o seio da me e ser saciado.
9.3 Mamilos planos ou invertidos
Mamilos planos ou invertidos podem dificultar o incio da amamentao, mas no

necessariamente a impedem, pois o beb faz o bico com a arola. Para fazer o diagnstico
de mamilos invertidos, pressiona-se a arola entre o polegar e o dedo indicador: se o mamilo
for invertido, ele se retrai; caso contrrio, no mamilo invertido. Para uma me com mamilos
planos ou invertidos amamentar com sucesso, fundamental que ela receba ajuda logo aps o
nascimento do beb, que consiste em:
Promover a confiana e empoderar a me deve ser transmitido a ela que com pacincia
e perseverana o problema poder ser superado e que com a suco do beb os mamilos
vo se tornando mais propcios amamentao;
Ajudar a me a favorecer a pega do beb a me pode precisar de ajuda para fazer com
que o beb abocanhe o mamilo e parte da arola se ele, inicialmente, no conseguir;
muito importante que a arola esteja macia.
54
Tentar diferentes posies para ver em qual delas a me e o beb adaptam-se melhor;
Mostrar me manobras que podem ajudar a aumentar o mamilo antes das mamadas,
como simples estmulo (toque) do mamilo, compressas frias nos mamilos e suco com
bomba manual ou seringa de 10 mL ou 20 mL adaptada (cortada para eliminar a sada
estreita e com o mbolo inserido na extremidade cortada). Recomenda-se essa tcnica
antes das mamadas e nos intervalos se assim a me o desejar. O mamilo deve ser mantido
em suco por 30 a 60 segundos, ou menos, se houver desconforto. A suco no deve ser
muito vigorosa para no causar dor ou mesmo machucar os mamilos. Orientar as mes
a ordenhar o seu leite enquanto o beb no sugar efetivamente isso ajuda a manter a
produo do leite e deixa as mamas macias, facilitando a pega; o leite ordenhado deve ser
oferecido ao beb, de preferncia, em copinho.
9.4 Ingurgitamento mamrio
No ingurgitamento mamrio, h trs componentes bsicos: (1) congesto/aumento da

vascularizao da mama; (2) reteno de leite nos alvolos; e (3) edema decorrente da congesto
e obstruo da drenagem do sistema linftico. Como resultado, h compresso dos ductos
lactferos, o que dificulta ou impede a sada do leite dos alvolos. No havendo alvio, a produo
do leite pode ser interrompida, com posterior reabsoro do leite represado. O leite acumulado
na mama sob presso torna-se mais viscoso; da a origem do termo leite empedrado.
importante diferenciar o ingurgitamento fisiolgico, que normal, do patolgico. O primeiro

discreto e representa um sinal positivo de que o leite est descendo, no sendo necessria
qualquer interveno. J no ingurgitamento patolgico, a mama fica excessivamente distendida,
o que causa grande desconforto, s vezes acompanhado de febre e mal estar. Pode haver reas
difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a
pega do beb, e o leite muitas vezes no flui com facilidade. O ingurgitamento patolgico ocorre
com mais frequncia entre as primparas, aproximadamente trs a cinco dias aps o parto. Leite
em abundncia, incio tardio da amamentao, mamadas infrequentes, restrio da durao e
frequncia das mamadas e suco ineficaz do beb favorecem o aparecimento do ingurgitamento.
Portanto, amamentao em livre demanda, iniciada o mais cedo possvel, preferencialmente logo
aps o parto, e com tcnica correta, e o no uso de complementos (gua, chs e outros leites) so
medidas eficazes na preveno do ingurgitamento.
Manejo
Se o ingurgitamento mamrio patolgico no pode ser evitado, recomendam-se as seguintes

medidas:
Ordenha manual da arola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que ela fique
macia, facilitando, assim, a pega adequada do beb;
Mamadas frequentes, sem horrios pr-estabelecidos (livre demanda);

55
Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particularmente nas regies
mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando a
retirada do leite, e so importantes estmulos do reflexo de ejeo do leite, pois promovem
a sntese de ocitocina;
Uso de analgsicos sistmicos/anti-inflamatrios. Ibuprofeno considerado o mais efetivo,

auxiliando tambm na reduo da inflamao e do edema. Paracetamol ou dipirona
podem ser usados como alternativas;
Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de suti com alas largas e firmes, para
aliviar a dor e manter os ductos em posio anatmica;
Crioterapia (aplicao de gelo ou gel gelado) em intervalos regulares aps ou nos intervalos
das mamadas; em situaes de maior gravidade, podem ser feitas de duas em duas horas.
Importante: o tempo de aplicao das compressas frias no deve ultrapassar 20 minutos
devido ao efeito rebote, ou seja, um aumento de fluxo sanguneo para compensar a
reduo da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrio temporria
pela hipotermia, o que leva reduo do fluxo sanguneo, com consequente reduo do
edema, aumento da drenagem linftica e menor produo do leite, devida reduo da
oferta de substratos necessrios produo do leite;
Se o beb no sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com bomba de suco.
O esvaziamento da mama essencial para dar alvio me, diminuir a presso dentro dos
alvolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e no comprometer a produo do
leite, alm de prevenir a ocorrncia de mastite.
9.5 Dor nos mamilos/ mamilos machucados
comum, nos primeiros dias aps o parto, a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada
nos mamilos no comeo das mamadas, devido forte suco deles e da arola. Essa dor pode ser
considerada normal e no deve persistir alm da primeira semana. No entanto, ter os mamilos
muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, no normal e requer interveno.
A causa mais comum de dor para amamentar se deve a leses nos mamilos por posicionamento
e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunes orais
na criana, freio de lngua excessivamente curto, suco no nutritiva prolongada, uso imprprio
de bombas de extrao de leite, no interrupo adequada da suco da criana quando for
necessrio retir-la do peito, uso de cremes e leos que causam reaes alrgicas nos mamilos,
uso de protetores de mamilo (intermedirios) e exposio prolongada a forros midos. O mito
de que mulheres de pele clara so mais vulnerveis a leses mamilares que mulheres com pele
escura nunca se confirmou.
56
Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, marcas brancas, amarelas
ou escuras, hematomas ou equimoses, uma importante causa de desmame e, por isso, a sua
preveno muito importante, o que pode ser conseguido com as seguintes medidas:
Amamentao com tcnica adequada (posicionamento e pega adequados);
Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar livre ou luz solar
e trocas frequentes dos forros utilizados quando h vazamento de leite;
No uso de produtos que retiram a proteo natural do mamilo, como sabes, lcool ou
qualquer produto secante;
Amamentao em livre demanda a criana que colocada no peito assim que d os

primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de
sugar com fora excessiva;
Evitar ingurgitamento mamrio;
Ordenha manual da arola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta a
sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada;
Introduo do dedo indicador ou mnimo pela comissura labial (canto) da boca do beb,
se for preciso interromper a mamada, de maneira que a suco seja interrompida antes de
a criana ser retirada do seio;
No uso de protetores (intermedirios) de mamilo, pois eles, alm de no serem eficazes,

podem ser a causa do trauma mamilar.
Figura 8 Leso mamilar por m pega
Manejo
As leses mamilares so muito dolorosas e, com frequncia, so a porta de entrada para

bactrias. Por isso, alm de corrigir o problema que est causando a dor mamilar (na maioria das
57
vezes a m pega), faz-se necessrio intervir para aliviar a dor e promover a cicatrizao das leses
o mais rpido possvel.
Em primeiro lugar, pode-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam minimizar o
estmulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da arola:
Incio da mamada pela mama menos afetada;
Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo

de ejeo de leite, evitando dessa maneira que a criana tenha que sugar muito forte no
incio da mamada para desencadear o reflexo;
Uso de diferentes posies para amamentar, reduzindo a presso nos pontos dolorosos ou
reas machucadas;
Uso de conchas protetoras (alternativamente pode-se utilizar um coador de plstico

pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o contato da rea machucada com a
roupa. Esses dispositivos devem possuir buracos de ventilao, pois inadequada circulao
de ar para o mamilo e arola pode reter umidade e calor, tornando o tecido mais vulnervel
a maceraes e infeces;
Analgsicos sistmicos por via oral se houver dor importante. Ressalta-se que limitar a
durao das mamadas no tem efeito na preveno ou tratamento do trauma mamilar.
Muitos tratamentos tm sido utilizados ou recomendados para leses mamilares. Entretanto,

a eficcia deles no tem sido avaliada adequadamente; como consequncia, os tratamentos de
traumas mamilares utilizados rotineiramente no so respaldados por estudos de qualidade.
Educao sobre o posicionamento adequado e pega correta a melhor interveno para dor
nos mamilos (LOCHNER et al., 2009).
Se os mamilos esto com escoriaes ou fissuras, recomenda-se que eles sejam enxaguados
com gua limpa aps cada mamada, para evitar infeco (RIORDAN; WAMBACH, 2010).
De todos os agentes tpicos, s h base cientfica para a utilizao de compressas de gua

morna (LOCHNER et al., 2009), que alivia a dor. No havendo infeco, lanolina purificada pode
diminuir o desconforto da lactante, embora no haja evidncias de que esse produto acelere a
cicatrizao. O uso tpico de cidos graxos essenciais est relacionado a uma melhora da barreira
na pele danificada. No entanto, apesar de amplamente utilizados no Brasil, existem poucos
estudos e evidncias cientficas que justifiquem a recomendao de seu uso.
Cremes, leos em geral, antisspticos, saquinho de ch ou outras substncias tpicas devem

se evitados, pois no h comprovao de que sejam eficientes, podendo inclusive ser prejudiciais.
Uso de leite da me ordenhado controverso. No h estudos comprovando a sua eficcia.
Havendo suspeita de infeco (a mais comum por estafilococo), antibitico tpico (ou
sistmico, em casos mais graves) est indicado (mupirocina a 2%). Tratamento da candidase
abordado mais adiante.
58
Tratamento seco de leses mamilares (banho de luz, banho de sol, secador de cabelo),
bastante popular nas ltimas dcadas, no tem sido mais recomendado porque acredita-se que a
cicatrizao de feridas mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela leso)
se mantiverem midas.
Se a leso mamilar muito extensa ou a me no est conseguindo amamentar por causa

da dor, pode ser necessrio interromper temporariamente a amamentao na mama afetada; no
entanto, a mama deve ser esvaziada por ordenha manual ou com bomba de extrao de leite.
9.6 Candidose (candidase, monilase)
A infeco da mama no puerprio por Candida sp bastante comum. A infeco pode atingir
s a pele do mamilo e da arola ou comprometer os ductos lactferos. So fatores predisponentes
a umidade e leso dos mamilos e uso, pela mulher, de antibiticos, contraceptivos orais e
esteroides. Na maioria das vezes, a criana quem transmite o fungo, mesmo quando a doena
no seja aparente.
A infeco por Candida sp costuma manifestar-se por coceira, sensao de queimadura e dor
em agulhadas nos mamilos, que persiste aps as mamadas. A pele dos mamilos e da arola pode
apresentar-se avermelhada, brilhante ou apenas irritada ou com fina descamao; raramente
se observam placas esbranquiadas. Algumas mes queixam-se de ardncia e dor em agulhada
dentro das mamas. muito comum a criana apresentar crostas brancas orais, que devem ser
distinguidas das crostas de leite (essas ltimas so removidas sem machucar a lngua ou gengivas).
Uma vez que o fungo cresce em meio mido, quente e escuro, so medidas preventivas
contra a instalao de cndida manter os mamilos secos e arejados e exp-los luz por alguns
minutos ao dia.
Manejo
Me e beb devem ser tratados simultaneamente, mesmo que a criana no apresente

sinais evidentes de candidase. O tratamento inicialmente local, com nistatina, clotrimazol,
miconazol ou cetoconazol tpicos por duas semanas. As mulheres podem aplicar o creme aps
cada mamada e ele no precisa ser removido antes da prxima mamada. Um grande nmero de
espcies de cndida resistente nistatina. Violeta de genciana a 0,5% a 1,0% pode ser usada
nos mamilos/arolas e na boca da criana uma vez por dia por trs a cinco dias. Se o tratamento
tpico no for eficaz, recomenda-se cetoconazol 200 mg/dia, por 10 a 20 dias.
Alm do tratamento especfico contra o fungo, algumas medidas gerais so teis durante
o tratamento, como enxaguar os mamilos e sec-los ao ar livre aps as mamadas e exp-los
luz por pelo menos alguns minutos por dia. As chupetas e bicos de mamadeira so fontes
importantes de reinfeco, por isso, caso no seja possvel elimin-los, eles devem ser fervidos
por 20 minutos pelo menos uma vez ao dia.
59
9.7 Fenmeno de Raynaud
O fenmeno de Raynaud, uma isquemia intermitente causada por vasoespasmo, que

usualmente ocorre nos dedos das mos e dos ps, tambm pode acometer os mamilos. Em geral
ocorre em resposta exposio ao frio, compresso anormal do mamilo na boca da criana
ou trauma mamilar importante. Porm, nem sempre possvel encontrar a causa. Manifesta-se
inicialmente por palidez dos mamilos (por falta de irrigao sangunea) e dor importante antes,
durante ou depois das mamadas, mas mais comum depois das mamadas, provavelmente porque
em geral o ar mais frio que a boca da criana. A palidez seguida de cianose e finalmente
o mamilo se torna avermelhado. Muitas mulheres relatam dor em fisgadas ou sensao de
queimao enquanto o mamilo est plido e por isso muitas vezes essa condio confundida
com candidose. Os espasmos, com a dor caracterstica, duram segundos ou minutos, mas a dor
pode durar uma hora ou mais. comum haver uma sequncia de espasmos com repousos curtos.
Algumas medicaes como Fluconazol e contraceptivos orais podem agravar os vasoespasmos.
Manejo
Deve-se buscar identificar e tratar a causa bsica que est contribuindo para a isquemia
do mamilo e melhorar a tcnica de amamentao (pega), quando esta for inadequada.
Compressas mornas ajudam a aliviar a dor na maioria das vezes. Analgsico e anti-inflamatrio,
tipo ibuprofeno, podem ser prescritos, se necessrio. Quando a dor importante e no houver
melhora com as medidas j citadas (o que raro), deve-se utilizar a nifedipina 5 mg, trs vezes
ao dia, por uma ou duas semanas ou 3060 mg, uma vez ao dia, para a formulao de liberao
lenta. As mulheres com essa condio devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como
cafena e nicotina.
9.8 Bloqueio de ductos lactferos
O bloqueio de ductos lactferos ocorre quando o leite produzido numa determinada rea
da mama, por alguma razo, no drenado adequadamente. Com frequncia, isso ocorre
quando a mama no est sendo esvaziada adequadamente, o que pode acontecer quando a
amamentao infrequente ou quando a criana no est conseguindo remover o leite da mama
de maneira eficiente. Pode ser causado tambm quando existe presso local em uma rea, como,
por exemplo, um suti muito apertado, ou como consequncia do uso de cremes nos mamilos,
obstruindo os poros de sada do leite.
Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactferos apresenta ndulos localizados,

sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhido e calor na rea envolvida. Em geral,
a febre no faz parte do quadro clnico. s vezes, essa condio est associada a um pequeno,
quase imperceptvel, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante
as mamadas.
60
Qualquer medida que favorea o esvaziamento completo da mama ir atuar na preveno

do bloqueio de ductos lactferos. Assim, tcnica correta de amamentao e mamadas frequentes
reduzem a chance dessa complicao, como tambm o uso de suti que no bloqueie a drenagem
do leite e a restrio ao uso de cremes nos mamilos.
Manejo
O tratamento dessa condio deve ser institudo precoce e energicamente, para que o
processo no evolua para mastite. As seguintes medidas so necessrias para o desbloqueio de
um ducto lactfero:
Mamadas frequentes;
Utilizao de distintas posies para amamentar, oferecendo primeiramente a mama

afetada, com o queixo do beb direcionado para a rea afetada, o que facilita a retirada
do leite do local;
Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na regio atingida, na direo do

mamilo, antes e durante as mamadas;
Ordenha manual da mama ou com bomba de extrao de leite caso acriana no esteja
conseguindo esvazi-la;
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, caso esteja presente, esfregando-o

com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
9.9 Mastite
Mastite um processo inflamatrio de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente

afetado o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou no
para uma infeco bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segunda e terceira semanas aps o
parto, mas pode ocorrer em qualquer perodo da amamentao. A estase do leite o evento inicial
da mastite e o aumento da presso intraductal causado por ela leva ao achatamento das clulas
alveolares e formao de espaos entre as clulas. Por esse espao passam alguns componentes do
plasma para o leite e desse para o tecido intersticial da mama, causando uma resposta inflamatria.
O leite acumulado, a resposta inflamatria e o dano tecidual resultante favorecem a instalao da
infeco, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli
e Streptococcus (-,- e no hemoltico), sendo as leses mamilares, na maioria das vezes, a porta
de entrada da bactria. Qualquer fator que favorea a estagnao do leite materno predispe
ao aparecimento de mastite, incluindo mamadas com horrios regulares, reduo sbita no
nmero de mamadas, longo perodo de sono do beb noite, uso de chupetas ou mamadeiras,
no esvaziamento completo das mamas, freio de lngua curto, criana com suco fraca, produo
excessiva de leite, separao entre me e beb e desmame abrupto. A fadiga materna tida como
um facilitador para a instalao da mastite. As mulheres que j tiveram mastite na lactao atual
61
ou em outras lactaes tm mais chance de desenvolver outras mastites por causa do rompimento
da integridade da juno entre as clulas alveolares.
Nem sempre fcil distinguir mastite infecciosa da no-infecciosa apenas pelos sinais e
sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e
quente. Quando h infeco, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38oC) e
calafrios. A cultura do leite com antibiograma recomendada apenas nas seguintes circunstncias:
no-resposta ao tratamento com antibiticos, mastite recorrente (mais de duas vezes), mastite
adquirida em ambiente hospitalar, nos casos graves e mastite epidmica.
O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salgado devido
a aumento dos nveis de sdio e diminuio dos nveis de lactose. Tal alterao de sabor pode
ocasionar rejeio do leite pela criana.
A produo do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuio do volume
secretado durante o quadro clnico, bem como nos dias subseqentes. Isso se deve diminuio
de suco da criana na mama afetada, diminuio das concentraes de lactose ou dano do
tecido alveolar.
As medidas de preveno da mastite so as mesmas do ingurgitamento mamrio, do bloqueio

de ductos lactferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas.
Figura 9 Mama com mastite
Manejo
O tratamento da mastite deve ser institudo o mais precocemente possvel, pois sem o
tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso mamrio, uma
complicao grave. O tratamento inclui os seguintes componentes:
Identificao e tratamento da causa que provocou a estagnao do leite;
Esvaziamento adequado da mama: esse o componente mais importante do tratamento

da mastite. Preferencialmente, a mama deve ser esvaziada pelo prprio lactente, pois,
apesar da presena de bactrias no leite materno, quando h mastite, a manuteno
62
da amamentao est indicada por no oferecer riscos ao recm-nascido a termo sadio

(AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite aps as mamadas
pode ser necessria se no houver esvaziamento adequado;
Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o incio do quadro,

fissura mamilar e ausncia de melhora dos sintomas aps 1224 horas da remoo efetiva
do leite acumulado. As opes so: cefalexina 500 mg, por via oral, de seis em seis horas;
amoxicilina 500 mg ou amoxicilina associada ao cido clavulnico (500 mg/125 mg), por
via oral, de oito em oito horas. Na presena de cepas de S. aureus meticilina-resistentes
tem sido recomendado o uso da vancomicina. Em mulheres alrgicas aos antibiticos
betalactmicos (penicilinas e cefalosporinas), est indicada a eritromicina 500 mg, por via
oral, de seis em seis horas. Os antibiticos devem ser utilizados por, no mnimo, 10 dias,
pois tratamentos mais curtos apresentam alta incidncia de recorrncia;
Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite muitas vezes

negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condio muito dolorosa, com
comprometimento do estado geral;
Outras medidas de suporte: repouso da me (de preferncia no leito); analgsicos ou

anti-inflamatrios no-esteroides, como ibuprofeno; lquidos abundantes; iniciar a
amamentao na mama no afetada; e usar suti bem firme.
Se no houver regresso dos sintomas aps 48 horas do incio da antiobioticoterapia, deve

ser considerada a possibilidade de abscesso mamrio e de encaminhamento para unidade de
referncia, para eventual avaliao diagnstica especializada e reviso da antibioticoterapia.
Diante dessa situao, importante que o profissional agende retorno da me unidade de
sade e que a unidade oferea acesso sob demanda espontnea, para garantir a continuidade
do cuidado.
9.10 Abscesso mamrio
O abscesso mamrio, em geral, causado por mastite no tratada ou com tratamento iniciado
tardiamente ou ineficaz. comum aps a interrupo da amamentao na mama afetada pela
mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha.
O diagnstico feito basicamente pelo quadro clnico: dor intensa, febre, mal-estar, calafrios e
presena de reas de flutuao palpao no local afetado. No diagnstico diferencial do abscesso,
devem-se considerar galactocele, fibroadenoma e carcinoma da mama. A ultrassonografia pode
confirmar o abscesso mamrio, alm de indicar o melhor local para inciso ou aspirao.
Todo esforo deve ser feito para prevenir abscesso mamrio, j que essa condio pode
comprometer futuras lactaes em aproximadamente 10% dos casos. Qualquer medida que
previna o aparecimento de mastite consequentemente vai prevenir o abscesso mamrio, assim
como a instituio precoce do tratamento da mastite se ela no puder ser prevenida.
63
Figura 10 Abscesso mamrio
Manejo
O abscesso mamrio exige interveno rpida e compreende as seguintes medidas:
Drenagem cirrgica, de preferncia sob anestesia local, com coleta de secreo purulenta
para cultura e teste de sensibilidade a antibiticos;
Demais condutas indicadas no tratamento da mastite infecciosa, sobretudo a

antibioticoterapia e o esvaziamento regular da mama afetada;
Manuteno da amamentao. A me pode continuar a amamentar a criana na

mama comprometida. Porm, se a suco for muito dolorosa, a me pode interromper
temporariamente a amamentao na mama afetada at a dor melhorar. A amamentao
deve ser mantida na mama sadia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Os abscessos mamrios no adequadamente tratados podem evoluir para drenagem

espontnea, necrose e perda do tecido mamrio. Abscessos muito grandes podem necessitar de
resseces extensas, podendo resultar em deformidades da mama, bem como comprometimento
funcional. O uso de drogas para supresso da lactao no est indicado nos casos em que as
mes desejem continuar a amamentao.
9.11 Galactocele
Galactocele uma formao cstica nos ductos mamrios contendo lquido leitoso, que no
incio fluido, adquirindo posteriormente aspecto viscoso, que pode ser exteriorizado por meio
do mamilo. Acredita-se que a galactocele seja causada por um bloqueio de ducto lactfero. Ela
64
pode ser palpada como uma massa lisa e redonda, mas o diagnstico feito por aspirao ou
ultrassonografia a. O tratamento feito com aspirao. No entanto, com frequncia, a formao
cstica deve ser extrada cirurgicamente porque o cisto enche novamente aps a aspirao.
9.12 Reflexo anormal de ejeo do leite
Algumas mulheres tm o reflexo de ejeo do leite exacerbado, o que pode provocar

engasgos na criana. Ordenhar um pouco de leite antes da mamada at que o fluxo diminua
geralmente suficiente no manejo do problema.
9.13 Pouco leite
A grande maioria das mulheres tem condies biolgicas para produzir leite suficiente para
atender demanda de seu filho. No entanto, uma queixa comum durante a amamentao
pouco leite ou leite fraco. Muitas vezes, essa percepo o reflexo da insegurana materna
quanto a sua capacidade de nutrir plenamente o seu beb. Essa insegurana, com frequncia
reforada por pessoas prximas, faz com que o choro do beb e as mamadas frequentes (que
fazem parte do comportamento normal em bebs pequenos) sejam interpretados como sinais
de fome. A ansiedade que tal situao gera na me e na famlia pode ser transmitida criana,
que responde com mais choro. A suplementao com outros leites muitas vezes alivia a tenso
materna e essa tranquilidade repassada ao beb, que passa a chorar menos, vindo a reforar a
ideia de que a criana estava passando fome. Uma vez iniciada a suplementao, a criana passa
a sugar menos o peito e, como consequncia, vai haver menor produo de leite, processo que
com frequncia culmina com a interrupo da amamentao. Por isso, a queixa de pouco leite
ou leite fraco deve ser valorizada e adequadamente manejada.
At a descida do leite, que costuma ocorrer at o terceiro ou quarto dia aps o parto, a
produo do leite se d por ao de hormnios e ocorre mesmo que a criana no esteja sugando.
A partir de ento, a produo do leite depende basicamente do esvaziamento da mama, ou seja,
o nmero de vezes que a criana mama ao dia e a sua capacidade de esvaziar com eficincia a
mama que vo determinar o quanto de leite materno produzido.
O volume de leite produzido na lactao j estabelecida varia de acordo com a demanda

da criana. Em mdia, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800 mL de leite por
dia. No entanto, a capacidade de produo de leite das mulheres costuma ser maior que as
necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamentao exclusiva de gmeos
e o leite extra produzido pelas mulheres que doam seu leite aos bancos de leite.
O beb d sinais quando h insuficincia de leite, tais como no ficar saciado aps as mamadas,
chorar muito, querer mamar com frequncia e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O
65
nmero de vezes que a criana urina ao dia (menos que seis a oito) e evacuaes infrequentes,
com fezes em pequena quantidade, secas e duras, so indicativos indiretos de pouco volume de
leite ingerido. Porm, o melhor indicativo de que a criana no est recebendo volume adequado
de leite a constatao, por meio do acompanhamento de seu crescimento, de que ela no est
ganhando peso adequadamente.
Existem no leite materno substncias especficas que inibem a produo do leite (peptdeos
inibidores da lactao), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, que garante
a reposio total do leite removido. Qualquer fator materno ou da criana que limite o
esvaziamento das mamas pode causar diminuio na produo do leite. A m pega a principal
causa de remoo ineficiente do leite. Mamadas infrequentes e/ ou curtas, amamentao com
horrios pr-estabelecidos, ausncia de mamadas noturnas, ingurgitamento mamrio, uso de
complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo tambm podem levar esvaziamento
inadequado das mamas.
Outras situaes menos frequentes associadas com suco ineficiente do beb, como lbio/
palato leporino, freio da lngua curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos na me
ou na criana que deixe a criana sonolenta ou que reduza a produo de leite (bromocriptina,
cabergolina, estrognios, progetognios, pseudoefedrina e, em menor grau, lcool e nicotina),
asfixia neonatal, prematuridade, Sndrome de Down, hipotireoidismo, disfuno neuromuscular,
doenas do sistema nervoso central, padro de suco anormal, problemas anatmicos da mama
(mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenas maternas (infeco, hipotireoidismo,
diabetes no tratada, sndrome de Sheehan, tumor hipofisrio, doena mental), reteno de
restos placentrios, fadiga materna, distrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam
diminuio da sntese do leite, restrio diettica importante (perda de peso maior que 500 g
por semana), reduo cirrgica das mamas, fumo e gravidez so possveis determinantes de baixa
produo de leite. Portanto, fundamental uma histria detalhada e uma observao cuidadosa
das mamadas para se descartar tais problemas.
Manejo
Para aumentar a produo de leite, as seguintes medidas so teis:
Melhorar o posicionamento e a pega do beb, quando no adequados;
Aumentar a frequncia das mamadas;
Oferecer as duas mamas em cada mamada;
Massagear a mama durante as mamadas ou ordenha;
Dar tempo para o beb esvaziar bem as mamas;
Trocar de mama vrias vezes numa mamada se a criana estiver sonolenta ou se no sugar
vigorosamente;
Aps a mamada, ordenhar o leite residual.
66
Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermedirios) de mamilos;
Consumir dieta balanceada;
Ingerir lquidos em quantidade suficiente (lembrar que lquidos em excesso no aumentam

a produo de leite, podendo at diminu-la);
Repousar, sempre que possvel.
Apesar de haver controvrsias sobre o uso de medicamentos para o estmulo da lactao

(galactogogos), muitas vezes o profissional de sade, em casos selecionados e quando as medidas
citadas no produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar alguma droga. As
indicaes mais comum de uso de galactogogo so: amamentao de criana adotada, relactao
e mes de bebs prematuros que esto ordenhando leite (ACADEMY OF BREASTFEEDING
MEDICINE, 2011). Nesse caso, as mais utilizadas so: domperidona (10 a 20 mg, 3 a 4 vezes ao
dia, por 3 a 8 semanas) e metoclopramida (10 mg trs vezes ao dia por uma ou duas semanas).
A domperidona tem a vantagem de no atravessar a barreira hematoenceflica, o que a torna
mais segura do que a metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por
tempo indeterminado.
67
Como manejar o
aleitamento materno em
situaes especiais 10
10.1 Nova gravidez
possvel manter a amamentao em uma nova gravidez se for o desejo da mulher e se

no houver intercorrncias na gravidez. Contudo, no raro as crianas interromperem a
amamentao espontaneamente quando a me engravida. O desmame pode ocorrer pela
diminuio da produo de leite, alterao no gosto do leite (mais salgado, por maior contedo
de sdio e menor concentrao de lactose), perda do espao destinado ao colo com o avano da
gravidez ou aumento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez e fadiga materna, pelas
alteraes hormonais que costumam causar sonolncia principalmente no incio da gestao. Na
ameaa de parto prematuro indicado interromper a lactao.
Se a me optar por continuar amamentando o filho mais velho aps o nascimento do beb,
importante orient-la que ela deve dar prioridade criana mais nova no que diz respeito
amamentao.
69
10.2 Gemelaridade
Figura 11 Me amamentando gmeos
Com o advento da inseminao artificial, o nascimento de mltiplas crianas se tornou mais

frequente. Se por um lado o nascimento de gmeos uma ddiva, por outro um grande desafio,
que pode ser mais bem enfrentado se a famlia, em especial a me, receber ajuda inclusive
dos profissionais de sade. Esses devem estar preparados para acolher e aconselhar as famlias
nas diversas situaes envolvendo gmeos, incluindo o aleitamento materno. Alm de todos os
benefcios j amplamente reconhecidos do aleitamento materno, a amamentao de crianas
gemelares tem vantagens adicionais tais como: maior economia, haja vista o gasto com outros
leites ser o dobro (ou mais) caso as crianas no sejam amamentadas; facilitar os cuidados de
gmeos, j que o aleitamento materno previne doenas, as quais exigem cuidados intensificados;
auxiliar no atendimento das necessidades dos bebs com relao ateno e ao afeto da me,
pois por mais boa vontade que ela tenha, ela no tem condies de atender duas ou mais crianas
da mesma maneira que atenderia uma s; e contribuir para o reconhecimento das necessidades
individuais de cada gmeo, acelerando o processo de enxergar cada criana como um indivduo.
H sculos se sabe que possvel uma me amamentar plenamente dois ou mais bebs, uma
vez que as mamas so capazes de responder s demandas nutricionais das crianas. Se h duas ou
mais crianas sugando o peito da me, espera-se que ela produza leite suficiente para cada uma
delas. O maior obstculo amamentao de bebs mltiplos, na realidade, no a quantidade
de leite que pode ser produzida, mas a indisponibilidade da mulher. Assim, fundamental que
as mes de parto mltiplo tenham suporte adicional.
Algumas orientaes, alm das habituais para qualquer gestante, so teis para mulheres
que esto esperando gmeos. A preparao fsica das mamas (estimulao de qualquer
70
tipo dos mamilos), no mais recomendada em qualquer gestao, deve ser particularmente
desaconselhada em gestaes mltiplas, pelo risco de parto prematuro.
importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda, principalmente aps o

nascimento das crianas. Ter algum para ajudar nas tarefas de casa antes e aps o nascimento
de gmeos no um luxo, mas uma necessidade.
Mes que j vivenciaram a experincia de ter gmeos sugerem que as mulheres, na gestao,
estabeleam como meta inicial para a durao da amamentao das suas crianas pelo menos
seis semanas, tempo mnimo necessrio para que a mulher se recupere do parto e que todas
as pessoas envolvidas aprendam e se adaptem situao especial que amamentar duas ou
mais crianas. O perodo de aprendizagem compreensivelmente maior na amamentao de
gmeos quando comparado ao de recm-nascidos nicos. Aps o perodo estipulado (que pode
ser maior ou menor) a situao deve ser reavaliada e nova meta estipulada.
O melhor momento de iniciar o aleitamento materno de gmeos logo aps o nascimento,

sempre que possvel. Se um ou mais bebs no est em condies de ser amamentado, a mulher
deve iniciar a extrao manual ou com bomba de suco o mais precocemente possvel.
Por mais difcil que possa ser, muito importante que as crianas sejam amamentadas em
livre demanda. Somente haver produo de leite suficiente para cada uma das crianas se a me
amamentar (ou retirar leite) com frequncia e em livre demanda. No caso de extrao do leite,
desenvolver uma rotina que mimetize as mamadas dos bebs til. Para isso, necessrio fazer
o esvaziamento das mamas no mnimo 8 a 9 vezes ao dia, totalizando 100 a 120 minutos.
Coordenar as mamadas de duas ou mais crianas pode parecer uma tarefa quase impossvel,
mas aps um perodo de aprendizagem (que pode durar meses), muitas mulheres surpreendem-
se com sua extraordinria capacidade de adaptao. Mes de gmeos tendem a usar uma das
seguintes variaes para amamentar os seus bebs:
Alternncia de bebs e mamas em cada mamada. Dessa maneira, se o beb A comeou

a mamar na mama direita em uma mamada, na prxima ele dever inici-la na mama
esquerda, independentemente se os bebs mamarem em uma s mama ou nas duas.
Uma variao desse mtodo oferecer o peito mais cheio ao primeiro beb que mostrar
interesse em mamar. A alternncia de bebs e mamas em cada mamada muito utilizada
nas primeiras semanas aps o parto, especialmente se um dos bebs tem suco menos
eficiente ou quando um ou mais bebs querem mamar nas duas mamas.
Alternncia de bebs e mamas a cada 24 horas. Nesse caso, o beb A inicia todas as
mamadas do dia em uma determinada mama e, no dia seguinte, inicia as mamadas na
outra mama. Muitas mes gostam desse mtodo por acharem mais fcil lembrar quem
mamou, onde e quando.
Escolha de uma mama especfica para cada beb. Nessa circunstncia, cada mama se
adapta s necessidades de cada beb. Porm, pode haver diferena no tamanho das
mamas, diminuio da produo leite se uma das crianas no sugar eficientemente e
recusa dos bebs em mamar na mama do outro em caso de necessidade. Se a me opta
71
por essa modalidade, ento recomenda-se que ela alterne posies de vez em quando
para que os olhos da criana ao mamar recebam estmulos semelhantes ao se ela mamasse
nas duas mamas.
A amamentao simultnea, ou seja, a amamentao de dois bebs ao mesmo tempo

economiza tempo e permite satisfazer as demandas dos bebs imediatamente. Alm disso, h
evidncias de que a mulher produz mais leite quando amamenta simultaneamente dois bebs. No
entanto, algumas mes (ou bebs) s se sentem prontas para praticar amamentao simultnea
algumas semanas depois do parto, aps conseguir manejar algumas dificuldades iniciais, tais
como problemas de posicionamento e tcnica.
H basicamente trs posies para a amamentao simultnea: tradicional, jogador de

futebol americano e combinao de ambas.
Na posio tradicional, a me apoia a cabea de cada criana no antebrao do mesmo lado

da mama a ser oferecida e os corpos dos bebs ficam curvados sobre a me, com as ndegas
firmemente apoiadas. Uma variante dessa posio a do cavaleiro, ou seja, as crianas ficam
sentadas nas pernas da me, de frente para ela.
Na posio de jogador de futebol americano as crianas ficam apoiadas no brao do mesmo

lado da mama a ser oferecida, com a mo da me apoiando as cabeas das crianas e os corpos
mantidos na lateral, abaixo das axilas.
A me pode amamentar uma das crianas na posio tradicional e a outra na posio de

jogador de futebol americano (posies combinadas).
Principalmente nos primeiros dias ou semanas, a me pode precisar de uma pessoa para lhe
ajudar no posicionamento adequado das crianas. Assim, essa pessoa deve receber orientao
prvia e peridica da equipe de profissionais.
Toda criana experimenta perodos de acelerao do crescimento, o que se manifesta por um

aumento da demanda por leite. Esse perodo, que dura de 2 a 3 dias, pode ser mais prolongado em
gmeos. Muitas vezes, as mes de gmeos, ao vivenciarem essa situao, pensam que no esto
sendo capazes de produzir leite suficiente para os bebs e tendem a suplementar com outros
leites. Esses perodos podem ser antecipados, diminuindo a ansiedade das mes e preparando-
as para uma maior demanda, o que pode significar ajuda e apoio extras. Em geral, ocorrem
trs episdios de acelerao do crescimento antes dos 4 meses: o primeiro entre 10 e 14 dias de
vida, outro entre 4 e 6 semanas e um terceiro em torno dos 3 meses. Bebs prematuros podem
experimentar vrios perodos de acelerao do crescimento nos primeiros meses.
Pode-se sugerir que a me ou outra pessoa anote as mamadas e o nmero de fraldas

molhadas e sujas de cada criana. Isso pode ajudar a me a verificar se a criana est recebendo
leite suficiente.
Amamentar plenamente um dos bebs e dar exclusivamente leite artificial ao outro deve
ser evitado. Tal atitude pode contribuir para diferenas de sentimentos maternos com relao
aos seus filhos. Quando um dos filhos no puder ser amamentado, por alguma condio que
72
impossibilite o aleitamento materno, a me deve ser orientada a aumentar o contato fsico

com essa criana; pode-se recomendar o Mtodo Canguru, independente da idade gestacional
da criana.
Em resumo, possvel e desejvel a amamentao plena de mltiplas crianas. Para isso a

me deve estar preparada e receber auxlio adicional. O profissional de sade pode auxiliar a
me nessa tarefa, aconselhando-a desde o pr-natal at o desmame. Saber ouvir, entender, ser
emptico, oferecer orientaes teis e, sobretudo, respeitar as opes das mes so condies
indispensveis para o sucesso do aconselhamento.
10.3 Crianas com malformaes orofaciais
importante que as crianas com malformaes orais sejam amamentadas, porque o

aleitamento materno diminui as infeces do ouvido mdio e reduz a inflamao da mucosa
nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianas. A amamentao tambm promove o
equilbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do
sistema motor-oral, que esto afetadas nessas crianas.
Me, beb e famlia necessitam de auxlio para que a amamentao seja bem sucedida,
tanto com relao tcnica da amamentao quanto a aspectos emocionais, pois a aparncia
da criana pode resultar em sentimentos de culpa, vergonha e frustrao, acarretando
consequncias emocionais, comportamentais e cognitivas. As incertezas da me quanto a sua
capacidade de cuidar do filho com dificuldades tambm podem afetar o vnculo com o beb. O
aleitamento materno favorece maior contato entre me e filho, colaborando para estreitar o
vnculo entre ambos.
comum as crianas com malformaes de mandbula, nariz e boca apresentarem dificuldades

para amamentar. Crianas com fissuras que no envolvem o palato tm um grau de dificuldade
menor para mamar que as que possuem fissura palatal. A criana com fissura labial que envolve
narinas e arcada dentria tem dificuldade de realizar a pega do mamilo e arola, alm da
possibilidade de ter refluxo de leite para as narinas. As fendas labiais bilaterais so responsveis
pela perda de continuidade do msculo orbicular dos lbios, comprometendo o vedamento
anterior durante a amamentao. A fissura somente palatal, tambm chamada de goela de
lobo, pode envolver o palato duro, o palato mole ou ambos. As fissuras posteriores pequenas
muitas vezes no causam problemas para a amamentao, podendo passar despercebidas por
vrios dias. J nas fissuras palatais mais extensas, a lngua no encontra apoio para compresso
do mamilo e da arola, limitando a compresso dos seios lactferos para extrao do leite,
dificultando a amamentao.
As principais dificuldades na amamentao relatadas pelas mes de bebs com malformaes

orofaciais so: suco fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas, engasgos do
beb, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamrio e trauma mamilar. Tais
dificuldades podem ser minimizadas com a expresso manual do leite para amaciar mamilo
73
e arola; ocluso da fenda com o dedo da me, durante a mamada; aplicao de compressas
mornas nas mamas para facilitar a sada do leite; posicionamento do mamilo em direo ao lado
oposto fenda; e utilizao da posio semi-sentada para o beb, para evitar refluxo de leite
pelas narinas.
Na presena de fissuras labiopalatais, a dupla me/beb necessita de orientao constante

e de muito apoio por parte de equipe multiprofissional especializada. Quando a malformao
identificada durante a gestao, a equipe pode iniciar precocemente a orientao aos pais.
Quando a me recebe apoio efetivo nos primeiros dias de vida, a durao da amamentao
da criana com fenda labial a mesma do que a das crianas sem esse tipo de malformao
(GARCEZ; GIUGLIANI, 2005).
10.4 Crianas portadoras de distrbios neurolgicos
Crianas que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de sndromes genticas, com
diversos tipos de infeces congnitas e com malformaes do sistema nervoso central podem ter
distrbios neurolgicos. Frequentemente elas no tm coordenao motora-oral, dificuldades
na deglutio e na suco, na coordenao de ambas com a respirao, refluxo gastroesofgico,
alm de eventualmente no aceitarem a alimentao, com risco de se desnutrirem.
Quando a criana no tem condies de sugar a mama ou tem suco fraca, a me deve ser
orientada a realizar ordenha com frequncia e oferecer o leite ordenhado, alm de estimular
a regio perioral da criana e incentivar a suco introduzindo o dedo mnimo na sua cavidade
oral. Se a criana estabelecer coordenao entre suco, deglutio e respirao, a me pode
oferecer cuidadosamente o seio, com superviso profissional.
A hipotonia caracterstica das crianas portadoras de sndrome de Down costuma ser

um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes distrbios
neurolgicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla me/beb por equipe multiprofissional,
somado a orientaes adequadas e ajuda efetiva favorece o estabelecimento e a manuteno do
aleitamento materno.
10.5 Refluxo gastroesofgico
Uma das manifestaes gastrointestinais mais comuns na infncia o refluxo gastroesofgico.

Muitas vezes essa condio resolve-se espontaneamente com a maturao do mecanismo de
funcionamento do esfncter esofgico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianas
amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofgico costumam ser mais brandos que nas
alimentadas com leite no humano, devido posio supina do beb para mamar e aos vigorosos
movimentos peristlticos da lngua durante a suco. Os episdios de regurgitao so mais
74
frequentes em lactentes com aleitamento artificial quando comparados a bebs amamentados

no peito (GIOVANNI, 2000).
Assim, recomendado que a criana com refluxo gastroesofgico receba aleitamento

materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado at os dois anos ou mais.
10.6 Me com necessidades especiais
Em algumas ocasies, o profissional de sade pode deparar-se com mes com necessidades
especiais como, por exemplo, limitaes fsicas, auditivas ou visuais que dificultem certas tcnicas
de amamentao. Essas situaes exigem maior habilidade em relao comunicao em sade
e maior suporte por parte da famlia e dos profissionais em relao s eventuais dificuldades
inerentes ao manejo do aleitamento materno. O apoio do servio de sade tambm nessas
circunstncias concorre para o aumento do vnculo entre os profissionais e a dupla me-beb e a
famlia, bem como consolidam direitos humanos de forma inclusiva.
Figura 12 Expresso Aleitamento Materno Exclusivo, traduzida para a Lngua

Brasileira de Sinais (LIBRAS)
75
Situaes em que h
restries ao aleitamento
materno 11
So poucas as situaes em que pode haver indicao mdica para a substituio parcial ou
total do leite materno.
Nas seguintes situaes o aleitamento materno no deve ser recomendado:
Mes infectadas pelo HIV;
Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos so considerados

contra-indicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como por exemplo, os
antineoplsicos e radiofrmacos. Como essas informaes sofrem frequentes atualizaes,
recomenda-se que previamente prescrio de medicaes a nutrizes o profissional de
sade consulte o manual Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias
(BRASIL, 2010b);2
Criana portadora de galactosemia, doena rara em que ela no pode ingerir leite humano
ou qualquer outro que contenha lactose.
J nas seguintes situaes maternas, recomenda-se a interrupo temporria da amamentao:
Infeco herptica, quando h vesculas localizadas na pele da mama.

A amamentao deve ser mantida na mama sadia;
Varicela: se a me apresentar vesculas na pele cinco dias antes do parto ou at dois dias aps
o parto, recomenda-se o isolamento da me at que as leses adquiram a forma de crosta.
A criana deve receber Imunoglobulina Humana Antivaricela Zoster (Ighavz), disponvel nos
Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIES) (BRASIL, 2006), que deve ser
administrada em at 96 horas do nascimento, aplicada o mais precocemente possvel;
2
Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/amamentacao_uso_medicamentos_2ed.pdf
77
Doena de Chagas, na fase aguda da doena ou quando houver sangramento mamilar

evidente;
Consumo de drogas de abuso:a Academia Americana de Pediatria (contraindica o uso

durante o perodo da lactao das drogas de abuso anfetaminas, cocana, herona, maconha
e fenciclidina. A Organizao Mundial da Sade considera que o uso de anfetaminas,
ecstasy, cocana, maconha e opiides no so contraindicadas durante a amamentao.
Contudo, alerta que as mes que usam essas substncias por perodos curtos devem
considerar a possibilidade de evitar temporariamente a amamentao. H carncia de
publicaes com orientaes sobre o tempo necessrio de suspenso da amamentao
aps uso de drogas de abuso. No entanto, alguns autores j recomendaram determinados
perodos de interrupo (Tabela 3). Ainda assim, recomenda-se que as nutrizes no
utilizem tais substncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefcio
da amamentao para orientar sobre o desmame ou a manuteno da amamentao.
Drogas consideradas lcitas, como o lcool e o tabaco, tambm devem ser evitadas durante
a amamentao. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter a amamentao, pois a
suspenso da amamentao pode trazer riscos ainda maiores sade do lactente (BRASIL,
2010b).
Tabela 3 Recomendao quanto ao tempo de interrupo do aleitamento materno aps

consumo de drogas de abuso
Droga Perodo recomendado de interrupo da amamentao

Anfetamina, ecstasy 24 36 horas
Barbitricos 48 horas
Cocana, crack 24 horas
Etanol 1 hora por dose ou at estar sbria
Herona, morfina 24 horas
LSD 48 horas
Maconha 24 horas
Fenciclidina 1 2 semanas
Fonte: (HALE et al., 2005).
Em todos esses casos, deve-se estimular a produo do leite com ordenhas regulares e
frequentes, at que a me possa amamentar o seu filho. Nas seguintes condies maternas, o
aleitamento materno no deve ser contraindicado:
Tuberculose: recomenda-se que as mes no tratadas ou ainda bacilferas (duas primeiras

semanas aps incio do tratamento) amamentem com o uso de mscaras e restrinjam o
contato prximo com a criana por causa da transmisso potencial por meio das gotculas
do trato respiratrio. Nesse caso, o recm-nascido deve receber isoniazida na dose de
10 mg/kg/dia por trs meses. Aps esse perodo, deve-se fazer teste tuberculnico (PPD):
se reator, a doena deve ser pesquisada, especialmente em relao ao acometimento
pulmonar; se a criana tiver contrado a doena, a teraputica deve ser reavaliada; em
caso contrrio, deve-se manter isoniazida por mais trs meses; e, se o teste tuberculnico
for no reator, pode-se suspender a medicao, e a criana deve receber a vacina BCG;
78
Hansenase: por se tratar de doena cuja transmisso depende de contato prolongado da

criana com a me sem tratamento, e considerando que a primeira dose de rifampicina
suficiente para que a me no seja mais bacilfera, deve-se manter a amamentao e
iniciar tratamento da me;
Hepatite B: a vacina e a administrao de imunoglobulina especfica (HBIG) aps o

nascimento praticamente eliminam qualquer risco terico de transmisso da doena via
leite materno;
Hepatite C: a preveno de fissuras mamilares em lactantes HCV positivas importante, uma

vez que no se sabe se o contato da criana com sangue materno favorece a transmisso
da doena;
Dengue: no h contraindicao da amamentao em mes que contraem dengue, pois h

no leite materno um fator antidengue que protege a criana;
Consumo de cigarros: acredita-se que os benefcios do leite materno para a criana superem
os possveis malefcios da exposio nicotina via leite materno. Por isso, o cigarro no
uma contraindicao amamentao. O profissional de sade deve realizar abordagem
cognitiva comportamental bsica, que dura em mdia de trs a cinco minutos e que consiste
em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar a me fumante (BRASIL, 2010b).
No aconselhamento, o profissional deve alertar sobre os possveis efeitos deletrios do
cigarro para o desenvolvimento da criana, e a eventual diminuio da produo e da
ejeo do leite. Para minimizar os efeitos do cigarro para a criana, as mulheres que
no conseguirem parar de fumar devem ser orientadas a reduzirem o mximo possvel
o nmero de cigarros (se no possvel a cessao do tabagismo, procurar fumar aps as
mamadas) e a no fumarem no ambiente em que a criana se encontra;
Consumo de lcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mulheres que esto
amamentando a ingerirem lcool. A ingesto de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg de
peso pode reduzir a produo lctea. O lcool pode modificar o odor e o sabor do leite
materno levando a recusa do mesmo pelo lactente.
79
Apoio dos servios de
sade amamentao 12
Figura 13 Profissional que apoia e orienta a me quanto amamentao
O apoio dos servios e profissionais de sade fundamental para que a amamentao

tenha sucesso. Durante as aes educativas dirigidas mulher e criana, deve-se ressaltar a
importncia do aleitamento materno por dois anos ou mais, e exclusivo nos primeiros seis meses,
81
enfatizando que o leite materno protege o beb de infeces e alergias, enumerando as demais
vantagens da amamentao para o beb e a me.
Durante o acompanhamento pr-natal, pode-se estimular a formao de grupos de apoio

gestante com a participao dos familiares, inclusive grupos de sala de espera. Nos atendimentos
individuais, importante que se converse com a gestante e seu acompanhante a respeito de
sua inteno de amamentar, orientar tanto a gestante quanto seus familiares sobre vantagens
da amamentao, tempo ideal de aleitamento materno, consequncias do desmame precoce,
produo do leite e manuteno da lactao, amamentao precoce ainda na sala de parto,
importncia do alojamento conjunto, tcnica adequada de amamentao, problemas e
dificuldades, direitos da me, do pai e da criana, alm de estimular o parto normal.
Na maternidade, importante que sejam evitadas cesreas desnecessrias, assim como seja
evitado o uso de analgsicos e anestsicos que possam comprometer o estado de conscincia da
me ou do beb, dificultando a interao me/beb e o aleitamento materno. Estimular as "Boas
Prticas de Ateno ao Parto e ao Nascimento", na forma da Recomendao da Organizao
Mundial da Sade (OMS, 1996) no Atendimento ao Parto Normal.
No perodo ps-parto, os profissionais de sade devem estar preparados para acompanhar o

processo da amamentao e o crescimento e desenvolvimento da criana, tanto em atendimentos
individuais quanto em visitas domiciliares bem como, orientar as mulheres e seus familiares,
quanto ao acesso a outros servios e grupos de apoio amamentao, aps a alta.
82
A importncia da famlia e
da comunidade no processo
da amamentao 13
A prtica da amamentao fortemente influenciada pelo meio onde est inserida a nutriz.
Para uma amamentao bem-sucedida, a me necessita de constante incentivo e suporte, no
s dos profissionais de sade, mas da sua famlia e da comunidade. No basta que ela opte pelo
aleitamento materno. Ela deve estar inserida em um ambiente que a apie na sua opo. A
opinio e o incentivo das pessoas que cercam a me, sobretudo os maridos/companheiros, as avs
da criana e outras pessoas significativas para a me so de extrema importncia.
Os pais tm sido identificados como importante fonte de apoio amamentao. No entanto,

muitos deles no sabem de que maneira podem apoiar as mes, provavelmente por falta de
informao. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns aps o nascimento de um filho,
poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da importncia do seu papel, no apenas
nos cuidados com o beb, mas tambm nos cuidados com a me.
Mesmo apoiando a amamentao nos primeiros meses da criana, comum os pais no

apoiarem a manuteno da amamentao por dois anos ou mais (JUSTO; GIUGLIANI, 2012). Por
isso, cabe ao profissional de sade dar ateno ao novo pai e estimul-lo a participar desse perodo
vital para a famlia, ouvindo-o, tirando dvidas, valorizando-o no processo da amamentao e
incluindo-o nas aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno.
85
Figura 14 Famlia apoiando a me amamentar

Alm dos pais, os profissionais de sade devem tentar envolver as pessoas que tm uma
participao importante no dia-a-dia das mes e das crianas, como as avs das crianas, outros
parentes etc. A figura da av bastante presente na cultura brasileira, mesmo em populaes
urbanas. Elas costumam exercer grande influncia sobre as mes, em especial as adolescentes, o
que pode favorecer ou dificultar a amamentao. Muitas avs transmitem s suas filhas ou noras as
suas experincias com amamentao, que em muitos casos so contrrias s recomendaes atuais
das prticas alimentares de crianas, como por exemplo, o uso de gua, chs e nos primeiros seis
meses e suplementao do leite materno com outros leites. Por isso, importante incluir as avs
no aconselhamento em amamentao, para que prticas nocivas criana no continuem sendo
transmitidas s novas geraes de mes. Com informao adequada e dilogo que permitam s
avs expor as suas experincias, crenas e sentimentos com relao amamentao, elas podem
exercer influncia positiva para uma amamentao bem-sucedida de suas filhas ou noras.
86
Figura 15 Apoio da famlia
Os outros filhos tambm podem ser envolvidos nos momentos da amamentao aprendendo,
desde cedo, que o aleitamento materno a forma mais natural e ideal de alimentar a criana
pequena.
No perodo de amamentao difcil para a mulher cuidar do beb, da casa, do marido e de

outros filhos. A famlia deve se reunir e procurar ajudar a me nas tarefas de casa para que ela
possa se dedicar ao lactente.
Tambm papel da famlia no levar para casa produtos que prejudicam a amamentao,
como latas de leite, mamadeiras e chupetas.
Muitas mes que esto amamentando esto na escola. Os profissionais de sade podem
contribuir para que as escolas apoiem as mes a manterem a lactao.
87
Figura 16 Me amamentando com apoio da famlia e comunidade escolar
13.1 Quais os instrumentos de proteo do aleitamento

materno no Brasil?
A legislao do Brasil de proteo ao aleitamento materno uma das mais avanadas do

mundo. muito importante que o profissional de sade conhea as leis e outros instrumentos de
proteo do aleitamento materno para que possa informar s mulheres que esto amamentando
e suas famlias os seus direitos. Alm de conhecer e divulgar os instrumentos de proteo da
amamentao importante que o profissional de sade respeite a legislao e monitore o seu
cumprimento, denunciando as irregularidades.
A seguir so apresentados alguns direitos da mulher que direta ou indiretamente protegem

o aleitamento materno:
Licena-maternidade empregada gestante assegurada licena de 120 dias consecutivos,

sem prejuzo do emprego e da remunerao, podendo ter incio no primeiro dia do nono
ms de gestao, salvo antecipao por prescrio mdica (Constituio brasileira, 1988,
art. 7, inc. XVIII). O Decreto n 6.690, de 11 de dezembro de 2008, regulamenta a extenso
da licena-maternidade por mais dois meses (60 dias), prevista na Lei n 11.770/2008,
para as servidoras lotadas nos rgos e entidades integrantes da Administrao Pblica
Federal direta, autrquica ou fundacional. E muitos estados e municpios j concedem
licena-maternidade de 6 meses, com o objetivo de fortalecer suas polticas de promoo
e proteo do aleitamento materno. A Lei Federal n. 11.770, de 9 de setembro de 2008,
cria o Programa Empresa Cidad, que visa prorrogar para 180 dias a licena maternidade
prevista na Constituio, mediante incentivo fiscal s empresas. A empregada deve
requerer a licena at o final do primeiro ms aps o parto e o benefcio tambm se aplica
empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de adoo de criana. As
88
empresas tributadas com base no lucro real que aderirem ao Programa tero deduo do
imposto devido ao conceder os 60 dias de prorrogao da licena s suas servidoras;
Direito garantia no emprego vedada a dispensa arbitrria ou sem justa causa da

mulher trabalhadora durante o perodo de gestao e lactao, desde a confirmao da
gravidez at cinco meses aps o parto (Ato das disposies constitucionais transitrias
artigo 10, inciso II, letra b);
Direito creche todo estabelecimento que empregue mais de 30 mulheres com mais de 16
anos de idade dever ter local apropriado onde seja permitido s empregadas guardar sob
vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao. Essa exigncia poder
ser suprida por meio de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios
com outras entidades pblicas ou privadas, como SESI, SESC, LBA, ou entidades sindicais
(Consolidao das Leis do Trabalho, artigo 389, pargrafos 1 e 2);
Pausas para amamentar para amamentar o prprio filho, at que ele complete seis
meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada de trabalho, a dois descansos, de
meia hora cada um. Quando a sade do filho exigir, o perodo de seis meses poder ser
dilatado a critrio da autoridade competente. (Consolidao das Leis do Trabalho, artigo
396,pargrafo nico);
Alojamento Conjunto a Portaria MS/GM n 1.016/2003 obriga hospitais e maternidades

vinculados ao SUS, prprios e conveniados, a implantarem alojamento conjunto (me e
filho juntos no mesmo quarto, 24 horas por dia);
Direito a gestante estudante de realizar os trabalhos escolares em casa - Lei n. 6.202

de 17 de abril 1975, atribui estudante em estado de gestao o regime de exerccios
domiciliares institudo pelo Decreto-lei n 1.044, de 1969, e d outras providncias.
Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira

Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras NBCAL (Portaria MS/GM n 2.051/2001 e duas
Resolues da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, a RDC n 221/2002 e a RDC n
222/2002) e Lei n 11.265, de 3 de janeiro de 2006. Esses instrumentos regulamentam a
comercializao de alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia (at os 3 anos
de idade) e produtos de puericultura correlatos. A legislao traz regras como a proibio
de propagandas de frmulas infantis, o uso de termos que lembrem o leite materno em
rtulos de alimentos preparados para bebs e fotos ou desenhos que no sejam necessrios
para ilustrar mtodos de preparao do produto. Alm disso, torna obrigatrio que as
embalagens dos leites destinados s crianas tragam inscrio advertindo que o produto
deve ser includo na alimentao de menores de um ano apenas com indicao expressa
de mdico, assim como os riscos do preparo inadequado do produto. A lei tambm probe
doaes de mamadeiras, bicos e chupetas ou a sua venda em servios pblicos de sade,
exceto em casos de necessidade individual ou coletiva.
Os instrumentos de proteo legal ao aleitamento materno no Brasil podem ser encontrados

na ntegra no site da RedeIBFAN.3
3
Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar - International Baby Food Action Network. Disponvel em: <http://www.ibfan.org.br/
legislacao/index.php>. Acesso em: 26 mar. 2013. 89
Ajuda dupla me/beb
no processo do desmame 14
O homem o nico mamfero em que o desmame (aqui definido como a cessao do

aleitamento materno) no determinado somente por fatores genticos e pelo instinto. A
amamentao na espcie humana fortemente influenciada por mltiplos fatores de ordem
social, cultural, econmica, tnica e comportamental. Hoje, ao contrrio do que ocorreu ao longo
da evoluo da espcie humana, a mulher opta (ou no) pela amamentao e decide por quanto
tempo vai (ou pode) amamentar. Muitas vezes, as preferncias culturais (no-amamentao,
amamentao de curta durao) entram em conflito com a expectativa da espcie (em mdia,
dois a trs anos de amamentao).
O desmame no um evento, e sim um processo que faz parte da evoluo da mulher como
me e do desenvolvimento da criana. Nessa lgica, o desmame deveria ocorrer naturalmente,
na medida em que a criana vai amadurecendo.
No desmame natural, a criana se autodesmama, o que pode ocorrer em diferentes idades,

em mdia entre dois e quatro anos e raramente antes de um ano. Costuma ser gradual, mas
s vezes pode ser sbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da me (a criana pode
estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui). A me participa ativamente
no processo, sugerindo passos quando a criana estiver pronta para aceit-los e impondo limites
adequados idade. Entre os sinais indicativos de que a criana est madura para o desmame,
constam:
Idade maior que um ano;
Menos interesse nas mamadas;
Aceita variedade de outros alimentos;
segura na sua relao com a me;
91
Aceita outras formas de consolo;
Aceita no ser amamentada em certas ocasies e locais;
s vezes dorme sem mamar no peito;
Mostra pouca ansiedade quando encorajada a no amamentar;
s vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a me em vez de mamar.
O desmame natural proporciona transio mais tranquila, menos estressante para a me

e a criana, preenche as necessidades da criana (fisiolgicas, imunolgicas e psicolgicas) at
ela estar madura para tal e, teoricamente, fortalece a relao mefilho. O desmame abrupto
deve ser desencorajado, pois, se a criana no est pronta, ela pode se sentir rejeitada pela me,
gerando insegurana e, muitas vezes, rebeldia. Na me, o desmame abrupto pode precipitar
ingurgitamento mamrio, estase do leite e mastite, alm de tristeza ou depresso, e luto pela
perda da amamentao ou por mudanas hormonais.
importante que a me no confunda autodesmame natural com a chamada greve de

amamentao do beb. Essa ocorre principalmente em crianas menores de um ano, de incio
sbito e inesperado, a criana parece insatisfeita e em geral possvel identificar uma causa:
doena, dentio, diminuio do volume ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou
chupeta. Essa condio usualmente no dura mais que 24 dias.
A mulher, com frequncia, sente-se pressionada a desmamar, muitas vezes contra a sua vontade
e sem ela e o beb estarem prontos para tal. Existem vrios mitos relacionados amamentao
dita prolongada, tais como as crenas de que aleitamento materno alm do primeiro ano
danoso para a criana sob o ponto de vista psicolgico; que uma criana jamais desmama por si
prpria; que a amamentao prolongada um sinal de problema sexual ou necessidade materna
e no da criana; e que a criana que mama fica muito dependente. Algumas mes, de fato,
desmamam para promover a independncia da criana. No entanto, importante lembrar que
o desmame provavelmente no vai mudar a personalidade da criana. Alm disso, o desmame
forado pode gerar insegurana na criana, o que dificulta o processo de independizao.
Muitas vezes a amamentao interrompida apesar do desejo da me em mant-la. As

razes mais frequentes alegadas para a interrupo precoce so: leite insuficiente, rejeio do
seio pela criana, trabalho da me fora do lar, leite fraco, hospitalizao da criana e problemas
nas mamas. Muitos desses problemas podem ser evitados ou manejados. Quando o profissional
de sade se depara com a situao de a mulher querer ou ter que desmamar antes de a criana
estar pronta, importante, em primeiro lugar, que ele respeite o desejo da me e a apoie nesse
processo. Entre os fatores que facilitam o processo do desmame, encontram-se os seguintes:
92
Me estar segura de que quer (ou deve) desmamar;
Entendimento da me de que o processo pode ser lento e demandar energia, tanto maior
quanto menos pronta estiver a criana;
Flexibilidade, pois o curso do processo imprevisvel;
Pacincia (dar tempo criana) e compreenso;
Suporte e ateno adicionais criana me deve evitar afastar-se nesse perodo;
Ausncia de outras mudanas, por exemplo, controle dos esfncteres, separaes, mudanas
de residncia, entre outras;
Sempre que possvel, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do dia a cada 12
semanas.
A tcnica utilizada para fazer a criana desmamar varia de acordo com a idade. Se a criana
for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data, oferecer uma
recompensa e at mesmo uma festa. A me pode comear no oferecendo o seio, mas tambm
no recusando. Pode tambm encurtar as mamadas e adi-las. Mamadas podem ser suprimidas
distraindo a criana com brincadeiras, chamando amiguinhos, entretendo a criana com algo que
lhe prenda a ateno. A participao do pai no processo, sempre que possvel, importante. A
me pode tambm evitar certas atitudes que estimulam a criana a mamar, como no sentar na
poltrona em que costuma amamentar.
Algumas vezes, o desmame forado gera tanta ansiedade na me e no beb que prefervel
adiar um pouco mais o processo, se possvel. A me pode, tambm, optar por restringir as
mamadas a certos horrios e locais.
As mulheres devem estar preparadas para as mudanas fsicas e emocionais que o desmame
pode desencadear, tais como: mudana de tamanho das mamas, mudana de peso e sentimentos
diversos como alvio, paz, tristeza, depresso, culpa e luto pela perda da amamentao ou por
mudanas hormonais.
Concluindo, cabe a cada dupla me/beb e sua famlia a deciso de manter a amamentao,
at que a criana a abandone espontaneamente, ou interromp-la em um determinado momento.
Muitos so os fatores envolvidos nessa deciso: circunstanciais, sociais, econmicos e culturais.
Cabe ao profissional de sade ouvir a me e ajud-la a tomar uma deciso, pesando os prs e os
contras. A deciso da me deve ser respeitada e apoiada.
93
Importncia da
alimentao
complementar 15
Como apresentado nos captulos anteriores, o aleitamento materno deve ser exclusivo at os
seis meses de idade e complementado at os dois anos ou mais. A partir de seis meses, recomenda-
se a introduo de alimentos complementares, j que antes desse perodo o leite materno
capaz de suprir todas as necessidades nutricionais do beb. Assim, a alimentao complementar
deve prover suficientes quantidades de gua, energia, protenas, gorduras, vitaminas e minerais,
por meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessveis e que sejam
agradveis criana.
Por volta dos seis meses de vida a criana j tem desenvolvidos os reflexos necessrios
para a deglutio, como o reflexo lingual, manifesta excitao viso do alimento, sustenta a
cabea, facilitando a alimentao oferecida por colher e tem-se o incio da erupo dos primeiros
dentes, o que facilita na mastigao. Alm disso, a criana desenvolve ainda mais o paladar e,
consequentemente, comea a estabelecer preferncias alimentares, processo que a acompanha
at a vida adulta. Assim, alm de complementar as necessidades nutricionais, a introduo de
alimentos, em idade oportuna, aproxima progressivamente a criana dos hbitos alimentares da
famlia e ou cuidador e proporciona uma adaptao do beb a uma nova fase do ciclo de vida,
na qual lhe so apresentados novos sabores, cores, aromas e texturas.
O sucesso da alimentao complementar depende de pacincia, afeto e suporte por parte

da me e de todos os cuidadores da criana. Toda a famlia deve ser estimulada a contribuir
positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo a criana mais
intensamente ligada me, a alimentao complementar permite maior interao do pai, dos
avs e avs, dos outros irmos e familiares, situao em que no s a criana aprende a comer,
mas tambm toda a famlia aprende a cuidar da alimentao. Tal interao deve ser ainda mais
valorizada em situaes em que a me, por qualquer motivo, no a principal provedora da
alimentao criana. Assim, o profissional de sade deve ser hbil em reconhecer novas formas
de organizao familiar e ouvir, demonstrar interesse e orientar todos os cuidadores da criana,
para que ela compreenda sua alimentao como ato prazeroso, o que evita, precocemente, o
aparecimento de possveis transtornos psquicos e distrbios nutricionais.
95
Outro grande desafio do profissional de sade apoiar adequadamente o processo de

introduo de alimentos complementares, auxiliando a me e os cuidadores da criana, nas suas
necessidades e da criana, acolhendo dvidas, preocupaes, dificuldades, xitos e conhecimentos
prvios, que so to importantes quanto o conhecimento tcnico para garantir o sucesso de uma
alimentao saudvel. Para tal, a empatia e a disponibilidade do profissional so decisivas, j
que muitas inseguranas no cuidado com a criana no tem hora agendada para ocorrer e
isso exige sensibilidade e vigilncia adicional no s do profissional procurado, mas de todos os
profissionais da equipe, para garantir o vnculo e a continuidade do cuidado.
O profissional de sade torna-se promotor da alimentao saudvel quando consegue

traduzir, para a comunidade que assiste, os conceitos tcnicos de forma prtica, em linguagem
simples e acessvel, como por exemplo, as tcnicas adequadas de preparo, noes de consistncia
e quantidades ideais das refeies e opes de diversificao alimentar que contemplem as
necessidades nutricionais para cada fase do desenvolvimento.
Assim de fundamental importncia que as mes e a famlia, nesse perodo, recebam

orientaes para a adequada introduo dos alimentos complementares, objetivo principal a ser
trabalhado neste captulo.
96
Problemas nutricionais
mais prevalentes na
infncia 16
A Organizao Mundial da Sade (OMS) publicou a estratgia global para alimentao de
lactentes e crianas pequenas, que visa a revitalizar os esforos no sentido de promover, proteger
e apoiar adequadamente a alimentao das crianas. Em todo o mundo cerca de 30% das crianas
menores de cinco anos apresentam baixo peso, como consequncia da m alimentao e repetidas
infeces. Mesmo em pases em desenvolvimento, com escassez de recursos, a nfase em aes de
orientao alimentar pode conduzir a melhores prticas alimentares, levando ao melhor estado
nutricional. Nas ltimas dcadas, avanou-se muito nas evidncias das necessidades biolgicas
das crianas, o que possibilita recomendar prticas alimentares que propiciam o crescimento
adequado das crianas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
A partir dos seis meses de idade, a alimentao tem a funo de complementar a energia
e outros nutrientes necessrios para o crescimento saudvel e pleno desenvolvimento das
crianas. As situaes mais comuns relacionadas alimentao complementar oferecida de forma
inadequada so: anemia, deficincia de vitamina A, outras deficincias de micronutrientes,
excesso de peso e desnutrio.
De acordo com a ltima pesquisa nacional a prevalncia de baixo peso para a estatura em
crianas menores de 5 anos no Brasil de 1,6%, baixa estatura para a idade de 6,8% e excesso
de peso de 7,4%. Em comparao aos dados de 1996, evidencia-se a diminuio da desnutrio
infantil (BRASIL, 2009a). Em crianas beneficirias do programa Bolsa Famlia, a prevalncia de
baixo peso de 4,6%, de baixa estatura de 14,5% e excesso de peso 16,4%. Tambm de acordo
com dados do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional possvel verificar que em alguns
municpios brasileiros a prevalncia de baixo peso ainda superior a 10%.
As prticas alimentares das crianas brasileiras esto muito aqum das recomendaes
de uma alimentao adequada e saudvel. Apenas 12,7% das crianas brasileiras de 06 a 59
meses consumiram verduras de folhas, 21,8% consumiram legumes e 44,6% consumiram frutas
diariamente. Tambm observou-se elevado consumo de refrigerantes (40,5%), alimentos fritos
(39,4%), salgadinhos (39,4%), doces (37,8%), na frequncia de uma a trs vezes na semana
(BORTOLINI, 2012).
99
A desnutrio pode ocorrer precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao nascer) e

frequentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do aleitamento materno
exclusivo e alimentao complementar inadequada nos primeiros dois anos de vida, associada,
muitas vezes, privao alimentar ao longo da vida e ocorrncia de repetidos episdios de doenas
infecciosas diarreicas e respiratrias (BRASIL, 2005). A desnutrio possui mltiplos determinantes
e as condies sociais da famlia so determinantes importantes dessa condio.
O dficit estatural melhor que o ponderal como indicador de influncias ambientais

negativas sobre a sade da criana, sendo o indicador mais sensvel de m nutrio nos pases. A
baixa estatura mais frequente nas reas de piores condies socioeconmicas.
O desenvolvimento precoce da obesidade vem apresentando cifras alarmantes entre

crianas e adolescentes em todo o mundo, sendo um problema de sade pblica que tende a se
manter em todas as fases da vida. A mobilidade social dessa condio constitui na caracterstica
epidemiolgica mais marcante do processo de transio nutricional da populao brasileira
(BATISTA FILHO; RISSIN, 2003). Apesar do excesso de peso em crianas menores de cinco anos
ser de aproximadamente 7%, o excesso de peso em crianas na idade de 5 a 9 anos de 33,5%
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA, 2010).
A obesidade infantil pode gerar consequncias no curto e longo prazo e importante

preditivo da obesidade na vida adulta. Sendo assim, a preveno desde o nascimento necessria,
tendo em vista que os hbitos alimentares so formados nos primeiros anos de vida (SKINNER,
2002). A ingesto de alimentos com alta densidade energtica, ou seja, ricos em acar, gordura
e sal pode prejudicar a qualidade da dieta e diminuir o interesse dessas crianas por alimentos
saudveis. O consumo desses alimentos facilitado na populao de baixa renda em funo do
baixo custo desses alimentos (DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DREWNOWSKI, 2007).
A vitamina A desempenha papel fundamental na viso, no crescimento e desenvolvimento

sseo, no processo imunolgico e sua fortificao ou suplementao est dentro do rol de
intervenes, juntamente com o apoio ao aleitamento materno, com o maior potencial para
reduzir a carga de morbidade e mortalidade infantil (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, 2006, a deficincia de vitamina A nas
crianas brasileiras menores de 5 anos de 17,4% e nas regies Sudeste 21,6%, Nordeste 19%,
Centro-Oeste 11,8%, Norte 10,7% e Sul 9,9% (BRASIL, 2009a).
A anemia por deficincia de ferro, em termos de magnitude, na atualidade um dos principais

problemas de sade pblica do mundo. A prevalncia de anemia em crianas tem sido muito
explorada nos ltimos 20 anos no Brasil e estes estudos mostram que esta pode ser muito elevada
dependendo da localizao geogrfica e condio socioeconmica da populao avaliada. Revises
mostraram que a mediana da prevalncia de anemia em crianas menores de cinco anos foi de
50,0% (JORDO; BERNARDI; BARROS FILHO, 2009; VIEIRA; FERREIRA, 2010). De acordo com a PNDS,
realizada em 2006, a prevalncia de anemia entre menores de cinco anos de 20,9%, sendo que na
Regio Nordeste esse percentual alcana 25,5% (BRASIL, 2009a). A Organizao Mundial da Sade
estima que a prevalncia da deficincia de ferro , em mdia, 2,5 vezes maior do que a prevalncia
de anemia observada, e tambm estima que 50% dos casos de anemia acontecem em funo da
deficincia de ferro (WORLD HEATH ORGANIZATION, 2001, 2008).
100
Aproximadamente 200 milhes de crianas menores de cinco anos, residentes em pases em

desenvolvimento, no atingem seu potencial de desenvolvimento. E as deficincias nutricionais,
entre elas a anemia apontada como um dos determinantes que prejudicam o desenvolvimento
das crianas. Essas crianas possuem maior probabilidade de baixo rendimento escolar, o que
provavelmente contribuir para a transmisso intergeracional da pobreza com implicaes para
o desenvolvimento de um pas (GRANTHAN-MCGREGOR et al., 2007; WALKER et al., 2011; ENGLE
et al.,2007, 2011).
101
Formao dos hbitos
alimentares 17
Os hbitos alimentares so formados por meio de complexa rede de influncias genticas e
ambientais. Por esse motivo, considera-se a mudana de comportamento alimentar um desafio
para os profissionais de sade. Parece que os sabores e aromas de alimentos consumidos pelas
nutrizes tm uma via pelo leite materno e acabam sendo transmitidos para o lactente. Portanto,
o leite materno oferece diferentes experincias de sabores e aromas que vo refletir os hbitos
alimentares maternos e a sua cultura alimentar. Assim, crianas que mamam no peito aceitam
melhor a introduo da alimentao complementar (SULLIVAN; BIRCH, 1994).
O olfato deve ser estimulado como adjuvante no reconhecimento dos alimentos. Assim como
o cheiro da me e do leite materno durante o perodo de amamentao ajudam a criana a
identificar a me, a criana aos poucos vai aprendendo a reconhecer suas preferncias alimentares
e a estimular seu apetite tambm de acordo com o aroma dos alimentos.
Existem predisposies genticas para gostar ou no gostar de determinados gostos e

diferenas na sensibilidade para alguns gostos e sabores herdados dos pais. Essa influncia
gentica vai sendo moldada por experincias adquiridas ao longo da vida. Sensibilidades
especficas a algum gosto ou sabor podem influenciar preferncias e escolhas alimentares, mas
parece no prevalecerem isoladamente (BARTOSHUK, 2000; DREWNOWSKI; HENDERSON; HANN,
2000). Sabores experimentados nos primeiros meses de vida podem influenciar as preferncias
alimentares subsequentes. Uma vez que o alimento se torna familiar nessa fase, parece que a
preferncia se perpetua (LEATHWOOD; MAIER, 2005).
O comportamento dos pais em relao alimentao infantil pode gerar repercusses

duradouras no comportamento alimentar de seus filhos at a vida adulta. As crianas tendem
a no gostar de alimentos quando, para ingeri-los, so submetidos chantagem ou coao
ou premiao (BIRCH; MARLIN; ROTTER, 1984). Outro dado importante que a restrio dos
alimentos preferidos das crianas vai fazer com que elas os consumam exageradamente em
situaes de liberdade. Estudos tambm demonstram que as mes que amamentaram seus filhos
por mais tempo apresentaram menor comportamento restritivo (TAVERAS et al., 2004; FISCHER;
BIRCH, 1999a, 1999b). Tambm foi demonstrado que as crianas tm autocontrole no consumo
energtico e que os pais devem ser orientados quanto a essa capacidade e que muitas vezes
os prprios pais ou familiares a prejudicam, com prticas coercivas ou de restrio (FOX, 2006;
BIRCH, 1998). Os pais so responsveis pelo que oferecido criana e a criana responsvel
por quanto e quando comer. Essa situao pertinente, desde que os alimentos no ofeream
103
riscos nutricionais ou de sade s crianas. Os pais podem ainda contribuir positivamente para
a aceitao alimentar por meio da estimulao dos sentidos. Isso pode ser feito por meio de
palavras elogiosas e incentivadoras, com o toque carinhoso e permitindo ambiente acolhedor,
com pouco rudo, boa luminosidade e conforto criana. O contato visual entre a criana e quem
oferece o alimento outro estmulo importante, pois, se a viso da me durante a amamentao
transmite segurana criana, o semblante alegre de quem oferece o alimento tambm pode
influenciar na aceitao do alimento.
Em geral, as crianas tendem a rejeitar alimentos que no lhe so familiares e esse tipo de
comportamento manifesta-se precocemente. Porm, com exposies frequentes, os alimentos
novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados dieta da criana. Em mdia so necessrias
de oito a dez exposies a um novo alimento para que ele seja aceito pela criana. Muitos
pais, talvez por falta de informao, no entendem esse comportamento como sendo normal
e interpretam a rejeio inicial pelo alimento como uma averso permanente, desistindo de
oferec-lo criana. Apesar de a averso ao alimento poder ser um motivo de frustrao entre
os pais, ela no se constitui em rejeio permanente.
104
Alimentao
complementar saudvel 18
18.1 Idade de introduo e frequncia
A definio do perodo adequado para iniciar a introduo dos alimentos deve levar em
considerao a maturidade fisiolgica e neuromuscular da criana e as necessidades nutricionais.
At os quatro meses de idade, a criana ainda no atingiu o desenvolvimento fisiolgico
necessrio para que possa receber alimentos slidos. Apesar de o reflexo de protruso (que
faz com que o beb jogue para fora tudo que colocado em sua boca) estar desaparecendo, a
criana ainda no senta sem apoio e no obtm o controle neuromuscular da cabea e do pescoo
para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabea ou jogando-a para trs. Portanto,
em funo dessas limitaes funcionais, nessa fase ela est preparada para receber basicamente
refeio lquida, preferencialmente o leite materno. Por volta dos quatro a seis meses de vida
a aceitao e tolerncia da alimentao pastosa melhoram sensivelmente no s em funo do
desaparecimento do reflexo de protruso da lngua, como tambm pela maturao das funes
gastrointestinal e renal e tambm do desenvolvimento neuromuscular.
Por volta dos seis meses de vida, o grau de tolerncia gastrointestinal e a capacidade de
absoro de nutrientes atingem um nvel satisfatrio e, por sua vez, a criana vai se adaptando
fsica e fisiologicamente para uma alimentao mais variada quanto a consistncia e textura.
As crianas menores de seis meses que recebem com exclusividade o leite materno comeam
a desenvolver a capacidade de autocontrole da ingesto muito cedo, aprendendo a distinguir
as sensaes de fome, durante o jejum e de saciedade, aps a alimentao. Essa capacidade
permite criana, nos primeiros anos de vida, assumir autocontrole sobre o volume de alimento
que consome e os intervalos entre as refeies, segundo suas necessidades. Posteriormente, esse
autocontrole sofrer influncia de outros fatores, como o cultural e o social. Deve-se sempre
pesquisar a histria familiar de reaes alrgicas antes da introduo de novos alimentos.
107
Na idade de 6 a 12 meses o leite materno pode contribuir com aproximadamente metade

da energia requerida nessa faixa etria e 1/3 da energia necessria no perodo de 12 a 24 meses.
Assim, o leite materno continua sendo uma importante fonte de nutrientes aps os 6 meses de
idade, alm dos fatores de proteo que fazem parte da sua composio. O leite materno uma
importante fonte de energia e nutrientes para crianas doentes e reduz o risco de mortalidade
em crianas mal nutridas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009).
Aps os seis meses, a criana amamentada deve receber trs refeies ao dia (duas papas de
fruta e uma papa salgada/comida de panela). Aps completar sete meses de vida, respeitando-se
a evoluo da criana, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz,
feijo, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem ser encontradas no anexo A. Entre
os seis aos 12 meses de vida, a criana necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos sabores,
texturas e consistncias so muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a criana j deve
receber, no mnimo, cinco refeies ao dia.
No quadro a seguir, apresenta-se uma proposta de esquema alimentar para crianas menores
de dois anos de idade, elaborado a partir das recomendaes atuais. Esse esquema no rgido,
apenas um guia para a orientao das mes quanto poca e frequncia de introduo da
alimentao complementar. Embora a amamentao deva continuar em livre demanda aps os
seis meses de vida, possvel estabelecer um esquema para a administrao da alimentao
complementar, de forma a aproximar gradativamente os horrios da criana aos da famlia. Na
impossibilidade do aleitamento materno, oriente em tempo oportuno e de forma adequada a
alimentao da criana, de acordo com o preconizado abaixo.
Quadro 1 Esquema alimentar para crianas de seis meses at dois anos de idade que
esto em aleitamento materno
Ao completar 12 meses
Ao completar seis meses Ao completar sete meses
at 24 meses
Leite materno demanda Leite materno demanda Leite materno demanda
Fruta (raspada\amassada)3
+
Fruta ou Cereal ou Tubrculo
Refeio almoo2 (amassada\em
+
pedaos pequenos e bem
Fruta (em pedaos)1
Fruta (raspada\amassada)1 cozidos)
+
+ +
Refeio da famlia2 (almoo)
Refeio almoo2 (amassada) Fruta(raspada\amassada\em
+
+ pedaos bem pequenos)1
Fruta (em pedaos)1
Fruta1 +
+
Refeio jantar2 (amassada\
Refeio da famlia2 (jantar)
em pedaos pequenos e bem
cozidos)
Fonte: BRASIL (2010a).
1
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invs de sucos que possuem baixa densidade energtica.
2
A refeio deve conter um alimento de cada grupo (cereais ou tubrculos + leguminosas + legumes ou verduras ou carne
ou ovos).
Nos primeiros dias da introduo dos alimentos complementares, no preciso se preocupar

com a quantidade de comida ingerida; o mais importante proporcionar introduo lenta e
108
gradual dos novos alimentos para que a criana se acostume aos poucos. Alm disso, como
consequncia do seu desenvolvimento a criana no se satisfaz mais em apenas olhar e receber
passivamente a alimentao. comum querer colocar as mos na comida. importante que se d
liberdade para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo
que tome iniciativas. Isso aumenta o interesse da criana pela comida.
18.2 Consistncia e composio
Deve-se procurar variar ao mximo a alimentao para que a criana receba todos os
nutrientes de que necessita e, tambm, para contribuir com a formao dos hbitos alimentares,
alm de evitar a monotonia alimentar.
A energia requerida pela alimentao complementar para as crianas em aleitamento

materno, em pases em desenvolvimento, de aproximadamente 200kcal/dia de seis a oito meses
de idade, 300kcal/dia de nove a 11 meses de idade e 550kcal/dia de 12 a 23 meses (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2009). A quantidade de comida que deve ser oferecida para as crianas
depende da densidade energtica dos alimentos que so oferecidos (calorias/ml ou calorias/g).
O leite materno contm aproximadamente 0,7 calorias por ml. Os alimentos complementares
normalmente contm de 0,6 a 1,0 calorias por grama. Alimentos mais diludos, como as sopas
podem conter 0,3 calorias por ml. Para que os alimentos complementares forneam 1,0 caloria
por grama importante que a consistncia dos alimentos seja do tipo papa ou pur.
No incio os alimentos devem ser amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados.
Os alimentos devem apresentar consistncia de papas ou purs, pois apresentam maior densidade
energtica. Os termos sopas ou sopinhas no devem ser utilizados, pois transmitem a ideia de
uma preparao mais lquida. A consistncia dos alimentos deve respeitar o desenvolvimento
das crianas. Aos 6 meses de vida as crianas precisam receber alimentos bem amassados. Assim
que possvel, os alimentos no precisam ser muito amassados, evitando-se, dessa forma, a
administrao de alimentos muito diludos, propiciando oferta calrica adequada. Os alimentos
devem ser cozidos em pouca gua e amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados.
Aos 8 meses as crianas aceitam alimentos picados ou em pedaos pequenos. Aos 12 meses a
maioria das crianas j est apta a comer alimentos na consistncia de adultos, desde que saudvel.
As crianas amamentadas desenvolvem o autocontrole de saciedade. importante que, aps

a introduo de alimentos complementares, os pais e cuidadores no adotem esquemas rgidos de
alimentao, como horrios e quantidades fixas, prmios e ou castigos. A tabela abaixo apresenta
uma referncia das quantidades adequadas de alimentos, de acordo com a idade da criana.
Contudo, necessrio reforar que algumas crianas aceitaro volumes maiores ou menores
por refeio, sendo importante observar e respeitar os sinais de fome e saciedade da criana.
109
Quadro 2 Idade, textura e quantidade aproximada recomendada
Idade Textura Quantidade

Iniciar com 2 a 3 colheres de
A partir de 6 meses Alimentos amassados sopa e aumentar a quantidade
conforme aceitao
2/3 de uma xcara ou tigela de 250
A partir dos 7 meses Alimentos amassados
ml
Alimentos cortados ou levemente de uma xcara ou tigela de 250
9 a 11 meses
amassados ml
12 a 24 meses Alimentos cortados Uma xcara ou tigela de 250 ml
A primeira papa salgada deve ser oferecida aps a criana completar seis meses de vida. Tal
refeio deve conter alimentos de todos os grupos: cereais ou tubrculos, leguminosas, carnes e
hortalias (verduras e legumes). Carnes e ovos cozidos devem fazer parte das refeies desde os
seis meses de idade. O leo vegetal deve ser usado em pequena quantidade.
As frutas devem ser oferecidas aps os seis meses de idade, amassadas ou raspadas, sempre
s colheradas. E aps o aparecimento da dentio, em pedaos pequenos ou inteira, conforme a
idade e o desenvolvimento da criana. O tipo de fruta a ser oferecido deve respeitar as respeitar
as caractersticas regionais, custo, estao do ano e o hbito alimentar da famlia e lembrando
que nenhuma fruta contra-indicada. Os sucos naturais podem ser usados e no em substituio
aps as refeies principais, e no em substituio a elas, porm em uma dose pequena. Nos
intervalos preciso oferecer gua tratada, filtrada ou fervida para a criana.
A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvolvimento

da criana aps os seis meses de vida depende da disponibilidade de nutrientes proveniente do
leite materno e da alimentao complementar. Ao orientar o planejamento da alimentao da
criana, deve-se procurar respeitar os hbitos alimentares e as caractersticas socioeconmicas e
culturais da famlia, bem como priorizar a oferta de alimentos regionais, levando em considerao
a disponibilidade local de alimentos.
A espcie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrio adequada, pois os
nutrientes esto distribudos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes so classificados em
grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantidade. Os que pertencem
ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por exemplo, grupo das frutas: o
mamo fonte de vitamina A e o caju fonte de vitamina C. Ento, alm de consumir alimentos
de todos os grupos, importante a variedade de cada grupo (BRASIL, 2010a).
As refeies denominadas almoo e jantar devem conter um alimento de cada grupo, assim,
em cada dia a me dever escolher um alimento de cada grupo exemplificado no quadro abaixo.
110
Quadro 3 Grupos de alimentos que devem compor as papas da criana
Grupos Exemplos de alimentos

Cerais, razes e Arroz, aipim/mandioca/macaxeira, milho, batata, batata doce, car,
tubrculos inhame, fub etc.
Folhas verdes (espinafre, alface, rcula, couve), beterraba, cenoura,
Legumes, verduras e abobrinha, abbora, tomate, repolho, acelga, beldroega, laranja,
frutas banana, abacate, mamo, melancia, manga, limo, ma, dentre
outros.
Carnes e ovos Frango, boi, peixe, porco, vsceras (midos) e ovos.
Feijes Feijo, lentilha, ervilha, soja, gro de bico, etc.
Importante:
Estimular o consumo de alimentao caseira, da famlia e:
Priorizar os alimentos regionais (arroz, feijo, batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes,

frutas, carnes);
Introduzir a carne nas refeies, desde os seis meses de idade;
Estimular a utilizao de midos uma vez por semana, especialmente fgado de boi, pois
so fontes importantes de ferro.
Boas opes de alimentos complementares so aqueles:
Alimentos comumente preparados e consumidos no domiclio como feijo, arroz, carnes,

batata, legumes, dentre outros que so importantes fontes de energia, protena e
micronutrientes como ferro, zinco, clcio, vitamina A, C e folato;
Pouco temperados ou salgados;
De fcil consumo para a criana;
Disponvel e acessvel localmente.
Crianas a partir do 6 ms de vida precisam ser suplementadas com ferro para a preveno
da anemia. Veja o tpico sobre o Programa Nacional de Suplementao de Ferro e da Estratgia
de Fortificao da alimentao infantil com micronutrientes em p - NutriSUS.
18.3 Cuidados de higiene
O perodo de introduo da alimentao complementar de elevado risco para a criana,

tanto pela oferta de alimentos inadequados, quanto pelo risco de sua contaminao devido
manipulao ou preparo inadequados, favorecendo a ocorrncia de doena diarreica e
desnutrio. Oferecer adequada orientao para as mes, durante esse perodo, de fundamental
importncia e essa tarefa deve ser realizada por profissionais de sade. Prticas de higiene
dos alimentos complementares so um importante componente para a preveno e reduo 111
da ocorrncia das doenas diarreicas e suas consequentes repercusses negativas para o estado
nutricional das crianas.
Quadro 4 Prticas importantes para orientao de mes e/ou responsveis

A gua deve ser tratada, fervida ou filtrada;
As mos devem ser lavadas em gua corrente e sabo antes de preparar e oferecer a
alimentao para a criana;
Todo utenslio que vai ser utilizado para oferecer alimentao criana precisa ser lavado
e enxaguado com gua limpa;
Os alimentos contidos nas papas salgadas devem ser bem cozidos;
As frutas devem ser bem lavadas em gua tratada, fervida ou filtrada, antes de serem
descascadas, mesmo aquelas que no sejam consumidas com casca.
A sobra de comida no prato no deve ser oferecida novamente.

O Profissional de sade deve orientar as mes, famlias e cuidadores sobre a importncia

de cozinhar bem as carnes, pois temperaturas superiores a 70C destroem os micrbios. Para
ter certeza do completo cozimento, verifique a mudana na cor e textura da parte interna do
alimento.
a. Higienizao das frutas, legumes e verduras
Antes do preparo dos alimentos, deve-se ter um cuidado especial na higienizao de

alimentos, como frutas, legumes e verduras cruas no lavadas, bem como o cuidado com as
carnes cruas. Estes alimentos podem apresentar microrganismos patognicos e parasitas que
que contaminam os alimentos j prontos para consumo e os utenslios (talheres, pratos, bacias,
tabuleiros) que sero utilizados na preparao. Por isso, importante orientar as famlias e
cuidadores para a lavagem correta das mos e utenslios antes e depois de prepar-los.
Quadro 5 Procedimento para a higienizao de hortalias, frutas e legumes

Para higienizar as hortalias, frutas e legumes, necessrio:
1) Selecionar, retirando as folhas e ou partes deterioradas;
2) Lavar em gua corrente vegetais folhosos (alface, escarola, rcula, agrio, etc.) folha a
folha e frutas e legumes um a um;
3) Colocar de molho por 10 minutos em soluo clorada, utilizando produto adequado

para este fim (ler o rtulo da embalagem), na diluio de 200 ppm (1 colher de sopa
para 1 litro de gua);
4) Fazer o corte dos alimentos para a montagem dos pratos com as mos e utenslios bem
lavados;
5) Manter sob refrigerao at a hora de servir.

112
Fonte: BRASIL (2004).
b. Higienizao dos utenslios
Os utenslios (tbuas de cortar, talheres, vasilhas, processadores, etc.) devem estar sempre
limpos antes de serem usados.
Alm disso, as mes e cuidadores devem ser orientadas a usar somente panos de cozinha
limpos, trocando-os diariamente. A esponja de lavar loua deve estar sempre bem lavada e deve
ser trocada sempre que escurecerem e ficarem desgastadas.
c. Organizao e higienizao da geladeira e do freezer
Quadro 6 Procedimento para a higienizao da geladeira e freezer

Para higienizao da geladeira e do freezer, necessrio:
1) Desligar a geladeira ou o freezer da tomada;
2) Retirar todos os alimentos e guard-los em caixa trmica;
3) Retirar as partes mveis e lavar com gua e sabo;
4) Deixar as portas abertas para descongelar naturalmente;
5) Limpar a parte de dentro com bucha, sabo e gua;
6) Retirar a gua com pano limpo;
7) Colocar os alimentos novamente;
8) No demorar para realizar a limpeza (no mximo duas horas), pois os alimentos no
devem ficar fora da geladeira por muito tempo.
d. Qualidade da gua
A gua a ser oferecida criana para o consumo e a gua a ser utilizada para preparar os
alimentos deve ser o mais limpa possvel (tratada, fervida e filtrada).
Quando se desconhece a procedncia da gua, recomendado trat-la adicionando um

agente desinfetante com o objetivo de eliminar os microrganismos e tornar a gua prpria para
consumo, ou seja, potvel.
Os procedimentos para deixar a gua potvel, incluem:
Aps ferver 1 litro de gua (5 xcaras), adicionar 2 gotas (0,08ml) de hipoclorito de sdio
(2,5%) e deixar repousar por 30 minutos.
113
18.4 Conservao dos alimentos
Alimentos Crus
Alimentos crus, como frutas, legumes e verduras devem ser armazenados na parte mais baixa
da geladeira ou na gaveta, onde a temperatura um pouco mais alta, conservando o frescor e a
umidade. Os alimentos semi-prontos (temperados, picados) devem ser armazenados nas prateleiras
do meio e os alimentos prontos para consumo, na parte superior. Os ingredientes que no forem
utilizados totalmente devem ser armazenados dentro da geladeira em recipientes limpos.
ATENO: importante orientar as mes e cuidadores para os seguintes cuidados:
- No superlotar a geladeira;
- No colocar plsticos ou panos sobre as prateleiras, impedindo a circulao de ar.
Os ovos devem ser retirados da caixinha e armazenados na geladeira em recipientes

fechados e no devem ser lavados antes do armazenamento. Deve-se lav-los e sec-los apenas
no momento do preparado. O prazo de validade deve ser observado na embalagem informada
pelo estabelecimento de origem, que indicar o prazo mximo para consumo do produto.
Alimentos preparados
Os alimentos prontos, como arroz, feijo, saladas, massas e carnes no devem ficar mais que
duas horas temperatura ambiente.
Aqueles alimentos preparados que forem ser armazenados sob refrigerao (5C) tm o
prazo mximo de consumo de 5 (cinco) dias (BRASIL, 2004).
IMPORTANTE: O profissional de sade deve orientar as mes e cuidadores sobre a
importncia de verificar a temperatura do refrigerador. No caso de temperaturas superiores
a 4C (quatro graus Celsius) e inferiores a 5C (cinco graus Celsius), o prazo mximo de
consumo deve ser reduzido, para garantir as condies higinico-sanitrias do alimento
preparado. Se a famlia no possuir refrigerador, ou este no estiver em boas condies,
recomendado que o alimento seja preparado em quantidades suficientes apenas para a
refeio.
Congelamento
O congelamento uma forma de conservao dos alimentos e preparaes por meio da

temperatura fria (de -18C a -23C).
114
Quadro 7 Etapas necessrias para congelar os alimentos

Etapas do congelamento dos alimentos:
1) Frutas e legumes devem ser lavados e secos;
2) Acondicionar os alimentos crus ou preparados em recipientes limpos (vidros, sacos ou
potes plsticos), em quantidades pequenas, ideais para o consumo de uma refeio;
3) Para facilitar, recomendvel identificar os alimentos com uma etiqueta contendo data
de preparao e data de validade;
4) Colocar no freezer na temperatura de -18C por at 3 meses;
5) Nunca recongelar os alimentos que j foram congelados prontos para o consumo.
Alimentos congelados no devem ser descongelados temperatura ambiente. Deve-se

utilizar o forno de microondas se for prepar-lo imediatamente ou deixar o alimento em um
recipiente dentro da geladeira at o descongelamento. Quando o alimento estiver totalmente
descongelado, necessrio cozinh-lo imediatamente. Depois de cozido, esse alimento pode ser
armazenado na geladeira novamente (por 2-3 dias) ou congelado.
18.5 Alimentos no recomendados
A criana aprende a gostar de alimentos que lhe so oferecidos com frequncia e passam
a gostar da maneira com que eles foram introduzidos inicialmente. desejvel que ela ingira
alimentos com baixos teores de acar, gorduras e sal, de modo que esse hbito se mantenha na
sua fase adulta. As verses doces ou mais condimentadas dos alimentos fazem com que as crianas
no se interessem por consumir frutas, verduras e legumes na sua forma natural. comum mes
e cuidadores oferecerem a elas alimentos de sua preferncia e que so desaconselhados para
crianas menores de dois anos. Foi constatado que o estabelecimento dos hbitos alimentares
acontece durante os primeiros anos de vida, por volta de dois a trs anos (SKINNER et al., 2002).
Acar, enlatados, refrigerantes, balas, salgadinhos, biscoitos recheados e outros alimentos

com grandes quantidades de acar, gordura e corantes devem ser evitados especialmente
nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2010a) J foi demonstrado que o consumo desses tipos de
alimentos est associado ao excesso de peso e obesidade ainda na infncia, condies que
podem perdurar at a idade adulta, alm de provocarem dislipidemias e alterao da presso
arterial. So tambm causa de anemia e alergias. As crianas j nascem com preferncia ao sabor
doce; portanto, oferecer alimentos adicionados de acar ou alimentos com grandes quantidades
de energia faz com que a criana se desinteresse pelos cereais, verduras e legumes, alimentos
que so fontes de nutrientes importantes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et
al., 2007).
Os sucos artificiais no devem ser oferecidos pelo fato de no oferecerem nada alm de
acar, essncias e corantes artificiais, que so extremamente prejudiciais sade e podem
causar alergias. A oferta de bebidas e lquidos aucarados deve ser desencorajada, j que foi
115
demonstrada tambm a associao entre o consumo dessas bebidas e o excesso de peso e com o
surgimento precoce de cries. As crianas podem receber suco de fruta natural aps as principais
refeies e, durante o dia, devem receber apenas gua.
O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas excelentes
propriedades medicinais e de seu valor calrico, tem sido implicado em fonte alimentar que pode
conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos so extremamente resistentes ao calor,
portanto no so destrudos pelos mtodos usuais de processamento do mel. O consumo do mel
contaminado pode levar ao botulismo, devido s condies apropriadas no intestino da criana
para germinao e produo da toxina. Os alimentos em conserva, tais como palmito e picles,
e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pats, tambm constituem
fontes potenciais de contaminao por esporos de C. botulinum e devem ser evitados, j que
oferecem maior risco de transmisso de botulismo de origem alimentar.
O sal tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refeies

para crianas e adultos. Seu valor histrico e cultural inquestionvel. Entretanto, importante
lembrar que a criana nos primeiros trs meses demonstra maior predileo por alimentos doces,
em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente adocicado nesse perodo, ao
passo que, a partir do quarto ms, comea a desenvolver interesse por alimentos salgados,
em virtude da modificao da composio do leite humano, gradativamente mais salgado em
funo de quantidades maiores de cloretos. Assim, como o gosto por alimentos salgados
um aprendizado que se adquire, recomendvel sugerir a quem os prepara que administre
quantidade mnima de sal, observando a aceitao da criana. A quantidade inicialmente
oferecida tende a ser memorizada e induz a criana a aceitar no mnimo as mesmas quantidades
em suas prximas refeies.
O consumo precoce de sal est associado ao aparecimento de hipertenso arterial, inclusive

na infncia, e consequente aumento no risco cardiovascular, quando adulta. opes de ervas e
temperos naturais que podem ser utilizados para temperar as refeies, o que estimula a reduo
do uso do sal e evita a adio de condimentos prontos e industrializados, e que apresentam
em suas composies elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoantes e
outros aditivos que deveriam ser evitados. Alguns exemplos de temperos naturais que podem
ser utilizados: alho, cebola, tomate, pimento, limo, laranja, salsa, cebolinha, hortel, alecrim,
organo, manjerico, coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, pprica,
endro, louro, tomilho, entre outros.
116
Alimentao para crianas
no amamentadas 19
Durante os dois primeiros anos de vida a alimentao adequada fundamental para o

crescimento e desenvolvimento infantil. O aleitamento materno a melhor opo de alimentao
para crianas pequenas e recomendado de forma exclusiva at os seis meses de vida, devendo
ser complementado aps essa idade, com a introduo de outros alimentos, mantendo-se a
amamentao at os dois anos ou mais. So inmeros os benefcios e vantagens da amamentao,
em relao a qualquer substituto do leite materno, portanto sua promoo, proteo e apoio
devem ser aes prioritrias entre os profissionais de sade e toda a sociedade.
imprescindvel que o profissional de sade reflita com as famlias as implicaes econmicas

da opo pela substituio do aleitamento materno e os riscos sade da criana pelo uso
desnecessrio ou inadequado de alimentos artificiais e mamadeiras, favorecendo uma escolha
informada. Alm disso, necessrio orientar as famlias sobre a importncia de uma alimentao
complementar que priorize alimentos saudveis, regionalmente disponveis e acessveis.
Contudo, existem situaes clnicas excepcionais em que a amamentao no indicada ou

situaes em que foram esgotadas todas as possibilidades de reverter um desmame precoce.
Nesses casos, faz-se necessria a utilizao de substitutos do leite materno e o profissional de
sade deve estar apto a apoiar essas famlias de forma individualizada, buscando minimizar os
riscos por meio de avaliao de cada caso. Como alternativa ao leite materno, deve-se buscar
uma alimentao lctea adequada situao clnica, social e cultural da famlia.
A amamentao deve ser protegida, para tanto, a orientao sobre preparo de leites
artificiais nunca deve ser feita de forma coletiva. Nos casos em que h necessidade
de orientar sobre o preparo de leites artificiais (por exemplo, mes HIV positivo) essa
orientao deve ser realizada de maneira individualizada e por profissional qualificado.
O profissional de sade deve orientar as famlias e cuidadores sobre a alimentao

adequada para a criana de acordo com a sua faixa etria, respeitando as condies e
desejo da famlia.
119
Observaes:
O Leite humano processado e distribudo pelos Bancos de Leite Humanos apesar de ser a
melhor opo de alimentao para crianas menores de 6 meses , prioritariamente, destinado a
crianas de risco internadas em Unidades de Terapia Intensiva. Mes HIV positivo podem receber
frmulas infantis para a alimentao de seus filhos.
19.1 Leite de vaca
O leite de vaca muito diferente do leite humano em quantidade e qualidade de nutrientes.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o leite de vaca no um alimento recomendado
para crianas menores de um ano (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2012). O leite de vaca
apresenta elevada quantidade de protenas, inadequada relao entre a casena e as protenas do
soro, elevados teores de sdio, de cloretos, de potssio e de fsforo e quantidades insuficientes
de carboidratos, de cidos graxos essenciais, de vitaminas e de minerais para essa faixa etria
(CASTILHO, 2010). Alm de no ser nutricionalmente adequado, o leite de vaca um alimento
muito alergnico para crianas e seu consumo tem sido associado ao desenvolvimento de atopia
(GREER et al., 2008).
De acordo com inqurito nacional entre as crianas que recebiam outros leites, o leite de
vaca foi consumido por 62,4% das crianas menores de seis meses, por 74,6% das crianas de
6 a 12 meses e por aproximadamente 80% das crianas maiores de doze meses. O consumo de
frmulas infantis foi de 23% em crianas menores de seis meses, 9,8% na idade de 6 a 12 meses
e menor 1% nas demais idades. O consumo de leite de soja variou de 14,6% a 20% nas idades
investigadas ( BORTOLINI et al., 2013).
A prtica do aleitamento materno exclusivo at os seis meses de vida e complementado at

os dois anos de idade da criana, ou mais, deve ser estimulada. Por outro lado, o oferecimento
de outros leites para crianas, em situaes desnecessrias, deve ser inibido. Tal comportamento
garante inmeros benefcios para a sade das crianas e das mes e, uma prtica de baixo
custo. Na impossibilidade do aleitamento materno, o leite de vaca no recomendado para
crianas pequenas e a frmula infantil est economicamente distante da realidade econmica
da maioria das famlias brasileiras. Assim, de suma importncia o fomento s polticas pblicas
de promoo, proteo e apoio ao Aleitamento Materno em todas as regies brasileiras para
reverso do cenrio observado (BORTOLINI et al., 2013).
Apesar do leite de vaca, fludo ou em p, no ser a melhor opo de alimentao para

crianas menores de 12 meses, esse alimento o nico alimento disponvel em funo do baixo
custo, quando comparado s formulas infantis disponveis no mercado. Assim, importante que
os profissionais de sade saibam orientar as mes, famlias e cuidadores quanto utilizao mais
adequada e segura, quando esgotadas todas as possibilidade de relactao para manuteno do
aleitamento materno e impossibilidade financeira para aquisio de frmula.
120
No quadro abaixo so descritas as orientaes para crianas em uso de leite de vaca.
Quadro 8 Alimentao de crianas com leite de vaca

Crianas menores de quatro meses
- Diluir o leite de vaca integral, conforme orientaes abaixo
- A partir do segundo ms de vida, oferecer suplementao de vitamina C (30 mg/dia).
- Se a criana no estiver em aleitamento materno exclusivo, a suplementao profiltica de
ferro (1 mg de ferro elementar por kg de peso/dia) poder ser realizada a partir dos quatro
meses de idade, juntamente com a introduo dos alimentos complementares, at a criana
completar 24 meses.
- Oferecer gua entre as refeies.
Crianas maiores de quatro meses
- A partir do quarto ms de vida no mais necessrio diluir o leite de vaca integral
- A partir do quarto ms de vida deve-se iniciar a introduo dos alimentos complementares (conforme
esquema abaixo para crianas no amamentadas e que no fazem uso de frmula infantil).
- O consumo mximo de leite no deve ultrapassar 500ml por dia.
Fonte: Elaborado pela Coordenao-Geral de Alimentao e Nutrio, Departamento de Ateno Bsica, Secretaria de
Ateno Sade, Ministrio da Sade com base nas recomendaes de Brasil (2010) e Brasil (2005).
19.1.1 Alimentao de crianas em uso de leite de vaca
Se a criana no estiver sendo alimentada com leite materno e nem frmula infantil, a
partir dos quatro meses de vida deve-se iniciar a introduo de outros alimentos para suprir
suas necessidades nutricionais. A partir dessa idade, a criana dever receber duas de papas
salgadas (almoo e jantar) e duas frutas, alm do leite sem adio de acar. A composio das
papas, forma de introduo e consistncia devem seguir as mesmas orientaes contidas no Guia
alimentar para crianas menores de dois anos.
121
Quadro 9 Esquema alimentar para crianas no amamentadas e amamentadas e

alimentadas com leite de vaca
Nascimento at Ao completar Ao completar Ao completar
completar 4 meses 4 meses 8 meses 12 meses
Leite e fruta ou
Leite Leite
cereal ou tubrculo
Papa de fruta Fruta Fruta
Refeio bsica da
famlia (bem cozido ou Refeio bsica da
Papa salgada
em pedaos pequenos famlia
e macios
Alimentao lctea Frutas ou cereal ou
Papa de fruta Fruta
tubrculo ou cereal
Leite Leite
Leite
Refeio bsica da
famlia (bem cozido ou Refeio bsica da
Papa salgada
em pedaos pequenos famlia
e macios
Leite Leite Leite
O esquema apresentado acima apenas um exemplo para alimentao de crianas que no

recebem leite materno e no so alimentadas com frmulas infantis. Nesse esquema optou-se
pelo maior nmero de refeies dirias para garantir o suprimento das necessidades nutricionais
vindas de alimentos slidos ao invs do leite de vaca. Essas recomendaes precisam ser adaptadas
a cada caso e a cada criana, sendo que a introduo deve respeitar a aceitao da criana.
Mesmo aps a introduo dos alimentos, o consumo de leite continua sendo uma importante
fonte de vitaminas e minerais. Crianas menores de dois anos devem receber leite integral, no
sendo recomendado o uso de leite desnatado, no volume mximo de 500ml/dia.
19.1.2 Diluio do leite de vaca integral para crianas menores de

quatro meses
Os profissionais de sade devem orientar as me e cuidadores quanto aos procedimentos

de diluio do leite de vaca adequado para a idade, a correo da deficincia de cido linolico
(com leo nos primeiros quatro meses) e a suplementao com vitamina C e ferro. O volume
e a diluio indicados abaixo so aproximados e podem variar de acordo com o peso e idade
da criana.
O leite deve ser diludo em 2/3 ou 10%, at os quatro meses de idade da criana, devido ao
excesso de protena e eletrlitos que fazem sobrecarga renal. Com a diluio, h diminuio de
122
energia e cido linolico, sendo necessrio o acrscimo de 3% de leo (1 colher de ch de leo

= 27 calorias) para melhorar sua densidade energtica. Desta forma, no h necessidade de
adio de acares e farinhas, alimentos no recomendados para crianas menores de dois anos
(BRASIL, 2010c).
At completar quatro meses de idade, o leite diludo deve ser acrescido de leo, ou seja, 1
colher de ch de leo para cada 100 ml. Aps completar quatro meses de idade o leite integral
lquido no dever ser diludo e nem acrescido do leo, j que nessa idade a criana no
amamentada receber outros alimentos (BRASIL, 2010c).
Para o preparo do leite de vaca integral em p necessrio primeiramente, diluir o leite

em p em um pouco de gua tratada, fervida e filtrada e em seguida adicionar a gua restante
necessria. Veja no quadro abaixo as quantidades do leite em p integral para cada volume final
do leite reconstitudo.
Quadro 10 Diluio e reconstituio do leite para crianas menores de quatro meses

no amamentadas
Reconstituio do leite em p integral:
1 colher das de sobremesa rasa para 100ml de gua fervida.
1 colher das de sobremesa rasa para 150ml de gua fervida.
2 colheres das de sobremesa rasas para 200ml de gua fervida.
Preparo do leite em p: primeiro, diluir o leite em p em um pouco de gua tratada, fervida
e filtrada e, em seguida, adicionar a gua restante necessria.
Diluio do leite integral fluido:

2/3 de leite fluido + 1/3 de gua fervida
70ml de leite + 30ml de gua = 100ml
Fonte: BRASIL (2004, 2010a).
123
Quadro 11 Volume e nmero de refeies lcteas por faixa etria

no primeiro ano de vida
Idade Volume/Refeio Nmero de refeies /dia

Do nascimento aos 30 dias 60-120 ml 6 a 8
30 a 60 dias 120 150 ml 6 a 8
2 a 3 meses 150 180 ml 5 a 6
3 a 4 meses 180 200 ml 5 a 6
> 4 meses 180 200 ml 2 a 3
Durante os primeiros dias de vida deve-se iniciar com 60 ml / kg dia e aumentar 20 ml / kg

por dia, divididos em 6 a 8 alimentaes em 24 horas. Depois que os alimentos complementares
forem introduzidos, a quantidade de leite permanece, aproximadamente, a mesma que ao
administrado aos seis meses de idade, mas podem variar de acordo com a disponibilidade de leite
e outros alimentos e as demandas da criana ((ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 2010).
19.2 Frmulas infantis
As frmulas infantis para lactentes correspondem a leites industrializados indicados para

lactentes que no esto em aleitamento materno. A grande maioria das frmulas existentes
no comrcio elaborada a base de leite de vaca e seguem as recomendaes do Codex
Alimentrius4. No entanto, apesar de sua adaptao com relao ao carboidrato, protenas e
vitamina, os fatores anti-infecciosos e bioativos encontrados no leite materno no so encontrados
nas frmulas infantis.
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, recomendado que crianas menores

de seis meses de vida sejam alimentadas com frmulas infantis para lactentes e as de seis a doze
meses com formulas de seguimento para lactentes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2008).
Apesar de proporcionar o contedo nutricional necessrio, as frmulas no so estreis e esto
sujeita s mesmas preocupaes de segurana, como cuidados com a higiene na preparao e
abastecimento de gua potvel. Esses cuidados devem ser ainda maiores nos primeiros seis meses
de vida (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).
4
Codex Alimentarius - um frum internacional de normatizao do comrcio de alimentos estabelecido pela Organizao das Naes Unidas
(ONU), por ato da Organizao para a Agricultura e Alimentao (FAO) e Organizao Mundial de Sade (OMS), com a finalidade de proteger
a sade dos consumidores. Suas diretrizes referem-se aos aspectos de higiene e propriedades nutricionais dos alimentos, abrangendo cdigo de
prtica e normas de aditivos alimentares, pesticidas, resduos de de medicamentos veterinrios, substncias contaminantes, rotulagem, classifica-
o, mtodos de amostragem e anlise de riscos. Disponvel em: <http://www.agricultura.gov.br/internacional/negociacoes/multilaterais/codex-
-alimentarius>. Acesso em: colocar data do acesso. Exemplo: 26 jan. 2013.
124
Quadro 12 Alimentao de crianas com frmulas infantis

Crianas menores de seis meses (< 6 meses)
- Frmula infantil para lactentes
- Quando a formula oferecida em diluio e quantidade adequada, no necessrio
oferecer suplementos vitamnicos, nem suplemento de ferro, pois esses esto presentes na
composio das frmulas.
Crianas maiores de seis meses (> 6 meses)
- Frmula infantil de segmento para lactentes.
- A partir do sexto ms de vida, iniciar a introduo de outros alimentos, conforme esquema
para crianas amamentadas.
- Crianas que consomem 500 ml de frmula infantil em diluio adequada devem ser
avaliadas pelo pediatra quanto a necessidade de suplementao de ferro ou de mltiplos
micronutrientes.
Ateno Sade, Ministrio da Sade com base nas recomendaes de Brasil (2010) e Brasil (2004).
ATENO: A frmula infantil para lactente deve ser preparada cuidadosamente, de acordo com
as instrues do rtulo de cada produto e deve ser administrada em quantidades adequadas
de acordo com o peso e a idade da criana. As informaes sobre a quantidade tambm esto
includas no rtulo do produto.
O profissional de sade deve orientar as mes e cuidadores quanto importncia de seguir

as recomendaes de diluio do produto. Leites muito concentrados ou muito diludos podem
ser prejudiciais para a sade da criana, pois pode resultar, respectivamente, em uma sobrecarga
renal de sais e protena ou desnutrio. Deve-se tambm fornecer orientaes quanto qualidade
da frmula oferecida e anlise dos rtulos.
importante destacar a necessidade do consumo de gua (tratada, fervida e filtrada) nos

intervalos das refeies para criana menores de seis meses, no amamentadas.
19.2.1 Alimentao de crianas em uso de frmula infantil
Se a criana alimentada com frmula infantil, a introduo de outros alimentos deve ser
feita a partir dos seis meses de vida e deve seguir as mesmas orientaes sobre a introduo da
alimentao complementar para crianas amamentadas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2012; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010). Abaixo a apresentado o esquema alimentar para
crianas em uso de frmula.
125
Quadro 13 Esquema alimentar para crianas no amamentadas e alimentadas

com frmula infantil
Nascimento at Ao completar Ao completar Ao completar
completar 6 meses 6 meses 7 meses 12 meses
Alimentao lctea Alimentao lctea Alimentao lctea
Papa de fruta Papa de fruta Fruta
Refeio bsica da
Papa salgada Papa salgada
famlia
Alimentao lctea Frutas ou cereal ou
Papa de fruta Papa de fruta
tubrculo ou cereal
Alimentao lctea Alimentao lctea
Alimentao lctea
Refeio bsica da
Papa salgada
Alimentao lctea famlia
Alimentao lctea Alimentao lctea
Fonte: BRASIL (2010c).
19.3 Cuidados de higiene no preparo das refeies lcteas
Os profissionais de sade devem orientar as mes e cuidadores quanto ao preparo adequado

das refeies lcteas e os cuidados com a higiene.
necessrio recomendar:
Lavagem das mos e utenslios (colheres, jarras, copos, etc) com gua e sabo, usando
panos limpos e secos para enxug-las antes de preparar e oferecer as refeies lcteas;
Lavagem da superfcie onde ser preparada a refeio lctea com gua e sabo;
Utilizar gua tratada, fervida e filtrada para a diluio do leite, se necessrio;
As refeies lcteas devem ser preparadas prximas ao momento do consumo;
No se deve oferecer criana sobras da refeio lctea anterior.
As crianas devem receber as refeies lcteas preferencialmente em copos ou copinhos. A

mamadeira um grande veculo de contaminao, aumentando o risco de infeces e diarreias.
Sua utilizao est associada tambm com maior risco de desmame precoce, problemas orofaciais,
de fala e dentio. Na impossibilidade de evitar seu uso, o profissional de sade deve orientar a
higienizao adequada, pois o acmulo de alimentos, na mamadeira ou bico, aumenta os riscos
de contaminao. necessrio lavar com gua e sabo para retirar toda a sujeira e ferver em
gua limpa e panela tampada por pelo menos 15 minutos aps cada uso. Sempre que possvel,
seu uso deve ser desestimulado. Os copos e xcaras so mais baratos e fceis de higienizar.
126
19.4 Alergias e intolerncias alimentares
As reaes adversas aos alimentos podem ser causadas por mecanismos imunolgicos (alergia
ou hipersensibilidade alimentar) ou no imunolgicos. As reaes no imunolgicas no so
consideradas manifestaes clnicas de alergia alimentar.
A hipersensibilidade alimentar definida como uma reao clnica adversa reproduzvel

aps a ingesto de protenas alimentares, mediada por resposta imunolgica anormal. As
reaes de hipersensibilidade podem ser mediadas ou no pela IgE (reao imediata). Assim,
hipersensibilidade ou alergia alimentar caracteriza-se por reaes adversas aps a ingesto
de alimentos, resultantes de uma resposta imunolgica anormal ou exagerada (s) protena(s)
presente(s) nesses alimentos (SAMPSON, 2004).
Cerca de 90% das reaes alrgicas so causadas por oito principais alimentos: leite de vaca,
ovo, amendoim, nozes, soja, trigo, peixes e crustceos.
O diagnstico da alergia alimentar pode ser difcil, pois, muitas vezes, as intolerncias
alimentares so classificadas de forma incorreta como alergias alimentares (NATIONAL INSTITUTE
FOR ALLERGY AND INFECTIOUS DISEASE, 2010). Veja no quadro 14 as principais caractersticas
das alergias e intolerncias alimentares. A APLV o tipo de alergia alimentar mais comum
nas crianas at vinte e quatro meses e caracterizada pela reao do sistema imunolgico s
protenas do leite, principalmente casena (protena do coalho) e s protenas do soro (alfa-
lactoalbumina e beta-lactoglobulina). muito raro o seu diagnstico em indivduos acima desta
idade, visto que h tolerncia oral progressiva protena do leite de vaca.
Dados internacionais mostram que em crianas a prevalncia de 2% a 3% de alergia

protena do leite de vaca (APLV), 1% a 2% ao ovo e 0,3% ao amendoim (HUSBY, 2008). Nos
dois primeiros anos de vida a APLV a alergia alimentar mais frequente em crianas que j
recebem alguma frmula infantil ou leite de vaca integral, tendo em vista que geralmente sua
introduo precoce. Cabe destacar que o leite materno no desencadeia alergia (BOYCE et al.,
2010; FIOCCHI et al., 2010).
127
Quadro 14 Alergias e intolerncias alimentares
Alergia alimentar Intolerncia Alimentar

O que ?
Alergia Alimentar uma reao causada
por uma resposta imune que ocorre aps
a exposio a uma substncia alimentar, O que ?
geralmente protena. A reao pode Intolerncias alimentares ocorrem quando
ocorrer aps a primeira vez que o alimento existe uma incapacidade de digerir
consumido (primeira exposio) ou aps alguns alimentos devido a uma razo no
vrias exposies ao alimento, variando de imunolgica, como uma deficincia de
uma pessoa para outra. Os alimentos que enzima ou desordem metablica. Geralmente
comumente provocam alergias alimentares a intolerncia a lactose e ao glten so
so amendoins, frutos do mar, leite, ovos, soja, as mais comuns, no entanto, as duas so
trigo, nozes, frutas (melo, morango) e peixes. relativamente raras em crianas.
A alergia ao leite tem maior prevalncia em
crianas de 1 e 2 anos de idade e amendoins
em indivduos entre 6 e 19 anos de idade.
Quais os sintomas?
Sintomas gastrointestinais (nuseas, refluxo,
flatulncia, dor abdominal, vmitos e
diarreias), cutneos (urticrias, eczema - Quais os sintomas?
erupes cutneas, eritema - vermelhido na Os sintomas variam muito de uma pessoa
pele) e respiratrios (renite, asma, tosse). Os a outra. Os mais comuns so distrbios
sintomas respiratrios ocorrem somente em gastrintestinais e cutneos sendo geralmente
alergias alimentares e so frequentemente os mesmos relacionados alergia alimentar.
um sinal de anafilaxia (grave reao alrgica
que pode causar a morte). Os sintomas podem
variar de uma pessoa para outra.
Ateno Sade, Ministrio da Sade com base em National Institute of Allergy and Infectious Disease (2010), Garzon
(2011) e Wang (2011).
19.4.1 Diagnstico
O diagnstico de alergia alimentar realizado por meio de investigao clinica minuciosa e

o profissional de sade deve verificar vrios aspectos relacionados aos sinais e sintomas, como:
frequncia, reprodutibilidade e poca da ltima reao, tempo entre a ingesto do alimento e o
aparecimento dos sintomas,influncia de fatores externos no aparecimento dos sintomas, dirio
alimentar associado aos sinais e sintomas (o que, quando e quanto comeu e o que apresentou);
histrico familiar de alergia, do tempo de aleitamento materno, poca de introduo de frmulas
infantis artificiais, ingesto de frmula base de leite de vaca na maternidade, outros alimentos
consumidos e tratamentos dietticos anteriores (dietas j realizadas), dentre outros (FIOCCHI et
al., 2010; ASBAI; SBAN, 2012).
128
Para a confirmao diagnstica, necessrio:
1) avaliao da histria clnica;
2) desaparecimento dos sintomas com dieta de excluso alergeno;
3) reaparecimento dos sintomas ao realizar o teste de provocao oral (TPO).
O TPO em alergia alimentar representa uma ferramenta extremamente til no s para o

diagnostico da doena, mas tambm para averiguar a tolerncia ao alimento.
A avaliao laboratorial para complemento as informaes da avaliao clinica e o TPO,

devem ser realizado por mdico especialista.
19.4.2 Preveno e tratamento para Alergias e Intolerncias

Alimentar
Apesar do risco das reaes alrgicas serem graves e mesmo fatais, at o momento, o mtodo
mais efetivo para a preveno dos sintomas e tratamento tanto das alergias como das intolerncias
alimentares a retirada do alimento agressor da dieta, sendo necessrio substitu-los por
alimentos tolerados (NOWAK-WEGRZYN; MURARO, 2011).
A completa eliminao do alimento alergnico a nica forma comprovada, atualmente

disponvel de tratamento. A dieta de excluso tem como objetivo eliminar da dieta aqueles
alimentos relacionados sintomatologia ou aqueles considerados muito alergnicos, evitando
alimentos industrializados ou todos aqueles dos quais no possvel conhecer a composio. Alm
disso, a dieta prev a oferta de energia e de nutrientes, suficientes para atender s necessidades
da criana, reintroduzindo gradativamente os alimentos excludos da dieta, de acordo com a
resposta clnica (um alimento por vez).
As dietas de excluso podem ser utilizadas por curtos ou longos perodos de tempo, contudo,
devem ser adotadas com cautela principalmente se um nmero significativo de alimentos ou
grupos de alimentos so proibidos, podendo implicar na inadequao da ingesto alimentar
e dficit no estado nutricional. Os alimentos a serem oferecidos devem proporcionar oferta
adequada de nutrientes e segurana quanto ausncia do alrgeno alimentar.
Em lactentes sob aleitamento materno exclusivo e que apresentam quadro clnico sugestivo
de alergia alimentar no necessrio interromper a amamentao e sim excluir da dieta da
me os alimentos alergnicos. J se o lactente estiver em aleitamento artificial recomendvel
que sejam utilizadas frmulas infantis que atendam as necessidades nutricionais da criana. As
frmulas substitutas do leite de vaca se baseiam em frmulas a base de soja, protenas hidrolisadas
e a base de aminocidos. Lactentes em uso dessas frmulas devero ser acompanhadas por
profissionais habilitados de forma individualizada e sistemtica.
129
Durante a gestao ou lactao, no recomendada restrio da dieta materna como

estratgia de preveno do desenvolvimento ou evoluo clnica da Alergia ou Intolerncia
Alimentar (NATIONAL INSTITUTE FOR ALLERGY AND INFECTIOUS DISEASE, 2010).
O aleitamento materno recomendado de forma exclusiva at os seis meses de idade da

criana e a introduo de alimentos slidos deve ocorrer a partir dos seis meses de vida. Alimentos
potencialmente alergnicos tambm devem ser introduzidos nesse perodo (NATIONAL INSTITUTE
FOR ALLERGY AND INFECTIOUS DISEASE, 2010).
O profissional de sade deve ficar atento quanto ao risco de comprometimento do

estado nutricional. Crianas com diagnstico de alergias ou intolerncia alimentar devem
ser acompanhadas e as mes e cuidadores orientadas quanto aos cuidados necessrios para
a alimentao e substituio do alimento agressor. Alm disso, deve-se orientar as mes e
cuidadores quanto a leitura dos rtulos de alimentos para a identificao dos ingredientes
contidos nos alimentos.
A alergia alimentar ou alergia protena heterloga pode ser desenvolvida por qualquer
protena introduzida na dieta habitual da criana. A mais frequente a que ocorre com a ingesto
de protena do leite de vaca, pelo seu alto poder alergnico e pela precocidade de uso por crianas
no amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O desenvolvimento
da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditariedade, a exposio s
protenas alergnicas da dieta, a quantidade ingerida, a frequncia, a idade da criana exposta
e, ainda, o desenvolvimento da tolerncia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2008).
A exposio j aos seis meses a alguns alimentos alergnicos, como o ovo, ajuda no
desenvolvimento da tolerncia imunolgica, visto que entre o sexto e o stimo ms h o
perodo chamado janela de oportunidades, em que o sistema imunolgico est maduro para
receber novos alimentos. No entanto, para crianas com histria familiar de alguma alergia
prudente que a introduo seja gradual, ou seja, que cada alimento potencialmente alergnico
seja introduzido isolado de outros com a mesma caracterstica (KOPLIN, 2010; OLIVES, 2010;
GRIMSHAW, 2012).
A amamentao bastante eficiente na preveno das alergias em geral, incluindo

alergias alimentares, alergia ao leite de vaca, preveno da doena celaca, e tambm para o
desenvolvimento da tolerncia oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2008; OLIVES, 2010). Assim, recomendado que a introduo de alimentos seja acompanhada
da manuteno do aleitamento materno, uma vez que o leite materno tem efeito protetor
sobre a mucosa gastrointestinal, diminuindo a permeabilidade intestinal e a prevalncia de
gastroenterites agudas (OLIVES, 2010; SHAMIR, 2012).
130
Higiene e sade bucal
20
A fluorao da gua, a escovao dos dentes com cremes dentais (dentifrcios) fluoretados e
o hbito alimentar saudvel constituem as melhores medidas para preveno de crie e outros
problemas bucais nas crianas (BRASIL, 2009b).
Recomenda-se a higiene da cavidade bucal do beb a partir da erupo do primeiro dente

decduo, com fralda de pano ou gaze limpa ou com uma escova de dente umedecida em gua
filtrada ou fervida, com a finalidade de se estabelecer desde cedo o hbito da higienizao.
Enquanto a criana possuir apenas os dentes anteriores, a higiene pode ser feita com fralda
ou gaze. Entretanto, a partir do nascimento do primeiro dente posterior, que ocorre entre 12
e 18 meses, indispensvel realizar a higiene bucal (dentes e dorso da lngua) com uma escova
dental de cabea pequena, cabo longo e cerdas macias. Desde a erupo do primeiro dente
e durante os 4 primeiros anos de vida orienta-se utilizar pouca quantidade de creme dental
(dentifrcio), no superior a um gro de arroz cru, por duas vezes ao dia, e deve-se ensinar a
criana a no engolir a espuma do creme dental, j que o excesso pode provocar a fluorose
(manchas esbranquiadas que aparecem nos dentes por excesso de absoro de flor). Dos quatro
aos oito anos, a quantidade de creme dental em cada escovao pode ser um pouco maior: o
equivalente a um gro de ervilha. Os pais e responsveis devem higienizar a cavidade bucal
da criana at que ela aprenda a escovar corretamente sozinha e saiba cuspir o creme dental.
Mesmo depois que consigam escovar os dentes importante que os pais ou responsveis estejam
juntos com a criana, ajudando-a na tarefa (BRASIL, 2006a).
A limpeza dos dentes, antes de dormir, a mais importante sob o ponto de vista de preveno
da crie. Enquanto a criana ainda mamar, deve-se fazer a limpeza noturna dos dentes aps a
ltima mamada, mas se isso no for possvel, pode ser feita a limpeza dos dentes antes dessa
mamada. Vale ressaltar que s a criana s desenvolve crie se consumir acar e que tanto a
quantidade quanto a frequncia de ingesto de acar esto associadas ao risco de crie.
133
Em caso de ser utilizado leite de vaca lquido ou em p, ch, suco ou gua, deve-se desestimular
o acrscimo de acares. Igualmente importante recomendar que, aps uso de xaropes e outros
medicamentos (que so adocicados), seja feita a higienizao dos dentes, independentemente do
horrio. Alm disso, deve ser desestimulado o consumo de alimentos aucarados, principalmente
aqueles que contm sacarose, como biscoitos e sucos industrializados, nos intervalos das refeies.
IMPORTNCIA DOS DENTES DECDUOS
Os dentes decduos guardam espao e preparam o caminho para os dentes permanentes,

servindo de guia para que estes se posicionem de forma correta. Dentes decduos saudveis
proporcionam alimentao prazerosa, mastigao eficiente, sem desconforto, e fonao
adequada. Alm disso, dentes decduos sadios so importantes para que a criana no
se sinta diferente do restante do grupo de sua faixa etria e apresente algum problema
emocional/social.
134
Aes do servio de sade
que podem fortalecer a
nutrio das crianas 21
A alimentao saudvel nos primeiros anos de vida, que inclui a prtica do aleitamento
materno exclusivo at seis meses de idade e a introduo de alimentos complementares em
tempo oportuno e de qualidade, mantendo o leite materno at 2 anos de idade ou mais, resulta
em inmeros benefcios para a sade das crianas em todos os ciclos de vida. No entanto, nesse
perodo, considerando as elevadas necessidades nutricionais, se fazem necessrias aes que
complementem a ingesto de alguns micronutrientes. Assim, para contribuir com preveno das
carncias nutricionais especficas, principalmente a anemia a hipovitaminose A, recomenda-se a
suplementao com micronutrientes.
Associada as aes de suplementao, importante conhecer e avaliar o estado nutricional

e o consumo alimentar das crianas, no mbito da Vigilncia Alimentar e Nutricional (VAN). O
acompanhamento dos indicadores do estado nutricional e dos padres de consumo ao longo dos
anos permite que os gestores, em diferentes nveis de governo, implementem estratgias para a
promoo de melhorias das condies de sade relacionadas com a alimentao e nutrio.
21.1 Avaliao do estado nutricional e consumo alimentar
A vigilncia epidemiolgica em Alimentao e Nutrio feita a partir do Sistema de

Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN), que tem como objetivo fornecer informao contnua
sobre o perfil alimentar e nutricional da populao brasileira e os fatores que o influenciam.
Esta informao ir servir de base para a tomada de decises pelos responsveis por polticas,
planejamento e o gerenciamento de programas para melhoria dos padres de consumo alimentar
e do estado nutricional em nvel local, estadual e federal.
O sistema informatizado do SISVAN permite o registro dos dados de alimentao e nutrio

da populao atendida na Ateno Bsica por meio de formulrios para avaliao do estado
nutricional e levantamento das prticas alimentares nos diversos ciclos de vida.
137
Para crianas menores de seis meses:
O formulrio para essa faixa etria tem como objetivo identificar o tipo de alimentao que a
criana recebe (aleitamento materno exclusivo ou predominante, alimentao complementar ou
no recebe leite materno). Deve-se enfatizar que o perodo que est sendo avaliado corresponde
prtica alimentar do dia anterior data do inqurito.
Para crianas entre seis meses e at dois anos:
O objetivo das questes para essa fase da vida caracterizar a introduo de alimentos, que
deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade e a adoo de comportamento de risco tanto para a
ocorrncia de deficincia de ferro, como para o desenvolvimento de excesso de peso. Novamente,
deve-se enfatizar que muitas questes referem-se ao dia anterior data do inqurito.
O conhecimento dessas informaes subsidia profissionais que atuam na Ateno Bsica e os

gestores em diferentes esferas de governo na implantao e implementao de estratgias para
a promoo de melhorias das condies de sade relacionadas com a alimentao e nutrio.
21.2 Aes complementares para a preveno e controle das

carncias nutricionais na infncia
21.2.1 Programa Nacional de Suplementao de Ferro (PNSF)
Dentre os grupos de risco, as crianas com idade inferior a 24 meses merecem especial ateno,
devido ao alto requerimento de ferro, dificilmente atingido pela alimentao complementar
nesta fase da vida. A maioria das crianas, nessa idade, no consomem a quantidade de ferro
recomendada. Em funo disso, recomenda-se a adoo de estratgias adicionais promoo
da alimentao complementar para garantir o suprimento adequado de ferro nessa fase to
importante. As intervenes mundialmente conhecidas e adotadas pelos pases para conter a
anemia por deficincia de ferro so: a fortificao de alimentos, a suplementao com ferro e/ou
outros micronutrientes e a educao alimentar e nutricional (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2001, 2011).
Alm da fortificao das farinhas de trigo e de milho e das aes educativas, o Ministrio
da Sade desenvolve o Programa Nacional de Suplementao de Ferro, que se destina
suplementao preventiva de todas as crianas de 6 a 24 meses com sulfato ferroso. Assim, todas
as crianas brasileiras devem receber suplementao com ferro, em doses profilticas, para a
preveno da anemia. A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Organizao Mundial da Sade
tambm fazem a recomendao de suplementao com ferro para crianas menores de dois anos
de idade.
At o ano de 2012, o Ministrio da Sade adquiria o sulfato ferroso de forma centralizada

138 e distribua a todos os municpios brasileiros. Em 2013, a compra de sulfato ferroso foi
descentralizada com a publicao da Portaria n 1.555 de 30 de julho de 2013. Assim, os estados,

Distrito Federal e os municpios so responsveis pela aquisio do sulfato ferroso por meio do
Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. importante destacar que a suplementao de
ferro para a preveno da anemia deve estar disponvel em todas as Unidades Bsicas de Sade
do pas.
Em 12 de setembro de 2014, foi publicada a Portaria n 1977 que atualiza as diretrizes

nacionais do Programa Nacional de Suplementao de Ferro.
O manual operacional do Programa esta disponvel: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/

biblioteca.php?conteudo=publicacoes/manual_ferro2013>
Quadro 15 Recomendao de suplementao de crianas com ferro
Pblico Conduta* Periodicidade Insumo
Crianas de 6 a 1 mg de ferro diariamente at completar Sulfato Ferroso Gotas

24 meses elementar/Kg de peso 24 meses (25 mg/ml)
As reservas de ferro da criana que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis
primeiros meses de idade, atendem s necessidades fisiolgicas, no necessitando de qualquer
forma de complementao nem de introduo de alimentos slidos. Entre os quatro e seis meses
de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reservas de ferro, e a alimentao passa a
ter papel predominante no atendimento s necessidades desse nutriente. necessrio que o
consumo de ferro seja adequado demanda requerida para essa fase etria.
A introduo da alimentao complementar deve ser orientada de forma adequada, uma

vez que ela tem papel importante no suprimento de ferro durante a infncia. indiscutvel que
o leite materno nos primeiros seis meses de vida da criana previne anemia, apesar da sua baixa
quantidade de ferro, pois a biodisponibilidade permite a absoro de 50% do ferro presente,
enquanto a absoro do ferro do leite de vaca, que possui quantidades semelhantes, de 10%.
No Brasil, alguns estudos pontuais observaram que a deficincia de ferro a principal

causa da anemia em crianas menores de dois anos (HADLER et al., 2002; ALMEIDA et al., 2004;
CARVALHO et al., 2010; BORTOLINI; VITOLO, 2010). Recentemente tem se discutido a importncia
da deficincia de outros micronutrientes na etiologia da anemia. Algumas hipteses tm sido
consideradas para explicar a discordncia entre os nveis de hemoglobina baixos e a presena de
depsito adequado de ferro, que perpassam pela possvel deficincia de outros micronutrientes ou
ainda por prejuzos no transporte do ferro. Sabe-se que alguns micronutrientes so importantes
para o metabolismo do ferro, assim, na ausncia desses o ferro no seria mobilizado (ALLEN;
PEERSON; OLNEY, 2009; FISHMAN; CHRISTIAN; WEST, 2000).
O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e no heme. O ferro heme,
presente na hemoglobina e mioglobina das carnes e vsceras, tem maior biodisponibilidade, no
estando exposto a fatores inibidores. As carnes apresentam cerca de 2,8mg de ferro por 100g do
alimento, sendo absorvidos em torno de 20% a 30% desse nutriente. O ferro no heme, contido
no ovo, cereais, leguminosas (ex. feijo) e hortalias (ex. beterraba), ao contrrio do ferro animal,
139
absorvido de 2% a 10% pelo organismo. Ele pode ter suas taxas de absoro aumentadas pela
presena de agentes facilitadores da sua absoro, ou agentes que diminuem sua absoro. Trs
potentes facilitadores da absoro do ferro no heme so as carnes, o cido ascrbico vitamina
C e a vitamina A, contribuindo para diminuir a prevalncia de anemia. Fitatos, taninos, clcio e
fosfatos, por outro lado, possuem efeito inibidor, diminuindo a sua absoro.
Ateno especial deve ser dada s crianas com idade entre 6 a 12 meses, pois a recomendao
de ferro elevada e difcil de ser consumida apenas pela alimentao. A necessidade diria de
ferro em crianas de seis a 12 meses de 11mg/dia e, para crianas de um a trs anos, de
7mg/dia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Assim, a criana fica vulnervel ao desenvolvimento
de anemia por deficincia de ferro, que prejudica o seu crescimento e desenvolvimento. Por isso
os esforos devem ser centrados na recomendao de alimentos que so fonte de ferro, com
consumo dirio de carne, midos (no mnimo uma vez por semana) e suco de fruta natural, fonte
de vitamina C, aps o almoo e jantar, para aumentar a absoro do ferro no heme. Deve ser
reforada a recomendao da ingesto mxima de 500ml de leite por dia, caso a criana no
seja amamentada. Crianas de 6 a 24 meses devem receber o suplemento de ferro disponvel nas
unidades bsicas de sade de forma preventiva. A seguir esto listados alimentos comumente
consumidos pelas crianas e fonte de ferro.
Quadro 16 Lista de alimentos e quantidade de ferro fornecida por alimentos

usualmente consumidos
ALIMENTOS DESCRIO PORO Ferro (mg)
Ferro heme
Fgado bovino cozido 1 bife mdio 60g 3,4
Fgado de frango cozido 1 unidade pequena 50g 4,8
Bife de gado cozido - lagarto 1 bife mdio 60g 1,2
Bife de gado cozido - patinho 1 bife mdio 60g 1,8
Frango cozido - coxa (sem pele) 1 unidade pequena 50g 0,5

Frango cozido sobrecoxa (sem
1 unidade pequena 50g 0,7
pele)
Peixe cozido 1 fil pequeno 50g 0,3
Ferro no heme
Ovo cozido 1 unidade pequena 50g 0,75
Feijo preto cozido concha mdia 50g 0,75
2 colheres de sopa cheias
Brcolis cozido 20g 0,2
picado
Espinafre cozido 1 colher de sopa cheia 25g 1,65
Beterraba cozida 2 fatias grandes 50g 0,1
140 Fonte: PHILIPPI (2002); PINHEIRO (2002).
Ateno!
As crianas e/ou gestantes que apresentarem doenas que cursam por acmulo de ferro, como
doena falciforme, talassemia e hemocromatose devem ser acompanhadas individualmente para
que seja avaliada a viabilidade da suplementao com sulfato ferroso do Programa Nacional de
Suplementao de Ferro ou com micronutrientes em p da Estratgia NutriSUS. Esses casos devem
ser acompanhados individualmente pelas equipes de sade e, somente o mdico responsvel
pelo acompanhamento da criana, deve avaliar a indicao do uso do sulfato ferroso ou dos
sachs de vitaminas e minerais ou qualquer outro suplemento de ferro.
21.2.2 Estratgia de fortificao da alimentao infantil com

micronutrientes em p - NutriSUS
A partir de 2014, o Ministrio da Sade, em parceria com o Ministrio da Educao e o

Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome, implantou a Estratgia de fortificao
da alimentao infantil com micronutrientes em p - NutriSUS, com o objetivo de potencializar o
pleno desenvolvimento infantil, a preveno e o controle das deficincias de vitaminas e minerais
na infncia.
O NutriSUS consiste na adio direta de nutrientes em p (vitaminas e minerais) na

alimentao que as crianas de 6 a 48 meses de idade iro consumir em uma de suas refeies
dirias. A estratgia esta sendo implantada em creches participantes do Programa Sade na
Escola (PSE), como uma das aes intersetoriais que visam sade, nutrio e desenvolvimento
das crianas brasileiras.
Ressalta-se que as crianas que participam da estratgia NutriSUS no devem receber o

sulfato ferroso ou outras formas de suplementao de ferro. As crianas que recebem megadose
de vitamina A na ateno bsica podem fazer uso concomitante do sach com mltiplos
micronutrientes.
Ateno!
As crianas que apresentarem doenas que cursam por acumulo de ferro, como doena
falciforme, talassemia e hemocromatose devem ser acompanhadas individualmente para que
seja avaliada a viabilidade da suplementao com sulfato ferroso do Programa Nacional de
Suplementao de Ferro - PNSF ou com micronutrientes em p da Estratgia NutriSUS. Esses
casos devem ser acompanhados individualmente pelas equipes de sade e, somente o mdico
responsvel pelo acompanhamento da criana, deve avaliar a indicao do uso do sulfato ferroso
ou dos sachs de vitaminas e minerais ou qualquer outro suplemento de ferro.
Para mais informaes, acesse os materiais no link: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/

nutrisus.php.>
141
Figura 17 Calendrio anual a ser realizado na Estratgia de fortificao da

alimentao infantil com micronutrientes em p em creches do PSE
Incio da Incio da
fortificao fortificao
1 sach por dia
Pausa na
1 sach por dia
(de segunda a sexta feira) administrao (de segunda a sexta feira)
em uma das refeies (4 meses) em uma das refeies
da criana (at finalizar da criana (at finalizar
o ciclo de 60 sachs) o ciclo de 60 sachs)
Fonte: CGAN/DAB/SAS/MS.
21.2.3 Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A
Segundo a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade, publicada em 2006, a deficincia de

vitamina A um problema de sade pblica moderado no pas. Dados dessa pesquisa mostram que
17,4% das crianas brasileiras menores de 5 anos esto nessa condio, sendo que a prevalncia
de 21,6% na regio sudeste, 19,0% na regio nordeste, 11,8% na regio centro-oeste, 10,7% na
regio norte e 9,9% na regio sul (BRASIL, 2009a). Para a OMS, estes percentuais indicam que a
hipovitaminose A um problema de sade pblica moderado no Brasil e, portanto, recomenda-
se a suplementao com megadose de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade.
A suplementao com vitamina A reduz o risco de morte em crianas em 24%, reduz o

risco de mortalidade por diarria em 28% e mortalidade, por todas as causas, em crianas HIV
positivo em 45%. A deficincia de vitamina A, quando severa, provoca deficincia visual (cegueira
noturna), aumenta o risco de morbidades e mortalidade e tambm aumenta o risco das crianas
desenvolverem anemia ( WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Diante disso, a adequao do consumo de vitamina A fundamental para o crescimento

saudvel de crianas da primeira infncia. Por isso, o governo brasileiro implementou o Programa
Nacional de Suplementao de Vitamina A, que prev a suplementao de todas as crianas na
idade de 6 a 59 meses que moram nas regies Nordeste e Norte e tambm nos municpios que
fazem parte do Programa Brasil Sem Misria pertencentes s regies Centro-Oeste, Sudeste e Sul,
alm de todas as crianas residentes em territrios dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
(BRASIL, 2012). A partir de 2014, foi aberta adeso ao aos municpios que no participavam do
Programa, mas que manifestaram interesse em participar.
De acordo com o Programa, os suplementos (insumos) so adquiridos pelo Ministrio da

Sade e enviados aos estados e estes encaminham aos municpios. Os insumos sero entregues
nas Unidades Bsicas de Sade para serem administrados em todas as crianas de 6 a 59 meses de
idade, durante a rotina do servio e nas campanhas de vacinao. Ressalta-se que crianas que
142
recebem megadoses de vitamina A na ateno bsica podem fazer uso concomitante dos sachs
com mltiplos micronutrientes nas creches.
Recomendao:
Mega dose de Vitamina A de 100.000 UI para crianas de 6 a 11 meses: 1 dose apenas;
Mega dose de Vitamina A de 200.000 UI para crianas de 12 a 59 meses: 1 dose a cada 6 meses.
Alm do suplemento de vitamina A, importante que a alimentao habitual das crianas

fornea alimentos fontes de vitamina A. Por isso, alm de oferecer alimentos ricos nesse nutriente
na alimentao escolar e nas refeies das creches, fundamental que a famlia seja envolvida
em aes em que seja incentivado o consumo de alimentos ricos nesse nutriente. A vitamina
A pode ser encontrada em alimentos como abbora, manga, cenoura, acerola, goiaba, melo,
agrio, alface, brcolis, couve e rcula, entre outros.
Quadro 17 Lista de alimentos e quantidade de vitamina A fornecida por alimentos

usualmente consumidos
ALIMENTOS DESCRIO PORO VIT. A (RE)
Fgado bovino cozido 1 bife mdio 100g 10.318.764

Ovo cozido 1 unidade pequena 50g 95.5
Leite de vaca integral 1 copo requeijo 250ml 77.5
Abbora cozida 2 colheres sopa cheia 72g 178.56
Mamo papaya unidade mdia 155g 68.2
Manga 1 unidade mdia 140g 301.0
Cenoura cozida 1 colher sopa cheia 25g 55.75
Cenoura crua 2 colheres sopa cheia 24g 675.12
Acerola 10 unidade 120g 278.4
Goiaba 1 unidade mdia 170g 59.5
Melo 1 fatia mdia 90g 165.6
Pitanga 10 unidades 100g 78
Tomate 4 fatias mdias 60g 27
Agrio 4 folhas mdias 20g 45.8
Alface lisa 3 folhas mdias 30g 55.2
Brcolis cozido 3 ramos mdios 60g 78.6
Espinafre cozido 2 colheres sopa 50g 94.0
Couve refogada 2 colheres sopa cheia 40g 76.8
Rcula 4 folhas 20g 63.4
Fonte: PHILIPPI (2002); RODRIGUEZ-AMAYA (2008). 143
Orientaes importantes de
acordo com a idade da criana 22
A alimentao da criana desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercusses
ao longo de toda a vida do indivduo. A adequao nutricional dos alimentos oferecidos para
as crianas aps o sexto ms de vida fundamental para a preveno de anemia, deficincia de
vitamina A, sobrepeso e baixo peso. Nesse contexto, atingir a alimentao tima para as crianas
pequenas deve ser um componente essencial da estratgia global para assegurar a segurana
alimentar e nutricional de uma populao. Embora seja atribuio dos profissionais de sade a
sua promoo e da famlia a sua execuo, o sucesso final da ao depende tambm da definio
de polticas governamentais adequadas e da participao e apoio de toda a sociedade civil. O
quadro 15 sumariza as principais orientaes e condutas que devem ser preconizadas de acordo
com a idade da criana.
145
Quadro 18 Principais condutas de acordo com a idade da criana
Perodo Orientaes
Orientar, apoiar, promover e proteger as mes para o aleitamento
At completar materno exclusivo at que a criana complete 6 meses de vida.
6 meses de vida Desestimular a oferta de chs, gua ou qualquer outro alimento nesse
perodo.
Orientar a introduo dos alimentos complementares.
Orientar a introduo da gua.
Estimular a manuteno do aleitamento materno at dois anos de
idade ou mais.
Orientar o consumo de alimentos que so ricos em Vitamina A e Ferro.
Desestimular a oferta de alimentos com acar, ou a adio de
Aos completar acar, doces, chocolates, refrigerantes, frituras, salgadinhos e outras
6 meses de vida guloseimas.
Fazer a orientao para uso de suplemento de ferro, em doses
preventivas, para a preveno da anemia.
Em regies e municpios cobertos pelo Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A, fornecer a megadose para as crianas a
cada 6 meses.
Orientar prticas de higiene no preparo da alimentao complementar.
Orientar que a partir dos oito meses de vida a criana j pode receber a
comida preparada para a famlia, desde que sem excesso de leo, sal e
condimentos;
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade ou
mais;
Orientar o consumo de alimentos que so ricos em Vitamina A e Ferro.
Aos 9 meses de vida Desestimular a oferta de alimentos com acar, ou a adio de
acar, doces, chocolates, refrigerantes, frituras, salgadinhos e outras
guloseimas.
Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro.
Em regies e municpios cobertos pelo Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A, verificar se a criana recebeu a
megadose depois de completar 6 meses.
Estimular a prtica do aleitamento materno at dois anos de idade ou
mais.
Dos 12 aos 24 meses Verificar se a criana est recebendo o suplemento de ferro.
de vida Em regies e municpios cobertos pelo Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A, verificar a data da ltima dosagem. Se
houve intervalo de seis meses ou mais, fornecer a megadose.
Fonte: Adaptado de BRASIL (2009a).
146
Dez passos para uma alimentao
saudvel: guia alimentar para
crianas menores de dois anos 23
Os Dez passos para uma alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de
dois anos um manual tcnico para subsidiar os profissionais de sade a promover prticas
alimentares saudveis para a criana pequena. Estudos de interveno foram realizados para
avaliar o impacto de orientaes baseadas nas recomendaes do "Guia Alimentar para crianas
menores de dois anos". A interveno associou-se a maior proporo de aleitamento materno
exclusivo aos quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporo de crianas
que apresentaram diarria, problemas respiratrios e uso de medicamentos na faixa etria de 12
a 16 meses. A interveno associou-se tambm a menor prevalncia de crie dentria nas crianas
que receberam a interveno (VITOLO et al., 2005; FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007).
Em relao ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou

que a interveno baseada na orientao dos Dez passos foi capaz de reduzir o nmero de
crianas que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate e
salgadinho na faixa etria de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientaes contidas
nos Dez passos da alimentao saudvel: guia alimentar para crianas menores de dois anos no
requerem mudanas estruturais no mbito econmico e social e, portanto, no h limitaes
para serem alcanadas em curto prazo, desde que os profissionais de sade passem a priorizar
essas orientaes na ateno primria.
Os profissionais e as Equipes de Ateno Bsica podem estabelecer estratgias para sensibilizar

e avaliar sua prtica profissional, pensando na integralidade e interdisciplinaridade do cuidado
e, ao mesmo tempo, ajudar a famlia a adotar os dez passos. Eis algumas orientaes:
Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer

Passo 1:
gua, chs ou qualquer outro alimento.
Rever se as orientaes sobre aleitamento materno so

Dica ao profissional e equipe: fornecidas desde o acompanhamento pr-natal at a poca
da alimentao complementar.
149
continua
continuao
A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual

Passo 2: outros alimentos, mantendo o leite materno at os dois anos
de idade ou mais.
Antes de dar a orientao desse passo, perguntar me/
cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentao correta
Dica ao profissional e equipe:
da criana e, a seguir, convid-la(lo) a complementar seus
conhecimentos, de forma elogiosa e incentivadora.
Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais,
tubrculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) trs vezes ao
Passo 3:
dia, se a criana receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se
estiver desmamada.
Sugerir receitas de papas, oferecendo ideias em relao
Dica ao profissional e equipe: proporcionalidade entre os grupos de alimentos, de forma
prtica e com linguagem simples.
A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo

Passo 4: com os horrios de refeio da famlia, em intervalos regulares
e de forma a respeitar o apetite da criana.
Uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interessante

Dica ao profissional e equipe: para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre
alimentao saudvel.
A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e

oferecida de colher; comear com consistncia pastosa (papas/
Passo 5:
purs) e, gradativamente, aumentar a consistncia at chegar
alimentao da famlia.
Organizar, em parceria com a comunidade, oficinas de
Dica ao profissional e equipe: preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias.
Convidar famlias com crianas sob risco nutricional.
Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma

Passo 6:
alimentao variada uma alimentao colorida.
Conversar sobre a estimulao dos sentidos enfocando que a

Dica ao profissional e equipe: alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a
criana e a famlia.
Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas

Passo 7:
refeies.
Pedir me que faa uma lista das hortalias mais utilizadas.

Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opes
no lembradas, destacando alimentos regionais e tpicos da
estao.
150
continua
continuao
Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas,

Passo 8: salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida.
Usar sal com moderao.
Articular com a comunidade e outros setores uma campanha

sobre alimentao saudvel.
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos:

Passo 9:
garantir o seu armazenamento e conservao adequados.
Realizar grupo com pais, avs e/ou crianas sobre cuidados de

higiene geral, alimentar e bucal.
Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar,

Passo 10: oferecendo sua alimentao habitual e seus alimentos
preferidos, respeitando a sua aceitao.
Avaliar em equipe como est a acessibilidade da criana

doente ao servio de sade.
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162
Anexo Receitas
Regionais para crianas de
6 a 24 meses
APRESENTAO
Nos primeiros anos de vida, a alimentao saudvel muito importante para o bom
crescimento e desenvolvimento infantil e para a formao de hbitos alimentares saudveis que
contribuiro para a sade durante toda a vida.
O aleitamento materno exclusivo recomendado at os seis meses de vida. A partir desta

idade recomenda-se que seja complementado com alimentos saudveis at os dois anos ou mais.
No entanto, o que oferecer s crianas a partir dos seis meses? Como oferecer uma alimentao
complementar que seja saudvel e culturalmente aceita pelas famlias brasileiras?
A resposta para essas perguntas o objetivo desse material: apresentar aos profi ssionais
de sade, aos pais, familiares e cuidadores das crianas de seis meses a dois anos preparaes
que possam ser oferecidas no almoo ou jantar, que sejam saudveis, com preos acessveis,
saborosas, que utilizem e respeitem a identidade cultural e alimentar do Brasil, e, especialmente,
contribuam para a promoo da sade.
Neste material so apresentadas vinte e cinco receitas com ingredientes que representam
todas as regies brasileiras. Esperamos que ajude as famlias brasileiras no preparo de refeies
saborosas e na formao de um hbito alimentar saudvel para as crianas.
Coordenao Geral da Poltica de Alimentao e Nutrio/DAB/ SAS/MS

IBFAN Brasil
Crianas amamentadas desenvolvem um autocontrole de sua saciedade bastante efi caz.

importante que, aps a introduo de alimentos complementares, os pais e cuidadores no
adotem esquemas rgidos de alimentao, como horrios e quantidade fi xos, intervalos curtos
entre refeies, prmios e ou castigos.
A tabela abaixo apresenta uma referncia das quantidades adequadas de alimentos, de

acordo com a idade da criana. Contudo, necessrio reforar que algumas crianas aceitaro
volumes maiores ou menores por refeio, sendo importante observar e respeitar os sinais de
fome e saciedade da criana.
165
Idade Textura Quantidade

Iniciar com 2 a 3 colheres de
sopa e aumentar a
A partir de 6 meses Alimentos bem amassados
quantidade
conforme aceitao
2/3 de uma xcara ou tigela
A partir dos 7 meses Alimentos bem amassados
de 250 ml
Alimentos bem cortados ou 3/4 de uma xcara ou tigela
9 a 11 meses
levemente amassados de 250 ml
Alimentos bem cortados ou Uma xcara ou tigela de 250
12 a 24 meses
levemente amassados ml
Obs. A me ou a pessoa responsvel pela criana deve preparar a quantidade de alimento que
normalmente a criana ingere. Se, aps a refeio, sobrar alimentos no prato (restos), eles no
podem ser oferecidos posteriormente.
PREPARAES GERAIS
Preparao: Arroz
Ingredientes Medida caseira
Arroz cru 2 colheres de sopa
Cebola ralada 1 colher de ch
Alho picado colher de caf
leo 1 colher de caf
gua 1/3 copo de requeijo
Modo de preparo
1. Separar todos os ingredientes e utenslios que sero utilizados;
2. Com o fogo aceso, coloque em uma panela pequena, o leo e a cebola. Mexa e acrescente
o alho e o arroz; deixe cozinhar por 30 segundos;
3. Adicionar a gua e deixar ferver;
4. Diminuir a chama e cozinhar at a gua secar e o arroz amolecer;
5. Se for necessrio, adicionar mais gua.
Preparao: Feijo
Feijo cru 2 colheres de sopa
Modo de preparo
166 1. Separar todos os ingredientes e utenslios que sero utilizados;

2. Em um prato de sopa, na vspera do preparo, colocar o feijo de molho em 100 ml (

copo) de gua;
3. Escorrer o feijo, jogar fora a gua do remolho, e colocar em uma panela pequena com
mais 100 ml de gua;
4. Cozinhar o feijo por 25 minutos, at que o feijo fique bem cozido;
5. Se for necessrio, adicionar mais gua;
6. Amassar o feijo com o caldo com o auxlio de um garfo.
Preparao: Peixe cozido

Peixe 1 pedao pequeno
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Para a coco do peixe, aquecer gua em uma panela;
3. Colocar o peixe para cozinhar com 1 colher de ch de cebola ralada (5g) e 1 colher de caf
de leo;
4. Depois de 15 minutos, desligar o fogo e retirar o peixe para desfiar;
5. Retirar toda espinha com muito cuidado.
Preparao: Frango cozido

Frango (peito sem pele) 1 pedao pequeno
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Para a coco do frango, aquecer gua em uma panela;
3. Colocar o peito de frango para cozinhar com 1 colher de ch de cebola ralada (5g) e 1
colher de ch de leo;
4. Depois de 15 minutos, desligar o fogo e retirar o frango para desfiar.

167
Regio Norte
As preparaes regionais so exemplos de como resgatar alimentos das diversas regies
brasileiras. Destaca-se que, no incio da introduo dos alimentos complementares, as preparaes
bsicas como arroz, tubrculos, feijo, legumes, verduras, carnes e ovos sejam oferecidas separadas
no prato da criana, pois a criana precisa conhecer os novos sabores e texturas dos alimentos.
Aa com farinha de tapioca e peixe desfiado

Tapioca 4 colheres de sopa
Polpa de aa 5 colheres de sopa
Peixe (posta) 1 posta pequena
Sal 1 colher de caf nivelada
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, colocar a tapioca de molho na polpa de aa por 20 minutos;
3. Levar ao fogo baixo o aa com a tapioca, a gua e o sal;
4. Deixar cozinhar por 5 minutos;
5. Desligar o fogo e servir com o peixe cozido desfiado.
Valor nutricional:
Energia: 421kcal; Protena: 14g; Carboidrato: 51g; Lipdeos: 18g; Fibra: 6,2g; Vitamina A:
0,44mcgEAR; Ferro: 1,1mg; Vitamina C: 33,94mg; Clcio: 135,16mg; Zinco: 0,02mg; Sdio: 195mg.
Peixe com alfavaca e papa de batata com pupunha

Pupunha picada 1 colher de sopa
Batata descascada 1 unidade pequena
Alfavaca 1 folha
Cebola ralada 1 colher de sopa
Peixe 1 pedao pequeno
168
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, colocar a pupunha picadinha, a batata descascada e cortada em

cubos, a alfavaca picadinha, o sal, a cebola e a gua;
3. Levar ao fogo baixo e cozinhar por 15 minutos;
4. Escorrer a gua;
5. Amassar com um garfo e servir com o peixe cozido desfiado.
Valor nutricional:
Energia: 213kcal; Protena: 12,35g; Carboidrato: 24,72g; Lipdeos: 7,16g; Fibra: 5,23g;
Vitamina A: 306,49mcgEAR; Ferro: 2,16mg; Vitamina C: 28,3mg; Clcio: 39,63mg; Zinco: 0,43mg;
Sdio: 198,05mg.
Arroz e feijo com tucum e frango desfiado

Arroz cozido (papa) 3 colheres de sopa
Feijo cozido e amassado 3 colheres de sopa
Frango desfiado 2 colheres de sopa
Polpa de tucum 1 colher de sobremesa
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, colocar a polpa de tucum;
3. Levar ao fogo baixo e cozinhar por 5 minutos;
4. Adicionar o frango desfiado com o caldo do cozimento, o arroz papa e o feijo amassado.
Valor nutricional:
Carne desfiada com maxixe e mandioca

Carne (patinho ou alcatra ou coxo mole ou
3 colheres de sopa
msculo - modo ou picado)
Mandioca 1 unidade mdia
Maxixe limpo 1 unidade pequena
169
continua
continuao
leo 1 colher de caf
Cheiro verde picadinho 1 colher de sobremesa
gua 2 xcaras e meia de ch
Modo de preparo
2. Com o fogo aceso, coloque em uma panela pequena, o leo e a cebola. Acrescentar a
carne em pedaos pequenos ou moda;
3. Acrescentar o sal e a mandioca em pedaos pequenos;
4. Colocar 400 ml de gua (2 e xcaras) e tampar a panela;
5. Cozinhar em fogo baixo por 20 minutos;
6. Abrir a panela e colocar o maxixe em cubos;
7. Cozinhar por mais 10 minutos, sendo que no minuto fi nal acrescentar 1 colher de
sobremesa de cheiro verde;
8. Misturar e desligar o fogo.
Valor nutricional:
Energia: 318kcal; Protena: 16g; Carboidrato: 48g; Lipdeos: 6,8g; Fibra: 1,4g; Vitamina A:
23,9mcgEAR; Ferro: 3,8mg; Vitamina C: 56,7mg; Clcio: 62,48mg; Zinco: 4,9mg; Sdio: 234,46mg.
Car e cenoura, carne, feijo com chicria

Carne (patinho ou alcatra ou coxo mole ou 3 colheres de sopa
Car descascado 1 unidade mdia
Cenoura 1 unidade pequena
Feijo cozido com caldo 3 colheres de sopa rasas
leo 1 colher de caf
Chicria 1 colher de sopa
Modo de preparo
2. Com o fogo aceso, coloque em uma panela pequena, o leo e a cebola. Acrescentar a
170
carne em pedaos pequenos ou moda;
3. Acrescentar o sal e o car e a cenoura cortados em pedaos pequenos;
4. Colocar 400 ml de gua (2 e xcaras) e tampar a panela;
5. Cozinhar em fogo baixo por 20 minutos;
6. Abrir a panela e colocar o feijo cozido e a chicria picada;
7. Cozinhar por mais 2 minutos e servir.
Valor nutricional:
Energia: 324kcal; Protena: 18g; Carboidrato: 48g; Lipdeos: 6,3g; Fibra: 4,7g; Vitamina
A:1432,24mcgEAR; Ferro: 4,3mg; Vitamina C: 16,28mg; Clcio: 73,3mg; Zinco: 4,18mg;
Sdio:316mg.
Regio Nordeste
Baio de dois (arroz e feijo) com carne moda e bredo
Carne (patinho ou alcatra ou coxo 3 colheres de sopa
mole ou msculo - modo ou picado)
Alho picado colher de caf
Bredo 1 colher de sopa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Numa panela pequena, aquecer o leo e refogar a cebola e o alho;
3. Acrescentar em seguida a carne moda e o bredo;
4. Adicionar o feijo e 200ml de gua e cozinhar por 20 minutos;
5. Juntar o arroz, o restante da gua (200ml) e o sal e cozinhar por mais 20 minutos ou at
que os gros fi quem bem macios.
Valor nutricional:
Energia: 252kcal; Protena: 19g; Carboidrato: 30g; Lipdeos: 6,4g; Fibra: 2,9g; Vitamina
A: 33,59mcgEAR; Ferro: 3,54mg; Vitamina C: 2,92mg; Clcio: 47,63mg; Zinco: 4,27mg; Sdio:
171
238,7mg.
Cozido maranhense
Maxixe 1 unidade pequena
Joo Gomes 1 colher de sopa rasa
Quiabo 2 unidades pequenas
Abbora descascada e picada 3 colheres de sopa
Vinagreira 1 colher de sopa
Cebola 1 colher de ch
Alho 1 colher de ch nivelada
leo 1 colher de caf
gua 2 xcaras de ch
Modo de preparo
2. Em uma panela de presso, refogar no leo, a cebola, o alho, e a carne cortada em cubos;
3. Acrescentar o sal e a gua;
4. Fechar a panela e cozinhar por aproximadamente 10 minutos;
5. Abrir e certificar-se que a carne j esta cozida;
6. Acrescentar o Joo Gomes, a vinagreira e os vegetais partindo do mais resistente e

respeitando o intervalo entre eles para que todos estejam cozidos: o quiabo, o maxixe, a
abbora;
7. Ao fi nal, amassar os vegetais com o garfo no prato.

Valor nutricional:
Energia: 150kcal; Protena: 17g; Carboidrato: 5,7g; Lipdeos: 6,6g; Fibra: 2,6g; Vitamina
A:386,96mcgEAR; Ferro: 5mg; Vitamina C: 31,9mg; Clcio: 140mg; Zinco: 4,76mg; Sdio: 238mg.
Arroz com vinagreira e feijo com peixe desfiado

Feijo 3 colheres de sopa
Peixe cru 1 posta grande
Vinagreira 1 colher de sopa
172
continua
continuao
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Este preparo tem duas etapas uma para o arroz e outra para o cux.
ETAPA 1:. Arroz
1. Cozinhar o arroz juntamente com a cebola e o alho;
2. Adicionar gua quente, o sal e cozinhar at que esteja com o gro macio.
3. APA 2: Cux
4. Cozinhar a vinagreira somente em gua, peneirando-a em seguida;
5. Picar bem e misturar o arroz j cozido.
6. No prato, acrescentar o feijo, o peixe desfiado e o arroz de cux e amassar com o garfo.
Valor nutricional:
104,73mcgEAR;
Ferro: 2,28mg; Vitamina C: 2,33mg; Clcio: 68,24mg; Zinco: 0,29mg; Sdio: 199,32mg.
Pur de jerimum com inhame e frango desfiado (escondidinho) ou com carne desfiada
Inhame descascado e picado 1 unidade pequena
Frango cozido desfiado 2 colheres de sopa cheias
Coentro picado 1 colher de ch
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
173
2. Colocar a abbora para cozinhar em pedaos pequenos juntamente com o inhame em

panela com 300 ml de gua e o sal.
3. Retirar do fogo e amassar.
4. parte cozinhe o frango desfiado junto cebola e o leo.
5. Aps dourar, colocar 50 ml de gua para completar a coco e o coentro.
6. Montar o escondidinho com uma camada de pur embaixo, o frango desfiado ao centro
e por ltimo a cobertura de pur.
Valor nutricional:
235,05mcgEAR; Ferro: 2,2mg; Vitamina C: 14,79mg; Clcio: 70,43mg; Zinco: 1,58mg; Sdio:
245,39mg.
Feijo fradinho com mandioquinha e frango desfiado

Feijo fradinho cozido e amassado 3 colheres de sopa rasa
Mandioquinha 1 unidade mdia
Frango desfiado 2 colheres de sopa cheias
Modo de preparo
2. Cozinhar a mandioquinha com gua e amassar.
3. Servir a mandioquinha com o feijo e o frango.
Valor nutricional:
REGIO CENTRO-OESTE
Galinhada com cenoura e salsinha
Frango cru cortado em cubos 1 pedao pequeno
Salsinha 1 colher de ch
Cenoura 1 colher de sopa cheia
174 Cebola 1 colher de ch

continua
continuao
leo 1 colher de caf
gua 2 xcaras de ch
Modo de preparo
2. Em uma panela, cozinhar o frango (peito em cubos pequenos).
3. Acrescentar a cebola e o alho.
4. Adicionar o arroz, a cenoura e o sal cozinh-los com a gua.
5. Por ltimo, adicionar a salsinha e mexer bem para misturar com o arroz.
Valor nutricional:
Energia: 220kcal; Protena: 14g; Carboidrato: 27,1g; Lipdeos: 6,1g; Fibra: 1,6g; Vitamina A:
722mcgEAR; Ferro: 1,84mg; Vitamina C: 5,7mg; Clcio: 27,55mg; Zinco: 2,15mg; Sdio: 273mg.
Cozido para criana

Banana da terra 3 rodelas
Cenoura 1 colher de sopa
Mandioca 3 colheres de sopa
Batata doce 3 colheres de sopa
Cheiro verde 1 colher de ch
Batata inglesa 3 colheres de sopa
Repolho branco 1 colher de sopa
leo 1 colher de ch
Modo de preparo
2. Em uma panela colocar a carne, o leo e o alho.
3. Cobrir com gua e adicionar o sal, deixando cozinhar at que a carne fique macia (pode
ser utilizada a panela de presso).
4. Enquanto a carne cozinha, descascar e cortar em cubos (4x4cm) a mandioca, cenoura,

batatas, batata doce, repolho, e cebola. 175
5. Adicionar cada uma destas verduras e legumes na ordem citada, com intervalos de 5
minutos de uma para outra.
6. Deixar cozinhar e por ultimo adicionar a banana cortada em cubos, finalizando a

preparao salpicando o cheiro verde picado.
Valor nutricional:
Energia: 322kcal; Protena: 15g; Carboidrato: 41g; Lipdeos: 11g; Fibra: 4g; Vitamina A:
Maria Isabel com beterraba

Beterraba cortada em cubos pequenos 3 colheres de sopa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Com o fogo aceso, em uma panela pequena, junte o leo, a cebola e o alho;
3. Acrescentar em seguida a carne picada e a beterraba;
4. Adicionar o arroz e cozinhar.
5. Adicionar a gua e o sal e cozinhar por 20 minutos ou at que os gros fiquem bem
macios.
Valor nutricional:
Energia: 205kcal; Protena: 15,3g; Carboidrato: 22g; Lipdeos: 6,18g; Fibra: 1,39g; Vitamina A:
15,52mcgEAR; Ferro: 2,5mg; Vitamina C: 7,85mg; Clcio: 4,37mg; Zinco: 4,1mg; Sdio: 247,84mg.
Mojica (mandioca, peixe e temperos)

Peixe cru 1 posta grande
Mandioca crua 1 pedao pequeno
Cheiro verde 1 colher de ch
176
continua
continuao
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Cortar o fil de peixe em cubos de 2x2cm, temperar com o alho e o sal e reservar;
3. Cortar a mandioca no mesmo tamanho do peixe e a cebola;
4. Em uma panela, acrescente a mandioca, o alho e a cebola. Cozinhe em gua fervente at

que a mandioca esteja macia (15 minutos);
5. Acrescentar o peixe e cozinhar por 10 min;
6. Finalizar a coco e salpicar o cheiro verde.
Valor nutricional:
Energia: 307 kcal; Protena: 14,5g; Carboidrato: 47,8g; Lipdeos: 6,4g; Fibra: 1,5g; Vitamina
A: 14,8mcgEAR; Ferro: 2,33mg; Vitamina C: 53,53mg; Clcio: 67,14mg; Zinco: 0,03mg; Sdio:
195,47mg
Quibebe de abbora, frango desfiado e arroz com feijo

Frango cozido desfiado 2 colheres de sopa cheias
Arroz cozido (papa) 3 colheres de sopa
Feijo cozido e amassado 5 colheres de sopa rasa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Cozinhar a abbora, a cebola e o alho picados;
3. Acrescentar a gua e cozinhar at desmanchar (25 minutos);
4. Acrescentar o frango cozido desfiado.
177
5. parte cozinhar o arroz e o feijo - seguir o procedimento descrito na pgina 158.

Valor nutricional:
Sdio: 250,3mg.
REGIO SUDESTE
Angu com quiabo, frango e feijo
Quiabo cru limpo 3 unidades
Fub 2 colheres de sopa cheias
Vinagre 1 colher de caf
Frango desfiado 1colher de sopa cheia
Feijo cozido com caldo 3 colheres de sopa
leo 1 colher de caf
gua 2 xcaras de ch
Modo de preparo
2. Cortar o quiabo em rodelas bem finas e cozinhar com o vinagre, o alho e a cebola;
3. Reservar;
4. Levar ao fogo o fub, com a gua e o sal, mexendo por 30 minutos (acrescentar mais gua
se necessrio);
5. Adicionar o quiabo, o frango desfiado e o feijo cozido com mais caldo, seguindo as
orientaes da pgina 4 e 5.
Valor nutricional:
Sdio: 250,63mg.
Arroz com beldroega, feijo e fgado bovino

Arroz cozido papa 3 colheres de sopa
Beldroega picada 2 colheres de sopa
178
continua
continuao
Feijo cozido e amassado 3 colheres de sopa cheias
Fgado bovino 3 colheres de sopa cheias
leo 1 colher de caf
gua 1 xcara e meia de ch
Modo de preparo
2. Cozinhar o fgado com o leo, o alho e a cebola;
3. Misturar a beldroega ao fgado at que ela murche;
4. Servir com o arroz e o feijo.
Valor nutricional:
Energia: 237kcal; Protena: 16g; Carboidrato: 25g; Lipdeos:7,8g; Fibra: 2,0g; Vitamina A:
6.478,13mcgEAR; Ferro: 7,43mg; Vitamina C:20,16mg; Clcio: 45mg; Zinco: 3,29mg; Sdio: 260mg.
Tutu de feijo com ora pro nbis e frango

Farinha de mandioca 1 colher de sobremesa nivelada
Ora pro nbis 2 colheres de sopa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Cozinhar o feijo e liquidificar com a gua (300 ml);
3. Cozinhar o feijo com o sal e a farinha, adicionando-a lentamente para que no forme
grumos (3 minutos em fogo mdio);
4. Acrescentar o ora pro nbis e cozinhar;
5. A parte cozinhar o frango seguindo as orientaes da pgina 5.
179
Valor nutricional:
43,8mcgEAR; Ferro:2,99mg; Vitamina C: 5,94mg; Clcio: 62,38mg; Zinco: 1,82mg; Sdio: 252mg.
Arroz colorido (ovo, cenoura e abobrinha)

Ovo 1 unidade
Cenoura crua 1 colher de sopa cheia
Abobrinha 3 colheres de sopa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, aquecer o leo e adicionar a cebola, mexer, acrescentar o alho,
a cenoura ralada e refogar;
3. Acrescentar o arroz e refogar por mais 30 segundos;
4. Adicionar a gua e deixar ferver;
5. Diminuir a chama e cozinhar at a gua secar e adicionar a abobrinha ralada;
6. Misturar e verificar se o arroz est amolecido;
8. A parte, cozinhar o ovo, em gua fervente por 12 minutos;
9. Misturar o ovo picado ao arroz e servir.
Valor nutricional:
Energia: 199kcal; Protena: 8,4g; Carboidrato: 21g; Lipdeos: 9g; Fibra: 1,6g; Vitamina A:
Bamb
Canjiquinha 1 xcara de ch
Peito de frango 2 colheres de sopa
Couve 1 folha
180
continua
continuao
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, colocar a canjiquinha de milho e cobrir com 500ml de gua;
3. Ferver por 20 minutos, sempre mexendo;
4. No deixar a gua secar, acrescentado mais, caso seja necessrio;
5. Colocar para cozinhar em outra panela, o frango cortado em cubos (3x3cm), a cebola bem
picada ou ralada, o alho amassado e o sal;
6. Adicionar gua e cozinhar por 15 minutos;
7. Separar o frango com o auxlio de uma colher e colocar sobre um prato e com uma faca e
um garfo, desfiar o frango;
8. Misturar a canjiquinha cozida com o caldo do frango, o frango e acrescentar a couve

cortada em tirinhas e depois em pedacinhos pequenos;
9. Ferver por 1 minuto e colocar no prato para servir.
Valor nutricional:
REGIO SUL
Sopa de lentilha com carne bovina e espinafre
Lentilha crua 1 colher de sopa
Espinafre xcara de ch
leo 1 colher de caf
181
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena adicionar o leo, a cebola e o alho;
3. Acrescentar a carne e cozinhar por 30 segundos;
4. Juntar a lentilha, o sal e a gua e cozinhar por 20 minutos;
6. Por ltimo, adicionar o espinafre picadinho;
7. Servir com batata cozida.
Valor nutricional:
Maria Rita (arroz com carne moda, temperos e repolho)

Repolho branco 1 colher de sopa
Cheiro verde picadinho 1 colher de sobremesa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Numa panela pequena, colocar o leo, a cebola e o alho;
3. Acrescentar em seguida a carne moda e cozinhar;
4. Acrescentar o repolho;
5. Adicionar o arroz;
macios;
7. Por ltimo, adicionar o cheiro verde picadinho e misturar.
182
Valor nutricional:
Arroz com pinho e peixe com repolho roxo

Pinho cozido e sem casca 1 colher de sopa
Peixe cozido 1 posta grande
Repolho 1 colher de sopa
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Preparar o arroz papa - seguir procedimento da pgina 4;
3. Acrescentar o pinho picado;
4. A parte, cozinhar o peixe com o leo e a cebola, aps 30 segundos acrescentar o sal e o
repolho e cozinhar por 3 minutos com acrscimo de 100 ml de gua (1/2 xcara de ch).
Valor nutricional:
Pur de batata baroa, arroz com feijo e frango desfiado

Batata baroa 1 unidade mdia
Modo de preparo
2. Preparar o pur, amassando a batata baroa cozida e acrescentando o sal;
3. Preparar o arroz papa, o feijo e o frango desfiado, conforme preparaes das pginas 4
e 5. 183
Valor nutricional:
Energia: 280kcal; Protena: 17,1g; Carboidrato: 39g; Lipdeos: 6,2g; Fibra: 4,5g; Vitamina A:
Pur de batata doce com rcula, arroz com cenoura ralada e carne desfiada
Batata doce cozida 3 colheres de sopa
Rcula xcara de ch
Cenoura crua 1 colher de sopa cheia
Carne (patinho ou alcatra ou coxo 2 colheres de sopa cheia
mole ou msculo - modo ou picado)
leo 1 colher de caf
Modo de preparo
2. Em uma panela pequena, aquecer o leo e adicionar a cebola, mexer, acrescentar o alho,
a carne e cozinhar;
3. Adicionar a cenoura ralada;
4. Acrescentar o arroz e cozinhar por mais 30 segundos;
macios;
6. Diminuir a chama e cozinhar at a gua secar;
7. A parte, preparar o pur, amassando a batata doce cozida;
8. Por ltimo, misturar a rcula picada.
Valor nutricional:
184

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MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Tiragem: 2 edio 2016 2.000 exemplares Gilsiane Nascimento Espinosa

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ttulo para indexao:

2 Tipos de Aleitamento Materno............................................................................................. 13

4 Importncia do aleitamento materno................................................................................. 17

5 Produo do Leite Materno.................................................................................................. 25

6 Caractersticas e funes do leite materno......................................................................... 29

8 Aconselhamento em amamentao nos diferentes momentos........................................ 39

8.2.1 Comportamento normal do beb.................................................................................................42

8.2.2 Nmero de mamadas por dia.......................................................................................................44

8.2.4 Uso de mamadeira.........................................................................................................................45

8.2.5 Uso de chupeta..............................................................................................................................45

8.2.6 Aspecto do leite.............................................................................................................................46

8.3.1 Alimentao da nutriz...................................................................................................................46

8.3.2 Retorno da me ao trabalho.........................................................................................................47

9 Preveno e manejo dos principais problemas relacionados amamentao................ 53

10 Como manejar o aleitamento materno em situaes especiais...................................... 69

11 Situaes em que h restries ao aleitamento materno................................................ 77

12 Apoio dos servios de sade amamentao................................................................... 81

13 A importncia da famlia e da comunidade no processo da amamentao................... 85

14 Ajuda dupla me/beb no processo do desmame......................................................... 91

15 Importncia da alimentao complementar..................................................................... 95

17 Formao dos hbitos alimentares.................................................................................. 103

18 Alimentao complementar saudvel............................................................................. 107

19 Alimentao para crianas no amamentadas............................................................... 119

19.1.1 Alimentao de crianas em uso de leite de vaca...................................................................121

19.2.1 Alimentao de crianas em uso de frmula infantil..............................................................125

19.4.2 Preveno e tratamento para Alergias e Intolerncias Alimentar.........................................129

20 Higiene e sade bucal........................................................................................................ 133

22 Orientaes importantes de acordo com a idade da criana......................................... 145

Anexo Receitas Regionais para crianas de 6 a 24 meses ................................................ 165

A infncia um perodo em que se desenvolve grande parte das potencialidades humanas.

O aleitamento materno a mais sbia estratgia natural de vnculo, afeto, proteo e

Assim, no mbito da Ateno Bsica, a Estratgia Sade da Famlia vem se consolidando

saudvel. Coincide com novas estratgias de abordagem do aleitamento materno e alimentao

Apesar de todas as evidncias cientficas provando a superioridade da amamentao sobre

Portanto, cabe ao profissional de sade identificar e compreender o aleitamento materno no

Apesar de a maioria dos profissionais de sade considerar-se favorvel ao aleitamento

muito importante conhecer e utilizar as definies de aleitamento materno adotadas

Aleitamento materno predominante quando a criana recebe, alm do leite materno,

Aleitamento materno quando a criana recebe leite materno (direto da mama ou

Aleitamento materno complementado quando a criana recebe, alm do leite materno,

Maior nmero de episdios de diarria;

Maior nmero de hospitalizaes por doena respiratria;

Risco de desnutrio se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao

Menor absoro de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco;

Menor eficcia da amamentao como mtodo anticoncepcional;

Menor durao do aleitamento materno.

J est devidamente comprovada, por estudos cientficos, a superioridade do leite materno

4.1 Evita mortes infantis

A amamentao previne mais mortes entre as crianas de menor nvel socioeconmico.

Tabela 1 Interpretao dos indicadores de AM segundo parmetros da OMS (2008)

Indicadores Classificao da OMS

Aleitamento materno na 1 hora de vida

4.2 Evita diarreia

H fortes evidncias de que o leite materno protege contra diarreia, principalmente em

Alm de evitar a diarreia, a amamentao tambm exerce influncia na gravidade dessa

Um estudo utilizando dados da pesquisa nacional sobre prevalncia em aleitamento materno

4.3 Evita infeco respiratria

A proteo do leite materno contra infeces respiratrias foi demonstrada em vrios

O aleitamento materno tambm previne otites. Estima-se reduo de 50% de episdios